La crisi sanitària als USA

Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being 

El llibre "Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being" (2023) és una publicació especial de la National Academy of Medicine (NAM) que aborda la crisi sanitària i de benestar col·lectiu als Estats Units. Aquest document subratlla la urgència que té la nació d'abordar les deficiències del seu sistema de salut.

La Crisi de la Salut i el Benestar a Amèrica El llibre identifica una greu crisi en la salut i el benestar dels Estats Units, caracteritzada per:

• Una disminució de l'esperança de vida, impulsada per desigualtats profundes, la pandèmia de COVID-19 i la ineficiència persistent i l'alt cost del sistema de salut. Entre el 2020 i el 2022, més d'un milió d'americans van morir per la pandèmia de COVID-19, provocant la major caiguda anual de l'esperança de vida des de la Segona Guerra Mundial. L'esperança de vida als Estats Units és ara la més baixa des del 2003, amb el racisme estructural causant descensos encara més grans entre les poblacions negres i llatines.
• Una alta càrrega de malalties cròniques, la més alta entre els països de l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE), amb taxes d'obesitat aproximadament el doble que les de les nacions parelles.
• Altes taxes de morts evitables i prematura, que han empitjorat amb el temps i han afectat desproporcionadament les poblacions BIPOC a causa del racisme estructural. Les morts relacionades amb l'embaràs també són les més altes entre els països de l'OCDE.
• Una crisi de salut mental, amb 1 de cada 5 adults experimentant almenys una malaltia mental i més del 60% dels joves amb depressió severa sense tractament. Les taxes de suïcidi han augmentat significativament, i les sobredosis de drogues, especialment la crisi dels opiacis, són un factor important en la reducció de l'esperança de vida.
• Despesa sanitària elevada i ineficaç, amb els EUA gastant 4,1 bilions de dòlars anuals, més que qualsevol altre país de l'OCDE, tot i tenir els pitjors resultats de salut. Aproximadament un terç d'aquests diners es malgasta a causa d'ineficiències, preus excessius i despeses administratives.

La Necessitat d'Acció Urgent i Transformadora El Grup de Direcció (Steering Group) creu que el temps per als canvis incrementals ha acabat. La pandèmia de COVID-19 va il·lustrar les conseqüències nefastes de no prioritzar la salut i va destacar les persistents desigualtats i vulnerabilitats en la força laboral sanitària i la infraestructura de salut pública en declivi. El llibre s'inspira en el moviment global pel canvi climàtic com a model per mobilitzar una resposta proporcional a la crisi de salut. La visió és que la responsabilitat de produir salut s'ha d'ampliar més enllà del sistema sanitari per incloure tots els sectors, incloent-hi l'habitatge, l'alimentació, el transport, l'educació i la seguretat pública.

Visió per a una Millor Salut i Benestar El llibre presenta una visió audaç i disruptiva per a un sistema de salut transformat, fonamentada en sis pilars clau:

1. L'estat de salut dels EUA és, com a mínim, el d'altres països d'ingressos mitjans i alts, amb les desigualtats eliminades. Això implica abordar els factors de desigualtat en els determinants de la salut i el racisme estructural.
2. La salut i l'equitat sanitària són compromisos nacionals que van més enllà de les organitzacions sanitàries i de salut pública. Cal una "salut en cada política" per coordinar la inversió en salut, salut pública i altres sectors relacionats.
3. Les despeses sanitàries com a percentatge del PIB no limiten ni desplacen altres serveis socials importants que impacten directament en la salut i l'equitat. Cal reduir la despesa en "atenció a la malaltia" i augmentar les inversions en prevenció i en els determinants socials de la salut.
4. Els incentius econòmics i culturals animen tots els sectors implicats a prendre mesures i fer inversions que promoguin la salut. Això inclou un consens social sobre la importància de la salut i el benestar integral.
5. Els esforços de tots els sectors, inclosos els programes i regulacions governamentals, s'organitzen per prioritzar la salut de les persones, les comunitats i la societat. Els programes han d'estar ben finançats i ser accessibles per reduir l'impacte de la pobresa i la desigualtat.
6. Les persones i les comunitats estan apoderades com a responsables de la presa de decisions sobre la seva salut en l'organització i prestació de serveis. Això requereix models de mesura centrats en el pacient i la comunitat, així com la participació en l'assignació de recursos.

Models Innovadors i Elements Clau d'Èxit (Capítol 3) El llibre presenta exemples de models innovadors de pagament i prestació de serveis que demostren que l'alineació del sistema de salut amb la salut integral és possible, tot i que encara no han escalat prou. Els elements clau per a l'èxit inclouen:

• Alinear el finançament entre pagadors cap als mateixos objectius.
• Lideratge i metodologies de pagament estructurades per incentivar l'atenció multidisciplinària i centrada en la persona.
• Abordar les necessitats mèdiques i socials per aconseguir l'equitat.
• Respectar i centrar-se en la persona en la provisió de l'atenció.
• Millorar el compromís del pacient, els resultats de salut i la continuïtat de l'atenció.
• Utilitzar tecnologia i sistemes de lliurament integrats i accessibles.

Alguns exemples notables són:

• El Nuka System of Care de la Southcentral Foundation a Alaska, un model de salut centrat en la persona que integra serveis mèdics, dentals, conductuals i de suport, amb els pacients com a "propietaris-clients". Ha aconseguit reduccions significatives en visites a urgències i ingressos hospitalaris.
• El Whole Health System of Care (WHS) de la Veterans Health Administration, que empodera els veterans a crear plans de salut personalitzats, combinant medicina al·lopàtica i conductual amb intervencions de salut integradora. Ha mostrat una reducció del 38% en l'ús d'opioides entre els participants amb dolor crònic i una disminució estimada del 24% en els costos totals de salut.
• El Maryland All-Payer and Total Cost of Care Model, que ha controlat els costos hospitalaris mitjançant pressupostos globals i ha generat estalvis importants per a Medicare.
• El Healthy Neighborhoods Equity Fund (HNEF), un fons de capital privat que inverteix en desenvolupament comunitari per abordar els determinants socials de la salut, com l'habitatge assequible i l'accés a aliments saludables.
• El Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) i els Medicare Advantage Special Needs Plans (SNPs), que proporcionen atenció integrada i centrada en la comunitat per a gent gran i persones amb necessitats cròniques.
• Els Federally Qualified Health Centers (FQHCs), que ofereixen serveis de salut primària integrals i culturalment competents a tots els membres de la seva comunitat geogràfica, independentment de la seva capacitat de pagament, i estan governats per la comunitat.

Objectius per al 2030 (Capítol 4) El Grup de Direcció estableix cinc objectius ambiciosos per al 2030:

1. Reduir en un 50% la despesa pública i privada en serveis i processos sanitaris que no milloren la salut.
2. Augmentar en un 50% la despesa pública i privada en intervencions socials que han demostrat millorar la salut.
3. Utilitzar pressupostos globals basats en la població en tots els pagadors per garantir que almenys el 50% de la població dels EUA tingui accés a una àmplia gamma d'intervencions socials necessàries per assolir i mantenir la salut i el benestar.
4. Lligar el 75% dels ingressos dels proveïdors i plans de salut a mètriques de rendiment basades en els resultats de salut i benestar més importants, segons els objectius de les poblacions ateses.
5. Millorar substancialment el compromís i el focus en la salut comunitària, reflectit en el progrés en almenys 50 dels 100 comtats amb pitjor estat de salut.

Oportunitats per a l'Acció dels Agents Implicats (Capítol 4) El llibre detalla accions específiques, tant transformadores com incrementals, per a diversos agents implicats:

• Pacients, famílies i comunitats: Han d'aprofitar el procés polític i advocar per reformes financeres i polítiques sanitàries més equitatives i inclusives.
• Governs estatals i locals: Han d'utilitzar exempcions (waivers) per cobrir models innovadors, requerir que les organitzacions d'atenció gestionada se centrin en la prevenció i els determinants socials de la salut, i dissenyar i exigir l'ús d'avaluacions d'impacte en la salut (HIA).
• Govern federal: Ha d'ampliar els requisits d'“avantatges essencials” de l'ACA per incloure l'atenció integradora i els serveis basats en la comunitat, revisar les ràtios de pèrdua mèdica per donar suport a la salut en lloc de l'atenció mèdica, i crear mesures de qualitat significatives centrades en el pacient.
• Organitzacions de prestació d'atenció i sistemes de salut: Han de transformar els incentius econòmics cap a pagaments basats en la població, col·laborar amb la comunitat i invertir en infraestructures de TI per millorar la salut comunitària.
• Pagadors: Han d'identificar les necessitats socials dels membres del pla i dirigir inversions a abordar-les, i crear un model de negoci de salut poblacional on els pagadors privats i públics paguin a les organitzacions basades en la comunitat (CBOs) per crear valor i millorar la salut.
• Empresaris: Han de millorar el benestar de la força laboral mitjançant un conjunt ampliat d'“avantatges essencials” i establir aliances amb el sector sanitari, el govern local, les CBOs i les filantropies.
• Organitzacions del sector financer: Han de crear estàndards professionals que quantifiquin el valor econòmic de la salut i forjar associacions per finançar serveis socials relacionats amb la salut.

Conclusió La transformació de la salut requerirà canvis radicals en els principis que defineixen l'èxit, la reinversió de recursos per part de tots els agents implicats i una nova comprensió de la responsabilitat compartida. Sense un moviment social massiu que impulsi els líders i les organitzacions a prioritzar la salut en totes les polítiques, la crisi sanitària nacional continuarà. Aquesta transformació no només generarà estalvis de costos i guanys de capital, sinó que també crearà condicions perquè tothom experimenti el seu estat de salut òptim.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (11)

 Democratic Capitalism at the Crossroads: Technological Change and the Future of Politics

El llibre "Democratic Capitalism at the Crossroads: Technological Change and the Future of Politics" de Carles Boix analitza la interacció entre el canvi tecnològic, l'evolució del capitalisme i el seu impacte en la democràcia i la política, dividint la història moderna en tres grans èpoques: Manchester, Detroit i Silicon Valley. L'argument central de Boix és que les conseqüències dels canvis tecnològics actuals no estan fixades i dependran en gran mesura de les estratègies institucionals i polítiques que s'adoptin.

