La pràctica de la medicina

A Model For Integrating Independent Physicians Into Accountable Care Organizations

La pràctica de la medicina a l'entorn privat encara té recorregut per a modernitzar-se. Si bé els avenços i la inversió en els darrers anys han estat notables, trobem encara uns mecanismes de relació entre serveis i prestacions més fragmentats que a l'entorn públic. Això passa arreu, però alguns països com els USA han procurat canviar-ho. I la llei ACA ha impulsat la creació de les ACO, Accountable Care Organitzations. El que són ben bé encara està per veure. Els de HA han publicat un article que l'he trobat aclaridor, mostra com podria funcionar a Illinois. En Fisher i d'altres van establir el concepte fa quatre anys, ara sembla que evoluciona positivament. Mentrestant els de NYT es pregunten si tot plegat no és un miratge, un canvi de nom que no porta enlloc. La resposta més endavant.

PD. Ha eixit el nou exemplar de GCS

La creativitat comptable

La comptabilitat acostuma a resultar avorrida i rutinària. Però hi ha vida més enllà de la quotidianitat. Això passa quan algú hi introdueix una dosi de creativitat. Si a més ho fa amparant-se amb lleis medievals, la combinació resulta notòria. El cens emfitèutic és un instrument que permet a l'Administració endeutar-se sense que aparegui com a tal als registres. Això es fa servir a Catalunya des de 1994. La proposta de traspassar la titularitat dels hospitals de la Seguretat Social a la Generalitat diuen que pretén replicar aquesta figura. Personalment encara no sé veure a data d'avui com es pot confegir aquesta obra comptable incerta. Sobretot perquè el propietari actual no té cap ganes de desprendre-s'en i alhora li devem 285 milions en quotes pel cap baix, que cal anar pagant fins el 2018. Per ara no ho entenc, si canvio de parer ja us ho diré.

PD. Fet rellevant. WSJ explica les pèrdues netes de Glaxo en un trimestre: 690 milions de dòlars. Responsable: Avandia.

Que inventin els altres

Quan la companyia farmacèutica líder mundial en vendes decideix reduir la inversió en recerca és perquè ja s'ha tocat fons. La tendència la sabíem, la recerca ha diminuït la seva productivitat, malgrat això durant molts anys s'ha seguit impulsant recerca en "me too"s i els resultats en noves molècules de veritat han estat discrets. Els retalls són encara moderats, WSJ diu 5.000 empleats de 110.000, però significatius. Ja deiem fa uns dies que aquelles companyies que es consideraven innovadores ara ja no utilitzaven aquest qualificatiu i s'havien barrejat amb els genèrics. I també que el sector públic havia pres la iniciativa de recerca que els laboratoris estaven deixant. La tendència sembla que va prenent cos amb força.

PD. Sobre Pfizer
PD. Must read.

De batalles i guerres

Es pot guanyar una batalla però perdre una guerra, això diuen. No ho sé, no m'interessen gens ni mica les guerres. On s'està plantejant una batalla campal és en el mercat de biosimilars, els de WSJ ho expliquen be. Al món, els medicaments biològics mouen més de 130 mil milons de dòlars. L'any 2016 prop d'un 8% ja seran biosimilars. Ara només n'hi ha 13 d'aprovats a Europa, però això va a més. Les patents van caducant i els reguladors han de posar-se les piles davant la nova realitat. I la questió a l'aire és com es comportaran els preus i quina serà la competència efectiva en biosimilars. Tema a vigilar d'aprop.

PD. El blog ha arribat avui a les 3.000 visites, gràcies a tots vosaltres que em seguiu.

The big but

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease

El blog de Forbes revisa Cochrane i es pregunta sobre els beneficis de prendre poblacionalment estatines. Interessant article que alerta sobre l'interès de negoci en estendre la prescripció i la realitat del seu impacte. Cal que 1000 persones sense risc prenguin la pastilla durant un any per evitar una mort. La valoració d'aquest resultat i el seu cost es correspon amb el llindar de cost-efectivitat que volguem posar. Algu fa temps que va proposar posar-les a l'aigua que bevem, no en tinc ni idea del seu cost-efectivitat.
Forbes diu cap al final:

"there was evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk."

