Cartilla de racionament (4)

 The Ethics of Health Care Rationing: An Introduction

El llibre "The Ethics of Health Care Rationing: An Introduction", escrit per Greg Bognar i Iwao Hirose, és una introducció clara i oportuna al tema universal i inevitable del racionament de l'atenció sanitària. El racionament es produeix tant en països pobres com en els rics, i en sistemes finançats públicament com en els privats. La segona edició del llibre, publicada el 2022, inclou capítols nous sobre la discriminació per discapacitat i edat, i sobre el preu dels fàrmacs i teràpies mèdiques.

Els autors, Greg Bognar (professor sènior a la Universitat d'Estocolm) i Iwao Hirose (catedràtic d'Investigació del Canadà a la Universitat McGill), argumenten que el racionament sanitari no només és inevitable i omnipresent, sinó que també és desitjable, ja que permet l'assignació de recursos d'una manera moralment defensable. Per tal que el racionament sigui ètic, ha de basar-se en principis morals sòlids.

Estructura i Temes Clau del Llibre

El llibre examina les controvèrsies ètiques mitjançant exemples dels Estats Units, el Regne Unit i altres països. Els temes centrals abordats són:

• Quins principis distributius haurien de guiar el racionament sanitari?
• Quina relació hi ha entre l'ètica i la rendibilitat (cost-effectiveness) en l'atenció sanitària?
• Com s'hauria d'abordar la controvèrsia sobre la discriminació per discapacitat i edat?
• Com s'han de tractar les polèmiques entorn del racionament i el preu dels fàrmacs?
• S'ha de fer responsables els pacients de la seva salut?
• Com es relaciona el debat sobre la responsabilitat amb l'estatus socioeconòmic i la desigualtat social?

Els autors destaquen dos principis morals bàsics per al racionament sanitari: la maximització dels beneficis derivats de l'ús dels recursos i la justícia (fairness) en la distribució d'aquests beneficis. A continuació, es resumeixen detalladament els capítols:

Introducció i Fonaments (Capítols 1 i 2)

Capítol 1: Ètica i atenció sanitària El racionament es defineix com l'assignació controlada de recursos o béns escassos, cosa que implica limitar la seva disponibilitat. El racionament sanitari és inevitable a causa de l'escassetat dels recursos. Aquesta escassetat sorgeix de l'avanç tecnològic (que augmenta la despesa), l'ús excessiu de recursos (com els antibiòtics), i les dificultats d'accés que creen desigualtats.

El capítol utilitza l'exemple dels programes de vacunació per il·lustrar que la majoria de la gent creu que tant la maximització dels beneficis com la justícia (equitat) són consideracions morals rellevants. El racionament es manifesta en la priorització d'intervencions, serveis o fàrmacs, i només ocasionalment implica la selecció de pacients concrets (racionament a la capçalera del llit). Els autors introdueixen els conceptes d'ètica (conceptes deòntics) i conseqüencialisme (conceptes axiològics), essent el conseqüencialisme la visió que la bondat o maldat de les conseqüències determinen la correcció d'un acte.

Capítol 2: El valor de la salut Per maximitzar els beneficis, cal poder comparar l'assignació de recursos. Com que la salut no és una quantitat mesurable directament, s'ha de mesurar el valor de la salut a través del seu impacte en el benestar o la qualitat de vida (quality of life).

• Mesures de la Qualitat de Vida Relacionada amb la Salut (HRQoL): Els autors examinen mètodes per mesurar l'HRQoL, com l'EQ-5D, que descriu estats de salut mitjançant cinc dimensions.
• Mètodes d'Avaluació: Es descriuen el mètode d'escala de qualificació (rating scale), el mètode de risc estàndard (standard gamble) i el mètode d'intercanvi de temps (time trade-off). Els dos últims s'utilitzen per crear una escala d'interval que permet comparar magnituds de millora.
• QALYs i DALYs: Les avaluacions de l'estat de salut es combinen amb la durada de la vida per crear mesures ajustades a la qualitat, com els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALY) i els Anys de Vida Ajustats per Discapacitat (DALY).
  • QALY: Representa un any de vida en salut plena (valor 1).
  • DALY: Mesura la càrrega de malaltia com la diferència entre la salut real i la ideal (valor 0 = salut plena, 1 = mort).
• Problema de qui preguntar: Es qüestiona si s'han d'utilitzar avaluacions de la població general, professionals sanitaris o pacients. Els pacients amb discapacitat sovint s'adapten a la seva condició, valorant-la menys negativament que la població general, la qual cosa pot generar una paradoxa en la priorització.

L'Anàlisi de Rendibilitat (Capítols 3, 4 i 5)

Capítol 3: Ètica i anàlisi de rendibilitat (CEA) L'Anàlisi de Rendibilitat (Cost-Effectiveness Analysis, CEA) és l'eina principal per avaluar els beneficis per a la salut tenint en compte els costos. Es basa en la ràtio entre el cost i la unitat de benefici (normalment QALYs o DALYs).

• Aplicació: La CEA s'utilitza per crear una llista de prioritats i establir un llindar de rendibilitat.
• Controvèrsia: Els autors defensen la CEA, argumentant que no posa un valor monetari a les vides, sinó que compara el valor de les intervencions.
• Exemples d'ús: Es descriuen casos reals com el Pla de Salut d'Oregon (EUA), que intentava utilitzar la CEA per ampliar la cobertura de Medicaid, la PHARMAC a Nova Zelanda, i el NICE al Regne Unit.
• Ponderació per Equitat (Equity Weighting): Per abordar els problemes de justícia distributiva, es proposa assignar més pes moral als beneficis que recauen en els més desafavorits. Aquest enfocament es basa en el prioritarianisme.
• Descompte (Discounting): Es discuteix la pràctica de descomptar (reduir el valor) els costos i beneficis futurs en els càlculs de CEA. L'abandonament del descompte de DALYs per part del projecte Global Burden of Disease s'esmenta com un cas on els arguments filosòfics van influir en la pràctica.

Capítol 4: Discriminació per discapacitat S'aborda l'Objecció de Discriminació per Discapacitat, que al·lega que la CEA desavantatja injustament les persones amb discapacitat o malalties cròniques.

• Refutació de l'objecció: L'objecció sovint confon el valor de les persones (que és igual per a tothom) amb la qualitat de la seva vida (que pot ser menor a causa de la discapacitat). A més, la CEA normalment classifica intervencions, no pacients. La CEA tendeix a afavorir el tractament dels que tenen una qualitat de vida baixa, ja que poden aconseguir una millora major.
• Limitació de la capacitat de benefici: Es reconeix que els pacients amb discapacitat permanent poden tenir una capacitat de benefici limitada, donant lloc a una ràtio cost/QALY menys favorable per a certes intervencions que coexisteixen amb la seva discapacitat.
• Problema de Desavantatge: El veritable problema moral no és la discriminació, sinó la possibilitat que grups específics (per exemple, amb una malaltia rara) quedin desavantatjats si la seva única intervenció possible no és rendible. Es suggereix que aquest desavantatge s'ha d'abordar mitjançant la ponderació per equitat.

Capítol 5: La qüestió de l'edat Aquest capítol examina si l'edat hauria de ser un criteri per al racionament.

• Argument del "Fair Innings" (Oportunitat Justa): Aquesta visió sosté que la prioritat s'ha de donar als joves per garantir que tothom tingui l'oportunitat de viure una vida completa ("fair innings"), establint un llindar d'edat (per exemple, 70 anys).
• Edatisme Utilitari: La CEA sovint afavoreix els joves de manera natural, ja que un tractament per a un jove genera més QALYs (benefici a llarg termini) que el mateix tractament per a una persona gran. Això s'anomena edatisme utilitari.
• Ponderació per Edat (Age-Weighting): Es proposa modificar la CEA amb una ponderació per edat per reflectir la rellevància moral de l'edat.
• Racionament a la Capçalera del Llit (Bedside Rationing): L'edat esdevé crucial en situacions d'escassetat extrema, com durant la pandèmia de COVID-19. Alguns sistemes van utilitzar l'edat com a criteri (o "trencador d'empat") per a l'admissió a l'UCI.
• DALYs i Ponderació per Edat: Les primeres versions dels DALYs aplicades al projecte Global Burden of Disease utilitzaven una funció de ponderació per edat amb forma de gep (donant el màxim pes entre els 20 i 30 anys). Aquesta pràctica va ser abandonada el 2010 a causa de la controvèrsia.

Problemes d'Agregació i Distribució (Capítols 6 i 7)

Capítol 6: L'agregació dels beneficis per a la salut El principi de maximització dels beneficis es basa en la Tesi d'Agregació, que permet sumar els beneficis individuals (QALYs) per a l'avaluació moral.

• Problema de l'Agregació: Sorgeix quan petits beneficis per a un gran nombre de persones podrien superar grans beneficis per a un petit nombre. L'exemple d'Oregon de classificar l'obtenció de fundes dentals (tooth capping) per sobre de l'apendicectomia il·lustra aquesta possible implicació contraintuïtiva de la CEA.
• Problema del Nombre: Si es rebutja la Tesi d'Agregació (com en el principi de comparació per parelles), es genera el problema del nombre: hauríem de ser indiferents entre salvar moltes vides i salvar-ne una, ja que la pèrdua individual és la mateixa.
• Prioritarianisme: Es presenta com una solució que permet l'agregació (evitant el problema del nombre) alhora que dóna més pes als beneficis que recauen en els més desafavorits. Així, es mitiga la implicació contraintuïtiva de la CEA.
• Loteria Ponderada: S'examina com un mètode per assignar una "oportunitat justa" (fair chance) als individus, sent sensible al nombre sense sumar els beneficis.

Capítol 7: Responsabilitat per la salut Es qüestiona si la responsabilitat individual per la salut (per exemple, fumar o obesitat) hauria d'afectar la prioritat en l'assignació de recursos sanitaris.

• Igualitarisme de la Sort (Luck Egalitarianism): Aquesta filosofia sosté que les desigualtats degudes a la sort bruta (fora del control individual) s'han de compensar, però les degudes a la sort d'opció (resultat de decisions intencionals) no generen preocupacions de justícia. Segons aquesta visió, un fumador amb malaltia cardíaca (sort d'opció) hauria de tenir menys prioritat que un no fumador amb la mateixa malaltia (sort bruta).
• Objecció d'Abandonament (Abandonment Objection): L'igualitarisme de la sort es considera massa dur (harsh) perquè implica que la societat no té l'obligació de justícia d'ajudar aquells responsables de la seva mala sort, fins i tot si es disposa de recursos.
• Alternatives: Es proposa que la responsabilitat s'abordi fora del sistema sanitari (per exemple, mitjançant impostos elevats sobre el tabac o l'alcohol), de manera que al punt de tractament tots els pacients siguin tractats per igual.
• Gradient Social de la Salut: Es discuteix la forta correlació entre l'estatus socioeconòmic (ingressos, educació) i els resultats de salut, suggerint que la mala salut no és una "elecció" lliure, sinó que està determinada per factors socials. Això desafia la idea d'una responsabilitat individual clara i limita el paper de la responsabilitat en el racionament sanitari.

