Conillets d'índies

Alemanya s'ha decidit finalment a modificar una regulació de preus dels medicaments pròpia dels temps d'Adam Smith. Pensar que els preus poden fixar-se lliurement en un mercat regulat que no és competitiu és un disbarat per al nostre temps. El que passa és que això té una altra derivada. Resulta que l'entrada dels medicaments a Europa prenia com a punt d'arrancada allà on els preus eren lliures i després es replicava als altres mercats. Si això s'acaba, comença un moment interessant. Haurem de veure quins són els països que es trien per a conillet d'índies per a fixar els preus dels nous medicaments. Pot ser que tot plegat no sigui res, però també podria passar que les agències del medicament es posessin d'acord a Europa i avaluessin el cost-efectivitat abans que entrés un nou medicament. Aquesta darrera si que hauria de ser l'opció preferent i els governs haurien de consensuar la seva aplicació.

La tardor

Maverick

Es diu que un inconformista és un maverick, i el Le Monde dona aquest qualificatiu al  gran premi de l'INSERM  2010, Didier Raoult. Un tipus que des de Marsella ha forjat un laboratori de recerca d'alt nivell que ha identificat més de 100 nous agents patògens i del Mimivirus, un tipus de virus totalment nou. Tant nou que representaria una nova classificació del món viu. més enllà de les cel.lules eucariotes i les procariotes (bacteris i arquees). Seria la quarta branca.
Diu que la vida és la facultat de transmetre informació. El món és un caos genètic, afegeix, una immensa orgia col.lectiva de gens intercanviats i recombinats, i l'home una quimera, un mosaic en recomposició perpètua. Per cada cel.lula humana, tenim almenys 100 bacteris, 1000 virus i 10 arquees.
Tipus singular, la lectura de l'entrevista paga la pena. Del seu llibre "Depasser Darwin" en desconec per ara el contingut, potser caldrà fer-hi una ullada.

PS. Des d'Stanford ens mostren que ja és possible disposar d'imatges en 3D de les sinapsis neuronals. Tot plegat obre un nou capítol en l'anàlisi de les neurones i la funció cognitiva. Ho trobareu a Neuron.

Això anirà per aquí

Acaba de sortir un informe que aprofita les dades de l'impacte de l'envelliment a les economies europees fins el 2060. L'especial sobre salut de l'informe mensual de "La Caixa" posa en context dades que coneixem i alhora es retrata. Destaco:

El cas espanyol tendeix a assemblar-se a aquesta dinàmica de l’Europa de l’Est, a causa de la tendència d’envelliment ràpid i dels nivells de despesa sanitària relativament reduïts de partida. La despesa sanitària, que representava el 5,5%del PIB el 2007, arribarà al 7,2%el 2060. S’assolirà aquest augment en tres etapes clarament diferents. Fins al 2020, la pressió demogràfica i d’altres factors és relativament continguda. Així, el 2020, i sempre d’acord amb les projeccions comunitàries, la despesa sanitària se situaria en el 5,9% del PIB. Les dues dècades següents seran les de més pressió sobre la despesa sanitària, ja que el 2040 s’arribarà al 6,8%del PIB. Després seguirien dues dècades d’augment més contingut, de manera que, el 2050, la despesa sanitària pujaria fins al 7,1%del PIB i sumaria només una dècima percentual addicional fins al 2060 .

Diu que Espanya està al 2007 en una despesa sanitària pública respecte PIB del 5,5% i que al 2060 estarà al 7,2%. Doncs bé, em plau informar que al 2008 ja hem arribat al 6,52% (OECD dixit). Per tant qui va fer la previsió a la Unió Europea ben segur que no respondrá del que va fer però ja li podem avançar que del recorregut entre 2007 i 2060 en un sol any ja n'han fet la meitat!. En els 52 anys que resten, la despesa pública respecte el PIB només creixeria 0,7 punts. Si tenim en compte el dèficit acumulat del que us parlava crec que ja s'ha arribat al 7,2 % si fa no fa.
Per tant, desconfieu de tots aquells que diuen "això anirà per aquí". Fins i tot d'aquells que hi posen una dada al costat. El dia que la realitat no confirmi les seves paraules no hi seran, no els podrem saludar.
En canvi, el que ens fa falta es un esforç per a modificar substancialment els incentius i ser més eficients. Convé dedicar esforços a preguntar-nos què cal fer per deixar d'estar al capdamunt de l'OCDE en consum real de medicaments o en nombre de visites al metge o reduir les variacions. I el que cal sobretot és dur a la pràctica algunes de les recomanacions possibles, no fos el cas que passés com l'informe Vilardell 1 i 2 que resten al calaix a data d'avui.

