Pharma, big pharma (66)

Pharmageddon 

El llibre «Pharmageddon», escrit pel psiquiatre i acadèmic David Healy, és una crítica profunda i documentada a la transformació de la medicina moderna en un mercat de productes de salut on el capitalisme corporatiu ha eclipsat l'acte de cura personalitzada. El terme que dóna títol al llibre descriu un escenari on, tot i que individualment ens beneficiem de medicaments meravellosos, col·lectivament estem perdent el sentit de la salut i la capacitat de cuidar-nos els uns als altres a causa de la manipulació de la ciència i la regulació.

A continuació es detalla un resum exhaustiu estructurat segons les tesis i capítols de l'obra:

1. La degradació de la medicina: del cura a la gestió de riscos

Healy comença contrastant la medicina de principis del segle XX, basada en la relació humana i el judici clínic (exemplificada pels doctors Cabot i Worcester), amb l'actual «fast healthcare» o medicina ràpida.

• La pèrdua de la cura: Antigament, el metge observava canvis físics i coneixia la història personal del pacient; avui dia, els metges passen més temps mirant pantalles d'ordinador que els pacients, convertint-se en mers conductes per a la medicació segons guies estandarditzades.
• Vendre malalties en lloc de cures: Les farmacèutiques han passat de produir medicaments per a malalties mortals imminents a centrar-se en la gestió de malalties cròniques en persones sanes, sovint creant el que l'autor anomena «trastorns per deficiència de fàrmacs» mitjançant l'ajust de «números» (colesterol, pressió arterial, densitat òssia).

2. La captura de la ciència: Medicina Basada en l'Evidència (EBM)

Un dels punts més crítics del llibre és com la indústria ha subvertit els mecanismes dissenyats per controlar-la.

• El miratge dels assajos clínics: Els assajos controlats aleatoris (RCT), que havien de servir per descartar tractaments ineficaços, ara s'utilitzen per turbo-vendre fàrmacs amb beneficis marginals.
• La «hipnosi» de la significació estadística: Les empreses recluten milers de pacients perquè qualsevol diferència trivial en una escala de valoració o anàlisi de sang sigui «estadísticament significativa», mentre que s'ignoren els efectes secundaris greus o l'augment de la mortalitat argumentant que no tenen pes estadístic.
• Evidència-biaixada: L'EBM s'ha convertit en una eina per forçar els metges a seguir guies de tractament que invariablement recomanen els productes més nous i cars, encara que no siguin millors que els antics (com en el cas dels antipsicòtics i antidepressius).

3. La industrialització de les dades i el «ghostwriting»

Healy denuncia un sistema on la ciència ha deixat de ser pública i s'ha convertit en propietat corporativa.

• Segrest de dades: Les farmacèutiques posseeixen les dades brutes dels assajos i es neguen a fer-les públiques, fins i tot als acadèmics que signen els articles.
• Autors fantasma: Ben bé el 50% dels articles sobre fàrmacs en revistes de prestigi són escrits per agències de comunicació mèdica contractades per les empreses (ghostwriting). Aquests articles estan dissenyats per assegurar «nítxols de mercat» i amagar riscos.
• L'escàndol de l'Estudi 329: Healy utilitza l'estudi sobre el Paxil en nens com a exemple paradigmàtic: un estudi que va demostrar que el fàrmac no funcionava i que augmentava el risc de suïcidi va ser publicat per una revista mèdica com si fos un èxit de seguretat i eficàcia.

4. La «Gallina de Troia»: Patents i recepta mèdica

El llibre analitza canvis legals clau dels anys 60 (esmenes Kefauver-Harris) que van tenir conseqüències imprevistes.

• El privilegi de la recepta: Obligar a que certs fàrmacs només es puguin obtenir amb recepta va posar els metges (un grup sense formació en màrqueting) en el punt de mira de les maquinàries de venda més potents del planeta.
• Patents de producte: El canvi cap a patents de producte a nivell global ha permès la creació de blockbusters (medicaments que facturen més de mil milions de dòlars anuals), donant a les empreses un incentiu comercial per sobre de qualsevol consideració sobre el benestar del pacient.

5. La creació de mercats mitjançant el mesurament

Healy argumenta que les tecnologies de mesurament han canviat la nostra autopercepció.

• Reduccionisme informatiu: Tecnologies com les anàlisis de colesterol, els escàners de densitat òssia (DXA) o les escales de valoració psiquiàtrica (DSM) serveixen per patologitzar la població sana.
• El cas de l'osteoporosi i el colesterol: S'estableixen «normes» basades en la biologia de joves de 20 anys; sota aquests criteris, el 94% de la població adulta pot ser considerada «anormal» i candidata a prendre pastilles de per vida.

6. L'eclipsi de la cura i el fracàs de la regulació

El llibre culmina amb una crítica als sistemes de control.

• La FDA com a auditor, no científic: L'agència reguladora no fa ciència pròpia ni verifica totes les dades brutes; actua simplement com un auditor dels informes que preparen les mateixes empreses. A més, el sistema de taxes (PDUFA) fa que la indústria pagui el sou del regulador, creant conflictes d'interès sistèmics.
• La invisibilitat dels danys: Les lesions induïdes per fàrmacs són actualment la quarta causa de mort en entorns hospitalaris, però el sistema les fa invisibles etiquetant-les com a «anècdotes» no significatives estadísticament.
• El parany legal de la «preempció»: Les farmacèutiques han intentat utilitzar l'aprovació de la FDA com un escut legal per evitar ser demandades quan els seus productes causen danys, argumentant que el regulador federal té prioritat sobre les lleis estatals de seguretat.

Conclusions i propostes per al canvi

Healy acaba amb una crida a l'acció per rescatar la medicina de l'abisme:

1. Dades lliures: Exigir l'accés públic a totes les dades brutes dels assajos clínics abans de qualsevol publicació.
2. Revisió de patents: Reconsiderar les patents de producte per incentivar la innovació real en lloc de la creació de «blockbusters» innecessaris.
3. Independència dels metges: Formar els metges en màrqueting i restaurar el seu deure de denunciar danys sense por a represàlies.
4. Cura sobre producte: Tornar a una medicina que se centri en la persona i la seva situació particular, recordant que cada fàrmac és un verí que cal administrar amb una precaució extrema.

PS. MFN explicada a GCS

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (17)

Muertes por desesperación y el futuro del capitalismo 

L'obra "Muertes por desesperación y el futuro del capitalismo" (2020), d'Anne Case i Angus Deaton, analitza la crisi de mortalitat que afecta la classe treballadora blanca als Estats Units, provocada pel suicidi, les sobredosis de droga i l'alcoholisme. Els autors sostenen que aquestes morts són el símptoma d'un sistema econòmic i social que ha deixat de funcionar per a la majoria de la població sense estudis universitaris.

Introducció: Mort a la tarda

El llibre neix de la descoberta que, mentre la salut dels estatunidencs més grans millorava, la dels blancs de mitjana edat empitjorava, amb un augment de les taxes de mortalitat total. Els autors identifiquen tres causes autoinfligides: suïcidi, sobredosi de droga i malaltia hepàtica alcohòlica, que anomenen conjuntament "muertes por desesperación". El marcador clau d'aquest risc és no tenir una llicenciatura universitària de quatre anys.

---

Primera Part: El passat com a pròleg

• Capítol 1: La calma abans de la tempesta: El segle XX va ser un període de progrés sanitari i econòmic sense precedents, amb un descens constant de la mortalitat i un creixement compartit de la riquesa, especialment en els trenta anys posteriors a la Segona Guerra Mundial. Es va consolidar la "aristocràcia obrera", amb bons treballs per a qui només tenia el títol de secundària.
• Capítol 2: Les coses es desmoronen: A partir de l'any 2000, la mortalitat en la mitjana edat als EUA va començar a pujar, allunyant-se del patró de descens que continuava en altres països rics. Entre 2014 i 2017, l'esperança de vida als EUA va caure durant tres anys consecutius, un fet inèdit des de la grip espanyola de 1918.
• Capítol 3: Morts per desesperació: Els autors vinculen les tres causes de mort amb una gran infelicitat vital. A més de les morts per desesperació, la ralentització dels avenços contra les malalties cardíaques (deguda en part a l'obesitat i el tabaquisme) també ha contribuït al repunt de la mortalitat.

---

Segona Part: L'anatomia del camp de batalla

• Capítol 4: La vida i la mort de qui té més (i menys) estudis: La llicenciatura universitària divideix el país entre guanyadors i perdedors. La prima salarial dels universitaris s'ha duplicat des dels anys 70, mentre que els que no tenen títol pateixen més dolor, pitjor salut mental i més inestabilitat familiar. Cada nova cohorte de blancs sense estudis té un risc més alt de morir que l'anterior.
• Capítol 5: Morts negres i blanques: Històricament, els afroamericans han mort més joves que els blancs a causa de la discriminació, però la seva taxa de mortalitat ha baixat ràpidament mentre la dels blancs de classe treballadora pujava. El que els passa als blancs avui té paral·lelismes amb la crisi de desindustrialització i drogues que va patir la comunitat negra als anys 70 i 80.
• Capítol 6: La salut dels vius: La gent no només mor, sinó que els vius declaren pitjor salut física i mental. Ha augmentat dràsticament la fracció de blancs en edat de treballar que declaren ser incapaços de treballar per motius de salut.
• Capítol 7: La desgràcia i el misteri del dolor: Els EUA pateixen una epidèmia de dolor crònic, especialment entre els qui tenen menys estudis. Paradoxalment, la gent de mitjana edat declara avui més dolor que la gent gran.
• Capítol 8: Suïcidi, drogues i alcohol: Les taxes estatunidenques de suïcidi són una excepció global, ja que a la resta del món cauen. L'addicció s'analitza com una "presó" on els panys són a dins, vinculada a l'aïllament social i la pèrdua de sentit vital.
• Capítol 9: Opioides: Els autors narren com les farmacèutiques, com Purdue Pharma, van inundar el país amb medicaments addictius sota la falsa premissa que eren segurs. El sistema regulador (FDA) i el Congrés van fallar a l'hora de protegir la ciutadania, prioritzant el benefici corporatiu.

