El lliure mercat de medicaments és un miratge

 The Myth of the Free Market for Pharmaceuticals

L'article d'en Conti, Frank i Cutler em va passar per alt, va sortir fa un any a NEJM. Com que val la pena, el repasso avui. Va sobre una qüestió que comparteixo plenament i és prou coneguda. El títol ho diu tot, el lliure mercat de medicaments és un mite. Jo fa temps que també ho vaig dir en aquest blog, i els que em seguiu ja ho sabeu.

El missatge és clar i queda resumit en aquest quadre, per guardar.

Veient les diferències entre un mercat lliure i el mercat farmacèutic apareix immediatament la pregunta, perquè es vol insistir en la ficció que ens trobem en un mercat? Doncs perquè això pretén alimentar les expectatives d'algú que en treu profit d'aquest marc mental i el voldria traslladar a Europa.

De fet ja ho van aconseguir, quan la Unió Europea va situar la regulació dels medicaments com a política industrial i de competència, per tant com a mercat competitiu, fora de les polítiques de salut. I a l'OCDE ho han intentat i se n'han sortit en determinades qüestions, però no totes. I si algú encara té dubtes de si és un mercat lliure cal que recordi què va passar amb les vacunes de la COVID-19, qui les va comprar, i a quin preu. 

Resumeixo l'article amb IA, cal que tingueu en compte que es basa en els USA:

L'article "El mite del lliure mercat per als productes farmacèutics" argumenta que el mercat farmacèutic modern dels Estats Units no compleix les característiques d'un mercat lliure. Segons els principis econòmics, en un mercat lliure, els consumidors estarien completament informats i prendrien decisions basades en els beneficis i costos discernibles dels productes, els venedors podrien entrar lliurement als mercats i produir productes similars o idèntics, i els preus serien competitius i no modificats per la intervenció governamental.

L'article detalla com el mercat farmacèutic dels EUA s'allunya d'aquest ideal en diversos aspectes:

• Comportament del consumidor: Els pacients no estan completament informats i depenen dels metges per a les recomanacions de medicaments i de les asseguradores per determinar l'accés. Tot i que els metges tenen coneixements sobre les propietats clíniques dels medicaments, sovint desconeixen els seus costos i rarament avaluen el seu valor econòmic per als pacients en el moment de la prescripció. A diferència de les polítiques de la majoria dels països, els EUA permeten la publicitat de medicaments sense necessitat de discutir-ne el preu, i sovint aquesta publicitat és enganyosa. A més, la majoria dels consumidors estan assegurats, cosa que els fa menys sensibles als preus, i els metges, gestors de beneficis de farmàcia i plans de salut poden beneficiar-se de l'ús de medicaments més cars.
• Comportament del productor: El govern atorga patents a les empreses, establint un període de monopoli per a un medicament durant el qual no es poden vendre versions alternatives. Encara que les patents d'ingredients actius duren 20 anys, les empreses solen obtenir drets d'exclusivitat addicionals, cosa que potencialment estén els monopolis fins a 35 anys. A més, cap medicament es pot vendre sense complir els estàndards de qualitat de fabricació, seguretat i eficàcia, i sense acreditar aquestes característiques a la seva etiqueta, cosa que restringeix la competència.
• Preus: Les empreses que venen medicaments de marca tenen poder de fixació de preus de monopoli gràcies a les patents i als drets d'exclusivitat concedits pel govern. Les polítiques governamentals subvencionen els costos del descobriment i desenvolupament de nous medicaments. A més, les polítiques governamentals exigeixen que les empreses que venen medicaments proporcionin descomptes i rebaixes a compradors seleccionats o es retirin de la cobertura d'assegurances públiques. El resultat net d'aquestes desviacions de l'ideal de lliure mercat és que els preus són alts, cosa que compromet l'accessibilitat. Els Estats Units són el mercat més gran de medicaments i paguen els preus més alts del món. Algunes empreses augmenten considerablement els preus durant anys després del llançament. Per tant, els Estats Units afavoreixen els productors per sobre dels consumidors, permetent que la indústria s'apropiï més del que li pertoca del valor econòmic dels medicaments.

L'article també destaca les polítiques que s'han implementat per promoure l'accessibilitat:

• Medicaments genèrics i biosimilars: La política ha promogut l'accessibilitat accelerant la disponibilitat de medicaments genèrics de la mateixa qualitat, seguretat i eficàcia que els medicaments de marca i produïts per empreses competitives. La Llei de Competència de Preus de Medicaments i Restauració del Termini de Patents de 1984 va modificar les regulacions sobre patents i exclusivitat per facilitar la venda de medicaments genèrics, tot assegurant que els medicaments de marca tinguessin temps suficient per recuperar la seva inversió. Això ha resultat en un mercat de genèrics robust. El 2010, la Llei de Competència de Preus de Productes Biològics i Innovació va establir una via abreujada per a l'aprovació de biosimilar per fomentar la competència en el sector dels biològics.
• Expansió de la cobertura d'assegurances: La política també ha ampliat la cobertura d'assegurances per reduir els costos dels consumidors. La Llei de Modernització de Medicare del 2003 va establir la cobertura de Medicare per als medicaments dispensats per les farmàcies. La Llei d'Atenció Assequible (ACA) del 2010 va ampliar l'accés a l'assegurança a milions de pacients que abans no en tenien. Ambdues polítiques van reduir els costos de butxaca entre les persones acabades d'assegurar, i els beneficis de la indústria van créixer gràcies a l'augment de les vendes de medicaments.
• Suport governamental a la investigació i el desenvolupament: Tot i que les empreses privades introdueixen nous medicaments al mercat, el govern contribueix a la seva creació donant suport a la ciència bàsica subjacent i proporcionant subvencions i formació a investigadors que poden acabar treballant a la indústria. La ciència del descobriment i desenvolupament de fàrmacs s'ha tornat més complexa, arriscada i costosa, i s'està duent a terme més investigació i desenvolupament gràcies a aquest suport governamental. La Llei de Medicaments Orfes del 1993 va proporcionar incentius financers per atraure l'interès de la indústria en medicaments per a malalties rares, inclosos períodes d'exclusivitat ampliats i crèdits fiscals de fins al 50% per a les despeses d'investigació i desenvolupament. Més del 50% dels nous medicaments ara s'aproven amb indicacions per a malalties orfes. El Projecte del Genoma Humà, la iniciativa Cancer Moonshot i la Llei de Cures subvencionen els costos de les empreses privades, contribuint al desenvolupament de la medicina de precisió.

L'article se centra especialment en la Llei de Reducció de la Inflació (IRA) com la política més recent destinada a millorar l'accessibilitat dels medicaments per a Medicare, els seus beneficiaris i els contribuents. Els canvis de política anteriors no havien aconseguit reduir els preus generals dels medicaments, només la porció que paguen els consumidors. Medicare paga preus molt més alts pels medicaments de marca que els plans estatals de Medicaid, altres compradors governamentals i els pagadors públics internacionals. Els preus elevats de Medicare causen problemes d'accessibilitat per als beneficiaris que requereixen tractament i per als contribuents. A diferència de les asseguradores comercials nord-americanes i els pagadors d'altres països, Medicare paga els medicaments fins i tot quan les proves suggereixen que tenen un benefici limitat o poden no ser rendibles.

La IRA aborda algunes d'aquestes preocupacions. Potser el més controvertit és que dona a Medicare autoritat per negociar els preus d'alguns medicaments de marca cars. Les negociacions amb les empreses participants per al primer grup de medicaments van començar el 2023, i els preus negociats entraran en vigor el 2026. Els 10 primers medicaments elegibles per a la negociació són utilitzats per uns 9 milions de beneficiaris per a afeccions com ara coàguls de sang, diabetis, malalties cardiovasculars, insuficiència cardíaca i malalties autoimmunes, i van representar 50.500 milions de dòlars en despeses de la Part D entre juny de 2022 i maig de 2023. També van representar 3.400 milions de dòlars en despeses de butxaca per als beneficiaris el 2022. Medicare seleccionarà per a la negociació medicaments addicionals coberts per la Part D per al 2027, fins a 15 medicaments coberts per la Part D o B per al 2028, i fins a 20 medicaments coberts per la Part D o B cada any a partir de llavors.

La negociació té com a objectiu retornar part del poder de negociació als contribuents perquè Medicare pagui per determinats medicaments amb períodes d'exclusivitat de mercat prolongats preus més propers als que es podrien pagar en un mercat que funcionés millor. Les reduccions previstes són del 30 al 70% dels preus actuals. Els mètodes de negociació de la IRA són similars als utilitzats per l'Administració de Veterans, el Departament de Defensa, les agències estatals de Medicaid i altres països per obtenir preus assequibles dels medicaments. En dirigir-se a medicaments de marca de llarga durada que representen una despesa elevada, la IRA pretén obtenir efectes similars als de les polítiques que promouen l'estalvi de costos mitjançant la competència de medicaments genèrics o biosimilars. Els medicaments inicials seleccionats per a la negociació van obtenir ingressos acumulats després del llançament que van superar amb escreix els seus costos de desenvolupament.

Algunes empreses ja han evitat la negociació permetent que es produeixi la competència de genèrics i biosimilars. La IRA també limita els augments de preus dels medicaments de marca a la taxa d'increment de l'índex de preus al consum, imposant a Medicare una restricció que ja opera en els plans estatals de Medicaid i alguns altres països.

La IRA deixa àmplies oportunitats per a la rendibilitat de les empreses, mantenint els incentius per invertir en nous medicaments. No restringeix els preus de llançament i limita la negociació a medicaments sense competidors significatius. També limita els costos de butxaca per als productes de preu elevat, inclosos els medicaments per a la diabetis i les malalties cardiovasculars, cosa que impulsarà les seves vendes; i elimina els costos de butxaca per a les vacunes per a adults. Eximeix de la negociació els medicaments que només estan aprovats per tractar malalties rares. I duplica el crèdit fiscal per a la investigació i el desenvolupament per a les petites empreses farmacèutiques i n'amplia les condicions d'ús.

L'efecte net esperat d'aquestes reformes és una desacceleració de la despesa en medicaments per part de Medicare i els seus beneficiaris, sense efectes substancials en els ingressos de les empreses ni en els incentius per a la innovació. Les asseguradores comercials i els empresaris també poden beneficiar-se incorporant els preus negociats dels medicaments a les seves polítiques.

L'article conclou que el mercat farmacèutic nord-americà sempre ha estat una construcció del govern, no un mercat lliure. La política governamental té com a objectiu establir regles que promoguin l'accés ampliat i una millor assequibilitat, alhora que donen suport al desenvolupament de nous medicaments que millorin la salut dels pacients i de la població. La IRA és la darrera política que intenta equilibrar aquests objectius i no serà la darrera.

PS. Per cert, som a 25 de març i encara no s'ha publicat l'informe d'execució pressupostària de tancament del 2024!!! I no passa res...

Gauri Gill

La relació entre el cost i el preu dels medicaments

 Association of Research and Development Investments With Treatment Costs for New Drugs Approved From 2009 to 2018

Els preus dels medicaments en un entorn de monopoli es fixen segons el màxim que està disposat a pagar qui els finança, no tenen res a veure amb el cost incorregut. Això és el que mostra aquest article. En definitiva, conclou el que ja sabem i no imaginàvem que fos d'altra manera, fruit de les patents. I tampoc troba cap relació entre benefici clínic i preu. I com que està fet a l'entorn nordamericà, també és el que podem esperar. El cost-efectivitat no és cap criteri per finançar un medicament allà, com tampoc ho és aquí. En resum, no hi ha justificació per a preus elevats dels medicaments per a compensar l'alt cost de la inversió en I+D, perquè les dues variables no estan relacionades, diu. Cosa que també sabem.

El resum amb IA és aquest:

Aquest estudi investiga la relació entre la inversió en recerca i desenvolupament (R+D) de nous fàrmacs i els seus preus de venda als Estats Units. L'estudi analitza 60 nous fàrmacs aprovats per la FDA entre el 2009 i el 2018 per als quals hi havia dades disponibles sobre inversions en R+D i preus.