El Preu dels Fàrmacs (Capítol 8)

Capítol 8: El preu dels fàrmacs Aquest capítol, nou en la segona edició, examina el paper dels costos dels fàrmacs en el racionament i en la sostenibilitat del sistema sanitari.

• La CEA com a eina de control de preus: La CEA, mitjançant l'establiment d'un llindar de rendibilitat, pot obligar les empreses farmacèutiques a oferir descomptes (com el Patient Access Scheme del NICE al Regne Unit) per mantenir el preu d'un fàrmac dins del que la societat considera raonable.
• Contrast Japó vs. Regne Unit:
  • Japó: El govern estableix els preus mitjançant el mètode de càlcul de costos, independentment dels beneficis per a la salut, la qual cosa incentiva els fabricants a inflar els costos i pot conduir a preus extremadament alts per a fàrmacs innovadors sense comparador.
  • Regne Unit (NICE): Utilitza la CEA per avaluar la rendibilitat. La possibilitat de no ser recomanat pel NICE actua com una amenaça creïble que indueix els fabricants a negociar preus més baixos.
• Fàrmacs "Massa Barats": Es discuteix la paradoxa que preus massa baixos redueixen els marges de benefici de la indústria, cosa que pot conduir a l'escassetat mundial d'antibiòtics o a la manca d'incentius per a la R+D de fàrmacs orfes (per a malalties rares).

Conclusió

Els autors reiteren que el racionament és desitjable, ja que garanteix una assignació de recursos justa, transparent i rendible, i evita que les decisions difícils recaiguin exclusivament en els metges a la capçalera del llit. El llibre conclou que, tot i la complexitat dels principis de justícia, la rendibilitat i la justícia són ideals ètics essencials per guiar el racionament sanitari.

El llibre no pren posició sobre la millor organització o finançament del sistema sanitari, ja que els arguments presentats són independents de si el sistema és públic o privat. A més, cap argument en el llibre suggereix que l'única manera de fer front a l'escassetat sigui reduir la despesa sanitària.

PS. Tasa de fertilitat

Economia de l'assegurança (5)

 High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room

L'article, titulat "High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room?" (Individus d'alt risc en mercats d'assegurances de salut voluntàries: l'elefant a l'habitació?), és un estudi que reexamina el marc analític dominant per als mercats d'assegurances, desenvolupat per Einav i Finkelstein (EF).

El focus tradicional del marc EF se centra en el problema de la pèrdua de benestar per als individus de baix risc a causa de la manca d'assegurança (underinsurance). Aquest article argumenta que, en incorporar l'asimetria extrema (extreme skewness) de les despeses individuals predictibles en atenció sanitària, el problema principal dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és, de fet, la pèrdua de benestar dels individus d'alt risc que no poden accedir a una assegurança de salut assequible.

Marc d'Einav i Finkelstein (EF) i l'Asimetria de Costos

El marc EF assumeix que la demanda i els costos estan estretament lligats. La voluntat de pagar d'un individu és la suma del seu cost esperat i la prima de risc.

1. Informació Asimètrica: Sota les suposicions de llibres de text (informació asimètrica extrema i prima mancomunada o pooled premium), el model d'EF resulta en un equilibri competitiu de benefici zero on una fracció de la població (els individus de risc més baix) no està disposada a comprar l'assegurança, resultant en una pèrdua de benestar per subassegurança.
2. L'Efecte de l'Asimetria Extrema: Utilitzant dades d'un fons d'assegurança de malaltia alemany (fórmula d'ajust de risc de 2017) per modelar les despeses individuals previstes, els autors demostren que la distribució dels costos sanitaris és altament convexa (molt esbiaixada).
3. Resultat de la Convergència: Aplicar aquesta corba de costos altament convexa al marc EF gairebé segurament condueix a un desenrotllament complet del mercat (complete unravelling). L'equilibri competitiu (Peq) resultaria en una prima superior a 40.000 €, una quantitat que gairebé ningú (aproximadament el 2% de la població) estaria disposat a pagar. Més important encara, la majoria dels individus d'alt risc no tindrien la capacitat de pagar aquesta quantitat, independentment del seu nivell d'ingressos o la prima de risc que estarien disposats a pagar.
4. Informació Simètrica i Risc de Preu: Fins i tot si els asseguradors poguessin predir els costos tan bé com els consumidors (informació simètrica), la fixació de primes en funció del risc (risk rating) faria l'assegurança inassequible per a una part substancial de la població. Per exemple, al mercat alemany, al voltant del 13% de la població hauria de pagar almenys 10.000 €. Aquesta manca d'accés per part dels individus d'alt risc es considera la "pèrdua de benestar potencialment molt més gran".

Solucions Polítiques per a l'Accés dels Individus d'Alt Risc

L'article discuteix tres enfocaments polítics (o combinacions) per abordar el problema de l'accés a l'assegurança per als individus d'alt risc, o "domar l'elefant a l'habitació":

1. Manteniment del Mercat Voluntari Excloent o Subvencionant l'Alt Risc:

   • Aquest enfocament separa les persones d'alt risc (i baixos ingressos) mitjançant grups d'alt risc (high-risk pools) o esquemes finançats per recursos externs (com impostos).
   • Exemple dels EUA: Els programes Medicare i Medicaid separen al voltant del 35% de la població. L'assegurança de grup patrocinada per l'empresari (cobreix el 50%) es manté gràcies a les grans contribucions de l'empresari (al voltant del 80% de la prima), evitant que una gran part de la població quedi sense cobertura.
   • Exemple de l'ACA (Affordable Care Act): Els Marketplaces de l'ACA van requerir una combinació de regulació, subsidis (crèdits fiscals premium tax credits, reducció de costos compartits) i mecanismes de reassegurança obligatòria per millorar l'accés. No obstant això, l'experiència demostra que la cancel·lació dels subsidis augmenta significativament la càrrega financera per a les famílies de classe mitjana, especialment els propers a l'edat de jubilació (un grup d'alt risc). A més, la diferenciació vertical dels plans (nivells bronze, plata, or) pot exacerbar l'espiral de selecció adversa, ja que els individus d'alt risc es concentren en plans de valor més alt.

2. Manteniment del Mercat Voluntari amb Subvencions Creuades Obligatòries Internes:

   • En aquest enfocament, el cost dels individus d'alt risc es carrega a la prima dels compradors d'assegurances voluntàries com un recàrrec obligatori.
   • Exemple dels Països Baixos (1986–2006): Els asseguradors privats havien d'oferir una pòlissa estandarditzada amb una prima màxima a les persones grans i altres individus d'alt risc. Tothom amb assegurança privada pagava un recàrrec substancial (subvenció creuada) per cobrir els costos addicionals. Tot i que això no va provocar el desenrotllament del mercat (possiblement a causa dels alts ingressos dels assegurats, l'elecció dicotòmica i la renovació garantida), va eliminar els incentius dels asseguradors per contenir costos, i finalment el mercat voluntari va ser abolit el 2006. Aquesta estratègia és, tanmateix, vulnerable a una espiral de selecció adversa si els individus de baix risc abandonen el mercat.

3. Assegurança de Salut Universal Obligatòria:

   • Aquesta és la política més popular i eficaç en països d'ingressos alts.
   • L'assegurança obligatòria amb subvencions creuades obligatòries (prima mancomunada) és la solució canònica per resoldre la ineficiència creada per la selecció adversa.
   • En presència de corbes de costos altament convexes, els guanys de benestar per als individus d'alt risc (inclosos els guanys d'accés a una assegurança i una atenció sanitària "altrament inassequibles") probablement superen la pèrdua de benestar per als individus de baix risc.
   • La premissa de començar amb l'objectiu social de cobrir tothom amb alguna forma d'assegurança, com fan gairebé tots els països d'ingressos alts (excepte els EUA), s'alinea perfectament amb la necessitat d'abordar el problema de l'accés per als individus d'alt risc.

L'article conclou reiterant que el principal problema dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és l'accés inassequible per als individus d'alt risc, i que l'establiment d'una assegurança de salut universal obligatòria amb subvencions creuades obligatòries és l'enfocament més eficaç per resoldre'l.

Henri Cartier-Bresson, 1955

La cruïlla holandesa (3)

Regulated markets and rationalised myths: an institutional perspective on value-based purchasing in the Netherlands 

L'article "Regulated markets and rationalised myths: an institutional perspective on value-based purchasing in the Netherlands" examina el comportament de compra (purchasing behaviour) de les asseguradores de salut holandeses en el context de la competència regulada.

Objectiu i Marc Teòric

L'objectiu principal de l'estudi és entendre com les asseguradores perceben el context en què s'hauria de dur a terme la compra basada en valor (Value-Based Purchasing, VBP) de l'atenció hospitalària i per què han tingut dificultats per complir el seu paper de "compradors prudents".

L'anàlisi es basa en la teoria institucional, que sosté que les organitzacions tendeixen a conformar-se amb les normes, creences i expectatives (anomenades "mites racionalitzats") del seu entorn socio-polític per guanyar legitimitat i garantir l'estabilitat i la supervivència, fins i tot si aquesta conformitat va en contra del seu interès econòmic o eficiència. L'estudi utilitza els conceptes de legitimitat i estratificació institucional (layering). L'estratificació es refereix a com els nous arranjaments (com els mecanismes de mercat) es "empelten" sobre institucions existents amb arrels històriques sense substituir-les.

Context de la Reforma Holandesa

El sistema de salut holandès va passar gradualment del control governamental a la competència regulada a partir de finals dels anys vuitanta. La Llei d'Assegurances de Salut de 2006 va ser un pas fonamental que va reforçar la competència i va assignar a les asseguradores de salut privades el paper crucial de ser "compradors prudents" que contracten de manera crítica amb els proveïdors per obtenir una atenció d'alta qualitat a un preu raonable.

En teoria, la compra prudent inclou estratègies com la contractació selectiva (canalitzar pacients cap a proveïdors preferents) i models de VBP com el pagament per rendiment (pay-for-performance) o els pagaments agrupats (BPs) per episodis d'atenció, amb l'objectiu de canviar el focus de la remuneració pel volum a la remuneració pel valor (resultats de salut dividits pels costos).

Malgrat les reformes, el mercat de contractació a Holanda continua dominat per acords que emfatitzen el volum, la capacitat i el control de costos mitjançant els límits pressupostaris anuals, en lloc de centrar-se en els resultats i l'eficiència. Les asseguradores han estat "incapaços, no disposats o ambdues coses" d'adoptar estratègies de compra més prudents com la contractació selectiva.

Restriccions Institucionals Clau (Resultats de les Entrevistes)

L'estudi es basa en divuit entrevistes semiestructurades amb empleats i representants de companyies d'assegurances la quota de mercat combinada de les quals supera el 90% dels assegurats. Els resultats identifiquen múltiples factors institucionals que limiten la capacitat de les asseguradores:

1. Manca de Legitimitat Organitzacional

Tot i que els estudis anteriors esmentaven la manca d'informació de qualitat disponible, aquesta investigació revela una manca de legitimitat més profunda.

