A ningú que estigui acostumat a llegir publicacions científiques li hauria d'estranyar que una d'elles publiqui un article sobre com contribueixen a la distorsió de la ciència. Fins i tot es podria preguntar com és que fins ara no han gosat dir-m'ho. Resulta que a Plos Medicine ens expliquem que si considerem un article com una "mercaderia", quelcom que té valor de canvi aleshores podem aplicar l'anàlisi econòmic per a comprendre què està passant. En el fons tot científic acaba transferint coneixement als seus consumidors (altres científics, metges, reguladors, ciutadans,...). Malgrat no hi ha un sistema de preus, si que hi ha intercanvi d'un bé escàs com és el coneixement. I aleshores és quan Young, Ioannidis i Al-Ubadli descarreguen l'aparellatge de la ciència económica per tal de comprendre les dificultats en aquest "mercadillo". El resum seria que tenim la maledicció del guanyador (com a les subhastes), oligopoli, pastures de ramts, escassetat artificial, incertesa i construcció de marques. De tots aquests fenòmens, clarament detallats a l'article, crec que cal destacar el de la maledicció del guanyador que acaba representant l'exageració dels resultats en el moment de la seva publicació i el pasturatge, això de seguir al lider fa que s'oblidin nous camins i s'explorin noves idees.
L'article té molt material d'interès i deixa al lector amb un sentiment de perplexitat màxima en la mesura que les propostes per a resoldre-ho són naïf. És a dir oblida que en el fons tot plegat passa perquè hi ha un sistema d'incentius per tal que sigui així. I alhora modificar-lo suposa als actors més costos que beneficis. Fins i tot podem confirmar que les alternatives al factor d'impacte d'una revista per tal de valorar a un professor encara es desconeixen. L'article també oblida que hi ha un monopoli mondial de generació dels factors d'impacte.
Bé, més enllà de la perplexitat i els dubtes el que convindria és per exemple que la transparència del procés de revisió augmentés. He pogut constatar com fent de revisor veig articles publicats que he considerat impublicables. És cert que l'editor i el seu comitè tenen l'última paraula, però també fora d'agrair una nota sobre quants dels revisors l'han tombat i com justifiquen la seva publicació posterior.
El sistema actual de difusió del coneixement requereix una refundació en profunditat. I sembla que Nature ja ho estan provant fent processos de revisió més permeables mitjançant internet. Caldrà esperar per avaluar-ne els seus resultats que per ara són incerts.
15 d’octubre 2008
03 d’octubre 2008
Tempus fugit
L’impuls a una nova planificació dels recursos sanitaris i de la salut a Catalunya topa amb les limitacions del finançament
Hayek deia que el problema econòmic de la societat no era tant sols del d’assignar uns recursos determinats, sinó de garantir-ne el seu millor ús per als membres de la societat per tal d’assolir uns fins que només coneixen els individus. I des d’aquí entrava al problema del coneixement del que ningú disposa en la seva totalitat, i magnificava el paper dels preus i el mercat en la resolució d’aquest problema. Seixanta anys després podem dir que tota activitat econòmica requereix algun tipus de planificació i pel que fa als serveis de salut encara més, atès que el mecanisme de preus és inexistent en entorns d’assegurança pública com el que ens trobem.
A Catalunya, la planificació sanitària va ser una activitat clau abans de les transferències sanitàries. El mapa sanitari de 1980 ha servit de guia per a moltes decisions al costat de les previsions dels plans de salut. El temps que ha passat obligava a una actualització i aquest any s’ha consolidat un esforç singular de planificació pública de la sanitat. Tenim nou mapa sanitari, nou pla de salut i alhora també una nova llei de salut pública.
Durant els darrers vint anys, l’esperança de vida dels catalans ha augmentat en 3 anys els homes i en 4 anys les dones, l’esperança de vida en bona salut ha augmentat en 7 anys tant a dones com homes. Al costat d’això, la utilització de serveis s’ha incrementat notablement. S’ha duplicat el nombre de visites fins arribar als 44 milions i gairebé ha succeït el mateix amb les hospitalitzacions fins arribar a les 708 mil. Els canvis ocorreguts han anat més enllà de les quantitats, també la forma com es produeix l’activitat s’ha modificat i avui en dia més d’una cinquena part de les hospitalitzacions es fan sense ingrés i l’estada mitjana s’ha reduït notablement. Malauradament, el procés d’adaptació de la capacitat hospitalària i de l’atenció primària a aquests canvis ha estat lent i podem confirmar que ens trobem davant una necessitat urgent de modernització i capitalització de les institucions sanitàries.
La novetat d’aquest mapa sanitari és que per una banda es refereix al pla d’inversions en l’horitzó 2012 amb una previsió de 3.846 milions d’euros però deixa un marge retòric tot parlant de prioritats per tal d’evitar precisar quina ha de ser la capacitat instal•lada necessària de l’assistència sanitària pública a Catalunya. Aquest fet té un caràcter ambivalent i nou, manté la incertesa i admet la discrecionalitat del governant del moment. Sorprèn la precisió de la dada i la imprecisió pel que fa al mapa. L’interès de qualsevol ciutadà seria conèixer si el motius de les diferències en accés són degudes a mancances en capacitat instal•lada i què es preveu per a atenuar-ho. Per altra banda cal admetre que establir amb precisió la quantia de serveis necessaris pot donar lloc a errors difícils de reconduir, un marge és necessari però podem preguntar-nos quin seria l’acceptable.
A diferència del mapa, el pla de salut ha tingut una actualització en el temps. Els indicadors i l’avaluació del seu assoliment ha format part del procés de planificació sanitària dels darrers anys. Podem prendre la millora assolida en l’esperança de vida en bona salut com un indicador agregat d’èxit en els objectius assolits. Els reptes que planteja el nou pla obliguen a que les decisions de tots els diferents actors siguin alineades per tal que es puguin assolir novament. I és aquí on hi ha necessitat de sensibilitzar a la ciutadania en que el pla de salut també és cosa seva, en motivar als professionals sanitaris, en promoure la implicació i la coordinació entre les organitzacions involucrades. L’èxit del pla de salut va més enllà del Departament de Salut i el sector sanitari, obliga a polítiques intersectorials en les que cal esmerçar-hi esforç per tal que totes les parts implicades hi contribueixin. Per exemple, el capítol de salut laboral és prou clar en aquest sentit, o el relatiu a contaminació també.
Tant al mapa sanitari com al pla de salut es fa un èmfasi especial en els governs territorials de salut. Aquest òrgans han d’ordenar, coordinar i prioritzar els recursos en els seus territoris i malgrat tenen personalitat jurídica, el decret que els va crear especifica que no disposaran de mitjans econòmics o pressupost propi. Aleshores apareix la contradicció, té sentit prioritzar sense decidir sobre el pressupost?. Caldria pensar doncs que són òrgans consultius, i si fos així per què calia posar per decret allò que la Llei d’Ordenació Sanitària ja volia reflectir amb els consells de direcció de les Regions Sanitàries si bé possiblement l’enfocament d’aquell moment calia redreçar-lo i la participació reforçar-la en un altre sentit.
La nova planificació sanitària ha pres com a referència organismes creats per decret i ha deixat de banda els de la llei existent, alhora que ha atorgat als municipis tasques que van més enllà del que preveu la llei que els regula. És aquesta la paradoxa del moment i que en algun moment caldrà esmenar o clarificar. Malgrat tot, aquest fet pot afrontar-se des de Catalunya. El repte de veritat és convertir en realitat aquest esforç planificador en un context de mancances de finançament que per ara no podem resoldre des de Catalunya i mentrestant el temps passa inexorablement.
Hayek deia que el problema econòmic de la societat no era tant sols del d’assignar uns recursos determinats, sinó de garantir-ne el seu millor ús per als membres de la societat per tal d’assolir uns fins que només coneixen els individus. I des d’aquí entrava al problema del coneixement del que ningú disposa en la seva totalitat, i magnificava el paper dels preus i el mercat en la resolució d’aquest problema. Seixanta anys després podem dir que tota activitat econòmica requereix algun tipus de planificació i pel que fa als serveis de salut encara més, atès que el mecanisme de preus és inexistent en entorns d’assegurança pública com el que ens trobem.
A Catalunya, la planificació sanitària va ser una activitat clau abans de les transferències sanitàries. El mapa sanitari de 1980 ha servit de guia per a moltes decisions al costat de les previsions dels plans de salut. El temps que ha passat obligava a una actualització i aquest any s’ha consolidat un esforç singular de planificació pública de la sanitat. Tenim nou mapa sanitari, nou pla de salut i alhora també una nova llei de salut pública.
Durant els darrers vint anys, l’esperança de vida dels catalans ha augmentat en 3 anys els homes i en 4 anys les dones, l’esperança de vida en bona salut ha augmentat en 7 anys tant a dones com homes. Al costat d’això, la utilització de serveis s’ha incrementat notablement. S’ha duplicat el nombre de visites fins arribar als 44 milions i gairebé ha succeït el mateix amb les hospitalitzacions fins arribar a les 708 mil. Els canvis ocorreguts han anat més enllà de les quantitats, també la forma com es produeix l’activitat s’ha modificat i avui en dia més d’una cinquena part de les hospitalitzacions es fan sense ingrés i l’estada mitjana s’ha reduït notablement. Malauradament, el procés d’adaptació de la capacitat hospitalària i de l’atenció primària a aquests canvis ha estat lent i podem confirmar que ens trobem davant una necessitat urgent de modernització i capitalització de les institucions sanitàries.
La novetat d’aquest mapa sanitari és que per una banda es refereix al pla d’inversions en l’horitzó 2012 amb una previsió de 3.846 milions d’euros però deixa un marge retòric tot parlant de prioritats per tal d’evitar precisar quina ha de ser la capacitat instal•lada necessària de l’assistència sanitària pública a Catalunya. Aquest fet té un caràcter ambivalent i nou, manté la incertesa i admet la discrecionalitat del governant del moment. Sorprèn la precisió de la dada i la imprecisió pel que fa al mapa. L’interès de qualsevol ciutadà seria conèixer si el motius de les diferències en accés són degudes a mancances en capacitat instal•lada i què es preveu per a atenuar-ho. Per altra banda cal admetre que establir amb precisió la quantia de serveis necessaris pot donar lloc a errors difícils de reconduir, un marge és necessari però podem preguntar-nos quin seria l’acceptable.
A diferència del mapa, el pla de salut ha tingut una actualització en el temps. Els indicadors i l’avaluació del seu assoliment ha format part del procés de planificació sanitària dels darrers anys. Podem prendre la millora assolida en l’esperança de vida en bona salut com un indicador agregat d’èxit en els objectius assolits. Els reptes que planteja el nou pla obliguen a que les decisions de tots els diferents actors siguin alineades per tal que es puguin assolir novament. I és aquí on hi ha necessitat de sensibilitzar a la ciutadania en que el pla de salut també és cosa seva, en motivar als professionals sanitaris, en promoure la implicació i la coordinació entre les organitzacions involucrades. L’èxit del pla de salut va més enllà del Departament de Salut i el sector sanitari, obliga a polítiques intersectorials en les que cal esmerçar-hi esforç per tal que totes les parts implicades hi contribueixin. Per exemple, el capítol de salut laboral és prou clar en aquest sentit, o el relatiu a contaminació també.
Tant al mapa sanitari com al pla de salut es fa un èmfasi especial en els governs territorials de salut. Aquest òrgans han d’ordenar, coordinar i prioritzar els recursos en els seus territoris i malgrat tenen personalitat jurídica, el decret que els va crear especifica que no disposaran de mitjans econòmics o pressupost propi. Aleshores apareix la contradicció, té sentit prioritzar sense decidir sobre el pressupost?. Caldria pensar doncs que són òrgans consultius, i si fos així per què calia posar per decret allò que la Llei d’Ordenació Sanitària ja volia reflectir amb els consells de direcció de les Regions Sanitàries si bé possiblement l’enfocament d’aquell moment calia redreçar-lo i la participació reforçar-la en un altre sentit.
La nova planificació sanitària ha pres com a referència organismes creats per decret i ha deixat de banda els de la llei existent, alhora que ha atorgat als municipis tasques que van més enllà del que preveu la llei que els regula. És aquesta la paradoxa del moment i que en algun moment caldrà esmenar o clarificar. Malgrat tot, aquest fet pot afrontar-se des de Catalunya. El repte de veritat és convertir en realitat aquest esforç planificador en un context de mancances de finançament que per ara no podem resoldre des de Catalunya i mentrestant el temps passa inexorablement.
13 d’agost 2008
Les bones intencions i la dura realitat
Previsiblement la crisi econòmica ens recordarà novament que els recursos són limitats també en l’àmbit de les polítiques socials. Sovint es prenen decisions que afecten seriosament la despesa futura i que obliden les implicacions de tot ordre que tenen. El termini d’una legislatura permet a uns alliberar-se de donar explicacions després i als altres de carregar les culpes als anteriors. Els ciutadans segueixen sent els mateixos malgrat els canvis de legislatura i per tant paguen impostos i tenen necessitats que algunes són satisfetes i d’altres no tant.
Pel que fa a l’assistència sanitària pública, abans de finançar una nova prestació caldria preguntar-se en primer lloc si és efectiva. Si pot assolir allò que pretén i en la mesura que diferents prestacions o productes “competeixen” per satisfer una necessitat, decidir socialment la cobertura només d’aquella que mostra una efectivitat contrastada. Tot això seria relativament senzill si la informació fos acurada i fidel. La segona qüestió seria revisar-ne el cost, i comparar el cost-efectivitat de la prestació/producte en relació als rivals.
Malgrat que els criteris anteriors semblen de sentit comú, l’estratègia més exitosa del moment de la indústria farmacèutica és iniciar el registre d’un medicament per a una indicació i després estendre’l a d’altres que en alguns casos no mostren cost-efectivitat. Si un medicament ja s’ha incorporar a les prestacions públiques la dificultat de vetllar per tal que s’utilitzi en les indicacions acurades és extraòrdinària. És el cas per exemple de la notícia d’avui, quan Zeltia vol estendre la indicació de Yondelis cap a càncer d’ovari. En el cas que fos certa l’efectivitat, hauria de ser necessari avaluar-lo novament, però això ja no passa mai. Una vegada ha entrat una prestació al catàleg s’utilitza per a totes les indicacions sense contrastar-ne el seu cost-efectivitat.
Alhora hi ha una altra vessant menys explícita i que representa un avantatge competitiu deslleial respecte als innovadors convencionals. Per exemple, el cas de Yondelis s’ha registrat com medicament per a malalties rares, que afecten a menys de 5 de cada 10.000 europeus. Amb això pot tenir una exclusivitat en el mercat de 10 anys després de l’autorització de comercialització, una protecció més gran que l’habitual de les patents. Si s’estén cap a altres indicacions, aquesta exclusivitat no hauria de ser aplicable. Malauradament això tampoc és possible fer-ho complir.
Vist tot plegat, una estratègia clau per la indústria és registrar els medicaments com orfes, i després explicar que tenen indicacions per a població general. És una forma de blindar el mercat i crear monopolis antinaturals. Algú s’hauria de preguntar si això és el que volem com a ciutadans o altrament que els recursos provinents dels nostres impostos s’utilitzin acuradament i per tant assolint el màxim valor. El criteri de cost-efectivitat hauria de ser un referent per a tota indicació sigui del medicament que sigui, orfe o no.
Mentrestant, l’anunci de l’agència britànica NICE de no admetre determinats medicaments existents per a la indicació de cancer de ronyó avançat pot ser un nou exemple de controvèrsia regulatòria. Els medicaments ja són al mercat, qui vetllarà per tal que no es dispensin als 1700 britànics que tenen la malaltia?. Si els recursos són limitats, les decisions que cal prendre han de ser aplicables. Les bones intencions són insuficients davant la dura realitat del moment.
Pel que fa a l’assistència sanitària pública, abans de finançar una nova prestació caldria preguntar-se en primer lloc si és efectiva. Si pot assolir allò que pretén i en la mesura que diferents prestacions o productes “competeixen” per satisfer una necessitat, decidir socialment la cobertura només d’aquella que mostra una efectivitat contrastada. Tot això seria relativament senzill si la informació fos acurada i fidel. La segona qüestió seria revisar-ne el cost, i comparar el cost-efectivitat de la prestació/producte en relació als rivals.
Malgrat que els criteris anteriors semblen de sentit comú, l’estratègia més exitosa del moment de la indústria farmacèutica és iniciar el registre d’un medicament per a una indicació i després estendre’l a d’altres que en alguns casos no mostren cost-efectivitat. Si un medicament ja s’ha incorporar a les prestacions públiques la dificultat de vetllar per tal que s’utilitzi en les indicacions acurades és extraòrdinària. És el cas per exemple de la notícia d’avui, quan Zeltia vol estendre la indicació de Yondelis cap a càncer d’ovari. En el cas que fos certa l’efectivitat, hauria de ser necessari avaluar-lo novament, però això ja no passa mai. Una vegada ha entrat una prestació al catàleg s’utilitza per a totes les indicacions sense contrastar-ne el seu cost-efectivitat.
Alhora hi ha una altra vessant menys explícita i que representa un avantatge competitiu deslleial respecte als innovadors convencionals. Per exemple, el cas de Yondelis s’ha registrat com medicament per a malalties rares, que afecten a menys de 5 de cada 10.000 europeus. Amb això pot tenir una exclusivitat en el mercat de 10 anys després de l’autorització de comercialització, una protecció més gran que l’habitual de les patents. Si s’estén cap a altres indicacions, aquesta exclusivitat no hauria de ser aplicable. Malauradament això tampoc és possible fer-ho complir.
Vist tot plegat, una estratègia clau per la indústria és registrar els medicaments com orfes, i després explicar que tenen indicacions per a població general. És una forma de blindar el mercat i crear monopolis antinaturals. Algú s’hauria de preguntar si això és el que volem com a ciutadans o altrament que els recursos provinents dels nostres impostos s’utilitzin acuradament i per tant assolint el màxim valor. El criteri de cost-efectivitat hauria de ser un referent per a tota indicació sigui del medicament que sigui, orfe o no.
Mentrestant, l’anunci de l’agència britànica NICE de no admetre determinats medicaments existents per a la indicació de cancer de ronyó avançat pot ser un nou exemple de controvèrsia regulatòria. Els medicaments ja són al mercat, qui vetllarà per tal que no es dispensin als 1700 britànics que tenen la malaltia?. Si els recursos són limitats, les decisions que cal prendre han de ser aplicables. Les bones intencions són insuficients davant la dura realitat del moment.
06 de novembre 2006
Quan no hi havia blog (2)
Les meves columnes a Midiariomedico.com
Subvenciones al humo
Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72 millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un 80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros, un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil argumento, por no decir imposible.
28 de febrero de 2005
Economía clínica
Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón de la política militar estadounidense gobierne una institución que está destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de 1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.
Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes. Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.
La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado "economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo, la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos. Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.
14 de marzo de 2005
La vida y nada más
En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos. Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido. Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada "Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood.
Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo, no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla. En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla en algo peor que la aniquilación".
Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.
21 de marzo de 2005
Tsunami farmacéutico
Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10% de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos países.
Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que el problema crece en extensión y magnitud.
Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra si no hay instituciones que velen por la protección de los consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a la seguridad y eficacia.
