La transformació dels professionals de la salut

The Healthcare Professional Workforce: Understanding Human Capital in a Changing Industry

 El llibre "The Healthcare Professional Workforce: Understanding Human Capital in a Changing Industry", editat per Timothy J. Hoff, Kathleen M. Sutcliffe i Gary J. Young, aborda les transformacions profundes que experimenten les diverses professions sanitàries als Estats Units a principis del segle XXI. La motivació darrere d'aquesta obra és la creença que, tot i la rellevància dels professionals sanitaris, sovint reben poca atenció en la investigació, gestió i formulació de polítiques sanitàries. El llibre busca corregir aquesta omissió posant metges, infermeres, farmacèutics, assistents mèdics i altres professionals en el centre de l'anàlisi. L'objectiu és examinar les tendències, problemes i oportunitats que afecten aquests professionals i com evolucionaran en el futur, estimulant el diàleg i la investigació en aquest àmbit.

A continuació, es resumeix el contingut del llibre capítol per capítol:

• Capítol 1: Introduction to the Book and the Forces Transforming the Health Professional Workforce in the United States (Timothy J. Hoff, Kathleen M. Sutcliffe, i Gary J. Young)

  • Aquest capítol introdueix els molts desenvolupaments que estan transformant la força laboral sanitària dels EUA, que és àmplia i diversa, amb més de 5 milions de professionals.
  • Tradicionalment, els metges tenien una autoritat indiscutible en la presa de decisions assistencials, els professionals es pagaven per volum de pacients i la col·laboració interdisciplinària era limitada.
  • La Llei de Protecció del Pacient i Atenció Assequible (ACA) ha estat un catalitzador important, accelerant tendències per a la contenció de costos, millora de la qualitat i expansió de l'accés.
  • Els canvis clau inclouen la estandarització de l'atenció (a través de la medicina basada en l'evidència, guies clíniques, tecnologies de la informació sanitària i millora de processos). Aquesta estandarització ha tingut reaccions diverses, amb alguns professionals lamentant la pèrdua d'autonomia.
  • Un altre desenvolupament és la reforma del pagament, amb el pas del model de pagament per servei a sistemes de "pagament per valor, no per volum" (P4P o compra basada en el valor), que vinculen el pagament a mètriques de rendiment i qualitat. L'ACA va autoritzar programes P4P per a Medicare, i s'espera que el 90% dels pagaments a proveïdors estiguin lligats a mètriques de rendiment el 2018.
  • La consolidació de la indústria en sistemes de lliurament més complexos, com les Organitzacions d'Atenció Responsable (ACOs) i les Cases Mèdiques Centrades en el Pacient (PCMHs), busca millorar la qualitat i l'eficiència, tot i que presenten reptes com les "batalles de territori" entre professionals.
  • S'observa una inclinació cap als pacients a través del "moviment d'engagement del consumidor", que promou una major implicació dels pacients en la seva pròpia salut, recolzada per la tecnologia (registres mèdics electrònics, aplicacions de salut mòbil) i filosofies orientades al comerç minorista.
  • També s'identifiquen nous i controvertits dominis de treball entre els professionals sanitaris, impulsats per les innovacions disruptives (com les clíniques minoristes) i l'escassetat de metges en algunes àrees, especialment en atenció primària. Això fomenta el treball en equip i redefineix les funcions de metges, infermeres i assistents mèdics.
  • Finalment, es destaca l'auge dels consultors experts (ONGs, organismes d'acreditació i empreses de serveis professionals) que influeixen en les polítiques i la gestió sanitàries.

