Els llibres més inspiradors per aquest estiu

 Avui toca mostrar la selecció d'aquells llibres que són del meu interès i poden ser un bon suggeriment per a l'estiu. Alguns ja els he resumit amb IA al blog, d'altres els he fullejat, uns altres els he escoltat (audiollibres) i alguns els tinc pendents encara. Alguns d'ells són imprescindibles per anar pel món.  La lectura enriqueix l'esperit i ens reconforta.

Ara que FT ha publicat la seva selecció, trobo coincidències amb la meva llista de la part d'economia, no ficció, ciència i medicina. N'he seleccionat només 10, n'hi hauria molts més, però tot té un límit.

The Measure of Progress: Counting What Really Matters, on s'expliquen les dificultats i la importància de mesurar el progrés econòmic en un món en ràpida evolució, especialment amb la creixent digitalització. El llibre argumenta que els marcs de mesura actuals són inadequats per capturar la complexitat de l'economia moderna i fa una crida a un nou marc. Resum amb IA.

The Age of Diagnosis: How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker, un llibre que explora l'obsessió amb les denominacions mèdiques i com està impactant negativament la nostra salut. El resum amb IA.

The Forgotten Sense, The New Science of Smell—and the Extraordinary Power of the Nose. Un llibre sobre l'olfacte, del que en sabem tant poc i que tant va afectar i encara afecta a molta gent que es va quedar sense olorar després de la COVID.

Valuing Health. The Generalized and Risk-Adjusted Cost-Effectiveness (GRACE) Model, Un llibre de Phelps i Lakdawalla que esdevé punt de referència actualitzat per a comprendre el valor de la salut.

Margin over Mission. When Private Equity Owns Your Hospital. Explicació de com el capital-risc als USA entra per la porta dels hospitals sense trucar. Una lectura atenta farà comprendre coses que passen ben aprop.

Super Agers. An Evidence-Based Approach to Longevity Llibre clau per a comprendre la longevitat, què hi contribueix, què l'atura i què es pot fer èticament. El signa Eric Topol, no cal afegir res més. Lectura obligada.

No More Tears: The Dark Secrets of Johnson & Johnson  és investigació exhaustiva sobre les pràctiques internes de Johnson & Johnson (J&J), contrastant la seva imatge pública de confiança i ètica amb una història oculta de pràctiques enganyoses, supressió de dades i priorització dels beneficis sobre la seguretat dels pacients. Resum amb IA 

Rethinking Medications, Truth, Power, and the Drugs You Take. El Dr. Jerry Avorn analitza en profunditat el recorregut dels medicaments des del seu descobriment científic fins al seu ús pels pacients, assenyalant tant els avenços impressionants de la ciència mèdica com les profundes deficiències sistèmiques que impedeixen que aquests medicaments beneficiïn plenament la societat. Resum amb IA.

Els límits de la vida, una novel·la sobre el que som. La seva lectura atrapa. Llegiu sobretot el capítol 5 tantes vegades com calgui, la descripció de la vida cel·lular.  Bona feina de Salvador Macip, i Eduard Martorell i David Bueno. Resum amb IA.

L’art de ser humans és un viatge fascinant a través de les arts, la neurociència i l’educació que redefineix la manera com percebem el món i a nosaltres mateixos. 

Economia de l'envelliment

Live Long and Prosper? The economics of ageing populations 

El llibre "Live Long and Prosper? The economics of ageing populations", editat per David E. Bloom i publicat per CEPR Press i VoxEU.org, examina els desafiaments econòmics que planteja l'envelliment de la població global i proposa diverses opcions per abordar-los.

L'envelliment de la població es considera la tendència demogràfica dominant del segle XXI, impulsada principalment per:

• La disminució de la fertilitat.
• L'augment de la longevitat.
• La progressió de grans cohorts cap a edats avançades.

Aquesta tendència és un tema de preocupació global, especialment per als països d'ingressos mitjans, on s'espera el creixement més explosiu de la població gran.

El llibre detalla les diverses preocupacions que l'envelliment de la població genera entre economistes, polítics i responsables de polítiques públiques:

• Despesa sanitària creixent: L'augment de les malalties de la vellesa, com el càncer, les malalties cardíaques i la demència, comporta tractaments molt costosos i una major demanda d'atenció formal i informal.
  • Les malalties no transmissibles (MNT) representen una càrrega econòmica substancial; per exemple, s'estima una càrrega acumulada de més de 32 bilions de dòlars a països de l'OCDE entre 2015 i 2030, equivalent a un impost sobre la renda anual del 3,55%.
• Sistemes de pensions sota pressió: La sostenibilitat dels sistemes de pensions, especialment els de pagament per ús, es veu amenaçada a mesura que els jubilats superen els nous entrants a la força laboral.
• Escassetat de mà d'obra i desacceleració del creixement econòmic: L'envelliment pot provocar una disminució del nombre de treballadors en relació amb els jubilats, afectant el PIB i el creixement per càpita. També pot reduir l'oferta de capital i, per tant, la inversió.
• Disminució de les taxes d'estalvi: Les generacions més grans liquiden els seus actius per finançar la seva jubilació, cosa que pot conduir a una caiguda de la taxa d'estalvi agregada i afectar els fluxos de capital internacional.
• Càrrega del cuidador informal: La cura informal redueix l'ocupació formal entre els adults en edat de treballar, amb un impacte negatiu en el creixement del PIB. Aquesta càrrega també afecta negativament la salut i l'ocupació dels cuidadors individuals.
• Aversió al risc: L'evidència suggereix que les poblacions tendeixen a ser més averses al risc a mesura que envelleixen, cosa que podria disminuir l'activitat emprenedora.
• Disparitats en el benestar financer: El benestar financer en la vellesa està vinculat a dèficits de capital humà en les primeres etapes de la vida, suggerint un alt risc per a molts futurs jubilats.
• Implicacions geopolítiques: La combinació de canvis demogràfics, creixement de la productivitat i reptes fiscals podria portar a un ràpid final de l'hegemonia econòmica dels EUA, amb possibles implicacions geopolítiques. Els EUA, en particular, s'enfronten a problemes fiscals més severs que altres països desenvolupats.

Una incertesa important és si l'augment de l'esperança de vida simplement afegeix anys a la vida o també millora la qualitat d'aquests anys ("adding life to years"). El llibre suggereix que la longevitat podria oferir un "dividend" si es maximitza la contribució productiva de les persones grans i si l'augment de l'esperança de vida s'acompanya d'una compressió de la morbiditat.

Tot i els reptes, el llibre emfatitza que no són insuperables. Es proposen diverses opcions:

• Adaptacions institucionals i reformes polítiques: Relacionades amb la salut, l'atenció a llarg termini i el seu finançament.
• Noves tecnologies i dissenys.
• Canvis de comportament: Inversió en capital humà al llarg del cicle vital.
• Reformes en pràctiques empresarials i de recursos humans.

Més específicament, les solucions inclouen:

• Inversió en la felicitat a la vellesa: Invertir en la felicitat pot millorar la salut i la longevitat, reduint la càrrega socioeconòmica. Això inclou abordar la salut, la connexió social i la participació en activitats socials, amb polítiques que fomentin centres per a la gent gran, disseny urbà favorable i educació contínua.
• Mesurament del "valor per diners" en l'envelliment saludable: Cal centrar-se en la mesura i la millora del valor de la despesa mèdica ajustada per qualitat. Diversos estudis indiquen que els beneficis de les millores en la longevitat i el tractament de malalties cròniques superen els costos.
• Inversió en el desenvolupament i l'aprenentatge en la primera infància: Les inversions primerenques poden influir en la salut i el benestar a mesura que les persones envelleixen, alleujant les pressions fiscals futures. S'ha demostrat que tenen una alta rendibilitat econòmica.
• Finançament de la salut:
  • Augmentar el finançament públic en salut, com suggereix el cas de l'Índia, que necessitaria doblar la seva despesa pública en salut fins al 2% del PIB.
  • Millorar l'eficiència dels sistemes d'assegurança mèdica, per exemple, a Medicare als EUA, incentivant els beneficiaris a escollir opcions més rendibles.
  • Centrar-se en la prevenció i la detecció precoç de malalties, incloent vacunes i cribratges.
• Reformes de pensions i de la força laboral:
  • Incentivar una vida laboral més llarga:
    • Oferir característiques laborals que valoren els treballadors grans, com la flexibilitat horària, l'autonomia laboral i el temps lliure remunerat.
    • Ajustar l'edat de jubilació per adaptar-se a l'augment de l'esperança de vida.
    • Reconèixer que l'augment de l'edat de jubilació pot reduir la càrrega fiscal per als treballadors més joves.
    • Fomentar la inversió en capital humà al llarg de tota la vida per mantenir la productivitat.
  • Reformes específiques de pensions:
    • Modificacions en els impostos sobre nòmines de la Seguretat Social per incentivar carreres més llargues, com la proposta d'un període de cotització llarg després del qual s'elimina l'impost sobre nòmines, generant ingressos fiscals addicionals i allargant la solvència del sistema.
    • Implementació de pensions públiques basades en els mitjans (means-tested pensions), que proporcionen un ingrés adequat i són assequibles i sostenibles, podent-se calibrar per adaptar-se als canvis demogràfics. L'exemple d'Austràlia demostra l'èxit d'aquest enfocament.
    • Pre-finançament de les pensions i consolidació fiscal.
    • Indexació de les prestacions a la ràtio de dependència del sistema.
• Millora de la informació sobre l'economia generacional: Per prendre decisions polítiques informades sobre les necessitats i prioritats de les diferents generacions.
• Promoció de l'equitat de gènere i generacional: Mitjançant polítiques que fomentin la participació femenina en la força laboral i una comptabilitat completa de la contribució econòmica de les dones, inclòs el treball de cura no remunerat.

