El que diu en Victor Fuchs al NEJM és conegut. La forma com ho diu és extraordinàriament pedagògica. La pregunta clau:
How can a commitment to cost-effective care be reconciled with a fundamental
principle of primacy of patient welfare?
I aleshores elabora la resposta per concloure:
When physicians are collectively caring for a defined population within a fixed annual budget, it is easier for the individual physician to resolve the dilemma in favor of cost-effective medicine. That becomes "appropriate" care. And it is an ethical choice, as defined by philosopher Immanuel Kant, because if all physicians act the same way, all patients benefit
Aviso que segur hi ha dissidents i podem introduir matisos a l'afirmació. El millor que podeu fer és llegir-lo sencer i no dic res més.
PS. Cortina de fum. L'anunci turc de la restitució de la propietat 96 anys després d'haver-la confiscat a ciutadans de religions no musulmanes és simplement una maniobra de distracció. És evident que calia fer-ho, però mentre fa això no restitueix la propietat als 200.000 ciutadans desplaçats del nord de Xipre després d'envaïrla el 1974. La vergonya i el genocidi cultural continuen.
PS. Entrevista d'avui al Conseller de Salut. Queda clar per si algú encara no ho sap: hi ha retallades perquè tenim dèficit fiscal. Per a mi no queda clar (i ara no toca) que una taxa o copagament resolgui el problema del finançament sanitari.
Fa mesos parlàvem aquí de com un disseny regulatori de la dependència ha aconseguit els seu resultat esperat (fiasco 1.0): fracàs i descontrol. I això ens portava a demanar moratòria. Ara, en plenes vacances se n'ha creat possiblement un altre, el fiasco (2.0): l'assegurança privada col.lectiva de dependència. Les empreses podran afegir fins a 5.000 euros al pla de pensions destinats a aquest tipus d'assegurança. Enmig hi ha un altre fracàs que ha passat desapercebut (fiasco 1.1) que és el de la hipoteca inversa per la dependència, amb una mica més 17.000 pòlisses tant sols i poc més 1,5 milions € de volum de negoci.
Mentre que el fiasco (1.0) es produeix perquè el regulador no va comprendre que la dependència és un risc i el va regular com un servei públic, el fiasco (1.1) va oblidar que la incertesa del cost futur de la dependència no es resol amb una renda fixa (provinent de la hipoteca inversa). Ara, el fiasco (2.0) lliga aportacions empresarials a plans de pensions privats deslligant-ho de la disponibilitat a pagar individual. Així es cau en l'error d'aplicar estalvi quan el que cal és assegurança. (Ho vaig explicar en un article a El País fa una dècada).Quan els mercats competitius no són capaços d'arrancar, com és el cas de la dependència, cal entendre quin és el fonament i la necessitat a cobrir abans d'introduir desgravacions fiscals. Vaig explicar el model que jo considero coherent al capítol 6 l'estudi "Envelliment i dependència" es titolava, "Bases per a una proposta factible i responsable". He de dir que passats els anys (ja en fa 6), reitero que aquesta és l'opció a emprendre segons la meva perspectiva. El mercat privat per ell mateix no ho resoldrà. I encara pitjor, la creació per part del regulador d'una altra expectativa que sabem que no es complirà esdevé com a mínim innecessària, per dir-ho suau.
En càncer de pulmó diuen que només el 5% de casos tenen la mutació ALK. El crizotinib, nou medicament aprovat per la FDA, surt a un preu de 80.000$ per pacient i cal afegir-hi la prova genètica a 1.500$ cada vegada, i diuen que se n'han de fer 25. És a dir el preu del diagnòstic durant el tractament seria 30.000$. Més detalls aquí.
La medicina estratificada agafa embranzida en un moment on els recursos són encara més escassos. I sense la sobrevinguda consciència de recursos visualitzadament escassos, ben segur que no ens plantejaríem si cal gastar en tot això sense avaluar-ne els guanys que ofereix. Com ens ho farem? . Doncs l'evolució lògica ens diria que caldria posar en marxa el comité d'avaluació cost-efectivitat, amb independència, transparència i vinculant, quan més aviat millor o ens agafarà d'improvís una vegada més.
