Un fracàs exitós

Fracasado el pacto de Estado por la sanidad

El que en van anomenar Pacte d'Estat per la Sanitat finalment no s'ha pactat. En la mesura que el seu contingut era molt poc consistent, aquesta és una bona notícia. La dolenta és que les coses segueixen igual (que vol dir pitjor si no es fa res per canviar-ho.)

Diferències en salut

New trends in health inequalities research: now it’s personal
M'ha interessat en Mackenbach al Lancet. Algú ho havia de dir, i pocs podien pensar que fos ell qui finalment ho fes tan explícit.
Les diferències en salut tenen a veure amb les persones a més de l'entorn social, ambiental i molts altres factors.
Aquest paràgraf esdevé clau:

Health inequalities researchers are no longer reluctant to include personal characteristics of individuals in their explanatory research. 10–20 years ago, this approach was unpopular because it was thought to detract from structural explanations of health inequalities, such as inadequate income, health risks in the environment, or no access to health care.
Some investigators feared that focusing on personal characteristics, such as lifestyle behaviours, personality traits, or cognitive ability, would reinforce politically conservative views, which suggest that social inequalities result from ignorance, irresponsibility, or other forms of irremediable individual failure

.
Un avís per a navegants que encara resten ancorats a paradigmes rancis. Venint de qui ve cal tenir-lo en compte. Una precaució tant sols en la recomanable lectura de l'article, l'èmfasi en temes cognitius cal situar-lo en el punt just, i l'èmfasi en els nens és obvi. La responsabilitat envers la salut és en primer lloc individual.

Fantasmades

The Haunting of Medical Journals: How Ghostwriting Sold “HRT”

Resum de l'article:

- S'han publicat uns 1.500 documents en litigis recents que proporcionen idees sense precedents sobre la manera com algunes companyies farmacèutiques promouen els medicaments, incloent l'ús de d'escriptors-fantasma per produir manuscrits i situar-los en revistes mèdiques.
- Es van utilitzar desenes de comentaris d'escriptors-fantasma i comentaris publicats en el metge revistes i suplements per promoure els beneficis no demostrats i minimitzar els danys de la teràpia hormonal per a la menopausa (TH)i altres teràpies .
- En concret, la companyia farmacèutica Wyeth va utilitzar un escriptor fantasma per mitigar els riscos percebuts de càncer de mama associat amb TH, per defensar els beneficis cardiovasculars de la HTA, i promoure off-label, els usos no aprovats de HT, com la prevenció de la demència, la malaltia de Parkinson, problemes de visió, i les arrugues.
- Davant l'evidència creixent que s'ha promogut l'escriptura d'aquests articles i s'han utilitzat per promoure la HT i altres medicaments, la professió mèdica ha de prendre mesures per garantir que els prescriptors renunciïn a la participació en l'escriptura per encàrrec, i per garantir que s'eviten les relacions sense escrúpols entre la indústria i l'acadèmia

El bosc no ens deixa veure els arbres

Renewing Primary Care:Lessons Learned From The Spanish Health Care System

Pensar que l'atenció primària és uniforme a Espanya és una il·lusió. A Health Affairs es pot donar lliçons des d'Espanya per als Estats Units i no passa res. I a més publicar dades de despesa de fa 7 anys, quan a la web del ministeri ja poden comprovar-se les del 2010. El paper tot ho aguanta, i la credibilitat de HA en temes internacionals és decreixent.

Política farmacèutica: causa i conseqüència

Els treballs de la mesa del medicament s'han difós en un document que mostra recomanacions genèriques. Moltes d'elles les hem vistes en anterior propostes i algunes d'elles no les podem aplicar des de Catalunya perquè no tenim competències per fer-ho.
Els grans temes relatius a política farmacèutica resten aliens a la capacitat d'afrontar-los des de Catalunya i aquí rau l'orígen del problema. Tot el que ve després d'això és tant sols una conseqüència.
Per tant si no podem actuar sobre les causes com podem esperar-ne un canvi efectiu?

MESA DEL MEDICAMENT. Primera edició. Diagnòstic de situació i recomanacions de millora
Conclusions de les sessions de treball mantingudes amb els representants dels agents del sector

Com estalviar 90 milions en un any

Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients
with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis

La sanitat pública espanyola té l'oportunitat d'estalviar 90 milions en un any amb una decisió senzilla i precisa: treure del catàleg de medicaments finançats a la glucosamina. En la mesura que no és efectiva, doncs no cal pagar. Així de fàcil i clar. Qui vulgui detalls pot anar al BMJ a trobar-los. La seva recomanació és contundent:
"Health authorities and health insurers should not cover the costs of these preparations, and new prescriptions to patients who have not received treatment should be discouraged"

Compromís i credibilitat

La falta de vinculació entre les decisions i l’avaluació del seu impacte pressupostari provoca ineficiències en el sistema públic de salut

L’expressió política més clara de les opcions per a satisfer les expectatives socials i individuals es mostra en l’aprovació del pressupost públic. Les decisions sobre l’assignació de recursos en l’àmbit públic requereixen difusió, coneixement i màxima transparència. Necessitem conèixer el destí dels nostres impostos. I a més, resulta rellevant en un moment de crisi econòmica observar com els governants són capaços de quadrar les expectatives ciutadanes amb la crua realitat dels recursos disponibles.
A Catalunya, la reducció dels ingressos tributaris ha estat gairebé del 25%. Això significa que l’esperança que el nou finançament autonòmic resolgués el dèficit anterior, no ha arribat ni a compensar tal disminució. La disminució d’ingressos s’acaba situant en el 10%. En aquest context, la política sanitària s’enfronta a un repte excepcional. El seu resultat, de moment, ja se’l poden imaginar: major dèficit i major endeutament per al futur. Cal tenir en compte que aquesta situació es produeix en un entorn on la despesa sanitària pública a Catalunya representa el 4,7% del PIB, o sigui 2 punts per sota de la mitjana de l’OCDE i que el mateix dia que s’aprova pel govern aquest pressupost s’accepta per exemple la inclusió dins la cartera de prestacions un nou medicament per a la hipertensió arterial pulmonar amb un cost anual per tractament de 53.470 euros.
En el sistema de salut la falta de vinculació entre les decisions i l’avaluació del seu impacte pressupostari és manifesta i per ara, incorregible. Podem recordar que el Reial Decret 1030/2006 ja es va encarregar d’excloure la prestació farmacèutica del procés d’actualització de la cartera de prestacions. Un acte del tot incomprensible en la mesura que una norma excloeix una de les prestacions clau a valorar per part del Consell Interterritorial i les relega de fet a la Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments.
El pressupost aprovat situarà la despesa sanitària pública a Catalunya en uns 1284 euros per habitant. Tenint en compte que les últimes liquidacions reflecteixen una desviació pressupostària sobre la xifra inicial, podem esperar que aquest any es reprodueixin encara més tals diferències. La falta de credibilitat dels pressupostos així com la falta de compromís a l’establir mesures que garanteixin el seu compliment, dóna lloc a una espiral delicada que hem conegut amb anterioritat. Podríem aprendre del passat i preparar-nos per a un futur complex en el qual el creixement dels pressupostos públics van ser menors del què hem conegut fins ara.
Ara ja sabem el que hem aconseguit amb el nou estatut, amb el nou finançament, i en un context de crisi fiscal. L’augment és de 30 euros per persona en el pressupost per a salut. Això podria ser una anècdota d’un any, però cal recordar que l’any passat va augmentar 4 euros. Hem entrat doncs en un entorn on els dos darrers anys, el pressupost per càpita ha augmentat un 2,7%. Al costat d’això hi ha un oblit general sobre els mecanismes a introduir per tal que les decisions que es prenguin compleixin aquesta restricció. Si tenim en compte que les dificultats pressupostàries duraran, ens cal començar a interpretar una nova partitura. Hem d’explicar que hi ha variacions en la utilització de les prestacions sanitàries que són inadmissibles i que no afegeixen salut. Ens cal mostrar també que hi ha prestacions de baixa efectivitat que en podem prescindir sense afectar el nivell de salut. I finalment que tota prestació addicional ha de mostrar una relació cost-efectivitat marginal admissible. Si la seva efectivitat addicional és baixa, i el cost és alt, la resposta ha de ser la inclourem quan socialment la poguem pagar. A més a més, augmentar prestacions sense augmentar el pressupost esdevé una irresponsabilitat. Es tracta d’un senyal equivocat per als gestors, que pensen que hi ha màniga ampla i que el full de càlcul ho aguanta tot.
Per a aconseguir una sortida favorable de la situació, lluny de replicar inèrcies, fa falta un exercici responsable en la presa de decisions sobre els recursos sanitaris, un compromís ferm sobre un pressupost creïble. Això significa ni més ni menys que establir prioritats i executar-les en el marc del pressupost. És aquí on té la veu el Parlament, i no traslladar-ho tant sols als gestors. La definició de regles de priorització ha de ser una qüestió compartida per la societat. Si mirem a una altra banda i al mateix temps que la despesa limita el seu creixement, augmentem les prestacions, tots comprendrem que tal situació ens porti a l’abisme. Es tracta d’un abisme virtual en un principi i que no serem capaços d’observar. Però a continuació tal abisme es convertirà en un menor benestar generacional en el futur. Som a temps d’evitar-ho.