---

Tercera Part: Què té a veure l'economia amb això?

• Capítol 10: Pistes falses: la pobresa, els ingressos i la Gran Recessió: Argumenten que la pobresa o la crisi de 2008 no són les causes directes, ja que les morts per desesperació van començar abans i no han seguit els cicles econòmics. La desigualtat és un símptoma d'un problema més profund de poder i política.
• Capítol 11: Apartar-se del treball: El salari real dels homes sense llicenciatura s'ha estancat o ha caigut durant 50 anys. El treball ha deixat de ser una font d'orgull i pertinença, amb l'augment de la subcontractació i la pèrdua de poder dels sindicats.
• Capítol 12: Les bretxes creixents a la llar: La descomposició del mercat laboral ha destruït la família de classe treballadora. Han caigut les taxes de matrimoni i han augmentat els fills nascuts fora del matrimoni i la convivència inestable. També hi ha hagut un allunyament de la religió organitzada.

---

Quarta Part: Per què el capitalisme està fallant a tanta gent?

• Capítol 13: Com la sanitat estatunidenca està destruint vides: Els EUA gasten el 18% del seu PIB en sanitat (molt més que qualsevol altre país) amb resultats pèssims. L'alt cost del sistema actua com un "càncer" que es menja els salaris, destrueix llocs de treball i buida els pressupostos públics per a educació i infraestructures.
• Capítol 14: Capitalisme, immigrants, robots i la Xina: La globalització i l'automatització han perjudicat la classe treballadora, però els autors culpen especialment la feble xarxa de seguretat dels EUA i el seu sistema sanitari per no haver mitigat aquests efectes. L'immigració no es considera una causa principal del declivi salarial a llarg termini.
• Capítol 15: Empreses, consumidors i treballadors: El poder polític i de mercat s'ha desplaçat del treball al capital. L'augment de la concentració empresarial permet apujar preus i abaixar salaris, mentre que el lobby a Washington assegura protecció política per als rics, en una mena de "redistribució del sheriff de Nottingham" (dels pobres als rics).
• Capítol 16: Què fer?: Els autors es mostren optimistes i no volen abolir el capitalisme, sinó reorientar-lo. Proposen reformar el sistema sanitari per controlar costos, augmentar modestament el salari mínim, limitar la "captura de rendes" (beneficis obtinguts per favoritisme polític) i fer les lleis antimonopoli més estrictes.

Un disbarat rere l'altre (37)

ANÀLISI DEL PERSONAL DE L’ADMINISTRACIÓ DE LA GENERALITAT DE CATALUNYA I DEL SECTOR PÚBLIC DEPENDENT EXERCICIS 2019-2023

La quantitat de treballadors públics al Sector Salut dependents de la Generalitat va augmentar en un 20% entre l'any 2019 i 2023. La població va augmentar un 3,5%. És a dir que vam passar de tenir 12 "sanitaris" públics per 1.000 habitants a 14 "sanitaris" per 1.000 habitants, amb un augment de despesa total del 42,41%. Si això hagués significat  una reducció significativa de les llistes d'espera i millora de la salut poblacional podríem dir que ha estat a fi de bé.

Al disbarat número 7 explico que el 2019 hi havia 860.972 persones esperant, per a cirurgia, per a visita o prova diagnòstica, un 11,3% de la població. Només per a intervenció quirúrgica hi havia 198.996 persones esperant el 2019, i 4 anys després n'hi havia 196.949, 2.047 persones menys, un 1% menys!!!. Aquest ha estat el resultat, hem augmentat en l'àmbit de la Generalitat un 20% els treballadors públics i un 42 % la seva despesa i hem disminuït un 1% la llista d'espera quirúrgica. Una dada com aquesta hauria de fer reflexionar seriosament sobre la productivitat a tots plegats, professionals, directius i polítics, i algú n'hauria de ser responsable. Jo ja ho vaig mostrar fa temps que tot això estava passant i no només pels treballadors a càrrec de la Generalitat. Llavors vaig dir: "en cinc anys s'ha produït una disminució del 16,65% de la productivitat del personal, i del 17,92% del personal sanitari". Em referia als anys 2018-2023. 

Esdevé molt difícil d'explicar a qualsevol ciutadà sensat un augment d'un 16,5% de "sanitaris" (si ajustem pel creixement d'habitants) que només han permès reduir en un 1% la llista d'espera. I no passa absolutament res per ara, fins que un dia passarà.

Si a tot això hi afegim que el novembre de 2023 es va produir un salt quàntic en les condicions de treball a l'ICS, ens trobarem amb les dades de 2024 que a més d'arrossegar un augment de personal impressionant, hi ha uns augments salarials per hora més impressionants encara. Però avui no entrarem en això, ens limitarem a dir que és un disbarat augmentar el nombre de persones sense que augmenti l'activitat proporcionalment i es redueixi la llista d'espera. Això només té una explicació, que per als economistes es diu "captura del regulador", i per a un ciutadà qualsevol és una ensarronada amb els seus impostos. Encara que segurament n'hi ha d'altres d'explicacions que no sé trobar, per avui aquí ho deixo i comparteixo l'informe de la Sindicatura resumit amb IA on hi ha totes les dades i posa llum a tanta foscor.

L’Informe 15/2025 de la Sindicatura de Comptes destaca que la funció de Salut és la més important del sector públic de la Generalitat de Catalunya, tant pel nombre d’efectius com pel volum de despesa. A continuació, se’n detalla l’anàlisi específica:

Pes de Salut en el Sector Públic i Despesa

• Volum d'efectius: L’exercici 2023, la sanitat disposava de 112.683 treballadors, el que representa el 37,65% del total del personal del sector públic.
• Despesa de personal: La despesa en aquesta funció va ser de 6.033,4 milions d’euros, equivalent al 41,20% del total pressupostat per a personal de la Generalitat l’any 2023.
• Evolució (2019-2023): Va ser la funció amb un major increment de tot el període analitzat, amb un augment de la despesa del 42,41% i un creixement del nombre de treballadors del 20,16%

L'evolució del personal i de la despesa de la Generalitat de Catalunya entre els exercicis 2019 i 2023 es caracteritza per un creixement constant, especialment marcat per la resposta a la pandèmia de la covid i els posteriors processos d'estabilització de plantilles. A continuació se'n detallen els aspectes principals:

Dades globals de creixement del Sector Públic

• Nombre de treballadors: El sector públic va passar de 259.527 efectius el 2019 a 299.336 efectius el 2023, fet que representa un increment de 39.809 persones (+15,34%).
• Despesa de personal: La despesa va augmentar de 11.080,59 M€ el 2019 a 14.645,26 M€ el 2023, un creixement del 32,17%. Aquest augment superior al dels efectius s'explica pels increments retributius aprovats pel Govern (entre el 0,90% i el 3,50% anual), el retorn de les pagues extres dels anys 2013 i 2014, i la recuperació de la paga de productivitat.

Les funcions bàsiques de l'estat del benestar han concentrat el major gruix del creixement:

• Sanitat: És la funció amb l'increment més gran. El nombre d'efectius va créixer un 20,16% i la despesa de personal es va disparar un 42,41% en el període. El 2023, la sanitat representava el 37,65% de tot el personal de la Generalitat.
• Educació: Els efectius van augmentar un 15,18% i la despesa un 26,56%. El 2023 concentrava el 36,42% dels treballadors.
• Seguretat i Justícia: Van créixer de forma més moderada en efectius, amb un 10,21% i un 2,77% respectivament.

Estructura i Grans Entitats de Salut

El 56,36% dels efectius de totes les entitats dependents de la Generalitat s’agrupen en cinc grans entitats sanitàries:

• Institut Català de la Salut (ICS): 52.442 efectius.
• Hospital Clínic de Barcelona: 7.885 efectius.
• Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí: 4.974 efectius.
• Fundació Hospital de la Santa Creu i Sant Pau: 4.913 efectius.
• Consorci Mar Parc de Salut de Barcelona: 4.880 efectius.

Composició per Col·lectius

Dins de la funció de sanitat, el personal es divideix en diversos col·lectius:

• Sanitaris: Representen el 72,88% del total de la funció sanitat.
• Administració i serveis: Personal de suport necessari per al funcionament del sistema.
• Investigadors i Docents: Col·lectius amb presència residual però específica en l’àmbit de la salut.

Impacte de la Covid-19 i Estabilització

• Personal Conjuntural: L’any 2020 es va produir un increment del 30,65% del personal de reforç per fer front a la pandèmia.
• Estructuralització de places: En els exercicis 2022 i 2023 es va produir un canvi significatiu on moltes places conjunturals van passar a ser estructurals. Només l'ICS va dotar 10.172 noves places pressupostàries per donar estabilitat a la plantilla.
• Temporalitat: A diferència d'altres funcions, la temporalitat estructural en sanitat va augmentar 4,92 punts percentuals entre 2019 i 2023, situant-se en el 40,50%. Això es deu al fet que, malgrat l'augment de places estructurals, a 31 de desembre de 2023 encara estaven pendents de finalitzar els processos selectius d'estabilització corresponents.

A continuació es detalla l'evolució del personal i la despesa de la funció de Sanitat entre els exercicis 2019 i 2023, p.10:

PS. Si us interessen les dades fines a plantilla equivalent 40h relacionades amb el conjunt del centres d'atenció hospitalària i especialitzada, aquestes són les taules disponibles per ara (Central de balanços):

L'augment en quantitat de treballadors torna a ser del 20%. 

A la taula dels costos unitaris segons categoria professional s'observa per exemple com el personal facultatiu assistencial en plantilla han passat de 86.389€ a 102.024€ un augment del 17% en quatre anys. 

Trilers en plena rambla, només ells saben on és la boleta.

