La consciència del risc (2)

Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities", de Claudine Burton-Jeangros, analitza en profunditat com les persones experimenten i gestionen els riscos per a la salut en contextos socials complexos, qüestionant les assumpcions de la gestió formal del risc i subratllant la importància de les dinàmiques de poder i les desigualtats socials.

A continuació, es detalla un resum exhaustiu dels seus capítols principals:

1. Introducció: Experiències de Riscos per a la Salut El llibre comença assenyalant la influència generalitzada de la idea de risc en la vida moderna, vista com una eina per evitar situacions futures indesitjades. Tot i l'aspiració de control que ofereixen les prediccions basades en probabilitats, l'autora argumenta que els debats recurrents sobre el risc sorgeixen perquè la noció ignora la complexitat dels processos socials que envolten les experiències reals de vulnerabilitat i perill.

• Característiques del risc: Es destaca que el risc és intangible (un discurs o construcció mental), associat a l'ambició de controlar esdeveniments futurs, genera una desconnexió entre les expectatives de seguretat i les experiències persistents de dany, i redueix la complexitat del món a un nombre limitat de dimensions.
• Objectiu del llibre: L'obra se centra en les "experiències de riscos per a la salut" per entendre com les persones domesticquen la seva vulnerabilitat personal, convertint el concepte abstracte de risc en quelcom amb què es poden relacionar i sobre el qual poden actuar. Aquestes experiències estan influenciades per entorns institucionals i interaccions socials. L'autora, des d'una perspectiva sociològica, s'interessa pels processos socials al voltant dels problemes de salut, com l'estigmatització en l'epidèmia de VIH/SIDA o la "infodèmia" del COVID-19, que mostren les conseqüències socials de les probabilitats de risc.
• Enfocament crític: El llibre analitza el caràcter situat de les campanyes de prevenció, les dinàmiques de poder subjacents i la seva relació amb les desigualtats en salut. Explora com les persones interpreten, actuen i interactuen al voltant dels riscos.

2. Coneixement, Incertesa i Ignorància Al voltant dels Riscos per a la Salut Aquest capítol examina com el coneixement formal del risc, tot i la seva omnipresència, és desafiat i reinterpretat en la pràctica.

• El coneixement formal del risc: La ciència i el pensament probabilístic s'han convertit en dominants per predir i gestionar el futur. No obstant això, aquesta perspectiva, que associa la manca d'adhesió a les recomanacions amb dèficits cognitius o emocions, és qüestionada per les teories socials del risc.
• Incertesa i ignorància: L'expansió del coneixement científic ha fet visibles els seus propis límits, posant de manifest la persistència de la "no-coneixement", que inclou la incertesa (allò que encara no es coneix o no es pot quantificar) i la ignorància (manca de control sobre els fets o producció deliberada de no-coneixement). Aquesta transitorietat i les influències socials fan que el coneixement del risc tingui dimensions polítiques.
• Ampliació dels riscos per a la salut: S'ha produït una expansió constant del coneixement formal del risc en salut, des de factors d'estil de vida i cribratges genètics fins a malalties infeccioses emergents. Això ha portat a la "medicalització" i la "vigilància de la salut" ("surveillance medicine"), redefinint la salut com una preocupació constant i creant categories com la de "pacients en espera" ("patients-in-waiting") o "proto-malaltia".
• Desafiaments en la pràctica: Es generen problemes com el sobrediagnòstic i el sobrecribratge, amb efectes perjudicials com intervencions innecessàries i ansietat. Les directrius mèdiques són volàtils, redefinint constantment els límits entre el que és normal i el patològic.
• Interpretacions del risc: Les persones sovint tenen dificultats per entendre les probabilitats abstractes i les reinterpreten mitjançant metàfores o la seva pròpia experiència (coneixement corporal i sensorial). La incertesa persisteix a nivell individual, ja que les baixes probabilitats no eliminen la possibilitat de dany.
• Manipulació del coneixement: Les organitzacions poden evitar o manipular la informació de risc per protegir interessos (p. ex., la indústria del tabac) o per adaptar-se a les seves pròpies estructures i prioritats.
• Circulació del coneixement i "infodèmia": Els mitjans de comunicació han transformat la comunicació del risc, passant d'un model de dalt a baix a un de bidireccional. Tot i que són essencials per difondre informació oficial, també poden generar crítiques i conflictes en amplificar visions divergents o "notícies falses", contribuint a una "infodèmia".

3. Ansietat, Por i Pànic: El Paper de les Emocions en la Prevenció El capítol explora el paper "ambivalent" de les emocions, com l'ansietat, la por i el pànic, en l'anticipació del futur i la prevenció de riscos, desafiant la visió que les considera irracionals.

• Enfocament sociològic de les emocions: Les emocions no són meres respostes fisiològiques, sinó que es construeixen socialment, reflecteixen judicis de valor i faciliten la interacció social.
• Emocions en la teoria del risc: Tot i que la gestió formal del risc pretén eliminar la por mitjançant el càlcul, les teories socials del risc demostren que l'ansietat i la por s'han exacerbat en la societat del risc. La "cultura de la por" i la sensació de vulnerabilitat són reforçades per l'èmfasi constant en el perill i la necessitat de control.
• "El cos que falla": Les mesures preventives rutinàries (cribratges) generen ansietat perquè constantment recorden a les persones la seva vulnerabilitat i les obliguen a enfrontar la incertesa. Això pot portar a la categoria de "preocupats sans" ("worried well") i a una demanda excessiva de proves.
• "Governar a través de la por": Les campanyes de salut pública sovint utilitzen tàctiques de por deliberadament per induir canvis de comportament (p. ex., tabaquisme, COVID-19). Això planteja dilemes ètics, ja que pot infringir l'autonomia individual, contribuir a les desigualtats i estigmatitzar aquells que no compleixen.
• Pànic en salut pública: Hi ha una creença persistent entre els experts que el públic és propens al pànic, tot i que l'evidència empírica mostra que el pànic és rar i que les crisis sovint reforcen la cohesió social. Els funcionaris poden ocultar informació per evitar el pànic o, per contra, amplificar els riscos per captar l'atenció pública, com en el cas de l'obesitat o certes epidèmies.
• Paper dels mitjans: Els mitjans tradicionals i, especialment, les xarxes socials, amplifiquen les crisis de salut i proporcionen una plataforma per a la desinformació i les teories de la conspiració, exacerbat per la ràpida difusió de continguts no filtrats.

4. Pràctiques Socials i Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en com les persones actuen realment davant les amenaces per a la salut, examinant la tensió entre l'agència individual i les estructures socials.

• Models sociològics d'acció: S'analitzen les perspectives que van des de l'individu racional ("homo economicus") fins a la predominança de la societat ("homo sociologicus"), i la "teoria de la pràctica social" que integra l'agència i l'estructura, posant èmfasi en les activitats corporals, materials i rutinàries.
• Responsabilitat i autonomia en salut: La medicina i la salut pública han atribuït cada vegada més responsabilitat als individus per la seva pròpia salut, promovent l'autodisciplina i el "healthism". Aquesta visió és qüestionada per la sociologia de la salut, que subratlla les limitacions d'aquest model individualista i les complexes circumstàncies socials que afecten les decisions.
• Models de prevenció addicionals: A més de l'educació sanitària, existeixen estratègies de reducció de danys (p. ex., addicció) i preparació (per a esdeveniments incalculables), que també emfatitzen la responsabilitat individual.
• Respostes a les recomanacions de risc: Les persones presenten una varietat de reaccions:
  • Autodisciplina i acció anticipatòria: Moltes persones compleixen amb les recomanacions de risc, confiant en els experts i adoptant estils de vida saludables o accions preventives (p. ex., mastectomia preventiva d'Angelina Jolie). Fins i tot, algunes adopten una postura de precaució extrema davant la incertesa.
  • Plaer en la vida diària: Algunes prioritzen el plaer immediat (menjar, fumar, beure) per sobre dels beneficis a llarg termini de la prevenció, en el que s'anomena "hedonisme calculat" o "edgework". Aquestes pràctiques es justifiquen en el seu context social i desafien l'ètica ascètica de la prevenció.
  • Baixa vulnerabilitat personal: Les persones tendeixen a minimitzar el seu propi risc en comparació amb els altres (efecte "white male effect" o la reticència a la vacunació), reforçant un sentiment d'immunitat personal.
  • Eleccions privades contra la regulació institucional: La desconfiança cap a les institucions per paternalisme o conflictes d'interessos (p. ex., indústries) porta a desafiar les recomanacions oficials.
  • Compromisos per minimitzar el dany: Les persones sovint fan "trade-offs", buscant la moderació o la compensació entre diferents riscos (p. ex., fumar menys durant l'embaràs) per justificar pràctiques no totalment saludables, tot i que això pot generar culpa.

5. Judicis Morals al voltant de les Experiències de Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en els judicis morals que sorgeixen al voltant dels riscos per a la salut, els quals contribueixen a mantenir l'ordre social i a reforçar les divisions socials.

• Normes socials i poder: Les normes socials, formals i informals, coordinen les accions i mantenen l'ordre social. Les desviacions d'aquestes normes condueixen a la "desviació" i l'"estigma" (Goffman), carregant les interaccions amb judicis morals. L'"alterització" ("othering") i la "culpabilització" ("blaming") són mecanismes que reforcen les jerarquies de poder.
• "El jo contra els altres": La necessitat de seguretat personal porta a reafirmar la identitat pròpia i del grup mitjançant la comparació amb els "altres". Aquesta dinàmica desplaça els riscos cap a fora del propi grup i reforça la cohesió interna, sovint sobre la base de divisions socials preexistents (geogràfiques, racials, de classe). La culpabilització sovint ignora el coneixement formal del risc i s'alinea amb objectius polítics.
• Rendició de comptes del risc: La gestió del risc accentua l'atribució de responsabilitat humana en cas de dany, portant a la recerca de "qui té la culpa" i, fins i tot, a accions legals. Això pot minar la confiança en els altres.
• Regulació de la salut a la societat: Les institucions mèdiques i de salut pública actuen com a "empresaris morals", definint normes de salut que atribueixen valor moral a la "bona salut" ("healthism"). Aquells que no fan esforços per la seva salut són etiquetats negativament.
• L'estigma com a determinant de la salut: L'estigma és un fenomen social que devalua les persones amb certes condicions de salut, afectant la seva salut mental, els seus recursos i la seva integració social. Pot ser estructural, reforçant desigualtats preexistents.
• Fonts de culpabilització: El llenguatge científic (p. ex., les categories dels "4H" per al VIH), les polítiques governamentals (p. ex., el tancament de fronteres), i els mitjans de comunicació (p. ex., la dramatització de l'obesitat o la culpa als migrants) reforcen els mecanismes de culpabilització i "alterització".
• Conseqüències de l'alterització i la culpabilització: L'estigmatització pot ser contraproduent, portant al rebuig de les recomanacions oficials, l'aïllament social i la radicalització de les posicions. No obstant això, també pot generar "resistència" i "emancipació" mitjançant la mobilització social i la reformulació de les identitats estigmatitzades.