• Autonomia Professional: Les asseguradores senten que no tenen el mandat de la societat per emetre judicis sobre la qualitat de l'atenció. Per això, prefereixen que els professionals mèdics estableixin les seves pròpies normes.
• Mite Racionalitzat: La societat holandesa té una "creença profundament arrelada" en la rellevància i l'alta qualitat de tota l'atenció prescrita.
• Por a l'Escenari Públic: Les asseguradores eviten fer "eleccions difícils" (hard choices) o aplicar els seus propis estàndards de qualitat per por a l'exposició pública i al dany a la reputació. En un conflicte mediàtic, l'asseguradora se sap "3-0 darrere" del metge. La conformitat amb l'autonomia professional històricament arrelada evita l'escrutini públic.

2. Preus Enganyosos i Domini del Pressupost

Les negociacions de contractes es produeixen principalment al voltant del pressupost global anual per a cada hospital, més que no pas en els preus individuals dels serveis.

• DBCs com a mitjà: Les combinacions de tractament de diagnòstic (DBCs), introduïdes per facilitar la competència en preus, s'utilitzen de facto com un mitjà per arrodonir i justificar el pressupost total acordat amb l'hospital. Els hospitals poden ajustar els preus d'altres serveis per compensar els descomptes en àrees específiques.
• Estratificació (Layering): La Llei de 2006, que pretenia desplaçar l'antic sistema de "pressupostació orientada a la funció" (function-oriented budgeting), només va aconseguir "empeltar una nova capa de mercat" sobre la pràctica històricament arrelada de la pressupostació anual, que roman com la norma institucionalitzada. Això restringeix qualsevol VBP a operar dins els límits del sistema pressupostari.

3. Restriccions Consensuades (Acords Corporatistes)

Els acords administratius nacionals (com els Hoofdlijnenakkoorden o els Integraal Zorgakkoord) resulten de la negociació entre les associacions d'interès més dominants.

• Aquests acords fixen els marcs i paràmetres financers per a les negociacions de contractes anuals. Aquest procés consensual (un tret característic de la política holandesa) restringeix la capacitat de compra prudent de les asseguradores i reforça la pràctica institucionalitzada de la pressupostació.

4. Responsabilitat Financera Regional

Les asseguradores senten la responsabilitat de la supervivència financera dels hospitals a les seves regions centrals. Això es deu al requisit legal de garantir l'accessibilitat i a les pressions sociopolítiques.

• Evitar la fallida: Si un hospital entra en problemes financers, el públic i la política ho percebran com una conducta il·legítima de les asseguradores. En un cas citat, una asseguradora va cancel·lar un acord d'èxit amb metges de capçalera (GPs) que havia reduït la demanda d'atenció especialitzada per tal de salvar l'hospital de la fallida.
• El dilema de la contractació selectiva: La contractació selectiva només seria efectiva on l'asseguradora té una gran quota de mercat regional. Paradoxalment, són precisament aquestes regions amb gran quota de mercat les que generen més pressions polítiques i socials, obligant les asseguradores a fer acords contractuals i evitar estratègies crítiques. Per això, la contractació selectiva es considera "a la vora de la mort" pel que fa a l'atenció hospitalària.

5. La Nova Forma de Pressupostació Prudent

Com que han d'operar dins del sistema de pressupostació, les asseguradores han adoptat una forma de contracte que es considera la seva millor opció: els acords plurianuals amb pagaments a tant alçat (lump-sum payments).

• Estabilitat i Col·laboració: Aquests acords, que solen durar de tres a cinc anys, aporten "molta pau" i estabilitat financera, permetent a les asseguradores canviar la conversació d'una "lluita de braços per les finances" cap a la discussió sobre l'estructura de l'atenció i l'accessibilitat.
• Pressupostació Prudent: Tot i que poden incloure components de pagament per rendiment (P4P) per incentivar la millora de la qualitat, aquests acords reflecteixen principalment la mentalitat de pressupostació arrelada. Alguns els anomenen "pressupostos globals amb una nova aparença".
• Crítica del VBP: Segons la perspectiva de referents del VBP com Porter, aquests contractes fracassarien, ja que s'apliquen a l'hospital en general i no es basen en els pagaments agrupats (BPs) a nivell de cicles d'atenció, que incentivarien la direcció de pacients cap a proveïdors d'alt valor (patients-for-performance).

Conclusió

L'article conclou que la Llei d'Assegurances de Salut (2006) va crear un mercat regulat, però no va eliminar l'entorn institucional preexistent, sinó que va "empeltar una nova capa de mecanismes de mercat" sobre pràctiques històriques. Dins d'aquest mercat regulat, la idea de compra prudent es redueix essencialment a la pràctica de la pressupostació prudent. Les asseguradores operen en un entorn on les pràctiques de pressupostació històricament arrelades, la pressió per sostenir els hospitals i el domini de l'autonomia professional, recolzat en una creença mítica en la qualitat dels serveis, restringeixen la seva capacitat d'actuar com a compradors prudents.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (14)

Rethinking Capitalism: The Power of Creative Destruction

Ara que li han donat el Nobel a Philippe Aghion entre d'altres, aprofito per resumir amb IA un article de la revista d'INSEAD referint-se a un llibre del qual ja en vaig parlar.

 Resum de l'article "Rethinking Capitalism: The Power of Creative Destruction" (Repensant el Capitalisme: El Poder de la Destrucció Creativa),.

L'article, amb autors com l'economista Philippe Aghion (Professor d'Economia a INSEAD i guanyador del Premi Nobel d'Economia 2025), juntament amb Céline Antonin i Simon Bunel, aborda la reputació negativa actual del capitalisme. Malgrat ser vist com la "menys dolenta" de les alternatives, se l'acusa d'haver provocat una desigualtat creixent, un canvi climàtic desastrós i societats fracturades.

La Destrucció Creativa com a Motor de Creixement

Els autors, al seu llibre The Power of Creative Destruction, argumenten que abolir el capitalisme no és la solució. Històricament, l'economia de mercat ha estat un motor formidable de prosperitat, permetent a les societats desenvolupar-se de maneres inimaginables fa només dos segles. No obstant això, les forces del mercat no poden tenir "carta blanca".

El concepte central és la destrucció creativa, el procés pel qual allò nou reemplaça allò vell. Aquest procés implica que les innovacions desplacen contínuament les tecnologies i les maneres de fer existents. Noves empreses prenen constantment el relleu i els llocs de treball obsolets són reemplaçats per nous. Aquesta constant innovació és la força motriu del capitalisme i el catalitzador del creixement a llarg termini.

Amb les salvaguardes adequades, la destrucció creativa continua sent la via cap a un major creixement econòmic i prosperitat.

Optimisme Contra el Pessimisme de Schumpeter

L'originador de la noció, Joseph Schumpeter (1883-1950), era pessimista sobre el futur del capitalisme. Creia que les poderoses empreses establertes (com els conglomerats) acabarien dominant tots els sectors. En ofegar la competència, matarien la innovació i el creixement de manera suau.

Aghion i els seus coautors, basats en aproximadament 30 anys de recerca global, són "inqüestionablement més optimistes". El seu llibre mostra maneres de recompensar els innovadors que creen creixement i, alhora, evitar que s'atorguin en el poder.

Resolució d'Enigmes de la Història Econòmica

El coneixement acumulat al voltant de la destrucció creativa ajuda a resoldre diversos enigmes sobre el creixement econòmic:

1. El punt de partida del creixement el 1820: El PIB mundial per càpita va ser pràcticament el mateix durant prop de 2000 anys. Però cap al 1820, al Regne Unit i després a França, el creixement econòmic es va accelerar de sobte. Això es va deure a la convergència de quatre factors: una major transferència de coneixement (per exemple, l'afebliment dels gremis sobreprotectors), la protecció efectiva dels drets de propietat, una competència saludable entre nacions europees (els inventors podien portar la seva brillantor a un altre lloc si no eren benvinguts) i el desenvolupament d'instruments financers que van dinamitzar la innovació i la presa de riscos.
2. La trampa de la renda mitjana: Els països en desenvolupament han d'implementar inicialment polítiques centrades en la inversió per posar-se al dia. Però en algun moment, han de canviar a polítiques que promoguin la innovació per competir amb les economies desenvolupades. Si no es produeix aquesta transició, el creixement de la nació s'estanca a mesura que les empreses establertes bloquegen la nova competència.
3. La tecnologia com a fi dels llocs de treball (por dels Luddites): La por que les màquines destrueixin llocs de treball humans existeix des de fa temps, com quan William Lee va presentar una màquina de teixir mitges a la reina Isabel I el 1589. No obstant això, les dades actuals demostren que l'impacte de l'automatització en els llocs de treball no només és positiu, sinó que augmenta amb el temps. Un augment de l'1% en l'automatització augmenta l'ocupació en un 0,25% després de dos anys i en un 0,4% després de deu anys, inclús per als treballadors no qualificats. L'automatització genera guanys de productivitat que beneficien empleats, consumidors (preus més baixos) i empreses (augments de vendes).

Qüestionant Polítiques Comunes

La destrucció creativa ofereix una lent útil per avaluar les prescripcions polítiques:

• Impostos i Inclusivitat: La fiscalitat és només una eina econòmica. És igualment important que l'estat promogui la innovació per impulsar la mobilitat social i augmentar els nivells de vida. L'èmfasi ha de ser la inversió en educació i ciència, i l'estat pot emergir com un inversor en innovació.
• Impost als Robots: Gravar els robots o qualsevol nova tecnologia va en contra de la innovació. L'estat ha de preservar sempre la lliure entrada de béns i serveis al mercat.
• Assegurança per a l'Atur: Atès que la destrucció creativa desplaça alguns llocs de treball, l'estat ha d'assegurar els empleats contra les conseqüències potencialment adverses de la pèrdua de feina.
• Canvi Climàtic i Creixement: El creixement zero o negatiu no és la millor resposta al canvi climàtic; la innovació verda ho és. Tanmateix, una economia de laissez-faire no es mou espontàniament cap a la innovació verda, ja que les empreses contaminants preferiran innovar en les mateixes tecnologies contaminants. L'estat, per tant, ha de proporcionar incentius per redirigir els esforços d'innovació (com ara un impost al carboni, subvencions per a la innovació verda, transferències de tecnologia i aranzels al carboni). La societat civil també té un paper important per convèncer les empreses.

Repensant el Futur del Capitalisme

La crisi de la Covid ha revelat els problemes del capitalisme, que varien segons el país.

• Els Estats Units tenen un gran model d'innovació, però el seu model social està "trencat".
• Europa (en general) ofereix benestar social, però el seu model d'innovació és inadequat.

L'objectiu és treballar cap a un model de capitalisme que combini el dinamisme de la innovació dels EUA amb les proteccions socials d'un país com Dinamarca.

Els estats han de perseguir dues polítiques simultàniament: protegir els drets de propietat intel·lectual sobre la innovació i salvaguardar la competència. Les polítiques de fusions i adquisicions també han de tenir en compte l'impacte en la innovació.