PS. La nova guerra santa, per Joan Ramon Resina

PS. Mentrestant el procés de substitució ètnica avança amb rapidesa. Està dissenyat de forma eficient per tal que assoleixi el resultat volgut. Aquesta taula en mostra les darreres dades:

PS. Lectura essencial. Marc Argemí, La descripció, aquell acte subversiu

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (15)

Capitalismo de amiguetes

 El llibre "Capitalismo de amiguetes" (2024), escrit pel periodista econòmic Carlos Sánchez, és un relat periodístic i històric que investiga com les elits econòmiques espanyoles han manipulat el poder polític per al seu benefici particular des del segle XIX fins a l'actualitat. La tesi central de l'obra és que el "capitalisme d'amiguets" —basat en el clientelisme, la picaresca i la falta de competència— és la veritable arrel del retard econòmic històric d'Espanya.

A continuació es detalla el contingut del llibre segons les fonts proporcionades:

1. Els orígens del retard i la cultura de la renda

L'autor argumenta que Espanya va perdre el tren de la revolució industrial no per manca de recursos, sinó per un entramat polític-empresarial que preferia la protecció de l'Estat a la competència del mercat. Durant segles, l'economia ha estat dominada per rendistes i cacics que governaven a través d'un Estat feble, buscant sempre refugiar-se sota els "maternals faldons" dels ministres. Aquesta "captura del regulador" va permetre que unes poques minories extractives fessin prevaldre els seus interessos sobre els generals, fomentant l'aïllament internacional per protegir el mercat interior.

2. El caciquisme com a sistema fundacional

El llibre identifica el caciquisme de la Restauració com l'arquitectura institucional que va consagrar el sistema. Personatges com Germán Gamazo exemplifiquen aquesta figura: un "particular irresponsable" que controlava nomenaments judicials, administratius i polítics a la seva regió per afavorir els seus negocis, actuant com una "subcontractació de l'Estat" davant la seva debilitat. Aquesta cultura es va perpetuar mitjançant una endogàmia de les elits, on els matrimonis de conveniència entre la noblesa rendista i la nova burgesia forjaven pactes de sang per perpetuar el poder.

3. La creació de l'"Aristocràcia Bancària"

Un dels pilars del sistema va ser la Ley de Ordenación Bancaria de 1921, impulsada per Francesc Cambó. Aquesta llei va posar la regulació bancària en mans d'un organisme privat, el Consejo Superior Bancario, consagrant un oligopoli bancari que va durar fins al 1994. El llibre destaca com la banca espanyola ha estat històricament una barreja d'interessos públics i privats, amb consells d'administració farcits de títols nobiliaris i polítics en actiu.

4. El franquisme: De l'autarquia al "desenvolupisme"

L'autor analitza com el règim de Franco va ser una continuació lògica d'aquests mals històrics.

• L'etapa autàrquica: Dirigida per Juan Antonio Suanzes i l'INI, va intentar un nacionalisme econòmic extrem que va portar el país al col·lapse.
• L'"Amic Americà": Els pactes de 1953 amb els EUA van salvar el règim a canvi de bases militars i la introducció de multinacionals com Coca-Cola, que va actuar com a "ambaixadora" del nou capitalisme.
• Els Tecnòcrates: Miembros de l'Opus Dei com López Rodó o Ullastres van pilotar el Plan de Estabilización de 1959, que va obrir l'economia però mantenint el control de les elits afins.

5. Lobbies estratègics: Elèctrics i Enginyers

El llibre dedica espais crítics a sectors clau que han operat com poders fàctics:

• Sector Elèctric: Controlat per figures com José María de Oriol, va aconseguir mantenir el seu caràcter privat sota la dictadura però amb tarifes fixades per l'Estat, utilitzant el lobby UNESA per dictar les normes al mateix Govern.
• Enginyers de Camins: Sánchez els descriu com un col·lectiu amb una capacitat d'influència immensa sobre les obres públiques faraòniques, des de la Restauració fins a figures modernes com Florentino Pérez o Villar Mir.

6. La disputa territorial: Madrid vs. Barcelona

L'obra explora la tensió històrica entre el poder polític de Madrid i el poder industrial de Catalunya i el País Basc. Es descriu com les elits perifèriques (liderades per figures com Cambó o, més tard, Durán Farell) van utilitzar la seva influència a les Corts de Madrid per obtenir aranzels i protecció per a les seves indústries. Actualment, però, el procés de terciarització i les "economies d'aglomeració" han convertit Madrid en el centre on es refugien els grups de pressió a causa de la hiperregulació de l'Estat.

Conclusió: L'"Imperi Anònim"

El llibre conclou que Espanya segueix sent un país on la regulació és tan densa que obliga les empreses a estar "molt a prop del poder" per sobreviure. Aquesta cultura del favor i del tràfic d'influències s'ha tornat més subtil però no ha desaparegut, creant una corrupció sistèmica on el gran perdedor sempre és el consumidor.

La captura del regulador i com aturar-la (2)

 The Captured Economy

El llibre "The Captured Economy" (2017), escrit per Brink Lindsey i Steven M. Teles, sosté que el sistema econòmic dels Estats Units està "trucat" a favor dels poderosos, cosa que ha generat un doble problema: estancament del creixement i augment de la desigualtat. Els autors argumenten que aquesta situació no és el resultat natural de les forces del mercat, sinó de la "captura reguladora", on grups d'interès amb molts recursos manipulen les lleis per protegir els seus beneficis i eliminar la competència.

Aquests són els pilars fonamentals del llibre segons les fonts:

1. El concepte de "Rendes" i Renda-Seeking

Els autors utilitzen el terme econòmic "renda" per referir-se a beneficis excessius obtinguts a través de l'escassetat artificial. Mentre que algunes rendes són naturals (com la innovació temporal), el llibre se centra en les rendes creades pel govern mitjançant favors polítics, conegut com a "rent-seeking" (cerca de rendes). Aquestes pràctiques no creen valor, sinó que redistribueixen la riquesa cap amunt, protegint els "insiders" i frenant la "destrucció creativa" necessària per al creixement.

2. Els quatre casos d'estudi de la "Captura"

El llibre detalla quatre sectors clau on la regulació s'ha tornat regressiva:

• Finances: El sector financer s'ha expandit desproporcionadament gràcies a subsidis implícits i explícits al deute i al palanquejament. Les polítiques governamentals han fomentat una dependència excessiva del deute (com la titulització de les hipoteques), cosa que crea rendes massives per als executius mentre el risc d'insolvència i crisi recau sobre els contribuents.
• Propietat Intel·lectual (PI): Els autors argumenten que les lleis de copyright i patents s'han expandit de manera dràstica i innecessària. En lloc de fomentar la innovació, actuen com monopolis intel·lectuals que apugen els preus per als consumidors, bloquegen els innovadors posteriors i concentren la riquesa en sectors com el farmacèutic i el del programari.
• Llicències Ocupacionals: S'ha produït un augment massiu de feines que requereixen una llicència governamental (del 10% el 1970 a gairebé el 30% actualment). Sovint justificades per la seguretat del consumidor, aquestes llicències funcionen realment com a barreres d'entrada que apugen els sous dels professionals ja establerts (com metges i advocats) i tanquen les oportunitats per als treballadors amb menys ingressos.
• Ús del Sòl (Zoning): Les restriccions locals a la construcció en ciutats d'alta productivitat han creat una "taxa reguladora" que infla el preu de l'habitatge. Això transfereix riquesa dels llogaters als propietaris rics i impedeix que els treballadors es mudin a llocs amb més oportunitats econòmiques, frenant el PIB nacional.

3. Les causes polítiques: Per què falla la democràcia?

Lindsey i Teles identifiquen diversos biaixos que permeten aquest "saqueig" legal:

• Imbalanç organitzatiu: Els interessos concentrats (pocs beneficiaris amb molt a guanyar) s'organitzen millor que els interessos difusos (molts ciutadans que paguen un cost petit individualment però gran en total).
• Biaix informatiu: Els polítics sovint depenen dels mateixos lobbistes de la indústria per obtenir informació tècnica, cosa que els permet manipular la narrativa política.
• Política a l'ombra: Moltes d'aquestes decisions es prenen en llocs obscurs (comissions de llicències, consells municipals o tribunals especialitzats) amb poca deliberació pública.

4. Solucions: "Rent-Proofing" la política

Els autors no proposen simplement reduir el govern, sinó reformar-ne la capacitat de resistència. Les seves propostes inclouen:

• Subvencionar el "contrapoder": Donar suport filantròpic a organitzacions que defensin els interessos difusos (com consumidors o nous competidors) davant els lobbies.
• Professionalitzar la burocràcia: Millorar el coneixement tècnic del Congrés per reduir la seva dependència dels lobbistes.
• Canviar la seu de les decisions: Moure les competències des d'institucions fàcilment capturables cap a entorns més transparents i competitius.

PS. Qui fa més vacances?

El triangle de l'èxit de les reformes sanitàries

Em preocupa des de fa molt la captura del regulador. Aquest tema sol tractar-se des de la Teoria de l'Elecció Pública (Public Choice Theory) o des de l'anàlisi crítica de les Elits Extractives. La idea central de la "captura del regulador" apareix quan grups de pressió (siguin sindicats, col·legis professionals, empreses o grans corporacions farmacèutiques) influeixen en les polítiques públiques per al seu propi benefici en lloc del benefici general del pacient o ciutadà. I li pregunto a la IA sobre llibres i el que surt en bona  part ja ha estat referenciat a aquest blog, però va bé recordar-ho.

Sobre la Captura de Polítiques de Salut i Benestar

Aquesta llista recull obres que analitzen com els grups d'interès (sindicats, corporacions mèdiques, indústria farmacèutica i burocràcia) poden arribar a condicionar o "segrestar" les polítiques públiques en detriment de l'eficiència i del ciutadà.

