L'economia de la seguretat diagnòstica

The Economics of Diagnostic Safety

Resum de l'informe amb IA.

La diagnosi és un procés complex i iteratiu, inherentment propens a errors en la identificació precisa i oportuna dels problemes de salut subjacents, així com en la comunicació d'aquests als pacients. S'estima que fins a un 15% de les diagnosi són inexactes, endarrerides o errònies. Aquests errors diagnòstics tenen un impacte negatiu en els resultats dels pacients i augmenten l'ús dels recursos sanitaris. La càrrega financera directa de les diagnosi errònies, les subdiagnosi i les sobrediagnosi combinades s'estima en un 17,5% de la despesa sanitària total, o un 1,8% del PIB en un país típic de l'OCDE que destina una desena part del seu PIB a l'atenció sanitària. Reduir l'error diagnòstic té el potencial d'estalviar grans costos mitjançant la millora de l'eficiència sanitària i la reducció dels danys al pacient. Es calcula que una reducció a la meitat de les taxes d'error diagnòstic podria generar un estalvi del 8% de la despesa sanitària, la qual cosa equivaldria a 676.000 milions de dòlars anuals en els països de l'OCDE.

L'informe aborda quatre punts principals:

1. Defineix l'abast de l'error diagnòstic.
2. Il·lustra la càrrega de l'error diagnòstic en condicions comunament diagnosticades.
3. Estima els costos directes de l'error diagnòstic.
4. Ofereix opcions polítiques per millorar la seguretat diagnòstica.

Conceptes Clau i Dades Importants

• Definició d'Error Diagnòstic: Es defineix com la incapacitat de proporcionar una explicació precisa i oportuna del problema de salut del pacient o de comunicar-la al pacient. Inclou la diagnosi errònia (wrong diagnosis), la diagnosi retardada (delayed diagnosis) i la diagnosi perduda (missed diagnosis). L'informe també inclou la sobrediagnosi i la subdiagnosi dins l'abast de l'error diagnòstic.
• Diagnosi vs. Diagnòstics: La diagnosi és el procés d'identificació d'una malaltia, que implica la recollida d'informació (símptomes, històries, proves) i el raonament clínic. Els diagnòstics es refereixen a les eines, mètodes i procediments utilitzats per determinar una diagnosi, com ara anàlisis de sang o imatges.
• Exactitud Diagnòstica: La capacitat d'una prova per identificar correctament qui té o no una diagnosi particular, impactada per la fiabilitat (consistència) i la validesa (sensibilitat i especificitat). Les proves de baixa precisió poden conduir tant a l'atenció innecessària (falsos positius) com a la diagnosi tardana i la progressió de la malaltia (falsos negatius).
• Incidència i Càrrega: La majoria de les persones experimentaran almenys un error diagnòstic al llarg de la seva vida. S'estima que 2,6 milions d'errors diagnòstics es produeixen anualment als Estats Units, resultant en aproximadament 371.000 morts i 424.000 discapacitats permanents. El 80% dels danys causats per una mala pràctica diagnòstica es consideren prevenibles.
• Costos Directes i Indirectes:
  • Els costos directes de la càrrega financera dels errors diagnòstics s'estimen en el 17,5% de la despesa sanitària total.
  • La subdiagnosi i la sobrediagnosi generen costos innecessaris. Per exemple, la sobrediagnosi de càncer de pròstata pot representar fins al 40% dels costos totals de la detecció. La sobrediagnosi de càncer de tiroides a França es va estimar en 60-160 milions d'euros entre 2011 i 2015.
  • La subdiagnosi de malalties mentals no tractades a Indiana va costar 4.200 milions de dòlars anuals, principalment en costos indirectes per desocupació i baixa productivitat.
  • Els costos indirectes dels errors diagnòstics poden ser comparables al 0,7% del PIB anual.
  • A més, els errors diagnòstics, especialment la sobrediagnosi, contribueixen a la petjada de carboni de la salut, ja que generen emissions sense millorar la salut.

Causes de l'Error Diagnòstic

L'error diagnòstic té nombroses causes a nivell micro (individual), meso (organitzatiu) i macro (sistema):

• Biaixos Cognitius i Comportament: Els professionals sanitaris poden veure's afectats per biaixos cognitius (excés de confiança, baixa tolerància al risc, emmarcament, ancoratge, disponibilitat, tancament prematur) que afecten la precisió. Més del 80% dels esdeveniments adversos diagnòstics identificats als Països Baixos eren prevenibles i relacionats amb errors humans.
• Deficiències Sistèmiques: Mala comunicació entre l'atenció primària i secundària, tecnologia de la informació deficient (històries clíniques electròniques mal dissenyades).
• Subdiagnosi: Principalment per la falta d'accés a l'atenció sanitària i el biaix implícit per part del diagnòstic (per exemple, basat en l'origen ètnic del pacient).
• Sobrediagnosi: Impulsada per l'avanç de la tecnologia (que detecta anomalies més petites), l'expansió contínua de les definicions de malaltia, els llaços financers amb les empreses de tecnologia biomèdica, els incentius financers (per exemple, el pagament per serveis) i la cultura mèdica (excés de precaució, pressió dels companys). L'exemple de la sobrediagnosi de càncer de tiroides a Corea il·lustra com els canvis en la remuneració van disparar les diagnosi.
• Tecnologia Digital: Els dispositius de monitorització portàtils (wearables) poden contribuir a la medicalització de la vida quotidiana i a la sobrediagnosi, ja que els metges de capçalera no estan preparats per gestionar tantes dades.
• Proves Genòmiques: Tot i millorar la precisió, la seva complexitat i la manca de formació dels metges per interpretar-les poden portar a errors o proves incorrectes. La comunicació dels resultats genètics als pacients també comporta riscos d'ansietat.
• Medicina Defensiva i Pressió del Pacient: Es creu que contribueixen a la sobrediagnosi, però les proves suggereixen que el seu impacte podria ser sobreestimat.

Opcions Polítiques per Millorar la Seguretat Diagnòstica

L'informe proposa un conjunt de palanques polítiques per abordar les causes de l'error diagnòstic:

• Mesura i Retroalimentació:

  • La mesura de l'error diagnòstic és difícil i s'ha subestimat.
  • Cal definir indicadors centrats en estructures, processos i resultats.
  • L'ús d'Històries Clíniques Electròniques (HCE) és fonamental, permetent la detecció d'errors (per exemple, eines de Safer Dx) i la vigilància contínua.
  • L'enllaç de dades (linking data) de diferents fonts (atenció primària, hospital, registres, mortalitat) és crucial per obtenir una imatge longitudinal de la trajectòria del pacient i identificar errors. El model SPADE (Symptom-Disease Pair Analysis of Diagnostic Error) és un exemple que utilitza aquesta vinculació de dades.
  • La mesura ha d'incloure tots els tipus d'errors, amb un enfocament inicial en les condicions que causen més danys (malalties cardiovasculars, infeccions, càncer).
  • La infraestructura d'informació ha de millorar per permetre la governança de les dades sanitàries i la recopilació rutinària de PREMs i PROMs (mesures d'experiència i resultats reportades pels pacients).
  • Tot i que la documentació de diagnòstics i resultats de proves en HCE és alta (96-97% a l'atenció primària), l'intercanvi electrònic de proves de laboratori i diagnòstics amb professionals externs és només del 61%.

• Entorn Polític i Regulador:

  • Introducció de polítiques que promoguin la diagnosi oportuna. Alguns països monitoritzen els temps d'espera (Eslovènia) o tenen estàndards de rapidesa (Austràlia, Colòmbia, França).
  • Actualització de guies clíniques i protocols per incloure la seguretat diagnòstica i la gestió de les expectatives dels pacients.
  • La regulació dels dispositius mèdics ha de ser més robusta, especialment per als productes directes al consumidor, amb una vigilància posterior a la comercialització més sòlida.
  • Reformes dels models de finançament per passar de pagaments per servei a pagaments agrupats basats en cicles d'atenció i resultats, incentivant l'eficiència i l'accés basat en la necessitat.
  • Cooperació Nacional i Internacional: Desenvolupar estratègies nacionals de seguretat del pacient que incloguin la seguretat diagnòstica, amb compromís de líders, proveïdors i la societat civil. L'exemple de Corea amb el càncer de tiroides demostra com la pressió interna dels metges pot canviar les polítiques.

• Reorientació de la Pràctica Mèdica i els Comportaments:

  • Cultura de Treball i Treball en Equip: Fomentar una cultura de consulta entre iguals i discussió multidisciplinària per a la revisió diagnòstica. Les dades mostren que la qualitat de les transicions d'atenció i l'intercanvi d'informació entre unitats hospitalàries podria millorar.
  • Implicació Activa del Pacient: Els pacients són membres clau de l'equip de salut i poden detectar errors. Proporcionar als pacients accés als resultats de les seves proves els capacita. La comunicació clara i documentada de la diagnosi per part dels professionals sanitaris és essencial, amb formació en comunicació sanitària.
  • Tecnologia Digital i IA: Millorar les interfícies de les tecnologies d'informació sanitària (HCE) per donar suport a la presa de decisions diagnòstiques. L'ús de la intel·ligència artificial (IA) pot ajudar a millorar la diagnosi, però cal ser cautelós amb els errors i biaixos dels algorismes. La IA ha de ser validada clínicament i els professionals han de rebre formació per integrar-la al flux de treball. El coneixement tàcit dels metges, que la IA no pot replicar, és crucial.
  • Desenvolupament de Coneixements i Habilitats:
    • Calibració Diagnòstica: Equilibrar la manca de proves (que podria perdre una diagnosi) amb l'excés de proves (perjudicial i costós). La confiança dels metges en la seva capacitat diagnòstica ha d'alinear-se amb la qualitat objectiva de la diagnosi.
    • La formació universitària ha d'incloure habilitats transversals com els biaixos cognitius, la reflexió, la comunicació i el treball en equip.
    • La retroalimentació sobre el rendiment diagnòstic hauria de ser una norma.