Allò que tot ho mou (o no)

La forma com cal compensar a un metge és més complexa del que voldríem. En els extrems el salari o el pagament per acte mèdic introdueixen conflictes en productivitat o en volum d'activitat. Ambdós extrems sense cap modulació poden promoure comportaments inacurats. Ara bé, el pagament per acte mèdic alhora configura un tipus de medicina del que cal allunyar-se'n en ple segle XXI. El motiu és que impulsa la fragmentació quan el que necessita la medicina d'avui és integració. Hi ha altres maneres de pagar al metge, però les resistències al canvi són molt fortes.
El gruix del problema avui el tenim en els metges que són assalariats, i ja no diguem si a més són funcionaritzats. El pagament per acte mèdic tot i ser important afecta a un nombre limitat de metges. Recentment les asseguradores nordamericanes ja donen senyals d'abandonar el pagament per acte.
Aquesta setmana els britànics mostren la seva política retributiva. Un organisme independent és l'encarregat de fer-ne el seguiment "Office of Manpower Economics". El document ens diu que el salari ha augmentat un 46% entre 2002 i 2008 per als Metges Generals, un creixement real del 28%. Els especialistes o les infermeres no han tingut aquests augments ni de bon tros. Alhora el nombre de pacients per metge ha disminuit.
A Catalunya un document de referència és el de la Unió "Evolució de les retribucions en els hospitals concertats de la XHUP en el periode 2000-2008" que parla d'un creixement del 70%, un 40% en termes reals per al 2000-2008.
El tema no és quant es paga sino com es paga, i sobre això encara cal aprofundir més.

Ètica en la medicina estratificada

Medical profiling and online medicine: the ethics of ‘personalised healthcare’ in a consumer age
Necessitem estar atents als desenvolupaments en la medicina estratificada i la medicina online. La velocitat de creuer que s'ha imposat és molt elevada i correm el risc de confusió enmig de l'enrenou. Podeu consultar la nota breu del Tufts CSSDD sobre l'estudi que es presentarà demà a la conferència a Harvard sobre  "Personalized Medicine: Impacting Healthcare" i que tractaré de conseguir.
Mentrestant el Nuffield Council of Bioethics ha publicat un document de referència. Un informe clarament estructurat que pretén donar resposta o pistes a interrogants que tenim a data d'avui. Selecciono una part de recomanacions sobre danys potencials i què cal fer:

Protection from serious harm
Though, as mentioned above, evidence about the benefits and harms of the developments in this
report is often lacking, in several cases we are sufficiently concerned about the seriousness of
potential harms to recommend more coercive forms of intervention, as follows:

Online purchasing of pharmaceuticals
■ Governments should introduce (or continue) quality control process for online sellers of pharmaceuticals, or products sold as such.
■ Governments should set and enforce regulations relating to the supply of antibiotics.

Personal genetic profiling for individual susceptibility to disease

■ Responsible authorities should request evidence for the clinical claims made by companies.
■ Firms should not knowingly analyse the DNA of children unless the requirement of clinical
validity is met.

Direct-to-consumer body imaging
■ We think the radiological risk that arises from full-body CT scans is sufficient to justify a ban
on the provision of such services. Part-body CT scans should take place only if they are in the
best interests of the customer.

Aquí aprop ho veiem passar. Mentre alguns estan satisfets que la recerca catalana té més factor d'impacte que la del veí, el tren de l'aplicació de la recerca a la pràctica clínica pot haver passat de llarg i no ens n'hem adonat. I l'altre tren, el de les implicacions ètiques d'aquestes innovacions mèdiques també té tots els números que l'agafarem amb retard si no ens afanyem.

