L'escassetat de medicaments

The Economics of Generic Drug Shortages: The Limits of Competition

Resum amb IA.

L'article del Journal of Economic Perspectives, escrit per Rena M. Conti i Marta E. Wosińska, explora l'economia de les escassetats de medicaments genèrics als Estats Units, argumentant que, malgrat ser considerat un mercat altament competitiu que ha portat a estalvis significatius, ha esdevingut "víctima del seu propi èxit". Cada any durant l'última dècada, més de 100 medicaments, principalment genèrics, han estat escassos. Aquestes escassetats inclouen fàrmacs crucials com antibiòtics, quimioteràpics i medicaments d'urgència.

Les escassetats de medicaments poden tenir conseqüències greus per a la salut dels pacients, incloent retards en el tractament, ús de tractaments menys eficaços, augment del risc d'errors de medicació i ansietat.

L'existència d'aquestes escassetats presenta un trencaclosques econòmic: si els mercats genèrics fossin realment competitius, els preus haurien d'augmentar durant una escassetat, incentivant l'entrada de nous productors i resolent el problema. A més, si les escassetats causen tant dany, per què el mercat no reconeix el valor de la fiabilitat de la cadena de subministrament pagant una prima per ella? Els autors argumenten que aquests enigmes s'expliquen per la incapacitat dels preus per ajustar-se fàcilment, la presència d'informació asimètrica i problemes d'agència en el mercat de medicaments genèrics als EUA.

Abast del Problema d'Escassetat:

• Hi ha dues definicions principals d'"escassetat de medicaments" utilitzades als EUA: la de la FDA (Food and Drug Administration) i la de l'ASHP (American Society for Health Pharmacists).
• La FDA defineix una escassetat a nivell d'ingredient i via d'administració, basant-se en si el subministrament combinat de tots els fabricants compleix els patrons de demanda històrica. No enumera una escassetat si els fabricants tenen inventari suficient o augmenten la producció per satisfer la demanda.
• L'ASHP defineix una escassetat com una interrupció del subministrament que afecta la preparació o dispensació d'un producte farmacèutic o la cura del pacient, a un nivell més detallat (ingredient-via-presentació, com la mida de la bossa o el format). L'ASHP depèn més dels informes dels proveïdors d'atenció mèdica i pot mantenir les escassetats a la seva llista més temps que la FDA.
• A causa d'aquestes diferències, els recomptes varien: a l'abril de 2024, la FDA tenia més de 120 escassetats, mentre que l'ASHP en tenia 323, un màxim històric per a l'ASHP.
• Les dades d'ambdues fonts mostren que els genèrics són més propensos a estar en escassetat que els medicaments de marca (71% segons la FDA 2018-2023, 89% segons l'ASHP 2024).
• L'anàlisi de les dades de la FDA suggereix que el preu està relacionat amb les escassetats: els medicaments amb preus més baixos són més propensos a estar en escassetat.
• Els productes injectables estèrils estan fortament representats en les escassetats.
• Les escassetats són persistents i la seva durada mitjana està augmentant. Un 75% de les escassetats seguides per IQVIA basades en dades de la FDA han estat actives durant més d'un any.
• Les escassetats de genèrics semblen més prevalents als Estats Units que en altres països, excepte possiblement el Canadà.

Anatomia d'una Escassetat:

• Les escassetats sorgeixen quan la cadena de subministrament no pot ajustar-se ràpidament a canvis abruptes en la demanda o l'oferta ("shocks").
• Shocks de demanda poden ser causats per un augment de la prevalença de malalties (grip, COVID-19), canvis dràstics en l'ús d'un fàrmac (com els GLP-1 per a la pèrdua de pes), o un efecte de "spillover" d'un fàrmac en escassetat a un substitut.
• Shocks d'oferta poden ser causats per problemes de qualitat de fabricació, desastres naturals, interrupcions de productes o conflictes geopolítics.
• Els problemes de qualitat de fabricació han estat persistentment la causa principal de les escassetats de medicaments. Aquests problemes sovint requereixen tancaments temporals o alentiments de la producció.
• Els shocks basats en la demanda han augmentat, especialment des de la pandèmia de COVID-19.
• Hi ha exposició a riscos geopolítics, especialment per als ingredients actius farmacèutics (API), on aproximadament el 87% dels llocs de producció es troben fora dels EUA. L'exposició a la Xina és més alta per als antibiòtics i l'heparina.
• La concentració de la producció en el mercat genèric, especialment per als injectables estèrils (dominats per monopolis i duopolis), i la tendència de les grans empreses a concentrar la producció en pocs centres per raons econòmiques, fan que els shocks siguin relativament més grans.
• La co-ubicació de centres (com a Puerto Rico o Àsia Oriental) augmenta la vulnerabilitat als shocks localitzats.
• Els buffers contra els shocks, com l'inventari i la capacitat de producció de reserva, són limitats.
• La majoria dels actors de la cadena de subministrament, incloses farmàcies, majoristes i fabricants, utilitzen la gestió d'inventari "just-in-time", reduint els buffers.
• Els hospitals poden tenir inventari de certs productes, però sovint no en tenen prou per anticipar shocks. El stockpiling per part de sistemes hospitalaris ràpids després d'un senyal d'escassetat, facilitat per polítiques de devolució liberals, pot empitjorar la situació per a altres.
• La capacitat de producció de reserva no té incentius econòmics; canviar les línies de producció és difícil per compromisos amb altres productes, preus no atractius o especialització de les línies. Molts fabricants de genèrics injectables estèrils no tenen centres de reserva.
• Els programes governamentals per augmentar la capacitat són limitats i sovint centrats en amenaces específiques (pandèmies, CBRN).

Factors que Afecten la Recuperació:

• La resolució d'una escassetat requereix que l'oferta satisfaci la demanda o que els preus s'ajustin. No obstant això, els preus dels genèrics no s'ajusten fàcilment.
• Les restriccions de preus es deuen a contractes a llarg termini amb clàusules de "millor preu".
• Les regulacions governamentals també limiten els preus, com els contractes de "nació més afavorida", els reemborsaments de Medicaid lligats al "millor preu", els reemborsaments per inflació i les lleis estatals contra l'"increment abusiu de preus" (price gouging). El programa 340B permet a hospitals elegibles obtenir descomptes profunds lligats als reemborsaments de Medicaid.
• Les restriccions tecnològiques limiten la rapidesa amb què es pot augmentar la producció. La capacitat és limitada, i les línies de producció poden no ser intercanviables. Canviar els processos de producció requereix notificació o revisió de la FDA, encara que pot ser accelerat en cas d'escassetat. Augmentar la producció d'un fàrmac pot significar reduir-ne d'altre, i només val la pena si els marges són atractius.
• Contractar la producció a tercers o construir nova capacitat és difícil a causa de la incertesa i el cost.
• Sovint, la resolució depèn de la restauració de les línies de producció interrompudes. El govern pot ajudar a restaurar la capacitat (per exemple, el HHS va invocar la Defense Production Act per a Baxter després de l'Huracà Helene).

Minimització del Dany al Pacient durant les Escassetats:

• La FDA pot oferir flexibilitat regulatòria, com eximir els requisits de qualitat o permetre la importació de fàrmacs no aprovats.
• La formulació magistral per farmàcies pot ajudar, però la seva capacitat i idoneïtat varien segons el producte.
• L'assignació de productes és difícil. Dins d'un hospital es poden desenvolupar procediments. Però l'assignació entre hospitals és un repte perquè cap hospital vol renunciar a l'inventari i el govern no té visibilitat ni poder per reassignar productes entre entitats privades. L'assignació per part de majoristes/fabricants es basa principalment en l'historial de compres passades.

Actors i Incentius:

• Els pagadors (asseguradores, governs) incentiven l'ús del genèric menys costós, amb mecanismes de reemborsament que són indiferents a les diferències de costos entre versions del mateix genèric, tot i que la fiabilitat de la fabricació pot variar.
• Les farmàcies i majoristes també són incentivats a comprar la versió més barata, sovint a través de grans grups de compra. L'augment d'aquests grups i les aprovacions més ràpides de la FDA han portat a una deflació significativa dels preus dels genèrics.
• Els hospitals i clíniques utilitzen grups de compra (GPOs) per negociar preus baixos. Malgrat que les escassetats els generen costos addicionals (mà d'obra, substituts, errors), no semblen internalitzar completament aquesta càrrega i prioritzen petits estalvis de preu. La baixa adopció de programes de mitigació d'escassetats pot estar relacionada amb el limitat impacte financer global de les escassetats en els seus pressupostos o altres desincentius contractuals.
• Els reguladors (FDA, DEA) supervisen la qualitat i l'oferta. Però els fabricants poden tenir pocs incentius per informar de problemes de qualitat. La FDA pot mostrar flexibilitat per evitar escassetats de fàrmacs essencials amb pocs proveïdors, el que pot crear incentius perversos ("too important to fail"). La DEA estableix quotes de producció per a substàncies controlades.
• Els fabricants de genèrics tenen un fort incentiu per retallar costos, potencialment a costa de la fiabilitat. L'offshoring (especialment d'API) es deu als costos laborals i de producció més baixos a l'estranger. Els marges baixos i la pressió per reduir costos desincentiven les actualitzacions de les instal·lacions i poden portar a la negligència en els processos de qualitat, causant problemes que desencadenen escassetats.

Problemes de Política i Preguntes Obertes:

• El problema de les escassetats és complex, i simplement alliberar els preus no ho resoldrà a causa dels costos i la lentitud de l'entrada al mercat. La transparència per si sola tampoc no és suficient.
• Cal assegurar que la FDA tingui el personal suficient. Polítiques governamentals com els contractes de "nació més afavorida" i les lleis contra l'increment abusiu de preus podrien reduir la fiabilitat de la cadena de subministrament limitant la flexibilitat dels preus. L'impacte dels aranzels no està clar.
• Hi ha un repte fonamental en la manca de dades accessibles i estructurades sobre els medicaments, incloent les ubicacions de fabricació, els costos i els termes dels contractes. Millorar la disponibilitat de dades és un pas important.
• Hi ha propostes per "pagar per la qualitat", com que la FDA o tercers identifiquin fabricants fiables i que Medicare pagui més als hospitals que els compren, o incentius per a la indústria per identificar la fiabilitat.
• Abordar els riscos geopolítics, com la dependència de la Xina, és un objectiu important. No obstant això, la deslocalització total és inviable a causa de l'enormitat i complexitat de les cadenes de subministrament.
• Cal prioritzar les cadenes de subministrament vulnerables basant-se en el dany esperat al pacient, el nombre de pacients afectats i la probabilitat d'escassetat, tenint en compte els nodes comuns. Les llistes actuals de medicaments essencials poden no ser suficients. Es necessita molta més investigació per entendre la vulnerabilitat de les cadenes de subministrament.

 

La motxilla epigenètica (2)

 DNA Is Not Destiny

Llibre resumit amb IA.