En conclusió, l'informe destaca que la seguretat diagnòstica és un pilar fonamental de l'atenció sanitària de qualitat. Abordar els errors diagnòstics (diagnosi errònies, retardades, subdiagnosi i sobrediagnosi) no només reduirà el sofriment dels pacients, sinó que també generarà un estalvi econòmic substancial als sistemes sanitaris. Això requereix un esforç coordinat que inclogui canvis en la cultura mèdica, la millora de la recollida i anàlisi de dades, la regulació adequada de les tecnologies i la formació contínua dels professionals.

Van Gogh

Economia de l'envelliment

Live Long and Prosper? The economics of ageing populations 

El llibre "Live Long and Prosper? The economics of ageing populations", editat per David E. Bloom i publicat per CEPR Press i VoxEU.org, examina els desafiaments econòmics que planteja l'envelliment de la població global i proposa diverses opcions per abordar-los.

L'envelliment de la població es considera la tendència demogràfica dominant del segle XXI, impulsada principalment per:

• La disminució de la fertilitat.
• L'augment de la longevitat.
• La progressió de grans cohorts cap a edats avançades.

Aquesta tendència és un tema de preocupació global, especialment per als països d'ingressos mitjans, on s'espera el creixement més explosiu de la població gran.

El llibre detalla les diverses preocupacions que l'envelliment de la població genera entre economistes, polítics i responsables de polítiques públiques:

• Despesa sanitària creixent: L'augment de les malalties de la vellesa, com el càncer, les malalties cardíaques i la demència, comporta tractaments molt costosos i una major demanda d'atenció formal i informal.
  • Les malalties no transmissibles (MNT) representen una càrrega econòmica substancial; per exemple, s'estima una càrrega acumulada de més de 32 bilions de dòlars a països de l'OCDE entre 2015 i 2030, equivalent a un impost sobre la renda anual del 3,55%.
• Sistemes de pensions sota pressió: La sostenibilitat dels sistemes de pensions, especialment els de pagament per ús, es veu amenaçada a mesura que els jubilats superen els nous entrants a la força laboral.
• Escassetat de mà d'obra i desacceleració del creixement econòmic: L'envelliment pot provocar una disminució del nombre de treballadors en relació amb els jubilats, afectant el PIB i el creixement per càpita. També pot reduir l'oferta de capital i, per tant, la inversió.
• Disminució de les taxes d'estalvi: Les generacions més grans liquiden els seus actius per finançar la seva jubilació, cosa que pot conduir a una caiguda de la taxa d'estalvi agregada i afectar els fluxos de capital internacional.
• Càrrega del cuidador informal: La cura informal redueix l'ocupació formal entre els adults en edat de treballar, amb un impacte negatiu en el creixement del PIB. Aquesta càrrega també afecta negativament la salut i l'ocupació dels cuidadors individuals.
• Aversió al risc: L'evidència suggereix que les poblacions tendeixen a ser més averses al risc a mesura que envelleixen, cosa que podria disminuir l'activitat emprenedora.
• Disparitats en el benestar financer: El benestar financer en la vellesa està vinculat a dèficits de capital humà en les primeres etapes de la vida, suggerint un alt risc per a molts futurs jubilats.
• Implicacions geopolítiques: La combinació de canvis demogràfics, creixement de la productivitat i reptes fiscals podria portar a un ràpid final de l'hegemonia econòmica dels EUA, amb possibles implicacions geopolítiques. Els EUA, en particular, s'enfronten a problemes fiscals més severs que altres països desenvolupats.

Una incertesa important és si l'augment de l'esperança de vida simplement afegeix anys a la vida o també millora la qualitat d'aquests anys ("adding life to years"). El llibre suggereix que la longevitat podria oferir un "dividend" si es maximitza la contribució productiva de les persones grans i si l'augment de l'esperança de vida s'acompanya d'una compressió de la morbiditat.

Tot i els reptes, el llibre emfatitza que no són insuperables. Es proposen diverses opcions:

• Adaptacions institucionals i reformes polítiques: Relacionades amb la salut, l'atenció a llarg termini i el seu finançament.
• Noves tecnologies i dissenys.
• Canvis de comportament: Inversió en capital humà al llarg del cicle vital.
• Reformes en pràctiques empresarials i de recursos humans.

Més específicament, les solucions inclouen:

• Inversió en la felicitat a la vellesa: Invertir en la felicitat pot millorar la salut i la longevitat, reduint la càrrega socioeconòmica. Això inclou abordar la salut, la connexió social i la participació en activitats socials, amb polítiques que fomentin centres per a la gent gran, disseny urbà favorable i educació contínua.
• Mesurament del "valor per diners" en l'envelliment saludable: Cal centrar-se en la mesura i la millora del valor de la despesa mèdica ajustada per qualitat. Diversos estudis indiquen que els beneficis de les millores en la longevitat i el tractament de malalties cròniques superen els costos.
• Inversió en el desenvolupament i l'aprenentatge en la primera infància: Les inversions primerenques poden influir en la salut i el benestar a mesura que les persones envelleixen, alleujant les pressions fiscals futures. S'ha demostrat que tenen una alta rendibilitat econòmica.
• Finançament de la salut:
  • Augmentar el finançament públic en salut, com suggereix el cas de l'Índia, que necessitaria doblar la seva despesa pública en salut fins al 2% del PIB.
  • Millorar l'eficiència dels sistemes d'assegurança mèdica, per exemple, a Medicare als EUA, incentivant els beneficiaris a escollir opcions més rendibles.
  • Centrar-se en la prevenció i la detecció precoç de malalties, incloent vacunes i cribratges.
• Reformes de pensions i de la força laboral:
  • Incentivar una vida laboral més llarga:
    • Oferir característiques laborals que valoren els treballadors grans, com la flexibilitat horària, l'autonomia laboral i el temps lliure remunerat.
    • Ajustar l'edat de jubilació per adaptar-se a l'augment de l'esperança de vida.
    • Reconèixer que l'augment de l'edat de jubilació pot reduir la càrrega fiscal per als treballadors més joves.
    • Fomentar la inversió en capital humà al llarg de tota la vida per mantenir la productivitat.
  • Reformes específiques de pensions:
    • Modificacions en els impostos sobre nòmines de la Seguretat Social per incentivar carreres més llargues, com la proposta d'un període de cotització llarg després del qual s'elimina l'impost sobre nòmines, generant ingressos fiscals addicionals i allargant la solvència del sistema.
    • Implementació de pensions públiques basades en els mitjans (means-tested pensions), que proporcionen un ingrés adequat i són assequibles i sostenibles, podent-se calibrar per adaptar-se als canvis demogràfics. L'exemple d'Austràlia demostra l'èxit d'aquest enfocament.
    • Pre-finançament de les pensions i consolidació fiscal.
    • Indexació de les prestacions a la ràtio de dependència del sistema.
• Millora de la informació sobre l'economia generacional: Per prendre decisions polítiques informades sobre les necessitats i prioritats de les diferents generacions.
• Promoció de l'equitat de gènere i generacional: Mitjançant polítiques que fomentin la participació femenina en la força laboral i una comptabilitat completa de la contribució econòmica de les dones, inclòs el treball de cura no remunerat.

En definitiva, el llibre conclou que, tot i que l'envelliment de la població és inqüestionable, el "destí demogràfic" no està escrit. Es necessita la voluntat política i social, i el múscul financer, per actuar proactivament i adoptar les millors opcions disponibles. L'èmfasi s'ha de posar en la longevitat saludable i productiva i en l'adaptació dels models de vida de tres etapes (educació, treball, jubilació) a un model de vida de múltiples etapes per a una vida de 100 anys.

Les característiques dels sistemes de salut i els seus resultats

How Do Health System Features Influence Health System Performance? 

Resum de l'informe "How Do Health System Features Influence Health System Performance?" amb IA.

L'informe, publicat per OECD i The Health Foundation el 2025, amb la coordinació de Luca Lorenzoni, té com a objectiu principal examinar com diferents grups de països que comparteixen característiques similars en els seus sistemes de salut es comporten en termes de rendiment. El treball es basa en anàlisis prèvies de l'OCDE i es nodreix de diverses rondes de l'enquesta sobre Característiques dels Sistemes de Salut (HSC Survey) de l'OCDE, concretament utilitzant dades del 2016 i 2023 per a actualitzar les agrupacions de sistemes.

L'informe aborda específicament tres àrees polítiques clau:

1. La influència del disseny general dels sistemes de salut en el seu rendiment.
2. El paper dels incentius financers als proveïdors.
3. El paper d'un sistema d'atenció primària fort.

