Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (10)

 Private equity involvement in primary care: the case of Ireland

Resum amb IA de l'article "Private equity involvement in primary care: the case of Ireland".

L'article és un document de perspectiva que exposa una agenda de recerca per entendre millor la creixent implicació de les empreses de capital privat (PE) en el sector de l'atenció sanitària. 

Definició i Context del Capital Privat (PE)

Les empreses de PE utilitzen capital d'inversors institucionals (com fons de pensions) i individus rics, sovint combinat amb grans quantitats de deute (apalancament), per comprar empreses, reestructurar-les i racionalitzar-les, per després vendre-les en un termini de 3 a 5 anys per obtenir rendiments significatius. L'activitat global de PE en el sector sanitari ha augmentat durant les dues últimes dècades.

Tot i que la recerca és limitada, una revisió sistemàtica recent va concloure que "no es van identificar impactes consistentment beneficiosos" de la propietat de PE, i la majoria de les troballes indicaven impactes negatius, com costos més alts per als pacients o pagadors i impactes mixtos a perjudicials en la qualitat.

Agenda de Recerca Proposada

Per estimular més recerca, l'article suggereix tres punts de partida clau per a l'estudi del PE en l'atenció primària:

1. Significació del PE: Quina és la seva importància relativa en sectors específics, la seva taxa de creixement i quins són els principals actors involucrats?.
2. Estratègies del PE: Quins models de negoci utilitzen les empreses de PE i quins actors donen suport o s'oposen a la seva implicació?.
3. Impactes del PE: Com afecta la implicació del PE les operacions sanitàries (qualitat, costos, resultats de salut), les condicions laborals i l'estructura del sector?.

Aquesta clarificació hauria de proporcionar una base per a la regulació adequada del PE per atenuar els seus efectes nocius, si n'hi ha.

El Cas d'Estudi: Atenció Primària a Irlanda

L'article se centra en el cas de l'atenció primària a Irlanda. El sistema sanitari irlandès està majoritàriament finançat per impostos i administrat per l'HSE (Health Service Executive), però ha experimentat una "creixent privatització i mercantilització".

Un tret únic d'Irlanda a Europa és la manca de cobertura universal en atenció primària: aproximadament la meitat de la població ha de pagar de la seva butxaca per veure un metge de capçalera (GP), mentre que la resta té visites gratuïtes basades en els ingressos o l'edat. La majoria dels metges de capçalera són professionals privats autònoms.

L'anàlisi se centra en tres components clau de l'atenció primària irlandesa: els Centres d'Atenció Primària (PCCs), les consultes de GP i la telemedicina.

1. Centres d'Atenció Primària (PCCs)

Els PCCs són edificis on operen equips d'atenció primària. Dels 166 PCCs establerts a Irlanda, n'hi ha dos tipus principals: públics (propietat i gestió de l'HSE) i de lloguer operatiu (propietat d'un arrendador privat que lloga espai a l'HSE i empreses privades, normalment amb lloguers de 25 anys).

• Significació i Estratègia: El govern ha impulsat la xarxa principalment mitjançant arranjaments de lloguer operatiu (102 actualment), ja que això no requereix grans despeses de capital. Això ha creat un gran mercat de PCCs privats que els inversors institucionals, inclòs el PE, poden adquirir.
• Actors Dominants: Actualment, KKR (una empresa de PE) i PHP (un fons d'inversió immobiliària, REIT) són els dos arrendadors dominants, cadascun amb prop de 20 PCCs.
• Atractiu per als Inversors: L'ingrés del lloguer és un flux segur, ja que està garantit per una entitat estatal (HSE) i lligat a lloguers a llarg termini (25 anys) i vinculats a la inflació. Aquestes inversions també s'alineen amb l'interès recent en els actius d'infraestructura, percebuts com menys arriscats.
• Model de Negoci: La seva estratègia consisteix a comprar l'immobiliari, no els serveis sanitaris operatius (model OpCo/PropCo). La seva participació es limita a la gestió dels edificis i la seva principal font d'ingressos és la recaptació del lloguer.
• Riscos Potencials: Tot i que la influència del PE sobre les operacions sanitàries directes és relativament limitada, la separació entre la propietat immobiliària i les operacions podria ser perjudicial si els edificis no es dissenyen adequadament per a les necessitats operatives. A més, la tendència a la consolidació podria crear un desequilibri de poder davant del govern, fent-lo dependent d'un petit nombre de grans actors financers per allotjar les seves activitats sanitàries, reduint la capacitat de l'Estat per obtenir termes favorables en les negociacions de lloguer.