A continuació, es detalla un resum del llibre:

1. Introducció: La Turmoil Actual i el Marc Teòric (Capítol 1)

• Crisi Democràtica Actual: Boix inicia el llibre assenyalant la turbulència política actual a les democràcies, caracteritzada per una baixa històrica de confiança en les institucions, un creixent desinterès per la política de partits tradicional i l'auge de partits populistes i nacionalistes.
• Transformacions Econòmiques: Aquestes tendències polítiques segueixen transformacions econòmiques des dels anys 80, impulsades per les tecnologies de la informació i la comunicació (TICs) i la globalització. Aquestes han remodelat el mercat laboral, augmentant la demanda d'individus altament qualificats i reduint els llocs de treball de coll blau i coll blanc a Occident, portant a un estancament salarial per a la meitat inferior de la distribució d'ingressos en països avançats.
• Debat sobre l'Automatització: L'autor reconeix el debat intens sobre l'automatització, amb pessimistes tecnològics que preveuen la redundància dels treballadors i un augment dràstic de la desigualtat, que podria "destruir el sistema de capitalisme democràtic". No obstant això, Boix proposa un enfocament diferent, argumentant que les societats actuals són molt més riques i compten amb institucions democràtiques estables i burocràcies competents, oferint més marge de maniobra per respondre als reptes tecnològics.
• Objectiu del Llibre: Comprendre com la tecnologia ha modelat el capitalisme i com aquest ha coexistit amb la democràcia, per tal d'aprofitar els actius econòmics i institucionals actuals en benefici de la majoria.

2. Capitalisme de Manchester: La Primera Revolució Industrial (Capítol 2)

• Tecnologia i Producció: La Primera Revolució Industrial, impulsada per invents com la filadora de Richard Arkwright, va transformar la producció artesanal en tasques rutinàries realitzades en grans fàbriques mecanitzades. La fàbrica es va convertir en el nucli de la nova economia, perfeccionant la divisió del treball i facilitant la mecanització de tasques elementals.
• Mercat Laboral i Salaris: Els artesans qualificats van ser reemplaçats per individus no qualificats. Els salaris eren baixos, les condicions de vida pèssimes (habitatges massificats, sanejament deficient). La demanda de mà d'obra no qualificada (dones i nens) va augmentar, mentre que la qualificada disminuïa.
• Desigualtat: La riquesa generada estava desigualment distribuïda. L'índex de Gini era alt i en augment. Les condicions de vida de la classe treballadora no van millorar fins la segona meitat del segle XIX.
• Política i Amenaça de Revolució: Es va generar un conflicte econòmic i polític entre el treball i el capital. Les elits temien l'entrada de les masses a la política i el socialisme. El moviment Ludita va destruir màquines. Van sorgir moviments com el Cartisme, que exigien el sufragi universal. Marx va predir el col·lapse del capitalisme per la "immiserització de les masses".
• Democràcia Limitada: La democràcia plena semblava incompatible amb el laissez-faire i les desigualtats del capitalisme industrial. La franquícia era truncada, limitada a propietaris benestants, i les cambres altes tenien poder de veto. Els partits socialistes van ser marginals fins a la Primera Guerra Mundial.

3. Capitalisme de Detroit: L'Edat d'Or de la Producció en Massa (Capítol 3)

• Tecnologia i Producció: L'aparició de la cadena de muntatge d'Henry Ford i tecnologies relacionades, com l'ús de components intercanviables i l'electricitat, va revolucionar la producció. Això va permetre una fabricació més ràpida i barata. Aquest model es va difondre ràpidament, especialment després de la Segona Guerra Mundial.
• Mercat Laboral i Salaris: A diferència de Manchester, va reduir la necessitat de mà d'obra no qualificada i va augmentar la demanda de treballadors semi-qualificats (per reparar màquines) i de llocs de treball de coll blanc en grans corporacions. Va sorgir una classe treballadora pròspera. Els salaris van augmentar de manera generalitzada, lligats a la productivitat.
• Desigualtat: Va tenir lloc una caiguda significativa de la desigualtat. L'índex de Gini va disminuir. Hi va haver una "gran compressió salarial" entre la Primera Guerra Mundial i els anys 70. Aquesta compressió es va atribuir principalment a la tecnologia i l'educació, més que a les guerres o els sindicats.
• Política i Consolidació Democràtica: El creixement econòmic i la igualtat d'ingressos van pacificar els conflictes socials. La democràcia i el capitalisme van ser vistos com a interdependents. Es va institucionalitzar el concepte d'"economia mixta" amb el New Deal de Roosevelt. A Europa, el creixement de postguerra va consolidar les democràcies. Va emergir un consens ideològic ("la fi de la ideologia") amb l'acceptació de l'estat del benestar i una economia mixta. Els partits es van convertir en "catch-all parties", buscant un ampli espectre de votants, i el vot de classe va disminuir.

4. Capitalisme de Silicon Valley: L'Era de la Informació (Capítol 4)

• Tecnologia i Producció: La invenció de l'ordinador personal i les TIC modernes van impulsar una nova revolució industrial. La velocitat computacional va créixer exponencialment (llei de Moore) i els costos van caure dràsticament.
• Mercat Laboral i Salaris: Aquesta era va revertir els efectes de la segona revolució industrial. Va fer obsolets els treballadors de coll blau qualificats i va automatitzar moltes tasques rutinàries de coll blanc. Va augmentar la demanda de llocs de treball no rutinaris, abstractes i creatius (gestors, professionals). Això va portar a la polarització del mercat laboral, amb una disminució dels llocs de treball de salari mitjà i un augment dels llocs de treball d'alt i baix salari.
• Desigualtat: Es va produir una polarització salarial significativa. Els salaris mitjans es van estancar, mentre que els dels altament educats van créixer considerablement. Es va observar un "dilema ocupació-igualtat", on les economies flexibles (com EUA) van augmentar la desigualtat per generar ocupació, mentre que les "regulades" (com Europa) van preservar la igualtat a costa d'un creixement feble de l'ocupació. L'autor rebutja explicacions alternatives com el "col·lapse del capitalisme" o el "neoconservadorisme" com a causes principals d'aquesta polarització, tot i que reconeix que la política ha influït en la resposta. La concentració de la riquesa en l'1% superior, especialment en economies angloamericanes, es va veure influïda pel sector financer i la remuneració executiva.
• Globalització 2.0: Les TIC i la caiguda dels costos de transport i comunicació van impulsar una nova onada de globalització. Les empreses van "desagrupar" la producció, deslocalitzant tasques de baix valor afegit a països en desenvolupament. Això va generar pèrdua de llocs de treball en les economies avançades a causa de la competència comercial i la reubicació de la producció.
• Política de Silicon Valley: L'antic consens de postguerra es va tornar fràgil. Es va produir un augment de la desconfiança i l'alienació política, especialment entre la classe treballadora. L'abstenció electoral va augmentar, sobretot entre cohorts joves i de baixos ingressos. Els partits tradicionals van mantenir un consens polític sobre mercats lliures i globalització, sense abordar prou les conseqüències negatives. Això va donar lloc a l'auge de partits populistes i nacionalistes que capitalitzaven el descontentament, culpant a la globalització (immigració, integració comercial) de la desestructuració econòmica. Boix il·lustra l'emergència d'un nou eix polític "globalisme contra nacionalisme".

5. Robots vs. Democràcia?: Pronòstic i Respostes (Capítol 6)

• Incertesa del Futur: Hi ha molta incertesa sobre el ritme i els efectes de l'automatització. Boix assenyala la dificultat de predir el futur tecnològic i, per tant, la necessitat de respostes polítiques "a la carta" i adaptatives.
• Demanda i Oferta de Treball: El debat se centra en si l'automatització crearà nous llocs de treball o si farà la mà d'obra humana redundant. L'autor subratlla que la capacitat dels individus per adquirir les habilitats d'alt nivell que demanen les TIC serà clau per al seu benestar.
• Propietat del Capital: La hipòtesi de Meade prediu una extrema concentració de la riquesa en mans dels propietaris de màquines. No obstant això, Boix planteja la possibilitat que la innovació tecnològica pugui reduir els costos de producció de màquines i la inversió de capital, democratitzant la propietat del capital i facilitant la "hiperespecialització" de treballadors autònoms connectats per plataformes digitals.
• Risc per a la Democràcia a Occident: Boix considera que un col·lapse democràtic és poc probable en països rics amb institucions consolidades. No obstant això, la responsabilitat democràtica podria estar en risc a causa de la creixent concentració de la riquesa que influeix en la política (donacions a campanyes, lobbying) i la disminució de la participació electoral, especialment entre els desfavorits. Les grans economies són més vulnerables a aquesta "captura de l'estat" que les petites. La polarització del mercat laboral i la immigració poden generar sistemes polítics dividits ètnicament.
• Impacte en el Sud Global: L'automatització podria frenar o revertir el procés de convergència econòmica dels països en desenvolupament, provocant una "reindustrialització" del Nord i dificultant que les economies perifèriques competeixin amb mà d'obra barata.
• Respostes a l'Automatització:
  • Formació de Capital Humà: Inversió massiva en educació i formació per dotar els treballadors de les habilitats complementàries a les noves tecnologies.
  • Compensació Directa: Discussió sobre la Renda Bàsica Universal (RBU) per compensar els perdedors. Boix examina els seus avantatges (llibertat, reducció de la pobresa) i desavantatges (ineficiència per a treballs molt qualificats, erosió de l'ètica del treball, possible deslegitimació de l'estat del benestar).
  • Socialització de la Propietat del Capital: Una solució més radical, consistent en distribuir la propietat del capital (accions d'empreses) entre els ciutadans per viure de les rendes. L'autor expressa dubtes sobre la seva viabilitat pràctica, ja que la propietat tendeix a concentrar-se ràpidament.
  • Enfortiment de la Democràcia: Boix suggereix mesures per reforçar la representació del votant comú, com limitar les donacions a campanyes, democratitzar els fons electorals, augmentar la transparència dels mitjans i fomentar la participació electoral.

Conclusió: El llibre conclou que la tensió intrínseca entre democràcia i mercat és constant, però la seva intensitat varia amb el tipus de capitalisme. Si bé el capitalisme de Detroit va permetre la conciliació, el de Silicon Valley presenta un "arma de doble tall". Per assegurar que els beneficis tecnològics arribin a la majoria, és crucial el paper de la política, que ha de sostenir les institucions democràtiques, prevenir la captura de l'estat per part d'elits tancades, mantenir mercats eficients i compensar els perdedors, tant a nivell nacional com global, incloent la gestió coordinada de la migració.

La meritocràcia

 La tiranía del mérito: ¿Qué ha sido del bien común?

L'obra de Michael J. Sandel, un reconegut professor de filosofia, analitza el fracàs del sistema meritocràtic i la seva relació amb la desigualtat econòmica i la polarització política a les societats occidentals. El llibre busca respondre a la pregunta fonamental de què ha estat del bé comú i com es pot recuperar en una època on sembla que s'ha perdut.

1. El Problema Central: Desigualtat, Polarització i Pèrdua del Bé Comú. Sandel argumenta que quan només hi ha guanyadors i perdedors, i la mobilitat social s'ha estancat, sorgeix inevitablement una combinació d'ira i frustració que alimenta la polarització i la protesta populista, reduint la confiança en les institucions i entre els ciutadans. La pandèmia de COVID-19 va posar de manifest aquesta manca de solidaritat i la profunda divisió existent. Malgrat ser el país més ric del món, els Estats Units es van trobar impotents per subministrar equipament bàsic i els hospitals competien entre ells per material sanitari. Aquesta situació va fer evident que la idea que "tots estem junts en això" era un "contrasentit aparent" en un moment de desigualtat i rancor partidista gairebé sense precedents. La globalització orientada al mercat, que va deixar els EUA sense accés a productes essencials, també va privar molts treballadors d'ocupacions ben remunerades i d'estima social.