En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.
28 de marzo de 2005
Los días contados de la PCR
Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.
Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las que van caducando son las primeras patentes de medicamentos biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la tiene la regulación.
Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.
11 de abril de 2005
La disputa de mil millones de euros
Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto. Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías de suministros médicos para cirugía espinal.
Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está convencida que recuperará en el futuro con creces.
Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes. El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.
25 de abril de 2005
Matusalem podría haber sido dependiente
Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.
Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing. Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para Medicare, o un 14% de sus gastos.
Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando envejecemos.
La veremos pasar.
9 de mayo de 2005
¿Qué tal vas de cortisol?
La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.
Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.
Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.
23 de mayo de 2005
¿Cómo estás de oxitocina?
(Confianza)
Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada una asimetría informativa.
Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.
Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas. Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina disparaba realmente la interacción social.
La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo todos querrán dedicar recursos.
Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven comportamientos.
Semana del 20 al 24 de junio
Promover el culto al cuerpo
Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo 50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y aprovechando este tirón sale a bolsa.
Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van destinados a ello.
Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de financiación.
A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y satisfacción de los pacientes.
El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el restablecimiento de la salud.
Semana del 4 al 8 de julio
¿Qué pasó con tu dopamina?
Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior: comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.
Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación, tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos solo al principio de otro torbellino.
Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación. Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.
Semana del 18 al 22 de julio
Cuando el palo no aguanta su vela
En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones de traslado de costes entre productos, saldrán productores especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la anomalía puede continuar indefinidamente.
En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y presupuestos entre actividades.
Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16 % de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español. Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.
5 de septiembre de 2005
Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los turistas británicos.
Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también, pero las razones van más allá.
Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos, no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita. De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá escribir un artículo similar.
19 de septiembre de 2005
El paradigma Enthoven
Pronto hará 30 años que Alain Enthoven empezó a difundir sus propuestas para la reforma sanitaria basada en la competencia. Su artículo “Consumer-choice health plan” marcó un punto de inflexión en el debate. Con posterioridad fue ajustando sus propuestas y estableció condiciones. El otro artículo que marcó un hito fue el de los límites demográficos a la competencia gestionada, también publicado en New England Journal of Medicine. Muchos de los que abogaban por una mayor competencia en el sector salud se olvidaron este último artículo donde argumentaba que la competencia entre aseguradoras incurriría en ineficiencia cuando la cantidad de usuarios en una determinada área geográfica fuera excesivamente bajo, el argumento de economías de escala convencional. Otros insistieron en que lo que convenía era promover la competencia entre proveedores y siguieron insistiendo. Autores como Michael Porter han continuado en esta opción hasta nuestros días. Ahora Enthoven ha vuelto a la carga desde Health Affairs donde indica que la competencia entre sistemas de asistencia es la mejor forma de aumentar la calidad y la eficiencia. Promover la competencia entre proveedores dice que aumentará la fragmentación del sistema y la dificultad de conseguir niveles de calidad aceptables y una atención coordinada. Los paradigmas establecen límites para resolver problemas y de esta forma mejorar o proporcionar nuevas soluciones. El efecto paradigma de Enthoven proviene del filtrado de experiencias, que más allá de percepciones o creencias supone una propuesta razonable para avanzar en los sistemas de salud públicos y privados. La pregunta sigue en el aire, ¿hay que esperar 30 años más o cambiar el paradigma?. Mi impresión es que hay posibilidades de aplicar el paradigma Enthoven a escala adecuada, una experiencia de competencia entre organizaciones sanitarias integradas en áreas densamente pobladas sería la prueba del algodón para probar si el paradigma tiene su espacio natural en el planeta.
23 de Septiembre de 2005
Encefalograma plano o algo se mueve
En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma, siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor eficiencia.
En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo: queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de control sólo está subfinanciado", etc...
Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo. Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.
3 de octubre de 2005
Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho, gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi cantado, iba demasiado rápido.
Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4 años más tarde.
El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.
Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la vía excepcional conocida como uso compasivo.
No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.
Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.
24 de octubre de 2005
Mis tres millones de nucleótidos
Son ellos y solamente ellos los que me hacen singular, fisiológicamente hablando, de los demás. El 99,9 % de mi ADN es equivalente. Los genes son precisamente una secuencia lineal de nucleótidos de ADN o ARN. Son la unidad de información base que se transmite hereditariamente. La forma como enfermamos y respondemos a los tratamientos médicos tiene que ver con nuestras diferencias genéticas, entre otros motivos.
Vivimos unos años de extraordinaria fertilidad científica en este ámbito. Los investigadores buscan precisamente aquellos genes que hacen susceptibles a determinadas personas para contraer enfermedades. Pero esto se ha configurado como extraordinariamente complejo. Ahora ya hay una alternativa para aproximarse con mayor facilidad mediante el mapa de haplotipos.
La relevancia del hallazgo no ha tenido el mismo eco que en el caso del proyecto genoma, sin embargo sus contribuciones requieren un comentario. El primero de todos porque nuevamente se pone a disposición del público los resultados científicos sin patentes por el medio. Se trata de investigación básica que hará progresar a todos. El segundo porque del mismo modo que el mapa de haplotipos puede consultarse en internet, se debería garantizar que los tests genéticos que se derivarán de ello también pudieran ser objeto de contraste con información pública. Si alguien me informara de mi predisposición genética a una enfermedad convendría que esta información surgiera de datos accesibles públicamente y contrastados de forma independiente. El riesgo de que los nuevos tests genéticos sean cajas negras sin transparencia informativa alguna debería hacer reflexionar a los gobiernos sobre cuales son las acciones a emprender antes que sea demasiado tarde. Del mismo modo que Europa frenó las patentes de genes, ahora es el momento de garantizar la información de base en los tests genéticos y someterlos a pruebas de seguridad, eficacia y coste-efectividad equivalentes a las de cualquier medicamento.
11 de Noviembre de 2005
El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata. Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.
21 de noviembre de 2005
Infodemias
El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras actitudes.
David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las "infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses establecidos.
Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis. Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.
Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del medio ha quedado marcada seriamente.
19 de diciembre de 2005
Alguien perdió los papeles
Después de pasados tantos años de incumplimiento de acuerdos parlamentarios, nadie hubiera pensado que finalmente un gobierno presentaría un anteproyecto de ley sobre dependencia. Pero así ha sido. El consejo de ministros de antes de Navidad lo aprobó.
Muchos aspirábamos a que no se replicara el modelo del Sistema Nacional de Salud para la atención a la dependencia. No ha sido así. Se repite el modelo. Se olvida que ser dependiente es un riesgo y en su lugar se opta por un servicio de cobertura universal. Se olvida que la dificultad mayor en la dependencia se refiere a los ancianos y la ley abarca desde los 3 años, cuando ya hay leyes que la protegen (insuficientes, pero las hay). Mezclar la dependencia en los ancianos con la discapacidad a cualquier edad no es más que un error de magnitud que convendrá corregir.Un modelo de atención a la dependencia que se gestione por las comunidades autónomas y en cambio no se incorpore a su sistema de financiación sino que el Estado financiará al 50% representa una incongruencia que siembra la semilla del conflicto permanente. Y si de todos los errores hay uno que es mayúsculo, es el de hacer pivotar el modelo sobre las prestaciones económicas a cuidadores - con grandes incentivos al fraude- , quienes además se darán de alta a la Seguridad Social con una cuota patronal que se pagará con impuestos. Esto nos acerca a un escenario surrealista de funcionarios virtuales pagados con salarios reales. Alguien perdió los papeles de los debates anteriores, de los debates de la OCDE, de los debates de la Unión Europea en relación al tema. Quizás un incumplimiento más en los plazos de presentación del anteproyecto no le hubiera ido mal, y se hubieran podido subsanar estos errores de elevado calibre.
30 de Diciembre de 2005
El nuevo mundo
Desconozco quien pagará 4.500 dólares al mes por el nuevo medicamento para el síndrome mielodisplástico, una enfermedad rara. Se estima que hay 300 mil pacientes en el mundo.
No sé quien asumirá el coste de las nuevas bombas de infusión de anestésicos que suministran lidocaina por ejemplo, mediante catéter en la piel. Los pacientes llevarían este mecanismo después de la cirugía para controlar el dolor. En Estados Unidos más de un millón de estos dispositivos ya han sido implantados a 400 $ la pieza.
También desconozco quien pagará la factura de la nueva insulina inhalada por la que se esperan unos ingresos de 400 millones de dólares por parte de Pfizer este año. Hay 194 millones de pacientes en el mundo.
Y podríamos seguir. Este es el nuevo mundo al que nos enfrentamos. Mientras discutimos sobre una cartera de prestaciones en la sanidad pública, la tecnología avanza sin que sepamos contrastar el valor que aporta y en consecuencia los precios se fijen adecuadamente. Los precios orientativos de los nuevos medicamentos y dispositivos se establecen antes que cualquier aseguradora pública o privada decida si lo "compra". Sólo hace falta seguir de cerca Wall Street. La estrategia a adoptar por las empresas es de manual: poner en entredicho a aquella aseguradora que deja sin cobertura a sus pacientes, aunque se desconozca la efectividad de la tecnología. Esto es lo que ha sucedido con Aetna, Cigna y UnitedHealthcare cuando han rechazado la cobertura de las bombas de infusión anestésicas. No estoy convencido que los sistemas de cobertura pública respondan con tal claridad, pero si la tecnología no se ha probado efectiva la respuesta solo puede ser una.
9 de enero de 2006
Experimentos naturales
Al mismo tiempo que me llega un informe de la Rand sobre como aumentar los copagos farmacéuticos disminuye el cumplimiento terapéutico en enfermos crónicos, me llega la información de un año de experiencia en gratuidad de la píldora poscoital.
Estamos en lo mismo de siempre. La cobertura aseguradora y la gratuidad dispara el consumo al mismo tiempo que el copago elevado limita acceso.
El equilibrio necesario se sitúa entre recursos económicos y esfuerzos individuales de prevención. No sólo con más recursos y mayor gratuidad resolveremos el acceso a prestaciones, la razón es obvia aunque alguien lo olvide a menudo: los recursos son escasos y obliga a establecer prioridades.
El caso de la píldora del día siguiente gratuita es un ejemplo magnífico de cómo una propuesta que se justificaba para reducir el número de embarazos no deseados no se ha conseguido al menos para el caso de Catalunya y por ahora.
El consumo de levonorgestrel que había antes de la cobertura gratuita se mantiene al mismo nivel, el número de embarazos no deseados sigue aumentando a juzgar por las cifras de aborto legal. Y muchos expertos añaden que la oferta gratuita de la píldora disminuye el interés por adoptar métodos preventivos previos. Más recursos puede dar lugar a menor esfuerzo individual, menos responsabilidad con la propia salud y adoptar conductas de riesgo. La gratuidad propicia esta conducta "free-rider". Por otro lado más recursos puede que mejore el acceso a prestaciones efectivas para mejorar la salud, como es el caso de los medicamentos para crónicos. En este equilibrio inestable es en el que nos movemos. En marketing social hay mucho por hacer para disuadir de las conductas de riesgo innecesarias, pero ¿hay alguien que apueste por ello realmente? O quizás lo que observamos es justo lo contrario, fruto de que el consumo de la píldora del día siguiente computa como creación de riqueza en el PIB.
Otro día quizás abordaremos las raíces del problema. Baste por hoy considerar sus rizomáticas implicaciones. La supuesta base de datos cuestionada se ha empleado en otros 38 artículos, dos de ellos aparecidos en el NEJM. En muchos más han participado los coautores cuya buena fe aun se presupone, con más motivo que su competencia y rigor investigador. Algunos dirán que se trata de una gota en el océano de las publicaciones científicas, olvidando que la falsedad perdura, como demuestra el hecho de que aun se citen trabajos radicalmente desacreditados. Y sobre todo, que no tenemos muchas ocasiones de ver de manera tan clara los perniciosos efectos de un sistema de incentivos con potentes recompensas y sanciones excesivamente laxas.
23 de enero de 2006
Ordenar el patio
Algún día valdría la pena iniciar un esfuerzo en el sentido de aclarar las fuentes de financiación de la asistencia sanitaria. Una simple búsqueda de información sobre presupuestos públicos y de las estadísticas oficiales contribuye a mayor preocupación que conocimiento sobre el particular. Así por ejemplo, el gasto sanitario privado que aparece en la encuesta de presupuestos familiares resulta ser la mitad aproximadamente del que aparece en la contabilidad nacional y en estadísticas de OCDE. Hay argumentos que lo explican aunque a medias. O también como ejemplo podemos mirar los presupuestos de Seguridad Social y bajo la rúbrica asistencia sanitaria encontrar cantidades que no corresponden a la gestión efectiva de este organismo como es el caso de la farmacia. Las estadísticas nos deben servir para formarnos una mejor percepción de la realidad, y aún admitiendo la complejidad no hay justificación para sesgos mayúsculos. Los presupuestos contribuyen a entender las decisiones de asignación de recursos y los responsables de ello. Cuando alguien tiene un presupuesto del que no es responsable debería preguntarse el motivo. Y aquí llegamos al fondo del asunto. A pesar de tener un sistema de cobertura universal financiado con impuestos, no se ha hecho ningún esfuerzo por reformar las leyes de Seguridad Social sino todo lo contrario. La última Ley de cohesión y calidad mantuvo la adscripción a Seguridad Social. Podemos tan sólo hablar de voluntad de persistencia en la confusión, ¿o quizás haya algún interés implícito detrás de todo ello? Ahora acaba de publicarse la orden que va a transferir fondos de convenios internacionales de la Seguridad Social para residentes a las comunidades autónomas. Alguien también debería preguntarse hasta qué punto los convenios internacionales corresponden a la Seguridad Social o es el Ministerio de Sanidad el responsable de ello. Ahora se pretende un reparto a las comunidades autónomas en función del número de meses de residencia efectiva. Un criterio de incierta aplicación para un residente temporal. Un buen día convendría tener el patio de la financiación sanitaria más ordenado.
6 de febrero de 2006
Confusión genética
Siempre se nos ha dicho que los llevamos encima y los propagamos. Hemos depositado muchas esperanzas en la genómica, en la farmacogenómica y en la teranóstica. Y estas esperanzas que se han alentado especialmente en la última década conviene situarlas en contexto nuevamente. Muchos de los pronósticos realizados por los gurús del momento no se han confirmado por ahora. Por supuesto, ahora no salen a explicarlo, solo predicen el futuro, no interesa ver si sus predicciones concuerdan con el presente que habían imaginado.
Hace cuatro años el Wall Street Journal nos hablaba de un gen ligado a la longevidad en su portada. Incluso yo mismo le dediqué una columna. La primavera pasada un estudio alemán dejaba en suspenso tales conclusiones, y otro danés hacía lo mismo. Ahora un endocrinólogo de Harvard, Joel Hirschhorn ha encontrado que solo uno de los 50 genes que se habían considerado relacionados con la obesidad, lo está realmente. En Celera Diagnostics solo validaron uno de los 21 genes propuestos para enfermedades cardíacas. Los biochips están nuevamente en cuestión. Todo ello se parece más a una ceremonia de confusión más que de investigación fundada, si nos centramos en estas informaciones. Los motivos hay que buscarlos en como se investiga y los incentivos de los que investigan y su entorno. En el como nos debería preocupar el uso cauteloso del caudal de información procesada por ordenadores, o como vigilar los falsos positivos. El sesgo de publicación es ampliamente conocido y en este campo todavía lo es más porque los incentivos a publicar y patentar son elevadísimos ante la rentabilidad potencial de los descubrimientos. Nos convendría seguramente atenuar tal efervescencia y al mismo tiempo que es necesario confirmar una teoría, también lo es dedicarse a difundir los estudios que la contradicen. Curiosamente el anuncio del gen de la longevidad ocupó portada en prensa económica y su negación todavía está pendiente de difundirse por los mismos medios.
20 de febrero de 2006
Dilemas
Hace años William Kissick explicó el "triángulo de acero" de la asistencia sanitaria. Decía él, de los objetivos a los que aspiramos: acceso universal, elevada calidad y costes asumibles, cualquier sociedad puede conseguir dos de ellos pero no los tres al mismo tiempo. El argumento de su libro "Los dilemas de la medicina: necesidades infinitas versus recursos finitos" sigue vigente. Y hoy toda vía no somos capaces de darle una respuesta alternativa.
El reciente informe de la OCDE de proyecciones de gasto sanitario no hace sino incidir nuevamente en la versión expansionista del gasto. Pero más que un ejercicio ante una bola de cristal, lo que nos indica es la alerta a los gobiernos de que su fijación en el tema de las pensiones ya no da más de si, ahora en la agenda entra el tema salud y dependencia. Y esto es lo que vamos a ver. Nos guste o no, la OCDE tiene capacidad para influir en la agenda política y en este caso previsiblemente lo hará..
Sobre lo que la OCDE no habla es como hacer compatibles los tres objetivos: acceso, coste y calidad. Su último informe de política sanitaria "Towards high performing health systems" sorprendió a más de uno por su falta de respuestas concretas. El motivo es que no hubo consenso.
La serie reciente de trabajos sobre medidas de calidad, sobre equidad de acceso y sobre cuentas en sanidad son dos muestras de cómo avanzar en la comprensión de lo que está sucediendo. La OCDE es el organismo que más ha contribuido a ello, y la OMS le ha recogido el testigo. Pero de que nos sirve tanto análisis cuando la capacidad de tomar decisiones y crear consensos es tan baja. Podemos terminar en la parálisis por el análisis.
6 de marzo de 2006
Neoconversos
Separar entre quienes ejercen el oficio de charlatán o de tertuliano ilustrado puede ser relativamente fácil si uno tiene acceso al conocimiento. Identificar a un converso, políticamente hablando, resulta francamente fácil accediendo a las fuentes periodísticas y observando opiniones repetidas. Este es el caso de Francis Fukuyama, un autor de libros variopintos como "El fin de la historia", "La gran ruptura" o "La confianza" entre otros. Basándose en estereotipos e ideas de otros es capaz de crear un discurso que en una primera instancia puede contener dosis de sentido común. Los efectos secundarios pueden ser otros, según las ideas cada cual.
Lo que muchos no recuerdan de Fukuyama es que fue de los que en el 98 escribieron la carta a Clinton solicitando la eliminación las armas de destrucción masiva en Iraq y a Saddam Hussein del poder. El origen de todo lo que vino luego. Otro que firmaba la carta era Wolfowitz, actual presidente del Banco Mundial.
Ahora en su nuevo libro Fukuyama "América en la encrucijada" se despacha a gusto y señala que la guerra de Irak no tenía ningún sentido. Gran conclusión la suya si no fuera porque no explicara a los lectores su conversión al pacifismo y los motivos que le llevaron a ello. Demasiado tarde, demasiado dolor, demasiadas muertes.
Otro neoconservador, Paul Wolfowitz, ha encontrado en la lucha contra la corrupción su gran objetivo en el Banco Mundial. Tarea de interés la suya, y uno puede preguntarse por qué se ha tardado tanto en comenzar de verdad. Puede que el libro "Confesiones de un sicario económico" de Michael Sondow ayudara un poco a ello y después de tomar las riendas del Banco le diera pistas sobre por donde empezar. El resultado es contundente. Tan solo un ejemplo, el Banco ha retenido 800 millones de dólares de ayuda para proyectos de salud en India en la medida que la evidencia mostraba intermediarios que centrifugaban recursos a otros fines nada públicos. Desde Wall Street Journal ya le llaman "neoclean" porque lava más.
