Contractes eficients

 Hacia una buena administración desde la contratación pública: De la cultura de la burocracia y el precio a la de la estrategia y el valor de los resultados

A continuació es presenta un resum del llibre "Hacia una buena administración desde la contratación pública: De la cultura de la burocracia y el precio a la de la estrategia y el valor de los resultados" (2024), escrit pel catedràtic José María Gimeno Feliú i col·laboradors.

Context general, autoria i tesi central

• Autor: Dr. José María Gimeno Feliú (Catedràtic de Dret Administratiu de la Universitat de Saragossa).
• Pròleg: Miquel Roca Junyent.
• Tesi central: La contractació pública —que representa al voltant del 14% al 22% del PIB a la Unió Europea i Espanya— ha de deixar de concebre's com un simple procediment burocràtic orientat a l'estalvi pressupostari i al preu més baix. L'autor defensa que el contracte públic és una eina d'inversió estratègica i palanca de transformació social, la qual s'ha d'orientar a la qualitat, el valor dels resultats i la satisfacció de l'interès general, sota la brúixola del dret fonamental a una bona administració (art. 41 de la Carta dels Drets Fonamentals de la UE).

Pròleg i Presentació: Repensar la contractació pública

• El canvi de paradigma: Cal superar la "burocràcia defensiva" i la inèrcia de comprar al preu més baix sense avaluar la qualitat. La despesa pública en contractació s'ha de dissenyar com una inversió productiva.
• El Dret a la Bona Administració: Constitueix la "línia d'orientació" de la gestió pública. Implica que l'atenció s'ha de posar en el resultat real per a la ciutadania i en la qualitat del servei.
• L'impacte macroeconòmic: Millorar un 1% l'eficiència en la contractació pública europea permetria un estalvi de 20.000 milions d'euros a l'any, alhora que permet impulsar la transició ecològica, digital i social.

Capítol I: Contextualització de la contractació pública i el seu encaix interpretatiu europeu

• Funció estratègica i interpretació funcional: La normativa de contractació pública s'ha d'interpretar des d'una perspectiva funcional en clau de Dret europeu i d'acord amb la jurisprudència del Tribunal de Justícia de la Unió Europea (TJUE). No hi ha "llibertat nacional interpretativa" sobre conceptes d'origen europeu.
• Abast subjectiu i objectiu:
  • Concepte de Poder Adjudicador: S'aplica un criteri subjectiu-funcional basat en tres requisits acumulatius (creació per satisfer necessitats d'interès general no industrial/mercantil, personalitat jurídica i finançament o control públic majoritari).
  • Fronteres del contracte públic: No tota prestació onerosa d'un ens públic és un contracte públic; cal atendre a la causa del negoci i excloure activitats que no satisfan una necessitat pròpia d'abastament.
• Paràmetres d'interpretació: Destaca el principi de proporcionalitat en el seu triple escaló (idoneïtat, necessitat i proporcionalitat en sentit estricte) per evitar rigideses formals que obstaculitzin l'interès públic.

Capítol II: Qualitat i valor com a estrella polar de la bona administració

• Del preu al valor (Best Value for Money): Cal abandonar la falsa identificació de l'eficiència amb el preu més baix. L'eficiència s'ha de mesurar en termes de qualitat i valor del resultat.
• Reavaluació del criteri preu i ofertes en pèrdues: Les ofertes en pèrdues o temeràries s'han de rebutjar, ja que generen dumping, precarització laboral i posen en risc l'execució del contracte.
• Integració dels ODS i l'Agenda 2030: La compra pública ha d'incorporar directament els Objectius de Desenvolupament Sostenible (en especial l'ODS 12.7). És obligatòria l'aplicació del principi DNSH (Do No Significant Harm - no causar un dany significatiu al medi ambient) i la valoració d'indicadors ESG (Environmental, Social and Governance).
• Col·laboració Públic-Privada (CPP): Sota el model de l'Estat Garant, la ltitularitat o gestió no ha de ser un debat ideològic maniqueu; el rellevant és garantir que la prestació sigui regular, contínua, d'alta qualitat i equitativa.

Capítol III: La bona administració i la compra pública estratègica

• Validació institucional: La compra estratègica està avalada per les institucions europees (Comunicació de la Comissió Europea de 2017) i iniciatives com la Carta de Saragossa.
• Sostenibilitat social i ambiental:
  • Sostenibilitat ambiental: Inclusió d'ecoetiquetes, petjada de carboni, economia circular i eficiència energètica com a requisits d'accés o criteris d'adjudicació.
  • Sostenibilitat social: Condicions per evitar la precarització laboral, garantir sous mínims, fomentar la igualtat de gènere, la inserció de col·lectius desafavorits i el comerç just.
• Foment de les PIMES: Aplicació de la divisió en lots com a regla general, simplificació administrativa via declaració responsable i lluita contra la morositat mitjançant el pagament directe o control de pagaments a subcontractistes.
• Professionalització: Cal capacitar els gestors públics (utilitzant eines europees com ProcurCompEU) per despolititzar les decisions i dotar-les de rigor tècnic.

Capítol IV: Bona administració i execució contractual

• El plec com a Lex Contractus: Un disseny correcte dels plecs és la garantia principal d'una bona execució. Cal incloure un sistema dissuasori de penalitats contractuals i clàusules de variació de preus vinculades a objectius de rendiment o qualitat.
• El responsable del contracte: Figura obligatòria (art. 62 LCSP) encarregada de la supervisió contínua i de la defensa de l'interès general. Es reforça la facultat d'inspecció de l'Administració (art. 190 LCSP).
• El principi d'honesta equivalència i equilibri econòmic: Manté la vigència de la clàusula rebus sic stantibus, el factum principis i la teòria del risc imprevisible per restablir l'equació financera del contracte quan es produeix una fallida patològica de l'àlea concessional ordinària.

Capítol V: Transparència, integritat i sistema de control

• Cultura d'integritat i prevenció de la corrupció: La transparència no és una càrrega, sinó una garantia d'igualtat i eficiència. Cal eliminar els espais d'opacitat en la gestió pública.
• Publicitat i digitalització: Centralització obligatòria de tota la informació contractual a la Plataforma de Contractació del Sector Públic (PLACSP) sota pena de nul·litat de ple dret. Supressió del procediment negociat sense publicitat per raó de quantia i reducció de l'ús del contracte menor.
• Recurs Especial en Matèria de Contractació: Model de control previ, ràpid, independent i suspensiu que garanteix la tutela judicial efectiva (art. 47 Carta UE).
• L'Equació de la Integritat: L'autor formula una equació per mesurar i promoure la integritat (\(I\)):

\[I = \frac{T + R + C + D + B + F}{P}\]

• \(T\): Transparència i rendició de comptes.
• \(R\): Resultats (qualitat i valor social/ambiental).
• \(C\): Capacitació i professionalització.
• \(D\): Digitalització, dades obertes i IA.
• \(B\): Better and smart regulation (seguretat jurídica i simplificació).
• \(F\): Fiscalització independent (interna i externa).
• \(P\): Pressió clientelar, corrupció o influència política.
• Estabilitat normativa: Urgeix aprovar un Codi de Contractes Públics clar i codificat que acabi amb la hiperregulació i les contínues reformes de la llei.

D'acord amb el llibre Hacia una buena administración desde la contratación pública del Dr. José María Gimeno Feliú, la confidencialitat de la informació i dels preus en els contractes públics s'articula a través del delicat equilibri entre el principi de transparència i la protecció dels secrets comercials o tècnics de les empreses licitadores:

Deure de confidencialitat en la negociació contractual

• Durant el desenvolupament de procediments amb negociació (com el procediment negociat o el diàleg competitiu), l'òrgan de contractació està expressament obligat a no revelar als altres participants les solucions proposades ni les dades confidencials o econòmiques comunicades per un dels licitadors sense el seu consentiment previ.
• Aquest deure garanteix la igualtat de tractament i evita que es faciliti informació d'una oferta que pugui atorgar un avantatge competitiu discriminatori a altres empreses.

Equilibri entre Transparència i Secrets Comercials

• Tot i que la transparència activa i la rendició de comptes són l'escut fonamental per prevenir la corrupció, la transparència no té un caràcter il·limitat si posa en risc el secret comercial o industrial.
• Quan els licitadors presenten la descomposició dels seus costos estimats (per exemple, per avaluar el cost del cicle de vida o justificar la viabilitat d'una oferta), l'atenció de l'Administració ha de conciliar la verificació de la realitat del preu de mercat amb la protecció de la informació financera sensible o d'estratègia empresarial de la companyia.

Confidencialitat en la compra de Salut i Medicaments Innovadors

• En sectors especials com el sanitari o la tecnologia innovadora, la confidencialitat juga un paper clau en mecanismes com els Sistemes Dinàmics d'Adquisició (SDA) i els procediments negociats per drets d'exclusivitat de dades o patents (art. 168 a 2n LCSP).
• Aquests sistemes permeten negociar de manera flexible i ràpida amb un o diversos proveïdors mantenint la reserva de les dades tècniques o d'exclusivitat comercial indispensable per al sector.

