Strengthening Health Systems. A Practical Handbook for Resilience Testing
Tots recordeu que durant la gran recessió havien de venir uns homes vestits de negre a revisar el nivell de dèficit i deute de l'economia i veure si es complia amb el que estava previst. Doncs ara ha sorgit un manual per avaluar la fortalesa del sistema de salut, la seva capacitat de resistència a crisis.
M'ho miro per sobre i veig que es tracta d'una avaluació general dels sistemes de salut, una més.
Investing in productivity growth
Els de McKinsey al seu informe diuen que avui en dia necessitem augmentar la productivitat més que mai. Altrament algunes economies descarrilaran i es depenjaran del desenvolupament econòmic, de la millora de les condicions de vida.
Si hi ha una manera efectiva de baixar la productivitat és reduir les hores treballades sense que hi hagi canvis a la tecnologia o l'organització. Com sabeu aquesta és una estratègia que estem aplicant al sector salut sense que ningú se n'adoni. Ho vaig explicar fa uns quants dies. Evidentment els de McKinsey pensen en l'economia en el seu conjunt. I el seu informe és claríssim: les diferències existents són abismals i cal convergir i que ningú es quedi enrera.
I ara justament llegeixo que el sector turístic acaba d'assolir la màxima participació en el PIB. Doncs bé, aquesta és una altra estratègia on la capacitat per augmentar productivitat és limitada, en un sector on els treballs de baixa valor afegit es combinen amb l'estancament de la tecnologia i l'organització. Insistir en això és enfocar-nos decididament cap al penya-segat.
En aquest gràfic veureu el resum, i quins són a la cua de creixement de productivitat per treballador. Queda clar? P.8 Queda clar que l'estratègia adoptada va precisament cap a la reducció de productivitat?
El copagament actual de la prestació farmacèutica segueix l'esquema d'aquesta taula:
Assegurats en actiu | Aportació sobre el PVP |
|---|---|
Rendes inferiors a 18.000 € l'any | 40% |
Rendes entre 18.000 i 100.000 € l'any | 50% |
Rendes iguals o superiors a 100.000 € l'any | 60% |
Col·lectius exempts d'aportació | 0% |
Un estudi de no fa gaire explicava amb claredat que l'impacte de les estratègies de copagament en l'accés als medicaments havia estat marginal:
Our results show that, overall, this reform did not significantly change the propensity to consume prescription medicines. Therefore, politicians considering increasing the co-insurance rate as a means to lower health expenditures also need to consider the role of other agents, such as general practitioners, specialist, hospitals or the pharmaceutical industry, given their involvement in the decision making and use of resources related to the national health care system.
PS. Observeu com la farmàcia gratuïta es multiplica per 3 el 2022, fruit dels canvis normatius a pensionistes.
El passat 12 de març sense que gaire gent se n'adonés va passar un fet singular. En un consell de ministres es va aprovar la creació d'una empresa farmacèutica "pública", Terafront Farmatech. Dic "pública" perquè qui acorda el seu naixement és el govern. Ho va fer per la porta del darrera, sense fer soroll. La fórmula és: el CDTI té una empresa anomenada Innvierte Economía Sostenible SICC S.M.E, i aquesta empresa ha de fer una pacte negociat per a constituir una societat amb participació privada dedicada a teràpies avançades. Per descomptat, aprofitant que es pot amanir amb fons europeus i PERTE i el que calgui. El capital serà de 74 milions € i decideixen el la participació privada serà per part de dues empreses decidides digitalment ( a dit, fórmula democràtica i transparent): ROVI i Insud Pharma. I curiosament, aquestes dues empreses tindran el 51% del capital, serà doncs empresa privada (!). I ja hem tancat el cercle. Aquests són els fonaments del leviatan farmacèutic.
El leviatan (en hebreu: לִוְיָתָן, Livyatan, Liwyāṯān, "cargolat") és un monstre marí bíblic al qual es fa referència a l'Antic Testament, es fa servir sovint per designar forces incontrolables o criatures de grans proporcions. L'empresa "pública" ja s'ha dissenyat privada, incontrolable, i el sector públic no té els drets de decisió. Ara bé, les dues empreses privades tenen accés a fons europeus i PERTE sense necessitat d'aplicar a un concurs, en la mesura que el CDTI els aportarà. Accés a recursos financers fàcils i barats, baratíssims. Magnífic. Endavant les atxes.
Això té un nom i se'n diu capitalisme clientelar, "crony capitalism", "capitalismo de amiguetes" executat des del socialisme. Això ha passat davant els ulls de tothom sense que ningú en digués absolutament res.