20 de marzo de 2006
El cazador de recompensas
El cazador de recompensas
Cada sistema sanitario es único y responde a realidades y entornos singulares. En general, siempre podemos aprender de lo que funciona y de lo que no, aquello que consideramos eficiente y lo que no crea valor o lo destruye. En especial, lo que interesa a menudo fijarnos sobre todo en lo que no funciona. Si en un sistema sanitario todavía no se observa tal situación podemos tomar medidas para evitarlo. Replicar lo que funciona es para nota, porque la condiciones de partida nunca son las mismas y requiere ajuste fino y consenso múltiple. Evitar lo que destruye valor cuando todavía no hay intereses creados para ello es una tarea loable y necesaria.
Veamos un ejemplo. La historia de Wyeth y Redux en Estados Unidos podría retransmitirse como una serie televisiva, da más que para una película. Se trata de un caso de reclamación por daños que cuando uno piensa que ya se ha cerrado y se han compensado las víctimas con acuerdo extrajudicial, se abre nuevamente y siguen unos y otros en medio de un conflicto para conseguir más y más.
Se dice que introducir un medicamento en el mercado cuesta de promedio 800 millones de dólares, para Wyeth los costes judiciales de Redux podrían llegar a 22.000 millones según Forbes, casi 30 veces lo que costó ponerlo en el mercado y amenaza con su quiebra. Dos años después que se retirara Redux en 1997, un medicamento antiobesidad que habían tomado 6 millones de estadounidenses, había 18.000 demandas y el jurado le pidió un aval de 3.750 millones de dólares para hacer frente a los costes de compensación y seguimiento de pacientes. Pero no terminó aquí. Siguieron los abogados buscando pacientes mediante anuncios y los encontraron o los fingieron, todo por seguir cobrando más.
Ahora tenemos que Glaxo tiene 3.500 demandas por Paxil y Merck más de 9.000 por Vioxx. Si algo puede aprenderse de lo que sucedió es que lo que se consideró un medicamento "milagro" se convirtió en un enredo, en el que el regulador hubiera debido tomar más precauciones para garantizar seguridad y el legislador evitar que la ley se convirtiera en una arma para la destrucción de valor, que bajo el supuesto legítimo de compensación por daños acabe escondiendo una realidad de abogados-buscadores de rentas aprovechando el dolor. Estamos a tiempo de no replicarlo.
2 de abril de 2006
Aviso para navegantes de los mares del sur
Las deudas pendientes de contabilizar en el Sistema Nacional de Salud eran 1.680 millones de euros en 2003, el último año disponible. La deuda total acumulada sin contabilizar era de 6.036 millones hasta finales de 2003. Es precisamente la intervención general del Estado la que ofreció estos datos fuera de la contabilidad y de las liquidaciones el pasado mes de Septiembre.
Hace unas semanas se ha sabido que en Gran Bretaña el déficit de 2004-2005 ha sido de 358 millones de Euros y que en 2005-2006 puede llegar a 790 millones. Con estos datos publicados, no le ha quedado otra opción al Director General del NHS que dimitir. En 2003 en España, este Director General debería haber dimitido tres veces por que tenemos casi el triple de déficit. Pero no sucedió nada, incluso se supo lo que había sucedido 2 años más tarde cuando ya había otro gobierno.
Alan Maynard y Andrew Street nos explican esta semana en British Medical Journal su perspectiva sobre cómo se ha llegado hasta ahí y lo que queda por delante. Artículo altamente recomendable como aviso para navegantes de los mismos mares. Se centran en tres aspectos: evaluación de tecnologías, personal y sistemas de asignación de recursos. El papel del NICE se ha visto comprometido en la medida que es un organismo asesor y no vinculante en especial cita los ejemplos de Herceptin que los Tribunales han considerado oportuno recetar y además hoy podríamos citar el caso de Exubera, la insulina inhalada que ha decidido no recomendar y que va a crear una revuelta sin precedentes. El crecimiento del gasto de personal no se ha visto acompañado de un aumento de productividad y resultados. De esta forma más dinero sin los incentivos adecuados se diluye en lo mismo. Y finalmente un enfoque más contable que de incentivos en la definición de nuevos sistemas de pago ha dado lugar a un fiasco que ha obligado a una marcha atrás.
Hoy en día es fundamental comprender la pol&iacu te;tica sanitaria comparada, aprender lo que sucede dadas determinadas condiciones y entornos similares. De otro modo podríamos acompañarlos en el naufragio, aunque quizás ya hemos naufragado y no nos demos cuenta hasta dentro de unos años.
17 de abril de 2006
Un hilo muy fino
Europa es una gran excusa. Armonizar con Europa siempre es un argumento que parece cuajar en los medios como algo inexorable, mientras que la realidad es que armonizamos solo aquello que conviene a determinados intereses, ni más ni menos. Los intereses ya sean económicos o políticos acaban teniendo un ancla potente. Lo que no se imaginan muchos es que tal ancla no descansa en tierra firme. Europa es tan solo un continente en el planeta y otros están creciendo a un ritmo acelerado bajo otros contextos y principios, léase China y Corea por ejemplo. Fijarnos en Europa no es suficiente en un mundo global.
Ahora resulta que tenemos que armonizar patentes nuevamente. Así han entrado una enmienda en el proyecto de ley del Medicamento a última hora. La enmienda satisface a Farmaindustria y no a los fabricantes de genéricos. He preguntado repetidamente porqué todas las patentes duran el mismo tiempo y nadie ha sabido contestar satisfactoriamente. La patente compensa el esfuerzo innovador, de acuerdo. Pero no todas las patentes son iguales, algunas aportan más beneficios a la sociedad que otras. La cuestión no es armonizar con Europa, lo relevante es que la duración de la patente se ajuste al valor que se crea, para así retribuir convenientemente. En un entorno mayoritario de financiación pública, la patente se compensa fundamentalmente por la sociedad mediante impuestos.
Pero al mismo tiempo que hay patentes y retribuimos el esfuerzo investigador, también deberíamos solicitar que nos devuelvan los ingresos recibidos por patentes conseguidas de forma irregular cuando los investigadores son de entidades públicas. Este es el caso del gen de la proteína C que dio lugar a Xigris, medicamento indicado para la sepsis grave. El laboratorio Eli Lilly se encuentra en un litigio con los doctores Crabtree y Plutzky junto con el National Institutes of Health que consideran que se apropiaron de sus descubrimientos sin ser citados cuando se patentó. Curiosamente la Asociación de la Propiedad Intelectual otorgó el premio al inventor del año a los descubridores de Xigris y se olvidó de los que lo hicieron posible.
No es posible argumentar a favor de las patentes y al mismo tiempo no reconocer la inversión pública que permite conseguirlos, ni a sus investigadores. Todo cuelga de un finísimo hilo que si alguien tira de él podría tener sorpresas.
15 de mayo de 2006
Pájaro en mano
Si alguien fuera capaz de producir y distribuir una vacuna segura, eficaz y eficiente para el VIH, el curso de la enfermedad cambiaría. La epidemia se extiende y ya hace demasiados años del artículo de Science que demostraba que tenofovir conseguía proteger a los monos de la primera infección. Investigadores de la Universidad de Washington lo descubrieron en 1994. Ahora 12 años después tan solo se está utilizando para personas ya infectadas para reducir la probabilidad de recaída y es parte del cocktail terapéutico habitual.
La cuestión de por qué no se ha avanzado no tiene que ver necesariamente con la investigación y el conocimiento sino más bien con los riesgos, preferencias sociales, valores, incentivos y regulación. Otro cocktail de un gusto un tanto amargo. Por una parte están los riesgos. La compañía fabricante Gilead admite los efectos secundarios graves que puede acarrear, el prospecto actual ya lo detalla. Pero la valoración de un efecto secundario en una persona infectada es muy distinta del de una vacuna en una persona sana. En esta última situación, los litigios que pueden iniciarse introducen una incertidumbre desfavorable para Gilead. Así pues, si el medicamento ya le está generando 441 millones de dólares tan solo en el primer trimestre de este año, ¿qué motivo hay para correr más riesgos por la empresa?
Aún así y con fondos de investigación se trató de empezar ensayos clínicos independientes al margen de Gilead en Camboya, Camerún, Nigeria, Malawi y otros, que se frenaron por motivos políticos, técnicos y por reacción contraria de los activistas. Algunos señalan que ensayar la vacuna promueve prácticas sexuales inseguras y esto promueve controversia.
Ahora Gilead recibe unos ingresos anuales por tratamiento de 5.300 $ por el tenofovir en países desarrollados. El precio de la vacuna es desconocido pero quizás calcula que vale más pájaro en mano que cien volando. En estas situaciones vislumbro la necesidad de un gobierno planetario, tengo la impresión que el mercado no será capaz de resolverlo.
29 de mayo de 2006
Escepticismo informado
Ya no cabe ninguna duda. El Journal of Occupational and Environmental Medicine va a retirar un artículo publicado que desestimaba el agua contaminada por cromo como causa de elevadas tasas de cáncer en China. Cuando apareció el artículo en 1997, la portada de Wall Street Journal explicó que los dos supuestos autores chinos no eran sino unos consultores de PG&E una compañía que se encontraba en un litigio por contaminación de cromo en California.
Ha pasado casi una década desde entonces, y precisamente este artículo ha influido en la regulación de los niveles de contaminación por metales pesados en distintos estados norteamericanos. Así pues, el problema no es tan solo de que no se hayan respetado las normas editoriales y científicas o que la reputación de la revista haya disminuido. La cuestión de verdad es que ha tenido traducción a la regulación y a las decisiones administrativas.
Los conflictos de interés en las revistas han llegado a un extremo que sobrepasa lo imaginable. Incluso las que se suponían más respetadas y respetables han perdido tal condición para muchos. Y ahora qué queda? Pues nuevas recomendaciones que sugieren mayor transparencia.
Esta semana en el British Medical Journal se analiza la influencia comercial en las revistas médicas. Después de las normas establecidas hace un tiempo, se ha sabido que el 8% de artículos originales publicados en 3 meses anteriores a febrero 20 04 en las cuatro revistas principales no declaró conflictos de interés. Esto es lo que se sabe, lo que no se sabe es todavía más, estoy convencido de ello.
Solo nos queda la lectura escéptica, introducir la duda razonable. Intentar ponderar el mensaje según el medio y aún así nos mantendremos en la incertidumbre. Mi disponibilidad a pagar por falsedades es muy baja, el problema es dilucidarlas a priori. Intuyo que las nuevas recomendaciones que se sugieren esta semana no serán aplicadas, porque llegan al corazón del asunto, y pondría en crisis a más de una revista. Quien se mueva puede no salir en la foto.
12 de Junio de 2006
Descremar riesgos
En cualquier mercado, el impacto de la publicidad sobre las ventas resulta un tema de controversia. Depende del tipo de publicidad, del tipo de mercado, pero sobre todo de cómo afecta la publicidad a l a toma de decisiones de compra por el consumidor. Nadie es capaz de establecer con precisión la relación aunque hay medidas al respecto. En el entorno sanitario no es tan fácil detectar tal relación. Los consumidores además tienen un nivel de riesgo de enfermar distinto, una propensión al riesgo distinta, más allá de la disponibilidad a pagar. Poco sabemos de hasta qué punto la publicidad consigue atraer clientes por ejemplo a aseguradoras privadas. Sin embargo acaba de publicarse en Health Affairs el primer estudio de referencia norteamericano que consigue identificar anuncios de aseguradoras con prácticas de selección de riesgo. La hipótesis de partida es que habrá más anuncios de selección de riesgo en mercados de seguro para aquellas compañías con mayor cuota de mercado. Los autores llegan a 10 características que identifican selección de riesgo en los anuncios, después de revisar información publicada de 1970 a 1999.La conclusión es que ha aumentado el uso de anuncios que atraen a pacientes sanos. En el año 2000 se gastaron 70 millones de dólares únicamente en anuncios en prensa por parte de las aseguradoras estadounidenses. Surgen dos implicaciones políticas inmediatas. Si el gobierno ajusta la primas según riesgo, el interés en descremar y quedarse con los buenos riesgos se atenuaría. Y segunda, si las aseguradoras se preocupan más por la selección de riesgo mediante la publicidad, pueden desatender la mejora de la calidad y la eficiencia en las prestaciones.
10 de julio de 2006
El horror de la guerra, una vez más
Paul Krugman en el Internacional Herald Tribune insiste nuevamente: los que no aprenden de la historia están llamados a repetirla. Y estamos una vez más encallados en el disparate de hace más de tres años. En febrero 2003 escribía la columna sobre los daños colaterales de la guerra. Todo lo que allá se esbozaba ha sucedido desgraciadamente. Y lo más preocupante es la interpretación realizada posteriormente. A ello se dedica Paul Krugman en su artículo que únicamente recorta y pega trozos de prensa y declaraciones políticas, una acumulación de disparates.
Ahora nuevamente ha empezado la guerra en el Líbano. Un país que ya ha sufrido durante muchos años y que ahora vuelve a ser actualidad. Antes de 1975 Líbano era el centro de referencia en los servicios de salud para el Oriente Medio con un nivel de desarrollo científico y tecnológico ejemplar. Fue entonces cuando empezó la guerra y todo cambió. Un sistema sanitario desestructurado y sin gobierno es lo que quedó al final.
El primer impacto de la guerra siempre es individual. Ahora tenemos ya un número indeterminado de desplazados, que se sitúa en más de 800.000. El número de muertos es asimismo indeterminado, sabemos más cuando mueren observadores de la ONU que cuando lo hace población civil.
Lo que queda de la guerra más allá de destrucción y muerte es una sociedad que necesita reestructurar sus servicios e infraestructuras esenciales. El Líbano ya había pasado por ello, ahora todo indica que empieza nuevamente el horror de una nueva guerra que obligará a revivir un pasado que nadie desea. Aquello fue una guerra civil, ahora es una invasión. Sabemos que la paz es la garantía para el ejercicio de las libertades, pero también que este año no habrá descanso veraniego en Oriente Medio.
24 de Julio de 2006
La prueba del algodón
En la época de Pinochet, hace justamente 25 años, Chile creó un sistema sanitario singular: la posibilidad de de los ciudadanos de optar por salir del sistema de salud financiado públicamente. La mano de Alain Enthoven estaba presente por aquel entonces en el diseño de la propuesta. Algunos creyeron que era la reforma de la que se necesitaba aprender e incluso explicaron sus éxitos.
Pasados los años, el modelo ISAPRES no resiste la prueba del algodón. Actualmente 2 millones y medio de ciudadanos optan por este modelo, un 17% de la población, hace diez años eran un millón más y aquel fue su momento máximo de usuarios. El modelo muestra síntomas de cansancio, está agotado como tal.
A pesar de ser extraordinariamente satisfactorio en términos de beneficios para las 8 aseguradoras privadas, introduce una distorsión en el modelo sanitario chileno. Tal distorsión tiene un nombre conocido del que derivan todos los demás problemas en cascada: selección adversa. Las prácticas de selección de riesgo que las aseguradoras han adoptado para afrontar tal distorsión han sido exitosas en descremar el mercado y a pesar del deseo de crear sistemas de compensación de grandes riesgos, la práctica no confirma su impacto real. Si además el coste de las prestaciones para pacientes hospitalizados en ISAPRES son cuatro veces el coste de la aseguradora pública, el cocktail explosivo está servido. No solo seleccionan riesgo sino que además no son capaces de conseguir unos costes unitarios razonables.
Quizás alguien se acuerde que Enthoven también estaba detrás de la reforma Tatcher y todo se esfumó. El paso del tiempo ha situado las alternativas para la elección y competencia en su lugar y ahora su propuesta ya no es la chilena de hace 25 años, considera que debe haber un pool único de financiación y que la competencia entre aseguradoras no debe basarse en el precio. Ahora lo más relevante es recuperar la senda de la eficiencia y creación de valor, y para ello el gobierno chileno necesita impulsar la reforma de las ISAPRES.
11 de Septiembre de 2006
Respuestas simplistas a realidades complejas
Repaso el artículo que se publica en el último número del Journal of Economic Perspectives, “Los determinantes de la mortalidad”. Se trata de una revisión cautelosa y práctica. No puede faltar el papel de la alimentación, la higiene y salud pública, urbanización, vacunas y tratamientos médicos. Luego detalla qué ha tenido impacto en los países pobres y cuales son los determinantes de la mortalidad dentro de los países. Aquí se explica como hay una amplia literatura que señala como las personas de ingresos bajos, educación limitada, o bajo status social mueren más temprano, esto sucede en distintos tipos de países, no sólo en los pobres. Y concluye que la relación entre status social y salud es compleja, demasiado compleja para una explicación simple.
Curiosamente leo también el último ejemplar de Lancet que encuentra la piedra filosofal definitiva. Los problemas complejos podrían comprenderse mediante análisis de correlación. Con dos variables pueden describirse los resultados en salud: mortalidad infantil y esperanza de vida al nacer. Y por el otro los factores determinantes son: la política (partidos a favor de la redistribución), mercado de trabajo, gasto sanitario y desigualdad. La respuesta es inmediata y diáfana según los autores. Las políticas que reducen la desigualdad que son la de los partidos progresistas redistributivos, son las que consiguen mejores “resultados en salud”.
Y ¿ahora qué, en qué quedamos? Mi respuesta, que no es precisamente la piedra filosofal, es que hay revistas que necesitan iniciar una profunda reflexión interna sobre como revisan sus artículos. Si además alguien considera que el factor de impacto de una revista es determinante para la relevancia de una investigación o investigador, peor todavía. Cualquier comentario adicional lo dejo al lector interesado después de acceder a los artículos citados.
2 de octubre de 2006
Gestionar la competencia y el monopolio
Todos sabemos que hay políticos cuya energía surge de la carga que les ofrecen las encuestas de opinión a la ciudadanía. Muchos no son capaces de discernir entre lo que se pregunta y lo que se contesta. Sabemos también que las preguntas condicionan la respuesta. De este modo siempre se acaba limitando el círculo de preocupaciones a lo que observamos y especialmente nos centramos en aquello que no funciona de lo que observamos. Difícilmente llegamos a investigar sobre los hechos que subyacen y que son generadores del problema o de oportunidad.
Sabemos que las proclamas de mayor competencia en la provisión tienen sus límites en un entorno de financiación pública. Donde hay posibilidades de competencia real es en el marco de la gestión de la cobertura aseguradora, el caso MUFACE. Se trata de un modelo de interés que si viniera Enthoven diría que es similar a su propuesta de Managed Competition de hace dos décadas. El esquema solo es posible cuando hay zonas densamente pobladas, lo escribió Enthoven en el New England Journal of Medicine, de otro modo los costes de transacción son demasiado elevados y no se aprovechan las economías de escala.
