Economia de l'assegurança (2)

 We've Got You Covered. Rebooting American Health Care

Aquest és un llibre escrit per Liran Einav i Amy Finkelstein que explora el sistema d'assegurança sanitària als Estats Units, destacant els seus defectes i proposant possibles solucions per a la seva reforma.

A més de l'anàlisi dels problemes actuals, els fragments suggereixen que el llibre també explora exemples històrics i internacionals per a contextualitzar i il·lustrar els seus arguments.

A continuació, es resumeixen alguns dels punts clau:

Elegibilitat per a Medicaid: El llibre explica les complexes vies d'elegibilitat per a Medicaid, que varia segons l'estat i la situació personal. S'esmenten exemples de programes específics per a malalties com la tuberculosi, el càncer de mama i de coll uterí i l'anèmia falciforme. Es criticar la naturalesa fragmentada i burocràtica del sistema d'elegibilitat per a Medicaid, il·lustrant-ho amb casos com el de Katie Beckett, una nena amb una malaltia crònica que va inspirar un canvi en la política de Medicaid.

Cobertura de Medicare: El llibre mostra la cobertura que ofereix Medicare a la gent gran i a persones amb discapacitat, destacant tant els seus avantatges com les seves limitacions. S'esmenten els elevats costos compartits que els beneficiaris de Medicare han d'afrontar i es qüestiona la conveniència d'utilitzar eines de gestió de l'atenció mèdica en el Medicare tradicional.

Bretxa de cobertura: El llibre aborda la bretxa de cobertura existent als EUA, on milions de persones no tenen assegurança mèdica. S'exploren les conseqüències d'aquesta bretxa, com ara l'augment de les fallides per deutes mèdics i la càrrega financera que suposa per als hospitals públics i sense ànim de lucre.

Costos administratius: S'argumenta que els elevats costos administratius del sistema d'atenció mèdica dels EUA contribueixen significativament al seu elevat cost total. S'esmenten exemples com la complexitat del procés d'inscripció a l'assegurança mèdica i la proliferació de paperassa burocràtica.

Reforma del sistema d'atenció mèdica: Es proposen possibles solucions per a la reforma del sistema d'atenció mèdica dels EUA. S'esmenten exemples com la implementació d'un mandat individual per a l'assegurança mèdica, la creació d'un sistema de cobertura bàsica automàtica i l'establiment d'un pressupost global per a la despesa sanitària.

A més dels temes esmentats anteriorment, hi ha a una sèrie d'exemples i casos històrics que  s'utilitzen per a il·lustrar els arguments del llibre:

La història de l'atenció mèdica als mariners: per a il·lustrar la importància d'un sistema d'atenció mèdica universal.

La crisi de salut pública de Flint, Michigan:  per a destacar les deficiències del sistema actual d'atenció mèdica dels EUA.

El cas de Ryan White, un adolescent amb SIDA: per a mostrar com les històries personals poden influir en la política d'atenció mèdica.

L'experiment d'assegurança mèdica RAND:  per a argumentar que els costos compartits no són una solució efectiva per a controlar la despesa sanitària.

En general, "We've Got You Covered: Rebooting American Health Care" és un llibre que aborda de manera crítica els problemes del sistema d'atenció mèdica dels EUA i proposa possibles solucions per a la seva reforma. El llibre combina l'anàlisi de polítiques amb exemples històrics i personals per a construir un argument convincent a favor d'un sistema d'atenció mèdica més just i equitatiu.

L'adopció d'innovacions basada en l'evidència

Seemed Like a Good Idea, Alchemy versus Evidence-Based Approaches to Health Care Management Innovation

El llibre "Seemed Like a Good Idea: Alchemy versus Evidence-Based Approaches to Healthcare Management Innovation" explora com s'utilitza, o no s'utilitza, l'evidència en la presa de decisions sobre innovacions en la gestió sanitària.  El llibre sorgeix d'un debat entre professors i administradors de diverses escoles de la Universitat de Pennsylvania i l'Hospital Infantil de Filadèlfia.

El llibre argumenta que la investigació clínica està ben establerta per a l'aprovació i ús de medicaments i dispositius, mentre que les intervencions en la gestió, tot i ser igualment importants, no tenen els mateixos requisits d'evidència.

El llibre pretén contribuir a la comprensió i la millora potencial de l'ús de l'evidència en les decisions de gestió sobre intervencions innovadores.  Abans de proposar solucions, el llibre analitza com els diferents actors del sistema sanitari (gestors, asseguradores, professionals de la salut, etc.) utilitzen o no utilitzen l'evidència en la presa de decisions.   A continuació, s'examina com es prenen les decisions amb i sense evidència i s'avalua si l'evidència es genera i s'utilitza de la manera més eficient.

El llibre està estructurat en diversos capítols:

Capítols 1-3: Observacions generals sobre el problema de les "incògnites desconegudes" i el valor de l'evidència en la presa de decisions. 

Capítols restants: Estudis de cas sobre classes específiques de decisions, incloent la coordinació de l'atenció, les transicions de l'atenció i la integració vertical entre metges i hospitals.

Coordinació de l'atenció

El llibre analitza la coordinació de l'atenció com a estratègia per reduir la despesa en programes com els ACO i els pagaments agrupats.   El llibre destaca que existeixen múltiples definicions, objectius, mesures i estudis sobre la coordinació de l'atenció.  S'analitzen el paper de l'atenció primària, els equips interdisciplinaris i els EMR com a solucions per a la coordinació de l'atenció.

Transicions de l'atenció

El llibre examina els programes per millorar les transicions de l'atenció de persones grans hospitalitzades, centrant-se en reduir les readmissions i els costos associats. S'analitzen diversos models de transició de l'atenció, com el Transitional Care Model, destacant els seus elements clau i els seus resultats.