Objectiu i Metodologia

• L'objectiu principal era examinar si hi ha una associació entre els costos de tractament i les inversions en R+D per a nous medicaments aprovats per la FDA.
• Es va realitzar un estudi transversal, analitzant dades de 60 fàrmacs per als quals es disposava de dades públiques sobre inversions en R+D. Les dades es van obtenir de la FDA i de la base de dades SSR Health.
• Les dades d'inversió en R+D es van obtenir d'informes d'inversors publicats pels fabricants de medicaments, ajustant-se per les taxes d'èxit dels assaigs clínics i el cost de capital.
• Els costos de tractament es van estandarditzar per a fàrmacs aguts, crònics i de cicle, calculant els costos anuals o per a la durada màxima de tractament recomanada. Es van calcular els costos utilitzant tant els preus de llista com els preus nets, en el moment del llançament i el 2021.
• Es van utilitzar models de regressió lineal i correlacions per avaluar l'associació entre les inversions en R+D i els costos de tractament, tenint en compte altres factors que podrien influir en els preus dels medicaments, com l'estatus de medicament orfe o la categoria de tractament.

Resultats Principals

• No es va trobar cap correlació significativa entre les inversions en R+D i els costos dels medicaments, ni utilitzant preus de llista en el moment del llançament (R = −0.02, P = .87), ni utilitzant preus nets un any després del llançament (R = 0.08, P = .73). Aquest resultat es va mantenir en utilitzar preus de 2021.
• Els models de regressió lineal no van mostrar cap associació entre la inversió en R+D i els costos del medicament, tant en el model ajustat com en el model més parsimoniós.
• Un model de regressió lineal generalitzat va mostrar una petita associació inversa entre la inversió en R+D i els costos de tractament del 2021, però aquesta associació va desaparèixer quan es van excloure variables correlacionades.
• L'estatus de medicament orfe i la categoria de tractament (agut, crònic o de cicle) van ser factors associats als costos de tractament, però no la inversió en R+D.
• Altres factors com ser el primer de la seva classe, la designació de revisió prioritària i l'aprovació accelerada també es van associar amb costos més elevats, però aquests factors estaven correlacionats amb l'estatus de medicament orfe.
• No es va trobar cap associació consistent entre el benefici clínic d'un fàrmac i el seu preu.

Conclusions i Implicacions

• Les inversions en R+D no expliquen la variació en els preus dels medicaments als Estats Units, cosa que suggereix que les empreses farmacèutiques poden estar fixant preus basats en la capacitat de pagament dels consumidors i la maximització de beneficis.
• Les empreses farmacèutiques argumenten que els preus elevats dels medicaments són necessaris per recuperar les inversions en R+D, però aquest estudi no troba evidències d'aquesta relació. Per tant, l'estudi qüestiona aquesta justificació.
• Hi ha diversos factors que podrien influir en els preus dels medicaments, com ara el valor terapèutic, la demanda, la durada de l'exclusivitat del mercat i la competència. No obstant això, l'estudi no va trobar una associació consistent entre el benefici clínic d'un fàrmac i el seu preu.

Limitacions

• La mida de la mostra va ser limitada a causa de la falta de dades públiques sobre les inversions en R+D.
• L'estudi es va centrar principalment en els preus de llista, que poden no reflectir els descomptes i els preus nets reals.
• No es van poder tenir en compte tots els factors que influeixen en els preus dels medicaments, com el nombre de competidors al mercat.
• Va ser difícil aïllar els costos de R+D per a cada producte individual, ja que les inversions poden reflectir coneixement i recursos de projectes anteriors.

En resum, aquest estudi proporciona evidència que la inversió en R+D no justifica els preus elevats dels medicaments als Estats Units, i suggereix que les empreses farmacèutiques haurien de proporcionar més dades per donar suport a aquesta afirmació.

Lee Miller 1944

Pharma, big pharma (19)

Drugs, Money, and Secret Handshakes

Llibre resumit amb IA

El llibre "Drugs, Money, and Secret Handshakes: The Unstoppable Growth of Prescription Drug Prices" de Robin Feldman, publicat el 2019 per Cambridge University Press, ofereix una anàlisi detallada de les complexes estructures d'incentius que condueixen a l'augment imparable dels preus dels medicaments amb recepta als Estats Units.

Feldman argumenta que el sistema farmacèutic està ple d'incentius perversos de presa de beneficis que beneficien a una àmplia gamma d'actors, inclosos metges, clíniques, hospitals, gestors de beneficis de farmàcia (PBMs), companyies farmacèutiques de marca, plans de salut, programes d'assistència al pacient i grups de defensa dels pacients. Els fluxos de pagament estan estructurats de manera que els preus més alts beneficien els intermediaris que haurien de ser els vigilants dels pacients. A causa d'aquestes estructures d'incentius, els medicaments de preu més alt reben un tractament de reemborsament més favorable, i els pacients són dirigits cap a medicaments més costosos.

El llibre revela que, malgrat el secretisme extrem de la indústria, s'han filtrat detalls a través de documents judicials, informes governamentals, informes als accionistes, accions estatals de Medicaid i informes d'iniciats de la indústria. A partir d'aquestes fonts originals, Feldman presenta una imatge completa de les estructures d'incentius perverses.

L'Introducció estableix el problema de l'augment dels preus dels medicaments i el dany que causa als consumidors i als contribuents. També anticipa que el llibre proposa enfocaments per alinear millor els incentius i analitza les deficiències d'algunes propostes populars.

El llibre s'estructura en sis capítols principals:

• Capítol 2: The Landscape (El Panorama) descriu l'abast de l'augment dels preus i els efectes econòmics.
• Capítol 3: Pharmacy Benefit Managers and Insurers (Gestors de Beneficis de Farmàcia i Asseguradores) explica com les estructures d'incentius dels PBMs i les companyies d'assegurances impulsen els preus a l'alça. El llibre detalla la manca de transparència en les transaccions de preus dels medicaments, on la informació sobre el preu per unitat i els descomptes (rebates) sovint es troba oculta en contractes complexos. Els plans de salut poden tenir dificultats per obtenir i interpretar aquesta informació. Els PBMs negocien rebaixes amb les companyies farmacèutiques i, a canvi d'aquests pagaments de "persuasió", poden situar els productes de les companyies en una posició avantatjosa al seu formulari o fins i tot excloure completament els medicaments competidors. Es menciona que els PBMs poden beneficiar-se de la diferència entre el preu negociat i les tarifes de reemborsament.
• Capítol 4: Pharmacies, Doctors, and Patient Groups (Farmàcies, Metges i Grups de Pacients) examina com les estructures d'incentius per a aquests actors també contribueixen a l'augment dels preus. Es discuteix com els PBMs i les companyies farmacèutiques poden utilitzar dades per influir en els hàbits de prescripció dels metges, afavorint potencialment medicaments més cars. També s'aborda el paper dels grups de defensa dels pacients, que poden rebre donacions de les companyies farmacèutiques, creant possibles conflictes d'interès.
• Capítol 5: May Your Drug Price Be Ever Green (Que el Preu del Teu Medicament Sigui Sempre Verd) explora el marc més ampli en què les companyies farmacèutiques mantenen fora els competidors de preu més baix, demostrant que, en el procés, les companyies reutilitzen i readapten principalment medicaments antics en lloc de crear-ne de nous. Aquest concepte es coneix com a "evergreening", que inclou estratègies com l'addició de patents secundàries per a canvis menors en els medicaments (com la dosificació o els sistemes de distribució), l'addició de codis d'ús a les patents i l'explotació d'exclusivitats reguladores com l'exclusivitat per a medicaments orfes. El simple fet d'enumerar una patent a l'Orange Book (llista de la FDA de medicaments aprovats i patents relacionades) pot bloquejar o retardar la competència, fins i tot si aquesta patent no cobreix realment el medicament. El capítol presenta una anàlisi empírica de més d'una dècada de dades de la FDA per estudiar aquestes estratègies. La recopilació i anàlisi d'aquest conjunt de dades va requerir un esforç considerable a causa de la manca de transparència de la indústria. El conjunt de dades s'ha posat a disposició del públic per a futures investigacions.
• Capítol 6: Solutions (Solucions) suggereix com començar a reorientar els incentius de la indústria amb els interessos de la societat.

En resum, "Drugs, Money, and Secret Handshakes" ofereix una investigació exhaustiva i basada en evidències de les forces econòmiques i les complexes relacions que impulsen l'augment dels preus dels medicaments amb recepta, destacant la manca de transparència i les estructures d'incentius perverses que perjudiquen els consumidors i la societat en general.

PS. Preus dels medicaments als USA i a altres països.

La regulació farmacèutica als USA (3)

Lessons for the United States from Pharmaceutical Regulation Abroad

Resumit amb IA

Aquí teniu un resum detallat de l'article "Lessons for the United States from Pharmaceutical Regulation Abroad", basat en els fragments proporcionats:

L'article analitza l'economia de les regulacions farmacèutiques, centrant-se en les lliçons que els Estats Units poden aprendre d'altres països d'ingressos alts. Comença assenyalant que els preus dels medicaments als EUA, especialment els de productes amb patents, són significativament més alts que en països com França, Alemanya, Japó o el Regne Unit. Aquesta disparitat de preus alimenta el debat sobre la necessitat d'intervenció governamental als EUA.

Per què cal la intervenció governamental en els mercats farmacèutics? L'article argumenta que els mercats farmacèutics no operen sota les condicions d'un mercat competitiu ideal a causa de diverses particularitats:

• Béns de credibilitat ("Credence Goods"): És difícil per als consumidors avaluar la qualitat i els efectes dels medicaments abans i fins i tot després de consumir-los. La regulació d'entrada per part d'agències com la FDA (als EUA) o l'EMA (a Europa) busca reduir aquesta asimetria d'informació, assegurant la seguretat i l'eficàcia, però al mateix temps, significa que no hi ha lliure entrada al mercat.
• Alts costos de desenvolupament i facilitat d'imitació: El desenvolupament d'un nou fàrmac és molt car. No obstant això, un cop establerta la seva seguretat i eficàcia, la imitació és relativament fàcil. Les patents i altres formes d'exclusivitat regulatòria protegeixen els innovadors, que d'altra manera no podrien recuperar la inversió, però això és una altra raó per la qual no hi ha lliure entrada.
• Assegurança i risc moral: L'existència d'assegurances sanitàries redueix la sensibilitat dels pacients al preu real, podent portar a un consum excessiu (risc moral). Això augmenta els costos per als asseguradors. Quan els proveïdors tenen poder de mercat gràcies a les patents, poden fixar preus encara més alts.
• Prescriptors com a agents: Els metges, com a experts, medien la demanda de medicaments, però sovint no coneixen els preus relatius ni són sensibles a ells. La separació entre prescripció i dispensació, si bé ajuda a evitar problemes d'agència relacionats amb el lucre directe, limita l'elasticitat-preu dels prescriptors.
• Persistència de la informació asimètrica: Encara que la regulació redueix l'asimetria, no l'elimina. És difícil avaluar l'efecte causal d'un tractament en un individu concret. Els metges poden no estar ben informats sobre els nous desenvolupaments. La publicitat també pot influir en la demanda amb efectes ambigus. Els descomptes secrets redueixen la transparència dels preus.

Aquestes condicions creen un entorn propici per a preus molt alts en els medicaments patentats, generant desafiaments pressupostaris per als pagadors. Si els preus no reflecteixen el valor terapèutic, el mercat no envia els senyals adequats per a la direcció de la innovació. Teòricament, la intervenció governamental en la fixació de preus pot millorar els resultats.

El context dels EUA vs. altres països: Els EUA són una excepció entre els països desenvolupats per tenir un paper més limitat del govern en l'assistència sanitària i la fixació de preus de medicaments. Tot i que els preus dels medicaments són més alts, la despesa total en salut als EUA també és molt més alta. De fet, la proporció de la despesa farmacèutica dins de la despesa total en salut és la més baixa als EUA. Això suggereix que altres components de l'assistència sanitària als EUA (com els salaris de metges i infermeres) són relativament més cars.

Desafiaments de la intervenció governamental: Dissenyar un mercat centralitzat eficient és complex. La fixació de preus de medicaments és inherentment una eina de política d'innovació. Les patents, per si soles, són insuficients si els preus només busquen maximitzar el benestar estàtic; cal alinear el valor social i les recompenses privades per guiar la innovació cap a productes socialment valuosos. Mesurar el valor social d'un fàrmac és molt difícil; els assajos clínics mostren seguretat i eficàcia sota condicions controlades, no el valor terapèutic global.

