L'article "Regulated markets and rationalised myths: an institutional perspective on value-based purchasing in the Netherlands" examina el comportament de compra (purchasing behaviour) de les asseguradores de salut holandeses en el context de la competència regulada.
Objectiu i Marc Teòric
L'objectiu principal de l'estudi és entendre com les asseguradores perceben el context en què s'hauria de dur a terme la compra basada en valor (Value-Based Purchasing, VBP) de l'atenció hospitalària i per què han tingut dificultats per complir el seu paper de "compradors prudents".
L'anàlisi es basa en la teoria institucional, que sosté que les organitzacions tendeixen a conformar-se amb les normes, creences i expectatives (anomenades "mites racionalitzats") del seu entorn socio-polític per guanyar legitimitat i garantir l'estabilitat i la supervivència, fins i tot si aquesta conformitat va en contra del seu interès econòmic o eficiència. L'estudi utilitza els conceptes de legitimitat i estratificació institucional (layering). L'estratificació es refereix a com els nous arranjaments (com els mecanismes de mercat) es "empelten" sobre institucions existents amb arrels històriques sense substituir-les.
Context de la Reforma Holandesa
El sistema de salut holandès va passar gradualment del control governamental a la competència regulada a partir de finals dels anys vuitanta. La Llei d'Assegurances de Salut de 2006 va ser un pas fonamental que va reforçar la competència i va assignar a les asseguradores de salut privades el paper crucial de ser "compradors prudents" que contracten de manera crítica amb els proveïdors per obtenir una atenció d'alta qualitat a un preu raonable.
En teoria, la compra prudent inclou estratègies com la contractació selectiva (canalitzar pacients cap a proveïdors preferents) i models de VBP com el pagament per rendiment (pay-for-performance) o els pagaments agrupats (BPs) per episodis d'atenció, amb l'objectiu de canviar el focus de la remuneració pel volum a la remuneració pel valor (resultats de salut dividits pels costos).
Malgrat les reformes, el mercat de contractació a Holanda continua dominat per acords que emfatitzen el volum, la capacitat i el control de costos mitjançant els límits pressupostaris anuals, en lloc de centrar-se en els resultats i l'eficiència. Les asseguradores han estat "incapaços, no disposats o ambdues coses" d'adoptar estratègies de compra més prudents com la contractació selectiva.
Restriccions Institucionals Clau (Resultats de les Entrevistes)
L'estudi es basa en divuit entrevistes semiestructurades amb empleats i representants de companyies d'assegurances la quota de mercat combinada de les quals supera el 90% dels assegurats. Els resultats identifiquen múltiples factors institucionals que limiten la capacitat de les asseguradores:
1. Manca de Legitimitat Organitzacional
Tot i que els estudis anteriors esmentaven la manca d'informació de qualitat disponible, aquesta investigació revela una manca de legitimitat més profunda.
- Autonomia Professional: Les asseguradores senten que no tenen el mandat de la societat per emetre judicis sobre la qualitat de l'atenció. Per això, prefereixen que els professionals mèdics estableixin les seves pròpies normes.
- Mite Racionalitzat: La societat holandesa té una "creença profundament arrelada" en la rellevància i l'alta qualitat de tota l'atenció prescrita.
- Por a l'Escenari Públic: Les asseguradores eviten fer "eleccions difícils" (hard choices) o aplicar els seus propis estàndards de qualitat per por a l'exposició pública i al dany a la reputació. En un conflicte mediàtic, l'asseguradora se sap "3-0 darrere" del metge. La conformitat amb l'autonomia professional històricament arrelada evita l'escrutini públic.
2. Preus Enganyosos i Domini del Pressupost
Les negociacions de contractes es produeixen principalment al voltant del pressupost global anual per a cada hospital, més que no pas en els preus individuals dels serveis.