Integració vertical entre metges i hospitals

El llibre explora la integració vertical entre metges i hospitals, analitzant les seves dues dimensions principals: la integració financera i la integració clínica. S'examina la història d'aquests esforços d'integració, analitzant el seu impacte en els resultats de costos i qualitat.  

Conclusions

El llibre conclou que, tot i la gran quantitat d'informació disponible, encara hi ha moltes llacunes en l'evidència sobre l'ús de l'evidència en la presa de decisions sobre innovacions en la gestió sanitària.  Es reconeix la manca de rigor en la presa de decisions per part dels gestors sanitaris, però també s'assenyalen els costos i retards inevitables de buscar l'evidència perfecta.

El llibre fa una crida a l'acció per a un canvi de cultura en com els líders sanitaris tracten la ciència que recolza la innovació.

L'esperança de vida segons la morbiditat

Measuring population health using health expectancy estimates from morbidity and mortality databases

He dit i repetit moltes vegades que si haguéssim d'escollir una sola mesura de salut poblacional, hauria de ser l'esperança de vida en bona salut. És la forma de combinar les dades de morbiditat amb les de mortalitat i fer-nos una idea precisa  de com s'assoleix un resultat desitjable, viure anys i viure'ls bé.  Sabem que això és força complicat i que darrerament hem estat més capaços d'augmentar els anys fruit dels avenços de la ciència i la tecnologia, que no pas de la qualitat de vida d'aquests anys addicionals. Des del Centre d'Estudis Demogràfics ho explicaven en un text prou aclaridor. En Salvador Macip i en Manel Esteller també ho mostren al seu llibre recent.

Ara bé, el que no s'explica sovint és que aquestes estimacions de l'esperança de vida en bona salut estan fetes a partir de dades de percepció subjectiva de les persones enquestades. Per tant la informació obtinguda depèn d'una mostra i de que correspongui amb la realitat de la morbiditat. Sabem que això esdevé complex per dos motius, el primer és estrictament mostral. Capturar els grans riscos esdevé difícil. Recordeu allò de que el 5% dels pacients, el més greus, representa el 50% de la despesa total. Si l'enquesta no és capaç de copsar bé aquest 5%, la informació que es perd és molt valuosa. El segon motiu és molt senzill d'explicar i té a veure amb la percepció de la malaltia i els biaixos cognitius dels humans a l'hora de contestar l'enquesta. Resulta que ja es va mostrar en article a Gaseta Sanitària com un 27% les persones amb malalties cròniques importants i amb condicions de salut complexes acaben dient que es troben en bona salut. I el biaix cognitiu que suporta aquest fet és la percepció selectiva i el framing entre d'altres.

Per tant, les estadístiques habituals que observem tenen aquestes mancances, no poden reflectir el que succeeix realment. Una aproximació alternativa és precisament obtenir la informació de la morbiditat poblacional a partir del diagnòstic clínic. Sabem que cal que tota la població tingui accés a l'assistència i també que malgrat això pot haver-hi biaixos i mancances de registre. Per exemple, a l'article ens referim a assistència pública, els pacients atesos privadament no resten registrats. En qualsevol cas, si prenem la perspectiva poblacional evitem el primer problema, i si utilitzem les dades de morbiditat clínica evitem el segon.

I això és precisament el que hem fet i acabem de publicar a PLOS One. Arribats als 65 anys al Baix Empordà, les dones encara viuran de mitjana 22,31 anys, i els homes 18,86. En canvi, l'esperança de vida lliure de morbiditat als 65 anys, és només de 2,43 anys per a les dones i 2,17 per als homes. No disposem d'una estimació específica per al Baix Empordà basada en enquesta de salut. Sabem que a Catalunya l'esperança de vida en bona salut als 65 anys basada en enquesta és de 10,68 anys per a les dones i 11,43 anys per als homes. Per tant l'estimació basada en morbiditat registrada dona una xifra sensiblement inferior, 8,25 anys i 9,26 anys menys per a dones i homes respectivament.

Ens trobem per tant amb dues metodologies, una coneguda com el mètode de Sullivan (enquesta) i l'altre basada en la morbiditat registrada. Les xifres obtingudes són substancialment diferents i sorgeixen de metodologies diferents, convindria aprofundir més encara en el detall del que això significa. Fins i tot cal insistir que de fet hem estimat l'esperança de vida lliure de morbiditat. Aquesta xifra és de gran utilitat per fer el seguiment de la salut de poblacions en el temps. Algú hauria de pensar seriosament en introduir aquesta metodologia de la morbiditat registrada dins les estadístiques oficials.

El juliol de l'any passat deia i ara ho repeteixo:

Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.

Per ara l'article ha quedat publicat, i n'estem molt satisfets, només cal agrair tot el suport que hem rebut per arribar a assolir-ho.

Marcel Duchamp per Català-Roca

La mutualització dels copagaments

Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in France 

El país veí té un finançament singular de la sanitat pública. Resulta que el copagament s'instrumentalitza mitjançant una assegurança complementària que té el 95% de la població i representa el 12% de la despesa total. El resultat és que França té només un 9% de despesa directa de butxaca i això és inusual a Europa que està al 19% de mitjana.

El resum d'aquest informe de la OMS és:

Two key features of coverage policy are likely to enhance financial protection for people with low incomes and offer examples of good practice for other countries. First, the basis for entitlement to SHI benefits does not depend on payment of contributions (since the CMU reform in 2000) and is individual and permanent (since the PUMA reform in 2016), meaning all legal residents are covered, including people with precarious jobs. Second, undocumented migrants with low incomes who have been in France for 90 days have free access to very similar benefits as legal residents, and without user charges, through the AME scheme

I després entra en el detall de què caldria fer. En qualsevol cas és una mostra més de la diversitat d'opcions de finançament sanitari que tenim a l'entorn europeu, molt diferent del nostre model. A França hi ha copagaments substancials, que enlloc de carregar contra els que estan malalts, es mutualitzen per part de tots mitjançant assegurança complementària, afegint finançament al conjunt. L'assegurança complementària acaba essent en aquest cas un "impost" vinculat a l'atenció sanitària, enginyeria fiscal.

