Salute a tutti i costi: La sostenibilità della ricerca farmaceutica tra ambiente, economia e società
El llibre "Salute a tutti i costi: La sostenibilità della ricerca farmaceutica tra ambiente, economia e società" de Nicole Ticchi explora la complexa relació entre la recerca farmacèutica i la sostenibilitat, analitzant els seus impactes ambientals, econòmics i socials. L'autora subratlla que el cost de trobar una cura va molt més enllà dels diners i el temps, incloent-hi repercussions significatives en el planeta i la societat.
Introducció
L'autora comença el llibre en un laboratori, reflexionant sobre les preguntes que sorgeixen en la recerca farmacèutica, com ara "quant de temps es triga a trobar una cura?". Aquesta pregunta, tot i ser simple, revela la complexitat del concepte de sostenibilitat, que no només abasta l'economia, sinó també l'impacte ambiental i social. La recerca i producció de nous tractaments consumeixen grans quantitats de recursos i generen residus que afecten l'aire, l'aigua i el sòl, influint directament en la salut que pretenen millorar.
El 1946, l'Organització Mundial de la Salut (OMS) va ser fundada amb l'objectiu de garantir el més alt nivell de salut possible per a totes les persones. Des d'aleshores, la definició de salut s'ha expandit per incloure l'estil de vida, les percepcions culturals i l'edat. El llibre destaca com la recerca sanitària, tot i ser crucial per curar malalties i millorar la vida de les persones, també planteja dilemes ètics i socials, com ara decidir quines malalties curar primer i amb quins recursos. La concepció de malaltia ha variat culturalment al llarg dels segles, i termes com disease (malfuncionament fisiològic), illness (malestar percebut) i sickness (reconeixement social de la malaltia) il·lustren aquesta complexitat.
Un aspecte central és la qualitat de vida, que va més enllà de la supervivència i inclou la satisfacció física, social i psicològica d'un individu. Mesurar la qualitat de vida és avui un "endpoint" de recerca crucial, especialment en tractaments agressius, on la paraula del pacient és fonamental.
Capítol 1: Les Fases de la Recerca
La recerca farmacèutica moderna es descriu com un "embut molt selectiu", on només una petita part dels compostos inicials es converteixen en fàrmacs aprovats. Aquest procés és extremadament complex, car i llarg, podent durar anys o fins i tot dècades.
Les fases principals inclouen:
- Disseny de la molècula (Descobriment): Comença amb la identificació d'un objectiu biològic i un compost ("hit") que pugui interactuar-hi. Gràcies a l'avanç tecnològic (genòmica, proteòmica, bioinformàtica, IA, computació d'alt rendiment), el procés ha esdevingut més eficient, utilitzant simulacions per predir interaccions molècula-objectiu (model clau-pany). S'optimitzen les propietats farmacocinètiques (ADME: absorció, distribució, metabolisme, eliminació) i la "semblança a un fàrmac" (druglikeness), com la solubilitat i el pes molecular. Aquestes tècniques computacionals redueixen significativament el temps, els costos, les matèries primeres i els residus.
- Síntesi de la molècula: Implica múltiples passos per produir la substància, amb baixos rendiments (sovint menys del 30%) i generació constant de residus, principalment dissolvents orgànics i impureses. L'optimització de les reaccions en la "química verda" busca maximitzar el rendiment, minimitzar les impureses i utilitzar dissolvents més ecològics i condicions menys energívores.
- Desenvolupament preclínic: Els candidats a fàrmacs se sotmeten a avaluacions in vitro (cultius cel·lulars) i in vivo (animals) per confirmar la farmacocinètica i farmacodinàmica, la seguretat i els efectes secundaris. Els models computacionals redueixen els assajos en animals, però la complexitat de la diversitat genètica humana limita la seva substitució completa. Aquesta fase és coneguda com la "Vall de la Mort", ja que el 80-90% dels projectes fracassen abans de les proves en humans, amb costos significatius. També té un impacte ambiental considerable a causa dels materials, l'esterilitat i els plàstics d'un sol ús.
- Producció del fàrmac: Es desenvolupa la formulació farmacèutica (comprimits, càpsules, etc.) en paral·lel a les primeres fases, per tal de satisfer els requisits reguladors de qualitat, estabilitat i reproductibilitat. Aquest procés comporta un ús massiu de recursos i controls de qualitat exhaustius.