En definitiva, el llibre conclou que, tot i que l'envelliment de la població és inqüestionable, el "destí demogràfic" no està escrit. Es necessita la voluntat política i social, i el múscul financer, per actuar proactivament i adoptar les millors opcions disponibles. L'èmfasi s'ha de posar en la longevitat saludable i productiva i en l'adaptació dels models de vida de tres etapes (educació, treball, jubilació) a un model de vida de múltiples etapes per a una vida de 100 anys.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (3)

 Private equity expansion and impacts in United States healthcare

Resum de l'article "Private equity expansion and impacts in United states healthcare" per Lynn Unruh i Thomas Rice, amb IA.

L'article examina l'expansió de les firmes de capital privat (Private Equity - PE) i els seus impactes en el sistema de salut dels Estats Units. La investigació es basa en una revisió exploratòria (scoping review) de la literatura acadèmica (principalment de PubMed i Google Scholar de 2010 a setembre de 2024, ampliada amb informes i notícies per a la part d'expansió) per sintetitzar l'evidència sobre el model de negoci del PE, la seva expansió en l'assistència sanitària dels EUA i els seus efectes.

1. Antecedents i Model de Negoci del Capital Privat (PE)

• En les últimes dues dècades, les firmes de PE s'han involucrat cada cop més en la propietat i gestió de l'assistència sanitària als EUA.

• Les firmes de PE són grups d'inversors privats que utilitzen grans quantitats de diners no regulats per comprar i reestructurar empreses.

• L'objectiu principal del PE és obtenir guanys financers ràpids i beneficis considerables amb poc compromís a llarg termini amb l'organització adquirida. Entre el 2000 i el 2018, les inversions de PE en salut als EUA es van multiplicar per 20, arribant a $206 mil milions en 1400 adquisicions el 2021.

• El model de negoci del PE en l'assistència sanitària presenta quatre característiques distintives segons la literatura:

  • La inversió la realitzen entitats no professionals del sector de la salut, sovint amb poca comprensió de la gestió d'una organització sanitària d'alta qualitat i cost-efectiva.
  • Utilitzen molt poc capital propi per a les adquisicions (una mitjana del 2%), finançant la major part amb deute que es transfereix a l'entitat adquirida, sovint mitjançant "leveraged buyouts". Conserven el control i reben al voltant del 20% dels beneficis.
  • Busquen alts rendiments mitjançant la reestructuració de l'empresa adquirida. Això sovint implica:
    • Eliminar serveis menys rendibles (com els que atenen pacients sense assegurança o amb Medicaid).
    • Potenciar els serveis més lucratius (com procediments quirúrgics reemborsats per Medicare).
    • Augmentar els preus mitjançant "upcoding" (codificació diagnòstica per augmentar els càrrecs).
    • Centrar-se en serveis d'alt volum o augmentar el volum de serveis ("churn"), la qual cosa ha portat a procediments innecessaris i, en alguns casos, a fraus (multes de més de $500 milions en 34 demandes entre 2014 i 2022).
    • Utilitzar la facturació sorpresa (cobrar preus elevats fora de la xarxa sense coneixement del pacient).
    • Extreure valor venent actius, com ara edificis d'hospitals, obligant l'entitat adquirida a pagar lloguer per propietats que abans posseïa.
    • Reduir el personal per disminuir costos laborals i augmentar la càrrega de treball del personal restant. Poden descuidar subministraments i manteniment d'equips mèdics.
    • Consolidar el poder de mercat mitjançant fusions i adquisicions, sovint començant amb una compra "plataforma" i adquirint pràctiques més petites.
  • Tenen un horitzó de temps curt per vendre la inversió (generalment de 3 a 7 anys) per obtenir beneficis considerables en la venda.

• Les implicacions d'aquest model per a l'assistència sanitària als EUA són:

  • Els objectius ètics de qualitat, accés i eficiència en costos poden ser substituïts per l'objectiu d'obtenir alts beneficis.
  • L'endeutament i la venda d'actius poden portar a inestabilitat financera, contribuint a fallides i tancaments, especialment en àrees rurals i desateses, reduint l'accés a l'atenció (s'esmenta l'exemple de l'Hospital Hahnemann).
  • El "churn", l'"upcoding", la facturació sorpresa i l'augment dels costos de les instal·lacions poden incrementar les despeses sanitàries.
  • La reducció de personal i l'augment de la càrrega de treball contribueixen a l'esgotament i el malestar moral dels professionals sanitaris, i poden reduir la qualitat de l'atenció.

• Existeixen opinions contrastades que veuen el PE com una innovació disruptiva que podria tenir efectes positius si es regula o si es combina amb models de pagament basats en el valor.

• No obstant això, el consens citat és que el PE busca principalment extreure valor sense afegir millores a l'atenció al pacient, utilitzant les entitats sanitàries per obtenir riquesa per als inversors.

2. Expansió del Capital Privat en l'Assistència Sanitària dels EUA

• El PE s'ha expandit a gairebé tots els sectors de l'assistència sanitària als EUA.
• Inicialment, es va centrar en l'atenció urgent i entorns institucionals com hospitals i residències de gent gran. Posteriorment, es va expandir a agències com atenció domiciliària, cures pal·liatives i salut mental/conductual.
• La inversió en grups de metges va començar en atenció primària, però les inversions més grans inicials van ser en especialitats basades en hospitals (medicina d'urgències, anestesiologia), seguides per especialitats ambulatòries o de procediment (odontologia, gastroenterologia, dermatologia, etc.). Més recentment, s'ha invertit en sistemes d'IT, agències de personal d'infermeria i gestió del cicle d'ingressos.
• L'expansió del PE s'atribueix a la rendibilitat del sector sanitari, sent atractiu per a sectors amb població envellida, gran demanda, mercats grans, potencial per augmentar preus/volum i canvis cap a l'atenció ambulatòria.
• Es proporcionen dades d'expansió per sectors (Taules 1 i 2):
  • Instal·lacions i Agències: Atenció urgent (17% el 2024), Hospitals (>8% privats el 2018, 282 adquirits 2003-2017), Residències de gent gran (5% segons GAO el 2022, 11% segons MedPAC el 2021), Cures pal·liatives (7,3% el 2021, el doble des de 2011), Salut mental/conductual (~6-7% el 2023), Atenció domiciliària (5,7% el 2023).
  • Especialitats Mèdiques: Gran creixement en 10 especialitats (608% en pràctiques de PE 2012-2021). Concentració de mercat significativa en moltes àrees metropolitanes, amb firmes de PE tenint més del 30% o fins i tot el 50% del mercat en algunes especialitats. Especialitats destacades inclouen: Medicina d'urgències (25-40% dels serveis d'urgències gestionats per PE el 2022), Anestesiologia (18,8% el 2019), Odontologia (12,8% de pràctiques afiliades a PE el 2021, sovint mitjançant DSOs), Gastroenterologia (gairebé 10% el 2021), Dermatologia (10% el 2020), Oncologia (10% de clíniques adquirides 2003-2022), Oftalmologia/Optometria (gairebé 8% dels oftalmòlegs el 2022), Urologia (6,5% de pràctiques el 2019, quotes regionals significatives), Radiologia (al voltant del 5,8% de radiòlegs el 2021, concentració en algunes àrees), Obstetrícia-Ginecologia (incloent clíniques de fertilitat, 4,7% de pràctiques el 2019), Cardiologia (relativament nou, 3,9% de pràctiques el 2023), Atenció Primària (més de 2500 pràctiques comprades des de 2000, però només una mica més del 2% dels metges de primària associats a PE el 2022, presència petita comparada amb altres especialitats), Ortopèdia (1,9% de pràctiques el 2019).

