Ordre a les idees , i als fets

Measuring the Performance of Markers for Guiding Treatment Decisions

L'obsessió per obtenir marcadors que siguin capaços de predir malalties topa amb els mètodes utilitzats per avaluar la seva utilitat. Des del darrer Annals posen ordre a les idees i als fets, semblantment com ho van fer els de Medical decision making fa uns mesos. Objectiu final: que els biomarcadors siguin objecte d'assaigs clínics. De no fer-ho ens hi juguem molts doblers i fins i tot la QALE.
Destaco això de l'abstract:

Treatment selection markers, sometimes called predictive markers, are factors that help clinicians select therapies that maximize good outcomes and minimize adverse outcomes for patients. Existing statistical methods for evaluating a treatment selection marker include assessing its prognostic value, evaluating treatment effects in patients with a restricted range of marker values, and testing for a statistical interaction between marker value and treatment. These methods are inadequate, because they give misleading measures of performance that do not answer key clinical questions about how the marker might help patients choose treatment, how treatment decisions should be made on the basis of a continuous marker measurement, what effect using the marker to select treatment would have on the population, or what proportion of patients would have treatment changes on the basis of marker measurement

De la mateixa manera que la borsa descompta a 3-6 mesos el que passa a l'economia real, els biomarcadors descompten el que passarà a la pràctica de la medicina en el futur..

PD. Deures: llegir el comentari del gran Quim Monzó a LV.

! تحيا كاتالونيا حرة

País de fireta

Molts ho pensem sovint i pocs ho escriuen tant clar com la columnista de LV. Som un país de fireta en molts sentits, en el polític és evident. Haver de demanar permís per endeutar-te al veí ja és una mostra de desori magnífic. Haver d'endeutar-te perquè el mateix veí et deu diners és per nota. I si a sobre el veí decideix quines prestacions i tu les has de pagar endeutant-te i alhora redueixes prestacions que altres mantenen i paguen amb els teus diners, doncs ja podem plegar definitivament. Doncs això i només això és el que està passant aquests dies.
La magnitud de la tragèdia és desconeguda amb precisió, es diu que el dèficit català de l'any passat va ser de 7.200 milions i la necessitat de finançament 11.000 milions (l'equivalent al pressupost de sanitat!). Els que han deixat el govern augmenten la xifra 3.400 milions passats 50 dies, i els que l'han agafat tampoc diuen que sigui ben bé aquesta. En què quedem?
La meva posició: acceptar aquella reducció de prestacions i despesa que només es correspongui amb el ranking de pib per capita, si algú que té menys pib per càpita té més prestacions i gasta més, aleshores no cal reduir cap despesa. S'ha acabat el bròquil i seguir fent el passerell.
En un registre totalment diferent la vida quotidiana dels ciutadans esdevé més complicada que fa un temps. Haureu endevinat que durant uns dies aquest blog ha estat aturat. No era pas de vacances. Simplement una avaria elèctrica d'una companyia estrangera va provocar un considerable desgavell elèctric i electrònic casolà. Sabem sobradament que els trens no funcionen i també que la xarxa elèctrica cau a trossos. Posar 380 volts d'energia quan tot està preparat per 220 és una opció que és possible perquè som a un país de fireta. El país s'aguanta amb pinces, i de tant en tant cau.

PD. En Màrius Carol encerta cada dia més a LV

PD. Desori: estat de desordre i confusió en què no hi ha manera d'entendre's, en què cadascú tira pel seu costat, en què tothom crida, esvalota, mou gatzara, etc.

Virtual Mentor

Quan en una revista veig un cognom com Eddy, Emmanuel, Fisher, Berwick, Wennberg, Goldfield m'aturo i els llegeixo sempre (molts d'ells de procèdencia ètnica i política similar). Resulta que als USA hi ha un grapat de metges que han tingut l'oportunitat i la voluntat de reflexionar sobre la pràctica de la medicina profundament. Malauradament aquí aprop en tenim pocs que alhora dediquin temps a escriure i difondre les idees, conceptes i experiències.
En David Eddy és un que es troba al capdamunt del meu ranking i ara amb l'article que ha publicat a Virtual Mentor ho torna a desmostrar. És un article senzill, aquell que recomanaries a qualsevol estudiant per si vol conèixer la història de la medicina basada en proves i el cost-efectivitat, com va començar i com ha evolucionat.
Per cert, l'exemplar de gener de VM val la pena, així que no us limiteu a Eddy.

PD.Declaracions del CEO de Sanofi al blog de Forbes:

" If you make potato chips and soft drinks you’re going to have a higher P/E than we do, but it’s because potato chips and soft drinks are a more sustainable business."

No cal afegir res més.

Treballar més o treballar millor

O les dues coses alhora. Pensant-hi una mica, jo diria que cal treballar millor. Les declaracions recents al Parlament apunten a la quantitat, 35 hores són poques per un metge. Però el que cal sobretot és que cada hora aporti el màxim valor. Això és el que s'espera quan es tracta de serveis professionals on sabem que la productivitat té límits en el seu creixement. Per tant convindria reflexionar sobre com es treballa i què cal fer per facilitar que el metge pugui aprofitar tot el seu potencial i alhora que cal fer per reduir allò que el limita. Aquest exercici no es pot fer tancat en un despatx. Cal una dosi d'autonomia professional, fet que clarament contrasta amb el caràcter funcionarial propi del sector públic. Per tant si el problema es vol afrontar per la vessant de la qualitat del treball, cal repensar les formes contractuals. N'estic convençut. Per la banda de la quantitat, es pot fer des d'un despatx i possiblement no tindrà un impacte real en la productivitat, però el titular tranquilitzarà a alguns.