6. Estructures Socials com a Determinants dels Riscos per a la Salut Aquest capítol argumenta que les estructures socials tenen un paper predominant en les experiències de riscos per a la salut, determinant l'exposició al perill, la capacitat de resposta i les interpretacions del risc, i sovint exacerbant les desigualtats.

• Estratifcació social: La classe social (capital econòmic, cultural, social), el gènere i la raça/etnicitat són factors clau de jerarquia social, que es reprodueixen i afecten l'accés a recursos materials i simbòlics. La "interseccionalitat" destaca com múltiples identitats es combinen per generar formes específiques de desigualtat.
• Teories socials del risc i desigualtats: A diferència de les primeres teories que minimitzaven el paper de les desigualtats (p. ex., Beck i la seva idea que "el smog és democràtic"), el llibre subratlla que la vulnerabilitat al risc segueix fortament influenciada per la posició social. La gestió del risc formal, en individualitzar la responsabilitat, contribueix a la reproducció de les desigualtats preexistents.
• Desigualtats en salut: Existeix un "gradient social en salut" que mostra que una millor posició social es correlaciona amb una millor salut. Aquestes desigualtats s'expliquen per l'exposició diferenciada a riscos i l'accés desigual a "recursos protectors" (teoria de la causa fonamental).
• Mecanismes biosocials i sindèmies: L'"exposoma" (drivers ambientals) i el concepte de "sindèmies" (coocurrència de malalties i factors socials, psicològics i biològics que interactuen i s'exacerben per condicions socials) il·lustren com les condicions socials s'integren en el cos, afectant la salut. La pandèmia de COVID-19 va posar de manifest com les desigualtats preexistents van afectar de manera desproporcionada els grups desfavorits.
• Entorns perillosos: L'exposició a riscos ambientals i ocupacionals és desigual, afectant més a minories ètniques i comunitats econòmicament vulnerables. Les institucions sovint neguen aquests riscos o culpen els comportaments individuals, reproduint la "llei de perill invers" (a menys poder i recursos, més acumulació de riscos).
• Respostes socialment diferenciades al risc: La interpretació i les respostes al risc varien segons la posició social. Les persones amb menys privilegis perceben els riscos com més elevats. Les classes baixes solen tenir una "orientació a curt termini" i una visió instrumental de la salut (el cos com a eina per treballar), mentre que les classes mitjanes valoren la inversió a llarg termini en salut. Aquesta diferència pot explicar la "fatalisme" o la reticència a adoptar recomanacions preventives.

7. Conclusió: Salut i Risc en Contextos Socials La conclusió sintetitza les principals troballes del llibre, destacant la complexitat de les experiències de risc en salut i la necessitat d'un enfocament sociològic.

• Desafiaments del coneixement formal del risc: Es reitera que el coneixement formal del risc troba dificultats en contexts socials, minant la confiança en els sistemes abstractes.
• El paper de les emocions: Les emocions són omnipresents en la gestió del perill i revelen el compromís de les persones amb el que valoren.
• Diversitat de respostes: Les persones accepten o rebutgen les recomanacions de risc en funció dels seus valors i experiències, tot i que l'autoritat de la ciència persisteix i les negociacions entre l'agència individual i les restriccions socials són constants.
• Alterització i judicis morals: L'"alterització" i la culpabilització són omnipresents en temps de crisi, reforçant les divisions socials i devaluant la identitat dels "altres".
• La força de les estructures socials: Les desigualtats socials afecten sistemàticament l'exposició als riscos i la capacitat de resposta, demostrant que les diferències en salut no són només individuals, sinó que es produeixen per condicions de vida contrastades i són mantingudes per les mateixes institucions.
• Conseqüències no desitjades de la prevenció: Les intervencions preventives poden generar ansietat, manipular a través de l'amplificació o minimització de perills, i perpetuar l'estigmatització, contribuint a les desigualtats socials i sanitàries.
• La salut com a recurs col·lectiu: La promoció de la salut és un objectiu social que requereix compromisos col·lectius i pot implicar una redistribució de recursos, qüestionant el valor de l'autonomia individual en benefici de la solidaritat.
• Transformació del concepte de salut: El llibre conclou que el concepte de salut ha evolucionat de la "vida en el silenci dels òrgans" a un "continuum" de "risc", on les persones estan constantment atentes a la "vulnerabilitat biològica" i depenen cada vegada més de l'experiència mediada per especialistes i tecnologies, devaluant la pròpia percepció corporal de salut.

En definitiva, l'obra defensa que les ciències socials ofereixen contribucions importants en la reflexió sobre les polítiques de salut i la governança del risc, posant de manifest les complexitats, les dinàmiques de poder i les conseqüències (sovint contraproduents) de les intervencions preventives.

La crisi sanitària als USA

Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being 

El llibre "Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being" (2023) és una publicació especial de la National Academy of Medicine (NAM) que aborda la crisi sanitària i de benestar col·lectiu als Estats Units. Aquest document subratlla la urgència que té la nació d'abordar les deficiències del seu sistema de salut.

La Crisi de la Salut i el Benestar a Amèrica El llibre identifica una greu crisi en la salut i el benestar dels Estats Units, caracteritzada per:

• Una disminució de l'esperança de vida, impulsada per desigualtats profundes, la pandèmia de COVID-19 i la ineficiència persistent i l'alt cost del sistema de salut. Entre el 2020 i el 2022, més d'un milió d'americans van morir per la pandèmia de COVID-19, provocant la major caiguda anual de l'esperança de vida des de la Segona Guerra Mundial. L'esperança de vida als Estats Units és ara la més baixa des del 2003, amb el racisme estructural causant descensos encara més grans entre les poblacions negres i llatines.
• Una alta càrrega de malalties cròniques, la més alta entre els països de l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE), amb taxes d'obesitat aproximadament el doble que les de les nacions parelles.
• Altes taxes de morts evitables i prematura, que han empitjorat amb el temps i han afectat desproporcionadament les poblacions BIPOC a causa del racisme estructural. Les morts relacionades amb l'embaràs també són les més altes entre els països de l'OCDE.
• Una crisi de salut mental, amb 1 de cada 5 adults experimentant almenys una malaltia mental i més del 60% dels joves amb depressió severa sense tractament. Les taxes de suïcidi han augmentat significativament, i les sobredosis de drogues, especialment la crisi dels opiacis, són un factor important en la reducció de l'esperança de vida.
• Despesa sanitària elevada i ineficaç, amb els EUA gastant 4,1 bilions de dòlars anuals, més que qualsevol altre país de l'OCDE, tot i tenir els pitjors resultats de salut. Aproximadament un terç d'aquests diners es malgasta a causa d'ineficiències, preus excessius i despeses administratives.

La Necessitat d'Acció Urgent i Transformadora El Grup de Direcció (Steering Group) creu que el temps per als canvis incrementals ha acabat. La pandèmia de COVID-19 va il·lustrar les conseqüències nefastes de no prioritzar la salut i va destacar les persistents desigualtats i vulnerabilitats en la força laboral sanitària i la infraestructura de salut pública en declivi. El llibre s'inspira en el moviment global pel canvi climàtic com a model per mobilitzar una resposta proporcional a la crisi de salut. La visió és que la responsabilitat de produir salut s'ha d'ampliar més enllà del sistema sanitari per incloure tots els sectors, incloent-hi l'habitatge, l'alimentació, el transport, l'educació i la seguretat pública.

Visió per a una Millor Salut i Benestar El llibre presenta una visió audaç i disruptiva per a un sistema de salut transformat, fonamentada en sis pilars clau:

1. L'estat de salut dels EUA és, com a mínim, el d'altres països d'ingressos mitjans i alts, amb les desigualtats eliminades. Això implica abordar els factors de desigualtat en els determinants de la salut i el racisme estructural.
2. La salut i l'equitat sanitària són compromisos nacionals que van més enllà de les organitzacions sanitàries i de salut pública. Cal una "salut en cada política" per coordinar la inversió en salut, salut pública i altres sectors relacionats.
3. Les despeses sanitàries com a percentatge del PIB no limiten ni desplacen altres serveis socials importants que impacten directament en la salut i l'equitat. Cal reduir la despesa en "atenció a la malaltia" i augmentar les inversions en prevenció i en els determinants socials de la salut.
4. Els incentius econòmics i culturals animen tots els sectors implicats a prendre mesures i fer inversions que promoguin la salut. Això inclou un consens social sobre la importància de la salut i el benestar integral.
5. Els esforços de tots els sectors, inclosos els programes i regulacions governamentals, s'organitzen per prioritzar la salut de les persones, les comunitats i la societat. Els programes han d'estar ben finançats i ser accessibles per reduir l'impacte de la pobresa i la desigualtat.
6. Les persones i les comunitats estan apoderades com a responsables de la presa de decisions sobre la seva salut en l'organització i prestació de serveis. Això requereix models de mesura centrats en el pacient i la comunitat, així com la participació en l'assignació de recursos.

Models Innovadors i Elements Clau d'Èxit (Capítol 3) El llibre presenta exemples de models innovadors de pagament i prestació de serveis que demostren que l'alineació del sistema de salut amb la salut integral és possible, tot i que encara no han escalat prou. Els elements clau per a l'èxit inclouen:

• Alinear el finançament entre pagadors cap als mateixos objectius.
• Lideratge i metodologies de pagament estructurades per incentivar l'atenció multidisciplinària i centrada en la persona.
• Abordar les necessitats mèdiques i socials per aconseguir l'equitat.
• Respectar i centrar-se en la persona en la provisió de l'atenció.
• Millorar el compromís del pacient, els resultats de salut i la continuïtat de l'atenció.
• Utilitzar tecnologia i sistemes de lliurament integrats i accessibles.