Algú em dirà que no calia anar al Forbes per saber això, ho sé, però l'interessant i nou es que aquest mitjà en parli en aquests termes.

El compàs

Ara ho hauríem de titular el GPS, menys glamourós. El compàs esdevé crucial quan tens un bon mapa i saps on vols anar. El GPS fa les dues coses alhora sempre que les cartes existeixin i siguin correctes, cosa que no sempre és així.
Doncs bé sembla que el govern britànic està decidit a impulsar una reforma amb mapes borrosos, distorsionats i sense marcar la posició precisa on vol anar.
L'enrenou aquesta vegada no ve pas de fora, dels sindicats per exemple, sino que des de dins la NHS confederation explica els riscos de posar en marxar la reforma en un paper recent.
Algunes coses que els diu:

The reforms ignore the need to improve primary care, in particular in relation to enabling the best GP practices to help those in
less well performing areas.
• There is a need to integrate primary and secondary care, as well as health and social care, but the reforms may not achieve this and could push them further apart.
• There are insufficient practical measures to empower patients, encourage choice, and bolster shared decision-making – despite strong rhetoric in this area.

Els de BMJ es pregunten: per què cal reformar ara? I els de WSJ van a la seva i es pregunten per què no paguen els pacients, els sorprèn?.
La reforma ha tingut una crítica més moderada per part d'en Legrand a FT, però carrega fort a la competència en preus entre hospitals.
La perspectiva és doncs ambigua, i els faran falta millors mapes per senyalar millors rutes si volen arribar a port, però sobretot molts, molts aliats.

En Cameron sap on va? o s'estamparà a les roques?
D'en Gabriel Pérez Bolaño a la Galeria Barnadas

Preus pels núvols

La subsidiació creuada porta a que determinades preferències restin distorsionades, i les decisions resultants són les que observem fruit de la distorsió. Els de Forbes ho expliquen clarament en relació als preus de l'assegurança. Ho comparteixo. I alhora posen el preu mensual d'Aetna, que es correspon amb la prima anual a Catalunya. Per tant els cost de l'assegurança aquí és una dotzena part la dels Estats Units, i no dic res més.

Més i més i més i...

En Puyal podria aplicar aquesta cançoneta al creixement del nombre de receptes a Catalunya. L'any passat van augmentar un 2,65% quan la població va augmentar tant sols un 0,4% segons dades oficials del Catsalut. Per tant any rera any es compleix que la població catalana està molt més malalta i necessita més receptes o si no està més malalta pren més medicaments i no sabem per què, o les dues coses, o cap d'elles, simplement recull els medicaments a la farmàcia no els pren i acaben magatzemats o reciclats en el millor dels casos.
La despesa va ser de 1.884.515.634 de euros, un 2,23% més que l'any passat i la despesa mitjana per recepta va disminuir en un 4,75%. Conclusió: la de sempre però augmentada. Les mesures sobre els preus tenen un impacte en el moment que es produeixen però l'augment de receptes esdevé imparable per ara.

PD. Atès que el pressupost de farmàcia de 2010 era de 1.479.702.000 euros i es va reduir en un 12,9% respecte el pressupost 2009, hi ha hagut un creixement de farmàcia per sobre del pressupost. poc més de 400 milions. Aquesta despesa s'ha fet incomplint la llei pressupostària perquè no hi ha partida on carregar-ho i per tant es troba pendent d'imputació (factures al calaix) i de pagar. Queda dit.

PD. Algú ha de recordar en algun moment que ocupem la posició 3a en el ranking de despesa farmacèutica pública per habitant a Europa i preguntar-se si estar en aquesta capçalera és un motiu de profunda satisfacció.