Ara no és moment de debatre si cal o no una empresa farmacèutica pública o si aquestes empreses estan qualificades per a teràpies cel·lulars. Senzillament és moment de dir prou i fer marxa enrera a aquest tipus d'enginyeria clientelar opaca. Tant sols afegiré una dada addicional, totes dues empreses són de MADRID, "com no podia ser d'una altra manera".
Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)
Fa unes setmanes deia que el 2021 estàvem a la cua en despesa sanitària respecte el PIB (deixant de banda Madrid) amb un 6,1% . L'estimació feta fa pocs dies a un document CRES diu:
Es mostra una insuficiència del finançament de la despesa pública a l’entorn de tres mil milions d’euros l’any 2021 , el 22% de la despesa pública registrada el mateix any, percentatge en decreixement des del més de 55% de l’any 2014; i un escreix en despesa privada entorn del 13% de la corresponent despesa privada registrada l’any 2021, tendència cap a l’escreix començada l’any 2017. Observem, així, un tancament de la bretxa de finançament públic; dels quasi cinc mil milions estimats en l’anterior treball als tres mil milions de l’actualitat. En par t, aquest tancament resulta de la crisi de la Covid, que va suposar un increment de recursos superior a la resposta donada pels països comparats.
Doncs ara acaba de sortir l'estadística de 2022 i atenció, enlloc d'augmentar la proporció de PIB, disminueix i ens quedem a 5,7% del PIB de despesa sanitària pública. És a dir l'asfíxia premeditada segueix avançant com diu el manual. Podeu comprovar vosaltres mateixos com sempre anem per sota la mitjana en despesa sanitària pública respecte PIB i qui sempre va per sobre. A la pàgina 156 d'aquest document podeu comprovar la sèrie estadística de 20 anys d'asfíxia premeditada a la despesa sanitària.
I si no hi ha ningú a l'altra banda que contesti, aleshores cal preguntar, com és possible que no diem prou a aquest drenatge a aquesta asfíxia premeditada i acabem d'una vegada amb la qüestió?. El problema és a la nostra teulada, i l'asfíxia no afecta només a la despesa sanitària, és fruit d'un dèficit fiscal perfectament travat.
PS. Gastem la mateixa proporció de PIB que Grècia. No sé si allà també tenen taules de diàleg.
PS. A més, des de Madrid venen a invertir per augmentar en l'oferta privada, una vegada des d'allà s'ha contribuït hipòxia pública. Un problema per una solució.
PS. Hi ha a més a més un 8,5% de despesa no territorialitzada (uns 8.000 milions €). Aquest és un forat negre (Madrid). Aquestes són dades comparables amb metodologia OCDE.
OECD Reviews of Health Systems: Colombia 2016
Ara fa 30 anys es van posar en marxa las Entidades Promotoras de Salud a Colòmbia. Això es produïa en el marc d'una proposta coneguda com "Competència Regulada" o "Managed competition". Ara el sistema ha col·lapsat, una rera l'altra han anat caient les EPS i l'Estat ha hagut d'assumir-ne la gestió. Era coneguda la seva inviabilitat , però de forma sobtada l'edifici s'ha esfondrat.
El total d'EPS intervingudes suma 25 milions de persones. Això és molta gent i s'ha hagut de fer de cop. I encara és aviat per comprendre què ha passat en detall. El que si sabem és què va suposar el model d'EPS.
La revisió que va fer l'OCDE deia:
Insurance coverage has risen rapidly from 23.5% of the population in 1993 to 96.6% in 2014. Affiliation increased most rapidly in the poorest quintiles (from 4.3% in 1993 to 89.3% in 2013) and in rural areas (from 6.6% in 1993 to 92.6% in 2013). Likewise, in 1993 out-of-pocket spending made up 52% of total national expenditure on health. By 2006, this had fallen to less than 15%, and remains one of the lowest figures in the region.
Per tant s'estava venent com un model d'èxit en termes de millora de la cobertura. Però com vinc dient repetidament el mantra de la cobertura universal no pot oblidar el de l'accés segons necessitat i la qualitat. L'informe ja anunciava la necessitat d'afrontar reptes profunds dins les EPS:
The envisaged model of managed competition between payers, for example, has not convincingly materialised in practice, resulting in weak incentives quality and cost at the provider level. A primary goal must be to ensure that the insurers and purchasers of care (Entidades Promotoras de Salud, EPS) evolve into effective and efficient purchasers of care, understanding population health care needs, engaging in prevention and early detection, and awarding contracts to providers based on robust measures of quality and outcomes
I en aquest sentit, el paper de les EPS deixava encara molts aspectes sense resoldre. L'informe no es va tenir en compte i ara se n'ha obtingut els resultats. El govern com a regulador no pot esperar que la reforma es faci per generació espontània. Calien canvis des de feia temps i es van deixar per més endavant. La corrupció i el frau que s'havien instal·lat al sistema de salut han corcat definitivament un model que estava dissenyat perquè aquests ingredients contribuïssin al resultat obtingut.