• Capítol 2: Not Your Parent’s Profession: The Restratification of Medicine in the United States (Timothy J. Hoff i Henry Pohl)

  • Aquest capítol argumenta que la medicina als EUA ha passat de ser una professió homogènia a una entitat fragmentada i heterogènia, una "reestratificació de la medicina".
  • Els metges segueixen sent centrals en la presa de decisions i controlen gran part de la despesa sanitària, però moltes innovacions (com l'atenció en equip o l'engagement del consumidor) els han estat imposades per forces externes.
  • Les forces externes que impulsen el canvi inclouen: canvis socials (més dones en la professió), canvis en les relacions laborals dels metges (consolidació en grups més grans, més metges assalariats degut a deutes universitaris), la jubilació de metges grans, l'augment del consum mèdic i la hiperespecialització, el moviment d'engagement del consumidor, i la contínua corporativització de l'assistència sanitària.
  • La diversitat interna creixent del metge estatunidenc, per gènere (la meitat dels graduats de medicina són dones), edat (metges més joves valoren l'equilibri vida-laboral i estan més oberts a treballar per a grans organitzacions), i especialització clínica (més de 120 especialitats, amb grans diferències de remuneració i estatus), debilita la solidaritat professional i crea interessos competitius.
  • Les implicacions inclouen una identitat i compromís dels metges cada vegada més diversos i menys predictibles, la reconsideració del poder i la legitimitat dels metges, i la necessitat de replantejar la gestió del talent per als metges. També planteja la qüestió de si els nous grups demogràfics s'assimil·laran a les normes existents o les transformaran.

• Capítol 3: Transformation of the Nonphysician Health Professions (Joanne Spetz, James F. Cawley, i Jon Schommer)

  • Aquest capítol examina l'evolució dels professionals de la salut no metges, incloent les infermeres de pràctica avançada (NPs), els assistents mèdics (PAs) i els farmacèutics, com una solució clau per satisfer les necessitats sanitàries futures, especialment davant l'escassetat de metges.
  • Els NPs tenen les seves arrels en els anys 50, s'educaven per practicar de manera independent en zones rurals, i ara la majoria tenen un màster o doctorat.
  • Els PAs van ser creats pels metges el 1965 com a resposta a l'escassetat de metges generalistes, amb una relació interdependient amb els metges, i ara la seva educació és a nivell de màster.
  • Els farmacèutics han evolucionat per oferir experiència clínica més enllà de la dispensació de medicaments, i ara la majoria obtenen un Doctorat en Farmàcia (PharmD). La professió ha passat de ser majoritàriament masculina a femenina.
  • La regulació d'aquestes professions varia significativament entre estats, afectant la seva autonomia i l'abast de la seva pràctica. Els NPs, en particular, busquen una major independència de la supervisió mèdica.
  • La "millora de les habilitats educatives" (upskilling) cap a graus de màster o doctorat és una tendència general, motivada per la complexitat creixent de l'atenció, tot i que es debat si realment augmenta l'abast de la pràctica clínica en tots els casos.
  • Aquests professionals estan assumint rols més integrats en l'atenció en equip (PCMHs, clíniques minoristes, hospitals) i en la gestió de malalties cròniques.

• Capítol 4: Health Professionals and Organizations—Moving Toward True Symbiosis (Jeffrey A. Alexander i Gary J. Young)

  • Aquest capítol explora la redefinició de les relacions entre organitzacions sanitàries i professionals. Tradicionalment, les organitzacions sanitàries han estat influenciades per fortes normes professionals que han atorgat una gran autonomia als professionals, especialment als metges.
  • Els hospitals, per exemple, han operat amb una doble jerarquia de control (administració vs. personal mèdic), i els metges han gaudit del més alt estatus, poder i autonomia, amb altres professionals en rols de suport. Aquesta jerarquia ha impedit la col·laboració efectiva i la coordinació de l'atenció.
  • Les noves demandes d'eficiència, qualitat i atenció centrada en el pacient, juntament amb la consolidació del sector i les reformes de pagament, fan que les relacions tradicionals ja no siguin viables. Cal superar les "batalles de territori" i la manca d'alineació d'incentius.
  • El capítol proposa avançar cap a models conjunts (conjoint structures), on el poder entre professionals i administradors sigui aproximadament igual i les seves funcions tinguin la mateixa importància. Aquests models haurien d'oferir flexibilitat en les relacions laborals i financeres.
  • Els elements clau per a l'èxit dels models conjunts inclouen la governança compartida, un sistema d'informació robust que proporcioni dades oportunes per a la presa de decisions, l'atenció basada en equips (amb l'ampliació de l'abast de la pràctica d'infermeres i farmacèutics), i un sistema d'incentius i compartició de riscos adequadament dissenyat.
  • El més important és crear una cultura compartida que vinculi els diferents grups professionals a través d'un conjunt comú de valors i creences. Es presenten exemples de la pràctica, com el sistema de governança compartida d'Advocate Health Care, la infraestructura de TI de HealthCare Partners i el model d'atenció de transició de la Universitat de Pennsylvania.

