The right to healthcare access

 Population Health and Human Rights

From NEJM article:

The study of population health encompasses two main objects of analysis: the health conditions affecting a population (the frequency, distribution, and determinants of diseases and risk factors) and the organized social response to those conditions, particularly the way in which that response is articulated in the health system, including the principles and rules that determine who has access to which services and at what cost to whom. These services include both clinical and public health interventions. Since the 19th century, national health systems have sought to provide health services to an increasing proportion of the population, using four eligibility principles: purchasing power, poverty, socially defined priority, and social rights. Reliance on purchasing power means that access is  determined by ability to pay, with governments limiting their role to basic regulation. Because this principle excludes many people, governments have historically intervened to expand access, either through public assistance programs covering families with incomes below a predetermined level or through social insurance schemes for prioritized groups (e.g., the armed forces, industrial workers, civil servants, or older adults). All these eligibility principles result in only  partial coverage, but the ideal of universality has influenced public policy in most countries, though the design and performance of health systems vary widely.

Models for population health

 Models for Population Health Improvement by Health Care Systems and Partners: Tensions and Promise on the Path Upstream

The Roundtable on Population Health Improvement of the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine hosted a public workshop on September 19, 2019 titled Models for Population Health Improvement by Health Care Systems and Partners: Tensions and Promise on the Path Upstream. The term upstream refers to the higher levels of action to improve health. Medical services act downstream (i.e., at the patient level) in improving population health, while such activities as screening and referring to social and human services (e.g., for housing, food assistance) are situated midstream, and the work of changing laws, policies, and regulations (e.g., toward affordable housing, expanding healthy food access) to improve the community conditions for health represents upstream action.

The workshop explored the growing attention on population health, from health care delivery and health insurance organizations to the social determinants of health and their individual-level manifestation as health-related social needs, such as patients' needs. The workshop showcased collaborative population health improvement efforts, each of which included one or more health systems. This publication summarizes the presentations and discussions from the workshop.

Risk stratification, objective and subjective

 Risk Stratification: A Two-Step Process for Identifying Your Sickest Patients

A proposal in two steps:

Step one involves sorting patients into one of three risk groups (high, medium, and low) based on objective data, which we take from claims or our electronic health record (EHR). We make our determinations based on the presence or absence of such factors as chronic conditions, advanced age, multiple comorbidities, physical limitations, substance abuse, a lack of health insurance, low health literacy, frequent hospitalizations or emergency department (ED) visits, recent major surgery or brain trauma, polypharmacy, or difficulty following a treatment plan. Some EHRs will calculate a risk score automatically based on this data. In either case, it is important to adjust the score based on additional, subjective considerations, which are the focus of step two.

In step two we assign each patient to one of six risk levels based on how physicians and staff answer the following questions:

• Is the patient healthy with no medical problems? If so, are his or her biometrics in or out of range?
• Does the patient have chronic conditions but he or she is doing well?
• Does the patient have chronic conditions that are out of control but without complications?
• Does the patient have complications of chronic disease or high-risk social determinants of health? (If you or your care team are unsure how to assess or address a patient's social determinants of health, the AAFP's EveryONE Project1 includes tools and resources.)
• Is the patient potentially in danger of dying or being institutionalized within the next year?

I missed any reference to morbidity and episode measurement. My impression is that objective measure is the first mandatory step through groupers, and risk stratification improves with subjective sources of information. And levels can be allocated through probabilistic fuzzy systems.

Climate and health

 Estimating The Costs Of Inaction And The Economic Benefits Of Addressing The Health Harms Of Climate Change

From Health Affairs issue on Climate and Health, first of all:

To accurately describe the health-related costs of climate change, it is important to distinguish between key terms. Climate-sensitive exposures (such as ozone smog air pollution, extreme heat, and extreme precipitation) and health outcomes include those with demonstrated responses to one or more meteorological variables or seasonal patterns.6,7 In recent years, statistical analyses have enabled detection and attribution of the influence of human-caused climate change on extreme weather and other climate-related exposures.8 These climate change–related impacts on the environment include incremental contributions to the frequency and magnitude of extreme rainfall during hurricanes8,9 and increased temperatures during heat waves,10 among others. It is not yet possible to apply analogous methods to directly quantify the attributable portion of climate-sensitive health outcomes to the incremental effects of climate change, as preexisting medical conditions, health vulnerabilities, and multiple exposures are among the many health determinants and causal factors involved. There is currently a knowledge gap that must be addressed for more complete understanding of climate change–related exposure-response relationships.´

Therefore, 

 Expanded valuation analyses of the costs of climate-sensitive health outcomes are urgently needed to inform public policy. The findings from such studies can be linked to provide a sense of the overall scope of health costs from climate change in communities, cities, states, regions, and countries.

At present, it is difficult to characterize the costs of health harms linked to climate-sensitive exposures in the US. Given the current inability to comprehensively track recent damage, there is limited understanding of the scope of projected future climate-sensitive health risks and costs. 

So, there is not any estimate of inaction so far. 

On healthcare and its contribution to decline in mortality

 The (Still) Limited Contribution of Medical Measures to Declines in Mortality

The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century

 “Medical measures appear to have contributed little to the overall decline in mortality in the United States since about 1900.” Readers might assume that this statement is from a recent research article or policy report featuring the social determinants of health. But no, it is from the 1977 seminal Milbank Quarterly article by John and Sonja McKinlay titled “The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century.”

 In the section of Milbank Quarterly Classics, David Kindig explains his favourite topic while reviewing the McKinlays 1977 article:

 “if they [medical measures] were not primarily responsible for it [the decline in mortality], then how is it to be explained?” They did not answer this question themselves, but referred back to McKeown, who had concluded that “the main influences were: (a) rising standards of living, of which the most significant feature was a better diet; (b) improvements in hygiene; and (c) a favorable trend in the relationship between some micro‐organisms and the human host.”2 However, in their conclusion they magnified this point, stating that “profound policy implications follow from either a confirmation or a rejection of the thesis. 