Externalitats internacionals: Els medicaments són productes globalment comercialitzats. L'arbitratge de preus (comerç paral·lel/reimportació) pot fer que les empreses decideixin no llançar productes en mercats petits amb preus baixos per protegir els beneficis en països grans. Els incentius a la innovació d'un país beneficien a d'altres (efecte "spillover"). Els mercats petits tenen poc incentiu a pagar preus alts, ja que la seva contribució als ingressos globals és petita. Els mercats grans com els EUA estan subjectes al problema del "free-riding" per part d'altres països.

Tipus d'intervencions en altres països: Els governs, com a compradors monopsonistes, tenen un poder considerable. Les polítiques per controlar els preus dels medicaments patentats varien:

• Basades en costos: Regulacions de "cost-plus" o "taxa de retorn". Busquen limitar els beneficis percebuts com excessius. L'esquema del Regne Unit és un exemple de regulació de taxa de retorn a nivell de cartera. Els economistes són generalment escèptics amb aquests mètodes, especialment a nivell de producte, ja que poden recompensar la despesa en R+D ineficient i no lliguen el preu al valor terapèutic. Requereixen dades internes detallades de les empreses, que són difícils d'obtenir.
• Basades en valor: Propugnades per la indústria, on els preus es basen en el valor terapèutic (superioritat terapèutica) sense tenir en compte els costos de R+D o fabricació. Això requereix Avaluacions de Tecnologies Sanitàries (HTA) que van més enllà dels requisits d'autorització de mercat. Les HTA són costoses i consumeixen temps. La manca de coordinació entre països porta a conclusions diferents sobre el valor d'un fàrmac. Encara que s'estableixi la superioritat, queda determinar quant està disposat a pagar el pagador per aquesta millora clínica. França utilitza el SMR (servei mèdic prestat) i l'ASMR (millora del servei mèdic prestat) com a inputs per a la negociació de preus.
• Llindars de cost-efectivitat: Els pagadors utilitzen el seu poder per rebutjar la cobertura si el preu per unitat de benefici per a la salut (com un QALY - Quality-Adjusted Life Year) supera la seva disposició a pagar. El Regne Unit i Alemanya utilitzen avaluacions de cost-efectivitat com a instrument principal. Això també requereix HTA i consens sobre el valor d'una vida estadística.

Punts de referència i comerç paral·lel: Les intervencions sovint utilitzen altres preus com a referència.

• Preus de referència interns: Estableixen el nivell de reemborsament d'un nou producte igual al d'un producte competidor dins del mateix país. Permeten que els pacients paguin una prima per productes preferits, introduint certa sensibilitat al preu. L'eficiència depèn de la informació dels pacients/prescriptors i de l'elecció del producte de referència.
• Preus de referència externs: Comparen el preu del mateix producte en altres països. Molts països europeus l'utilitzen. La motivació principal sembla ser la percepció d'equitat. Un argument en contra important és que incentiva els fabricants a endarrerir el llançament (o no llançar) en els països de preus baixos que s'utilitzen com a referència, ja que el preu en aquests països afecta el preu en els països referenciadors.
• Comerç paral·lel o reimportació: Permet importar medicaments venuts a preus més baixos en altres països. Aquest arbitratge limita la capacitat de les empreses per discriminar preus entre països, la qual cosa els economistes sovint consideren relativament eficient, especialment per facilitar l'accés en països més pobres. Tant els preus de referència externs com el comerç paral·lel no han eliminat completament les diferències de preus entre països. Els preus reals reflecteixen polítiques, preferències i poder de negociació, no només el PIB per càpita.

Possibilitat d'importar polítiques als EUA: El paper més gran del sector privat i la manca de cobertura universal als EUA fan que un mateix fàrmac tingui preus molt diferents per a diferents compradors. Els PBM (Pharmacy Benefit Managers) negocien preus i col·locació al formulari, controlant l'accés a grans poblacions de pacients. A diferència dels pagadors governamentals, els PBM busquen maximitzar beneficis, no el benestar social, i poden no internalitzar els beneficis a llarg termini de la innovació. El govern federal dels EUA, tot i ser un gran pagador, va tenir un paper limitat en la negociació de preus fins recentment.

• Inflation Reduction Act (IRA) de 2022: Va introduir el Programa de Negociació de Preus de Medicaments de Medicare. Estableix un preu màxim just (MFP) per a certs fàrmacs basat en els anys des de l'aprovació, no el valor. Es temen conseqüències no desitjades, com l'endarreriment de llançaments o el "product hopping" (introduir noves versions abans que expiri la patent per evitar la negociació). Atesa la gran mida del mercat dels EUA, les seves polítiques poden afectar significativament la R+D global.
• Propostes per vincular preus als EUA amb els d'altres països: La reimportació des del Canadà s'ha proposat i fins i tot aprovat a nivell estatal per la FDA recentment. No obstant això, és probable que tingui efectes modestos en els preus globals dels EUA a causa de la petita mida del mercat canadenc, i podria reduir l'accés al Canadà. Els preus de referència externs també tenen suport bipartidista, però la indústria s'hi oposa. L'experiència europea suggereix que portaria a respostes estratègiques com l'endarreriment de llançaments i l'ús de descomptes secrets. Aquests preus no públics dificulten les avaluacions econòmiques.

En general, l'adopció de reimportació o preus de referència externs als EUA tindria efectes modestos en els preus dels EUA, però podria reduir l'accés o la transparència en altres països. La negociació de preus de Medicare (IRA) té un potencial més gran per afectar els preus als EUA i la R+D global, però el seu efecte depèn de si es basa en avaluacions de valor fiables.

Enfocaments alternatius: Davant la insatisfacció amb l'statu quo i els reptes pressupostaris que presenten teràpies molt valuoses (com Sovaldi per a l'Hepatitis C o els nous fàrmacs per a l'obesitat), s'estan considerant o experimentant alternatives:

• Contractació abans de la innovació (Ex Ante): Separar les recompenses per la innovació de les vendes amb alt marge, utilitzant pagaments fixos per a la innovació exitosa. Exemples inclouen premis o compromisos de mercat anticipats (AMCs). Els AMCs ofereixen més certesa pressupostària i clars incentius a la innovació. Exemples reals inclouen la vacuna contra el pneumococ finançada per la Fundació Gates i l'Operació Warp Speed per a les vacunes de la COVID-19. Requereixen fer moltes suposicions sota incertesa, cosa que n'explica la raresa. Pateixen del mateix risc de "free-riding" internacional.
• Contractació després de la innovació: Més fàcils d'implementar ja que mantenen el sistema de patents.
  • Subhastes: S'utilitzen per a genèrics. Possible per a productes patentats si hi ha substituts propers. Les "patent buyouts" (compra de patents per part del govern per posar la propietat intel·lectual en domini públic) s'han proposat, però la seva aplicació és incerta, especialment a nivell global. Els drets de "march-in" als EUA rarament s'exerceixen.
  • Preus de subscripció ("Model Netflix"): Un pagament fix al fabricant per subministrar qualsevol quantitat demandada a un preu zero o proper a zero. Proporciona certesa pressupostària i redueix l'incentiu del fabricant a comercialitzar el producte de manera inapropiada. Els desafiaments inclouen la rigidesa davant nova informació o competidors i la reducció de l'incentiu per trobar nous usos. Austràlia i alguns estats dels EUA l'han implementat per a l'Hepatitis C amb resultats mixts.
  • Contractes basats en resultats ("Pay-for-performance", "Risk-sharing"): Vinculen els pagaments a la realització de fites clíniques futures. Aborden la informació imperfecta al llançament sense endarrerir l'accés i alineen els incentius del fabricant amb els resultats del pacient. No obstant això, la seva adopció es veu limitada per la dificultat de negociar-los, la manca d'evidència sobre els resultats, la infraestructura de dades insuficient i els desafiaments de mesura.

Context més ampli de la despesa sanitària: L'article conclou que, tot i l'atenció que reben els preus dels medicaments, no semblen ser el principal impulsor de l'augment total dels costos sanitaris als EUA o altres països d'ingressos alts. La competència de genèrics als EUA és generalment robusta, amb ràpida entrada i caigudes de preus després de l'expiració de patents. Els marges baixos en molts genèrics han portat a l'abandonament de fabricants i escassetats, especialment per a injectables. Els preus dels genèrics als EUA són més baixos que en països similars.

Les grans companyies farmacèutiques als EUA tenen marges de benefici i despesa en R+D significativament més alts que altres indústries. Aquesta R+D es fa amb l'expectativa de beneficis futurs. Les polítiques que redueixen els beneficis esperats disminueixen la R+D i la innovació. La mida del mercat dels EUA fa que les seves decisions polítiques siguin molt més influents en la innovació global. Les polítiques que recompensen específicament la innovació més important (com els fàrmacs orfes) semblen més exitoses. Les pròpies empreses tenen dificultats per identificar els productes més rendibles a causa del risc tècnic i de mercat, i la manca de claredat dels pagadors pot contribuir a la incertesa.

Per millorar els resultats, els responsables polítics haurien de centrar-se no només a reduir el preu mitjà o la despesa total, sinó també a acceptar preus més alts per a fàrmacs efectius, reduint les recompenses per teràpies ineficaces, i valorant els beneficis a llarg termini. Abordar les friccions i imperfeccions del mercat és crucial per augmentar l'eficiència.

El contracte social entre la indústria farmacèutica i el govern

 The Great American Drug Deal

Resum amb IA

Aquest llibre tracta sobre el sistema farmacèutic als Estats Units i proposa solucions per a fer que els medicaments innovadors siguin assequibles.

A continuació, et presento un resum dels temes clau del nou llibre "The Great American Drug Deal":

• El contracte social biotecnològic: El llibre argumenta que hi ha un contracte social entre les companyies biotecnològiques i la societat. Les empreses tenen la responsabilitat de desenvolupar nous medicaments, mentre que el govern ha d'assegurar que aquests medicaments siguin assequibles.
• Medicaments genèrics: El llibre destaca la importància dels medicaments genèrics per a fer que els tractaments siguin accessibles. Els medicaments genèrics són versions més econòmiques dels medicaments de marca després que expiren les seves patents.
• Medicaments de marca: El llibre analitza el paper dels medicaments de marca i la necessitat d'incentivar la innovació, tot i que reconeix que els preus poden ser un problema.
• Assegurances mèdiques: El llibre critica el sistema d'assegurances mèdiques dels EUA, argumentant que no compleix amb el contracte social biotecnològic. El sistema ha de permetre als pacients accedir als medicaments que necessiten.
• Preus dels medicaments: El llibre explora maneres de mantenir els preus dels medicaments sota control, com ara l'adopció de "fast-followers" (medicaments similars que surten després del primer en la seva classe) i l'extensió de l'exclusivitat de mercat per incentivar millores incrementals als medicaments existents.
• Publicitat directa al consumidor: El llibre argumenta que la publicitat directa al consumidor és essencial per a conscienciar als pacients sobre les opcions de tractament, però entén per què és un tema controvertit.
• Genèrics contractuals: El llibre proposa la generació contractual per tal d'assegurar que tots els medicaments, inclosos els biològics, acabin per convertir-se en genèrics per fer-los accessibles a la població.
• Incentius per a la innovació incremental: El llibre proposa incentius per a les companyies farmacèutiques perquè millorin els medicaments existents, com ara la conversió de píndoles de dosi diària a píndoles d'una dosi diària.
• El cas especial dels antibiòtics: El llibre ressalta la necessitat d'incentivar el desenvolupament d'antibiòtics nous per combatre la resistència antimicrobiana.
• El paper de la FDA: El llibre tracta sobre el paper de l'FDA i els seus programes de seguretat com ara REMS, que tenen per objectiu protegir el públic dels riscos associats a alguns medicaments.
• El problema dels opioides: El llibre analitza la crisi dels opioides i les lliçons que es poden aprendre per a la gestió del risc en el desenvolupament i distribució de medicaments.
• La importància de la investigació: El llibre exposa que gran part del finançament de la investigació biomèdica prové de la indústria farmacèutica, cosa que posa de manifest la importància d'incentivar la investigació per part d'aquestes empreses.

Aquest llibre, a través dels seus arguments i propostes, vol ser una guia per a fer que el sistema farmacèutic nord-americà sigui més eficient i just.