2. La Meritocràcia i la Narrativa "Obert vs. Tancat".Sandel descriu que, en les últimes dècades, el debat polític es va desplaçar de la divisió tradicional entre esquerra i dreta cap a la dicotomia "obert contra tancat". En un món obert, l'èxit es va vincular a l'educació i a la capacitat de competir en una economia global. Això va portar a la creença que els qui arriben al cim "es mereixen" el seu èxit, i implícitament, que els qui queden enrere "es mereixen" la seva sort. Aquesta visió dificulta la solidaritat i genera la ira i el ressentiment que atreuen els populistes autoritaris. La crisi actual requereix no només coneixement expert sinó una renovació moral i política.

3. L'Escàndol de les Admissions Universitàries com a Exemple Emblemàtic. L'autor utilitza l'escàndol de les admissions universitàries de 2019, on pares rics van subornar assessors per garantir l'entrada dels seus fills a universitats d'elit, com a cas paradigmàtic.

• El frau: William Singer, l'assessor central, va falsificar proves i credencials esportives, arribant a superposar fotos amb Photoshop, cobrant milers de dòlars (fins a 75.000 per un examen, 15.000 per manipular el SAT).
• "Porta del darrere" vs. "Porta lateral": Singer va oferir una "porta lateral" fraudulenta com una alternativa més eficient a la "porta del darrere" legal (grans donacions a la universitat). Moralment, ambdós sistemes beneficien els fills de rics per sobre de candidats més qualificats, fent que els diners valguin més que el mèrit.
• La "porta principal" (el mèrit real) també està influenciada pels diners: Els resultats del SAT es correlacionen amb la renda familiar. Els pares rics poden pagar cursos de preparació, assessors privats i activitats extraescolars d'elit per augmentar les possibilitats dels seus fills.
• Conseqüència de la desigualtat: L'obsessió per les admissions a universitats d'elit es deu a la creixent desigualtat. Un títol prestigiós es veu com la via principal de mobilitat ascendent i la defensa més sòlida contra la mobilitat descendent. Els pares compren el "llustre procurat pel mèrit" per als seus fills.
• La fal·làcia del "s'ho han guanyat": La competitivitat meritocràtica oculta que l'èxit no és només obra pròpia, sinó que es deu també a l'ajuda de pares i professors, els dons naturals i la bona sort de viure en una societat que valora certes aptituds. Això porta els "guanyadors" a creure erròniament que el seu èxit és exclusivament seu.

4. Orígens i Evolució de la Meritocràcia

• Atracció del mèrit: La idea de premiar l'esforç, la iniciativa i el talent és atractiva per la seva eficiència, equitat i perquè suggereix que el nostre destí està a les nostres mans, que som amos del nostre futur. Això porta a la conclusió reconfortant que "tenim el que ens mereixem".
• El costat fosc: La tirania: El principi del mèrit esdevé tirànic quan s'aplica de forma excessiva, ja que la seva promesa d'autodeterminació imposa una responsabilitat personal desmesurada.
• Relació amb la "sort" i la religió: El concepte de "sort" suggereix límits a aquesta responsabilitat, apuntant al destí o la providència. L'article traça les arrels d'aquest pensament a la Bíblia, on la prosperitat s'alineava amb el mèrit i el sofriment amb els pecats (com en el Llibre de Job, on els seus amics l'acusen malgrat la seva innocència, una forma primerenca de la tirania del mèrit). Déu, finalment, refusa aquesta lògica cruel de culpar la víctima.
• La Reforma Protestant: Paradoxalment, la doctrina de la salvació per la sola gràcia de Luter va derivar en una ètica del treball meritocràtica, especialment amb Calví, on l'èxit terrenal es veia com un senyal d'elecció divina. Aquesta fe providencial residual persisteix en el vocabulari moral laic actual, on l'èxit material es considera un senyal de virtut.
• El lema "Gran per bo": La frase "Amèrica és gran perquè és bona" (atribuïda erròniament a Tocqueville) reflecteix aquesta fe meritocràtica aplicada a una nació, suggerint que el seu poder es deu a la seva virtut. Aquesta lògica es trasllada als individus: si les nacions riques són bones, també ho són els ciutadans rics.
• El "costat correcte de la història": Polítics com Clinton i Obama van utilitzar aquesta retòrica per justificar les seves polítiques, implicant una tendència ineludible cap al progrés i la justícia.

5. La Retòrica de l'Ascens i la Responsabilitat Personal

• El llenguatge de "et mereixes": L'ús de la frase "et mereixes" es va triplicar en els llibres i quadruplicar en el New York Times entre 1970 i 2008, reflectint la penetració de la mentalitat meritocràtica.
• Discurs polític: Presidents com Reagan, Clinton i Obama van emfatitzar la idea que "si treballes dur i compleixes les normes, tens l'oportunitat d'arribar tan lluny com et portin els teus talents i somnis". Aquesta retòrica, que pretén inspirar, implica que si les oportunitats són iguals, l'èxit és mèrit propi i les recompenses són merescudes.
• El revers: Culpabilització del fracàs: Aquesta visió de l'individu com a "fet a si mateix" dificulta la solidaritat: si el meu èxit és meu, el teu fracàs ha de ser culpa teva.
• La retòrica de la responsabilitat: En les dècades de 1980 i 1990, el debat sobre l'Estat del benestar es va centrar més en la responsabilitat individual que en la solidaritat. Expressions com "sense culpa seva" van distingir entre pobres "merescudors" i "no merescudors". Clinton, Blair i Schröder van impulsar reformes que vinculaven les ajudes a la responsabilitat personal.

6. Credencialisme, Tecnologia i Elitisme

• Credencialisme: El gran escàndol universitari va posar de manifest la importància pública actual del credencialisme, on els èxits acadèmics influeixen en la reputació.
• Menyspreu de les elits: Estudis mostren que les elits amb estudis universitaris tenen actituds negatives cap als menys formats, un prejudici que no amaguen. Això porta els menys formats a interioritzar la idea que són culpables de la seva situació.
• Infrarepresentació política: S'ha observat una dràstica reducció de parlamentaris de classe treballadora en moltes democràcies, amb una sobrerepresentació de persones amb altes credencials acadèmiques.
• Llenguatge tecnocràtic de "intel·ligent vs. estúpid": Aquest contrast ha substituït els debats ètics o ideològics. Polítics com Clinton i Obama van justificar les seves polítiques com a "intel·ligents", implicant que la competència tècnica era més persuasiva que la correcció ètica.
• Desempoderament ciutadà: La visió tecnocràtica de la política delega les decisions a experts, buidant el discurs públic de judicis morals i polítics substantivs. Obama, per exemple, va creure que la manca d'informació dels ciutadans era el problema, i la solució era que els experts la proveïssin, transformant el "púlpito privilegiat" en una tribuna de fets. Aquesta política, tot i semblar no partidista, era arrogant i generava ressentiment.

7. La Humiliació i el Resentiment dels Perdedors

• La "política de la humiliació": La fe meritocràtica, tot i inspiradora, denigra els perdedors, fent-los sentir que el seu fracàs és culpa seva.
• "Morts per desesperació": El llibre destaca l'augment alarmant de "morts per desesperació" (per drogues, alcohol i suïcidi) entre la classe treballadora blanca sense estudis universitaris als Estats Units. Aquestes morts reflecteixen la pèrdua d'un estil de vida i l'erosió de la dignitat del treball, una conseqüència tràgica de la classificació meritocràtica.
• Resentiment populista: L'èxit de Trump va ser més gran en zones amb altes taxes de "morts per desesperació". Aquest ressentiment es basa en la sensació d'estar "menyspreat" per les elits meritocràtiques, que ignoren les dificultats per obtenir honor i reconeixement en una societat que valora poc les seves habilitats. El crit populista no és només per justícia distributiva, sinó per una "anhel d'estima social".

8. Alternatives i el Camí cap al Bé Comú Sandel planteja la necessitat d'una renovació moral i política per fer front a la "tiranía del mèrit".

• Repensar el paper de les universitats: S'ha de qüestionar si les universitats han de ser les principals classificadores de les persones per determinar el seu èxit a la vida. Aquesta funció denigra els "perdedors" i imposa ansietat als "guanyadors".
• Proposta de "loteria dels qualificats": Una reforma seria reduir la importància del SAT i eliminar les preferències per "tradició familiar" o donants. La proposta radical de Sandel és que, un cop superat un llindar de qualificació mínima, les admissions a universitats d'elit es facin per sorteig.
  • Avantatges: Aquesta mesura restabliria la calma a la secundària, desinflaria la supèrbia meritocràtica (reconeixent el paper de la sort) i fomentaria una major obertura intel·lectual.
  • Adaptacions: Es podrien ajustar els llindars, donar més números en el sorteig per fomentar la diversitat o reconèixer transparentment les donacions amb places subhastades.
• Restablir la dignitat del treball:
  • No tot l'èxit ha de dependre d'un títol universitari de quatre anys.
  • Cal reinvertir en l'ensenyament superior pública, la formació tècnica i professional, i la formació en el lloc de treball, eliminant les distincions de prestigi i finançament.
  • És crucial replantejar com valorem els diferents tipus de treball, desmuntant la jerarquia de l'estima que valora el "treball de cervell" per sobre del "treball manual".
  • Les universitats d'elit no tenen el monopoli de l'educació moral i cívica; cal reconèixer que centres com els community colleges o els sindicats poden fomentar el debat democràtic igual o millor.
• Justícia Contributiva: En lloc de centrar-se només en la justícia distributiva (com es reparteixen els béns), Sandel proposa la justícia contributiva, que es pregunta com cadascú contribueix al bé comú i com es reconeix aquesta contribució.
  • El treball no és només un mitjà per al consum, sinó una font d'identitat, reconeixement i contribució a la comunitat. Martin Luther King va expressar aquesta idea en defensar la dignitat dels treballadors de la neteja.
  • Reconfigurar l'economia de l'estima mitjançant la fiscalitat: Cal desincentivar l'especulació i mostrar respecte pel treball productiu. Per exemple, desplaçar la càrrega impositiva del treball al consum i a les transaccions financeres (impostos sobre l'especulació). Això implicaria un debat democràtic sobre què es considera una contribució valuosa al bé comú.
• La humilitat davant la sort: El rival més gran del mèrit és la noció que la nostra sort escapa al nostre control, ja sigui per la gràcia divina o la casualitat. Reintroduir la humilitat pot corregir la supèrbia del mèrit.

Conclusió: El llibre conclou que, encara que derrocar barreres i permetre la mobilitat és bo, una bona societat no pot basar-se només en la promesa d'escapar de les dificultats. Concentrar-se en l'ascens social no cultiva els llaços socials i cívics necessaris per a la democràcia. Cal una àmplia igualtat de condicions que permeti a tothom viure vides dignes i decents, amb un treball socialment estimat i una cultura de l'aprenentatge estesa, participant en la deliberació pública. La fe meritocràtica fa que la solidaritat sigui gairebé impossible. Recompondre els vincles socials que la "era del mèrit" va trencar és essencial per a una política del bé comú.