 For many years, I taught a session of my population health course featuring the two contemporary papers that frame what we know today—the first by McGinnis and colleagues, based on CDC surveys, argues that medical care is responsible for about 10% of preventable mortality, and the second an econometric analysis by David Cutler argues that medical care was responsible for 50% improvement in certain causes of mortality over the period of 1960 to 2000. When students are shocked by this range, I remind them that, in a world that still predominantly assumes the pre‐McKinlay reality of medical care being close to fully responsible for preventing or curing disease and death, it is still a profound statement to many that much more than medical care goes into the production of health.

A must read. There are still many unanswered questions.

Hopper

Determinants of change in life expectancy

Contributions Of Public Health, Pharmaceuticals, And Other Medical Care To US Life Expectancy Changes, 1990-2015

Life expectancy in the US increased 3.3 years between 1990 and 2015, but the drivers of this increase are not well understood. We used vital statistics data and cause-deletion analysis to identify the conditions most responsible for changing life expectancy and quantified how public health, pharmaceuticals, other (nonpharmaceutical) medical care, and other/unknown factors contributed to the improvement. We found that twelve conditions most responsible for changing life expectancy explained 2.9 years of net improvement (85 percent of the total). Ischemic heart disease was the largest positive contributor to life expectancy, and accidental poisoning or drug overdose was the largest negative contributor. Forty-four percent of improved life expectancy was attributable to public health, 35 percent was attributable to pharmaceuticals, 13 percent was attributable to other medical care, and −7 percent was attributable to other/unknown factors. Our findings emphasize the crucial role of public health advances, as well as pharmaceutical innovation, in explaining improving life expectancy.

 A must read article. This is the kind of messages that can inform policymakers and redefine priorities. Unfortunately, there is no similar study for my country.

PS. If you want the same study over two centurys, check here

Vaquero at Marlborough

LATAM Health at a glance

Panorama de la Salud:Latinoamérica y el Caribe 2020

Health at a Glance: Latin America and the Caribbean 2020

This is a joint report by OECD and World Bank. It is a key reference to understand health in LATAM and Caribbean. You'll find:

Key indicators on health and health systems in 33 Latin America and the Caribbean countries. This first Health at a Glance publication to cover the Latin America and the Caribbean region was prepared jointly by OECD and the World Bank. Analysis is based on the latest comparable data across almost 100 indicators including equity, health status, determinants of health, health care resources and utilisation, health expenditure and financing, and quality of care. The editorial discusses the main challenges for the region brought by the COVID-19 pandemic, such as managing the outbreak as well as mobilising adequate resources and using them efficiently to ensure an effective response to the epidemic. An initial chapter summarises the comparative performance of countries before the crisis, followed by a special chapter about addressing wasteful health spending that is either ineffective or does not lead to improvement in health outcomes so that to direct saved resources where they are urgently needed.

Spain Health expenditure per capita 2.446 € , Cuba Health expenditure per capita 2.484 $ !!!

The public option for population health improvement

Addressing Social Determinants to Improve Population Health
Integrating Social Care into the Delivery of Health Care: Moving Upstream to Improve the Nation’s Health
The Public Option How to Expand Freedom, Increase Opportunity, and Promote Equality

This is what JAMA article says about population health

While health care organizations may not be equipped to address each of the root causes of their patients’ conditions, they need to broaden their perspective on how to address social determinants of health and use their expertise to influence initiatives on education, housing, employment, and other important health related social issues that take place beyond their immediate clinical purview.

"Need to broaden their perspective", this is the message for health care organizations according to the articoe. I'm not so sure about it. The message is not only for health care organizations, it is for public policies. This is much more difficult to address when there is not a public option for the whole population. A new book sheds light on this topic for the US policy.

PS. The Limits of Private Action: What the Past 40 Years Taught Us About the Perils of Unregulated Markets
PS. There Should Be a Public Option for Everything

Digital health transformation

Health in the 21st Century
Putting Data to Work for Stronger Health Systems

A new report by OECD highlights the potential digital health environment. We are still far from what they say. However, while reading it you'll be aware of its relevance. Chapter 5 is a must read:

Big data, and big data analytics, can be used at all three levels of health promotion and disease prevention – research, surveillance, and intervention – by:
-Allowing a more precise identification of at-risk populations, through a more comprehensive understanding of human health and disease, including the interaction between genetic, lifestyle, and environmental determinants of health;
-Enabling better surveillance of both communicable and non-communicable diseases; and
- Facilitating better targeted strategies and interventions to improve health promotion and
disease prevention.

Social differences in health and health systems

Health for Everyone?
Social Inequalities in Health and Health Systems

I still don't know why do we talk about inequalities, I've always thought that we should care about differences. The word inequality drives your mind towards equality, and we all know that this will not happen. Therefore, there are differences that are unfair and avoidable, and these are the ones we have to be concerned.
And when we talk bout social determinants, maybe we should focus on commercial determinants and it would help. Why commercial? Because these factors are more actionable compared to others.
You will not find all these reflections in the new report by OECD. Anywasy it is worth reading to confirm it, though the perspective is the standard one (Marmot) and not new.
What you really have to read is the notice at the begining of each chapter that says:

Note by Turkey:
The information in this document with reference to “Cyprus” relates to the southern part of the Island. There is no single authority representing both Turkish and Greek Cypriot people on the Island. Turkey recognises the Turkish Republic of Northern Cyprus (TRNC). Until a lasting and equitable solution is found within the context of the United
Nations, Turkey shall preserve its position concerning the “Cyprus issue”.
Note by all the European Union Member States of the OECD and the European Union:
The Republic of Cyprus is recognised by all members of the United Nations with the exception of Turkey. The information in this document relates to the area under the effective control of the Government of the Republic of Cyprus.

Shame on Turkey. This notice is an example of the decision that needs to take the OECD urgently: to exclude Turkey from his organization. It is really unacceptable what Turkey has done and it is doing in Cyprus. Europe and OECD are avoiding the conflict saying "The information in this document relates to the area under the effective control of the Government of the Republic of Cyprus". The conflict should be solved as soon as possible with the withdrawal of Turkey from Cyprus. That's all.