Alguns exemples notables són:

• El Nuka System of Care de la Southcentral Foundation a Alaska, un model de salut centrat en la persona que integra serveis mèdics, dentals, conductuals i de suport, amb els pacients com a "propietaris-clients". Ha aconseguit reduccions significatives en visites a urgències i ingressos hospitalaris.
• El Whole Health System of Care (WHS) de la Veterans Health Administration, que empodera els veterans a crear plans de salut personalitzats, combinant medicina al·lopàtica i conductual amb intervencions de salut integradora. Ha mostrat una reducció del 38% en l'ús d'opioides entre els participants amb dolor crònic i una disminució estimada del 24% en els costos totals de salut.
• El Maryland All-Payer and Total Cost of Care Model, que ha controlat els costos hospitalaris mitjançant pressupostos globals i ha generat estalvis importants per a Medicare.
• El Healthy Neighborhoods Equity Fund (HNEF), un fons de capital privat que inverteix en desenvolupament comunitari per abordar els determinants socials de la salut, com l'habitatge assequible i l'accés a aliments saludables.
• El Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) i els Medicare Advantage Special Needs Plans (SNPs), que proporcionen atenció integrada i centrada en la comunitat per a gent gran i persones amb necessitats cròniques.
• Els Federally Qualified Health Centers (FQHCs), que ofereixen serveis de salut primària integrals i culturalment competents a tots els membres de la seva comunitat geogràfica, independentment de la seva capacitat de pagament, i estan governats per la comunitat.

Objectius per al 2030 (Capítol 4) El Grup de Direcció estableix cinc objectius ambiciosos per al 2030:

1. Reduir en un 50% la despesa pública i privada en serveis i processos sanitaris que no milloren la salut.
2. Augmentar en un 50% la despesa pública i privada en intervencions socials que han demostrat millorar la salut.
3. Utilitzar pressupostos globals basats en la població en tots els pagadors per garantir que almenys el 50% de la població dels EUA tingui accés a una àmplia gamma d'intervencions socials necessàries per assolir i mantenir la salut i el benestar.
4. Lligar el 75% dels ingressos dels proveïdors i plans de salut a mètriques de rendiment basades en els resultats de salut i benestar més importants, segons els objectius de les poblacions ateses.
5. Millorar substancialment el compromís i el focus en la salut comunitària, reflectit en el progrés en almenys 50 dels 100 comtats amb pitjor estat de salut.

Oportunitats per a l'Acció dels Agents Implicats (Capítol 4) El llibre detalla accions específiques, tant transformadores com incrementals, per a diversos agents implicats:

• Pacients, famílies i comunitats: Han d'aprofitar el procés polític i advocar per reformes financeres i polítiques sanitàries més equitatives i inclusives.
• Governs estatals i locals: Han d'utilitzar exempcions (waivers) per cobrir models innovadors, requerir que les organitzacions d'atenció gestionada se centrin en la prevenció i els determinants socials de la salut, i dissenyar i exigir l'ús d'avaluacions d'impacte en la salut (HIA).
• Govern federal: Ha d'ampliar els requisits d'“avantatges essencials” de l'ACA per incloure l'atenció integradora i els serveis basats en la comunitat, revisar les ràtios de pèrdua mèdica per donar suport a la salut en lloc de l'atenció mèdica, i crear mesures de qualitat significatives centrades en el pacient.
• Organitzacions de prestació d'atenció i sistemes de salut: Han de transformar els incentius econòmics cap a pagaments basats en la població, col·laborar amb la comunitat i invertir en infraestructures de TI per millorar la salut comunitària.
• Pagadors: Han d'identificar les necessitats socials dels membres del pla i dirigir inversions a abordar-les, i crear un model de negoci de salut poblacional on els pagadors privats i públics paguin a les organitzacions basades en la comunitat (CBOs) per crear valor i millorar la salut.
• Empresaris: Han de millorar el benestar de la força laboral mitjançant un conjunt ampliat d'“avantatges essencials” i establir aliances amb el sector sanitari, el govern local, les CBOs i les filantropies.
• Organitzacions del sector financer: Han de crear estàndards professionals que quantifiquin el valor econòmic de la salut i forjar associacions per finançar serveis socials relacionats amb la salut.

Conclusió La transformació de la salut requerirà canvis radicals en els principis que defineixen l'èxit, la reinversió de recursos per part de tots els agents implicats i una nova comprensió de la responsabilitat compartida. Sense un moviment social massiu que impulsi els líders i les organitzacions a prioritzar la salut en totes les polítiques, la crisi sanitària nacional continuarà. Aquesta transformació no només generarà estalvis de costos i guanys de capital, sinó que també crearà condicions perquè tothom experimenti el seu estat de salut òptim.

Els determinants socials de la salut

 Handbook on the Social Determinants of Health

Resum del llibre amb IA.

"Handbook on the Social Determinants of Health", editat per Toba Bryant. El llibre, publicat per Edward Elgar Publishing el 2025, té com a objectiu principal aprofundir en la comprensió dels determinants socials de la salut (DSSH) des d'una perspectiva crítica.

El llibre està estructurat en vuit parts, que aborden diferents facetes dels DSSH:

• Part I: Introducció

  • Aquesta secció, a càrrec de Toba Bryant, estableix els DSSH com una àrea de recerca i acció política consolidada i prolífica a tot el món, amb reconeixement de l'Organització Mundial de la Salut (OMS).
  • Subratlla que la major part del treball teòric i conceptual prové de la literatura en anglès, principalment del Regne Unit, Canadà i Austràlia, mentre que la implementació pràctica en polítiques públiques és més evident als països nòrdics.
  • Critica les aproximacions més estretes basades en mètriques biomèdiques i conductuals individuals, advocant per una perspectiva de realisme crític que s'ocupi de les estructures i processos subjacents que impulsen la qualitat i distribució dels DSSH.

• Part II: Definició dels Determinants Socials de la Salut

  • Capítols com el de Stella Medvedyuk i Dennis Raphael (Capítol 2) proporcionen una visió històrica que connecta les conceptualitzacions actuals amb les reflexions filosòfiques clàssiques i l'anàlisi de l'economia política del segle XIX. Destaca figures clau com Plató, que ja al segle IV aC va considerar com la desigualtat afectava la societat.
  • Rudolf Virchow (1821-1902) és presentat com el "pare de la patologia cel·lular i la medicina social", qui va argumentar que "la medicina és una ciència social, i la política no és sinó medicina a gran escala". Les seves observacions van vincular la desigualtat social, la pobresa i les condicions de vida i treball amb la malaltia i la mortalitat primerenca.
  • Friedrich Engels (1820-1895) és reconegut per la seva obra "La Condició de la Classe Treballadora a Anglaterra" (1845), que es considera la descripció i anàlisi clàssica de com el capitalisme dona forma a la salut, identificant gairebé tots els DSSH moderns i vinculant els impulsos capitalistes amb la malaltia i la mortalitat prematura.
  • La secció també explora la medicina social llatinoamericana, amb figures com Salvador Allende, qui el 1939 ja vinculava la malaltia amb les condicions polítiques i econòmiques de Xile.
  • Courtney McNamara (Capítol 3) detalla les conceptualitzacions actuals dels DSSH, que sovint fallen en el desafiament de les nocions individualitzades de salut, i proposa una perspectiva d'economia política global per abordar les desigualtats en salut.

• Part III: La Naturalesa i Distribució dels Determinants Socials de la Salut (el contingut detallat no s'especifica en els extractes, però es pot inferir dels capítols llistats)

  • Stephen Bezruchka (Capítol 4) analitza com els DSSH "passen per sota de la pell" per promoure la salut o causar malaltia, traçant l'estat de salut entre les nacions segons les seves històries de colonització i explotació. Discuteix el càlcul de les taxes de mortalitat i l'ús dels DALYs (anys de vida ajustats per discapacitat), així com la mortalitat infantil com a indicador sensible de salut poblacional.
  • Es destaquen els capítols sobre ingressos i riquesa (Capítol 6), ocupació (Capítol 7, de Scott Aquanno i Toba Bryant), on es vinculen els mals resultats de salut amb l'organització de l'economia política i les relacions de poder.
  • El desenvolupament primerenc (Capítol 8) és crucial, amb estudis que mostren com el baix pes en néixer afecta el desenvolupament cognitiu i com l'estrès matern, la inseguretat econòmica i la violència poden afectar negativament el desenvolupament fetal i infantil.
  • La seguretat alimentària (Capítol 9) és un determinant clau, amb el concepte de "sobirania alimentària" proposat per La Via Campesina.
  • La (in)assequibilitat, (in)seguretat i (in)justícia de l'habitatge (Capítol 10, de Nicola Livingstone) són destacades com a DSSH amb impactes negatius significatius en la salut.
  • Michael J. Prince (Capítol 11) discuteix com el suport públic als ingressos pot millorar la salut pública, especialment al Canadà.

• Part IV: Poblacions Especials: Els "Ismes" i l'Exclusió Social

  • Aquesta secció examina l'ableisme, el classisme, el racisme, el sexisme, el colonialisme i l'imperialisme ("els ismes") com a subconjunts del capitalisme que condueixen a condicions socials deficients i mala salut per a dones, persones amb discapacitat, poblacions de color i, especialment, poblacions indígenes.
  • Jen Rinaldi (Capítol 12) utilitza el cas de l'Huronia Regional Centre (un antic centre per a persones amb discapacitat intel·lectual al Canadà) per il·lustrar com la institucionalització total és una forma de violència estructural ableista que determina resultats de salut negatius, incloent-hi malalties i lesions freqüents a causa de les condicions de vida congregada.
  • Elizabeth McGibbon (Capítol 13) explora el classisme i com l'estrès de l'opressió de classe s'incrusta en el cos ("what the body remembers"), afectant la salut a nivell biològic, psicològic i social. Proposa que el classisme travessa els altres "ismes" (ableisme, edatisme, sexisme, racisme) i "aprofundiex les inequitats en salut". Defineix la "mort social" com un resultat d'aquestes condicions.
  • Arnel M. Borras (Capítol 14) analitza l'impacte dels llegats colonials i imperials en les inequitats de salut racialitzades als EUA, Canadà i el Regne Unit, emfatitzant la importància d'una economia política crítica.
  • Denise L. Spitzer (Capítol 15) situa la migració com un DSSH interseccional i encarnat, mostrant com les condicions de precarietat i les divisions del treball de gènere i racialitzades afecten la salut dels treballadors migrants.
  • Ted Schrecker (Capítol 16) explora la salut metropolitana destacant "mons epidemiològics" desiguals dins de les ciutats, on la privatització i l'austeritat urbana porten a la falta d'accés a serveis bàsics com l'aigua potable, com es va veure a Flint (Michigan).
  • Darrel Manitowabi (Capítol 17) se centra en el colonialisme com a determinant social crític de la salut dels pobles indígenes, destacant les seves pitjors condicions de salut i la necessitat de descolonitzar les relacions estat-indígenes.
  • Cristian Montenegro i Felipe Szabzon (Capítol 18) desafien la conceptualització convencional del "social" en els DSSH des de perspectives sud-americanes, destacant les desigualtats socioeconòmiques i territorials a Llatinoamèrica.