Per dur a terme l'anàlisi, s'utilitzen diverses metodologies estadístiques:

• Anàlisi de clústers (agrupació): Per agrupar els països de l'OCDE basant-se en indicadors de les característiques dels seus sistemes de salut. Aquesta agrupació es realitza tant mitjançant un enfocament purament estadístic basat en les dades com amb judici d'experts per assegurar que les agrupacions siguin significatives per a la discussió política.
• Anàlisi d'Envolvent de Dades (DEA - Data Envelopment Analysis): Una tècnica no paramètrica utilitzada per estimar l'eficiència relativa amb la qual els inputs es transformen en outputs. En aquest informe, la despesa sanitària com a percentatge del PIB és la variable principal d'input, mentre que l'output pot ser la taxa de mortalitat estandarditzada per edat (ASMR) o l'esperança de vida en néixer. La DEA ajuda a determinar la distància d'una unitat (país) respecte a la frontera d'eficiència, però per si sola no indica com millorar l'eficiència.
• Anàlisi de regressió de panel: Per avaluar si els clústers i altres característiques dels sistemes de salut ajuden a explicar les variacions observades en el rendiment. Els models de regressió controlen per factors socioeconòmics (PIB per càpita, educació, desigualtat), factors de risc (obesitat, tabaquisme), condicions ambientals (contaminació) i la capacitat del sistema de salut (llits hospitalaris, personal sanitari). També s'inclouen característiques no modificables del sistema (tipus de cobertura, descentralització) i l'impacte de la COVID-19.

Principals conclusions de l'informe:

1. Disseny general del sistema de salut i eficiència:

   • L'anàlisi d'eficiència va agrupar els països segons cinc indicadors clau: elecció de l'usuari per a la cobertura bàsica, provisió privada d'atenció primària i serveis especialitzats ambulatoris, elecció de proveïdors pel pacient, paper de l'assegurança secundària ("over the basic") i paper de l'atenció primària (gatekeeping). Es van identificar fins a set clústers basats en les dades, que es van refinar amb judici d'experts.
   • La conclusió principal és que no existeix un disseny institucional òptim universal per als sistemes de salut que garanteixi automàticament un major rendiment. Els sistemes de salut amb diferents conjunts d'arranjaments institucionals poden assolir nivells d'eficiència similars. Els sistemes amb bon o mal rendiment es troben presents en tots els grups institucionals.
   • S'observa una tendència on a mesura que augmenten els inputs (despesa sanitària) en economies desenvolupades, els outputs (resultats de salut) tendeixen a augmentar, però a un ritme més lent, la qual cosa pot explicar una menor eficiència en països amb majors inversions.

2. Incentius financers als proveïdors i qualitat:

   • Aquesta part de l'anàlisi va examinar la relació entre els incentius financers i la mortalitat tractable, és a dir, les morts que es podrien evitar amb atenció mèdica oportuna i de qualitat.
   • Els països es van agrupar principalment segons els incentius financers per a la qualitat i els mètodes de pagament als metges (basats en volum). Es van identificar tres clústers. El Clúster 1 es caracteritza per utilitzar grans incentius financers als proveïdors per millorar la qualitat. Els Clústers 2 i 3 tenen incentius febles/limitats per a la qualitat, sent el Clúster 3 predominantment de pagament per acte per als metges.
   • El resultat clau és que un major ús d'incentius financers als proveïdors per millorar la qualitat s'associa amb una reducció en les morts que es consideren tractables. En comparació amb el Clúster 1 (incentius forts), els Clústers 2 i 3 (incentius febles/limitats) van reportar taxes de mortalitat tractable més altes. La diferència va ser estadísticament significativa per al Clúster 3 (incentius febles + pagament per acte predominant) en comparació amb el Clúster 1.
   • Altres factors associats amb menor mortalitat tractable inclouen un PIB per càpita més alt, major nivell educatiu i menor taxa d'obesitat. Els sistemes amb múltiples asseguradores i alta descentralització també van mostrar taxes de mortalitat tractable més baixes que els de cobertura basada en residència/pagador únic amb alta descentralització.
   • La relació observada no s'ha d'interpretar necessàriament com a causal.

3. Força de l'atenció primària i admissions hospitalàries evitables:

   • Aquest capítol va investigar el vincle entre les característiques de l'atenció primària i les taxes d'admissions hospitalàries evitables per condicions com l'asma, la MPOC i la insuficiència cardíaca congestiva. Aquestes admissions es consideren un indicador de la qualitat i l'accés a l'atenció primària.
   • Els països es van agrupar en cinc clústers basats en tres característiques de l'atenció primària: el paper de gatekeeping (filtratge), la continuïtat de l'atenció (població registrada amb un metge de capçalera/metge habitual) i els incentius financers per a la qualitat dirigits als metges d'atenció primària. El Clúster 1 es va identificar per tenir un gatekeeping fort, alta continuïtat i forts incentius financers per a la qualitat.
   • La troballa principal és que els sistemes de salut amb un gatekeeping fort, alta continuïtat de l'atenció i incentius financers substancials per a la qualitat van demostrar taxes més baixes d'admissions hospitalàries evitables en comparació amb els altres sistemes.
   • Altres factors que influeixen en les admissions evitables inclouen la riquesa, la desigualtat, l'educació, la demografia (població gran), factors de risc i la capacitat del sistema de salut.
   • Els resultats suggereixen que els sistemes orientats a l'atenció primària poden ajudar a reduir la descompensació aguda en pacients crònics, però els amplis intervals de confiança en els resultats requereixen una interpretació prudent. La relació tampoc s'ha d'interpretar com a causal.

Limitacions esmentades a l'informe:

• La relació entre els clústers i els resultats no és necessàriament causal.
• Els sistemes de salut són més complexos del que es pot capturar amb un conjunt d'indicadors.
• Les troballes estan limitades per les variables de resultat disponibles.
• Els algoritmes d'anàlisi de clústers sempre produeixen un resultat, independentment de si hi ha patrons reals a les dades.
• Els efectes observats podrien ser deguts a factors no totalment capturats o controlats, com l'estil de vida o factors socioeconòmics.
• La disponibilitat de dades varia entre països i rondes de l'enquesta. Les dades dels EUA no es van utilitzar en l'anàlisi quantitativa a causa de la complexitat del seu sistema.
• La DEA per si sola no proporciona informació sobre com millorar l'eficiència.

En conjunt, l'informe conclou que, si bé no hi ha un únic model de sistema de salut "el millor" en termes globals, enfocar-se en canvis de polítiques més específics i dirigits (com els incentius per a la qualitat o l'enfortiment de l'atenció primària) podria ser una via més efectiva per millorar el rendiment que les reformes estructurals a gran escala. Els sistemes amb arranjaments similars poden aprendre els uns dels altres. La comparació internacional és una eina important per avaluar i comparar el rendiment dels sistemes de salut.

Com afrontar l'epidèmia d'obesitat (2)

Estrategias para el abordaje de la obesidad 

He publicat aquest article d'opinió a Cinco Días. Tema rellevant al que es presta una atenció insuficient i on la responsabilitat col·lectiva es relaciona amb la individual, i ambdues necessiten interactuar. Malauradament els decisors públics sembla que es troben també de vacances en aquesta qüestió tan important. Caldria afegir més coses, però la limitació d'espai en un article periodístic mana.

La obesidad es un problema de salud pública de primer orden y ocupa un espacio notable en el debate público y privado. En términos sociales se le atribuye la etiqueta de epidemia o bajando a la esfera individual se le considera un factor de riesgo o una enfermedad. Las causas de la obesidad residen en múltiples factores sobradamente conocidos: dieta desequilibrada, actividad física reducida, entorno (disponibilidad y acceso a alimentos, comercialización y publicidad), predisposición genética, determinadas enfermedades y tratamientos, así como características socioeconómicas que a su vez interactúan con los aspectos anteriores.

El sobrepeso y la obesidad reducen la esperanza de vida en 2,7 años en los países de la OCDE, cifra que aumenta a 3,2 años si se consideran los años de vida saludable. Además representan un coste sanitario notable ya que su tratamiento y el de las afecciones relacionadas cuesta a los países un 8,4 % del gasto total en salud. Y si consideramos la economía en su conjunto, el sobrepeso y los problemas de salud asociados reducen la productividad de los adultos en edad laboral, por ejemplo, a través del absentismo y la jubilación anticipada. En los países de la OCDE, se estima que el sobrepeso reduce la productividad laboral, en promedio, un -1,66 % per cápita al año. Al combinar el impacto en la fuerza laboral y la esperanza de vida, se estima que el sobrepeso reduce el PIB en un 3,3 % anual en promedio en los países de la OCDE.

Sabemos también que las estrategias adoptadas hasta el momento han resultado mayoritariamente insatisfactorias, y actualmente la obesidad afecta a una octava parte de la población mundial según se reconocía en la revista The Lancet el pasado mes de enero por parte de la Comisión de expertos creada al efecto. Al mismo tiempo, la citada comisión sugería la necesidad de conceptualizar mejor la obesidad y medirla con mayor exactitud y para ello estableció los criterios objetivos para el diagnóstico de la enfermedad y reconsideró el índice de masa corporal como indicador, ya que a fecha de hoy es del todo insuficiente y por este motivo convendría añadir otras medidas adicionales para disponer de una estadística más precisa.

Se plantean dos situaciones distintas a tener en cuenta respecto a la asistencia sanitaria y la obesidad. Mientras que para las situaciones de obesidad clínica se sugiere el acceso equitativo a tratamientos coste-efectivos basados en la evidencia, para la obesidad preclínica convendría monitorización y seguimiento para reducir el riesgo. La primera situación sería considerada enfermedad y la segunda, factor de riesgo. En la revista The Lancet se detalla el alcance y significado de su propuesta.

Estamos ante un problema de salud donde interactúan la biología, el entorno y los factores socioeconómicos. Poner fin a la epidemia de obesidad requerirá acciones tanto individuales como colectivas. Ninguna de las dos opciones es suficiente por sí sola. Las personas intentan perder peso y mantenerlo, pero el sistema debe facilitarlo. La vía para lograr una pérdida de peso generalizada no pasará por dietas de moda e insostenibles. Se logrará mediante enfoques generalizados, apropiados, personalizados e integrales.