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut (2)

 Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)

Fa unes setmanes deia que el 2021 estàvem a la cua en despesa sanitària respecte el PIB (deixant de banda Madrid) amb un 6,1% . L'estimació feta fa pocs dies a un document CRES diu:

Es mostra una insuficiència del finançament de la despesa pública a l’entorn de tres mil milions d’euros l’any 2021 , el 22% de la despesa pública registrada el mateix any, percentatge en decreixement des del més de 55% de l’any 2014; i un escreix en despesa privada entorn del 13% de la corresponent despesa privada registrada l’any 2021, tendència cap a l’escreix començada l’any 2017. Observem, així, un tancament de la bretxa de finançament públic; dels quasi cinc mil milions estimats en l’anterior treball als tres mil milions de l’actualitat. En par t, aquest tancament resulta de la crisi de la Covid, que va suposar un increment de recursos superior a la resposta donada pels països comparats.

Doncs ara acaba de sortir l'estadística de 2022 i atenció, enlloc d'augmentar la proporció de PIB, disminueix i ens quedem a 5,7% del PIB de despesa sanitària pública. És a dir l'asfíxia premeditada segueix avançant com diu el manual. Podeu comprovar vosaltres mateixos com sempre anem per sota la mitjana en despesa sanitària pública respecte PIB i qui sempre va per sobre. A la pàgina 156 d'aquest document podeu comprovar la sèrie estadística de 20 anys d'asfíxia premeditada a la despesa sanitària.

Si hi hagués una estadística de més dècades encara ho tornaria a confirmar. I jo em pregunto, pel sol fet de ser catalans estem condemnats a gastar menys en sanitat pública respecte el nivell de riquesa que generem? quin és el motiu? quina és la justificació? qui és capaç de donar una explicació?. Pel sol fet de ser catalans hem de pagar més impostos que altres?

I si no hi ha ningú a l'altra banda que contesti, aleshores cal preguntar, com és possible que no diem prou a aquest drenatge a aquesta asfíxia premeditada i acabem d'una vegada amb la qüestió?. El problema és a la nostra teulada, i l'asfíxia no afecta només a la despesa sanitària, és fruit d'un dèficit fiscal perfectament travat.

PS. Gastem la mateixa proporció de PIB que Grècia. No sé si allà també tenen taules de diàleg.

PS. A més, des de Madrid venen a invertir per augmentar en l'oferta privada, una vegada des d'allà s'ha contribuït hipòxia pública. Un problema per una solució.

PS. Hi ha a més a més un 8,5% de despesa no territorialitzada (uns 8.000 milions €). Aquest és un forat negre (Madrid). Aquestes són dades comparables amb metodologia OCDE.

El trilerisme pressupostari (5)

En un món connectat, difondre informació pública sense poder comprovar-ne la font hauria de ser considerat una falta, com a mínim. Ho dic perquè ja fa unes setmanes es va publicar que la despesa sanitària pública de 2023 va ser de 15.129 milions €. I en canvi, la informació pública oficial que ofereix l'Informe Mensual d'execució de desembre (p.77) diu que el 2023 es va gastar 14.351 milions €. 

On és la boleta? Algú ho sap millor que tots nosaltres, ciutadans sincers que paguem els impostos i nodrim el pressupost. Jo només sé que entre una xifra i l'altre hi ha una respectable diferència de 778 milions €.

També sé que l'any 2023 hi havia un pressupost de 11.637 milions €, i que la informació oficial em diu que s'ha gastat un 23,3% més del que es va pressupostar. I si hi afegeixo la informació extraoficial no contrastable citada al Parlament, llavors arribem a la impressionant xifra del 30%!!!

Un 30% de desviament pressupostari és una vergonya internacional de la gestió pública. És una xifra només superada en temps de pandèmia, on acceptaríem que hi havia justificació sobrada. Ara no, ens trobem davant el descrèdit màxim de la gestió pressupostària.

Com ja vaig explicar, el cercle del dèficit té un cost, no surt gratis. El dèficit es converteix en deute, el servei del deute són els interessos i amortització de préstecs que cal pagar i d'això no te n'escapes. La xifra total de la Generalitat  a hores d'ara és que tenim un 31% del PIB català en deute, 86.713 milions €. Al pressupost de 2023 s'havia previst per al programa de deute públic una quantitat equivalent gairebé al pressupost de salut de 2023, són venciments i interessos per import 11.417 milions € (p.301). Gastem tant en interessos, amortització de préstecs i despeses financeres del conjunt de la despesa pública, com el que gastem en salut!!! Aquestes són les prioritats socials.

El trilerisme pressupostari té un impacte directe en el benestar dels ciutadans. Tot el que va a despesa financera deixa d'anar a despesa real en prestacions de salut. És clar que la despesa financera és necessària per a la inversió. Però també caldria que el trilerisme amb la despesa corrent tingués conseqüències electorals, i em temo que això no acabarà passant factura als governants si els ciutadans no en tenen coneixement perquè els mitjans no ho difonen.

PS. Si us interessa el trilerisme com a fenòmen singular instal·lat a la nostra realitat, aquí hi ha més material.

PS. Tot això no ho veureu explicat als mitjans. Ningú no mossega la mà de qui li dona el menjar.

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut

El sistema sanitario: situación actual y perspectivas para el futuro

En aquest informe del Consell Econòmic i Social hi trobareu el quadre que els mitjans de comunicació no publiquen. Es tracta de la despesa sanitària pública segons el PIB per comunitat autònoma. Podeu comprovar vosaltres mateixos com Catalunya és a la cua, 6,1% del PIB (2021) deixant de banda el cas madrileny del qual no cal entrar en detalls.