• Capítol 5: The Paradoxes of Leading and Managing Healthcare Professionals: Toward the Integration of Healthcare Services (Mirko Noordegraaf i Lawton Robert Burns)

  • El capítol examina la paradoxa entre el model tradicional de professionalisme (coneixement especialitzat, autonomia, valors transcendentals) i la creixent necessitat de col·laboració i integració en l'assistència sanitària moderna.
  • Els metges tradicionalment han tingut un monopoli en les decisions, mentre que altres professionals busquen una major autonomia. La fragmentació del sistema sanitari (silos professionals, especialització, llocs de lliurament) requereix mecanismes d'integració.
  • La crida a la col·laboració prové de les noves demandes organitzacionals i de pagament (P4P, "triple objectiu": millor atenció, millor salut, costos més baixos), així com de transicions socials com l'augment de malalties cròniques, la necessitat d'adoptar innovacions disruptives i la reducció d'errors mèdics. El creixement del mercat ambulatori també impulsa la col·laboració però alhora genera competència.
  • Per superar aquests obstacles, cal trencar els silos professionals mitjançant lideratge i gestió efectius.
  • El lideratge implica establir i institucionalitzar valors organitzacionals, modelar la col·laboració i inspirar noves visions (p. ex., mitjançant pactes organitzacionals, diades de lideratge metge-executiu/metge-infermera i microsistemes/instituts de pacients).
  • La gestió utilitza eines i processos organitzacionals per coordinar esforços (p. ex., mitjançant intermediaris com enllaços, integradors formals, equips multifuncionals i rols matricials). També inclou l'ocupació de metges en rols administratius i l'ús de mecanismes de control subtils com la pressió dels companys i els informes de rendiment ("report cards").
  • Es destaca la necessitat de formar els professionals en habilitats directives i de col·laboració i l'evolució del professionalisme cap a formes híbrides i connectives que integren coneixement, valors i acció.

• Capítol 6: How Health Professional Training Will and Should Change (Alan Dow i Scott Reeves)

  • Aquest capítol examina els canvis necessaris en la formació dels professionals de la salut per preparar-los per un sistema sanitari en evolució.
  • Històricament, l'Informe Flexner (1910) va centralitzar la formació mèdica en universitats amb afiliacions hospitalàries, augmentant el poder i el prestigi dels metges. L'Informe Goldmark (1923) va intentar fer el mateix per a la infermeria, però amb menys èxit.
  • Recentment, altres professions com la infermeria (amb l'Informe "The Future of Nursing") i la farmàcia estan augmentant els seus estàndards educatius i ampliant les seves funcions, buscant omplir les necessitats d'atenció no satisfetes.
  • El capítol subratlla la separació entre educació i pràctica i la necessitat d'educar una força laboral més preparada per a les necessitats de la societat, no només per a estàndards interns d'experiència.
  • L'educació interprofessional (IPE) és un exemple clau de canvi, buscant que múltiples professionals aprenguin "sobre, de i amb" els altres per a una col·laboració efectiva. Tot i els reptes logístics i culturals, l'IPE està guanyant impuls gràcies a les demandes d'acreditació i la necessitat de millorar el treball en equip i la seguretat del pacient.
  • Altres tendències inclouen canvis en els processos d'admissió (p. ex., la revisió del MCAT per centrar-se en aspectes humanístics, les "mini-entrevistes"), l'auge de l'educació basada en la simulació per a l'ensenyament i l'avaluació de competències clíniques, i la introducció de rotacions clíniques longitudinals integrades per a estudiants de medicina, que proporcionen major continuïtat amb els pacients i el professorat.
  • També es discuteix la durada i el valor de la formació, amb algunes professions allargant-la (p. ex., teràpia física i ocupacional a doctorat) i la medicina explorant programes de 3 anys per a atenció primària. Totes aquestes decisions busquen satisfer millor les necessitats de la societat.
  • El capítol conclou amb la necessitat d'evidència d'impacte de les intervencions educatives, la definició i demostració de competències, la determinació i difusió dels millors models de formació, la formació per a l'aprenentatge al llarg de la vida i la comprensió dels costos i el valor de l'educació sanitària.