Es requereix un "triangle màgic" que inclogui l'estat, el mercat i la societat civil actuant com a vigilant, per assegurar una separació de poders adequada i una col·lusió mínima entre les grans empreses i el poder executiu.

Innovació i Desigualtat

Tot i que la innovació ajuda el top 1% a enriquir-se, no afecta l'índex Gini (un índex de desigualtat de la riquesa), ja que la innovació eleva la societat en el seu conjunt promovent la mobilitat social. Això contrasta amb el lobbying (pressió política), que també ajuda els rics, però augmenta el coeficient Gini sense aportar innovació. En resum, la societat pot recompensar els innovadors, però mai ha de deixar-los a càrrec de l'elaboració de polítiques.

Com a motor de prosperitat, la destrucció creativa pot generar un creixement que sigui sostingut, inclusiu i verd. La innovació és indispensable per al creixement, i el capitalisme és indispensable per a la innovació, però necessita ser regulat.

*********

El llibre "The Power of Creative Destruction: Economic Upheaval and the Wealth of Nations" (traduït per Jodie Cohen-Tanugi), escrit per Philippe Aghion, Céline Antonin i Simon Bunel, examina el paper fonamental de la destrucció creativa en el creixement econòmic. Publicat per The Belknap Press de Harvard University Press el 2021, originalment va ser publicat com Le Pouvoir de la destruction créatrice el 2020.

El tema central és la destrucció creativa, definida com el procés pel qual les noves innovacions emergeixen contínuament i fan obsoletes les tecnologies existents. Això implica que noves empreses arriben per competir amb les existents, i sorgeixen nous llocs de treball i activitats que reemplacen els ja existents. Aquesta força és el motor del capitalisme, assegurant-ne la renovació constant, però també generant riscos i trastorns que han de ser gestionats i regulats.

El propòsit del llibre és triple: 1) penetrar grans enigmes històrics associats al creixement mundial (com l'enlairament industrial, l'estancament secular i la trampa de la renda mitjana); 2) revisar els debats clau sobre innovació i creixement en nacions desenvolupades, incloent-hi la seva relació amb la desigualtat i el medi ambient; i 3) repensar el paper de l'Estat i la societat civil per estimular la innovació i protegir els ciutadans dels excessos del capitalisme. Encara que Joseph Schumpeter era pessimista sobre el futur del capitalisme, els autors conclouen el seu viatge amb un "optimisme de lluita".

A continuació, es presenta un resum dels capítols del llibre:

Capítol 1: Un Nou Paradigma El capítol introdueix el paradigma de la destrucció creativa. Argumenta que el PIB per càpita és la mesura preferida de la riquesa de les nacions per la seva estreta relació amb el benestar material humà. La destrucció creativa es pot mesurar de diverses maneres, incloent-hi l'anàlisi del cicle de vida de les noves empreses. Les startups (empreses amb menys d'un any) van generar el 142% dels llocs de treball nets creats als Estats Units el 2005. A més, s'estableix una correlació positiva entre la taxa mitjana de destrucció creativa i el creixement del PIB per càpita a les regions europees.

Capítol 2: L'Enigma dels Enlairaments Aquest capítol aborda per què el PIB mundial va experimentar un llarg període d'estancament fins a inicis del segle XIX, seguit per l'enlairament industrial al Regne Unit i França. S'exploren els factors institucionals i tecnològics. L'enlairament va ser possible per la conjunció de tres principis fonamentals del paradigma de la destrucció creativa: la innovació acumulativa com a motor de creixement, la importància d'institucions que protegeixin els drets de propietat i fomentin la innovació, i la competència per evitar l'estancament. Es destaca el paper clau de la difusió del coneixement (com la impremta i les enciclopèdies) i la protecció dels drets de propietat intel·lectual, especialment a Anglaterra després de la Revolució Gloriosa de 1688.

Capítol 3: Hem de Témer les Revolucions Tecnològiques? S'analitza la por que les màquines destrueixin llocs de treball. El capítol assenyala que l'impacte de les Revolucions Industrials depèn sovint de la propagació de "segones innovacions" (com la cadena de muntatge facilitada per l'electricitat). La por al desplaçament laboral és històrica, des dels Luddites del segle XIX. La revolució de la TI (Tecnologies de la Informació) ha seguit un patró similar a la de l'electricitat, amb retards en la seva difusió a causa de la dificultat d'establir polítiques econòmiques i institucions adequades. Tot i que l'automatització pot tenir efectes negatius a nivell de zona de desplaçament, un major nivell d'automatització a nivell de planta redueix la probabilitat que l'empresa tanqui.

Capítol 4: És Bona la Competència? El capítol es pregunta sobre la relació entre competència i innovació. La competència es mesura per l'índex de Lerner, la taxa de destrucció creativa i els índexs de concentració. El llibre defensa una relació en "U" invertida entre la intensitat de la competència i la innovació: la innovació es desincentiva tant sota monopoli (sense incentius de substitució) com sota competència perfecta (sense rendes per protegir). També es debat el possible declivi de la competència als EUA. Es subratlla la importància de donar suport a les empreses existents sense bloquejar el procés de destrucció creativa i l'entrada de nous actors.

Capítol 5: Innovació, Desigualtat i Fiscalitat S'examina la connexió entre innovació, desigualtat i política fiscal. Es distingeixen mesures de desigualtat com el coeficient de Gini, la participació del top 1% de la renda i la mobilitat social (la "Corba del Gran Gatsby"). La desigualtat generada per la innovació és temporal, ja que les rendes de la innovació es dissipen a llarg termini a causa de la imitació i la destrucció creativa. Es demostra que la innovació millora la mobilitat social i no té un impacte significatiu en la desigualtat general (Gini). En canvi, el lobbying intens i políticament connectat impedeix l'entrada de noves empreses i augmenta la desigualtat general. Finalment, es conclou que la fiscalitat (per finançar inversions clau per al creixement) segueix una corba de Laffer invertida en U, i que les taxes altes per als inventors d'alta qualitat poden reduir la innovació i provocar la fuga de talents.

Capítol 6: El Debat de l'Estancament Secular S'aborda per què el creixement de la productivitat als EUA ha disminuït des dels anys 2000. S'analitzen i rebutgen explicacions com l'eixugament de "noves idees" o els problemes de mesurament del PIB. L'explicació més convincent és que les empreses líders o "superstars" desincentiven la innovació per part d'altres actors. La revolució de la TI, sense una política de competència efectiva, ha permès a aquestes empreses estendre el seu abast i dissuadir nous entrants, frenant el creixement a llarg termini.

Capítol 7: Convergència, Divergència i la Trampa de la Renda Mitjana El capítol analitza el fenomen de la trampa de la renda mitjana (com l'exemple d'Argentina). Mentre que la convergència de la renda per càpita és certa "de mitjana" (els països menys avançats creixen més ràpid), hi ha una divergència persistent entre els països més rics i els més pobres. S'explica la necessitat d'adaptar les institucions a la distància de la frontera tecnològica: els països allunyats han de prioritzar la imitació (creixement basat en la inversió), mentre que els països propers han de prioritzar la innovació (creixement basat en la llibertat i la competència).

Capítol 8: Podem Passar per Alt la Industrialització? Aquest capítol examina el canvi estructural —la transició de l'agricultura a la indústria i, més recentment, als serveis—, conegut com els fets de Kuznets. Aquesta transició s'explica per factors tant d'oferta (el progrés tecnològic en agricultura i indústria abarateix els béns en relació als serveis, la "llei de Baumol") com de demanda (l'augment d'ingressos fa créixer la demanda de serveis, la "llei d'Engel"). Es debat si la industrialització és un pas necessari, argumentant que sí que ho és històricament pel seu paper en la generació de coneixement i la modernització. No obstant això, la globalització i l'exportació de serveis poden accelerar el creixement liderat pels serveis en alguns països.

Capítol 9: Innovació Verda i Creixement Sostenible La innovació és crucial per al creixement sostenible, malgrat les restriccions de recursos i el canvi climàtic. L'economia de laissez-faire no es dirigeix espontàniament a la innovació verda (fenomen de dependència de la trajectòria o path dependence). Per redirigir la innovació, l'Estat ha d'intervenir amb incentius, com un impost al carboni, subsidis a la innovació verda i aranzels de carboni. A més, la competència i la conscienciació dels consumidors són palanques addicionals poderoses. El capítol adverteix que les energies intermèdies (com el gas d'esquist) poden reduir temporalment les emissions, però poden atrapar la innovació i dificultar la transició a energies completament netes.

Capítol 10: Innovació: Darrere les Escenes El capítol es dedica a la composició dels innovadors i l'origen social de la innovació. Hi ha una profunda desigualtat en l'accés a ser innovador; la probabilitat d'inventar augmenta significativament amb la renda i l'educació dels pares. Es descriu la innovació com un procés de múltiples passos: la recerca bàsica (l'"R" de R&D) es porta a terme millor a les universitats, gràcies a la llibertat acadèmica i l'obertura, mentre que la recerca aplicada (el "D" de R&D) es realitza principalment a les empreses per la seva naturalesa més enfocada al mercat. La protecció excessiva dels drets de propietat intel·lectual en la recerca bàsica pot tenir un impacte negatiu en la innovació posterior.

Capítol 11: Destrucció Creativa, Salut i Felicitat Es demostra que la destrucció creativa augmenta la probabilitat de pèrdua de feina i l'obsolescència de les qualificacions. Aquesta incertesa té un impacte negatiu en la salut i pot contribuir a les "morts per desesperació" als Estats Units. No obstant això, a Dinamarca, la pèrdua de feina no té un efecte negatiu significatiu sobre la salut, gràcies al model de "flexiseguretat", que combina flexibilitat laboral per a les empreses amb seguretat per als individus (subsidis generosos d'atur i formació professional). Es conclou que la destrucció creativa no és perjudicial per a la salut i la felicitat si va acompanyada de polítiques públiques de seguretat efectives.

Capítol 12: Finançant la Destrucció Creativa El finançament és crucial per a la innovació, com il·lustra l'exemple històric de David Séchard a Il·lusions perdudes. El capital risc (venture capital) és ideal per a la innovació de frontera, ja que es concentra en empreses noves amb un alt potencial de creixement. A diferència del finançament tradicional, el capital risc ofereix control contingent i know-how a l'emprenedor. A més, els inversors institucionals i fundacions (com l'HHMI) juguen un paper fonamental en motivar l'exploració de recerques disruptives, ja que protegeixen els investigadors i gestors dels riscos de fracàs a curt termini.

Capítol 13: Com Gestionar la Globalització La globalització pot tenir efectes negatius, com la pèrdua massiva de llocs de treball deguda als xocs d'importació (p. ex., xoc de la Xina). No obstant això, la globalització pot estimular la innovació, especialment en les empreses exportadores i aquelles que es troben a la frontera tecnològica. El llibre suggereix que la manera de gestionar la globalització no és a través del proteccionisme (que redueix la "innovació defensiva"), sinó a través de la millora de la competitivitat basada en la innovació. També es ressalta el paper positiu de la immigració d'alta qualificació com a font de talent per a la innovació.

