Ara toca (prioritzar)

L'economia de la salut pot aixecar més el cap avui que ahir. El regulador ha acordat la creació de:

Un comitè de selecció de medicaments compost per experts proposats per les CA i el Ministeri, la funció serà l'elaboració d'informes de cost-efectivitat, que seran imprescindibles en la decisió sobre l'eventual incorporació de nous fàrmacs a la prestació farmacèutica del SNS .L'objectiu d'aquesta mesura serà seleccionar millor aquells medicaments que són finançats per la sanitat pública en funció de l'evidència científica disponible i dels beneficis reals que aporten a la salut dels ciutadans. Amb aquesta mesura no es tracta de deixar fora de la prestació farmacèutica a cap medicament que aporti avantatges substancials en el tractament de les malalties, sinó d'assegurar que es poden incorporar aquests medicaments a la prestació pública, diferenciant clarament d'aquells que tenen una aportació irrellevant .

Uns pensaran que és una novetat, però no ho és. En realitat únicament s'hauria hagut de complir la llei del Medicament de l'any 1990 (que ja està modificada per una altre) que deia que la prestació de medicaments  pel SNS s'havia de realitzar mitjançant el finançament selectiu en funció dels recursos disponibles (despesa pública pressupostada). Han passat doncs 21 anys, i en aquest temps decrets successius han introduit el mateix tema sense cap efecte. Els economistes de la salut hem mostrat repetidament durant aquests anys la necessitat d'introduir l'avaluació econòmica de les prestacions. Cal pensar que aquesta vegada va la vençuda?. Penso que si, ara toca. I ara es durà a terme perquè la situació es tan greu que un diria que no ho pot ser més (però on és el límit?). Sembla que l'acció col.lectiva només aprèn quan arriba a situacions extremes. 
Alhora s'han anunciat acords fonamentals per a la prescripció genèrica i dispensació de genèrics que modifiquen substancialment la competència en el mercat. Així doncs, i a l'espera de veure-ho en el decret, han passat dues coses. La primera és que els dubtes sobre el catàleg gallec no només s'han esvaït sino que s'hauran convertit en certesa per a tothom i per llei. La segona és que algú ha decidit passar de llarg del Pla Sectorial i les 4 taules de treball que fa pocs mesos es van anunciar com la troballa i que ara el vent se les ha endut.
Si aquest divendres tot això passa pel Consell de Ministres i acaba en decret podrem dir que s'haurà produit un dels canvis regulatoris més importants de la farmàcia dels darrers anys, si bé preferiria que fos Catalunya qui tingués competència per fer-lo. Ara bé, només quan s'hagi dut a terme podrem valorar el seu resultat. Crec que hi ha moltes lleis amb bones intencions que es fan malauradament per no ser aplicades però mentrestant permeten sortir a la foto. Espero i destijo que aquesta vegada no sigui així.


PS. Suggereixo la lectura de NEJM sobre perquè els medicaments genèrics haurien de tenir la mateixa aparença (trade-dress). Aquesta és una de les qüestions clau que el regulador va oblidar-se ahir.

PS. L'impacte de mesures de prescripció/dispensació genèrica podria representar una reducció del 2,8 fins al 4% de la factura farmacèutica si fem cas a un estudi de HA. No tinc elements per a poder valorar l'estimació publicada de 2.400 milions de reducció, si bé crec que el major impacte se l'emporten els medicaments amb patent i més de 10 anys al mercat que es redueix el preu un 15%.

PS. Al Congrés, el dimecres es va dir "Hi ha un grup de medicaments que haurien d'haver baixat el preu fa quatre anys i continuen tenint un preu un 50% superior al que els hi correspon..i estem parlant de medicaments de més de 100 euros" (A. Pastor). No hi ha cap reacció davant d'aquestes paraules tan contundents? Quins és el llistat d'aquests medicaments? Què està passant?

Compte enrera

Un dels aspectes tècnics poc coneguts de la llei de reforma sanitària nordamericana és que abans de gener de 2012 hi ha d'haver un agrupador d'episodis "public domain" (secció 3003). Resulta interessant aquest fet perquè des de fa mesos hi ha un esforç intens per part de diferents grups de recerca en obtenir un agrupador satisfactori per a la sanitat pública nordamericana-Medicare. Els grups més actius són Thomson, Lewin (which is owned by Ingenix and ultimately United Healthcare), Brandeis University i 3M HIS.
El compte enrera està en marxa i per ara només coneixem els treballs previs que han fet. És un exemple formidable de competència ex-ante en recerca finançada públicament i que acabarà en un recurs valuós de domini públic. Que n'aprenguin!.
La utilitat d'aquests agrupadors pot ser rellevant per a nosaltres. Seguirem atents.

