De què depèn el preu dels medicaments oncològics?

 Reporting reimbursement price decisions for onco-hematology drugs in Spain

Sabem que el 90% dels medicaments oncològics avaluats a Espanya són finançats amb fons públics, i tenen un preu 15 vegades superior al preu mitjà dels nous fàrmacs no relacionats amb el càncer. El 2021, els costos dels medicaments contra el càncer representaven el 16,9% del pressupost públic farmacèutic espanyol global, i el cost dels medicaments contra el càncer a nivell hospitalari ha crescut un 105,9% des del 2016. L'estudi de Miquel Serra a Lancet deia que era 3 vegades superior el preu, però es referia a altres països i medicaments, ben segur. Caldrà revisar-ho algun dia, de 3 vegades a 15 vegades hi va molt.

Ara en un interessant article (per guardar) es fa una revisió de quins són els factors a la pràctica que influeixen a la decisió de preu dels medicaments oncològics que es prenen a la Comissió Interministerial de Preus. I arriben a la conclusió que comparats amb el tractament standard, són més alts quan tenen una resposta més continuada, o són de duració fixa. I són més baixos quan tenen administració oral. Ho diuen així:

Higher prices were observed when the standard of care included for combinations, if there were references to long-lasting responses, for fixed duration treatment compared to treatment until progression and treatment with lower frequencies of administration; lower prices were observed for oral administration compared to other routes of administration. Statistically significant associations were observed between prices and the median duration of treatment, the impact on patient autonomy, the ease of use of the drug, and the recommendations of experts

I llavors em pregunto, el preu hauria de tenir alguna relació amb el valor que aporten oi? Indirectament d'alguna manera ho deuen considerar. Però cal dir que malgrat la retòrica dels preus basats en valor, la pràctica va pel seu compte. A l'article diuen: 

 Recent studies show that even in countries with well-established technology assessment processes (such as the UK, Germany, France, and Switzerland), prices may still be considered disconnected from value. In fact, in countries such as France, Australia, or the UK, prices are only weakly associated with drug clinical benefits

I si els països que tenen organitzada l'avaluació econòmica passa això, imagineu-vos els que no la tenen, com és el cas. En definitiva, que no sabem quins són els factors que fan que el preu sigui un o altre. Els autors de l'article proposen una metodologia, MCDA-Evidem, i jo crec que malauradament tot quedarà en no-res a curt termini. Sempre he pensat que el regulador és el primer interessat en la discrecionalitat de les seves decisions perquè això fa augmentar el seu poder. I que la fina línia que separa discrecionalitat d'arbitrarietat resulta molt difícil d'identificar. En una presumpte democràcia, la transparència a les decisions públiques hauria de ser la norma. Som lluny.

PS. I per aquí no tenim cap competència per decidir el preu, només ens toca pagar. Queda clar?

Ahir al Sant Jordi Club, Parov Stelar, magnífic, únic, indescriptible. El gran creador del moment.

La financialització com a determinant de la salut

The Financialization of Health in the United States 

Més d'una vegada he confrontat el professionalisme amb l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat al sector salut. El que es coneix com a tercera lògica que va dir Freidson. Les tres peces clau del professionalisme són: l'hegemonia del benestar del pacient, el principi d'autonomia del pacient i el principi de justícia social. La dinàmica dels incentius porta a conflictes d'interès on l'objectiu de benefici es contraposa als criteris anteriors, i especialment al primer.

A un article recent del NEJM podem veure com el professionalisme va de baixa als USA i es veu minoritzat fruit de la financialització de la salut, entesa com el procés d'influència dels mercats financers i les seves elits sobre el sector. La financialització implica la transformació d'empreses i productes sanitaris  en actius comercialitzables i transmissibles pels quals el sector financer pot acumular capital. La financialització representa una nova forma de propietat i control dels actius del sector sanitari en la mesura que els mercats financers demanen l'obtenció de beneficis a curt termini i la seva distribució a agents financers allunyats del sector salut.

