Pharma, big pharma (62)

 Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health

El llibre "Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health" (2025), escrit per Susi Geiger i Théo Bourgeron, analitza l'evolució, la crisi actual i el possible futur de la indústria farmacèutica mundial. Els autors argumenten que s'està arribant a un "pic" (peak), un punt on les contradiccions entre l'acumulació financera i la salut pública es tornen insostenibles.

A continuació se presenta un resum detallat capítol per capítol:

Introducció i Conceptes Fonamentals

• Capítol 1: Què és Peak Pharma? El llibre parteix de l'observació de l'augment exponencial del preu dels medicaments (com Zolgensma o Hemgenix, que costen milions de dòlars). Els autors defineixen el pic farmacèutic no només com el màxim de beneficis, sinó com el moment en què el sistema perd el suport social i institucional necessari per mantenir la seva narrativa d'innovació. Estem en un interregne on el model actual s'exhaureix però el nou encara no ha emergit.

PART I: El Règim de Valor Neoliberal (Anys 80 i 90)

• Capítol 2: La farmacèutica es torna neoliberal Explica el gir dels anys 80, on legislacions com la Llei Bayh-Dole als EUA van permetre la privatització de la recerca finançada amb fons públics. Es van establir cinc característiques definitòries del règim: la multinacionalització, l'externalització (de fabricació i assajos), l'assetització de la propietat intel·lectual (tractar patents com actius financers), la dispersió de preus i una profunda financierització.

• Capítol 3: La crisi del VIH/SIDA Aquesta crisi va ser la primera gran prova del règim. Va néixer l'activisme epistemològic, on els pacients es van convertir en experts per influir en el disseny dels assajos clínics i accelerar l'aprovació de fàrmacs. Tot i que es va crear la figura del "pacient empoderat", la indústria va resistir-se a retallades de preus significatives per a medicaments com l'AZT.

• Capítol 4: TRIPS contra els activistes L'acord TRIPS (1994) de l'OMC va globalitzar les regles de patents estrictes, perjudicant els països d'ingressos baixos. El litigi de les farmacèutiques contra Nelson Mandela a Sud-àfrica (1998) va galvanitzar el moviment transnacional per l'accés als medicaments. La Declaració de Doha (2001) va aclarir les flexibilitats per a emergències de salut pública, però molts països van seguir patint pressions comercials.

PART II: Comprar temps per al règim (Anys 2000)

• Capítol 5: Capitalistes solidaris o depredadors despietats? La indústria va adoptar la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com una forma de "comprar temps" i evitar regulacions més dures. Mentre firmes com Eli Lilly feien programes contra la tuberculosi, escàndols com el de Purdue Pharma i la crisi dels opioides demostraven una "captura farmacèutica" del sistema regulatoris i mèdic.

• Capítol 6: Reparació del mercat i la gentrificació de l'activisme Apareix el filantrocapitalisme (liderat per la Fundació Gates) i les associacions público-privades (APP). Es creen mecanismes de "reparació" des de dins del mercat, com el Medicines Patent Pool (MPP) i l'Índex d'Accés als Medicaments, que tot i aconseguir victòries parcials, no qüestionen les bases del sistema de patents.

PART III: Acceleració cap al Pic (Anys 2010)

• Capítol 7: Fortificar la coalició mitjançant la "doble captura" La indústria es desplaça cap a la medicina personalitzada i de precisió, que depèn de les dades dels pacients. Els autors descriuen una doble captura: les empreses capturen els pacients (per obtenir dades i suport polític), i aquests ajuden a capturar els reguladors per finançar medicaments de preus astronòmics sota la retòrica del "preu basat en el valor".

• Capítol 8: El retorn del Jedi? Els reguladors comencen a reaccionar davant l'espiral de preus. Es detalla la investigació del Senat dels EUA sobre el Sovaldi (medicament per l'Hepatitis C de 1.000 dòlars per pastilla) i les multes de la UE per pràctiques anticompetitives. Neix l'activisme estatal (especialment en països perifèrics com Itàlia o Noruega) i el moviment per la transparència de costos de R+D.

PART IV: El règim en una cruïlla (2020 - Actualitat)

• Capítol 9: La crisi de la COVID-19 La pandèmia va portar beneficis rècord a empreses com Pfizer i Moderna, però també va exposar les desigualtats del sistema. La lluita per l'alliberament de les patents (TRIPS waiver) va fracassar en gran part per l'oposició de la UE i la indústria. Van emergir nous actors com la Xina i l'Índia amb la "diplomàcia de les vacunes".

• Capítol 10: En la cruïlla de les crisis La indústria no torna a la "normalitat". S'enfronta a tres crisis simultànies: una epistemològica (medecines amb guanys de salut marginals a preus altíssims), una de confiança (epidèmia de retraccions científiques i escàndols com Theranos) i una d'acumulació (el "penya-segat de patents" i la dificultat de patentar teràpies gèniques).

PART V: Què ve després del Pic?

• Capítol 11: Una distopia sanitària: El sorgiment del farmafeudalisme Dibuixa un escenari futur on les corporacions funcionen com senyors feudals, extraient rendes a través del control monopolístic de dades i tecnologia més que per innovació real. En aquest escenari, l'accés a la salut es converteix en un privilegi extremadament racionat.

• Capítol 12: Una utopia sanitària: Una nova economia política de la salut Proposa un "comú farmacèutic" (pharma commons) basat en set valors: accés universal, solidaritat, ciència oberta, participació democràtica, transparència, sostenibilitat i cura. S'advoca per desvincular (delinkage) el cost de la recerca del preu final del producte mitjançant premis a la innovació i finançament públic directe.

• Capítol 13: Cap a una nova economia política de la salut: Full de ruta Tanca amb recomanacions pràctiques per a polítics i activistes: lluitar contra l'abús de mercat, relocalitzar la producció, potenciar el repuntament de fàrmacs antics per a noves malalties i utilitzar la formulació magistral als hospitals per reduir costos de teràpies avançades. El llibre conclou amb una crida a la mobilització col·lectiva per canviar el contracte social de la salut.

L'accés als medicaments oncològics

Determinants of time to access to EMA-approved cancer drugs in Spanish NHS in the past decade: a two cohorts study

Aquest article de revisió analitza els factors determinants que influeixen en el temps necessari per a la presa de decisions de reemborsament (TTRD) i l'accés final als medicaments oncològics al Sistema Nacional de Salut (SNS) espanyol durant l'última dècada (2010-2023). Espanya és el quart mercat farmacèutic més gran d'Europa, però el temps de reemborsament per als fàrmacs contra el càncer ha estat considerablement més llarg que en altres països europeus en els darrers anys.

L'objectiu de l'estudi és analitzar els factors clau que influeixen en el TTRD i l'accés a Espanya per a una àmplia gamma d'indicacions oncològiques. Es van revisar els fàrmacs oncològics aprovats per la Comissió Europea (CE) entre el 2010 i el 2023.

Metodologia i Dades de Catalunya

L'estudi és retrospectiu i analitza un total de 78 medicaments i 220 indicacions per a tumors sòlids autoritzats a Espanya.

• Cohorts d'Estudi: Es van analitzar dues cohorts separades a causa de les potencials diferències en els temps de procés entre les noves aprovacions de fàrmacs i les extensions d'indicacions:
  • Cohort A (n = 88 indicacions): Indicacions associades a una nova autorització de la CE.
  • Cohort B (n = 220 indicacions): Totes les indicacions incloses.
• Definicions de Temps:
  • TTRD (Temps per a la Decisió de Reemborsament): Període des de la data d'autorització de comercialització per la CE fins a la decisió final de reemborsament (positiva o negativa).
  • TTR (Temps de Reemborsament): Període des de la data d'autorització de la CE fins a una decisió de reemborsament positiva.
• Fases de Procés (P1, P2, P3): El procés de reemborsament es divideix en tres fases, sent P3 (des de la presentació de la primera proposta de preu i reemborsament (P&R) fins a la decisió final) la més llarga, amb una durada mitjana de 269 dies segons un informe oficial. El TTRD total (mitjana) al SNS espanyol era de 613 dies entre el 2020 i el 2023, propera a la mitjana de la Unió Europea (586 dies), però molt més llarga que a països com Alemanya (110 dies) o Anglaterra (340 dies).

Resultats Clau i Factors Determinants

1. Temps Mitjà de Reemborsament (TTRD)

• La mitjana de TTRD va ser de 528 dies per a la Cohort A i de 524 dies per a la Cohort B.
• La mitjana de TTR per a la Cohort A (indicacions reemborsades) va ser de 553 dies.

2. Impacte de la Qualitat de l'Evidència (Factors Crucials)

La qualitat de l'evidència clínica va ser el factor més important per escurçar el TTRD, fet que suggereix que l'alt nivell d'incertesa en les dades inicials pot retardar la decisió.

Per a la Cohort A (Noves Autoritzacions):

• Assajos de Fase III: La base d'assajos de fase III es va associar amb un TTRD significativament més curt (HR: 9.98; IC del 95% (2.61–38.08); p < 0.001).
• Dades de Qualitat de Vida (QoL): La disponibilitat de dades de QoL es va associar amb un TTRD significativament més curt (HR: 5.30; IC del 95% (2.01–13.96); p < 0.001). Aquestes dues variables van romandre estadísticament significatives fins i tot després de la correcció de Bonferroni.
• Dades de Supervivència General (OS): La disponibilitat de dades d'OS a l'EPAR també va mostrar una associació estadísticament significativa amb un TTRD més curt en l'anàlisi univariant (HR: 2.41; p < 0.001).

Per a la Cohort B (Totes les Indicacions):

• La disponibilitat de dades d'OS va ser l'únic factor que es va correlacionar amb un TTRD més curt (HR: 2.27; IC del 95% (1.11–4.66); p < 0.05) en l'anàlisi multivariant, encara que va perdre significació després de la correcció de Bonferroni.
• Aquest efecte es va afeblir en la Cohort B, ja que moltes extensions d'indicacions ja tenien dades més madures d'OS i QoL.

3. Factors sense Associació Significativa

Sorprèn que molts factors formals de P&R (Preu i Reemborsament) no mostressin una associació estadísticament significativa amb l'escurçament del TTRD.

• Benefici Clínic Substancial (ESMO-MCBS): L'ús de la puntuació ESMO-MCBS per mesurar el benefici clínic substancial no va ser estadísticament significatiu en l'anàlisi multivariant de cap de les dues cohorts. Els autors suggereixen que això podria deure's al fet que la decisió de P&R es pren quan les dades del benefici clínic encara són preliminars, amb dades més concloents (OS o QoL) que apareixen més tard.
• Cost-Utilitat (ICUR): El ràtio de cost-utilitat incremental (ICUR) estimat no va ser estadísticament significatiu. Això és notable, ja que la legislació espanyola exigeix la consideració de la rendibilitat en el reemborsament de medicaments. El valor mitjà de l'ICUR estimat per a la Cohort B va ser de 117.784 €/QALY, amb una mitjana de 86.770 €/QALY.
• Altres Factors: Tampoc es van trobar associacions significatives per a la grandària de la companyia (Big Pharma 12), l'estat d'orfandat, l'autorització de comercialització condicional o l'avaluació accelerada per l'EMA. L'avaluació accelerada de l'EMA no es tradueix en un accés més ràpid al sistema sanitari espanyol si hi ha dubtes sobre la qualitat de l'evidència.