Capítol VI: Singularitat en l'adquisició de prestacions de salut

• Model centrat en el pacient i en el valor (Value-Based Healthcare): A la salut cal superar la lògica del contracte de subministrament o compra per volum i preu.
• Contracte de serveis i risc compartit: Migració cap a contractes de serveis digitalitzats on la retribụció es vincula als resultats de salut aconseguits en el pacient.
• Procediments singulars i Open-House: Validació de mecanismes de selecció no exclusius (com el sistema open-house o acords de risc compartit) per a la selecció de medicaments i vacunes, on el preu es negocia prèviament i es permet l'adhesió de múltiples proveïdors sense distorsionar l'atenció mèdica.

Capítol VII: A mode de recapitulació

• El Big Bang de la contractació pública: L'autor resumeix la necessitat d'una transformació funcional disruptiva:
  • De la burocràcia (procediment) a l'estratègia (projectes).
  • Del preu i l'estalvi al valor i la inversió.
  • De les decisions reactives a les decisions proactives i planificades.
  • Del debat maniqueu públic/privat a la col·laboració responsable al servei del ciutadà.

1. La contractació és inversió: Utilitzar el 14-22% del PIB per transformar la societat en matèria social, ambiental i d'innovació.
2. Qualitat sobre preu: Excloure ofertes en pèrdues i valorar el millor rendiment (Value for Money).
3. Integritat i Bona Administració: Professionalitzar els compradors, aplicar la transparència total i utilitzar la contractació pública com a escut enfront de la corrupció.

El Capítol VI del llibre Hacia una buena administración desde la contratación pública de José María Gimeno Feliú porta per títol «Buena administración y la necesaria singularidad en la adquisición de prestaciones de salud». En aquest capítol, l'autor analitza la necessitat de transformar radicalment la «compra de salut» (medicaments, vacunes, tecnologia i serveis sanitaris), superant la visió burocràtica de la compra per preu i aplicant el dret a una bona administració centrat en el pacient.

A continuació s'explica i resumeix el capítol de manera detallada, estructurat en les seves quatre seccions principals:

1. Cap a un nou model de valor i eficiència que pivoti sobre el pacient

• El dret a la salut com a eix de la bona administració: El dret a la protecció de la salut (art. 35 de la Carta Europea de Drets Fonamentals) forma part de l'essència del dret a una bona administració (art. 41).
• De la despesa a la inversió productiva: La compra sanitària s'ha de concebre com una inversió que genera beneficis assistencials i econòmics a llarg termini, i no com una mera despesa pressupostària o un retall indiscriminat de costos.
• Model Value-Based Healthcare (VBHC): Cal migrar del model tradicional de "pagament per volum o procediment" (fee-for-service) cap a un model de pagament per resultats de salut aconseguits en el pacient (outcomes).
• Risc dels sistemes de subhasta i del preu com a criteri únic: Tractar el medicament o la tecnologia sanitària com un producte de consum ordinari basant la selecció només en el preu genera ineficiències com dumping, desabastiments de fàrmacs, deslocalització industrial, pèrdua d'opcions terapèutiques i trencament de l'equitat assistencial.
• Col·laboració públic-privada i contractes de serveis: Es proposa substituir el contracte de subministrament per contractes de serveis amb acords de risc compartit.

2. L'adquisició de medicaments al marge de la normativa general de contractació pública

• La viabilitat del negoci exclòs o règim singular: L'autor defensa que la compra de medicaments hospitalaris es pot gestionar de manera vàlida al marge de la Llei de Contractes del Sector Públic (LCSP), ja que la causa del negoci no respon a la d'un contracte de subministrament de mercat comú.
• El model Open-House europeu (STJUE Dr. Falk Pharma): El Tribunal de Justícia de la UE (Sentència de 2 de juny de 2016, C-410/14) va validar el sistema alemany open-house. En aquest model, l'Administració fixa uns requisits generals i un preu o descompte públic; tots els laboratoris que l'accepten queden admesos sense atorgar cap exclusiva a un únic proveïdor, quedant fora de l'àmbit de les directives de contractació sempre que es garanteixi la transparència.
• Iniciatives autonòmiques (Navarra i Balears): Exemples com la Ley Foral 17/2021 de Navarra o la Llei 2/2020 de les Illes Balears configuren l'adquisició de medicaments com a negoci exclòs o procediment singular quan el preu ja ha estat negociat i fixat administrativament pel Sistema Nacional de Salut.
• Doctrina del Tribunal Suprem: Les sentències STS 2427/2021 i STS 852/2021 confirmen que les convocatòries públiques per seleccionar medicaments dispensats en farmàcies o convenis no tenen naturalesa contractual en sentit estricte (manca l'intercanvi patrimonial típic d'un subministrament) i no violen la Llei de Contractes ni la lliure competència.

3. Cap a un nou model d'adquisició de salut que posi l'atenció en el valor i no en el preu

• Estratègia Win-Win: La relació entre la sanitat pública i la iniciativa privada s'ha de basar en la cooperació per alinear el valor clínic de la innovació terapèutica amb la sostenibilitat financera del sistema.
• Digitalització i mesura de dades: L'ús de la tecnologia digital, el Big Data i l'Internet de les Coses (IoT) permet mesurar amb precisió l'impacte real dels tractaments en els pacients.
• Acords de risc compartit (Risk-Sharing Agreements): La LCSP permet (art. 102.6) vincular part de la retribució o variació del preu a l'assoliment d'objectius de rendiment o efectivitat clínica.
• Procediments d'adjudicació adequats: Quan hi ha patents o drets d'exclusivitat, es pot acudir al procediment negociat sense publicitat (art. 168 a 2n LCSP) o bé utilitzar Sistemes Dinàmics d'Adquisició (SDA) i Acords Marc multi-adjudicatari.
• Lliçons de la pandèmia (Vacunes COVID-19): La compra massiva de vacunes a la UE va demostrar que el model de licitació tradicional centrat en el preu va ser rígid i ineficaç, evidenciant la necessitat d'incloure incentius d'execució i riscs compartits.

4. Propostes per a un nou i modern model d'adquisició de prestacions en salut

Gimeno Feliú sintetitza el capítol en ** set propostes d'acció concretes**:

1. Model centrat en el pacient: Situar el pacient com el pilar central de totes les decisions d'adquisició.
2. Prioritzar el valor clínic i assistencial: Utilitzar la contractació com una eina de modernització i innovació terapèutica.
3. Equitat i sostenibilitat: L'estalvi aconseguit ha de servir per ampliar la cobertura assistencial, mai per llastar la qualitat o provocar desabastiments.
4. Noves formules de risc compartit i SDA: Fomentar els Sistemes Dinàmics d'Adquisició per combinar rapidesa, flexibilitat, transparència i qualitat.
5. Migració cap a contractes de serveis/renting digitalitzats: Abandonar la compra de "coses" (subministraments) i contractar "solucions de salut" a llarg termini per donar predictibilitat a la indústria i mesurar els resultats.
6. Exclusió de licitació quan existeix preu administrativament fixat: Configurar la compra de medicaments exclusius com a negoci exclòs quan el preu de finançament ja ha estat negociat oficialment pel Sistema Nacional de Salut.
7. Model multi-criteri i multi-adjudicatari: Rebutjar la selecció d'un únic proveïdor per preu i adoptar models multi-adjudicatari (mitjançant lots o Acords Marc) per garantir la llibertat de prescripció mèdica, la disponibilitat de diferents opcions terapèutiques i la seguretat del subministrament.

Pharma, big pharma (66)

Pharmageddon 

El llibre «Pharmageddon», escrit pel psiquiatre i acadèmic David Healy, és una crítica profunda i documentada a la transformació de la medicina moderna en un mercat de productes de salut on el capitalisme corporatiu ha eclipsat l'acte de cura personalitzada. El terme que dóna títol al llibre descriu un escenari on, tot i que individualment ens beneficiem de medicaments meravellosos, col·lectivament estem perdent el sentit de la salut i la capacitat de cuidar-nos els uns als altres a causa de la manipulació de la ciència i la regulació.

A continuació es detalla un resum exhaustiu estructurat segons les tesis i capítols de l'obra:

1. La degradació de la medicina: del cura a la gestió de riscos

Healy comença contrastant la medicina de principis del segle XX, basada en la relació humana i el judici clínic (exemplificada pels doctors Cabot i Worcester), amb l'actual «fast healthcare» o medicina ràpida.

• La pèrdua de la cura: Antigament, el metge observava canvis físics i coneixia la història personal del pacient; avui dia, els metges passen més temps mirant pantalles d'ordinador que els pacients, convertint-se en mers conductes per a la medicació segons guies estandarditzades.
• Vendre malalties en lloc de cures: Les farmacèutiques han passat de produir medicaments per a malalties mortals imminents a centrar-se en la gestió de malalties cròniques en persones sanes, sovint creant el que l'autor anomena «trastorns per deficiència de fàrmacs» mitjançant l'ajust de «números» (colesterol, pressió arterial, densitat òssia).

2. La captura de la ciència: Medicina Basada en l'Evidència (EBM)

Un dels punts més crítics del llibre és com la indústria ha subvertit els mecanismes dissenyats per controlar-la.