1. Teoria General i Burocràcia

La lògica de l'acció col·lectiva (The Logic of Collective Action)

• Autor: Mancur Olson

• Per què és clau: És el llibre fundacional per entendre per què passa això. Olson explica matemàticament per què grups petits i ben organitzats (com un sindicat mèdic, una patronal o un lobby farmacèutic) tenen molta més capacitat de pressió sobre el govern que grups grans i dispersos (com els pacients o els contribuents). Explica com els beneficis es concentren en pocs, mentre els costos es reparteixen entre tots.

El retorno de los chamanes (El retorn dels xamans)

• Autor: Victor Lapuente

• Enfocament: Analitza el problema de la politització de l'administració pública. Tot i que no parla només de salut, és fonamental per entendre com el "maridatge" entre polítics i funcionaris/sindicats crea estructures rígides que impedeixen reformes necessàries en el sector del benestar per protegir l'statu quo dels que hi treballen dins.

Qué hacer con España

• Autor: César Molinas

• Concepte: Introdueix el concepte d'elits extractives a Espanya. Molinas argumenta que certs grups (polítics, sindicats, grans empreses regulades) capturen rendes de l'Estat sense aportar valor real, bloquejant reformes que els perjudicarien. Aplica perfectament a la rigidesa del sistema sanitari i de pensions.

2. Sector Salut: Captura Corporativa i Professional

Mala Farma (Bad Pharma)

• Autor: Ben Goldacre

• Enfocament: Se centra en la captura per part de la indústria privada. Explica com les farmacèutiques "segresten" la medicina basada en l'evidència, amagant assajos clínics negatius i influenciant metges i reguladors. És l'exemple clàssic d'interès particular (lucre) passant per sobre de la salut pública.

Nèmesi Mèdica (Medical Nemesis)

• Autor: Ivan Illich

• Enfocament: Un clàssic de la crítica radical. Illich argumenta que l'establishment mèdic (la professió en si, com a gremi) ha creat una dependència malaltissa en la societat, expropiant la salut de les persones per justificar la seva existència i expansió. Parla de la "iatrogènia" (dany causat pel sistema sanitari).

El bienestar desigual

• Autor: Guillem López Casasnovas

• Enfocament: L'autor, catedràtic d'economia, analitza el sistema sanitari i de benestar espanyol. Tot i ser un defensor del sistema públic, és molt crític amb les ineficiències, la captura corporativa per part de professionals que es resisteixen als canvis de gestió i la manca d'avaluació real de les polítiques.

3. Perspectiva Econòmica i Liberal

Capitalismo de amiguetes (Crony Capitalism)

• Diversos Autors (Recull d'assajos)

• Enfocament: Analitza com la interacció entre l'Estat i certs grups privats (o parapúblics com sindicats subvencionats) genera regulacions que beneficien només als "amics" del poder, limitant la competència i empitjorant el servei al ciutadà.

The Captured Economy (L'economia capturada)

• Autors: Brink Lindsey i Steven Teles

• Enfocament: (En anglès). Aquest llibre és molt potent explicant com la desigualtat no ve només del mercat, sinó de regulacions estatals dissenyades per grups de pressió (metges, advocats, urbanistes) que creen barreres d'entrada artificials per mantenir els seus salaris alts i privilegis, encarint els serveis per a tothom.

Resum de conceptes clau

Si vols aprofundir en articles acadèmics, et recomano buscar aquests termes:

1. Regulatory Capture (Captura del regulador): Quan l'agència que ha de controlar un sector acaba treballant pels interessos del sector i no del públic.

2. Rent Seeking (Cerca de rendes): L'intent d'obtenir beneficis econòmics manipulant l'entorn polític o legal, en lloc de crear nova riquesa.

3. Iron Triangle (Triangle de ferro): La relació tancada entre la burocràcia, els comitès parlamentaris i els grups de pressió (lobbies/sindicats) que fa impenetrable el sistema als canvis externs

Peter H. Schuck: L'Analista de la Ineficàcia

Peter H. Schuck és un destacat acadèmic jurídic nord-americà, conegut principalment per la seva feina com a Professor Emèrit de Dret a la Yale Law School.

A diferència de molts crítics del govern que ho fan des de la ideologia (llibertaris que volen eliminar l'Estat o esquerrans que el volen expandir), Schuck es caracteritza pel seu pragmatisme. No qüestiona tant la legitimitat de l'Estat per intervenir, sinó la seva capacitat real per fer-ho bé.

1. El seu Pensament Principal

La tesi central de Schuck gira al voltant de la bretxa d'implementació. Ell argumenta que les polítiques públiques als EUA (i per extensió a Occident) fracassen no per falta de diners o de bones intencions, sinó per factors estructurals:

1. Incentius Perversos: Els polítics tenen incentius per aprovar lleis simbòliques per guanyar vots, però no tenen incentius per supervisar com s'apliquen aquestes lleis anys després (que és la feina avorrida).

2. Complexitat: El sistema legal s'ha tornat tan dens que és impossible de gestionar.

3. Cultura de la Legalitat: Argumenta que l'excés de litigis i la por a les demandes paralitzen l'administració (burocràcia defensiva).

4. Informació: El govern centralitzat mai pot tenir prou informació per gestionar problemes locals complexos (una idea propera a Hayek).

Sobre Fallades del Govern i Ineficiència Pública

Si t'ha interessat l'anàlisi de Peter Schuck  al llibre Why Government Fails So Often, on explica per què les bones intencions governamentals sovint acaben en resultats pobres, aquestes obres t'oferiran perspectives complementàries des de la ciència política, l'economia i l'anàlisi organitzacional:

1. Els Clàssics de l'Estructura i la Burocràcia

Seeing Like a State (Veure com un Estat)

• Autor: James C. Scott

• La tesi: Probablement el llibre més profund sobre el tema. Scott argumenta que els fracassos governamentals sovint provenen de l'intent de l'Estat de fer la societat "llegible" i simplificada per poder-la gestionar (mapes, censos, planificació urbana rígida). Aquesta simplificació ignora el coneixement local i la complexitat real, portant a desastres com la col·lectivització soviètica o ciutats planificades inabitables.

• Per què llegir-lo: Si Schuck analitza les lleis, Scott analitza la mentalitat de l'Estat modern.

Bureaucracy: What Government Agencies Do and Why They Do It

• Autor: James Q. Wilson

• La tesi: Un clàssic absolut. Wilson explica que les agències governamentals no són ineficients perquè els funcionaris siguin ganduls, sinó per les restriccions del sistema (no poden triar els seus objectius, ni els seus recursos, ni els seus mètodes).

• Similitud amb Schuck: Comparteix la visió que el problema és estructural i d'incentius, no de "males persones".

2. Estudis de Casos (Els grans errors)

The Blunders of Our Governments

• Autors: Anthony King i Ivor Crewe

• Context: Regne Unit.

• La tesi: Una anàlisi demolidora (i de vegades hilarant) de grans projectes governamentals que van ser un desastre absolut (impostos fallits, sistemes informàtics que no funcionaven, el Metro de Londres). Identifiquen factors com el "pensament de grup" (groupthink), la rotació excessiva de ministres i la desconnexió entre els qui dissenyen la llei i els qui l'han d'aplicar.

The Fifth Risk (El cinquè risc)

• Autor: Michael Lewis

• La tesi: Més periodístic i recent. Lewis (autor de The Big Short) explora què passa quan el govern deixa de banda la gestió tècnica i el coneixement expert (centrant-se en la transició de Trump). Mostra com la negligència en la gestió diària de la "maquinària" (el clima, l'energia nuclear, les dades) crea riscos existencials.

3. Teoria de l'Elecció Pública (Public Choice)

Beyond Politics: The Roots of Government Failure

• Autor: Randy T. Simmons

• La tesi: Aplica la "Public Choice Theory" de manera rigorosa. Argumenta que moltes intervencions del govern per corregir "fallades del mercat" acaben creant "fallades del govern" que són encara pitjors, degut a la recerca de rendes (rent-seeking) i la ignorància racional dels votants.

4. Context Espanyol i Català

Per entendre per què falla l'administració al nostre entorn específic:

El colapso de la Administración en España: Un análisis políticamente incorrecto (2024)

• Autor: Carles Ramió

• La tesi: Ramió, catedràtic de la UPF, alerta que la nostra administració està envellida, burocratitzada i incapaç de digerir la revolució digital o la intel·ligència artificial. Parla de la "captura sindical" i la falta de direcció pública professional.

La urna rota: La crisis política e institucional del modelo español

• Autors: Col·lectiu Polítikon

• La tesi: Analitza les esquerdes del sistema institucional espanyol (partits, administració, justícia) que fan que les reformes necessàries quedin sempre bloquejades. Molt alineat amb la idea de Schuck sobre la rigidesa institucional.

Sobre Estratègia i Canvi en Política Sanitària

Aquesta llista recull obres que aterren la teoria del canvi polític a la complexa realitat dels sistemes de salut, abordant des de l'aprovació de lleis fins a la implementació de reformes hospitalàries.

1. Els Determinants Polítics (El "Per què" i el "Com" macro)

The Political Determinants of Health

• Autor: Daniel E. Dawes

• L'enfocament: Un llibre essencial per entendre que la salut no la decideix només la biologia o el codi postal, sinó les decisions polítiques prèvies. Dawes, que va participar en la redacció de l'"Obamacare", explica com maniobrar dins del procés legislatiu per aconseguir canvis que abordin les iniquitats de salut. És un manual d'operacions polítiques aplicat a la salut.

The Politics of Health Legislation: An Economic Perspective

• Autor: Paul J. Feldstein

• L'enfocament: Un clàssic que analitza les lleis sanitàries no com a resultat de la "bondat" dels polítics, sinó com a producte d'un mercat on grups d'interès (metges, hospitals, infermeres) "compren" legislació. Entendre aquest model econòmic és clau per a qualsevol reformador que vulgui anticipar qui s'oposarà al seu projecte i per què.