4. Evolució dels Retards al Llarg del Temps

L'anàlisi de la sensibilitat temporal va revelar un augment substancial dels retards en el reemborsament durant els darrers anys:

• El TTRD mitjà va ser significativament més llarg en el període 2020–2023 (696 dies de mitjana), en comparació amb el període inicial 2010–2014 (399 dies de mitjana).
• Aquest augment coincideix amb un major nombre de decisions i presentacions de P&R, cosa que suggereix una possible càrrega de treball més gran per als avaluadors.

Implicacions Polítiques

Els autors subratllen que els retards en l'accés contribueixen a les desigualtats a Europa. L'estudi suggereix que els requisits de reemborsament per als nous fàrmacs oncològics haurien d'estar més alineats entre totes les parts interessades (agències reguladores, responsables polítics nacionals i indústria farmacèutica).

• Millora de l'Evidència: Millorar la qualitat de l'evidència presentada, especialment la disponibilitat de dades d'OS i QoL, pot ajudar a escurçar significativament els temps d'accés als fàrmacs contra el càncer.
• Avaluació Econòmica (EE): L'EE s'hauria d'enfortir per donar suport a una millor presa de decisions, ja que l'anàlisi mostra que el cost-utilitat actualment no té l'impacte esperat en les decisions.
• Coordinació: És crucial revisar les polítiques d'avaluació accelerada i autorització condicional de l'EMA per alinear-les amb els requisits mínims d'evidència dels estats membres, o implementar programes de reemborsament condicional per a fàrmacs prometedors amb incertesa (com el que proposa el Comitè Assessor per al Finançament de la Prestació Farmacèutica (CAPF) a Espanya).

 

Cartilla de racionament (4)

 The Ethics of Health Care Rationing: An Introduction

El llibre "The Ethics of Health Care Rationing: An Introduction", escrit per Greg Bognar i Iwao Hirose, és una introducció clara i oportuna al tema universal i inevitable del racionament de l'atenció sanitària. El racionament es produeix tant en països pobres com en els rics, i en sistemes finançats públicament com en els privats. La segona edició del llibre, publicada el 2022, inclou capítols nous sobre la discriminació per discapacitat i edat, i sobre el preu dels fàrmacs i teràpies mèdiques.

Els autors, Greg Bognar (professor sènior a la Universitat d'Estocolm) i Iwao Hirose (catedràtic d'Investigació del Canadà a la Universitat McGill), argumenten que el racionament sanitari no només és inevitable i omnipresent, sinó que també és desitjable, ja que permet l'assignació de recursos d'una manera moralment defensable. Per tal que el racionament sigui ètic, ha de basar-se en principis morals sòlids.

Estructura i Temes Clau del Llibre

El llibre examina les controvèrsies ètiques mitjançant exemples dels Estats Units, el Regne Unit i altres països. Els temes centrals abordats són:

• Quins principis distributius haurien de guiar el racionament sanitari?
• Quina relació hi ha entre l'ètica i la rendibilitat (cost-effectiveness) en l'atenció sanitària?
• Com s'hauria d'abordar la controvèrsia sobre la discriminació per discapacitat i edat?
• Com s'han de tractar les polèmiques entorn del racionament i el preu dels fàrmacs?
• S'ha de fer responsables els pacients de la seva salut?
• Com es relaciona el debat sobre la responsabilitat amb l'estatus socioeconòmic i la desigualtat social?

Els autors destaquen dos principis morals bàsics per al racionament sanitari: la maximització dels beneficis derivats de l'ús dels recursos i la justícia (fairness) en la distribució d'aquests beneficis. A continuació, es resumeixen detalladament els capítols:

Introducció i Fonaments (Capítols 1 i 2)

Capítol 1: Ètica i atenció sanitària El racionament es defineix com l'assignació controlada de recursos o béns escassos, cosa que implica limitar la seva disponibilitat. El racionament sanitari és inevitable a causa de l'escassetat dels recursos. Aquesta escassetat sorgeix de l'avanç tecnològic (que augmenta la despesa), l'ús excessiu de recursos (com els antibiòtics), i les dificultats d'accés que creen desigualtats.

El capítol utilitza l'exemple dels programes de vacunació per il·lustrar que la majoria de la gent creu que tant la maximització dels beneficis com la justícia (equitat) són consideracions morals rellevants. El racionament es manifesta en la priorització d'intervencions, serveis o fàrmacs, i només ocasionalment implica la selecció de pacients concrets (racionament a la capçalera del llit). Els autors introdueixen els conceptes d'ètica (conceptes deòntics) i conseqüencialisme (conceptes axiològics), essent el conseqüencialisme la visió que la bondat o maldat de les conseqüències determinen la correcció d'un acte.

Capítol 2: El valor de la salut Per maximitzar els beneficis, cal poder comparar l'assignació de recursos. Com que la salut no és una quantitat mesurable directament, s'ha de mesurar el valor de la salut a través del seu impacte en el benestar o la qualitat de vida (quality of life).

• Mesures de la Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut (HRQoL): Els autors examinen mètodes per mesurar l'HRQoL, com l'EQ-5D, que descriu estats de salut mitjançant cinc dimensions.
• Mètodes d'Avaluació: Es descriuen el mètode d'escala de qualificació (rating scale), el mètode de risc estàndard (standard gamble) i el mètode d'intercanvi de temps (time trade-off). Els dos últims s'utilitzen per crear una escala d'interval que permet comparar magnituds de millora.
• QALYs i DALYs: Les avaluacions de l'estat de salut es combinen amb la durada de la vida per crear mesures ajustades a la qualitat, com els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALY) i els Anys de Vida Ajustats per Discapacitat (DALY).
  • QALY: Representa un any de vida en salut plena (valor 1).
  • DALY: Mesura la càrrega de malaltia com la diferència entre la salut real i la ideal (valor 0 = salut plena, 1 = mort).
• Problema de qui preguntar: Es qüestiona si s'han d'utilitzar avaluacions de la població general, professionals sanitaris o pacients. Els pacients amb discapacitat sovint s'adapten a la seva condició, valorant-la menys negativament que la població general, la qual cosa pot generar una paradoxa en la priorització.

L'Anàlisi Cost-efectivitat (Capítols 3, 4 i 5)

Capítol 3: Ètica i anàlisi de cost-efectivitat (CEA) L'Anàlisi cost-efectivitat (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) és l'eina principal per avaluar els beneficis per a la salut tenint en compte els costos. Es basa en la ràtio entre el cost i la unitat de benefici (normalment QALYs o DALYs).

• Aplicació: La CEA s'utilitza per crear una llista de prioritats i establir un llindar de rendibilitat.
• Controvèrsia: Els autors defensen la CEA, argumentant que no posa un valor monetari a les vides, sinó que compara el valor de les intervencions.
• Exemples d'ús: Es descriuen casos reals com el Pla de Salut d'Oregon (EUA), que intentava utilitzar la CEA per ampliar la cobertura de Medicaid, la PHARMAC a Nova Zelanda, i el NICE al Regne Unit.
• Ponderació per Equitat (Equity Weighting): Per abordar els problemes de justícia distributiva, es proposa assignar més pes moral als beneficis que recauen en els més desafavorits. Aquest enfocament es basa en el prioritarianisme.
• Descompte (Discounting): Es discuteix la pràctica de descomptar (reduir el valor) els costos i beneficis futurs en els càlculs de CEA. L'abandonament del descompte de DALYs per part del projecte Global Burden of Disease s'esmenta com un cas on els arguments filosòfics van influir en la pràctica.

Capítol 4: Discriminació per discapacitat S'aborda l'Objecció de Discriminació per Discapacitat, que al·lega que la CEA desavantatja injustament les persones amb discapacitat o malalties cròniques.

• Refutació de l'objecció: L'objecció sovint confon el valor de les persones (que és igual per a tothom) amb la qualitat de la seva vida (que pot ser menor a causa de la discapacitat). A més, la CEA normalment classifica intervencions, no pacients. La CEA tendeix a afavorir el tractament dels que tenen una qualitat de vida baixa, ja que poden aconseguir una millora major.
• Limitació de la capacitat de benefici: Es reconeix que els pacients amb discapacitat permanent poden tenir una capacitat de benefici limitada, donant lloc a una ràtio cost/QALY menys favorable per a certes intervencions que coexisteixen amb la seva discapacitat.
• Problema de Desavantatge: El veritable problema moral no és la discriminació, sinó la possibilitat que grups específics (per exemple, amb una malaltia rara) quedin desavantatjats si la seva única intervenció possible no és rendible. Es suggereix que aquest desavantatge s'ha d'abordar mitjançant la ponderació per equitat.

Capítol 5: La qüestió de l'edat Aquest capítol examina si l'edat hauria de ser un criteri per al racionament.

• Argument del "Fair Innings" (Oportunitat Justa): Aquesta visió sosté que la prioritat s'ha de donar als joves per garantir que tothom tingui l'oportunitat de viure una vida completa ("fair innings"), establint un llindar d'edat (per exemple, 70 anys).
• Edatisme Utilitari: La CEA sovint afavoreix els joves de manera natural, ja que un tractament per a un jove genera més QALYs (benefici a llarg termini) que el mateix tractament per a una persona gran. Això s'anomena edatisme utilitari.
• Ponderació per Edat (Age-Weighting): Es proposa modificar la CEA amb una ponderació per edat per reflectir la rellevància moral de l'edat.
• Racionament a la Capçalera del Llit (Bedside Rationing): L'edat esdevé crucial en situacions d'escassetat extrema, com durant la pandèmia de COVID-19. Alguns sistemes van utilitzar l'edat com a criteri (o "trencador d'empat") per a l'admissió a l'UCI.
• DALYs i Ponderació per Edat: Les primeres versions dels DALYs aplicades al projecte Global Burden of Disease utilitzaven una funció de ponderació per edat amb forma de gep (donant el màxim pes entre els 20 i 30 anys). Aquesta pràctica va ser abandonada el 2010 a causa de la controvèrsia.

Problemes d'Agregació i Distribució (Capítols 6 i 7)

Capítol 6: L'agregació dels beneficis per a la salut El principi de maximització dels beneficis es basa en la Tesi d'Agregació, que permet sumar els beneficis individuals (QALYs) per a l'avaluació moral.

• Problema de l'Agregació: Sorgeix quan petits beneficis per a un gran nombre de persones podrien superar grans beneficis per a un petit nombre. L'exemple d'Oregon de classificar l'obtenció de fundes dentals (tooth capping) per sobre de l'apendicectomia il·lustra aquesta possible implicació contraintuïtiva de la CEA.
• Problema del Nombre: Si es rebutja la Tesi d'Agregació (com en el principi de comparació per parelles), es genera el problema del nombre: hauríem de ser indiferents entre salvar moltes vides i salvar-ne una, ja que la pèrdua individual és la mateixa.
• Prioritarianisme: Es presenta com una solució que permet l'agregació (evitant el problema del nombre) alhora que dóna més pes als beneficis que recauen en els més desafavorits. Així, es mitiga la implicació contraintuïtiva de la CEA.
• Loteria Ponderada: S'examina com un mètode per assignar una "oportunitat justa" (fair chance) als individus, sent sensible al nombre sense sumar els beneficis.