El otro modelo posible es el que se ha generado en la Comunidad Valenciana como modelo concesional en el que se adjudica a una aseguradora que asume la gestión integral de la sanidad de una población y que se inició en Alzira. Este modelo en lugar de generar competencia y elección entre los ciudadanos, genera un monopolio de hecho para un período determinado. A este le llamaría yo, Managed Monopoly y lejos de pensar que es un modelo ad hoc tiene sus fundamentos económicos sólidos. Oliver Williamson, profesor de Berkeley lo explicó hace también más de 20 años. Es posible que haya competencia ex ante para que luego desaparezca ex post, en el caso de determinados servicios e infraestructuras. La singularidad de Williamson es que en estos casos decía que se debía tener en cuenta el problema de que las partes quedaban retenidas en el contrato. El éxito depende de atender a los detalles, de su regulación y gestión. Esto sólo es posible con transparencia y profesionalidad, difícilmente lo será con posiciones de dominio de una parte.
3 de Octubre de 2006
El nuevo carné por puntos de los pacientes
La táctica es conocida y su efectividad probada. Se trata de lanzar un globo sonda, y observar la reacción ciudadana. Ante la necesidad de cambios en el sistema de salud, alguien propone una medida. Inmediatamente la opinión pública, o mejor dicho la opinión publicada, se encarga de evaluar en el mejor de los casos o de otro modo simplemente de diluir definitivamente.
Que Alemania tiene dificultades en sus políticas de bienestar es conocido. Que ha propuesto una reforma sanitaria pocas semanas también. Lo que ha sorprendido a muchos es la propuesta de penalizar económicamente a los enfermos de cáncer que no se hayan sometido a los reconocimientos preventivos que ofrece la sanidad pública. Se refieren al cáncer intestinal y de matriz cuando el paciente no aproveche los reconocimientos regulares que se ofrecen de forma gratuita. Si alguno de ellos enferma de cáncer sin haber realizado los análisis oportunos deberá desembolsar un dos por ciento de su salario bruto.
Las reacciones a tal medida han sido tremendas, como era de esperar, y se ha calificado de grosera y cínica. El pasado verano leyendo el New England Journal of Medicine vi un ejemplo de alcance distinto –en positivo- y singular. Se trataba del Medicaid West Virginia Program, si te comprometías a ir al médico cuando estabas citado, a realizar reconocimientos preventivos, a tomar los medicamentos y seguir los programas de mejora de salud, entonces tenías acceso a más prestaciones incluida la cuota del gimnasio (!).
Posiblemente para muchos tendrá atractivo tal medida, la dificultad está como siempre en los detalles. Me recuerda a otro experimento también con pobres, como fue el caso de Oregón y su lista de prioridades. Experimentar con pobres con cobertura aseguradora limitada resulta más sencillo porque hay margen para ampliar, no está tan claro cuando la cartera de prestaciones es amplia y resulta por ahora esperpéntico si esto sucede en Alemania.
La falta de responsabilidad y cuidado sobre nuestra salud impone costes a los demás, limita el acceso a otros que lo necesitan. Separar lo que es fruto del azar, de lo que es fruto de la voluntad de ser irresponsable o pura negligencia es un esfuerzo para el que nos falta un largo camino por recorrer
27 de Octubre de 2006
Happening Kyprianou
Que la Unión Europea ha perdido su norte hace mucho tiempo que muchos lo sospechamos y periódicamente lo confirmamos. Que Europa es una gran excusa para todo también lo sabemos. Que además se utilice la Unión Europea para promover las marcas de comida basura es la novedad.
Marcos Kyprianou, el comisario europeo de Salud Pública, perdió su brújula definitivamente. Organizó una rueda de prensa en la que aparecía él en la sede de la Comisión, al lado de los directivos de compañías como McDonalds, Coca-Cola, Unilever, etc. El objetivo era lanzar un plan conjunto con las empresas para frenar la obesidad en Europa. Y en concreto se deseaba limitar la publicidad a niños o informar sobre calorías en las etiquetas.
Muchos somos conscientes de la importancia de unos buenos hábitos alimentarios, y al mismo tiempo observamos el avance constante de la comida basura. Las compañías que se dedican a ello insisten en su responsabilidad empresarial ante la sociedad: que informan de las calorías, que tienen ensaladas y fruta, y bla, bla, bla. Si alguien quiere contrastar como en un blog se unen argumentos disparatados e inútiles este es el del vicepresidente de McDonalds y el día que se presentó a la Sociedad Internacional para el estudio de la obesidad.
(http://csr.blogs.mcdonalds.com/default.asp?item=198222)
Por ahora nadie se ha comprometido a no utilizar el glutamato o determinados aditivos o grasas que se demuestran contribuyen a la obesidad de forma clara.
Kyprianou ofreció luz y taquígrafos a compañías norteamericanas para supuestamente lavar su cara ante los ciudadanos europeos. Y cuando fue increpado por un periodista cuando le dijo que en su vida profesional no había visto nada igual, que una institución pública cediera el paso a semejante “performance” o “happening”, él se limitó a indicar que ya había pensado que podía suceder. Lamentable. Este es el liderazgo europeo de la salud pública que se preocupa por la obesidad de sus ciudadanos y esta es la irresponsabilidad social de las empresas de comida basura.
10 de Noviembre de 2006
Zanahorias sin fronteras
Hay una máxima infalible: “los incentivos funcionan, incluso en la dirección equivocada”, y podríamos añadir “pueden perjudicar a los pacientes y al interés general”.
En algunos casos, los incentivos son la antesala de la corrupción y el delito. Esta última posibilidad es la que ha llevado a Bausch & Lomb a tener que reflejar en la información que envía a la Comisión del Mercado de Valores norteamericana (SEC) que está investigando pagos a médicos por parte de su filial española. Estos pagos no serían otros que la entrega de “productos y artículos de valor” a cirujanos de hospitales públicos, así de genérica reza la nota. Interesa conocer que Bausch & Lomb no estará afectada por el código de buenas prácticas de Farmaindustria porque no es miembro de ella.
El año pasado tan sólo se recaudó medio millón en sanciones establecidas a distintos socios que lo habían transgredido. En cambio, Bausch & Lomb sí que está afectada por la ley estadounidense contra prácticas corruptas en el extranjero. Resulta que según ella no puede entregarse nada que sea de valor directa o indirectamente a funcionarios con el objetivo de conseguir negocios. Parece que no se pensó en el carácter funcionarial que tienen los médicos de hospitales públicos en España. Y precisamente por ello el tema ha tomado una envergadura desconocida. En el caso de confirmarse, no sólo serían de aplicación las leyes españolas sino también la norteamericana que lo tipifican como delito. Este hecho no haría sino empeorar su valor en bolsa, cosa que ya está sucediendo por otro motivo que es la retirada de su producto para lentes de contacto por los problemas de infección ocular por hongos.
Éste puede ser un importante aviso para navegantes de los mismos mares y que puedan ser objeto de sanciones por Farmaindustria. Mientras la regulación española se mantiene imprecisa, la estadounidense podría ser de aplicación a toda compañía farmacéutica cotizada en sus bolsas.
24 de Noviembre de 2006
¡Qué tiempos!
La Unión Europea se mantiene en la ambigüedad en relación a la política sanitaria. Y posiblemente, a estas alturas, ya lo podamos considerar como enfermedad crónica incurable. La propuesta de Constitución Europea ya le otorgaba un papel muy limitado. Afortunadamente, tal propuesta no salió adelante, pero al mismo tiempo con la integración de nuevos países se hará inviable cualquier nueva oportunidad.
El motivo es la disparidad de intereses y objetivos que impiden una toma de decisiones en un sistema de gobierno innecesariamente complejo. Estas últimas semanas hemos visto como el presupuesto para investigación sanitaria europea se ha reducido a un tercio, como la lucha contra la obesidad se convirtió en un evento con las compañías de comida basura y como se ha obligado a reconsiderar el alcance de la estrategia de salud para la Unión.
El año 2007 nos deja en cambio un documento sugerente, el que predica los valores comunes de los sistemas sanitarios europeos. Un papel que no tiene ninguna otra implicación práctica que documentar lo que los políticos consideran como cuestiones clave a defender. Y en esto si que se diferencia de Estados Unidos, en la medida que se enfatiza la universalidad de la asistencia sanitaria como derecho. Así pues consideremos esta declaración como un punto positivo, que ayuda más a los que acceden por primera vez al club que a los que ya están en él.
En Estados Unidos, el 2007 será recordado una vez más por los escándalos empresariales. Si ha habido más de 100 empresas investigadas por la comisión de valores, de ellas destaca una a nuestros efectos: UnitedHealthcare, la mayor aseguradora de salud. Su consejero delegado recibió casi dos mil millones de dólares en opciones sobre acciones con fecha escogida, es decir que cuando fueron emitidas las acciones estaban en su valor más bajo, una trampa que incrementa las ganancias. William Mc Guire escogió la fecha sin comunicarlo a nadie del consejo. Qué decir más? Se ha convertido en uno de los 500 hombres más ricos de América burlándose del Consejo de Administración de la mayor compañía privada de seguros de salud. Ahora ya no está, pero el legado permanece, la desvergüenza y falta de gobierno empresarial han quedado al descubierto.
22 diciembre 2006
Subvenciones al humo
Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72 millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un 80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros, un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil argumento, por no decir imposible.
28 de febrero de 2005
Economía clínica
Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón de la política militar estadounidense gobierne una institución que está destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de 1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.
Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes. Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.
La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado "economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo, la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos. Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.
14 de marzo de 2005
La vida y nada más
En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos. Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido. Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada "Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood.
Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo, no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla. En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla en algo peor que la aniquilación".
Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.
21 de marzo de 2005
Tsunami farmacéutico
Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10% de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos países.
Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que el problema crece en extensión y magnitud.
Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra si no hay instituciones que velen por la protección de los consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a la seguridad y eficacia.
En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.
28 de marzo de 2005
Los días contados de la PCR
Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.
Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las que van caducando son las primeras patentes de medicamentos biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la tiene la regulación.
Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.
11 de abril de 2005
La disputa de mil millones de euros
Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto. Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías de suministros médicos para cirugía espinal.
Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está convencida que recuperará en el futuro con creces.
Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes. El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.
25 de abril de 2005
Matusalem podría haber sido dependiente
Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.
Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing. Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para Medicare, o un 14% de sus gastos.
Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando envejecemos.
La veremos pasar.
9 de mayo de 2005
¿Qué tal vas de cortisol?
La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.
Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.
Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.
23 de mayo de 2005
¿Cómo estás de oxitocina?
(Confianza)
Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada una asimetría informativa.
Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.
Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas. Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina disparaba realmente la interacción social.
La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo todos querrán dedicar recursos.
Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven comportamientos.
Semana del 20 al 24 de junio
Promover el culto al cuerpo
Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo 50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y aprovechando este tirón sale a bolsa.
Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van destinados a ello.
Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de financiación.
A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y satisfacción de los pacientes.
El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el restablecimiento de la salud.
Semana del 4 al 8 de julio
¿Qué pasó con tu dopamina?
Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior: comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.
Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación, tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos solo al principio de otro torbellino.
Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación. Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.
Semana del 18 al 22 de julio
Cuando el palo no aguanta su vela
En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones de traslado de costes entre productos, saldrán productores especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la anomalía puede continuar indefinidamente.
En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y presupuestos entre actividades.
Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16 % de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español. Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.
5 de septiembre de 2005
Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los turistas británicos.
Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también, pero las razones van más allá.
Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos, no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita. De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá escribir un artículo similar.
19 de septiembre de 2005
El paradigma Enthoven
Pronto hará 30 años que Alain Enthoven empezó a difundir sus propuestas para la reforma sanitaria basada en la competencia. Su artículo “Consumer-choice health plan” marcó un punto de inflexión en el debate. Con posterioridad fue ajustando sus propuestas y estableció condiciones. El otro artículo que marcó un hito fue el de los límites demográficos a la competencia gestionada, también publicado en New England Journal of Medicine. Muchos de los que abogaban por una mayor competencia en el sector salud se olvidaron este último artículo donde argumentaba que la competencia entre aseguradoras incurriría en ineficiencia cuando la cantidad de usuarios en una determinada área geográfica fuera excesivamente bajo, el argumento de economías de escala convencional. Otros insistieron en que lo que convenía era promover la competencia entre proveedores y siguieron insistiendo. Autores como Michael Porter han continuado en esta opción hasta nuestros días. Ahora Enthoven ha vuelto a la carga desde Health Affairs donde indica que la competencia entre sistemas de asistencia es la mejor forma de aumentar la calidad y la eficiencia. Promover la competencia entre proveedores dice que aumentará la fragmentación del sistema y la dificultad de conseguir niveles de calidad aceptables y una atención coordinada. Los paradigmas establecen límites para resolver problemas y de esta forma mejorar o proporcionar nuevas soluciones. El efecto paradigma de Enthoven proviene del filtrado de experiencias, que más allá de percepciones o creencias supone una propuesta razonable para avanzar en los sistemas de salud públicos y privados. La pregunta sigue en el aire, ¿hay que esperar 30 años más o cambiar el paradigma?. Mi impresión es que hay posibilidades de aplicar el paradigma Enthoven a escala adecuada, una experiencia de competencia entre organizaciones sanitarias integradas en áreas densamente pobladas sería la prueba del algodón para probar si el paradigma tiene su espacio natural en el planeta.
23 de Septiembre de 2005
Encefalograma plano o algo se mueve
En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma, siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor eficiencia.
En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo: queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de control sólo está subfinanciado", etc...
Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo. Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.
3 de octubre de 2005
Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho, gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi cantado, iba demasiado rápido.
Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4 años más tarde.
El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.
Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la vía excepcional conocida como uso compasivo.
No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.
Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.
24 de octubre de 2005
Mis tres millones de nucleótidos
Son ellos y solamente ellos los que me hacen singular, fisiológicamente hablando, de los demás. El 99,9 % de mi ADN es equivalente. Los genes son precisamente una secuencia lineal de nucleótidos de ADN o ARN. Son la unidad de información base que se transmite hereditariamente. La forma como enfermamos y respondemos a los tratamientos médicos tiene que ver con nuestras diferencias genéticas, entre otros motivos.
Vivimos unos años de extraordinaria fertilidad científica en este ámbito. Los investigadores buscan precisamente aquellos genes que hacen susceptibles a determinadas personas para contraer enfermedades. Pero esto se ha configurado como extraordinariamente complejo. Ahora ya hay una alternativa para aproximarse con mayor facilidad mediante el mapa de haplotipos.
La relevancia del hallazgo no ha tenido el mismo eco que en el caso del proyecto genoma, sin embargo sus contribuciones requieren un comentario. El primero de todos porque nuevamente se pone a disposición del público los resultados científicos sin patentes por el medio. Se trata de investigación básica que hará progresar a todos. El segundo porque del mismo modo que el mapa de haplotipos puede consultarse en internet, se debería garantizar que los tests genéticos que se derivarán de ello también pudieran ser objeto de contraste con información pública. Si alguien me informara de mi predisposición genética a una enfermedad convendría que esta información surgiera de datos accesibles públicamente y contrastados de forma independiente. El riesgo de que los nuevos tests genéticos sean cajas negras sin transparencia informativa alguna debería hacer reflexionar a los gobiernos sobre cuales son las acciones a emprender antes que sea demasiado tarde. Del mismo modo que Europa frenó las patentes de genes, ahora es el momento de garantizar la información de base en los tests genéticos y someterlos a pruebas de seguridad, eficacia y coste-efectividad equivalentes a las de cualquier medicamento.
11 de Noviembre de 2005
El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata. Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.
21 de noviembre de 2005
Infodemias
El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras actitudes.
David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las "infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses establecidos.
Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis. Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.
Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del medio ha quedado marcada seriamente.
19 de diciembre de 2005
Alguien perdió los papeles
Después de pasados tantos años de incumplimiento de acuerdos parlamentarios, nadie hubiera pensado que finalmente un gobierno presentaría un anteproyecto de ley sobre dependencia. Pero así ha sido. El consejo de ministros de antes de Navidad lo aprobó.
Muchos aspirábamos a que no se replicara el modelo del Sistema Nacional de Salud para la atención a la dependencia. No ha sido así. Se repite el modelo. Se olvida que ser dependiente es un riesgo y en su lugar se opta por un servicio de cobertura universal. Se olvida que la dificultad mayor en la dependencia se refiere a los ancianos y la ley abarca desde los 3 años, cuando ya hay leyes que la protegen (insuficientes, pero las hay). Mezclar la dependencia en los ancianos con la discapacidad a cualquier edad no es más que un error de magnitud que convendrá corregir.Un modelo de atención a la dependencia que se gestione por las comunidades autónomas y en cambio no se incorpore a su sistema de financiación sino que el Estado financiará al 50% representa una incongruencia que siembra la semilla del conflicto permanente. Y si de todos los errores hay uno que es mayúsculo, es el de hacer pivotar el modelo sobre las prestaciones económicas a cuidadores - con grandes incentivos al fraude- , quienes además se darán de alta a la Seguridad Social con una cuota patronal que se pagará con impuestos. Esto nos acerca a un escenario surrealista de funcionarios virtuales pagados con salarios reales. Alguien perdió los papeles de los debates anteriores, de los debates de la OCDE, de los debates de la Unión Europea en relación al tema. Quizás un incumplimiento más en los plazos de presentación del anteproyecto no le hubiera ido mal, y se hubieran podido subsanar estos errores de elevado calibre.
30 de Diciembre de 2005
El nuevo mundo
Desconozco quien pagará 4.500 dólares al mes por el nuevo medicamento para el síndrome mielodisplástico, una enfermedad rara. Se estima que hay 300 mil pacientes en el mundo.
No sé quien asumirá el coste de las nuevas bombas de infusión de anestésicos que suministran lidocaina por ejemplo, mediante catéter en la piel. Los pacientes llevarían este mecanismo después de la cirugía para controlar el dolor. En Estados Unidos más de un millón de estos dispositivos ya han sido implantados a 400 $ la pieza.
También desconozco quien pagará la factura de la nueva insulina inhalada por la que se esperan unos ingresos de 400 millones de dólares por parte de Pfizer este año. Hay 194 millones de pacientes en el mundo.
Y podríamos seguir. Este es el nuevo mundo al que nos enfrentamos. Mientras discutimos sobre una cartera de prestaciones en la sanidad pública, la tecnología avanza sin que sepamos contrastar el valor que aporta y en consecuencia los precios se fijen adecuadamente. Los precios orientativos de los nuevos medicamentos y dispositivos se establecen antes que cualquier aseguradora pública o privada decida si lo "compra". Sólo hace falta seguir de cerca Wall Street. La estrategia a adoptar por las empresas es de manual: poner en entredicho a aquella aseguradora que deja sin cobertura a sus pacientes, aunque se desconozca la efectividad de la tecnología. Esto es lo que ha sucedido con Aetna, Cigna y UnitedHealthcare cuando han rechazado la cobertura de las bombas de infusión anestésicas. No estoy convencido que los sistemas de cobertura pública respondan con tal claridad, pero si la tecnología no se ha probado efectiva la respuesta solo puede ser una.
9 de enero de 2006
Experimentos naturales
Al mismo tiempo que me llega un informe de la Rand sobre como aumentar los copagos farmacéuticos disminuye el cumplimiento terapéutico en enfermos crónicos, me llega la información de un año de experiencia en gratuidad de la píldora poscoital.
Estamos en lo mismo de siempre. La cobertura aseguradora y la gratuidad dispara el consumo al mismo tiempo que el copago elevado limita acceso.