• Part V: Geografies d'Especial Importància

  • S'examina els DSSH a Àfrica (Morris D. C. Komakech, Capítol 19), destacant l'impacte continuat del colonialisme i la falta de dades desglossades sobre la salut dels pobles indígenes.
  • La secció sobre resistència als antimicrobians (AMR) a l'Àsia del Sud (Katia S. Mohindra, Fariha Haseen i Madison Adams, Capítol 20) argumenta la necessitat d'una perspectiva social per entendre l'AMR ("superbacteris"), integrant els DSSH per anar més enllà dels enfocaments biomèdics i abordar les arrels socials del problema.
  • Ursula Trummer, Sonja Novak-Zezula i Ina Teresa Wilczewska (Capítol 21) exploren els DSSH a l'Europa Continental, destacant la rellevància de la migració per mantenir els règims de benestar i les inequitats de salut que experimenten els migrants.
  • Jaime Llambías-Wolff (Capítol 22) examina l'establiment d'un model de mercat de l'atenció sanitària a Xile entre 1973 i 1990 sota la dictadura, que va substituir un consens per a un estat del benestar per una concepció individualista de la salut.
  • Elisabeth Fosse (Capítol 23) ofereix una perspectiva nòrdica sobre les polítiques per abordar els DSSH, caracteritzades per la solidaritat, l'universalisme i la redistribució de recursos a través de sistemes fiscals progressius.
  • Fran Baum i Toby Freeman (Capítol 24) analitzen els DSSH a Austràlia, amb un enfocament en l'impacte de la colonització en les poblacions aborígens i de les Torres de l'Estret.

• Part VI: Temes Emergents

  • Ted Schrecker (Capítol 25) explora la globalització econòmica i com les decisions polítiques nacionals i les condicionalitats de les institucions financeres internacionals (com el Banc Mundial i l'FMI) limiten l'espai polític dels països d'ingressos baixos i mitjans, perpetuant la precarietat laboral.
  • Gerry McCartney (Capítol 26) aborda l'austeritat i els seus impactes en la salut de la població.
  • Dennis Raphael i Toba Bryant (Capítol 27) discuteixen la crisi del capitalisme i l'augment de l'interès per avançar cap a un sistema econòmic per millorar la salut de les poblacions, argumentant que la transformació cap a una societat socialista podria ser una necessitat per a la supervivència.
  • Elizabeth McGibbon (Capítol 28) introdueix el concepte dels Antropocens i la seva "sinergia tòxica" amb les creixents inequitats en els DSSH, assenyalant que la globalització neoliberal és tant la causa com el punt focal per a la intervenció.

• Part VII: Avançant

  • Aquesta part identifica aplicacions exitoses dels DSSH en polítiques públiques.
  • Dennis Pilon (Capítol 29) defensa una revitalització de la política d'esquerres.
  • Simon Winlow (Capítol 30) examina la mercantilització de la política contemporània i les oportunitats per desafiar.
  • Shauna MacKinnon (Capítol 31) destaca la importància de comprendre la relació entre el capitalisme i l'augment de la desigualtat com una oportunitat per a la mobilització col·lectiva i la construcció de moviments interseccionals per desafiar les causes sistèmiques de les inequitats en salut.

• Part VIII: Conclusió

  • Toba Bryant (Capítol 32) conclou que les contribucions del manual subratllen el context polític i econòmic i els processos generatius associats que produeixen i perpetuen les desigualtats en salut com a barreres significatives al canvi progressista.
  • Reitera que el capitalisme ha generat una crisi que ha soscavat els processos democràtics i els serveis públics per protegir l'acumulació de capital sense restriccions.

En resum, el "Handbook on the Social Determinants of Health" és una investigació exhaustiva i crítica que desafia les perspectives individualistes de la salut i emfatitza la necessitat de comprendre i abordar les arrels sistèmiques, històriques i polítiques de les desigualtats en salut,. Proposa un camí cap a la transformació social i política per aconseguir una millor qualitat i una distribució equitativa dels DSSH.

Els factors que influeixen en la salut

Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health 

Avui proposo un llibre de Sandro Galea i ve resumit en IA. I no l'he titulat determinants de la salut, perquè va més enllà. Reflexió oportuna, moment per reafirmar que molts factors que afegeixen salut són un bé públic i com a tal els hem de preservar amb una visió holística.

El llibre "Well: What We Need to Talk About When We Talk About Health" de Sandro Galea és una anàlisi profunda dels factors que realment influeixen en la salut, més enllà de la simple atenció mèdica o les eleccions individuals. L'autor argumenta que la salut està profundament arrelada en el context social, econòmic i polític en el qual vivim.

A continuació, es detallen els punts clau que s'aborden al llibre:

• La importància del passat: El llibre destaca que les condicions de vida de les generacions anteriors i les nostres pròpies experiències de la infància tenen un impacte significatiu en la salut actual. Per exemple, es menciona la influència de les condicions socioeconòmiques en el baix pes al néixer (LBW). El passat no és només història; és un determinant de la salut actual.
• El poder dels diners: Es discuteix com la desigualtat econòmica i la falta de recursos afecten la salut de les persones, incloent-hi l'accés a aliments saludables, habitatge segur i educació de qualitat. Les polítiques fiscals i la distribució de la riquesa tenen un paper crucial en la salut de la població.
• El paper del poder: El llibre explora com el poder polític i les decisions de les institucions governamentals modelen les condicions de vida i, per tant, la salut de la gent. Es fa referència al poder de les grans corporacions i les seves decisions sobre la producció i la comercialització de productes que afecten la salut pública.
• La influència del lloc: L'entorn físic, social i comunitari on vivim té un gran impacte en la nostra salut. La contaminació, la falta d'espais verds i les condicions d'habitatge precàries són factors que poden perjudicar la salut. També es destaca que la comunitat pot ser una font de suport que contraresti els efectes negatius del lloc.
• El valor de les persones: Les relacions socials, la connexió amb els altres i la presència de suport social són determinants importants de la salut. El llibre menciona com la solitud i l'aïllament social poden tenir conseqüències negatives per a la salut. Les xarxes socials positives són una barrera contra la malaltia.
• L'impacte de l'amor i l'odi: Es discuteix com l'odi, la discriminació i la injustícia social afecten negativament la salut, mentre que l'amor, la compassió i la justícia fomenten el benestar. El llibre argumenta que l'eliminació de la discriminació i la promoció de la justícia són essencials per a la millora de la salut pública.
• La importància de la compassió: El llibre destaca el valor de la compassió en la construcció d'una societat més saludable. La compassió implica tenir empatia amb el patiment dels altres i actuar per alleujar-lo, la qual cosa resulta en un benefici per a la societat en general.
• El paper del coneixement: L'autor remarca que és fonamental la producció i divulgació del coneixement sobre els determinants socials de la salut per poder abordar els problemes de salut pública. La investigació i la disponibilitat de dades precises són crucials per a la presa de decisions en salut pública.
• La necessitat d'humilitat: El llibre destaca que la humilitat és essencial per abordar els reptes de salut pública, ja que ens permet reconèixer la complexitat dels factors que influeixen en la salut i treballar en col·laboració amb els altres per buscar solucions.
• La llibertat i la justícia: L'autor defensa una visió de la llibertat basada en l'accés a recursos bàsics que permeten a totes les persones tenir una vida saludable. La justícia social i la igualtat d'oportunitats són condicions necessàries per aconseguir una societat més sana i equitativa.
• La importància de l'elecció: El llibre explora com la capacitat d'elecció de les persones està influïda pels factors socials i econòmics, i com les polítiques públiques poden promoure o limitar les opcions saludables.
• El paper de la sort: Es discuteix que la sort pot jugar un paper en la salut, però que és important treballar per reduir les desigualtats i garantir que totes les persones tinguin l'oportunitat de viure una vida saludable.
• La necessitat de cuidar a tots: El llibre argumenta que és important no deixar de banda a les persones més vulnerables i que la salut de tota la societat està connectada. La cura dels més marginats es veu com un imperatiu moral.
• El bé públic: El llibre destaca la importància d'invertir en el bé públic per millorar la salut de tota la població. Es proposa que la salut ha de ser considerada un bé públic i un dret humà fonamental .
• La cerca del plaer: Es presenta una visió expandida del plaer, que inclou una vida saludable i una relació de la persona amb la comunitat que es busca com a objectiu de la societat per obtenir millor salut i vides més plenes i significatives.

En resum, "Well" és una obra que promou una comprensió holística de la salut i que convida a repensar les nostres prioritats com a societat. L'autor argumenta que la millora de la salut de la població no és només una qüestió d'atenció mèdica, sinó que requereix una transformació social i econòmica profunda. La salut és un bé públic, i crear un món saludable requereix inversió en condicions que afavoreixin el benestar de tothom.

Salut pública liberal

 Within Reason: A Liberal Public Health for an Illiberal Time

"Within Reason: A Liberal Public Health for an Illiberal Time" de Sandro Galea és una crítica reflexiva i oportuna sobre la deriva il·liberal de la salut pública, especialment en el context de la pandèmia de la COVID-19. L'autor, un expert reconegut en salut pública, argumenta que aquesta tendència cap a l'autoritarisme en nom de la salut pública no només és errònia des d'un punt de vista ètic, sinó que també és ineficaç i contraproduent a llarg termini.

L'arrel del problema: cinc factors que expliquen la deriva il·liberal de la salut pública

Galea identifica cinc problemes clau que han contribuït a l'augment de l'illiberalisme en la salut pública:

Politització de la ciència: En lloc de basar-se en evidències empíriques, els experts i les institucions de salut pública sovint adopten posicions influenciades per ideologies polítiques, soscavant la credibilitat de la ciència i generant desconfiança en la població.

Oblit de les arrels liberals: La salut pública, amb les seves arrels en la Il·lustració, s'ha allunyat dels principis liberals com la llibertat individual, la raó i el debat obert. Aquest oblit ha fet que sigui més fàcil justificar mesures autoritàries en nom del bé comú.

Dificultat per avaluar els compromisos: Els professionals de la salut pública sovint tenen dificultats per a equilibrar la salut pública amb altres valors importants, com la llibertat individual, la privacitat i l'autonomia. Això pot conduir a mesures desproporcionades que no tenen en compte els seus costos socials i econòmics.

Influència dels mitjans de comunicació: Els mitjans de comunicació sovint amplifiquen les pors i presenten informació distorsionada sobre els problemes de salut pública, pressionant els responsables polítics i els experts a adoptar mesures dràstiques i il·liberals.

Priorització de la influència sobre la veritat: Alguns professionals de la salut pública, preocupats pel seu poder i influència, poden suprimir informació inconvenient o promoure polítiques que beneficien els seus interessos en detriment de la població.