2. Advocacia i Activisme en Salut Pública

Advocacy for Public Health Policy Change

• Autors: Harry M. Snyder i Anthony B. Iton

• L'enfocament: Una guia pràctica pas a pas per a professionals de la salut pública que volen deixar de ser "tècnics" i passar a ser "actors polítics". Ensenya com construir coalicions, com parlar amb legisladors i com utilitzar els mitjans per posar temes de salut a l'agenda (per exemple, impostos al sucre o regulacions ambientals).

Lobbying for Public Health (Diversos autors)

• Concepte clau: Tot i no ser un únic llibre, hi ha molta literatura sobre com la indústria del tabac o l'alcohol fa lobby, i com la salut pública ha d'aprendre a fer "contra-lobby". Autors com Ilona Kickbusch (Health in All Policies) són referents en com moure la salut fora del Ministeri de Sanitat cap a altres àrees de govern.

3. Del Paper a la Realitat: "Implementation Science"

En salut, moltes reformes fallen no perquè la idea sigui dolenta, sinó perquè s'ignora la cultura dels hospitals i els CAPs.

Implementation Science: The Key Concepts

• Editora: Frances Rapport

• L'enfocament: Introdueix la ciència de la implementació. Explica per què les guies clíniques o els nous protocols de gestió sovint s'ignoren i quines estratègies (lideratge clínic, incentius, feedback) funcionen realment per canviar el comportament dels professionals sanitaris.

Resum d'Estratègies Aplicades: El Triangle de l'Èxit

En política sanitària sovint es requereix el "triangle de l'èxit" per a les reformes:

1. Sense Evidència, la proposta és populisme o mala gestió.

2. Sense gestionar els Interessos, la proposta queda bloquejada als despatxos o al Parlament.

3. Sense Relat, la proposta perd el suport de la ciutadania quan arriben les dificultats

Per resoldre bé els tres punts crítics del canvi sanitari, aquests són els autors i recursos clau:

1. Evidència (La dada tècnica i la implementació)

No n'hi ha prou amb tenir la "raó científica", cal saber com aplicar-la en organitzacions complexes.

• Trisha Greenhalgh: El seu llibre How to Implement Evidence-Based Healthcare és fonamental per entendre la complexitat de l'entorn sanitari.

2. Interessos (Qui guanya i qui perd)

Cal mapar els actors (stakeholders) i entendre els seus incentius econòmics i de poder.

• Mancur Olson: El seu clàssic The Logic of Collective Action explica per què els metges o la indústria (grups petits i concentrats) tenen més poder de pressió que els pacients (grup gran i dispers).

• Paul Feldstein: Com s'ha citat abans, essencial per a l'economia política legislativa.

3. Relat (Valors i narrativa pública)

Cal emmarcar la proposta tècnica dins d'uns valors morals compartits.

• Deborah Stone: A Policy Paradox, ensenya que la política no és racionalitat, sinó una batalla de significats. T'ajuda a definir la teva reforma no com a "eficiència" (tècnica), sinó com a "equitat" o "seguretat" (valors).

• Marshall Ganz: Professor de Harvard i pare de l'organització comunitària (community organizing).

  • Obra clau clàssica: Why David Sometimes Wins (2009). Analitza com els febles poden guanyar si tenen millor estratègia.

  • Novetat recent: People, Power, Change: Organizing for Democratic Renewal (2024). Un manual actualitzat sobre com crear poder col·lectiu.

  • Concepte central: La "Public Narrative" (Story of Self, Story of Us, Story of Now), essencial per mobilitzar pacients i professionals a través de l'emoció.

• George Lakoff: A Don't Think of an Elephant!, explica la importància del "framing" (marcos mentals). Per exemple, no parlar de "retallades" o "despesa", sinó de "sostenibilitat" o "inversió".

Pharma, big pharma (57)

Does pharma R&D need a strategic reset? Adapting to a changing US landscape

Resum de l'article "Does pharma R&D need a strategic reset? Adapting to a changing US landscape," que analitza els riscos estratègics que enfronta el sector de recerca i desenvolupament (R+D) farmacèutic a causa dels canvis geopolítics, especialment als Estats Units.

L'article argumenta que el model de negoci tradicional de les empreses farmacèutiques, basat en el lideratge dels EUA com a "port segur" per a la innovació biomèdica, el talent qualificat i els mercats d'alt preu, està sent desestabilitzat. Aquesta nova realitat exigeix un reajustament estratègic urgent.

1. El Context i el Repte Tradicional

La indústria farmacèutica es caracteritza per una estructura relativament estable, amb pocs nous competidors i altes barreres regulatòries i estàndards de qualitat. Històricament, la principal font de canvi ha estat la complexitat científica i els avenços tecnològics, més que la dinàmica competitiva.

El desafiament més important per a la indústria farmacèutica ha estat la baixa productivitat de la R+D, definida com la taxa de rendiment de la inversió en R+D. Per exemple, el 2021, els inversors van gastar col·lectivament 276.000 milions de dòlars en R+D farmacèutica, però la FDA només va aprovar 50 nous medicaments aquell any. Aquesta baixa eficiència ha posat en dubte la sostenibilitat dels models de negoci d'algunes companyies líders.

Com a resposta, la majoria de companyies han evolucionat cap al model Biotech-Leveraged Pharma Company (BIPCO), basat en una major innovació externa. Aquest model es recolza fortament en el biotech a través de llicències, inversions de capital risc i adquisicions.

2. La Desestabilització del "Port Segur" dels EUA

La indústria farmacèutica global s'ha beneficiat tradicionalment de la rellevància global, la inversió en R+D i la fixació de preus al mercat nord-americà, amb un entorn polític que promovia la recerca bàsica i el sector biotech.

No obstant això, canvis geopolítics recents, especialment sota la nova administració Trump, estan desestabilitzant aquesta base. L'article proporciona diversos exemples d'aquests canvis:

Mesura Política Nord-americana	Efectes Potencials Clau	Impacte en R+D Farmacèutica
Retallades pressupostàries de la FDA	Reducció del suport regulador i de l'excel·lència científica.	Retards en l'aprovació d'assajos clínics i de nous fàrmacs, escurçant el temps de comercialització protegit per patent.
Reducció del finançament públic (NIH, universitats)	Cancel·lació de més de 1.000 beques el primer trimestre de 2025. Afectació a institucions clau com la Universitat de Harvard.	Disminució del coneixement biomèdic fundacional i del potencial innovador, ja que les institucions públiques i les biotech (sovint spin-offs universitàries) són crucials per a la R+D industrial.
Restriccions de matrícula per a estudiants internacionals	Reducció del talent biomèdic internacional en el sistema acadèmic dels EUA.	Potencial "fuga de cervells" cap a regions més estables i ben finançades, com la UE i la Xina.
Preus comparables (estatus MFN) o reducció de preus	Els preus als EUA són aproximadament tres vegades superiors als de països comparables. Una reducció (possiblement fins al 80%) limitaria la capacitat de les empreses per reinvertir en R+D.	Pèrdua del paper de lideratge dels EUA en ciència biomèdica i amenaça existencial per a les empreses que depenen majoritàriament dels ingressos nord-americans.
Aranzels als productes farmacèutics	Augment dels costos de material de laboratori i instruments científics.	Disminució del potencial innovador de les institucions de recerca públiques.

Aquests esdeveniments posen en qüestió l'assumpció de l'accés a coneixement de recerca bàsica, l'origen de la innovació, la disponibilitat de talent i l'estructura de la R+D farmacèutica.

3. Preguntes Estratègiques i Àrees d'Acció

Aquesta nova realitat planteja una qüestió estratègica clau: pot el model de negoci establert, que depèn de la creació de valor impulsada per l'ecosistema R+D biomèdic dels EUA i la captura de valor arrelada en un mercat nord-americà obert i d'alt preu, continuar sent viable?.

L'informe identifica quatre dominis estratègics on les companyies han d'actuar:

I. Model de R+D i Resiliència

El model BIPCO és més fràgil del que es pensava a causa de la seva dependència del finançament dels NIH i de les biotech dels EUA, així com de les xarxes d'assajos clínics nord-americanes.

• Les empreses han d'avaluar si han de canviar d'un model centralitzat (hub als EUA) a una xarxa de R+D més distribuïda globalment per a la sostenibilitat a llarg termini.
• Cal enfortir les aliances estratègiques amb clústers de recerca a Europa, Àsia i mercats emergents.

II. Aprovisionament de la Innovació (Innovation Sourcing)

S'ha de determinar l'equilibri òptim entre la innovació interna i externa, especialment qüestionant si l'aprovisonament extern es pot mantenir sota polítiques proteccionistes dels EUA.

• Podria caldre un retorn a la R+D interna o buscar fonts d'innovació externa fora dels EUA.
• És crucial enfortir les capacitats d'innovació interna, particularment en àrees d'alt risc (com la teràpia cel·lular i gènica).

III. Agilitat Reguladora (Regulatory Compliance)

En l'entorn volàtil actual, l'agilitat reguladora és un avantatge competitiu clau.

• Les empreses necessiten desenvolupar capacitats dinàmiques en el seguiment de polítiques i afers governamentals per anticipar els canvis, i no només reaccionar-hi.
• S'han de desenvolupar estratègies reguladores flexibles per adaptar-se a possibles processos més lents de la FDA o a l'extensió dels temps de llançament al mercat, ajustant les previsions comercials.

IV. Flexibilitat Organitzativa

Les organitzacions de R+D han de ser com un "organisme que respira" (breathing organization), capaç d'inhalar i exhalar activitats de manera flexible.

• Els plans estratègics han d'incorporar plenament els riscos geopolítics i polítics.
• Es preveu una intensificació de l'externalització de les activitats de desenvolupament en fase tardana a organitzacions de recerca clínica (CROs), mentre les empreses es concentren en la recerca i el desenvolupament primerenc (RED).
• Aquesta flexibilitat ha d'estar suportada per una infraestructura digital i assajos clínics descentralitzats.