Aquest és el desgavell descomunal que representa el dèficit fiscal. No som capaços de poder dedicar a salut ni tant sols la mitjana espanyola del que representa respecte el PIB (6,7%). I així és com es castiga als catalans, tinguin la ideologia que tinguin, pel sol fet de ser catalans es troben que no poden finançar dignament el sistema de salut amb els impostos que paguen.

I el resum, molt ben explicat per en Xavier Roig, el trobem en aquest senzill quadre:

On es mostra com s'esvaeix el PIB quan es converteix en renda disponible per habitant a Catalunya, sigui de la ideologia que sigui,...

Amb tot això, quin sentit té seguir dins un país que practica l'asfíxia premeditada sobre un 16% de població?. Hi ha algú que sigui capaç d'explicar-ho amb un argument convincent?

PS. Podeu anar al 2011 i veureu què deia de l'asfíxia premeditada. Seguim igual.

Un disbarat rera l'altre (16)

EL SECTOR SALUT A CATALUNYA

 El Consell de Treball, Econòmic i Social acaba de publicar un informe que cal tenir en compte. Hi ha moltes dades que permeten agafar perspectiva. Allunyar-se del moment actual i veure més enllà d'una dècada.

La primera qüestió a analitzar és què ha passat amb la despesa sanitària. Si mirem al gràfic 29 veurem que només la pandèmia ha estat capaç d'augmentar el pes del sector salut dins el PIB català. Ho dic per a tots aquells que veien retallades i reversions de retallades i... més miratges. Només la pandèmia ho ha capgirat.

Som al 9% del PIB (segons l'informe), i altrament ben segur encara seríem al 7,4%. Però no ha estat per mèrits propis, és sobretot el PIB que va baixar i la despesa va augmentar. Si agafem les dades homogeneïtzades OCDE, en realitat ja som al 9,5% el 2021, un any on encara cueja la pandèmia. I no tenim dades de 2022 ni 2023.

Si mirem com es reparteix la despesa, veurem que l'impacte de la pandèmia va fer que la proporció de despesa pública tornés a nivells d'una dècada anterior:

Ara bé, l'informe té un quadre exquisit, per guardar. En dues taules es mostren indicadors que defineixen la magnitud de la tragèdia del sistema públic. La primera en valor absolut i la segona indexada a 2010 (A la pàgina 135 trobareu això):

i a la següent, la informació indexada base 2010. Al 2022, la població ha crescut un 2%, i la més gran de 80 anys un 23%. La llista d'espera de cirurgia ha crescut gairebé un 20%, la de proves diagnòstiques un 70%. De la satisfacció ja no es publiquen les dades darreres a mesura que anava baixant.

I la dada per guardar. Mireu com el desviament pressupostari, a la darrera fila, és la constant que explica el desgavell de la gestió econòmica. Mai s'ha gastat el que assenyala el pressupost, sempre s'ha gastat més. L'any darrer que hi ha informació, 2022, es va gastar un 27,4% més del que estava pressupostat per al Catsalut.

A la vista de tot això, hi ha dues opcions possibles:

- Cal fer desaparèixer el "cos" d'interventors de la despesa pública, perquè no afegeixen valor. Ens els podem estalviar. Estan aprovant despeses sense pressupost, són innecessaris. 

- No cal fer pressupost. Perquè el que es gasta és independent del pressupost que s'aprova. I no hi ha cap responsable que rendeixi comptes davant ningú, ni li passi res.

Com que això fa dècades que dura, a molta gent els sembla normal. Però a mi no m'ho sembla pas, i és per això que crec que ha arribat l'hora de demanar responsabilitats en la gestió pressupostària, i que si no és així, aleshores s'adopti una decisió sobre les opcions assenyalades anteriorment que no són en cap cas excloents.

Fa vergonya que després hi hagi gent que es posi a parlar amb molta eloqüència de la governança dels altres quan la pròpia casa està per endreçar. I si el problema és el finançament autonòmic, que ho és, aleshores el que cal es que tothom el vegi precisament amb la màxima claredat. No cal amagar-lo com es fa amb aquest mecanisme de dèficit-deute d'autoflagel·lació..

Això afecta a tots. I al marge de la ideologia de cadascú, cal entendre que no arriben els recursos necessaris de l'Estat malgrat que paguem els nostres impostos.

PS. Aquí vaig explicar com el 2023 es va acabar el pressupost a finals de novembre, i tot el desembre vam funcionar sense pressupost!!!

PS. El desgavell pressupostari afecta a tots els colors de la política. I els ciutadans ho veiem passar davant els nostres ulls i no diem res. És un disbarat més de la sèrie, i ja en portem 16.

PS. Aquí la presentació. I un quadre de detall:

Un disbarat rera l'altre (14)

 El novembre passat explicava el cas dels peruans que han fet un pont aeri entre el seu país i Barcelona per a ser atesos de càncer infantil gratuitament. Fins aleshores portàvem 92 casos, ara ja en portem 110 en el darrer any i mig. La majoria de casos són leucèmia i la majoria costaven 307.000 € cadascun, ara possiblement sigui menys, prop de 250.000€. La despesa sanitària pública anual per ciutadà és de 1.710€ (2022). Per tant estem parlant de que cada cas suposa 146 vegades la despesa mitjana per ciutadà. Sabem que arriben a urgències de l'hospital, ja venen empadronats des de Perú, i targeta sanitària en mà. Ningú es preocupa si això és legal, de si hi ha una màfia al darrera, ningú és capaç d'aturar-ho.