2. Consultes de GP

Hi ha uns 2500 metges de capçalera a Irlanda, majoritàriament autònoms. La consolidació en aquest sector ha estat relativament baixa.

• Consolidació i PE: Una empresa, Centric, ha liderat la consolidació, amb una cartera actual de 76 consultes (que representen com a màxim el 10% del sector).
• Motius de Venda: Els metges de capçalera busquen fons (especialment per les restriccions de finançament públic) o volen vendre les seves pràctiques per esdevenir assalariats i reduir la càrrega administrativa associada a ser propietaris.
• Estratègia del PE: El 2018, la branca de PE del banc Rothschild & Co va fer una inversió majoritària a Centric, aportant capital i experiència per al creixement i l'expansió geogràfica (incloent Alemanya i els Països Baixos).
• Control Operacional: A diferència dels PCCs, l'ala de PE de Rothschild va comprar una empresa de salut real (Centric), la qual cosa li dona més control sobre les seves operacions.
• Riscos Potencials: Les estratègies del PE per maximitzar els ingressos i reduir els costos podrien generar efectes negatius que s'han d'investigar, com ara una menor qualitat de l'atenció, o costos més alts a causa del sobretractament, la upcoding o l'excés de dependència dels diagnòstics. També hi ha el risc de trencar la continuïtat de l'atenció.

3. Telemedicina

L'accés als serveis de GP mitjançant telemedicina va créixer significativament durant la pandèmia de Covid-19; el 2023, el 21% dels adults havia consultat un GP en línia, enfront del 2% el 2020.

• Estratègia del PE: El PE i el capital de risc han entrat en aquest sector de manera decisiva. Una estratègia clau és oferir serveis a través de companyies d'assegurances privades.
• Actors i Consolidació: Al voltant del 47% de la població irlandesa té assegurança mèdica privada. Els tres principals asseguradors ofereixen plans de consulta en línia amb empreses recolzades o controlades per PE/capital de risc:
  1. Irish Life utilitza Centric (propietat de Rothschild PE).
  2. VHI utilitza HealthHero (amb suport financer de la firma de PE Marcol).
  3. Laya Healthcare utilitza WebDoctor (recolzada per la firma de PE VentureWave).
• Creixement: El creixement ha estat impulsat pels beneficis per a pacients i metges (com ara la millora de l'accés en zones remotes). HealthHero, per exemple, va utilitzar les inversions de PE per finançar l'adquisició d'empreses rivals de salut digital a Europa, permetent-li expandir-se geogràficament i en serveis.
• Riscos Potencials: S'han assenyalat diversos riscos amb els proveïdors corporatius de telemedicina. Al Regne Unit, es va trobar que el 43% dels proveïdors d'atenció primària en línia enquestats no oferien atenció segura, amb problemes com la prescripció inadequada (d'opioides i antibiòtics) i la possible exposició de dades dels pacients. El risc més important és la interrupció de la continuïtat de l'atenció (veure el mateix GP), ja que les consultes en línia assignen pacients a metges disponibles que poden no contactar amb el metge habitual del pacient.

Conclusió i Implicacions Polítiques

L'article conclou subratllant la necessitat que la recerca sobre el PE en salut guiï les polítiques públiques.

Es requereix una regulació en diverses àrees:

1. Recollida Sistemàtica de Dades: Cal recopilar dades per entendre els impactes del PE en els resultats de salut, la qual cosa és difícil a causa de l'opacitat de les operacions de fons de PE. La regulació hauria d'exigir més transparència.
2. Regulació Financera: Explorar límits en la concentració de propietat, la quota de mercat i l'apalancament.
3. Regulació Operacional: Prevenir impactes adversos mitjançant requisits de personal sanitari, control de la facturació i control dels professionals sobre les operacions clíniques.
4. Estàndards de Qualitat: Establir estàndards de qualitat mínims i satisfacció del pacient.
5. Condicions Laborals: Implementar regulacions per protegir i millorar les condicions laborals dels treballadors sanitaris, mitigant els potencials impactes negatius de la retallada de costos del PE.
6. Abordar les Causes d'Origen: Reduir la dependència del PE abordant els factors que el generen, com augmentar el finançament públic o reduir la càrrega administrativa dels metges de capçalera per evitar que venguin les seves pràctiques.