PD. Tingueu en compte que hi ha vida més enllà de la farmàcia...gaudiu del videoclip d'Anna Roig i l'ombre de ton chien, je n'ai pas de paroles, regardez seulement.

Ara que els ametllers ja han florit

Accounting for Health and Health Care: Approaches to Measuring the Sources and Costs of Their Improvement

Precisament ara és quan el pressupost de salut s'ha congelat per segon any consecutiu. L'any passat es van congelar 850 milions i aquest any una altra vegada s'ha de congelar pel mateix import, per tant en dos anys haurem d'haver gastat 1.700 milions menys a la sanitat pública. Aquesta és una xifra considerable, estem parlant del 9% del pressupost d'un sol any. I malgrat això estic pendent de trobar algú que pugui explicar quin és l'impacte en la salut dels ciutadans. És a dir, parlem de recursos econòmics i la lògica del sistema és que mai no n'hi ha prou, això ja ens ho coneixem. Ara bé hauríem de ser capaços d'explicar que n'obtenim a canvi dels recursos que dediquem a la salut, i alhora què deixarem de tenir fruit de la reducció del 9%.
Sobre els recursos i el que obtenim a canvi resulta que el National Research Council acaba de publicar a NAP un interessant llibre on mostra les recomanacions que ha de seguir el govern per tal de mesurar-ho. És cert que són recomanacions d'alta volada, però és la guia per avançar, per explicar a la ciutadania què es fa amb els seus impostos.
M'ha interessat especialment la perspectiva de l'Esperança de vida ajustada per qualitat (QALE), una forma d'anar més enllà dels QALYs. Fa anys que molts autors consideren que aquesta mesura o d'altres com l'Esperança de Vida Activa (ALE) haurien de tenir-se en compte alhora de relacionar-les amb els recursos que es destinen a la salut. Jo també crec que convindria.

PD. Bé suposo que ja heu caigut al parany, l'any passat es va gastar sense pressupost, i aquest podria passar el mateix. Per tant la congelació és de pissarra. La credibilitat del pressupost com eina de gestió i la seguretat jurídica trontollen des de fa dies.

PD. Per cert, fa uns dies parlava de l'efecte de grup i un llibre desencertat parcialment en l'objectiu. Us diré que estic repassant alguns capítols de Healthy Ties i aquest m'interessa més.

PD. Fins el 13 de febrer al Romea podeu assistir a la representació del "Quadern Gris" obra de l'escriptor més gran entre els grans, Josep Pla. Serà un remake de Flotats i "Ara que els ametllers ja estan batuts" o serà millor?. Ja us ho diré en uns dies.

Canvi de rumb

La política sanitària és tributària de la política d'un país. Així doncs no podem entendre-la sense aprofundir en l'estructura un país i les seves institucions. Avui tant sols us deixo  Quim Monzó.
Hi ha motius per pensar que hi ha un canvi de rumb a les idees que han marcat la política catalana de les darreres tres dècades.

PD. Interessant reflexió al blog d'en Reinhardt, cal llegir l'argument fins al final, és d'aplicació per la llei de dependència.

Campi qui pagui

El finançament públic de la recerca obliga a que el retorn sigui públic. I tothom diria que m'he begut l'enteniment si digués que el retorn del finançament privat de la recerca ha de ser estrictament públic.
Doncs bé, si l'apropiació privada dels resultats de la recerca finançada des d'institucions públiques segueix els camins que observem, aleshores el que cal fer ben aviat és posar el comptador a zero i tornar a començar amb unes noves regles. Com que aquestes regles no són clares, ara tenim un sistema "campi qui pagui", és a dir es finança públicament i s'apropia privadament qui paga una llicència a un preu que no es revela públicament i aquest mateix després fa pagar al sector públic el finançament del medicament en qüestió.
La notícia d'avui requereix més precisió, sens dubte, però ja fa dies que dura tot això. He explicat repetidament els riscos de que qui ofereix el medicament alhora sigui qui comercialitza la prova diagnòstica que permet aplicar-lo. Doncs bingo, aquesta vegada millor impossible, quan l'herceptin no funciona aleshores oferim des de la recerca pública una prova diagnòstica al laboratori que comercialitza el medicament alternatiu, lapatinib. Un disbarat acumulatiu de campionat.
Als Estats Units ja s'han cansat d'esperar nous medicaments de la indústria que no arriben ni a la de tres. És per això que han decidit que sigui el govern qui posi en marxa el nou sistema per aplicar els coneixements científics en la producció d'innovacions farmacèutiques. Un canvi de tendència a observar decididament, la controvèrsia està servida.