Imagineu un país que és incapaç d'aturar el turisme sanitari d'alt cost. I que molts altres països poden seguir l'estela dels peruans, sabem per exemple que ara ja se n'hi han afegit d'altres com els paraguaians. ¿Què passarà?  Doncs molt fàcil, com que els recursos són limitats, i el país es dedica a l'exportació, les necessitats nacionals no queden cobertes. I estem parlant de càncer infantil. 

El parany de la cobertura sanitària planetària apareix amb tota força. Un país petit que no recapta els seus impostos, que es troba endeutat i apedaçat no pot resoldre gratuïtament l'atenció a tot turista sanitari que es presenti amb un càncer a la porta d'urgències. Simplement, no té recursos per resoldre aquest problema planetari. I davant la magnitud de les llistes d'espera, afegir més casos, s'hauria de dir prou i reflexionar sobre els drets i les prioritats. i sobre l'aplicació de la legislació vigent.

Però aquí qui dia passa any empeny. El problema segueix i es va fent més gros, sense que tingui aturador. El dret a l'assistència sanitària va acompanyat de deures de la ciutadania, entre ells pagar impostos. Però els free-riders passen de llarg d'això, volen drets sense deures. D'aquesta manera els fonaments de l'assegurança social s'esfondren. Tenim cobertura asseguradora pública obligatòria perquè tots contribuïm a un fons, sans i malalts, perquè quan estiguem malalts poguem rebre l'atenció necessària de qualitat.

Si el fonament de l'assegurança social queda tocat, i ens dediquem a l'exportació gratuïta en un terç d'aquests casos, el proper pas és la generació de desafecció institucional, polarització política i dificultats d'accés per als nacionals. Cal anar amb compte amb aquests petits detalls quan la política i la justícia no reaccionen. Els petits detalls són importants.

PS. Avís: aquests casos estan documentats i publicats a la premsa, però del que estem parlant és un notable esvoranc al sistema de salut no quantificat.

PS. Al disbarat 12 vaig explicar com aquest petit país tenia un sistema universitari mèdic bolcat cap a l'exportació en un 50% del grau i 48% dels residents. El podeu recuperar aquí, i la col·lecció sencera aquí

PS. La pregunta del moment és: Hi ha govern? Algú ens governa?

PS. El que vaig dir sobre el llibre de Martin Wolf, és d'aplicació a data d'avui també, allà trobareu el que és el concepte de ciutadania i el que no és. Molts ho han oblidat i segons en Martin Wolf aquí rau l'arrel de molts problemes, i també la seva superació.

El laberint i la vergonya de la fixació de preus dels medicaments

 Per a tots aquells que pensen que la despesa farmacèutica és el resulta de pxq, preu per quantitat, convé que mirin aquesta taula per tal de comprendre el laberint de les condicions específiques a les que se sotmeten els nous fàrmacs que han entrat el 2023:

Sorprenentment l'avaluació de totes aquestes mesures és desconeguda. No se sap si funciona o no. El que si se sap és que l'avaluació econòmica (Valtermed) només s'ha tingut en compte en un 5% dels nous medicaments. Una vergonya més a anotar a la política sanitària comparada del moment.

PS. El llibre de Fèlix Lobo.

PS. Què cal llegir aquest 2024?

PS. Llegeixo que el pol europeu líder de salut es troba a Barcelona. Miro el ranking de capitalització de biotech i no hi veig ningú de Barcelona. Que algú hi posi seny, si us plau.

Quina és la despesa en assegurances privades de salut?

Private health insurance spending

Hi ha de dos tipus d'assegurança privada de salut: obligatòria i voluntària. Aquí hi ha la definició de l'OCDE:

Compulsory private health insurance exists in a number of countries mainly as the primary mechanism through which people obtain coverage for health care services or as a substitute for social health insurance in countries where some population groups can opt out of public health insurance if they obtain private coverage instead. However, in some countries complementary coverage can also be compulsory. The key criteria to distinguish between social health insurance and compulsory private health insurance is that the latter refers to the purchase of an individual or group insurance policy based on private law.

Voluntary private health insurance exists in nearly all countries and generally complements, supplements or duplicates existing health coverage from a publicly financed benefit package. These insurance policies are frequently taken out by individuals but can also be part of a group contract or offered by employers. Together with out-of-pocket spending, voluntary private health insurance spending forms part of “private spending on health” but the two categories differ as with out-of-pocket payments there is no prepayment involved and funds are not pooled across the population 

Tenint en compte això, aquest és el gràfic que ho resumeix tot: 

i aquesta és la proporció que representa a la despesa sanitària  i a la població total:

Què cal fer per acabar amb el trilerisme pressupostari a sanitat?

 Fiscal Sustainability of Health Systems. 

HOW TO FINANCE MORE RESILIENT HEALTH SYSTEMS WHEN MONEY IS TIGHT?

El darrer informe de la OCDE va dedicat al finançament dels sistemes sanitaris, què cal fer?. Les opcions són elementals, però convé repassar-les novament:

Si mirem el gràfic, la primera opció se centra a augmentar la despesa pública i assignar part d'aquests fons addicionals a la salut, cosa que requereix un augment dels ingressos del govern o un finançament addicional del deute. L'opció més fàcil (per ara), coneguda per tant i aplicada reiteradament.

La segona opció planteja augmentar l'assignació per a salut dins dels pressupostos governamentals existents per evitar que “competeixi” amb noves prioritats com ara la crisi del cost de vida, la transformació verda o l'augment de la despesa en defensa. En aquest sentit, l'OCDE recull que els països membres haurien d'assolir almenys un total d'un 15 per cent com a proporció de la despesa governamental en salut, en línia amb el percentatge mitjà d'aquest organisme. Aquí ja s'hi ha arribat.