PS. L'Andreu discrepa.

Pharma, big pharma (45)

Los tratamientos oncológicos: sus elevados precios son un grave problema para los ciudadanos

Aquest article aborda la problemàtica creixent dels preus exorbitants dels medicaments oncològics i les seves profundes implicacions per a l'accés dels pacients i la sostenibilitat dels sistemes sanitaris.

1. El Problema Central: Els Preus Elevats i el Gast Sanitària

• Increment de la despesa: S'espera que la despesa sanitària mundial en medicaments oncològics arribi als 400.000 milions de dòlars el 2028, un augment significatiu respecte als 250.000 milions actuals. Aquest creixement és el principal motor de l'augment de la despesa farmacèutica hospitalària.
• Obstacle per a l'accés: L'elevadíssim preu d'aquests medicaments constitueix un obstacle important per a l'accés dels pacients que els necessiten.

2. Polèmica Recent amb les Asseguradores Privades (Març de 2025)

• Denúncies d'oncòlegs: Diversos oncòlegs van denunciar pressions de companyies privades d'assegurances per no receptar fàrmacs cars contra el càncer.
• Llibertat de prescripció i accés: El focus crític d'aquestes notícies se centrava en garantir la lliure prescripció dels professionals i l'accés dels pacients a tots els tractaments eficaços i segurs.
• Pressions a pacients de Muface: Pacients oncològics assegurats per Muface (mutualitat de funcionaris) que havien optat per la sanitat privada eren presumptament pressionats per les asseguradores per canviar-se a la sanitat pública per rebre tractaments de preu elevat.
• Declaració de la SEOM: La Societat Espanyola d'Oncologia Mèdica (SEOM) va percebre una manca de transparència en el procés d'autorització de fàrmacs en la pràctica privada, on la decisió de prescripció no sempre depenia del facultatiu, sinó d'assessors oncològics externs i de l'asseguradora, que, de vegades, no autoritzaven tractaments aprovats per guies internacionals i autoritats sanitàries, al·legant problemes de cost-efectivitat. La SEOM va manifestar el seu compromís amb la defensa de la llibertat de prescripció dels oncòlegs i el dret dels pacients al millor tractament.
• Rol d'Atrys Health-Bienzobas: Aquesta empresa, que administrava tractaments oncològics per a algunes asseguradores, tenia com a objectiu reduir costos. S'informava que els metges havien de demanar autorització a l'assessor oncològic d'Atrys, i l'empresa podia retardar l'autorització o recomanar teràpies alternatives més barates. Atrys, per la seva banda, defensava que la seva assessoria seguia guies clíniques i informes de posicionament terapèutic, buscant un ús racional del medicament al menor cost possible.
• Rebuig de les associacions de pacients: Associacions com l'Associació Espanyola Contra el Càncer (AECC) i el Grup Espanyol de Pacients amb Càncer (GEPAC) van rebutjar qualsevol limitació d'accés a tractaments per part de les asseguradores privades.
• El Secretari d'Estat de Sanitat va recordar que les asseguradores privades de Muface ja realitzaven pràctiques de "selecció de riscos" per derivar pacients a la sanitat pública.
• Frau ètic: Es considera inacceptable que una asseguradora privada negui un tractament eficaç i encara més greu i èticament manifestament inacceptable animar pacients a anar a la sanitat pública pel preu elevat dels fàrmacs. Aquesta "estratègia" de derivació és qualificada d'evident frau. No obstant això, es reconeix que, a igual eficàcia, és legítim (i obligat) triar el tractament menys car.

3. Qüestions Crucials No Abordades en el Debat L'article destaca que el debat omet dos temes fonamentals:

• Eficàcia real dels nous tractaments: Assegurar que els nous tractaments contra el càncer són realment eficaços i evitar la sobreprescripció.
  • Diversos estudis (BMJ 2024, Davis C et al., N. Grössmann N et al., Prescrire) mostren que un percentatge significatiu de medicaments oncològics aprovats no aporten beneficis addicionals a les teràpies existents, no milloren la supervivència ni la qualitat de vida, i estan pobrament avaluats amb beneficis clínics modestos.
• Preus elevats de les farmacèutiques: Analitzar per què les empreses farmacèutiques exigeixen preus tan elevats.
  • La narrativa de la indústria que els preus alts són necessaris per pagar la innovació és falsa.
  • Estudis com el del BMJ i Prescrire revelen que les empreses cobreixen els costos de R+D en només 3 anys (tot i tenir 20 anys de monopoli) i obtenen guanys molt superiors a la inversió.
  • L'informe Maloney del Congrés dels EUA va corroborar que els preus es fixen per maximitzar guanys, no per costos de R+D o valor terapèutic, i que les grans companyies gasten més en pagaments a accionistes i directius, i en màrqueting, que en R+D. Molts nous tractaments es basen en descobriments finançats públicament.

4. Situació de la Despesa Farmacèutica Oncològica a Espanya

• L'informe del Ministeri de Sanitat de 2022 (2016-2021) mostra que el preu mitjà d'un medicament oncològic era 15 vegades superior al preu mitjà de la resta de fàrmacs finançats.
• La despesa en oncologia ha augmentat del 11,2% al 17% del total de la despesa farmacèutica pública entre 2016 i 2021, passant de 1.600 a 3.110 milions d'euros.
• Es projecta que el 2024, la despesa podria arribar als 5.000 milions d'euros, representant un 20% del total.

5. Conclusions i Recomanacions Polítiques L'article subratlla la necessitat urgent d'abordar l'increment insostenible de la despesa per assegurar la supervivència del sistema sanitari públic.

• Preus justos: El Ministeri de Sanitat i les Comunitats Autònomes han d'aconseguir preus justos per als medicaments (cobrint costos de fabricació, R+D i un benefici industrial mitjà). Això podria reduir la despesa actual a la meitat.
• Beneficis dels preus justos:
  • Llibertat de prescripció per als oncòlegs basada en l'evidència.
  • Accés universal dels pacients als millors tractaments sense cost directe.
  • Evitar la sobreprescripció i l'acarnissament terapèutic.
  • Alliberar més de 2.000 milions d'euros anuals per millorar l'atenció als pacients i reduir llistes d'espera.
• Acció política: És crucial introduir aquest debat a nivell social i polític a Espanya i a la UE, centrant-se en la importància dels preus justos.

A mode de conclusió, l'article destaca quatre trets fonamentals:

1. Els preus alts injustificats dels medicaments oncològics són un problema greu que s'agreujarà.
2. És imprescindible actuar sobre el model actual de patents i preus, garantint un preu just i raonable.
3. És clau establir mecanismes d'avaluació exigents i rigorosos per evitar la sobreprescripció i la indicació inadequada de fàrmacs.
4. Les estratègies de les asseguradores privades per a la derivació i selecció de riscos són èticament inacceptables i tenen un impacte negatiu en la qualitat de l'atenció.

La confiança ho és tot (2)

WHAT IS PUBLIC TRUST IN THE HEALTH SYSTEM? Insights into Health Data Use 

El llibre "WHAT IS PUBLIC TRUST IN THE HEALTH SYSTEM? Insights into Health Data Use" (Què és la confiança pública en el sistema de salut? Perspectives sobre l'ús de dades de salut), escrit per Felix Gille i publicat el 2023 per Policy Press, explora la importància i la conceptualització de la confiança pública en els sistemes de salut. .

El llibre s'estructura en tres parts principals per respondre a la pregunta central de què és la confiança pública en el sistema de salut:

• Part I: Per què ens importa la confiança pública en el sistema de salut?
• Part II: Què és la confiança pública en el sistema de salut?
• Part III: Com podem fomentar la confiança pública en el sistema de salut?

A continuació, es detalla el contingut de cada part:

Part I: Per què ens importa la confiança pública en el sistema de salut?

Aquesta secció introdueix el concepte general de confiança i subratlla la seva importància fonamental.

• Importància de la confiança: La confiança és al centre de la relació entre el públic i el sistema de salut. Niveells més alts de confiança pública s'associen amb una millora de la salut de la població, augment de la cohesió social, reducció dels costos del sistema, bon funcionament de les activitats del sistema de salut i una societat pròspera. La baixa confiança pública pot conduir a una disminució dels nivells de salut de la població i al risc de fallida del sistema de salut. La motivació principal del públic per confiar en el sistema de salut és l'anticipació d'un benefici net per a l'individu, la societat i el sistema.
• Components bàsics de la confiança: No hi ha un acord comú sobre com definir la confiança, ja que és un concepte dinàmic, context-específic i format per la nostra educació, normes, valors i cultura. Malgrat això, el llibre proposa que sis components bàsics constitueixen les relacions de confiança, presentats en l'ordre del procés d'establiment de la confiança:
  • Relació: Cal una relació per confiar en algú o alguna cosa. En el context sanitari, la confiança sol desenvolupar-se en una xarxa complexa de relacions que inclou individus, tercers, regulacions i estructures de governança.
  • Comunicació: És la "saba" de les relacions de confiança. S'obté informació per mitjà de l'intercanvi de paraules, el reconeixement de senyals i signes, i el processament d'experiències personals i col·lectives.
  • Veritat: Cal informació veraç per confiar. Aquesta informació ha de ser percebuda com a verídica per la part que confia. Tot i que la veritat és crucial, avaluar-la i dir-la no sempre és fàcil, i la confiança continua sent una elecció arriscada.
  • Autonomia: Cal lliure elecció per confiar. La confiança creix en relacions lliures i de lliure albir. En situacions on no hi ha elecció, la confiança pot ser substituïda per conceptes com la dependència o la confiança en el sistema.
  • Alternatives: Calen alternatives entre les quals es pugui triar per confiar. Quan hi ha una manca d'alternatives, la confiança pot sorgir com una "confiança resignada" a causa de la dependència del sistema.
  • No hi ha garantia: No es pot garantir la confiança. Es pot actuar de la millor manera per ser digne de confiança, però la decisió de confiar sempre recau en l'altre.
• Tres exemples de sistemes de salut: El llibre il·lustra la importància de la confiança pública amb tres estudis de cas contemporanis:
  • Confiança pública en la vacunació: La vacunació és fonamental per a la salut pública, però la vacil·lació davant les vacunes (influïda per la confiança, la complaença i la comoditat) és una amenaça global. Factors com l'escepticisme envers la ciència, informació errònia, conflictes d'interessos percebuts i falta de transparència poden conduir a la desconfiança. La confiança pública en la vacunació es veu com una relació triangular entre el producte, el proveïdor i el formulador de polítiques.
  • Confiança pública en les intervencions no farmacèutiques per combatre la pandèmia de COVID-19: La confiança en els governs i les comunitats científiques va ser un factor clau per a l'acceptació de mesures com les restriccions de moviment i l'ús de mascaretes. Les experiències positives passades amb el sistema de salut i l'anticipació de resultats positius són factors comuns per a la construcció de confiança.
  • Confiança pública en l'ús de dades de salut en sistemes de salut: La transformació digital en salut depèn de la recopilació i processament de dades. La confiança pública és un tema central per a la implementació exitosa d'activitats de salut basades en dades, ja que la manca de confiança pot portar a la no participació. La confiança pública es defineix com un concepte que creix a l'esfera pública a partir del discurs públic obert i, com a resultat, legitima les accions dels sistemes de salut.