4. Conclusions

L'informe conclou que els canvis polítics i econòmics en curs exigeixen que les empreses farmacèutiques facin un replantejament profund. La R+D ja no és només una qüestió operativa, sinó un risc estratègic crític a causa de la interconnexió entre la geopolítica, les polítiques fiscals nacionals i els paisatges reguladors.

Invertir en resiliència estratègica ara és vital per evitar perdre competitivitat a llarg termini. Les organitzacions que desenvolupin capacitats dinàmiques per adaptar-se de manera proactiva i tinguin una excel·lent capacitat d'absorció per traduir el nou coneixement en valor comercial seran les que creixeran més ràpidament i emergiran com els líders globals de la propera generació. Les accions necessàries impliquen diversificació, col·laboracions fora dels EUA, expansió a l'Àsia-Pacífic i la UE, i inversió en infraestructura digital.

 

Economia dels medicaments (2)

 Economics of the Pharmaceutical Industry

L'article "Economics of the Pharmaceutical Industry" de Darius N. Lakdawalla, publicat al Journal of Economic Literature el 2018, és una revisió crítica i exhaustiva de la literatura econòmica sobre la indústria farmacèutica. L'objectiu és resumir les implicacions positives i normatives de les decisions d'innovació, preus i màrqueting de les empreses farmacèutiques.

I. Introducció i Característiques Institucionals de la Indústria

La indústria farmacèutica representa una part significativa i creixent de la despesa sanitària i ha estat responsable d'alguns dels èxits més importants de la medicina moderna, com el tractament del colesterol alt, el VIH i la leucèmia mieloide crònica. No obstant això, l'augment dels preus dels medicaments, especialment als Estats Units, fa que estimular la innovació assequible segueixi sent un repte polític de primer ordre.

R+D Intensiva i Regulació: La indústria és única per la seva alta intensitat en recerca i desenvolupament (R+D). El cost total de R+D per empleat és més del doble que en qualsevol altra indústria important (e.g., $75,376 per empleat en farmacèutics, en comparació amb $26,393 en productes informàtics i electrònics el 2011). Aquesta alta intensitat en R+D obliga les empreses a dependre de la protecció de patents i d'altres formes d'exclusivitat creades per mandat regulador, ja que la naturalesa pública del procés d'aprovació i el baix cost d'imitació fan que el secret corporatiu sigui ineficaç per protegir la propietat intel·lectual (IP).

Una tensió única sorgeix del fet que el govern no només regula l'exclusivitat i la seguretat, sinó que també actua com a client principal, sovint exercint poder de monopsoni contra els monopolis de patents que ell mateix va crear.

II. El Cicle de Vida del Producte Farmacèutic

El cicle de vida típic d'un fàrmac consta de quatre etapes: Descobriment, Desenvolupament (proves i aprovació), Competència oligopolística i Competència genèrica.

Desenvolupament i Aprovació

• La investigació ha evolucionat cap a un "disseny racional de fàrmacs" basat en la comprensió conceptual d'objectius biològics específics.
• El procés de prova clínica als EUA (FDA) comença amb una sol·licitud de Nou Fàrmac en Investigació (IND) i avança a través de tres fases:
  • Fase I (Seguretat): Es realitza en voluntaris sans.
  • Fase III (Eficàcia): Són els assajos "fonamentals" que comparen el fàrmac amb un placebo o un producte actiu. La durada creixent de la supervivència dels pacients a causa del progrés mèdic augmenta el cost dels assajos clínics.
• Punts Finals Subrogats: Per mitigar els costos i la durada, els innovadors utilitzen punts finals subrogats (com la supervivència lliure de progressió en càncer en lloc de la supervivència global). Això implica un compromís (trade-off) entre la velocitat de desenvolupament i la certesa sobre el benefici clínic.
• Ús 'Off-Label': Un cop aprovat per a una indicació, els metges poden prescriure el fàrmac per a altres usos no aprovats ("off-label use"), que s'estima que és del 30% en el tractament del càncer.

Competència Genèrica

• La Llei Hatch–Waxman de 1984 va establir el procés de sol·licitud abreujada de nou fàrmac (ANDA), que permet als genèrics confiar en les dades d'eficàcia i seguretat generades per l'innovador original. També va estendre el termini de patent fins a cinc anys per compensar el temps perdut en el procés d'aprovació.
• La Llei incentiva la impugnació de patents (sota el "Paràgraf IV") atorgant sis mesos d'exclusivitat genèrica al primer fabricant que ho faci amb èxit.

Productes Biològics

• Els fàrmacs biològics o de "molècula gran" són més difícils d'imitar que les molècules petites, ja que la seva producció depèn de la "línia cel·lular" biològica específica, que no està en el domini públic.
• El procés ANDA no s'aplica als productes biològics posteriors (follow-on biologics). La Llei d'Atenció Sanitària Assequible (ACA) va introduir el concepte de "biosimilars". La producció de biosimilars implica barreres d'entrada més grans, i s'espera que els seus efectes competitius siguin menys pronunciats que els dels genèrics de molècules petites, ja que són vistos com a competidors terapèutics, no com a substituts gairebé perfectes.

III. Inversions en R+D (Research and Development)

El model teòric bàsic (Nordhaus 1969) estableix que la inversió en innovació augmenta amb els beneficis esperats d'un descobriment reeixit.

A. Determinants de la Demanda (Rendiment Esperat)

• Mida del Mercat: L'expansió de la mida del mercat impulsa la innovació. Un augment de l'1% en la mida esperada del mercat s'associa amb un augment del 4% al 6% en el nombre de noves entitats moleculars.
  • Per exemple, el programa Medicare Part D als EUA va impulsar la R+D per a classes de fàrmacs dirigides als beneficiaris d'aquest programa.
• Regulació de Preus: La regulació de preus redueix els beneficis i, per tant, es prediu que deprimirà la innovació. Els estudis mostren que la regulació de preus redueix els ingressos farmacèutics significativament.
• Exclusivitat de Mercat: Les polítiques que protegeixen la IP (patents, exclusivitat reguladora, barreres de fabricació) estimulen la inversió.
  • L'Orphan Drug Act (ODA), que atorga set anys d'exclusivitat de mercat per als fàrmacs per a malalties rares (sense possibilitat d'impugnació judicial), va tenir un impacte significatiu en la introducció de nous fàrmacs.
  • L'exclusivitat de dades prohibeix als fabricants de genèrics utilitzar les dades d'eficàcia del pioner durant un temps (cinc anys inicials amb Hatch-Waxman).
  • S'observa que la longitud de la patent fixa teòricament desincentiva la recerca amb beneficis a llarg termini.

B. Determinants de l'Oferta (Cost de la Innovació)

• Costos Totals: El cost mitjà capitalitzat per portar un nou biofarmacèutic al mercat s'estima en $1.200 milions.
• Mecanismes "Push": Les polítiques públiques que redueixen el cost privat de la innovació (crèdits fiscals, deduccions, processos d'aprovació més ràpids, despesa pública en recerca bàsica) estimulen la despesa en R+D. S'estima que per cada dòlar d'augment en la despesa pública en recerca bàsica, hi ha un augment correlacionat de $8.38 en la despesa de R+D de la indústria.
• Restriccions de Capital: El flux de caixa actual és un determinant empíricament important de la despesa en R+D. Això s'explica per les imperfeccions del mercat de capitals, on el capital intern és més barat que el capital extern (com el deute o el capital propi).

C. Implicacions Normatives i Crítiques

• El model simple implica que els innovadors han d'aprofitar la totalitat de l'excedent social creat (la totalitat del benefici del consumidor) per aconseguir la innovació eficient.
• Subinversió Crònica: Atès que els innovadors capturen típicament només entre el 5% i el 10% de l'excedent social total, el model simple suggereix una subinversió crònica en innovació.
• Crítiques:
  • Patent Races: La competència entre múltiples empreses per ser les primeres pot conduir a una despesa excessiva en innovació (externalitat negativa d'entrada).
  • Innovació Acumulativa: Els invents posteriors (follow-on inventions), que es basen en coneixements previs, poden generar un "excés de captura" de valor per part del nou entrant, desincentivant la inversió en fàrmacs veritablement nous o pioners.
  • Assegurança Sanitària: L'assegurança pot inflar el preu que els consumidors estan disposats a pagar (a causa dels subsidis) i potencialment conduir a una innovació excessiva. No obstant això, l'assegurança millora l'eficiència estàtica limitant la pèrdua de pes mort (deadweight loss) del monopoli de patents, ja que els consumidors paguen copagaments baixos mentre els fabricants reben preus de monopoli.

IV. Estratègies de Preus

La fixació de preus en el sector farmacèutic està marcada per la naturalesa de monopoli impulsada per patents i el poder de monopsoni dels grans compradors.

Mercat Privat dels EUA

• La fixació de preus està descentralitzada, amb influència dels gestors de beneficis farmacèutics (PBMs). Les asseguradores utilitzen formularis esglaonats (formulary tiering) per negociar amb els fabricants.
• Les negociacions involucren diversos factors (preu pagat a la farmàcia, reemborsament, rebaixes confidencials, comissions de dispensació).
• Les dades suggereixen que l'augment de la mida del comprador (com l'expansió deguda a Medicare Part D) redueix els preus pagats als fabricants, especialment per als genèrics.

Mercat Públic dels EUA

• Medicare Part D: Va ser un impuls per a la indústria farmacèutica, ja que va augmentar la utilització i la rendibilitat. El programa limita la pèrdua de pes mort de patents alhora que incentiva la innovació.
• Medicaid: Utilitza les regles de "millor preu" (best-price rules) que obliguen els fabricants a oferir rebaixes si el seu preu és superior al preu privat més baix observat. Aquestes regles incentiven els fabricants a augmentar els preus en el mercat privat per evitar pagar grans rebaixes a Medicaid i ofeguen la innovació en estratègies de preus variables (discriminació de preus).