Els ramats dels setciències

A ningú que estigui acostumat a llegir publicacions científiques li hauria d'estranyar que una d'elles publiqui un article sobre com contribueixen a la distorsió de la ciència. Fins i tot es podria preguntar com és que fins ara no han gosat dir-m'ho. Resulta que a Plos Medicine ens expliquem que si considerem un article com una "mercaderia", quelcom que té valor de canvi aleshores podem aplicar l'anàlisi econòmic per a comprendre què està passant. En el fons tot científic acaba transferint coneixement als seus consumidors (altres científics, metges, reguladors, ciutadans,...). Malgrat no hi ha un sistema de preus, si que hi ha intercanvi d'un bé escàs com és el coneixement. I aleshores és quan Young, Ioannidis i Al-Ubadli descarreguen l'aparellatge de la ciència económica per tal de comprendre les dificultats en aquest "mercadillo". El resum seria que tenim la maledicció del guanyador (com a les subhastes), oligopoli, pastures de ramts, escassetat artificial, incertesa i construcció de marques. De tots aquests fenòmens, clarament detallats a l'article, crec que cal destacar el de la maledicció del guanyador que acaba representant l'exageració dels resultats en el moment de la seva publicació i el pasturatge, això de seguir al lider fa que s'oblidin nous camins i s'explorin noves idees.
L'article té molt material d'interès i deixa al lector amb un sentiment de perplexitat màxima en la mesura que les propostes per a resoldre-ho són naïf. És a dir oblida que en el fons tot plegat passa perquè hi ha un sistema d'incentius per tal que sigui així. I alhora modificar-lo suposa als actors més costos que beneficis. Fins i tot podem confirmar que les alternatives al factor d'impacte d'una revista per tal de valorar a un professor encara es desconeixen. L'article també oblida que hi ha un monopoli mondial de generació dels factors d'impacte.
Bé, més enllà de la perplexitat i els dubtes el que convindria és per exemple que la transparència del procés de revisió augmentés. He pogut constatar com fent de revisor veig articles publicats que he considerat impublicables. És cert que l'editor i el seu comitè tenen l'última paraula, però també fora d'agrair una nota sobre quants dels revisors l'han tombat i com justifiquen la seva publicació posterior.
El sistema actual de difusió del coneixement requereix una refundació en profunditat. I sembla que Nature ja ho estan provant fent processos de revisió més permeables mitjançant internet. Caldrà esperar per avaluar-ne els seus resultats que per ara són incerts.

Tempus fugit

L’impuls a una nova planificació dels recursos sanitaris i de la salut a Catalunya topa amb les limitacions del finançament

Hayek deia que el problema econòmic de la societat no era tant sols del d’assignar uns recursos determinats, sinó de garantir-ne el seu millor ús per als membres de la societat per tal d’assolir uns fins que només coneixen els individus. I des d’aquí entrava al problema del coneixement del que ningú disposa en la seva totalitat, i magnificava el paper dels preus i el mercat en la resolució d’aquest problema. Seixanta anys després podem dir que tota activitat econòmica requereix algun tipus de planificació i pel que fa als serveis de salut encara més, atès que el mecanisme de preus és inexistent en entorns d’assegurança pública com el que ens trobem.
A Catalunya, la planificació sanitària va ser una activitat clau abans de les transferències sanitàries. El mapa sanitari de 1980 ha servit de guia per a moltes decisions al costat de les previsions dels plans de salut. El temps que ha passat obligava a una actualització i aquest any s’ha consolidat un esforç singular de planificació pública de la sanitat. Tenim nou mapa sanitari, nou pla de salut i alhora també una nova llei de salut pública.
Durant els darrers vint anys, l’esperança de vida dels catalans ha augmentat en 3 anys els homes i en 4 anys les dones, l’esperança de vida en bona salut ha augmentat en 7 anys tant a dones com homes. Al costat d’això, la utilització de serveis s’ha incrementat notablement. S’ha duplicat el nombre de visites fins arribar als 44 milions i gairebé ha succeït el mateix amb les hospitalitzacions fins arribar a les 708 mil. Els canvis ocorreguts han anat més enllà de les quantitats, també la forma com es produeix l’activitat s’ha modificat i avui en dia més d’una cinquena part de les hospitalitzacions es fan sense ingrés i l’estada mitjana s’ha reduït notablement. Malauradament, el procés d’adaptació de la capacitat hospitalària i de l’atenció primària a aquests canvis ha estat lent i podem confirmar que ens trobem davant una necessitat urgent de modernització i capitalització de les institucions sanitàries.
La novetat d’aquest mapa sanitari és que per una banda es refereix al pla d’inversions en l’horitzó 2012 amb una previsió de 3.846 milions d’euros però deixa un marge retòric tot parlant de prioritats per tal d’evitar precisar quina ha de ser la capacitat instal•lada necessària de l’assistència sanitària pública a Catalunya. Aquest fet té un caràcter ambivalent i nou, manté la incertesa i admet la discrecionalitat del governant del moment. Sorprèn la precisió de la dada i la imprecisió pel que fa al mapa. L’interès de qualsevol ciutadà seria conèixer si el motius de les diferències en accés són degudes a mancances en capacitat instal•lada i què es preveu per a atenuar-ho. Per altra banda cal admetre que establir amb precisió la quantia de serveis necessaris pot donar lloc a errors difícils de reconduir, un marge és necessari però podem preguntar-nos quin seria l’acceptable.
A diferència del mapa, el pla de salut ha tingut una actualització en el temps. Els indicadors i l’avaluació del seu assoliment ha format part del procés de planificació sanitària dels darrers anys. Podem prendre la millora assolida en l’esperança de vida en bona salut com un indicador agregat d’èxit en els objectius assolits. Els reptes que planteja el nou pla obliguen a que les decisions de tots els diferents actors siguin alineades per tal que es puguin assolir novament. I és aquí on hi ha necessitat de sensibilitzar a la ciutadania en que el pla de salut també és cosa seva, en motivar als professionals sanitaris, en promoure la implicació i la coordinació entre les organitzacions involucrades. L’èxit del pla de salut va més enllà del Departament de Salut i el sector sanitari, obliga a polítiques intersectorials en les que cal esmerçar-hi esforç per tal que totes les parts implicades hi contribueixin. Per exemple, el capítol de salut laboral és prou clar en aquest sentit, o el relatiu a contaminació també.
Tant al mapa sanitari com al pla de salut es fa un èmfasi especial en els governs territorials de salut. Aquest òrgans han d’ordenar, coordinar i prioritzar els recursos en els seus territoris i malgrat tenen personalitat jurídica, el decret que els va crear especifica que no disposaran de mitjans econòmics o pressupost propi. Aleshores apareix la contradicció, té sentit prioritzar sense decidir sobre el pressupost?. Caldria pensar doncs que són òrgans consultius, i si fos així per què calia posar per decret allò que la Llei d’Ordenació Sanitària ja volia reflectir amb els consells de direcció de les Regions Sanitàries si bé possiblement l’enfocament d’aquell moment calia redreçar-lo i la participació reforçar-la en un altre sentit.
La nova planificació sanitària ha pres com a referència organismes creats per decret i ha deixat de banda els de la llei existent, alhora que ha atorgat als municipis tasques que van més enllà del que preveu la llei que els regula. És aquesta la paradoxa del moment i que en algun moment caldrà esmenar o clarificar. Malgrat tot, aquest fet pot afrontar-se des de Catalunya. El repte de veritat és convertir en realitat aquest esforç planificador en un context de mancances de finançament que per ara no podem resoldre des de Catalunya i mentrestant el temps passa inexorablement.