3. Evidència dels Impactes del PE

• La revisió es basa en gran mesura en una revisió sistemàtica prèvia (Borsa et al., 2023) i l'augmenta amb estudis més recents.
• Important Limitació: La qualitat dels estudis no es va avaluar independentment; la revisió de Borsa et al. va trobar un risc de biaix significatiu en la majoria dels estudis (cap amb baix risc, majoria moderat/seriós). Per tant, els resultats s'han de prendre amb precaució.
• Els resultats s'han categoritzat com "pitjors", "mixtos", "cap diferència" o "millors" resultats del sistema de salut. La majoria dels estudis amb resultats mixtos van mostrar predominantment resultats pitjors.
• Qualitat i Resultats dels Pacients:
  • Es van analitzar diverses mesures (condicions adquirides a l'hospital, mortalitat, reingressos, puntuacions de qualitat, etc.).
  • De 21 estudis, 10 sobre residències de gent gran (4 van reportar impactes nocius, 5 mixtos, 1 beneficiós) i 8 sobre hospitals (4 nocius, 2 mixtos, 1 sense diferència, 1 beneficiós). Altres sectors van tenir resultats mixtos o sense diferència.
  • Estudis més recents:
    • En residències de gent gran: PE associat amb reducció de mobilitat, augment de dolor i major probabilitat de mort.
    • En hospitals: PE associat amb augments "dramàtics i nocius" en condicions adquirides a l'hospital (caigudes, infeccions del torrent sanguini, infeccions del lloc quirúrgic), potencialment a causa de la reducció de personal.
  • En general, la majoria dels estudis suggereixen resultats pitjors o mixtos (principalment pitjors) per a la qualitat i els resultats dels pacients.
• Despeses:
  • Es van examinar preus, càrrecs i costos.
  • De 12 estudis, 9 van trobar un augment de les despeses, 3 no van trobar diferències i cap va mostrar despeses més baixes. Això s'atribueix probablemnet a l'augment de preus facilitat pel PE, directament o indirectament mitjançant el poder de mercat.
  • Estudis més recents en centres de cirurgia ambulatòria (ASCs) van trobar un augment del 50% en els càrrecs després de les adquisicions de PE.
  • La majoria dels estudis indiquen un augment de les despeses.
• Accés:
  • Pocs estudis examinen l'accés (utilització de serveis, tipus de serveis oferts, disponibilitat de cites); l'efecte del tancament d'instal·lacions sobre l'accés no s'ha estudiat.
  • Els estudis suggereixen que l'accés/utilització sota propietat de PE varia segons la rendibilitat dels serveis.
  • Hospitals propietat de PE van mostrar una disminució en la quota de pacients Medicare i menys altes, i eren més propensos a afegir serveis rendibles i menys a afegir o mantenir serveis financerament poc fiables.
  • En dermatologia, les pràctiques de PE van mostrar major disponibilitat de cites i volum de pacients, possiblement per ser un sector rendible.
  • En urologia, un estudi va trobar temps d'espera similars, però un altre va mostrar una menor acceptació de pacients amb Medicaid.
  • Els ASCs propietat de PE no van mostrar diferències significatives en el total d'atencions.
  • Alguns estudis troben millor accés en àrees rendibles per al PE.
• Rendiment Financer:
  • Analitzat en termes de costos operatius/marges i altres mètriques (actius, deutes, tarifes de gestió, costos de lloguer, fallides).
  • Tres estudis van trobar que els hospitals propietat de PE tenien costos operatius més baixos i/o marges operatius més alts. Això podria tenir impactes negatius en altres resultats del sistema de salut (qualitat, pacients, despeses).
  • Quatre estudis addicionals van examinar altres mètriques: un va trobar marges totals més alts, un una disminució dels actius, un una disminució en les valoracions del deute (indicant declivi financer) i un un augment en les tarifes de gestió i els costos de lloguer d'edificis.
  • Aquests resultats financers tendeixen a confirmar les prediccions sobre el model de negoci del PE.

4. Discussió, Limitacions i Implicacions

• La principal limitació de l'article és no haver avaluat independentment la qualitat i el risc de biaix dels estudis inclosos, cosa que s'ha de considerar en interpretar els resultats.
• Desenvolupaments Polítics: Els responsables polítics dels EUA estan cada cop més preocupats. Les iniciatives reguladores estan en una etapa incipient (nascent) a nivell federal i estatal. S'han proposat lleis federals per crear penes criminals per a executius que "saquegen" entitats sanitàries causant morts i per augmentar la transparència. A nivell estatal hi ha més activitat, incloent lleis de divulgació en més d'una dotzena d'estats, i Minnesota fins i tot prohibeix l'adquisició o augment de propietat/control per part de PE en entitats sanitàries. Alguns estats permeten bloquejar adquisicions contràries a l'interès públic.
• Necessitats de Recerca: Es necessita més investigació empírica sobre els impactes del PE, especialment a Europa, on hi ha menys estudis. Cal informar més detalladament sobre l'expansió del PE en tots els àmbits sanitaris. Hi ha buits en la literatura, com estudis sobre el personal d'infermeria (especialment en hospitals) i l'impacte de fusions, reorganitzacions, fallides i tancaments en l'accés i el rendiment financer. També cal investigar l'impacte de les intervencions reguladores.
• Implicacions per a Altres Països: La implicació del PE és més alta als EUA, però s'està expandint a Europa (incloent atenció primària en diversos països) i països més pobres. A Europa, malgrat tenir majoritàriament asseguradores sense ànim de lucre (a diferència dels EUA), el PE es dirigeix a instal·lacions i proveïdors, suggerint potencial de creixement. La regulació podria ser un factor limitant, però hi ha poca activitat supranacional actualment.

5. Conclusió

L'estudi confirma que el capital privat s'ha expandit de manera significativa en gairebé tots els racons del sistema de salut dels EUA. El model de negoci del PE, orientat al benefici ràpid mitjançant l'endeutament, la reducció de costos i l'augment de preus/volum, es considera teòricament incompatible amb una atenció sanitària d'alta qualitat, eficient i accessible. L'evidència empírica revisada recolza aquesta teoria en gran mesura, mostrant que la preponderància dels estudis indica resultats pitjors o mixtos (majoritàriament pitjors) amb la propietat de PE. Pocs estudis troben evidència de millor qualitat/resultats per als pacients o despeses més baixes; alguns troben millor accés en àrees rendibles i alguns mostren costos operatius més baixos o marges operatius més alts (que poden tenir impactes negatius en altres resultats). Les iniciatives polítiques als EUA per regular el PE en l'assistència sanitària estan en una fase incipient i es beneficiarien d'una major investigació sobre els impactes.

David Goldblatt, The Apostolic Multiracial Church in Zion of SA. Crossroads, Cape Town. 11 October 1984, 1984. Silver gelatin hand print, 42 × 41 × 4 cm. Edition Unique. Courtesy: the artist and Goodman Gallery

El risc i els que arrisquen

On the Edge: The Art of Risking Everything

Resum del llibre "On the Edge: The Art of Risking Everything" amb IA,

El llibre es titula "On the Edge: The Art of Risking Everything" i l'autor és Nate Silver. Va ser publicat per Penguin Press el 2024. Les seves classificacions temàtiques inclouen l'acceptació de riscos (psicologia), la percepció del risc i el risc, tractats a través d'estudis de cas.

Nate Silver és el fundador de FiveThirtyEight i és l'autor de The Signal and the Noise, un llibre que va ser un èxit de vendes segons el New York Times. També escriu un Substack anomenat "Silver Bulletin".

Alguns dels temes i conceptes clau, així com persones esmentades en les fonts, inclouen:

• El joc i el risc: El llibre explora el món del joc i el risc. S'esmenten llocs com el Seminole Hard Rock Hotel & Casino a Hollywood, Florida, amb les seves diverses atraccions i màquines escurabutxaques.
• Pòquer i teoria de jocs: El pòquer es descriu com un "joc de gent". S'esmenten figures com Doyle Brunson, autor del llibre Super/System i conegut per la seva agressivitat, i Daniel Negreanu, que va descriure el seu propi estil com a "fonamentalment descuidat, fluix, passiu, enganxós, 'calling station'". S'esplora la història del pòquer, incloent el joc francès poque. La teoria de jocs es relaciona amb John von Neumann. El concepte de joc de suma zero (zero-sum game) es defineix com una situació on el guany d'un participant es compensa exactament amb la pèrdua d'un altre.
• Effective Altruism (EA) i Utilitarisme: Aquests conceptes es discuteixen, particularment en relació amb Sam Bankman-Fried. L'EA es basa en "utilitzar l'evidència i". L'utilitarisme es relaciona amb "la major quantitat". S'esmenta Peter Singer en el context de l'utilitarisme i les convencions socials.
• El cas de Sam Bankman-Fried (SBF): L'autor el va entrevistar al seu apartament de luxe a les Bahames després de la fallida de FTX. SBF seria arrestat posteriorment i condemnat per defraudar clients. L'autor vol investigar termes com "utilitarisme" per entendre la mentalitat de SBF.
• El món de l'alt risc: S'esmenten figures com Sam Altman (OpenAI), Peter Thiel (inversor, coautor de Zero to One), Elon Musk, i inversors de capital risc com Michael Moritz de Sequoia Capital. El llibre explora la cultura i els riscos associats amb la tecnologia i el capital risc.
• Prediction Markets: S'esmenta la plataforma Manifold com un exemple de mercat de predicció.
• La investigació de l'autor: El material més important per al llibre prové d'aproximadament dues-centes entrevistes amb un nombre similar de fonts, realitzades principalment de forma oral i gravades. Les transcripcions van ser realitzades per un servei d'IA. Les cites literals van ser verificades amb l'àudio original en la majoria dels casos. L'autor també es va basar en converses de fons per a alguns coneixements. Les notes al final del llibre detallen altres fonts utilitzades, com articles de notícies, llibres i bases de dades.