Pharma, big pharma (30)

 Pharma and Profits: Balancing Innovation, Medicine, and Drug Prices

Llibre resumit amb IA

"Pharma and Profits: Balancing Innovation, Medicine, and Drug Prices" de John L. LaMattina ofereix una perspectiva interna i detallada sobre la indústria farmacèutica, explorant la complexa relació entre la innovació, el desenvolupament de medicaments i els preus dels fàrmacs. LaMattina, amb la seva experiència com a antic president de recerca i desenvolupament de Pfizer, desmitifica el funcionament intern de la indústria i argumenta a favor d'un equilibri entre la necessitat de beneficis per a la sostenibilitat i la importància d'assegurar l'accés als medicaments que salven vides.

Aquí teniu un resum dels punts clau del llibre:

• El procés d'innovació farmacèutica és llarg, costós i arriscat: LaMattina detalla les nombroses etapes involucrades en el descobriment i desenvolupament d'un nou medicament, des de la investigació bàsica fins als assajos clínics i l'aprovació regulatòria. Subratlla els elevats costos associats a cada etapa i la gran taxa de fracàs dels candidats a fàrmacs, on només una petita fracció arriba finalment al mercat. Aquest risc significatiu justifica, segons l'autor, la necessitat de retorns substancials per a les empreses que tenen èxit.

• Els beneficis són essencials per a la reinversió en R+D: LaMattina argumenta que els beneficis obtinguts per les companyies farmacèutiques són crucials per finançar la futura investigació i desenvolupament de nous tractaments. Sense la perspectiva de rendibilitat, la inversió en la descoberta de medicaments innovadors es reduiria dràsticament, afectant negativament la salut pública a llarg termini.

• La complexitat de la fixació de preus dels medicaments: El llibre explora els factors que influeixen en el preu dels medicaments, incloent els costos de R+D, els beneficis esperats, el valor terapèutic, la competència del mercat i les negociacions amb les companyies d'assegurances i els sistemes de salut. LaMattina critica les narratives simplistes sobre els preus dels fàrmacs i defensa la necessitat d'una comprensió més matisada de les dinàmiques del mercat.

• El paper de la regulació i la propietat intel·lectual: LaMattina discuteix la importància de les agències reguladores com la FDA per garantir la seguretat i l'eficàcia dels medicaments. També defensa el sistema de patents com un incentiu clau per a la innovació, ja que proporciona a les empreses un període d'exclusivitat per recuperar les seves inversions i obtenir beneficis abans que els medicaments genèrics puguin entrar al mercat.

• La necessitat d'un diàleg constructiu i solucions equilibrades: LaMattina reconeix la preocupació pública sobre els preus dels medicaments i la importància de garantir l'accés als tractaments. No obstant això, adverteix contra polítiques de control de preus massa agressives que podrien desincentivar la innovació. En canvi, advoca per un diàleg constructiu entre la indústria, els governs, les companyies d'assegurances i els pacients per trobar solucions equilibrades que promoguin tant la innovació com l'accessibilitat.

• Desmitificació de la indústria farmacèutica: L'autor busca oferir una visió més transparent i comprensiva de la indústria farmacèutica, desmuntant alguns dels mites i percepcions negatives que sovint l'envolten. Intenta humanitzar la indústria i mostrar la dedicació dels científics i professionals que treballen per desenvolupar nous medicaments.

En resum, "Pharma and Profits" ofereix una perspectiva informada i equilibrada sobre la indústria farmacèutica, argumentant que els beneficis són un component necessari per a la innovació i el desenvolupament de nous medicaments. Tot i reconèixer les preocupacions sobre els preus, LaMattina defensa la complexitat del sistema i la necessitat de trobar solucions que permetin a la indústria prosperar i continuar aportant avenços mèdics alhora que es garanteix l'accés als pacients.

PS. Tots els escrits de Lamattina.

PS. Tots els escrits de Pharma, big pharma.

Pharma, big pharma (34)

Rethinking Medications: Truth, Power, and the Drugs You Take

Resumit amb IA.

 El Dr. Jerry Avorn, en el seu llibre "Rethinking Medications: Truth, Power, and the Drugs You Take", analitza en profunditat el recorregut dels medicaments des del seu descobriment científic fins al seu ús pels pacients, assenyalant tant els avenços impressionants de la ciència mèdica com les profundes deficiències sistèmiques que impedeixen que aquests medicaments beneficiïn plenament la societat. L'autor, metge d'atenció primària i investigador, presenta els medicaments com el "hardware" i els sistemes que en modelen l'ús (proves, patentats, preus, prescripció) com el "software", argumentant que no es pot entendre l'un sense l'altre.

El llibre s'articula al voltant de quatre eixos principals que defineixen la "cascada de decisions crucials" sobre els fàrmacs: la seva eficàcia, la seva seguretat, el seu cost i la comunicació sobre ells.

1. L'Eficàcia dels Medicaments: Com sabem si funcionen? El Dr. Avorn traça la història de la regulació de fàrmacs als Estats Units:

• Abans de 1906, qualsevol producte podia ser venut com a medicina sense revelar-ne el contingut ni provar-ne la seguretat o l'eficàcia.
• El 1938, es va exigir que els medicaments no fossin verinosos.
• El 1962 (Esmenes Kefauver), arran de la tragèdia de la talidomida, es va introduir el requisit que els fabricants havien de demostrar que els seus productes eren efectius (o més precisament, "eficaces" en l'entorn de l'assaig clínic) abans de vendre'ls. Aquesta legislació va fer de l'assaig clínic aleatoritzat i controlat (RCT) el "detector de veritat" més potent per determinar l'eficàcia d'un medicament.

Tot i això, l'autor denuncia un declivi recent en els estàndards d'eficàcia:

• Aprovació accelerada (Accelerated Approval): Aquest programa de la FDA, creat inicialment durant la crisi de la SIDA als anys 80 per agilitzar l'accés a tractaments per a malalties greus sense opcions, permet l'aprovació basada en "mesures surrogades" (resultats de laboratori o d'imatge que es "raonablement esperen" predir un benefici clínic futur) en lloc de beneficis directes per a la salut o la supervivència del pacient.
• Abús del sistema: Sota la pressió de la indústria farmacèutica i la pressió política, aquest camí s'ha expandit massa, amb empreses que sovint descuiden o retarden els estudis de seguiment confirmatoris requerits per provar el benefici clínic real. El llibre critica que molts fàrmacs aprovats així no demostren un benefici real en els estudis de seguiment o fins i tot empitjoren els pacients.
  • Aduhelm (Alzheimer): Aprovat per la FDA el 2021 basant-se en una reducció de la placa amiloide al cervell (una mesura surrogada), malgrat que els assaigs clínics no mostraven un benefici clar en la funció cognitiva dels pacients i comportava riscos com la inflamació cerebral i hemorràgies.
  • Leqembi (Alzheimer): Aprovat amb un "lleuger canvi en la funció cognitiva", que potser no és "clínicament significatiu" o "perceptible" per als pacients o les seves famílies, però que la FDA va aprovar perquè era "estadísticament significatiu".
  • Fàrmacs per a la distròfia muscular (Exondys 51, Elevidys): Aprovats basant-se en canvis "minúsculs" en els nivells de distrofina (mesura surrogada) sense cap benefici clínic clar, amb costos anuals astronòmics ($750.000 a $1.5 milions per Exondys 51, $3.2 milions per Elevidys) i estudis de seguiment no completats o fallits.
• L'autor refuta la idea llibertària que metges i pacients poden determinar l'eficàcia dels fàrmacs, ja que les dades d'assaigs clínics són complexes, sovint secretes i subjectes a publicació selectiva per part dels fabricants.

2. La Seguretat dels Medicaments: Com detectem els riscos? Qualsevol medicament eficaç comporta riscos, i l'objectiu és quantificar-los per decidir si els beneficis valen la pena.

• Tragèdies històriques: El desastre de la sulfanilamida (1937) que va portar al requisit de proves de toxicitat (1938), i el cas de la talidomida (anys 60), que va subratllar la necessitat de proves de seguretat abans de la comercialització.
• Vioxx: Aquest analgèsic antiinflamatori va ser un cas emblemàtic. Merck, el fabricant, va interpretar o representar erròniament les dades que suggerien un augment del risc de patir atacs de cor i accidents cerebrovasculars. L'autor detalla com la companyia va intentar "enfosquir els riscos" amb "jiujitsu verbal" i "tots els esforços per silenciar els investigadors que van plantejar preocupacions". La FDA no tenia prou autoritat per exigir estudis de seguiment post-comercialització fiables.
• Vigilància post-comercialització insuficient: Abans de Vioxx, la FDA depenia principalment d'informes espontanis d'efectes secundaris, un mètode poc fiable. La crisi del Vioxx va portar a la creació del sistema Sentinel el 2007, que utilitza grans bases de dades computeritzades de l'ús de medicaments i resultats de salut de milions d'americans per detectar senyals primerencs de riscos.
• Transparència de les dades dels assaigs clínics: Escàndols com la supressió de dades d'antidepressius (Paxil) i la mala gestió de les dades d'Avandia van portar a la creació de ClinicalTrials.gov, que requereix el registre prospectiu de tots els estudis en humans. No obstant això, la divulgació completa dels resultats encara és incompleta.

3. El Cost i l'Accessibilitat dels Medicaments: Per què són tan cars? Els Estats Units tenen els preus de medicaments més alts del món. El llibre explora les causes:

• Abús del sistema de patents:
  • Patents "trivials": Concessió de patents per a modificacions mínimes de fàrmacs existents (ex: versions "esquerres" de molècules com Nexium/esomeprazole) que no aporten beneficis clínics significatius, però allarguen els monopolis.
  • "Thickets" de patents (Patent thickets): Acumulació de centenars de patents addicionals sobre un mateix fàrmac per estendre l'exclusivitat, com en medicaments d'alt cost com Enbrel o Humira. El 66% de les patents s'atorguen després que el medicament sigui aprovat.
  • "Product hopping": Estratègies per retirar del mercat fàrmacs amb patents que expiren, forçant els pacients a canviar a versions més noves i protegides (ex: Aricept 23, Truvada/Descovy).
  • Patents sobre estratègies de mitigació de risc (REMS): Patentar sistemes de seguiment de fàrmacs (ex: Xyrem) per estendre monopolis.
• Llei Bayh-Dole de 1980: Va permetre a universitats i institucions sense ànim de lucre llicenciar a empreses privades drets sobre descobriments finançats públicament (sovint amb milers de milions de dòlars via NIH). El Dr. Avorn argumenta que això ha socialitzat el risc (finançament públic) i privatitzat el guany. Exemple: Xtandi, un fàrmac contra el càncer de pròstata desenvolupat amb fons públics, es ven als EUA a un preu fins a sis vegades superior que a altres països. Sovaldi (hepatitis C) és un altre exemple: costava $1.000 la píndola ($84.000 el tractament) amb gairebé cap despesa de recerca per part de Gilead.
• Llei de Medicaments de Medicare de 2003: Aquesta llei va prohibir explícitament a Medicare (el major programa de salut federal) negociar els preus dels medicaments, fent-los l'únic producte per al qual el govern no pot negociar els costos.
• Gestors de Beneficis Farmacèutics (PBMs): Aquests intermediaris, sovint part de corporacions verticalment integrades, negocien preus amb els fabricants. El llibre argumenta que molts dels descomptes (rebates) que obtenen els PBMs no es transfereixen als pacients o asseguradores, i paradoxalment, incentiven l'ús de fàrmacs més cars dels quals reben majors comissions.
• Preus astronòmics de nous fàrmacs: Casos com els medicaments GLP-1 (Ozempic, Wegovy), que tot i ser efectius i segurs, costen al voltant de $1.000 al mes i impedeixen l'accés a molts.
• El cost-eficàcia (QALY): El llibre aborda la idea de calcular el cost per any de vida ajustat per qualitat (QALY) com una manera de determinar un preu just, però aquesta pràctica és il·legal als EUA.
• Lobbying de la indústria: La indústria farmacèutica gasta més en lobbying que qualsevol altre sector, influint en decisions polítiques que mantenen els preus elevats.

4. La Comunicació sobre Medicaments: Qui ens informa? La informació sobre medicaments no és neutral i està fortament influenciada pel màrqueting.