Capítol 7: Responsabilitat per la salut Es qüestiona si la responsabilitat individual per la salut (per exemple, fumar o obesitat) hauria d'afectar la prioritat en l'assignació de recursos sanitaris.

• Igualitarisme de la Sort (Luck Egalitarianism): Aquesta filosofia sosté que les desigualtats degudes a la sort bruta (fora del control individual) s'han de compensar, però les degudes a la sort d'opció (resultat de decisions intencionals) no generen preocupacions de justícia. Segons aquesta visió, un fumador amb malaltia cardíaca (sort d'opció) hauria de tenir menys prioritat que un no fumador amb la mateixa malaltia (sort bruta).
• Objecció d'Abandonament (Abandonment Objection): L'igualitarisme de la sort es considera massa dur (harsh) perquè implica que la societat no té l'obligació de justícia d'ajudar aquells responsables de la seva mala sort, fins i tot si es disposa de recursos.
• Alternatives: Es proposa que la responsabilitat s'abordi fora del sistema sanitari (per exemple, mitjançant impostos elevats sobre el tabac o l'alcohol), de manera que al punt de tractament tots els pacients siguin tractats per igual.
• Gradient Social de la Salut: Es discuteix la forta correlació entre l'estatus socioeconòmic (ingressos, educació) i els resultats de salut, suggerint que la mala salut no és una "elecció" lliure, sinó que està determinada per factors socials. Això desafia la idea d'una responsabilitat individual clara i limita el paper de la responsabilitat en el racionament sanitari.

El Preu dels Fàrmacs (Capítol 8)

Capítol 8: El preu dels fàrmacs Aquest capítol, nou en la segona edició, examina el paper dels costos dels fàrmacs en el racionament i en la sostenibilitat del sistema sanitari.

• La CEA com a eina de control de preus: La CEA, mitjançant l'establiment d'un llindar de rendibilitat, pot obligar les empreses farmacèutiques a oferir descomptes (com el Patient Access Scheme del NICE al Regne Unit) per mantenir el preu d'un fàrmac dins del que la societat considera raonable.
• Contrast Japó vs. Regne Unit:
  • Japó: El govern estableix els preus mitjançant el mètode de càlcul de costos, independentment dels beneficis per a la salut, la qual cosa incentiva els fabricants a inflar els costos i pot conduir a preus extremadament alts per a fàrmacs innovadors sense comparador.
  • Regne Unit (NICE): Utilitza la CEA per avaluar la rendibilitat. La possibilitat de no ser recomanat pel NICE actua com una amenaça creïble que indueix els fabricants a negociar preus més baixos.
• Fàrmacs "Massa Barats": Es discuteix la paradoxa que preus massa baixos redueixen els marges de benefici de la indústria, cosa que pot conduir a l'escassetat mundial d'antibiòtics o a la manca d'incentius per a la R+D de fàrmacs orfes (per a malalties rares).

Conclusió

Els autors reiteren que el racionament és desitjable, ja que garanteix una assignació de recursos justa, transparent i rendible, i evita que les decisions difícils recaiguin exclusivament en els metges a la capçalera del llit. El llibre conclou que, tot i la complexitat dels principis de justícia, la rendibilitat i la justícia són ideals ètics essencials per guiar el racionament sanitari.

El llibre no pren posició sobre la millor organització o finançament del sistema sanitari, ja que els arguments presentats són independents de si el sistema és públic o privat. A més, cap argument en el llibre suggereix que l'única manera de fer front a l'escassetat sigui reduir la despesa sanitària.

PS. Tasa de fertilitat

La cruïlla francesa

Soigner l'hôpital: Des remèdes pour sauver le système de santé 

El llibre "Soigner l'hôpital: Des remèdes pour sauver le système de santé" de Pierre Ivorra ofereix una anàlisi detallada de la crisi del sistema sanitari francès, especialment de l'hospital públic, i proposa solucions per a la seva rehabilitació. L'autor, filòsof de formació i periodista especialitzat en economia, basa el seu treball en testimonis de sanitaris i documents oficials.

La problemàtica principal que el llibre aborda és la desorganització dels hospitals públics, la desolació del seu personal, i la ineficàcia de les polítiques governamentals, agreujades per una política d'austeritat sostinguda durant quaranta anys. Aquesta situació ha portat a un sistema hospitalari col·lapsat i en esgotament crònic, malgrat l'envelliment de la població i una taxa de natalitat encara elevada. Ivorra refuta la idea que l'hospital hagi de generar beneficis i proposa reformes per a una millor gestió dels recursos, vinculant el finançament de la salut pública a l'activitat empresarial i la creació d'ocupació.

A continuació, es detallen els punts clau del llibre per capítols:

Capítol 1: Covid-19: El revelador inesperat L'epidèmia de Covid-19 va posar de manifest la fragilitat del sistema hospitalari, revelant les seves fortaleses (com la solidaritat del personal) i les seves debilitats (com la manca de mitjans i la descoordinació). Nombrosos testimonis de sanitaris, com l'ajudant d'infermeria Marie-Laure Gobin o la infermera Christine Gontier, van il·lustrar la manca de reconeixement, les males condicions laborals, la insuficiència de material de protecció (màscares, tests) i la fatiga psicològica. El govern va ser criticat per minimitzar la situació inicialment i per la gestió caòtica dels estocs de màscares, que es va convertir en un "escàndol d'Estat". Aquesta manca de preparació va ser atribuïda a decisions preses des del 2011, que van optar per no reconstituir les reserves de màscares FFP2 per considerar-les massa costoses, transferint la responsabilitat als empresaris des del 2013. La pandèmia també va evidenciar les desigualtats socials, geogràfiques i d'edat davant la malaltia. Malgrat les promeses inicials d'Emmanuel Macron de "trencar" amb les polítiques passades i revaloritzar la salut, el govern va continuar amb una "obsessió liberal", que va incloure reformes laborals com la modificació de les condicions de vacances pagades i el temps de treball.

Capítol 2: L'hospital públic a la vora de l'esgotament nerviós El llibre traça la història de l'hospital públic a França, des de la seva creació en 1941 sota el règim de Vichy fins a la seva consolidació amb la Seguretat Social en 1945, garantint l'accés universal als ciutadans. Malgrat ser un "pes pesat" de la despesa sanitària, la seva quota de finançament públic s'ha reduït dràsticament en els darrers trenta anys. Això ha posat en perill els progressos sanitaris, amb l'estancament de l'esperança de vida en bona salut, una alta mortalitat prematura masculina, i l'augment de les malalties cròniques i els problemes de salut mental, que representen una part considerable de la despesa sanitària. El sector públic ha vist una disminució de la seva capacitat d'acollida (llits), mentre que el sector privat amb ànim de lucre ha crescut, beneficiant-se de les "restructuracions" que han tancat instal·lacions públiques. El govern ha estat acusat de "doble llenguatge", prometent inversions mentre aplicava retallades pressupostàries.

Capítol 3: Urgències hospitalàries a punt de col·lapse Les urgències hospitalàries, el punt de contact més freqüent per a molts ciutadans, estan en una situació crítica, amb pacients amuntegats als passadissos, llargues esperes i agressions al personal. Aquests serveis, de creació relativament recent (SMUR en 1965, SAMU en 1968, 15 en 1978), han vist la seva freqüentació gairebé duplicar-se des de la seva creació, amb 21,4 milions de visites el 2017. Contrari al "mite de les patologies menors", la majoria dels pacients de les urgències necessiten atenció hospitalària, i l'augment de la precarietat social i la percepció d'accessibilitat ràpida a un "plateau technique" complet expliquen part d'aquest augment. Les causes principals d'aquesta saturació són la insuficiència de llits d'hospitalització posteriors ("en aval") i la manca de metges urgentistes. Les polítiques de "reestructuració" han portat al tancament de 95 serveis d'urgències públics o sense ànim de lucre entre 1995 i 2016, mentre que el sector privat lucratiu ha obert serveis, majoritàriament en zones urbanes i per a activitats més rendibles. Les solucions governamentals, com la reorientació de pacients no urgents o la creació de CPTS, són vistes com a insuficients i sense una assignació clara de recursos.

Capítol 4: On parir aquesta nit? Actualment, el 99% dels parts a França tenen lloc en hospitals. Malgrat que França té una de les taxes de natalitat més altes d'Europa, s'ha produït un tancament significatiu de les maternitats (més d'un terç entre 1995 i 2016). Les "petites maternitats" (menys de 300 parts a l'any) són assenyalades com a "de risc", però el llibre argumenta que aquesta afirmació no està científicament provada i serveix de pretext per a les retallades. Les veritables causes són la manca de metges (anestesistes, ginecòlegs-obstetres) i l'augment del temps de desplaçament a les maternitats, que té un impact negatiu en la salut perinatal. El sector privat amb ànim de lucre s'ha desentès de l'obstetrícia, ja que no la considera prou rendible.

Capítol 5: La psiquiatria en plena depressió El llibre revela la "profunda depressió" de la psiquiatria, amb testimonis de professionals sobre la sobresaturació de medicaments, la manca d'escolta i la deshumanització de la cura. Els hospitals psiquiàtrics, com el Philippe Pinel a Amiens, pateixen una greu falta de personal (educadors, logopedes) i un enfocament excessiu en la medicació en detriment de la relació terapèutica. Des de 1976, s'han tancat el 60% dels llits de psiquiatria a França, sense que s'hagin compensat amb estructures alternatives. Aquesta situació, sumada a la creixent "medicalització del patiment psíquic existencial", ha afavorit la indústria farmacèutica. La "sectorització" de la psiquiatria, concebuda per acostar la cura a la població, ha patit una greu manca de psiquiatres, amb més de 1.000 llocs vacants en el sector públic, i les presons s'han convertit en "annexos" dels hospitals psiquiàtrics.

Capítol 6: HAD, ambulatòria, GHT, CPTS...: El gran batibull de l'oferta de cures Es descriu la "hospitalització a domicili" (HAD) a través del cas de Christian, que il·lustra les limitacions i les raons de rendibilitat que porten a derivar pacients a l'HAD, fins i tot en condicions inadequades o en zones considerades "perilloses" per les associacions. L'HAD, tot i créixer, continua sent una activitat secundària, amb problemes de remuneració per als professionals i manca de competències especialitzades. La cirurgia ambulatòria (pacients tornen a casa el mateix dia) ha crescut exponencialment (53% de les operacions), impulsada pels progressos tecnològics i l'objectiu de reduir costos, però és criticada per la manca de consideració per les dimensions humanes i socials del pacient. Els "hotels hospitalaris" són presentats com una conseqüència d'aquesta lògica, oferint allotjament no medicalitzat per reduir les estades hospitalàries. Les polítiques governamentals, com els Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), busquen centralitzar i jerarquitzar l'oferta de cures, portant al tancament de serveis en hospitals de proximitat en favor de grans estructures, i obrint la porta a les pràctiques privades.