Les bones intencions i la dura realitat

Previsiblement la crisi econòmica ens recordarà novament que els recursos són limitats també en l’àmbit de les polítiques socials. Sovint es prenen decisions que afecten seriosament la despesa futura i que obliden les implicacions de tot ordre que tenen. El termini d’una legislatura permet a uns alliberar-se de donar explicacions després i als altres de carregar les culpes als anteriors. Els ciutadans segueixen sent els mateixos malgrat els canvis de legislatura i per tant paguen impostos i tenen necessitats que algunes són satisfetes i d’altres no tant.
Pel que fa a l’assistència sanitària pública, abans de finançar una nova prestació caldria preguntar-se en primer lloc si és efectiva. Si pot assolir allò que pretén i en la mesura que diferents prestacions o productes “competeixen” per satisfer una necessitat, decidir socialment la cobertura només d’aquella que mostra una efectivitat contrastada. Tot això seria relativament senzill si la informació fos acurada i fidel. La segona qüestió seria revisar-ne el cost, i comparar el cost-efectivitat de la prestació/producte en relació als rivals.
Malgrat que els criteris anteriors semblen de sentit comú, l’estratègia més exitosa del moment de la indústria farmacèutica és iniciar el registre d’un medicament per a una indicació i després estendre’l a d’altres que en alguns casos no mostren cost-efectivitat. Si un medicament ja s’ha incorporar a les prestacions públiques la dificultat de vetllar per tal que s’utilitzi en les indicacions acurades és extraòrdinària. És el cas per exemple de la notícia d’avui, quan Zeltia vol estendre la indicació de Yondelis cap a càncer d’ovari. En el cas que fos certa l’efectivitat, hauria de ser necessari avaluar-lo novament, però això ja no passa mai. Una vegada ha entrat una prestació al catàleg s’utilitza per a totes les indicacions sense contrastar-ne el seu cost-efectivitat.
Alhora hi ha una altra vessant menys explícita i que representa un avantatge competitiu deslleial respecte als innovadors convencionals. Per exemple, el cas de Yondelis s’ha registrat com medicament per a malalties rares, que afecten a menys de 5 de cada 10.000 europeus. Amb això pot tenir una exclusivitat en el mercat de 10 anys després de l’autorització de comercialització, una protecció més gran que l’habitual de les patents. Si s’estén cap a altres indicacions, aquesta exclusivitat no hauria de ser aplicable. Malauradament això tampoc és possible fer-ho complir.
Vist tot plegat, una estratègia clau per la indústria és registrar els medicaments com orfes, i després explicar que tenen indicacions per a població general. És una forma de blindar el mercat i crear monopolis antinaturals. Algú s’hauria de preguntar si això és el que volem com a ciutadans o altrament que els recursos provinents dels nostres impostos s’utilitzin acuradament i per tant assolint el màxim valor. El criteri de cost-efectivitat hauria de ser un referent per a tota indicació sigui del medicament que sigui, orfe o no.
Mentrestant, l’anunci de l’agència britànica NICE de no admetre determinats medicaments existents per a la indicació de cancer de ronyó avançat pot ser un nou exemple de controvèrsia regulatòria. Els medicaments ja són al mercat, qui vetllarà per tal que no es dispensin als 1700 britànics que tenen la malaltia?. Si els recursos són limitats, les decisions que cal prendre han de ser aplicables. Les bones intencions són insuficients davant la dura realitat del moment.

Quan no hi havia blog (2)

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Subvenciones al humo

Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72 millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un 80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros, un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil argumento, por no decir imposible.

28 de febrero de 2005




Economía clínica


Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón de la política militar estadounidense gobierne una institución que está destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de 1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.

Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes. Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.

La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado "economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo, la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos. Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.



14 de marzo de 2005



La vida y nada más


En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos. Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido. Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada "Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood.

Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo, no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla. En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla en algo peor que la aniquilación".
Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.



21 de marzo de 2005




Tsunami farmacéutico


Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10% de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos países.

Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que el problema crece en extensión y magnitud.

Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra si no hay instituciones que velen por la protección de los consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a la seguridad y eficacia.

En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.



28 de marzo de 2005






Los días contados de la PCR


Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.

Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las que van caducando son las primeras patentes de medicamentos biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la tiene la regulación.

Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.




11 de abril de 2005



La disputa de mil millones de euros


Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto. Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías de suministros médicos para cirugía espinal.

Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está convencida que recuperará en el futuro con creces.

Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes. El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.



25 de abril de 2005


Matusalem podría haber sido dependiente



Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.

Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing. Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para Medicare, o un 14% de sus gastos.

Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando envejecemos.
La veremos pasar.



9 de mayo de 2005


¿Qué tal vas de cortisol?


La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.

Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.

Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.



23 de mayo de 2005



¿Cómo estás de oxitocina?
(Confianza)


Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada una asimetría informativa.

Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.

Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas. Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina disparaba realmente la interacción social.

La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo todos querrán dedicar recursos.

Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven comportamientos.




Semana del 20 al 24 de junio



Promover el culto al cuerpo


Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo 50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y aprovechando este tirón sale a bolsa.

Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van destinados a ello.

Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de financiación.

A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y satisfacción de los pacientes.

El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el restablecimiento de la salud.




Semana del 4 al 8 de julio



¿Qué pasó con tu dopamina?


Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior: comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.

Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación, tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos solo al principio de otro torbellino.

Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación. Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.



Semana del 18 al 22 de julio


Cuando el palo no aguanta su vela

En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones de traslado de costes entre productos, saldrán productores especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la anomalía puede continuar indefinidamente.

En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y presupuestos entre actividades.

Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16 % de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español. Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.



5 de septiembre de 2005



Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los turistas británicos.

Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también, pero las razones van más allá.

Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos, no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita. De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá escribir un artículo similar.

19 de septiembre de 2005


El paradigma Enthoven

Pronto hará 30 años que Alain Enthoven empezó a difundir sus propuestas para la reforma sanitaria basada en la competencia. Su artículo “Consumer-choice health plan” marcó un punto de inflexión en el debate. Con posterioridad fue ajustando sus propuestas y estableció condiciones. El otro artículo que marcó un hito fue el de los límites demográficos a la competencia gestionada, también publicado en New England Journal of Medicine. Muchos de los que abogaban por una mayor competencia en el sector salud se olvidaron este último artículo donde argumentaba que la competencia entre aseguradoras incurriría en ineficiencia cuando la cantidad de usuarios en una determinada área geográfica fuera excesivamente bajo, el argumento de economías de escala convencional. Otros insistieron en que lo que convenía era promover la competencia entre proveedores y siguieron insistiendo. Autores como Michael Porter han continuado en esta opción hasta nuestros días. Ahora Enthoven ha vuelto a la carga desde Health Affairs donde indica que la competencia entre sistemas de asistencia es la mejor forma de aumentar la calidad y la eficiencia. Promover la competencia entre proveedores dice que aumentará la fragmentación del sistema y la dificultad de conseguir niveles de calidad aceptables y una atención coordinada. Los paradigmas establecen límites para resolver problemas y de esta forma mejorar o proporcionar nuevas soluciones. El efecto paradigma de Enthoven proviene del filtrado de experiencias, que más allá de percepciones o creencias supone una propuesta razonable para avanzar en los sistemas de salud públicos y privados. La pregunta sigue en el aire, ¿hay que esperar 30 años más o cambiar el paradigma?. Mi impresión es que hay posibilidades de aplicar el paradigma Enthoven a escala adecuada, una experiencia de competencia entre organizaciones sanitarias integradas en áreas densamente pobladas sería la prueba del algodón para probar si el paradigma tiene su espacio natural en el planeta.
23 de Septiembre de 2005

Encefalograma plano o algo se mueve

En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma, siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor eficiencia.

En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo: queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de control sólo está subfinanciado", etc...

Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo. Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.



3 de octubre de 2005


Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho, gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi cantado, iba demasiado rápido.

Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4 años más tarde.

El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.

Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la vía excepcional conocida como uso compasivo.

No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.

Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.


24 de octubre de 2005


Mis tres millones de nucleótidos

Son ellos y solamente ellos los que me hacen singular, fisiológicamente hablando, de los demás. El 99,9 % de mi ADN es equivalente. Los genes son precisamente una secuencia lineal de nucleótidos de ADN o ARN. Son la unidad de información base que se transmite hereditariamente. La forma como enfermamos y respondemos a los tratamientos médicos tiene que ver con nuestras diferencias genéticas, entre otros motivos.
Vivimos unos años de extraordinaria fertilidad científica en este ámbito. Los investigadores buscan precisamente aquellos genes que hacen susceptibles a determinadas personas para contraer enfermedades. Pero esto se ha configurado como extraordinariamente complejo. Ahora ya hay una alternativa para aproximarse con mayor facilidad mediante el mapa de haplotipos.
La relevancia del hallazgo no ha tenido el mismo eco que en el caso del proyecto genoma, sin embargo sus contribuciones requieren un comentario. El primero de todos porque nuevamente se pone a disposición del público los resultados científicos sin patentes por el medio. Se trata de investigación básica que hará progresar a todos. El segundo porque del mismo modo que el mapa de haplotipos puede consultarse en internet, se debería garantizar que los tests genéticos que se derivarán de ello también pudieran ser objeto de contraste con información pública. Si alguien me informara de mi predisposición genética a una enfermedad convendría que esta información surgiera de datos accesibles públicamente y contrastados de forma independiente. El riesgo de que los nuevos tests genéticos sean cajas negras sin transparencia informativa alguna debería hacer reflexionar a los gobiernos sobre cuales son las acciones a emprender antes que sea demasiado tarde. Del mismo modo que Europa frenó las patentes de genes, ahora es el momento de garantizar la información de base en los tests genéticos y someterlos a pruebas de seguridad, eficacia y coste-efectividad equivalentes a las de cualquier medicamento.
11 de Noviembre de 2005

El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata. Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.