• Màrqueting dominant: La indústria farmacèutica gasta més de $35 mil milions a l'any en promoció, influint en el coneixement de metges i pacients.
• Promoció "off-label" i llibertat d'expressió: Casos judicials com el de Caronia (Xyrem) han qüestionat l'autoritat de la FDA per regular les afirmacions promocionals dels fabricants, suggerint que la promoció "off-label" (per a condicions no aprovades) podria estar protegida per la llibertat d'expressió. Això podria conduir a un "estat de naturalesa" farmacèutic, on la informació no estaria filtrada per l'evidència.
• Educació mèdica: El llibre critica la insuficient formació dels metges en l'avaluació crítica de medicaments i la influència de la indústria en els plans d'estudis mèdics.
• "Academic Detailing" (Alosa Health): El Dr. Avorn va desenvolupar aquest enfocament d'educació proactiva i basada en l'evidència per a professionals de la salut, utilitzant principis eficaços de canvi de comportament per promoure una prescripció òptima i independent de la influència comercial. Aquest programa ha demostrat millorar la prescripció i estalviar diners.

Casos d'Estudi Il·lustratius:

• La crisi dels opioides: Descriu com la FDA va asseure les bases per a l'epidèmia en aprovar l'ús d'opioides per al dolor crònic sense assaigs a llarg termini que demostressin la seva eficàcia i seguretat a llarg termini. El llibre destaca la influència de fabricants com Purdue Pharma (OxyContin) i Insys (Subsys) que van enganyar metges i reguladors sobre l'addictivitat i van promoure l'ús "off-label".
• Psicodèlics (MDMA per a PTSD): S'analitza el potencial terapèutic dels psicodèlics, però també les dificultats de la FDA per regular un tractament que combina una molècula amb una teràpia especialitzada ("set and setting"). El llibre detalla els problemes amb els assajos clínics de MAPS/Lykos per MDMA per PTSD, incloent "desemmascarament funcional" i preocupacions sobre la "validesa dels resultats" que van portar a la FDA a rebutjar l'aprovació.

Solucions Proposades ("Rethinking"): El Dr. Avorn ofereix solucions pràctiques per a cada problema:

• Eficàcia: Limitar l'aprovació accelerada, implementar aprovacions condicionals amb seguiment rigorós, fomentar estudis clínics pragmàtics finançats públicament i crear organitzacions independents d'avaluació de tecnologia sanitària (HTA) com l'ICER.
• Seguretat: Enfortir l'autoritat de la FDA per a la vigilància post-comercialització (llei FDORA), millorar la transparència de les dades dels assaigs clínics (ClinicalTrials.gov) i assegurar que els resultats negatius també es publiquin.
• Cost: Reformar el sistema de patents (criteris més estrictes, facilitar la impugnació de patents dubtoses, podar "thickets"). Fer complir correctament la Llei Bayh-Dole (termes raonables, drets de "march-in"). Permetre a Medicare negociar els preus dels medicaments. Implementar anàlisis de cost-eficàcia basats en el valor clínic real. Recolzar el desenvolupament de medicaments sense ànim de lucre (Civica Rx, IGI, Odylia Therapeutics).
• Comunicació i Educació: Redirigir els fons de màrqueting de la indústria cap a la generació i difusió d'informació imparcial sobre medicaments. Millorar l'educació mèdica sobre l'avaluació de l'evidència i la política farmacèutica. Promoure el "detallat acadèmic" per a una prescripció basada en l'evidència.

En resum, el llibre és una crítica exhaustiva al sistema actual de medicaments als EUA, que argumenta que la lògica de "maximitzar els beneficis" de les corporacions, unida a la inèrcia o la influència política en les agències reguladores i les institucions acadèmiques, ha creat un sistema disfuncional. Malgrat la foscor d'aquests problemes, el Dr. Avorn conclou amb un missatge d'optimisme, afirmant que aquests reptes són "abordables" i que les solucions pràctiques existeixen si hi ha voluntat de donar prioritat a la salut del pacient per sobre dels interessos comercials. El seu objectiu final és capacitar pacients i professionals per prendre un paper més actiu en la comprensió i la configuració del futur dels medicaments.

PS. En Javier Padilla sobre la transparència de preus dels medicaments

L'accés als medicaments pel càncer

 Access to oncology medicines in EU and OECD countries

Resum amb IA

Aquest document de treball de l'OCDE analitza l'accés als medicaments oncològics als països de la UE i de l'OCDE, destacant les desigualtats i els reptes que afronten els sistemes de salut. El document se centra en tres etapes principals del cicle de vida d'un medicament contra el càncer: l'aprovació reguladora, la fixació de preus i el reemborsament, i l'adopció i la utilització.

Aprovació reguladora

●L'Agència Europea de Medicaments (EMA) és responsable de l'autorització de comercialització a nivell europeu.

●Els medicaments genèrics i biosimilars han de passar per processos d'aprovació específics. Els genèrics són còpies de medicaments de molècules petites, mentre que els biosimilars són còpies de medicaments biològics.

●La legislació farmacèutica proposada per la UE busca accelerar l'autorització de medicaments innovadors.

Fixació de preus i reemborsament

●La majoria dels països de la UE/EEE tenen agències d'avaluació de tecnologies sanitàries (HTA) per informar les decisions de fixació de preus i reemborsament.

●Les decisions de reemborsament es prenen principalment a nivell nacional, però alguns països tenen enfocaments descentralitzats, el que pot crear desigualtats d'accés.

●Els criteris per al reemborsament poden incloure el benefici terapèutic, la necessitat mèdica, la relació cost-eficàcia i l'impacte pressupostari. L'impacte pressupostari dels nous medicaments contra el càncer influeix cada vegada més en les decisions de reemborsament.

●Els acords d'entrada gestionada (MEA) són cada cop més importants per fer front a la incertesa en les decisions de cobertura i preus. Els MEA poden ser financers o basats en el rendiment. Els MEA financers són més utilitzats pels països a causa de la seva facilitat de gestió.

●El temps entre l'autorització de comercialització per l'EMA i la decisió de reemborsament varia molt, des de menys de 100 dies a Alemanya i Suècia fins a més de tres anys a Xipre, Letònia i Lituània.

●Alguns països restringeixen el reemborsament de medicaments contra el càncer a poblacions de pacients més petites que les definides en l'autorització de comercialització.

Adopció i utilització

●Les despeses en medicaments contra el càncer han augmentat considerablement, principalment a causa dels alts preus dels medicaments nous i de l'augment del seu ús.

●L'accés als assajos clínics d'oncologia varia entre els països de la UE.

●Els sistemes d'accés primerenc s'utilitzen per millorar l'accés als nous medicaments contra el càncer, però sovint només beneficien una petita part dels pacients elegibles. Els programes d'accés primerenc poden ser de base poblacional o de pacient designat, sent aquest últim el més comú.

●Els marcs de valor, com ara l'Escala de magnitud del benefici clínic de l'ESMO (MCBS), poden ajudar a racionalitzar les decisions de reemborsament.

●El reemborsament de les proves de diagnòstic complementàries no sempre està vinculat al reemborsament del medicament corresponent, el que pot frenar l'adopció de la medicina personalitzada.

●Les polítiques per fomentar l'ús de genèrics i biosimilars varien entre els països. La substitució de medicaments de marca per genèrics i biosimilars pot comportar importants estalvis.

Conclusions i opcions de política

●Cal accelerar l'avaluació de nous medicaments i ampliar l'ús de MEA per gestionar la incertesa i els impactes pressupostaris.

●S'hauria de dur a terme una avaluació exhaustiva de tecnologies sanitàries per a tots els nous medicaments i extensions a noves indicacions, incloent l'anàlisi del benefici terapèutic i els costos associats.

●Es pot capitalitzar una avaluació conjunta europea de tecnologies sanitàries per agilitzar les decisions de reemborsament i explorar la contractació conjunta transfronterera.

●Cal fer front als obstacles que dificulten l'accés dels pacients als medicaments ja reemborsats i als nous medicaments contra el càncer.

●S'hauria de garantir un pressupost públic adequat, una decisió conjunta de reemborsament d'un medicament amb la seva prova complementària, actualitzacions periòdiques de les guies clíniques i una formació contínua del personal clínic.

●L'accés a medicaments oncològics varia molt entre els països de la UE/EEE/CH.

●Els sistemes d'accés primerenc haurien de passar a un model basat en la població per reduir les desigualtats.

●S'ha d'incentivar l'ús de genèrics i biosimilars.

En resum, el document destaca els reptes per garantir un accés equitatiu i oportú als medicaments contra el càncer a la UE i als països de l'OCDE, i presenta diverses opcions polítiques per millorar la situació.

PS. Els llibres de l'any segons Eric Topol

La falsificació dels medicaments

 Phake: The Deadly World of Falsified and Substandard Medicines

Llibre resumit amb IA. 

El llibre "Phake: The Deadly World of Falsified and Substandard Medicines" de Roger Bate explora el perillós món dels medicaments falsificats i de qualitat inferior, basant-se en la investigació de l'autor a Àsia, Àfrica i el Orient Mitjà. El llibre pretén comprendre l'anatomia d'aquest mercat negre amb conseqüències mortals.

A la Prefaci, Bate comparteix una experiència personal a Bulawayo, Zimbabwe, l'any 2004, que il·lustra els problemes de salut en un país amb una economia col·lapsada i la prevalença de malalties com la malària i el VIH. Aquesta experiència, juntament amb la reflexió sobre personatges com Harry Lime de "The Third Man", va impulsar la seva implicació en aquest tema. Bate destaca la manca d'informació sobre les víctimes i la necessitat de comprendre millor el problema. Menciona l'aprenentatge de tècniques d'anàlisi de fàrmacs de Patrick Lukulay (United States Pharmacopeia) i l'ús del sistema Minilab, així com la introducció a espectròmetres portàtils com el TruScan i el Phazir. 

A la Introducció, Bate anticipa la presentació de tres exemples de medicaments perillosos i la definició de termes importants com degradat, de qualitat inferior i falsificat. També esbosssa la presentació de la seva extensa investigació científica de camp i les respostes polítiques clau per combatre aquesta amenaça. La primera part del llibre es pot considerar un resum extensiu del contingut. La tercera part detalla les dades originals generades pel seu equip de recerca en dinou ciutats i a Internet, confirmant troballes anecdòtiques però també revelant complexitats per als països pobres. La quarta part, basant-se en les discussions a nivell de país i les dades anteriors, proposa les polítiques necessàries per millorar la qualitat dels medicaments. El llibre conclou amb una crida a una acció més forta i cooperativa contra els medicaments perillosos, i inclou un apèndix amb la seva recerca acadèmica publicada. El lloc web complementari http://www.phake-meds.org ofereix més anècdotes i informació addicional.

La Part I del llibre, titulada Dangerous Medicines and Those Who Trade Them, s'introdueix al capítol 1 amb tres exemples diferents de problemes de medicaments perillosos: heparina falsificada, productes de qualitat inferior (a vegades intencionadament inferiors) fets amb dietilenglicol (DEG), i medicaments antituberculosos de qualitat inferior i degradats. Això serveix per demostrar l'amplitud dels perills existents i per a definir els problemes per facilitar-ne la lluita. Bate menciona 149 morts relacionades amb la tragèdia de l'heparina, tot i que el nombre real podria variar. El capítol 2 descriu els termes utilitzats en les discussions sobre medicaments de mala qualitat: degradats, de qualitat inferior i falsificats. També proporciona exemples dels problemes que es trobaran al llarg del llibre i les entitats i processos essencials per evitar que els medicaments perillosos arribin als pacients. A més, presenta algunes estimacions de la mida del mercat d'aquests medicaments mortals. El quadre 2-2 diferencia entre medicaments innovadors, genèrics i còpia. Es destaca que provar la bioequivalència dels genèrics és un procediment complex i que petites variacions en els excipients poden afectar els pacients. El capítol 3 introdueix la investigació científica de camp de Bate, empresa per comprendre la naturalesa del mercat de medicaments perillosos, i conclou la Part 1 amb un esquema de respostes polítiques clau a considerar.

La Part II, Dangerous Drug Problems by Location, examina el comerç i els comerciants de medicaments falsificats. Es mostren les diverses maneres en què operen, les similituds i diferències en les seves operacions, i, en rares ocasions, inclou entrevistes amb ells. L'autor reconeix que aquesta no és una avaluació completa a causa de la inaccesibilitat o perillositat d'alguns llocs, i la naturalesa clandestina del negoci.