PS. Lectura clàssica recomanada per avui: Aristòfanes. Els núvols. L'obra tracta d'un pare, Estrepsíades (Στρεψιάδης), i el seu fill Fidípides (Φειδιππίδης). Fidípides
és un jove fanàtic de l'hípica i els cavalls, la diversió li surt
bastant cara al seu pare, que ha contret una sèrie de deutes pel seu
amor als cavalls. El seu pare va directe a
la ruïna i no té interès en pagar-li als creditors i per això idea un
pla que el traurà de problemes: Manarà al seu fill a estudiar al pensatori (φροντιστήριον, paraula inventada per Aristófanes) de Sòcrates,
que és una espècie d'escola on ensenyen, per diners o coses de valor,
els sofistes Sòcrates i el seu amic Xerefont (Χαιρεφῶν) les diverses
disciplines sofístiques i especialment l'argument just i l'argument
injust que els trauran de tots els deutes al poder guanyar els judicis en contra. Però
Fidípides es nega a anar-hi i hi acaba anant Estrepsíades, que quan es troba
amb els deixebles de Sòcrates i Xerefont pregunta el que fan i manté
després un diàleg amb un d'ells, durant el qual és presentat a Sócrates
que és anomenat "ell mateix" (αὐτός) que està penjant d'un cistell observant el cel. Després
d'aquest episodi còmic Sócrates li parla del cel i li demostra que Zeus
no existeix i que els núvols també són deesses i molt importants, i qui
junta els núvols no és Zeus sinó el "Remolí" (Δῖνος). Després comença un diàleg on prova a Estrepsíades fins que apareixen els Núvols. Després
comença un diàleg entre els Núvols i Estrepsíades i més tard reapareix
Sócrates que li ensenya noves coses, però Estrepsíades és un home vell
ia més rústic, així que oblida tot el que aprèn. Els
Núvols li diuen que vagi a buscar el seu fill per ser més jove i així
Estrepsíades el convenç perquè aprengui els dos arguments en un diàleg
on el fill sosté opinions antigues i el pare les opinions noves. Després Sòcrates li diu que el mateix serà ensenyat per ambdós arguments, guanyant l'argument injust. Així Fidípides aprèn l'argument injust i el seu pare se l'emporta a casa. Després
arriben els prestadors i Estrepsides no els tem i diu que no li pagarà
confiant en el seu fill que guanyarà gràcies a l'argument injust. Després
el seu fill que va ser corromput surt perseguint al pare per pegar-li,
així Estrepsíades al costat d'un esclau pren venjança de Sócrates que
fuig del pensatori que està sent cremat per Estrepsíades i el seu esclau
Xantia. (extret google-traduït de Wikipedia)
El traspàs d'Heribert Barrera suposa la pèrdua d'un gran polític per al nostre país.Tots aquells que no conegueu la seva vida i les seves idees podeu veure a TV3 el reportatge que van tornar a emetre ahir. Moments destacats: "la transició va ser un desastre", el rei perjuri, "si desapareix el català desapareix Catalunya", satisfet d'haver votat no a la constitució (perquè no respectava la identitat catalana),"orgullós de no haver-me doblegat ni intel.lectualment ni materialment davant ningú"."El segon tripartit va suposar insistir en l'error"."Potser em vaig equivocar no dedicant-me al 100% a la ciència".
La manera de fer política d'Heribert Barrera tant de bo no se n'anés amb ell. Dir les coses tal com són i com un les pensa, convé que aquest sigui el seu llegat inesborrable.