La tercera opció se centra a reavaluar els límits entre despesa pública i privada. En aquest sentit, l'OCDE planteja que la proporció de la despesa dels governs en el sistema sanitari hauria de comptar amb recursos públics addicionals per evitar que una despesa més gran en atenció sanitària es traslladi al sector privat. Diu que les retallades a prestacions o els augments en les tarifes als usuaris poden augmentar les desigualtats en salut. No obstant això, diu que cal mantenir un debat sobre les direccions a llarg termini a la frontera publico-privada, en termes de quines són les millors opcions per a pressupostos públics limitats i si es podrien fer canvis en les tarifes dels usuaris sense impedir-ne l'accés. Aquest tema provoca una confrontació dels instints més baixos de la política. Millor no tocar-ho, dirien.

Finalment, la quarta opció projecta trobar guanys d'eficiència. Per això, els països han de fer més èmfasi a augmentar la productivitat dels serveis de salut. Convé aconseguir augments d'eficiència mitjançant la reducció de la despesa ineficaç i malbaratadora, fer més productius els recursos i alhora aprofitar els beneficis de la tecnologia i la transformació digital dels sistemes de salut, inclosa la Intel·ligència Artificial. Augmentar l'eficiència també vol dir prendre decisions conflicitves perquè vol dir canvi organitzatiu i regulatori. En molts casos, una legislatura no és suficient.

Les quatre opcions no són excloents i tenen complicacions. Però cal escollir. El que passa és que la primera és la més fàcil i és la que estem aplicant dia rera dia, any rera any. I el problema és que té un límit encara que ningú s'ho cregui quan s'està al govern, perquè els governs tenen un termini i el deute es queda. I augmentar les bases fiscals també té un límit elemental, no pots augmentar la fiscalitat explícitament si vols tornar a tenir el poder i governar. 

Al mateix temps i enmig de tot això el que caldria és que algú al govern es llegís la part dedicada a la gestió pressupostària i acabéssim d'una vegada amb el trilerisme pressupostari des de la vessant tècnica. Aquest és el tros de l'informe que més falta fa, que després de llegir-lo, algú l'apliqui de dalt a baix. Aquest gràfic mostra els aspectes clau de les bones pràctiques de gestió pressupostària, els detalls els trobareu als capítols 4,5 i 6.

Ara bé, per acabar de veritat amb el trilerisme el que cal és una acció política decidida i d'ampli consens. I això és encara més difícil d'assolir que la solució tècnica.

Quant gastem en sanitat?

Despesa sanitària a Catalunya

Respecte la riquesa creada anualment i mesurada en el Producte Interior Brut gastem públicament en sanitat un 6,7%, una mica menys que Eslovènia, Portugal, Colòmbia, Itàlia, i un punt percentual menys que Espanya, Austràlia, etc... Aquí teniu la llista, posició 24 de la OCDE. Al 2020 va ser superior (6,9%) però era per l'impacte de la pandèmia que va fer caure el PIB.

I si ho mesurem en dòlars, la despesa pública per càpita són 2.755$, és inferior a Nova Zelanda, Finlàndia, Japó, Islàndia, etc...Ocupem la posició 20ª del ranking a l'OCDE.

La despesa sanitària total ja representa el 9,5% del PIB.

I la despesa sanitària privada és el 2,8% del PIB, igual que Estats Units, inferior a Mèxic, Espanya, Canadà, Xile.

Aquesta és la situació segons les dades oficials. Les conclusions són immediates: la despesa pública ha augmentat de 2014 a 2021, 1,4 punts percentuals. La despesa privada n'ha augmentat 0,3 punts, i la total 1,7 punts percentuals.

L'any 2010 un "prestigiós servei d'estudis" va preveure que el 2020 la despesa sanitària total seria 5,9% del PIB i el 2060 estaria al 7,2%. Com podeu veure no van encertar-ne ni una, i tot està sobrepassat. Desconfieu sistemàticament d'aquests que fan projeccions de futur.

Ara bé, hi ha tendències que es consoliden mensualment i tinc la impressió que quan vegem les liquidacions de 2023, veurem un salt de la despesa pública molt considerable. 

La despesa sanitària minva però no a tot arreu

The Economist m'explica que la despesa sanitària ha disminuït el 2022 i que de mitjana s'ha situat novament a nivells de 2008 (entorn del 9% del PIB). Diu que després del 2020-2021, anys de Covid, s'ha produït una reducció inesperada poc explicable per ara. I llavors fa hipòtesis, que si l'oferta, que si la demanda, que si la tecnologia i la productivitat, i tot plegat que no sabem res de res.

I llavors em miro la web d'on han sortit les dades i trec aquest gràfic i vull comparar 2019 i 2022:

Les dades de 2022:

Observo Espanya i ja ha arribat al 10,5% del PIB en salut, 7,4% públic, 3,1% privat. Al 2019 abans de la COVID estaven al 9,1% del PIB. I ara ja han deixat enrera països com Finlàndia, Dinamarca que el 2019 gastaven més. A Catalunya el 2019 estàvem al 7,8% del PIB i el 2021 (darreres dades) al 9,5% del PIB. La COVID hauria representat un augment de 1,7 punts de PIB gastats en salut. No sabem encara què ha passat el 2022 amb dades comparables OCDE, si hem mantingut el mateix ritme de despesa o s'ha reduït. 

Les dades publicades per OCDE són encara estimacions i per tant convé prendre-ho amb precaució. Cal tenir present que els canvis sobtats al PIB fan capgirar percentatges i els casos extrems modifiquen la mitjana, i sobretot que hem tingut una pandèmia. 

En qualsevol cas hi ha un missatge per tots aquells que a Catalunya parlen d'augmentar la despesa, els podem dir que ja ha passat i no se n'han adonat. On ha anat a parar amb detall no ho sabem. Recordeu el que deia sobre un informe del país veí, caldria fer-ne un. També recordeu el que vaig explicar al juliol sobre com havia disminuït la despesa real en una dècada.