• El miratge dels assajos clínics: Els assajos controlats aleatoris (RCT), que havien de servir per descartar tractaments ineficaços, ara s'utilitzen per turbo-vendre fàrmacs amb beneficis marginals.
• La «hipnosi» de la significació estadística: Les empreses recluten milers de pacients perquè qualsevol diferència trivial en una escala de valoració o anàlisi de sang sigui «estadísticament significativa», mentre que s'ignoren els efectes secundaris greus o l'augment de la mortalitat argumentant que no tenen pes estadístic.
• Evidència-biaixada: L'EBM s'ha convertit en una eina per forçar els metges a seguir guies de tractament que invariablement recomanen els productes més nous i cars, encara que no siguin millors que els antics (com en el cas dels antipsicòtics i antidepressius).

3. La industrialització de les dades i el «ghostwriting»

Healy denuncia un sistema on la ciència ha deixat de ser pública i s'ha convertit en propietat corporativa.

• Segrest de dades: Les farmacèutiques posseeixen les dades brutes dels assajos i es neguen a fer-les públiques, fins i tot als acadèmics que signen els articles.
• Autors fantasma: Ben bé el 50% dels articles sobre fàrmacs en revistes de prestigi són escrits per agències de comunicació mèdica contractades per les empreses (ghostwriting). Aquests articles estan dissenyats per assegurar «nítxols de mercat» i amagar riscos.
• L'escàndol de l'Estudi 329: Healy utilitza l'estudi sobre el Paxil en nens com a exemple paradigmàtic: un estudi que va demostrar que el fàrmac no funcionava i que augmentava el risc de suïcidi va ser publicat per una revista mèdica com si fos un èxit de seguretat i eficàcia.

4. La «Gallina de Troia»: Patents i recepta mèdica

El llibre analitza canvis legals clau dels anys 60 (esmenes Kefauver-Harris) que van tenir conseqüències imprevistes.

• El privilegi de la recepta: Obligar a que certs fàrmacs només es puguin obtenir amb recepta va posar els metges (un grup sense formació en màrqueting) en el punt de mira de les maquinàries de venda més potents del planeta.
• Patents de producte: El canvi cap a patents de producte a nivell global ha permès la creació de blockbusters (medicaments que facturen més de mil milions de dòlars anuals), donant a les empreses un incentiu comercial per sobre de qualsevol consideració sobre el benestar del pacient.

5. La creació de mercats mitjançant el mesurament

Healy argumenta que les tecnologies de mesurament han canviat la nostra autopercepció.

• Reduccionisme informatiu: Tecnologies com les anàlisis de colesterol, els escàners de densitat òssia (DXA) o les escales de valoració psiquiàtrica (DSM) serveixen per patologitzar la població sana.
• El cas de l'osteoporosi i el colesterol: S'estableixen «normes» basades en la biologia de joves de 20 anys; sota aquests criteris, el 94% de la població adulta pot ser considerada «anormal» i candidata a prendre pastilles de per vida.

6. L'eclipsi de la cura i el fracàs de la regulació

El llibre culmina amb una crítica als sistemes de control.

• La FDA com a auditor, no científic: L'agència reguladora no fa ciència pròpia ni verifica totes les dades brutes; actua simplement com un auditor dels informes que preparen les mateixes empreses. A més, el sistema de taxes (PDUFA) fa que la indústria pagui el sou del regulador, creant conflictes d'interès sistèmics.
• La invisibilitat dels danys: Les lesions induïdes per fàrmacs són actualment la quarta causa de mort en entorns hospitalaris, però el sistema les fa invisibles etiquetant-les com a «anècdotes» no significatives estadísticament.
• El parany legal de la «preempció»: Les farmacèutiques han intentat utilitzar l'aprovació de la FDA com un escut legal per evitar ser demandades quan els seus productes causen danys, argumentant que el regulador federal té prioritat sobre les lleis estatals de seguretat.

Conclusions i propostes per al canvi

Healy acaba amb una crida a l'acció per rescatar la medicina de l'abisme:

1. Dades lliures: Exigir l'accés públic a totes les dades brutes dels assajos clínics abans de qualsevol publicació.
2. Revisió de patents: Reconsiderar les patents de producte per incentivar la innovació real en lloc de la creació de «blockbusters» innecessaris.
3. Independència dels metges: Formar els metges en màrqueting i restaurar el seu deure de denunciar danys sense por a represàlies.
4. Cura sobre producte: Tornar a una medicina que se centri en la persona i la seva situació particular, recordant que cada fàrmac és un verí que cal administrar amb una precaució extrema.

PS. MFN explicada a GCS

Pharma, big pharma (65)

 Cost-Effectiveness Thresholds: Overvaluing Innovation, Undervaluing Health

L'article titulat "Cost-Effectiveness Thresholds: Overvaluing Innovation, Undervaluing Health", publicat a Health Affairs el maig de 2026, examina críticament com els llindars utilitzats en l'anàlisi de cost-efectivitat (CEA) sovint inflen el preu dels medicaments nous a costa de la salut general de la població.

1. L'Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA) i els Llindars

L'anàlisi de cost-efectivitat és una eina que ajuda a determinar si el benefici per a la salut que proporciona un medicament està alineat amb el seu cost. El resultat s'expressa generalment com una ràtio (cost per unitat de salut guanyada), utilitzant sovint els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALY).

• El llindar: És la quantitat màxima de diners per unitat de benefici que es considera "cost-efectiva".
• Impacte en la salut neta: Si un medicament costa més que el llindar per cada QALY guanyat, la seva introducció pot provocar una pèrdua neta de salut en el sistema, ja que els diners utilitzats es deixen d'invertir en altres serveis més eficients.

2. El concepte fonamental del Cost d'Oportunitat

L'argument central dels autors és que els llindars haurien de reflectir el cost d'oportunitat: el fet que els recursos destinats a un medicament car no estaran disponibles per a altres necessitats, com ara contractar més infermeres, finançar l'educació o altres programes socials.

• Nivell ideal del llindar: Idealment, el llindar hauria de basar-se en el "cost marginal de la salut", és a dir, la quantitat que un sistema pot gastar per crear nova salut sense desplaçar o destruir la salut existent en altres parts del sistema.

3. La "Deriva" dels Llindars i l' "Innovation Premium"

L'article documenta com els llindars han anat augmentant sense una base empírica sòlida.

• Evolució als EUA: Als anys 90, la recerca es movia al voltant dels 50.000 $/QALY, però actualment organismes com l'ICER utilitzen un rang de 100.000 a 150.000 $/QALY.
• La bretxa (Innovation Premium): Hi ha una diferència significativa entre els llindars oficials (de guies) i el cost real marginal de la salut (cost d'oportunitat). Aquesta diferència és el que els autors anomenen "prima a la innovació" (innovation premium): un preu extra que els pagadors accepten pagar per la "novetat" del producte, tot i que això resulti en una pèrdua de salut per a la resta de la població.

Dades destacades de la Figura 1 (Exhibit 1) sobre el cost marginal real vs. el llindar de les guies:

• Estats Units: El llindar de les guies és de 100.000-150.000 $, mentre que el cost marginal estimat és d'uns 104.000 $ (o fins i tot tan baix com 24.283 $ en alguns estudis), cosa que representa una prima a la innovació d'entre el 30% i el 73%.
• Anglaterra i Gal·les: Tenen una prima a la innovació d'entre el 55% i el 73%.

4. Conseqüències per a la Salut Pública i l'Equitat

L'ús de llindars artificialment alts per afavorir els preus dels medicaments nous té un impacte negatiu real:

• Pèrdua neta de salut: Es gasta més del que el sistema pot absorbir sense retallar en altres llocs.
• Inequitat: Aquesta pèrdua de salut sol afectar els pacients més vulnerables, com els que no tenen assegurança o tenen cobertures insuficients, que veuen com els recursos es desvien o les primes de les assegurances pugen.

5. Recomanacions dels Autors

L'article conclou que no s'ha d'abandonar el mètode de cost-efectivitat, sinó fer-lo més rigorós:

1. Investigar el cost marginal real: Cal identificar clarament quant costa realment produir una unitat de salut en cada sistema sanitari.
2. Transparència en les decisions: Si un govern decideix pagar una "prima" per un medicament nou per sobre del seu valor de salut, ha de ser una decisió conscient i política, no un biaix ocult dins dels llindars de cost-efectivitat.
3. Qüestionar les afirmacions de la indústria: Els autors conviden a dubtar de l'argument que els mètodes actuals no recompensen la innovació, ja que els llindars inflats ja estan oferint preus molt per sobre del seu valor real de salut.