Les dades que conté l'article demostren que la tendència ha estat i és creixent a hores d'ara. La financialització de la salut s'estén com una taca d'oli al USA. I alhora, això significa que hospitals, asseguradores i empreses farmacèutiques i biomèdiques es comporten com entitats financeres. Tal com vaig explicar, la teranyina que envolta la indústria farmacèutica ha convertit la innovació en noves molècules en actius financers, preocupa més l'extracció de valor que la seva creació. Allò que l'enyorat Uwe Reinhardt ja va apuntar sota el nom de "value shifting", quan el valor s'extrau dels membres d'una societat i és apropiat pels tenidors del capital.

Ho exemplificava amb aquest gràfic:

i ho explicava així:

In this exhibit, we assume that Acme Inc., possibly a pharmaceutical company, has developed a new product that is highly valued by the rest of society. Let us call that value “social value.” Measuring it is a methodological challenge. At the conceptual level, however, we may think of it as follows: Acme, Inc. can sell the new product to each individual, prospective customer at that individual’s maximum bid price – the monetary expression of the value that individual puts upon a unit of the product. That bid price naturally varies among individuals, because their income and wealth varies and also because their desire for the product—economists call it “taste” for the product—varies.

If we added up these maximum bid prices across all individuals potentially interested in the new product, we might call that sum the product’s “social value.” In the exhibit, it is shown as the value-flow in pipe A. In many instances, the true social value might even be higher, if there are spill-over effects from the individual user of the new product to other members of society. That would be the case, for example, if the products cured an infectious disease.

Usually, in the real world, firms cannot extract from society all of the social value their products create. Even drug companies with government-granted monopolies usually capture only a fraction of total social value in the form of the firms’ sales revenue. That captured value is shown in pipe B of the chart. The firm distributes that captured value to its employees (pipe C), to its suppliers of other productive inputs and of credit (pipe D), and to government in the form of taxes (pipe E). The residual that is left over accrues to the firm’s shareholders (pipe F). It is the source of the wealth the firm bestows on them.

A major point to take away from the preceding discussion and the accompanying exhibit is that a firm adds net social value to society as a whole only through pipe A. If a firm’s policies do not add net social value, but its shareholders nevertheless are enriched by the firm’s decisions, the firm merely has redistributed already existing value from some members of society (for examples, customers or employees) to its shareholders.

Normally, neither politicians, nor the media, nor the general public pay much attention to the fraction of total social value (pipe A) that firms can capture as revenue (pipe B). In health care, however, that fraction can be quite controversial, as was seen in the public’s reaction to the pricing of high-value specialty drugs such as Gilead Sciences Inc.’s new drugs Solvadi and Harvoni.

En Reinhardt ja apuntava el 2016 a que els preus excessius dels medicaments representaven una extracció de valor. Malgrat no citava el terme financialització com a causa, a hores d'ara podem afegir i confirmar que la financialització també és un determinant de la salut. Una financialització que esvaeix el professionalisme en la medicina. Cal estar-ne atent, entendre com actua i tractar de moderar el seu impacte. Malauradament, en sabem encara poca cosa del que passa per aquí a prop. Caldria una anàlisi en profunditat, i crec que ens trobaríem amb més d'una sorpresa.

PS. Aquí podeu trobar un exemple d'avui de com els lobbys treballen per la financialització de la salut.

El trilerisme pressupostari (6)

 A hores d'ara sabem que el pressupost d'enguany no es va aprovar i la maniobra mestra ha estat fer-lo créixer per la porta del darrera sense fer soroll. L'augment de 1.850 milions mitjançant un suplement de crèdit és troba al manual del trilerisme pressupostari. Com que la regulació diu que es poden aprovar suplements de crèdit per una necessitat financera urgent "d’una altra naturalesa", un calaix de sastre inadmisible, aleshores el triler diu: "aquesta és la meva".  I llavors augmenta el pressupost de l'any anterior en un 5% i ningú se n'adona. Es tracta de que no calgui passar pel control parlamentari i amb 23 diputats (membres de la Diputació Permanent) i una composició que no reflecteix els resultats electorals, el tema queda enllestit.