Capítol 7: El home llop del deute Sis de cada deu hospitals públics estan en dèficit, amb un deute total de 29.800 milions d'euros el 2017, gairebé triplicant el deute de 2003. Aquest endeutament massiu és atribuït al canvi en el finançament públic després del Tractat de Maastricht, que va obligar els hospitals a recórrer als mercats financers. Els plans governamentals "Hôpital 2007" i "Hôpital 2012" van incentivar la inversió, però sense els mitjans financers adequats, empenyent els hospitals a contractar "préstecs tòxics" amb bancs com Dexia, que van generar costos exorbitants. Els metges acusen els governs d'organitzar aquests dèficits de manera deliberada per justificar el tancament de llits, serveis i la supressió de llocs de treball.

Capítol 8: El pacient no és un client, ni l'hospital una empresa El llibre critica la lògica de gestionar els hospitals com empreses capitalistes, ja que prioritzen el benefici sobre el bé comú. El sistema de Tarificació a l'Activitat (T2A), introduït el 2004, és un instrument neoliberal que busca la rendibilitat dels actes mèdics, incentivant les activitats més lucratives i menys complexes, de les quals es beneficien principalment les clíniques privades, mentre els hospitals públics gestionen els casos més greus. L'Objectiu Nacional de Despesa de l'Assegurança Malaltia (ONDAM), fixat anualment pel govern, actua com un límit pressupostari que obliga a comprimir la despesa sanitària, amb tarifes que disminueixen mentre els costos d'explotació augmenten. Aquestes retallades s'expliquen en gran part per la reducció de les contribucions de les empreses a la Seguretat Social (exoneracions de cotitzacions, CICE) i el desplaçament de la càrrega financera cap als assalariats i les llars.

Capítol 9: El sector privat a l'aguait La "silver economy" (mercat de la gent gran) ha estat una oportunitat d'enriquiment per al sector privat, amb fons d'inversió i bancs que han adquirit grans grups d'hospitalització (Ramsay Santé, Elsan, Korian). El sector privat amb ànim de lucre ha experimentat un creixement significatiu en el nombre de llits i places, especialment en l'ambulatori, i se centra en activitats quirúrgiques menys complexes i més rendibles (cirurgia de cataractes, ORL). La rendibilitat d'aquestes clíniques és elevada, mentre que els hospitals públics es dediquen als casos més complexos (traumatismes greus, trasplantaments). Aquesta prosperitat del privat ha estat afavorida per les autoritats públiques, que han permès la privatització d'activitats i la reducció de les despeses de personal mitjançant la disminució de les cotitzacions socials patronals. El llibre proposa eliminar progressivament la possibilitat de fer de la salut una activitat lucrativa i reunificar tots els centres de cura sota un servei públic renovat i democratitzat.

Capítol 10: Fortunes i infortunis dels sanitaris La vida dels professionals de la salut, inclosos metges, infermers i ajudants d'infermeria, està "literalment devorada" pel treball, amb llargues hores, guàrdies constants i sacrifici de la vida personal, com testimonia l'uròloga Stéphanie Tran. La pressió laboral i la manca de mitjans porten a altes taxes de depressió, "burnout", baixes per malaltia i suïcidis entre el personal sanitari. El cas de Jérôme G., un metge d'urgències, il·lustra l'esgotament i la dimissió davant les condicions de treball insostenibles i la manca de personal. La professió mèdica envelleix, amb pocs nous graduats i molts metges jubilats que continuen treballant. Les infermeres i ajudants d'infermeria també pateixen una clara degradació de les condicions laborals, amb menys personal per a més pacients, més tasques i una profunda sensació de manca de reconeixement. A més de la duresa del seu treball, els sanitaris estan insuficientment remunerats, amb salaris que estan per sota de la mitjana nacional en alguns casos i amb persistents desigualtats salarials de gènere.

Capítol 11: Un univers d'assalariats El personal hospitalari és majoritàriament assalariat, amb una gran diversitat de professions. Les polítiques governamentals han tendit a banalitzar algunes professions (com la d'infermera) i a transferir tasques, sense una suficient valoració de les noves qualificacions. Mentre que el sector públic té una alta proporció de personal mèdic i no mèdic assalariat, el sector privat lucratiu té majoritàriament metges que exerceixen de manera liberal, amb salaris i honoraris molt més elevats. Hi ha un alt nombre de llocs de treball vacants per a metges hospitalaris (27,4%). El personal hospitalari és el que presenta la penositat laboral més elevada, exposat a contraintes físiques, organitzacionals (contactes tensos amb el públic, ritmes de treball accelerats), riscos biològics i químics, i un intens sentiment de manca de reconeixement.

Capítol 12: "Luitar o patir: cal triar" La professora Agnès Hartemann, cap de servei de diabetologia, testimonia la seva dimissió de funcions administratives, expressant la seva indignació per la lògica de "produir estades" imposada per la T2A, que deshumanitza la cura i fa que els pacients amb malalties cròniques no siguin "rentables". Aquest sentiment de "no poder més" és compartit per una gran part del cos mèdic i del personal sanitari. Els sanitaris han adoptat diverses formes de lluita, incloent vagues administratives i boicots al sistema de codificació d'actes (que afecta directament el finançament hospitalari) per exigir un "Grenelle de l'hospital públic". Les seves demandes inclouen una revalorització salarial significativa (300 euros per a tothom), la fi de les noves retallades pressupostàries i una reforma profunda del sistema de finançament per prioritzar la qualitat i la pertinença de les cures.

Capítol 13: Canviar l'hospital La revolució informacional i tecnològica (robots quirúrgics com Da Vinci, intel·ligència artificial, genoma humà, teleconsultes) ofereix noves possibilitats per a la medicina i la cirurgia, però la seva implementació es veu limitada per la manca de formació, la insuficient valoració de qualificacions i l'objectiu de reduir la despesa pública. El cost elevat d'aquestes tecnologies, combinat amb la pressió per reduir les estades hospitalàries, crea contradiccions i amenaces per a la capacitat dels hospitals públics de mantenir-se a l'avantguarda. L'entrada de grans actors internacionals (Medtronic, Google, IBM) en el sector de la salut, aprofitant els dèficits dels hospitals públics per oferir "solucions integrades" i "business plans", amenaça la sobirania sanitària i tendeix a la financiarització del sistema. Els acords del "Ségur de la santé" (2020) van anunciar una revalorització salarial per a una part del personal (183 euros nets mensuals), la represa de 13.000 milions d'euros de deute hospitalari per l'Estat i un pla d'inversió de 6.000 milions d'euros. Tanmateix, aquestes mesures són vistes com a insuficients, esglaonades en el temps i acompanyades de condicions de "reforma" que podrien implicar més austeritat i fragmentació del temps de treball.

Capítol 14: França necessita un gran servei públic hospitalari El llibre analitza les propostes dels partits polítics per al sistema de salut. Critica que les propostes de la dreta i el Partit Socialista són insuficients o no qüestionen l'austeritat de fons. Les propostes de La France Insoumise inclouen una "salut accessible, pública i gratuïta", la supressió de la T2A i l'ONDAM, la contractació massiva de personal i un "100% Seguretat Social" per al reemborsament total de les cures, però la seva proposta de finançament mitjançant una CSG progressiva és criticada per contradir la filosofia original de la Seguretat Social basada en cotitzacions. Els Verds proposen un sistema "holístic" i "resilient" amb més participació dels usuaris i una reforma de la tarificació, però les seves mesures són vistes com a "tímides". Finalment, es presenten les propostes dels comunistes, que inclouen: un ONDAM al 4,5%, la contractació de 100.000 agents hospitalaris, la supressió de la T2A i la substitució per un finançament basat en les necessitats, la fi de les exoneracions de cotitzacions patronals, una moratòria sobre els tancaments de serveis i llits, la garantia de serveis d'urgències, cirurgia i obstetrícia a menys de 30 minuts, la regulació de la instal·lació de metges, una veritable democràcia sanitària i la reconstrucció de la psiquiatria humana. Aquestes propostes defensen un finançament massiu dels serveis públics, incloent l'ús de la capacitat de creació monetària del Banc Central Europeu, per impulsar una "bona deute" que afavoreixi una nova mena de creixement basat en l'ocupació, la formació i la protecció social.

En conclusió, el llibre afirma que l'hospital, i amb ell el sistema de salut, es troba en un moment crucial. Les polítiques d'austeritat han portat a una profunda crisi de mitjans i finalitats, exacerbant les desigualtats i esgotant el personal. L'autor advoca per una "revolució copernicana" que vagi més enllà de les reformes superficials i que prioritzi la solidaritat, l'eficiència social i la humanitat en la cura, afirmant que "curar l'hospital és curar la societat".

Economia del menjar (2)

 Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet

El llibre "Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet" de Stuart Gillespie argumenta que el sistema alimentari actual, dissenyat inicialment per a la producció massiva de calories barates, ara està "matant-nos" i necessita una transformació fonamental per nodrir els vuit mil milions de persones i el planeta.

L'autor estructura la seva anàlisi en quatre parts principals:

I. Cascade: La situació actual (Sobreengreixats, Desnodrits i Danys) L'article comença amb una instantània de la situació alimentària, nutricional i sanitària global, abordant els reptes, les seves manifestacions, causes i conseqüències. L'autor es va interessar per la nutrició per entendre el desnodriment, però vint anys després es va adonar de l'emergència de la "doble càrrega de malnutrició", la coexistència de desnutrició amb sobrepès i obesitat. Actualment, la malnutrició en totes les seves formes afecta una de cada tres persones a tot el món i és la principal causa de malalties. S'observa una interconnexió on un nen amb retard de creixement pot tenir un risc més gran de sobrepès en l'adultesa a causa d'entorns alimentaris disfuncionals.

La malnutrició té implicacions intergeneracionals: la desnutrició materna pot comprometre el desenvolupament fetal. La "hipòtesi de Barker" i els estudis sobre la "Fam Holandesa" (1944-1945) han confirmat que la desnutrició en l'úter augmenta el risc de malalties cròniques com l'obesitat i la diabetis tipus 2 en l'edat adulta. De la mateixa manera, el sobrepès matern augmenta el risc d'obesitat en la descendència. El període de "mil dies" (concepció fins als dos anys del nen) és crucial. Gillespie critica la idea de "petit però sa" proposada per economistes, ja que el retard de creixement té costos a llarg termini per al desenvolupament cognitiu i l'ocupabilitat. El dany de la malnutrició és "massiu i omnipresent", afectant la supervivència, la salut, i tenint efectes socials i econòmics.

II. Regime: Transformacions històriques dels sistemes alimentaris Aquesta secció analitza tres "règims alimentaris" que han estructurat els sistemes alimentaris actuals, impulsats pel poder.