Fa més de dues dècades es va fer una directiva europea sobre fixació de preus de medicaments (89/105/CEE). Ara estan fent una revisió que s'acabarà a finals d'any. Rellegeixo la directiva i té molts elements desfasats, és normal. Però alhora confirmo que en la seva majoria no s'ha aplicat. Em costa de comprendre com la Unió Europea pugui legislar sobre preus de medicaments en el marc dels sistemes nacionals de salut quan la política sanitària és majoritàriament competència de cada país. Però paradoxalment al mateix temps que s'afirma això, es matisa el contrari al document "Roadmap" de revisió. Aquí ho teniu:
"Concurrently, national policies play a major role in the provision and dispensation of medicines to patients after marketing authorisation. Member States are responsible for the definition of health policies and for the organisation and delivery of health services and medical care (Article 168(7) TFEU). This includes the power to regulate the prices of medicinal products and to determine the conditions of their reimbursement in the framework of national or regional health insurance systems. Pricing and reimbursement decisions are therefore subject to a variety of domestic rules and national policies to control pharmaceutical expenditure vary significantly within the EU. Pricing and reimbursement measures are liable to create barriers to trade within the EU insofar as they affect the capacity of pharmaceutical companies to sell their products in national markets. In order to mitigate the potential impact of national rules on the internal market, Directive 89/105/EEC lays down a general framework which creates procedural obligations for the Member States without affecting their power to organise their social security system. The objective of the directive is to avoid that pricing and reimbursement measures create obstacles to trade prohibited by the rules of the Treaty rules on free movement of goods (Article 34-36 TFUE). The directive is built on the principle of minimum interference in the organisation of national social security systems."
Si voleu veure opinions, les trobareu aquí. Sincerament, observo que el mercat de medicaments és global i els preus són locals, com a tants altres. Les mercaderies viatgen, les barreres al comerç són les que són i la disponibilitat a pagar també. Fins i tot em costa de parlar de mercat en termes convencionals quan hi ha un monopsoni de compra del 90%. Cal tanta revisió? On anirem a parar?. Mentrestant una consultora (Matrix Insight) prepara l'informe, res de nou.
PS. El temps que va transcórrer entre aquesta notícia a
FT i el rescat grec van ser 4 mesos. Si això és reproduís després d'aquesta altra notícia, vol dir que s'estaria a 4 mesos del rescat. A més a més, aviat farà 4 mesos que va aparèixer aquesta notícia i és quan es produirà previsiblement el segon rescat grec. Tota semblança pot ser pura coincidència, deixem-ho córrer.
PS. El darrer gran concert de l'any. SK a Bilbao 11/11
Aquesta setmana l''article de portada del Newsweek explica com en medicina convé foragitar tot allò que no afegeix valor o que fins i tot el disminueix. Un tastet:
Low-tech tests should sometimes be avoided, too. In an Archives paper published this month, a panel of physicians, led by Brown’s Smith, announced its first list of tests and treatments that should be dropped altogether for certain patients and ailments: antibiotics for sinus infections, imaging for low back pain, osteoporosis screening for women under 65, and electrocardiograms and other cardiac screening in low-risk patients. Even blood panels for healthy adults made the list. Today’s comprehensive blood tests measure 15 or so enzymes, proteins, lipids, and the like. Yet by chance alone, if you test for 20 things, something will fall outside the bounds of “normal,” often due to simple lab error.
Bon exemple de retallades que enlloc d'escapçar, milloren la salut.
PS. Article esbiaixat sobre les farmacèutiques. El problema és un altre.
És necessari oblidar les teves pròpies idees per a ser polític?. La nostra feble democràcia en ple segle XXI, més ben dita partitocràcia, és capaç d'anular la voluntat i el pensament individual de cadascun dels seus diputats. Prohibit pensar, aquesta és la màxima bàsica del parlament. El sistema d'incentius, és a dir de penalització, així ho mostra. Cal pagar 600 euros per votació si no creus el mateix que el teu grup parlamentari. La broma de pensar pel teu compte et pot sortir cara.
Amb aquest esquema és evident que es produeix un fenòmen d'auto-selecció i a partir d'aquí tenim el que tenim i aquí m'aturo.