Capítol 14: L'Estat Inversor i l'Estat Assegurador L'Estat té un doble paper essencial en l'economia de la innovació: com a Inversor (en educació, recerca bàsica i infraestructures) i com a Assegurador (mitjançant polítiques socials i contracícliques). Històricament, l'amenaça de guerra o crisi ha estat un catalitzador per a l'emergència de l'Estat inversor (exemples de les reformes educatives a França després de Sedan o al Japó després de Kanagawa). Es descriu el model DARPA (EUA) com un mecanisme per finançar la recerca disruptiva a mig camí entre la recerca bàsica i l'aplicada. L'Estat assegurador es basa en models com el de Bismarck i Beveridge, evolucionant cap a la flexiseguretat, per oferir seguretat davant dels riscos idiosincràtics associats a la destrucció creativa.

Capítol 15: Destrucció Creativa i el Triangle Daurat Aquest capítol examina els perills d'un Estat massa fort que, en connivència amb les empreses instal·lades, pot bloquejar la destrucció creativa (com l'exemple de la "Serrata" de Venècia). S'insisteix que els resultats de la destrucció creativa depenen del funcionament del "Triangle Daurat": el Mercat, l'Estat i la Societat Civil. El paper de la societat civil (mitjans de comunicació lliures, sindicats, etc.) és indispensable per garantir els "checks and balances" i la limitació efectiva del poder executiu, assegurant així la implementació del contracte social incomplet que és la Constitució.

Conclusió: El Futur del Capitalisme El llibre conclou que el futur del capitalisme rau en la seva reforma, i no en la seva abolició. Mitjançant la transició des del capitalisme laissez-faire a una forma on l'Estat inversor i assegurador, juntament amb una societat civil activa, juguin el seu paper complet, és possible aconseguir una prosperitat que sigui alhora més sostenible i equitativa. La història, incloent-hi la crisi de la COVID-19, demostra que el capitalisme s'ha tornat més protector i inclusiu gràcies a la lluita de la societat civil. El capitalisme és un cavall esperitat que, si es subjecta amb fermesa, pot dirigir-se cap a una prosperitat més verda i inclusiva.

Mon oncle

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (10)

 Private equity involvement in primary care: the case of Ireland

Resum amb IA de l'article "Private equity involvement in primary care: the case of Ireland".

L'article és un document de perspectiva que exposa una agenda de recerca per entendre millor la creixent implicació de les empreses de capital privat (PE) en el sector de l'atenció sanitària. 

Definició i Context del Capital Privat (PE)

Les empreses de PE utilitzen capital d'inversors institucionals (com fons de pensions) i individus rics, sovint combinat amb grans quantitats de deute (apalancament), per comprar empreses, reestructurar-les i racionalitzar-les, per després vendre-les en un termini de 3 a 5 anys per obtenir rendiments significatius. L'activitat global de PE en el sector sanitari ha augmentat durant les dues últimes dècades.

Tot i que la recerca és limitada, una revisió sistemàtica recent va concloure que "no es van identificar impactes consistentment beneficiosos" de la propietat de PE, i la majoria de les troballes indicaven impactes negatius, com costos més alts per als pacients o pagadors i impactes mixtos a perjudicials en la qualitat.

Agenda de Recerca Proposada

Per estimular més recerca, l'article suggereix tres punts de partida clau per a l'estudi del PE en l'atenció primària:

1. Significació del PE: Quina és la seva importància relativa en sectors específics, la seva taxa de creixement i quins són els principals actors involucrats?.
2. Estratègies del PE: Quins models de negoci utilitzen les empreses de PE i quins actors donen suport o s'oposen a la seva implicació?.
3. Impactes del PE: Com afecta la implicació del PE les operacions sanitàries (qualitat, costos, resultats de salut), les condicions laborals i l'estructura del sector?.

Aquesta clarificació hauria de proporcionar una base per a la regulació adequada del PE per atenuar els seus efectes nocius, si n'hi ha.

El Cas d'Estudi: Atenció Primària a Irlanda

L'article se centra en el cas de l'atenció primària a Irlanda. El sistema sanitari irlandès està majoritàriament finançat per impostos i administrat per l'HSE (Health Service Executive), però ha experimentat una "creixent privatització i mercantilització".

Un tret únic d'Irlanda a Europa és la manca de cobertura universal en atenció primària: aproximadament la meitat de la població ha de pagar de la seva butxaca per veure un metge de capçalera (GP), mentre que la resta té visites gratuïtes basades en els ingressos o l'edat. La majoria dels metges de capçalera són professionals privats autònoms.

L'anàlisi se centra en tres components clau de l'atenció primària irlandesa: els Centres d'Atenció Primària (PCCs), les consultes de GP i la telemedicina.

1. Centres d'Atenció Primària (PCCs)

Els PCCs són edificis on operen equips d'atenció primària. Dels 166 PCCs establerts a Irlanda, n'hi ha dos tipus principals: públics (propietat i gestió de l'HSE) i de lloguer operatiu (propietat d'un arrendador privat que lloga espai a l'HSE i empreses privades, normalment amb lloguers de 25 anys).

• Significació i Estratègia: El govern ha impulsat la xarxa principalment mitjançant arranjaments de lloguer operatiu (102 actualment), ja que això no requereix grans despeses de capital. Això ha creat un gran mercat de PCCs privats que els inversors institucionals, inclòs el PE, poden adquirir.
• Actors Dominants: Actualment, KKR (una empresa de PE) i PHP (un fons d'inversió immobiliària, REIT) són els dos arrendadors dominants, cadascun amb prop de 20 PCCs.
• Atractiu per als Inversors: L'ingrés del lloguer és un flux segur, ja que està garantit per una entitat estatal (HSE) i lligat a lloguers a llarg termini (25 anys) i vinculats a la inflació. Aquestes inversions també s'alineen amb l'interès recent en els actius d'infraestructura, percebuts com menys arriscats.
• Model de Negoci: La seva estratègia consisteix a comprar l'immobiliari, no els serveis sanitaris operatius (model OpCo/PropCo). La seva participació es limita a la gestió dels edificis i la seva principal font d'ingressos és la recaptació del lloguer.
• Riscos Potencials: Tot i que la influència del PE sobre les operacions sanitàries directes és relativament limitada, la separació entre la propietat immobiliària i les operacions podria ser perjudicial si els edificis no es dissenyen adequadament per a les necessitats operatives. A més, la tendència a la consolidació podria crear un desequilibri de poder davant del govern, fent-lo dependent d'un petit nombre de grans actors financers per allotjar les seves activitats sanitàries, reduint la capacitat de l'Estat per obtenir termes favorables en les negociacions de lloguer.

2. Consultes de GP

Hi ha uns 2500 metges de capçalera a Irlanda, majoritàriament autònoms. La consolidació en aquest sector ha estat relativament baixa.

• Consolidació i PE: Una empresa, Centric, ha liderat la consolidació, amb una cartera actual de 76 consultes (que representen com a màxim el 10% del sector).
• Motius de Venda: Els metges de capçalera busquen fons (especialment per les restriccions de finançament públic) o volen vendre les seves pràctiques per esdevenir assalariats i reduir la càrrega administrativa associada a ser propietaris.
• Estratègia del PE: El 2018, la branca de PE del banc Rothschild & Co va fer una inversió majoritària a Centric, aportant capital i experiència per al creixement i l'expansió geogràfica (incloent Alemanya i els Països Baixos).
• Control Operacional: A diferència dels PCCs, l'ala de PE de Rothschild va comprar una empresa de salut real (Centric), la qual cosa li dona més control sobre les seves operacions.
• Riscos Potencials: Les estratègies del PE per maximitzar els ingressos i reduir els costos podrien generar efectes negatius que s'han d'investigar, com ara una menor qualitat de l'atenció, o costos més alts a causa del sobretractament, la upcoding o l'excés de dependència dels diagnòstics. També hi ha el risc de trencar la continuïtat de l'atenció.

3. Telemedicina

L'accés als serveis de GP mitjançant telemedicina va créixer significativament durant la pandèmia de Covid-19; el 2023, el 21% dels adults havia consultat un GP en línia, enfront del 2% el 2020.

• Estratègia del PE: El PE i el capital de risc han entrat en aquest sector de manera decisiva. Una estratègia clau és oferir serveis a través de companyies d'assegurances privades.
• Actors i Consolidació: Al voltant del 47% de la població irlandesa té assegurança mèdica privada. Els tres principals asseguradors ofereixen plans de consulta en línia amb empreses recolzades o controlades per PE/capital de risc:
  1. Irish Life utilitza Centric (propietat de Rothschild PE).
  2. VHI utilitza HealthHero (amb suport financer de la firma de PE Marcol).
  3. Laya Healthcare utilitza WebDoctor (recolzada per la firma de PE VentureWave).
• Creixement: El creixement ha estat impulsat pels beneficis per a pacients i metges (com ara la millora de l'accés en zones remotes). HealthHero, per exemple, va utilitzar les inversions de PE per finançar l'adquisició d'empreses rivals de salut digital a Europa, permetent-li expandir-se geogràficament i en serveis.
• Riscos Potencials: S'han assenyalat diversos riscos amb els proveïdors corporatius de telemedicina. Al Regne Unit, es va trobar que el 43% dels proveïdors d'atenció primària en línia enquestats no oferien atenció segura, amb problemes com la prescripció inadequada (d'opioides i antibiòtics) i la possible exposició de dades dels pacients. El risc més important és la interrupció de la continuïtat de l'atenció (veure el mateix GP), ja que les consultes en línia assignen pacients a metges disponibles que poden no contactar amb el metge habitual del pacient.

Conclusió i Implicacions Polítiques

L'article conclou subratllant la necessitat que la recerca sobre el PE en salut guiï les polítiques públiques.

Es requereix una regulació en diverses àrees:

1. Recollida Sistemàtica de Dades: Cal recopilar dades per entendre els impactes del PE en els resultats de salut, la qual cosa és difícil a causa de l'opacitat de les operacions de fons de PE. La regulació hauria d'exigir més transparència.
2. Regulació Financera: Explorar límits en la concentració de propietat, la quota de mercat i l'apalancament.
3. Regulació Operacional: Prevenir impactes adversos mitjançant requisits de personal sanitari, control de la facturació i control dels professionals sobre les operacions clíniques.
4. Estàndards de Qualitat: Establir estàndards de qualitat mínims i satisfacció del pacient.
5. Condicions Laborals: Implementar regulacions per protegir i millorar les condicions laborals dels treballadors sanitaris, mitigant els potencials impactes negatius de la retallada de costos del PE.
6. Abordar les Causes d'Origen: Reduir la dependència del PE abordant els factors que el generen, com augmentar el finançament públic o reduir la càrrega administrativa dels metges de capçalera per evitar que venguin les seves pràctiques.