• Règim Colonial (1655-1943): El sucre va ser el motor inicial, vinculat al comerç triangular, l'esclavitud de milions d'africans i la destrucció de vides indígenes, transformant el paisatge planetari. L'abolició de l'esclavitud no va posar fi al treball no lliure. La Companyia Britànica de les Índies Orientals va ser un exemple de "capitalisme pur desencadenat", buscant només el benefici. Les fams a Irlanda i l'Índia van ser causades per sequeres prolongades i una "governança fallida pel poder colonial". La ciència de la nutrició va sorgir amb una motivació utilitària: mantenir els treballadors colonials productius, influïda per creences racistes i eugenèsiques. L'exemple del "pishtaco" al Perú il·lustra l'extracció brutal de valor, inclòs el cos humà.
• Règim de la Guerra Freda (1943-1976): Impulsat per la política dels EUA de subvencionar la producció d'aliments bàsics per evitar aixecaments comunistes i per la "Revolució Verda" (noves tecnologies agrícoles, fertilitzants químics) que va beneficiar grans empreses com Bayer i Dupont. Les Nacions Unides (FAO, UNICEF, OMS) es van establir amb l'objectiu de la "llibertat de la fam". Es va fixar l'atenció en la "bretxa de proteïnes", descuidant la diversitat de nutrients i augmentant les desigualtats i els perills ambientals. El moviment de sobirania alimentària (La Via Campesina) va sorgir com a resposta a la mercantilizació dels aliments. Cap al 1970, es va reconèixer la necessitat de centrar-se en l'accés als aliments, no només en la producció. El llibre de Susan George How the Other Half Dies va ser influent per denunciar la responsabilitat de les multinacionals i els governs occidentals en la fam.
• Règim Corporatiu (1976-present): Caracteritzat pel neoliberalisme (liberalització comercial, desregulació, primacia de la propietat privada i el benefici). L'excés de producció subvencionada es "descarregava" en mercats de països en desenvolupament, soscavant els productors locals. La indústria làctia, per exemple, va promoure el consum malgrat les proves de danys a la salut, dirigida a poblacions desfavorides que no podien digerir els productes. L'article destaca l'augment de l'obesitat i l'ús de "tàctiques de caixes de trucs" per part de les multinacionals per "embadalir-nos". L'objectiu de les empreses és augmentar els beneficis entrant en nous mercats i desplaçant els aliments tradicionals. Nestlé, en particular, va ser criticada per la seva agressiva comercialització de llet de fórmula, causant milions de morts infantils en països de baixos ingressos per falta d'aigua neta i preparació inadequada, tot i el Codi Internacional de Comercialització de Substituts de la Llet Materna. La política de nutrició, tot i iniciatives com el "Cicle Triple A" d'Iringa, ha estat sovint capturada per la "nutricionisme", que afavoreix solucions biomèdiques i "tocs tecnològics" en lloc d'abordar els impulsors estructurals.

III. Unravelling: Desembolicant els impulsors estructurals Aquesta part analitza en profunditat els impulsors estructurals de la crisi, incloent productes, entorns, xocs i estructures de poder.

• Aliments Ultraprocessats (AUPs): Es defineixen segons el sistema NOVA, com formulacions industrials amb molts ingredients (sucre, greixos, sal, additius) que no es troben a casa. No estan fets per nodrir, sinó per maximitzar els beneficis, explotant la biologia humana del desig. La indústria crea un "Cicle de Menjar Ferralla" addictiu, on les empreses competeixen per crear productes més desitjables. S'han demostrat nombroses associacions entre el consum d'AUPs i malalties cròniques, obesitat, ansietat i diabetis tipus 2, fins i tot danys cerebrals i cognitius. Són perjudicials per la seva densitat energètica, baixa fibra, absorció ràpida i additius no metaboizables. La indústria fins i tot ven "la cura" per l'obesitat i crea nous mercats amb fàrmacs per a la pèrdua de pes.
• Entorns Alimentaris: Els supermercats ofereixen una "paradoxa de l'elecció" i concentren el poder, pagant menys als agricultors. Els "deserts alimentaris" (manca d'aliments saludables) i "pantans alimentaris" (abundància d'aliments no saludables) són més comuns en zones desfavorides, exacerbant les desigualtats. La cultura de la "conveniència" (menjar preparat, serveis de lliurament) augmenta el consum d'AUPs. La indústria "manufactura el desig" mitjançant una publicitat omnipresent i dirigida.
• Implicacions Ambientals: La producció de carn, oli de palma i soja té un impacte devastador en el medi ambient (emissions de gasos d'efecte hivernacle, desforestació, pèrdua de biodiversitat, resistència a antibiòtics). Grans empreses com Coca-Cola privatitzen l'aigua i generen contaminació plàstica, tot evitant pagar els costos.
• Desigualtats i Xocs (Pandèmies): L'augment de la riquesa extrema i la pobresa extrema simultàniament. Les desigualtats no són accidentals sinó "manufacturades" i "intencionades". Les pandèmies, com la SIDA i la COVID-19, s'estenen per les "línies de falla" de la societat, on la privació i la injustícia les amplifiquen. La "violència" en el sistema alimentari inclou el dany corporal, la discriminació, la violència ecològica i l'esborrament cultural. S'utilitzen termes com "apartheid alimentari" per subratllar la injustícia estructural. L'explotació de treballadors migrants indocumentats és un exemple dels "costos ocults" dels aliments barats. La noció de "tirania del mèrit" i la responsabilitat individual soscaven la solidaritat.
• El Poder (Corporacions i Governs): Un grapat d'empreses domina els mercats ("Barons de l'Alimentació"), exercint un "poder econòmic immens". Les fusions i adquisicions busquen augmentar els beneficis sufocant la competència. Els marges de benefici s'han triplicat, actuant com un "impost privat". El concepte de "multistakeholderism" (col·laboració público-privada) és vist com una "il·lusió" i un "passaport per a la captura corporativa".
  • Les "Arts Fosques" (Tàctiques de la Indústria): La indústria alimentària ha adaptat el manual de la indústria del tabac.
    1. Disputa i dubte: Sembrar dubtes sobre la ciència, finançar investigacions esbiaixades, culpar l'individu.
    2. Distorisió i engany: Reenquadrar l'obesitat com a responsabilitat individual ("exercici és medicina"), utilitzar llenguatge enganyós ("estil de vida") i pressió política ("lobbying"). La "porta giratòria" entre governs i empreses (ex-polítics treballant per empreses) reforça la influència corporativa.
    3. Distracció i desviació: Ús de la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com a "amanides perilloses" per desviar l'atenció de les pràctiques perjudicials. L'autoregulació voluntària és un "engany dins d'un engany", dissenyat per retardar la regulació governamental.
    4. Disfressa: Amagar-se darrere d'organitzacions frontals "sense ànim de lucre" i associacions comercials (ex: ILSI, Infant Feeding Association) per influir en les polítiques. L'"astroturfing" crea una falsa imatge de suport a nivell de base.
    5. Evasió (Dodge): Evitar impostos mitjançant l'evasió fiscal legal (avoidance) o il·legal (evasion) i el trasllat d'operacions a paradisos fiscals, com ara el model de franquícia de McDonald's.
  • Política de No Fer Res: La malnutrició és inherentment política. La "tragèdia dels comuns" i la "explotació estimulada" porten a una cursa cap a fons on la salut pública pateix. Els polítics eviten actuar a causa dels beneficis a llarg termini de la nutrició, la falta de dades, i la "caixa negra" de l'economia política. L'argument de l'"estat mainadera" és una arma utilitzada per la indústria per protegir els seus marges de benefici.

IV. Transformation: Com podem transformar el sistema alimentari Aquesta última part explora els camins cap a un futur alimentari millor.

• Regulació: Els governs han de prioritzar la salut pública mitjançant impostos sobre productes nocius, regulacions de màrqueting, etiquetatge i ingredients. Es destaquen accions de "doble deure" que aborden la desnutrició i la sobrealimentació simultàniament, com els programes d'alimentació escolar (Ghana, Kenya, Índia, Brasil). La campanya de Marcus Rashford al Regne Unit és un exemple d'activisme exitós. Xile lidera amb mesures integrals com etiquetes d'advertència ("segells negres") i impostos sobre begudes ensucrades. Mèxic i Sud-àfrica també han implementat impostos sobre les begudes ensucrades amb èxit. Colòmbia ha introduït un impost sobre els AUPs.
• Integració en els Sistemes de Salut: Les intervencions en el sistema de salut, especialment durant els "mil dies" de vida, són crucials (suport a la lactància materna, suplements de micronutrients). Els fàrmacs per a la pèrdua de pes no redueixen la necessitat de prevenir l'obesitat a la població.
• Protecció Social: Les transferències de diners o aliments, com la Bolsa Família al Brasil, són fonamentals per a la seguretat alimentària. Els bancs d'aliments, tot i ser una mostra de solidaritat, també revelen el "fracàs dels governs" a l'hora de garantir el dret a l'alimentació.
• Govern i Responsabilitat: La malnutrició és multicausal i requereix acció multisectorial. La "governanta" és fonamental, exigint transparència i evitant els conflictes d'interès en els comitès assessors. L'aplicació de lleis antimonopoli és necessària per trencar la concentració de poder.
• Històries d'èxit locals ("A Tale of Four Cities"): Es presenten exemples de ciutats que han implementat amb èxit polítiques alimentàries progressives (Brighton, Londres amb la prohibició d'anuncis d'aliments no saludables al transport públic, Niterói i Rio de Janeiro amb la prohibició d'AUPs a les escoles, Curitiba amb programes d'aliments frescos assequibles).
• Activació (Activate): Els ciutadans han de ser més actius i activistes, exposant els danys, desafiant els governs i generant consciència pública. Les campanyes han de centrar-se en la injustícia i les tàctiques corporatives. Es citen exemples d'activisme reeixit contra McDonald's (McLibel Two), la globalització (José Bové) i Coca-Cola (Cristiano Ronaldo). La vigilància corporativa i les sol·licituds d'informació (FOI) són eines clau. L'"organització" i la "mobilització" de moviments socials són essencials per generar poder col·lectiu. L'activisme accionarial també pot influir en les empreses des de dins.
• Descolonització: La disciplina de la nutrició internacional té arrels colonials profundes. La "capacitat inadequada" és un símptoma, no la causa, del fracàs, arrelada en la injustícia intergeneracional. Cal una reavaluació proactiva del passat a través d'una lent de justícia. L'"objectiu" hauria de ser la "justícia internacional i intergeneracional", no el "desenvolupament" o la "caritat".
• Il·luminació: La investigació ha de canviar, passant de la "investigació paracaigudista" a la liderada localment i centrada en els impulsors estructurals i els problemes del món real. Cal tancar la "bretxa entre el saber i el fer" mitjançant el coneixement experiencial i les històries de canvi. La transparència en la investigació i la col·laboració amb el periodisme són crucials per il·luminar la política i els determinants comercials de la malnutrició.
• Innovació: La "veritable innovació" implica nous models de negoci que prioritzen el benefici públic, no només el lucre (ex: Tony's Chocolonely enfront de Nestlé pel treball infantil). Els governs han de donar suport a aquestes empreses amb regulació ambiciosa. La transparència de les dades de les empreses és clau per a la rendició de comptes en salut humana i planetària.
• Unió: El futur dels nens ha de ser la "pedra angular" de l'activisme en alimentació i salut. El dret a l'alimentació no és el dret a ser alimentat, sinó el dret a tenir accés a aliments adequats. La Convenció Marc de l'OMS per al Control del Tabac és un model per protegir les polítiques de salut pública dels interessos comercials, i es proposa una Convenció Marc per als Sistemes Alimentaris similar. Els governs nacionals tenen el poder de prioritzar la salut de la seva població malgrat els acords internacionals. Les Nacions Unides han de tornar als seus principis fonamentals de drets humans i revertir la "captura corporativa".
• Habilitació (Enable): La transformació requereix un sector públic ben finançat. Cal repensar el capitalisme cap a models que prioritzin l'equitat i el benestar humà ("Economia de la Missió", "De-Growth", "post-creixement"). El "Càlcul del Cost Real" (True Cost Accounting, TCA) dels aliments és una eina per internalitzar les "externalitats negatives" (costos sanitaris i ambientals) i revelar el veritable preu dels aliments. Es proposa una "reorientació radical" de les subvencions agrícoles. Gravar la riquesa pot generar fons per combatre la pobresa i finançar serveis socials. L'alliberament del deute és un pas cap a la "justícia intergeneracional". La "Gran Filantropia" ("Big Phil") és vista amb escepticisme, ja que sovint perpetua els desequilibris de poder i "s'assembla a la responsabilitat social corporativa a gran escala".