21 de noviembre de 2005



Infodemias

El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras actitudes.

David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las "infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses establecidos.

Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis. Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.

Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del medio ha quedado marcada seriamente.




19 de diciembre de 2005

Alguien perdió los papeles

Después de pasados tantos años de incumplimiento de acuerdos parlamentarios, nadie hubiera pensado que finalmente un gobierno presentaría un anteproyecto de ley sobre dependencia. Pero así ha sido. El consejo de ministros de antes de Navidad lo aprobó.
Muchos aspirábamos a que no se replicara el modelo del Sistema Nacional de Salud para la atención a la dependencia. No ha sido así. Se repite el modelo. Se olvida que ser dependiente es un riesgo y en su lugar se opta por un servicio de cobertura universal. Se olvida que la dificultad mayor en la dependencia se refiere a los ancianos y la ley abarca desde los 3 años, cuando ya hay leyes que la protegen (insuficientes, pero las hay). Mezclar la dependencia en los ancianos con la discapacidad a cualquier edad no es más que un error de magnitud que convendrá corregir.Un modelo de atención a la dependencia que se gestione por las comunidades autónomas y en cambio no se incorpore a su sistema de financiación sino que el Estado financiará al 50% representa una incongruencia que siembra la semilla del conflicto permanente. Y si de todos los errores hay uno que es mayúsculo, es el de hacer pivotar el modelo sobre las prestaciones económicas a cuidadores - con grandes incentivos al fraude- , quienes además se darán de alta a la Seguridad Social con una cuota patronal que se pagará con impuestos. Esto nos acerca a un escenario surrealista de funcionarios virtuales pagados con salarios reales. Alguien perdió los papeles de los debates anteriores, de los debates de la OCDE, de los debates de la Unión Europea en relación al tema. Quizás un incumplimiento más en los plazos de presentación del anteproyecto no le hubiera ido mal, y se hubieran podido subsanar estos errores de elevado calibre.
30 de Diciembre de 2005


El nuevo mundo

Desconozco quien pagará 4.500 dólares al mes por el nuevo medicamento para el síndrome mielodisplástico, una enfermedad rara. Se estima que hay 300 mil pacientes en el mundo.
No sé quien asumirá el coste de las nuevas bombas de infusión de anestésicos que suministran lidocaina por ejemplo, mediante catéter en la piel. Los pacientes llevarían este mecanismo después de la cirugía para controlar el dolor. En Estados Unidos más de un millón de estos dispositivos ya han sido implantados a 400 $ la pieza.

También desconozco quien pagará la factura de la nueva insulina inhalada por la que se esperan unos ingresos de 400 millones de dólares por parte de Pfizer este año. Hay 194 millones de pacientes en el mundo.
Y podríamos seguir. Este es el nuevo mundo al que nos enfrentamos. Mientras discutimos sobre una cartera de prestaciones en la sanidad pública, la tecnología avanza sin que sepamos contrastar el valor que aporta y en consecuencia los precios se fijen adecuadamente. Los precios orientativos de los nuevos medicamentos y dispositivos se establecen antes que cualquier aseguradora pública o privada decida si lo "compra". Sólo hace falta seguir de cerca Wall Street. La estrategia a adoptar por las empresas es de manual: poner en entredicho a aquella aseguradora que deja sin cobertura a sus pacientes, aunque se desconozca la efectividad de la tecnología. Esto es lo que ha sucedido con Aetna, Cigna y UnitedHealthcare cuando han rechazado la cobertura de las bombas de infusión anestésicas. No estoy convencido que los sistemas de cobertura pública respondan con tal claridad, pero si la tecnología no se ha probado efectiva la respuesta solo puede ser una.

9 de enero de 2006




Experimentos naturales
Al mismo tiempo que me llega un informe de la Rand sobre como aumentar los copagos farmacéuticos disminuye el cumplimiento terapéutico en enfermos crónicos, me llega la información de un año de experiencia en gratuidad de la píldora poscoital.
Estamos en lo mismo de siempre. La cobertura aseguradora y la gratuidad dispara el consumo al mismo tiempo que el copago elevado limita acceso.

El equilibrio necesario se sitúa entre recursos económicos y esfuerzos individuales de prevención. No sólo con más recursos y mayor gratuidad resolveremos el acceso a prestaciones, la razón es obvia aunque alguien lo olvide a menudo: los recursos son escasos y obliga a establecer prioridades.
El caso de la píldora del día siguiente gratuita es un ejemplo magnífico de cómo una propuesta que se justificaba para reducir el número de embarazos no deseados no se ha conseguido al menos para el caso de Catalunya y por ahora.
El consumo de levonorgestrel que había antes de la cobertura gratuita se mantiene al mismo nivel, el número de embarazos no deseados sigue aumentando a juzgar por las cifras de aborto legal. Y muchos expertos añaden que la oferta gratuita de la píldora disminuye el interés por adoptar métodos preventivos previos. Más recursos puede dar lugar a menor esfuerzo individual, menos responsabilidad con la propia salud y adoptar conductas de riesgo. La gratuidad propicia esta conducta "free-rider". Por otro lado más recursos puede que mejore el acceso a prestaciones efectivas para mejorar la salud, como es el caso de los medicamentos para crónicos. En este equilibrio inestable es en el que nos movemos. En marketing social hay mucho por hacer para disuadir de las conductas de riesgo innecesarias, pero ¿hay alguien que apueste por ello realmente? O quizás lo que observamos es justo lo contrario, fruto de que el consumo de la píldora del día siguiente computa como creación de riqueza en el PIB.
Otro día quizás abordaremos las raíces del problema. Baste por hoy considerar sus rizomáticas implicaciones. La supuesta base de datos cuestionada se ha empleado en otros 38 artículos, dos de ellos aparecidos en el NEJM. En muchos más han participado los coautores cuya buena fe aun se presupone, con más motivo que su competencia y rigor investigador. Algunos dirán que se trata de una gota en el océano de las publicaciones científicas, olvidando que la falsedad perdura, como demuestra el hecho de que aun se citen trabajos radicalmente desacreditados. Y sobre todo, que no tenemos muchas ocasiones de ver de manera tan clara los perniciosos efectos de un sistema de incentivos con potentes recompensas y sanciones excesivamente laxas.


23 de enero de 2006


Ordenar el patio

Algún día valdría la pena iniciar un esfuerzo en el sentido de aclarar las fuentes de financiación de la asistencia sanitaria. Una simple búsqueda de información sobre presupuestos públicos y de las estadísticas oficiales contribuye a mayor preocupación que conocimiento sobre el particular. Así por ejemplo, el gasto sanitario privado que aparece en la encuesta de presupuestos familiares resulta ser la mitad aproximadamente del que aparece en la contabilidad nacional y en estadísticas de OCDE. Hay argumentos que lo explican aunque a medias. O también como ejemplo podemos mirar los presupuestos de Seguridad Social y bajo la rúbrica asistencia sanitaria encontrar cantidades que no corresponden a la gestión efectiva de este organismo como es el caso de la farmacia. Las estadísticas nos deben servir para formarnos una mejor percepción de la realidad, y aún admitiendo la complejidad no hay justificación para sesgos mayúsculos. Los presupuestos contribuyen a entender las decisiones de asignación de recursos y los responsables de ello. Cuando alguien tiene un presupuesto del que no es responsable debería preguntarse el motivo. Y aquí llegamos al fondo del asunto. A pesar de tener un sistema de cobertura universal financiado con impuestos, no se ha hecho ningún esfuerzo por reformar las leyes de Seguridad Social sino todo lo contrario. La última Ley de cohesión y calidad mantuvo la adscripción a Seguridad Social. Podemos tan sólo hablar de voluntad de persistencia en la confusión, ¿o quizás haya algún interés implícito detrás de todo ello? Ahora acaba de publicarse la orden que va a transferir fondos de convenios internacionales de la Seguridad Social para residentes a las comunidades autónomas. Alguien también debería preguntarse hasta qué punto los convenios internacionales corresponden a la Seguridad Social o es el Ministerio de Sanidad el responsable de ello. Ahora se pretende un reparto a las comunidades autónomas en función del número de meses de residencia efectiva. Un criterio de incierta aplicación para un residente temporal. Un buen día convendría tener el patio de la financiación sanitaria más ordenado.