PS. What I said in the blog on Cyprus 8 years ago:

PS. Carta de lluny. Tot d'una passejant pel carrer Ledra vaig topar amb una frontera. Em trobava a una capital europea, dividida, envaïda. L'illa de Xipre va quedar escapçada el 1974. Aquella invasió va provocar 200.000 desplaçats que van perdre-ho tot fins el dia d'avui. El genocidi cultural i el saqueig posterior encara dura. He tingut ocasió de visitar dues exposicions que mostren l'espoli que s'està produint a la regió de Morphou (pot visitar-se al Banc de Xipre) i el rescat d'algun botí d'antiquari de l'any passat a Alemanya (Makarios Foundation). Vaig quedar tocat en veure-ho. Tresors artístics destruits per tal que la cultura d'altres desaparegui definitivament. Molt fort.
La situació política és delicada després de l'explosió de l'arsenal de Limassol a mitjans de juliol. Vam assistir a concerts on l'electricitat la subministràven amb generadors, i a Limassol moltes  botigues no tenien llum. Tenen una bombolla urbanística com una catedral i està a punt d'esclatar.
L'escapada cap al Nord va tenir tres destins: Salamina, Famagusta i Kyrenia. Arribar a Salamina suposava fer un visat i assegurança del cotxe però el difícil era arribar-hi perquè no hi havia cap cartell. Salamina és un complex interessant però descuidat i menystingut. Famagusta té una mescla que em va sobtar visualment, catedrals gòtiques escapçades amb minarets. Havia de ser extraordinària però s'han encarregat deliberadament de destruir-la, s'observa clarament quan passeges. Kyrenia va ser un descans, lloc acollidor. Al port amb una calor sofocant vam passar una bona estona. Vam oblidar per pocs moments el país envaït on ens trobàvem.
Crec que els governs que faciliten, impulsen o s'inhibeixen davant del genocidi cultural haurien de ser exclosos del circuit, pena d'infàmia, cosa que per ara no fa ningú.
Hem tingut ocasió de visitar Pafos, els Troodos i les esglésies patrimoni de la humanitat, Kourion, i molts altres llocs. El menjar i en especial la qualitat del peix és envejable. Un bon record i una experiència més per a compartir.

Commercial determinants of health

Systems Thinking as a Framework for Analyzing Commercial Determinants of Health

Unhealthy commodity industries (UCIs) are defined as industries in which a significant share of their product portfolio comprises unhealthy products including tobacco, alcohol, energy‐dense and low‐nutrient foods and beverages, and gambling services.

Unhealthy commodity industries actively design and shape the NCD policy system, intervene at different levels of the system to gain agency over policy and politics, and legitimize their presence in public health policy decisions.

Research and results

The Biomedical Bubble: Why UK research and innovation needs a greater diversity of priorities, politics, places and people

More resources for research are needed. This is the usual mantra. However, what about outcomes?. Since this is not so easy to measure it really lies in an uncertain land. A new report tries to put things clearer, at least for UK. It explains the mismatch about research funding and what is needed to improve health. This is exactly what I consider the right approach. It is useless to ask for more money unless we explain and focus on the priorities for achieveing better health.

A biomedical bubble has developed, which threatens to unbalance the UK’s research and
innovation system, by crowding out the space and funding for alternative priorities. This
is not a speculative bubble, as developed for tulips in the 1630s, or dotcoms in the early
2000s; there is far too much substance in the biomedical sciences for this. But it is a social, political and epistemic bubble (similar to the ‘Westminster bubble’, or the ‘filter bubble’), in which supporters of biomedical science create reinforcing networks, feedback loops and commitments beyond anything that can be rationalised through cost-benefit analysis.

The biomedical bubble represents a risky bet on the continued success of the pharmaceutical industry, despite mounting evidence that this sector faces a deepening
crisis of R&D productivity, and is cutting its own investment. And it favours a particular approach to the commercialisation of science, based on protectable intellectual property and venture capital based spinouts – despite the evidence that this model rarely works. Our health and social care system is under growing strain, and as the NHS marks its 70th birthday this month, there is renewed debate about its long-term affordability. Too often, the biomedical bubble distracts attention and draws resources away from alternative ways of improving health outcomes. Only 5 per cent of health research funding is spent on researching ways of preventing poor health. And more than half is spent in three cities - London, Oxford and Cambridge - despite variations in life expectancies of up to eight years across the country. This paper argues for a more balanced distribution, aligned to what the evidence clearly shows are crucial social, economic, environmental and behavioural determinants of better health outcomes.

 Food for thought.

Shomei Tomatsu in Barcelona

Beyond precision medicine: high definition medicine

High-Definition Medicine

Some months ago I was posting on medicine as a data science. Now:

The foundation for a new era of data-driven medicine has been set by recent  technological advances that enable the assessment and management of human health at an unprecedented level of resolution—what we refer to as high-definition medicine. Our ability to assess human health in high definition is enabled, in part, by advances in DNA sequencing, physiological and environmental monitoring, advanced imaging, and behavioral tracking. Our ability to understand and act upon these observations at equally high precision is driven by advances in genome editing, celular reprogramming, tissue engineering, and information technologies, especially artificial intelligence.

This is what high definition medicine is about:

the dynamic assessment, management, and understanding of an individual’s health measured at (or near) its most basic units. It is the data-driven practice of medicine through the utilization of these highly detailed, longitudinal, and multi-parametric measures of the determinants of health to modify disease risk factors, detect disease processes early, drive precise and dynamically adjusted interventions, and determine preventative and therapeutic intervention efficacy from real-world outcomes

In this framework, precision medicine is only a small piece of the engine.

The article published in Cell by scholars from Scripps Translational Science Institute sheds light on the new perspectives of the practice of medicine, a milestone on the current knowledge of life sciences and its application.

***

Catalunya, 1 d'octubre de 2017 · .

The tough figures of worldwide health spending

Evolution and patterns of global health financing 1995–2014: development assistance for health, and government, prepaid private, and out-of-pocket health spending in 184 countries

We live in a disparate world, and the range of health care expenditure per capita goes from $33 in Somalia to $9.267 in USA. These are tough figures, while in Somalia you'll understand that access is the problem, in USA disparity is inside, waste and access at the same time are the problems. The Lancet article shows the reality of world health expenditure. It worths reading it.

