Quan la tecnologia afegeix disciplina

Disciplined doctors: The electronic medical record and physicians' changing relationship to medical knowledge.

Si encara hi ha algú que té un dubte sobre perquè costa introduir la història clínica informatitzada, ha de llegir aquest article de Social Science and Medicine. L'argument és clar:

The EMR is powerful, this paper argues, not only because of its technical efficiency but also because of its ideological effects, as it changes doctors’ relationship to medical knowledge in such a way that doctors’ understandings of their professional roles become consistent with their subordination to bureaucratic authority.

Es tracta d'un treball qualitatiu suggerent i alhora pot generar controvèrsia. L'autor s'en va anar a una Accountable Care Organization, CalcuCare, va entrevistar metges i va veure què passava amb la història clínica. Per exemple, a l'article explica l'impacte en els protocols-GPC:

While protocols have been an integral part of medical practice for decades (see Berg, 1997), the EMR enhanced their effects in at least three ways. First, protocols were structured into physicians’ interaction with the EMR systemdfor example, once a doctor diagnosed a patient with a certain condition, a particular set of orders was generated automatically (under most circumstances the physician could change the orders, but only after consciously rejecting the protocol). Second, the EMR system allowed physician administrators to easily see which doctors were deviating from the protocols most often. Finally, since the EMR allowed for systemwide comparisons of physician practice and patient outcomes, it was able to combine medical treatment with real-time research in ways that facilitated the ongoing development of new protocols and evaluation of existing ones.

I cap al final diu:

Doctors may continue to feel in control of their profession as professionalism itself becomes more technocratic. Light (2010) discusses this as a transition toward a “new professionalism” based on accountability and value.

Reflexió interessant a tenir en compte.

Wordle del proper article

El cost de seqüenciar el teu genoma, i el meu

Initial impact of the sequencing of the human genome

La competició per veure qui assoleix una tecnologia que permeti seqüenciar el genoma per menys de 1000$ segueix oberta. I apareix un dia si i l'altre també una portada de diari amb una o altra empresa que ja ho ha assolit. Avui llegeixo a NYT un altre exemple, no us penseu pas que sigui el darrer. En moltes d'aquestes informacions hi ha propaganda per fer pujar el valor de l'empresa, és clar. Per ara no podem tenir una avaluació objectiva del que està passant, hi ha massa soroll al nostre voltant. Però això no impedeix d'assenyalar que aquest és un tema molt important. Ara fa 11 anys de la publicació del genoma. Moltes d'aquelles expectatives han quedat pendents i així ho mostrava un editorial de Nature de l'any passat. El seu títol ho deia tot: "Best is yet to come". Però els darrers mesos hi ha una efervescència desmesurada (només cal veure Illumina a la borsa), si la seqüenciació esdevé barata i ràpida tal com sembla, aleshores ens podrem trobar tot d'una amb una anàlisi del genoma personal completa. Ens cal comprendre què ha succeït amb la seqüenciació, i per això podeu consultar l'article de Nature de l'any passat Initial impact of the sequencing of the human genome , crec que és la millor revisió feta sobre el tema.
Algú sap el valor que aporta tot això?. Doncs caldria que ens féssim la pregunta abans d'enlluernar-nos amb la tecnologia. Al blog de Forbes hi ha una columna suggerent. Només un ús acurat  (cost-efectiu) del conjunt de tecnologia a l'abast de la biologia molecular i només en la mesura que hi hagi un potencial de diagnòstic i tractament té sentit. Altrament podem donar pals de cec, tot seqüenciant a 1.000$ la peça i crear incertesa innecessàriament  a la població. Per aquí tenim el regulador de vacances, no se sap on és ni se l'espera (almenys per ara i en aquest tema). És ell qui hauria d'oferir llum a la ciutadania, informació contrastada, i alhora introduir precaució si apareixen venedors de fum i altres contaminants ambientals.

PS. Lectura complementària i necessària al Business Week.

PS. Avui els dipositants acabem de rescatar amb 935  milions d'euros  algunes caixes, més la protecció davant pèrdues dels actius durant els propers 10 anys (1.064 milions potencials)!!!!!!. Aquest és un motiu per desconfiar del sistema bancari, i d'aquells que van dir que era el més solvent del món. Això se suma als 5.249 milions del desembre passat i a d'altres d'anteriors .  Hi havia l'octubre 2.345 + 649 milions d'euros en actius corrents FGD, què queda ara després de pagar tot això? Així com les empreses expliquen trimestralment els comptes, del FGD no en sabem res fa mesos. Hi ha motius per creure's la garantia dels 100.000 euros dels dipòsits?. Mireu els comptes publicats i tindreu la resposta. Beneficis privats, costos socials. La resposta ciutadana només pot ser una.

El cost sanitari de la longevitat

Health Care Expenditures and Longevity: Is there a Eubie Blake Effect?

Eubie Blake va dir quan suposadament va fer 100 anys:

If I’d known I was going to live this long, I would have taken better care of myself.

