Banana Republic

Hi havia una vegada un país on els seus ciutadans van votar la seva constitució, i després va aparèixer un tribunal que sabia molt millor què era la sobirania nacional i va aigualir tant com va poder les aspiracions del poble. Per al tribunal el que els ciutadans votaven no tenia cap valor, era només un passatemps. En aquell país es deia que tenien una democràcia. Més endavant a les acaballes de l'estiu, uns quants polítics van decidir canviar la constitució i van fer una reforma en quinze dies sense necessitat de fer cap referèndum. I n'estaven cofois d'haver-ho fet tant ràpid. Ells deien que es trobaven en un estat democràtic, el mateix estat que uns anys abans el tribunal europeu dels drets humans va condemnar per haver-se negat a investigar les denúncies de tortures.
Els ciutadans es pensaven que encara gaudien d'autogovern, però la realitat ja era una altra, no se n'havien adonat. Un dia que el govern havia de decidir sobre un decret de les llistes d'espera a la sanitat, van rebre una trucada i els van dir que esperessin, que no calia que decidissin, que ja ho farien ells per nosaltres. No els preocupava el que posaven la constitució, les lleis o els decrets. Quan hi ha inseguretat jurídica, tot trontolla i poc que fan falta les lleis. I heus aquí que el govern va decidir no fer el decret, i aleshores un es pregunta: i per què ho va fer? Tenia totes les competències per fer-ho. Doncs perquè els diners els tenia precisament el govern superior que havia trucat. És a dir, una mostra subliminal de que el país començava a ser intervingut, no el deixaven decidir sobre allò que la llei deia que podia decidir. I aquí s'acaba la història, just fins avui.

Che spettacolo!!!

Resoldre la reforma sanitària amb tisores molt esmolades en ple cap de setmana de Pasco és un perill. Anunciar copagament, evitar ineficiències i duplicitats és una recepta fàcil.
Sincerament, tenim un problema i gros. Però no es troba en el sistema de salut sino en les institucions polítiques. La capacitat per aplicar el coneixement per a una presa de decisions assenyada fa temps que va esvaïr-se i ara com ara només es busquen uns quants pedaços i que sobretot tinguin un efecte en els mercats.
Aquests són dies malaguanyats per a tots aquells que durant molts anys hem tractat d'explicar que un altre sistema de salut és possible, on la prioritat sigui la millora de la salut poblacional buscant el més gran valor pels recursos que tenim disponibles.
Vull pensar que hi haurà un dia que ens llevarem i deixarem de banda aquesta pesada càrrega que traginem.

PS. Avui aquest blog ha superat els 25.000 visitants. Aquesta és una xifra considerable. Vull donar-vos les gràcies a tots vosaltres per l'interès mostrat.

Cribrar o no cribrar, eixa és la qüestió

L'orientació cap a la prevenció concentra molts missatges en política sanitària i és una font de negoci, en el sentit originari del terme nec-otium. Els programes de cribratge tenen un cost-efectivitat determinat que cal conèixer amb precisió i alhora canvia en el temps. Els articles que es publiquen van carregats de conflictes d'interès en molts casos, i abans de llegir-los cal només anar a l'apartat corresponent i descartar el que convingui. Tot llegint la portada de Le Monde podem saber que a França s'ha recomanat que no es faci el cribratge de càncer de pròstata mitjançant PSA, pels falsos positius que apareixen. Al blog PSA and more s'explica també prou bé l'estat de la qüestió. La lluita és doncs entre els que volen convèncer del negoci versus els que volen convèncer del valor. A França ha quedat clar, aquí no tenim ningú que pugui ocupar la primera pàgina del diari dient el mateix. Vist tot plegat, no hi ha qüestió, en aquest cas la decisió francesa és no cribrar.

PS. Pel que fa al càncer colorrectal, la decisió catalana és:

"La detecció precoç del càncer de còlon i recte, mitjançant la prova de detecció de sang oculta en femta de tipus químic realitzada cada dos anys, és una estratègia d’eficàcia demostrada per reduir la mortalitat per aquest càncer en un 17% dels casos"

PS. I si voleu saber el perquè de la variabilitat en el tractament del càncer de pròstata podeu saber-ne les causes consultant els links, aquí mateix.

PS. Atès que les revistes no publiquen sempre els conflictes d'interès, podeu contrastar els ingressos que han rebut els autors a la base de dades de Propublica.

Retallar allò que és fútil

Five Things Physicians and Patients Should Question

Sabem que hi ha un excés d'utilització de proves diagnòstiques. El que no està tan clar és què cal fer per resoldre-ho. La iniciativa de la Fundació ABIM amb un conjunt de societats científiques que agrupen fins a 374.000 metges s'ha concretat en uns fulls de recomanacions segons especialitats que permeten al metge i al pacient preguntar-se si val la pena demanar més serveis d'acord amb l'evidència disponible.
En un moment de retallades, el primer que cal retallar és allò que no serveix.

 L'euro a punt d'explotar

PS. En Munchau. "Following the sound free-market principle that economic incentives can work wonders, Lord Wolfson, a Tory peer, has offered a prize of £250,000 for the best plan to break up the single European currency. If there is a safe way of defusing the euro-bomb, then the prize may offer the blueprint." Al The Guardian.

PS I en Roubini, sobre com cal resoldre el divorci amb l'euro de forma amable.