Part II: Què és la confiança pública en el sistema de salut?

Aquesta part, considerada el nucli del llibre, presenta un marc conceptual complet de la confiança pública en el sistema de salut. Aquest marc es basa en la investigació empírica i teòrica sobre l'ús de dades de salut en sistemes sanitaris, a partir d'estudis de cas qualitatius en el NHS anglès (el programa care.data, biobancs i el Projecte 100.000 Genomes). El marc inclou tres categories de temes:

• Temes causals: Descriuen allò que construeix la confiança pública.
• Temes d'efecte: Descriuen el resultat d'una relació de confiança entre el públic i el sistema de salut.
• Temes d'emmarcament: Descriuen allò que influeix en la construcció de la confiança pública, però no la construeix directament.

1. On es desenvolupa la confiança pública?

   • La confiança individual es desenvolupa a través d'experiències personals, mentre que la confiança pública es forma a l'esfera pública mitjançant el discurs públic obert. Aquest discurs implica la comunicació i la discussió entre individus privats i diversos actors (dins i fora del sistema de salut).
   • Amenaces al discurs públic: La desinformació i les teories de la conspiració (com les relacionades amb la COVID-19 o les vacunes) representen un desafiament persistent per a la construcció de confiança, ja que difonen informació falsa i minen la veritat.
   • Un model simplificat descriu la confiança pública com un concepte que sorgeix del discurs públic obert a l'esfera pública [48, 78, Figura 4.1].

2. Què construeix la confiança pública?

   • El llibre identifica 13 temes que el públic considera importants per a la construcció de la confiança pública en l'ús de dades de salut. Aquests temes es classifiquen segons la seva referència temporal:
     • Passat: Familiaritat. Les experiències positives prèvies amb el sistema de salut (personals o col·lectives) són un fonament per a la confiança.
     • Present:
       • Sistemes reguladors actius: L'adhesió a lleis i regulacions genera confiança.
       • Anonimat: En l'ús de dades, l'anonimització és vista com una protecció de la privacitat, tot i que existeix una bretxa de coneixement sobre les seves limitacions.
       • Autonomia: La capacitat de prendre decisions lliures en el sistema de salut, com en el procés de consentiment informat o la gestió de dades.
       • Sensació intuïtiva (Gut feeling): La confiança també pot estar motivada per emocions, sentint-se "correcta" sense un raonament calculat.
       • Qualitat de la informació: La comunicació d'informació comprensible, veraç i honesta, provinent de fonts fiables, és crucial.
       • Privacitat: La protecció de la privacitat en l'ús i intercanvi de dades de salut és fonamental.
       • Potencial: La percepció que una activitat o actor del sistema de salut té la capacitat d'assolir l'acció confiada.
       • Respecte: El tractament respectuós de les dades i del públic.
       • Seguretat: Els mecanismes de seguretat per salvaguardar les dades de salut contribueixen a la confiança.
     • Futur:
       • Certesa sobre el futur: La confiança permet superar la incertesa del futur, actuant com si es tingués una comprensió dels resultats futurs.
       • Benefici net: La confiança es diposita anticipant un resultat beneficiós que inclou beneficis individuals, per a altres, per al sistema de salut i financers.
       • Temps: La confiança necessita temps per construir-se i no s'ha d'apressar. Les polítiques sanitàries també han de tenir un calendari raonable per no minar la confiança.

3. Quins són els efectes de la confiança pública?

   • Els principals efectes d'una relació de confiança sòlida són la participació (o acceptació) i la legitimació del sistema de salut.
     • Participació: Quan es confia, s'interactua, participa o accepta una acció de confiança. La confiança és crítica per a l'adopció de noves tecnologies en salut i fomenta el capital social i la cohesió social.
     • Legitimació: La confiança pública legitima les activitats del sistema de salut. En societats democràtiques, la legitimitat del govern deriva de la confiança pública.

4. Què emmarca la confiança pública?

   • Aquests són temes relacionats amb el context que influeixen significativament en la confiança pública o són un requisit previ per al seu creixement:
     • Genèrics:
       • Comunicació: És el fonament de la confiança pública.
       • Raó de la necessitat de confiança pública: Sempre hi ha una raó per confiar, com l'anticipació d'un benefici.
       • Risc: La confiança és una activitat inherentment arriscada, ja que pot ser traïda o mal utilitzada.
     • Individuals:
       • Por: Les pors i ansietats dels pacients poden bloquejar l'inici del procés de construcció de confiança.
       • Error humà: Els errors humans perjudiquen la confiança, però una expectativa de zero errors és poc realista. La millora contínua i la consciència dels errors són clau.
       • Visió del món: Les actituds i la visió del món de les persones influeixen en el seu comportament de confiança.
       • Religió i vida futura: Les creences religioses i sobre la vida després de la mort poden tenir un fort impacte en la confiança en activitats del sistema de salut.
     • Públic:
       • Estat d'ànim públic: Els esdeveniments nacionals i internacionals amb un impacte negatiu poden influir en el sentiment públic cap als governs, afectant la confiança.
     • Govern:
       • La confiança no es pot esperar: La confiança creix lliurement i no es pot forçar ni esperar per part del govern o els actors del sistema de salut.

Part III: Com podem fomentar la confiança pública en el sistema de salut?

Aquesta secció proposa estratègies per mantenir i construir la confiança pública, resumides en tres àrees clau:

1. Polítiques de salut i accions de governança que fomenten la confiança pública.
2. Estratègies de comunicació que transmeten fiabilitat i reparen la confiança si es trenca.
3. Monitorització de la confiança pública.

• Com construir confiança pública mitjançant polítiques de salut i governança efectives?

  • El llibre presenta vuit principis rectors per a les accions de construcció de confiança, dirigits als formuladors de polítiques de salut i responsables del sistema:
    1. No apressar la construcció de confiança: La confiança necessita temps per créixer.
    2. Comprometre's amb el públic: La comunicació i la interacció són la clau de la confiança, amb portaveus creïbles.
    3. Mantenir el públic segur: Invertir en mecanismes de seguretat i salvaguardes legals, conductuals, organitzacionals i tècniques.
    4. Oferir autonomia al públic: Permetre la lliure elecció, per exemple, mitjançant processos de consentiment informat.
    5. Planificar relacions de confiança diverses: Reconèixer la complexa xarxa de relacions de confiança dins del concepte de confiança pública.
    6. Reconèixer que la confiança està formada tant per emocions com pel pensament racional: Atendre tant els aspectes calculats com els emocionals de la confiança.
    7. Representar l'interès públic: Actuar amb principis d'integritat, objectivitat i responsabilitat.
    8. Treballar per obtenir un benefici net per al sistema de salut i el públic: Comunicar clarament els beneficis esperats de les activitats del sistema de salut.

• Com fomentar la confiança pública mitjançant comunicacions efectives?

  • La comunicació és vital per establir la confiança pública. S'ofereixen deu consideracions per guiar les estratègies de comunicació:
    1. Comprendre el context present i històric, així com els actors implicats.
    2. Comprendre els mecanismes fonamentals per construir confiança (els 13 temes causals).
    3. Comprendre com les accions de construcció de confiança s'insereixen en el context social i polític més ampli.
    4. Comunicar mitjançant portaveus creïbles i de bona reputació.
    5. Fer la informació fàcilment comprensible i adaptada a diferents públics.
    6. Convocar fòrums de discussió pública.
    7. Implicar de manera significativa els actors responsables en el desenvolupament d'una estratègia de comunicació consistent.
    8. Oferir l'oportunitat de participació i resposta pública.
    9. Considerar l'impacte potencial de les teories de la conspiració i la desinformació.
    10. Desenvolupar un pla de contingència per a esdeveniments que disminueixin la confiança pública.

• Com fomentar la confiança pública mitjançant una observació efectiva?

  • La mesura de la confiança i la fiabilitat és útil per monitoritzar i avaluar el rendiment del sistema de salut. És crucial tenir una comprensió clara del que es vol mesurar per construir instruments psicomètrics vàlids i fiables. Mesurar només els efectes (com les taxes de descàrrega d'aplicacions o vacunació) és insuficient; cal monitoritzar les accions que construeixen la confiança per entendre el "per què" dels canvis i informar les polítiques.

Conclusió

El llibre conclou que la confiança pública és fonamental per a l'èxit de les activitats del sistema de salut, especialment en l'ús de dades de salut. A mesura que les societats es tecnifiquen, la confiança serà cada vegada més important per reduir la complexitat i superar la incertesa. Calen esforços continus per construir i protegir la confiança pública. El llibre planteja preguntes per a futures investigacions, com l'avaluació del rendiment de les polítiques, el poder econòmic de la confiança, el desenvolupament de la confiança en societats inestables i la política sanitària internacional, i la influència de la història en les activitats de salut digital.

Invertir en salut i benestar

Investing in Health and Wellbeing. When Prevention is Better than Cure

El llibre "Invertir en Salut i Benestar" de Christopher Dye, Professor d'Epidemiologia a la Universitat d'Oxford, aborda la qüestió central de per què les persones sovint trien arriscar-se a la malaltia i al tractament mèdic en lloc d'invertir per endavant en el seu benestar. El títol de la segona edició subratlla la idea de la prevenció com una inversió en salut, posant èmfasi tant en els beneficis de guanyar salut com en evitar pèrdues de salut.

El llibre s'estructura en nou capítols, que inclouen una introducció històrica, els principis que regeixen les decisions sobre salut i sis estudis de cas detallats.