• Capítol 7: Implications of Professional Change for Health Policy, Practice, and Management (Timothy J. Hoff, Kathleen M. Sutcliffe, i Gary J. Young)

  • Aquest capítol final resumeix les tres grans temàtiques que emergeixen del llibre sobre la transformació dels professionals de la salut als EUA:
    • El creixent desplaçament i difuminació de les fronteres professionals: Impulsat per una població envellida i malalta, l'expansió de l'assegurança (ACA) i l'escassetat de metges. Això obre oportunitats per a la pràctica independent de professionals no metges, que busquen millorar les seves habilitats i la seva remuneració. Es preveu un "compromís mèdic", més que la fi del domini dels metges, amb una major associació amb altres membres de l'equip. Pot sorgir una solidaritat interprofessional més vigorosa i una evolució contínua del treball sanitari, desafiant les definicions tradicionals de professions com "metge" o "infermera". També podria conduir a un sistema sanitari més centrat en el pacient, definit pels mateixos professionals.
    • Un major alineament entre professionals i organitzacions sanitàries: Requereix innovació en l'estructura de les relacions (flexibilitat en els acords comercials i financers), la capacitat de les organitzacions per gestionar la col·laboració entre diversos tipus de professionals (superant les diferències culturals i les fronteres canviants de la pràctica), i una formació professional que inclogui habilitats més enllà de l'educació tradicional (treball en equip, mètriques de rendiment, salut poblacional). Les organitzacions hauran d'assumir un paper més gran en la definició dels àmbits de pràctica i en la formació contínua dels professionals.
    • L'augment de la diversitat i la diferenciació: La força laboral sanitària és cada vegada més diversa per gènere, edat, especialització clínica i rols laborals. Aquesta diversitat pot aportar beneficis (millora d'habilitats, satisfacció laboral) però també conseqüències negatives (conflictes, fragmentació, impacte en l'estatus professional). Es necessita una gestió de la diversitat que vagi més enllà de la formació individual i inclogui canvis en les polítiques i cultures organitzacionals. El principi de la "varietat requerida" (requisite variety) de Ross Ashby suggereix que la diversitat és crucial per a l'adaptació en entorns complexos.
  • El capítol també assenyala qüestions no abordades en el llibre, com l'impacte de la innovació tecnològica contínua (robòtica, intel·ligència artificial) en el treball professional i l'estatus, la possibilitat d'una relació cada vegada més conflictiva entre grans sistemes corporatius i professionals, i com els canvis en les professions sanitàries poden afectar les definicions socials de salut i malaltia, desafiant el model mèdic dominant i promovent paradigms de prevenció i benestar.

En definitiva, el llibre ofereix una anàlisi crítica de les transformacions clau que estan succeint en la força laboral sanitària dels EUA, amb l'objectiu de generar més diàleg i investigació per entendre i gestionar millor aquests canvis fonamentals en un sistema sanitari en constant evolució.

PS. Aquest decàleg ha de ser de compliment obligatori, altrament pista i aprofitem per tombar la dictadura del districte únic.

Cartier-Bresson