Més enllà del cost-efectivitat

Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness 

El llibre, titulat Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness, editat per Ole F. Norheim, Ezekiel J. Emanuel i Joseph Millum, ofereix un marc ètic i econòmic detallat per a l'assignació de recursos escassos en salut global. La premissa fonamental del treball, desenvolupat al llarg de 18 capítols per experts en ètica, economia i polítiques públiques, és que la priorització ha d'anar més enllà de la tradicional anàlisi de cost-efectivitat (CEA) per abordar adequadament les qüestions de justícia i equitat.

Context i Necessitat d’un Marc Compartit

L'obra sorgeix de la realitat que l'assistència al desenvolupament per a la salut s'ha estancat mentre els objectius ambiciosos de l'Agenda 2030 per al Desenvolupament Sostenible (ODS) impulsen la Cobertura Sanitària Universal (CSU). Actualment, l'assignació de recursos sovint es basa en la inèrcia burocràtica, els interessos creats, o l'atenció mediàtica (com va passar amb l'Ebola), i no en l'impacte real en la salut o un marc racional compartit.

Eixos Temàtics i Metodologies Sistemàtiques (Parts I i II)

El llibre examina els desafiaments de la priorització des de diverses perspectives, incloent-hi la importància de la titularitat (ownership) nacional de l'ajuda i la reducció de les càrregues administratives en els països en desenvolupament. També destaca els dilemes morals de la priorització a nivell de llit hospitalari, especialment les despeses sanitàries catastròfiques (CHE), que obliguen les famílies a triar entre la salut d'un membre i el benestar econòmic col·lectiu.

El treball avalua quatre enfocaments sistemàtics per a l'assignació de recursos:

1. Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA): Busca maximitzar la salut poblacional (eficiència) sota una restricció pressupostària. Tot i la seva importància, és criticat pels seus fonaments utilitaris que tendeixen a ignorar la distribució dels beneficis.
2. Anàlisi de Cost-Efectivitat Ampliada (ECEA): Aquesta metodologia amplia la CEA per incloure explícitament l'avaluació de la distribució dels resultats i els beneficis no sanitaris, principalment la Protecció contra el Risc Financer (PRF) (evitant que les despeses mèdiques causin pobresa).
3. Anàlisi de Cost-Benefici (BCA): Compara els costos i els beneficis de les polítiques utilitzant una única mètrica monetària (per exemple, el Valor de la Vida Estadística, VSL). Se centra en l'eficiència econòmica general, tot i que reconeix la necessitat d'incloure informes sobre la distribució.
4. Funcions de Benestar Social (SWF): Un enfocament que pretén optimitzar el benestar general i assegurar una distribució justa, aplicant el prioritarisme per donar més pes als beneficis que recauen sobre els individus amb menys benestar. Aquesta funció permet connectar la salut, la longevitat i la renda en l'avaluació de l'impacte d'una política.

Preocupacions Distribucionals (Part III)

La discussió sobre l'equitat esdevé central. El llibre analitza les tensions entre maximitzar els resultats de salut i garantir una distribució justa:

• Igualitarisme: Es distingeixen dues visions. L'Igualitarisme de la Sort Bruta considera injustes només aquelles desigualtats degudes a la mala sort no escollida. L'Igualitarisme Social (o democràtic) condemna les desigualtats que soscaven l'estatus de les persones com a ciutadans iguals.
• ATS i Prioritat als Pitjors Situats: Es proposa la integració de la justícia mitjançant l'aplicació de la prioritat als pitjors situats. Aquesta prioritat es pot quantificar mitjançant llindars de cost-efectivitat diferenciats (com el model proposat a Noruega) que assignen un pes més alt als beneficis de salut per a pacients amb una major pèrdua de salut vitalícia [150-51, 185, 186f, 189f, 196].
• Desigualtat en la Supervivència: Els estudis mostren que la millora de l'esperança de vida i la reducció de la desigualtat en la supervivència (mesurada, per exemple, amb l'índex $r$) solen estar altament correlacionades. Això implica que les polítiques que redueixen la mortalitat prematura (especialment infantil) sovint redueixen també la desigualtat.

Reconceptualització dels Resultats (Part IV)

Aquesta secció qüestiona quins resultats s'han de comptabilitzar més enllà dels QALYs (Anys de Vida Ajustats per Qualitat) i DALYs (Anys de Vida Ajustats per Discapacitat):

• Beneficis No Sanitaris i Indirectes: S'argumenta que les decisions de priorització han de considerar sistemàticament els beneficis no sanitaris (com els guanys econòmics, la protecció financera) i els beneficis indirectes (efectes secundaris en familiars o treballadors). Ignorar-los pot portar a resultats subòptims, especialment per a poblacions econòmicament desfavorides.
• Descompte de la Salut Futura: Es debat si els beneficis de salut futurs haurien de ser "descomptats" (tractats com menys valuosos simplement per ocórrer més tard). Es conclou que una taxa de descompte positiva pot ser apropiada (especialment per incertesa o beneficis instrumentals), però no ha de ser idèntica a la dels béns monetaris.
• Edat i Desvalor de la Mort: Es defensa el gradualisme davant el comparativisme. La pèrdua de salut d'un any no té el mateix valor a qualsevol edat, sinó que s'ha de ponderar segons el desenvolupament cognitiu i la consciència (sentience) de l'individu. S'argumenta que la prevenció de morts perinatals té un valor inferior a la d'adolescents o adults joves. A més, s'insta a integrar els mortinats (morts fetals a partir de les 28 setmanes de gestació) en les mesures de salut poblacional, atorgant-los un valor similar a la mort d'un nounat.

Procés i Pràctica (Part V)

Per garantir que aquests principis s'apliquin, es requereixen marcs de gestió:

• Institucions per a la Priorització (ATS): Es proposa un "marc 7+7" (set principis i set processos) per guiar el desenvolupament de sistemes robustos d'Avaluació de la Tecnologia Sanitària (ATS/HTA) als països d'ingressos baixos i mitjans.
• Participació Pública: La implicació del públic és essencial per garantir la legitimitat de les decisions de racionament, per obtenir informació sobre els valors públics i per millorar la comprensió dels desafiaments de priorització.

Recomanacions Clau (Part VI)

El llibre conclou amb set recomanacions fonamentals per al futur de la priorització en salut global:

1. Adoptar un enfocament més sistemàtic i explícit.
2. Garantir que la priorització s'orienti a la reducció de les desigualtats.
3. Establir criteris clars i operatius que reflecteixin el balanç entre els objectius (per exemple, cost-efectivitat, prioritat als pitjors situats, i PRF).
4. Integrar els mortinats en les mesures de salut poblacional.
5. Integrar els efectes no sanitaris (especialment la protecció financera).
6. Institucionalitzar la participació pública i la rendició de comptes.
7. Desenvolupar i utilitzar noves eines i mètodes que puguin integrar tots els criteris rellevants .

La IA arriba als DRGs (2)

NORDDRG AI BENCHMARK FOR LARGE LANGUAGE MODELS 

Aquest article presenta el NordDRG-AI-Benchmark, el primer banc de proves públic i complet per avaluar la capacitat dels Models de Llenguatge Grans (LLMs) per raonar sobre els Grups Relacionats amb el Diagnòstic (DRG), que són crucials per al finançament hospitalari.

Problema i Objectiu Central

Els LLMs s'estan provant per a la codificació clínica i el suport a la decisió en l'àmbit de la salut. Tanmateix, no existia cap banc de proves obert que s'orientés a la capa de finançament hospitalari on els DRG determinen el reemborsament. Els sistemes DRG medien una part substancial de la despesa sanitària global, cosa que fa que la transparència i l'auditabilitat de la seva lògica siguin preocupacions de primer ordre, no simples detalls d'implementació.

L'objectiu de la recerca és abordar aquesta bretxa de mesura mitjançant l'alliberament d'un banc de proves que reflecteixi el graf complet de regles del NordDRG i reprodueixi el comportament governat del grouper (programari que assigna els DRG).

Contribucions del NordDRG-AI-Benchmark

El NordDRG-AI-Benchmark és una eina completa que uneix la codificació clínica, el raonament multilingüe i les finances sanitàries. Consisteix en cinc parts clau:

1. Taules de Definició i Manuals Experts (Artefactes A1–A2): S'alliberen taules de definició NordDRG llegibles per màquina (unes 20 fulls interconnectats) que codifiquen la lògica completa del grouper, incloent regles de diagnòstic/procediment, propietats i activació per país. També s'inclouen manuals experts i plantilles de registre de canvis que capturen els fluxos de treball de governança real.
2. Dos Conjunts de Benchmarks amb Puntuació d'Igualtat Estricta (Exact-Match):
   • NordDRG Logic Benchmark (13 tasques): Avalua habilitats a nivell de regla, com la cerca de codis, la inferència entre taules, la terminologia multilingüe (finès i finès-anglès), i les auditories de Qualitat/Auditoria (QA) de validació CC/MCC.
   • NordDRG Grouper Benchmark (13 tasques): Requereix l'emulació completa del grouper de l'especificació, retornant una coincidència exacta tant en el DRG resultant (drg_nat) com en l'identificador de la lògica de DRG desencadenant (drg_logic.id).
3. Agents de Referència Lleugers (A6): S'ofereixen agents agnòstics al proveïdor (LogicAgent i GrouperAgent) que operen exclusivament amb els artefactes alliberats (sense cerca web o RAG), permetent una avaluació basada només en els artefactes (artefact-only).
4. Disponibilitat i Reproduïbilitat: Tots els artefactes, scripts i respostes d'or estan disponibles en un repositori públic, amb identificadors estables que permeten actualitzacions anuals drop-in.

Metodologia i Resultats

La metodologia segueix el paradigma de la Recerca en Ciència del Disseny (DSR), enfocant-se en la construcció d'un artefacte per resoldre un problema pràctic, mitjançant un cicle de sis passos (identificació del problema, definició d'objectius, disseny, demostració, avaluació i comunicació). L'avaluació es va realitzar sota una configuració sense accés a la web (artefact-only).

1. Resultats del Logic Benchmark (Raonament a Nivell de Regla)

Aquestes tasques van ser més abordables per als models de gamma alta:

• Models Top Tier: GPT-5 Thinking i Opus 4.1 van obtenir un 13/13 (100%), i o3 un 12/13.
• Models Mitjans: GPT-5 Thinking Mini, o4-mini, i GPT-5 Fast van aconseguir entre 6 i 8/13.
• Models Baixos: La resta de models (incloent 4o, 4.1, Sonnet 4, i Gemini) van puntuar 5/13 o menys.
• Aïllament de Fallades: Les fallades es van concentrar en tasques que requerien encadenament entre diversos fulls i un raonament complex sobre les propietats de diagnòstic i procediment, i la gestió de les exclusions dels grups "sobrants" (left-over).

2. Resultats del Grouper Benchmark (Emulació Completa del Grouper)

Aquest conjunt de tasques és molt més estricte, exigint una coincidència exacta tant en el DRG final com en el drg_logic.id desencadenant. El rendiment va ser notablement inferior, subratllant la dificultat d'emular fidelment el flux de control governat:

• Millors Resultats: GPT-5 Thinking va resoldre 7/13 casos (54%), o3 6/13 (46%), i o4-mini 3/13 (23%).
• Restants: GPT-5 Thinking Mini va resoldre 1/13, i la resta de models provats van obtenir 0/13.
• Significat: Aquesta és la primera vegada que es reporta públicament que un LLM emula parcialment la lògica completa del grouper NordDRG amb traçabilitat de grau de governança.