D'acord, aquí teniu un resum detallat del llibre "DNA Is Not Destiny" de Steven J. Heine,

El llibre, titulat "DNA Is Not Destiny: The Remarkable, Completely Misunderstood Relationship between You and Your Genes", aborda la complexa relació entre els nostres gens i qui som realment, argumentant contra la idea del determinisme genètic [Títol del llibre]. L'autor, Steven J. Heine, es proposa explorar aquesta relació i desafiar la noció simplista que l'ADN dicta completament el nostre destí [Títol del llibre, 6].

El llibre comença contextualitzant els inicis de la genètica amb la història de Johann Mendel, un jove estudiant que aspirava a ser mestre però que, després de fallar en els seus exàmens orals a causa de l'ansietat, va esdevenir monjo. Des de l'Abadia de St. Thomas, va dur a terme els seus estudis pioners amb pèsols, que el van portar a descobrir els principis de l'herència. Va publicar els seus resultats el 1866, però la seva feina va ser àmpliament ignorada per la comunitat científica de l'època. Fins i tot Charles Darwin va rebre una còpia del seu article però sembla no haver-ne apreciat plenament la importància, tot i que arribava en un moment oportú quan Darwin estava sent desafiat per l'argument que l'evolució no podia ocórrer si els trets es barrejaven.

Una idea central que el llibre explora i critica és el pensament essencialista. Aquesta és la creença que les coses, incloses les persones i els seus trets, tenen una "essència" interna, profunda i immutable que determina qui o què són. El llibre mostra com, en el context de la genètica, aquesta essència s'ha associat sovint amb els gens. Exemples d'aquest pensament essencialista inclouen:

• La visió inquietant dels cossos al Mütter Museum, com l'esquelet retorçat de Harry Eastlack, que semblen evidenciar com "el cos humà pot sortir malament" d'una manera fonamental. La seva condició, la fibrodysplasia ossificans progressive (FOP), és una malaltia rara lligada a un gen específic.
• La sensació de les proves genètiques directes al consumidor (DTC) com la visita a un oracle que revela els possibles finals de les nostres "històries de vida", amb percentatges de risc per a nombroses malalties.
• La cobertura mediàtica (com el programa britànic Dead Famous DNA) que dona la impressió que l'ADN d'algú (com Elvis Presley) conté virtualment totes les respostes sobre la seva vida i destí (predisposició a glaucoma, migranyes, augment de pes i problemes cardíacs).
• El màrqueting elaborat dels donants d'esperma, que proporciona informació detallada amb la implicació subjacent que totes les característiques del donant es troben "enroscades" a l'ADN dels vials congelats en venda. L'acte de comprar un brindis de casament en línia és un exemple de com la mercantilització pot corrompre l'expressió d'amistat, suggerint que posar un preu a les coses bones de la vida les pot degradar [notes - no font principal].
• La idea que la intel·ligència és principalment quelcom innat amb el qual naixem.

L'autor descriu la seva pròpia experiència sotmetent-se a proves genètiques DTC amb tres empreses diferents (Genebase, 23andMe i Gentle) per explorar les seves reaccions psicològiques. Va analitzar haplotips al seu ADN mitocondrial i cromosoma Y (per a l'ascendència), SNP (per a riscos de salut i ascendència) i el seu exoma complet (per a riscos de malalties, el servei més car) [6, 72, 91, 92, 95, 140, 141, 142, 145, 148, 224n, 266]. Aquesta experiència va reforçar el seu fort convenciment que la gent no hauria de preocupar-se excessivament per les proves genètiques en gairebé tots els casos. Subratlla que els nostres milers de gens interactuants són només una part d'un sistema biològic complex que interactua contínuament amb les nostres experiències.

El llibre explora com la genètica s'entrellaça amb conceptes socials i personals:

• Raça i Ascendència: Es presenta el cas de Csanád Szegedi, un polític hongarès d'extrema dreta i antisemita que va canviar radicalment la seva vida en descobrir que tenia ancestres jueus, adoptant la fe i les pràctiques jueves. També s'explica la història de Wayne Joseph, un pilar de la comunitat afroamericana que, després de fer-se una prova genètica d'ascendència, va descobrir que tenia zero per cent d'ascendència africana, cosa que va trastocar completament el seu sentit de qui era. El llibre discuteix com la informació d'ascendència genètica pot generar un profund sentit de connexió amb el passat o, al contrari, capgirar completament la percepció d'un mateix.
• Proves Genètiques i Salut: Es detallen els diferents tipus de proves DTC i els costos. S'aborda la detecció de l'estat de portador de trastorns genètics recessius, especialment en comunitats aïllades com els jueus Ashkenazi, i es descriu la solució del programa Dor Yeshorim per reduir la incidència d'aquestes malalties sense estigmatitzar els portadors. Es parla de la por a les proves genètiques i l'impacte psicològic dels resultats de risc per a malalties com el càncer de mama (BRCA1) o l'Alzheimer.
• Intel·ligència: S'investiga la genètica de l'IQ, amb referència a figures com Robert Plomin i la possibilitat de predir el potencial intel·lectual a partir dels gens. Es menciona el Flynn Effect, que mostra augments generacionals en les puntuacions d'IQ, suggerint la influència ambiental .
• Comportament i Criminalitat: Es revisitenten idees històriques, com les de Cesare Lombroso, sobre la predisposició innata a la criminalitat basada en característiques físiques. Es discuteixen estudis moderns sobre gens com el MAOA i la seva possible relació amb el comportament antisocial, sovint en interacció amb l'entorn (maltractament infantil). El llibre esmenta l'error psicolegal fonamental, que sembla ser la tendència a sobreestimar la influència dels gens en el comportament legal .
• Eugenèsia: Es cobreix la història de l'eugenèsia, des dels seus inicis a finals del segle XIX i principis del XX als Estats Units, amb figures com Charles B. Davenport, promovent idees de "millora" de la raça humana mitjançant la selecció i l'esterilització forçada de persones considerades "feeble-minded" o criminals. El llibre toca les connexions entre les proves genètiques modernes, la selecció d'embrions (PGD), els bancs d'esperma i les preocupacions sobre la "nova era de l'eugenèsia" o la selecció de "millors" fills.
• Enginyeria Genètica: S'exploren els avenços en l'enginyeria genètica, des de la creació de plantes transgèniques amb trets millorats (com la resistència al fred o als herbicides) fins a la clonació d'animals (Dolly l'ovella, gats) i les noves tecnologies d'edició genòmica com CRISPR-Cas9. També es discuteix el diagnòstic prenatal mitjançant amniocentesi o proves d'ADN fetal lliure per detectar anomalies cromosòmiques (com la síndrome de Down) i les taxes de terminació d'embarassos associades. Es parla de la creació de "germans salvadors" per proporcionar teixits compatibles per a un germà malalt.

El llibre argumenta que el pensament determinista sobre els gens sovint porta a una mentalitat fatalista, on la gent pot sentir-se impotent davant les seves predisposicions genètiques. Tot i que les proves genètiques poden proporcionar informació valuosa (especialment per a malalties monogenètiques rares), la majoria dels trets complexos i malalties comunes són influïts per múltiples gens que interactuen entre ells i amb l'ambient. La comprensió pública de la genètica sovint és baixa, i el màrqueting de les empreses DTC pot ser enganyós, prometent un coneixement profund de qui ets basat únicament en els gens.

En contraposició al determinisme genètic, el llibre posa l'accent en la importància de la interacció gen-ambient i el paper de les experiències, el comportament i l'entorn en la configuració de qui som i la nostra salut. L'autor promou la idea de literacitat genètica i la necessitat d'una comprensió més matisada per evitar el "pensament d'interruptor" simplista (la idea que un gen s'activa o desactiva per determinar completament un tret).

En resum, "DNA Is Not Destiny" desafia la visió simplista que els nostres gens dicten el nostre destí. A través d'històries personals, exemples històrics i discussions sobre els avenços científics, el llibre explora com el pensament essencialista influeix en la nostra comprensió de la genètica, examina les implicacions de les proves genètiques i l'enginyeria genètica, i argumenta que els nostres gens són només un component en la complexa interacció amb el nostre entorn i les nostres experiències que ens fan ser qui som.

Hi ha límits morals als mercats? (3)

Why Some Things Should Not Be for Sale: The Moral Limits of Markets

Llibre resumit amb IA.

El llibre de Debra Satz aborda la qüestió dels límits morals dels mercats, argumentant que no totes les coses haurien d'estar a la venda. L'autora reconeix que els mercats són formes importants d'organització social i econòmica que permeten la cooperació voluntària, mostren preferències, difonen informació, recompensen la innovació i són sovint la manera més eficient d'organitzar la producció i la distribució.

No obstant això, el llibre es construeix per desenvolupar una teoria més general per avaluar els mercats, anant més enllà dels arguments de l'economia del benestar i l'economia neoclàssica, que solen centrar-se en l'eficiència. Satz argumenta que aquests enfocaments no poden explicar adequadament per què reaccionem negativament a certs tipus de mercats (com el sexe, les armes o la contaminació) ni justificar les prohibicions d'altres (com els vots, els mercenaris o la salvació), fins i tot quan aquestes prohibicions generen ineficiències. Una societat justa, segons Satz, requereix restriccions en algunes de les eleccions de mercat que els seus ciutadans podrien fer.

Part I: Què fan els Mercats?

Aquesta part introdueix el concepte de mercat no només com a lloc de compra i venda o una sèrie de transaccions individuals, sinó com a institucions socials complexes que s'han de construir i mantenir. Tots els mercats depenen de regles de propietat de fons i d'un complex d'institucions socials, culturals i legals. Les forces governamentals juguen un paper important en assegurar elements com la definició i protecció dels drets de propietat, l'aplicació de contractes, el flux d'informació i la limitació de monopolis. El llibre també assenyala que la informació no sempre flueix lliurement; pot ser costosa d'obtenir, i sovint existeixen grans asimetries d'informació entre compradors i venedors, com en els mercats de salut o de cotxes usats.

Part II: Desenvolupament de la Teoria dels Mercats Nocius

Satz argumenta que la visió moderna del mercat com un mecanisme homogeni difereix de la dels economistes polítics clàssics com Adam Smith, David Ricardo i Karl Marx, que veien els mercats com una col·lecció heterogènia de relacions econòmiques, tenint en compte els objectes particulars intercanviats (terra, treball, crèdit). El treball, en particular, es considera especial perquè està encarnat en els éssers humans, la qual cosa implica relacions de poder entre compradors i venedors de la força de treball.

El llibre critica l'enfocament de l'igualitarisme contemporani que es centra principalment en la redistribució d'ingressos mitjançant impostos i transferències ("igualitarisme general"), argumentant que és massa desatent a les conseqüències polítiques i relacionals de certs mercats, a com aquests mercats ens modelen a nosaltres i a les nostres relacions. S'esmenta la perspectiva de Ronald Dworkin sobre la igualtat de recursos, que utilitza el model de subhasta per assolir una divisió de recursos lliure d'enveja basada en les preferències individuals, però es qüestiona si pot gestionar adequadament les preferències formades per desigualtats socials. També s'introdueix la distinció de T. M. Scanlon entre necessitats objectives i preferències subjectives.