El camí cap a una salut pública liberal: reafirmar els valors fonamentals

Per a contrarestar aquesta deriva il·liberal, Galea proposa una sèrie de mesures que permeten recuperar l'essència liberal de la salut pública:

Reafirmar el compromís amb els valors liberals: És fonamental tornar a posar en valor la llibertat individual, la raó, l'evidència empírica i el debat obert com a pilars de la salut pública.

Avaluar els compromisos amb rigor: Cal desenvolupar una major capacitat per a sopesar els beneficis i els costos de les diferents mesures de salut pública, tenint en compte els seus impactes en la llibertat individual i altres valors fonamentals.

Comunicar de manera efectiva: La salut pública ha de millorar la seva comunicació amb la població, presentant la informació científica de manera clara, precisa i accessible.

Prioritzar la veritat: Els professionals de la salut pública han de guiar-se per la recerca de la veritat i defensar les polítiques més efectives, encara que siguin impopulars o desafien els interessos establerts.

Temes addicionals: compassió, tecnologia i debat públic

A més dels cinc problemes principals, "Within Reason" també explora altres temes rellevants per a una salut pública més liberal:

La compassió: Galea destaca la importància de la compassió per a comprendre i abordar les desigualtats socials que deterioren la salut de la població.

La tecnologia: El llibre analitza els beneficis i els riscos de les noves tecnologies en la salut pública, com la medicina de precisió i les xarxes socials.

El debat públic: Galea defensa la necessitat d'un debat públic obert, honest i de bona fe sobre els problemes de salut pública.

"Within Reason: A Liberal Public Health for an Illiberal Time" és una obra incisiva i necessària que insta a la reflexió i a l'acció per a construir una salut pública més justa, eficaç i respectuosa amb els drets i les llibertats individuals. En un moment en què la salut pública ocupa un lloc central en la societat, el llibre de Galea és una guia indispensable per a garantir que la nostra resposta als reptes sanitaris sigui ètica i sostenible a llarg termini.

L'entorn i la salut poblacional

 Building the Worlds That Kill Us: Disease, Death, and Inequality in American History

El llibre "Building the Worlds That Kill Us: Disease, Death, and Inequality in American History" de David Rosner i Gerald Markowitz és una anàlisi històrica profunda i exhaustiva de com les forces socials, econòmiques i polítiques han configurat la salut, la malaltia i la mortalitat als Estats Units des de la colonització europea fins a l'època actual.

Aquesta obra és altament elogiada com una contribució significativa al camp de la salut pública i la història mèdica, considerada per David McBride com un llibre que demostra per què la salut pública necessita aprendre de la història. David Michaels el qualifica com un "tour de force" històric, fascinant, exhaustiu i terriblement important per a la seva exploració dels factors socials que han impulsat la salut i la malaltia dels nord-americans des dels seus inicis. Naomi Oreskes destaca que proporciona una visió general molt necessària que vincula les raons socials i institucionals amb la mala salut, convertint-lo en un recurs crític per a professionals de la salut pública, professions sanitàries i el públic en general, i Susan M. Reverby desitja haver-lo tingut disponible quan ensenyava història de l'atenció mèdica americana.

La tesi central del llibre és que la salut de les persones està íntimament lligada a les estructures socials i econòmiques, argumentant que s'han construït "mons que maten" a través de l'explotació i la degradació ambiental impulsades per una forma particularment depredadora de capitalisme als Estats Units. No obstant això, els autors també ofereixen una perspectiva d'esperança, assenyalant que la crida a protegir la salut pot ser unificadora i que les disposicions socials es poden canviar. La clau per evitar aquesta amenaça existencial rau en organitzar prou poder per construir mons sostenibles, en pau i on la justícia social sigui la norma.

El llibre, publicat per Columbia University Press el 2024, se centra explícitament en la malaltia, la mort i la desigualtat en la història americana, proporcionant referències bibliogràfiques i un índex per aprofundir en els temes tractats.

• Prefaci i Agraïments: El Prefaci ofereix una mirada personal a la motivació dels autors. Relaten un viatge significatiu el febrer de 2000 a la River Road entre Baton Rouge i Nova Orleans, Louisiana, coneguda com a "Cancer Alley". Aquesta zona, abans centrada en les plantacions de sucre i cotó, s'havia transformat en la llar de nombroses plantes químiques contaminants. Els autors havien passat uns dies visitant comunitats com Convent, que lluitava contra la construcció d'una planta de clorur de vinil, i Plaquemine, on la comunitat afroamericana de Reveilletown havia estat desplaçada per la contaminació de les aigües subterrànies. També van visitar el cementiri de Holy Rosary, l'últim vestigi de la ciutat de Taft, que havia estat engolida per les torres d'una planta de Union Carbide. Aquestes experiències van portar els autors a reflexionar sobre com el patiment humà associat a l'economia agrícola i esclavista del passat havia estat substituït per noves formes de mort, malaltia, desplaçament i sofriment vinculades a la indústria petroquímica. La seva visita va ser tant inquietant com inspiradora, en veure la lluita de la comunitat de Convent i la devastació a Reveilletown. Aquest viatge i les seves converses amb els residents van ser crucials per a la concepció del llibre, connectant les formes històriques d'explotació amb els desafiaments contemporanis per a la salut pública.

• Introducció: “Cansat i malalt d'estar cansat i malalt”: Aquesta secció estableix la tesi central del llibre: la salut i la malaltia als Estats Units estan profundament influenciades per factors socials, econòmics i polítics, i s'han construït "mons que maten" a través de l'explotació i la degradació ambiental. Suggereix que la comprensió d'aquests processos és vital per a la construcció d'un futur més saludable i just.

• Capítol 1: Malaltia i explotació durant les eres colonial i revolucionària: Aquest capítol examina com la colonització europea i el període revolucionari van impactar en la salut i van establir patrons d'explotació que van contribuir a la propagació de malalties. Probablement explora temes com l'impacte de les malalties europees en les poblacions indígenes, les condicions de vida i treball dels colons, i el paper de l'esclavitud en la salut i la mortalitat.

• Capítol 2: Vida i mort a l'Amèrica anterior a la guerra civil: Aquest capítol se centra en les condicions de salut i mortalitat als Estats Units abans de la Guerra Civil. És probable que analitzi les diferències en salut basades en la raça, la classe social i la ubicació geogràfica, i com factors com l'economia agrària, la urbanització inicial i les creences mèdiques de l'època van influir en la vida i la mort.

• Capítol 3: “La onada creixent dels negocis . . . Deixant els ossos dels morts”: Explotació laboral, mala nutrició, llars poc higièniques i un lloc de treball perillós: Aquest capítol detalla els efectes de la industrialització al segle XIX en la salut. Segurament explora com l'auge dels negocis va portar a l'explotació laboral, a la mala nutrició entre la classe treballadora, a condicions d'habitatge insalubres i a llocs de treball perillosos, contribuint a la propagació de malalties i a un augment de la mortalitat. Podria incloure exemples com les fàbriques de Lowell i contrastar-les amb les condicions a Manchester.

• Capítol 4: Restablint les regles bàsiques de la desigualtat: treball, llei i salut després de la Guerra Civil: Aquest capítol investiga com, malgrat la victòria del Nord a la Guerra Civil i l'abolició de l'esclavitud, es van restablir noves formes de desigualtat en el món laboral, a través de la llei, i com això va afectar la salut. Podria abordar temes com les lleis laborals, les condicions de treball per a les persones alliberades i els immigrants, i com les elits van mantenir el poder i el control, impactant negativament en la salut de molts.

• Capítol 5: Ofegant-se: creant noves malalties i desigualtats: Aquest capítol probablement examina la gènesi de noves malalties i la perpetuació de les desigualtats a través de canvis socials i industrials. Podria analitzar l'impacte de la contaminació industrial, l'aparició de malalties ocupacionals com la silicosis i l'asbestosi, i com aquestes noves amenaces van afectar de manera desproporcionada certs grups de la població. Es menciona l'explosió a la Triangle Shirtwaist Factory com un exemple de les condicions perilloses i la manca de regulació.

• Capítol 6: Millor vida a través de la química?: Aquest capítol qüestiona la promesa dels avenços químics per millorar la vida, explorant potencialment els efectes negatius per a la salut de nous productes químics i tecnologies. Podria discutir la introducció de substàncies com el plom a la gasolina i els bifenils policlorats (PCBs), i com les empreses van gestionar o van ignorar els riscos per a la salut associats a aquests productes.

• Capítol 7: El moment més fosc abans de l'alba?: Aquest capítol final reflexiona sobre els reptes de salut actuals i examina si hi ha motius per a l'optimisme davant les persistents desigualtats i les noves amenaces per a la salut. Potser analitza moviments socials, regulacions i avenços que ofereixen esperança per a un futur més saludable, tot reconeixent la magnitud dels problemes encara existents.

En resum, "Building the Worlds That Kill Us" és una anàlisi històrica detallada que examina la relació entre les estructures socials, econòmiques i polítiques dels Estats Units i la salut de la seva població. Des de l'època colonial fins a l'actualitat, el llibre explora com s'han construït "mons que maten" a través de l'explotació, la degradació ambiental i la desigualtat, i ofereix una crida a l'acció per construir un futur més saludable i just. La motivació dels autors, arrelada en les seves observacions de comunitats afectades per la contaminació industrial, subratlla la urgència i la importància d'entendre aquests processos històrics. El llibre es presenta com una obra fonamental per a qualsevol persona interessada en la salut pública, la història i la justícia social.

My keynote speech at Pla de Salut #plasalut14

This is my speech at the conference on Pla de Salut, the health planning process 2011-2015:

Em demanen que parli de les tendències de futur, i quan em van encomanar de venir avui, fet que agraeixo sincerament, els vaig dir que només puc explicar el present, que el futur el construïm cada dia tots plegats i per tant depèn de tots els que som aquí i dels que no.

Tots aquells que alguna vegada s’han dedicat a predir el futur, al final mai no volen mirar l’hemeroteca perquè majoritàriament els posaria en ridícul. Els economistes almenys no ens dediquem a endevinar el futur.

Ningú no hauria pogut preveure que des del 2008 ja portem 6 anys de disminució en el PIB, de menor riquesa. O que el PIB per habitant del 2013 fos inferior al de 7 anys abans, el 2006. En Thomas Piketty diu que la taxa de creixement de l’economia a llarg termini és de l’1,5%, tardarem molts anys en recuperar aquesta mitjana.