Si mirem l'eqüació fonamental de Bob Evans ens diu que el que es despesa per uns són ingressos per altres:

El que cal saber de la despesa és què n'hem tret a canvi (valor), i qui hi ha guanyat i qui hi ha perdut, en la disminució i augments de despesa de diferents àmbits de l'assistència sanitària. Per ara no cal parlar d'hipòtesis, només les dades són prou clares, a la mitjana de països de l'OCDE hi ha un canvi de tendència en el darrer any (jo no diria que la corba s'aplana, com diu The Economist) i no sabem si continuarà. Pels outliers de l'OCDE, el missatge és clar convé que us ho feu mirar perquè seguiu gastant més. Als que encara no han fet els deures, convé que publiquin les dades de 2022.

PS. Per cert la utilització d'aquest concepte d'aplanar la corba (flattening the curve) va dirigit a una cosa diferent. Ho vaig escriure aquí fa temps.

PS. Per cert, els de The Economist haurien de fer una nota a peu de pàgina explicant que el 2008 hi havia països que llavors no eren OCDE.

Per cert, els de NYT el passat setembre ja apuntaven el mateix per al cas USA Medicare.

PS. Per cert, la mitjana de l'OCDE no té cap valor normatiu. Allò que un país gasta és el que vol gastar (en principi). Ho he explicat moltes vegades. El que passa és que hi ha alguns que fan referència a la mitjana només quan els interessa.

PS. Per cert el PIB real per càpita a Espanya el 2022, és equivalent al de 2008 , ha pujat tant sols 0,7% (!)

La despesa sanitària al país veí

 Les dépenses de santé en 2022

Miro un informe exemplar acabat de publicar fa uns dies on es mostra quina ha estat la despesa en salut a la França. Observo que ja han arribat a l'11,9% del PIB el 2022, i que han gastat 313 mil milions €, això són 4.598€ per persona. Dins l'informe hi ha moltíssimes dades que permeten comprendre amb precisió com s'han gastat aquests 313 mil milions €, quina és la tendència i quina és la comparació internacional.

A l'informe també hi trobo un resum del que ha costat la pandèmia, gairebé 42.000 milions €, 617€ per habitant. Intento comparar-ho amb un informe nostre, i no el trobo. Tenim només el 2020 detallat. Tant sols hi ha una nota IME poc aclaridora que em diu que amb la COVID vam gastar públicament en salut 3.745 milions€ el 2020 i 2021, no he sabut trobar el 2022. La despesa nostra per habitant va ser de 483€, i hi hauríem d'afegir una mica més del 2022 que no disposem i ja podríem comparar què hem gastat nosaltres i què han gastat al país veí.

Aquesta és la taula resum:

França té un sistema de salut turboalimentat per un sistema de pagament per acte mèdic que fa que el volum sigui el determinant del creixement de la despesa, i així va ser fins la pandèmia. Llavors es va aturar amb el confinament, i el 2022 no ha crescut pas gaire. Ara bé, segons l'eqüació fonamental i elemental de la despesa sanitària (Evans), allò que és despesa per uns són ingressos per altres. I per això els proveïdors es fixen un objectiu d'ingressos, allò que no obtenen per volum ho assoleixen per preu. I així ha estat, la despesa s'ha disparat considerablement!!!. En Tomeu Penya en diria d'això "Duc el dimoni dins jo", el verí de pagar per acte el porten dins. Fins que França no es desfaci del pagament per acte mèdic, té un problema seriós, com tants altres sistemes (i l'assegurança privada aquí).

El resum del que ha succeït en un gràfic:

I jo desitjaria tenir un informe similar detallat que expliqués com ens gastem els 13.000 milions€ a Catalunya, i malauradament amb tanta Sindicatura de Comptes i funcionaris, no hi ha res disponible que jo conegui o que hi pugui accedir, ni jo ni ningú. Això té un nom, manca de transparència.

La disminució la despesa sanitària real en una dècada

N'estic convençut que heu sentit la cançó enfadosa de que la despesa sanitària augmentarà constantment perquè hi ha una major longevitat i que la innovació tecnològica és imparable. És l'argument de la inevitabilitat de la despesa sanitària que tant agrada als polítics. Es tracta de situar les causes fora de l'abast de les decisions polítiques i així qui dia passa any empeny. Ho vaig explicar fa una dècada aquí.

Doncs bé, resulta que si agafem la despesa sanitària individual al Baix Empordà durant una dècada, del 2007 al 2017, i la posem amb euros de 2017, hem passat de 774,6€ el 2007 a 712,6€ el 2017. Ho sabíem, però calia posar-ho ben clar. Queda confirmat, l'envelliment no s'ha aturat i la tecnologia tampoc, però hem gastat força menys. La inevitabilitat de la despesa ja no s'aguanta com argument, almenys pel que fa a aquesta dècada i al Baix Empordà. I ara toca que algú expliqui com gastant menys hem augmentat la longevitat però també la morbiditat al mateix temps, el que apuntava ahir.

PS. Tot això ho vam presentar a les jornades AES

Un disbarat rera l'altre (6)

 La salut mental i l’autonomia personal a Catalunya. Informe sectorial

Miro l'informe  del govern i em diu que el sector de la salut mental mou 9.244 milions € a Catalunya cada any. El 3,79% del PIB català. I jo em pregunto, si el 2020 estàvem al 9,2% de despesa sanitària sobre PIB, això vol dir que més d'una tercera part es dedica a la salut mental?. Si fos així realment seria una xifra per reflexionar. I ho dic per a tots aquells que diuen que no es dediquen recursos a la salut mental. 

Realment penso que no és així, no puc contrastar l'origen de les dades (falta de transparència) però aquí han sumat naps i cols. I després veig que la farmàcia és el 48% d'aquesta despesa, 4.457 milions €. I això ja no pot ser. Catalunya va gastar 4.592 milions € en farmàcia el 2021. No pot ser de cap manera. Hem gastat gairebé tant en farmàcia per la salut mental com el total que hem gastat per totes les malalties!!!. Bé llavors alguns diran que es la indústria catalana exportadora, però tampoc surten els números per enlloc.