El equilibrio necesario se sitúa entre recursos económicos y esfuerzos individuales de prevención. No sólo con más recursos y mayor gratuidad resolveremos el acceso a prestaciones, la razón es obvia aunque alguien lo olvide a menudo: los recursos son escasos y obliga a establecer prioridades.
El caso de la píldora del día siguiente gratuita es un ejemplo magnífico de cómo una propuesta que se justificaba para reducir el número de embarazos no deseados no se ha conseguido al menos para el caso de Catalunya y por ahora.
El consumo de levonorgestrel que había antes de la cobertura gratuita se mantiene al mismo nivel, el número de embarazos no deseados sigue aumentando a juzgar por las cifras de aborto legal. Y muchos expertos añaden que la oferta gratuita de la píldora disminuye el interés por adoptar métodos preventivos previos. Más recursos puede dar lugar a menor esfuerzo individual, menos responsabilidad con la propia salud y adoptar conductas de riesgo. La gratuidad propicia esta conducta "free-rider". Por otro lado más recursos puede que mejore el acceso a prestaciones efectivas para mejorar la salud, como es el caso de los medicamentos para crónicos. En este equilibrio inestable es en el que nos movemos. En marketing social hay mucho por hacer para disuadir de las conductas de riesgo innecesarias, pero ¿hay alguien que apueste por ello realmente? O quizás lo que observamos es justo lo contrario, fruto de que el consumo de la píldora del día siguiente computa como creación de riqueza en el PIB.
Otro día quizás abordaremos las raíces del problema. Baste por hoy considerar sus rizomáticas implicaciones. La supuesta base de datos cuestionada se ha empleado en otros 38 artículos, dos de ellos aparecidos en el NEJM. En muchos más han participado los coautores cuya buena fe aun se presupone, con más motivo que su competencia y rigor investigador. Algunos dirán que se trata de una gota en el océano de las publicaciones científicas, olvidando que la falsedad perdura, como demuestra el hecho de que aun se citen trabajos radicalmente desacreditados. Y sobre todo, que no tenemos muchas ocasiones de ver de manera tan clara los perniciosos efectos de un sistema de incentivos con potentes recompensas y sanciones excesivamente laxas.
23 de enero de 2006
Ordenar el patio
Algún día valdría la pena iniciar un esfuerzo en el sentido de aclarar las fuentes de financiación de la asistencia sanitaria. Una simple búsqueda de información sobre presupuestos públicos y de las estadísticas oficiales contribuye a mayor preocupación que conocimiento sobre el particular. Así por ejemplo, el gasto sanitario privado que aparece en la encuesta de presupuestos familiares resulta ser la mitad aproximadamente del que aparece en la contabilidad nacional y en estadísticas de OCDE. Hay argumentos que lo explican aunque a medias. O también como ejemplo podemos mirar los presupuestos de Seguridad Social y bajo la rúbrica asistencia sanitaria encontrar cantidades que no corresponden a la gestión efectiva de este organismo como es el caso de la farmacia. Las estadísticas nos deben servir para formarnos una mejor percepción de la realidad, y aún admitiendo la complejidad no hay justificación para sesgos mayúsculos. Los presupuestos contribuyen a entender las decisiones de asignación de recursos y los responsables de ello. Cuando alguien tiene un presupuesto del que no es responsable debería preguntarse el motivo. Y aquí llegamos al fondo del asunto. A pesar de tener un sistema de cobertura universal financiado con impuestos, no se ha hecho ningún esfuerzo por reformar las leyes de Seguridad Social sino todo lo contrario. La última Ley de cohesión y calidad mantuvo la adscripción a Seguridad Social. Podemos tan sólo hablar de voluntad de persistencia en la confusión, ¿o quizás haya algún interés implícito detrás de todo ello? Ahora acaba de publicarse la orden que va a transferir fondos de convenios internacionales de la Seguridad Social para residentes a las comunidades autónomas. Alguien también debería preguntarse hasta qué punto los convenios internacionales corresponden a la Seguridad Social o es el Ministerio de Sanidad el responsable de ello. Ahora se pretende un reparto a las comunidades autónomas en función del número de meses de residencia efectiva. Un criterio de incierta aplicación para un residente temporal. Un buen día convendría tener el patio de la financiación sanitaria más ordenado.
6 de febrero de 2006
Confusión genética
Siempre se nos ha dicho que los llevamos encima y los propagamos. Hemos depositado muchas esperanzas en la genómica, en la farmacogenómica y en la teranóstica. Y estas esperanzas que se han alentado especialmente en la última década conviene situarlas en contexto nuevamente. Muchos de los pronósticos realizados por los gurús del momento no se han confirmado por ahora. Por supuesto, ahora no salen a explicarlo, solo predicen el futuro, no interesa ver si sus predicciones concuerdan con el presente que habían imaginado.
Hace cuatro años el Wall Street Journal nos hablaba de un gen ligado a la longevidad en su portada. Incluso yo mismo le dediqué una columna. La primavera pasada un estudio alemán dejaba en suspenso tales conclusiones, y otro danés hacía lo mismo. Ahora un endocrinólogo de Harvard, Joel Hirschhorn ha encontrado que solo uno de los 50 genes que se habían considerado relacionados con la obesidad, lo está realmente. En Celera Diagnostics solo validaron uno de los 21 genes propuestos para enfermedades cardíacas. Los biochips están nuevamente en cuestión. Todo ello se parece más a una ceremonia de confusión más que de investigación fundada, si nos centramos en estas informaciones. Los motivos hay que buscarlos en como se investiga y los incentivos de los que investigan y su entorno. En el como nos debería preocupar el uso cauteloso del caudal de información procesada por ordenadores, o como vigilar los falsos positivos. El sesgo de publicación es ampliamente conocido y en este campo todavía lo es más porque los incentivos a publicar y patentar son elevadísimos ante la rentabilidad potencial de los descubrimientos. Nos convendría seguramente atenuar tal efervescencia y al mismo tiempo que es necesario confirmar una teoría, también lo es dedicarse a difundir los estudios que la contradicen. Curiosamente el anuncio del gen de la longevidad ocupó portada en prensa económica y su negación todavía está pendiente de difundirse por los mismos medios.
20 de febrero de 2006
Dilemas
Hace años William Kissick explicó el "triángulo de acero" de la asistencia sanitaria. Decía él, de los objetivos a los que aspiramos: acceso universal, elevada calidad y costes asumibles, cualquier sociedad puede conseguir dos de ellos pero no los tres al mismo tiempo. El argumento de su libro "Los dilemas de la medicina: necesidades infinitas versus recursos finitos" sigue vigente. Y hoy toda vía no somos capaces de darle una respuesta alternativa.
El reciente informe de la OCDE de proyecciones de gasto sanitario no hace sino incidir nuevamente en la versión expansionista del gasto. Pero más que un ejercicio ante una bola de cristal, lo que nos indica es la alerta a los gobiernos de que su fijación en el tema de las pensiones ya no da más de si, ahora en la agenda entra el tema salud y dependencia. Y esto es lo que vamos a ver. Nos guste o no, la OCDE tiene capacidad para influir en la agenda política y en este caso previsiblemente lo hará..
Sobre lo que la OCDE no habla es como hacer compatibles los tres objetivos: acceso, coste y calidad. Su último informe de política sanitaria "Towards high performing health systems" sorprendió a más de uno por su falta de respuestas concretas. El motivo es que no hubo consenso.
La serie reciente de trabajos sobre medidas de calidad, sobre equidad de acceso y sobre cuentas en sanidad son dos muestras de cómo avanzar en la comprensión de lo que está sucediendo. La OCDE es el organismo que más ha contribuido a ello, y la OMS le ha recogido el testigo. Pero de que nos sirve tanto análisis cuando la capacidad de tomar decisiones y crear consensos es tan baja. Podemos terminar en la parálisis por el análisis.
6 de marzo de 2006
Neoconversos
Separar entre quienes ejercen el oficio de charlatán o de tertuliano ilustrado puede ser relativamente fácil si uno tiene acceso al conocimiento. Identificar a un converso, políticamente hablando, resulta francamente fácil accediendo a las fuentes periodísticas y observando opiniones repetidas. Este es el caso de Francis Fukuyama, un autor de libros variopintos como "El fin de la historia", "La gran ruptura" o "La confianza" entre otros. Basándose en estereotipos e ideas de otros es capaz de crear un discurso que en una primera instancia puede contener dosis de sentido común. Los efectos secundarios pueden ser otros, según las ideas cada cual.
Lo que muchos no recuerdan de Fukuyama es que fue de los que en el 98 escribieron la carta a Clinton solicitando la eliminación las armas de destrucción masiva en Iraq y a Saddam Hussein del poder. El origen de todo lo que vino luego. Otro que firmaba la carta era Wolfowitz, actual presidente del Banco Mundial.
Ahora en su nuevo libro Fukuyama "América en la encrucijada" se despacha a gusto y señala que la guerra de Irak no tenía ningún sentido. Gran conclusión la suya si no fuera porque no explicara a los lectores su conversión al pacifismo y los motivos que le llevaron a ello. Demasiado tarde, demasiado dolor, demasiadas muertes.
Otro neoconservador, Paul Wolfowitz, ha encontrado en la lucha contra la corrupción su gran objetivo en el Banco Mundial. Tarea de interés la suya, y uno puede preguntarse por qué se ha tardado tanto en comenzar de verdad. Puede que el libro "Confesiones de un sicario económico" de Michael Sondow ayudara un poco a ello y después de tomar las riendas del Banco le diera pistas sobre por donde empezar. El resultado es contundente. Tan solo un ejemplo, el Banco ha retenido 800 millones de dólares de ayuda para proyectos de salud en India en la medida que la evidencia mostraba intermediarios que centrifugaban recursos a otros fines nada públicos. Desde Wall Street Journal ya le llaman "neoclean" porque lava más.
20 de marzo de 2006
El cazador de recompensas
El cazador de recompensas
Cada sistema sanitario es único y responde a realidades y entornos singulares. En general, siempre podemos aprender de lo que funciona y de lo que no, aquello que consideramos eficiente y lo que no crea valor o lo destruye. En especial, lo que interesa a menudo fijarnos sobre todo en lo que no funciona. Si en un sistema sanitario todavía no se observa tal situación podemos tomar medidas para evitarlo. Replicar lo que funciona es para nota, porque la condiciones de partida nunca son las mismas y requiere ajuste fino y consenso múltiple. Evitar lo que destruye valor cuando todavía no hay intereses creados para ello es una tarea loable y necesaria.
Veamos un ejemplo. La historia de Wyeth y Redux en Estados Unidos podría retransmitirse como una serie televisiva, da más que para una película. Se trata de un caso de reclamación por daños que cuando uno piensa que ya se ha cerrado y se han compensado las víctimas con acuerdo extrajudicial, se abre nuevamente y siguen unos y otros en medio de un conflicto para conseguir más y más.
Se dice que introducir un medicamento en el mercado cuesta de promedio 800 millones de dólares, para Wyeth los costes judiciales de Redux podrían llegar a 22.000 millones según Forbes, casi 30 veces lo que costó ponerlo en el mercado y amenaza con su quiebra. Dos años después que se retirara Redux en 1997, un medicamento antiobesidad que habían tomado 6 millones de estadounidenses, había 18.000 demandas y el jurado le pidió un aval de 3.750 millones de dólares para hacer frente a los costes de compensación y seguimiento de pacientes. Pero no terminó aquí. Siguieron los abogados buscando pacientes mediante anuncios y los encontraron o los fingieron, todo por seguir cobrando más.
Ahora tenemos que Glaxo tiene 3.500 demandas por Paxil y Merck más de 9.000 por Vioxx. Si algo puede aprenderse de lo que sucedió es que lo que se consideró un medicamento "milagro" se convirtió en un enredo, en el que el regulador hubiera debido tomar más precauciones para garantizar seguridad y el legislador evitar que la ley se convirtiera en una arma para la destrucción de valor, que bajo el supuesto legítimo de compensación por daños acabe escondiendo una realidad de abogados-buscadores de rentas aprovechando el dolor. Estamos a tiempo de no replicarlo.
2 de abril de 2006
Aviso para navegantes de los mares del sur
Las deudas pendientes de contabilizar en el Sistema Nacional de Salud eran 1.680 millones de euros en 2003, el último año disponible. La deuda total acumulada sin contabilizar era de 6.036 millones hasta finales de 2003. Es precisamente la intervención general del Estado la que ofreció estos datos fuera de la contabilidad y de las liquidaciones el pasado mes de Septiembre.
Hace unas semanas se ha sabido que en Gran Bretaña el déficit de 2004-2005 ha sido de 358 millones de Euros y que en 2005-2006 puede llegar a 790 millones. Con estos datos publicados, no le ha quedado otra opción al Director General del NHS que dimitir. En 2003 en España, este Director General debería haber dimitido tres veces por que tenemos casi el triple de déficit. Pero no sucedió nada, incluso se supo lo que había sucedido 2 años más tarde cuando ya había otro gobierno.
Alan Maynard y Andrew Street nos explican esta semana en British Medical Journal su perspectiva sobre cómo se ha llegado hasta ahí y lo que queda por delante. Artículo altamente recomendable como aviso para navegantes de los mismos mares. Se centran en tres aspectos: evaluación de tecnologías, personal y sistemas de asignación de recursos. El papel del NICE se ha visto comprometido en la medida que es un organismo asesor y no vinculante en especial cita los ejemplos de Herceptin que los Tribunales han considerado oportuno recetar y además hoy podríamos citar el caso de Exubera, la insulina inhalada que ha decidido no recomendar y que va a crear una revuelta sin precedentes. El crecimiento del gasto de personal no se ha visto acompañado de un aumento de productividad y resultados. De esta forma más dinero sin los incentivos adecuados se diluye en lo mismo. Y finalmente un enfoque más contable que de incentivos en la definición de nuevos sistemas de pago ha dado lugar a un fiasco que ha obligado a una marcha atrás.
Hoy en día es fundamental comprender la pol&iacu te;tica sanitaria comparada, aprender lo que sucede dadas determinadas condiciones y entornos similares. De otro modo podríamos acompañarlos en el naufragio, aunque quizás ya hemos naufragado y no nos demos cuenta hasta dentro de unos años.
17 de abril de 2006
Un hilo muy fino
Europa es una gran excusa. Armonizar con Europa siempre es un argumento que parece cuajar en los medios como algo inexorable, mientras que la realidad es que armonizamos solo aquello que conviene a determinados intereses, ni más ni menos. Los intereses ya sean económicos o políticos acaban teniendo un ancla potente. Lo que no se imaginan muchos es que tal ancla no descansa en tierra firme. Europa es tan solo un continente en el planeta y otros están creciendo a un ritmo acelerado bajo otros contextos y principios, léase China y Corea por ejemplo. Fijarnos en Europa no es suficiente en un mundo global.
Ahora resulta que tenemos que armonizar patentes nuevamente. Así han entrado una enmienda en el proyecto de ley del Medicamento a última hora. La enmienda satisface a Farmaindustria y no a los fabricantes de genéricos. He preguntado repetidamente porqué todas las patentes duran el mismo tiempo y nadie ha sabido contestar satisfactoriamente. La patente compensa el esfuerzo innovador, de acuerdo. Pero no todas las patentes son iguales, algunas aportan más beneficios a la sociedad que otras. La cuestión no es armonizar con Europa, lo relevante es que la duración de la patente se ajuste al valor que se crea, para así retribuir convenientemente. En un entorno mayoritario de financiación pública, la patente se compensa fundamentalmente por la sociedad mediante impuestos.
Pero al mismo tiempo que hay patentes y retribuimos el esfuerzo investigador, también deberíamos solicitar que nos devuelvan los ingresos recibidos por patentes conseguidas de forma irregular cuando los investigadores son de entidades públicas. Este es el caso del gen de la proteína C que dio lugar a Xigris, medicamento indicado para la sepsis grave. El laboratorio Eli Lilly se encuentra en un litigio con los doctores Crabtree y Plutzky junto con el National Institutes of Health que consideran que se apropiaron de sus descubrimientos sin ser citados cuando se patentó. Curiosamente la Asociación de la Propiedad Intelectual otorgó el premio al inventor del año a los descubridores de Xigris y se olvidó de los que lo hicieron posible.
No es posible argumentar a favor de las patentes y al mismo tiempo no reconocer la inversión pública que permite conseguirlos, ni a sus investigadores. Todo cuelga de un finísimo hilo que si alguien tira de él podría tener sorpresas.
15 de mayo de 2006
Pájaro en mano
Si alguien fuera capaz de producir y distribuir una vacuna segura, eficaz y eficiente para el VIH, el curso de la enfermedad cambiaría. La epidemia se extiende y ya hace demasiados años del artículo de Science que demostraba que tenofovir conseguía proteger a los monos de la primera infección. Investigadores de la Universidad de Washington lo descubrieron en 1994. Ahora 12 años después tan solo se está utilizando para personas ya infectadas para reducir la probabilidad de recaída y es parte del cocktail terapéutico habitual.
La cuestión de por qué no se ha avanzado no tiene que ver necesariamente con la investigación y el conocimiento sino más bien con los riesgos, preferencias sociales, valores, incentivos y regulación. Otro cocktail de un gusto un tanto amargo. Por una parte están los riesgos. La compañía fabricante Gilead admite los efectos secundarios graves que puede acarrear, el prospecto actual ya lo detalla. Pero la valoración de un efecto secundario en una persona infectada es muy distinta del de una vacuna en una persona sana. En esta última situación, los litigios que pueden iniciarse introducen una incertidumbre desfavorable para Gilead. Así pues, si el medicamento ya le está generando 441 millones de dólares tan solo en el primer trimestre de este año, ¿qué motivo hay para correr más riesgos por la empresa?
Aún así y con fondos de investigación se trató de empezar ensayos clínicos independientes al margen de Gilead en Camboya, Camerún, Nigeria, Malawi y otros, que se frenaron por motivos políticos, técnicos y por reacción contraria de los activistas. Algunos señalan que ensayar la vacuna promueve prácticas sexuales inseguras y esto promueve controversia.
Ahora Gilead recibe unos ingresos anuales por tratamiento de 5.300 $ por el tenofovir en países desarrollados. El precio de la vacuna es desconocido pero quizás calcula que vale más pájaro en mano que cien volando. En estas situaciones vislumbro la necesidad de un gobierno planetario, tengo la impresión que el mercado no será capaz de resolverlo.
29 de mayo de 2006
Escepticismo informado
Ya no cabe ninguna duda. El Journal of Occupational and Environmental Medicine va a retirar un artículo publicado que desestimaba el agua contaminada por cromo como causa de elevadas tasas de cáncer en China. Cuando apareció el artículo en 1997, la portada de Wall Street Journal explicó que los dos supuestos autores chinos no eran sino unos consultores de PG&E una compañía que se encontraba en un litigio por contaminación de cromo en California.
Ha pasado casi una década desde entonces, y precisamente este artículo ha influido en la regulación de los niveles de contaminación por metales pesados en distintos estados norteamericanos. Así pues, el problema no es tan solo de que no se hayan respetado las normas editoriales y científicas o que la reputación de la revista haya disminuido. La cuestión de verdad es que ha tenido traducción a la regulación y a las decisiones administrativas.
Los conflictos de interés en las revistas han llegado a un extremo que sobrepasa lo imaginable. Incluso las que se suponían más respetadas y respetables han perdido tal condición para muchos. Y ahora qué queda? Pues nuevas recomendaciones que sugieren mayor transparencia.