Satz desafia la idea que les restriccions de mercat als adults que consenten són necessàriament paternalistes, assenyalant que tots els mercats depenen de regles de fons (com els sistemes "opt out" o "opt in" per a la donació d'òrgans) que ja influeixen en les nostres eleccions.

Un punt crucial de la Part II és l'exploració de la idea de Michael Walzer que la manera com es distribueix un bé ha de ser coherent amb el seu significat social. Certs béns (honor, gràcia, amor, amistat) no tenen preu de mercat, i intentar distribuir-los a través del mercat canviaria o degradaria el seu significat. L'estudi clàssic de Richard Titmuss, The Gift Relationship, sobre la donació de sang s'utilitza com a exemple: permetre un mercat en sang transforma la donació d'un "regal de vida" a un simple equivalent en efectiu, cosa que pot degradar el significat de la sang i afectar la qualitat i la voluntarietat de la donació.

El capítol 4, considerat el cor del llibre, elabora la teoria de què fa que els mercats particulars siguin nocius. Satz identifica quatre paràmetres rellevants per avaluar els mercats, emfatitzant que puntuar alt en qualsevol d'aquests paràmetres pot classificar un mercat com a "nociu". Aquests paràmetres són:

1. Vulnerabilitat (Source: Vulnerability): El mercat explota vulnerabilitats subjacents. Això inclou mercats de béns desesperadament necessaris amb pocs proveïdors, mercats que sorgeixen de la pobresa i la indigència, o mercats on els participants tenen necessitats molt desiguals pels béns intercanviats.
2. Agència Feble (Source: Weak Agency): Els participants tenen informació inadequada sobre la naturalesa o les conseqüències del mercat, o altres entren al mercat en nom seu. El treball infantil és un exemple, ja que els nens no tenen les capacitats desenvolupades per exercir agència.
3. Resultats Extremadament Nocius per als Individus (Outcome: Extreme Harms for Individual): El mercat produeix indigència o dany significatiu als individus.
4. Resultats Extremadament Nocius per a la Societat (Outcome: Extreme Harms for Society): El mercat té conseqüències socials perjudicials. Això inclou soscavar les condicions perquè els membres d'una societat puguin interactuar com a iguals, especialment com a ciutadans en una democràcia. Un mercat de vots se cita com un exemple obvi que perjudica l'estatus d'igualtat cívica. Aquests mercats també poden disminuir la possibilitat de formar o satisfer interessos comuns.

Satz destaca que la seva teoria es basa en racionalitats morals i polítiques lligades a una teoria de la igualtat. El seu enfocament és deliberadament obert, sense una fórmula precisa o una classificació estricta dels paràmetres.

Part III: Anàlisi de Mercats Controversos Específics

Aquesta part aplica la teoria dels mercats nocius a casos concrets:

• Mercats en Treball Reproductiu Femení (Contractes de Gestació): Analitza per què aquests contractes són problemàtics. Argumenta que, si bé comparteixen característiques amb altres contractes laborals (com la falta de control sobre el procés o la durada), la seva nociutat prové de la forma que prenen per ser aplicables, els seus orígens en l'agència feble, i els seus efectes en la conformació de preferències i identitats, especialment en el context de la desigualtat de gènere. Es qüestionen els arguments abstractes basats en el "millor interès de l'infant" sense proves empíriques suficients.
• Mercats en Treball Sexual Femení (Prostitució): Examina diferents enfocaments d'aquest mercat. Suggereix que pot degradar el significat de béns com la integritat corporal i funciona com un "teatre de la desigualtat", reflectint i perpetuant desigualtats més àmplies de gènere i classe.
• Treball Infantil: Es considera problemàtic fins i tot en absència de misèria perquè impedeix el desenvolupament de les capacitats necessàries per a l'agència i l'elecció. Es proposen intervencions per abordar les causes subjacents com la pobresa, incloent transferències condicionades a l'escolarització.
• Esclavitud Voluntària i Treball Forçat: Es discuteix la persistència d'aquestes pràctiques, sovint arrelades en el deute. Es critica l'argument econòmic que el treball forçat pot ser una millora paretiana. L'oposició es basa en la preocupació per les bases socials de l'autorespecte i els límits a l'autoritat d'una persona sobre una altra en societats liberals. Les seves característiques nocius inclouen l'origen en l'agència feble (manca d'informació) i la vulnerabilitat (pobresa, manipulació).
• Òrgans Humans (Mercat de Ronyons): S'analitzen les qüestions ètiques . Es contrasta amb les perspectives llibertàries. S'avalua un mercat competitiu de ronyons d'acord amb els paràmetres de mercats nocius, trobant agència feble (manca d'informació sobre riscos), vulnerabilitat (pobresa desesperada), dany extrem per als individus (venedors pobres), i dany social extrem (els pobres són desproporcionadament venedors, els rics compradors, convertint els pobres en "peces de recanvi", soscavant l'estatus d'igualtat). Es contrasta aquest sistema amb un sistema de donació, com el de Titmuss.

En resum, "Why Some Things Should Not Be for Sale" ofereix una teoria matisada i oberta per avaluar els mercats. Argumenta que, tot i que els mercats són valuosos, la seva legitimitat i adequació moral en casos particulars depenen d'una avaluació de si exploten vulnerabilitats, impliquen agència feble, o produeixen resultats extremadament nocius per als individus o la societat, especialment soscavant les condicions per a la igualtat cívica. El llibre aplica aquest marc a diversos mercats controvertits per il·lustrar com aquestes preocupacions morals, sovint no capturades per les perspectives econòmiques estàndard o l'igualitarisme de transferències, justifiquen la limitació de l'àmbit del mercat.

Crítica a Debra Satz amb IA,

A Debra Satz i la seva obra "Why Some Things Should Not Be for Sale: The Moral Limits of Markets" (2010) se'ls han dirigit diverses crítiques que qüestionen alguns dels seus arguments i conclusions. A continuació, es presenten algunes de les principals línies de crítica:

• Èmfasi excessiva en la igualtat: Alguns crítics argumenten que la teoria de Satz se centra massa en la promoció d'una "societat d'iguals" com a criteri principal per jutjar la noció dels mercats. Suggereixen que altres valors morals importants, com la llibertat individual o l'eficiència, podrien ser injustament subordinats a aquesta preocupació per la igualtat. Per exemple, es qüestiona si la seva oposició a certs mercats es basa realment en la prevenció de la desigualtat o en altres consideracions morals.
• Definició de "béns nocius": La definició que fa Satz dels "mercats nocius" basada en paràmetres com la vulnerabilitat, l'agència feble, els resultats individuals extremadament perjudicials i els resultats socials extremadament perjudicials ha estat objecte de debat. Alguns crítics argumenten que aquests paràmetres són massa amplis o subjectius, cosa que dificulta la seva aplicació consistent i objectiva a mercats específics. Es qüestiona si la noció de "dany extremadament perjudicial" és prou clara i si sempre justifica la prohibició d'un mercat.
• Intervencionisme estatal: La inclinació de Satz a favor de la intervenció estatal per limitar o prohibir els mercats considerats nocius ha estat criticada per aquells que defensen una major confiança en els mercats lliures i la llibertat individual. Argumenten que les intervencions estatals poden tenir conseqüències no desitjades i que, en alguns casos, els mercats, fins i tot aquells que impliquen béns o serveis controvertits, poden ser preferibles a les alternatives regulades o prohibides.
• Casos específics controvertits: Les seves anàlisis de mercats específics com la prostitució, la gestació subrogada o la venda d'òrgans han generat crítiques particulars. Alguns argumenten que Satz no té prou en compte l'autonomia i la capacitat de decisió dels individus involucrats en aquestes transaccions, o que les seves conclusions es basen en supòsits morals qüestionables. Per exemple, en el cas de la gestació subrogada, es critica la seva visió que la converteix inherentment en una pràctica que reforça la desigualtat de gènere, sense tenir prou en compte les motivacions i les experiències de les dones gestants.
• Comparació amb altres teories: Alguns crítics han comparat la teoria de Satz amb altres perspectives sobre els límits morals dels mercats, com les de Michael Sandel o Elizabeth Anderson, i han argumentat que la seva teoria no ofereix una millora significativa o que es basa en supòsits similars que també són problemàtics. S'ha suggerit que la seva crítica a altres teories per dependre de la naturalesa del bé en si mateix podria ser injusta, ja que aquestes teories també consideren el context social i les conseqüències dels mercats.

Hi ha límits morals als mercats? (2)

Lo que el dinero no puede comprar 

Llibre resumit amb IA.

El llibre aborda un debat fonamental sobre el paper i l'abast dels mercats en la societat contemporània. Sandel planteja la pregunta clau: "¿Queremos una economía de mercado o una sociedad de mercado?" i "¿Dónde no debe mandar el dinero?". Assenyala que el repte moral i polític actual és repensar el paper dels mercats en les nostres pràctiques socials, relacions humanes i vida quotidiana, anant més enllà de qüestions purament financeres.

Sandel observa una tendència creixent a la mercantilització de béns i serveis que tradicionalment no es regien per normes de mercat. Presenta nombrosos exemples d'aquest fenomen:

• Comprar el dret a emetre una tona de diòxid de carboni en un mercat d'emissions.
• Fer contribucions econòmiques substancials a universitats prestigioses per facilitar l'admissió de fills no necessàriament brillants.
• Pagar a algú per fer cua en nom nostre (per exemple, per a sessions del Congrés).
• Incentius econòmics per perdre pes o adoptar hàbits saludables.
• Pagar per saltar-se cues en restaurants de luxe, aeroports, parcs d'atraccions o autopistes ("carrils Lexus").
• Comprar el dret a immigrar o obtenir visats invertint en el país.
• Pagar per participar en la caça de morses, que es descriu com un simple viatge en vaixell per disparar a una presa fàcil.
• Mercats per a l'adopció de nadons, on els nadons més desitjats tindrien preus més alts.
• Serveis per a tramitar disculpes o escriure discursos per a brindis nupcials.
• Sistemes per regalar objectes no desitjats online.
• Vendre doctorats honoris causa o drets de denominació d'edificis universitaris.
• Mercats de sang pagada versus donació voluntària.
• Pòlisses d'assegurança de vida utilitzades com a eines financeres per empreses ("segurs de conserges" o COLI) o venudes a inversors que aposten per la mort de l'assegurat (vitalicis).
• Propostes de mercats de futurs on es podria apostar sobre esdeveniments com assassinats de líders estrangers o atemptats terroristes.
• Comercialització de records esportius, drets de denominació d'estadis i l'aplicació del pensament de mercat a l'esport ("moneyball").
• Inclusió de publicitat en novel·les.
• Propietaris d'habitatges que permeten pintar anuncis a les seves cases a canvi que se'ls pagui la hipoteca.
• Publicitat en centres de detenció, dirigida a persones que necessiten fiança o advocat.
• Materials educatius patrocinats per empreses o la venda de drets de denominació d'instal·lacions escolars.