Era el 1983, i just 5 dies abans de morir, però potser no en feia 100. Tant és. En Breyer et al. aprofiten la cita per construir un article suggerent amb l'objectiu de:

to demonstrate that percapita health care expenditures are significantly influenced by the age composition of the population, by mortality rates and by the development of longevity, as measured by the age-specific 5-year survival rates. We believe that this effect mirrors the medical profession’s willingness to perform expensive treatments on elderly patients if the patients can be expected to live long enough to enjoy the effects of the treatment.
The results of the simulations based on the regression coefficients show that if past trends continue, per-capita health care expenditures would rise by between 1.5 and 2 per cent per year even without demographic change.

El seu resultat és interessant perquè s'afegeix a la polémica de si la longevitat augmenta els costos sanitaris (resultat del cost sanitari que augmenta amb l'edat) o si ens trobem davant costos incrementals del darrer any de vida (esforç terapèutic desmesurat) o si tindrem una compressió de la morbiditat i els costos disminuiran. De tot plegat, pensen que potser els costos del darrer any de vida tendeixen a disminuir en la mesura que l'edat augmenta. I diuen:

We suggest that physicians, e.g. when implanting an artificial hip into a patient, will make a conjecture how long the patient will benefit from this treatment, and this depends upon his expected longevity. In that respect, the physician (and maybe the patient, too) will behave in a way described in the famous quotation by Eubie Blake. This effect will lead to a similar physician behaviour as “age-based rationing” of health care services when the notion of a “normal life span” (Callahan (1987), Daniels (1985)) shifts over time with rising longevity.

Bé, no sé si aquesta hipòtesi són capaços de demostrar-la completament, més aviat diria que és una intuició difícil de comprovar. En qualsevol cas, quan apliquen els seus resultats a Alemanya, per al conjunt de factors troben que si, que la despesa sanitària augmentarà amb el canvi demogràfic, a una taxa de creixement d'un 0,5 a un 0,9%. Qüestió a tenir en compte també per aquí aprop i que algú s'hauria de mirar amb atenció.

PS. Al Congrés Europeu d'Economia de la Salut presenten aquest paper.

PS. Lectura necessària d'avui: en Martin Wolf a FT i Roubini sobre com els guanys s'han privatitzat i les pèrdues s'han socialitzat.

ROM

Challenges and benefits of adding laboratory data to a mortality risk adjustment method

Més enllà d'un líquid espirituós caribeny de gamma extra, ROM és també l'acrònim de risc de mortalitat que avui és objecte de la meva atenció. Molt sovint veiem que s'utilitza la casuística per a comparar els resultats entre hospitals. A molts gerents els encanta veure's al podi dels millors, i aquells que no hi són aleshores es queixen de l'eina de mesura. Hem de convenir que la tecnologia que es relaciona amb la mesura de la casuística hospitalària està desfasada en el temps. Destaco els dos problemes principals, (1) les activitats ambulatòries dins l'hospital i els costos que representen queden desdibuixats en la mesura de la causística per DRGs actual i (2) l'índex de casuística, el mecanisme d'agregació ordinal mitjançant pesos relatius provoca unes pèrdues d'informació extraordinàries que el fan en moltes ocasions incomprensible i poc acurat per ajustar les malalties tractades a un hospital i comparar-les amb l'estàndar. Des de fa anys s'ha intentat avançar en versions de DRG que incorporessin gravetat, i d'aquesta forma tenim els APR-DRG.
Ara bé, en Norbert Goldfield també fa més temps encara, va pensar que la incorporació de dades clíniques a la mesura de la casuística podria modular amb més precisió el que entenem per gravetat de veritat, la més greu de totes, el risc de mortalitat. I d'aquesta manera va considerar que les dades de laboratori podien permetre aproximar aquesta informació predictiva. I així ho va fer, i ara fa poc ho han publicat i malgrat que el resultat és força limitat, és una línia a  tenir en compte.

PS. Ara com ara l'estimació de l'ajust risc de mortalitat per hospital als USA es fa des d'una altra perspectiva sobre la que hi ha un consens.

PS. La reformulació de l'ICS. El document que confirma l'obsolescència organitzativa.

PS. Lectura obligada: Victor Fuchs a NYT i el que pensa sobre la sanitat als USA:

Then what is the big thing we should do to change the system?

The big thing for me is a dedicated value-added tax. It would provide universal coverage, a basic health care system for everyone. But the tax could be used only to pay for basic medical care, and basic medical care could be paid for only with the tax.

We want to subsidize the poor and the sick. The value-added tax is a function of income — the poor and the sick would pay much less. People are free to buy more health insurance, but they would do it with after-tax dollars.

We would do away with Goldman Sachs executives getting a $40,000-a-year health care plan that is tax-free. Patients would be enrolled in accountable care organizations, like the Kaiser plans in California. The plan gets a risk-adjusted capitation payment for each person enrolled.