6 de febrero de 2006


Confusión genética

Siempre se nos ha dicho que los llevamos encima y los propagamos. Hemos depositado muchas esperanzas en la genómica, en la farmacogenómica y en la teranóstica. Y estas esperanzas que se han alentado especialmente en la última década conviene situarlas en contexto nuevamente. Muchos de los pronósticos realizados por los gurús del momento no se han confirmado por ahora. Por supuesto, ahora no salen a explicarlo, solo predicen el futuro, no interesa ver si sus predicciones concuerdan con el presente que habían imaginado.
Hace cuatro años el Wall Street Journal nos hablaba de un gen ligado a la longevidad en su portada. Incluso yo mismo le dediqué una columna. La primavera pasada un estudio alemán dejaba en suspenso tales conclusiones, y otro danés hacía lo mismo. Ahora un endocrinólogo de Harvard, Joel Hirschhorn ha encontrado que solo uno de los 50 genes que se habían considerado relacionados con la obesidad, lo está realmente. En Celera Diagnostics solo validaron uno de los 21 genes propuestos para enfermedades cardíacas. Los biochips están nuevamente en cuestión. Todo ello se parece más a una ceremonia de confusión más que de investigación fundada, si nos centramos en estas informaciones. Los motivos hay que buscarlos en como se investiga y los incentivos de los que investigan y su entorno. En el como nos debería preocupar el uso cauteloso del caudal de información procesada por ordenadores, o como vigilar los falsos positivos. El sesgo de publicación es ampliamente conocido y en este campo todavía lo es más porque los incentivos a publicar y patentar son elevadísimos ante la rentabilidad potencial de los descubrimientos. Nos convendría seguramente atenuar tal efervescencia y al mismo tiempo que es necesario confirmar una teoría, también lo es dedicarse a difundir los estudios que la contradicen. Curiosamente el anuncio del gen de la longevidad ocupó portada en prensa económica y su negación todavía está pendiente de difundirse por los mismos medios.

20 de febrero de 2006


Dilemas
Hace años William Kissick explicó el "triángulo de acero" de la asistencia sanitaria. Decía él, de los objetivos a los que aspiramos: acceso universal, elevada calidad y costes asumibles, cualquier sociedad puede conseguir dos de ellos pero no los tres al mismo tiempo. El argumento de su libro "Los dilemas de la medicina: necesidades infinitas versus recursos finitos" sigue vigente. Y hoy toda vía no somos capaces de darle una respuesta alternativa.
El reciente informe de la OCDE de proyecciones de gasto sanitario no hace sino incidir nuevamente en la versión expansionista del gasto. Pero más que un ejercicio ante una bola de cristal, lo que nos indica es la alerta a los gobiernos de que su fijación en el tema de las pensiones ya no da más de si, ahora en la agenda entra el tema salud y dependencia. Y esto es lo que vamos a ver. Nos guste o no, la OCDE tiene capacidad para influir en la agenda política y en este caso previsiblemente lo hará..
Sobre lo que la OCDE no habla es como hacer compatibles los tres objetivos: acceso, coste y calidad. Su último informe de política sanitaria "Towards high performing health systems" sorprendió a más de uno por su falta de respuestas concretas. El motivo es que no hubo consenso.
La serie reciente de trabajos sobre medidas de calidad, sobre equidad de acceso y sobre cuentas en sanidad son dos muestras de cómo avanzar en la comprensión de lo que está sucediendo. La OCDE es el organismo que más ha contribuido a ello, y la OMS le ha recogido el testigo. Pero de que nos sirve tanto análisis cuando la capacidad de tomar decisiones y crear consensos es tan baja. Podemos terminar en la parálisis por el análisis.

6 de marzo de 2006




Neoconversos
Separar entre quienes ejercen el oficio de charlatán o de tertuliano ilustrado puede ser relativamente fácil si uno tiene acceso al conocimiento. Identificar a un converso, políticamente hablando, resulta francamente fácil accediendo a las fuentes periodísticas y observando opiniones repetidas. Este es el caso de Francis Fukuyama, un autor de libros variopintos como "El fin de la historia", "La gran ruptura" o "La confianza" entre otros. Basándose en estereotipos e ideas de otros es capaz de crear un discurso que en una primera instancia puede contener dosis de sentido común. Los efectos secundarios pueden ser otros, según las ideas cada cual.

Lo que muchos no recuerdan de Fukuyama es que fue de los que en el 98 escribieron la carta a Clinton solicitando la eliminación las armas de destrucción masiva en Iraq y a Saddam Hussein del poder. El origen de todo lo que vino luego. Otro que firmaba la carta era Wolfowitz, actual presidente del Banco Mundial.

Ahora en su nuevo libro Fukuyama "América en la encrucijada" se despacha a gusto y señala que la guerra de Irak no tenía ningún sentido. Gran conclusión la suya si no fuera porque no explicara a los lectores su conversión al pacifismo y los motivos que le llevaron a ello. Demasiado tarde, demasiado dolor, demasiadas muertes.

Otro neoconservador, Paul Wolfowitz, ha encontrado en la lucha contra la corrupción su gran objetivo en el Banco Mundial. Tarea de interés la suya, y uno puede preguntarse por qué se ha tardado tanto en comenzar de verdad. Puede que el libro "Confesiones de un sicario económico" de Michael Sondow ayudara un poco a ello y después de tomar las riendas del Banco le diera pistas sobre por donde empezar. El resultado es contundente. Tan solo un ejemplo, el Banco ha retenido 800 millones de dólares de ayuda para proyectos de salud en India en la medida que la evidencia mostraba intermediarios que centrifugaban recursos a otros fines nada públicos. Desde Wall Street Journal ya le llaman "neoclean" porque lava más.

20 de marzo de 2006


El cazador de recompensas
El cazador de recompensas
Cada sistema sanitario es único y responde a realidades y entornos singulares. En general, siempre podemos aprender de lo que funciona y de lo que no, aquello que consideramos eficiente y lo que no crea valor o lo destruye. En especial, lo que interesa a menudo fijarnos sobre todo en lo que no funciona. Si en un sistema sanitario todavía no se observa tal situación podemos tomar medidas para evitarlo. Replicar lo que funciona es para nota, porque la condiciones de partida nunca son las mismas y requiere ajuste fino y consenso múltiple. Evitar lo que destruye valor cuando todavía no hay intereses creados para ello es una tarea loable y necesaria.

Veamos un ejemplo. La historia de Wyeth y Redux en Estados Unidos podría retransmitirse como una serie televisiva, da más que para una película. Se trata de un caso de reclamación por daños que cuando uno piensa que ya se ha cerrado y se han compensado las víctimas con acuerdo extrajudicial, se abre nuevamente y siguen unos y otros en medio de un conflicto para conseguir más y más.
Se dice que introducir un medicamento en el mercado cuesta de promedio 800 millones de dólares, para Wyeth los costes judiciales de Redux podrían llegar a 22.000 millones según Forbes, casi 30 veces lo que costó ponerlo en el mercado y amenaza con su quiebra. Dos años después que se retirara Redux en 1997, un medicamento antiobesidad que habían tomado 6 millones de estadounidenses, había 18.000 demandas y el jurado le pidió un aval de 3.750 millones de dólares para hacer frente a los costes de compensación y seguimiento de pacientes. Pero no terminó aquí. Siguieron los abogados buscando pacientes mediante anuncios y los encontraron o los fingieron, todo por seguir cobrando más.

Ahora tenemos que Glaxo tiene 3.500 demandas por Paxil y Merck más de 9.000 por Vioxx. Si algo puede aprenderse de lo que sucedió es que lo que se consideró un medicamento "milagro" se convirtió en un enredo, en el que el regulador hubiera debido tomar más precauciones para garantizar seguridad y el legislador evitar que la ley se convirtiera en una arma para la destrucción de valor, que bajo el supuesto legítimo de compensación por daños acabe escondiendo una realidad de abogados-buscadores de rentas aprovechando el dolor. Estamos a tiempo de no replicarlo.