- Desenvolupament clínic: És la fase més regulada i costosa, on es respon a les preguntes "funciona?" i "fa mal?". Es busca la teràpia, el fàrmac, el moment i la dosi "adequats" (les "4R"). Es divideix en quatre fases:
- Fase I: 20-30 voluntaris sans; es valora la seguretat, tolerabilitat i farmacocinètica per determinar el perfil de toxicitat i el rang de dosificació.
- Fase II: 20-300 pacients amb la malaltia; s'investiga l'activitat terapèutica, s'afinen les indicacions i es realitza una avaluació farmacoeconòmica. S'utilitzen estudis "cec simple" o "doble cec" per evitar biaixos.
- Fase III: 500-5.000 pacients; es determina l'eficàcia comparada amb placebos o tractaments existents, es monitoritzen els efectes secundaris i es recull informació per a l'ús segur a gran escala.
- Fase IV (Farmacovigilància): Surveilància post-comercialització per detectar efectes adversos rars i recollir dades a llarg termini. La pandèmia de COVID-19 va accelerar la recollida d'informació sobre els vaccins, demostrant la importància d'aquesta fase.
La farmacoeconomia avalua el valor d'un fàrmac en comparació amb altres, considerant costos, eficàcia i millora de la qualitat de vida, també en el context geopolític i els països en desenvolupament. Estratègies com les associacions industrials (AMR Industry Alliance) i el reposicionament de fàrmacs (drug repurposing) busquen reduir costos, riscos i temps de desenvolupament. La reutilització de fàrmacs ja aprovats o provats redueix el risc de fracàs, ja que ja han superat la "Vall de la Mort".
El llibre també destaca el paper creixent de les grans dades (big data) per millorar la comprensió de les malalties i el desenvolupament de teràpies, però assenyala la necessitat de superar barreres tecnològiques i culturals per a la seva integració i anàlisi eficient. Es diferencia la recerca bàsica (l'anomenada "punta de l'iceberg", fonamental però menys finançada) de la recerca aplicada, que és la que majoritàriament tira del carro dels fons privats.
Capítol 2: Per un puny de cítrics
Aquest capítol explora l'evolució dels assajos clínics i els conceptes d'eficàcia i seguretat. Es remunta a experiments rudimentaris com el del rei Nabucodonosor II i el famós assaig de James Lind amb cítrics per combatre l'escorbut a bord del HMS Salisbury el 1747. Lind va dubtar a recomanar el seu ús generalitzat a causa dels costos elevats dels cítrics, il·lustrant que el rigor científic té un cost.
L'eficàcia i la seguretat són conceptes relatius i probabilístics, no absoluts. Es distingeixen:
- Efficacy: L'eficàcia en condicions ideals o experimentals.
- Effectiveness: L'eficàcia mesurada en la pràctica real, que pot ser inferior a l'efficacy a causa de factors com interaccions farmacològiques o ús incorrecte.
El benefici d'un tractament s'ha expandit des de la simple reducció de la mortalitat i morbiditat fins a incloure la qualitat de vida i factors psicosocials, crucials avui dia per a l'acceptació de tractaments com les vacunes. No hi ha una definició universal d'eficàcia, ja que depèn del context, el problema mèdic, la població i les condicions d'ús.
La seguretat es defineix com la mesura de la probabilitat i la gravetat del dany per a la salut humana. L'acceptabilitat del risc és clau, i la percepció del pacient, influenciada per la història i els prejudicis, pot variar molt. La relació benefici-risc (o benefici-dany) és un balanç complex influenciat per factors mèdics, socials, ètics i constitucionals, i la cultura juga un paper important en la seva avaluació.
S'ha accentuat la preocupació per la seguretat ambiental dels fàrmacs. Des dels anys 70, s'ha detectat la presència de productes farmacèutics en l'ambient aquàtic, i la femininització de peixos mascles per substàncies com la metformina o l'etinilestradiol n'és un exemple preocupant. Les agències reguladores ara avaluen la persistència, bioacumulació i toxicitat ambiental. Les aigües residuals hospitalàries són una font important de contaminació, contenint un "còctel transparent" de fàrmacs, metalls pesants i microorganismes. La ecofarmacovigilància és una ciència emergent que detecta i prevé els efectes negatius dels fàrmacs en el medi ambient.