La duresa d’aquestes dades, mai vistes excepte en períodes de convulsió social i guerres, ens han recordat novament que els recursos són escassos, que sempre hi ha un dia que els deutes s’han de pagar, que fer dèficit públic indefinidament no és possible sense hipotecar el benestar de les generacions futures.

Que els recursos són escassos per les necessitats i demandes socials existents, és un fet, no és així perquè ho diguin els economistes. Els temps recents ens ha recordat que cal prioritzar, una tasca que sovint és molt feixuga i que força a compromisos entre tots.

Tots aquells que parlaven que la despesa sanitària creixeria indefinidament perquè hi havia factors incontrolables com l’envelliment i la tecnologia, han pogut contrastar que el món no s’ha aturat, malgrat tenir menys recursos, hem envellit més i millor i que tenim més tecnologia.

L’esperança de vida en bona salut ha augmentat en un període de 7 anys, entre 2005 i 2012 de 63 anys a 65,7 en homes, i en dones de 60,6 anys a 66,1. I a més a més sabem que en les dones la proporció d’anys viscuts en bona salut ha augmentat 5 punts percentuals, de 72 a 77%, i que en homes només ho ha fet en un punt, de 81 a 82%. En qualsevol cas en termes marginals i en termes absoluts hi ha una millora substancial. Ningú no hauria estat capaç de preveure canvis d’aquesta magnitud. I fins i tot molts haurien associat amb lleugeresa la disminució del PIB a un menor nivell de salut. Per tant, jo avui no em dedicaré a fer previsions.

El que si que podem fer avui és saber on som, i comprendre millor quin és l’equipatge necessari per al trajecte cap a una millor salut poblacional i individual, cap a un major benestar. La qüestió fonamental al darrera de tot debat de política sanitària és com assolir un millor nivell de salut per a la població i com reduir les desigualtats en salut existents. Podríem també dir-ne en termes estadístics, com augmentar la mitjana i reduir la variança.

I davant del risc d’emmalaltir podem preguntar-nos fins a on arriba la responsabilitat individual i col.lectiva amb la salut. És possible atribuir-ne una responsabilitat?

Resumint-ho molt, la salut depèn de les nostres decisions i comportaments, de factors econòmics i socials, factors físics i mediambientals, de l’assistència sanitària i de la genètica. Quina part correspon a cadascun és complexa d’esbrinar. Un professor de Wisconsin, David Kindig al que segueixo habitualment, sitúa el pes dels comportaments en un 30% del total (decisions individuals). I sabem que fins i tot, en la genètica podem influir en la mesura que els nostre hàbits condicionen també generacions futures, l’herència epigenètica és font d’expressió del genoma dels nostres descendents.

Si el nivell de salut és fruit de tots aquests factors que alhora depenen de cadascú de nosaltres i de la col.lectivitat, aleshores el paradigma clàssic de la producció, on hi ha un que ofereix els serveis –el productor, el sistema de salut- i un que els rep – el consumidor- es troba en lluny del que cal tenir en compte per tal de produir més salut.

I aquí comença el meu relat que pren com a referència 3 preguntes:

-què puc fer jo per la meva salut, la salut dels meus familiars i dels que m’envolten?

-què pot fer el meu país per la meva salut?

-quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Vull situar un apunt de prudència abans de començar, aquests tres punts obligarien com a mínim a una conferència cadascun. Per tant us prego que m’excuseu la brevetat.

Què puc fer jo per la meva salut?

El compromís amb la pròpia salut significa prendre decisions que contribueixen a mantenir-la i millorar-la. Hi ha riscos que podem evitar i és al nostre abast. La dificultat apareix en la mesura que “som persones humanes”.

La capacitat cognitiva humana ve impulsada per dos "sistemes": (Aquests "sistemes" no existeixen físicament, però el model funciona bé per explicar i predir fenòmens!)

- Sistema 1: funciona de forma automàtica i ràpidament, amb poc o cap esforç i sense sentit de control voluntari (Operacions automàtiques) .La majoria del temps, la nostra capacitat cognitiva ve impulsada pel sistema 1, i de forma prou eficient

- Sistema 2: dedica atenció activitats mentals que requereixen esforç (Operacions que requereixen control). Apareix quan les decisions o accions es tornen complexes i necessiten atenció, amb exigència de «concentració». És molt més lent. Daniel Kahneman.Thinking fast and slow, Penguin, 2012

Ambdós sistemes estan actius quan estem desperts.

• El Sistema 1 s'executa automàticament (sense esforç)

• El Sistema 2 es troba en mode de baix esforç, i només s’utilitza una petita part

• El Sistema 1 genera impressions, intuïcions, sentiments, intencions

• El Sistema 2 en general les accepta

• El Sistema 2 també controla contínuament el comportament.

Però quan el Sistema 1 es troba amb una dificultat, demana al Sistema 2 que l’ajudi:

- Quan es detecta un problema difícil

- Quan es detecta alguna cosa inesperada o improbable

- El Sistema 1 no es pot aturar. Funciona amb una heurística determinada i presenta biaixos.

Tot plegat pot representar un comportament allunyat de la racionalitat que el sistema 2 no necessàriament detecti. Una de les seves principals característiques és la mandra, el rebuig a invertir més esforç que l'estrictament necessari. Mentre no es detecta alguna cosa estranya, es limita a seguir les impressions del Sistema 1.

 Un dels descobriments importants dels psicòlegs cognitius en les últimes dècades és que canviar d'una tasca a una altra representa esforç, i especialment sota la pressió de la immediatesa

Si així es com funcionem, aleshores les estratègies que presuposen la presa de decisions racionals entren en contradicció. Sempre s’ha pensat des de les estratègies de salut pública que un individu ben informat, tractarà de prendre decisions que maximitzin el seu benefici de salut (i en això es fonamenten les actuacions en educació sanitària i difusió d’informació, necessàries però no suficients).

Però les persones humanes tenim molts biaixos cognitius en la presa de decisions, en destacaré només tres, que us sonaran familiars:

• Aversió de pèrdua: És la tendència de les persones a preferir, en major mesura, evitar les pèrdues, en comparació a la possibilitat d‘obtenir guanys.

• Prejudici o biaix de confirmació: És la tendència a buscar o interpretar informació d'una manera que confirmi les nostres pròpies preconcepcions.

• Ancoratge és la tendència humana comuna a confiar massa en la primera peça d'informació que s'ofereix ("àncora") en prendre decisions.

L’economia del comportament ha revisat el paradigma convencional del “consumidor racional” que satisfà els seus interessos, i busca explicar perquè som predictiblement irracionals. Sunstein i Thaler van formular en un llibre controvertit, en diuen “La petita empenta”, i resumint-ho molt em centraria en el que es coneix com arquitectura de l’elecció:

Cada situació d'elecció té una opció per defecte, explícita o no

• El valor per defecte és el que un seleccionador té quan decideix no fer res

• Quan demanem a les persones que trïin un element d'una llista, sovint és útil si l'arquitecte de l’opció especifica una opció per defecte que seria la millor per a la majoria de les persones, especialment aquelles que necessiten ajuda en l'elecció. Exemple: Els menus infantils i les opcions més saludables.

És èticament controvertida aquesta actuació? és paternalisme? Estic convençut que necessitem que ens ajudin, i ens cal saber més sobre com fer-ho. Sols, possiblement no ens en sortirem.

I aquí vull referir-me a la importància de l’estratègia poblacional en un moment que es fa un gran èmfasi en l'estratificació individual del risc. Ens convé apostar per l'estratègia poblacional de reducció de la taxa d'incidència de les malalties, i ens cal fer-ho mitjançant una millor regulació i uns millors comportaments, ambdues qüestions sobre esquemes renovats.

 Recordem Geofrey Rose un moment, a la paradoxa de la prevenció ens diu que “una mesura preventiva que ofereix molts beneficis a la població n’ofereix pocs a cada individu”, malgrat això Rose diu que no podem oblidar-nos d’actuar sobre els determinants de la incidència de les malalties. L’estratègia individual és insuficient. I una vegada sabem les nostres limitacions cognitives, ens cal reconstruir les estratègies de salut poblacional atenent a aquests nous plantejaments.

Per tant, som responsables de la nostra salut pel que fa a decisions i comportament, som responsables d'exposar-nos a riscos evitables, i alhora necessitem una petita empenta.

- que puc fer jo per la salut de la meva família i dels que m’envolten?

La implicació familiar i comunitària en la salut es troba també en el nucli de la millora de la salut. L’adquisició d’hàbits saludables comença a la família. El suport i afecte en cas de malaltia o dependència contribueix decisivament. A l’economia comportamental li preocupa el gregarisme, herd effect, perquè es troba en l’origen de moltes decisions per defecte que prenem. Som responsables doncs de contribuir a crear entorns saludables propers i d’evitar riscos extrems

- què pot fer el meu país per a la meva salut?

No sabem el dia que ens posarem malalts, ni quant costarà l’assistència, ni quant temps durarà la nostra malaltia. Ningú s’imagina al segle XXI que aquest risc pugui ser assumit individualment. A mitjans del segle passat, la majoria de països van començar el procés d’assumir aquest risc financer col.lectivament, és el que coneixem com assegurança social, la cobertura universal. Aquesta és una solució eficient a un problema que altrament no té resposta satisfactòria. En la mesura que el 1% de la població incorre en el 20% de la despesa sanitària anual, o el 5% incorre en el 50%, podem comprendre facilment que posar-se malalt en aquests casos suposaria ser pobre de solemnitat per tota la vida, del malalt i la seva família. Però fins i tot sense pensar en que un any podem ser dels que més gastem en el sistema de salut, considerem el cas d’avui mateix que han nascut nens i nenes La despesa mitjana total d’assistència sanitària – pública i privada- al llarg de tota la seva vida serà de 153 mil euros per les dones i 112 mil euros pels homes (sense tenir en compte els canvis en tecnologia i costos unitaris, dades actualitzades a 2014). Aquesta motxilla tant pesada només la podem assumir de forma col.lectiva.

Per tant, el primer de tot és preservar l’equitat en el finançament, i això s’assoleix mitjançant el mecanisme de l’assegurança social finançat fiscalment.

El segon aspecte a considerar del que pot fer el meu país per a la meva salut és tenir en compte com es distribueix la salut entre la població i que podem fer per millorar-ho. Cal tenir present l’equitat en la provisió. Tenint en compte que tenim dos aspectes, equitat horitzontal, tractar igual a iguals en determinada dimensió rellevant, en una zona geogràfica, mateixa necessitat-mateix accés i tractament, i equitat vertical, tractar desigual a desiguals, una distribució de recursos serà equitativa si en aquella zona geogràfica s’en destinen més a aquells que tenen més necessitat. Amb risc de simplificació diria un exemple, equitat horitzontal: garantia de temps màxim de llista d’espera igual, equitat vertical: priorització de la llista d’espera d’acord amb criteris objectius de necessitat i capacitat de benefici.