Sandel identifica dos grans problemes amb l'expansió dels mercats a aquestes esferes de la vida:

1. La desigualtat: La mercantilització de tot accentua la bretxa entre rics i pobres, ja que gairebé tot esdevé accessible per als qui poden pagar-ho.
2. La corrupció o l'erosió: Sandel argumenta que posar un preu a les coses bones de la vida pot corrompre-les o degradar-les. Els mercats no només distribueixen béns, sinó que també expressen i promouen certes actituds respecte a les coses que s'intercanvien.

Explica el mecanisme de corrupció a través de diversos exemples:

• L'assignació de places universitàries per diners mina la integritat de la institució i el valor del diploma.
• Contractar mercenaris corromp el significat de ciutadania.
• Pagar per saltar-se una cua substitueix l'ètica igualitària de "el primer en arribar és el primer al qual se li atén" per l'ètica de mercat de "un rep segons el que pagui".
• En un estudi, oferir una compensació econòmica als ciutadans suïssos per acceptar una instal·lació de residus nuclears a prop va fer que estiguessin menys disposats a acceptar-la que si no hi hagués compensació, ja que va transformar una qüestió de deure cívic en una qüestió pecuniària.
• Un experiment similar amb estudiants recaptadors de fons va mostrar que els voluntaris que no rebien res recollien més diners que els que rebien una comissió, suggerint que l'incentiu econòmic transformava l'activitat d'un deure cívic a una ocupació pagada.
• Imposar una multa als pares per recollir tard els seus fills a la guarderia va resultar que interpretessin la multa com una tarifa, augmentant els retards en lloc de disminuir-los.
• L'ús creixent de les pòlisses d'assegurança de vida com a actius financers per a empreses o inversors ha transformat el sentit i la finalitat de l'assegurança de vida, passant d'una xarxa de seguretat per als familiars a una estratègia financera, creant un "interès sinistre" en la mort prematura de la persona assegurada.
• Comprar un brindis nupcial online es percep amb menys valor que un autèntic, ja que l'acte de comprar-lo corromp l'expressió d'amistat.
• Posar noms de productes en llibres afecta la seva integritat i corromp la relació entre autor i lector. Els anuncis al cos degraden la persona. Els anuncis a les aules minen la finalitat educativa dels col·legis.

Sandel argumenta que el raonament econòmic sovint se centra en l'eficiència utilitària, assumint que els intercanvis voluntaris beneficien ambdues parts i maximitzen el benestar col·lectiu. Tanmateix, això ignora com els mercats poden alterar el caràcter dels béns intercanviats i les normes morals associades a aquests. L'ús creixent del terme "incentiu" en el discurs econòmic reflecteix aquesta visió instrumentalista de la motivació humana.

El llibre convida a reflexionar sobre el significat i la finalitat dels béns i els valors que haurien de governar la seva distribució, reconeixent que això implica concepcions divergents de la bona vida i la bona societat. Sandel reconeix que no pot oferir respostes definitives, però espera provocar la discussió pública sobre aquestes qüestions crucials. Per il·lustrar el punt, fins i tot va vendre els agraïments de l'edició original del llibre com a una forma de "mercantilitzar" el seu propi treball.

En contrast amb la lògica de mercat, Sandel esmenta altres principis de distribució, com l'ètica de la cua, basada en l'igualitarisme. Argumenta que l'elecció entre una multa (una sanció moral) i una tarifa (un preu per un servei) depèn de la finalitat de la institució social en qüestió (per exemple, una biblioteca pública versus una botiga de lloguer de vídeos).

En conjunt, Sandel fa una crida a reexaminar la fe generalitzada en els mercats i el pensament de mercat, qüestionant si hi ha coses que el diner no hauria de poder comprar i per què.

Crítica amb IA

La crítica a Michael Sandel i els seus arguments sobre els límits morals dels mercats, especialment tal com s'exposen al seu llibre "What Money Can't Buy: The Moral Limits of Markets" (2012), s'ha centrat en diversos aspectes:

• Paternalisme i elitització: Alguns crítics argumenten que Sandel adopta una postura excessivament paternalista, jutjant des d'una perspectiva moral particular quins béns i serveis no haurien de ser mercantilitzats. Es qüestiona si la seva visió de la "corrupció" dels béns en ser sotmesos a la lògica del mercat no reflecteix una sensibilitat moral específica d'una elit intel·lectual, sense tenir prou en compte les preferències i els valors de la gent comuna. Es critica que Sandel presenta els seus propis gustos com a adequats per a tothom.
• Vaguesa en la definició de corrupció: La noció central de Sandel sobre com els mercats "corrompen" o "degraden" el valor intrínsec de certs béns i pràctiques ha estat considerada per alguns com a vaga i poc definida. No sempre queda clar per què la mercantilització d'alguna cosa inevitablement la corromp, més enllà de la possible alteració de les nostres actituds envers ella. Es critica que Sandel no ofereix una teoria consistent sobre què constitueix aquesta "corrupció" moral.
• Subestimació de l'autonomia individual: Alguns crítics argumenten que Sandel tendeix a subestimar l'autonomia i la capacitat de decisió dels individus en participar en intercanvis de mercat, fins i tot aquells que involucren béns o serveis sensibles. Es qüestiona si la seva preocupació per la possible degradació de certs valors no menyscaba la llibertat dels individus per prendre les seves pròpies decisions sobre què comprar i vendre.
• Focus insuficient en la desigualtat: Tot i que Sandel menciona la desigualtat com una de les dues principals objeccions a una societat on tot està a la venda, alguns crítics consideren que la seva anàlisi es centra més en la idea de la corrupció moral que en les conseqüències distributives i d'justícia social de la mercantilització. Argumenten que la desigualtat econòmica subjacent sovint juga un paper crucial en la nostra avaluació moral dels mercats.
• Alternativa poc clara: Malgrat la seva crítica a la creixent influència dels mercats, Sandel no sempre ofereix alternatives polítiques o econòmiques clares sobre com limitar adequadament el seu abast. Això fa que la seva anàlisi, tot i ser persuasiva en la identificació de problemes, sigui menys útil per a la formulació de solucions concretes.
• Exemples selectius i intuïcions culturals: Alguns crítics assenyalen que els exemples que Sandel utilitza per il·lustrar la corrupció dels mercats sovint es basen en intuïcions morals i normes culturals específiques que no són universalment compartides. Això qüestiona la validesa general de les seves conclusions.

Malgrat aquestes crítiques, l'obra de Michael Sandel ha tingut un impacte significatiu en el debat públic sobre l'ètica dels mercats i ha ajudat a plantejar qüestions importants sobre els límits morals de la mercantilització en la societat contemporània. Les seves reflexions han encoratjat un diàleg més profund sobre els valors que volem protegir de la lògica purament mercantil.

PS. El Debat a Boston Review.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (5)

Rentier Capitalism: Who Owns the Economy, and Who Pays for It?

Resum del llibre amb IA.

 Aquí teniu un resum detallat del llibre "Rentier Capitalism: Who Owns the Economy, and Who Pays for It?" de Brett Christophers, 

El llibre aborda la transformació actual del capitalisme, caracteritzada pel "retorn amb tota força i la proliferació de formes de renda". L'autor anomena aquest sistema capitalisme rendista.

El concepte central del llibre gira al voltant de la renda i els rendistes. Segons la definició emprada al llibre, la renda és un pagament a un actor econòmic (el rendista) que la rep purament en virtut de controlar quelcom valuós. Aquest "quelcom" s'anomena genèricament un "actiu". Aquest control sobre l'actiu confereix al propietari la capacitat de generar ingressos futurs. La renda sol ser només una part dels ingressos d'un rendista, no la totalitat, però el control de l'actiu és un factor material sense el qual la generació d'ingressos estaria "severament compromesa, i en molts casos, seria inconcebible". La definició utilitzada per Christophers es basa en la tradició heterodoxa que posa èmfasi en els actius, però també considera les condicions del mercat, un aspecte central en la tradició econòmica principal (ortodoxa) [9, xxiii].

El capitalisme rendista és un sistema econòmic no només dominat per rendes i rendistes, sinó que, en un sentit més profund, està estructurat i organitzat al voltant dels actius que generen aquestes rendes i sostenen els rendistes. L'autor suggereix que aquest sistema es pot entendre com un tipus de "capitalisme de balanç", caracteritzat per un esperit més propietari que emprenedor. En el capitalisme de balanç, es presta una gran atenció a la grandària, la qualitat i la productivitat de la base d'actius, una característica que es pot observar en empreses modernes com Barclays o companyies mineres com BHP.

El llibre és una crítica politico-econòmica del capitalisme rendista. Analitza les implicacions de l'avenç d'aquest sistema per als resultats macroeconòmics i les experiències microeconòmiques d'actors clau com treballadors, clients, inversors i els mateixos rendistes. Es diferencia d'altres crítiques del rendisme que es centren més en aspectes ideològics o de l'economia moral.

Una de les principals afirmacions del llibre és la gran diversitat de formes de rendisme. A diferència d'altres anàlisis que només es refereixen a uns pocs tipus d'actius (terra, propietat intel·lectual, actius financers, plataformes digitals), aquest llibre vol oferir una categorització completa i un estudi detallat de les principals variants contemporànies. L'autor identifica set tipus d'actius principals i dedica un capítol a estudiar l'economia rendista particular associada a cadascun:

1. Rendes Financeres: Aquest capítol examina el paper del capital financer. Es mencionen pràctiques com el short selling i els acords de recompra (repo), que impliquen el "lloguer temporal" d'actius financers.
2. Rendes de Recursos Naturals (Capitalisme Neoliberal del Carboni): Es basa en el control d'actius com minerals o combustibles fòssils. El llibre discuteix la importància de la "reserva" com a actiu fonamental per als rendistes d'aquest sector, destacant la subjectivitat implicada en la seva "reserva" (booking) i com aquests números són artefactes performatius que afecten el valor. Tot i que la mineria pot no ser tan prominent directament a l'economia del Regne Unit avui dia, l'autor sosté que és crucial prestar-li atenció. També s'aborden qüestions globals com la despossessió dels pobles indígenes.
3. Rendes de Propietat Intel·lectual (IP) (Evergreen): Aquestes rendes deriven del control d'actius d'IP com patents, marques registrades (trademarks), dissenys i drets d'autor. Es descriu com la IP s'ha ampliat com a actiu, s'han reforçat els poders monopolístics que confereix, i la seva aplicació s'ha millorat . El llibre menciona com el lobby (per exemple, de la indústria farmacèutica) ha influït en les regulacions . També es discuteix l'impacte dels règims fiscals en la maximització d'aquestes rendes. S'assenyala l'extraordinari nivell de rendibilitat que tendeixen a generar els actius d'IP forts, com en el cas de l'edició acadèmica. Exemples d'empreses esmentades inclouen BT Group, Unilever i British American Tobacco.
4. Rendes de Plataforma (Creació i Configuració de Mercats): Aquest tipus de rendisme es basa en la propietat o el control de plataformes que faciliten la interacció entre tercers, ja siguin físiques (centres comercials) o digitals (mercats en línia, xarxes socials, serveis de dades). Les plataformes no només creen mercats, sinó que els configuren activament mitjançant el disseny, les condicions i les regles d'interacció. El llibre destaca el paper de les dades com a base crucial per a la generació de rendes de plataforma , relacionant-ho amb la "datafication" i el capitalisme de vigilància. Exemples citats inclouen LSEG (London Stock Exchange Group) i la seva adquisició de Refinitiv com a exemple de negoci centrat en les dades, i Amazon.
5. Rendes de Contracte (Externalització): Es refereixen a les rendes generades mitjançant la realització de contractes, sovint d'externalització de serveis, tant pel sector privat com pel públic. Es discuteix la naturalesa de l'externalització en el Regne Unit, distingint-la de la privatització . S'esmenten grans contractistes com BAE Systems, Serco i Capita. El llibre assenyala problemes relacionats amb la competència en els processos de contractació.
6. Rendes d'Infraestructura (El Factor X): Aquestes rendes es deriven del control d'actius d'infraestructura física, com serveis públics (aigua, energia), transport (aeroports, ferrocarrils) i telecomunicacions. Moltes d'aquestes infraestructures eren anteriorment de propietat pública i van ser privatitzades al Regne Unit. El llibre destaca la seva naturalesa sovint monopolística i els reptes de la seva regulació. Es discuteix la implicació d'inversors financers i fons de pensions en la propietat d'aquestes infraestructures privatitzades . Exemples inclouen BAA (British Airports Authority) i l'estructura de les telecomunicacions (BT/Openreach, xarxes mòbils) .
7. Rendes de la Terra (Control del Terreny): Es basen en la propietat i el control de la terra. Al Regne Unit, per als rendistes corporatius, això es refereix principalment a propietats comercials i terrenys no edificats, sent el lloguer residencial un component marginal en comparació amb el mercat de petits propietaris (buy-to-let). El llibre contrasta la propietat corporativa amb l'habitatge en propietat (owner-occupancy).

El llibre argumenta que l'època posterior als anys setanta ha estat particularment favorable per al rendisme en general. La neoliberalització de l'economia del Regne Unit, especialment a partir dels anys vuitanta, ha estat un factor clau que ha precipitat el retorn del rendista, mitjançant accions polítiques i econòmiques que han creat les condicions per al rendisme. A més, l'economia del Regne Unit s'ha desplaçat cap a sectors cada vegada més caracteritzats pel poder de monopsoni (pocs compradors/ocupadors), que sovint coincideixen amb sectors rendistes.

En resum, "Rentier Capitalism" de Brett Christophers ofereix una anàlisi detallada i crítica de com el control d'actius diversos (financers, naturals, intel·lectuals, de plataforma, contractuals, d'infraestructura i de terra) s'ha convertit en la base dominant per a la generació d'ingressos en el capitalisme contemporani del Regne Unit, amb importants conseqüències socials i econòmiques.

Els enginyers del caos

Los ingenieros del caos 

Aquí teniu un resum detallat del llibre amb IA.

El llibre "Los ingenieros del caos" explora l'ascens del populisme contemporani a través de la seva maquinària de comunicació hiperpotent, sovint concebuda originalment amb finalitats comercials i transformada en un instrument per multiplicar el caos polític. S'utilitza la metàfora del "Carnaval" per descriure la política actual, caracteritzada per la inversió de sentit comú, la barreja d'elements inesperats i la ruptura de normes establertes. Aquest nou Carnaval no es basa en la veritat dels fets individuals, sinó en una narrativa general que captura les pors i aspiracions de l'electorat.

La Introducció i els primers capítols presenten un quadre polític on la veritat alternativa i les teories conspiratives esdevenen eines de cohesió social i demostració de lleialtat. S'exemplifica amb el govern italià format l'1 de juli de 2018, liderat per Giuseppe Conte, una figura desconeguda el currículum online de la qual contenia informació falsa desmentida per universitats de renom. Altres membres del govern també difonien teories conspiratives o informació falsa, com el Ministre de Família negant les famílies homosexuals, el Ministre de Salut sobre les vacunes, o el Secretari d'Estat creient en "rastres químics" o negant l'arribada dels americans a la Lluna. Matteo Salvini, conegut com "el Capità", difonia informació falsa sobre els sol·licitants d'asil sense preocupar-se per la veracitat dels fets. Aquesta lògica es basa en la idea que creure en "ximpleries" és una autèntica demostració de lleialtat.

El capítol 2, "El Netflix de la política", se centra en la història del Moviment 5 Estrelles (M5S) a Itàlia, presentat com un "partit algorítmic". La figura central és Gianroberto Casaleggio, un especialista en màrqueting digital amb una visió de la realitat que barreja San Francesc d'Assís i Isaac Asimov. Casaleggio va entendre que Internet revolucionaria la política i va voler crear un moviment basat en les preferències dels votants "consumidors". Per fer-ho, va contractar el comediant Beppe Grillo per ser l'"avatar" de carn i ossos d'aquest moviment.

El projecte va començar amb el blog beppegrillo.it, que ràpidament va obtenir un èxit fenomenal. Darrere de Grillo, hi havia un mecanisme precís: els empleats de Casaleggio Associati seleccionaven els millors comentaris i Casaleggio redactava les publicacions, que es viralitzaven. El blog tractava temes populars com la corrupció i els abusos de les grans empreses, presentant solucions simplistes i alimentant el ressentiment cap a l'establishment. El moviment va animar els seus seguidors a organitzar-se a través de la plataforma Meetup. El "Vaffanculo Day" el 8 de setembre de 2007 va ser un moment clau per portar aquesta fúria de la dimensió virtual al carrer, malgrat el menyspreu inicial dels mitjans tradicionals.

Després de no ser acceptats en les primàries d'altres partits, Grillo i Casaleggio van decidir anar pel seu compte, fundant el Moviment 5 Estrelles. L'organització es va basar en una estructura aparentment oberta i participativa, però controlada de manera centralitzada des de dalt per Casaleggio. Casaleggio admirava Gengis Khan pel seu sistema de comunicació performatiu i la seva exigència de lleialtat incuestionable. Qualsevol mostra d'insubordinació era castigada sumàriament amb l'expulsió del blog i l'accés a la plataforma en línia. El model organitzatiu, comparat per Davide Casaleggio amb un formiguer, requereix que els participants siguin nombrosos, es trobin per casualitat i no coneguin les característiques del sistema en el seu conjunt. Aquesta informació està reservada per al "demiürg" extern i omniscient. El Moviment no es va fundar com un partit sinó com una "no associació" controlada per un blog i una adreça de correu electrònic, amb la marca registrada a nom de Beppe Grillo. Aquesta estructura privada continua controlada per Davide Casaleggio, fill i hereu de Gianroberto.

El gran malentès del M5S rau en la diferència de percepció entre la base (que veu Internet com a participació i revolució democràtica) i l'elit (que el veu com a instrument de control i revolució des de dalt). La direcció del Moviment va començar a seleccionar "avatars" sense experiència política o professional per ocupar càrrecs, fàcils de controlar i reemplaçar. La seva falta d'experiència i errors els feien semblar propers al poble i allunyats de la "casta".

El Moviment va desenvolupar una "realitat paral·lela" a través dels seus propis llocs web, com La Cosa i Tze-Tze. La informació produïda i distribuïda estava dissenyada per viralitzar-se a les xarxes socials, amb títols seductors, sovint enganyosos o violents, que anticipaven l'emoció (generalment negativa) que volien generar. El criteri principal era l'atenció i els clics. S'utilitzava un llenguatge violent contra les institucions democràtiques i els mitjans tradicionals. El blog fins i tot tenia una secció dedicada al "periodista del dia", exposant-los a insults i amenaces. La veritable lluita interna del Moviment era pel control de les dades dels seguidors, que tenien un valor comercial i polític immens. Aquest control de dades permetia al "Demiürg" un poder absolut, fins i tot sobre els càrrecs electes, als quals s'exigia les contrasenyes dels seus perfils digitals. L'exemple de l'alcaldessa de Roma que va haver de signar un contracte estipulant que el canal oficial de comunicació seria el blog de Grillo, sota pena de multa, il·lustra aquesta natura orwelliana.

La força explosiva del M5S rau en la unió del component analògic (l'entusiasme de Grillo) i el digital (el control de Casaleggio). El moviment té una vocació totalitària, buscant representar la totalitat del "poble" i pretenent una democràcia directa online que elimini els representants. Funciona com un algoritme (PageRank de Google o Netflix) que intercepta el consens adaptant les seves posicions als temes "que funcionen" i a l'opinió pública, sense una base ideològica fixa.

El capítol 3, "Waldo conquista el planeta", utilitza l'exemple de l'osset digital Waldo de la sèrie Black Mirror, que passa de ser un personatge còmic que es burla dels polítics a convertir-se ell mateix en un símbol del nou poder. Això simbolitza com l'antisistema esdevé sistema, instaurant un règim basat en l'atenció i l'emoció. El llibre connecta aquest fenomen amb la teoria de Peter Sloterdijk sobre els "bancs de còlera". Històricament, institucions com l'Església i els partits d'esquerra canalitzaven i gestionaven la ira popular, transformant-la en energia per a projectes col·lectius. Avui dia, aquesta ira s'expressa de manera desorganitzada i és explotada per la maquinària de les xarxes socials. Les plataformes de xarxes socials estan dissenyades per mantenir els usuaris en un estat d'incertesa i necessitat constant, buscant la dopamina dels "likes" i interaccions. No estan fetes per consolarnos, sinó per generar compromís ("engagement"), sovint fomentant conflictes i espirals de consens o desacord.

Aquesta maquinària de comunicació explota la ira, recorrent a "ingredients dispars" com notícies falses i teories conspiratives, barrejant-les amb queixes legítimes. L'exemple dels "Gilets Jaunes" a França mostra com un moviment basat en causes socials i econòmiques reals va ser amplificat i manipulat per la xarxa social, difonent des de cartes falses del president fins a teories conspiratives. La ira contemporània neix de l'afebliment de les organitzacions tradicionals que canalitzaven la protesta ("bancs de còlera") i de la irrupció de nous mitjans dissenyats per exacerbar les passions ("clubs de lluita de covards").

La Lliga de Matteo Salvini també s'ha dotat d'un dispositiu similar anomenat "La Bestia". Aquest sistema analitza les xarxes socials de Salvini per identificar el contingut més ressonant i les audiències que interactuen. L'objectiu és maximitzar el "compromís" ("engagement") mitjançant missatges polaritzadors, sovint basats en emocions negatives com el prejudici i el racisme, encara que difonguin informació falsa. La coherència i la veracitat importen menys que l'amplitud de la ressonància.