La primera medida que todos debemos tomar en consideración, sin importar nuestra talla, es informarnos sobre la obesidad. Es necesario que las personas comprendan los componentes estructurales, ambientales y genéticos de la obesidad. Es necesario que vean cómo los factores sistémicos contribuyen al aumento de peso. La idea de que la obesidad es una elección o una cuestión estrictamente de fuerza de voluntad ha sido completamente refutada. El hecho de que muchas personas todavía crean esto, perjudica activamente los esfuerzos para reducir las tasas de obesidad.

El gobierno debería primero intentar cambiar la percepción pública sobre la obesidad. La obesidad es en gran medida el resultado de fuerzas estructurales, no solo de decisiones y acciones individuales. Un conocimiento compartido de sus causas podría fomentar un mayor apoyo a las intervenciones que permitan a las personas tomar decisiones más saludables. Las empresas deben colaborar para que los alimentos saludables sean más accesibles, asequibles, apetitosos y prácticos que los alimentos poco saludables. Revertir la crisis de la obesidad requerirá entornos que promuevan la actividad física que animen a las personas a hacer más ejercicio.

Para revertir la crisis de la obesidad, necesitamos un enfoque que involucre a todos. Los avances farmacológicos y otros tratamientos deben complementar las nuevas políticas, actitudes, prácticas sociales e intervenciones a nivel poblacional que promuevan dietas más saludables y un consumo equilibrado de alimentos. 

En 2022, desde la OCDE se resumieron en 4 las estrategias de salud pública posibles y efectivas: influenciar la elección (ej. etiquetado de alimentos), ampliar las opciones (ej. transporte público), modificar precios (impuestos), y prohibiciones. En el informe se repasan distintos casos exitosos que han supuesto un avance notable hacia la reducción del sobrepeso y la obesidad en algunos países.

Cuando estamos ante un problema complejo y multifactorial como es el caso de la obesidad, las estrategias para afrontarlo son necesariamente de largo plazo. La responsabilidad es individual y a la vez colectiva. En cualquier caso, desde los poderes públicos conviene ofrecer una información y conocimiento basados en la evidencia que a su vez aparte el ruido que a menudo circula en esta cuestión.

L'accés als serveis d'atenció a la dependència

The Care Dividend: Why and How Countries Should Invest in Long-Term Care

Resum del llibre amb IA

El llibre "The Care Dividend: Why and How Countries Should Invest in Long-Term Care", editat per Jonathan Cylus, George Wharton, Ludovico Carrino, Stefania Ilinca i Manfred Huber, i publicat en accés lliure per Cambridge University Press en col·laboració amb l'Observatori Europeu de Sistemes i Polítiques de Salut el 2025, argumenta la importància i els motius pels quals els països haurien d'invertir en cures de llarga durada.

El llibre està estructurat en dues parts:

• Part 1 (capítols 2-5): Estableix el context i la motivació del llibre i explora "què funciona" en el disseny de sistemes i serveis de cures de llarga durada.
• Part 2 (capítols 6-10): Defensa la inversió en sistemes de cures de llarga durada sòlids.

• Capítol 1: Introducció

  Aquest capítol estableix el context i la motivació del llibre, argumentant la necessitat d'invertir en sistemes de cures de llarga durada forts. Amb la demografia impulsant una creixent demanda de cures, els responsables polítics han de repensar les combinacions de cures i invertir en una força laboral formal i informal sostenible i d'alta qualitat per a les properes dècades. El capítol proporciona una visió general de l'estructura del volum, dividint-lo en dues parts: la primera (capítols 2-5) estableix el context i explora "què funciona" en el disseny de sistemes i serveis de cures de llarga durada, mentre que la segona part (capítols 6-10) defensa la inversió en sistemes sòlids de cures de llarga durada i conclou amb un capítol que reuneix els arguments. Es subratlla que els governs han d'invertir en elements sinèrgics clau com la governança, el lliurament de serveis, el finançament, la infraestructura (incloent sistemes d'informació) i la força laboral de cures per assolir els objectius d'un bon sistema de cures de llarga durada. Aquest sistema necessita una governança sòlida per coordinar les parts interessades multisectorials i els mecanismes de rendició de comptes, així com legislació per millorar la transparència, la igualtat i l'eficàcia de l'accés als serveis i la qualitat de l'atenció. També requereix definicions clares dels tipus de serveis, condicions d'elegibilitat basades en les necessitats dels sol·licitants i un procés establert de gestió de la qualitat. A més, ha de ser financierament sostenible, tenir infraestructura i donar suport als treballadors de cures formals i als cuidadors informals.

  Capítol 2: Factors històrics i futurs de la demanda de cures de llarga durada

  Aquest capítol explora els factors que impulsen la demanda de cures de llarga durada, tant en el passat com en el futur. Inicialment, es discuteixen les teories establertes que intenten explicar per què la gent utilitza les cures o com tria entre diferents fonts de cures, proporcionant un "full de ruta" útil per a la investigació empírica. Les seccions següents revisen l'evidència empírica sobre els factors clau de la demanda de cures de llarga durada, centrant-se en la mesura en què diferents factors s'associen amb la demanda de cures, com han canviat en el passat i quins podrien ser els seus impactes en el futur. Es destaca que la capacitat funcional per realitzar activitats de la vida diària (ADL), com menjar, banyar-se, vestir-se, utilitzar el vàter, moure's i la continència, és una de les mesures més comunes de la discapacitat funcional i les necessitats de cures de llarga durada. També es considera la capacitat funcional per realitzar activitats instrumentals de la vida diària (IADL), que se centren en les tasques domèstiques. A més de la capacitat funcional, s'ha reconegut cada vegada més que l'aparició de malalties mentals o deteriorament cognitiu pot desencadenar necessitats de cures de llarga durada. El capítol examina la importància conjunta i relativa dels factors de demanda, utilitzant dades empíriques per determinar si s'han considerat tots els factors principals i per identificar l'estructura i la jerarquia d'aquests factors. Finalment, es revisa la recerca existent sobre les projeccions de la demanda de cures de llarga durada i es conclou amb una discussió centrada en les implicacions polítiques. S'observa que factors com l'edat, el gènere, l'estat civil, viure amb fills, el nombre de limitacions funcionals, viure amb demència, l'educació, la tinença d'habitatge i la renda equivalitzada són factors importants de la demanda.

  Capítol 3: Qui hauria de ser elegible per a les cures de llarga durada en la vellesa? Compromisos polítics i implicacions per a la cobertura, l'equitat i el benestar

  Aquest capítol aborda el repte polític de definir la necessitat de cures de llarga durada. Explora com els països d'Europa realitzen l'avaluació de les necessitats de cures de llarga durada, destacant les seves diferències i les implicacions per a les persones que necessiten atenció. Es proporciona un examen de les complexitats de mesurar la necessitat de cures de llarga durada, introduint conceptes de discapacitat, dependència, fragilitat i independència, i explorant com s'operacionalitzen aquests conceptes en les avaluacions de necessitats. El capítol també analitza la qüestió de si la disponibilitat de cures informals s'hauria de tenir en compte en les avaluacions de necessitats, examinant els sistemes "carer-blind" (que no consideren la disponibilitat de cures informals) i "carer-sighted" (que sí que ho fan). S'examinen els efectes de diferents regles d'elegibilitat sobre les taxes de cobertura en una població i les seves implicacions per a la intensitat de la cobertura. A més, s'explora el paper de la comprovació de recursos (means testing) per determinar l'elegibilitat i es discuteixen les implicacions de les diferències en les regles d'elegibilitat sobre la utilització de les cures i el benestar de les persones grans. El capítol conclou que les regles d'elegibilitat tenen enormes implicacions per al nivell de cobertura dels sistemes de cures de llarga durada i poden reflectir un enfocament polític en les etapes inicials de les limitacions o en nivells molt avançats de declivi funcional. L'apèndix inclou una revisió de les avaluacions de necessitats i les regles d'elegibilitat utilitzades als estats membres de la UE i als països de l'OCDE.

  Capítol 4: Com han configurat els països l'accés als serveis de cures de llarga durada?

  Aquest capítol se centra en les diverses maneres en què els països han organitzat i estructurat el lliurament dels serveis de cures de llarga durada. Explora diferents models i enfocaments, destacant el paper tant del sector públic com del privat en la provisió d'aquests serveis. Es posa èmfasi en la tendència creixent cap a la desinstitucionalització, amb un major focus en les opcions de cures basades en la comunitat i a la llar. El capítol subratlla la importància d'una bona governança per coordinar les múltiples parts interessades i garantir la rendició de comptes dins del sistema de CLD, així com la necessitat d'infraestructura, inclosos els sistemes d'informació integrats. S'analitzen estudis de cas de diversos països (Alemanya, Japó, Noruega, Romania i Suècia) per il·lustrar diferents configuracions de lliurament de serveis, que difereixen en com estan organitzats els seus sistemes, les tendències demogràfiques, els nivells de despesa i el nivell d'institucionalització. El capítol també destaca la rehabilitació (reablement) com una àrea prioritària creixent en alguns països i aborda els desafiaments i el creixement de les opcions de cures basades en la comunitat. Finalment, es destil·len quatre lliçons principals: la desinstitucionalització requereix construir solucions de cures comunitàries i invertir en serveis de suport per als cuidadors informals; cal una economia mixta de provisió de cures; la garantia de la qualitat és crucial; i la provisió integrada de cures té potencial per millorar els resultats. Es menciona que la tendència cap a la mercantilització és un altre aspecte significatiu en el desenvolupament dels sistemes de cures de llarga durada.

  Capítol 4: Com han configurat els països el lliurament de serveis de cures de llarga durada?