Esta semana en el British Medical Journal se analiza la influencia comercial en las revistas médicas. Después de las normas establecidas hace un tiempo, se ha sabido que el 8% de artículos originales publicados en 3 meses anteriores a febrero 20 04 en las cuatro revistas principales no declaró conflictos de interés. Esto es lo que se sabe, lo que no se sabe es todavía más, estoy convencido de ello.
Solo nos queda la lectura escéptica, introducir la duda razonable. Intentar ponderar el mensaje según el medio y aún así nos mantendremos en la incertidumbre. Mi disponibilidad a pagar por falsedades es muy baja, el problema es dilucidarlas a priori. Intuyo que las nuevas recomendaciones que se sugieren esta semana no serán aplicadas, porque llegan al corazón del asunto, y pondría en crisis a más de una revista. Quien se mueva puede no salir en la foto.
12 de Junio de 2006
Descremar riesgos
En cualquier mercado, el impacto de la publicidad sobre las ventas resulta un tema de controversia. Depende del tipo de publicidad, del tipo de mercado, pero sobre todo de cómo afecta la publicidad a l a toma de decisiones de compra por el consumidor. Nadie es capaz de establecer con precisión la relación aunque hay medidas al respecto. En el entorno sanitario no es tan fácil detectar tal relación. Los consumidores además tienen un nivel de riesgo de enfermar distinto, una propensión al riesgo distinta, más allá de la disponibilidad a pagar. Poco sabemos de hasta qué punto la publicidad consigue atraer clientes por ejemplo a aseguradoras privadas. Sin embargo acaba de publicarse en Health Affairs el primer estudio de referencia norteamericano que consigue identificar anuncios de aseguradoras con prácticas de selección de riesgo. La hipótesis de partida es que habrá más anuncios de selección de riesgo en mercados de seguro para aquellas compañías con mayor cuota de mercado. Los autores llegan a 10 características que identifican selección de riesgo en los anuncios, después de revisar información publicada de 1970 a 1999.La conclusión es que ha aumentado el uso de anuncios que atraen a pacientes sanos. En el año 2000 se gastaron 70 millones de dólares únicamente en anuncios en prensa por parte de las aseguradoras estadounidenses. Surgen dos implicaciones políticas inmediatas. Si el gobierno ajusta la primas según riesgo, el interés en descremar y quedarse con los buenos riesgos se atenuaría. Y segunda, si las aseguradoras se preocupan más por la selección de riesgo mediante la publicidad, pueden desatender la mejora de la calidad y la eficiencia en las prestaciones.
10 de julio de 2006
El horror de la guerra, una vez más
Paul Krugman en el Internacional Herald Tribune insiste nuevamente: los que no aprenden de la historia están llamados a repetirla. Y estamos una vez más encallados en el disparate de hace más de tres años. En febrero 2003 escribía la columna sobre los daños colaterales de la guerra. Todo lo que allá se esbozaba ha sucedido desgraciadamente. Y lo más preocupante es la interpretación realizada posteriormente. A ello se dedica Paul Krugman en su artículo que únicamente recorta y pega trozos de prensa y declaraciones políticas, una acumulación de disparates.
Ahora nuevamente ha empezado la guerra en el Líbano. Un país que ya ha sufrido durante muchos años y que ahora vuelve a ser actualidad. Antes de 1975 Líbano era el centro de referencia en los servicios de salud para el Oriente Medio con un nivel de desarrollo científico y tecnológico ejemplar. Fue entonces cuando empezó la guerra y todo cambió. Un sistema sanitario desestructurado y sin gobierno es lo que quedó al final.
El primer impacto de la guerra siempre es individual. Ahora tenemos ya un número indeterminado de desplazados, que se sitúa en más de 800.000. El número de muertos es asimismo indeterminado, sabemos más cuando mueren observadores de la ONU que cuando lo hace población civil.
Lo que queda de la guerra más allá de destrucción y muerte es una sociedad que necesita reestructurar sus servicios e infraestructuras esenciales. El Líbano ya había pasado por ello, ahora todo indica que empieza nuevamente el horror de una nueva guerra que obligará a revivir un pasado que nadie desea. Aquello fue una guerra civil, ahora es una invasión. Sabemos que la paz es la garantía para el ejercicio de las libertades, pero también que este año no habrá descanso veraniego en Oriente Medio.
24 de Julio de 2006
La prueba del algodón
En la época de Pinochet, hace justamente 25 años, Chile creó un sistema sanitario singular: la posibilidad de de los ciudadanos de optar por salir del sistema de salud financiado públicamente. La mano de Alain Enthoven estaba presente por aquel entonces en el diseño de la propuesta. Algunos creyeron que era la reforma de la que se necesitaba aprender e incluso explicaron sus éxitos.
Pasados los años, el modelo ISAPRES no resiste la prueba del algodón. Actualmente 2 millones y medio de ciudadanos optan por este modelo, un 17% de la población, hace diez años eran un millón más y aquel fue su momento máximo de usuarios. El modelo muestra síntomas de cansancio, está agotado como tal.
A pesar de ser extraordinariamente satisfactorio en términos de beneficios para las 8 aseguradoras privadas, introduce una distorsión en el modelo sanitario chileno. Tal distorsión tiene un nombre conocido del que derivan todos los demás problemas en cascada: selección adversa. Las prácticas de selección de riesgo que las aseguradoras han adoptado para afrontar tal distorsión han sido exitosas en descremar el mercado y a pesar del deseo de crear sistemas de compensación de grandes riesgos, la práctica no confirma su impacto real. Si además el coste de las prestaciones para pacientes hospitalizados en ISAPRES son cuatro veces el coste de la aseguradora pública, el cocktail explosivo está servido. No solo seleccionan riesgo sino que además no son capaces de conseguir unos costes unitarios razonables.
Quizás alguien se acuerde que Enthoven también estaba detrás de la reforma Tatcher y todo se esfumó. El paso del tiempo ha situado las alternativas para la elección y competencia en su lugar y ahora su propuesta ya no es la chilena de hace 25 años, considera que debe haber un pool único de financiación y que la competencia entre aseguradoras no debe basarse en el precio. Ahora lo más relevante es recuperar la senda de la eficiencia y creación de valor, y para ello el gobierno chileno necesita impulsar la reforma de las ISAPRES.
11 de Septiembre de 2006
Respuestas simplistas a realidades complejas
Repaso el artículo que se publica en el último número del Journal of Economic Perspectives, “Los determinantes de la mortalidad”. Se trata de una revisión cautelosa y práctica. No puede faltar el papel de la alimentación, la higiene y salud pública, urbanización, vacunas y tratamientos médicos. Luego detalla qué ha tenido impacto en los países pobres y cuales son los determinantes de la mortalidad dentro de los países. Aquí se explica como hay una amplia literatura que señala como las personas de ingresos bajos, educación limitada, o bajo status social mueren más temprano, esto sucede en distintos tipos de países, no sólo en los pobres. Y concluye que la relación entre status social y salud es compleja, demasiado compleja para una explicación simple.
Curiosamente leo también el último ejemplar de Lancet que encuentra la piedra filosofal definitiva. Los problemas complejos podrían comprenderse mediante análisis de correlación. Con dos variables pueden describirse los resultados en salud: mortalidad infantil y esperanza de vida al nacer. Y por el otro los factores determinantes son: la política (partidos a favor de la redistribución), mercado de trabajo, gasto sanitario y desigualdad. La respuesta es inmediata y diáfana según los autores. Las políticas que reducen la desigualdad que son la de los partidos progresistas redistributivos, son las que consiguen mejores “resultados en salud”.
Y ¿ahora qué, en qué quedamos? Mi respuesta, que no es precisamente la piedra filosofal, es que hay revistas que necesitan iniciar una profunda reflexión interna sobre como revisan sus artículos. Si además alguien considera que el factor de impacto de una revista es determinante para la relevancia de una investigación o investigador, peor todavía. Cualquier comentario adicional lo dejo al lector interesado después de acceder a los artículos citados.
2 de octubre de 2006
Gestionar la competencia y el monopolio
Todos sabemos que hay políticos cuya energía surge de la carga que les ofrecen las encuestas de opinión a la ciudadanía. Muchos no son capaces de discernir entre lo que se pregunta y lo que se contesta. Sabemos también que las preguntas condicionan la respuesta. De este modo siempre se acaba limitando el círculo de preocupaciones a lo que observamos y especialmente nos centramos en aquello que no funciona de lo que observamos. Difícilmente llegamos a investigar sobre los hechos que subyacen y que son generadores del problema o de oportunidad.
Sabemos que las proclamas de mayor competencia en la provisión tienen sus límites en un entorno de financiación pública. Donde hay posibilidades de competencia real es en el marco de la gestión de la cobertura aseguradora, el caso MUFACE. Se trata de un modelo de interés que si viniera Enthoven diría que es similar a su propuesta de Managed Competition de hace dos décadas. El esquema solo es posible cuando hay zonas densamente pobladas, lo escribió Enthoven en el New England Journal of Medicine, de otro modo los costes de transacción son demasiado elevados y no se aprovechan las economías de escala.
El otro modelo posible es el que se ha generado en la Comunidad Valenciana como modelo concesional en el que se adjudica a una aseguradora que asume la gestión integral de la sanidad de una población y que se inició en Alzira. Este modelo en lugar de generar competencia y elección entre los ciudadanos, genera un monopolio de hecho para un período determinado. A este le llamaría yo, Managed Monopoly y lejos de pensar que es un modelo ad hoc tiene sus fundamentos económicos sólidos. Oliver Williamson, profesor de Berkeley lo explicó hace también más de 20 años. Es posible que haya competencia ex ante para que luego desaparezca ex post, en el caso de determinados servicios e infraestructuras. La singularidad de Williamson es que en estos casos decía que se debía tener en cuenta el problema de que las partes quedaban retenidas en el contrato. El éxito depende de atender a los detalles, de su regulación y gestión. Esto sólo es posible con transparencia y profesionalidad, difícilmente lo será con posiciones de dominio de una parte.
3 de Octubre de 2006
El nuevo carné por puntos de los pacientes
La táctica es conocida y su efectividad probada. Se trata de lanzar un globo sonda, y observar la reacción ciudadana. Ante la necesidad de cambios en el sistema de salud, alguien propone una medida. Inmediatamente la opinión pública, o mejor dicho la opinión publicada, se encarga de evaluar en el mejor de los casos o de otro modo simplemente de diluir definitivamente.
Que Alemania tiene dificultades en sus políticas de bienestar es conocido. Que ha propuesto una reforma sanitaria pocas semanas también. Lo que ha sorprendido a muchos es la propuesta de penalizar económicamente a los enfermos de cáncer que no se hayan sometido a los reconocimientos preventivos que ofrece la sanidad pública. Se refieren al cáncer intestinal y de matriz cuando el paciente no aproveche los reconocimientos regulares que se ofrecen de forma gratuita. Si alguno de ellos enferma de cáncer sin haber realizado los análisis oportunos deberá desembolsar un dos por ciento de su salario bruto.
Las reacciones a tal medida han sido tremendas, como era de esperar, y se ha calificado de grosera y cínica. El pasado verano leyendo el New England Journal of Medicine vi un ejemplo de alcance distinto –en positivo- y singular. Se trataba del Medicaid West Virginia Program, si te comprometías a ir al médico cuando estabas citado, a realizar reconocimientos preventivos, a tomar los medicamentos y seguir los programas de mejora de salud, entonces tenías acceso a más prestaciones incluida la cuota del gimnasio (!).
Posiblemente para muchos tendrá atractivo tal medida, la dificultad está como siempre en los detalles. Me recuerda a otro experimento también con pobres, como fue el caso de Oregón y su lista de prioridades. Experimentar con pobres con cobertura aseguradora limitada resulta más sencillo porque hay margen para ampliar, no está tan claro cuando la cartera de prestaciones es amplia y resulta por ahora esperpéntico si esto sucede en Alemania.
La falta de responsabilidad y cuidado sobre nuestra salud impone costes a los demás, limita el acceso a otros que lo necesitan. Separar lo que es fruto del azar, de lo que es fruto de la voluntad de ser irresponsable o pura negligencia es un esfuerzo para el que nos falta un largo camino por recorrer
27 de Octubre de 2006
Happening Kyprianou
Que la Unión Europea ha perdido su norte hace mucho tiempo que muchos lo sospechamos y periódicamente lo confirmamos. Que Europa es una gran excusa para todo también lo sabemos. Que además se utilice la Unión Europea para promover las marcas de comida basura es la novedad.
Marcos Kyprianou, el comisario europeo de Salud Pública, perdió su brújula definitivamente. Organizó una rueda de prensa en la que aparecía él en la sede de la Comisión, al lado de los directivos de compañías como McDonalds, Coca-Cola, Unilever, etc. El objetivo era lanzar un plan conjunto con las empresas para frenar la obesidad en Europa. Y en concreto se deseaba limitar la publicidad a niños o informar sobre calorías en las etiquetas.
Muchos somos conscientes de la importancia de unos buenos hábitos alimentarios, y al mismo tiempo observamos el avance constante de la comida basura. Las compañías que se dedican a ello insisten en su responsabilidad empresarial ante la sociedad: que informan de las calorías, que tienen ensaladas y fruta, y bla, bla, bla. Si alguien quiere contrastar como en un blog se unen argumentos disparatados e inútiles este es el del vicepresidente de McDonalds y el día que se presentó a la Sociedad Internacional para el estudio de la obesidad.
(http://csr.blogs.mcdonalds.com/default.asp?item=198222)
Por ahora nadie se ha comprometido a no utilizar el glutamato o determinados aditivos o grasas que se demuestran contribuyen a la obesidad de forma clara.
Kyprianou ofreció luz y taquígrafos a compañías norteamericanas para supuestamente lavar su cara ante los ciudadanos europeos. Y cuando fue increpado por un periodista cuando le dijo que en su vida profesional no había visto nada igual, que una institución pública cediera el paso a semejante “performance” o “happening”, él se limitó a indicar que ya había pensado que podía suceder. Lamentable. Este es el liderazgo europeo de la salud pública que se preocupa por la obesidad de sus ciudadanos y esta es la irresponsabilidad social de las empresas de comida basura.
10 de Noviembre de 2006
Zanahorias sin fronteras
Hay una máxima infalible: “los incentivos funcionan, incluso en la dirección equivocada”, y podríamos añadir “pueden perjudicar a los pacientes y al interés general”.
En algunos casos, los incentivos son la antesala de la corrupción y el delito. Esta última posibilidad es la que ha llevado a Bausch & Lomb a tener que reflejar en la información que envía a la Comisión del Mercado de Valores norteamericana (SEC) que está investigando pagos a médicos por parte de su filial española. Estos pagos no serían otros que la entrega de “productos y artículos de valor” a cirujanos de hospitales públicos, así de genérica reza la nota. Interesa conocer que Bausch & Lomb no estará afectada por el código de buenas prácticas de Farmaindustria porque no es miembro de ella.
El año pasado tan sólo se recaudó medio millón en sanciones establecidas a distintos socios que lo habían transgredido. En cambio, Bausch & Lomb sí que está afectada por la ley estadounidense contra prácticas corruptas en el extranjero. Resulta que según ella no puede entregarse nada que sea de valor directa o indirectamente a funcionarios con el objetivo de conseguir negocios. Parece que no se pensó en el carácter funcionarial que tienen los médicos de hospitales públicos en España. Y precisamente por ello el tema ha tomado una envergadura desconocida. En el caso de confirmarse, no sólo serían de aplicación las leyes españolas sino también la norteamericana que lo tipifican como delito. Este hecho no haría sino empeorar su valor en bolsa, cosa que ya está sucediendo por otro motivo que es la retirada de su producto para lentes de contacto por los problemas de infección ocular por hongos.
Éste puede ser un importante aviso para navegantes de los mismos mares y que puedan ser objeto de sanciones por Farmaindustria. Mientras la regulación española se mantiene imprecisa, la estadounidense podría ser de aplicación a toda compañía farmacéutica cotizada en sus bolsas.
24 de Noviembre de 2006
¡Qué tiempos!
La Unión Europea se mantiene en la ambigüedad en relación a la política sanitaria. Y posiblemente, a estas alturas, ya lo podamos considerar como enfermedad crónica incurable. La propuesta de Constitución Europea ya le otorgaba un papel muy limitado. Afortunadamente, tal propuesta no salió adelante, pero al mismo tiempo con la integración de nuevos países se hará inviable cualquier nueva oportunidad.
El motivo es la disparidad de intereses y objetivos que impiden una toma de decisiones en un sistema de gobierno innecesariamente complejo. Estas últimas semanas hemos visto como el presupuesto para investigación sanitaria europea se ha reducido a un tercio, como la lucha contra la obesidad se convirtió en un evento con las compañías de comida basura y como se ha obligado a reconsiderar el alcance de la estrategia de salud para la Unión.
El año 2007 nos deja en cambio un documento sugerente, el que predica los valores comunes de los sistemas sanitarios europeos. Un papel que no tiene ninguna otra implicación práctica que documentar lo que los políticos consideran como cuestiones clave a defender. Y en esto si que se diferencia de Estados Unidos, en la medida que se enfatiza la universalidad de la asistencia sanitaria como derecho. Así pues consideremos esta declaración como un punto positivo, que ayuda más a los que acceden por primera vez al club que a los que ya están en él.
En Estados Unidos, el 2007 será recordado una vez más por los escándalos empresariales. Si ha habido más de 100 empresas investigadas por la comisión de valores, de ellas destaca una a nuestros efectos: UnitedHealthcare, la mayor aseguradora de salud. Su consejero delegado recibió casi dos mil millones de dólares en opciones sobre acciones con fecha escogida, es decir que cuando fueron emitidas las acciones estaban en su valor más bajo, una trampa que incrementa las ganancias. William Mc Guire escogió la fecha sin comunicarlo a nadie del consejo. Qué decir más? Se ha convertido en uno de los 500 hombres más ricos de América burlándose del Consejo de Administración de la mayor compañía privada de seguros de salud. Ahora ya no está, pero el legado permanece, la desvergüenza y falta de gobierno empresarial han quedado al descubierto.
22 diciembre 2006
06 de novembre 2005
Quan no hi havia blog (1)
En la Salud y en la Enfermedad
Reflexiones críticas sobre la economía de la salud y la política sanitaria
Pere Ibern
La decisión del Viernes 13
No podemos augurar todavía el impacto del proyecto sobre el Genoma Humano en nuestra sociedad, pero lo que es cierto es que va a provocar una reflexión ética al máximo nivel. Y en el caso de los Seguros de Salud en Europa ya ha empezado. La decisión del 'viernes 13' tomada por una comisión independiente nombrada por el Gobierno Británico supone un punto de inflexión considerable. La Comisión considera que la prueba genética para la detección de la enfermedad de Huntington es suficientemente fiable para que se utilice por las aseguradoras británicas.