- DBCs com a mitjà: Les combinacions de tractament de diagnòstic (DBCs), introduïdes per facilitar la competència en preus, s'utilitzen de facto com un mitjà per arrodonir i justificar el pressupost total acordat amb l'hospital. Els hospitals poden ajustar els preus d'altres serveis per compensar els descomptes en àrees específiques.
- Estratificació (Layering): La Llei de 2006, que pretenia desplaçar l'antic sistema de "pressupostació orientada a la funció" (function-oriented budgeting), només va aconseguir "empeltar una nova capa de mercat" sobre la pràctica històricament arrelada de la pressupostació anual, que roman com la norma institucionalitzada. Això restringeix qualsevol VBP a operar dins els límits del sistema pressupostari.
3. Restriccions Consensuades (Acords Corporatistes)
Els acords administratius nacionals (com els Hoofdlijnenakkoorden o els Integraal Zorgakkoord) resulten de la negociació entre les associacions d'interès més dominants.
- Aquests acords fixen els marcs i paràmetres financers per a les negociacions de contractes anuals. Aquest procés consensual (un tret característic de la política holandesa) restringeix la capacitat de compra prudent de les asseguradores i reforça la pràctica institucionalitzada de la pressupostació.
4. Responsabilitat Financera Regional
Les asseguradores senten la responsabilitat de la supervivència financera dels hospitals a les seves regions centrals. Això es deu al requisit legal de garantir l'accessibilitat i a les pressions sociopolítiques.
- Evitar la fallida: Si un hospital entra en problemes financers, el públic i la política ho percebran com una conducta il·legítima de les asseguradores. En un cas citat, una asseguradora va cancel·lar un acord d'èxit amb metges de capçalera (GPs) que havia reduït la demanda d'atenció especialitzada per tal de salvar l'hospital de la fallida.
- El dilema de la contractació selectiva: La contractació selectiva només seria efectiva on l'asseguradora té una gran quota de mercat regional. Paradoxalment, són precisament aquestes regions amb gran quota de mercat les que generen més pressions polítiques i socials, obligant les asseguradores a fer acords contractuals i evitar estratègies crítiques. Per això, la contractació selectiva es considera "a la vora de la mort" pel que fa a l'atenció hospitalària.
5. La Nova Forma de Pressupostació Prudent
Com que han d'operar dins del sistema de pressupostació, les asseguradores han adoptat una forma de contracte que es considera la seva millor opció: els acords plurianuals amb pagaments a tant alçat (lump-sum payments).
- Estabilitat i Col·laboració: Aquests acords, que solen durar de tres a cinc anys, aporten "molta pau" i estabilitat financera, permetent a les asseguradores canviar la conversació d'una "lluita de braços per les finances" cap a la discussió sobre l'estructura de l'atenció i l'accessibilitat.
- Pressupostació Prudent: Tot i que poden incloure components de pagament per rendiment (P4P) per incentivar la millora de la qualitat, aquests acords reflecteixen principalment la mentalitat de pressupostació arrelada. Alguns els anomenen "pressupostos globals amb una nova aparença".
- Crítica del VBP: Segons la perspectiva de referents del VBP com Porter, aquests contractes fracassarien, ja que s'apliquen a l'hospital en general i no es basen en els pagaments agrupats (BPs) a nivell de cicles d'atenció, que incentivarien la direcció de pacients cap a proveïdors d'alt valor (patients-for-performance).
Conclusió
L'article conclou que la Llei d'Assegurances de Salut (2006) va crear un mercat regulat, però no va eliminar l'entorn institucional preexistent, sinó que va "empeltar una nova capa de mecanismes de mercat" sobre pràctiques històriques. Dins d'aquest mercat regulat, la idea de compra prudent es redueix essencialment a la pràctica de la pressupostació prudent. Les asseguradores operen en un entorn on les pràctiques de pressupostació històricament arrelades, la pressió per sostenir els hospitals i el domini de l'autonomia professional, recolzat en una creença mítica en la qualitat dels serveis, restringeixen la seva capacitat d'actuar com a compradors prudents.