El pressupost no aprovat de 2024 contenia una altra maniobra addicional destacable del manual del triler. El govern va anunciar que destinaria el 30,5% del seu pressupost a l'atenció primària. L'argument era el següent:

L’OMS el desembre 2021 va publicar un estudi per normalitzar el càlcul de la despesa d’Atenció Primària a nivell mundial , donat que cada país té una forma diferent de prestar els serveis. En cap cas va fixar quin és el % que cal destinar a l’AP. D’acord amb aquest estudi, s’ha calculat el pressupost d’AP recollint totes les prestacions incloses a la cartera de serveis de l’APiC que van des de les activitats preventives, vacunes, procediments diagnòstics i terapèutics, atenció a la dona, atenció domiciliària, seguiment de pacients amb patologia crònica, salut bucodental, fàrmacs dispensats per recepta, pròtesis ambulatòries i les despeses de coordinació del sistema.

D'aquesta manera es passava de 2.101 milions € al 2023 destinats a l'atenció primària a 3.588 milions € al 2024, un augment del 70% !!!.  Això és màgia, com és possible?. Per quin motiu es volia això? Doncs per dir que ja havíem arribat al 30% de la despesa dedicada a l'atenció primària. Aquesta era una reivindicació sindical que se situava al 25%, i per tant com que 30% és més que 25%, així es pretenia satisfer els sindicats. No hi ha cap argument arreu del món que assenyali cap xifra ni percentatge a dedicar a l'atenció primària i si hi fos caldria desconfiar.

El truc del triler havia estat incorporar la farmàcia mitjançant recepta dins el pressupost d'atenció primària, entre d'altres coses. Una maniobra magistral de comptabilitat creativa. El que no es volia adonar al triler, és que amb aquesta maniobra quedàvem fora de la comptabilitat oficial per sempre, la que segueixen els països de l'OCDE. 

Desvetllat doncs el misteri, no hi ha màgia, només un truc de la comptabilitat creativa ben fàcil de detectar. Ja sabem on és la boleta, més motius per desconfiar del triler.

PS. Les maniobres del trilerisme pressupostari són transversals, ja les han apreses molts partits polítics. Aquí trobareu les del 2010. I recordeu sempre que allò que es gasta no té res a veure amb el pressupost, objectiu últim del triler. El pressupost és un miratge, una il·lusió òptica, que el triler domina a la perfecció i el ciutadà ni se n'adona.

Joana Biarnés

Un disbarat rera l'altre (17)

Qui perd els orígens, perd identitat. Ho va dir i cantar en Raimon fa molts anys. I ara, el govern en funcions vol reescriure la història. Em refereixo a la història de fa gairebé 10 segles de l'hospital de la Seu d'Urgell per tal que passi d'una fundació arrelada a la comunitat on la va veure néixer, a ser una empresa pública controlada pel govern.

La responsabilitat d'aquest nyap és doble. Tant dels propis que esborren la història i el llegat de l'hospital, com dels que volen ocupar-ne el seu espai i controlar els drets de decisió. Les dues parts en són responsables davant la història. I seran recordats com els que van desdibuixar un patrimoni ciutadà creat fruit de llegats i gestionat sense cap ànim de lucre. No és una col·lectivització típica en temps de guerra, és una deixadesa descomunal per ambdues parts. És una gran vergonya, que s'afegeix a d'altres vergonyes anteriors com la de l'Hospital de Berga. I d'aquesta manera es va destruint la implicació de la societat civil per acabar essent absorbida per la "societat" política. Un canvi en els drets de decisió que no té reversió possible, no es podrà fer marxa enrere, n'estic segur. Han reescrit la història i han foragitat el llegat fundacional d'aquests hospitals per tal de conformar un sector públic monolític i així acumular més poder de decisió en contra de l'autonomia de decisió i la necessària flexibilitat d'adaptació a l'entorn. Algú hauria de denunciar l'incompliment dels fins del llegat fundacional, de tots aquells que van fer-ne donacions per tal que els marmessors mantinguessin aquell hospital. Malauradament, em temo que no hi haurà resposta. Definitivament, una vegada més, han contribuït a perdre els orígens i també la identitat.