2 de abril de 2006



Aviso para navegantes de los mares del sur
Las deudas pendientes de contabilizar en el Sistema Nacional de Salud eran 1.680 millones de euros en 2003, el último año disponible. La deuda total acumulada sin contabilizar era de 6.036 millones hasta finales de 2003. Es precisamente la intervención general del Estado la que ofreció estos datos fuera de la contabilidad y de las liquidaciones el pasado mes de Septiembre.

Hace unas semanas se ha sabido que en Gran Bretaña el déficit de 2004-2005 ha sido de 358 millones de Euros y que en 2005-2006 puede llegar a 790 millones. Con estos datos publicados, no le ha quedado otra opción al Director General del NHS que dimitir. En 2003 en España, este Director General debería haber dimitido tres veces por que tenemos casi el triple de déficit. Pero no sucedió nada, incluso se supo lo que había sucedido 2 años más tarde cuando ya había otro gobierno.

Alan Maynard y Andrew Street nos explican esta semana en British Medical Journal su perspectiva sobre cómo se ha llegado hasta ahí y lo que queda por delante. Artículo altamente recomendable como aviso para navegantes de los mismos mares. Se centran en tres aspectos: evaluación de tecnologías, personal y sistemas de asignación de recursos. El papel del NICE se ha visto comprometido en la medida que es un organismo asesor y no vinculante en especial cita los ejemplos de Herceptin que los Tribunales han considerado oportuno recetar y además hoy podríamos citar el caso de Exubera, la insulina inhalada que ha decidido no recomendar y que va a crear una revuelta sin precedentes. El crecimiento del gasto de personal no se ha visto acompañado de un aumento de productividad y resultados. De esta forma más dinero sin los incentivos adecuados se diluye en lo mismo. Y finalmente un enfoque más contable que de incentivos en la definición de nuevos sistemas de pago ha dado lugar a un fiasco que ha obligado a una marcha atrás.
Hoy en día es fundamental comprender la pol&iacu te;tica sanitaria comparada, aprender lo que sucede dadas determinadas condiciones y entornos similares. De otro modo podríamos acompañarlos en el naufragio, aunque quizás ya hemos naufragado y no nos demos cuenta hasta dentro de unos años.




17 de abril de 2006


Un hilo muy fino
Europa es una gran excusa. Armonizar con Europa siempre es un argumento que parece cuajar en los medios como algo inexorable, mientras que la realidad es que armonizamos solo aquello que conviene a determinados intereses, ni más ni menos. Los intereses ya sean económicos o políticos acaban teniendo un ancla potente. Lo que no se imaginan muchos es que tal ancla no descansa en tierra firme. Europa es tan solo un continente en el planeta y otros están creciendo a un ritmo acelerado bajo otros contextos y principios, léase China y Corea por ejemplo. Fijarnos en Europa no es suficiente en un mundo global.

Ahora resulta que tenemos que armonizar patentes nuevamente. Así han entrado una enmienda en el proyecto de ley del Medicamento a última hora. La enmienda satisface a Farmaindustria y no a los fabricantes de genéricos. He preguntado repetidamente porqué todas las patentes duran el mismo tiempo y nadie ha sabido contestar satisfactoriamente. La patente compensa el esfuerzo innovador, de acuerdo. Pero no todas las patentes son iguales, algunas aportan más beneficios a la sociedad que otras. La cuestión no es armonizar con Europa, lo relevante es que la duración de la patente se ajuste al valor que se crea, para así retribuir convenientemente. En un entorno mayoritario de financiación pública, la patente se compensa fundamentalmente por la sociedad mediante impuestos.

Pero al mismo tiempo que hay patentes y retribuimos el esfuerzo investigador, también deberíamos solicitar que nos devuelvan los ingresos recibidos por patentes conseguidas de forma irregular cuando los investigadores son de entidades públicas. Este es el caso del gen de la proteína C que dio lugar a Xigris, medicamento indicado para la sepsis grave. El laboratorio Eli Lilly se encuentra en un litigio con los doctores Crabtree y Plutzky junto con el National Institutes of Health que consideran que se apropiaron de sus descubrimientos sin ser citados cuando se patentó. Curiosamente la Asociación de la Propiedad Intelectual otorgó el premio al inventor del año a los descubridores de Xigris y se olvidó de los que lo hicieron posible.

No es posible argumentar a favor de las patentes y al mismo tiempo no reconocer la inversión pública que permite conseguirlos, ni a sus investigadores. Todo cuelga de un finísimo hilo que si alguien tira de él podría tener sorpresas.

15 de mayo de 2006


Pájaro en mano

Si alguien fuera capaz de producir y distribuir una vacuna segura, eficaz y eficiente para el VIH, el curso de la enfermedad cambiaría. La epidemia se extiende y ya hace demasiados años del artículo de Science que demostraba que tenofovir conseguía proteger a los monos de la primera infección. Investigadores de la Universidad de Washington lo descubrieron en 1994. Ahora 12 años después tan solo se está utilizando para personas ya infectadas para reducir la probabilidad de recaída y es parte del cocktail terapéutico habitual.
La cuestión de por qué no se ha avanzado no tiene que ver necesariamente con la investigación y el conocimiento sino más bien con los riesgos, preferencias sociales, valores, incentivos y regulación. Otro cocktail de un gusto un tanto amargo. Por una parte están los riesgos. La compañía fabricante Gilead admite los efectos secundarios graves que puede acarrear, el prospecto actual ya lo detalla. Pero la valoración de un efecto secundario en una persona infectada es muy distinta del de una vacuna en una persona sana. En esta última situación, los litigios que pueden iniciarse introducen una incertidumbre desfavorable para Gilead. Así pues, si el medicamento ya le está generando 441 millones de dólares tan solo en el primer trimestre de este año, ¿qué motivo hay para correr más riesgos por la empresa?
Aún así y con fondos de investigación se trató de empezar ensayos clínicos independientes al margen de Gilead en Camboya, Camerún, Nigeria, Malawi y otros, que se frenaron por motivos políticos, técnicos y por reacción contraria de los activistas. Algunos señalan que ensayar la vacuna promueve prácticas sexuales inseguras y esto promueve controversia.
Ahora Gilead recibe unos ingresos anuales por tratamiento de 5.300 $ por el tenofovir en países desarrollados. El precio de la vacuna es desconocido pero quizás calcula que vale más pájaro en mano que cien volando. En estas situaciones vislumbro la necesidad de un gobierno planetario, tengo la impresión que el mercado no será capaz de resolverlo.

29 de mayo de 2006



Escepticismo informado

Ya no cabe ninguna duda. El Journal of Occupational and Environmental Medicine va a retirar un artículo publicado que desestimaba el agua contaminada por cromo como causa de elevadas tasas de cáncer en China. Cuando apareció el artículo en 1997, la portada de Wall Street Journal explicó que los dos supuestos autores chinos no eran sino unos consultores de PG&E una compañía que se encontraba en un litigio por contaminación de cromo en California.
Ha pasado casi una década desde entonces, y precisamente este artículo ha influido en la regulación de los niveles de contaminación por metales pesados en distintos estados norteamericanos. Así pues, el problema no es tan solo de que no se hayan respetado las normas editoriales y científicas o que la reputación de la revista haya disminuido. La cuestión de verdad es que ha tenido traducción a la regulación y a las decisiones administrativas.
Los conflictos de interés en las revistas han llegado a un extremo que sobrepasa lo imaginable. Incluso las que se suponían más respetadas y respetables han perdido tal condición para muchos. Y ahora qué queda? Pues nuevas recomendaciones que sugieren mayor transparencia.
Esta semana en el British Medical Journal se analiza la influencia comercial en las revistas médicas. Después de las normas establecidas hace un tiempo, se ha sabido que el 8% de artículos originales publicados en 3 meses anteriores a febrero 20 04 en las cuatro revistas principales no declaró conflictos de interés. Esto es lo que se sabe, lo que no se sabe es todavía más, estoy convencido de ello.
Solo nos queda la lectura escéptica, introducir la duda razonable. Intentar ponderar el mensaje según el medio y aún así nos mantendremos en la incertidumbre. Mi disponibilidad a pagar por falsedades es muy baja, el problema es dilucidarlas a priori. Intuyo que las nuevas recomendaciones que se sugieren esta semana no serán aplicadas, porque llegan al corazón del asunto, y pondría en crisis a más de una revista. Quien se mueva puede no salir en la foto.