PD. Per cert, la productivitat del metge es manté en el mateix nivell als darrers 5 anys (148 UMEs per metge per 1660 hores de treball). Ara bé, cal tenir en compte que la reducció horària del 2008 a 1620 hores, va suposar una disminució del 2,3% de la productivitat quan les hores van disminuir un 2,4%. Aquestes estadístiques són les que tenim (només es refereixen a hospitals) i permeten comparar entre diferents anys però no ajuden a comprendre necessàriament la productivitat real. En salut el que interessa no es necessàriament fer més activitat sino més salut. Aquesta és la productivitat que caldria mesurar.

PD. Lectura del dia. En Kay explica a FT el canvi en el model de negoci farmacèutic, article extraordinari, per guardar.

Aire puríssim

La portada del cap de setmana de FT se l'ha endut el sistema de mesura de la contaminació atmosfèrica de Madrid. Resum: si vols millorar la qualitat de l'aire només cal que posis els detectors on no hi passen cotxes. De manual.
L'actual alcalde n'està cofoi del seu resultat, i els de FT l'han "pillat". A Catalunya aquest dilluns no s'ha pogut posar la velocitat variable a 80 a causa de la contaminació. No diré res més, jutgeu vosaltres. Això és el que hi ha.

PD. A primera hora del matí un pidolaire em diu educadament: "du iu jaf uan euro, plis?". Això és el que observo. En Josep Pla deia que sabia que era a Catalunya si quan deia "Bon dia" li responien "Bon dia". Enlloc d'atraure inversió internacional atraiem pidolaires?. Sabem on som? on anem?.

Fins i tot veureu el Tibidabo en un dia clar i polit

Qui tingui orelles que escolti

Effect of Direct-to-Consumer Genomewide Profiling to Assess Disease Risk

Definitivament, algú ha dipositat l'expectativa d'esborrar la incertesa sobre si tindrem una malaltia en la genòmica. En realitat sabem que les coses són més complicades. Tot i així algun diari com LV insisteix amb missatges a la població sobre un futur que voldrien predir completament. Evitaré discutir la sensibilitat i especificitat del test BRCA i tant sols convindrà recordar novament que més enllà de la genòmica hi ha l'epigenòmica i qui tingui orelles que escolti (com diu l'Apocalipsi) (O potser ha desembarcat Myriad per aquí?. Podeu consultar aquest llibre que "elabora" sobre el tema).
I ara a més a més, hauríem de dir, qui vulgui llegir que miri el NEJM. Fa unes setmanes ens parlava del desconeixement sobre l'impacte de les proves genètiques sense prescripció (jo afegiria a més quan el prescriptor manté conflictes d'interès seriosos, perquè pot tenir el mateix efecte o pitjor). El NEJM ens diu que un estudi sobre la població que va rebre aquestes proves, analitzant abans i després de rebre els resultats no van canviar el seu comportament envers la seva salut. Destaco una frase:

The uncertain validity and utility of genomewide testing also suggest that screening decisions that are based on the results of such tests may be ill considered

PD. Al darrera NEJM, les proves de Navigenics. No comment.

PD. Lectura necesspària del dia. Nature Biotechnology


PD. Urgent, que algú expliqui a qui correspon el significat de l'efectivitat i cost-efectivitat en medicina, i s'eviti crear alarma social.

PD. En Nick Mays informa d'un webinar interessant pel dilluns que ve. "Canadian Health Care Matters - A Webinar Series". The topic for our second edition... Health System Performance in Canada: What Can We Learn from Top Performing Countries? Our guest panelists are; from the UK, Nicholas Mays, Professor of Health Policy, Department of Health Services Research & Policy, the London School of Hygiene and Tropical Medicine, from the Netherlands, Dr. Jako Burgers, Senior Researcher with IQ Healthcare, Radboud University Nijmegen Medical Centre and from Switzerland, Dr. Monika Diebold, Head of Obsan, the Swiss Health Observatory. The webinar will be hosted by the CEO of the Health Council of Canada, John G. Abbott.

Reforma sanitària gaèlica

FairCare. Fine Gael Proposals to reform the health service and
introduce universal health insurance

Irlanda és un país que ha patit un sotrac econòmic que se l'ha buscat més que altres. I ara davant les eleccions sorgeixen propostes electorals diferents. Els de Fine Gael, el partit que pot resultar majoritari vol fer això:

‘Fine Gael has committed to abolishing the HSE by 2016 and introducing a Universal Health Insurance (UHI) system based on the successful Dutch model.”

Whether Dutch model is successful is a question of course, but parking that issue – he set out three phases for reform should the party be in a position to form a government (it will likely have to be in a coalition with the Labour Party

Phase 1 (2011-14): Fine Gael will reform the current system to bring down waiting lists and build a stronger primary care system.

Phase 2 (2014): Fine Gael will change the way hospitals area paid. Block grants will be replaced by a system based on the numbers of patients they treat – ‘money follows the patient’. This will increase productivity by between 5% and 10%.

Phase 3: (2016): Fine Gael will begin the introduction of UHI. However, we know this is a long term project and bedding down all of reforms will take place during the following five years.

Tema a seguir d'aprop. Pot ser la reforma holandesa una taca d'oli que s'escampa?. En aquest article acabat de publicar es mostra l'estat de situació.

PD. Per cert, si algú vol saber com una llengua parlada per 1 milió de persones acaba que només la parlen 85.000 que miri el gaèlic. Avís per a navegants.