 L'objectiu és proporcionar una resposta detallada al món del risc.

Un disbarat rere l'altre (25)

SISTEMA DE CONTRAPRESTACIÓ DELS SERVEIS D’ATENCIÓ HOSPITALÀRIA I ESPECIALITZADA D’AGUTS PRESTATS PELS CENTRES DEL SISCAT PER COMPTE DEL CATSALUT EXERCICI 2022

Els disbarats s'acumulen, en portem 25. Ara és la Sindicatura de Comptes qui alerta del desgavell sobre com s'assignen els recursos als hospitals catalans. No és una alerta qualsevol, no és una crítica ideològica o partidària, és fonamentalment la descripció de la deixadesa en que ha caigut un sistema de pagament desfasat en el temps que ha resultat en comportaments i incentius inacurats i gens justificables. Encara que caldria afegir matisos a algunes afirmacions del document, la resposta del CatSalut a la Sindicatura esdevé molt poc convincent, i la presumpta excusa és la complexitat del sistema, la normativa pressupostària i les dinàmiques històriques, o la selecció d'indicadors per part de la Sindicatura. Tots sabem que hi ha deures pendents des de fa temps, molt de temps i que el sistema actual va néixer el 1997, fa 28 anys i només ha tingut canvis cosmètics.

Tots aquells que seguiu aquest blog ja podeu saber part del que diu la Sindicatura perquè ho hem explicat repetidament des de fa anys. El desajust pressupostari l'hem explicat a la sèrie sobre el trilerisme pressupostari. Els desajustos a l'Index Relatiu de Recursos i com es calcula els vaig explicar fa molts anys. 

Hi ha moltes qüestions concretes dins l'informe que fan reflexionar sobre els pedaços que s'han anat afegint al sistema de pagament. Tant sols un exemple,

El CatSalut i l’ICS no han subscrit el contracte programa que requereix la Llei de l’ICS, en el marc del qual s’haurien de regular, entre altres aspectes, la relació de serveis i activitats que ha de prestar l’ICS per compte del CatSalut, l’avaluació econòmica corresponent, els recursos en relació amb els sistemes de compra i pagaments vigents, els objectius i el finançament. Per contra, la contraprestació de la majoria de serveis que presta l’ICS s’ar-ticula amb transferències corrents i de capital amb càrrec al pressupost del CatSalut, quan, en compliment de la Llei de l’ICS, la contraprestació s’hauria d’establir en funció de les prestacions realitzades i les tarifes que responguin als costos reals d’execució de les prestacions

Com aquest exemple, tants d'altres que podeu consultar vosaltres mateixos. Fa pocs dies ho mostrava aquí en relació a un altre informe sobre urgències. 

Avui mateix en Francesc José Maria ho ha explicat molt bé al blog del Cercle, les implicacions jurídiques d'aquest informe de la Sindicatura es resumeixen amb aquestes paraules:

Si bé és cert que el sistema de concertació sanitària en situació pròrroga des de fa ja massa anys té una feblesa jurídica per manca d’empara legal, la conclusió de nul·litat de ple dret a la que arriba la síndica que ha elaborat l’informe és, des del punt de vista jurídic, d’extrema gravetat. Si a l’exercici fiscalitzat -2022- els contractes eren nuls de ple dret i per extensió aquesta nul·litat es podria predicar dels exercicis anteriors i posteriors que patien del mateix vici de la contractació, una de les conseqüències jurídiques seria l’obligació de les entitats proveïdores de retornar els imports rebuts.

Desconec el recorregut a partir d'aquí. Convé un compromís ferm per a reformar en profunditat del sistema d'assignació de recursos per a la provisió de serveis de salut i convé que sigui aviat. Aquesta reforma ha de considerar com a prioritaris els incentius a l'eficiència i la qualitat, i alhora l'accés equitatiu als serveis. Cal apuntalar la reforma en el coneixement expert, en aquells aspectes fonamentals que poden capgirar una situació incerta com l'actual. La regulació legal de la contractació pública a salut s'ha retardat en el temps sense que tinguem clar on és la proposta legislativa a hores d'ara. Cal recordar també que canviar el sistema de pagament vol dir que uns hi guanyen i altres no tant, i per tant que acaba tocant el voraviu i algú ha d'assumir-ne les responsabilitats amb fermesa. L'estratègia de qui dia passa any empeny ha caducat. Retardar la decisió de reforma es perllongar l'agonia per una deixadesa que fa massa anys que dura.

 

Resum detallat amb IA de l'Informe 5/2025 de la Sindicatura de Comptes de Catalunya sobre el sistema de contraprestació dels serveis d'atenció hospitalària i especialitzada d'aguts prestats pels centres del SISCAT per compte del CatSalut durant l'exercici 2022.

Identificació i Objectiu de l'Informe

L'informe 5/2025 és un document elaborat per la Sindicatura de Comptes de Catalunya, un òrgan fiscalitzador del sector públic de Catalunya. L'objectiu d'aquest informe és avaluar el sistema de contraprestació econòmica dels serveis d'atenció hospitalària i especialitzada d'aguts prestats pels centres integrats en el SISCAT (Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya) per encàrrec del CatSalut (Servei Català de la Salut) durant l'any 2022. L'avaluació es basa en els criteris d'eficàcia, eficiència i economia.

Context del Sistema de Salut Català

El sistema públic d'atenció a la salut a Catalunya té característiques particulars fruit d'antecedents històrics. El CatSalut actua com a asseguradora pública de salut, garantint la protecció de la salut i definint la cartera de serveis. La despesa per persona assegurada l'any 2022 va ser de 1.237,23 €, fent crucial la determinació de la contraprestació als proveïdors. El SISCAT està configurat per diverses xarxes de serveis, incloent-hi la xarxa de serveis d'internament (on s'integra l'antiga XHUP).

El Sistema de Contraprestació

El sistema de contraprestació respon a la necessitat de remunerar els serveis hospitalaris que presten les entitats proveïdores per compte del CatSalut. Cerca una compensació adequada i alinear l'actuació dels proveïdors amb els objectius del CatSalut, amb l'objectiu final d'impactar positivament en la qualitat, accessibilitat i eficiència sanitària. El model de contraprestació a Catalunya ha anat evolucionant i no és estàtic.

Es distingeix entre diferents models de pagament:

• Pagament prospectiu: La quantia es determina abans de l'activitat assistencial. El proveïdor assumeix més risc.
• Pagament retrospectiu: La quantia es determina després de l'activitat, sovint reemborsant costos. El comprador públic assumeix més risc.

El sistema per a les entitats concertades és principalment prospectiu, amb certs ajustos retrospectius. La compra de serveis es basa majoritàriament en l'activitat realitzada, excepte en consultes externes i molts programes específics, que tenen pagament fix.

Les formes de contraprestació inclouen:

• Contraprestació per activitat: Basada en el nombre d'altes multiplicat per un preu unitari segons la classificació de l'assistència.
• Contraprestació per resultats: Retribució variable vinculada a l'assoliment d'objectius de qualitat i eficiència. L'any 2022 representava aproximadament el 5% de l'import contractat.
• Contraprestació per serveis, dispositius i programes específics de reconeguda necessitat: Activitats que cal implementar derivades del Pla de Salut o criteris de política sanitària.

Àmbit i Metodologia de la Fiscalització

L'abast material va incloure l'avaluació de l'activitat d'hospitalització, consultes externes, urgències hospitalàries, tècniques/tractaments/procediments específics, activitat d'alta complexitat i la contraprestació de resultats. Es va excloure l'activitat COVID-19, pròtesis, recerca, docència i medicació hospitalària de dispensació ambulatòria. L'àmbit temporal va ser principalment el 2022, amb anàlisi de períodes anteriors i posteriors quan necessari, com la contractació des del 2012.

La metodologia va seguir les normes internacionals d'auditoria operativa. Es va basar en la revisió de documentació (legislació, convenis, dades econòmiques, estudis), anàlisi de dades del CMBD-HA (Conjunt Mínim Bàsic de Dades d'Hospitals d'Aguts) i CMBD-UR (Urgències), i entrevistes amb el CatSalut, experts externs i associacions de proveïdors.

Conclusions de la Fiscalització (Resultats)

La Sindicatura va arribar a diverses conclusions:

1. Coherència amb el Pla de Salut:

   • Hi ha una manca de coherència entre els objectius que es persegueixen amb el sistema de contraprestació (especialment en la fixació de preus i incentius) i les directrius i objectius del Pla de Salut vigent.
   • Només l'objectiu de promoure l'hospitalització domiciliària que evita l'ingrés està emparat pel Pla de Salut 2022. Altres incentius, com la penalització de reingressos, no tenen un vincle directe amb els objectius del Pla de Salut vigent ni els dos anteriors.
   • Alguns objectius del pagament per resultats estan relacionats amb Plans Directors (com la disminució del temps d'espera per ingrés des d'urgències), però no es poden vincular als eixos estratègics del Pla de Salut, contràriament a la normativa.
   • El CatSalut no va justificar adequadament que alguns serveis, dispositius i programes específics de reconeguda necessitat derivessin del Pla de Salut o d'altres criteris de política sanitària. Hi ha casos de programes que complementen contraprestacions ja calculades o que inclouen provisió assistencial no prou definida.