Exhibit 1: Cost-effectiveness thresholds used in guidelines and estimated opportunity-cost thresholds

Country	Cost per QALY threshold in guidelines (currency)	Marginal cost per QALY (opportunity cost threshold, year)	% of guideline threshold	Innovation premium (%)
Australia	50,000 AUD*	28,033 AUD (2011/12)	56.1	43.9
Canada	50,000 CAD*	26,221–33,088 CAD (2013)	66.2	33.8
England and Wales	20,000–30,000 GBP	8,000 GBP	26.7	73.3
		12,936 GBP (2008)	43.1	56.9
		13,311 GBP (2013)	44.4	55.6
		15,000 GBP (2012)	50.0	50.0
	25,000–35,000 GBP (new)	15,000 GBP (2012)	42.9	57.1
Netherlands	20,000–80,000 EUR	73,600 EUR	92.0	8.0
	41,000 EUR		21.3	48.8
Norway	500,000 NOK	253,597–550,118 NOK (2013)	110.0	-10.0
Spain	30,000 EUR	22,000–25,000 EUR (2012)	83.3	16.7
Sweden	500,000 SEK*	180,000–430,000 SEK	86.0	14.0
United States	50,000–150,000 USD*; 100,000–150,000 USD (ICER)	104,000 USD (2019)	69.3	30.7
		24,283–40,112 USD (2013)	26.7	73.3

Sources: See links in exhibit. Notes: *Designates an “implicit/informal” threshold that is used by decision makers but is not explicitly stated in a country’s guidance. The Canadian threshold is for price negotiation purposes, not reimbursement decision making. aThe calculated threshold is reported as a percentage of the guideline threshold. Where either number is a range, the larger of each was used to determine the percentage of guideline threshold and corresponding “innovation premium.” bFor marginal cost per quality-adjusted life-year calculations that report a range only (that is, Canada), the higher number was used. For countries with a threshold range (that is, England and Wales), the higher value was reported. cMethod: For studies that used US dollars rather than the currency of the guideline, the amount was converted to the same currency as the guideline using Xe.com historical currency on June 1 of the year of the paper.

Exhibit 2: Cost-effectiveness thresholds and the “innovation premium”

Note: This figure shows a cost-effectiveness plane with incremental costs on the vertical axis and incremental health effects, measured in quality-adjusted life-years (QALYs), on the horizontal axis. Two threshold lines are displayed. One represents a higher cost-effectiveness threshold of 150,000 dollars per QALY. The second represents a lower threshold corresponding to the U.S. opportunity cost of health care spending. A point labeled A lies on the lower threshold line, while a point labeled A-prime lies on the higher threshold line for the same level of health gain. The vertical distance between these two points represents the additional cost that is accepted under the higher threshold. This difference is labeled the “innovation premium,” illustrating the extra amount paid for health gains above the opportunity cost threshold when higher cost-effectiveness thresholds are used.

Source: Authors’ analysis.

Per fixar preus que reflecteixin millor el valor real de la salut i evitin pèrdues netes en el sistema sanitari, els autors de l'article proposen les següents alternatives i millores al sistema actual:

• Identificar i utilitzar el cost marginal real de la salut: Els autors suggereixen que s'ha de dur a terme una recerca continuada per determinar quin és el cost real d'una unitat de salut (com el QALY) dins de cada sistema sanitari específic. Aquest "llindar de cost d'oportunitat" hauria de ser el resultat primari en qualsevol anàlisi de cost-efectivitat per entendre quina salut s'està desplaçant o perdent en altres parts del sistema en finançar un nou medicament.
• Convertir la "prima a la innovació" en una decisió conscient: En lloc de tenir llindars inflats de manera implícita, els autors proposen que qualsevol pagament que superi el cost marginal de la salut sigui una decisió política explícita i transparent. Això implica que els responsables de les polítiques han de decidir conscientment quina recompensa addicional volen donar als nous medicaments o a condicions específiques, tenint en compte els recursos disponibles.
• Rigor en la determinació dels nivells dels llindars: En lloc d'abandonar els llindars de cost-efectivitat, l'article advoca per determinar els seus nivells de manera més rigorosa. Actualment, molts llindars s'utilitzen sense una base empírica sòlida, cosa que resulta en preus que superen el benefici real que aporten als pacients.
• Avaluar l'impacte en l'equitat i les poblacions vulnerables: Les decisions sobre preus han de tenir en compte que els llindars massa alts poden provocar una pèrdua de salut que afecta sovint els pacients més vulnerables (com els no assegurats), a causa de l'augment de les primes o la retallada d'altres serveis essencials.
• Reconèixer el cost d'oportunitat real: Les alternatives de preus han de basar-se en la comprensió que els diners gastats en un nou fàrmac no estan disponibles per a altres serveis crítics, com la contractació d'infermeres o programes d'educació. El llindar ideal hauria de ser aquell que permeti crear nova salut sense destruir la salut existent en la població.

En resum, la proposta dels autors no és eliminar l'anàlisi de cost-efectivitat, sinó fer-la més honesta i basada en evidències, assegurant que els preus dels medicaments estiguin realment alineats amb els beneficis que aporten i les limitacions pressupostàries dels sistemes de salut.

David Hockney ha traspassat, la seva obra resta entre nosaltres

Pharma, big pharma (64)

When Cost-Effectiveness Thresholds Drift

Aquest article de Health Affairs analitza com els organismes d'avaluació de tecnologies sanitàries (HTA) estan modificant els llindars de cost-efectivitat i com això afecta els preus dels medicaments a escala global, especialment en relació amb les polítiques dels Estats Units.

1. El canvi en els llindars de cost-efectivitat (Threshold Drift) Tradicionalment, els llindars de cost-efectivitat s'han situat entre els 100.000 i els 150.000 dòlars per any de vida ajustat per qualitat (QALY). No obstant això, per a malalties rares o greus, aquests llindars s'estan relaxant i arriben, en alguns casos, als 500.000 dòlars per QALY. Aquest canvi s'està produint de manera informal, sense un marc empíric unificat que guiï com i quan s'han d'aplicar aquestes variacions.

2. La interconnexió global i la política "Most Favored Nation" (MFN) L'article destaca que les decisions locals d'un país ja no són aïllades. Els Estats Units estan impulsant polítiques de "Nació Més Afavorida" (MFN), que vinculen els preus domèstics dels medicaments amb els preus internacionals. Com que molts d'aquests preus internacionals es basen en els llindars de cost-efectivitat dels organismes d'HTA estrangers, es crea un bucle de retroalimentació: si un organisme d'HTA a Europa apuja el seu llindar, el preu del medicament pot pujar, i aquest preu més alt s'acaba reflectint en els preus de referència que fan servir els EUA.

3. Les limitacions del model convencional L'enfocament tradicional de l'anàlisi de cost-efectivitat tracta tots els guanys de salut com a intercanviables, però a la pràctica, els avaluadors donen més pes a les malalties greus o amb necessitats no cobertes. A més, existeix un límit estructural: fins i tot una teràpia que curés totalment un nen només podria generar uns 30 QALYs de benefici al llarg de la vida. Amb un llindar fix de 100.000 dòlars, cap teràpia podria costar més de 3 milions de dòlars, independentment del seu impacte clínic transformador, cosa que crea un sostre que frena la innovació en teràpies d'alt cost per a malalties rares.

4. Cap a un marc coordinat i transparent L'autor argumenta que, en lloc de fer ajustos ad hoc i informals, els organismes d'HTA haurien de moure's cap a llindars més alts i flexibles, basats en mètodes formals que tinguin en compte la gravetat i les preferències socials. Això no només milloraria la transparència i la credibilitat de les institucions, sinó que també ajudaria a estabilitzar els preus globals i facilitaria l'accés dels pacients a tractaments innovadors.

---

Traducció de gràfic 

L'article  compara dos escenaris sobre la interacció de les polítiques de preus:

Concepte original (Anglès)	Traducció al Català
Fragmented equilibrium	Equilibri fragmentat
Lower U.S. prices	Preus més baixos als EUA
Revenue pressure	Pressió sobre els ingressos
Higher ex-U.S. prices	Preus més alts fora dels EUA
Fixed HTA thresholds	Llindars d'HTA fixos
Restricted access	Accés restringit
Unstable reference pricing feedback	Retroalimentació de preus de referència inestable
Coordinated equilibrium	Equilibri coordinat
Adaptive HTA thresholds	Llindars d'HTA adaptatius
Balanced feedback mechanisms	Mecanismes de retroalimentació equilibrats
Stable global pricing	Preus globals estables

El gràfic il·lustra que, mentre en un equilibri fragmentat la pressió sobre els ingressos condueix a preus inestables i accés restringit, un equilibri coordinat amb llindars adaptatius pot portar a una major estabilitat global malgrat les pressions financeres.

Pharma, big pharma (63)

Be brave, be bold: Measuring the return from pharmaceutical innovation 

La 15a edició de l'informe de Deloitte, titulat "Be brave, be bold: Measuring the return from pharmaceutical innovation", analitza el rendiment de la indústria biofarmacèutica en la generació de retorns a partir de la seva inversió en R+D. L'informe destaca una trajectòria ascendent en la rendibilitat, tot i que adverteix dels reptes constants en costos i temps de desenvolupament.

A continuació es presenta un resum detallat dels punts clau de l'informe:

1. Millora en la Taxa Interna de Retorn (IRR)

L'anàlisi de 2024 indica que la previsió de la taxa interna de retorn (IRR) ha augmentat fins al 5,9%, continuant la tendència a l'alça iniciada l'any anterior. Aquest creixement s'explica principalment per:

• Productes d'alt valor: L'entrada en la fase final de la línia de recerca (late-stage pipeline) de nous productes, especialment els GLP-1 per a la diabetis i la pèrdua de pes.
• Millora de les previsions comercials: Els resultats impressionants en els assajos clínics han elevat les expectatives de vendes d'actius en fases finals.
• L'impacte dels GLP-1: Sense aquests medicaments, l'IRR de 2024 cauria del 5,9% al 3,8%, demostrant la seva enorme influència en el mercat actual.