  Aquest capítol se centra en les diverses maneres en què els països han organitzat i estructurat el lliurament dels serveis de cures de llarga durada (CLD). S'exploren diferents models i enfocaments, destacant el paper tant del sector públic com del privat en la provisió d'aquests serveis. Es posa èmfasi en la tendència creixent cap a la desinstitucionalització, amb un major focus en les opcions de cures basades en la comunitat i a la llar.

  El capítol subratlla la importància d'una bona governança per coordinar les múltiples parts interessades i garantir la rendició de comptes dins del sistema de CLD. També es discuteixen les necessitats d'infraestructura, inclosos els sistemes d'informació integrats.

  S'analitzen estudis de cas de diversos països, com el Japó, Romania i Suècia, per il·lustrar diferents configuracions de lliurament de serveis, des de sistemes altament centralitzats fins a models més descentralitzats. Es menciona la rehabilitació (reablement) com una àrea prioritària creixent en alguns països, amb l'objectiu de millorar la independència de les persones i reduir la seva necessitat de serveis a llarg termini. Finalment, el capítol aborda els desafiaments i el creixement de les opcions de cures basades en la comunitat, inclosos els proveïdors de propietat pública i privada.

  Capítol 5: Finançament de les cures de llarga durada

  Aquest capítol aborda els aspectes crucials del finançament dels sistemes de cures de llarga durada . S'exploren diversos mecanismes de finançament, incloent el finançament públic (mitjançant impostos i assegurances socials) , el finançament privat (pagaments directes, assegurances i recursos en espècie) i el finançament benèfic .

  Es discuteix la divisió de responsabilitats financeres entre els individus, les famílies i l'estat. S'examinen els mecanismes de control de costos, com els criteris d'elegibilitat i els copagaments .

  Es presenten estudis de cas sobre el finançament en països com la Xina , Dinamarca , Anglaterra , Índia , Jamaica , Japó i els Estats Units . Es destaca els riscos financers als quals s'enfronten les persones i el paper de les assegurances privades de cures de llarga durada. També s'analitza la relació entre el finançament de les CLD i el sistema de salut . Finalment, el capítol aborda els impactes del subfinançament i la importància de la voluntat política .

  Capítol 6: Com han treballat els països per millorar la qualitat?

  Aquest capítol se centra en les estratègies per assegurar i millorar la qualitat de les cures de llarga durada . Es discuteixen diferents conceptualitzacions de la qualitat, basant-se en les dimensions de l'OCDE i el marc de Donabedian (estructura, procés, resultat).

  S'examinen les estratègies de millora de la qualitat a nivell individual, d'organització proveïdora de cures i de sistema de cures. Això inclou temes com l'apoderament dels usuaris de cures , la professionalització de la força laboral , el canvi de cultura de les cures institucionals i el paper de la tecnologia .

  Es discuteixen la gestió i la supervisió de la qualitat, incloses les inspeccions, la publicació d'informes i la normalització . S'analitza l'impacte dels mecanismes de mercat i els processos de contractació en la qualitat . Finalment, s'emfatitza la importància de la recerca comparativa i de superar les barreres lingüístiques en la comunitat internacional de cures de llarga durada.

  Capítol 7: Millora un millor accés a les cures de llarga durada els resultats del sistema de salut?

  Aquest capítol investiga la relació entre l'accés a les cures de llarga durada i els resultats del sistema de salut en general . S'examina l'impacte de les CLD en els ingressos i reingressos hospitalaris, la utilització de l'atenció primària i les despeses generals de salut.

  Es discuteix el concepte de cures integrades com una manera de millorar els resultats i l'eficiència. Es presenten exemples de models de cures integrades. El capítol reconeix els desafiaments per establir un vincle causal clar a causa de la complexitat dels sistemes de cures i les limitacions de dades.

  Es destaca el potencial de les cures a la llar per reduir la utilització de l'atenció secundària, tot i que les proves són heterogènies. Finalment, s'exploren diferents nivells d'integració: macro, meso i micro.

  Capítol 8: Compartint la càrrega

  Aquest capítol se centra en la càrrega financera de les cures de llarga durada i com es comparteix entre els individus, les famílies i l'estat . S'examinen els pagaments directes (OOP) per als serveis de cures de llarga durada, tant per a les cures a la llar com per a les cures residencials .

  S'analitza la distribució dels pagaments directes per quartils d'ingressos i el concepte de pagaments catastròfics. S'investiga l'impacte financer de les cures informals en les famílies, incloent l'empobriment i la reducció de la participació en el mercat laboral.

  Es discuteixen els pagaments directes relacionats amb els ingressos i amb els actius i les seves implicacions per a l'equitat . Es considera les contribucions de les parelles, els fills adults i altres membres de la família. Finalment, es destaca la manca de definicions acordades internacionalment i la diversitat de sistemes com a desafiaments per comparar els pagaments directes entre països i es conclou amb implicacions polítiques per garantir la protecció financera i una distribució equitativa de la càrrega de les cures de llarga durada ..
• Capítol 9: Un sistema de cures de llarga durada sòlid beneficia el benestar social? escrit per Hee-Kang Kim. Aquest capítol explora com un sistema de cures de llarga durada sòlid pot contribuir a mitigar el cercle viciós de les desigualtats en la cura, fomentar la creació de xarxes i la solidaritat social, i millorar la capacitat de la societat per abordar problemes socials urgents i promoure un canvi social més ampli.
• Capítol 10: Un sistema de cures de llarga durada sòlid és necessari per al creixement econòmic escrit per Katherine Swartz. Aquest capítol argumenta que la inversió en cures de llarga durada no és només una despesa social, sinó una inversió que pot estimular el creixement econòmic . Això es deu, en part, a l'alliberament de cuidadors informals (majoritàriament dones) per participar en la força laboral i a la creació d'un sector formal de cures de llarga durada que pot ser innovador i productiu .
• Capítol 11: Conclusió: Cap a una cura de llarga durada universal i d'alta qualitat: canviant la narrativa escrit per Stefania Ilinca, Ludovico Carrino, Jonathan Cylus, George Wharton, Manfred Huber i Sarah Louise Barber. Aquest capítol final reuneix els arguments presentats al llarg del llibre i proposa un canvi en la narrativa cap a la consideració de les cures de llarga durada com una inversió essencial per a les societats que envelleixen, destacant els avantatges socials i econòmics d'un sistema universal i d'alta qualitat .

El llibre està dirigit a responsables polítics, investigadors, professionals de la salut i defensors, però també és un recurs valuós per a qualsevol persona interessada en la construcció de sistemes de cures de llarga durada sòlids. Tot i que se centra principalment en països d'ingressos alts, els principis i les idees compartides es poden adaptar i aplicar a diversos contextos socioeconòmics.

La definició de cures de llarga durada utilitzada en aquest llibre generalment no inclou l'atenció "post-aguda" (teràpia física i ocupacional, cures d'infermeria especialitzades a curt termini per a la recuperació d'incidents mèdics aguts). El llibre se centra principalment en les necessitats de cures de llarga durada per a les poblacions a mesura que envelleixen i afronten un declivi funcional, tot i que reconeix que qualsevol persona amb limitacions en les seves capacitats funcionals, independentment de l'edat, pot requerir cures de llarga durada.

El lliure mercat de medicaments és un miratge

 The Myth of the Free Market for Pharmaceuticals

L'article d'en Conti, Frank i Cutler em va passar per alt, va sortir fa un any a NEJM. Com que val la pena, el repasso avui. Va sobre una qüestió que comparteixo plenament i és prou coneguda. El títol ho diu tot, el lliure mercat de medicaments és un mite. Jo fa temps que també ho vaig dir en aquest blog, i els que em seguiu ja ho sabeu.

El missatge és clar i queda resumit en aquest quadre, per guardar.

Veient les diferències entre un mercat lliure i el mercat farmacèutic apareix immediatament la pregunta, perquè es vol insistir en la ficció que ens trobem en un mercat? Doncs perquè això pretén alimentar les expectatives d'algú que en treu profit d'aquest marc mental i el voldria traslladar a Europa.

De fet ja ho van aconseguir, quan la Unió Europea va situar la regulació dels medicaments com a política industrial i de competència, per tant com a mercat competitiu, fora de les polítiques de salut. I a l'OCDE ho han intentat i se n'han sortit en determinades qüestions, però no totes. I si algú encara té dubtes de si és un mercat lliure cal que recordi què va passar amb les vacunes de la COVID-19, qui les va comprar, i a quin preu. 

Resumeixo l'article amb IA, cal que tingueu en compte que es basa en els USA:

L'article "El mite del lliure mercat per als productes farmacèutics" argumenta que el mercat farmacèutic modern dels Estats Units no compleix les característiques d'un mercat lliure. Segons els principis econòmics, en un mercat lliure, els consumidors estarien completament informats i prendrien decisions basades en els beneficis i costos discernibles dels productes, els venedors podrien entrar lliurement als mercats i produir productes similars o idèntics, i els preus serien competitius i no modificats per la intervenció governamental.