2. Contractació:

   • La contractació dels serveis, en general, s'ajusta a la normativa i criteris objectius, uniformes i que respecten el principi d'economia.
   • Tot i això, la formalització dels imports anuals i condicions de facturació per a l'any 2022 es va fer de manera extemporània, mitjançant clàusules addicionals signades després de l'inici de la seva vigència sense preveure eficàcia retroactiva. Això constitueix una causa d'anul·labilitat i un incompliment normatiu.
   • En el cas de l'ICS (Institut Català de la Salut), no s'ha complert el mandat normatiu de subscriure un contracte programa amb el CatSalut.
   • Hi ha una manca de criteris prou detallats o documentació per justificar la decisió de quins proveïdors realitzen els serveis/programes específics de reconeguda necessitat i per determinar la quantia anual assignada a cadascun. La Sindicatura no ha tingut accés a una definició formal del concepte d'"unitat proveïdora", la qual cosa és crucial per al sistema de determinació de preus.

3. Aplicació del Sistema / Compensació Adequada:

   • El sistema té en compte la complexitat estructural dels hospitals i la complexitat de la casuística atesa mitjançant l'IRR (Intensitat Relativa de Recursos).
   • Pel que fa a les urgències, el sistema URG per classificar-les té limitacions per captar la complexitat, gravetat o dependència dels pacients. La forma de càlcul de l'IRU (Índex Relatiu d'Urgències) pot crear un incentiu no intencionat contrari a l'adequació de les urgències al dispositiu més apropiat.
   • El CatSalut no disposa d'informes econòmics que justifiquin el càlcul dels preus unitaris de la majoria de serveis (altes hospitalàries, urgències, consultes externes, programes específics), fet que introdueix discrecionalitat i no garanteix els principis de legalitat, transparència i interès general. Tot i obtenir escandalls de costos per a algunes noves tècniques o alta complexitat del 2022, no va ser possible per a incorporacions anteriors.

4. Finançament als Proveïdors:

   • El sistema busca dotar els proveïdors d'un finançament adient. Tot i això, l'actualització de preus l'any 2022, basada en increments salarials estatals, es va formalitzar tard amb la signatura de les clàusules addicionals.
   • En el cas de l'ICS, l'import de les transferències pagades el 2022 va ser superior en 28,02 M€ a l'import que hauria resultat si l'activitat s'hagués valorat amb els preus i paràmetres aplicables a les entitats concertades.

5. Qualitat, Accessibilitat i Eficiència:

   • Tot i les polítiques per millorar aquests aspectes, s'observen només millores modestes en la qualitat, accessibilitat i eficiència.
   • L'anàlisi d'indicadors mostra que no s'observen millores significatives pel que fa a la qualitat de l'atenció hospitalària (indicadors com mortalitat hospitalària, reingressos en 30 dies, hospitalitzacions potencialment evitables, parts per cesària). Alguns indicadors d'eficiència com l'estada mitjana i el percentatge de cirurgia major ambulatòria (CMA) han mostrat evolucions modestes o estancament en els darrers anys analitzats. El temps d'espera per a l'atenció oncològica ha augmentat, tot i mantenir-se sota el llindar de garantia de 30 dies.

Recomanacions de la Sindicatura

A partir de les conclusions, la Sindicatura fa diverses recomanacions al CatSalut, entre les quals destaquen:

• Revisar i avaluar la coherència dels objectius dels incentius del sistema de preus amb la planificació estratègica del Departament de Salut.
• Desenvolupar criteris clars, objectius i transparents per a la contractació i assignació de serveis/programes específics i la determinació de les seves quanties.
• Revisar el preu unitari de les urgències per adaptar-lo als costos reals.
• Disposar d'informes econòmics que justifiquin el càlcul dels preus unitaris dels serveis.
• Estudiar la idoneïtat d'augmentar el pes del pagament per resultats en la contraprestació total i incorporar-hi indicadors de resultats en salut.
• Adreçar les causes que limiten la implementació de la cirurgia major ambulatòria i introduir incentius o penalitzacions que incideixin en les dimensions de qualitat i accessibilitat.
• Introduir incentius monetaris equivalents als aplicats a la resta de proveïdors a les unitats de l'ICS, un cop avaluada la seva eficàcia.

Al·legacions del CatSalut

El CatSalut va presentar al·legacions a l'esborrany de l'informe. Els seus principals arguments inclouen:

• Les restriccions pressupostàries i la vinculació dels increments salarials a paràmetres macroeconòmics amb caràcter retroactiu expliquen les dificultats i la tardança en la formalització de contractes/clàusules.
• El model sanitari català és complex i la fixació de tarifes es fa de manera generalitzada.
• Discrepen de la conclusió de la Sindicatura sobre la manca d'empara legal dels serveis, citant la Llei 5/2020 que manté els acords vigents fins a l'entrada en vigor d'una nova llei sobre fórmules no contractuals, la qual s'està tramitant. Argumenten que la manca de contracte programa amb l'ICS és una anomalia formal deguda a dificultats tècniques objectives del sistema.
• Expliquen les complexitats en la classificació de certs casos i la lògica del pagament d'urgències que superen les 16 hores. Aclaren que la penalització per reingrés busca limitar incentius a l'alta prematura. Els retards en la regularització es deuen a la complexitat del procés i el tancament dels registres de dades assistencials.
• Adverteixen de la complexitat d'avaluar la qualitat i l'eficiència amb un subconjunt petit i discret d'indicadors, argumentant que alguns (com les hospitalitzacions evitables) reflecteixen la qualitat del sistema en la seva globalitat, no només de l'atenció hospitalària. Sostenen que el sistema català gaudeix de reconeixement internacional per la seva qualitat i eficiència.

Tractament de les Al·legacions

La Sindicatura va analitzar les al·legacions. Es van introduir modificacions o aclariments en els apartats 1.2, 5.3.3 i 5.5.2 de l'informe. La resta del text no es va alterar perquè, segons la Sindicatura, les al·legacions confirmaven la situació descrita, no aportaven documentació que modifiqués les observacions, o no tenien suport jurídic per demostrar el compliment de la normativa.

Aprovació de l'Informe

L'informe de fiscalització 5/2025 va ser aprovat pel Ple de la Sindicatura de Comptes el 8 d'abril del 2025.

En resum, l'informe conclou que el sistema de contraprestació del CatSalut per l'atenció hospitalària d'aguts el 2022 presenta mancances significatives pel que fa a la coherència amb la planificació sanitària, el compliment formal de la normativa en la contractació (especialment la tardança en la formalització de clàusules i la manca de contracte programa amb l'ICS), la justificació econòmica dels preus fixats i la capacitat de demostrar millores substancials en la qualitat, accessibilitat i eficiència dels serveis, observant-se només millores modestes. El CatSalut, en les seves al·legacions, presenta la seva visió justificant algunes d'aquestes qüestions per la complexitat del sistema, la normativa pressupostària i les dinàmiques històriques, i qüestiona la interpretació o la selecció d'indicadors per part de la Sindicatura, si bé la Sindicatura només va acceptar canvis puntuals basats en les al·legacions.

PS. Al Cairos se li gira feina.

PS. La col·lecció de 25 disbarats.

PS. Algú ho va dir fa uns mesos de forma interessada.

PS. Infografia

La recerca biofarmacèutica al món

Comprehensive measurement of biopharmaceutical R&D investment 

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta una anàlisi exhaustiva de la inversió global en recerca i desenvolupament (R+D) en la indústria biofarmacèutica l'any 2021, amb l'objectiu de proporcionar una mesura més completa i transparent que les estimacions convencionals basades principalment en dades de grans empreses biofarmacèutiques cotitzades en borsa. Els autors argumenten que aquestes mesures tradicionals ofereixen una imatge incompleta del panorama del finançament en ignorar les inversions en R+D fetes per empreses públiques comercials més petites, empreses públiques en fase de desenvolupament sense productes comercials i empreses privades, totes elles amb una importància creixent en l'ecosistema del desenvolupament de fàrmacs. Per tant, una mesura comprensiva i transparent de la inversió en R+D és crucial per a la presa de decisions polítiques que afecten l'ecosistema de R+D.

La metodologia emprada va categoritzar l'ecosistema de R+D en empreses cotitzades i de propietat privada, cadascuna classificada com a en fase comercial o en fase de desenvolupament, resultant en quatre grups distints d'empreses. Les empreses en fase comercial realitzen una varietat d'activitats, incloent el desenvolupament de nous fàrmacs i la comercialització de fàrmacs existents, mentre que les empreses en fase de desenvolupament no tenen productes comercialitzats i es presumeix que totes les seves activitats estan dedicades al desenvolupament de nous fàrmacs. Les diferències en els requisits d'informació per a empreses públiques i privades van influir en la manera com es van mesurar les inversions i els ingressos en R+D.