No vull entrar en més detalls, només suggerir-vos que podeu estalviar-vos de llegir-lo. I que sobretot, que l'agència que fa aquests informes deixi de fer-los amb diner públic o els someti a una revisió profunda abans de publicar-los una altra vegada i a un exercici de transparència de les dades utilitzades.

Anastasia Samoylova al KBR

El disbarat etern de la despesa sanitària pública per càpita explicat en un sol gràfic (i no passa res)

 

PD. A FT ja se n'han adonat del desgavell, aquí encara no. I afecta a tots, no selecciona segons ideologia o vot.

La salut dels catalans en el context europeu

Health at a Glance: Europe 2022

STATE OF HEALTH IN THE EU CYCLE

L'informe estadístic de referència per entendre els sistemes sanitaris europeus és el que fa conjuntament l'OCDE i la UE: Health at a glance. Malauradament no hi sortim. Per conèixer la situació cal recórrer al Departament de Salut - Aquas que va fer aquest informe "La salut de la població de Catalunya en el context europeu". (Dades). Malauradament les dades són de 2015, i no he sabut veure cap actualització. 

Sorprèn i preocupa que una qüestió tant rellevant, amb dades tan crucials per comparar com evoluciona la salut dels catalans en el context europeu no ho poguem conéixer amb dades actuals. Hi ha algú que li interessa el que passa aquí i a fora? 

Com podem fonamentar la política sanitària sense cap comparació amb altres sistemes de salut? A algú li interessa aprendre i comprendre allò que funciona millor?. Mentre esperem l'informe actualitzat consulteu el de l'OCDE i veureu que el món gira. 

A la p.131, per exemple veureu l'impacte de la pandèmia a la despesa. Els països van gastar de mitjana el 2020 el 8,9% del PIB en despesa sanitària pública. A Catalunya diuen que va ser del 6,9%, dos punts percentuals menys. Les dades ho diuen tot, cap comentari, el podeu fer vosaltres mateixos.

PD. La política sanitària quan no mira les dades i els fets, es preocupa només per la ideologia i les ocurrències. Algú s'hauria de preguntar si precisament és en aquest darrer entorn en el que ens trobem, i trobar alguna forma de sortir-ne.

PD. Fa 9 anys vaig escriure una entrada similar. Som on érem.

El trilerisme pressupostari

Endevina sota de quin vas es troba la boleta. El triler et proposa aquest joc i espera que apostis a un dels tres vasos per guanyar. Evidentment les teves apostes seran en va, però tu d'entrada no ho saps. Ell controla la boleta i la farà desaparèixer amb una velocitat insospitada. Es tracta d'un engany premeditat en el que els jugadors hi cauen una vegada rera l'altra. Generalment el triler té uns camarades que l'ajuden a magnificar les apostes de les víctimes del joc i que el triler de vegades els deixa guanyar, tot queda entre amics.

El pressupost públic s'ha convertit en una maniobra de trilerisme magnífica. On és el pressupost? Algú el fa anar d'un lloc cap a l'altra com si la gent es pensés que tenim uns recursos superiors als de l'any passat per fer creure que els hem augmentat, quan en realitat són inferiors. 

Resulta que avui el govern diu que aprova els pressupostos de salut per un import de 11.423m €. Com que tenim 7.900.489 persones amb dret als serveis de salut, resulta que hi dedicarem 1.445€ per persona. I vés per on, el pressupost definitiu de 2022 ha estat de 12.008m€ (p.70), 585m€ més, 1.540€ per persona (Hi havia 7.794.749 persones el 2022).

El trilerisme pressupostari ha aconseguit que el 2023 tinguem un pressupost per persona inferior al de l'any anterior en un 6,1% (!). L'any 2020 vam gastar 1.786€ per càpita, hi havia pandèmia, és cert. Però el 2023 tindrem un pressupost que serà un 19,1% inferior al que vam gastar per càpita el 2020 (!). 

Les dades són aquestes i són dures de païr. Però encara més ho és la farsa a la que alguns ens volen acostumar cada any per aquestes dates. Ha arribat l'hora de dir les coses pel seu nom. Els pressupostos es fan per gestionar uns recursos, i hi ha una responsabilitat en la seva execució eficient. Quan ens saltem aquesta lògica, aleshores el joc polític del tacticisme interessat, el cinisme i el trilerisme ho impregna tot, i es deixa de banda el més important que és fer front a les necessitats de salut amb una gestió acurada dels recursos disponibles.

PD. Els diaris no es posen d'acord. Al Periódico diuen 12.212m€, l'Ara diuen que el pressupost de salut són 11.910m€, encara menys...i si miro la web d'Economia (p.232) 11.635m€ encara menys i si miro nota de premsa gencat.cat 11.423m€ encara menys...Em quedo amb aquesta xifra (i modifico la versió anterior d'aquesta entrada). Que algú es posi d'acord, si us plau. Per altra banda, intento buscar la liquidació del pressupost de 2021 i quina casualitat, el link no funciona!. Quin desgavell!

PD. Aquestes dades que he reflectit són les oficials, però previsiblement no les veureu publicades als mitjans. Ningú mossega la mà de qui li dona el menjar.

PD. Estalvio comentaris per als que encara parlen de revertir les retallades i que no s'han adonat que els recursos actuals són molt superiors i ja fa anys que es van revertir, però no saben canviar de mantra.

PD. Això ho vaig escriure el 2011, El gran engany, és l'entrada més vista d'aquest blog. Fa referència al que va fer aleshores el govern tripartit. Més material sobre despesa sanitària

À trois