Steve Bannon, una figura clau en l'ascens del populisme global, va ser un dels primers a comprendre que "la política va aigües avall de la cultura". Des de Breitbart News, va lluitar per arrabassar l'hegemonia cultural a la intel·lectualitat liberal, utilitzant la xarxa com a punt de trobada per a una tropa heterogènia (nacionalistes, conspiracionistes, indignats) decidits a imposar un punt de vista diferent sobre temes com la immigració i els drets civils. Bannon va entendre que en l'Internet, especialment entre els joves immersos en realitats paral·leles (com els gamers), hi havia una energia col·ossal que podia ser mobilitzada. El fenomen Gamergate, una campanya d'assetjament online contra una desenvolupadora de videojocs, va ser vist per Bannon com una oportunitat per reclutar aquest exèrcit de jugadors per a la batalla contra l'establishment. Figures com Milo Yiannopoulos van ser utilitzades per mobilitzar aquestes comunitats, emmarcant la seva "lluita" en la defensa de la llibertat d'expressió contra l'ortodòxia progressista.

El capítol 5, "Una estranya parella a Budapest", descriu la col·laboració entre el primer ministre hongarès Viktor Orban i el consultor polític americà Arthur Finkelstein. Finkelstein era un mestre de les "campanyes negatives", centrades en destruir l'oponent en lloc de promoure el propi candidat. Utilitzava anàlisis demogràfiques i enquestes per segmentar els votants i enviar missatges personalitzats. Per a Finkelstein, "el més important és que ningú sap res. En política, el que es percep com a veritat és el que és veritat". Orban, influenciat per Carl Schmitt, veu la presa de poder com una revolució del "poble" contra els seus "enemics". Junts, Orban i Finkelstein van explotar la qüestió de la immigració, creant un "nou enemic número u" (l'Islam/els immigrants) a través d'una gegant campanya de propaganda i consultes nacionals, malgrat la petita presència d'immigrants a Hongria. Van controlar la narrativa als mitjans estatals, fins i tot canviant el llenguatge utilitzat per referir-se als nouvinguts.

El capítol 6, "Els 'físics' i les dades", presenta la idea que els experts en dades ("físics estadístics") són crucials en la política actual. Dominic Cummings, estratega de la campanya del Brexit, va contractar físics i matemàtics per dirigir la seva estratègia, argumentant que tenen coneixements més útils que els politòlegs per a la nova realitat política. L'era digital genera una quantitat massiva de dades sobre els comportaments humans, que esdevenen mesurables. A diferència dels polítics tradicionals que es basen en enquestes limitades i l'instint, els físics estan acostumats a treballar amb una quantitat infinita de dades, identificant correlacions i optimitzant paràmetres per assolir objectius polítics concrets. La campanya del Brexit va utilitzar aquest enfocament per identificar votants "persuadibles" i enviar-los gairebé mil milions de missatges digitals personalitzats, principalment a Facebook. Això permet un nivell de comunicació molt més precís, arribant a categories de votants individuals amb missatges a mida (per exemple, a caçadors amb missatges sobre regulacions animals, o a animalistes amb missatges oposats), sovint de manera invisible per al públic general i els mitjans.

Això inverteix la lògica de la política tradicional. Abans, la política era "centrípeta", buscant ocupar el centre i dirigir-se al votant mitjà amb missatges moderats. En el nou món dels físics de dades, la política és "centrífuga". L'objectiu és identificar els temes que importen a cada persona i inflamar les passions de tants grups de nínxol com sigui possible, unint-los malgrat les contradiccions dels missatges personalitzats, que romanen invisibles entre si.

La Conclusió, "L'era de la política quàntica", compara la democràcia representativa amb un gat negre indesitjable per a un selfie: els seus principis fonamentals (mediació, vot secret) xoquen amb el desig contemporani de desintermediació, interacció constant i control immediat. El lema "Recupera el control!" dels moviments populistes apel·la a un instint humà primitiu i potent. Els "enginyers del caos" exploten aquestes reserves d'energia (ira, desig de control) mitjançant l'anàlisi de dades, de vegades utilitzant mitjans il·legals. En la "política quàntica", els algorismes creen una realitat paral·lela per a cada individu, on la informació és feta a mida segons els seus interessos, eliminant els punts de referència compartits. Les regles de la "política newtoniana" (basada en intuïció, dades limitades i un públic general) ja no funcionen en aquesta nova realitat.

En resum, el llibre descriu com els "enginyers del caos", utilitzant tècniques de màrqueting digital i anàlisi de dades a gran escala, han transformat la política explotant l'ira popular, creant narratives alternatives, personalitzant missatges a escala individual i desintermediant la comunicació, donant lloc a una "política quàntica" que difereix radicalment dels models democràtics tradicionals.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (4)

What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries 

Aquí teniu un resum detallat de l'article amb IA:

L'article "What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries" és una revisió narrativa que examina les opcions de política implementades o considerades per regular l'activitat del capital privat (private equity) en l'atenció sanitària en set països d'ingressos alts.

Context:

• En les darreres dues dècades, la inversió de capital privat en l'atenció sanitària ha augmentat substancialment, particularment als Estats Units, i més recentment al Canadà i Europa.
• Els defensors argumenten que el capital privat pot optimitzar i millorar els serveis sanitaris. Afirmen que pot aportar noves fonts de finançament, superar la fragmentació del servei mitjançant economies d'escala, oferir una prestació de serveis més eficient, augmentar la capacitat, aprofitar els efectes de xarxa, adoptar noves tecnologies i reduir el malbaratament. Alguns estudis suggereixen que també podrien ser més eficaços en proporcionar atenció rendible i millorar els resultats dels pacients.
• Els crítics adverteixen que el model de negoci d'aquestes firmes no s'alinea amb els valors socials de la prestació d'atenció i té conseqüències perjudicials per als sistemes de salut i els pacients. Les preocupacions inclouen que l'expansió ràpida per fusions i adquisicions pot augmentar el poder de mercat, que l'ús d'alts nivells de deute pot crear pressió financera sobre les organitzacions adquirides, forçant retallades en despeses essencials, personal i equipament. També es tem que les firmes de capital privat puguin "escollir" serveis rendibles per sobre d'altres menys rendibles, reduint potencialment l'accés a aquests últims (per exemple, atenció primària, serveis de salut mental).
• La recerca en les disciplines de la salut ha produït evidència que sovint la propietat de capital privat pot portar a resultats negatius a nivell de pacient, organització i sistema de salut. Tot i que l'evidència és majoritàriament desfavorable, alguns estudis troben un impacte netament positiu o neutre.
• Malgrat l'evidència, hi ha llacunes: manca informació pública sobre on estan actius els fons de capital privat i quina quota de mercat ocupen. L'adquisició i la propietat poden ser opaques.

Propòsit de l'estudi:

• Identificar exemples d'opcions de política implementades i proposades per regular l'activitat del capital privat en l'atenció sanitària.
• Elucidar les opcions disponibles per als reguladors.

Mètodes:

• Es va realitzar una revisió narrativa per identificar instruments de política en set països d'ingressos alts: Canadà, Finlàndia, França, Alemanya, Irlanda, Països Baixos i Estats Units. Aquests països van ser seleccionats per tenir un nivell substancial d'activitat de capital privat en l'atenció sanitària en els últims anys.
• La cerca va incloure literatura acadèmica revisada per parells i literatura grisa (mitjans de comunicació, llocs web governamentals i d'ONG, informes d'empreses legals i de consultoria) publicades entre 2010 i 2024.
• Les polítiques identificades es van agrupar utilitzant un marc conceptual basat en les obres de Milton Friedman i Avedis Donabedian. Aquest marc categoritza les intervencions en tres graus, des del més indulgent al més estricte:
  1. Difusió (Disclosure): Quan els governs requereixen que les organitzacions notifiquin la seva existència o activitat.
  2. Regulació: Basada en gran part en garantir que la qualitat de l'atenció compleixi estàndards mínims i que els preus es justifiquin. Dins d'aquesta categoria, es distingeixen tres subcategories basades en Donabedian (estructura, procés, resultats):
     • Acords financers (Financial arrangements): Regulació de qui pot operar serveis per garantir la qualitat de l'atenció (basat en l'estructura).
     • Procés (Process): Garantir la qualitat de l'atenció regulant com es proporciona i es rep l'atenció.
     • Resultats (Outcomes): Garantir la qualitat de l'atenció regulant els efectes de l'atenció sobre la salut dels pacients i poblacions.
  3. Prohibició (Prohibition): Quan els governs impedeixen que les organitzacions duguin a terme accions específiques.

Resultats:

• Col·lectivament, es van identificar intervencions de política corresponents a les cinc categories del marc: Divulgació, Regulació (Arranjaments financers, Procés, Resultats) i Prohibició.

• Individualment, però, cap dels set països tenia intervencions en totes les categories. Moltes intervencions identificades no apunten específicament al capital privat. A més, moltes estan en fase de proposta.

• La majoria dels exemples identificats cauen en la categoria de regulació (adaptada de la categoria de llicències de Friedman), tot i que l'estudi agrupa la majoria d'exemples a la categoria de divulgació.

• S'han identificat polítiques de divulgació a cadascun dels set països. La intervenció més comuna és el requisit que les empreses notifiquin a les autoritats les fusions i adquisicions per sobre de certs llindars monetaris.

  • Canadà: Notificació prèvia a la fusió si la transacció supera els 93 milions de CAD o si els actius/ingressos superen un cert llindar.
  • Finlàndia: Notificació si la facturació combinada supera els 100 milions d'euros i la de dues parts supera els 10 milions cadascuna. S'ha proposat un "call-in power" per examinar fusions per sota del llindar, particularment adquisicions "roll-up" amb efectes anticompetitius locals.
  • França: Notificació si la facturació mundial supera els 150 milions d'euros i la de França supera els 50 milions per a almenys dues empreses. S'ha adoptat una llei (2023) per augmentar la transparència de la propietat en professions liberals regulades (inclosa la salut). S'ha creat un grup de treball interministerial i s'advoca per un Observatori Nacional de la financiarització de la salut.
  • Alemanya: El llindar de notificació per a l'oficina antimonopoli és de 17.5 milions d'euros de facturació anual per a l'empresa adquirida; la majoria de consultoris d'atenció primària estan per sota d'aquest llindar i les adquisicions passen desapercebudes.
  • Irlanda: Notificació si dues empreses generen més de 10 milions d'euros a Irlanda i tenen una facturació combinada de 60 milions. Des de 2023, es requereix la notificació d'acords per sota del llindar si poden afectar la competència. Els proveïdors de residències de llarga estada han de registrar-se i proporcionar detalls de la propietat i canvis. Els gestors de fons de capital privat han d'estar registrats i autoritzats pel Banc Central.
  • Països Baixos: Notificació si les empreses fusionades tenen una facturació anual global de 150 milions d'euros o més, o si dues tenen una facturació de 30 milions d'euros als Països Baixos. L'Autoritat Sanitària Holandesa ha d'aprovar fusions en atenció sanitària quan una organització adquirida té més de 50 empleats. S'ha indicat el desig de poder examinar fusions per sota del llindar.
  • Estats Units: L'estat de Nova York requereix que les organitzacions sanitàries notifiquin al Departament de Salut les fusions, adquisicions, etc., amb almenys 30 dies d'antelació per a transaccions superiors a 25 milions de dòlars en 12 mesos. El govern federal exigeix a les residències d'avis que accepten pacients de Medicare/Medicaid que informin detalladament sobre la propietat i l'operació.