Mercats Estrangers (Overseas Markets)

• Aquests mercats utilitzen enfocaments de control de preus més directes.
  • Preus de Referència: (Interns o externs) Vinculen el reemborsament al preu d'un producte equivalent o als preus d'altres països. Les regles més estrictes retarden els llançaments de fàrmacs.
  • Controls Directes de Preus: Inclouen la negociació directa o l'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA), que utilitza llindars de cost-efectivitat (CE) per fixar preus implícits. Els fabricants tenen incentius per ajustar els preus per apropar-se al llindar considerat acceptable per l'organisme HTA (com el NICE del Regne Unit).

V. Estratègies de Màrqueting

La despesa en màrqueting se situa aproximadament entre el 15% i el 20% de les vendes, una xifra similar a la inversió en R+D.

• Tipus de Màrqueting: El component més gran és el "detailing" (visites de representants a metges) i el lliurament de mostres. La publicitat directa al consumidor (DTCA) ha augmentat des de 1997, però es concentra en pocs productes.
• Complementarietat amb la Innovació: La teoria econòmica simple indica que el màrqueting i la innovació són complements. El màrqueting augmenta la rendibilitat de les vendes, la qual cosa impulsa l'esforç d'innovació.
• Efectes sobre el Benestar: Des d'una perspectiva normativa, el màrqueting (ja sigui informatiu o persuasiu) pot augmentar el benestar al mitigar la subutilització causada pels preus de monopoli, acostant la quantitat al nivell eficient.
• Impacte Empíric: La DTCA sembla influir en l'inici de l'ús de qualsevol fàrmac (fent que el pacient busqui atenció), mentre que la publicitat dirigida al metge influeix en l'elecció del medicament.

VI. Conclusions i Reptes per a la Política Pública

L'article conclou que les empreses farmacèutiques responen sistemàticament als incentius econòmics en les seves decisions d'innovació, preus i màrqueting.

Grans Incògnites Normatives:

• El principal desafiament no resolt és si la innovació farmacèutica és excessiva o insuficient des d'una perspectiva social. La manca d'una resposta definitiva complica la política pública, ja que la ineficiència pot provenir de la subinversió (pèrdua de vides) o de la inversió excessiva (despesa excessiva en fàrmacs de baix valor).
• Tot i la incertesa, l'anàlisi de risc-recompensa suggereix que els costos potencials d'una innovació insuficient (pèrdua de vides) són molt més grans que els costos de la sobreinnovació (despesa excessiva).

Lliçons per a la Política:

• Assequibilitat: L'assegurança sanitària millora l'assequibilitat i l'eficiència estàtica per al consumidor.
• Free-Riding Global: El problema del free-riding global persisteix, ja que cada país individual té l'incentiu de subpreciar els fàrmacs i dependre d'altres (especialment dels EUA) per finançar la R+D global.
• Dades: Una limitació important per a la recerca és la manca de dades de preus nets (sense rebaixes confidencials).

El futur de la política farmacèutica depèn de respondre la pregunta central sobre el valor i el cost del fàrmac marginal per a la societat, paràmetres que actualment són desconeguts amb certesa.

Pharma, big pharma (55)

Farmaconomía: Cómo las grandes farmacéuticas contribuyen al deterioro de la salud global

En vaig parlar fa dies, però avui hi torno amb el resum amb IA del text traduït a l'espanyol. Com ja vaig dir, el pitjor és el títol, i tota generalització és errònia.

El llibre en qüestió, "Farmaconomía: Cómo las grandes farmacéuticas contribuyen al deterioro de la salud global" (Pharmanomics. How Big Pharma Destroys Global Health), escrit per Nick Dearden, és una investigació sobre com les grans empreses farmacèutiques (Big Pharma) prioritzen els beneficis per sobre de la salut global, una tendència que va quedar clarament exposada durant la pandèmia de COVID-19.

L'autor, Nick Dearden, és el director de Global Justice Now i ha estat un activista destacat en el moviment People's Vaccine. El llibre, publicat el 2024, analitza una llarga història de financiarització de la medicina, des de la comercialització d'OxyContin fins a l'apartheid de les vacunes durant la pandèmia.

El resum detallat se centra en els temes clau, organitzats segons l'índex proporcionat:

Introducció: Manzanas podridas (Pomes podrides)

L'obra critica la narrativa de Big Pharma com a salvadora, especialment durant la pandèmia de COVID-19. L'autor utilitza l'exemple d'Albert Bourla, CEO de Pfizer, que va gaudir d'un gran reconeixement mediàtic mentre la seva empresa es beneficiava de la crisi sanitària global.

1. Beneficis Extrems i Desigualtat: La COVID-19 va resultar ser el medicament més lucratiu de la història de la indústria farmacèutica, creant nou nous multimilionaris en només un any. No obstant això, la pandèmia va accentuar la desigualtat global en l'accés a les vacunes, amb els països rics acaparant dosis i els països més pobres endarrerint les seves campanyes.
2. Pràctiques Predatòries: Pfizer va ser acusada d'enriquiment flagrant (intentant cobrar 200 dòlars per un cicle vacunal que costava 13 dòlars de fabricar), d'assetjar governs per canviar lleis i fins i tot d'hipotecar actius nacionals per cobrir reclamacions d'indemnització.
3. El Problema Estructural: El llibre argumenta que el problema no és la cobdícia individual de figures com Bourla, sinó una fallada estructural en el cor mateix de les grans empreses. Totes les grans farmacèutiques actuen com a fons de cobertura (o hedge funds) més que com a empreses de recerca mèdica, transformades per la lògica de la financiarització.

1. Historia de un escándalo (Història d'un escàndol)

Aquest capítol analitza els escàndols de la indústria, posant el focus en la família Sackler i la crisi dels opioides.

1. OxyContin i els Sackler: La família Sackler i la seva empresa, Purdue Pharma, van impulsar l'epidèmia d'opioides als Estats Units mitjançant una campanya de màrqueting agressiva, malgrat que el fàrmac era altament addictiu. Van utilitzar tàctiques de màrqueting pioneres, desenvolupades originalment per Arthur Sackler (que va promoure el Valium de Roche, també molt addictiu).
2. Tècniques de Màrqueting Enganyoses: Sackler va desenvolupar el màrqueting farmacèutic modern, persuadint els metges que receptessin fàrmacs forts de manera regular. Es van utilitzar tàctiques com anuncis en publicacions mèdiques disfressats d'opinió científica i pagaments a institucions.
3. Substitució de Patentes (Evergreening): Quan les patents d'OxyContin estaven a punt d'expirar el 2013, Purdue va fer modificacions insignificants per sol·licitar fins a tretze patents noves, prorrogant els seus drets exclusius fins al 2030, una tàctica molt estesa al sector. Aquesta estratègia s'estava exportant a països com la Xina, utilitzant les mateixes tàctiques corruptes i fraudulentes.
4. Codificació de la Cobdícia: El cas de Martin Shkreli (que va augmentar el preu d'un fàrmac vital en un 5.000%) va ser considerat un cas extrem, però les seves accions no eren inusuals en la indústria moderna; Shkreli només era més transparent sobre la seva motivació de maximitzar el benefici per als accionistes.
5. El paper de la Recerca Pública: Les grans farmacèutiques han oblidat com es fabriquen els medicaments útils i gairebé mai són les empreses que desenvolupen els fàrmacs vitals; obtenen guanys obscens gràcies a la propietat intel·lectual de productes inventats per entitats finançades pel sector públic.
6. Influència Política i Captura Regulatòria: La indústria exerceix un enorme poder de lobbying. També influeixen en l'àmbit acadèmic i científic. L'exemple de la Dra. Nancy Olivieri a la Universitat de Toronto demostra com una farmacèutica (Apotex) pot amenaçar i assetjar investigadors que descobreixen efectes secundaris preocupants, gràcies als seus vincles amb les universitats a través de donacions multimilionàries.
7. Doble Raser Global: La indústria sempre ha utilitzat els països del Sud Global com a mercats menys regulats i camps de proves. Un exemple infame va ser l'assaig clínic de Pfizer d'un fàrmac no registrat (Trovan) a nens durant una epidèmia de meningitis a Kano, Nigèria, el 2000, sense consentiment informat.

2. Un fondo de cobertura a una farmacéutica pegado (Un fons de cobertura enganxat a una farmacèutica)

Aquest capítol defineix la financiarització i el seu impacte destructiu.

1. Definició de Financiarització: És l'extensió de la lògica dels mercats financers més enllà dels bancs. Les empreses, incloses les farmacèutiques, són jutjades pels beneficis a curt termini que poden generar per als inversors, competint contra empreses de qualsevol sector (cotxes, galetes, etc.).
2. Indicadors de la Financiarització a Big Pharma:
   • Alts Pagaments als Accionistes: Les grans farmacèutiques es troben entre les empreses que més paguen als seus accionistes. Un estudi de cinc grans empreses (AbbVie, Gilead, Pfizer, GSK i AstraZeneca) va mostrar que van pagar als seus accionistes més del 100% dels seus ingressos nets entre 2016-2020 (AbbVie fins al 165%).
   • Recompres d'Accions i Deute: Entre 2016 i 2020, catorze grans farmacèutiques van gastar 577.000 milions de dòlars en recompra d'accions i dividends, 56.000 milions de dòlars més del que van destinar a R+D. Aquesta despesa es finança sovint amb l'augment del deute.
   • Augment d'Actius Intangibles: La propietat intel·lectual (PI) és l'actiu més valorat del sector. Això incentiva les empreses a gastar ingents quantitats de recursos a manipular les patents i allargar els seus monopolis (patent thickets). Gran part de la despesa en R+D es destina a "innovacions i indicacions concebudes per mantenir la competència fora del mercat" i no a millorar els fàrmacs.
3. Casos d'Estudi de Financiarització:
   • Pfizer (Epanutin): Va inflar el preu d'un fàrmac per a l'epilèpsia per al NHS britànic en un 2.000% mitjançant la retirada de la marca comercial, un truc per evitar el control de preus, mentre el CEO Ian Read retallava R+D per augmentar el benefici dels accionistes.
   • Gilead (Sovaldi/Harvoni): Va adquirir la petita empresa que va desenvolupar els seus lucratius fàrmacs per a l'Hepatitis C (Pharmasset) per 11.000 milions de dòlars i va recaptar el doble en menys de dos anys. Va fixar el preu de Sovaldi en 84.000 dòlars per tractament (1.000 dòlars per pastilla), malgrat que el cost de fabricació era d'aproximadament 1 dòlar per pastilla.
   • AbbVie (Humira, Imbruvica): AbbVie, que no va inventar Humira (el fàrmac més lucratiu del món abans de la COVID), va presentar centenars de patents per crear una "muralla de patents" i frenar la competència de biosimilars.