Per a les empreses cotitzades, es van identificar aquelles amb un codi d'indústria primària de productes farmacèutics o biotecnologia a S&P Global Market Intelligence (Capital IQ). Es van revisar manualment les descripcions de les empreses que constituïen el 90% superior de la despesa total en R+D i es van excloure les que no desenvolupaven nous fàrmacs. També es van utilitzar filtres per codis de subindústria i paraules clau en la descripció de l'empresa per excloure empreses irrellevants i es van eliminar les filials operatives per evitar el doble comptatge. Una empresa pública es va considerar en fase comercial si informava d'ingressos superiors a 1.000 milions de dòlars el 2021, tenia paraules clau indicatives d'operacions comercials o havia llançat un producte aprovat en els últims 10 anys; totes les altres es van etiquetar com a en fase de desenvolupament.

Les dades d'empreses privades en fase comercial es van obtenir mitjançant Capital IQ i cerques manuals, mentre que les dades sobre les empreses privades en fase de desenvolupament que van rebre finançament privat es van obtenir de Pitchbook. Es va utilitzar un algoritme de codis de subindústria i paraules clau en la descripció de l'empresa, amb la ajuda de la revisió manual d'acords superiors a 1.000 milions de dòlars, per excloure empreses i acords irrellevants.

Per mesurar els ingressos de les empreses en fase comercial, es van utilitzar els ingressos nets reportats, després d'eliminar els ingressos no farmacèutics per als conglomerats. Es va assumir que les empreses en fase de desenvolupament no tenen ingressos per vendes de productes comercials.

Per mesurar la inversió en R+D per a les empreses en fase comercial, es va utilitzar la despesa en R+D reportada, tal com la defineixen el Financial Accounting Standards Board i l'International Accounting Standards Board, que pot incloure despeses de R+D en curs (IPR&D). Per a les empreses públiques en fase de desenvolupament, es va utilitzar la pèrdua (ingrés) net reportada, basant-se en la suposició que tota l'estructura de costos d'aquestes empreses existeix per donar suport a les activitats de R+D. Per a les empreses privades en fase de desenvolupament, es va estimar la inversió en R+D utilitzant una mitjana de tres anys (2019-2021) del capital total recaptat a través de capital risc (VC), creixement de capital privat i finançament de deute.

L'anàlisi de la inversió en R+D va revelar que la inversió global en R+D biofarmacèutica el 2021 va ser de 276.000 milions de dòlars en 4.191 empreses, amb un ingrés net total de 1.022.000 milions de dòlars en 583 empreses. Això resulta en una intensitat global de R+D del 27% (inversió en R+D com a part dels ingressos). Les 20 principals empreses per ingressos (que representen el 71% dels ingressos totals) contribueixen al 50% de la inversió en R+D. Les empreses en fase comercial van representar 204.000 milions de dòlars (74%) de la inversió en R+D, i les empreses en fase de desenvolupament, 73.000 milions de dòlars (26%). Les empreses no cotitzades van contribuir amb 32.000 milions de dòlars (12%) de la inversió en R+D. Les empreses amb seu als EUA, Europa i la regió Àsia/Pacífic van contribuir amb el 55%, el 29% i el 15% de la inversió total en R+D, respectivament. Els EUA van tenir la intensitat de R+D més alta (34%), seguits per Europa i Àsia/Pacífic (22% i 20%, respectivament).

La discussió destaca que aquest enfocament replicable per mesurar la inversió en R+D és més complet que en estudis anteriors. En conseqüència, l'estimació de més de 276.000 milions de dòlars de inversió en R+D a tot l'ecosistema biofarmacèutic mundial el 2021 és substancialment més gran que les estimacions anteriors. Per exemple, una enquesta basada en les contribucions dels membres de PhRMA va produir una estimació de la indústria comunament citada de 102.300 milions de dòlars el 2021, i Evaluate Pharma va estimar 238.000 milions de dòlars de R+D global el 2021 utilitzant un model propietari. Les mesures d'intensitat de la inversió en R+D d'aquest estudi, amb un 27% a nivell mundial i un 34% als EUA, superen significativament les estimacions anteriors. L'anàlisi indica diferències geogràfiques en la intensitat de R+D, revelant les contribucions desproporcionades de les empreses amb seu als EUA. Tot i que la major part de la inversió en R+D es produeix en empreses en fase comercial, una quantitat considerable (73.000 milions de dòlars; 26%) es va produir en empreses en fase de desenvolupament. L'anàlisi suggereix que ignorar la quota d'inversió en empreses més petites i no públiques probablement subestima les estimacions contemporànies de R+D biofarmacèutica en almenys 25.000 milions de dòlars.

L'estudi posa de manifest l'escala de la inversió en R+D biofarmacèutica dins d'un ecosistema de finançament del sector privat multifacètic i interconnectat. No obstant això, la quantitat d'assignació de capital de R+D no garanteix automàticament la distribució òptima de les inversions en R+D a la necessitat mèdica no coberta més alta, ja que això es veu afectat per les polítiques i els incentius del mercat. L'estudi reconeix les limitacions, com ara el caràcter transversal de l'anàlisi, la dependència de les dades de Capital IQ i Pitchbook, la possible subestimació de la R+D de les empreses privades i la manca de consideració de la despesa de governs i organitzacions sense ànim de lucre. Malgrat aquestes limitacions, la metodologia es presta a la replicació per permetre comparacions de tendències plurianuals.

David Hockney a Paris, ara

Manual d'instruccions sobre com desmuntar el NHS en 10 passos

How to Dismantle the NHS in 10 Easy Steps

Resum del llibre amb IA.

El llibre, escrit per Youssef El-Gingihy, un metge de capçalera en exercici a Londres, ofereix una explicació "precisa i devastadora" de com el National Health Service (NHS) del Regne Unit, un servei de salut pública que "durant molt de temps ha estat l'enveja del món", està sent "furtivament desmembrat per a beneficis privats i corporatius". El-Gingihy, que va ser "en gran mesura inconscient" del que estava passant al NHS com a estudiant de medicina i metge resident, es va adonar de les implicacions de les reformes amb la Health and Social Care Act (HSCA) de 2012. Va escriure el llibre per "comunicar al públic en termes concisos i accessibles què està passant realment", ja que sent que el govern i els mitjans majoritaris no han informat el públic. La seva pròpia experiència amb una malaltia greu, que va ser salvada pel NHS, va reafirmar la seva resolució de lluitar per garantir una atenció sanitària universal, integral i gratuïta.

El llibre traça com el NHS s'ha convertit "insidiosament en un sistema d'atenció sanitària basat en el mercat" en els darrers 25 anys, un procés que s'està accelerant sota el govern conservador i que posa en perill l'existència mateixa del servei. L'autor argumenta que el NHS està sent "trencat en un sistema d'assegurances basat en el model dels Estats Units", amb grans multinacionals "obrint l'ostra del NHS" després de l'HSCA 2012. Aquest procés s'emmarca en el "turbo-carregat neoliberalisme", una doctrina ideològica que inclou la privatització, la financialització, la desregulació i la reducció del sector públic.

La tesi central del llibre és que hi ha un "esforç sota mà per privatitzar i desmantellar el NHS", un procés que s'ha dut a terme "per mitjà de l'engany" i "d'amagat", ja que el NHS és "la cosa més propera que tenen els anglesos a una religió" i un atac frontal seria "suïcidi electoral". L'autor detalla aquest procés pas a pas, mostrant que "cada govern durant els darrers trenta anys ha contribuït a la desaparició del orgull del Regne Unit".

El llibre està estructurat al voltant de deu passos, cadascun descrivint una faceta del procés de desmantellament:

1. Pas U: Crear un Mercat Intern: Introduït sota Margaret Thatcher el 1990 per Ken Clarke, llavors secretari de Salut. Es diu que el cost d'executar un mercat intern del NHS s'estima entre 4.5 i 10 mil milions de lliures a l'any. Les reformes recents, com l'HSCA, podrien augmentar els costos administratius fins al 30%, similar al model dels EUA.
2. Pas Dos: Introduir les Associacions Publico-Privades: Inclou Independent Sector Treatment Centres (ISTCs) i Private Finance Initiatives (PFIs). Els ISTCs van servir com a "punt d'entrada per al sector privat" per a treballs lucratius de gran volum i baix risc, utilitzant el logotip del NHS, cosa que manté els pacients a les fosques sobre qui proporciona la seva atenció. Els PFIs, expandits per New Labour, van ser utilitzats per construir hospitals, mantenint el deute "fora dels llibres del Tresor". Tanmateix, els reemborsaments d'aquests projectes són "exorbitants", i els projectes sovint no han estat transparents, sent impulsats per "interessos de la City". Aquests sistemes han permès que el sector privat i individus "amb un alt patrimoni net hagin desviat diners públics", generant "deutes pitjors".
3. Pas Tres: Facilitar l'Adquisició Corporativa (AKA Organitzar una Gran Venda): Abasta l'externalització de serveis com l'atenció fora d'hores (OOH), on empreses privades com Harmoni i Serco van guanyar contractes. Harmoni, per exemple, va créixer significativament el seu volum de negoci i va ser venuda a una altra empresa privada, enriquint els seus propietaris de GP. També inclou la introducció de Foundation Trusts, que van convertir els hospitals en "empreses semi-independents", i nous contractes per a metges de capçalera i consultors que van conduir a l'externalització de l'atenció OOH. S'analitzen les "policlíniques" i la "cura integrada" (basada en models com Kaiser Permanente dels EUA), que, malgrat les idees subjacents potencialment bones (gestió de condicions cròniques a la comunitat, minimització de l'atenció hospitalària), sovint s'han vinculat a la privatització, els costos elevats i la reconfiguració de la infraestructura per reduir els hospitals del NHS. La salut mental, per exemple, ha vist un augment de proveïdors privats com el Priory Group, que rep una gran part dels seus ingressos del sector públic. El sistema de pagament per resultats i els dèficits hospitalaris (sovint a causa dels deutes PFI) també han contribuït a la situació. El capítol identifica els "guanyadors corporatius", incloent empreses sanitàries privades (Care UK, Tribal, Netcare, UnitedHealth), empreses d'IT del NHS, grans empreses de serveis (neteja, restauració), i consorcis PFI. Es perfilen grans corporacions com Serco, Lockheed Martin, Netcare (implicada en escàndols de tràfic d'òrgans), i UnitedHealth (amb enormes ingressos i multes per frau als EUA), així com consultories de gestió com McKinsey (amb "empremtes per totes les reformes del NHS").
4. Pas Quatre: Instal·lar una Porta Giratòria: Detalla el moviment de polítics i alts funcionaris del govern i del NHS cap a llocs ben remunerats en empreses privades del sector sanitari i de consultoria. Exemples inclouen Andrew Lansley (secretari de Salut) assessorant empreses farmacèutiques i de capital privat, Alan Milburn (secretari de Salut) convertint-se en assessor d'empreses de capital privat i farmacèutiques, Patricia Hewitt (secretària de Salut) assessorant empreses privades i sent filmada oferint usar els seus contactes. Simon Stevens (cap del NHS England), anteriorment cap de la divisió europea de UnitedHealth, és descrit com a clau per a les victòries de contractes per a l'empresa als EUA i al Regne Unit, i un defensor de l'exportació de l'"ecosistema sanitari" dels EUA a nivell internacional. Nick Seddon, un antic assessor especial d'Andrew Lansley, es va convertir en cap de comunicacions de Circle (la primera empresa privada a dirigir un hospital del NHS) i després executiu d'Optum, la branca britànica de UnitedHealth.
5. Pas Cinc: Executar una Campanya de Calúmnies (PR Smear Campaign): Argumenta que hi ha una campanya per soscavar la confiança pública en l'assequibilitat i els estàndards d'atenció del NHS, sovint sense base en dades reals. Es citen exemples de com les dades sobre despeses i resultats s'han presentat de manera enganyosa per donar suport a l'agenda de reformes. L'objectiu és crear una "crisi manufacturada" per justificar les polítiques.
6. Pas Sis: Legislar per al Desmantellament del NHS: Se centra principalment en la Health and Social Care Act (HSCA) de 2012. Es descriu com una legislació deliberadament complexa que, sota el "fum del joc" d'un llenguatge eufemístic com "Alliberant el NHS", té com a objectiu la implementació de reformes de lliure mercat. Un dels aspectes clau és la secció 75, que obliga a la licitació dels contractes del NHS a proveïdors privats, aplicant el dret de la competència de la UE, cosa que "fa pràcticament impossible aturar la seva invasió financerament - i per tant políticament". L'Act també elimina el deure legal del secretari de Salut de proporcionar un servei de salut nacional per a tots, delegant la responsabilitat als Clinical Commissioning Groups (CCGs), que poden restringir els serveis i augmentar el racionament. Monitor (ara part de NHS Improvement) esdevé el regulador econòmic amb poder per fer complir la competència. El procés de licitació és costós i sovint "manipulat a favor de les empreses més grans" que tenen els recursos necessaris.
7. Pas Set: Conspirar contra el NHS: Revela que els plans de privatització es remunten als anys 80 sota Thatcher, basats en documents de think-tanks. Un document del Central Policy Review Staff de 1982 proposava "posar fi a la provisió estatal d'atenció sanitària per a la major part de la població" i que "aquells que busquessin atenció sanitària haguessin de pagar-la". L'enfocament recomanat era "poc a poc" i "d'amagat", destruint monopolis legals, fragmentant el servei i utilitzant "una sèrie sencera de tècniques diferents per intentar i empènyer-los de nou al sector privat". S'esmenten figures com Oliver Letwin i John Redwood i els seus treballs de think-tanks, incloent "Britain's Biggest Enterprise" i Madsen Pirie de l'Adam Smith Institute amb "The Health of Nations", que van anticipar reformes posteriors. Les arrels de les reformes actuals es remunten a un discurs de Lansley el 2005, influenciat per la privatització de serveis públics. També es connecta el procés amb el Fòrum Econòmic Mundial (WEF) de Davos, que ha produït informes sobre la transformació dels sistemes sanitaris globals, amb figures clau del NHS i del sector privat participant en aquests grups de planificació.
8. Pas Vuit: Preparar la Tempesta Perfecta: Argumenta que la crisi financera de 2008 va ser utilitzada per justificar "estalvis d'eficiència" (retallades massives). Informes de consultores com McKinsey van recomanar la reducció de personal. A més, hi ha plans de reestructuració que impliquen el tancament d'hospitals o la reducció de serveis. La venda de terrenys i actius del NHS, recomanada pel Naylor Review, és vista com a irreversible i una forma de generar inversió a través de col·laboracions publico-privades. Els plans de reconfiguració a diverses àrees s'han associat amb pagaments milionaris a consultores privades.
9. Pas Nou: Redissenyar la Força Laboral: Explica com les disputes laborals, com la dels metges residents pel seu contracte el 2016, s'utilitzen per debilitar la resistència i preparar el terreny per a la privatització. El nou contracte pretenia reduir la nòmina redefinint les "hores antisocials", la qual cosa, segons l'autor, és "el més costós overhead per a qualsevol organització". Es destaca la manca de suport de l'establishment mèdic i la necessitat d'un "moviment de masses de base àmplia" per salvar el NHS. També es critiquen figures laboristes com Heidi Alexander i Owen Smith per les seves posicions percebudes en privatització i els seus vincles amb el sector privat.
10. Pas Deu: Reestructurar el NHS en un Sistema d'Assegurances a l'Estil dels EUA: Descriu la fase actual del procés, on el NHS s'està "transformant en un paraigua per a la compra de proveïdors privats, reduït a una insígnia". S'estan implementant els Accountable/Integrated Care Systems (ACS/ICS) i Accountable Care Organizations (ACOs), basats en models dels EUA. Aquests sistemes impliquen que diverses entitats (incloses les empreses privades) seran responsables de gestionar i controlar els pressupostos i la prestació de serveis, "fragmentant el NHS en segments per a l'adquisició corporativa". Les ACOs poden ser gestionades per proveïdors privats, i l'autor esmenta contractes atorgats a empreses com Capita i Centene Corporation dels EUA per desenvolupar aquests plans. La reestructuració també inclou la creació de "super-aliances" o "super-partnerships" de metges de capçalera, l'entrada de serveis privats de GP (com GP at Hand de Babylon) que podrien soscavar l'equitat, i les associacions entre trusts del NHS i empreses privades (com HCA) per gestionar serveis. Es veu com la saturació del mercat sanitari dels EUA impulsa les corporacions nord-americanes a expandir-se globalment, incloent el Regne Unit. El llibre també menciona els pressupostos sanitaris personals com un "cavall de Troia per a la privatització", ja que podrien requerir pagaments addicionals i afavorir les companyies d'assegurances. Es preveu un futur on hi hagi "pacients que gestionen el seu pressupost sota un NHS modelat en proveïdors d'assegurances estatals com Medicare als EUA, amb CCGs actuant com a 'pools' d'assegurances". Les retallades en el finançament de la medicina de capçalera, especialment a les zones desafavorides, podrien forçar el tancament de consultoris o la seva fusió, atraient inversió privada. Finalment, es discuteix com els acords de comerç internacionals (TTIP, CETA), tot i que el Regne Unit va deixar la UE, podrien "bloquejar" la privatització a nivell de dret internacional, dificultant la renacionalització.

En resum, el llibre argumenta que el desmantellament del NHS és un procés planificat de dècades, dut a terme per governs successius a través de mecanismes complexos i sovint poc transparents, amb l'objectiu final de convertir un servei públic finançat per impostos en un sistema d'assegurances basat en el model dels Estats Units. El-Gingihy argumenta que això es fa en benefici d'elits corporatives i financeres, a costa de l'equitat, l'eficiència i la naturalesa pública del servei. El llibre també proposa solucions sobre "com podem recuperar el nostre NHS" i destaca el paper dels grups de base. Suggereix que la renacionalització, la transparència i la inversió pública massiva són necessàries, i que el NHS hauria de ser gestionat per professionals sanitaris, pacients i comunitats, finançat pels contribuents.