Estarem prou d’acord que en aquestes qüestions encara hi ha un llarg camí per recórrer. Un camí que és plagat de paranys que ens posem nosaltres mateixos en algunes ocasions. Admetre la priorització de recursos en base a necessitat i/o capacitat de benefici obliga a prendre decisions compromeses, que en algunes ocasions són més facils i assumibles que en altres. Equitat per tant no és exactament sinònim d’igualtat, ni solidaritat, malgrat que algú ho assimila amb massa facilitat.

El tercer aspecte és l’eficiència en la producció de salut, o com conseguir el màxim valor amb els recursos disponibles. Per tots aquells que tenen alguna reticència al concepte us diria, que des de l’economia ser eficient vol dir assignar recursos allà on podem assolir el màxim valor, i això en alguns casos vol dir reduir i en d’altres augmentar. L’eficiència no es refereix estrictament als costos, es refereix al valor, i per tant no hi ha eficiència possible sense tenir en compte un nivell de qualitat desitjable i assumible.

L’eficiència sorgeix dins de l’organització amb les múltiples decisions clíniques que es prenen, i també de les decisions de gestió, és clar. Eficiència també que sorgeix de la innovació en la tecnologia mèdica i de la informació.

Voldria distingir doncs algunes qüestions clau, del que podem fer per millorar l’organització. Les dues peces són: coordinació i incentius.

Coordinació que evita fragmentació i duplicitats, que obliga a posar-se d’acord i comprometre’s. Coordinació que obliga a proveïdors diversos a establir guies i trajectòries clíniques. Els darrers 12 anys he sigut testimoni d’excepció de l’esforç d’integració assistencial en el cas del Baix Empordà on he col.laborat en la recerca sobre la salut poblacional. Hem pogut publicar com la tasca realitzada en la direcció correcta aporta elevadíssim valor en salut malgrat les mancances en recursos.

La segona peça són els incentius, que ens obliguen a tenir en compte que quan prenem decisions també acceptem riscos, alhora que ens esforcem per assolir uns resultats. Cal compensar l’esforç diferencial, la uniformitat produeix “regressió a la mitjana”, i per tant no reconeix l’excel.lència i redueix oportunitats de millora. Jo sempre m’he preguntat quin és el motiu pel que cal ser majoritàriament funcionari per treballar al sistema de salut. De tota Europa, només Itàlia, Portugal, Espanya, Finlàndia i Suècia desenvolupen l’atenció primària en centres majoritàriament públics segons l’OCDE.

Amb tot això estic assenyalant que cal afrontar dues qüestions:

- un nou marc de desenvolupament de l’activitat assistencial i de l’organització on l’implicació professional estigui a l’arrel de la presa de decisions, on hi hagi assumpció de risc i responsabilitat, no només participació. El risc i la responsabilitat van aparellades al costat de qui assumeix la gestió de les entitats que proveeixen els serveis.

- i un nou sistema retributiu dels professionals de la salut que estimuli l’excel.lència i ajusti per aquells riscos fora del control dels professionals. No podem incorporar variables de les quals un no se’n pot fer responsable.

Però més enllà d’això, els incentius també sorgeixen de:

- mecanismes com la capacitat d’elecció. Si som capaços d’admetre que ens trobem davant pacients cada vegada més informats, també hem d’admetre en determinats casos que l’elecció es una mostra de preferència i per tant que en la mesura que sigui possible i acceptable acabarà en una major satisfacció de pacient i de professional. Ara bé, això també cal ajustar-ho i compensar-ho, altrament es produeixen desajustos inadmissibles.

- competència per comparació. Les publicacions de la central de resultats ens mostren variacions excessives dels indicadors que haurien de provocar una reducció dels intervals fet que fins ara no ha passat. La simple difusió d’informació és insuficient, cal ser valents i introduir mecanismes que evitin compensar per reingressos evitables o atenció inacurada. La competència per comparació és la que es dona en dimensions no-preu, per tant qualitat, i que porta implícita capacitat d’elecció cosa que no hi és per ara.

- professionalisme. Massa gent contraposa amb lleugeresa els incentius que provenen d’estat i mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s’enroca en una o altra opció i no surt d’aquí. Malauradament, aquesta forma de pensar oblida el professionalisme3, al que Freidson atribueix “la tercera lògica”, més enllà de l’estat i el mercat. Qualsevol reforma sanitària que es plantegi al marge de la lògica del professionalisme restarà sense suport ampli. Un professionalisme entès més enllà de l’autonomia, considerant principis de comportament com els que Paul Starr i Paul Freidson han proposat:

- 1) altruisme: cal esperar dels professionals que en la resolució dels conflictes entre els seus interessos i els dels pacients es decantin a favor dels pacients

- 2) compromís de millora: cal esperar dels professionals l’aprenentatge i contribució als nous coneixements i la seva incorporació a la pràctica i

- 3) supervisió mútua; atesa l’especialització en el coneixement, els professionals cal que avaluïn el treball dels seus col·legues per protegir els pacients davant errors potencials.

- Aquesta perspectiva professionalista ens hauria d’obligar a reflexionar més enllà dels debats estèrils sovintejats. Fer les coses bé, i fer bé aquelles que cal fer, és la primera de les exigències i això obliga a un marc ètic professional que cal refermar. I cal refermar-lo perquè altrament el comercialisme fa via, i estic convençut que només més professionalisme evita més comercialisme.

L’eficiència que sorgeix de la innovació tecnológica en salut requeriria un capítol apart. Tant sols assenyalaré que malgrat els esforços en avaluació encara no som capaços de establir criteris clars sobre allò que aporta valor realment i quina quantia de recursos podem aplicar-hi. Més tecnologia no sempre és millor, i el sector salut acumula tecnologia i no la prioritza com caldria, és el que n’he dit recentment en un article el síndrome TMT, too much tecnology.

A les tecnologies de la informació hi hem dipositat moltes expectatives, però el sector salut és extraordinàriament lent en adoptar-les. El 2009 teníem 51,1 milions de visites d’atenció primària, el 2013: 45,1 milions, 6 milions menys, això és moltíssim. No podem atribuir total la reducció del 12% a la recepta electrònica però sens dubte hi ha contribuit. I les alternatives a la visita presencial haurien de ser objecte prioritari d’atenció. La forma com s’organitzen les tasques ha de tenir en compte tots aquest desenvolupaments, una altra forma de treballar. Per cert hem reduit 6 milions de visites sense cap copagament, no afegiré res més.

- quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Aquesta és una qüestió cabdal, de què ens servirà saber el que cal fer si no tenim les eines d’un estat per fer-ho?

Permeteu-me dir-vos que a mi no em fa por anar a l’hemeroteca, i vull mostrar-vos el que vaig dir ara fa una dècada, si l’any 2004 en un article a Annals de Medicina que es titulava, “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitaris”.

“La contradicció està servida. Si Catalunya té més renda que la mitjana espanyola, apareixerà una tensió social per gastar més recursos. Si els recursos es reben en funció de la població, és a dir la mitjana espanyola, aleshores no es pot tancar de cap manera el cercle. La despesa sanitària pública catalana no podrà augmentar si no es modifica el seu finançament autonòmic i, en la meva opinió, si no s’estableix un sistema equivalent al concert econòmic basc i navarrès. De no resoldre’s així, la sortida natural passarà per un progressiu deteriorament de les infrastructures, fallida econòmica i, per defecte, augment de la despesa sanitària privada. Provar qualsevol altra estratègia representa posar pedaços i propines, una estratègia que des de fa 23 anys s’arrossega i que s’ha mostrat insuficient. Cal un sargit profund d’aquesta situació, que només pot oferir el concert econòmic per a Catalunya.

Malauradament, la societat catalana no és encara prou conscient d’aquest fet. I els polítics reflecteixen aquest estat d’opinió. Molts pensen que la Generalitat hi ha de dedicar més recursos i que cal demanar més almoina (crèdits extraordinaris). El problema és molt més de fons i no observo la preocupació en aquesta direcció.

Els propers mesos seran decisius per a debatre la inclusió del concert econòmic en el marc del nou Estatut d’Autonomia. En la mesura que la despesa sanitària representa una tercera part del pressupost de la Generalitat, deixar d’incloure el concert econòmic com a mecanisme de finançament suposa equivocar-se com a mínim en un terç del problema.”

I així va ser, no hi va haver concert econòmic i som on som. Han passat deu anys, que haurien pogut ser molts menys i el benestar dels ciutadans hauria pogut millorar substancialment. Es el cost d’oportunitat que socialment hem de pagar per no haver encertat en un consens que alguns consideràvem imprescindible i que ara una majoria ja el situa en un altre entorn molt més fonamentat.

És per això que si ara hagués d’escriure novament l’article ho faria esperançat. “Encara que no n’hi ha, en pot rajar”, aquest seria el títol. Ho dic sincerament. El país s’ha adonat que la construcció del benestar col.lectiu i individual passa per un nou marc polític on ens permeti satisfer els nostres anhels i desitjos, que en salut passen al final per més esperança de vida en bona salut.

Les entitats clau del país representades al Consell del Servei Català de la Salut han fet un esforç per posar-se d’acord sobre el sistema sanitari que volem, el que vam anomenar Pacte Nacional de Salut, i que de bon grat vaig coordinar. El mes de març passat vam presentar-lo al Parlament. Si bé és cert que van desmarcar-se al darrer moment els grups polítics que no donaven suport al govern-se així com sindicats, també ho és que el document final incorpora elements seus perquè la majoria hi van contribuir decisivament.

Vull dir-vos la meva impressió: més enllà de l’escenificació política no vaig saber veure projectes ni propostes alternatives allunyades que no poguessin ser objecte de debat. És per això que crec que el consens és possible i és necessari. La ciutadania reclama que els serveis de salut estiguin a l’alçada del segle XXI, i per això seria un profund error que en un moment que ja tenim aprop on poguem decidir sobre el sistema de salut no arribéssim a un consens. Les reformes exitoses només són possibles amb consens, només quan la salut i benestar dels ciutadans es posa per davant de qualsevol lluita partidista.

Us convido que llegiu el document del Pacte Nacional de Salut aquells que no el conegueu, i com bé us podeu imaginar, alguns voldríeu més concreció i d’altres el trobareu insuficient. És tant sols un punt d’arrencada.