2. El Cost i l'Eficiència del Desenvolupament

Malgrat la millora del rendiment financer, els costos de desenvolupament segueixen sent un repte crític:

• Cost mitjà per actiu: El cost de desenvolupar un medicament des del descobriment fins al llançament ha augmentat fins als 2.230 milions de dòlars.
• Factors de cost: L'augment es deu a la complexitat de les malalties (com l'Alzheimer o càncers), la utilització de modalitats complexes (teràpies gèniques, conjugats d'anticossos i fàrmacs), les exigències reguladores i les dificultats en el reclutament de pacients.
• Temps de cicle: El temps necessari per passar de la Fase I al registre ja supera els 100 mesos de mitjana. La Fase III ha patit l'increment més gran, allargant-se un 12,0% en els darrers cinc anys.

3. Dinàmiques de la Línia de Recerca (Pipeline)

L'informe observa un ressorgiment dels actius "blockbuster" (aquells amb previsions de vendes superiors als 1.000 milions de dòlars):

• Noves incorporacions: 29 nous actius "blockbuster" han entrat en la fase final de recerca aquest any, un 53% més que l'any anterior.
• Concentració terapèutica: L'oncologia segueix sent l'àrea amb més inversió, concentrant el 37% de tots els actius de la línia de recerca, cosa que genera una competència intensa per pacients i llocs d'assaig.
• L'auge de l'obesitat: La previsió d'ingressos per a indicacions d'obesitat ha passat de l'1% el 2022 al 16% el 2024.

4. Innovació i Mecanismes d'Acció (MoAs)

Deloitte suggereix que les empreses han de ser "valentes" i prioritzar la innovació transformadora:

• Mecanismes d'Acció Novells: Tot i que els MoA novells (mai llançats anteriorment) representen el 23,5% del volum en desenvolupament, la seva quota d'ingressos prevista és molt superior (37,3%).
• Malalties Rares: Hi ha hagut un increment en el focus cap a les malalties rares, que ja representen el 37,4% dels actius en fases finals.

5. Fusions, Adquisicions (M&A) i IA

• Dependència externa: Els actius d'origen extern a les pròpies empreses representen el 61% de la línia de recerca en fase final, reflectint una dependència creixent de la innovació externa.
• Penya-segat de patents: Es preveu una pèrdua de 200.000 milions de dòlars en ingressos durant la propera dècada a causa de l'expiració de patents, cosa que impulsa l'activitat de fusions i adquisicions.
• El potencial de la IA: La tecnologia d'IA generativa ja està oferint retorns financers moderats o significatius segons el 42% dels executius enquestats, amb potencial per optimitzar el disseny d'assajos i reduir costos i terminis.

Recomanacions Estratègiques

Per mantenir i millorar els retorns, l'informe proposa quatre accions "valentes":

1. Prioritzar necessitats mèdiques no cobertes i mecanismes d'acció novells.
2. Adoptar tecnologies d'avantguarda, com la IA i l'edició gènica, a escala.
3. Utilitzar la presa de decisions basada en dades (advanced analytics i dades de món real) per optimitzar l'assignació de recursos.
4. Explorar nous models de col·laboració i adquisició d'innovació en fases primerenques.

Segons l'informe de Deloitte, la taxa de fracàs (o taxa d'atrició) en el desenvolupament de fàrmacs és inherentment alta, el que suposa un risc significatiu per a la inversió en R+D.

L'informe detalla les següents dades sobre els actius que no han arribat al mercat:

• Proporció d'actius finalitzats (2024): L'anàlisi mostra que la probabilitat de fracàs varia segons l'origen de l'actiu. Els actius desenvolupats internament van tenir una taxa de finalització del 12%, mentre que els actius d'origen extern (adquirits o mitjançant llicència) van presentar una taxa de finalització molt més elevada, del 14%.
• Volum de finalitzacions: Durant el cicle d'anàlisi de 2024, es van finalitzar un total de 79 actius en fase final (2 "blockbusters" i 77 altres productes), cosa que demostra l'escala dels riscos en R+D.
• Cost econòmic del fracàs: Les empreses de la cohort analitzada van gastar 7.700 milions de dòlars en assajos clínics per a actius que van ser finalitzats durant el període d'aquest informe.

Aquestes altes taxes de fracàs es deuen a diversos factors, incloent-hi la complexitat de les malalties tractades, dificultats en el reclutament de pacients per a assajos clínics i l'evolució del panorama regulador i competitiu. Per mitigar aquests riscos, l'informe recomana un enfocament més audaç basat en la presa de decisions dirigida per dades per minimitzar les terminacions en etapes tardanes.

Pharma, big pharma (62)

 Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health

El llibre "Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health" (2025), escrit per Susi Geiger i Théo Bourgeron, analitza l'evolució, la crisi actual i el possible futur de la indústria farmacèutica mundial. Els autors argumenten que s'està arribant a un "pic" (peak), un punt on les contradiccions entre l'acumulació financera i la salut pública es tornen insostenibles.

A continuació se presenta un resum detallat capítol per capítol:

Introducció i Conceptes Fonamentals

• Capítol 1: Què és Peak Pharma? El llibre parteix de l'observació de l'augment exponencial del preu dels medicaments (com Zolgensma o Hemgenix, que costen milions de dòlars). Els autors defineixen el pic farmacèutic no només com el màxim de beneficis, sinó com el moment en què el sistema perd el suport social i institucional necessari per mantenir la seva narrativa d'innovació. Estem en un interregne on el model actual s'exhaureix però el nou encara no ha emergit.

PART I: El Règim de Valor Neoliberal (Anys 80 i 90)

• Capítol 2: La farmacèutica es torna neoliberal Explica el gir dels anys 80, on legislacions com la Llei Bayh-Dole als EUA van permetre la privatització de la recerca finançada amb fons públics. Es van establir cinc característiques definitòries del règim: la multinacionalització, l'externalització (de fabricació i assajos), l'assetització de la propietat intel·lectual (tractar patents com actius financers), la dispersió de preus i una profunda financierització.

• Capítol 3: La crisi del VIH/SIDA Aquesta crisi va ser la primera gran prova del règim. Va néixer l'activisme epistemològic, on els pacients es van convertir en experts per influir en el disseny dels assajos clínics i accelerar l'aprovació de fàrmacs. Tot i que es va crear la figura del "pacient empoderat", la indústria va resistir-se a retallades de preus significatives per a medicaments com l'AZT.

• Capítol 4: TRIPS contra els activistes L'acord TRIPS (1994) de l'OMC va globalitzar les regles de patents estrictes, perjudicant els països d'ingressos baixos. El litigi de les farmacèutiques contra Nelson Mandela a Sud-àfrica (1998) va galvanitzar el moviment transnacional per l'accés als medicaments. La Declaració de Doha (2001) va aclarir les flexibilitats per a emergències de salut pública, però molts països van seguir patint pressions comercials.

PART II: Comprar temps per al règim (Anys 2000)

• Capítol 5: Capitalistes solidaris o depredadors despietats? La indústria va adoptar la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com una forma de "comprar temps" i evitar regulacions més dures. Mentre firmes com Eli Lilly feien programes contra la tuberculosi, escàndols com el de Purdue Pharma i la crisi dels opioides demostraven una "captura farmacèutica" del sistema regulatoris i mèdic.

• Capítol 6: Reparació del mercat i la gentrificació de l'activisme Apareix el filantrocapitalisme (liderat per la Fundació Gates) i les associacions público-privades (APP). Es creen mecanismes de "reparació" des de dins del mercat, com el Medicines Patent Pool (MPP) i l'Índex d'Accés als Medicaments, que tot i aconseguir victòries parcials, no qüestionen les bases del sistema de patents.

PART III: Acceleració cap al Pic (Anys 2010)

• Capítol 7: Fortificar la coalició mitjançant la "doble captura" La indústria es desplaça cap a la medicina personalitzada i de precisió, que depèn de les dades dels pacients. Els autors descriuen una doble captura: les empreses capturen els pacients (per obtenir dades i suport polític), i aquests ajuden a capturar els reguladors per finançar medicaments de preus astronòmics sota la retòrica del "preu basat en el valor".

• Capítol 8: El retorn del Jedi? Els reguladors comencen a reaccionar davant l'espiral de preus. Es detalla la investigació del Senat dels EUA sobre el Sovaldi (medicament per l'Hepatitis C de 1.000 dòlars per pastilla) i les multes de la UE per pràctiques anticompetitives. Neix l'activisme estatal (especialment en països perifèrics com Itàlia o Noruega) i el moviment per la transparència de costos de R+D.

PART IV: El règim en una cruïlla (2020 - Actualitat)

• Capítol 9: La crisi de la COVID-19 La pandèmia va portar beneficis rècord a empreses com Pfizer i Moderna, però també va exposar les desigualtats del sistema. La lluita per l'alliberament de les patents (TRIPS waiver) va fracassar en gran part per l'oposició de la UE i la indústria. Van emergir nous actors com la Xina i l'Índia amb la "diplomàcia de les vacunes".

• Capítol 10: En la cruïlla de les crisis La indústria no torna a la "normalitat". S'enfronta a tres crisis simultànies: una epistemològica (medecines amb guanys de salut marginals a preus altíssims), una de confiança (epidèmia de retraccions científiques i escàndols com Theranos) i una d'acumulació (el "penya-segat de patents" i la dificultat de patentar teràpies gèniques).

