Intel·ligència Artificial: i tot això qui ho paga?

Paying for artificial intelligence in medicine

A reimbursement framework for artificial intelligence in healthcare

Quan Josep Pla va anar a Nova York l'any 1955 va quedar impressionat pels seus edificis i llavors va preguntar: I tot això qui ho paga?. Doncs el mateix passa amb la Intel·ligència Artificial, cal preguntar-nos com ho pagarem quan s'aplica al sector salut. Fa 3 anys ja vaig parlar d'això. I si pensem en la Medicina com una ciència de dades - que també ho és- aleshores cal començar a dissenyar sistemes de pagament.

Imagineu un cas concret, l'apnea de la son, i la nova tecnologia diagnòstica IA. Cal pensar que la tasca feta pel metge, que ara és tant sols de validació, perquè l'anàlisi de dades i diagnòstic ja ve fet. Com es paga això?

Doncs aquest és el tema d'un article d'interès a Nature i encara que ja té uns dies, crec que paga la pena llegir-lo. Els missatges:

• PER-USE AI REIMBURSEMENT MAY LEAD TO OVERUSE
• FORGOING SEPARATE REIMBURSEMENT OF AI DEVICES
• INCENTIVIZE OUTCOMES INSTEAD OF VOLUME
• ADVANCE MARKET COMMITMENTS FOR NEW AI SOLUTIONS
• TIME-LIMITED ADD-ON REIMBURSEMENTS FOR NOVEL AI
• REWARD INTEROPERABILITY AND BIAS MITIGATION

Uns criteris que cal desenvolupar en detall per a cada aplicació diferent, perquè les implicacions que en resulten són diverses. Per exemple, en el cas anterior de l'apnea, cal aprofitar els augments de productivitat per compensar equilibradament l'especialista amb la tecnologia. Però d'aquí a pagar per cas seria un incentiu massa fort. I com sempre el primer que cal és conèixer l'efectivitat, sense això no hi ha incentiu necessari. Algú està avaluant aquestes tecnologies que ja són als nostres hospitals?

La opció de no prendre en consideració el sistema de pagament per la intel·ligència artificial pot tenir efectes no desitjats, alhora que aportarà confusió en quins són els factors que afavoreixen la productivitat i la qualitat. Convé impulsar aquesta qüestió ben aviat.

Tina Modotti al KBR

Embolicar els doblers (3)

The Potential for Cost Savings through Bundled Episode Payments

Al NEJM en Cutler i en Ghosh es pregunten quin és el nivell òptim d'agregació de serveis per a pagar episodis, en especial quan hi ha diversitat de metges involucrats. Expliquen com amb 17 grups de malalties poden reflectir la meitat de la despesa. Aleshores analitzen quins serien els estalvis si es fixés un criteri de pagar al percentil 25 o 50 i arriben a xifres considerables. Els estalvis potencials de passar del pagament per acte mèdic a embolicar pagaments per episodis els porten a defensar-ne la seva adopció. L'article es publica just quan Medicare acaba de decidir el nou sistema de mesura d'episodis, sembla ja està disponible. Ens caldrà fer-hi una ullada amb detall.

Embolicar els doblers

Integrating Care through Bundled Payments — Lessons from the Netherlands

L'assistència sanitària a Holanda sempre ha estat objecte d'atenció pels experts. Com tot país té les seves particularitats però l'èmfasi en l'atenció primària ha estat un element destacat així com la capacitat d'elecció. Ara podem afegir-hi el sistema de pagament de l'activitat. Esdevé interessant que en un país on hi ha diversitat d'asseguradores en competència en un entorn d'assegurança obligatòria, hi hagi una forma comuna de compensar per les malalties cròniques. Això no vol dir pas al mateix preu, però si de la mateixa forma. El NEJM ens n'explica els detalls i les dificultats.

In 2010, the bundled-payment concept was approved for nationwide implementation
for diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and vascular risk management. Under this system, insurers pay a single fee to a principal contracting entity — the “care group” — to cover a full range of chronic disease (diabetes, COPD, or vascular disease) care services for a fixed period. A care group is a newly created actor in the health care system, consisting of a legal entity formed by multiple health care providers, who are often exclusively general practitioners (GPs). The care group assumes both clinical and financial responsibility for all assigned patients in the diabetes care program.

Els detalls són importants, i els problemes de mesura cal resoldre'ls. En qualsevol cas ens convé seguir atents a l'experiment.

PD. L'informe sencer sobre com retribuir l'atenció als diabètics a Holanda el trobareu aquí

PD. Text de la conferència: Residuals o independents

Referència clau

A limited-sample benchmark approach to assess and improve the performance of risk equalization models

Quan algú es planteja compensar capitativament a una població ja sap que ha d'ajustar pel risc d'emmalaltir que tingui. El problema és quin és el cost legítim i aleshores la mitjana del cost poblacional es premia com a referència. Sabem que aquest opció és errònia i que penalitza els comportaments més eficients (efecte ratchett i regression to the mean amb el pas del temps). Al JHE podeu trobar l'article que proposa un esquema suggerent i aplicable per a resoldre un sistema de pagament capitatiu. Una referència clau a tenir en compte.
El resum:

A new method is proposed to assess and improve the performance of risk qualization models in competitive markets for individual health insurance, where compensation is intended for variation in observed expenditures due to so-called S(ubsidy)-type risk factors but not for variation due to other, so-called N(onsubsidy)- type risk factors. Given the availability of a rich subsample of individuals for which normative expenditures, YNORM, can be accurately determined, we make two contributions: (a) any risk equalization scheme applied to the entire population, YREF, should be evaluated through its performance in the subsample, by comparing YREF with YNORM (not by comparing YREF with observed expenditures, Y, in the entire population, as commonly done); (b) conventional risk equalization schemes can be improved by the subsample regression of YNORM, rather than Y, on the risk adjusters that are observable in the entire population. This new method is illustrated by an application to the 2004 Dutch risk equalization model

PS. Aquesta altra referència sobre el mateix tema al JHE no m'ha convençut "Capping risk adjustment?" i aquesta no gaire "Risk adjustment in health insurance and its long-term effectiveness". Ho rellegiré a veure si li sé trobar el què.
Trobareu alguns altres papers a Risk Adjustment Network

A la recerca del sistema més eficient

Low-Cost Lessons from Grand Junction, Colorado

Tothom alguna vegada s'ha preguntat quin seria el sistema sanitari òptim. I com que tot és relatiu, l'important és conèixer i comparar, (i si trobes alguna cosa millor compra-la).
Aquesta setmana el NEJM ens aporta informació suggerent sobre Grand Junction a Colorado. Una organització que va modificar substancialment els incentius, i això ha tingut impacte en els resultats. Les pistes que dóna per a modificar els sistemes de pagament per acte mèdic i per salari són clares, cal llegir-ho amb deteniment.