Conclusió final: El llibre reitera que el sistema alimentari actual no està trencat, sinó que funciona com va ser dissenyat per a la producció massiva de calories barates. La transformació requereix una reorientació radical cap a un sistema que prioritzi la salut de les persones i del planeta per sobre del benefici. L'autor proposa un manifest basat en la responsabilitat compartida, els drets humans, l'intercanvi de coneixements, la diversitat, l'acció sinèrgica, la perspectiva intergeneracional i la recuperació de la "llibertat". El missatge final és una crida a l'acció col·lectiva: "La lluita que tenim ara mateix: transformar el nostre sistema alimentari per portar salut per a tots, no riquesa per a uns pocs".

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (9)

Extractive Capitalism: How Commodities and Cronyism Drive the Global Economy 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Extractive Capitalism: How Commodities and Cronyism Drive the Global Economy" de Laleh Khalili és una exploració detallada i crítica de com la producció i el comerç de matèries primeres fonamentals, com el petroli i la sorra, impulsen l'economia global, generant alhora vastes desigualtats i devastació ambiental. Dedicat a la seva família, l'obra es proposa desvelar les capes de secretisme que envolten aquestes indústries globals.

L'autora, Laleh Khalili, professora d'Estudis del Golf i amb experiència com a consultora i enginyera, aporta una perspectiva que connecta la geopolítica amb la vida quotidiana, l'economia material amb les finances abstractes. El seu pare era geòleg del petroli a l'Iran, un país amb una història profunda amb el petroli, i ella mateixa va estudiar enginyeria química, obtenint una visió de primera mà de la indústria.

El fil conductor del llibre és la idea que el capitalisme modern té les seves arrels profundes en el colonialisme, la despossessió de terres indígenes, l'esclavitud, i l'explotació de recursos i mà d'obra. Les corporacions multinacionals, que van ser eines inicials de control colonial, continuen sent el cor de les indústries extractives avui dia.

El llibre s'estructura al voltant de diversos capítols, cadascun explorant una faceta diferent del capitalisme extractiu:

• El Món del Petroli (Shipping Oil, A World Built on Sand and Oil, We Blitzed It):
  • El petroli ha estat el motor de l'expansió econòmica i militar d'imperis, des del Regne Unit fins als Estats Units. Les grans companyies petrolieres nord-americanes i britàniques, conegudes com les "Set Germanes" (Anglo-Iranian Oil Company/BP, Gulf Oil, Standard Oil of California/Chevron, Standard Oil of New Jersey/Exxon, Standard Oil of New York/Mobil, Shell i Texaco), van construir un càrtel que controlava la indústria petroliera amb el suport dels governs.
  • Aquest control va permetre que el petroli s'extreigués, transportés, refinés i vengués a preus elevats, generant productes com plàstics, combustible per a vehicles i forces militars, estandarditzant les pràctiques empresarials a favor dels països poderosos.
  • La lluita per la sobirania dels recursos per part de les nacions descolonitzades, com la nacionalització del petroli a l'Iran per Mohammad Mosaddegh el 1951, va ser un "transfer no violent de riquesa global" significatiu. Figures com Abdullah Turayqi (el "Xeic Roig"), cofundador de l'OPEC, van somiar amb un petroli com a bé públic i una redistribució dels ingressos. No obstant això, aquesta visió es va veure frustrada en gran part, i la nacionalització del petroli sovint ha beneficiat a les elits governants dels estats productors, reproduint relacions polítiques colonials a escala regional.
  • La financialització del comerç de petroli, amb la introducció de contractes de futurs i opcions, ha permès als especuladors obtenir beneficis massius, fins i tot quan els preus del petroli cauen per sota de zero, com va passar durant la pandèmia de COVID-19. Els Estats Units s'han consolidat com el productor i consumidor de petroli més gran del món, en part gràcies al fracking, que també té un impacte devastador en els ecosistemes i les comunitats indígenes.
• La Sorra com a Mercaderia (A World Built on Sand and Oil):
  • La sorra és el segon recurs natural més consumit al món per volum després de l'aigua, essencial per al formigó, el vidre i l'electrònica. Tot i ser abundant, la seva extracció i comerç també són una font de desigualtats globals i espoliació ecològica.
  • La demanda de sorra s'ha disparat amb la urbanització i l'expansió de la indústria electrònica, i la sorra utilitzada en el fracking té característiques molt específiques.
  • El comerç il·legal de sorra és rampant, destruint ecosistemes costaners i fluvials, i posant en perill la vida d'activistes locals.
• Logística i Transport Marítim (Shipping Oil, Agent Untraceable, Owner Not Responding):
  • Les complexes infraestructures logístiques i de transport, particularment en el petroli, han estat controlades històricament per les grans companyies petrolieres.
  • La pandèmia de COVID-19 va revelar la vulnerabilitat d'aquestes cadenes de subministrament, amb vaixells tancats als ports per la caiguda de la demanda i la fluctuació dels preus del petroli.
  • El llibre posa el focus en les condicions laborals precàries dels mariners, molts dels quals són abandonats en vaixells sense combustible, electricitat ni aigua, especialment en vaixells amb "banderes de conveniència" (registrats en països amb regulacions laborals i ambientals laxes). Es narra el cas de Muhammad Aisha, retingut sol en un vaixell durant gairebé quatre anys.
  • La indústria de les assegurances, concentrada en entitats com Lloyd's de Londres, té una història vinculada a l'esclavitud i ara facilita el comerç global sense escrutini, incloent fraus i ocultació de responsabilitats.
• Les Elits i la Ostentació (Showing Off: Superyachts):
  • En contrast amb l'explotació laboral, el llibre destaca la luxosa vida dels bilionaris i oligarques que es beneficien de les laxes regulacions, exemplificada pels superiots.
  • Aquests iots són símbols d'extrema riquesa i desigualtat, amb costos astronòmics de manteniment i una tripulació que sovint treballa en condicions precàries. La pandèmia va augmentar les vendes de superiots, ja que els rics buscaven escapar del confinament al mar.
  • L'ús de complexos sistemes de shell companies en paradisos fiscals permet ocultar la propietat i evitar l'escrutini fiscal i regulador. Aquesta elit també busca escapar de la regulació i la "plebs" a través d'illes privades, jets privats i fins i tot projectes de colonització espacial.
• Guanos a Armes: Les Illes Chagos (Guano to Guns: The Chagos Islands):
  • Les illes han estat històricament desitjables per les potències marítimes tant pels seus recursos (com el guano i la copra) com per la seva utilitat estratègica militar.
  • El cas de les Illes Chagos, desposseïdes de Maurici per crear la British Indian Ocean Territory (BIOT) i la base militar nord-americana de Diego Garcia, és un exemple flagrant de colonialisme continuat i expulsió de la població indígena en nom de l'interès estratègic.
  • Diego Garcia s'ha utilitzat com a centre d'operacions en la "Guerra contra el Terror", incloent-hi la detenció i tortura de presoners.
• Generals i Lideratge Corporatiu (Stupid Questions: Generals and Corporate Leadership):
  • El llibre critica la fusió entre el poder militar i el capitalisme extractiu, especialment la transició d'antics oficials de les Forces Especials dels EUA a càrrecs lucratius en empreses de consultoria i consells d'administració.
  • Aquesta tendència es reflecteix en la publicació de manuals d'autoajuda empresarial escrits per ex-generals com Stanley McChrystal, que presenten les tàctiques militars com a models per a l'èxit corporatiu, sovint amb un discurs que dissimula la violència i l'explotació.
  • Aquestes connexions també faciliten contractes lucratius amb el govern, fins i tot quan els resultats són qüestionables.
• Consultoria de Gestió (Management Consulting: In Clover):
  • Les grans firmes de consultoria, com McKinsey, KPMG i Deloitte, són "engranatges crucials" del capitalisme extractiu.
  • Són acusades de facilitar la "captura de l'estat" (com en el cas dels Gupta a Sud-àfrica), reduir els costos laborals, desmantellar proteccions al consumidor i organismes reguladors, i saquejar institucions públiques.
  • La seva "teologia del capital" prioritza el benefici, la substitució de treballadors per màquines, i un enfocament en la "eficiència" que sovint condueix a l'explotació i la pèrdua de llocs de treball. Han obtingut beneficis massius de contractes governamentals durant crisis com la pandèmia de COVID-19.
  • A l'estranger, han col·laborat amb règims repressius, com el de Mohammed bin Salman a l'Aràbia Saudita, per a projectes de "visió" que prometen futuristes ciutats ("Neom") però que es basen en l'expropiació de terres i l'explotació de treballadors migrants.
• Capital "Woke" i Polítiques de Desenvolupament (Woke Capital: Private Equity and Developmental Politics):
  • El llibre analitza el concepte de "capital woke" i inversors ESG, que sovint són criticats per la dreta, però que, en realitat, perpetuen l'acumulació de capital a través de noves formes.
  • S'examina el cas d'Arif Naqvi i la seva empresa de capital privat Abraaj, que va operar en "mercats emergents" amb la pretensió d'un "impacte inversor". Tot i les seves connexions amb figures globals, la seva història va acabar en frau i la fallida dels projectes promesos.
  • La "indústria del desenvolupament" des del segle XX ha estat un vehicle per a l'extracció de recursos i el control econòmic de les antigues colònies per part de les potències occidentals. Aquestes polítiques, amb la seva insistència en el "creixement" i la inversió estrangera, sovint soscaven la sobirania local i l'equitat.
• Iniciativa de la Franja i la Ruta i els seus Rivals (Growing Pains: Belt and Road Initiative and Its Rivals):
  • El llibre explora la Iniciativa de la Franja i la Ruta de la Xina com una nova manifestació d'influència global, contrastant amb els models colonials europeus i els programes de desenvolupament nord-americans.
  • Tot i que prometen infraestructures molt necessàries, els projectes de la BRI també generen preocupacions sobre el "parany del deute", la falta de transparència, l'explotació laboral i les conseqüències geopolítiques, incloent l'ús de seguretat privada per protegir els interessos de les empreses xineses.
  • La competència entre la Xina i els Estats Units per la influència global és evident en iniciatives rivals com I2U2 i l'Indian Middle East Economic Corridor, que busquen connectar l'Índia, Israel, els Emirats Àrabs Units i els Estats Units en una aliança econòmica i militar.
• El Món Crema: El Canvi Climàtic i els Atacs al Mar Roig (Fiddling While the World Burns, The World Burns):
  • Les conferències climàtiques (COP) són presentades com a escenaris on el "capital verd" i els lobbies dels combustibles fòssils perpetuen un enfocament que evita canvis reals en la producció i el consum. Es promouen tecnologies no provades com la captura de carboni, i es parla de "transició justa" mentre l'extracció continua.
  • L'atac dels Huthis als vaixells al Mar Roig, en suport als palestins, és un exemple recent de com els conflictes geopolítics i els interessos econòmics (com la indústria del transport marítim i del petroli) s'entrellacen i tenen conseqüències globals, afectant les cadenes de subministrament i els preus de les assegurances.