PART V: Què ve després del Pic?

• Capítol 11: Una distopia sanitària: El sorgiment del farmafeudalisme Dibuixa un escenari futur on les corporacions funcionen com senyors feudals, extraient rendes a través del control monopolístic de dades i tecnologia més que per innovació real. En aquest escenari, l'accés a la salut es converteix en un privilegi extremadament racionat.

• Capítol 12: Una utopia sanitària: Una nova economia política de la salut Proposa un "comú farmacèutic" (pharma commons) basat en set valors: accés universal, solidaritat, ciència oberta, participació democràtica, transparència, sostenibilitat i cura. S'advoca per desvincular (delinkage) el cost de la recerca del preu final del producte mitjançant premis a la innovació i finançament públic directe.

• Capítol 13: Cap a una nova economia política de la salut: Full de ruta Tanca amb recomanacions pràctiques per a polítics i activistes: lluitar contra l'abús de mercat, relocalitzar la producció, potenciar el repuntament de fàrmacs antics per a noves malalties i utilitzar la formulació magistral als hospitals per reduir costos de teràpies avançades. El llibre conclou amb una crida a la mobilització col·lectiva per canviar el contracte social de la salut.

Pharma, big pharma (61)

Avui afegeixo excepcionalment una traducció d'un article que explica què pot passar amb els preus dels medicaments als USA i arreu. 

El pla farmacèutic de Trump

per Alex Tabarrok 5 de febrer de 2026 

Els productes farmacèutics tenen costos fixos d'R+D elevats i costos marginals baixos. La primera píndola costa mil milions de dòlars; la segona costa 50 centaus. Aquesta estructura de costos fa que la discriminació de preus (cobrar preus diferents a diferents clients en funció de la disposició a pagar) sigui habitual.

La discriminació de preus és la raó per la qual els països més pobres obtenen preus més baixos. No perquè les empreses siguin caritatives, sinó perquè un preu alt significa que els països més pobres no compren res, mentre que qualsevol preu per sobre del cost marginal continua sent benefici. Aquest tipus de discriminació de preus és bona per als països més pobres, bona per a les farmacèutiques i (indirectament) bona per als Estats Units: més beneficis signifiquen més R+D i, amb el temps, més medicaments.

El problema polític, però, és que els nord-americans miren a l'estranger, veuen preus més baixos per als medicaments de marca i conclouen que els estan estafant. Aprofitant aquesta queixa, Trump ha exigit que els preus dels Estats Units no siguin superiors al nivell més baix que es paga en altres països desenvolupats.

Un efecte immediat és ajudar les farmacèutiques en les negociacions a l'estranger: ara poden dir de manera creïble: "No us podem vendre amb aquest descompte, perquè exportareu el vostre preu de tornada als EUA". Però sorgeixen dos grans problemes.

Primer, això no reduirà els preus dels medicaments actuals als EUA. Les empreses ja estan maximitzant els beneficis als EUA. Si aconsegueixen augmentar els preus a França, no anuncien: "Grans notícies, ara cobrarem menys a Amèrica". El potencial avantatge del pla de Trump no són els preus més baixos, sinó els beneficis més alts de les farmacèutiques, cosa que reforça els incentius per invertir en R+D. Si els beneficis augmenten, és possible que a la llarga puguem obtenir més medicaments. Però intenteu dir al votant americà que uns beneficis farmacèutics més alts són bons.

El segon problema és que el pla pot ser contraproduent.

Al nostre llibre de text, Modern Principles, en Tyler i jo discutim gairebé exactament aquest escenari: suposem que la política força efectivament un preu únic entre països. Quin preu trien les empreses, el més baix a l'estranger o l'alt als EUA? Com que una gran part dels beneficis prové dels EUA, és probable que triïn el preu alt:

El CEO de Pfizer, Albert Bourla, va ser encara més directe, dient que és hora que països com França paguin més o es quedin sense nous medicaments. Si es veiessin obligats a triar entre reduir els preus dels EUA al nivell de França o aturar el subministrament a França, Pfizer triaria la segona opció, va dir Bourla als periodistes en una conferència de la indústria farmacèutica.

Així doncs, la veritable pregunta és: pagaran altres països?

Si França intentés obligar els nord-americans a pagar més per subvencionar els controls de preus francesos, els votants nord-americans explotarien. Tot i això, això és essencialment el que se'ls diu a altres països, però a l'inrevés: "Heu de pagar més perquè els nord-americans puguin pagar menys". Altres països ja són més avars que els EUA i ja suporten els costos: els nous medicaments arriben més lentament a l'estranger que aquí. Alguns governs poden decidir, de manera ximple, però comprensible, que pagar preus al nivell dels EUA és políticament impossible. Si és així, no "harmonitzaran a l'alça". Seguiran el camí europeu: racionar, retardar i quedar-se sense.

En aquest cas, ningú guanya. Els beneficis farmacèutics cauen, la R+D disminueix, els preus dels EUA no baixen màgicament i els pacients a l'estranger reben menys medicaments nous i pitjor atenció. Perdre-perdre-perdre.

No coneixem l'equilibri, però perdre-perdre-perdre és completament plausible. Suïssa, per exemple, no sembla disposada a pagar més:

Tot i això, Suïssa ha mostrat poca voluntat política de pagar més, cosa que amenaça tant la disponibilitat de medicaments al país com el seu paper com a líder mundial en el desenvolupament de teràpies. Els preus dels medicaments són el principal impulsor de l'augment del cost de la cobertura sanitària obligatòria, i el tema genera un debat acalorat durant la reavaluació anual de les tarifes d'assegurança. "Els suïssos no poden ni han de pagar les reduccions de preus als EUA amb les seves primes d'assegurança mèdica", diu Elisabeth Baume-Schneider, ministra d'Afers Interiors de Suïssa.

Si molts països responen com Suïssa, i la impopularitat de Trump a l'estranger no ajuda, el sector acaba sent menys rendible i la innovació s'alenteix. Els votants potser se sentiran menys "estafats", però compraran aquesta sensació amb menys medicaments i cossos més malalts.

PS. Esperança de vida

Pharma, big pharma (60)

 Preus de medicaments de la Nació Més Afavorida als EUA: Comparativa de GENEROUS, GLOBE i GUARD

Fa uns dies, en Jason Shafrin al seu blog va penjar una entrada suggerent. Explicava el significat de la clàusula de Nació Més Afavorida aplicada als preus dels medicaments que ha començat a aplicar-se enguany als USA. He traduït i resumit amb IA aquesta entrada perquè hem de seguir de prop aquest canvi. Ja vaig dir que tenia implicacions profundes pels preus dels nostres medicaments però caldrà veure com. Alhora tindrà repercusions sobre la confidencialitat dels preus actuals.

A hores d'ara tinc la impressió que ningú n'és conscient de tot plegat ni s'està analitzant. L'impacte previsiblement serà un augment notable dels preus per tal de salvaguardar les rendes als USA per part de les big pharma. 

******

L'administració Trump ha introduït tres iniciatives de preus de medicaments basades en la clàusula de la Nació Més Afavorida (MFN), dissenyades per vincular els costos farmacèutics dels Estats Units als preus pagats en països econòmicament comparables. El sistema de preus MFN exigeix que els fabricants proporcionin rebaixes (rappels) quan els preus als EUA superen els de les nacions de referència, una resposta directa a la bretxa persistent entre els preus dels medicaments als EUA i els d'altres economies desenvolupades.

S'han implementat tres programes:

1. Model GENEROUS (GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid)

2. Model GLOBE (Global Benchmark for Efficient Drug Pricing)

3. Model GUARD (Guarding U.S. Medicare Against Rising Drug Costs)

A continuació, resumeixo i comparo cadascun d'aquests programes.

GENEROUS: L'opció voluntària de Medicaid

El model GENEROUS representa el primer marc MFN voluntari adoptat pels pagadors governamentals als EUA. Llançat l'1 de gener de 2026, els fabricants poden optar per inscriure's i negociar condicions de cobertura uniformes directament amb els Centres de Serveis de Medicare i Medicaid (CMS) en lloc de negociar amb cada estat individualment.

Un cop el CMS estableix els criteris de cobertura (incloent-hi la inclusió en la Llista de Medicaments Preferits i la gestió de la utilització), els estats individuals decideixen si volen participar i rebre la rebaixa MFN. El programa funcionarà durant cinc anys, fins al 31 de desembre de 2030, i cobreix medicaments ambulatoris de font única i innovadors de font múltiple en totes les categories terapèutiques de Medicaid, excepte els productes de teràpia cel·lular i gènica.

GLOBE: L'expansió obligatòria de Medicare Part B

El model GLOBE aplica els preus MFN als medicaments de Medicare Part B administrats en entorns institucionals (hospitals o consultoris). A diferència del GENEROUS, el GLOBE imposa la participació obligatòria a tots els fabricants que subministrin medicaments aptes.