La Part III, Results: What We Found, presenta les dades originals obtingudes de 2.512 medicaments comprats encobertament en farmàcies privades de dinou ciutats de disset països en desenvolupament i de renda mitjana durant els darrers quatre anys. Tots els medicaments van ser avaluats utilitzant el protocol Minilab® del Global Pharma Health Fund e.V. per identificar medicaments de qualitat inferior, degradats o falsificats. Això inclou la inspecció visual de l'envàs i les píndoles, la prova de desintegració per a la solubilitat bàsica i la cromatografia de capa fina semiquantitativa per determinar la presència i la concentració relativa dels ingredients actius. Cada prova es va realitzar per duplicat. El protocol Minilab® considera que un medicament "passa" si conté un 80% o més de l'ingredient actiu etiquetat. Es va assignar un "suspens" agregat als medicaments que van fallar almenys una de les tres proves de qualitat (inspecció visual, TLC o desintegració). Algunes d'aquestes dades s'han publicat anteriorment. Els autors també van avaluar la qualitat dels medicaments mitjançant l'espectrometria Raman, una manera ràpida, fiable i rendible per a no especialistes de diferenciar entre medicaments genuïns i falsificats. Per determinar la naturalesa de tots els compostos, incloent-hi les impureses i els productes de degradació, així com el percentatge d'ingredients actius, caldria utilitzar HPLC, considerat el mètode analític estàndard d'or en l'anàlisi de fàrmacs. L'objectiu d'aquest estudi era autenticar un producte acabat, per la qual cosa la comparació amb un estàndard HPLC conegut no era necessària en principi. Es va utilitzar un espectròmetre Raman portàtil, el TruScan d'Ahura Scientific. Una necessitat i una limitació potencial dels espectròmetres és que requereixen estàndards de referència exactes. Per aquesta raó, no es van buscar substituts genèrics de llocs web per a aquest estudi. Gran part de l'anàlisi sobre el registre i la variabilitat es basa en conjunts de dades lleugerament diferents. Alguns fàrmacs es van descartar per manca d'informació o detalls de registre. La recopilació d'informació és costosa i no sempre es va repetir amb noves mostres. Les anàlisis de preus es basen només en un subconjunt de les dades. Per aquestes raons, la qualitat dels medicaments (mesurada per les taxes de fracàs) pot variar d'un mostreig a un altre. Es va determinar l'estat de registre després de les proves de qualitat per eliminar possibles biaixos. Per a quinze de les dinou ciutats mostrejades, es va poder identificar quins medicaments estaven registrats al país i quins no. El capítol 11 presenta els resultats de les proves de qualitat per país i ciutat d'origen, i estat de registre . Les taxes de fracàs es desglossen per tipus de registre i productor . També es presenten resultats d'enquestes a farmàcies sobre la percepció del problema de les falsificacions . El capítol 12 detalla els resultats per a Àfrica, Índia i altres mercats. El capítol 13 interpreta i discuteix els resultats, modelant la qualitat dels medicaments en funció de la riquesa del país . També s'analitzen espectres de falsificacions .

La Part IV, The Way Forward, ofereix recomanacions per garantir un futur millor pel que fa a la qualitat dels medicaments. Bate compara aquesta secció amb la conferència d'Asilomar, on es van crear directrius per a la tecnologia de l'ADN recombinant. S'emfatitza la importància de les autoritats reguladores de medicaments (MRA), com la FDA dels EUA, per protegir els pacients mitjançant l'aplicació de regulacions de qualitat, la supervisió de la cadena de subministrament i la col·laboració amb les forces de l'ordre. No obstant això, també es reconeix que els experts en sistemes jeràrquics poden sobrevalorar les regulacions i infravalorar la competència del mercat, la marca i les estructures de responsabilitat. Es discuteix com els països en desenvolupament poden aprendre de la FDA i prioritzar funcions amb l'ajuda de la U.S. Pharmacopeia (USP). La USP ajuda a desglossar les funcions en components gestionables. Es destaca que els medicaments no registrats per una MRA nacional tenen més probabilitats de ser de qualitat inferior, ja que el registre implica avaluacions rigoroses. El procés de registre exigeix als fabricants o importadors la presentació de dossiers complets amb informació sobre qualificacions, fàbrica, controls de qualitat, característiques del producte, etiquetatge i envasat. Els productes genèrics han de presentar proves de bioequivalència. També és crucial que les MRA estableixin i facin complir les normes de fabricació, adquisició, distribució i emmagatzematge, realitzant inspeccions i aplicant sancions significatives. Les enquestes postcomercialització són útils per obtenir una visió general dels medicaments a la venda. La taula 14-1 mostra les diferents cronologies de registre en dotze països emergents. Es van trobar variacions en els costos de registre, els requisits d'anàlisi de qualitat, la durada dels processos d'avaluació i les polítiques de renovació. Alguns països requereixen dades d'assaigs clínics o bioequivalència, mentre que d'altres no. També hi ha variacions en les polítiques de renovació del registre. L'accés a les llistes de medicaments registrats en línia per ajudar els consumidors locals també va presentar problemes en alguns països. La Medicines Transparency Alliance (MeTA) va ser un projecte pilot per millorar la transparència en la disponibilitat de medicaments als països en desenvolupament. El llibre també aborda la necessitat d'una definició estandarditzada de medicament falsificat i la importància d'incloure la intencionalitat en la definició d'activitats criminals relacionades. Es discuteix la utilitat potencial de la Convenció de les Nacions Unides contra la Delinqüència Organitzada Transnacional (CATOC). Bate defensa la creació d'un tractat global contra els medicaments falsificats liderat per l'Índia.

 

L'escassetat de medicaments

The Economics of Generic Drug Shortages: The Limits of Competition

Resum amb IA.

L'article del Journal of Economic Perspectives, escrit per Rena M. Conti i Marta E. Wosińska, explora l'economia de les escassetats de medicaments genèrics als Estats Units, argumentant que, malgrat ser considerat un mercat altament competitiu que ha portat a estalvis significatius, ha esdevingut "víctima del seu propi èxit". Cada any durant l'última dècada, més de 100 medicaments, principalment genèrics, han estat escassos. Aquestes escassetats inclouen fàrmacs crucials com antibiòtics, quimioteràpics i medicaments d'urgència.

Les escassetats de medicaments poden tenir conseqüències greus per a la salut dels pacients, incloent retards en el tractament, ús de tractaments menys eficaços, augment del risc d'errors de medicació i ansietat.

L'existència d'aquestes escassetats presenta un trencaclosques econòmic: si els mercats genèrics fossin realment competitius, els preus haurien d'augmentar durant una escassetat, incentivant l'entrada de nous productors i resolent el problema. A més, si les escassetats causen tant dany, per què el mercat no reconeix el valor de la fiabilitat de la cadena de subministrament pagant una prima per ella? Els autors argumenten que aquests enigmes s'expliquen per la incapacitat dels preus per ajustar-se fàcilment, la presència d'informació asimètrica i problemes d'agència en el mercat de medicaments genèrics als EUA.

Abast del Problema d'Escassetat:

• Hi ha dues definicions principals d'"escassetat de medicaments" utilitzades als EUA: la de la FDA (Food and Drug Administration) i la de l'ASHP (American Society for Health Pharmacists).
• La FDA defineix una escassetat a nivell d'ingredient i via d'administració, basant-se en si el subministrament combinat de tots els fabricants compleix els patrons de demanda històrica. No enumera una escassetat si els fabricants tenen inventari suficient o augmenten la producció per satisfer la demanda.
• L'ASHP defineix una escassetat com una interrupció del subministrament que afecta la preparació o dispensació d'un producte farmacèutic o la cura del pacient, a un nivell més detallat (ingredient-via-presentació, com la mida de la bossa o el format). L'ASHP depèn més dels informes dels proveïdors d'atenció mèdica i pot mantenir les escassetats a la seva llista més temps que la FDA.
• A causa d'aquestes diferències, els recomptes varien: a l'abril de 2024, la FDA tenia més de 120 escassetats, mentre que l'ASHP en tenia 323, un màxim històric per a l'ASHP.
• Les dades d'ambdues fonts mostren que els genèrics són més propensos a estar en escassetat que els medicaments de marca (71% segons la FDA 2018-2023, 89% segons l'ASHP 2024).
• L'anàlisi de les dades de la FDA suggereix que el preu està relacionat amb les escassetats: els medicaments amb preus més baixos són més propensos a estar en escassetat.
• Els productes injectables estèrils estan fortament representats en les escassetats.
• Les escassetats són persistents i la seva durada mitjana està augmentant. Un 75% de les escassetats seguides per IQVIA basades en dades de la FDA han estat actives durant més d'un any.
• Les escassetats de genèrics semblen més prevalents als Estats Units que en altres països, excepte possiblement el Canadà.

Anatomia d'una Escassetat:

• Les escassetats sorgeixen quan la cadena de subministrament no pot ajustar-se ràpidament a canvis abruptes en la demanda o l'oferta ("shocks").
• Shocks de demanda poden ser causats per un augment de la prevalença de malalties (grip, COVID-19), canvis dràstics en l'ús d'un fàrmac (com els GLP-1 per a la pèrdua de pes), o un efecte de "spillover" d'un fàrmac en escassetat a un substitut.
• Shocks d'oferta poden ser causats per problemes de qualitat de fabricació, desastres naturals, interrupcions de productes o conflictes geopolítics.
• Els problemes de qualitat de fabricació han estat persistentment la causa principal de les escassetats de medicaments. Aquests problemes sovint requereixen tancaments temporals o alentiments de la producció.
• Els shocks basats en la demanda han augmentat, especialment des de la pandèmia de COVID-19.
• Hi ha exposició a riscos geopolítics, especialment per als ingredients actius farmacèutics (API), on aproximadament el 87% dels llocs de producció es troben fora dels EUA. L'exposició a la Xina és més alta per als antibiòtics i l'heparina.
• La concentració de la producció en el mercat genèric, especialment per als injectables estèrils (dominats per monopolis i duopolis), i la tendència de les grans empreses a concentrar la producció en pocs centres per raons econòmiques, fan que els shocks siguin relativament més grans.
• La co-ubicació de centres (com a Puerto Rico o Àsia Oriental) augmenta la vulnerabilitat als shocks localitzats.
• Els buffers contra els shocks, com l'inventari i la capacitat de producció de reserva, són limitats.
• La majoria dels actors de la cadena de subministrament, incloses farmàcies, majoristes i fabricants, utilitzen la gestió d'inventari "just-in-time", reduint els buffers.
• Els hospitals poden tenir inventari de certs productes, però sovint no en tenen prou per anticipar shocks. El stockpiling per part de sistemes hospitalaris ràpids després d'un senyal d'escassetat, facilitat per polítiques de devolució liberals, pot empitjorar la situació per a altres.
• La capacitat de producció de reserva no té incentius econòmics; canviar les línies de producció és difícil per compromisos amb altres productes, preus no atractius o especialització de les línies. Molts fabricants de genèrics injectables estèrils no tenen centres de reserva.
• Els programes governamentals per augmentar la capacitat són limitats i sovint centrats en amenaces específiques (pandèmies, CBRN).

Factors que Afecten la Recuperació:

• La resolució d'una escassetat requereix que l'oferta satisfaci la demanda o que els preus s'ajustin. No obstant això, els preus dels genèrics no s'ajusten fàcilment.
• Les restriccions de preus es deuen a contractes a llarg termini amb clàusules de "millor preu".
• Les regulacions governamentals també limiten els preus, com els contractes de "nació més afavorida", els reemborsaments de Medicaid lligats al "millor preu", els reemborsaments per inflació i les lleis estatals contra l'"increment abusiu de preus" (price gouging). El programa 340B permet a hospitals elegibles obtenir descomptes profunds lligats als reemborsaments de Medicaid.
• Les restriccions tecnològiques limiten la rapidesa amb què es pot augmentar la producció. La capacitat és limitada, i les línies de producció poden no ser intercanviables. Canviar els processos de producció requereix notificació o revisió de la FDA, encara que pot ser accelerat en cas d'escassetat. Augmentar la producció d'un fàrmac pot significar reduir-ne d'altre, i només val la pena si els marges són atractius.
• Contractar la producció a tercers o construir nova capacitat és difícil a causa de la incertesa i el cost.
• Sovint, la resolució depèn de la restauració de les línies de producció interrompudes. El govern pot ajudar a restaurar la capacitat (per exemple, el HHS va invocar la Defense Production Act per a Baxter després de l'Huracà Helene).

Minimització del Dany al Pacient durant les Escassetats:

• La FDA pot oferir flexibilitat regulatòria, com eximir els requisits de qualitat o permetre la importació de fàrmacs no aprovats.
• La formulació magistral per farmàcies pot ajudar, però la seva capacitat i idoneïtat varien segons el producte.
• L'assignació de productes és difícil. Dins d'un hospital es poden desenvolupar procediments. Però l'assignació entre hospitals és un repte perquè cap hospital vol renunciar a l'inventari i el govern no té visibilitat ni poder per reassignar productes entre entitats privades. L'assignació per part de majoristes/fabricants es basa principalment en l'historial de compres passades.