Finalment, el capítol emfatitza la importància de la qualitat en la recerca, destacant escàndols de mala conducta científica (com els laboratoris Industrial Bio-Test o GD Searle & Company) que van conduir a l'establiment de normes com les Bones Pràctiques de Laboratori (BPL o GLP) per part de l'OCDE, les Bones Pràctiques de Fabricació (BPF o GMP) i les Bones Pràctiques Clíniques (BPC o GCP). L'aplicació d'aquestes normes és costosa, tant econòmicament com en recursos humans i de temps, i abasta des de la infraestructura del laboratori fins a la gestió de dades i residus.
Capítol 3: Primer, no fer mal
Aquest capítol se centra en l'impacte ambiental del sector sanitari i la recerca farmacèutica. L'Organització Mundial de la Salut ha declarat que, si el sector sanitari global fos un estat, seria el cinquè major emissor de gasos d'efecte hivernacle del planeta. L'autora descriu la seva pròpia experiència en laboratoris, on l'ús massiu de dissolvents orgànics i plàstics d'un sol ús genera un flux constant de residus, la gestió dels quals rara vegada es pensa més enllà dels costos econòmics.
Els laboratoris, segons la seva especialitat (química orgànica, analítica, biologia), generen tipus de residus i consums d'energia molt diferents. Els laboratoris de química orgànica utilitzen grans quantitats de dissolvents i generen residus perillosos classificats per tipus. Els laboratoris de biologia, per la seva part, depenen de la esterilitat i, per tant, generen una quantitat ingent de plàstic d'un sol ús (pipetes, plaques, flascons). Un estudi va estimar que només el departament de Biociències de la Universitat d'Exeter va utilitzar prou plàstic en un any per fabricar 5,7 milions d'ampolles de dos litres, i l'estimació global per a instituts de recerca el 2014 va ser de 5,5 milions de tones.
El consum energètic és un altre gran problema. Els superordinadors necessaris per al disseny virtual de fàrmacs consumeixen molta electricitat. Els equips de refrigeració, com els congeladors a -80°C habituals en laboratoris biològics, consumeixen 8,5 kWh/dia, una xifra molt superior a un frigorífic domèstic.
La gestió de residus és un factor clau per a l'Agenda 2030 de l'ONU. Els residus de laboratori i hospitalaris són majoritàriament especials i sovint perillosos. La incineració és una pràctica comuna, però pot alliberar contaminants com dioxines i furans si no es fa en instal·lacions modernes amb sistemes de depuració de gasos. En països d'ingressos baixos, la gestió inadequada dels residus hospitalaris i d'injeccions comporta greus riscos de lesions i infeccions (VIH, hepatitis).
Les aigües residuals hospitalàries són particularment problemàtiques, amb una alta concentració de fàrmacs, metalls pesants i microorganismes, que sovint es barregen amb les aigües residuals urbanes sense tractament adequat, contribuint a la resistència antimicrobiana i la contaminació de la cadena alimentària. Tot i que els tractaments d'aigües residuals poden eliminar una part dels fàrmacs, cap sistema és 100% eficaç.
Un dels impactes més greus prové de la producció industrial farmacèutica, especialment en països com l'Índia, on s'han registrat descàrregues d'aigües residuals amb concentracions de fàrmacs (com la ciprofloxacina) un milió de vegades superiors a les de les aigües residuals municipals.
Per mesurar aquest impacte, s'utilitzen eines com la petjada de carboni (carbon footprint), que quantifica les emissions de gasos d'efecte hivernacle. Es va estimar que el 2015, les emissions del sector farmacèutic eren un 55% superiors a les del sector automobilístic, amb contribucions significatives del transport i el manteniment de la cadena de fred per a productes biotecnològics. Una anàlisi global va mostrar que la major part de les emissions sanitàries prové del transport de pacients i la calefacció/refrigeració d'edificis.
L'avaluació del cicle de vida (LCA) és una eina més holística que considera totes les fases d'un producte, des de les matèries primeres fins al reciclatge o eliminació, per identificar els "hotspots" d'impacte ambiental. Es va trobar que els productes químics farmacèutics tenen una demanda energètica acumulada (CED) 20 vegades superior i un potencial d'escalfament global (GWP) 25 vegades superior als productes químics bàsics, sent l'ús de dissolvents responsable del 75% del consum energètic.
