High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room
L'article, titulat "High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room?" (Individus d'alt risc en mercats d'assegurances de salut voluntàries: l'elefant a l'habitació?), és un estudi que reexamina el marc analític dominant per als mercats d'assegurances, desenvolupat per Einav i Finkelstein (EF).
El focus tradicional del marc EF se centra en el problema de la pèrdua de benestar per als individus de baix risc a causa de la manca d'assegurança (underinsurance). Aquest article argumenta que, en incorporar l'asimetria extrema (extreme skewness) de les despeses individuals predictibles en atenció sanitària, el problema principal dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és, de fet, la pèrdua de benestar dels individus d'alt risc que no poden accedir a una assegurança de salut assequible.
Marc d'Einav i Finkelstein (EF) i l'Asimetria de Costos
El marc EF assumeix que la demanda i els costos estan estretament lligats. La voluntat de pagar d'un individu és la suma del seu cost esperat i la prima de risc.
- Informació Asimètrica: Sota les suposicions de llibres de text (informació asimètrica extrema i prima mancomunada o pooled premium), el model d'EF resulta en un equilibri competitiu de benefici zero on una fracció de la població (els individus de risc més baix) no està disposada a comprar l'assegurança, resultant en una pèrdua de benestar per subassegurança.
- L'Efecte de l'Asimetria Extrema: Utilitzant dades d'un fons d'assegurança de malaltia alemany (fórmula d'ajust de risc de 2017) per modelar les despeses individuals previstes, els autors demostren que la distribució dels costos sanitaris és altament convexa (molt esbiaixada).
- Resultat de la Convergència: Aplicar aquesta corba de costos altament convexa al marc EF gairebé segurament condueix a un desenrotllament complet del mercat (complete unravelling). L'equilibri competitiu (Peq) resultaria en una prima superior a 40.000 €, una quantitat que gairebé ningú (aproximadament el 2% de la població) estaria disposat a pagar. Més important encara, la majoria dels individus d'alt risc no tindrien la capacitat de pagar aquesta quantitat, independentment del seu nivell d'ingressos o la prima de risc que estarien disposats a pagar.
- Informació Simètrica i Risc de Preu: Fins i tot si els asseguradors poguessin predir els costos tan bé com els consumidors (informació simètrica), la fixació de primes en funció del risc (risk rating) faria l'assegurança inassequible per a una part substancial de la població. Per exemple, al mercat alemany, al voltant del 13% de la població hauria de pagar almenys 10.000 €. Aquesta manca d'accés per part dels individus d'alt risc es considera la "pèrdua de benestar potencialment molt més gran".
Solucions Polítiques per a l'Accés dels Individus d'Alt Risc
L'article discuteix tres enfocaments polítics (o combinacions) per abordar el problema de l'accés a l'assegurança per als individus d'alt risc, o "domar l'elefant a l'habitació":
-
Manteniment del Mercat Voluntari Excloent o Subvencionant l'Alt Risc:
- Aquest enfocament separa les persones d'alt risc (i baixos ingressos) mitjançant grups d'alt risc (high-risk pools) o esquemes finançats per recursos externs (com impostos).
- Exemple dels EUA: Els programes Medicare i Medicaid separen al voltant del 35% de la població. L'assegurança de grup patrocinada per l'empresari (cobreix el 50%) es manté gràcies a les grans contribucions de l'empresari (al voltant del 80% de la prima), evitant que una gran part de la població quedi sense cobertura.
- Exemple de l'ACA (Affordable Care Act): Els Marketplaces de l'ACA van requerir una combinació de regulació, subsidis (crèdits fiscals premium tax credits, reducció de costos compartits) i mecanismes de reassegurança obligatòria per millorar l'accés. No obstant això, l'experiència demostra que la cancel·lació dels subsidis augmenta significativament la càrrega financera per a les famílies de classe mitjana, especialment els propers a l'edat de jubilació (un grup d'alt risc). A més, la diferenciació vertical dels plans (nivells bronze, plata, or) pot exacerbar l'espiral de selecció adversa, ja que els individus d'alt risc es concentren en plans de valor més alt.
-
Manteniment del Mercat Voluntari amb Subvencions Creuades Obligatòries Internes:
- En aquest enfocament, el cost dels individus d'alt risc es carrega a la prima dels compradors d'assegurances voluntàries com un recàrrec obligatori.
- Exemple dels Països Baixos (1986–2006): Els asseguradors privats havien d'oferir una pòlissa estandarditzada amb una prima màxima a les persones grans i altres individus d'alt risc. Tothom amb assegurança privada pagava un recàrrec substancial (subvenció creuada) per cobrir els costos addicionals. Tot i que això no va provocar el desenrotllament del mercat (possiblement a causa dels alts ingressos dels assegurats, l'elecció dicotòmica i la renovació garantida), va eliminar els incentius dels asseguradors per contenir costos, i finalment el mercat voluntari va ser abolit el 2006. Aquesta estratègia és, tanmateix, vulnerable a una espiral de selecció adversa si els individus de baix risc abandonen el mercat.
-
Assegurança de Salut Universal Obligatòria:
- Aquesta és la política més popular i eficaç en països d'ingressos alts.
- L'assegurança obligatòria amb subvencions creuades obligatòries (prima mancomunada) és la solució canònica per resoldre la ineficiència creada per la selecció adversa.
- En presència de corbes de costos altament convexes, els guanys de benestar per als individus d'alt risc (inclosos els guanys d'accés a una assegurança i una atenció sanitària "altrament inassequibles") probablement superen la pèrdua de benestar per als individus de baix risc.
- La premissa de començar amb l'objectiu social de cobrir tothom amb alguna forma d'assegurança, com fan gairebé tots els països d'ingressos alts (excepte els EUA), s'alinea perfectament amb la necessitat d'abordar el problema de l'accés per als individus d'alt risc.
L'article conclou reiterant que el principal problema dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és l'accés inassequible per als individus d'alt risc, i que l'establiment d'una assegurança de salut universal obligatòria amb subvencions creuades obligatòries és l'enfocament més eficaç per resoldre'l.