Conclusions

El NordDRG-AI-Benchmark proporciona un criteri reproducible i auditable per avaluar els LLMs en el context crític del finançament hospitalari. Els resultats mostren que, tot i que els models més potents poden gestionar el raonament a nivell de regla (Logic Benchmark), l'emulació completa i traçable del flux de control del grouper (Grouper Benchmark), que inclou prioritats d'execució (ORD), avaluació de CC/MCC i banderes nacionals, segueix sent un repte significatiu.

A més, l'estudi va observar que, en subscripcions de consum, les quotes limitades d'alguns proveïdors (com Anthropic) van afectar el rendiment operatiu i el temps necessari per completar les proves, suggerint que la previsibilitat de la quota i el temps de resultat són consideracions importants per als usuaris.

La IA arriba als DRGs

DRG-LLaMA : tuning LLaMA model to predict diagnosis-related group for hospitalized patients

L'article presenta DRG-LLaMA, un model de llenguatge gran (LLM) avançat que ha estat ajustat (fine-tuned) utilitzant notes clíniques per millorar l'assignació del Grup Relacionat amb el Diagnòstic (DRG) en el sistema de pagament hospitalari dels Estats Units. L'assignació de DRG és fonamental per al sistema de pagament prospectiu d'hospitalització (inpatient prospective payment system) establert per Medicare el 1983. Tradicionalment, aquesta tasca és manual, intensiva en mà d'obra i la realitzen especialistes en codificació, generalment després de l'alta del pacient.

Context i Objectiu

L'objectiu principal és aconseguir una predicció precisa i primerenca dels DRG durant l'hospitalització per permetre una planificació i assignació de recursos eficaç. La predicció de DRG es considera una tasca de classificació multi-classe (s'assigna un codi DRG per ingrés), la qual cosa la diferencia de la codificació de la Classificació Internacional de Malalties (ICD), que és una classificació multi-etiqueta (diversos codis poden aplicar-se a un sol ingrés).

Metodologia del Model DRG-LLaMA

1. Model Fundacional i Entrenament: DRG-LLaMA deriva del model LLaMA, que és un LLM fundacional robust i obertament accessible. El model va ser optimitzat mitjançant l'ús de l'adaptació de baix rang (LoRA), que permet incorporar matrius de descomposició de rang entrenables a l'arquitectura del transformador, congelant els pesos pre-entrenats per estalviar costos computacionals.
2. Conjunt de Dades: DRG-LLaMA va ser entrenat amb 236.192 resums d'alta (discharge summaries) del conjunt de dades MIMIC-IV.
3. Preparació de les Dades: Es va utilitzar la secció "brief hospital course" (curs hospitalari breu) del resum d'alta com a text d'entrada. Es van filtrar els resums de baixa qualitat (amb menys de 40 paraules o contingut duplicat) i els DRG rars (amb menys de 2 ocurrències). Tots els codis MS-DRG (Medicare Severity-DRGs) es van consolidar a la versió 34.0 per millorar la coherència.
4. Enfocaments de Classificació: Es van investigar dos enfocaments per a la predicció de DRG:
   • 1) Classificació d'etiqueta única (Single-label): Predicció directa del codi DRG (738 etiquetes úniques al conjunt de proves).
   • 2) Classificació de dues etiquetes (Two-label): Predicció separada de l'etiqueta de DRG base (340 etiquetes) i l'estat de CC/MCC (Complicació o Comorbiditat / Complicació o Comorbiditat Major) (5 etiquetes). Posteriorment, s'aplica una regla de mapatge per inferir el DRG final.

Resultats de Rendiment (Etiqueta Única)

El model DRG-LLaMA-7B (amb una longitud màxima de token d'entrada de 512) va superar consistentment el rendiment dels models capdavanters anteriors, ClinicalBERT i CAML.

Mètrica (Tots els DRGs)	DRG-LLaMA-7B (max 512)	ClinicalBERT	CAML
Macro-averaged F1 score	0.327 (0.004)	0.233 (0.003)	0.241 (0.003)
Top-1 prediction accuracy (ACC@1)	52.0% (0.003)	50.2% (0.003)	44.7% (0.002)
Macro-averaged AUC	0.986 (0.001)	0.979 (0.001)	0.976 (0.001)

• Millora Relativa: DRG-LLaMA va mostrar una millora relativa del 40.3% en la puntuació macro-F1 en comparació amb ClinicalBERT i del 35.7% en comparació amb CAML.
• ACC@5: L'exactitud de les prediccions top-5 per a DRG-LLaMA-7B va ser del 84.8%.
• Impacte de la Freqüència: El rendiment va ser millor per als DRG més freqüents. Quan es consideren només els 30 DRG més freqüents, la precisió top-1 va augmentar fins al 69.4%.

Impacte de la Mida del Model i el Context

Els resultats van indicar que el rendiment de DRG-LLaMA es correlaciona amb l'augment dels paràmetres del model i les longituds del context d'entrada.

• La configuració òptima provada (utilitzant el model LLaMA de 13B i una longitud màxima de token d'entrada de 1024) va assolir una precisió top-1 del 54.6% i una puntuació macro-F1 de 0.361.

Resultats de la Classificació de Dues Etiquetes

En l'enfocament de dues etiquetes (amb DRG-LLaMA-7B, max 512 tokens), la precisió top-1 va ser del 67.8% per al DRG base i del 67.5% per al CC/MCC. La predicció del diagnòstic principal o procediment (DRG base) per separat va resultar ser una tasca significativament més fàcil.

• Després d'integrar una regla de mapatge per inferir el DRG final a partir de les dues prediccions de components, la precisió top-1 per a tots els DRG va ser del 51.5%. Aquest rendiment va ser comparable a la precisió del 52.0% aconseguida amb l'enfocament d'etiqueta única.

Anàlisi d'Errors i Limitacions

• Correlació amb Dades d'Entrenament: Es va observar una forta correlació entre el nombre de casos d'entrenament i el rendiment. Els DRG amb una alta precisió (ACC@5 superior al 80%) tenien una mitjana de 309 casos d'entrenament, mentre que aquells amb una precisió baixa (ACC@5 inferior al 20%) només tenien una mitjana de 17 casos.
• Tipus d'Errors: Els errors es van classificar principalment com: extracció inadequada de conceptes clínics (4/10), dificultat en seleccionar el DRG base correcte (3/10), CC/MCC erroni (1/10), informació correcta necessària no disponible (1/10) i una etiqueta DRG plausiblement incorrecta (1/10).
• Debilitats i Restriccions: Alguns errors, com la dificultat en seleccionar el DRG base, probablement es deriven de les complexitats de les regles d'assignació de DRG. A més, el fet de dependre exclusivament dels resums d'alta limita les prediccions de DRG, ja que la informació crucial podria no estar disponible fins al final de l'hospitalització.
• Limitacions de l'Estudi: L'estudi es va limitar a utilitzar resums d'alta (disponibles només després de l'alta), la qual cosa impedeix una predicció primerenca. A més, les restriccions de recursos computacionals van limitar l'experimentació a models LLaMA de fins a 13.000 milions de paràmetres i van impedir una cerca exhaustiva d'hiperparàmetres.

Conclusions i Recerca Futura

Els resultats subratllen el potencial d'adaptar els LLM per a finalitats mèdiques, especialment en la predicció de DRG. La investigació futura hauria d'incloure la col·laboració amb sistemes de salut i l'ús de notes d'ingrés (com les notes HPI o de l'ED) per permetre la predicció primerenca de DRG. També s'ha de considerar l'ús dels LLM més recents i grans, com LLaMA-2 (70.000 milions de paràmetres i context de 4096 tokens). Finalment, caldrà explorar les implicacions pràctiques de la integració d'aquesta predicció de DRG en els fluxos de treball de codificació hospitalària existents.

Paga i senyal (2)

Mixed Signals: How Incentives Really Work

En vaig fer un breu apunt d'aquest llibre aquí, avui el resumeixo amb IA.

El llibre, titulat "Mixed Signals: How Incentives Really Work" (Senyals Mixtos: Com Funcionen Realment els Incentius), escrit per Uri Gneezy, professor de la Universitat de Yale, examina el paper fonamental dels incentius en la motivació del comportament humà, destacant com la seva interpretació (com a senyal) sovint condueix a resultats inesperats o nocius quan els senyals són confusos. El propòsit principal del llibre és ensenyar als lectors a ser "intel·ligents amb els incentius" i a dissenyar esquemes que siguin simples, efectius i ètics.

El llibre es basa en la premissa que els incentius envien senyals i que un conflicte entre el que es diu i el que s'incentiva pot generar "senyals mixtos". L'autor utilitza investigacions rigoroses i històries personals i empresarials per desglossar els factors psicològics i econòmics que influeixen en l'eficàcia dels incentius.

Part I: Com la Senyalització Guanya Mercats

Aquesta secció se centra en la importància dels senyals creïbles per informar els altres sobre els valors, les preferències i les habilitats d'un individu o una organització.

1. Senyals Creïbles: Un senyal és creïble quan està recolzat per accions que són costoses per a l'emissor. Per exemple, la gent fa judicis de caràcter basant-se en senyals costosos (com ara tatuatges o talls de cabell irreversibles), que tenen un fort poder de senyalització.
2. Senyalització Social i Senyalització Pròpia (Self-Signaling): Els incentius tenen efectes indirectes que es divideixen en dos components:
   • Senyalització Social: Com les accions d'una persona revelen informació creïble als altres.
   • Senyalització Pròpia: Com les accions fan que les persones se sentin sobre si mateixes.
3. Cas d'Estudi (Toyota Prius): L'èxit del Toyota Prius va ser un triomf de la senyalització ambiental. A diferència de l'Honda Civic híbrid (un senyal gairebé insignificant), el disseny distintiu del Prius permetia als compradors enviar un senyal clar i observable al món que els identificava com a preocupats pel medi ambient.
4. Pagament per Donar Sang: Els incentius monetaris poden afectar negativament el senyalització pròpia. Oferir diners per donar sang fa que el gest deixi de ser un acte d'altruisme per ser un intercanvi financer, la qual cosa pot expulsar la motivació intrínseca i la satisfacció moral associada.

Part II: Evitar Senyals Mixtos

Aquesta secció adverteix que els incentius que recompensen una acció o resultat, però que no tenen en compte la tensió entre diferents objectius, generen missatges contradictoris. Els empleats ignoren el que diu l'executiu i intenten maximitzar els seus guanys individuals, tal com s'entén a partir dels incentius.