• La regulació d'arranjaments financers ha estat implementada o proposada en cinc dels set països (Canadà, Alemanya, Finlàndia, França, Estats Units). Les formes inclouen prohibir que no professionals mèdics operin serveis sanitaris, prevenir la propietat total privada de certs proveïdors, i empoderar autoritats per prevenir fusions per sota del llindar en circumstàncies específiques.

  • Canadà: Algunes províncies requereixen que només les corporacions professionals de salut puguin prestar serveis, amb majoria d'accionistes membres d'una professió regulada. Per exemple, les instal·lacions quirúrgiques privades no hospitalàries al Quebec han de ser propietat i controlades per metges practicants. El capital privat pot eludir-ho actuant com a corporació de gestió.
  • Alemanya: La Llei de Seguretat Social Sanitària de 2012 va imposar restriccions a les adquisicions de centres sanitaris ambulatoris (MVZs), limitant la propietat a metges, hospitals i proveïdors de centres de diàlisi. Aquesta legislació no ha dissuadit eficaçment les firmes de capital privat. S'ha anunciat una futura llei que prohibiria les adquisicions de MVZs per part de capital privat, però encara no s'ha presentat.
  • Estats Units: Proposta legislativa a Oregon impediria que els gestors de capital privat tinguessin càrrecs en corporacions mèdiques per garantir que les decisions clíniques les prenguin professionals de la salut. Proposta legislativa a Califòrnia impediria que les firmes de capital privat invertides en pràctiques mèdiques, dentals o psiquiàtriques interfereixin amb els judicis professionals dels metges.
  • Finlàndia: L'FCCA avalua si una transacció proposada afectaria la competència efectiva, podent aprovar amb condicions o proposar la prohibició. S'ha proposat el "call-in power" per escrutinar adquisicions "roll-up" per sota del llindar.
  • França: S'ha introduït legislació específica per a laboratoris mèdics per evitar la consolidació excessiva, permetent a les autoritats regionals bloquejar noves obertures si augmentarien l'oferta de serveis més del 25% per sobre de les necessitats de la població. Les autoritats regionals poden bloquejar fusions/adquisicions si l'empresa adquiridora tindria una quota de mercat del 25% o més. Tot i això, la implementació ha estat difícil per retard en decrets i manca d'informació. La Llei 2013-442 (article 10) requereix que la majoria del capital i drets de vot en biologia mèdica estiguin en mans de metges practicants, limitant la participació externa al 25%. Aquestes regles també s'apliquen a la radiologia des de 1990.

• Les intervencions que regulen el procés de comportament del capital privat existeixen a França, Irlanda i Estats Units.

  • França: La legislació limita la presència i el poder de mercat del capital privat en el sector de laboratoris i radiologia per assegurar el control professional, requerint que la majoria del capital i drets de vot siguin controlats per professionals practicants. No obstant això, les empreses de capital privat poden eludir-ho mitjançant accions preferents o acords d'accionistes secrets. Un informe del Senat francès (Setembre 2024) recomana protegir les decisions dels metges posant fi a la "malversació" dels drets de vot i establint un període mínim d'inversió.
  • Irlanda: Els fons d'inversió alternativa (AIF) Qualifying Investor (QIAIFs) autoritzats pel Banc Central d'Irlanda només poden ser invertits per inversors professionals amb una subscripció mínima inicial de 100.000 €.
  • Estats Units: S'ha proposat legislació federal per castigar executius de capital privat amb penes de presó de fins a 6 anys si "saquegen" entitats sanitàries (com residències d'avis i hospitals) i això resulta en la mort d'un pacient. També permetria la recuperació de tota la compensació als executius durant 10 anys si l'entitat adquirida experimenta dificultats financeres "greus i evitables" a causa d'aquest "saqueig". Aquesta legislació és considerada poc probable que s'aprovi.

• Només es va identificar una instància de regulació que aborda específicament l'impacte del comportament del capital privat sobre els resultats.

  • Països Baixos: La llei obliga les asseguradores sanitàries a garantir la continuïtat de l'atenció als seus clients. Si una asseguradora considera que un proveïdor dóna una atenció inadequada (per exemple, per manca de personal), pot posposar o denegar pagaments. En el cas d'un proveïdor de GP (CoMed), diverses asseguradores van cancel·lar contractes i van denegar pagaments per manca de qualitat, portant a la fallida de l'empresa el 2024.

• La prohibició és la categoria més estricta i es troba en fase incipient. Quatre països mostren activitat reguladora en aquesta categoria (Canadà, Alemanya, Irlanda, Estats Units), però cap ha estat completament implementada a nivell nacional.

  • Canadà: A nivell subnacional (Ontario), s'ha prohibit que entitats sense ànim de lucre transfereixin llicències o llits d'atenció a llarg termini a entitats amb ànim de lucre, o els emetin accions.
  • Alemanya: El Ministre Federal de Salut va demanar una llei que prohibís l'adquisició de centres d'atenció primària per part de capital privat, però no s'ha desenvolupat ni proposat encara.
  • Irlanda: La Llei de Cribratge de Transaccions de Tercers Països de 2023 (que va entrar en vigor el 6 de gener de 2025) permet al Ministre d'Empresa, Comerç i Ocupació prohibir o imposar condicions a transaccions que compleixen certs criteris, incloent que l'adquirent sigui de fora del Mercat Únic Europeu, que el valor de la transacció sigui d'almenys 2 milions d'euros (en 12 mesos), que no sigui una reorganització interna, i que la transacció es relacioni o impacti en sectors crítics com l'atenció sanitària.
  • Estats Units: L'estat de Minnesota va proposar legislació per prohibir que les firmes de capital privat i els fons d'inversió immobiliària adquireixin o augmentin la propietat o el control operatiu sobre entitats i proveïdors d'atenció sanitària. Aquesta proposta no va ser implementada.

Resum de troballes (continuació):

• La majoria de les intervencions polítiques identificades se centren en la divulgació.
• La regulació dels arranjaments financers és el segon tipus més comú.
• Les intervencions per regular el comportament (procés i resultats) són menys prevalents, especialment pel que fa als resultats dels pacients.
• La prohibició de la implicació del capital privat es troba en una fase incipient.
• Moltes de les polítiques estan encara en fase de proposta i la seva efectivitat no ha estat avaluada.

Limitacions:

• L'estudi només examina set països (Europa i Amèrica del Nord) i no pretén ser exhaustiu de totes les polítiques.
• Es va centrar en la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris obligatoris o estatutaris, amb l'excepció de l'atenció a llarg termini/social, i no va cobrir completament el sector privat fora d'aquest àmbit.
• En països descentralitzats, es va centrar principalment en la reforma nacional, excepte als Estats Units (majoritàriament a nivell estatal) i Canadà (ambdues).
• Les subcategories de regulació (arranjaments financers, procés i resultats) poden solapar-se.
• A causa de la novetat de la majoria de les polítiques, no es va poder avaluar el seu impacte en la inversió de capital privat.

Conclusions:

• Els estats estudiats estan actuant per abordar la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris.
• La majoria de les polítiques s'adrecen a la divulgació de fusions i adquisicions.
• Menys polítiques aborden qüestions reguladores, i poques són prohibicions directes.
• Poques opcions de política han estat implementades, i cap ha estat avaluada.
• Es necessita investigació futura per entendre millor l'abast de les polítiques i la seva efectivitat.

L'estudi proporciona una visió general de les eines de política que els governs estan considerant o utilitzant per gestionar la creixent presència del capital privat en la salut, destacant una tendència cap a una major transparència (divulgació) i algunes mesures reguladores i de prohibició, tot i que moltes d'elles encara no estan plenament operatives o provades.

No és Gaza. És la retirada. Foto de Manuel Moros

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (3)

 Private equity expansion and impacts in United States healthcare

Resum de l'article "Private equity expansion and impacts in United states healthcare" per Lynn Unruh i Thomas Rice, amb IA.

L'article examina l'expansió de les firmes de capital privat (Private Equity - PE) i els seus impactes en el sistema de salut dels Estats Units. La investigació es basa en una revisió exploratòria (scoping review) de la literatura acadèmica (principalment de PubMed i Google Scholar de 2010 a setembre de 2024, ampliada amb informes i notícies per a la part d'expansió) per sintetitzar l'evidència sobre el model de negoci del PE, la seva expansió en l'assistència sanitària dels EUA i els seus efectes.

1. Antecedents i Model de Negoci del Capital Privat (PE)

• En les últimes dues dècades, les firmes de PE s'han involucrat cada cop més en la propietat i gestió de l'assistència sanitària als EUA.

• Les firmes de PE són grups d'inversors privats que utilitzen grans quantitats de diners no regulats per comprar i reestructurar empreses.

• L'objectiu principal del PE és obtenir guanys financers ràpids i beneficis considerables amb poc compromís a llarg termini amb l'organització adquirida. Entre el 2000 i el 2018, les inversions de PE en salut als EUA es van multiplicar per 20, arribant a $206 mil milions en 1400 adquisicions el 2021.

• El model de negoci del PE en l'assistència sanitària presenta quatre característiques distintives segons la literatura:

  • La inversió la realitzen entitats no professionals del sector de la salut, sovint amb poca comprensió de la gestió d'una organització sanitària d'alta qualitat i cost-efectiva.
  • Utilitzen molt poc capital propi per a les adquisicions (una mitjana del 2%), finançant la major part amb deute que es transfereix a l'entitat adquirida, sovint mitjançant "leveraged buyouts". Conserven el control i reben al voltant del 20% dels beneficis.
  • Busquen alts rendiments mitjançant la reestructuració de l'empresa adquirida. Això sovint implica:
    • Eliminar serveis menys rendibles (com els que atenen pacients sense assegurança o amb Medicaid).
    • Potenciar els serveis més lucratius (com procediments quirúrgics reemborsats per Medicare).
    • Augmentar els preus mitjançant "upcoding" (codificació diagnòstica per augmentar els càrrecs).
    • Centrar-se en serveis d'alt volum o augmentar el volum de serveis ("churn"), la qual cosa ha portat a procediments innecessaris i, en alguns casos, a fraus (multes de més de $500 milions en 34 demandes entre 2014 i 2022).
    • Utilitzar la facturació sorpresa (cobrar preus elevats fora de la xarxa sense coneixement del pacient).
    • Extreure valor venent actius, com ara edificis d'hospitals, obligant l'entitat adquirida a pagar lloguer per propietats que abans posseïa.
    • Reduir el personal per disminuir costos laborals i augmentar la càrrega de treball del personal restant. Poden descuidar subministraments i manteniment d'equips mèdics.
    • Consolidar el poder de mercat mitjançant fusions i adquisicions, sovint començant amb una compra "plataforma" i adquirint pràctiques més petites.
  • Tenen un horitzó de temps curt per vendre la inversió (generalment de 3 a 7 anys) per obtenir beneficis considerables en la venda.