En resum, el llibre de Khalili argumenta que el capitalisme extractiu és un sistema global i interdependent, arrelat en la història colonial i perpetuat per corporacions, governs i elits, que explota la mà d'obra i els recursos naturals, genera desigualtat massiva i impulsa la devastació ambiental, alhora que molts dels seus mecanismes operen darrere de capes de secretisme i complexitat financera i logística. La "prescripció" de Turayqi d'un petroli com a bé públic i una distribució equitativa dels beneficis dista molt de la realitat actual.

L'economia al segle XX (2)

Camino a la utopía, Una historia económica del siglo XX 

Llibre resumit amb IA.

El llibre de J. Bradford DeLong, "Camino a la utopía, Una historia económica del siglo XX".  ofereix una extensa narrativa sobre la història econòmica del "llarg segle XX", un període que l'autor defineix entre el 1870 i el 2010.

A continuació, es detalla el llibre:

1. La Gran Narrativa i la Tesi Central J. Bradford DeLong presenta el seu llibre com una "gran narrativa" que se centra en la història econòmica del segle XX. La seva tesi principal és que aquest període va ser el primer en la història de la humanitat on l'economia va ser el "fil conductor" més important, ja que va ser el segle en què es va aconseguir superar la pobresa extrema generalitzada que havia persistit durant mil·lennis. Malgrat l'explosió de riquesa material i el creixement econòmic sense precedents, DeLong argumenta que aquest progrés no va ser suficient per assolir la igualtat i la felicitat universals, ni tampoc va conduir a cap "utopia" anhelada. La història traumàtica del segle passat, segons DeLong, subratlla la necessitat de regular els mercats i una gestió governamental competent per construir un món veritablement humà.

2. El "Llarg Segle XX": Inicis i Finals (1870-2010)

• Inici (al voltant de 1870): DeLong marca el començament del "llarg segle XX" amb el triple sorgiment de la globalització, el laboratori d'investigació industrial i la corporació moderna. Aquests factors van iniciar canvis que van començar a allunyar el món de la pobresa extrema que havia patit des del descobriment de l'agricultura. Abans de 1870, la tecnologia no podia guanyar la cursa contra la fertilitat humana, cosa que resultava en escassetat de recursos i una innovació lenta, deixant la majoria de les persones en una situació de fam i inseguretat constant. John Stuart Mill, cap al 1870, encara veia el món com un lloc pobre i miserable, on la tecnologia només permetia que una major part de la població visqués en circumstàncies penoses, excepte per als més rics.
• Final (2010): El "llarg segle XX" va concloure el 2010, quan les principals economies del Nord Atlàntic es van desestabilitzar per la Gran Recessió (iniciada el 2008), que no va anar seguida d'un creixement econòmic comparable al d'abans.

3. Les Lliçons Econòmiques i els Debats Fonamentals El llibre se centra en les lliçons econòmiques no apreses o passades per alt en la història del període 1870-2010.

• Les Limitacions del Mercat: DeLong destaca que l'economia de mercat, per si sola, no garanteix la satisfacció de les necessitats de tots, especialment dels desfavorits, ja que el seu objectiu principal és maximitzar la rendibilitat dels propietaris de béns. El mercat no és perfecte i no assegura suficient innovació, qualitat ambiental ni ocupació estable i generalitzada. La idea que "el mercat dóna, el mercat treu, beneït sigui el mercat" mai va ser un principi social o polític econòmic estable; més aviat, "el mercat va ser fet per a l'home, no l'home per al mercat".
• Hayek vs. Polanyi: Dues Mirades Oposades:
  • Friedrich August von Hayek: Representa la visió que "el mercat dóna, el mercat treu; beneït sigui el mercat". Creia que el capitalisme de mercat era l'únic sistema eficient i productiu, i que la interferència en els seus processos portava a la "servitud". Segons Hayek, el mercat, basat en la propietat, el contracte i l'intercanvi, resol els problemes d'informació i incentius recompensant els usos més valuosos dels recursos. La seva perspectiva era convenient per als rics i poderosos. No obstant això, DeLong assenyala que les seves teories tenien mancances en la macrocoordinació i la distribució.
  • Karl Polanyi: Sostenia que "el mercat va ser fet per a l'home, no l'home per al mercat". Polanyi argumentava que les persones no només tenen drets de propietat, sinó també drets econòmics fonamentals que una economia de mercat pura no respecta. Aquests inclouen el dret a viure en una comunitat estable (respecte pel medi natural i artificial), el dret a una renda suficient i adequada (independentment de la lògica de mercat), i el dret a la seguretat financera (evitar decisions opaques que eliminin recursos i ocupació). De no validar-se aquestes aspiracions, la societat reaccionaria amb força.
• El Paper de Keynes: DeLong veu John Maynard Keynes com un possible reconciliador de les postures de Hayek i Polanyi. Keynes va argumentar que una "socialització relativament integral de la inversió" era l'únic mitjà per assegurar una aproximació a la plena ocupació i que la intervenció governamental, lluny de ser una usurpació, era una "condició per al bon funcionament de la iniciativa individual". El seu pensament va ser crucial per a la consolidació de l'economia mixta post-Segona Guerra Mundial.

4. Esdeveniments Històrics Clau i Desenvolupaments (1870-2010)

• Globalització (Primera Onada):

  • Desenvolupaments clau: Millores en el transport (vaixells com l'RMS Oceanic que van abaratir els viatges transoceànics) i les comunicacions (telègraf, que va transformar el flux d'informació i les decisions financeres).
  • Impacte: La producció es va deslligar geogràficament del lloc de consum (primera desagregació). Malgrat l'avanç, la globalització no va "aplanar el món" completament.

• Acceleració del Creixement Impulsat per la Tecnologia:

  • Derrota del Malthusianisme: Després de 1870, la innovació tecnològica i la racionalització del descobriment científic van permetre superar les limitacions de recursos, un "diable" al qual feia referència Malthus.
  • Innovacions Clau: La creació d'acer amb processos com Bessemer-Mushet va reduir-ne dràsticament el preu i va disparar-ne la producció mundial. La Revolució Industrial va ser impulsada per la màquina de vapor, la metal·lúrgia i el transport.
  • Tecnologies de Propòsit General (GPT): DeLong destaca l'energia de vapor i les màquines com les primeres GPT. A partir de 1870, les telecomunicacions, la ciència dels materials, la química orgànica, els motors de combustió interna, la cadena de muntatge i l'electricitat van marcar una "gran onada d'avanç tecnològic". Des de la dècada de 1950, i especialment la de 1990, la microelectrònica i la infotecnologia (amb la Llei de Moore i l'escalat de Dennard) van transformar el món, facilitant la "hiperglobalització" i una "segona desagregació" on la fabricació es va desplaçar a països amb costos laborals més baixos.

• Desigualtat i Condicions Socials abans de la Primera Guerra Mundial:

  • Malgrat l'explosió de riquesa, la societat del Nord Global seguia sent profundament desigual. Es descriuen les dures condicions de vida i treball de les classes treballadores dels EUA a principis del segle XX, amb poca aigua corrent, tasques domèstiques manuals i alta mortalitat en fàbriques com les d'acer.

• Democratització del Nord Global:

  • Extensió del Sufragi: Tot i que inicialment el dret a vot estava lligat a la riquesa, es va produir una progressiva extensió del sufragi (limitat per sexe, edat, raça) entre 1776 i 1965. La pressió social i el temor a la revolució van empènyer a la reforma.
  • Lluita per la Igualtat: Als EUA, la lluita pels drets civils de la població negra va ser llarga i heroica, amb fets tràgics com la massacre de Colfax (1873) i l'aprovació de la Llei de Drets Electorals el 1965. Figures com W. E. B. Du Bois van defensar una igualtat radical enfront de la postura més gradualista de Booker T. Washington.

• Imperis Globals (1500-S.XX tardà):

  • Imperi Britànic i EUA: El lideratge imperial va passar del Regne Unit (amb el seu poder formal i informal) als EUA (amb un imperi predominantment informal) cap al 1945.
  • Casos d'Estudi:
    • Índia: Marx va profetitzar que la dominació britànica seria una maledicció a curt termini, però una benedicció a llarg termini per assentar les bases materials de la societat occidental.
    • Egipte: Mehmet Alí va intentar modernitzar l'economia, però Egipte va acabar en fallida i sota el control britànic, esdevenint una "marioneta de banquers francesos i procònsols britànics".
    • Xina: La Xina imperial, amb la dinastia Qing, era pobra i desorganitzada. La burocràcia impedia la modernització, i episodis com el de la mina de Kaiping (amb la implicació de Herbert Hoover) van mostrar com la riquesa acabava en mans estrangeres.
    • Japó: Una excepció notable, que va aconseguir industrialitzar-se i prosperar tractant amb els imperialistes, i fins i tot unir-se a ells. La Restauració Meiji (1868) va veure l'adopció ràpida de models organitzatius i tecnològics occidentals, amb un fort paper governamental i una elevada taxa d'alfabetització.
  • Conclusió sobre l'Imperialisme: En general, l'imperi va fer més per retardar que per avançar el desenvolupament econòmic del Sud Global, ja que el seu objectiu era l'imperi, no el desenvolupament.

• Primera Guerra Mundial (1914-1918):

  • La "Gran Il·lusió": Norman Angell va argumentar que la guerra i la conquesta territorial eren una il·lusió com a mitjà de progrés.
  • Nacionalisme i Caiguda dels Ideals: La guerra va demostrar la primacia del nacionalisme sobre la solidaritat de classe, fins i tot en partits com el SPD alemany. Els líders europeus, immersos en una mentalitat militarista i nacionalista, van optar per la guerra com a "oportunitat per a l'afirmació nacional".
  • Conseqüències: La guerra va suposar un desastre amb milions de morts i ferits. Va obligar els governs a intervenir l'economia amb racionament i control. Científics com Fritz Haber (Nobel per la síntesi de nitrogen, però també pare de les armes químiques) i administradors com Walther Rathenau van ser crucials per a l'esforç de guerra alemany.

• Els Feliços Anys Vint (Los locos años veinte):

  • Retorn a la "Normalitat": Després de la guerra, hi va haver un sentit optimista de retorn al "liberalisme clàssic", amb la promesa de millors condicions de vida.
  • Creixement dels EUA: Els EUA van emergir com la nació més rica, amb l'expansió del "sistema americà de manufactures" (intercanviabilitat de peces) i la producció en massa (model Ford, amb el "salari de 5 dòlars al dia" que va reduir la rotació de personal). Això va convertir Ford en un símbol de progrés econòmic.
  • Especulació Financera: Els anys 20 van veure una creença en una "nova era" econòmica, que va portar a l'augment dels preus dels actius financers i a una especulació insostenible.