The availability of prepaid resources for health, such as government spending, is one of many determinants of access to health care, and can lead to population health gains. Economic development is associated with an increase in spending and specifically an increase in prepaid resources. This is at the core of the pursuit for universal health coverage. This research also points to countries that deviate from the trends, spending more or less than expected, based on their level of economic development. This information is valuable to planners assessing funding gaps and financing opportunities, and can be used to provide insight into what future health financing challenges are likely. Tracking changes in health financing patterns across time and benchmarking against global trends is vital to addressing missed opportunities, ensuring access to medicines and high quality services, and the pursuit of universal health coverage.

Gorgeous new album by Joan Miquel Oliver. Atlantis

Maximizing health and welfare

Maximizing Healthy Life Years: Investments that Pay Off
Future of Healthy How to Realize Returns on Health

Key relationships (click to enlarge)

 



Summary

 

Key tipping points (not exhaustive)

 

Nothing specially new. Good infographics. This report relates to the health determinants literature. Anyway, for your files.

Cost-effectiveness of public health interventions

The case for investing in public health

The evidence shows that a wide range of preventive  approaches are cost-effective, including interventions that address the environmental and social determinants of health, build resilience and promote healthy behaviours, as well as vaccination and screening. The evidence in this report shows that prevention is cost-effective in both the short and longer term. In addition, investing in públic health generates cost-effective health outcomes and can contribute to wider sustainability, with economic, social and environmental benefits.

Cost-effectiveness studies  are usually focused towards treatments. This report shows some examples related to public health. Unfortunately,  this is not so common. Up to now my reference on this tòpic was this article. Now I'm adding this report by WHO Euro. And the question remains: if these interventions are so cost-effective, why are we waiting for their implementation?

It is recognized that a comprehensive strategy needs to include a combination of population and targeted individual preventive approaches, but it should be noted that, on average, individual-level approaches were found to cost five times more than interventions at the population level (WHO, 2011a). In general, evidence also shows that investing in upstream population-based prevention is more effective at reducing Health inequalities than more downstream prevention (Orton et al., 2011). Meanwhile, the National Institute for Health and Care Excellence in the United Kingdom found thatmany public health interventions were a lot more cost-effective than clinical interventions (using cost per QALY), and many were even cost-saving (Kelly, 2012).

Healthy life expectancy: the key indicator

Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition

In former posts I have advocated that healthy life expectancy should be used as an aggregated indicator of outcomes of health determinants. Unfortunately although it is imperfect, it is the best we have, and today you can check the latest estimates in a salient article in The Lancet.

Countries with highest healthy life expectancy, both sexes, 2013

1	Japan
2	Singapore
3	Andorra
4	Iceland
5	Cyprus
6	Israel
7	France
8	Italy
9	South Korea
10	Canada

Spain has disappeared from the former top 10. I have always said that ordinal rankings have flaws, however, comparisons across time are worth taking into account.
Internally in Spain it is difficult to reverse this trend. If you consider geographic variations of the indicator you can see a range from 55 years up to 65 (p.25) .Therefore there is too much noise when you focus on the state as the unit of analysis. Forget the results and the ranking.
The only situation that is unique in the ranking is Andorra, it always appear at the top and it is a small state. That's remarkable and merits close analysis.

Henri Matisse, Promenades intérieures

Exposition du 12 juin au 4 octobre 2015

Musée Matisse

The opportunity cost of delay in applying HTA

Some weeks ago I attended the meeting of the Spanish Health Techonology Assessment Association. The presentations and communications highlighted the current status on economic evaluation, and to be honest, an uncertain application and usefulness for public policy in our country. The reason?. There is a fear, a deep fear, that economic evaluation could guide some coverage decisions. Since this represents a reduction of discretionary powers, politicians prefer the status quo. Any change that represents an introduction of health technology assessment will reduce the degrees of freedom in their decisions. Is this fair for society? I would like somebody to calculate the opportunity cost for such a delay.

PS. I suggest you have a look at Sculpher, Peiró and Culyer presentations. My presentation was about stratified medicine, and J. Pons about the state of the art in HTA.

PS. Tomorrow, Conference at Fundació Grifols: Personal and collective determinants of health ailments, Whose responsibility is it?. Determinantes personales y colectivos de los problemas de salud, ¿de quién es la responsabilidad? I'll give a speech in the first session.

My keynote speech at Pla de Salut #plasalut14

This is my speech at the conference on Pla de Salut, the health planning process 2011-2015:

Em demanen que parli de les tendències de futur, i quan em van encomanar de venir avui, fet que agraeixo sincerament, els vaig dir que només puc explicar el present, que el futur el construïm cada dia tots plegats i per tant depèn de tots els que som aquí i dels que no.

Tots aquells que alguna vegada s’han dedicat a predir el futur, al final mai no volen mirar l’hemeroteca perquè majoritàriament els posaria en ridícul. Els economistes almenys no ens dediquem a endevinar el futur.

Ningú no hauria pogut preveure que des del 2008 ja portem 6 anys de disminució en el PIB, de menor riquesa. O que el PIB per habitant del 2013 fos inferior al de 7 anys abans, el 2006. En Thomas Piketty diu que la taxa de creixement de l’economia a llarg termini és de l’1,5%, tardarem molts anys en recuperar aquesta mitjana.

La duresa d’aquestes dades, mai vistes excepte en períodes de convulsió social i guerres, ens han recordat novament que els recursos són escassos, que sempre hi ha un dia que els deutes s’han de pagar, que fer dèficit públic indefinidament no és possible sense hipotecar el benestar de les generacions futures.

Que els recursos són escassos per les necessitats i demandes socials existents, és un fet, no és així perquè ho diguin els economistes. Els temps recents ens ha recordat que cal prioritzar, una tasca que sovint és molt feixuga i que força a compromisos entre tots.

Tots aquells que parlaven que la despesa sanitària creixeria indefinidament perquè hi havia factors incontrolables com l’envelliment i la tecnologia, han pogut contrastar que el món no s’ha aturat, malgrat tenir menys recursos, hem envellit més i millor i que tenim més tecnologia.