• Les implicacions d'aquest model per a l'assistència sanitària als EUA són:

  • Els objectius ètics de qualitat, accés i eficiència en costos poden ser substituïts per l'objectiu d'obtenir alts beneficis.
  • L'endeutament i la venda d'actius poden portar a inestabilitat financera, contribuint a fallides i tancaments, especialment en àrees rurals i desateses, reduint l'accés a l'atenció (s'esmenta l'exemple de l'Hospital Hahnemann).
  • El "churn", l'"upcoding", la facturació sorpresa i l'augment dels costos de les instal·lacions poden incrementar les despeses sanitàries.
  • La reducció de personal i l'augment de la càrrega de treball contribueixen a l'esgotament i el malestar moral dels professionals sanitaris, i poden reduir la qualitat de l'atenció.

• Existeixen opinions contrastades que veuen el PE com una innovació disruptiva que podria tenir efectes positius si es regula o si es combina amb models de pagament basats en el valor.

• No obstant això, el consens citat és que el PE busca principalment extreure valor sense afegir millores a l'atenció al pacient, utilitzant les entitats sanitàries per obtenir riquesa per als inversors.

2. Expansió del Capital Privat en l'Assistència Sanitària dels EUA

• El PE s'ha expandit a gairebé tots els sectors de l'assistència sanitària als EUA.
• Inicialment, es va centrar en l'atenció urgent i entorns institucionals com hospitals i residències de gent gran. Posteriorment, es va expandir a agències com atenció domiciliària, cures pal·liatives i salut mental/conductual.
• La inversió en grups de metges va començar en atenció primària, però les inversions més grans inicials van ser en especialitats basades en hospitals (medicina d'urgències, anestesiologia), seguides per especialitats ambulatòries o de procediment (odontologia, gastroenterologia, dermatologia, etc.). Més recentment, s'ha invertit en sistemes d'IT, agències de personal d'infermeria i gestió del cicle d'ingressos.
• L'expansió del PE s'atribueix a la rendibilitat del sector sanitari, sent atractiu per a sectors amb població envellida, gran demanda, mercats grans, potencial per augmentar preus/volum i canvis cap a l'atenció ambulatòria.
• Es proporcionen dades d'expansió per sectors (Taules 1 i 2):
  • Instal·lacions i Agències: Atenció urgent (17% el 2024), Hospitals (>8% privats el 2018, 282 adquirits 2003-2017), Residències de gent gran (5% segons GAO el 2022, 11% segons MedPAC el 2021), Cures pal·liatives (7,3% el 2021, el doble des de 2011), Salut mental/conductual (~6-7% el 2023), Atenció domiciliària (5,7% el 2023).
  • Especialitats Mèdiques: Gran creixement en 10 especialitats (608% en pràctiques de PE 2012-2021). Concentració de mercat significativa en moltes àrees metropolitanes, amb firmes de PE tenint més del 30% o fins i tot el 50% del mercat en algunes especialitats. Especialitats destacades inclouen: Medicina d'urgències (25-40% dels serveis d'urgències gestionats per PE el 2022), Anestesiologia (18,8% el 2019), Odontologia (12,8% de pràctiques afiliades a PE el 2021, sovint mitjançant DSOs), Gastroenterologia (gairebé 10% el 2021), Dermatologia (10% el 2020), Oncologia (10% de clíniques adquirides 2003-2022), Oftalmologia/Optometria (gairebé 8% dels oftalmòlegs el 2022), Urologia (6,5% de pràctiques el 2019, quotes regionals significatives), Radiologia (al voltant del 5,8% de radiòlegs el 2021, concentració en algunes àrees), Obstetrícia-Ginecologia (incloent clíniques de fertilitat, 4,7% de pràctiques el 2019), Cardiologia (relativament nou, 3,9% de pràctiques el 2023), Atenció Primària (més de 2500 pràctiques comprades des de 2000, però només una mica més del 2% dels metges de primària associats a PE el 2022, presència petita comparada amb altres especialitats), Ortopèdia (1,9% de pràctiques el 2019).

3. Evidència dels Impactes del PE

• La revisió es basa en gran mesura en una revisió sistemàtica prèvia (Borsa et al., 2023) i l'augmenta amb estudis més recents.
• Important Limitació: La qualitat dels estudis no es va avaluar independentment; la revisió de Borsa et al. va trobar un risc de biaix significatiu en la majoria dels estudis (cap amb baix risc, majoria moderat/seriós). Per tant, els resultats s'han de prendre amb precaució.
• Els resultats s'han categoritzat com "pitjors", "mixtos", "cap diferència" o "millors" resultats del sistema de salut. La majoria dels estudis amb resultats mixtos van mostrar predominantment resultats pitjors.
• Qualitat i Resultats dels Pacients:
  • Es van analitzar diverses mesures (condicions adquirides a l'hospital, mortalitat, reingressos, puntuacions de qualitat, etc.).
  • De 21 estudis, 10 sobre residències de gent gran (4 van reportar impactes nocius, 5 mixtos, 1 beneficiós) i 8 sobre hospitals (4 nocius, 2 mixtos, 1 sense diferència, 1 beneficiós). Altres sectors van tenir resultats mixtos o sense diferència.
  • Estudis més recents:
    • En residències de gent gran: PE associat amb reducció de mobilitat, augment de dolor i major probabilitat de mort.
    • En hospitals: PE associat amb augments "dramàtics i nocius" en condicions adquirides a l'hospital (caigudes, infeccions del torrent sanguini, infeccions del lloc quirúrgic), potencialment a causa de la reducció de personal.
  • En general, la majoria dels estudis suggereixen resultats pitjors o mixtos (principalment pitjors) per a la qualitat i els resultats dels pacients.
• Despeses:
  • Es van examinar preus, càrrecs i costos.
  • De 12 estudis, 9 van trobar un augment de les despeses, 3 no van trobar diferències i cap va mostrar despeses més baixes. Això s'atribueix probablemnet a l'augment de preus facilitat pel PE, directament o indirectament mitjançant el poder de mercat.
  • Estudis més recents en centres de cirurgia ambulatòria (ASCs) van trobar un augment del 50% en els càrrecs després de les adquisicions de PE.
  • La majoria dels estudis indiquen un augment de les despeses.
• Accés:
  • Pocs estudis examinen l'accés (utilització de serveis, tipus de serveis oferts, disponibilitat de cites); l'efecte del tancament d'instal·lacions sobre l'accés no s'ha estudiat.
  • Els estudis suggereixen que l'accés/utilització sota propietat de PE varia segons la rendibilitat dels serveis.
  • Hospitals propietat de PE van mostrar una disminució en la quota de pacients Medicare i menys altes, i eren més propensos a afegir serveis rendibles i menys a afegir o mantenir serveis financerament poc fiables.
  • En dermatologia, les pràctiques de PE van mostrar major disponibilitat de cites i volum de pacients, possiblement per ser un sector rendible.
  • En urologia, un estudi va trobar temps d'espera similars, però un altre va mostrar una menor acceptació de pacients amb Medicaid.
  • Els ASCs propietat de PE no van mostrar diferències significatives en el total d'atencions.
  • Alguns estudis troben millor accés en àrees rendibles per al PE.
• Rendiment Financer:
  • Analitzat en termes de costos operatius/marges i altres mètriques (actius, deutes, tarifes de gestió, costos de lloguer, fallides).
  • Tres estudis van trobar que els hospitals propietat de PE tenien costos operatius més baixos i/o marges operatius més alts. Això podria tenir impactes negatius en altres resultats del sistema de salut (qualitat, pacients, despeses).
  • Quatre estudis addicionals van examinar altres mètriques: un va trobar marges totals més alts, un una disminució dels actius, un una disminució en les valoracions del deute (indicant declivi financer) i un un augment en les tarifes de gestió i els costos de lloguer d'edificis.
  • Aquests resultats financers tendeixen a confirmar les prediccions sobre el model de negoci del PE.

4. Discussió, Limitacions i Implicacions

• La principal limitació de l'article és no haver avaluat independentment la qualitat i el risc de biaix dels estudis inclosos, cosa que s'ha de considerar en interpretar els resultats.
• Desenvolupaments Polítics: Els responsables polítics dels EUA estan cada cop més preocupats. Les iniciatives reguladores estan en una etapa incipient (nascent) a nivell federal i estatal. S'han proposat lleis federals per crear penes criminals per a executius que "saquegen" entitats sanitàries causant morts i per augmentar la transparència. A nivell estatal hi ha més activitat, incloent lleis de divulgació en més d'una dotzena d'estats, i Minnesota fins i tot prohibeix l'adquisició o augment de propietat/control per part de PE en entitats sanitàries. Alguns estats permeten bloquejar adquisicions contràries a l'interès públic.
• Necessitats de Recerca: Es necessita més investigació empírica sobre els impactes del PE, especialment a Europa, on hi ha menys estudis. Cal informar més detalladament sobre l'expansió del PE en tots els àmbits sanitaris. Hi ha buits en la literatura, com estudis sobre el personal d'infermeria (especialment en hospitals) i l'impacte de fusions, reorganitzacions, fallides i tancaments en l'accés i el rendiment financer. També cal investigar l'impacte de les intervencions reguladores.
• Implicacions per a Altres Països: La implicació del PE és més alta als EUA, però s'està expandint a Europa (incloent atenció primària en diversos països) i països més pobres. A Europa, malgrat tenir majoritàriament asseguradores sense ànim de lucre (a diferència dels EUA), el PE es dirigeix a instal·lacions i proveïdors, suggerint potencial de creixement. La regulació podria ser un factor limitant, però hi ha poca activitat supranacional actualment.

5. Conclusió

L'estudi confirma que el capital privat s'ha expandit de manera significativa en gairebé tots els racons del sistema de salut dels EUA. El model de negoci del PE, orientat al benefici ràpid mitjançant l'endeutament, la reducció de costos i l'augment de preus/volum, es considera teòricament incompatible amb una atenció sanitària d'alta qualitat, eficient i accessible. L'evidència empírica revisada recolza aquesta teoria en gran mesura, mostrant que la preponderància dels estudis indica resultats pitjors o mixtos (majoritàriament pitjors) amb la propietat de PE. Pocs estudis troben evidència de millor qualitat/resultats per als pacients o despeses més baixes; alguns troben millor accés en àrees rendibles i alguns mostren costos operatius més baixos o marges operatius més alts (que poden tenir impactes negatius en altres resultats). Les iniciatives polítiques als EUA per regular el PE en l'assistència sanitària estan en una fase incipient i es beneficiarien d'una major investigació sobre els impactes.

David Goldblatt, The Apostolic Multiracial Church in Zion of SA. Crossroads, Cape Town. 11 October 1984, 1984. Silver gelatin hand print, 42 × 41 × 4 cm. Edition Unique. Courtesy: the artist and Goodman Gallery