12 de Junio de 2006



Descremar riesgos


En cualquier mercado, el impacto de la publicidad sobre las ventas resulta un tema de controversia. Depende del tipo de publicidad, del tipo de mercado, pero sobre todo de cómo afecta la publicidad a l a toma de decisiones de compra por el consumidor. Nadie es capaz de establecer con precisión la relación aunque hay medidas al respecto. En el entorno sanitario no es tan fácil detectar tal relación. Los consumidores además tienen un nivel de riesgo de enfermar distinto, una propensión al riesgo distinta, más allá de la disponibilidad a pagar. Poco sabemos de hasta qué punto la publicidad consigue atraer clientes por ejemplo a aseguradoras privadas. Sin embargo acaba de publicarse en Health Affairs el primer estudio de referencia norteamericano que consigue identificar anuncios de aseguradoras con prácticas de selección de riesgo. La hipótesis de partida es que habrá más anuncios de selección de riesgo en mercados de seguro para aquellas compañías con mayor cuota de mercado. Los autores llegan a 10 características que identifican selección de riesgo en los anuncios, después de revisar información publicada de 1970 a 1999.La conclusión es que ha aumentado el uso de anuncios que atraen a pacientes sanos. En el año 2000 se gastaron 70 millones de dólares únicamente en anuncios en prensa por parte de las aseguradoras estadounidenses. Surgen dos implicaciones políticas inmediatas. Si el gobierno ajusta la primas según riesgo, el interés en descremar y quedarse con los buenos riesgos se atenuaría. Y segunda, si las aseguradoras se preocupan más por la selección de riesgo mediante la publicidad, pueden desatender la mejora de la calidad y la eficiencia en las prestaciones.

10 de julio de 2006


El horror de la guerra, una vez más

Paul Krugman en el Internacional Herald Tribune insiste nuevamente: los que no aprenden de la historia están llamados a repetirla. Y estamos una vez más encallados en el disparate de hace más de tres años. En febrero 2003 escribía la columna sobre los daños colaterales de la guerra. Todo lo que allá se esbozaba ha sucedido desgraciadamente. Y lo más preocupante es la interpretación realizada posteriormente. A ello se dedica Paul Krugman en su artículo que únicamente recorta y pega trozos de prensa y declaraciones políticas, una acumulación de disparates.
Ahora nuevamente ha empezado la guerra en el Líbano. Un país que ya ha sufrido durante muchos años y que ahora vuelve a ser actualidad. Antes de 1975 Líbano era el centro de referencia en los servicios de salud para el Oriente Medio con un nivel de desarrollo científico y tecnológico ejemplar. Fue entonces cuando empezó la guerra y todo cambió. Un sistema sanitario desestructurado y sin gobierno es lo que quedó al final.
El primer impacto de la guerra siempre es individual. Ahora tenemos ya un número indeterminado de desplazados, que se sitúa en más de 800.000. El número de muertos es asimismo indeterminado, sabemos más cuando mueren observadores de la ONU que cuando lo hace población civil.
Lo que queda de la guerra más allá de destrucción y muerte es una sociedad que necesita reestructurar sus servicios e infraestructuras esenciales. El Líbano ya había pasado por ello, ahora todo indica que empieza nuevamente el horror de una nueva guerra que obligará a revivir un pasado que nadie desea. Aquello fue una guerra civil, ahora es una invasión. Sabemos que la paz es la garantía para el ejercicio de las libertades, pero también que este año no habrá descanso veraniego en Oriente Medio.

24 de Julio de 2006



La prueba del algodón

En la época de Pinochet, hace justamente 25 años, Chile creó un sistema sanitario singular: la posibilidad de de los ciudadanos de optar por salir del sistema de salud financiado públicamente. La mano de Alain Enthoven estaba presente por aquel entonces en el diseño de la propuesta. Algunos creyeron que era la reforma de la que se necesitaba aprender e incluso explicaron sus éxitos.

Pasados los años, el modelo ISAPRES no resiste la prueba del algodón. Actualmente 2 millones y medio de ciudadanos optan por este modelo, un 17% de la población, hace diez años eran un millón más y aquel fue su momento máximo de usuarios. El modelo muestra síntomas de cansancio, está agotado como tal.
A pesar de ser extraordinariamente satisfactorio en términos de beneficios para las 8 aseguradoras privadas, introduce una distorsión en el modelo sanitario chileno. Tal distorsión tiene un nombre conocido del que derivan todos los demás problemas en cascada: selección adversa. Las prácticas de selección de riesgo que las aseguradoras han adoptado para afrontar tal distorsión han sido exitosas en descremar el mercado y a pesar del deseo de crear sistemas de compensación de grandes riesgos, la práctica no confirma su impacto real. Si además el coste de las prestaciones para pacientes hospitalizados en ISAPRES son cuatro veces el coste de la aseguradora pública, el cocktail explosivo está servido. No solo seleccionan riesgo sino que además no son capaces de conseguir unos costes unitarios razonables.

Quizás alguien se acuerde que Enthoven también estaba detrás de la reforma Tatcher y todo se esfumó. El paso del tiempo ha situado las alternativas para la elección y competencia en su lugar y ahora su propuesta ya no es la chilena de hace 25 años, considera que debe haber un pool único de financiación y que la competencia entre aseguradoras no debe basarse en el precio. Ahora lo más relevante es recuperar la senda de la eficiencia y creación de valor, y para ello el gobierno chileno necesita impulsar la reforma de las ISAPRES.


11 de Septiembre de 2006


Respuestas simplistas a realidades complejas

Repaso el artículo que se publica en el último número del Journal of Economic Perspectives, “Los determinantes de la mortalidad”. Se trata de una revisión cautelosa y práctica. No puede faltar el papel de la alimentación, la higiene y salud pública, urbanización, vacunas y tratamientos médicos. Luego detalla qué ha tenido impacto en los países pobres y cuales son los determinantes de la mortalidad dentro de los países. Aquí se explica como hay una amplia literatura que señala como las personas de ingresos bajos, educación limitada, o bajo status social mueren más temprano, esto sucede en distintos tipos de países, no sólo en los pobres. Y concluye que la relación entre status social y salud es compleja, demasiado compleja para una explicación simple.

Curiosamente leo también el último ejemplar de Lancet que encuentra la piedra filosofal definitiva. Los problemas complejos podrían comprenderse mediante análisis de correlación. Con dos variables pueden describirse los resultados en salud: mortalidad infantil y esperanza de vida al nacer. Y por el otro los factores determinantes son: la política (partidos a favor de la redistribución), mercado de trabajo, gasto sanitario y desigualdad. La respuesta es inmediata y diáfana según los autores. Las políticas que reducen la desigualdad que son la de los partidos progresistas redistributivos, son las que consiguen mejores “resultados en salud”.
Y ¿ahora qué, en qué quedamos? Mi respuesta, que no es precisamente la piedra filosofal, es que hay revistas que necesitan iniciar una profunda reflexión interna sobre como revisan sus artículos. Si además alguien considera que el factor de impacto de una revista es determinante para la relevancia de una investigación o investigador, peor todavía. Cualquier comentario adicional lo dejo al lector interesado después de acceder a los artículos citados.

2 de octubre de 2006




Gestionar la competencia y el monopolio

Todos sabemos que hay políticos cuya energía surge de la carga que les ofrecen las encuestas de opinión a la ciudadanía. Muchos no son capaces de discernir entre lo que se pregunta y lo que se contesta. Sabemos también que las preguntas condicionan la respuesta. De este modo siempre se acaba limitando el círculo de preocupaciones a lo que observamos y especialmente nos centramos en aquello que no funciona de lo que observamos. Difícilmente llegamos a investigar sobre los hechos que subyacen y que son generadores del problema o de oportunidad.
Sabemos que las proclamas de mayor competencia en la provisión tienen sus límites en un entorno de financiación pública. Donde hay posibilidades de competencia real es en el marco de la gestión de la cobertura aseguradora, el caso MUFACE. Se trata de un modelo de interés que si viniera Enthoven diría que es similar a su propuesta de Managed Competition de hace dos décadas. El esquema solo es posible cuando hay zonas densamente pobladas, lo escribió Enthoven en el New England Journal of Medicine, de otro modo los costes de transacción son demasiado elevados y no se aprovechan las economías de escala.
El otro modelo posible es el que se ha generado en la Comunidad Valenciana como modelo concesional en el que se adjudica a una aseguradora que asume la gestión integral de la sanidad de una población y que se inició en Alzira. Este modelo en lugar de generar competencia y elección entre los ciudadanos, genera un monopolio de hecho para un período determinado. A este le llamaría yo, Managed Monopoly y lejos de pensar que es un modelo ad hoc tiene sus fundamentos económicos sólidos. Oliver Williamson, profesor de Berkeley lo explicó hace también más de 20 años. Es posible que haya competencia ex ante para que luego desaparezca ex post, en el caso de determinados servicios e infraestructuras. La singularidad de Williamson es que en estos casos decía que se debía tener en cuenta el problema de que las partes quedaban retenidas en el contrato. El éxito depende de atender a los detalles, de su regulación y gestión. Esto sólo es posible con transparencia y profesionalidad, difícilmente lo será con posiciones de dominio de una parte.