L'article detalla com el mercat farmacèutic dels EUA s'allunya d'aquest ideal en diversos aspectes:

• Comportament del consumidor: Els pacients no estan completament informats i depenen dels metges per a les recomanacions de medicaments i de les asseguradores per determinar l'accés. Tot i que els metges tenen coneixements sobre les propietats clíniques dels medicaments, sovint desconeixen els seus costos i rarament avaluen el seu valor econòmic per als pacients en el moment de la prescripció. A diferència de les polítiques de la majoria dels països, els EUA permeten la publicitat de medicaments sense necessitat de discutir-ne el preu, i sovint aquesta publicitat és enganyosa. A més, la majoria dels consumidors estan assegurats, cosa que els fa menys sensibles als preus, i els metges, gestors de beneficis de farmàcia i plans de salut poden beneficiar-se de l'ús de medicaments més cars.
• Comportament del productor: El govern atorga patents a les empreses, establint un període de monopoli per a un medicament durant el qual no es poden vendre versions alternatives. Encara que les patents d'ingredients actius duren 20 anys, les empreses solen obtenir drets d'exclusivitat addicionals, cosa que potencialment estén els monopolis fins a 35 anys. A més, cap medicament es pot vendre sense complir els estàndards de qualitat de fabricació, seguretat i eficàcia, i sense acreditar aquestes característiques a la seva etiqueta, cosa que restringeix la competència.
• Preus: Les empreses que venen medicaments de marca tenen poder de fixació de preus de monopoli gràcies a les patents i als drets d'exclusivitat concedits pel govern. Les polítiques governamentals subvencionen els costos del descobriment i desenvolupament de nous medicaments. A més, les polítiques governamentals exigeixen que les empreses que venen medicaments proporcionin descomptes i rebaixes a compradors seleccionats o es retirin de la cobertura d'assegurances públiques. El resultat net d'aquestes desviacions de l'ideal de lliure mercat és que els preus són alts, cosa que compromet l'accessibilitat. Els Estats Units són el mercat més gran de medicaments i paguen els preus més alts del món. Algunes empreses augmenten considerablement els preus durant anys després del llançament. Per tant, els Estats Units afavoreixen els productors per sobre dels consumidors, permetent que la indústria s'apropiï més del que li pertoca del valor econòmic dels medicaments.

L'article també destaca les polítiques que s'han implementat per promoure l'accessibilitat:

• Medicaments genèrics i biosimilars: La política ha promogut l'accessibilitat accelerant la disponibilitat de medicaments genèrics de la mateixa qualitat, seguretat i eficàcia que els medicaments de marca i produïts per empreses competitives. La Llei de Competència de Preus de Medicaments i Restauració del Termini de Patents de 1984 va modificar les regulacions sobre patents i exclusivitat per facilitar la venda de medicaments genèrics, tot assegurant que els medicaments de marca tinguessin temps suficient per recuperar la seva inversió. Això ha resultat en un mercat de genèrics robust. El 2010, la Llei de Competència de Preus de Productes Biològics i Innovació va establir una via abreujada per a l'aprovació de biosimilar per fomentar la competència en el sector dels biològics.
• Expansió de la cobertura d'assegurances: La política també ha ampliat la cobertura d'assegurances per reduir els costos dels consumidors. La Llei de Modernització de Medicare del 2003 va establir la cobertura de Medicare per als medicaments dispensats per les farmàcies. La Llei d'Atenció Assequible (ACA) del 2010 va ampliar l'accés a l'assegurança a milions de pacients que abans no en tenien. Ambdues polítiques van reduir els costos de butxaca entre les persones acabades d'assegurar, i els beneficis de la indústria van créixer gràcies a l'augment de les vendes de medicaments.
• Suport governamental a la investigació i el desenvolupament: Tot i que les empreses privades introdueixen nous medicaments al mercat, el govern contribueix a la seva creació donant suport a la ciència bàsica subjacent i proporcionant subvencions i formació a investigadors que poden acabar treballant a la indústria. La ciència del descobriment i desenvolupament de fàrmacs s'ha tornat més complexa, arriscada i costosa, i s'està duent a terme més investigació i desenvolupament gràcies a aquest suport governamental. La Llei de Medicaments Orfes del 1993 va proporcionar incentius financers per atraure l'interès de la indústria en medicaments per a malalties rares, inclosos períodes d'exclusivitat ampliats i crèdits fiscals de fins al 50% per a les despeses d'investigació i desenvolupament. Més del 50% dels nous medicaments ara s'aproven amb indicacions per a malalties orfes. El Projecte del Genoma Humà, la iniciativa Cancer Moonshot i la Llei de Cures subvencionen els costos de les empreses privades, contribuint al desenvolupament de la medicina de precisió.

L'article se centra especialment en la Llei de Reducció de la Inflació (IRA) com la política més recent destinada a millorar l'accessibilitat dels medicaments per a Medicare, els seus beneficiaris i els contribuents. Els canvis de política anteriors no havien aconseguit reduir els preus generals dels medicaments, només la porció que paguen els consumidors. Medicare paga preus molt més alts pels medicaments de marca que els plans estatals de Medicaid, altres compradors governamentals i els pagadors públics internacionals. Els preus elevats de Medicare causen problemes d'accessibilitat per als beneficiaris que requereixen tractament i per als contribuents. A diferència de les asseguradores comercials nord-americanes i els pagadors d'altres països, Medicare paga els medicaments fins i tot quan les proves suggereixen que tenen un benefici limitat o poden no ser rendibles.

La IRA aborda algunes d'aquestes preocupacions. Potser el més controvertit és que dona a Medicare autoritat per negociar els preus d'alguns medicaments de marca cars. Les negociacions amb les empreses participants per al primer grup de medicaments van començar el 2023, i els preus negociats entraran en vigor el 2026. Els 10 primers medicaments elegibles per a la negociació són utilitzats per uns 9 milions de beneficiaris per a afeccions com ara coàguls de sang, diabetis, malalties cardiovasculars, insuficiència cardíaca i malalties autoimmunes, i van representar 50.500 milions de dòlars en despeses de la Part D entre juny de 2022 i maig de 2023. També van representar 3.400 milions de dòlars en despeses de butxaca per als beneficiaris el 2022. Medicare seleccionarà per a la negociació medicaments addicionals coberts per la Part D per al 2027, fins a 15 medicaments coberts per la Part D o B per al 2028, i fins a 20 medicaments coberts per la Part D o B cada any a partir de llavors.

La negociació té com a objectiu retornar part del poder de negociació als contribuents perquè Medicare pagui per determinats medicaments amb períodes d'exclusivitat de mercat prolongats preus més propers als que es podrien pagar en un mercat que funcionés millor. Les reduccions previstes són del 30 al 70% dels preus actuals. Els mètodes de negociació de la IRA són similars als utilitzats per l'Administració de Veterans, el Departament de Defensa, les agències estatals de Medicaid i altres països per obtenir preus assequibles dels medicaments. En dirigir-se a medicaments de marca de llarga durada que representen una despesa elevada, la IRA pretén obtenir efectes similars als de les polítiques que promouen l'estalvi de costos mitjançant la competència de medicaments genèrics o biosimilars. Els medicaments inicials seleccionats per a la negociació van obtenir ingressos acumulats després del llançament que van superar amb escreix els seus costos de desenvolupament.

Algunes empreses ja han evitat la negociació permetent que es produeixi la competència de genèrics i biosimilars. La IRA també limita els augments de preus dels medicaments de marca a la taxa d'increment de l'índex de preus al consum, imposant a Medicare una restricció que ja opera en els plans estatals de Medicaid i alguns altres països.

La IRA deixa àmplies oportunitats per a la rendibilitat de les empreses, mantenint els incentius per invertir en nous medicaments. No restringeix els preus de llançament i limita la negociació a medicaments sense competidors significatius. També limita els costos de butxaca per als productes de preu elevat, inclosos els medicaments per a la diabetis i les malalties cardiovasculars, cosa que impulsarà les seves vendes; i elimina els costos de butxaca per a les vacunes per a adults. Eximeix de la negociació els medicaments que només estan aprovats per tractar malalties rares. I duplica el crèdit fiscal per a la investigació i el desenvolupament per a les petites empreses farmacèutiques i n'amplia les condicions d'ús.

L'efecte net esperat d'aquestes reformes és una desacceleració de la despesa en medicaments per part de Medicare i els seus beneficiaris, sense efectes substancials en els ingressos de les empreses ni en els incentius per a la innovació. Les asseguradores comercials i els empresaris també poden beneficiar-se incorporant els preus negociats dels medicaments a les seves polítiques.

L'article conclou que el mercat farmacèutic nord-americà sempre ha estat una construcció del govern, no un mercat lliure. La política governamental té com a objectiu establir regles que promoguin l'accés ampliat i una millor assequibilitat, alhora que donen suport al desenvolupament de nous medicaments que millorin la salut dels pacients i de la població. La IRA és la darrera política que intenta equilibrar aquests objectius i no serà la darrera.

PS. Per cert, som a 25 de març i encara no s'ha publicat l'informe d'execució pressupostària de tancament del 2024!!! I no passa res...

Gauri Gill

Manual per als assessors dels ministres de salut

Handbook on the Political Economy of Health Systems

En Joan Costa ha fet bona feina coordinant aquest manual per assessors de ministres de salut, entre d'altres. Ve resumit amb IA

 El llibre Handbook on the Political Economy of Health Systems, editat per Alberto Batinti, Joan Costa-Font i Gilberto Turati, aprofundeix en la influència de les institucions en el funcionament, els resultats i el finançament dels sistemes de salut.

Objectiu i abast del llibre:

• El manual busca enriquir el camp emergent de l'economia política de la salut, un àmbit que ha guanyat rellevància després de la pandèmia.
• Analitza com les normes i incentius que regulen l'activitat sanitària són crucials per garantir un sistema eficient, incloent-hi el control dels costos dels medicaments i la motivació del personal sanitari.
• Pretén ser una obra interdisciplinària, accessible i no tècnica, adreçada a un públic divers que inclou tant professionals com acadèmics.
• L'objectiu principal és posar en relleu la importància de l'economia política de l'assistència sanitària com a camp d'estudi, examinant les àrees de consens i identificant els aspectes que encara requereixen més investigació.