1. Quantitat a Despeses de la Qualitat (Capítol 4): Sovint és més fàcil mesurar la quantitat que la qualitat. Incentivar només la quantitat pot ser perjudicial.
   • Exemples Històrics: La construcció del ferrocarril transcontinental (es va pagar per milla, incentivant rutes innecessàriament llargues), la producció de vidre soviètica (es pagava per pes, resultant en vidre massa gruixut i inútil), i la caça de rates a Hanoi (es pagava per cua, provocant la cria de rates en lloc de la seva eliminació).
   • Health Care (FFS): El sistema Fee-for-Service (FFS) promou la quantitat (més procediments i proves) a expenses de la qualitat (evitar l'overtreatment). Per exemple, els metges amb incentius financers per fer cesàries tenen taxes d'aquest procediment més altes en comparació amb metges sense aquests incentius.
2. Fomentar la Innovació i Castigar el Fracàs (Capítol 5): L'innovació i la presa de riscos requereixen tolerar el fracàs. Les organitzacions han d'evitar el senyal mixt d'animar la innovació però castigar els errors.
   • Cultura d'Èxit: Empreses com Google X recompensen els equips per matar idees ràpidament i "fracassar ràpid i barat", cosa que fomenta l'acció en lloc de la inacció.
   • Exemples de Fracàs: Blockbuster Video, tot i tenir l'oportunitat, va rebutjar la tecnologia de Netflix per por al fracàs.
3. Objectius a Llarg Termini vs. Recompenses a Curt Termini (Capítol 6): L'ús d'incentius a curt termini, com opcions sobre accions que es consoliden ràpidament, pot portar els executius a prendre decisions miops (com retallar la inversió) que sacrifiquen l'èxit durador de l'empresa.
4. Treball en Equip vs. Èxit Individual (Capítol 7): Recompensar l'èxit individual quan es predica el treball en equip genera un senyal mixt.
   • Exemples Esportius: La compensació amb altes bonificacions per gols per a jugadors d'equips de futbol com el Manchester United (per exemple, Alexis Sánchez) pot conduir a decisions egoistes que perjudiquen l'equip [85, 86f].
   • Solució: Cal assegurar un equilibri que alineï els objectius individuals amb els col·lectius, per exemple, amb un premi per guanyar el partit i un altre per marcar.

Part III: Com els Incentius Modulen la Història

Aquesta part explora com els principis de l'economia del comportament permeten als dissenyadors d'incentius controlar la narrativa que s'associa amb les seves accions.

1. Aposta i Errors (Capítol 8): Els incentius han de ser intel·ligents i alineats.
   • Grans Pèrdues: El cas de Wells Fargo (on el pagament per obrir comptes va portar a la creació de milers de comptes falsos) i el cas del taxista al volant amb un clau a l'espatlla (una metàfora de l'autor Steven Landsburg per assegurar una conducció segura) il·lustren que els incentius han de transmetre senyals clars de les conseqüències.
   • El pagador i el beneficiari: És crucial saber qui paga i qui rep l'incentiu, ja que no sempre és la mateixa persona (per exemple, els viatgers d'avió que trien vols amb més punts de fidelitat quan el vol és pagat per l'empresa).
   • Incentius a Xina (1978): El contracte simple entre els agricultors de Xiaogang i el govern (permetre als agricultors quedar-se amb la collita extra més enllà de la quota) es considera el primer pas cap a la reforma econòmica xinesa, ja que va alinear el treball amb la recompensa.
2. Comptabilitat Mental (Mental Accounting) (Capítol 9): Les persones divideixen les seves finances en "comptes mentals" separats, violant el principi de fungibilitat (que els diners d'un compte haurien de ser substituïbles pels d'un altre).
   • Framing (Embolcall): Es pot augmentar el retorn de la inversió dirigint els incentius a un compte mental altament destacat, canviant la història. Per exemple, una rebaixa en la compra d'una casa podria ser millor si es presenta com a crèdit per a costos de millora de la llar (un compte mental nou i diferent) en lloc d'una simple reducció del preu de venda.
   • Aversió a la Pèrdua: La gent està més motivada per la por a la pèrdua que per l'oportunitat de guanyar (aversió a la pèrdua). Els incentius són més efectius quan es presenten com una recompensa ja guanyada que es pot perdre.
3. Penediment com a Incentiu (Capítol 10): L'aversió al penediment pot ser un incentiu poderós. Per exemple, els jugadors de loteria continuen comprant els mateixos números setmana rere setmana per evitar el penediment d'haver guanyat si no haguessin comprat el bitllet. La Postcode Lottery holandesa explota aquest sentiment de penediment anticipat.
4. Incentius Prosocials (Capítol 11): Quan les recompenses monetàries són petites, els incentius prosocials (on la recompensa es destina a la caritat) poden ser més efectius. Això es deu al fet que la gent és generalment insensible a la magnitud de les petites contribucions benèfiques, i la contribució es valora com a senyal pròpia d'altruisme.
5. Premis Com a Senyals (Capítol 12): La força d'un premi com a incentiu depèn del seu valor de senyalització social, que es veu afectat per:
   • Públic (Audience): Qui observa el premi.
   • Escassetat: La raresa de l'assoliment (p. ex., la Triple Corona en curses de cavalls).
   • Estatus dels Donants: Qui lliura el premi (p. ex., la credibilitat dels Premis Nobel).
   • Procés de Selecció: La claredat i la justícia del procés.

Part IV: Utilitzar els Incentius per Identificar el Problema

Els incentius no només són solucions, sinó que també poden actuar com a eines de diagnòstic per entendre les raons subjacents del comportament humà.

1. Rendiment d'Estudiants (PISA): La baixa puntuació dels estudiants nord-americans en avaluacions internacionals com el PISA no reflecteix necessàriament una baixa habilitat, sinó la manca d'esforç. En un experiment, oferir un incentiu monetari als estudiants que feien la prova va augmentar significativament la seva puntuació, demostrant que el problema de base era la falta de motivació, no la baixa capacitat.
2. Aversió a les Despeses Generals (Overhead Aversion): La gent està menys inclinada a donar a organitzacions benèfiques si els seus diners es destinen a despeses administratives (despeses generals). No obstant això, es pot eludir aquesta aversió demanant a altres donants que cobreixin les despeses generals, permetent que els petits donants sentin que el seu 100% va directament a la causa.
3. Estratègia "Pagar per Renunciar" (Pay to Quit): Oferir als empleats (o als membres del gimnàs) diners per renunciar, com fan empreses com Amazon i Zappos, ajuda a filtrar els empleats no motivats. Aquells que rebutgen l'oferta envien un senyal creïble (senyalització pròpia) de la seva motivació i es queden més temps.
4. Suborn a Un mateix (Bribing the Self): Els assessors, com ara metges o financers, poden autoenganyar-se per creure que l'opció que maximitza els seus guanys financers (per exemple, cirurgia innecessària) és la millor per al client, especialment quan el judici és subjectiu. L'autoengany és més fàcil si l'assessor és informat de l'incentiu abans d'avaluar l'opció.

Part V: Com els Incentius Condueixen al Canvi de Comportament

Aquesta secció tracta com aprofitar els incentius per promoure hàbits desitjables i trencar amb els nocius a llarg termini.

1. Creació d'Hàbits: Els incentius poden ajudar a iniciar una activitat i construir el "capital de l'hàbit" que persisteix fins i tot després que s'eliminin les recompenses. Per exemple, pagar als participants perquè facin exercici pot crear l'hàbit que es manté.
   • Compromís: Els dispositius de compromís (com una penalització financera o una relació amb un entrenador personal) ajuden a les persones amb problemes d'autocontrol a seguir un pla.
2. Trencament d'Hàbits (Fum): El trencament d'hàbits nocius (com fumar) es pot aconseguir mitjançant:
   • Aversió a la Pèrdua: Utilitzar contractes de compromís on els fumadors dipositen diners i els perden si fallen la prova de nicotina.
   • Incentius Contingents i Escalats: Esquemes on la recompensa augmenta amb el temps d'abstinència i el fracàs restableix el valor base (permetent la redempció).
3. Biaix del Present (Present Bias): Les persones tenen tendència a donar prioritat a les recompenses immediates. Per contrarestar-ho, cal fer que les recompenses siguin el més immediates possible o reduir els costos actuals de l'activitat desitjada. El temptation bundling (lligar una activitat plaent [el "vull"] a una activitat necessària [el "hauria de"], com mirar una sèrie a la cinta de córrer) redueix el cost immediat de l'activitat.
4. Eliminació de Barreres: Reduir les "despeses de canvi" (switching costs) d'una activitat, com ara el temps o l'esforç, augmenta significativament la participació.

Part VI: Ajudar a les Comunitats a Canviar Pràctiques Culturals Nocives

Aquesta secció demostra el poder dels incentius per canviar pràctiques culturals profundament arrelades.

1. De Caçadors de Lleons a Salva-Lleons (Maasai): La caça de lleons era un ritu de pas i un incentiu econòmic per protegir el bestiar. El Simba Project va canviar els incentius dels ancians: se'ls va pagar una compensació per la pèrdua de bestiar només si no mataven el lleó. Aquest incentiu va canviar l'economia de la decisió dels ancians, trencant la tradició.
2. Risc Moral i Frau (Maasai): La compensació (una forma d'assegurança) va generar desafiaments de frau (deixar animals malalts a prop dels lleons) i risc moral (deixar de mantenir les tanques protectores).
   • Solució (Frau): Creació d'un equip de "Verifying Officers" amb alta capacitat per investigar i verificar la legitimitat de les reclamacions, que va dissuadir el frau.
   • Solució (Risc Moral): Utilitzar la "co-pagament" (copay): només es compensa el 70% del valor de l'animal perdut en casos de negligència, mantenint un incentiu per a l'ancià de ser acurat.
3. Mutilació Genital Femenina (MGF): La MGF és una tradició arrelada al control social i als incentius econòmics (les noies no tallades no obtenen marits d'alt estatus i no generen una dot alta) [232, 241, 244, 245f].
   • Intervenció Proposada: Oferir a les nenes un incentiu basat en la beca d'educació secundària si no es tallen. Aquesta educació ofereix un camí alternatiu per obtenir un alt estatus social i ingressos (una dona educada té un estatus social alt independentment de si ha estat tallada).

Part VII: Negociar els Teus Senyals

Aquesta part aplica els principis del senyalització a l'entorn de la negociació, especialment per fixar la primera oferta.

1. Ancoratge i Ajust Insuficient: La primera oferta (l'àncora) afecta la percepció del valor del comprador, i l'ajust posterior serà insuficient. Una oferta inicial alta, però raonable, esbiaixarà l'estimació del preu de reserva del comprador cap amunt.
2. Efecte Contrast: Una oferta inicial alta serveix com a punt de referència (com el contrast del fred i el calent), fent que les ofertes posteriors semblin més favorables.
3. El Preu Senyala la Qualitat: Un preu demanat alt comunica alta qualitat del producte, influint en la percepció del valor del comprador.
4. Norma de Reciprocitat: Una oferta inicial alta permet al venedor fer una gran "concessió" posterior, activant la norma de reciprocitat i obligant el comprador a correspondre amb una contraoferta més favorable.

El llibre conclou que els incentius han de ser alineats amb els objectius, i que els qui entenen les regles d'aquest joc guanyen l'avantatge.