Regulació de beneficis màxims

Obama posa en marxa la llei en un dels seus aspectes més polèmics. El mes de gener el preu de l'assegurança no podrà incrementar en més d'un 17% o d'un 25% el cost de les prestacions sanitàries (segons es tracti de mercat de grup o individual). Aquesta és una novetat. La regulació de beneficis màxims és una estratègia de difícil encaix a la realitat del mercat nordamericà. Obama el que ens ve a dir és que el mercat d'assegurances de salut no és competitiu, cosa que coneixem de sobres, i que per corregir els biaixos cal regular-lo. A la notícia del NYT no hi trobareu cap referència a la regulació de preus, tant sols parla que les prestacions han de representar el 80 o 85% de la prima pagada (aquesta ha de ser la ratio de sinistralitat). Però la prima no és el preu real de l'assegurança, el preu de l'assegurança (loading fee) és en realitat el que estem disposats a pagar per tal que algú assumeixi el risc d'emmalaltir, per tant el cost addicional a les prestacions, que és aquest 17 o 25% al que em referia. Per tant paguem una prima que té dues parts, prestacions i assumpció de risc. Ja sabem que l'assegurança alhora rebaixa el cost de les prestacions fruit del poder de compra, però si féssim per un moment la hipòtesi del mateix cost, podríem aïllar el que representa que algú carregui amb el risc i no la nostra butxaca.
Aquesta regulació de beneficis màxims representa tot un repte governamental, perquè posar-la a la pràctica portarà més d'un conflicte.

De Matisse a l'Alhambra

Provant, provant

Aquesta setmana passada es van presentar en unes jornades a Granada algunes dades sobre les proves de laboratori per habitant. Resulta que ara s'en fan 20 a l'àmbit hospitalari, un 23% més que fa un dècada. Si ho comparem amb les altres activitats assistencials dels hospitals, és l'activitat que més creix. Les determinacions totals han crescut un 41%, perquè alhora ha crescut la població (urgències 34%, consultes 29% i altes 12%). Passada una dècada (1999-2008) hi ha doncs molta més activitat assistencial hospitalària per persona. La qüestió clau és sempre la mateixa, quin és el resultat en salut que n'obtenim. I sobre això ja no podem treure'n conclusions ràpides. Ens convé conèixer millor l'efectivitat de les proves diagnòstiques i en quina mesura ajuden a millorar la decisió clínica i el resultat de salut. Som a les beceroles.



PS. He evitat comentaris de comparació perquè tinc la impressió que les dades no són homogènies, malgrat ser les oficials del Ministeri. Ho deixo pels agosarats i tant de bo tinguem dades fines que incorporin les peticions de primària.

Conillets d'índies

Alemanya s'ha decidit finalment a modificar una regulació de preus dels medicaments pròpia dels temps d'Adam Smith. Pensar que els preus poden fixar-se lliurement en un mercat regulat que no és competitiu és un disbarat per al nostre temps. El que passa és que això té una altra derivada. Resulta que l'entrada dels medicaments a Europa prenia com a punt d'arrancada allà on els preus eren lliures i després es replicava als altres mercats. Si això s'acaba, comença un moment interessant. Haurem de veure quins són els països que es trien per a conillet d'índies per a fixar els preus dels nous medicaments. Pot ser que tot plegat no sigui res, però també podria passar que les agències del medicament es posessin d'acord a Europa i avaluessin el cost-efectivitat abans que entrés un nou medicament. Aquesta darrera si que hauria de ser l'opció preferent i els governs haurien de consensuar la seva aplicació.

La tardor

Maverick

Es diu que un inconformista és un maverick, i el Le Monde dona aquest qualificatiu al  gran premi de l'INSERM  2010, Didier Raoult. Un tipus que des de Marsella ha forjat un laboratori de recerca d'alt nivell que ha identificat més de 100 nous agents patògens i del Mimivirus, un tipus de virus totalment nou. Tant nou que representaria una nova classificació del món viu. més enllà de les cel.lules eucariotes i les procariotes (bacteris i arquees). Seria la quarta branca.
Diu que la vida és la facultat de transmetre informació. El món és un caos genètic, afegeix, una immensa orgia col.lectiva de gens intercanviats i recombinats, i l'home una quimera, un mosaic en recomposició perpètua. Per cada cel.lula humana, tenim almenys 100 bacteris, 1000 virus i 10 arquees.
Tipus singular, la lectura de l'entrevista paga la pena. Del seu llibre "Depasser Darwin" en desconec per ara el contingut, potser caldrà fer-hi una ullada.