L’esperança de vida en bona salut ha augmentat en un període de 7 anys, entre 2005 i 2012 de 63 anys a 65,7 en homes, i en dones de 60,6 anys a 66,1. I a més a més sabem que en les dones la proporció d’anys viscuts en bona salut ha augmentat 5 punts percentuals, de 72 a 77%, i que en homes només ho ha fet en un punt, de 81 a 82%. En qualsevol cas en termes marginals i en termes absoluts hi ha una millora substancial. Ningú no hauria estat capaç de preveure canvis d’aquesta magnitud. I fins i tot molts haurien associat amb lleugeresa la disminució del PIB a un menor nivell de salut. Per tant, jo avui no em dedicaré a fer previsions.

El que si que podem fer avui és saber on som, i comprendre millor quin és l’equipatge necessari per al trajecte cap a una millor salut poblacional i individual, cap a un major benestar. La qüestió fonamental al darrera de tot debat de política sanitària és com assolir un millor nivell de salut per a la població i com reduir les desigualtats en salut existents. Podríem també dir-ne en termes estadístics, com augmentar la mitjana i reduir la variança.

I davant del risc d’emmalaltir podem preguntar-nos fins a on arriba la responsabilitat individual i col.lectiva amb la salut. És possible atribuir-ne una responsabilitat?

Resumint-ho molt, la salut depèn de les nostres decisions i comportaments, de factors econòmics i socials, factors físics i mediambientals, de l’assistència sanitària i de la genètica. Quina part correspon a cadascun és complexa d’esbrinar. Un professor de Wisconsin, David Kindig al que segueixo habitualment, sitúa el pes dels comportaments en un 30% del total (decisions individuals). I sabem que fins i tot, en la genètica podem influir en la mesura que els nostre hàbits condicionen també generacions futures, l’herència epigenètica és font d’expressió del genoma dels nostres descendents.

Si el nivell de salut és fruit de tots aquests factors que alhora depenen de cadascú de nosaltres i de la col.lectivitat, aleshores el paradigma clàssic de la producció, on hi ha un que ofereix els serveis –el productor, el sistema de salut- i un que els rep – el consumidor- es troba en lluny del que cal tenir en compte per tal de produir més salut.

I aquí comença el meu relat que pren com a referència 3 preguntes:

-què puc fer jo per la meva salut, la salut dels meus familiars i dels que m’envolten?

-què pot fer el meu país per la meva salut?

-quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Vull situar un apunt de prudència abans de començar, aquests tres punts obligarien com a mínim a una conferència cadascun. Per tant us prego que m’excuseu la brevetat.

Què puc fer jo per la meva salut?

El compromís amb la pròpia salut significa prendre decisions que contribueixen a mantenir-la i millorar-la. Hi ha riscos que podem evitar i és al nostre abast. La dificultat apareix en la mesura que “som persones humanes”.

La capacitat cognitiva humana ve impulsada per dos "sistemes": (Aquests "sistemes" no existeixen físicament, però el model funciona bé per explicar i predir fenòmens!)

- Sistema 1: funciona de forma automàtica i ràpidament, amb poc o cap esforç i sense sentit de control voluntari (Operacions automàtiques) .La majoria del temps, la nostra capacitat cognitiva ve impulsada pel sistema 1, i de forma prou eficient

- Sistema 2: dedica atenció activitats mentals que requereixen esforç (Operacions que requereixen control). Apareix quan les decisions o accions es tornen complexes i necessiten atenció, amb exigència de «concentració». És molt més lent. Daniel Kahneman.Thinking fast and slow, Penguin, 2012

Ambdós sistemes estan actius quan estem desperts.

• El Sistema 1 s'executa automàticament (sense esforç)

• El Sistema 2 es troba en mode de baix esforç, i només s’utilitza una petita part

• El Sistema 1 genera impressions, intuïcions, sentiments, intencions

• El Sistema 2 en general les accepta

• El Sistema 2 també controla contínuament el comportament.

Però quan el Sistema 1 es troba amb una dificultat, demana al Sistema 2 que l’ajudi:

- Quan es detecta un problema difícil

- Quan es detecta alguna cosa inesperada o improbable

- El Sistema 1 no es pot aturar. Funciona amb una heurística determinada i presenta biaixos.

Tot plegat pot representar un comportament allunyat de la racionalitat que el sistema 2 no necessàriament detecti. Una de les seves principals característiques és la mandra, el rebuig a invertir més esforç que l'estrictament necessari. Mentre no es detecta alguna cosa estranya, es limita a seguir les impressions del Sistema 1.

 Un dels descobriments importants dels psicòlegs cognitius en les últimes dècades és que canviar d'una tasca a una altra representa esforç, i especialment sota la pressió de la immediatesa

Si així es com funcionem, aleshores les estratègies que presuposen la presa de decisions racionals entren en contradicció. Sempre s’ha pensat des de les estratègies de salut pública que un individu ben informat, tractarà de prendre decisions que maximitzin el seu benefici de salut (i en això es fonamenten les actuacions en educació sanitària i difusió d’informació, necessàries però no suficients).

Però les persones humanes tenim molts biaixos cognitius en la presa de decisions, en destacaré només tres, que us sonaran familiars:

• Aversió de pèrdua: És la tendència de les persones a preferir, en major mesura, evitar les pèrdues, en comparació a la possibilitat d‘obtenir guanys.

• Prejudici o biaix de confirmació: És la tendència a buscar o interpretar informació d'una manera que confirmi les nostres pròpies preconcepcions.

• Ancoratge és la tendència humana comuna a confiar massa en la primera peça d'informació que s'ofereix ("àncora") en prendre decisions.

L’economia del comportament ha revisat el paradigma convencional del “consumidor racional” que satisfà els seus interessos, i busca explicar perquè som predictiblement irracionals. Sunstein i Thaler van formular en un llibre controvertit, en diuen “La petita empenta”, i resumint-ho molt em centraria en el que es coneix com arquitectura de l’elecció:

Cada situació d'elecció té una opció per defecte, explícita o no

• El valor per defecte és el que un seleccionador té quan decideix no fer res

• Quan demanem a les persones que trïin un element d'una llista, sovint és útil si l'arquitecte de l’opció especifica una opció per defecte que seria la millor per a la majoria de les persones, especialment aquelles que necessiten ajuda en l'elecció. Exemple: Els menus infantils i les opcions més saludables.