PS. I si algú encara dubta de com la ciutadania va contribuir a la creació dels hospitals catalans, només cal que faci un cop d'ull a aquest llibre.

PS. Són temps de govern en funcions sense control parlamentari efectiu. Vigileu molt aquests dies, es produeixen fets insòlits. Per exemple, hem augmentat la despesa en gairebé un 5%,  en 1.850 milions € i qui ho ha aprovat és la Diputació Permanent, perquè no hi ha Parlament. Cal definitivament una llei que prohibeixi aquestes pràctiques en temps de descompte. Es inadmissible que el deute s'augmenti per un govern en funcions.

PS. Col·lecció de disbarats.

PS. No es tracta d'un fet aïllat. Hi ha més exemples de col·lectivització recent, el de Valls, enmig de la pandèmia va passar desapercebut davant els ulls de tothom. I amb connotacions diferents la clínica Plató que també es va absorbir pel sector públic. Som davant fusions per absorció. El client absorbeix el propietari amb finançament insuficient. I això va a més. S'acosta l'hora de defensar-nos.

Antoni Campañà. "Barricada de joguina, carrer Diputació", agost 1936

Qui frena la competència als mercats farmacèutics?

ACTUALIZACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LAS NORMAS DE COMPETENCIA EN EL SECTOR FARMACÉUTICO (2018-2022)

El missatge és aquest: algunes empreses farmacèutiques consideren que aporta més beneficis limitar la competència que oferir productes al mercat i per això fan tot tipus d'accions dirigides a abusar de la seva posició. Qui ho diu això? La Unió Europea en un informe que va fer al Consell i Parlament Europeu on revisa que ha passat del 2018 al 2022. 

I això va en augment, diu:

En comparación con el período (de nueve años) 2009-2017 que abarcaba el informe anterior, el promedio de decisiones de defensa de la competencia contra empresas farmacéuticas adoptadas cada año en el período (de cinco años) 2018-2022 se incrementó de alrededor de tres a cinco. En el sector farmacéutico se está registrando un flujo constante, si no creciente, de asuntos de defensa de la competencia y de concentraciones.

A partir de la pàgina 35 podreu comprovar el detall de totes aquestes pràctiques que passen desapercebudes pel públic. Per exemple, una de les més escandaloses és pagar per retardar l'entrada al mercat de medicaments genèrics. El nombre de casos ha augmentat significativament. O el d'empreses dominants amb preus excessius, això encara ha anat a més.

A les empreses farmacèutiques que fan això, els resulta més pagar la multa que no pas evitar la pràctica anticompetitiva. Per què? doncs per una qüestió de probabilitat de ser enxampades i la magnitud de l'import a pagar. Per ara els ha sortit prou bé, les multes només han estat 780 milions en aquest període, una quantitat miserable en comparació als beneficis que els han aportat aquestes pràctiques. A Espanya, tan sols 55 milions... 

En qualsevol cas, sorprenentment, la reputació no surt afectada a la vista dels noms que podeu contrastar a l'informe. Gestionen a la perfecció els mitjans, i la gent ni se n'adona. És tant sols qüestió de deixar passar el temporal i tornar-hi.