Capítol 4: Com pots parlar d'ambient i no de societat?
Aquest capítol subratlla la interconnexió entre les dimensions ambiental, econòmica i social de la sostenibilitat. La innovació farmacèutica ha millorat substancialment la salut i la qualitat de vida, augmentant l'esperança de vida i reduint la mortalitat de malalties com la sida i diversos tipus de càncer. Tot i els costos inicials elevats, els nous fàrmacs poden generar estalvis significatius a llarg termini en el sistema sanitari i la societat, per exemple, reduint hospitalitzacions i augmentant la productivitat laboral. L'adhesió del pacient als tractaments també té un impacte econòmic considerable.
El sector farmacèutic és un motor econòmic global, aportant més de 500 mil milions de dòlars al PIB mundial el 2017 i ocupant 5,5 milions de persones. No obstant això, existeix una "bretxa 10/90" en la recerca: només el 10% del pressupost global de recerca biomèdica es destina a malalties que afecten el 90% de la població mundial, principalment en països en desenvolupament. Les prioritats de recerca sovint estan esbiaixades cap a les malalties cròniques dels països d'ingressos alts i cap a la demanda del mercat, en detriment de les necessitats de salut global. La falta d'inversió en recerca i infraestructures en països en desenvolupament perpetua aquesta desigualtat.
La producció de matèries primeres i principis actius es concentra en països com la Xina i l'Índia, a causa dels baixos costos laborals i les regulacions ambientals menys estrictes. Això ha generat un gran impacte ambiental en aquests països, com la contaminació massiva d'aigües i la resistència antimicrobiana a l'Índia. A l'Àfrica, la manca de sistemes de producció propis i la dependència d'altres continents limiten l'accés a medicaments i fan proliferar els medicaments falsificats.
A Europa i els Estats Units, la producció se centra en productes biotecnològics i teràpies avançades (ATMPs). Aquestes teràpies són molt cares (entre 18.950 i 1.206.751 dòlars per tractament) perquè sovint són personalitzades i es destinen a un petit nombre de pacients amb malalties rares o greus. El debat ètic sobre els preus dels fàrmacs, com el cas del sofosbuvir per l'hepatitis C, posa en relleu les desigualtats en l'accés a la salut. La inversió pública en les fases avançades de la recerca també planteja preguntes sobre el "valor just" dels fàrmacs. La manca d'accés a fàrmacs innovadors a Europa, amb retards significatius entre l'aprovació i la disponibilitat per als pacients, també és un problema.
Els assajos clínics en països en desenvolupament també susciten preocupacions ètiques, ja que els costos més baixos i la major disponibilitat de pacients poden portar a l'explotació. Històricament, casos de mala conducta científica (com l'estudi de la sífilis de Tuskegee o els assajos de zidovudina i tenofovir) han portat a l'establiment de regulacions i directrius ètiques (Declaració de Hèlsinki). No obstant això, la falta de transparència i la necessitat d'una major participació de les comunitats locals segueixen sent reptes.
Capítol 5: Doncs, fes alguna cosa!
Aquest capítol se centra en les solucions i les accions concretes per aconseguir una recerca i un sistema sanitari més sostenibles. L'optimització de la producció del Viagra per part de Pfizer, amb una reducció del 99,7% en l'ús de dissolvents, és un exemple d'innovació verda reconeguda amb un premi.
L'autora destaca que el canvi climàtic i la política sanitària sovint es tracten com qüestions separades, una "il·lusió perillosa" que cal superar amb una visió integrada. El Regne Unit ha integrat una política de sostenibilitat en el seu sistema sanitari nacional (NHS Carbon Reduction Strategy).
Un aspecte crític és la mala conducta científica (research misconduct), on només es publiquen resultats positius (el fenomen del cherry-picking), esbiaixant la literatura científica i malgastant recursos. Iniciatives com AllTrials i les declaracions de l'OMS demanen la publicació completa de tots els resultats dels assajos clínics per garantir la transparència i evitar biaixos.