PD. Vaig alertar sobre el mateix tema en aquest blog el dia de Sant Esteve i si voleu un article per aclarir les idees, consulteu Andreu Mas-Colell

Experiència per a persones inhumanes

De tots aquells que s'omplen la boca per suggerir la utilització del transport públic, avui no n'he vist cap. Ben segur que cap d'ells estava intentant tornar a casa amb els trens espanyols de rodalies. Encara no s'han adonat que aquest és un servei que no funciona, que arriba tard i malament. Però el pitjor de tot és la munió de gent que omplia els vagons. L'excés de persones era tant gran que sorprèn que no se'n parli. Bé a mi ja no em sorprèn, massa sovint el que diu el diari ja no es correspon amb el que veig. Per a tota persona humana esdevé inadmissible entrar en un tren de fa més de dues dècades sense ventilació i en aquestes condicions. Considero que cal pagar pels serveis, però quan aquests no hi són també sabem el que cal fer.
Tot plegat és el fruit de les inversions que han fet els veïns al nostre país. La solució és dir-los adeu i que es quedin aquestes rampoines.

PD. Lectura del dia: JR Laporte a la contra de LV

L'efecte del grup

The Group Effect
Social Cohesion and Health Outcomes
M'he llegit el llibre amb l'interès que mereix el títol. Sabem de l'impacte en la salut de l'entorn en el que et mous. Pensava que m'oferiria qualque cosa nova. Malauradament hauré d'esperar una altra ocasió.
M'ha interessat el que diu dels habitants de Nicoya a Costa Rica, península a la que volia anar una vegada i era difícil d'arribar, però és una cita ocasional. Explica que la seva longevitat es devia a l'elevat nivell de cohesió social i aporta algunes referències al respecte però molt tangencial tot plegat.

Dan Buettner, a National Geographic writer, learned about Nicoyan
longevity. Successful centenarians were religious, family oriented, unconcerned
with money, flexible, but decisive, and likable. These were traits he
had found in his interview of 200 centenarians throughout the world. Among
the Costa Ricans’ secrets to a long life were strong social networks that
included frequent visits from neighbors and a focus on family that provides
support and a sense of purpose and belonging. Their spiritual traditions have
enabled them to remain relatively free of stress

El llibre en canvi esdevé d'interès en tot allò que no es relaciona amb els resultats de salut, per entendre els grups i la cohesió social.

Bolets fora de temporada

 L'adopció d'innovacions al sector salut és un procés francament millorable. Amb això hi estarem d'acord. Ara bé, el document de recomanacions proposat pels col.legis de metge que ha sorgit recentment sorprèn que una part s'atorgui la responsabilitat de la tasca pública.

Con el fin de contribuir a mejorar la calidad y aplicabilidad de las evaluaciones de las innovaciones sanitarias y su uso apropiado, la OMC debería participar en el proceso de evaluación de las tecnologías sanitarias, y en el control de su uso apropiado

Els detalls de la proposta els trobareu al document en qüestió. Sempre he defensat la necessitat d'avaluació de l'efectivitat i del cost-efectivitat, però qui ha de donar el pas en aquesta qüestió és el legislador i el regulador, evito tot altre comentari. Mentre aquest no ho faci apareixeran bolets fora de temporada, alguns potencialment tòxics.

 

Més Gaughin