És èticament controvertida aquesta actuació? és paternalisme? Estic convençut que necessitem que ens ajudin, i ens cal saber més sobre com fer-ho. Sols, possiblement no ens en sortirem.

I aquí vull referir-me a la importància de l’estratègia poblacional en un moment que es fa un gran èmfasi en l'estratificació individual del risc. Ens convé apostar per l'estratègia poblacional de reducció de la taxa d'incidència de les malalties, i ens cal fer-ho mitjançant una millor regulació i uns millors comportaments, ambdues qüestions sobre esquemes renovats.

 Recordem Geofrey Rose un moment, a la paradoxa de la prevenció ens diu que “una mesura preventiva que ofereix molts beneficis a la població n’ofereix pocs a cada individu”, malgrat això Rose diu que no podem oblidar-nos d’actuar sobre els determinants de la incidència de les malalties. L’estratègia individual és insuficient. I una vegada sabem les nostres limitacions cognitives, ens cal reconstruir les estratègies de salut poblacional atenent a aquests nous plantejaments.

Per tant, som responsables de la nostra salut pel que fa a decisions i comportament, som responsables d'exposar-nos a riscos evitables, i alhora necessitem una petita empenta.

- que puc fer jo per la salut de la meva família i dels que m’envolten?

La implicació familiar i comunitària en la salut es troba també en el nucli de la millora de la salut. L’adquisició d’hàbits saludables comença a la família. El suport i afecte en cas de malaltia o dependència contribueix decisivament. A l’economia comportamental li preocupa el gregarisme, herd effect, perquè es troba en l’origen de moltes decisions per defecte que prenem. Som responsables doncs de contribuir a crear entorns saludables propers i d’evitar riscos extrems

- què pot fer el meu país per a la meva salut?

No sabem el dia que ens posarem malalts, ni quant costarà l’assistència, ni quant temps durarà la nostra malaltia. Ningú s’imagina al segle XXI que aquest risc pugui ser assumit individualment. A mitjans del segle passat, la majoria de països van començar el procés d’assumir aquest risc financer col.lectivament, és el que coneixem com assegurança social, la cobertura universal. Aquesta és una solució eficient a un problema que altrament no té resposta satisfactòria. En la mesura que el 1% de la població incorre en el 20% de la despesa sanitària anual, o el 5% incorre en el 50%, podem comprendre facilment que posar-se malalt en aquests casos suposaria ser pobre de solemnitat per tota la vida, del malalt i la seva família. Però fins i tot sense pensar en que un any podem ser dels que més gastem en el sistema de salut, considerem el cas d’avui mateix que han nascut nens i nenes La despesa mitjana total d’assistència sanitària – pública i privada- al llarg de tota la seva vida serà de 153 mil euros per les dones i 112 mil euros pels homes (sense tenir en compte els canvis en tecnologia i costos unitaris, dades actualitzades a 2014). Aquesta motxilla tant pesada només la podem assumir de forma col.lectiva.

Per tant, el primer de tot és preservar l’equitat en el finançament, i això s’assoleix mitjançant el mecanisme de l’assegurança social finançat fiscalment.

El segon aspecte a considerar del que pot fer el meu país per a la meva salut és tenir en compte com es distribueix la salut entre la població i que podem fer per millorar-ho. Cal tenir present l’equitat en la provisió. Tenint en compte que tenim dos aspectes, equitat horitzontal, tractar igual a iguals en determinada dimensió rellevant, en una zona geogràfica, mateixa necessitat-mateix accés i tractament, i equitat vertical, tractar desigual a desiguals, una distribució de recursos serà equitativa si en aquella zona geogràfica s’en destinen més a aquells que tenen més necessitat. Amb risc de simplificació diria un exemple, equitat horitzontal: garantia de temps màxim de llista d’espera igual, equitat vertical: priorització de la llista d’espera d’acord amb criteris objectius de necessitat i capacitat de benefici.

Estarem prou d’acord que en aquestes qüestions encara hi ha un llarg camí per recórrer. Un camí que és plagat de paranys que ens posem nosaltres mateixos en algunes ocasions. Admetre la priorització de recursos en base a necessitat i/o capacitat de benefici obliga a prendre decisions compromeses, que en algunes ocasions són més facils i assumibles que en altres. Equitat per tant no és exactament sinònim d’igualtat, ni solidaritat, malgrat que algú ho assimila amb massa facilitat.

El tercer aspecte és l’eficiència en la producció de salut, o com conseguir el màxim valor amb els recursos disponibles. Per tots aquells que tenen alguna reticència al concepte us diria, que des de l’economia ser eficient vol dir assignar recursos allà on podem assolir el màxim valor, i això en alguns casos vol dir reduir i en d’altres augmentar. L’eficiència no es refereix estrictament als costos, es refereix al valor, i per tant no hi ha eficiència possible sense tenir en compte un nivell de qualitat desitjable i assumible.

L’eficiència sorgeix dins de l’organització amb les múltiples decisions clíniques que es prenen, i també de les decisions de gestió, és clar. Eficiència també que sorgeix de la innovació en la tecnologia mèdica i de la informació.

Voldria distingir doncs algunes qüestions clau, del que podem fer per millorar l’organització. Les dues peces són: coordinació i incentius.

Coordinació que evita fragmentació i duplicitats, que obliga a posar-se d’acord i comprometre’s. Coordinació que obliga a proveïdors diversos a establir guies i trajectòries clíniques. Els darrers 12 anys he sigut testimoni d’excepció de l’esforç d’integració assistencial en el cas del Baix Empordà on he col.laborat en la recerca sobre la salut poblacional. Hem pogut publicar com la tasca realitzada en la direcció correcta aporta elevadíssim valor en salut malgrat les mancances en recursos.

La segona peça són els incentius, que ens obliguen a tenir en compte que quan prenem decisions també acceptem riscos, alhora que ens esforcem per assolir uns resultats. Cal compensar l’esforç diferencial, la uniformitat produeix “regressió a la mitjana”, i per tant no reconeix l’excel.lència i redueix oportunitats de millora. Jo sempre m’he preguntat quin és el motiu pel que cal ser majoritàriament funcionari per treballar al sistema de salut. De tota Europa, només Itàlia, Portugal, Espanya, Finlàndia i Suècia desenvolupen l’atenció primària en centres majoritàriament públics segons l’OCDE.