La capacitat predictiva de les proves genòmiques

Gene Maps Are No Cure-All

Les quatre característiques diferencials de les proves genòmiques es que són determinacions inespecífiques, d'alta validesa analítica, baixa validesa clínica i utilitat clínica problemàtica.  Això és el que ens explica un article a BMC Medical Ethics. I només a partir de la comprensió d'aquestes característiques es possible començar a parlar de les implicacions ètiques, legals i socials.
Doncs bé, avui llegia a WSJ la notícia sobre la baixa capacitat predictiva de les proves genòmiques completes (i per tant inespecífiques) a partir d'un estudi publicat a Science Translational Medicine, un contrast de la seva baixa validesa i utilitat clínica.
El resum diu:

New DNA sequencing methods will soon make it possible to identify all germline variants in any individual at a reasonable cost. However, the ability of whole-genome sequencing to predict predisposition to common diseases in the general population is unknown. To estimate this predictive capacity, we use the concept of a “genometype”. A specific genometype represents the genomes in the population conferring a specific level of genetic risk for a specified disease. Using this concept, we estimated the capacity of whole-genome sequencing to identify individuals at clinically significant risk for 24 different diseases. Our estimates were derived from the analysis of large numbers of monozygotic twin pairs; twins of a pair share the same genometype and therefore identical genetic risk factors. Our analyses indicate that: (i) for 23 of the 24 diseases, the majority of individuals will receive negative test results, (ii) these negative test results will, in general, not be very informative, as the risk of developing 19 of the 24 diseases in those who test negative will still be, at minimum, 50 - 80% of that in the general population, and (iii) on the positive side, in the best-case scenario more than 90% of tested individuals might be alerted to a clinically significant predisposition to at least one disease. These results have important implications for the valuation of genetic testing by industry, health insurance companies, public policy makers and consumers.

Està clar que només ens parla de la seqüenciació completa i la predisposició a 24 malalties. No es refereix a les proves dirigides a simptomes i malalties en concret. El tema és prou conegut, i n'he parlat en aquest blog. Encara no sé com pot ser notícia si no fos perquè això pot fer variar la valoració d'Illumina, que aquests dies vol ser comprada per 6.700 milions de dòlars i d'aquesta manera evitaria desembutxacar-se més doblers. Alguns inversors segurament pensen que aquesta tecnologia de seqüenciació completa del genoma individual l'encolomaran com predictiva malgrat no ho sigui i cal treure'n rendiment mentre el regulador segueixi de vacances. D'altres pensen que efectivament servirà per crear valor i millorar la salut.
De vegades penso que la dificultat resideix en el pànic que produeix un full en blanc a qui ha de posar-se a escriure. Aquest fet porta un dia a publicar una cosa i l'altre la contrària. Només el lector avesat en aquests afers sap comprendre quan l'estan engatussant. Ara bé, avui al WSJ han fet una cosa poc habitual que s'agraeix, mostren el finançament i conflictes d'interès dels autors de l'article a Science i diuen:

The new study was funded by the National Institutes of Health and a number of independent groups. Dr. Vogelstein and two co-authors are founders of Inostics and Personal Genome Diagnostics and own stock in the two gene-analysis companies.

Atès que la conclusió de l'article podria afectar negativament als drets residuals de propietat dels autors, ens trobem davant un cas singular de revelació de resultats negatius de recerca, fet altament inusual quan hi ha interessos pel mig.

El resultats de pagar segons rendiment

The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes

Ja sabeu que als USA el tema de moda és pay for performance. I al NEJM en parlen aquesta setmana. Anava a escriure un comentari i resulta que l'Incidental Economist l'ha escrit en un sentit similar al que jo desitjava fer. Així doncs us dirigeixo cap allà.
Resum: tota precaució és poca, i l'impacte esdevé complex d'identificar.

PS. Contra els peatges espanyols.

Inhabilitació

Fa pocs dies el Parlament va aprovar una resolució per accedir als serveis de salut públics abans de 6 mesos per una intervenció i en 48 hores per visita a l'atenció primària. Ja sabeu que el 14% de disminució de pressupost ha suposat un 42% d'augment a les llistes d'espera. La llista d'espera mitjana a finals de desembre passat és de 4,57 mesos i es troba per sota dels 6 mesos garantits. En el cas de la pròtesi de maluc hi ha una espera de 6,7 mesos però les altres es troben per sota. El tema és que hi ha regions sanitàries que tenen dificultats d'accés en més d'una intervenció i aquí és on la garantia s'hauria d'aplicar. El problema per tant es resoldria aprofitant al màxim la capacitat instal.lada en aquestes regions. I això no és possible sense més recursos per assumir-ne els costos variables que representen les prestacions (les pròtesis per exemple).Doncs bé, considero que un Parlament ha d'estar incapacitat per a prendre mesures que són incoherents amb decisions aprovades anteriorment de les quals en depenen els resultats. Abans ha de canviar les decisions anteriors. Em refereixo que hi ha un pressupost aprovat de fa poques setmanes i que no veig cap augment del 14% sino una disminució del 5%, per tant disminució acumulada del 19%. Això vol dir que per resoldre la llista d'espera cal almenys un augment substancial del pressupost, qüestió que no és possible ni va ser acordada. Només aquest fet hauria d'invalidar l'acord pres per tots els grups de l'oposició en contra del govern.
De la mateixa manera que cal inhabilitar els polítics que gasten pressupostos inexistents, cal aplicar la mateixa norma quan es decideixin més prestacions sense pressupost. En aquest darrer cas, això obligaria ara a eleccions anticipades.

PS. En el tràmit parlamentari de la disposició que inhabilitarà polítics addictes al dèficit, hi ha temps encara per introduir esmena equivalent per a polítics addictes a prestacions sense fons.