PS. Bona notícia, un comitè de la FDA ha valorat positivament un tractament per al  Lupus, malaltia complexa on n'hi hagi una i que no té teràpies efectives. Malgrat els dubtes i riscos, caldrà esperar l'aprovació definitiva per la FDA, i sobretot caldrà veure'n el resultat atesa la controvèrsia generada a l'assaig clínic.

PS.Lectura Obligada: TRIBUNA: DANIEL INNERARITY La sociedad de los intérpretes

Cuando las certezas son escasas, hacerse una idea general es más importante que la acumulación de datos o el examen pormenorizado de un sector de la realidad. Las interpretaciones generalistas orientan mejor que el saber especializado. Esta es la razón por la cual lo más demandado es adivinar el futuro. Las preguntas más inquietantes que nos planteamos tienen que ver con el posible devenir de las cosas (¿cuándo saldremos de la crisis?, ¿cómo va a evolucionar el terrorismo?, ¿de qué manera se comportarán los electores?). El saber de mayor utilidad no es el que se refiere a una utilidad inmediata o sectorial, sino el que permite hacernos una idea general de lo que va a suceder y gracias a lo cual podemos poner en marcha operaciones tan importantes como anticipar, prevenir, favorecer o asegurar.

Aquest blog pretén modestament contribuir a la interpretació d'una part de la realitat, a l'estil del que demana Innerarity. Només els lectors podeu valorar fins on hi contribueix realment.

El forat negre

Alguns científics acaben de trobar un altre forat negre. Voleu dir que no n'hi ha molts més?
El terme "forat negre" no s'ha d'entendre com un "forat" en el sentit usual del terme sinó com una regió de l'espai de la qual res no pot escapar, ni tan sols la llum. Per aquest motiu se'ls anomena "negres".
De la necessitat d'atenció sanitària no en podem escapar, i del que costa tampoc, res és de franc.
En José Luis de la Serna ens diu a la seva columna que la sanitat espanyola té un dèficit acumulat d'onze mil milions d'euros. És probablement la xifra de referència però cal contrastar-la, encara que ell és una persona ben informada. Hauria de sorprendre que haguem de conèixer aquestes dades per una columna d'opinió a un diari del diumenge, però aquí no passa res i qui dia passa any empeny.
L'inici d'any a Catalunya serà complicat. Resulta que al pressupost d'aquest any 2010 hi faltaven com a mínim els 700 milions del crèdit extraordinari que es va aprovar l'any passat i a més les despeses pendents d'imputació que ningú coneix a hores d'ara. Per tant començarem l'any amb el pressupost prorrogat equivalent de fa dos anys, de l'any 2009.
Una de les primeres tasques del nou govern serà conèixer les factures al calaix, però la segona i més important serà construir un pressupost creïble amb la participació tots els actors que prenen decisions sobre la despesa. Altrament el paper ho aguanta tot i la realitat va per una altra banda i la propera generació ja ho està pagant molt car.

PS. Aquells que vulguin seguir el debat-sainet sobre l'aprovació del pressupost sanitari 2011 a València trobaran afirmacions com aquestes que destaco:

P.27 I encara, a càrrec del pressupost de 2009, en el 2010 paguen coses del 2006. Això a qui li ho expliques –i això passa–, vull dir, vostés en abril de 2010 han pagat coses a càrrec del pressupost de 2009, despeses de 2006.

P.29 Pero el presupuesto, como usted muy bien ha dicho, es de 5.515 millones de euros. Y el problema es que es un presupuesto irreal. Ese presupuesto…, han puesto ustedes eso como podían haber puesto otra cosa. No tiene nada que ver con la realidad, y me explico.
En el año 2009, el presupuesto era de 5.659 millones de euros; el gasto fue de 6.421 millones de euros. El presupuesto del 2010 es de 5.720 millones de euros; a 31 de agosto, llevan ustedes ya 384 millones de euros en modificaciones por encima del presupuesto.