• La Gran Depressió (1929-1933):

  • Causes i Mecanismes: DeLong explica que la depressió no va ser només una "sobreproducció" (com Say preveia), sinó una congelació de l'economia per manca de confiança i de demanda, on tothom intentava vendre per pagar deutes antics.
  • Polítiques Fallides: La "solució" dels liquidacionistes (com el secretari del Tresor Mellon) era deixar que el mercat s'autocorregís mitjançant la liquidació de mà d'obra, accions i béns. El retorn al patró or (com va fer el Regne Unit el 1925, amb Winston Churchill al capdavant) va agreujar la crisi en provocar deflació i desocupació. La falta de coordinació internacional va ser un factor clau.
  • Resposta i Canvi de Paradigma: L'impacte de la depressió va canviar la percepció pública de la desocupació, que ja no es veia com una culpa individual. Franklin D. Roosevelt, amb el seu New Deal, va trencar amb les tradicions polítiques i va introduir una xarxa de seguretat social (Llei de Seguretat Social de 1935) i va enfortir els sindicats (Llei Wagner de 1935), convertint els EUA en una "modesta rèplica de la socialdemocràcia a l'estil europeu". El president Eisenhower, republicà, posteriorment va afirmar que el laissez-faire era un ideal mort i que el govern federal no podia eludir les seves responsabilitats socials.

• Socialisme Real (Lenin i Stalin):

  • Fundament Ideològic: Basat en la idea de Marx que el capitalisme portava a la misèria i la seva inevitable caiguda.
  • Implementació: Lenin va intentar organitzar l'economia com un exèrcit, amb un control centralitzat i nacionalització de la indústria, inspirat en el "comunisme de guerra" alemany de la Primera Guerra Mundial.
  • Problemes i Conseqüències: Malgrat els èxits inicials en mobilització de recursos (com la producció de tancs T-34C en la Segona Guerra Mundial), el sistema era ineficient i malgastador. La manca de propietat privada i mercat va portar a problemes de coordinació (ús del blat i tolkachi). L'ascens de Stalin va portar a purgues massives, execucions i camps de concentració (gulags), amb milions de morts per fam i repressió. L'economia soviètica va acabar depenent dels preus del petroli i va fallar a l'hora d'alimentar la seva població sense endeutar-se amb Occident.

• Feixisme (Mussolini i Hitler):

  • Naturalesa i Ideologia: El feixisme es va presentar com una reconfiguració de l'economia basada en la "unitat del poble" al voltant d'un projecte nacional, rebutjant la lluita de classes. DeLong destaca que el feixisme, com el socialisme real, va ser una ideologia que va justificar l'assassinat massiu.
  • Mussolini: Va evolucionar d'editor socialista a líder feixista, abandonant la solidaritat obrera internacional en favor del nacionalisme davant l'esclat de la Primera Guerra Mundial. La seva doctrina es basava en la mobilització de masses a través d'apel·lacions a la nació ètnica, el menyspreu per la raó i la voluntat, i l'afirmació violenta.
  • Crítiques Feixistes a l'Ordre Semiliberal: Els feixistes denunciaven:
    1. Fracàs macroeconòmic: Incapacitat del capitalisme semiliberal per garantir plena ocupació i creixement ràpid.
    2. Fracàs distributiu: Generació de molta desigualtat o, en alguns casos, una "igualtat excessiva" que "proletaritzava" les nacions.
    3. Fracàs moral: El mercat reduïa les relacions humanes a transaccions monetàries, deshumanitzant la vida.
    4. Incapacitat per protegir drets Polanyians: El mercat no assegurava l'ocupació estable ni un nivell de vida digne.
    5. Fracàs polític: Els parlaments es veien com incompetents i corruptes, exigint un líder fort que manés en comptes de representar.
  • Ascens de Hitler: Va implementar polítiques de desocupació ràpida amb programes d'obres públiques i despesa militar, centrant-se en l'eficàcia política i la capacitat militar. La seva ideologia nazi incloïa l'antisemitisme, la supremacia de la raça ària i la necessitat de "espai vital" (Lebensraum) a través de la conquesta i l'extermini. Intel·lectuals com Leo Strauss i Ludwig von Mises, sorprenentment, van expressar certes simpaties pel feixisme en determinats moments, veient-lo com una solució d'emergència contra el socialisme.
  • Totalitarisme: DeLong argumenta que hi ha moltes similituds entre el feixisme i el socialisme real, i que el temps dedicat a analitzar les seves diferències podria ser "temps perdut", ja que ambdues van portar a distòpies a gran escala.

• Segona Guerra Mundial (1939-1945):

  • Aparcament Fallit: Les polítiques d'aparició del Regne Unit i França (basades en el desig d'evitar una nova guerra) van permetre a Hitler rearmar-se i expandir-se (ocupació de Renània, Txecoslovàquia, Polònia).
  • Superioritat Alemanya Inicial: Alemanya va demostrar una superioritat tàctica i operativa sorprenent, com es va veure en la ràpida caiguda de França el 1940.

• La Guerra Freda i la Reconstrucció (Post-1945):

  • Hegemonia dels EUA: Els EUA van assumir el paper de potència hegemònica, a diferència del període posterior a la Primera Guerra Mundial. El Pla Marshall va ser fonamental per a la recuperació d'Europa Occidental, proporcionant ajuda financera condicionada a polítiques d'estabilització i liberalització.
  • Institucions Globals: Es van crear el Banc Mundial i el Fons Monetari Internacional (FMI) a Bretton Woods (1944) per donar suport a la globalització, tot i que l'Organització Internacional de Comerç (ITO) no va arribar a materialitzar-se completament.
  • Socialdemocràcia i Economia Mixta: A Europa Occidental es va consolidar un model socialdemòcrata d'economia mixta, amb llibertat de preus i mercats, però amb un gran estat de benestar que garantia la seguretat social i serveis públics. Als EUA, el New Deal es va consolidar, amb programes com la Seguretat Social percebuts com "assegurances" més que com a eines de redistribució radical. El creixement va ser sostingut i els salaris van augmentar, impulsant una classe mitjana forta.
  • Competència de Sistemes: La Guerra Freda va ser una competència entre dos sistemes que afirmaven ser superiors. Nikita Khrusxov confiava en la victòria del socialisme per les deficiències del mercat i la capacitat de la planificació central. No obstant això, cap al 1990, es va fer inequívoc que el model occidental era "menys distòpic".

• Desenvolupament al Sud Global:

  • Reptes: Les economies del Sud Global van enfrontar dificultats com baixes taxes d'estalvi, alt cost d'inversió, preus més alts, i "governs extractius" que prioritzaven el control del poder sobre el creixement a llarg termini. L'exemple de Nigèria (assassinat del primer ministre Balewa i guerres civils) il·lustra la inestabilitat.
  • Excepció de l'Àsia Oriental: Països com el Japó, i posteriorment Corea del Sud i Taiwan, van experimentar un creixement impressionant gràcies a governs forts i eficients, proteccionisme intel·ligent, altes taxes d'estalvi i un fort enfocament en l'exportació de béns manufacturats. La "corba del front" il·lustra que la major riquesa es generava en la producció en massa i el "saber fer" industrial, no en les matèries primeres ni en la distribució.

• La Inclusió:

  • Avanç Llarg Termini: El segle XX va veure un progrés significatiu cap a la inclusió (racial i de gènere), especialment als EUA, on la "bretxa entre les seves aspiracions i la seva realitat va generar grans tensions" que van impulsar el canvi.
  • Drets de les Dones: La reducció del nombre d'embarassos i la disminució de la mortalitat materna, juntament amb canvis en la discriminació laboral (tot i les persistències).
  • Crítiques conservadores: Alguns autors (com Charles Murray o George Stigler) van culpar les polítiques d'ajudes socials o les suposades "inferioritats" de certs grups (afroamericans, dones) de les desigualtats, argumentant que el govern interferia amb la lògica del mercat.

• El Gir Neoliberal (a partir de la dècada de 1970):

  • Context: La inflació de la dècada de 1970 i el temor als "aprofitats" del sistema de benestar van portar a una caiguda de la socialdemocràcia.
  • Polítiques: Les idees de Hayek i Milton Friedman (que culpava els bancs centrals de la Gran Depressió) van guanyar força. Les administracions de Reagan i Thatcher van impulsar retallades d'impostos, despesa militar i desregulació financera, amb la promesa de creixement econòmic accelerat.
  • Resultats i Crítiques: Malgrat les promeses (com les de Friedman sobre la igualtat distributiva), el neoliberalisme va augmentar la desigualtat d'ingressos i riquesa. La desregulació financera es va promoure com a via per a la innovació, mentre es reduïa la inversió pública i es qüestionaven els programes d'assistència social.

• Reglobalització, Tecnologies de la Informació i Hiperglobalització (Post-1990):

  • Creixement del Sud Global: Després de 1990, el Sud Global va començar a créixer més ràpidament que el Nord Global en termes absoluts.
  • Impacte Tecnològic: La revolució en el transport de mercaderies (la conteneïrització) i, posteriorment, la revolució de les tecnologies de la informació (internet, fibra òptica, microelectrònica) van permetre la "segona desagregació" de la producció. Això va transferir la fabricació a països del Sud Global (com Corea del Sud, parts de la Xina, Polònia, Mèxic).
  • Conseqüències en el Nord Global: Aquesta desagregació va portar a la desindustrialització de regions del Nord Global, augmentant la desigualtat d'ingressos i el descontentament, especialment entre treballadors amb menys educació.

• Gran Recessió i Recuperació Anèmica (2007-2010):

  • Final del "Llarg Segle XX": La recessió va marcar la fi d'aquest període.
  • Fallada del Sistema Financer: Va ser una "depressió minskista", una crisi de confiança en els actius segurs causada per una excessiva aposta en els preus de l'habitatge i una "enginyeria financera" complexa (com la titulització de les hipoteques).
  • Respostes Fallides: La decisió de permetre la fallida de Lehman Brothers va desencadenar el pànic. DeLong critica la manca d'aplicació del "manual Bagehot-Minsky" per combatre la crisi. Les polítiques d'austeritat i la manca d'acció coordinada van perpetuar la recuperació anèmica.
  • Arrogància Neoliberal: DeLong conclou que l'arrogància neoliberal va portar a una "nèmesi" econòmica. Molts economistes van defensar que la recessió era "inevitable, necessària i fins i tot recomanable" per reajustar l'economia, malgrat l'evidència contrària.
  • Fracàs Polític: Després de 2010, els EUA van escollir Donald Trump i Europa Occidental no va fer-ho molt millor, posant fi a la possibilitat de revitalitzar els seus sistemes.

5. DeLong tanca el llibre reflexionant sobre el fet que, malgrat haver superat la pobresa malthusiana i haver generat una riquesa material extraordinària, la humanitat no ha arribat a la utopia. La història del "llarg segle XX" ens ensenya que la riquesa material, tot i ser un requisit previ, no és una condició suficient per a la utopia. La "millora econòmica" és important, però els governs han de "gestionar de forma competent, i a vegades contundent", allò que els ciutadans demanden, anant més enllà dels drets de propietat i garantint els drets "polanyians". El llibre suggereix que, a partir de 2010, una "nova història" ha començat, sense que es conegui encara la gran narrativa que l'expliqui.