 

Consuelo Kanaga al KBR

IA per tot arreu (7)

 The Economics of  Artificial Intelligence: Health Care Challenges

El llibre que cal llegir:

1. Artificial Intelligence, the Evolution of the Health Care Value Chain, and the Future of the Physician 

2. The Potential Impact of Artificial Intelligence on Health Care Spending 49

3. Health Data Platforms 87

4. The Regulation of Medical AI: Policy Approaches, Data, and Innovation Incentives

Epidemiologia crítica

 CRITICAL EPIDEMIOLOGY AND THE PEOPLE’S HEALTH

Comentari a Gaseta

El manual per als homes vestits de negre

 Strengthening Health Systems. A Practical Handbook for Resilience Testing

Tots recordeu que durant la gran recessió havien de venir uns homes vestits de negre a revisar el nivell de dèficit i deute de l'economia i veure si es complia amb el que estava previst. Doncs ara ha sorgit un manual per avaluar la fortalesa del sistema de salut, la seva capacitat de resistència a crisis. 

M'ho miro per sobre i veig que es tracta d'una avaluació general dels sistemes de salut, una més.

Què cal fer amb la productivitat?

 Investing in productivity growth

Els de McKinsey al seu informe diuen que avui en dia necessitem augmentar la productivitat més que mai. Altrament algunes economies descarrilaran i es depenjaran del desenvolupament econòmic, de la millora de les condicions de vida. 

Si hi ha una manera efectiva de baixar la productivitat és reduir les hores treballades sense que hi hagi canvis a la tecnologia o l'organització. Com sabeu aquesta és una estratègia que estem aplicant al sector salut sense que ningú se n'adoni. Ho vaig explicar fa uns quants dies. Evidentment els de McKinsey pensen en l'economia en el seu conjunt. I el seu informe és claríssim: les diferències existents són abismals i cal convergir i que ningú es quedi enrera.

I ara justament llegeixo que el sector turístic acaba d'assolir la màxima participació en el PIB. Doncs bé, aquesta és una altra estratègia on la capacitat per augmentar productivitat és limitada, en un sector on els treballs de baixa valor afegit es combinen amb l'estancament de la tecnologia i l'organització. Insistir en això és enfocar-nos decididament cap al penya-segat.

En aquest gràfic veureu el resum, i quins són a la cua de creixement de productivitat per treballador. Queda clar? P.8 Queda clar que l'estratègia adoptada va precisament cap a la reducció de productivitat?

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (7)

The Rise and Fall of the Neoliberal Order 

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (6)

 Crack-Up Capitalism. Market Radicals and the Dream of a World Without Democracy

Pandemic storytelling (2)

 Foreign Bodies. Pandemics, Vaccines, and the Health of Nations

Pharma, big pharma (19)

 Drugs, Money, and Secret Handshakes

Qui paga el copagament farmacèutic?

 El copagament actual de la prestació farmacèutica segueix l'esquema d'aquesta taula:

Assegurats en actiu	Aportació sobre el PVP
Rendes inferiors a 18.000 € l'any	40%
Rendes entre 18.000 i 100.000 € l'any	50%
Rendes iguals o superiors a 100.000 € l'any	60%
Col·lectius exempts d'aportació	0%

I si un és pensionista aleshores el 40% i 50% passa a ser 10% i té un sostre màxim mensual de 8,23€, 18,52€. I si té renda superior a 100.000€, es manté el 60% i hi ha un llindar de 61,75€ respectivament.

Si ens mirem el quadre següent veurem que la farmàcia gratuita hi té accés un 15,7% de la població. Hi ha un 1,3% de la població que paga un 60%, per a rendes superiors a 100.000€.

Un estudi de no fa gaire explicava amb claredat que l'impacte de les estratègies de copagament en l'accés als medicaments havia estat marginal:

Our results show that, overall, this reform did not significantly change the propensity to consume prescription medicines. Therefore, politicians considering increasing the co-insurance rate as a means to lower health expenditures also need to consider the role of other agents, such as general practitioners, specialist, hospitals or the pharmaceutical industry, given their involvement in the decision making and use of resources related to the national health care system.

PS. Observeu com la farmàcia gratuïta es multiplica per 3 el 2022, fruit dels canvis normatius a pensionistes.