Idees Centrals i Principis:

• El dilema "prevenció és millor que curació": Aquesta dita popular, tot i ser evident a primera vista, amaga una veritat més complexa. Una vida sana es valora no només per l'absència de malaltia sinó també per la capacitat de florir i prosperar. No obstant això, els beneficis de la bona salut tenen un cost, i aquest cost no sempre es considera que val la pena pagar.
• Salut com a actiu: El llibre proposa que la salut és una dotació, un actiu o una font de capital que requereix inversió i reposició contínua.
• Factors que desincentiven la prevenció: La prevenció sovint es "celebra en principi, però es resisteix en la pràctica" a causa de diversos factors:
  • Impacte emocional: Les estadístiques de població tenen menys impacte emocional que les històries personals ("vides identificades" versus "vides estadístiques").
  • Canvis de comportament a llarg termini: La prevenció requereix canvis de comportament duradors que es manifesten a llarg termini.
  • Interessos comercials: Els interessos comercials (per exemple, venda d'alcohol, tabac, begudes ensucrades) poden ser perjudicials per a la salut.
  • Creences personals, religioses o culturals: Els consells preventius poden anar en contra de les creences arrelades.
  • Riscos i incerteses: Una proporció de persones en risc que no emmalaltiran se sotmeten a una intervenció profilàctica amb un petit benefici mínim i alguns costos.
• Avaluació de l'amenaça (T): L'amenaça d'una malaltia o un problema de salut es pot quantificar com T = H × r × d, on H és la magnitud del perill (gravetat de la malaltia), r és la probabilitat o el risc que el perill es produeixi (entre 0 i 1), i d és el factor de descompte del temps, que valora menys les amenaces més distants. L'acció preventiva és més motivadora quan l'amenaça és "aviat, certa i impactant" (les "3S").
• Racionalitat en les eleccions: Les eleccions sobre la salut es basen no només en fets objectius sinó també en com són valorats subjectivament pels actors (ciutadans, governs, ONG, empreses). El llibre defensa un enfocament empíric i adaptatiu per a la inversió en salut, reconeixent que els valors són personals i les eleccions són racionals.

Assoliments Històrics i Context:

• Història de la prevenció (Capítol 1): La història de la promoció de la salut i la prevenció de malalties es remunta a mil·lennis, amb exemples que mostren una comprensió antiga de les causes ambientals de la malaltia i la seva prevenció.
  • Civilitzacions neolítiques (Europa, Àfrica del Nord, Orient Mitjà, Àsia del Sud, Amèrica Central) ja filtraven i bullien aigua, i construïen sistemes de gestió de residus.
  • Metges grecs (com Asclepiades de Bitínia) i societats hindús i xineses ja prenien seriosament la prevenció i el concepte d'equilibri humoral.
  • L'Edat d'Or Islàmica va expandir conceptes de prevenció, amb figures com Rhazes i Avicenna.
  • L'Edat Mitjana a Europa va veure la implementació de quarantenes durant les plagues.
  • Proverbis com "més val prevenir que curar" han evolucionat al llarg de la història, amb Benjamin Franklin quantificant-ho amb "una unça de prevenció val una lliura de curació".
  • Assoliments notables del segle XX inclouen la vacunació, la seguretat dels vehicles de motor, llocs de treball més segurs, control de malalties infeccioses, declivi de malalties cardiovasculars, aliments més segurs, reducció de la mortalitat materna i infantil, planificació familiar i fluoració de l'aigua.

Estudis de Cas (Capítols 3-8):

1. Atenció Preventiva: Un Somni Assequible? (Capítol 3):

   • La prevenció és econòmica en comparació amb els creixents costos del tractament mèdic.
   • Malgrat això, només un 2-4% de la despesa global en salut es destina a la prevenció i la salut pública.
   • La prevenció sovint es veu com una prioritat inferior al tractament de malalties agudes.
   • Es necessiten pressupostos protegits per a l'atenció preventiva que, a la llarga, redueixin la necessitat de tractaments mèdics.
   • Exemples d'èxit inclouen programes de vacunació internacionals i iniciatives nacionals com el fons de Salut Pública dels EUA o models comunitaris com el "Wigan Deal" al Regne Unit.

2. Epidèmies: Desastres Improbables (Capítol 4):

   • La prevenció d'epidèmies es basa en convertir riscos imprevisibles en previsibles.
   • La percepció del perill s'amplifica quan la malaltia és nova, canviant, incerta o incontrolable (per exemple, COVID-19, Ebola) en comparació amb malalties endèmiques.
   • La declaració d'una Emergència de Salut Pública d'Interès Internacional (PHEIC) pot catalitzar l'acció.
   • Les estratègies inclouen sistemes de vigilància per a la detecció primerenca i la resposta ràpida a qualsevol amenaça emergent (prevenció secundària).
   • La cooperació internacional i el lliure intercanvi de dades (com amb GISAID) i tecnologies (com les plataformes de vacunes) són crucials.

3. Infeccions Endèmiques: Maneres Normals de Morir (Capítol 5):

   • Malalties endèmiques com la tuberculosi (TB), tot i matar milions anualment, rarament es perceben com emergències a causa de la seva familiaritat.
   • Per a la TB, el tractament curatiu és la millor forma de prevenció, ja que interromp la transmissió a més de salvar vides.
   • L'augment de casos resistents a múltiples fàrmacs (MDR-TB, XDR-TB) va redefinir la TB com una amenaça per a la seguretat sanitària mundial.
   • La integració del control de la TB amb l'atenció primària de salut i amb programes per a altres condicions (VIH/SIDA, diabetis, malnutrició) pot augmentar-ne l'efectivitat.

4. Malalties Cròniques: El Pes de l'Elecció (Capítol 6):

   • La prevenció de malalties cròniques (per exemple, malalties cardiovasculars, diabetis, càncers, malalties respiratòries) depèn de decisions a llarg termini.
   • Els governs tenen mecanismes potents (impostos, regulacions, subsidis) per influir en els comportaments no saludables (tabac, sucre, alcohol).
   • El debat sobre l'estat "cangur" (nanny state) versus la llibertat individual és central.
   • L'augment d'impostos sobre el tabac ha demostrat ser una de les eines més efectives per reduir el consum i la mortalitat associada.
   • Les "nudges" (impulsos) conductuals poden fomentar comportaments més saludables, però no són una solució universal.

5. Sanejament: La Cultura de les Conveniències (Capítol 7):

   • El sanejament, considerat un dels avenços mèdics més grans, no només beneficia la salut, sinó també la conveniència, la dignitat, la privacitat i la seguretat personal.
   • La falta d'accés a un sanejament segur afecta milers de milions de persones.
   • L'èxit requereix la cooperació entre proveïdors i usuaris, amb solucions adaptades localment (com el "co-producció") i lideratge nacional.
   • Els beneficis econòmics del sanejament van més enllà de la salut, incloent-hi agricultura (reutilització de nutrients), energia (biocombustibles), educació i protecció ambiental.

6. Canvi Climàtic: Un Preu Saludable pel Carboni (Capítol 8):

   • El canvi climàtic és una amenaça existencial causada principalment per l'emissió de gasos d'efecte hivernacle (GEH) per la crema de combustibles fòssils.
   • La mitigació (prevenció primària) busca reduir les emissions de GEH, amb un focus en el preu del carboni (impostos, sistemes de comerç d'emissions).
   • La salut pot contribuir a les decisions sobre el preu del carboni, ja que la reducció de la contaminació atmosfèrica té beneficis immediats per a la salut (co-beneficis).
   • L'adaptació (prevenció secundària) es fa cada vegada més necessària per protegir vides i mitjans de vida davant de fenòmens inevitables com sequeres, inundacions i temperatures extremes.
7. Conclusions (Capítol 9):

• El llibre sintetitza les lliçons dels estudis de cas, emfatitzant que la inversió en la protecció de la salut com a actiu és més favorable quan es pot evitar un perill d'alt risc i alt valor de manera ràpida, amb certesa i a un cost relativament baix.
• Les eleccions de salut són complexes i estan influenciades per costos, riscos, perills, temps, benestar i escala.
• La prevenció es considera generalment assequible i de gran valor en comparació amb els costos creixents del tractament mèdic.
• El repte persistent és fer una "futur positiu" en salut, superant els obstacles que impedeixen la inversió a llarg termini i la col·laboració intersectorial.

En resum, "Invertir en Salut i Benestar" detalla les raons per les quals la prevenció de malalties i la promoció de la salut són un "somni assequible" que, tot i ser "celebrat en principi, resistit en la pràctica", pot ser aconseguit mitjançant la comprensió dels incentius que guien les eleccions humanes i l'aplicació de solucions eficients, tecnològiques, basades en mètriques i en col·laboracions.

La regulació del capital privat al sector salut

Regulating Private Equity in Health Care — The Massachusetts Model 

L'article "Regulating Private Equity in Health Care — The Massachusetts Model" resumeix la legislació de Massachusetts, coneguda com a House Bill (HB) 5159, que va ser signada pel governador Maura Healey el 8 de gener de 2025. Aquesta legislació és considerada la més àmplia als Estats Units per limitar la influència del capital privat (PE) en la salut.

La iniciativa d'aquesta llei va sorgir arran del col·lapse del sistema Steward Health Care, propietat d'una empresa de capital privat i un fons d'inversió immobiliària (REIT), que va posar al descobert les deficiències en la regulació hospitalària.

Les disposicions clau de la llei de Massachusetts es divideixen en tres categories principals:

1. Requisits de divulgació o notificació:

   • Les organitzacions proveïdores de serveis de salut han de revelar els seus actius, inversors, gestió i informació financera auditada al Centre d'Informació i Anàlisi de Salut de l'estat. L'incompliment pot comportar multes de 25.000 dòlars per setmana.
   • Les organitzacions també han de notificar a la Comissió de Política Sanitària (HPC) amb almenys 60 dies d'antelació qualsevol "transacció de canvi material", que inclou fusions, adquisicions, vendes, transferències d'actius i canvis de propietat o control, com les vendes i arrendaments posteriors (sale-leaseback) típics dels acords de PE.
   • Tot i que l'HPC no pot bloquejar directament les transaccions, pot remetre les seves preocupacions a altres agències amb autoritat d'execució, com el fiscal general o el Departament de Salut Pública. L'HPC també celebra audiències públiques anuals sobre les tendències de costos i pot convocar participants en acords de PE com a testimonis.

2. Limitacions de certes transaccions financeres problemàtiques:

   • La llei prohibeix al Departament de Salut Pública llicenciar qualsevol hospital d'atenció aguda el campus principal del qual sigui adquirit per un REIT mitjançant un acord de venda amb arrendament posterior (sale-leaseback). Aquests acords, sovint estructurats com a "triple net leases", fan que els hospitals siguin responsables de la renda, els serveis públics i despeses addicionals com assegurances, manteniment i impostos. Aquestes càrregues de pagament van ser una causa important de la fallida dels hospitals Steward.
   • Es requereix que els creditors notifiquin a l'estat abans de reprendre instal·lacions o equips utilitzats com a garantia per a préstecs a organitzacions sanitàries. La pèrdua d'equips mèdics hauria provocat l'ajornament de procediments quirúrgics a les instal·lacions de Steward i fins i tot podria haver contribuït a la mort d'almenys un pacient.

3. Augment de la responsabilitat dels inversors per activitats fraudulentes:

   • La legislació augmenta la possible responsabilitat dels inversors per les violacions de la Llei de Reclamacions Falses de la Commonwealth per part de les seves instal·lacions sanitàries, que aborda la facturació fraudulenta de serveis sanitaris. Si els inversors són conscients d'aquests abusos, han de notificar-los en un termini de 60 dies o s'enfrontaran a sancions econòmiques.