PS. Des d'Stanford ens mostren que ja és possible disposar d'imatges en 3D de les sinapsis neuronals. Tot plegat obre un nou capítol en l'anàlisi de les neurones i la funció cognitiva. Ho trobareu a Neuron.

Això anirà per aquí

Acaba de sortir un informe que aprofita les dades de l'impacte de l'envelliment a les economies europees fins el 2060. L'especial sobre salut de l'informe mensual de "La Caixa" posa en context dades que coneixem i alhora es retrata. Destaco:

El cas espanyol tendeix a assemblar-se a aquesta dinàmica de l’Europa de l’Est, a causa de la tendència d’envelliment ràpid i dels nivells de despesa sanitària relativament reduïts de partida. La despesa sanitària, que representava el 5,5%del PIB el 2007, arribarà al 7,2%el 2060. S’assolirà aquest augment en tres etapes clarament diferents. Fins al 2020, la pressió demogràfica i d’altres factors és relativament continguda. Així, el 2020, i sempre d’acord amb les projeccions comunitàries, la despesa sanitària se situaria en el 5,9% del PIB. Les dues dècades següents seran les de més pressió sobre la despesa sanitària, ja que el 2040 s’arribarà al 6,8%del PIB. Després seguirien dues dècades d’augment més contingut, de manera que, el 2050, la despesa sanitària pujaria fins al 7,1%del PIB i sumaria només una dècima percentual addicional fins al 2060 .

Diu que Espanya està al 2007 en una despesa sanitària pública respecte PIB del 5,5% i que al 2060 estarà al 7,2%. Doncs bé, em plau informar que al 2008 ja hem arribat al 6,52% (OECD dixit). Per tant qui va fer la previsió a la Unió Europea ben segur que no respondrá del que va fer però ja li podem avançar que del recorregut entre 2007 i 2060 en un sol any ja n'han fet la meitat!. En els 52 anys que resten, la despesa pública respecte el PIB només creixeria 0,7 punts. Si tenim en compte el dèficit acumulat del que us parlava crec que ja s'ha arribat al 7,2 % si fa no fa.
Per tant, desconfieu de tots aquells que diuen "això anirà per aquí". Fins i tot d'aquells que hi posen una dada al costat. El dia que la realitat no confirmi les seves paraules no hi seran, no els podrem saludar.
En canvi, el que ens fa falta es un esforç per a modificar substancialment els incentius i ser més eficients. Convé dedicar esforços a preguntar-nos què cal fer per deixar d'estar al capdamunt de l'OCDE en consum real de medicaments o en nombre de visites al metge o reduir les variacions. I el que cal sobretot és dur a la pràctica algunes de les recomanacions possibles, no fos el cas que passés com l'informe Vilardell 1 i 2 que resten al calaix a data d'avui.

Allò que tot ho mou (o no)

La forma com cal compensar a un metge és més complexa del que voldríem. En els extrems el salari o el pagament per acte mèdic introdueixen conflictes en productivitat o en volum d'activitat. Ambdós extrems sense cap modulació poden promoure comportaments inacurats. Ara bé, el pagament per acte mèdic alhora configura un tipus de medicina del que cal allunyar-se'n en ple segle XXI. El motiu és que impulsa la fragmentació quan el que necessita la medicina d'avui és integració. Hi ha altres maneres de pagar al metge, però les resistències al canvi són molt fortes.
El gruix del problema avui el tenim en els metges que són assalariats, i ja no diguem si a més són funcionaritzats. El pagament per acte mèdic tot i ser important afecta a un nombre limitat de metges. Recentment les asseguradores nordamericanes ja donen senyals d'abandonar el pagament per acte.
Aquesta setmana els britànics mostren la seva política retributiva. Un organisme independent és l'encarregat de fer-ne el seguiment "Office of Manpower Economics". El document ens diu que el salari ha augmentat un 46% entre 2002 i 2008 per als Metges Generals, un creixement real del 28%. Els especialistes o les infermeres no han tingut aquests augments ni de bon tros. Alhora el nombre de pacients per metge ha disminuit.
A Catalunya un document de referència és el de la Unió "Evolució de les retribucions en els hospitals concertats de la XHUP en el periode 2000-2008" que parla d'un creixement del 70%, un 40% en termes reals per al 2000-2008.
El tema no és quant es paga sino com es paga, i sobre això encara cal aprofundir més.