Actors i Incentius:

• Els pagadors (asseguradores, governs) incentiven l'ús del genèric menys costós, amb mecanismes de reemborsament que són indiferents a les diferències de costos entre versions del mateix genèric, tot i que la fiabilitat de la fabricació pot variar.
• Les farmàcies i majoristes també són incentivats a comprar la versió més barata, sovint a través de grans grups de compra. L'augment d'aquests grups i les aprovacions més ràpides de la FDA han portat a una deflació significativa dels preus dels genèrics.
• Els hospitals i clíniques utilitzen grups de compra (GPOs) per negociar preus baixos. Malgrat que les escassetats els generen costos addicionals (mà d'obra, substituts, errors), no semblen internalitzar completament aquesta càrrega i prioritzen petits estalvis de preu. La baixa adopció de programes de mitigació d'escassetats pot estar relacionada amb el limitat impacte financer global de les escassetats en els seus pressupostos o altres desincentius contractuals.
• Els reguladors (FDA, DEA) supervisen la qualitat i l'oferta. Però els fabricants poden tenir pocs incentius per informar de problemes de qualitat. La FDA pot mostrar flexibilitat per evitar escassetats de fàrmacs essencials amb pocs proveïdors, el que pot crear incentius perversos ("too important to fail"). La DEA estableix quotes de producció per a substàncies controlades.
• Els fabricants de genèrics tenen un fort incentiu per retallar costos, potencialment a costa de la fiabilitat. L'offshoring (especialment d'API) es deu als costos laborals i de producció més baixos a l'estranger. Els marges baixos i la pressió per reduir costos desincentiven les actualitzacions de les instal·lacions i poden portar a la negligència en els processos de qualitat, causant problemes que desencadenen escassetats.

Problemes de Política i Preguntes Obertes:

• El problema de les escassetats és complex, i simplement alliberar els preus no ho resoldrà a causa dels costos i la lentitud de l'entrada al mercat. La transparència per si sola tampoc no és suficient.
• Cal assegurar que la FDA tingui el personal suficient. Polítiques governamentals com els contractes de "nació més afavorida" i les lleis contra l'increment abusiu de preus podrien reduir la fiabilitat de la cadena de subministrament limitant la flexibilitat dels preus. L'impacte dels aranzels no està clar.
• Hi ha un repte fonamental en la manca de dades accessibles i estructurades sobre els medicaments, incloent les ubicacions de fabricació, els costos i els termes dels contractes. Millorar la disponibilitat de dades és un pas important.
• Hi ha propostes per "pagar per la qualitat", com que la FDA o tercers identifiquin fabricants fiables i que Medicare pagui més als hospitals que els compren, o incentius per a la indústria per identificar la fiabilitat.
• Abordar els riscos geopolítics, com la dependència de la Xina, és un objectiu important. No obstant això, la deslocalització total és inviable a causa de l'enormitat i complexitat de les cadenes de subministrament.
• Cal prioritzar les cadenes de subministrament vulnerables basant-se en el dany esperat al pacient, el nombre de pacients afectats i la probabilitat d'escassetat, tenint en compte els nodes comuns. Les llistes actuals de medicaments essencials poden no ser suficients. Es necessita molta més investigació per entendre la vulnerabilitat de les cadenes de subministrament.

 

El mercat farmacèutic tensionat

 Economic Markets and Pharmaceutical Innovation

Aquí teniu un resum detallat de l'article "Economic Markets and Pharmaceutical Innovation" de Craig Garthwaite, basant-me en la informació proporcionada a les fonts:

L'article, publicat al Journal of Economic Perspectives, ofereix un resum ampli del coneixement existent sobre diversos aspectes econòmics importants del mercat farmacèutic relacionats amb el procés innovador. L'autor és Craig Garthwaite, Professor d'Estratègia a la Kellogg School of Management de la Northwestern University. L'objectiu és ajudar aquells interessats o involucrats en debats sobre la indústria farmacèutica a entendre els fets i patrons econòmics fonamentals al voltant dels incentius per al desenvolupament de medicaments.

L'article comença assenyalant una tensió central en els mercats farmacèutics: tot i que els beneficis dels fàrmacs innovadors són poc discutits, molts pregunten raonablement "A quin preu?". Les enquestes d'opinió pública mostren una favorabilitat neta negativa per a la indústria farmacèutica, tot i que els fàrmacs innovadors han tingut un èxit enorme en el tractament i la curació de diverses condicions. Per exemple, les innovacions farmacèutiques són responsables del 35% de la notable disminució de la mortalitat cardiovascular del 1990 al 2015. Condicions prèviament mortals com el VIH/SIDA s'han transformat en malalties cròniques manejables, i l'hepatitis C s'ha curat. Teràpies gèniques i avanços en immuno-oncologia estan proporcionant millores significatives. Recentment, han aparegut tractaments efectius per a l'obesitat (agonistes GLP-1) amb millores en resultats cardiometabòlics.

Els preus elevats dels medicaments de marca innovadors no són accidentals, sinó el resultat de polítiques destinades a proporcionar incentius financers per al desenvolupament continu de nous productes. Aquestes polítiques són necessàries a causa d'una fallada de mercat intrínseca a la innovació farmacèutica. Les empreses que desenvolupen productes nous creen béns públics en forma de coneixement científic. Un cop desenvolupat aquest coneixement, és relativament fàcil per a una altra empresa replicar el producte a un cost fix molt menor i reduir el rendiment financer per a l'innovador original. Per tant, sense protecció de la propietat intel·lectual, poques empreses racionals invertirien els grans costos i riscos necessaris per a la innovació, especialment amb llargs períodes de retorn i baixos costos d'imitació. El sistema actual implica que els governs proporcionin protecció de la propietat intel·lectual per períodes limitats, permetent a les empreses innovadores vendre els seus productes a un preu més alt sense competència directa.

Aquesta protecció de la propietat intel·lectual crea un equilibri entre accés a curt termini i incentius a llarg termini. Els preus elevats redueixen l'accés a les innovacions existents a curt termini, cosa que pot tenir conseqüències devastadores per als pacients. Tanmateix, aquests preus elevats proporcionen incentius financers per a futures inversions en el desenvolupament de nous productes, que podrien resoldre la manca de tractaments per a condicions que actualment no en tenen.

El desenvolupament de productes farmacèutics innovadors requereix inversions grans, fixes i enfonsades en R&D (recerca i desenvolupament). Aquests fons provenen d'empreses privades, universitats i institucions públiques. Molts productes exitosos comencen en laboratoris acadèmics i petites firmes de biotecnologia. La inversió del sector privat en R&D farmacèutic va ser de 276.000 milions de dòlars a nivell mundial el 2021.

Nombrosos estudis empírics mostren una relació entre la mida esperada del mercat d'un fàrmac i la magnitud de les inversions en R&D. Les firmes responen a la mida econòmica potencial del mercat d'un producte, no només al nombre de pacients potencials. Per exemple, l'expansió de Medicaid als EUA va tenir un augment modest en els ingressos a causa dels preus més baixos que paga Medicaid, i no va resultar en un augment de les inversions en R&D. Les tàctiques de negociació més fortes, com l'exclusió de cobertura, van reduir el retorn financer per pacient potencial i van disminuir les inversions en R&D en àrees amb substituts terapèutics competidors. La diferència de preus entre els EUA i altres mercats desenvolupats suggereix que molts altres mercats són probablement massa petits per ser determinants en les decisions d'inversió en desenvolupament de fàrmacs de les firmes innovadores, cosa que explica per què poden negociar preus molt més baixos sense grans temors de reduir la innovació futura.

El benefici exacte creat per aquestes inversions incrementals en R&D no està clar. La quantitat de despesa en R&D o el nombre de productes nous són mètriques incompletes del benefici social. Els estudis sobre la novetat científica dels fàrmacs marginals donen resultats contradictoris. Alguns estudis suggereixen que els augments de la mida del mercat per polítiques com Medicare Part D van portar a productes que no eren científicament nous en el seu enfocament bàsic, sinó noves combinacions d'enfocaments existents. Altres troben que les firmes amb grans infusions de caixa per polítiques com Medicare Part D van augmentar les inversions en productes més científicament nous, independentment dels retorns potencials, suggerint que les infusions de caixa van reduir les friccions en el mercat financer. Aquests resultats suggereixen que promoure la innovació més científica pot requerir abordar impediments específics com l'aversió al risc o la manca de ciència bàsica. La novetat científica no és suficient per encapsular els efectes del benestar dels nous productes; les noves aplicacions de mecanismes d'acció existents també poden tenir impactes significatius en la salut i el benestar econòmic.

La determinació dels ingressos potencials per a un nou producte farmacèutic depèn de qui és el client, quin és exactament el "preu" i la mida esperada del mercat. Això requereix comprendre el mecanisme d'establiment de preus, els determinants de la demanda i els factors institucionals que els influeixen.

La cadena de valor farmacèutica implica tres tasques perquè una innovació tingui èxit comercial: (1) aprovació per un regulador, (2) acceptació de pagament per un tercer pagador, i (3) adopció per part dels clínics i pacients.

Hi ha dues cadenes de valor principals:

• Fàrmacs al detall ("retail pharmaceuticals"): Prescrits per un metge i comprats a una farmàcia. La relació entre els tercers pagadors (asseguradores), les firmes gestores de beneficis farmacèutics ("pharmacy benefit managers" o PBMs) que contracten, i els fabricants de medicaments és crucial. Els productes entren amb un preu de llista ("list price"). El PBM negocia un descompte amb el fabricant, conegut com a "rebate" (rebaixa), que varia segons el poder de negociació. Els rebaixes es mantenen confidencials per facilitar descomptes més grans. Els PBMs i els fabricants també negocien la gestió de la utilització, on majors descomptes resulten en menys eines com autoritzacions prèvies o teràpia esglaonada. La gestió de la utilització també pot incloure eines financeres com deduccibles, coassegurança i copagaments. Els PBMs obtenen ingressos de quotes per membre per mes, un percentatge de la rebaixa negociada i el diferencial entre el que paguen a la farmàcia i el que el patrocinador del pla els paga ("spread pricing"). La compensació dels PBMs, especialment lligada a les rebaixes, genera controvèrsia.
• Fàrmacs administrats per metges ("physician-administered drugs"): Sovint són productes biològics administrats en un consultori mèdic. Aquests es paguen sota la porció "mèdica" del benefici de l'assegurança i no involucren PBMs. Els proveïdors sanitaris els adquireixen, emmagatzemen i administren. Se'ls sol pagar un marge sobre el preu mitjà de venda del producte. A Medicare, els metges reben el 106% del preu mitjà de venda, mentre que els mercats privats solen tenir marges més grans. Aquesta forma de pagament pot distorsionar l'entrada i la difusió de nous productes, ja que els metges reben més ingressos per prescriure productes de major preu. Això ha estat una preocupació política per als incentius al desenvolupament de biosimilars. Els proveïdors més grans poden negociar descomptes més grans, cosa que pot influir en les decisions de consolidació de les firmes. Aquesta cadena de valor també pot generar distorsions, ja que les decisions de cobertura d'un pagador poden influir en la disponibilitat del fàrmac per a pacients coberts per altres pagadors.

Les negociacions determinen el preu capturat pels fabricants. Les rebaixes han crescut en magnitud i importància estratègica. L'escletxa entre el preu de llista i el preu net per a fàrmacs al detall es va mantenir relativament estable del 2009 al 2013, però després el preu de llista va escalar ràpidament mentre que el preu net va romandre constant. El 2019, la magnitud de les rebaixes es va duplicar i la mitjana era aproximadament del 53%. El preu de llista i la rebaixa depenen de l'entorn competitiu. Teràpies relativament úniques tenen preus nets més alts que s'apropen més als preus de llista. L'entrada de productes competidors, com va passar amb els tractaments per a l'hepatitis C, pot portar a fortes negociacions i disminucions de preus. L'entrada de nous productes pot estendre's més enllà de l'augment de la competència; les segones i terceres generacions de fàrmacs poden proporcionar una eficàcia superior, menys efectes secundaris o ser millors per a grups de pacients específics. En aquests casos, els preus no cauen amb l'entrada, sinó que cada versió del fàrmac tracta una població més petita i específica.