 El nen representa la innocència perduda, la furgo és la vida, que avança inexorable, les espases són clarisims simbols fàlics que poden ferir, fins i tot matar, el bosc és la eternitat on tot hi te cabuda, excepte el nen que no gosa entrar del tot... (comentari de talaxeiro a youtube)

Vestits a mida (3)

The Combined Analysis of Uncertainty and Patient Heterogeneity in Medical Decision Models

Fa dues dècades es parlava de com la intel.ligència artificial s'aplicaria a la medicina. El cert és que aquella febre va passar i es van obrir noves escletxes en aquell edifici en construcció. Ara, que es porten els vestits a mida novament, acaba de publicar-se a Medical Decision Making un article que ofereix una nova aproximació a la presa de decisions amb incertesa. El text presenta complexitat, i l'exemple del final ho aclareix prou bé. Ens mostra com individualitzar les taules de risc cardiovascular, en definitiva com tractar l'heterogeneitat dels pacients i la incertesa dels paràmetres que estem analitzant. Destaco:

We explained how the analysis of patient heterogeneity and parameter uncertainty can inform medical decisions. Modeling patient heterogeneity is required to determine the optimal intervention for each patient. Modeling parameter uncertainty allows for value of information analyses to determine whether additional
research regarding a decision is justified.

En Weinstein et al. també es preocupen del mateix a Plos One, definitivament tornen els sastres i modistes.

PS. En Quim Monzó s'ha quedat de pedra quan el màgic Cambras ha fet un truc espectacular. Ha demanat que pensés un número d'una carta i a en Basté un pal, i l'ha endevinat, el 8 de cors. En Quim Monzó ha exclamat: "Tu ets molt bo". I ja no ha tingut més paraules. Comparteixo la sorpresa, puc confirmar-ho perquè l'any passat va fer el truc davant meu i encara estic perplex.

PS. Sentiset. Així és com anomenaven a Carles Sentís a La Publicitat. Ell mateix ho explicava a l'entrevista a Catalunya Radio que van emetre novament ahir. Persona i periodista únic, testimoni d'excepció del segle XX ens ha deixat. La forma com ell entenia el periodisme, també es va acabar fa dies. Quin abisme separa l'imperi Murdoch de la contribució de Sentís al periodisme!.Llegiu "Vint-i-vuit hores e Transmiserià" escrit l'any 32.

PS. El decàleg de Metges de Catalunya no passaria pel sedàs d'un codi d'ètica com el de l'American Medical Association. Al primer punt del decàleg s'aturaria. Diu:

Anteposa el teu criteri clínic i fes prevaler la qualitat assistencial. No diagnostiquis influenciat per criteris d’estalvi econòmic

Mentre que l'AMA diu:

While physicians should be conscious of costs and not provide or prescribe unnecessary medical services, concern for the quality of care the patient receives should be the physician’s first consideration. This does not preclude the physician, individually or through medical or other organizations, from participating in policy-making with respect to social and economic issues affecting health care

Heu caigut al parany. La qüestió és una altra, correspon a un sindicat fer codis d'ètica?

Risky business

The productivity crisis in pharmaceutical R&D

L'evolució dels processos actuals d'innovació farmacèutica queden ben explicats a Nature. En Pammoli et al. ho descriuen i analitzen en un article clar. Selecciono aquest paràgraf:

The rate and direction of pharmaceutical innovation will continue to be affected by the interplay between patterns of technological change and market regulation. In our view, the value and cost of innovation should be assessed not only from a static efficiency perspective, but also from a dynamic one. From a static efficiency perspective, when two projects with the same potential market value but different POS values are compared, it is rational to drop the riskier project. However, such a
perspective fails to take into account the dynamic effects of competition among different organizations on market value and the risk of R&D projects. First, if all the organizations choose to invest in therapeutic areas in which the POS is high, those markets will experience fierce price competition, also due to the incentives designed by regulators and institutional payers through reimbursement and pricing schemes. If payers do not recognize any premium for incremental innovation, it is rational for investors to aim to achieve market exclusivity in difficult areas, which are characterized by a low POS, rather than being forced to compete on price in a low-risk but highly crowded market. Second, the benchmark to measure the degree of risk is endogenous: at the aggregate level, the more firms invest in high-risk markets, the lower is the risk premium each of them has to pay to investors. Taken together, these two effects have pushed pharmaceutical companies to focus on high-risk, high-potential areas of activity.