Hem viscut les passades tres dècades amb una ficció en la política sanitària, hem sentit a parlar sovint de que teníem competència plena en la sanitat. Tant sols un cop d’ull als detalls us pot convèncer que justament hem assolit molt millor salut sense tenir-ne la clau mestre que obre totes les portes. La clau mestre que no hem tingut té quatre vessants:

- la primera és la regulació del finançament. No hem pogut decidir sobre quants dediquem dels recursos fiscals al sector salut, la quantia ha vingut restringida per un sistema de finançament autonòmic premeditadament asfixiant, com diria Trias Fargas.

- la segona és la regulació de les professions. La pedra angular de tot sistema de salut resideix en professionals que en la seva quantia i la seva qualitat i talent són els que necessita un país. No hem pogut decidir sobre això en tots aquests anys, i hem anat a remolc d’un sistema desfasat, desplanificat i desajustat entre oferta i demanda. Avui ens trobem en un moment crític per resoldre-ho, el compte enrera s’ha iniciat i personalment vull dir-vos que de tot el que he dit és el que hem preocupa més. Només si som capaços de decidir sobre això podrem redefinir millor les tasques i papers dels professionals al sistema de salut.

- La tercera és la regulació de les prestacions. En tots aquests anys hem assumit amb el finançament existent la introducció de noves tecnologies, sense poder decidir sobre la seva oportunitat i valor. La incorporació de noves tecnologies s’ha produit en un entorn poc transparent. Si avui us pregunteu quin és el preu dels nous medicaments i com es fixa hi hauria motius per la preocupació.

- La quarta es la regulació de la salut pública, fonamentalment salut internacional i global, però també per exemple aspectes de política alimentària i mediambient. En un món globalitzat, el control del reglament sanitari internacional ha d’estar al nostre abast.

Podria detallar-ho més però, deixem-ho aquí. Hem construit la política sanitària i un nou sistema de salut sense la clau mestre, i això té molt de mèrit. Hem d’estar satisfets dels resultats en salut i alhora compromesos en la seva millora. Hem de conèixer els punts forts i febles que tenim, preservar allò que funciona, canviar tot allò que calgui en la mesura que augmentem l’eficiència i l’equitat del sistema de salut.

En el fons, ja ho he dit al principi, el futur el construim tots, cada dia que passa. Ens equivocaríem si pensessim que els reptes actuals de la política sanitària són cosa tant sols dels polítics, el compromís ciutadà i el compromís professional hi tenen molt a dir. És doncs el moment de compartir i aprendre de l’experiència de tots per tal d’afrontar un futur encoratjador.

Mirar enrera (per veure que gairebé tot està per fer i tot no és possible)

Anem per un moment a l'any 2006, ara fa 17 anys. El Departament de Salut crea el Consell de la Professió Mèdica amb aquestes funcions:

a) Actuar com a òrgan de participació, consulta i cerca de consens del Departament de Salut en el desenvolupament de les polítiques professionals.

b) Actuar com a òrgan de consulta i participació en la determinació de qüestions relatives a l'exercici de la professió mèdica.

c) Actuar com a òrgan de consulta i participació del Departament de Salut en el desenvolupament de les polítiques acadèmiques i formatives del personal mèdic. 

d) Col·laborar amb el Departament de Salut en el desenvolupament del Pla de Recursos Humans del sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya.

e) Donar suport al Departament de Salut en el desenvolupament de la Llei d'ordenació de les professions sanitàries.

f) Participar en el procés de definició de les mesures d'implementació del Llibre Blanc de les Professions Sanitàries, i la seva revisió, si escau.

g) Participar en el procés d'anàlisi de les polítiques de salut i proposar accions per reduir les inequitats en salut, amb especial èmfasi en les desigualtats de gènere. 

h) Participar en el procés de definició de les mesures d'implementació d'acció positiva per garantir el principi d'igualtat de tracte i d'oportunitats entre el personal mèdic pel que fa a l'ocupació, a la formació i a la promoció professional i a les condicions de treball. 

El detall de la seva composició i el context es mostra a la Resolució i qui vulgui comprendre el que significava aleshores ha de llegir aquest article a la revista de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques. On per exemple es diu:

En l’àmbit polític, els 23 anys de govern convergent ens havien abocat a una certa rutina que es trenca amb l’arribada del Govern tripartit a finals de 2003. L’anunci d’una nova política encaminada a construir una sanitat més humanitzada i de qualitat, on el professional sanitari és el principal actiu, genera perspectives de millora substancials.

L'evidència ens demostra que les perspectives de millora que assenyalava amb un canvi de govern s'han esvaït després de dues dècades, i per tant no depèn de qui governi. Hi ha un problema més profund. El març de 2006 també hi va haver vaga, just ara farà 17 anys. No entro amb més comentaris, llegiu l'article i valoreu-ho vosaltres mateixos. Tot allò que va passar en aquell moment no va canviar res del que pretenia i som on érem, i parlem del mateix del que parlàvem, i proposem una i altra volta el mateix.

Doncs bé, ara la nova Resolució (que encara no la trobareu al DOGC...) que ha permès frenar la nova vaga de metges diu que es crea una Taula de Treball amb aquests objectius:

-Valorar, així com emetre els corresponents informes que adquiriran caràcter de compromís per part del Servei Català de la Salut d’acord amb els procediments interns que estableix la llei, sobre les propostes de transformació en els aspectes organitzatius i assistencials de l’atenció sanitària de cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut, que els siguin remeses pel Departament de Salut o el Servei Català de la Salut, en l’exercici de les seves competències respectives.

- Elevar al Departament de Salut o al Servei Català de la Salut, en funció de les seves competències respectives, propostes que afectin aspectes organitzatius i assistencials de l’atenció sanitària de  cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut.

- Emetre recomanacions en matèries que afectin els aspectes organitzatius i assistencials de l’atenció sanitària de cobertura pública a càrrec del Servei Català de la Salut. 

El sindicat de metges diu que ha assolit aquestes mesures urgents:

•  Millorar la capacitat de captació i retenció de personal facultatiu en el sistema sanitari integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT).
• Analitzar les càrregues de treball del personal mèdic i les àrees de millora per eliminar tasques burocràtiques i sense valor clínic de l’acte assistencial.
• Analitzar la situació de les agendes dels facultatius i facultatives per a racionalitzar-les.
• Analitzar i definir l’aplicació dels rols competencials professionals del personal facultatiu.
• Definir les necessitats de personal que hi ha al sistema de salut públic, així com conèixer el nombre de professionals disponibles i la dotació necessària per a garantir la cartera de serveis, cobrint el dèficit de plantilla estructural allà on sigui necessari.
• Analitzar les especialitats mèdiques deficitàries i definir accions concretes per abordar aquestes mancances. 
• Fer un anàlisi per especialitats de les previsions de jubilació en els propers cinc o deu anys i plantejar propostes de reposició de personal per a cobrir vacants. 
• Facilitar l’accés a la formació mèdica continuada acreditada a facultatius i facultatives. 
• Promoure i incentivar la docència, recerca i innovació de metges i metgesses augmentant-ne les hores. 
• Monitorar el desenvolupament del pla d’estabilització 2022 – 2025 de les entitats integrants del SISCAT per garantir la reducció de la temporalitat en el sistema al 8%.
• Analitzar la regulació dels mòduls de doblament, escreixos i altres increments de la jornada ordinària. 
• Regular les guàrdies presencials i els descansos preceptius vinculats a aquestes, assegurant la disponibilitat de professionals per donar resposta a les necessitats assistencials. 
• Analitzar la regulació de les guàrdies de crida en el marc de l’atenció continuada, per formular propostes de millora. 
• Estudiar i establir els mecanismes pels quals l’entitat proveïdora facilitarà els mitjans de transport per fer l’atenció domiciliària.
• Abordar la planificació sanitària i establir mesures d’ordenació de serveis sanitaris que garanteixin l’equitat d’accés i promoguin, amb mesures específiques, l’ocupació de places de difícil cobertura al sistema públic de salut. 

Només en tinc constància per la web del sindicat, no veig cap acta de la reunió. Veig moltes expectatives inconcretes en com dur-les a terme.

El problema profund té a veure amb nosaltres i ells. Nosaltres, quan som víctimes d'autoengany. Quan som al 2023 i repetim el que vàrem fer el 2006. I per tant som en un cicle pervers i necessitem sortir-ne si volem assolir millores de veritat, amb decisió i compromís ferm. Per respecte a la ciutadania, la política sanitària ha d'avançar-se als esdeveniments, no pot ser només reactiva. 

Té relació amb ells, perquè podem analitzar totes les necessitats de metges (i ja es va fer en el seu moment) però la clau de la decisió no la tenim nosaltres sinó ells i per tant fins que no deixem aquesta feixuga càrrega que traginem no ens en sortirem. Per què a més a més, el pitjor és pensar que pots solucionar un problema quan no tens la competència per poder decidir, i qui la té no té cap interès en afrontar-lo. El nombre d'especialistes no el podrem definir mai nosaltres. Som davant del problema profund que citava abans. Hi ha coses que no són possibles, i és en aquest moment que cal dir adéu i començar de bell nou.

David Hockney

 

 PD. El titular d'aquesta entrada capgira la idea de Miquel Martí i Pol i es mereix que reprodueixi el poema aquí mateix, i el llegiu, i alhora us encoratgi cap a accions decidides que si que facin possible un canvi en el sistema de salut en un altre context.

ARA MATEIX

Ara mateix enfilo aquesta agulla 
amb el fil d’un propòsit que no dic
i em poso a apedaçar. Cap dels prodigis
que anunciaven taumaturgs insignes
no s’ha complert, i els anys passen de pressa.
De res a poc, i sempre amb vent de cara,
quin llarg camí d’angoixa i de silencis.
I som on som; més val saber-ho i dir-ho
i assentar els peus en terra i proclamar-nos
hereus d’un temps de dubtes i renúncies
en què els sorolls ofeguen les paraules
i amb molts miralls mig estrafem la vida.
De res no ens val l’enyor o la complanta,
ni el toc de displicent malenconia
que ens posem per jersei o per corbata
quan sortim al carrer. Tenim a penes
el que tenim i prou: l’espai d’història
concreta que ens pertoca, i un minúscul
territori per viure-la. Posem-nos
dempeus altra vegada i que se senti
la veu de tots solemnement i clara.
Cridem qui som i que tothom ho escolti.
I en acabat, que cadascú es vesteixi
com bonament li plagui, i via fora!,
que tot està per fer i tot és possible.

PD. L'any 2014 el consell de la professió mèdica va quedar desdibuixat en el Consell de les Professions Sanitàries. I es va aturar tot plegat, els metges van perdre protagonisme i es va configurar un consell de representants de col.legis mèdics, un disbarat de disseny. Ara cal veure si la Taula de Treball és participació o captura.

PD. Reflexió sensata de JL Puerta.