Els costos enfonsats de l'especialització en medicina

Specialization in Medicine How Much Is Appropriate?

En Detsky, Gauthier i Fuchs es pregunten al JAMA sobre la dosi d'especialització acurada en medicina. I diuen:

Specialization in medicine depends on 3 principal factors: advances in medical science and technology, professional preferences, and economic considerations. A new diagnostic tool or procedure may create a need for physicians with special training in its use. Some innovations, like lithotripsy, generate their own demand for specialists, whereas other innovations, like new angioplasty technologies, are endogenous, generated by the experience and needs of specialists.

La seva curta reflexió és oportuna en aquest moment que el decret de troncalitat es troba en el aire. Es pregunten perquè diferents països tenen un nombre diferent d'especialitats i diu que potser té a veure amb el nombre de població, però aquesta hipòtesi la justifiquen tant sols amb evidència anecdòtica.
Aquí tenim previstes 40 especialitats, i potser n'hi ha quatre més en camí. Té sentit? La resposta s'hauria de trobar tenint en compte els 3 factors que determinen el nivell d'especialització. Malauradament no tenim cap referència seriosa que justifiqui la creació de quatre noves especialitats amb criteris objectius. Mentre l'esperem, l'exercici dels grups de pressió és el que marca l'agenda. Ara bé, tingueu en compte que el cost i els resultats d'un excés d'especialització correrà a càrrec de tota la societat. Aquests són costos enfonsats, poc visibles, que un govern responsable ha de sotmetre al debat públic i que no veig per enlloc.

PS. Una mostra de com canviar les regles de joc enmig del partit. Els CDS grecs són paper mullat, així ho ha acordat ISDA.  S'han volatilitzat parcialment 186 mil milions de dòlars, bescanviats per un valor inferior a un termini més llarg, i els CDS com si no hi fossin. Fantàstic. Aquestes són les autèntiques notícies sobre perquè hi ha crisi financera i seguirà havent-n'hi per molts anys.

PS. If you are so smart...mira el NYT. Qui té més CI, diversifica millor.

 Rabindranath Tagore al Petit Palais

Quina porada

Regulation of Medical Devices in the United States and European Union

La lectura del darrer NEJM on es compara la regulació dels subministraments mèdics entre Europa i USA afegeix preocupació. Ja ho sabíem, però quan es posa una evidència darrera l'altra provoca sorpresa i angoixa. Des del meu punt de vista esdevenen sorprenents qüestions com aquesta:

For example, a distal protection system for coronary-artery interventions received a CE mark after a single-group study involving 22 subjects showed that the device worked as intended. In the United States, FDA approval came several years later on the basis of a randomized study involving 800 subjects, in which a clinical end point of major adverse cardiac events was used.

Vull evitar d'afegir altra informació que les dades objectives que mostra l'article, qualifiqueu la situació vosaltres mateixos després de llegir-lo. Tant sols voldria assenyalar que l'impacte potencial en el benestar d'una regulació inexistent, és tant pels que han rebut la prestació (problemes de qualitat) com per la societat que ha d'assumir el cost públic de la reparació del dany a causa d'un regulador absent. El cas de les pròtesis PIP ho exemplifica.

PS. Ahir vam poder assistir al Concert de la temporada, en majúscules. Estic parlant de Ben L'Oncle a la Sala Apolo, és clar. No tenc paraules per descriure una vetllada inoblidable, un geni amb uns músics encara més genials, una estètica cuidada al mínim detall, una posada en escena impecable. I així és com va començar:

La paradoxa coreana

OECD HEALTH CARE QUALITY REVIEW: KOREA ASSESSMENT AND RECOMMENDATIONS

L'OCDE acaba d'iniciar una sèrie sobre la qualitat dels sistemes de salut i s'estrena així en una àrea sensible on necessita mostrar una gran prudència. Ha començat per Corea i continuarà per Israel. Ens mantindrem a l'espera de l'informe de Catalunya. De Corea m'ha interessat la paradoxa:

There is a paradox in quality of care outcomes for cardiovascular conditions in Korea. Quality indicators for cardiovascular care paint an interesting paradox in Korea when compared with other OECD countries. In general, Koreans are less likely to die from acute myocardial infarction (AMI), but those Korean patients who are admitted to hospital for AMI are likely to face amongst the highest case-fatality rates amongst OECD countries. At the same time, Koreans are more likely to die of stroke than those in many other OECD countries, but fatalities from stroke once in hospital, are much lower in Korea compared with other OECD countries – in hospital 30-day case fatality rates are 1.2 per 100 patients compared with an OECD average of 5.2 per 100 patients.

La destaco perquè revela dos factors possibles:

The first is whether the high case-fatality rates reflect poor quality hospital care. The second is whether policies to reduce cardiovascular disease outside the hospital sector are being delivered appropriately

Potser no cal anar tant lluny, mirant més aprop en trobareu més d'una d''aquestes paradoxes.