El que no expliquen és si aquestes àrees d'elevat potencial (valor de mercat), són també pels problemes de salut més rellevants (valor de salut). Aquesta qüestió acostuma a quedar pendent.

Des de la trinxera

Lessons from the Trenches — A High-Functioning Primary Care Clinic

En Josep Pla deia "És molt més difícil descriure que opinar. Infinitament més. En vista de la qual cosa tothom opina.". Coincideixo novament i per sort, en Bodenheimer al NEJM també s'hi apunta amb un article on explica la medicina des de la trinxera, allò que pot ser i s'esdevé en determinades ocasions i entorns. Es tracta d'una narració que pivota sobre un sistema de salut "Clinica", on s'han cregut allò de l'accés, la continuitat i el treball en equip. Tenim exemples propers que també són altament satisfactoris en aquest sentit però massa sovint no som capaços de descriure'ls i difondre'ls. A més a més, i en aquest precís moment, cal preservar allò que funciona. Sabem el que funciona més bé?

PS. Atenció, en Josep Pla deia també:
La primera obligació d'un ciutadà no és ni la bandera, ni l'honor retòric, ni les frases grotesques. La primera obligació d'un ciutadà és mantenir el preu de la seva moneda —i com més alt sigui millor. No hi pot haver cap forma de moral, si la moneda no és forta i no serveix per a mantenir l'alimentació de la gent.

PS. Inoportú. El motiu s'explica al final d'aquesta entrada i aquí m'aturo.

Vestits a mida (2)

Individualized Cost-Effectiveness Analysis

Ara es porten els vestits a mida, és la moda del moment. La talla única està en dubte. Ja m'hi vaig referir fa unes setmanes en relació a les guies de pràctica clínica individualitzades. Ara a PLOS hi trobem l'anàlisi cost-efectivitat individualitzat.

El que diuen podrien tenir sentit si no fos perquè es basa tot en els QALYs, tema sobre el que mantinc una incertesa permanent sobre la seva estimació. Si deixem de banda per un moment això, és raonable. La mitjana de cost -efectivitat incremental incomoda a més d'un. Al JAMA va aparèixer fa unes setmanes un comentari ponderat sobre els QALYs. En el fons deia que era tant bo defensar-se dels entusiastes com protegir-se d'aquells que els volen trinxar.

PS. Si algú vol saber què es pot fer per salvar l'euro, l'editorial de WSJ ho explica. Tal com van les coses Grècia fa fallida, i ells mateixos assenyalen que la seva recomanació per l'economia europea és improbable que s'apliqui perquè suposa admetre els errors que s'han comès fins ara. Si finalment és així, hi ha motius fonamentats per a la preocupació.
En un altre article d'opinió als WSJ s'explica molt bé què es pot fer per regular millor els bancs.
Mentrestant, per aquí aprop, el globus sonda del dia: nova retallada de sous a funcionaris. Europa acabarà costant caríssima.

PS. No comment Roche vs. Stanford. 

Dos en un: regulador i monopsonista

Tots sabem que el mercat dels medicaments fora de patent és singular. En diem mercat d'un intercanvi amb preus regulats amb un monopsonista (que alhora és el regulador) que és qui compra pràcticament la totalitat. Si en Hayek aixequés el cap, tindria dubtes seriosos de qualificar de preus a aquest mecanisme de coordinació. En Newhouse en diu tarifes administrades, els preus només es formen en el lliure mercat.
Quan em refereixo al monopsonista i regulador, vull dir l'Estat. Ara bé, encara que sabem que les Comunitats Autònomes són Estat, cadascú campa al seu aire. Llavors passa que el regulador és l'Estat central, i el monopsonista, la seva sucursal, les Comunitats Autònomes.
Ara apareix l'interès del monopsonista (sucursal de l'Estat) en fer subhastes per a medicaments genèrics i cal anar en compte. El disseny de la subhasta pot comportar resultats incerts. Per tant fora bo d'aprendre dels que més si han dedicat al tema, com en Cramton per exemple. Altrament serà una altra eina malbaratada.
Sorprèn que de la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria no s'en parli mentre creix anualment a nivell de dos dígits. Algú porta una bena als ulls o simplement no ho vol veure?

PS. Reinhardt magistral, as usual.