Estructura del llibre:

El llibre s'estructura en quatre seccions principals:

• Disseny constitucional dels sistemes de salut:
  • Analitza si un sistema de salut ha de ser privat, públic o mixt, considerant les normes socials de cada societat.
  • Inclou un capítol que examina la salut i l'assistència sanitària com un dret constitucional, abordant la seva evolució històrica, les implicacions ètiques i legals, i els efectes econòmics i redistributius.
• Institucions polítiques, mercats polítics i decisions sobre assistència sanitària:
  • Explora el paper de les institucions polítiques en l'assistència sanitària, examinant com la seva composició influeix en la política i l'assignació de recursos.
  • Considera els factors externs que poden influir en el comportament de les institucions polítiques, com les eleccions i el lobbying.
  • Un capítol examina la relació entre les característiques dels ministres de salut als països de l'OCDE i els efectes en els seus sistemes de salut, comparant la formació mèdica dels ministres amb els resultats en el sistema sanitari.
• Economia política del finançament de l'assistència sanitària i les reformes de polítiques:
  • Estudia aspectes relacionats amb el finançament i les reformes en el sector de la salut des d'una perspectiva d'economia política.
• Economia política de l'assistència sanitària durant la COVID-19:
  • Examina els problemes i les decisions preses en el context de la pandèmia.
  • Un capítol analitza com els anuncis de certificats COVID per part del govern van afectar l'adopció de vacunes a Itàlia i Espanya, tenint en compte les preferències polítiques.

Casos d'estudi i anàlisis específiques:

• Expansió de l'assegurança d'assistència sanitària a Mèxic: Un capítol analitza l'establiment del Seguro Popular el 2003 i la seva posterior substitució per un nou model el 2020. El capítol descriu el sistema de salut mexicà, les reformes que l'han configurat (descentralització, expansió de la cobertura i recentralització), i les fonts d'influència que hi intervenen.

El llibre pretén inspirar futurs estudis i polítiques, amb l'objectiu d'augmentar l'atenció que es presta a l'economia política de la salut i l'assistència sanitària, un camp que està adquirint cada vegada més importància en totes les ciències socials.

Quan ser metge no és atractiu per a una generació

 What do we know about young people’s interest in health careers?

Davant la mancança de metges, cal analitzar en profunditat les causes. Les referents a la regulació ja les hem explicades fa molts anys i les coses no han canviat. I se n'han afegit d'altres causes, com la pèrdua d'interès per la medicina per part de les generacions més joves. Una ullada a aquest informe de l'OCDE ajuda precisament a entendre perquè cal fer atractives les professions sanitàries. Massa joves no volen ser metges al nostre entorn i cada any que passa va a la baixa. Les estratègies per capgirar la tendència convé que es defineixin ben aviat per part de qui en té la responsabilitat. Altrament el fiasco resta assegurat.

Aquest informe examina l'interès dels joves per les carreres sanitàries mitjançant dades de l'enquesta PISA de l'OCDE i dades administratives nacionals sobre sol·licituds i admissions a programes d'educació sanitària. L'anàlisi se centra en programes d'infermeria a causa de la preocupació per la disminució d'interès en aquest camp.

Punts clau:

• Disminució de l'interès: L'interès dels estudiants de 15 anys en les carreres sanitàries ha disminuït en la meitat dels països de l'OCDE entre el 2018 i el 2022. Aquesta tendència també s'observa en diversos països no pertanyents a l'OCDE.
• Diferències de gènere: Les noies mostren un interès significativament més gran que els nois en les carreres de medicina i infermeria. Atraure més homes a les professions sanitàries, especialment a la infermeria, continua sent un gran desafiament.
• Dades administratives: Les dades sobre sol·licituds a programes d'infermeria són menys disponibles que les dades d'admissions. En els països de l'OCDE amb dades consistents, les sol·licituds van augmentar durant els primers anys de la pandèmia, però van disminuir el 2022 i el 2023, indicant un interès reduït.
• Limitacions de les dades: Les dades de l'NHWA de l'OMS mostren variacions importants entre països i inconsistències, cosa que suggereix la necessitat de clarificar les definicions i millorar la qualitat de les dades.
• Factors influents: Diversos factors influeixen en l'interès dels joves per les carreres sanitàries, incloent factors intrínsecs (desig d'ajudar als altres), factors extrínsecs (remuneració, condicions de treball), factors sociodemogràfics (gènere, nivell socioeconòmic) i factors interpersonals (influència familiar).
• Augment de places: Molts països han augmentat les places en programes d'educació mèdica i d'infermeria per abordar la demanda creixent i l'escassetat de personal. Tot i això, l'expansió de la capacitat educativa serà ineficaç si no hi ha prou candidats qualificats i motivats.
• Impacte de la pandèmia: La pandèmia de la COVID-19 pot haver dissuadit als joves de seguir carreres sanitàries a causa de l'estrès i les condicions de treball difícils.

Conclusions:

L'informe destaca la necessitat d'augmentar l'atractiu de les professions sanitàries entre els joves per prevenir l'escassetat futura de personal sanitari. Es requereix més investigació per millorar la disponibilitat i comparabilitat de les dades sobre sol·licituds i admissions a programes d'infermeria per monitorar les tendències en l'interès dels estudiants. Mentre es realitzen aquestes millores, les dades actuals de l'OCDE i de l'OMS sobre el nombre de graduats en infermeria, medicina i altres programes relacionats amb la salut seguiran sent l'indicador més fiable per monitorar els esforços nacionals de formació.

Quins hospitals són eficients?

Measures of Hospital Efficiency and Quality 

Quan podem dir que un hospital és eficient? La resposta obliga primer de tot a revisar les metodologies existents, i després aplicar aquelles que són més sòlides i fiables. El document del IDB pot ajudar a donar pistes sobre la qüestió. Vaig explicar-ho també fa temps aquí. A data d'avui no podem explicar què passa aquí aprop, fa falta que algú ho faci, però potser no interessa massa...

El resum del document del IDB amb IA és aquest:

Aquest document és una nota tècnica que ofereix elements per donar suport a la mesura del rendiment hospitalari a Amèrica Llatina i el Carib (ALC). Proposa un marc conceptual orientat a la política per mesurar el rendiment hospitalari i una llista d'indicadors que poden ser útils per guiar els esforços en aquesta àrea als països de l'ALC. La nota tècnica es basa en una revisió de marcs internacionals i experiències en la mesura del rendiment hospitalari en països com Brasil, Mèxic, Estats Units, Regne Unit i l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmics (OCDE).

Estructura del document El document està estructurat en les següents seccions:

• Secció 1: Presenta un marc proposat per mesurar el rendiment hospitalari.
• Secció 2: Ofereix recomanacions sobre el procés general de selecció i implementació d'indicadors, extretes de la revisió d'experiències internacionals.
• Secció 3: Inclou una llista d'indicadors que podrien ser útils per treballar en aquesta àrea a la regió de l'ALC.
• Secció 4: Resumeix els principals reptes, oportunitats i coneixements pràctics derivats d'entrevistes amb experts per guiar possibles iniciatives de mesura del rendiment hospitalari a la regió.
• Secció 5: Conté una revisió d'experiències o estudis de cas de mesura del rendiment hospitalari.
• Annexos: Inclouen exemples d'indicadors de rendiment del sistema de salut a nivell hospitalari (Annex 1), una matriu completa d'indicadors (Annex 2), perfils d'indicadors proposats (Annex 3) i llistes d'indicadors complementaris de Brasil, Mèxic i Estats Units (Annexos 4, 5 i 6).

Marc de rendiment hospitalari El marc proposat es basa en el treball desenvolupat pel projecte d'Indicadors de Qualitat de l'Atenció Sanitària (HCQI) de l'OCDE, que contextualitza el rendiment hospitalari dins d'un sistema sanitari més ampli. Aquest marc aborda els següents dominis:

• Eficiència: Mesura l'ús eficient dels recursos.
• Qualitat: Aquest domini es subdivideix en:
  • Efectivitat: Mesura si l'atenció sanitària aconsegueix els resultats desitjats.
  • Seguretat: Avalua el grau en què l'atenció és segura per als pacients.
  • Sensibilitat/Centrat en el pacient: Considera les necessitats i preferències del pacient.

Recomanacions per a la implementació d'indicadors El document proporciona els següents passos per a la implementació d'indicadors:

1. Identificar les fonts de dades i avaluar la seva qualitat: Avaluar la qualitat i la integritat de les dades disponibles, com ara dades administratives, registres d'altes i registres electrònics de salut.
2. Establir objectius explícits i públic objectiu: Definir clarament els objectius de la iniciativa de mesura del rendiment i el públic objectiu.
3. Definir l'abast de la mesura del rendiment hospitalari: Determinar el nombre i el tipus d'hospitals i serveis a considerar.
4. Definir i empoderar les entitats responsables: Identificar les àrees del Ministeri de Sanitat o entitats equivalents que puguin liderar el treball tècnic i les que puguin liderar la participació i l'operació de la iniciativa.
5. Seleccionar els indicadors: Triar els indicadors més adequats en funció de les dades disponibles, els objectius i l'abast de la mesura del rendiment.
6. Definir els mecanismes de difusió: Considerar el públic objectiu i com arribar-hi de manera efectiva.

Indicadors proposats La nota tècnica proposa una llista d'indicadors per a l'ALC, seleccionats per la seva rellevància, viabilitat i practicitat. 