La recerca també ha de ser inclusiva, considerant la diversitat ètnica i de gènere en el disseny dels estudis. S'ha demostrat que la manca d'inclusió de dones en la recerca ha generat errors en diagnòstics i teràpies. La diversitat en els equips de recerca aporta múltiples punts de vista i solucions més completes.
Es presenten exemples d'iniciatives "verdes" en laboratoris per reduir l'empremta de carboni i els residus:
- Programes com el Green Labs de Harvard, que busquen reduir el consum energètic (els laboratoris representen el 44% del consum de la universitat).
- Competències per incentivar la reducció d'emissions de les campanes d'extracció.
- Empreses com GreenLabs Recycling que reciclen caixes de plàstic d'ús únic.
- La campanya International Freezer Challenge que promou l'estalvi energètic ajustant la temperatura dels ultracongeladors de -80°C a -70°C, amb estalvis significatius.
La salut i seguretat dels investigadors també és un tema rellevant, ja que sovint subestimen els riscos d'exposició a substàncies perilloses.
La "química verda" és una filosofia que promou el disseny de productes i processos químics que redueixin l'impacte ambiental, estalviïn energia i utilitzin matèries primeres més sostenibles. Exemples inclouen la síntesi catalítica de fàrmacs antitumorals que redueixen dràsticament l'ús de matèries primeres i la generació de residus. La transició de la producció per lots a la producció contínua millora la seguretat i l'eficiència, reduint l'espai i els materials necessaris.
Les accions polítiques són fonamentals per impulsar la sostenibilitat. Programes com Horizon Europe i el PNRR a Europa incentiven el desenvolupament de fàrmacs i processos de producció més ecològics i sostenibles. L'Estratègia Farmacèutica per a Europa (2020) busca garantir l'accés a fàrmacs assequibles, la competitivitat i la innovació, amb un enfocament en la sostenibilitat.
El moviment de les B Corporation (empreses amb un impacte positiu en persones i medi ambient, a més dels beneficis) i la responsabilitat social corporativa (CSR) estan guanyant terreny en el sector farmacèutic, amb empreses que s'esforcen per ser "carbon neutral" i transparents. No obstant això, persisteix el risc de greenwashing i l'escepticisme dels consumidors.
En els hospitals, la telemedicina i les noves tecnologies han millorat l'eficiència i reduït l'impacte ambiental. La esterilització on-site de residus hospitalaris mitjançant tecnologies com el Frictional Heat Treatment (FHT) pot reduir significativament les emissions de CO2eq i el volum de residus, transformant-los en assimilables als residus urbans.
Finalment, es destaca la necessitat de reindustrialitzar la producció farmacèutica localment, especialment a l'Àfrica, per reduir la dependència de tercers països i garantir l'accés a medicaments, tot i que això planteja reptes tecnològics i de recursos humans.
Conclusions
El llibre conclou que existeix una única salut (One Health), que interrelaciona la salut humana, animal, vegetal i ambiental. L'impacte de la contaminació i el canvi climàtic en la salut i l'aparició de noves malalties infeccioses subratlla la importància d'aquesta visió holística. El sector sanitari contribueix amb un 4,4% a les emissions globals de gasos d'efecte hivernacle, fent urgent la seva descarbonització.
Es reconeix la paradoxa de la pandèmia de COVID-19, on la necessitat d'utilitzar materials d'un sol ús per protegir la salut va generar un augment de 8,4 milions de tones de residus plàstics, especialment a Àsia. La salut digital, tot i el seu potencial per a una assistència personalitzada i la reducció de costos a curt termini, té una petjada de carboni considerable (les TIC representen el 3,5% de les emissions globals), a causa del consum energètic dels servidors, les plataformes al núvol i la producció de dispositius electrònics amb un alt cost de matèries primeres i gestió de residus.
El llibre tanca amb una reflexió sobre la dificultat de la societat per influir en les decisions sobre la recerca i el consum de fàrmacs. El repte més gran és la credibilitat del sector farmacèutic, que només es pot guanyar amb fets, evidències i una comunicació transparent, mostrant tant els èxits com els marges de millora. L'autora vol "plantar una llavor" per a una discussió més profunda i conscient sobre la sostenibilitat en la recerca farmacèutica, reconeixent que les preguntes són el motor del progrés i la innovació.