Tot i els seus punts forts, l'HB 5159 presenta algunes llacunes:

• No atorga autoritat formal per denegar l'aprovació a les inversions de PE proposades, requerint accions legals per bloquejar-les.
• No restringeix específicament la capacitat dels inversors laics (com les empreses de PE) per controlar la pràctica de la medicina, una qüestió que molts estats aborden amb lleis de "Corporate Practice of Medicine" (CPOM).
• No restringeix la quantitat de diners que les instal·lacions de propietat de PE poden demanar prestats.
• No va incloure una disposició per prohibir que les empreses de PE posseeixin organitzacions sanitàries vulnerables, com els hospitals de xarxa de seguretat.

Comparativament, la llei de Massachusetts és més rigorosa que la d'altres estats en termes de detalls exigits, sancions per falta de divulgació i provisions per a audiències públiques. Cap altre estat ha adoptat les prohibicions úniques de Massachusetts sobre la llicència d'organitzacions sanitàries que han venut les seves instal·lacions a REITs, ni requereix la notificació prèvia de la recuperació d'actius per part dels prestadors.

Malgrat les llacunes, els estatuts actuals de Massachusetts per frenar la influència del PE en la salut es consideren els més estrictes del país. S'espera veure si les empreses de PE eviten Massachusetts en el futur o si es comporten de manera diferent allà en comparació amb altres estats. Diversos estats ja tenen legislació pendent similar a la de Massachusetts.

Cindy Sherman

El rebost de la recerca farmacèutica fallida

Biotech lost archive. Fueling AI with the lost knowledge of biotech failures

 A continuació, es presenta un resum detallat de l'informe "The Forgotten Files Project" de Ruxandra Teslo:

1. Resum del Projecte "The Forgotten Files Project" proposa un mecanisme legalment fonamentat per democratitzar els expedients de la FDA (Food and Drug Administration). L'objectiu és aprofitar la legislació de fallides dels Estats Units per crear una biblioteca de codi obert d'expedients de la FDA "orfes" (específicament sol·licituds de nou fàrmac en investigació (IND), sol·licituds de nou fàrmac (NDA) i sol·licituds de llicència de productes biològics (BLA)) i resultats d'assaigs clínics anonimitzats de patrocinadors de fàrmacs fallits. Aquests documents, que contenen detalls "incomparables" sobre el disseny d'assaigs clínics, processos de fabricació, avaluacions de seguretat i correspondència amb revisors, actualment no estan disponibles públicament. En alliberar-los de l'obscuritat, alimentaran eines d'intel·ligència reguladora impulsades per IA que "reduiran dràsticament" els costos de compliment, acceleraran els terminis d'aprovació i igualaran les condicions per a les petites empreses de biotecnologia, equips acadèmics i organitzacions sense ànim de lucre, amb l'objectiu final d'oferir teràpies noves als pacients de manera més ràpida i assequible.

2. Motivació

• Els EUA estan perdent la cursa de la biotecnologia:

  • La Xina ha designat la biotecnologia com una indústria estratègica des de 2011, ha simplificat les regulacions de desenvolupament de fàrmacs des de 2015 i ha compromès desenes de milers de milions de dòlars en R+D.
  • La Xina ha superat els Estats Units en el nombre d'assaigs clínics actius i s'està convertint en una font dominant de candidats a fàrmacs amb llicència global.
  • Les startups xineses, gràcies a un sistema regulador més flexible, poden entrar en assaigs clínics en 18 mesos des de la seva fundació, enfront de diversos anys per als seus homòlegs nord-americans.
  • El finançament en fase inicial als EUA ha disminuït, cosa que genera preocupació sobre la capacitat dels EUA per mantenir la seva competitivitat global en biotecnologia.

• La innovació és impulsada per startups, però la regulació afavoreix les grans empreses consolidades:

  • Les petites i mitjanes empreses biofarmacèutiques lideren la descoberta i l'avanç de nous fàrmacs innovadors.
  • Les empreses més petites (incloent-hi el món acadèmic i les col·laboracions) són la font de més fàrmacs oncològics "first-in-class" (els primers de la seva categoria) que les grans empreses.
  • No obstant això, aquests actors més petits s'enfronten a barreres reguladores significatives que les grans empreses estan millor equipades per superar, ja que manquen d'equips reguladors interns, correspondència prèvia amb la FDA i biblioteques d'arxius històrics.
  • Això porta les startups a dependre de consultors cars o d'assaigs i errors, i reporten dificultats per interpretar precedents, desitgen un major accés a expedients històrics i reben una orientació inconsistent dels assessors externs.
  • La complexitat reguladora afavoreix les grans empreses, amb anàlisis que mostren que la familiaritat amb els processos reguladors pot explicar entre el 30% i el 55% de l'avantatge que gaudeixen les grans empreses en els terminis d'aprovació.
  • La desregulació de dispositius mèdics ha demostrat que la reducció de l'escrutini regulador va portar a una major qualitat i quantitat d'innovació, amb un augment del 200% en l'entrada de noves empreses, especialment les petites.

• La FDA posseeix una "mina d'or" de dades no utilitzades:

  • Les presentacions a la FDA, conegudes com a Common Technical Documents (CTDs), són documents extensos (sovint de 10.000 a 20.000 pàgines) que cobreixen tots els aspectes del desenvolupament d'un nou fàrmac: dades administratives, etiquetatge, mètodes detallats de fabricació, dades d'estudis en animals, resultats d'assaigs clínics i comunicacions amb la FDA.
  • Aquests documents constitueixen un dels "dipòsits més exhaustius de pràctiques científiques i negociació reguladora del món real".
  • No obstant això, l'accés a aquesta informació és "molt difícil" perquè la FDA la considera confidencial, especialment els secrets comercials o la informació sensible per al negoci, d'acord amb l'Exempció 4 de la Llei de Llibertat d'Informació (FOIA). Això es tradueix en publicacions de FOIA molt redactades que manquen dels detalls tècnics necessaris per a les petites empreses.
  • Les dades de Química, Fabricació i Controls (CMC), que representen entre el 13% i el 17% de les despeses totals de R+D i són crucials per a la qualitat i la seguretat del fàrmac, són particularment difícils d'obtenir sota la FOIA.

• La IA pot alliberar valor si s'alliberen les dades:

  • La IA té el potencial de "simplificar dràsticament" el procés regulador, amb la mateixa FDA ja incorporant IA en la seva presa de decisions per accelerar els temps de revisió.
  • La investigació acadèmica suggereix que la IA podria estalviar milers de milions en costos reguladors.
  • No obstant això, aquests esforços es limiten actualment a l'ús intern, i els patrocinadors no tenen accés a eines similars.
  • Les grans empreses farmacèutiques estan construint els seus propis sistemes d'IA utilitzant els seus "grans dipòsits" de CTDs i resultats d'assaigs clínics, cosa que podria "ampliar la bretxa" entre empreses grans i petites.
  • Un exemple d'ús és Novo Nordisk, que va utilitzar la seva base de dades interna per automatitzar la redacció d'informes d'estudis clínics, reduint el temps de 12 setmanes a 10 minuts, amb informes de major qualitat i estalviant potencialment 15 milions de dòlars al dia en ingressos per cada dia que un medicament arriba abans al mercat.
  • Més enllà de l'automatització de documents, la IA podria oferir coneixements predictius sobre els resultats reguladors, identificant patrons per a aprovacions reeixides o motius de rebuig. Això permetria pronosticar la probabilitat d'aprovació en cada etapa, prioritzar recursos i abordar proactivament possibles problemes abans que esdevinguin obstacles costosos.

• El mercat per si sol no solucionarà el problema:

  • La majoria de CTDs, fins i tot de fàrmacs fallits, romanen bloquejats indefinidament per les exempcions de la FOIA, creant un "problema de coordinació" on cap empresa individual té incentius per alliberar dades, tot i que el valor col·lectiu seria transformador.
  • Tot i que la divulgació indiscriminada de CTDs complets de fàrmacs en desenvolupament actiu podria soscavar els incentius a la innovació, una gran quantitat de coneixement científic de "costos irrecuperables" existeix en empreses biotecnològiques fallides (gairebé la meitat fracassen en cinc anys). Aprofitar els CTDs d'aquestes empreses fallides podria permetre un "renaixement regulador impulsat per IA" sense comprometre el potencial comercial d'empreses vives.

3. La Solució Proposada: El Fons de Transparència Reguladora d'IA

• Mecanisme Legal i Finançament:

  • En lloc d'una reforma legal complexa i incerta de la FOIA o de la definició de "secret comercial" (que la decisió de la Cort Suprema de 2019 va fer més àmplia), la proposta utilitza un enfocament més "immediat i pragmàtic".
  • Establir un Fons de Transparència Reguladora d'IA (AI Regulatory Fund), capitalitzat mitjançant finançament federal i/o suport filantròpic.
  • Aquest fons adquirirà els expedients reguladors de les empreses biotecnològiques que han entrat en fallida.
  • El mecanisme legal es basa en la llei de fallides dels EUA (11 U.S.C. § 363), que atorga als jutges de tribunals de fallides "amplis poders" per transferir la propietat de qualsevol actiu d'una empresa fallida, inclosos els drets sobre dades i informació dels expedients de la FDA (INDs, NDAs, BLAs).
  • Això s'ha utilitzat amb èxit a petita escala en el passat, amb transferències d'expedients CTD per 25.000 dòlars cadascun.
  • L'enfocament evita la necessitat d'implicar la FDA com a part divulgadora, el que el lliura de conflictes amb l'Exempció 4 de la FOIA i les proteccions de secrets comercials.

• Adquisició i Cost:

  • El fons tindrà un equip d'experts legals i enginyers de dades per monitoritzar casos de fallida que involucren patrocinadors de biotecnologia.
  • Es presentaran "ofertes calibrades" per assegurar drets no exclusius sobre la informació dels expedients.
  • S'estima que el cost d'acoblar una biblioteca fundacional de 100 expedients CTD (20 CTDs per a cadascuna de cinc modalitats de fàrmacs) seria d'aproximadament 2,5 milions de dòlars. Aquest cost és "molt baix" en comparació amb els centenars de milions de dòlars que pot costar generar aquestes dades des de zero.

• Processament i Accés de les Dades:

  • Un cop adquirits, cada expedient es digitalitzarà íntegrament, amb els identificadors personals eliminats per preservar la privacitat, assegurant que es mantingui el raonament científic i la correspondència reguladora.
  • Els arxius s'introduiran en un repositori segur basat en el núvol, amb cerca de text complet i indexació cronològica.
  • Aquest sistema es pot modelar a partir del sistema EDGAR (Electronic Data Gathering, Analysis, and Retrieval) de la SEC (US Securities and Exchange Commission), que ja fa que la informació reguladora estigui lliure i sistemàticament disponible.

• Aplicació de la IA:

  • Amb aquest corpus de dades, els desenvolupadors podran entrenar un model de llenguatge especialitzat que "entengui els criteris de decisió implícits de la FDA".
  • Els investigadors podrien consultar el model en llenguatge natural i rebre orientació "precisa i sensible al context" sobre estratègies de validació d'assaigs o consideracions de disseny d'estudis.
  • Els equips de projectes serien capaços de pronosticar possibles preocupacions reguladores, redactar esborranys inicials de documents de presentació que s'ajustin a les expectatives dels revisors i reduir el nombre de cicles d'esmenes costosos.
  • Això crearà una "infraestructura duradora" per al coneixement regulador per a petites empreses, investigadors acadèmics i organitzacions sense ànim de lucre.