En EE.UU., el comité creado por el National Institute of Health ya sugirió en 1993 que la contratación de seguros sanitarios se realizara sin solicitar ningún tipo de información genética. Pero la realidad va en otro sentido. En una encuesta a personas con una enfermedad hereditaria conocida en la familia, se concluyó que hasta un 22% habían sido rechazadas por motivos genéticos. El dilema al que nos enfrentamos es que si personas con enfermedades hereditarias son excluidas sistemáticamente de los seguros voluntarios, entonces no solamente se producirá una discriminación sino que se desaprovechará el mayor descubrimiento científico del final de siglo, el proyecto Genoma Humano. Este proyecto debe servir precisamente para poder mejorar la salud y calidad de vida de los ciudadanos mediante la utilización de la información genética.
La definición del acceso y la utilización de la información genética sobre individuos y poblaciones es necesario sistematizarla en el contexto de la Unión Europea. De no existir tal consenso, no sólo habrá una Europa dual en términos monetarios -los que utilizan el euro y los que no-, sino que también se consolidará una diversidad de Seguros de Salud en cada país sin ninguna convergencia posible en el futuro. El viernes 13 fue un mal día para tomar tal decisión.
17 de octubre de 2000
Cruzar el Niágara en bicicleta
La sorpresa política de la semana la ha ofrecido el Ministerio de Sanidad con su firme voluntad de aparcar la transformación de los hospitales públicos del Insalud en fundaciones. A pesar del esfuerzo político realizado en esta dirección durante toda la legislatura pasada, los hospitales públicos sólo se transformarán en fundaciones si así lo deciden las comunidades autónomas, una vez dispongan de las transferencias sanitarias. La cuestión a debatir no es tanto un posición favorable o no a las fundaciones públicas. Lo que necesita revisarse es cómo conseguir una mejor eficiencia en los hospitales públicos y hasta ahora la propuesta de las fundaciones suponía tan sólo un limitado nivel de descentralización.
Sabemos que la propiedad privada supone un incentivo muy fuerte para conseguir el mayor valor para el dinero, pero bajo ciertas circunstancias. Solamente si quienes pueden tomar decisiones sobre los recursos son recompensados por los rendimientos obtenidos entonces el incentivo es elevado. No siempre sucede esta situación y menos ante la complejidad de la empresa moderna. El gerente toma decisiones y los accionistas reciben dividendos. Pero afortunadamente hay tres mercados que 'disciplinan' a los directivos cuando la propiedad no impulsa fuertemente la eficiencia. Estos son: el mercado de bienes y servicios, el mercado de capitales y el mercado de directivos.
En sanidad, y por ahora, los tres mercados señalados se distinguen precisamente por sus fallos. Hace falta una dosis imaginativa que permita la introducción de los incentivos que ofrece la propiedad privada con las condiciones del sector sanitario. Y para ello es necesario mejorar antes la organización interna y las relaciones laborables. El compromiso de aprobar un nuevo estatuto marco en esta legislatura podría contribuir a ello. Conseguir una mayor eficiencia en el sector hospitalario público se está convirtiendo en algo tan difícil como 'cruzar el Niágara en bicicleta', como reza la canción de Juan Luis Guerra. Para aquellos que no la conozcan les sugiero que la escuchen con atención.
24 de octubre de 2000
Convergencia en derechos
La Unión Europea está impulsando la carta de derechos para los ciudadanos y está prevista su aprobación en la reunión de Niza del próximo mes de diciembre . El texto, cuyo borrador fue conocido la semana pasada, constituye la referencia clave de los valores que sustentan la Unión pero además es la base de partida para la aceptación de nuevos países que han solicitado su próxima adhesión o incluso el germen de una futura constitución europea.
La carta incluye dos artículos relevantes para la sanidad. El artículo 34 se refiere a la Seguridad Social y reconoce el derecho de acceso a las prestaciones garantizando una protección para enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo y dependencia. En el artículo siguiente se señala el derecho de acceso a la prevención y a los tratamientos médicos.
A pesar de que se hace mención explícita de que las prestaciones se definirán según las regulaciones de cada país, deja espacio a las directivas comunitarias. Es conocido que la actual Comisión ya ha empezado a desarrollar una estrategia en el ámbito de la salud pública que se presentó en mayo pasado, y que además supone un coste de 300 millones de euros para los próximos seis años. Pero la aprobación de esta carta de derechos va a abrir el debate sobre unas prestaciones de asistencia sanitaria equivalentes en toda la Unión. Nos encontramos en un momento en el que la Europa que ha buscado la convergencia en lo económico, está tratando de convergir en los social. Posiblemente, la carta europea de derechos sea un paso clave que impulse la convergencia europea de sistemas de salud.
31 de octubre de 2000
Los 20 Principales
La publicación por primera vez de la lista de los 20 mejores hospitales públicos españoles ha causado controversia. Sólo hace falta mirar la prensa y escuchar los comentarios en los pasillos de los hospitales. Para unos se trata de un ejercicio valioso, mientras que otros lo consideran innecesario.
Por supuesto la metodología puede ser objeto de discusión. Tan sólo con seis indicadores, aquellos 4 hospitales de cada grupo que se sitúan en la mejor posición relativa han sido los seleccionados. En este sentido, algunos pueden considerar que el índice de mortalidad ajustada por riesgo o de complicaciones debería ponderar más que los de costes. Pero el ranking pondera por un igual cada indicador y tan sólo 2 se refieren a calidad. Por otra parte, la utilización de la versión avanzada APR-DRGs para clasificar pacientes habría permitido mejoras notables en el ajuste por mortalidad.
Pero el estudio debe servir para preguntarnos ¿y para qué?. En cualquier mercado estamos acostumbrados a comparar precio y calidad, esto permite visualizar la posición relativa e impulsa a la mejora. Sin embargo, en los hospitales públicos conviene un estímulo adicional, no hay tal mercado que empuje. Si la lista sirve para romper inercias, bienvenida sea. Si sirve sólo para autocomplacencia de los premiados, que sea la última. En cualquier caso lo importante es que provoque un análisis pormenorizado de las causas del éxito o fracaso. Un hospital lo componen muchos servicios distintos, y no todos se encuentran al mismo nivel. Por otra parte el mercado recompensa a los que lo hacen mejor, pero en la sanidad pública, ¿tendrán los hospitales premiados alguna compensación mayor?
7 de noviembre de 2000
La Europa que envejece
La reunión de los ministros de Economía europeos ha analizado el informe del Comité sobre Envejecimiento . En su primer documento se ofrecen estimaciones demográficas oficiales para el conjunto de la Unión Europea. Pasaremos de un ratio de dependencia (población mayor de 64 años respecto población ocupada) del 27% en el año 2000 al 53% en el año 2050. Para España esta estimación es todavía muy preocupante, porque del 27% actual nos situaremos en el 66% en el año 2050. Junto con Italia nos situaríamos en las poblaciones más envejecidas de Europa. Este escenario responde a un conjunto de hipótesis y como tales pueden ser objeto de discusión. En cualquier caso, los resultados publicados requieren de un profundo análisis.
El impacto del envejecimiento en los sistemas de protección social es el motivo de preocupación del momento en la Unión Europea; y las pensiones han sido el primer foco de interés. Pero, el mismo grupo de trabajo ya ha anunciado que va a analizar el impacto en la atención sanitaria y la dependencia. Sabemos que en 1995 los países de la OCDE gastaban en atención a la dependencia entre el 0,4% del PIB (Portugal) y 2,8% del PIB (Noruega). La estimación del gasto total en España era del 0,56% del PIB. Un nivel bajo en el gasto junto con proyecciones demográficas críticas pueden desembocar en colapso. La cuestión es, ¿existe en España una sensibilidad respecto a las políticas relativas al envejecimiento semejante a la que está mostrando la Unión Europea?. En mi opinión solamente ha habido una reflexión sincera respecto a las pensiones, ¿para cuándo la misma reflexión fundada respecto a sanidad y dependencia?
14 de noviembre de 2000
Satisfacción Garantizada
Una mirada al último Eurobarómetro que publica la Unión Europea nos refleja que tan sólo el 31% de los españoles están satisfechos con el sistema sanitario, un 29% están insatisfechos y el resto se muestra indiferente o no contesta. La comparación con otros países no es fácil porque deberíamos ajustar por las diferencias entre países, algo que resulta impracticable por ahora.
Para algunos comentaristas la conclusión inmediata es que el bajo nivel de satisfacción es el resultado de un bajo nivel de gasto público sanitario. Pero la cuestión fundamental a tener en cuenta es que el nivel de satisfacción depende de las expectativas de los ciudadanos. Y que, además, hay dos tipos de expectativas, las normativas –aquello que debería ser- y las reales – aquello que esperamos que sucederá, es decir, adaptamos las expectativas a lo plausible-. La dificultad es que en la actualidad no disponemos de modelos y cuestionarios que sepan identificar de forma dinámica la formación de expectativas y la satisfacción final con los servicios.
De este modo, la precaución se impone. En lugar de conclusiones apresuradas sobre cómo mejorar la satisfacción, es conveniente una reflexión profunda sobre qué esperan los ciudadanos del sistema sanitario. Con un 40% de indiferentes, conviene preguntar ahora más qué nunca cómo desean el sistema sanitario del futuro, preguntar lo que en su opinión debería ser –es decir, la expectativa normativa-. Curiosamente, los resultados del Eurobarómetro contrastan con los de otras encuestas que se publican, en las que resulta un nivel de satisfacción "garantizado" (¡al nivel de la encuesta por supuesto!). Sólo un mayor rigor en la formulación de la pregunta y en la metodología de análisis nos conducirá a una mejor medición de la satisfacción.
21 de noviembre de 2000
El Imparable Gasto Sanitario
Siempre podemos encontrar alguien a quien las cosas le vayan peor. Y en el gasto sanitario también sucede. Podemos observar como países que gastan más dinero en Sanidad no consiguen niveles de salud similares o superiores al nuestro.
El reciente artículo de Paul Ginsburg en Health Affairs es toda una muestra de un cambio de tendencia y de escalada de gasto sanitario en Estados Unidos. Durante el año pasado el gasto privado aumentó un 6,6% y el gasto farmacéutico subió un 18,4%. Sólo un tercio del aumento en gasto farmacéutico se debía a aumentos de precio; en su mayoría el aumento era por volumen y nuevos medicamentos.
El gasto farmacéutico ha contribuido al aumento total en un 44%, los servicios ambulatorios y hospitalarios en el 56% restante. Por otra parte las primas de seguros subieron un 8,3%. El control del crecimiento de los costes está convirtiéndose en una prioridad puesto que de 1994 al 1998 habían crecido por debajo del PIB.
A los gobiernos les preocupa el aumento del déficit público y el impacto en la inflación que todo este crecimiento ocasiona. Pero esta visión es de un corto plazo exasperante. El problema de la salud está por encima de los indicadores macroeconómicos. Y dicho esto, es conveniente reclamar que con los recursos disponibles se consiga el mayor valor; no por ello disponemos de un pozo sin fondo. Es decir, la eficiencia en algunos casos nos lleva a gastar más y en otros a gastar menos. Lo relevante es dedicar recursos en aquello que la sociedad más valora y dejar de dedicarlos a lo superfluo e innecesario.
28 de noviembre de 2000
Patata caliente
La continuidad de las empresas colaboradoras de la Seguridad Social está pendiente de un hilo. Desde que en 1986 se aprobara la Ley General de Sanidad y que en 1998 se dejara de aplicar la reducción del 9% a las cotizaciones sociales de las 36 grandes empresas afectadas, nos encontramos ante una anomalía dentro de la cobertura sanitaria obligatoria.
Por una parte, estas grandes empresas reciben de los fondos públicos unas 28.000 pesetas por afiliado y por otra complementan esta cifra con otras 21.000 pesetas que corren a su cargo. Es decir, entorno a 50.000 pesetas por afiliado son los costes directos. Pero además existen los costes indirectos, los que surgen de recibir prestaciones y servicios con cargo al Sistema Nacional de Salud. No hay una estimación precisa de ello.
No estamos hablando de una anomalía que afecte a un número limitado de ciudadanos. Afecta a 713.000 personas y las soluciones propuestas hasta el momento son elementales, el traspaso al Sistema Nacional de Salud.
El sistema no puede continuar más tiempo pendiente de un crédito extraordinario del Parlamento por importe de 20.000 millones de pesetas. Una alternativa sugerente y transitoria pasa por incorporar el conjunto de los afiliados a una aseguradora sanitaria ya existente, de propiedad pública, que recibiría por una parte los fondos a los que actualmente contribuyen las empresas, los subsidios públicos y trataría de ordenar y estructurar las prestaciones que reciben. Otra alternativa pasa por aprovechar la experiencia de los funcionarios del Estado para replicar el mismo esquema con el conjunto de afiliados que podrían escoger entre una aseguradora privada o pública.
Sea cual sea la salida, lo importante es que a medida que va pasando la patata caliente de unas manos a otras hay una elevada probabilidad de que la patata caiga al suelo. En lugar de satisfacer las necesidades de los afectados de forma imaginativa podemos encontrarnos ante la imposición de una visión uniforme. Estamos ante una oportunidad de experimentar un modelo sanitario alternativo y puede que no la aprovechemos.
5 de diciembre de 2000
Más dinero o mejor gestión (I)
Esta es precisamente la pregunta. Precisamente ahora que los presupuestos públicos para el próximo año se van a aprobar es oportuno preguntarnos de nuevo si es necesario dedicar más recursos al sistema sanitario o por el contrario conviene introducir instrumentos para mejorar la eficiencia. Aunque la respuesta no es fácil ni válida para toda la geografía, voy a aventurar que en mi opinión necesitamos ambas cosas.
En primer lugar necesitamos mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud. Debemos conseguir el mayor valor por peseta que nos gastamos con nuestros impuestos. Las medidas estrictas de gestión interna de centros sanitarios no son suficientes, es conveniente afrontar una reforma estructural a un nivel superior. Una reforma estructural que permitiría una mayor capacidad de respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Para ello se necesita superar la actual fragmentación de la atención primaria y atención especializada. Más allá de preconizar la coordinación, los incentivos actuales no facilitan que los recursos se utilicen adecuadamente. Un esfuerzo para conseguir que las Áreas de Salud funcionen tal como prevé la Ley General de Sanidad todavía está pendiente. Las Áreas de Salud operarían precisamente como organizaciones que garantizan la cobertura de una determinada población a cambio de una prima capitativa. El Área de Salud sería responsable de conseguir el mayor nivel de salud para su población con los recursos asignados. La adecuada combinación del nivel de atención y la evaluación de la calidad serían sus misiones esenciales. Asignar los presupuestos en función de la población afiliada permite visualizar la restricción presupuestaria. Este es el primer efecto. El segundo efecto a conseguir sería conseguir la mayor eficiencia y esto no sería posible en un entorno monopolístico. En un estadio posterior, la competencia entre distintos operadores (públicos y privados) en áreas densamente pobladas permitiría la elección por parte de los usuarios y estimularía la eficiencia. Las condiciones para que el resultado fuera satisfactorio dependerían de la regulación gubernamental, tema que dejamos para la semana que viene.
12 de diciembre de 2000
Más dinero o mejor gestión (y 2)
La introducción de competencia en sanidad está condicionada al desarrollo de una capacidad regulatoria por el gobierno. La elección de los ciudadanos entre distintas aseguradoras públicas y privadas en una misma área de salud llevaría a una competencia en dimensiones distintas del precio. Las aseguradoras competirían por atraer el mayor número de pacientes y recibirían una misma prima ajustando por el riesgo de los afiliados. La tarea del regulador en este nuevo entorno se situaría precisamente en: (1) garantizar que todos los ciudadanos están afiliados a una aseguradora después del proceso anual de elección, (2) definir las prestaciones incluidas en la cobertura y garantizar el acceso en la calidad adecuada, (3) establecer el mecanismo de compensación capitativo y del “pool” de grandes riesgos, y (4) supervisar el nivel de competencia.
No estamos ante una situación equivalente a la Comisión del Mercado de las Telecomunicaciones o la de la Energía. Pero en cualquier caso se trataría de algo similar. No es lo mismo, en la medida que el ciudadano no efectúa un pago directo, la financiación es por la vía fiscal mediante un “cheque” que sigue al paciente y que se abona en la aseguradora elegida. Pero es similar en la medida que hay una competencia en un servicio esencial como es la sanidad y que es necesario supervisar.
Estamos hablando de una capacidad regulatoria que no se ha desarrollado y es precisamente ésta la primera función a promover ante una potencial reforma estructural. Sin que se visualice la restricción presupuestaria, mayor transparencia informativa y se modifiquen los incentivos existentes, las mejoras de eficiencia siempre tendrán alcance limitado.
Pero citaba en mi anterior artículo que hacían falta más recursos. Las desigualdades de salud y de acceso necesitan corregirse. El cambio tecnológico en sanidad obliga a nuevas inversiones que se están dilatando en el tiempo. Es por este motivo que al lado de una reforma estructural como la propuesta conviene impulsar el ajuste en la capacidad instalada. Este sería el momento propicio.
19 de diciembre de 2000
Más servicios o mejor salud
Dos noticias de actualidad me llegan al mismo tiempo. La primera se refiere a que el estado de salud de los ciudadanos españoles progresa año tras año. Un 66% afirma que tiene una salud buena o muy buena y esto supera la anterior estadística del panel de hogares que había presentado el INE de forma homogénea con otras instituciones europeas. La segunda es de un estudio aparecido en Gaceta Sanitaria , que afirma que la lista de espera para exploraciones como TAC o Resonancia Magnética Nuclear es directamente proporcional a los recursos o servicios disponibles en el INSALUD. Cuantos más servicios hay, mayor demanda. No sorprende este resultado puesto que nos encontramos en un entorno donde el usuario desconoce el valor que aporta la exploración, no paga por ello y delega la decisión de demanda en el médico.
Pero lo que sorprende todavía más es la cuantía de la variación per cápita. La tasa de utilización por 10.000 habitantes a nivel provincial se situaba entre 135 y 424 en TAC y entre 13 y 151. Lo importante no es conocer la variabilidad sino cómo esto afecta a los resultados en salud. ¿Cuál fue el impacto de los que no recibieron la prestación y la necesitaban? ¿Cuál fue el resultado clínico de aquellos que la recibieron y no la necesitaban?. Dos preguntas tan sólo de las muchas que podríamos formular y que no puede aclarar el estudio. Si como señala el panel de hogares cada vez tenemos una percepción subjetiva de un mejor estado de salud, ¿cómo podemos conseguir que aquellos que más se pueden beneficiar de un tratamiento lo consigan y además se preste de forma eficiente?. Vistas las variaciones en la práctica médica existentes, hay un largo camino por explorar en la utilización inadecuada de prestaciones, pero esto no será suficiente si no somos capaces de identificar necesidad y resultados en salud conseguidos.
16 de enero de 2001
Acceso Universal
Los sistemas sanitarios de la Unión Europea han convergido claramente en una cuestión: los ciudadanos tienen acceso universal a la asistencia. La modalidad de financiación difiere (más o menos pública) pero a nivel general se considera que el acceso no tiene por qué depender de la disponibilidad a pagar. En esto nos alejamos de los Estados Unidos, donde el acceso universal es posible tan sólo para algunos colectivos (ancianos, pobres o pacientes con enfermedades concretas). Allá, en general, la cobertura sanitaria depende del contrato de trabajo al que uno puede acceder o de la disponibilidad a pagar por un seguro.