3 de Octubre de 2006



El nuevo carné por puntos de los pacientes


La táctica es conocida y su efectividad probada. Se trata de lanzar un globo sonda, y observar la reacción ciudadana. Ante la necesidad de cambios en el sistema de salud, alguien propone una medida. Inmediatamente la opinión pública, o mejor dicho la opinión publicada, se encarga de evaluar en el mejor de los casos o de otro modo simplemente de diluir definitivamente.

Que Alemania tiene dificultades en sus políticas de bienestar es conocido. Que ha propuesto una reforma sanitaria pocas semanas también. Lo que ha sorprendido a muchos es la propuesta de penalizar económicamente a los enfermos de cáncer que no se hayan sometido a los reconocimientos preventivos que ofrece la sanidad pública. Se refieren al cáncer intestinal y de matriz cuando el paciente no aproveche los reconocimientos regulares que se ofrecen de forma gratuita. Si alguno de ellos enferma de cáncer sin haber realizado los análisis oportunos deberá desembolsar un dos por ciento de su salario bruto.

Las reacciones a tal medida han sido tremendas, como era de esperar, y se ha calificado de grosera y cínica. El pasado verano leyendo el New England Journal of Medicine vi un ejemplo de alcance distinto –en positivo- y singular. Se trataba del Medicaid West Virginia Program, si te comprometías a ir al médico cuando estabas citado, a realizar reconocimientos preventivos, a tomar los medicamentos y seguir los programas de mejora de salud, entonces tenías acceso a más prestaciones incluida la cuota del gimnasio (!).

Posiblemente para muchos tendrá atractivo tal medida, la dificultad está como siempre en los detalles. Me recuerda a otro experimento también con pobres, como fue el caso de Oregón y su lista de prioridades. Experimentar con pobres con cobertura aseguradora limitada resulta más sencillo porque hay margen para ampliar, no está tan claro cuando la cartera de prestaciones es amplia y resulta por ahora esperpéntico si esto sucede en Alemania.

La falta de responsabilidad y cuidado sobre nuestra salud impone costes a los demás, limita el acceso a otros que lo necesitan. Separar lo que es fruto del azar, de lo que es fruto de la voluntad de ser irresponsable o pura negligencia es un esfuerzo para el que nos falta un largo camino por recorrer

27 de Octubre de 2006




Happening Kyprianou


Que la Unión Europea ha perdido su norte hace mucho tiempo que muchos lo sospechamos y periódicamente lo confirmamos. Que Europa es una gran excusa para todo también lo sabemos. Que además se utilice la Unión Europea para promover las marcas de comida basura es la novedad.

Marcos Kyprianou, el comisario europeo de Salud Pública, perdió su brújula definitivamente. Organizó una rueda de prensa en la que aparecía él en la sede de la Comisión, al lado de los directivos de compañías como McDonalds, Coca-Cola, Unilever, etc. El objetivo era lanzar un plan conjunto con las empresas para frenar la obesidad en Europa. Y en concreto se deseaba limitar la publicidad a niños o informar sobre calorías en las etiquetas.

Muchos somos conscientes de la importancia de unos buenos hábitos alimentarios, y al mismo tiempo observamos el avance constante de la comida basura. Las compañías que se dedican a ello insisten en su responsabilidad empresarial ante la sociedad: que informan de las calorías, que tienen ensaladas y fruta, y bla, bla, bla. Si alguien quiere contrastar como en un blog se unen argumentos disparatados e inútiles este es el del vicepresidente de McDonalds y el día que se presentó a la Sociedad Internacional para el estudio de la obesidad.
(http://csr.blogs.mcdonalds.com/default.asp?item=198222)

Por ahora nadie se ha comprometido a no utilizar el glutamato o determinados aditivos o grasas que se demuestran contribuyen a la obesidad de forma clara.
Kyprianou ofreció luz y taquígrafos a compañías norteamericanas para supuestamente lavar su cara ante los ciudadanos europeos. Y cuando fue increpado por un periodista cuando le dijo que en su vida profesional no había visto nada igual, que una institución pública cediera el paso a semejante “performance” o “happening”, él se limitó a indicar que ya había pensado que podía suceder. Lamentable. Este es el liderazgo europeo de la salud pública que se preocupa por la obesidad de sus ciudadanos y esta es la irresponsabilidad social de las empresas de comida basura.


10 de Noviembre de 2006




Zanahorias sin fronteras

Hay una máxima infalible: “los incentivos funcionan, incluso en la dirección equivocada”, y podríamos añadir “pueden perjudicar a los pacientes y al interés general”.
En algunos casos, los incentivos son la antesala de la corrupción y el delito. Esta última posibilidad es la que ha llevado a Bausch & Lomb a tener que reflejar en la información que envía a la Comisión del Mercado de Valores norteamericana (SEC) que está investigando pagos a médicos por parte de su filial española. Estos pagos no serían otros que la entrega de “productos y artículos de valor” a cirujanos de hospitales públicos, así de genérica reza la nota. Interesa conocer que Bausch & Lomb no estará afectada por el código de buenas prácticas de Farmaindustria porque no es miembro de ella.

El año pasado tan sólo se recaudó medio millón en sanciones establecidas a distintos socios que lo habían transgredido. En cambio, Bausch & Lomb sí que está afectada por la ley estadounidense contra prácticas corruptas en el extranjero. Resulta que según ella no puede entregarse nada que sea de valor directa o indirectamente a funcionarios con el objetivo de conseguir negocios. Parece que no se pensó en el carácter funcionarial que tienen los médicos de hospitales públicos en España. Y precisamente por ello el tema ha tomado una envergadura desconocida. En el caso de confirmarse, no sólo serían de aplicación las leyes españolas sino también la norteamericana que lo tipifican como delito. Este hecho no haría sino empeorar su valor en bolsa, cosa que ya está sucediendo por otro motivo que es la retirada de su producto para lentes de contacto por los problemas de infección ocular por hongos.

Éste puede ser un importante aviso para navegantes de los mismos mares y que puedan ser objeto de sanciones por Farmaindustria. Mientras la regulación española se mantiene imprecisa, la estadounidense podría ser de aplicación a toda compañía farmacéutica cotizada en sus bolsas.

24 de Noviembre de 2006





¡Qué tiempos!

La Unión Europea se mantiene en la ambigüedad en relación a la política sanitaria. Y posiblemente, a estas alturas, ya lo podamos considerar como enfermedad crónica incurable. La propuesta de Constitución Europea ya le otorgaba un papel muy limitado. Afortunadamente, tal propuesta no salió adelante, pero al mismo tiempo con la integración de nuevos países se hará inviable cualquier nueva oportunidad.

El motivo es la disparidad de intereses y objetivos que impiden una toma de decisiones en un sistema de gobierno innecesariamente complejo. Estas últimas semanas hemos visto como el presupuesto para investigación sanitaria europea se ha reducido a un tercio, como la lucha contra la obesidad se convirtió en un evento con las compañías de comida basura y como se ha obligado a reconsiderar el alcance de la estrategia de salud para la Unión.
El año 2007 nos deja en cambio un documento sugerente, el que predica los valores comunes de los sistemas sanitarios europeos. Un papel que no tiene ninguna otra implicación práctica que documentar lo que los políticos consideran como cuestiones clave a defender. Y en esto si que se diferencia de Estados Unidos, en la medida que se enfatiza la universalidad de la asistencia sanitaria como derecho. Así pues consideremos esta declaración como un punto positivo, que ayuda más a los que acceden por primera vez al club que a los que ya están en él.

En Estados Unidos, el 2007 será recordado una vez más por los escándalos empresariales. Si ha habido más de 100 empresas investigadas por la comisión de valores, de ellas destaca una a nuestros efectos: UnitedHealthcare, la mayor aseguradora de salud. Su consejero delegado recibió casi dos mil millones de dólares en opciones sobre acciones con fecha escogida, es decir que cuando fueron emitidas las acciones estaban en su valor más bajo, una trampa que incrementa las ganancias. William Mc Guire escogió la fecha sin comunicarlo a nadie del consejo. Qué decir más? Se ha convertido en uno de los 500 hombres más ricos de América burlándose del Consejo de Administración de la mayor compañía privada de seguros de salud. Ahora ya no está, pero el legado permanece, la desvergüenza y falta de gobierno empresarial han quedado al descubierto.

22 diciembre 2006