L'empresa biotech

Building Backwards to Biotech: The Power of Entrepreneurship to Drive Cutting-Edge Science to Market 

Llibre resumit amb IA

El llibre explora la metodologia de "Building Backwards" com a estratègia clau per a l'èxit en la indústria biotecnològica. El llibre argumenta que construir una empresa biotecnològica amb l'objectiu final en ment des del principi augmenta significativament la probabilitat d'èxit en un sector conegut per la seva alta taxa de fracàs.

La motivació de l'autora per escriure el llibre sorgeix de la seva experiència en observar la dificultat de traduir descobriments científics prometedors en aplicacions clíniques reals, un problema que va presenciar tant en l'àmbit clínic com en la investigació. Wisner creu en el poder de la ciència per crear esperança i ajuda genuïna per a aquells que pateixen malalties actualment incurables, així com en la capacitat dels científics per esdevenir líders en biotecnologia. L'objectiu principal del llibre és inspirar els científics a utilitzar la seva formació per crear noves empreses i medicaments, alhora que els proporciona els conceptes bàsics sobre negocis, propietat intel·lectual i assajos clínics necessaris per entrar al sector. També busca mostrar als científics i empresaris el poder del "Building Backwards" per maximitzar les possibilitats d'èxit empresarial.

El llibre està estructurat en tres parts:

• Part I: Learning (Aprenentatge) proporciona una visió general de la indústria del desenvolupament de fàrmacs, examinant les seves característiques i demostrant la necessitat d'empreses que construeixin cap enrere. Subratlla el poder de les empreses biotecnològiques per impulsar la ciència d'avantguarda des del laboratori fins al mercat. Aquesta part introdueix el concepte de "Building Backwards". Segons el llibre, "Building Backwards" consisteix a construir amb el final en ment, definint l'objectiu final des del principi per tal d'optimitzar més fàcilment el camí per assolir-lo. No és un protocol pas a pas, sinó una manera de pensar adaptable a complicacions científiques imprevistes. En biotecnologia, és particularment important per reorientar constantment l'atenció en l'objectiu final. El llibre analitza exemples del cost de no construir cap enrere, com el cas de M Therapeutics, que es va centrar tant en obtenir dades preclíniques que va perdre de vista l'objectiu final de portar una teràpia prometedora per al càncer a la remissió. En contrast, es presenta el cas de Sunovion, que demostra com tenir objectius clars i compartits entre la investigació i el negoci pot portar a millors resultats. També s'introdueix la idea de definir on es preveu que culminarà una empresa i fer enginyeria inversa per assolir aquest objectiu des del primer dia, planificar les operacions diàries perquè treballin sistemàticament cap a l'objectiu final, i sospesar factors com el risc i reduir-lo tenint en compte els possibles obstacles. Es compara l'objectiu de la investigació acadèmica (millorar la comprensió científica i disseminar-la mitjançant articles) amb l'objectiu de la biotecnologia (crear un producte final funcional, normalment un nou fàrmac), suggerint que les biotecnològiques es poden beneficiar de fer preguntes de recerca amb un enfocament més pràctic.

• Part II: Launching (Llançament) descriu els principis essencials comuns a una empresa biotecnològica sòlida per permetre al lector reconèixer-ne o construir-ne una de bona. Aborda com "reduir el risc" d'una empresa per disminuir la probabilitat de fracàs. Un principi clau és començar amb un problema. El cas d'Abbott-ABC il·lustra la importància d'identificar una necessitat no coberta al mercat abans d'intentar vendre un nou medicament. El llibre presenta la història de John Crowley i Amicus Therapeutics com un exemple de com començar amb un problema clar (la malaltia de Pompe dels seus fills) i un objectiu definit (lliurar un enzim funcional al cos) permet treballar cap enrere i optimitzar la solució. També es discuteix la importància de "pivotar" cap a un problema si el producte inicial no satisfà una necessitat del mercat. Es destaca la necessitat de realitzar investigació de mercat per comprendre les necessitats dels pacients i els metges. El concepte de Producte Mínim Viable (MVP) en terapèutica es presenta com el perfil del producte objectiu que informa el conjunt de dades inicial necessari per demostrar els atributs clau del futur producte. Es subratlla la importància de seleccionar un equip fundador sòlid amb experiència complementària i un enfocament compartit. També es destaca la necessitat de capitalitzar l'empresa de manera adequada amb finançament de capital. Es presenta el cas de Receptos, fundada per desenvolupar medicaments per als receptors acoblats a proteïnes G (GPCR), com un exemple d'una empresa amb un equip sòlid i una missió clara centrada en el pacient que va aconseguir un gran èxit. Un altre aspecte crucial per reduir el risc és seleccionar objectius amb la màxima quantitat de dades de biologia humana possible, abraçant el risc tècnic i evitant el risc biològic. El cas de Gleevec per a la leucèmia mieloide crònica (LMC) i Blueprint Medicines es citen com exemples d'empreses que van obtenir validació primerenca de l'objectiu, disminuint el risc biològic. També es menciona Abide Therapeutics com un exemple de com obtenir informació de farmacologia i seguretat humana abans dels assajos clínics quan falten dades clares de validació genètica. Finalment, es resumeixen algunes maneres de reduir el risc, com deixar la incertesa fora de l'empresa des del principi, estar disposat a fallar ràpidament i seleccionar objectius amb moltes dades de biologia humana.

• Part III: Building (Construcció) introdueix i examina diversos conceptes comuns al negoci de la biotecnologia, com la propietat intel·lectual i els assajos clínics, i com el "Building Backwards" pot contribuir al seu èxit. Es discuteix la importància de construir cap a una sortida (exit), ja sigui mitjançant una oferta pública inicial (IPO) o una fusió i adquisició (M&A), i de tenir en compte les diferents opcions des del principi. Es presenta una analogia amb la conducció per autopista per il·lustrar la necessitat de planificar i ser conscient de les diferents "sortides" possibles. També s'aborda la importància de construir cap a un pla de finançament eficaç, tenint sempre present la necessitat de finançament futur i definint punts d'inflexió de valor clau. Es mencionen diverses fonts de finançament, com subvencions no dilutives (per exemple, SBIR/STTR), capital risc (VC), inversors àngels i associacions amb grans empreses farmacèutiques. Es destaca la importància de crear una narrativa convincent per als inversors i de comprendre els diferents tipus de capital risc. Un altre aspecte crucial és construir cap als assajos clínics, pensant des del principi en la indicació clínica, els criteris d'inclusió i exclusió dels pacients, els endpoints (resultats) i el pla de desenvolupament clínic general. Es presenta el concepte de Perfil de Producte Objectiu (TPP) com una eina útil per guiar el desenvolupament preclínic i clínic, assegurant que les dades recopilades donen suport a les reclamacions promocionals previstes. Es proporciona l'exemple de Centivax per il·lustrar com es pot utilitzar un TPP per desenvolupar un terapèutic d'anticossos versàtil contra el SARS-CoV-2. Finalment, el llibre tracta de construir cap a la propietat intel·lectual (PI), subratllant la seva importància com un actiu tangible per a una empresa biotecnològica. Es discuteixen diferents tipus de patents (composició de la matèria i mètode d'ús) i estratègies per protegir la innovació, com l'obtenció de reclamacions amplies amb especificacions detallades. Es posa l'exemple de les patents de Laurel Therapeutics per il·lustrar aquests conceptes. També es menciona la importància d'identificar la obra fonamental (seminal work) en un camp per obtenir la llibertat d'operació (FTO) i potencialment excloure competidors.

El llibre està escrit amb dues audiències principals : aquells que són nous a la indústria biotecnològica, ja sigui com a científics interessats a iniciar la seva pròpia empresa o com a persones que contemplen unir-se al sector d'alguna manera, i aquells que simplement senten curiositat per la biotecnologia en general, potser amb l'esperança de comprendre com sorgeixen, s'aproven i finalment ajuden els pacients les noves teràpies.

En la Conclusió ("Beginning at the Ending"), l'autora reflexiona sobre la importància de la biotecnologia per abordar malalties sense tractament i expressa l'esperança que el llibre empoderi els lectors a contribuir a tancar la bretxa entre la innovació mèdica i la seva aplicació al món real. Subratlla que, tot i ser una indústria tècnica, la biotecnologia està profundament arrelada en l'amor per la humanitat i pel desig d'ajudar els pacients.

En resum, "Building Backwards to Biotech" ofereix una guia detallada i informativa per a aquells que busquen entrar o tenir èxit en la indústria biotecnològica, amb un èmfasi constant en la metodologia de "Building Backwards" com a marc de pensament essencial per navegar per la complexitat del desenvolupament de fàrmacs i la creació d'empreses biotecnològiques reeixides. El llibre combina principis empresarials amb coneixements científics i exemples concrets per il·lustrar com es pot aplicar aquesta estratègia per augmentar la probabilitat de portar noves i necessàries medicines al mercat.

PS. Si la mesura de la innovació IA fos només per les patents registrades....Avis: les xifres estan trucades, el concepte de patent és líquid...