Ètica en la medicina estratificada

Medical profiling and online medicine: the ethics of ‘personalised healthcare’ in a consumer age
Necessitem estar atents als desenvolupaments en la medicina estratificada i la medicina online. La velocitat de creuer que s'ha imposat és molt elevada i correm el risc de confusió enmig de l'enrenou. Podeu consultar la nota breu del Tufts CSSDD sobre l'estudi que es presentarà demà a la conferència a Harvard sobre  "Personalized Medicine: Impacting Healthcare" i que tractaré de conseguir.
Mentrestant el Nuffield Council of Bioethics ha publicat un document de referència. Un informe clarament estructurat que pretén donar resposta o pistes a interrogants que tenim a data d'avui. Selecciono una part de recomanacions sobre danys potencials i què cal fer:

Protection from serious harm
Though, as mentioned above, evidence about the benefits and harms of the developments in this
report is often lacking, in several cases we are sufficiently concerned about the seriousness of
potential harms to recommend more coercive forms of intervention, as follows:

Online purchasing of pharmaceuticals
■ Governments should introduce (or continue) quality control process for online sellers of pharmaceuticals, or products sold as such.
■ Governments should set and enforce regulations relating to the supply of antibiotics.

Personal genetic profiling for individual susceptibility to disease

■ Responsible authorities should request evidence for the clinical claims made by companies.
■ Firms should not knowingly analyse the DNA of children unless the requirement of clinical
validity is met.

Direct-to-consumer body imaging
■ We think the radiological risk that arises from full-body CT scans is sufficient to justify a ban
on the provision of such services. Part-body CT scans should take place only if they are in the
best interests of the customer.

Aquí aprop ho veiem passar. Mentre alguns estan satisfets que la recerca catalana té més factor d'impacte que la del veí, el tren de l'aplicació de la recerca a la pràctica clínica pot haver passat de llarg i no ens n'hem adonat. I l'altre tren, el de les implicacions ètiques d'aquestes innovacions mèdiques també té tots els números que l'agafarem amb retard si no ens afanyem.

PS. Bona notícia, un comitè de la FDA ha valorat positivament un tractament per al  Lupus, malaltia complexa on n'hi hagi una i que no té teràpies efectives. Malgrat els dubtes i riscos, caldrà esperar l'aprovació definitiva per la FDA, i sobretot caldrà veure'n el resultat atesa la controvèrsia generada a l'assaig clínic.

PS.Lectura Obligada: TRIBUNA: DANIEL INNERARITY La sociedad de los intérpretes

Cuando las certezas son escasas, hacerse una idea general es más importante que la acumulación de datos o el examen pormenorizado de un sector de la realidad. Las interpretaciones generalistas orientan mejor que el saber especializado. Esta es la razón por la cual lo más demandado es adivinar el futuro. Las preguntas más inquietantes que nos planteamos tienen que ver con el posible devenir de las cosas (¿cuándo saldremos de la crisis?, ¿cómo va a evolucionar el terrorismo?, ¿de qué manera se comportarán los electores?). El saber de mayor utilidad no es el que se refiere a una utilidad inmediata o sectorial, sino el que permite hacernos una idea general de lo que va a suceder y gracias a lo cual podemos poner en marcha operaciones tan importantes como anticipar, prevenir, favorecer o asegurar.

Aquest blog pretén modestament contribuir a la interpretació d'una part de la realitat, a l'estil del que demana Innerarity. Només els lectors podeu valorar fins on hi contribueix realment.