P.30 ¿Usted sabe lo que se gastaron en los años anteriores? Pues mire, en el año 2009, se gastaron setecientos millones de euros más de lo que presupuestaron; en el año 2010, a
31 de agosto, este año a 31 de agosto, llevamos ya el 110% del gasto de farmacia, es decir, se pasan ya en ciento y pico millones. Con lo cual, cuando termine el año se van a gastar ustedes setecientos millones de euros más de lo presupuestado.

Lo mismo que ocurrió el año anterior. Y semejante a lo que ocurrió otros años. Si no lo saben yo le paso esto, que es simplemente la comprobación de lo que presupuestan ustedes y lo que se gastan, desde el año 2006 hasta ahora, año a año. ¿Cómo se atreven ustedes a presupuestar esta cantidad? ¿Sabe lo que va a pasar? Que va a ir a deuda y se seguirá incrementando la deuda, que es uno de los tremendos problemas que tiene esta comunidad. Y seguiremos, lamentablemente, paralizados.

Y permítame que para terminar simplemente le diga una cosa. Mire, el otro día fui a una conferencia en la que se hablaba sobre la crisis económica y se titulaba «Cuando baja la marea». Es simplemente terminar, si me permite, es muy breve. Entonces, era un catedrático de la Universidad de Davis, de California, y decía que el que ha entrado en el agua sin bañador cuando baja la marea queda al descubierto, queda sin bañador.

Entonces, el problema que han tenido ustedes: se han metido en el agua, ha bajado la marea económica, ustedes no habían planificado, no habían tomado las medidas pertinentes……no habían gestionado y por lo tanto han quedado ustedes al descubierto con los graves problemas que tienen de gestión en este caso de la sanidad

Muchas gracias, señor Subías. (Remors)
Senyor Ferraro, deixem el degollat.
Senyora De Miguel, té vosté la paraula
Muchas gracias, señores diputados. (El senyor Subías diu: «Ni estoy muerto ni soy degollado.») (Remors) Muchas gracias, señor diputado, ¡caramba!
Bueno, bueno, ¡bueno! Bueno, bueno, ¡calma!

PS. Magnífic article de Josep Ramoneda per a qui vulgui entendre què passa eixos dies. I m'ha interessat també Stiglitz, lectura obligada.

Gent buscant el forat negre? No, realment és el Viatge a Citerea de Manuel Castro.

La petja que traginem

A Survey of UK Public Interest in Internet-Based Personal Genome Testing 

The Behavioral Response to Personalized Genetic Information:Will Genetic Risk Profiles Motivate Individuals and Families to Choose More Healthful Behaviors?

L'interès per la informació genòmica creix, però ja va sent hora de preguntar-se si serveix. Dues publicacions han analitzat quina és l'actitud envers aquestes proves i si això els faria canviar el seus hàbits de salut. Al Plos One trobareu l'article. Un resum en un paràgraf:

One in twenty participants (5%) were potentially interested at current prices (£250), however this proportion rose to half (50%) if the test was free of charge. Nearly all respondents who were interested in free PGT reported they would take the test to encourage them to adopt a healthier lifestyle if found to be at high genetic risk of a disease (93%). Around 4 in 5 respondents would have the test to convey genetic risk information to their children and a similar proportion felt that having a PGT would enable their doctor to monitor their health more closely.

I a l'Annual Review of Public Health, un altre:

To conclude, personalized genetic information has its greatest impact on behavior when disease risks are appreciable. Genetic information based on single-gene variants with low risk  probabilities has little impact—either positive or negative—on emotions, cognitions, or behavior. The difficulty of health behavior change, the rapid pace of technology in the areas of genetics (68), environmental assessment (20), and communication modalities (65) suggest the need to accelerate research in evaluating whether new understandings of genetic risk can favorably influence health behavior,

 Ja cal que augmentem l'esforç per a comprendre com l'allau de noves tecnologies tindran un impacte en la salut. L'impacte en el cost ja podem anar descomptant-lo (si és que el podem pagar algun dia).