Experiències internacionals El document revisa les experiències de diversos països i organitzacions, destacant els següents punts:

• Brasil: Destaca la importància d'involucrar les parts interessades i pilotar indicadors, especialment en hospitals privats. El sistema de salut brasiler està format pel sector públic, organitzat al voltant del Sistema Únic de Salut (SUS), i pel sector privat, que inclou plans de salut privats. El programa QUALIS té com a objectiu promoure l'avaluació dels proveïdors de serveis de salut, inclosos els hospitals, i augmentar la disponibilitat i la difusió d'informació sobre la qualitat dels serveis proporcionats a través de plans de salut.
• Mèxic: Destaca els reptes en la qualitat de les dades i la necessitat de pràctiques de codificació sòlides. El sistema de salut mexicà està fragmentat i comprèn tres subsistemes principals: esquemes d'assegurança social basats en l'ocupació, serveis de salut finançats públicament per als no assegurats i el sector privat. El Manual Metodològic d'Indicadors Mèdics (MMIM) de l'IMSS és un sistema d'avaluació del rendiment implementat a tota la xarxa hospitalària de l'IMSS. L'exercici Mejores Hospitales 2015 (MH 2015) va ser el primer a incloure una anàlisi més detallada d'indicadors basats en dades d'alta i a dirigir-se al públic general per promoure una major rendició de comptes.
• OCDE: Ofereix un marc que facilita la comparabilitat i el benchmarking internacional. El projecte HCQI de l'OCDE utilitza una àmplia gamma d'indicadors per mesurar la qualitat i l'eficiència en diferents nivells d'atenció.
• Regne Unit: El NHS utilitza múltiples indicadors a través de diferents programes. L'Indicator Methodology Assurance Service (IMAS) va ser la base per a les mesures de qualitat a la Biblioteca Nacional d'Indicadors.
• Estats Units: Medicare utilitza la majoria dels indicadors per donar suport a programes destinats a millorar la qualitat i ha posat una gran importància en empoderar els consumidors. El programa Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) informa un gran volum d'indicadors de qualitat i rendiment hospitalari.

Reptes i oportunitats per a la regió de l'ALC El document assenyala alguns dels reptes i oportunitats per a la mesura del rendiment hospitalari a la regió de l'ALC:

• Reptes: Millora de la qualitat de les dades, enfortiment de les pràctiques de codificació i necessitat de sistemes d'informació més robustos.
• Oportunitats: Adopció de marcs internacionals existents, aprenentatge d'experiències reeixides i establiment d'hospitals amb rendiment exemplar com a referència per a altres institucions. Es proposa la creació d'organitzacions permanents i independents dedicades a la mesura del rendiment hospitalari, amb la seva pròpia governança i pressupostos.

En resum, aquest document proporciona un marc conceptual i un conjunt d'indicadors per donar suport a la mesura del rendiment hospitalari a la regió de l'ALC, basant-se en les millors pràctiques internacionals i tenint en compte els reptes i les oportunitats específiques de la regió.

Millorar el diagnòstic per millorar els resultats de salut

The economics of diagnostic safety 

La millora en la qualitat del diagnòstic clínic té un impacte decisiu en la qualitat assistencial i els resultats de salut. S'hi presta massa poca atenció. I per això cal tenir present quin és el procés:

i quins són els determinants:

i quan es parla de sistema de salut, com a primer determinant cal referir-nos a l'eficiència necessària de qui més contribueix a la decisió diagnòstica, sobretot laboratoris clínics i imatge. I en un moment on s'ha anunciat que cal concentrar els laboratoris, fora bo comprendre com podem millorar el diagnòstic en el seu conjunt. Llegir aquest informe de l'OCDE pot ajudar. Només per evitar començar la casa per la teulada.

L'accés als medicaments pel càncer

 Access to oncology medicines in EU and OECD countries

Resum amb IA

Aquest document de treball de l'OCDE analitza l'accés als medicaments oncològics als països de la UE i de l'OCDE, destacant les desigualtats i els reptes que afronten els sistemes de salut. El document se centra en tres etapes principals del cicle de vida d'un medicament contra el càncer: l'aprovació reguladora, la fixació de preus i el reemborsament, i l'adopció i la utilització.

Aprovació reguladora

●L'Agència Europea de Medicaments (EMA) és responsable de l'autorització de comercialització a nivell europeu.

●Els medicaments genèrics i biosimilars han de passar per processos d'aprovació específics. Els genèrics són còpies de medicaments de molècules petites, mentre que els biosimilars són còpies de medicaments biològics.

●La legislació farmacèutica proposada per la UE busca accelerar l'autorització de medicaments innovadors.

Fixació de preus i reemborsament

●La majoria dels països de la UE/EEE tenen agències d'avaluació de tecnologies sanitàries (HTA) per informar les decisions de fixació de preus i reemborsament.

●Les decisions de reemborsament es prenen principalment a nivell nacional, però alguns països tenen enfocaments descentralitzats, el que pot crear desigualtats d'accés.

●Els criteris per al reemborsament poden incloure el benefici terapèutic, la necessitat mèdica, la relació cost-eficàcia i l'impacte pressupostari. L'impacte pressupostari dels nous medicaments contra el càncer influeix cada vegada més en les decisions de reemborsament.

●Els acords d'entrada gestionada (MEA) són cada cop més importants per fer front a la incertesa en les decisions de cobertura i preus. Els MEA poden ser financers o basats en el rendiment. Els MEA financers són més utilitzats pels països a causa de la seva facilitat de gestió.

●El temps entre l'autorització de comercialització per l'EMA i la decisió de reemborsament varia molt, des de menys de 100 dies a Alemanya i Suècia fins a més de tres anys a Xipre, Letònia i Lituània.

●Alguns països restringeixen el reemborsament de medicaments contra el càncer a poblacions de pacients més petites que les definides en l'autorització de comercialització.

Adopció i utilització

●Les despeses en medicaments contra el càncer han augmentat considerablement, principalment a causa dels alts preus dels medicaments nous i de l'augment del seu ús.

●L'accés als assajos clínics d'oncologia varia entre els països de la UE.

●Els sistemes d'accés primerenc s'utilitzen per millorar l'accés als nous medicaments contra el càncer, però sovint només beneficien una petita part dels pacients elegibles. Els programes d'accés primerenc poden ser de base poblacional o de pacient designat, sent aquest últim el més comú.

●Els marcs de valor, com ara l'Escala de magnitud del benefici clínic de l'ESMO (MCBS), poden ajudar a racionalitzar les decisions de reemborsament.

●El reemborsament de les proves de diagnòstic complementàries no sempre està vinculat al reemborsament del medicament corresponent, el que pot frenar l'adopció de la medicina personalitzada.

●Les polítiques per fomentar l'ús de genèrics i biosimilars varien entre els països. La substitució de medicaments de marca per genèrics i biosimilars pot comportar importants estalvis.

Conclusions i opcions de política

●Cal accelerar l'avaluació de nous medicaments i ampliar l'ús de MEA per gestionar la incertesa i els impactes pressupostaris.

●S'hauria de dur a terme una avaluació exhaustiva de tecnologies sanitàries per a tots els nous medicaments i extensions a noves indicacions, incloent l'anàlisi del benefici terapèutic i els costos associats.

●Es pot capitalitzar una avaluació conjunta europea de tecnologies sanitàries per agilitzar les decisions de reemborsament i explorar la contractació conjunta transfronterera.

●Cal fer front als obstacles que dificulten l'accés dels pacients als medicaments ja reemborsats i als nous medicaments contra el càncer.

●S'hauria de garantir un pressupost públic adequat, una decisió conjunta de reemborsament d'un medicament amb la seva prova complementària, actualitzacions periòdiques de les guies clíniques i una formació contínua del personal clínic.

●L'accés a medicaments oncològics varia molt entre els països de la UE/EEE/CH.

●Els sistemes d'accés primerenc haurien de passar a un model basat en la població per reduir les desigualtats.

●S'ha d'incentivar l'ús de genèrics i biosimilars.

En resum, el document destaca els reptes per garantir un accés equitatiu i oportú als medicaments contra el càncer a la UE i als països de l'OCDE, i presenta diverses opcions polítiques per millorar la situació.

PS. Els llibres de l'any segons Eric Topol

Les dades parlen, qui tingui orelles que escolti

 Health at a Glance: Europe 2024

La mitjana ponderada de despesa sanitària sobre PIB a la Unió Europea és 10,4%. A Catalunya, l'any 2022 va ser 8,3%, sobren paraules. Tot país gasta allò que vol i pot. Nosaltres voldríem, n'estic convençut i no podem, fins a 2 punts del PIB que s'esvaeixen un any més.

La despesa sanitària per càpita a la Unió Europea és 3.533€, a Catalunya la despesa per càpita és 2.629€.

A tots aquells que diuen que la despesa en Atenció Primària ha d'augmentar, cal que sapiguen que la Unió Europea gasta en la mateixa proporció del total de despesa. 

A tots aquells que creuen que la despesa farmacèutica està sota control, cal que sàpiguen que el creixement mitjà anual durant una dècada als hospitals ha estat del 8%!!!

Els metges cobren 2,5-2,8 vegades el salari mitjà...(?)

Les infermeres estan a la capçalera en remuneració relativa al salari mitjà...

A la cua en inversions...

Escassetat de metges i infermeres a tot arreu

Hi ha una secció sobre esperança de vida saludable que no comento perquè els indicadors són febles i donen visions distorsionades de la realitat. Crec que l'OCDE hauria d'apostar per l'esperança de vida en bona salut segons morbiditat i no segons percepció subjectiva. Ho vaig explicar a PLOS.

Hi ha molt més material a la base de dades, per triar i remenar. Vosaltres mateixos.

Som allà mateix que fa 2 anys, 2 punts per sota el que es dedica a despesa sanitària sobre el PIB. No cal afegir res més. Al pas que anem, d'aquí dos any repetiré el mateix que dic avui i que vaig dir fa dos anys, i que vaig dir...que vaig dir.