4. Impacte i Beneficis Aquesta iniciativa representa una "empresa ambiciosa però pràctica" que requereix recursos modestos en comparació amb el seu impacte. Té el potencial de:

• Catalitzar un renaixement impulsat per IA en la ciència reguladora.
• Igualar el camp de joc competitiu per als petits innovadors.
• Accelerar els terminis d'aprovació de fàrmacs i reduir els costos de compliment.
• Finalment, oferir noves teràpies als pacients de manera més ràpida i assequible.

Parov Stelar

El mercat de la innovació farmacèutica (2)

 Be brave, be bold: Measuring the return from pharmaceutical innovation

L'informe de Deloitte, titulat "Be brave, be bold: Measuring the return from pharmaceutical innovation" (Mesurar el rendiment de la innovació farmacèutica), és la 15a edició d'una sèrie anual que analitza el rendiment de la indústria biofarmacèutica (biofarma) i el seu èxit en generar rendiments de la inversió en productes innovadors en fase de desenvolupament.

Aquí teniu un resum detallat de l'informe:

1. Metodologia i Objectiu

• Des del 2010, aquesta sèrie d'informes ha proporcionat informació única sobre els factors que influeixen en la innovació biofarmacèutica i els rendiments financers.
• La metodologia consistent se centra en les carteres en fase avançada de les 20 principals empreses biofarmacèutiques per despesa en R+D.
• Mesura la Taxa Interna de Retorn (TIR) que aquestes empreses poden esperar obtenir de les seves carteres en fase avançada.
• Les entrades per al càlcul de la TIR inclouen:
  • La despesa total en R+D d'una empresa per portar els seus actius al llançament.
  • L'impacte de llicències d'entrada i fusions i adquisicions (M&A) en els costos de R+D.
  • Estimacions previstes dels ingressos futurs que es generaran pel llançament dels actius en fase avançada.
  • Taxes d'èxit en el desenvolupament en fase avançada per ajustar les previsions al risc.
  • El cost del fracàs a causa dels riscos inherents a la R+D.
  • L'impacte dels temps de cicle dels assajos clínics.
• Es considera que la cartera en fase avançada inclou actius en fase II amb designació pivotal o de descoberta, en fase III, o sol·licitats per a l'aprovació reguladora.

2. Retorns Previstos de la Innovació: Trajectòria a l'alça

• L'anàlisi del 2024 indica que la TIR prevista ha augmentat fins al 5,9%, continuant la trajectòria a l'alça observada l'any anterior. Aquest és un augment d'1,6 punts percentuals respecte a l'any anterior.
• Aquest canvi positiu és impulsat per:
  • Nous productes d'alt valor que entren a la cartera en fase avançada, inclosos els GLP-1 per a la diabetis i la pèrdua de pes.
  • Augment de les previsions comercials de retorns per als actius en fase avançada a causa de millores impressionants en les dades dels seus resultats d'assaigs.
• La TIR depèn tant de l'eficiència (temps de cicle i costos) com de la creació de valor (vendes previstes ajustades al risc).

3. El Cost de Desenvolupar un Fàrmac: Continua sent alt

• El cost mitjà per actiu va augmentar fins a 2.230 milions de dòlars el 2024.
• Els costos de R+D informats continuen augmentant any rere any, tot i que des del 2020 la taxa de creixement s'ha reduït.
• Les raons d'aquests costos creixents inclouen:
  • Complexitat de la investigació: Abordar malalties amb mecanismes biològics complexos requereix modalitats més complexes i enfocaments de recerca més costosos, inclosa la medicina de precisió.
  • Desafiaments dels assajos clínics: Complir amb els estàndards reguladors en evolució i trobar i inscriure pacients elegibles és llarg i costós, especialment per a malalties rares i en àrees terapèutiques competitives.
  • Altes taxes d'abandonament: El procés de desenvolupament de fàrmacs comporta inherentment altes taxes de fracàs, amb pèrdues significatives d'inversió. La cohort va gastar 7.700 milions de dòlars en assajos clínics per a actius finalitzats aquest any. La taxa de fracàs és del 86%.
  • Avenços tecnològics: Les tecnologies prometedores com l'automatització robòtica de processos i la IA tenen costos inicials de R+D significatius. No obstant això, el 42% dels executius de ciències de la vida enquestats van reportar un retorn financer moderat o significatiu de la inversió en GenAI.
  • Factors econòmics: Inflació general, augments d'impostos i aranzels, i l'augment dels costos i la disponibilitat de mà d'obra i materials especialitzats.
• Els temps de cicle estan augmentant any rere any, superant els 100 mesos des de la fase I fins a la presentació. El temps en fase III ha augmentat en un 12,0%.
• Deloitte suggereix reduir els costos de R+D mitjançant la diversificació estratègica, l'adopció primerenca de tecnologies, la col·laboració entre la indústria, institucions de recerca i organismes reguladors, dissenys innovadors d'assajos (adaptatius, descentralitzats) i inversió en anàlisi de dades avançada i IA.

4. Augment de les Vendes Màximes Previstes

• Les vendes màximes mitjanes previstes per actiu han augmentat fins als 510 milions de dòlars.
• L'exclusió dels GLP-1 del modelatge redueix la venda màxima mitjana a 370 milions de dòlars i la TIR al 3,8%, cosa que indica la seva substancial influència en el mercat.
• Hi ha hagut un ressorgiment de possibles blockbusters (actius amb vendes màximes previstes de més de 1.000 milions de dòlars) en la cartera en fase avançada.
  • 29 nous actius blockbuster han entrat a la cartera en fase avançada aquest any, un augment del 53% respecte a l'any anterior.
  • 20 actius existents van veure augmentar les seves previsions de vendes màximes en més de 1.000 milions de dòlars.
• Riscos: 19 actius blockbuster de l'anàlisi del 2023 van ser aprovats i ja no formen part de l'anàlisi. Dos blockbusters previstos van ser finalitzats, i deu productes van tenir les seves previsions de vendes màximes reduïdes en més de 1.000 milions de dòlars a causa de factors com ara menor eficiència en assajos de fase III, efectes secundaris emergents o nous competidors.
• Per millorar els ingressos, les empreses haurien de considerar una estratègia proactiva de reposició de la cartera que permeti la diferenciació, incloent la identificació d'àrees terapèutiques d'alt creixement i l'avaluació rigorosa dels candidats existents.

5. Diversificació de Carteres i Enfocament en Àrees Terapèutiques

• La majoria de les empreses estan actives en cinc o més de les 15 àrees terapèutiques analitzades.
• Oncologia atreu una inversió significativa, amb un 37% de tots els actius de la cartera concentrats en aquesta àrea, la qual cosa condueix a una competència intensa. La malaltia infecciosa també és molt competitiva.
• El creixement dels GLP-1, especialment en el mercat de l'obesitat, subratlla el substancial potencial de retorn d'abordar necessitats no satisfetes a nivell de salut pública. Els ingressos previstos per indicacions d'obesitat han augmentat de l'1% el 2022 al 16% el 2024.
• Deloitte suggereix una oportunitat estratègica per diversificar carteres i construir experiència en àrees terapèutiques menys saturades. Ser un pioner o un seguidor ràpid en aquestes àrees pot oferir un avantatge competitiu.

6. Mecanismes d'Acció (MoAs) Novells

• L'informe defineix els MoA novells (no llançats prèviament), els de seguiment ràpid (aprovats per primera vegada en els tres anys anteriors) i els que ja estan al mercat.
• Tot i que els MoA novells i de seguiment ràpid representen de mitjana un 23,5% de tots els MoA en desenvolupament, la seva quota d'ingressos previstos és substancialment més alta, amb una mitjana del 37,3% en quatre anys.
• No obstant això, només el 32% dels enquestats biofarmacèutics planegen prioritzar la innovació transformadora (teràpies novelles) sobre la innovació sostinguda ("me-too drugs").
• La concentració de teràpies també es veu en els MoA, amb més de la meitat de les empreses amb actius d'anticossos anti-PD-1 en fase avançada, cosa que demostra la saturació potencial en oncologia.
• La priorització dels MoA novells ofereix avantatges com ara una millora de l'eficàcia i els resultats dels pacients, una major quota de pacients elegibles a causa de la competència reduïda i, en última instància, un major retorn de la inversió.
• Les empreses haurien d'assignar recursos de la cartera per explorar MoA novells mentre mantenen una presència en àrees establertes.

7. M&A Estratègica

• Les empreses biofarmacèutiques s'enfronten a més de 200.000 milions de dòlars en pèrdues d'ingressos a causa de l'expiració de patents ("patent cliff"). El 81% dels executius veuen aquest "patent cliff" com un factor que afecta la seva estratègia.
• S'espera un augment de l'activitat de M&A el 2025.
• Els actius de la cartera en fase avançada obtinguts externament van augmentar fins al 61% el 2024, cosa que subratlla la creixent dependència de la innovació externa. No obstant això, els actius d'origen extern tenen una major probabilitat de ser terminats en el desenvolupament en fase avançada.
• Deloitte suggereix una estratègia de M&A sostenible i integrada, prioritzant les adquisicions a petita escala i en fase inicial que s'orienten a la innovació prometedora. Això pot maximitzar els rendiments a llarg termini i crear una cartera més robusta i diversificada.

8. La Necessitat d'un Enfocament Valent

• Mantenir l'statu quo en l'estratègia de la cartera pot limitar els rendiments de la R+D. El 56% dels executius de R+D creuen que replantejar la seva estratègia general de cartera és important.
• Les recomanacions clau de Deloitte per a un enfocament audaç inclouen:
  1. Prioritzar àrees d'alta necessitat mèdica no satisfeta: Dedicar recursos a malalties amb grans necessitats no satisfetes i orientar-se a MoA novells en lloc de millores incrementals.
  2. Abraçar tecnologies d'avantguarda: Invertir i escalar la inversió en camps emergents com l'edició genètica i les plataformes de desenvolupament de fàrmacs basades en IA.
  3. Adoptar un enfocament basat en l'evidència per a la presa de decisions: Utilitzar l'automatització, l'anàlisi avançada i les dades del món real per millorar l'eficiència i la predictibilitat en el desenvolupament de fàrmacs.
  4. Recercar nous models de col·laboració i adquisició: Anar més enllà de les associacions tradicionals i participar en iniciatives d'innovació oberta amb l'acadèmia o xarxes centrades en el pacient.
• Per ser valent, les empreses han d'abordar la seva:
• Tolerància al risc: Les decisions audaces sovint comporten un risc més alt.
• Agilitat organitzativa: Adaptar-se a les noves tecnologies requereix una estructura organitzativa flexible.
• Visió a llarg termini: La R+D transformadora requereix temps i compromís