Amb tot això estic assenyalant que cal afrontar dues qüestions:

- un nou marc de desenvolupament de l’activitat assistencial i de l’organització on l’implicació professional estigui a l’arrel de la presa de decisions, on hi hagi assumpció de risc i responsabilitat, no només participació. El risc i la responsabilitat van aparellades al costat de qui assumeix la gestió de les entitats que proveeixen els serveis.

- i un nou sistema retributiu dels professionals de la salut que estimuli l’excel.lència i ajusti per aquells riscos fora del control dels professionals. No podem incorporar variables de les quals un no se’n pot fer responsable.

Però més enllà d’això, els incentius també sorgeixen de:

- mecanismes com la capacitat d’elecció. Si som capaços d’admetre que ens trobem davant pacients cada vegada més informats, també hem d’admetre en determinats casos que l’elecció es una mostra de preferència i per tant que en la mesura que sigui possible i acceptable acabarà en una major satisfacció de pacient i de professional. Ara bé, això també cal ajustar-ho i compensar-ho, altrament es produeixen desajustos inadmissibles.

- competència per comparació. Les publicacions de la central de resultats ens mostren variacions excessives dels indicadors que haurien de provocar una reducció dels intervals fet que fins ara no ha passat. La simple difusió d’informació és insuficient, cal ser valents i introduir mecanismes que evitin compensar per reingressos evitables o atenció inacurada. La competència per comparació és la que es dona en dimensions no-preu, per tant qualitat, i que porta implícita capacitat d’elecció cosa que no hi és per ara.

- professionalisme. Massa gent contraposa amb lleugeresa els incentius que provenen d’estat i mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s’enroca en una o altra opció i no surt d’aquí. Malauradament, aquesta forma de pensar oblida el professionalisme3, al que Freidson atribueix “la tercera lògica”, més enllà de l’estat i el mercat. Qualsevol reforma sanitària que es plantegi al marge de la lògica del professionalisme restarà sense suport ampli. Un professionalisme entès més enllà de l’autonomia, considerant principis de comportament com els que Paul Starr i Paul Freidson han proposat:

- 1) altruisme: cal esperar dels professionals que en la resolució dels conflictes entre els seus interessos i els dels pacients es decantin a favor dels pacients

- 2) compromís de millora: cal esperar dels professionals l’aprenentatge i contribució als nous coneixements i la seva incorporació a la pràctica i

- 3) supervisió mútua; atesa l’especialització en el coneixement, els professionals cal que avaluïn el treball dels seus col·legues per protegir els pacients davant errors potencials.

- Aquesta perspectiva professionalista ens hauria d’obligar a reflexionar més enllà dels debats estèrils sovintejats. Fer les coses bé, i fer bé aquelles que cal fer, és la primera de les exigències i això obliga a un marc ètic professional que cal refermar. I cal refermar-lo perquè altrament el comercialisme fa via, i estic convençut que només més professionalisme evita més comercialisme.

L’eficiència que sorgeix de la innovació tecnológica en salut requeriria un capítol apart. Tant sols assenyalaré que malgrat els esforços en avaluació encara no som capaços de establir criteris clars sobre allò que aporta valor realment i quina quantia de recursos podem aplicar-hi. Més tecnologia no sempre és millor, i el sector salut acumula tecnologia i no la prioritza com caldria, és el que n’he dit recentment en un article el síndrome TMT, too much tecnology.

A les tecnologies de la informació hi hem dipositat moltes expectatives, però el sector salut és extraordinàriament lent en adoptar-les. El 2009 teníem 51,1 milions de visites d’atenció primària, el 2013: 45,1 milions, 6 milions menys, això és moltíssim. No podem atribuir total la reducció del 12% a la recepta electrònica però sens dubte hi ha contribuit. I les alternatives a la visita presencial haurien de ser objecte prioritari d’atenció. La forma com s’organitzen les tasques ha de tenir en compte tots aquest desenvolupaments, una altra forma de treballar. Per cert hem reduit 6 milions de visites sense cap copagament, no afegiré res més.

- quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Aquesta és una qüestió cabdal, de què ens servirà saber el que cal fer si no tenim les eines d’un estat per fer-ho?

Permeteu-me dir-vos que a mi no em fa por anar a l’hemeroteca, i vull mostrar-vos el que vaig dir ara fa una dècada, si l’any 2004 en un article a Annals de Medicina que es titulava, “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitaris”.

“La contradicció està servida. Si Catalunya té més renda que la mitjana espanyola, apareixerà una tensió social per gastar més recursos. Si els recursos es reben en funció de la població, és a dir la mitjana espanyola, aleshores no es pot tancar de cap manera el cercle. La despesa sanitària pública catalana no podrà augmentar si no es modifica el seu finançament autonòmic i, en la meva opinió, si no s’estableix un sistema equivalent al concert econòmic basc i navarrès. De no resoldre’s així, la sortida natural passarà per un progressiu deteriorament de les infrastructures, fallida econòmica i, per defecte, augment de la despesa sanitària privada. Provar qualsevol altra estratègia representa posar pedaços i propines, una estratègia que des de fa 23 anys s’arrossega i que s’ha mostrat insuficient. Cal un sargit profund d’aquesta situació, que només pot oferir el concert econòmic per a Catalunya.

Malauradament, la societat catalana no és encara prou conscient d’aquest fet. I els polítics reflecteixen aquest estat d’opinió. Molts pensen que la Generalitat hi ha de dedicar més recursos i que cal demanar més almoina (crèdits extraordinaris). El problema és molt més de fons i no observo la preocupació en aquesta direcció.

Els propers mesos seran decisius per a debatre la inclusió del concert econòmic en el marc del nou Estatut d’Autonomia. En la mesura que la despesa sanitària representa una tercera part del pressupost de la Generalitat, deixar d’incloure el concert econòmic com a mecanisme de finançament suposa equivocar-se com a mínim en un terç del problema.”

I així va ser, no hi va haver concert econòmic i som on som. Han passat deu anys, que haurien pogut ser molts menys i el benestar dels ciutadans hauria pogut millorar substancialment. Es el cost d’oportunitat que socialment hem de pagar per no haver encertat en un consens que alguns consideràvem imprescindible i que ara una majoria ja el situa en un altre entorn molt més fonamentat.