Amb aquest fiasco del sistema, també s'enfonsa el model de competència regulada d'Alain Enthoven i acaba a la paperera de la història. Ara fa una dècada ja ho vaig explicar, ha tardat, però finalment, ha succeït.
Securing Medical Supply Chains in a Post-Pandemic World
En un món globalitzat, el subministrament de medicaments i dispositius depèn d'una cadena on hi ha riscos que es trenqui en qualsevol moment. Durant la pandèmia ho vam veure. Però no cal pensar en pandèmia, molt abans ja teníem dificultats de subministrament de medicaments genèrics.
L'informe de l'OCDE ens explica la situació i suggereix algunes estratègies i capacitats necessàries per afrontar-la. El gràfic següent resumeix el que cal fer:
A aquest llibre hi trobareu els materials essencials per a la planificació sanitària. I aquests són els temes que tracta:
Introduction to Health Services Planning
An Overview of Health Planning
The Social and Health Systems Context for Health Services Planning
The Changing Environment for Health Planning
Health Services Demand and Utilization
The Planning Process
The New Community Assessment Process
The Planning Audit
Strategic Planning
Marketing Planning
Business Planning
Research Methods for Health Services Planning
Information Sources and Data Management
The Future of Health Services Planning
The Healthcare Value Chain. Demystifying the Role of GPOs and PBMs
Un llibre que explica què fan els intermediaris del sector salut als USA. Avís, per aquí aprop també en tenim.
Índex:
Caution: Entering Dark Territory
The Challenge of Complexity: Chains, Channels, Customers (and Value Too)
Group Purchasing Organizations (GPOs)
Group Purchasing Organizations (GPOs): An Overview
The GPO Chronicle, Part I: 1910–2000—The Players, Market Structure, and Market Conduct
The GPO Chronicle, Part II: 2000–2010—New Judges of GPOs: The Press, the Senate, and the Courts
GPO Performance: A Review of the Literature
Summary: GPOs’ Pro-competitive and Welfare-Generating Benefits
GPOs: Differentiated or Commoditized?
Pharmacy Benefit Managers (PBMs)
PBMs and the Ecosystem of Prescription Drug Benefit Contracting
The PBM Chronicle in the Twentieth Century
PBM Tailwinds in the New Millennium: Specialty Drugs, Specialty Pharmacies, and Insurance Expansion
PBM Headwinds in the New Millennium: Court Challenges, Merger Scrutiny, and Congressional Hearings
Looking Under the Hood: PBM Contracts
Tots aquells que es van omplir la boca durant una dècada sobre les retallades i la seva necessària reversió estan apunt de ser testimonis i actors imprescindibles de les noves "retallades" que tenim ben a prop. Ho dic perquè va passar per alt que al final de la presidència espanyola el passat mes de desembre de 2023 es va arribar a un nou acord sobre regles fiscals a Europa. I què diu l'acord? doncs que tornem a la regla del 3% de dèficit respecte el PIB i 60% de deute respecte el PIB, i qui no hi arribi a sobre tindrà penalització. Aquest seria el resum dels resums. Quan entres a la lletra petita, llavors ja veus que això no pot ser d'avui per demà i que caldrà una transició. I que els pagaments per interessos tindran una consideració especial, i que les despeses de defensa també i...
I quan té efecte tot això? Doncs el 2025 comença de veritat. Però ja podem veure que l'onada que s'acosta té traducció a qüestions concretes. La disminució de 200 contractes eventuals a l'Hospital de Vall d'Hebron és el detonant de la situació. En conjunt cal reduir despesa per import 33 milions e d'un pressupost de 980, un 3,3% aquesta és la magnitud de la retallada a aquest hospital en concret. Però això és només el primer senyal, n'estic convençut.
I per què ara retallades? Doncs sobretot perquè l'expansió justificada de despesa de la pandèmia no s'ha corregit acuradament després de la pandèmia. I ja he explicat com el darrer any hem gastat un 30% més del que estava pressupostat. I en segon lloc perquè Europa ho exigeix, malgrat que ningú hi presta atenció per ara.
Per tant, l'onada de noves retallades només ha fet que començar. Encara que haurem de dir-ho d'una altra manera, no són retallades en realitat. Senzillament, haurem de gastar el que s'ha pressupostat i prou, tal com hauria d'haver estat sempre.