3. Fue la codicia, amigos (Va ser la cobdícia, amics)

Aquest capítol refuta l'afirmació del Primer Ministre Boris Johnson que "el capitalisme i la cobdícia" van crear les vacunes de la COVID-19.

1. Fracàs del Mercat en Preparació: El mercat va fallar en la preparació. Abans de la pandèmia, la indústria farmacèutica va mostrar "indiferència gairebé total" envers els coronavirus, ja que no es consideraven rendibles. Les grans farmacèutiques no van fer gairebé recerca en vacunes ni antivirals.
2. R+D Finançada pel Sector Públic: Les vacunes de la COVID-19 van ser possibles gràcies a un nivell de mobilització pública sense precedents. Totes les vacunes van ser creades amb fons públics en major o menor mesura. Per exemple, la vacuna de Moderna es va desenvolupar amb fons públics, fins al punt que Public Citizen la va anomenar "vacuna del NIH". La vacuna d'Oxford/AstraZeneca va ser finançada en un 97-99% per fons públics o benèfics.
3. L'Acaparament i COVAX: L'acaparament de dosis per part dels països rics va ser un acte de "nacionalisme vacunal", amb països com EUA, Gran Bretanya i Canadà agenciant-se diverses vegades la quantitat que necessitaven. COVAX, l'aliança global per a la distribució equitativa, va ser un fracàs perquè es va construir sobre la mateixa lògica de mercat i no va desafiar els monopolis de les grans farmacèutiques.

4. Comienza la pandemia (Comença la pandèmia)

El moviment People’s Vaccine (Vacuna Popular), impulsat per activistes com Nabil Ahmed i Winnie Byanyima, es va crear per canviar les normes comercials injustes, especialment el sistema de propietat intel·lectual.

1. Exempció de l'ADPIC (TRIPS Waiver): L'octubre de 2020, l'Índia i Sud-àfrica van proposar a l'Organització Mundial del Comerç (OMC) que els drets de propietat intel·lectual sobre medicaments i equips de COVID-19 fossin anul·lats temporalment.
2. L'Oposició del Nord Global: La proposta va rebre el suport massiu del Sud Global, però es va trobar amb una oposició gairebé absoluta dels països rics (els "colonitzadors"), especialment Alemanya, Suïssa i Gran Bretanya, que prioritzaven el respecte a la PI.
3. Tàctiques de Pfizer durant la Pandèmia: Pfizer va ser, amb diferència, la que més es va beneficiar. El seu model es va basar a maximitzar el preu i les vendes als països rics, amb una "ínfima proporció" de dosis venudes a COVAX.
4. L'Ascens d'Ómicron: L'aparició de la variant Ómicron (probablement mutant en una persona immunodeprimida no vacunada) va validar els temors dels activistes sobre la falta d'equitat. Aquesta nova onada va suposar un guany immediat de 10.000 milions de dòlars per als principals accionistes de Moderna i Pfizer en una setmana.

5. La recolonización de la economía global (La recolonització de l'economia global)

El poder de Big Pharma resideix en els monopolis basats en les normes de propietat intel·lectual (PI).

1. ADPIC i Neocolonialisme: L'Acord sobre els Aspectes dels Drets de Propietat Intel·lectual relacionats amb el Comerç (ADPIC) de l'OMC (1995) va ser el major assoliment de la indústria farmacèutica. Aquest acord va estendre el sistema de patents nord-americà a tot el món, obligant els països del Sud Global a respectar els monopolis i dificultant la fabricació de medicaments genèrics. Això és vist per l'autor i activistes com una "recolonització de l'economia global".
2. Lluita Històrica (VIH/Sida): La crisi del VIH/sida a Sud-àfrica a principis dels anys 2000 va ser un punt d'inflexió. 39 grans farmacèutiques van demandar el govern sud-africà per intentar introduir una legislació que permetés l'accés a medicaments assequibles. La indignació pública i l'activisme (com la Treatment Action Campaign) van forçar les empreses a retirar la demanda, obrint el camí per a la Declaració de Doha (2001) a l'OMC, que va reafirmar el dret dels governs a implementar mesures de salut pública per sobre dels drets de PI.
3. Agenda "ADPIC-plus": Després de Doha, Big Pharma, amb el suport d'EUA i la UE, ha intentat imposar normes més enllà de l'ADPIC (TRIPS-plus) en nous acords comercials, buscant períodes de patents més llargs i limitacions a la competència de genèrics.

6. El hospital que se convirtió en parqué de la Bolsa (L'hospital que es va convertir en parquèt de la Borsa)

La financiarització no només afecta la producció de medicaments, sinó també l'atenció sanitària.

1. Sanitat Privatitzada i Cobdícia: El cas de l'Hospital de Dones de Nairobi (Kenya) il·lustra un hospital gestionat com un fons d'inversió, on s'incentiva el personal per mantenir els llits plens i on la motivació financera s'imposa a les consideracions clíniques.
2. El Paper de la Filantropia i el Desenvolupament: La privatització de la salut sovint compta amb el suport de grans donants d'ajuda (com el govern britànic o el Banc Mundial) i fundacions filantròpiques (com la Fundació Gates).
3. La Contrarevolució de la Salut: La visió de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) per l'assistència sanitària primària universal (Declaració d'Alma-Ata de 1978) va ser desmantellada per les polítiques d'ajust estructural del Fons Monetari Internacional i el Banc Mundial, que exigien una reducció dràstica de la despesa pública en salut.
4. Bill Gates i el Poder: Bill Gates es va convertir en la veu més poderosa de la sanitat global, amb la seva fundació invertint en programes específics que afavoreixen solucions tecnològiques i corporatives (top-down) en lloc d'enfocaments holístics liderats per la comunitat. Això reforça un model "altament colonial" on els donants rics dicten les prioritats.

7. Una esperanza nueva (Una esperança nova)

El llibre ofereix una visió per a un sistema farmacèutic diferent, nascut de les cendres de les crisis.

1. Descolonització de la Medicina: Els activistes com Fatima Hassan i Els Torreele defensen la descolonització de la recerca mèdica, ja que el model actual només cerca atendre les necessitats del Nord Global ric o les malalties que poden generar fàrmacs supervendes, i no aquelles que afecten la majoria pobre del món.
2. El Hub de Transferència de Tecnologia d'ARNm de l'OMS: L'assoliment més important va ser la creació d'aquest hub a Sud-àfrica, impulsat per l'OMS i científics locals, després de la negativa de Pfizer, BioNTech i Moderna a compartir els seus coneixements. El hub té com a objectiu fabricar vacunes d'ARNm pròpies i compartir la tecnologia lliurement amb altres països del Sud Global. Aquest projecte és un desafiament directe als monopolis.
3. Models Alternatius: Existeixen alternatives clares al model de Big Pharma:
   • Cuba: Va desenvolupar les seves pròpies vacunes (Abdala i Soberana) utilitzant tecnologia tradicional que les corporacions troben difícil de monopolitzar i rendibilitzar.
   • Dr. Peter Hotez (Texas): El seu equip va desenvolupar una vacuna de baix cost amb l'objectiu explícit de llicenciar la tecnologia sense patent i sense limitacions a qualsevol país que volgués fabricar-la.

8. Alcanzar la Luna (Arribar a la Lluna)

L'autor conclou que la transformació del sistema requereix un replantejament de l'economia, basat en la visió de l'Estat com a agent innovador i en la propietat intel·lectual com a bé comú.

1. L'Estat Emprenedor: Segons l'economista Mariana Mazzucato, el neoliberalisme es basa en la mentida que la innovació prové exclusivament de l'emprenedor privat. De fet, els majors riscos i les inversions més grans són assumides per l'Estat (com es va veure amb el desenvolupament de la vacuna COVID-19 i tecnologies com el GPS o l'iPhone).
2. La Prescripció del Poble: Els governs han de reivindicar el seu paper, fixar missions clares i imposar condicions a la inversió pública, exigint que les empreses comparteixin el coneixement tècnic i mantinguin els productes accessibles.
3. Lluita Política per la Reforma: L'activisme és clau. La campanya Just Treatment (Tractament Just) a Gran Bretanya, liderada per Diarmaid McDonald, va aconseguir forçar l'empresa Vertex a renegociar el preu astronòmic del fàrmac per a la fibrosi quística (Orkambi), que costava 100.000 lliures esterlines anuals, utilitzant l'amenaça d'invalidar la patent.
4. Antibiòtics i Nacionalització: La crisi de la resistència als antibiòtics és un altre fracàs del mercat. L'economista conservador Lord Jim O’Neill va arribar a demanar la nacionalització d'una part de la indústria per tal de garantir la recerca en fàrmacs que no són rendibles.
5. Propietat Intel·lectual Comuna: El coneixement ha de ser gestionat com a un bé comú (o knowledge commons) en lloc d'un bé privat monopolitzat. Això implica que la PI resultant de la recerca finançada públicament sigui gestionada per l'interès públic, amb llicències diferents per a organitzacions benèfiques, empreses emergents i grans corporacions.
6. Conclusió: El llibre insisteix que l'estructura del model Big Pharma es desintegraria si se li retirés l'espai regulador que li confereix el poder. La pandèmia ha obert un moment d'inflexió per redissenyar el sistema de producció de medicines i desfinanciar les nostres economies.

PS. Per a comprendre el desgavell ianqui

A The Economist.