És per això que si ara hagués d’escriure novament l’article ho faria esperançat. “Encara que no n’hi ha, en pot rajar”, aquest seria el títol. Ho dic sincerament. El país s’ha adonat que la construcció del benestar col.lectiu i individual passa per un nou marc polític on ens permeti satisfer els nostres anhels i desitjos, que en salut passen al final per més esperança de vida en bona salut.

Les entitats clau del país representades al Consell del Servei Català de la Salut han fet un esforç per posar-se d’acord sobre el sistema sanitari que volem, el que vam anomenar Pacte Nacional de Salut, i que de bon grat vaig coordinar. El mes de març passat vam presentar-lo al Parlament. Si bé és cert que van desmarcar-se al darrer moment els grups polítics que no donaven suport al govern-se així com sindicats, també ho és que el document final incorpora elements seus perquè la majoria hi van contribuir decisivament.

Vull dir-vos la meva impressió: més enllà de l’escenificació política no vaig saber veure projectes ni propostes alternatives allunyades que no poguessin ser objecte de debat. És per això que crec que el consens és possible i és necessari. La ciutadania reclama que els serveis de salut estiguin a l’alçada del segle XXI, i per això seria un profund error que en un moment que ja tenim aprop on poguem decidir sobre el sistema de salut no arribéssim a un consens. Les reformes exitoses només són possibles amb consens, només quan la salut i benestar dels ciutadans es posa per davant de qualsevol lluita partidista.

Us convido que llegiu el document del Pacte Nacional de Salut aquells que no el conegueu, i com bé us podeu imaginar, alguns voldríeu més concreció i d’altres el trobareu insuficient. És tant sols un punt d’arrencada.

Hem viscut les passades tres dècades amb una ficció en la política sanitària, hem sentit a parlar sovint de que teníem competència plena en la sanitat. Tant sols un cop d’ull als detalls us pot convèncer que justament hem assolit molt millor salut sense tenir-ne la clau mestre que obre totes les portes. La clau mestre que no hem tingut té quatre vessants:

- la primera és la regulació del finançament. No hem pogut decidir sobre quants dediquem dels recursos fiscals al sector salut, la quantia ha vingut restringida per un sistema de finançament autonòmic premeditadament asfixiant, com diria Trias Fargas.

- la segona és la regulació de les professions. La pedra angular de tot sistema de salut resideix en professionals que en la seva quantia i la seva qualitat i talent són els que necessita un país. No hem pogut decidir sobre això en tots aquests anys, i hem anat a remolc d’un sistema desfasat, desplanificat i desajustat entre oferta i demanda. Avui ens trobem en un moment crític per resoldre-ho, el compte enrera s’ha iniciat i personalment vull dir-vos que de tot el que he dit és el que hem preocupa més. Només si som capaços de decidir sobre això podrem redefinir millor les tasques i papers dels professionals al sistema de salut.

- La tercera és la regulació de les prestacions. En tots aquests anys hem assumit amb el finançament existent la introducció de noves tecnologies, sense poder decidir sobre la seva oportunitat i valor. La incorporació de noves tecnologies s’ha produit en un entorn poc transparent. Si avui us pregunteu quin és el preu dels nous medicaments i com es fixa hi hauria motius per la preocupació.

- La quarta es la regulació de la salut pública, fonamentalment salut internacional i global, però també per exemple aspectes de política alimentària i mediambient. En un món globalitzat, el control del reglament sanitari internacional ha d’estar al nostre abast.

Podria detallar-ho més però, deixem-ho aquí. Hem construit la política sanitària i un nou sistema de salut sense la clau mestre, i això té molt de mèrit. Hem d’estar satisfets dels resultats en salut i alhora compromesos en la seva millora. Hem de conèixer els punts forts i febles que tenim, preservar allò que funciona, canviar tot allò que calgui en la mesura que augmentem l’eficiència i l’equitat del sistema de salut.

En el fons, ja ho he dit al principi, el futur el construim tots, cada dia que passa. Ens equivocaríem si pensessim que els reptes actuals de la política sanitària són cosa tant sols dels polítics, el compromís ciutadà i el compromís professional hi tenen molt a dir. És doncs el moment de compartir i aprendre de l’experiència de tots per tal d’afrontar un futur encoratjador.

A healthy recession?

WSJ headlines announce a new economic slowdown. Concerns about the current state of worlwide economy and the financial sector are growing again. A special report by The Economist talks about the third great wave:

A third great wave of invention and economic disruption, set off by advances in computing and information and communication technology (ICT) in the late 20th century, promises to deliver a similar mixture of social stress and economic transformation. It is driven by a handful of technologies—including machine intelligence, the ubiquitous web and advanced robotics—capable of delivering many remarkable innovations: unmanned vehicles; pilotless drones; machines that can instantly translate hundreds of languages; mobile technology that eliminates the distance between doctor and patient, teacher and student. Whether the digital revolution will bring mass job creation to make up for its mass job destruction remains to be seen.

Some years ago  I explained how Iceland economic crisis had no negative effect on health. Now we can confirm the impact in our country in a new report and presentation. The quick answer is that unemployment and poverty have a clear impact on health. As far as the crisis implies raising both determinants, then the result is clear: poor and unemployed population are the target to monitor and improve health. You can discuss over the trend of one specific indicator or its significance. That's a minor issue. In general, average longevity and health is improving, although average doesn't mean everybody. The only way to have a good answer is a cohort study with microdata. I think that somebody should start doing it now, it's crucial.
This report is the best exercise one can do to introduce some common sense in any debate about the crisis and its impact on health: go to the facts and data. Therefore, if somebody talks about negative effects of the crisis on health, now you have to be precise, there is a selective impact.
Some months ago, I considered that what we need is a continuous monitoring of health status in any situation. As far as nobody knows if we are still in crisis, or how many years it will take to recover, monitoring is the right word.
My impression is that we had a crisis in 2008 and a new economic model has emerged. The current situation is unstable, uncertain and unpredictable. That's why the WSJ has anounced a new slowdown today. It's not a crisis, it's a new slowdown (again).