El programa s'inicia l'1 d'octubre de 2026 i estarà vigent fins al 30 de setembre de 2031. El GLOBE es dirigeix a medicaments de font única i biològics de font exclusiva dins de set categories terapèutiques específiques que han impulsat la despesa de Medicare Part B per sobre dels 100 milions de dòlars anuals. Un punt crític és que el GLOBE només s'aplica a aproximadament el 25% dels beneficiaris de Medicare Part B en àrees geogràfiques seleccionades aleatòriament, funcionant com un projecte de demostració estructurat.

GUARD: L'enfocament integral de Medicare Part D

El model GUARD estén els preus MFN a Medicare Part D (la prestació de medicaments amb recepta ambulatoris) amb participació obligatòria per als fabricants. Es llançarà l'1 de gener de 2027 i s'allargarà fins al 31 de desembre de 2031.

El programa se centra en medicaments de font exclusiva amb una despesa bruta en la Part D superior als 69 milions de dòlars el 2027 (ajustat anualment per l'IPC). Cobrint 17 categories terapèutiques, el GUARD s'aplica a prop del 25% dels beneficiaris de la Part D en àrees seleccionades aleatòriament, incloent-hi tant els plans de receptes independents com Medicare Advantage.

Anàlisi Comparativa

Medicaments inclosos i exclosos

• GENEROUS: Té l'abast més ampli: tots els medicaments ambulatoris de font única i innovadors de font múltiple, excepte teràpies cel·lulars i gèniques.

• GLOBE: S'enfoca en una cartera més estreta de 7 categories (com agents antineoplàsics, immunològics i oftàlmics) per a teràpies hospitalàries d'alt cost.

• GUARD: Té un abast intermedi amb 17 categories de medicaments orals i injectables.

• Tots tres programes exclouen els medicaments que ja estan subjectes a la Negociació de Preus de Medicare sota la Llei de Reducció de la Inflació (IRA).

Participació del fabricant: Voluntària vs. Obligatòria

L'estructura voluntària del GENEROUS el distingeix dels seus homòlegs de Medicare. Els fabricants poden triar si s'hi inscriuen per obtenir vies de negociació estandarditzades i possibles beneficis de volum. Per contra, GLOBE i GUARD obliguen a tots els fabricants a complir amb els càlculs de rebaixes, cosa que podria enfrontar-se a una major resistència de la indústria i reptes legals.

Cistelles de països de referència

• GENEROUS (8 països): Canadà, Dinamarca, França, Alemanya, Itàlia, Japó, Suïssa i el Regne Unit.

• GLOBE i GUARD (19 països de l'OCDE): Inclouen els anteriors més Austràlia, Àustria, Bèlgica, Espanya, Corea del Sud, Noruega, Països Baixos, entre d'altres. Aquesta cistella més àmplia redueix la vulnerabilitat a preus atípics d'un sol país.

Diferències clau en la selecció:

GENEROUS utilitza una cistella més petita per fer comparacions més directes i simplificades per als estats.

GLOBE i GUARD utilitzen una llista més àmplia (OCDE) per evitar que el preu d'un sol país (com podria ser un amb preus molt baixos) afecti excessivament la mitjana, proporcionant una base de dades més robusta.

Metodologia de càlcul (Benchmarks)

• GENEROUS: Utilitza el segon preu net més baix ajustat pel PIB (PPA), per evitar l'efecte de preus mínims extrems.

• GLOBE i GUARD: Poden usar el preu mitjà més baix (ajustat pel PIB) més un percentatge addicional (102% per defecte o 105% si s'aporta dades de volum). El GLOBE inclou, a més, un pagament addicional del 6% per mantenir el reemborsament als proveïdors.

Conclusió

Aquests tres programes són demostracions temporals de cinc anys (no requisits permanents per llei), cosa que permetrà al Congrés avaluar-ne els resultats abans de decidir si s'estenen a escala nacional. L'objectiu final és reduir la despesa pública i el cost directe per al pacient, alineant els preus dels EUA amb els estàndards internacionals.

PS. La millor crítica a MFN clause.

PS. La sèrie Pharma, big pharma arriba a 60 capítols!

El triangle de l'èxit de les reformes sanitàries

Em preocupa des de fa molt la captura del regulador. Aquest tema sol tractar-se des de la Teoria de l'Elecció Pública (Public Choice Theory) o des de l'anàlisi crítica de les Elits Extractives. La idea central de la "captura del regulador" apareix quan grups de pressió (siguin sindicats, col·legis professionals, empreses o grans corporacions farmacèutiques) influeixen en les polítiques públiques per al seu propi benefici en lloc del benefici general del pacient o ciutadà. I li pregunto a la IA sobre llibres i el que surt en bona  part ja ha estat referenciat a aquest blog, però va bé recordar-ho.

Sobre la Captura de Polítiques de Salut i Benestar

Aquesta llista recull obres que analitzen com els grups d'interès (sindicats, corporacions mèdiques, indústria farmacèutica i burocràcia) poden arribar a condicionar o "segrestar" les polítiques públiques en detriment de l'eficiència i del ciutadà.

1. Teoria General i Burocràcia

La lògica de l'acció col·lectiva (The Logic of Collective Action)

• Autor: Mancur Olson

• Per què és clau: És el llibre fundacional per entendre per què passa això. Olson explica matemàticament per què grups petits i ben organitzats (com un sindicat mèdic, una patronal o un lobby farmacèutic) tenen molta més capacitat de pressió sobre el govern que grups grans i dispersos (com els pacients o els contribuents). Explica com els beneficis es concentren en pocs, mentre els costos es reparteixen entre tots.

El retorno de los chamanes (El retorn dels xamans)

• Autor: Victor Lapuente

• Enfocament: Analitza el problema de la politització de l'administració pública. Tot i que no parla només de salut, és fonamental per entendre com el "maridatge" entre polítics i funcionaris/sindicats crea estructures rígides que impedeixen reformes necessàries en el sector del benestar per protegir l'statu quo dels que hi treballen dins.

Qué hacer con España

• Autor: César Molinas

• Concepte: Introdueix el concepte d'elits extractives a Espanya. Molinas argumenta que certs grups (polítics, sindicats, grans empreses regulades) capturen rendes de l'Estat sense aportar valor real, bloquejant reformes que els perjudicarien. Aplica perfectament a la rigidesa del sistema sanitari i de pensions.

2. Sector Salut: Captura Corporativa i Professional

Mala Farma (Bad Pharma)

• Autor: Ben Goldacre

• Enfocament: Se centra en la captura per part de la indústria privada. Explica com les farmacèutiques "segresten" la medicina basada en l'evidència, amagant assajos clínics negatius i influenciant metges i reguladors. És l'exemple clàssic d'interès particular (lucre) passant per sobre de la salut pública.

Nèmesi Mèdica (Medical Nemesis)

• Autor: Ivan Illich

• Enfocament: Un clàssic de la crítica radical. Illich argumenta que l'establishment mèdic (la professió en si, com a gremi) ha creat una dependència malaltissa en la societat, expropiant la salut de les persones per justificar la seva existència i expansió. Parla de la "iatrogènia" (dany causat pel sistema sanitari).

El bienestar desigual

• Autor: Guillem López Casasnovas

• Enfocament: L'autor, catedràtic d'economia, analitza el sistema sanitari i de benestar espanyol. Tot i ser un defensor del sistema públic, és molt crític amb les ineficiències, la captura corporativa per part de professionals que es resisteixen als canvis de gestió i la manca d'avaluació real de les polítiques.

3. Perspectiva Econòmica i Liberal

Capitalismo de amiguetes (Crony Capitalism)

• Diversos Autors (Recull d'assajos)

• Enfocament: Analitza com la interacció entre l'Estat i certs grups privats (o parapúblics com sindicats subvencionats) genera regulacions que beneficien només als "amics" del poder, limitant la competència i empitjorant el servei al ciutadà.

The Captured Economy (L'economia capturada)

• Autors: Brink Lindsey i Steven Teles

• Enfocament: (En anglès). Aquest llibre és molt potent explicant com la desigualtat no ve només del mercat, sinó de regulacions estatals dissenyades per grups de pressió (metges, advocats, urbanistes) que creen barreres d'entrada artificials per mantenir els seus salaris alts i privilegis, encarint els serveis per a tothom.

Resum de conceptes clau

Si vols aprofundir en articles acadèmics, et recomano buscar aquests termes:

1. Regulatory Capture (Captura del regulador): Quan l'agència que ha de controlar un sector acaba treballant pels interessos del sector i no del públic.

2. Rent Seeking (Cerca de rendes): L'intent d'obtenir beneficis econòmics manipulant l'entorn polític o legal, en lloc de crear nova riquesa.

3. Iron Triangle (Triangle de ferro): La relació tancada entre la burocràcia, els comitès parlamentaris i els grups de pressió (lobbies/sindicats) que fa impenetrable el sistema als canvis externs

Peter H. Schuck: L'Analista de la Ineficàcia

Peter H. Schuck és un destacat acadèmic jurídic nord-americà, conegut principalment per la seva feina com a Professor Emèrit de Dret a la Yale Law School.

A diferència de molts crítics del govern que ho fan des de la ideologia (llibertaris que volen eliminar l'Estat o esquerrans que el volen expandir), Schuck es caracteritza pel seu pragmatisme. No qüestiona tant la legitimitat de l'Estat per intervenir, sinó la seva capacitat real per fer-ho bé.