Entendre la disposició a pagar ("willingness-to-pay") per als productes farmacèutics és complex. El guany en salut és un punt de partida lògic, sovint quantificat mitjançant anys de vida ajustats per qualitat (QALYs). Tanmateix, en un mercat amb assegurances, el consum es finança amb recursos de tot el grup de risc, molts dels quals no es beneficien directament de la transacció. Hi ha altres fonts potencials de valor que van més enllà del benefici directe per al pacient, com el valor d'opció per a pacients no afectats, el valor del progrés científic per a tractaments futurs i el valor d'assegurança de la innovació mèdica. Les innovacions mèdiques transformen el risc mèdic en risc financer per als individus. El valor d'assegurança d'una nova innovació pot superar el valor de l'assegurança de salut mateixa, especialment per a malalties greus amb tractaments limitats. Aquest valor d'assegurança podria explicar per què molts tractaments per a malalties rares superen els llindars basats únicament en el valor clínic. El progrés científic és iteratiu, i el valor futur creat per les innovacions futures hauria de ser tingut en compte en els ingressos dels fabricants que fan progrés incremental. Els esforços per vincular els preus dels fàrmacs al valor basat únicament en resultats clínics podrien negligir aquests altres beneficis de la innovació i crear preus artificialment baixos, alterant els incentius per invertir.

Els fabricants intenten augmentar els ingressos potencials mitjançant esforços de comercialització dirigits a pacients i proveïdors. Aquests esforços estan regulats per la FDA. Les empreses només poden publicitar per a indicacions aprovades, tot i que els metges poden utilitzar productes aprovats per a qualsevol indicació. Obtenir l'aprovació per a noves indicacions pot augmentar la informació del mercat i l'ús. Hi ha preocupacions sobre si la despesa en màrqueting és un malbaratament o un complement a la R&D; si augmenta la mida del mercat potencial, pot encoratjar la inversió en desenvolupament de productes.

El màrqueting dirigit directament als consumidors (DTC advertising) només està permès als EUA i Nova Zelanda en mercats de salut. Hi ha debat sobre si és principalment informació o persuasió. Pot informar els pacients sobre possibles tractaments, i estudis troben que pot augmentar l'ús de medicaments genèrics, cosa que seria coherent amb l'augment de visites mèdiques. D'altra banda, en una població assegurada, pacients i proveïdors podrien no ponderar adequadament el valor dels productes si no afronten el cost marginal, cosa que podria portar a l'ús de medicaments poc rendibles. Estudis han trobat que l'ús resultant del màrqueting DTC pot generar guanys per als pacients, com l'augment de l'oferta laboral o una major adherència. L'efecte sobre el benestar depèn dels beneficis clínics del fàrmac anunciat. Alguns estudis suggereixen que les firmes poden ser més propenses a anunciar fàrmacs amb menors beneficis clínics, mentre que altres troben beneficis econòmics significatius per a fàrmacs altament efectius com les estatines, superant la despesa total en publicitat DTC en el mercat.

El màrqueting dirigit als proveïdors ("detailing") implica fabricants dirigint-se als metges. La majoria dels recursos de màrqueting es dirigeixen als metges. La pregunta clau és si aquests esforços augmenten la informació disponible per als metges o només busquen influir en el seu comportament de prescripció mitjançant beneficis tangibles. Estudis suggereixen que els pagaments als metges porten a petits augments en les prescripcions i la despesa dels pacients, generant un retorn econòmicament significatiu per als fabricants. L'impacte en el benestar depèn de per què els pacients no accedien prèviament a medicacions efectives i l'eficàcia de les que acaben prenent. Alguns estudis troben que el màrqueting als metges pot augmentar l'ús tant en pacients d'alt com de baix risc d'esdeveniments adversos, generant escepticisme sobre la precisió de la informació proporcionada. Igual que amb la publicitat DTC, l'anàlisi de benestar per al detailing als metges és complex i depèn de la classe de fàrmacs. Les firmes coordinen els seus esforços de comercialització DTC i dirigits als metges.

Els incentius per a la innovació depenen que les firmes obtinguin marges positius per recuperar les inversions en R&D i regulació. Avaluar els efectes agregats requereix considerar l'impacte de les assegurances. Una assegurança que funcioni bé pot aïllar els pacients del cost directe, reduint les pèrdues de benestar per preus alts. No obstant això, estudis suggereixen que en el mercat nord-americà, altament assegurat, les quantitats de medicaments disminueixen poc després de la pèrdua de patents tot i la caiguda dels preus, indicant un grau limitat en què els preus alts limiten el consum en mercats amb assegurança. Això pot no ser cert en mercats sense assegurança o amb cost-sharing elevat. L'estructura de l'assegurança és important.

L'article descriu tres programes públics d'assegurança de medicaments:

• Medicaid: Cobreix població de baixos ingressos i discapacitada. Utilitza dos mètodes per assegurar els preus més baixos: (1) rebaixes al govern estatal de Medicaid iguals al major del 23,1% del preu de llista o la major rebaixa a qualsevol comprador comercial ("best price"), i (2) rebaixes "inflacionàries" addicionals basades en el creixement del preu de llista des del llançament del producte. Això resulta que Medicaid només paga el 35% del preu mitjà pagat per les asseguradores a Medicare Part D i el mercat comercial. Molts productes amb preus comercials alts es venen a Medicaid pràcticament sense cost. Les firmes reaccionen a aquestes polítiques; la regla del "best price" augmenta els costos per als fabricants de proporcionar descomptes al mercat comercial, actuant com un impost implícit en aquest mercat. Les rebaixes inflacionàries incentiven a limitar el creixement del preu de llista amb el temps.
• El Programa de Preus de Medicaments 340B: Creat el 1992 per subvencionar hospitals que proporcionen atenció no compensada. Permet a certs hospitals comprar productes farmacèutics aproximadament al "best price" de Medicaid. Poden vendre aquests productes a pacients ambulatoris. Quan venen a pacients de Medicaid, han d'acceptar el "best price". Per a pacients comercials o sense assegurança, poden carregar els preus que negociïn, però una gran fracció no trasllada els descomptes a pacients sense assegurança o amb poca assegurança. El programa ha crescut significativament, amb un augment enorme del nombre de farmàcies contractades i del valor dels productes. Té implicacions a nivell de mercat; en reduir els ingressos disponibles per a fàrmacs innovadors, pot disminuir els incentius per a la R&D. Té un efecte similar al de Medicaid en els preus comercials. També pot tenir altres efectes, com reduir l'incentiu a proporcionar rebaixes als plans comercials i, en alguns casos, fer que els patrocinadors dels plans paguin preus de llista més alts. El creixement del 340B s'associa amb augments en les primes d'assegurança de salut comercial. El programa està relativament poc estudiat en comparació amb altres.
• Medicare Part D: Creat el 2006 com un programa d'assegurança de medicaments al detall per a la gent gran. Està molt subvencionat pel govern, però gestionat per firmes privades que negocien preus de manera similar al mercat comercial. Històricament, incloïa un component de reassegurança ("catastrophic region") on el govern assumia la major part de la despesa un cop el pacient assolia un cert límit de despesa de butxaca. L'estructura inicial incentivava tant els plans com els fabricants a augmentar ràpidament els preus de llista, ja que això feia que els pacients de cost elevat entressin més ràpidament a la regió catastròfica coberta principalment pel govern. La Llei de Reducció de la Inflació (IRA) del 2022 va canviar l'estructura de la regió catastròfica, transferint més càrrega als patrocinadors dels plans i eliminant la porció pagada pel pacient. La IRA també va concedir autoritat a CMS per negociar preus més baixos per a fàrmacs seleccionats després de 9 anys (molècules petites) o 13 anys (biològics) de la primera aprovació. Aquest període no s'estén per noves indicacions. Les implicacions de la IRA sobre la innovació encara es debaten i són objecte d'investigació.

El cost compartit estratègic ("strategic cost sharing") en els mercats d'assegurança de medicaments implica que els pacients amb malalties cròniques que requereixen fàrmacs cars s'enfronten a un cost compartit elevat, cosa que essencialment reintrodueix la subscripció mèdica implícita. Això transfereix diners dels afiliats malalts als patrocinadors dels plans. Els fabricants han intentat disminuir l'efecte del cost compartit elevat mitjançant programes d'assistència, com els cupons de copagament ("copayment coupons"), on el fabricant paga el cost compartit en nom del consumidor. Aquests cupons estan permesos al mercat comercial, però no en programes governamentals com Medicare i Medicaid. La lògica estratègica per a les empreses és clara: un cupó actua com un descompte addicional, especialment amb coassegurances elevades. Les implicacions varien segons el tipus de competència; amb competència genèrica, els cupons poden desplaçar la quota de mercat cap a la versió de marca i augmentar els beneficis del fabricant original, sense augmentar necessàriament l'accés a la molècula. Per a productes sense substituts genèrics, els cupons augmenten el preu net (aproximadament un 8%) perquè debiliten la capacitat de l'assegurador comercial d'utilitzar el cost compartit en les negociacions, però augmenten l'accés a molècules específiques. Els PBMs i els patrocinadors dels plans intenten contrarestar aquestes estratègies, fins i tot excloent fàrmacs dels seus formularis. Els cupons no són rendibles per als fabricants si el fàrmac no està cobert. Limitar el cost compartit (com el límit per a la insulina a Medicare Part D sota la IRA) redueix la capacitat dels asseguradors d'utilitzar el cost compartit com a eina de negociació.

La transició de l'exclusivitat de mercat és important. Després que expiri la protecció de la propietat intel·lectual, es requereix una competència robusta. Les empreses de marca tenen incentius per estendre el seu període d'exclusivitat mitjançant l'ús extensiu de patents i secrets comercials. Els fàrmacs moderns complexos sovint estan coberts per múltiples patents (sobre la molècula, el procés de producció, nous usos), cosa que pot crear un "patent thicket" que augmenta els costos d'entrada per als competidors. Mentre que algunes firmes probablement fan servir estratègies de "thicketing", el simple fet de tenir nombroses patents no prova intencions nefastes; moltes innovacions impliquen nous usos per a productes existents, que la societat pot valorar. Les preocupacions s'haurien de centrar en la validesa de les patents subjacents.

Un sistema que funcioni bé requereix una competència robusta post-exclusivitat. Per a molècules petites, els competidors genèrics poden fabricar un producte bioequivalent exacte. L'entrada de genèrics porta a grans reduccions de preus en mercats prou grans per a múltiples entrants. Tanmateix, en mercats petits, hi pot haver espai per a pocs o només un fabricant, cosa que els pot donar poder de preu. Trobar maneres de reduir els costos i retards d'entrada per als genèrics podria augmentar els beneficis per als consumidors.

Moltes innovacions recents són productes biològics de molècula gran. En aquest cas, els nous entrants creen biosimilars, que clínicament s'assemblen al producte de referència, però no són realment bioequivalents. Els mercats de biosimilars han tingut dificultats per aconseguir reduccions de preus similars a les dels genèrics. Com que no són bioequivalents, les polítiques actuals no permeten la substitució automàtica a la farmàcia. Els pacients que ja utilitzen un producte biològic de marca poden ser reticents a canviar a un biosimilar. Els fabricants de biosimilars han de comercialitzar els seus productes de manera activa.

L'estructura dels contractes de rebaixa també pot crear barreres d'entrada per als biosimilars. Els contractes per a productes incumbents poden condicionar les rebaixes a que el PBM no inclogui productes rivals (una "rebaixa mur" o "trampa"). Un patró d'aquests contractes pot desincentivar els fabricants potencials de biosimilars.

En resum, els incentius per a la innovació farmacèutica estan fortament influenciats per les barreres als nous productes i els detalls de la propietat intel·lectual. Preguntes importants inclouen la validesa de les patents addicionals, les regles per a fàrmacs de mercats petits, les regles per a l'entrada de biosimilars, i les regles que regeixen les estructures contractuals de formularis, rebaixes i cost compartit. Les empreses incumbents busquen estendre l'exclusivitat, mentre que els entrants potencials sovint estan poc representats en l'elaboració d'aquestes regles. Confiar en l'autoregulació per obtenir una regulació òptima és temerari. Aquestes qüestions reflecteixen els compromisos generals presents en un sistema que utilitza incentius de mercat per promoure i mantenir la innovació que crea benestar.