1. El seu Pensament Principal

La tesi central de Schuck gira al voltant de la bretxa d'implementació. Ell argumenta que les polítiques públiques als EUA (i per extensió a Occident) fracassen no per falta de diners o de bones intencions, sinó per factors estructurals:

1. Incentius Perversos: Els polítics tenen incentius per aprovar lleis simbòliques per guanyar vots, però no tenen incentius per supervisar com s'apliquen aquestes lleis anys després (que és la feina avorrida).

2. Complexitat: El sistema legal s'ha tornat tan dens que és impossible de gestionar.

3. Cultura de la Legalitat: Argumenta que l'excés de litigis i la por a les demandes paralitzen l'administració (burocràcia defensiva).

4. Informació: El govern centralitzat mai pot tenir prou informació per gestionar problemes locals complexos (una idea propera a Hayek).

Sobre Fallades del Govern i Ineficiència Pública

Si t'ha interessat l'anàlisi de Peter Schuck  al llibre Why Government Fails So Often, on explica per què les bones intencions governamentals sovint acaben en resultats pobres, aquestes obres t'oferiran perspectives complementàries des de la ciència política, l'economia i l'anàlisi organitzacional:

1. Els Clàssics de l'Estructura i la Burocràcia

Seeing Like a State (Veure com un Estat)

• Autor: James C. Scott

• La tesi: Probablement el llibre més profund sobre el tema. Scott argumenta que els fracassos governamentals sovint provenen de l'intent de l'Estat de fer la societat "llegible" i simplificada per poder-la gestionar (mapes, censos, planificació urbana rígida). Aquesta simplificació ignora el coneixement local i la complexitat real, portant a desastres com la col·lectivització soviètica o ciutats planificades inabitables.

• Per què llegir-lo: Si Schuck analitza les lleis, Scott analitza la mentalitat de l'Estat modern.

Bureaucracy: What Government Agencies Do and Why They Do It

• Autor: James Q. Wilson

• La tesi: Un clàssic absolut. Wilson explica que les agències governamentals no són ineficients perquè els funcionaris siguin ganduls, sinó per les restriccions del sistema (no poden triar els seus objectius, ni els seus recursos, ni els seus mètodes).

• Similitud amb Schuck: Comparteix la visió que el problema és estructural i d'incentius, no de "males persones".

2. Estudis de Casos (Els grans errors)

The Blunders of Our Governments

• Autors: Anthony King i Ivor Crewe

• Context: Regne Unit.

• La tesi: Una anàlisi demolidora (i de vegades hilarant) de grans projectes governamentals que van ser un desastre absolut (impostos fallits, sistemes informàtics que no funcionaven, el Metro de Londres). Identifiquen factors com el "pensament de grup" (groupthink), la rotació excessiva de ministres i la desconnexió entre els qui dissenyen la llei i els qui l'han d'aplicar.

The Fifth Risk (El cinquè risc)

• Autor: Michael Lewis

• La tesi: Més periodístic i recent. Lewis (autor de The Big Short) explora què passa quan el govern deixa de banda la gestió tècnica i el coneixement expert (centrant-se en la transició de Trump). Mostra com la negligència en la gestió diària de la "maquinària" (el clima, l'energia nuclear, les dades) crea riscos existencials.

3. Teoria de l'Elecció Pública (Public Choice)

Beyond Politics: The Roots of Government Failure

• Autor: Randy T. Simmons

• La tesi: Aplica la "Public Choice Theory" de manera rigorosa. Argumenta que moltes intervencions del govern per corregir "fallades del mercat" acaben creant "fallades del govern" que són encara pitjors, degut a la recerca de rendes (rent-seeking) i la ignorància racional dels votants.

4. Context Espanyol i Català

Per entendre per què falla l'administració al nostre entorn específic:

El colapso de la Administración en España: Un análisis políticamente incorrecto (2024)

• Autor: Carles Ramió

• La tesi: Ramió, catedràtic de la UPF, alerta que la nostra administració està envellida, burocratitzada i incapaç de digerir la revolució digital o la intel·ligència artificial. Parla de la "captura sindical" i la falta de direcció pública professional.

La urna rota: La crisis política e institucional del modelo español

• Autors: Col·lectiu Polítikon

• La tesi: Analitza les esquerdes del sistema institucional espanyol (partits, administració, justícia) que fan que les reformes necessàries quedin sempre bloquejades. Molt alineat amb la idea de Schuck sobre la rigidesa institucional.

Sobre Estratègia i Canvi en Política Sanitària

Aquesta llista recull obres que aterren la teoria del canvi polític a la complexa realitat dels sistemes de salut, abordant des de l'aprovació de lleis fins a la implementació de reformes hospitalàries.

1. Els Determinants Polítics (El "Per què" i el "Com" macro)

The Political Determinants of Health

• Autor: Daniel E. Dawes

• L'enfocament: Un llibre essencial per entendre que la salut no la decideix només la biologia o el codi postal, sinó les decisions polítiques prèvies. Dawes, que va participar en la redacció de l'"Obamacare", explica com maniobrar dins del procés legislatiu per aconseguir canvis que abordin les iniquitats de salut. És un manual d'operacions polítiques aplicat a la salut.

The Politics of Health Legislation: An Economic Perspective

• Autor: Paul J. Feldstein

• L'enfocament: Un clàssic que analitza les lleis sanitàries no com a resultat de la "bondat" dels polítics, sinó com a producte d'un mercat on grups d'interès (metges, hospitals, infermeres) "compren" legislació. Entendre aquest model econòmic és clau per a qualsevol reformador que vulgui anticipar qui s'oposarà al seu projecte i per què.

2. Advocacia i Activisme en Salut Pública

Advocacy for Public Health Policy Change

• Autors: Harry M. Snyder i Anthony B. Iton

• L'enfocament: Una guia pràctica pas a pas per a professionals de la salut pública que volen deixar de ser "tècnics" i passar a ser "actors polítics". Ensenya com construir coalicions, com parlar amb legisladors i com utilitzar els mitjans per posar temes de salut a l'agenda (per exemple, impostos al sucre o regulacions ambientals).

Lobbying for Public Health (Diversos autors)

• Concepte clau: Tot i no ser un únic llibre, hi ha molta literatura sobre com la indústria del tabac o l'alcohol fa lobby, i com la salut pública ha d'aprendre a fer "contra-lobby". Autors com Ilona Kickbusch (Health in All Policies) són referents en com moure la salut fora del Ministeri de Sanitat cap a altres àrees de govern.

3. Del Paper a la Realitat: "Implementation Science"

En salut, moltes reformes fallen no perquè la idea sigui dolenta, sinó perquè s'ignora la cultura dels hospitals i els CAPs.

Implementation Science: The Key Concepts

• Editora: Frances Rapport

• L'enfocament: Introdueix la ciència de la implementació. Explica per què les guies clíniques o els nous protocols de gestió sovint s'ignoren i quines estratègies (lideratge clínic, incentius, feedback) funcionen realment per canviar el comportament dels professionals sanitaris.

Resum d'Estratègies Aplicades: El Triangle de l'Èxit

En política sanitària sovint es requereix el "triangle de l'èxit" per a les reformes:

1. Sense Evidència, la proposta és populisme o mala gestió.

2. Sense gestionar els Interessos, la proposta queda bloquejada als despatxos o al Parlament.

3. Sense Relat, la proposta perd el suport de la ciutadania quan arriben les dificultats

Per resoldre bé els tres punts crítics del canvi sanitari, aquests són els autors i recursos clau:

1. Evidència (La dada tècnica i la implementació)

No n'hi ha prou amb tenir la "raó científica", cal saber com aplicar-la en organitzacions complexes.

• Trisha Greenhalgh: El seu llibre How to Implement Evidence-Based Healthcare és fonamental per entendre la complexitat de l'entorn sanitari.

2. Interessos (Qui guanya i qui perd)

Cal mapar els actors (stakeholders) i entendre els seus incentius econòmics i de poder.

• Mancur Olson: El seu clàssic The Logic of Collective Action explica per què els metges o la indústria (grups petits i concentrats) tenen més poder de pressió que els pacients (grup gran i dispers).

• Paul Feldstein: Com s'ha citat abans, essencial per a l'economia política legislativa.

3. Relat (Valors i narrativa pública)

Cal emmarcar la proposta tècnica dins d'uns valors morals compartits.

• Deborah Stone: A Policy Paradox, ensenya que la política no és racionalitat, sinó una batalla de significats. T'ajuda a definir la teva reforma no com a "eficiència" (tècnica), sinó com a "equitat" o "seguretat" (valors).

• Marshall Ganz: Professor de Harvard i pare de l'organització comunitària (community organizing).

  • Obra clau clàssica: Why David Sometimes Wins (2009). Analitza com els febles poden guanyar si tenen millor estratègia.

  • Novetat recent: People, Power, Change: Organizing for Democratic Renewal (2024). Un manual actualitzat sobre com crear poder col·lectiu.

  • Concepte central: La "Public Narrative" (Story of Self, Story of Us, Story of Now), essencial per mobilitzar pacients i professionals a través de l'emoció.

• George Lakoff: A Don't Think of an Elephant!, explica la importància del "framing" (marcos mentals). Per exemple, no parlar de "retallades" o "despesa", sinó de "sostenibilitat" o "inversió".