Sabemos por el estudio de la consultora W Mercer que los costes sanitarios por empleado en una empresa norteamericana han sido en el 2000 de 4.430 dólares, un 8% más que el año anterior. Además, hay un tercio de empresas que se gastan en pensiones unos 5.537 dólares adicionales al año. Y además, el empleado tiene que hacer frente a un conjunto de copagos que por ejemplo en el caso de medicamentos genéricos es de 8 dólares o de 16 para los de marca.
El resultado es preocupante, más allá del elevado coste sanitario (cerca del 14% del PIB), hay 40 millones de ciudadanos que no disponen de cobertura aseguradora, lo que se traduce en dificultades de acceso. Y es en este punto donde se ha producido recientemente un paso significativo. La Asociación Médica Americana ha propuesto recientemente cambiar su código ético de tal forma que los médicos se vean obligados a atender a las personas enfermas independientemente de sus recursos. Los médicos tan sólo quieren establecer un principio, sobre el que el sistema sanitario debe desarrollarse pero no cual debe ser la fuente de financiación. Consideran que acceso para todos no equivale necesariamente a un sistema nacional de salud o de financiación pública. Piensan que es necesario garantizar el acceso pero no defienden un sistema sanitario en particular, esto es tarea para los políticos. Quizás esta sea la ocasión para que los estadounidenses converjan hacia Europa.
23 de enero de 2001
Las cifras de dependencia
Después de buscar y no encontrar datos actualizados sobre la discapacidad y dependencia en España, ahora podemos estar más tranquilos. El Instituto Nacional de Estadística acaba de publicar un avance de la Encuesta sobre Discapacidades , deficiencias y estado de salud. A pesar de que deberemos esperar un poco más para resultados detallados, la Encuesta nos indica las personas de más de 65 años que son dependientes en alguna de sus actividades de la vida diaria: representan el 15 % de la población española. Esta cifra es aproximativa tan sólo en la medida que la encuesta se ha realizado en hogares y no hay información por ahora sobre dependientes internados en instituciones. Esta es una de las limitaciones principales que en el futuro se tendrá que subsanar.
Conocer con precisión el nivel de dependencia de la población española es una necesidad fundamental para poder estimar las necesidades de recursos actuales y futuras. El esfuerzo realizado para conocer las discapacidades mediante esta encuesta ha sido muy elevado y sin duda contribuye a mejorar nuestra perspectiva. Sin embargo, distintos países se han planteado la realización de encuestas específicas para medir la dependencia en los ancianos a lo largo del tiempo. Esta es la opción a escoger si realmente nos interesa profundizar en el impacto del envejecimiento. El ejemplo del National Long Term Care Survey norteamericano es una guía a tener en cuenta. Si no somos capaces de incorporar a los residentes en instituciones a la encuesta y no seguimos la evolución de las mismas cohortes en el tiempo difícilmente averiguaremos la relación cambiante entre envejecimiento y dependencia.
Nos hallamos ante un fenómeno dinámico donde la estimación de previsiones puede sesgarse en cualquier sentido si no se dispone de información adecuada y además el efecto de decisiones equivocadas va a soportarse por varias generaciones. Tomemos precauciones.
30 de enero de 2001
Equilibrio inestable
Encontrar el punto de equilibrio siempre resulta difícil. Si se trata de equilibrio presupuestario público todavía más. Y si además nos referimos a la Sanidad, entonces ya va por nota. El gobierno acaba de aprobar precisamente una regulación de equilibrio presupuestario y sorprende el escaso debate sobre la cuestión. Los presupuestos públicos en Sanidad han sido erráticos en los últimos años. De una fase de "deslizamientos" presupuestarios continuados hemos pasado a otra donde los criterios de asignación se han clarificado, pero donde la reflexión sobre qué hacer para mejorar con los recursos disponibles es inexistente. En medio de esto podemos observar que las inversiones públicas en Sanidad han sido limitadas y muchos hospitales y centros requieren una profunda reinversión y remodelación. ¿Será posible cambiar la tendencia de la falta de inversión de los últimos años ante esta nueva regulación de equilibrio presupuestario o seguiremos primando el gasto corriente?. Otros países como Inglaterra desde hace años han confiado en la iniciativa privada en la provisión de infraestructuras y en especial en Sanidad. En España, la experiencia pionera de Alzira ha sido la excepción por ahora. En el ámbito sociosanitario, la Comunidad de Madrid está proponiendo un sistema parecido para resolver la escasez de plazas. Pero, estas iniciativas pueden ser de interés tan sólo para nuevos centros, la pregunta es qué hacemos con los que ya existen y se encuentran descapitalizados. La necesidad de reformular la gestión de los proveedores del sistema sanitario público va a ser imprescindible después del parón de las fundaciones. Y en este entorno, porqué no aprovechar de la experiencia de otros países y comunidades autónomas en lo que ha significado la iniciativa de financiación privada de infraestructuras, o los contratos de gestión adecuadamente diseñados. Es cierto que buscamos el equilibrio pero también que sea sostenible a largo plazo. Tal como estamos ahora, el sistema actual de financiación pública de la Sanidad no es sostenible y la descapitalización de los centros representa un riesgo adicional de inestabilidad.
6 de febrero de 2001
Protección del consumidor y supervisión de los mercados
Si hay algún tema en la agenda política que va a requerir más tiempo del que viene siendo habitual es precisamente la protección del consumidor. El asunto de las vacas locas lo ha puesto de relieve, pero es tan sólo un síntoma. Los mercados necesitan supervisión y en algunos, como los relacionados con la salud, esto se convierte en crucial para la credibilidad de la política.
En los últimos quince días hemos podido observar cómo los gobiernos alemán y francés han elaborado propuestas para regular la supervisión de forma distinta a como se venía realizando hasta ahora en el sector de seguros. La opción alemana es similar a la británica y propone una sola agencia de supervisión para mercados financieros, bancarios y de seguros. Los franceses por su parte proponen mantener tres agencias distintas para los tres mercados, al mismo tiempo que reagrupan las dos entidades que vigilaban los mercados financieros.
Nadie duda que la transformación de los mercados financieros y de seguros requiere una aproximación diferente a su regulación actual. El problema es determinar cual. El sector bancario y asegurador están cada vez más entrelazados, lo que obliga a que las condiciones en las que se operan en los mercados sean de máxima transparencia. En especial la regulación de los seguros de salud requiere que los requisitos y condiciones para operar en estos mercados sean equivalentes, tanto si se trata de sociedades anónimas como de mutuas. En cualquier caso, el debate no debería centrarse estrictamente en si es mejor una agencia o tres, lo importante y clave para una adecuada supervisión es la especialización en cada subsector. Es decir, que la agencia sea capaz de regular las particularidades del seguro de salud. El nuevo regulador necesita ser capaz de combinar habilidad en vigilar al mismo tiempo cuestiones financieras y cuestiones operativas.
13 de febrero de 2001
Paradojas y sorpresas
En más de una ocasión hemos podido observar que la justificación fundamental para que dos compañías se fusionen se argumenta en base a la generación de sinergias y ahorro en investigación y desarrollo. Este argumento contrasta a menudo con la dura realidad, que no siempre corrobora este supuesto. A pesar de que se trata de una evidencia anecdótica, hace pocos días me sorprendió profundamente la noticia de que Glaxo-SmithKline va a desarrollar la vacuna de la meningitis B a partir de una licencia de un producto de la industria farmacéutica cubana inventado hace más de 10 años .
Los esfuerzos realizados a mediados de los 80 por Concepción Campa y su equipo dieron su fruto y en el año 90 la población cubana ya estaba vacunada y la enfermedad había desaparecido prácticamente. Curiosamente para poder aprovecharse de esta licencia, debe aprobarse como excepción al embargo que Estados Unidos mantiene sobre la isla y les deberán pagar a los cubanos en dinero, alimentos y medicinas. Glaxo-SmithKline espera que pueda estar disponible en los países occidentales en los próximos dos años. Pero esta realidad va seguida de otras. Una compañía canadiense ya ha solicitado ensayos clínicos de una vacuna terapéutica contra el cáncer desarrollada en Cuba para ser probada en los hospitales británicos.
Para muchos observadores el sector sanitario de Cuba siempre ha sido una singularidad digna de análisis por la capacidad de consecución de resultados. Pero la paradoja máxima se da cuando grandes compañías occidentales necesitan acudir a Cuba para resolver una línea de investigación en la que han estado atascados durante años. Para algunos resulta inexplicable porque precisamente si en algo destaca Cuba es por la “inadecuada” protección de patentes, algo que también se argumenta que es el incentivo a innovar.
Así pues, ¿cómo se explica?. Cuba es un país vital, que ama la vida. Los incentivos para tal innovación surgen de los valores sociales, profesionales y de las reglas de juego tan singulares que se han dotado. Estemos atentos, quizás sólo es el principio y haya más evidencia anecdótica cubana que nos obligue a reflexionar más profundamente sobre los incentivos a la investigación y desarrollo en medicamentos.
20 de febrero de 2001
El día después del genoma
La semana pasada fuimos testigos de un avance excepcional en la ciencia: la publicación de los resultados del proyecto genoma humano. Sin duda se trata de un acontecimiento excepcional que nadie hubiera considerado posible tan pronto. Ninguno de los mejores pronósticos de hace unos años pensaba que lo tendríamos a nuestro alcance en febrero de 2001. Y lo que nadie imaginaba es que un proyecto privado iniciado en 1998 fuera capaz de publicar los datos del genoma humano al mismo tiempo que el consorcio público iniciado a principios de los 90.
Pero ¿cuál es la gran pregunta para los científicos ahora? La cuestión fundamental es cómo surgió el código genético universal, es decir el diccionario que traduce el lenguaje de los genes al lenguaje de las proteínas. Ni los genes ni las proteínas sirven de nada sin ese diccionario y la paradoja es que el propio diccionario está hecho de genes y proteínas.
El impacto verdadero para el sector sanitario se producirá el día en que seamos capaces de encontrar cuáles son los genes que producen proteínas que permitan curar enfermedades al igual a como lo hacen los medicamentos efectivos en determinadas enfermedades.
Los desarrollos de la empresa privada Celera han sido objeto de controversia. En realidad, Celera forma parte de Applera Corporation, quien ha decidido extender su actividad a la producción de medicamentos. De esta forma se pretende cerrar el círculo. Con la genómica no nos llegarán todavía los nuevos medicamentos, será la proteómica la que transformará la producción de medicamentos y a su vez cómo conocemos la medicina y la asistencia sanitaria. No será sólo la genómica la que permitirá descubrir nuevos medicamentos sino aquellos esfuerzos que sepan aprovechar los nuevos conocimientos de la proteómica y lo transformen en aplicaciones concretas. Este es el nuevo horizonte de los medicamentos personalizados en el que entramos en el nuevo milenio. La gran duda es cómo podremos financiarlos. Si ahora ya tenemos una tendencia expansiva de gasto farmacéutico, no es aventurado pensar que esta tendencia será todavía mayor.
27 de febrero de 2001
Década prodigiosa
Empezamos la década de los 90 gastando en España un 6,9% del PIB en Sanidad. En el año 98 estábamos gastando el 7,1% del PIB (datos OCDE), con un crecimiento de dos décimas. Acaban de aparecer dos informes de interés. El estudio 'La renta Nacional de España y su distribución provincial' nos muestra que el PIB en el 1998 tuvo un crecimiento del 3,82% en lugar del 3,16% que señaló el Instituto Nacional de Estadística. El segundo en 'The Economist', que muestra cómo estamos a la cabeza de los países desarrollados en economía sumergida después de Grecia e Italia. Las cifras de la economía sumergida para España se situaron en torno al 22% en 1999.
Estas dos observaciones son claves para relativizar cualquier comentario en relación con lo que nos gastamos en Sanidad respecto al PIB. Primero tenemos que verificar que lo que es oficial se contabiliza adecuadamente, y en este sentido el estudio de la Fundación BBVA nos sugiere problemas de la estadística oficial. Pero, en un segundo caso, la observación es tanto más importante cuando queremos comparar lo que nos gastamos en España respecto a otros países. Si todos los países registraran y contabilizaran el mismo nivel de economía sumergida no habría problema. Pero el gasto del 7,1% del PIB en la estadística oficial correspondería al 5,8 % del PIB si la base no fuera 100 sino 122, en el supuesto extremo, es decir, considerando que no se registra la economía sumergida.
Así pues se imponen las precauciones y la reflexión. En primer lugar porque en relación a la economía sumergida parece ser que la tendencia es a crecer; y las cifras se van a tambalear mucho más. Y, por otra parte, el crecimiento en el nivel de renta en España no se ha correspondido con un aumento del peso del gasto sanitario en el PIB, algo que era de esperar que sucediera de la misma forma que ha ocurrido en los países desarrollados.
6 de marzo de 2001
Lo que cuesta la innovación farmacéutica
En mercados convencionales, las empresas innovan para poder conseguir una ventaja competitiva mediante productos, tecnología y organización. Pero todos sabemos que en sanidad, los mercados fallan. Y también sucede en el mercado farmacéutico. Los consumidores no compran directamente, sólo cuando se automedican. Los consumidores no pagan la factura directamente, el copago sólo para los activos. Los consumidores no disponen de información sobre lo que les conviene y delegan en un tercero para que prescriba.
El precio de los medicamentos es regulado y en su mayoría financiado públicamente. Una vez sacado al mercado, un medicamento no tendrá competencia durante 20 años. Después de este período aparecerán genéricos, pero la competencia en precios puede ser débil, todo depende de la regulación de precios de referencia. Y la pregunta es: ¿qué sentido tiene que siempre todo medicamento tenga 20 años de patente? Las patentes estimulan la innovación, pero ¿por qué durante 20 años? Es una convención, sin duda. Aunque quizá podríamos pagarlo todo de golpe y empezar la competencia en genéricos en un plazo más breve. Hay medicamentos que en 20 años retribuyen en exceso y otros lo contrario. Todo depende de la epidemiología y la demanda. El profesor de Harvard, Michael Kremer , ha propuesto en 'Quarterly Journal of Economics' un mecanismo de subastas de patentes, precisamente, para poder retribuir la innovación y, al mismo tiempo, evitar los efectos negativos del monopolio temporal que suponen.
Algunas compañías farmacéuticas han reducido significativamente los costes de los medicamentos para el SIDA en Sudafrica. Y el argumento es que de esta manera se reducirá la barrera financiera al acceso para el 10% de la población afectada de la enfermedad. Lo que en el fondo está en cuestión no son los medicamentos para el SIDA en Sudáfrica. El mecanismo de patentes actual no se ajusta a la realidad de los problemas epidemiológicos y tampoco permite retribuir los costes de innovación que los países en desarrollo pueden pagar.
13 de marzo de 2001
Lo que cuesta la innovación tecnológica
En el discurso de la política sanitaria abundan las referencias a hechos inexorables. Así por ejemplo, se dice que el gasto sanitario crece porque la sociedad envejece o que la nueva tecnología empuja la expansión de costes. Sin duda es cierto. Pero cuando se plantea esta realidad como algo inevitable se traslada la responsabilidad sobre el crecimiento de los costes a factores “indomables”. Una cuestión clave para deshacer el entuerto pasa por saber en qué proporción cada uno de los factores que determinan el crecimiento de los costes sanitarios. Para el caso norteamericano resulta de interés repasar el reciente informe de Gail Wilesky y colaboradores de Project Hope para la Health Insurance Association of America.
En este informe se muestra la descomposición del crecimiento del gasto para el período 1960-1998. Para el año 1998, por ejemplo, el gasto creció un 5,2%. El 20% de este crecimiento se debió a la inflación general, el 23% a la inflación sanitaria, el 18% al cambio poblacional y el 39% al factor intensidad. El factor intensidad se obtiene como residual y en él se albergan los cambios fruto de diferencias en volumen, intensidad y tecnología de tratamiento. Así pues, este factor acumula los cambios que suceden en la tecnología médica.
Estas estimaciones confirman el papel de la innovación tecnológica en el crecimiento de los costes, y que es responsable de más de un tercio del aumento. Lo que nos lleva necesariamente a preguntarnos, ¿es inevitable?.
Hay una prescripción clara para la política sanitaria: conviene adoptar una actitud proactiva de promoción de las tecnologías efectivas, las que añaden años de vida ajustados por calidad, y de bloqueo de las que su efectividad no está probada. Y cuando una tecnología es efectiva, conviene estar convencido que su aplicación es la adecuada. El crecimiento de los costes no es inevitable, por algo podemos empezar.
20 de marzo de 2001
Política generacional
Toda sociedad dispone de mecanismos para redistribuir recursos entre generaciones y asignar a ciertas generaciones la carga financiera. La política fiscal y de Seguridad Social es uno de los instrumentos clave para ello. Las decisiones en este campo no son fáciles y entrañan múltiples implicaciones éticas y económicas.
Las necesidades de avance en este campo han obligado a crear la contabilidad generacional y superar de este modo las limitaciones de considerar el déficit público como medida de política generacional. Así por ejemplo la Unión Europea está impulsando este tipo de contabilidad en los países miembros, pero todavía tendremos que esperar para sus resultados.
Lo que no espera es el crecimiento de los costes sanitarios y sociales del envejecimiento. Un estudio reciente aparecido en la Revista de Gerontología sitúa en 8,7 billones el volumen de gasto público en protección social a los mayores en 1999. Un 79% va destinado a pensiones, un 19 % a sanidad, y un 2% a otros. Esto significa el 10% del PIB. El estudio realizado por José Barea en 1993 situaba este gasto en 6,9 billones.
El envejecimiento de la población no es un problema económico en sí mismo. Lo que sí es motivo de preocupación es la política generacional, cómo somos capaces de resolver la protección social de los mayores con el nivel de riqueza disponible y el nivel de redistribución deseable.
Y mientras que en el ámbito de las pensiones todos somos conscientes de que necesitamos acumular fondos a lo largo de la vida laboral para cuando nos jubilemos, en la asistencia sanitaria no ha llegado todavía esta reflexión. Dado que los costes sanitarios de los mayores de 65 años son más de tres veces superiores a los que no lo son, conviene pensar en la oportunidad de que en Sanidad acumulemos reservas al igual que con las pensiones. Sin embargo, este no es un tema fácil y el ciclo electoral no favorece su resolución. Aparece pues un nuevo reto para los políticos.
27 de marzo de 2001
El pacto farmacéutico: la hora de la verdad
Los datos oficiales de gasto público en prestación farmacéutica del pasado año son singulares. Mientras que la tasa de crecimiento medio anual, para el período 1986-1999, llegó al 12,91%, el crecimiento del año 2000 ha sido del 5,4%. Los motivos de esta cifra son múltiples.
El consumo de fármacos genéricos es todavía sólo el 5,6 % del total. Los precios de referencia no fueron efectivos hasta diciembre. Así pues, ni genéricos ni precios de referencia son los factores clave. Tanto la regulación como los cambios en las pautas de prescripción, entre otras cuestiones, han sido los elementos que han permitido conseguir este nivel. Pero, ¿podemos bajar la guardia?.
Todos somos conscientes de las elevadas oportunidades que existen para una mejor prescripción farmacéutica. Ahora se abre un período de pocos meses en los que el gobierno deberá presentar una propuesta de pacto farmacéutico ante el Parlamento. Se trata de una oportunidad única para realizar una reflexión seria sobre la política farmacéutica. Las medidas tomadas hasta el momento han tenido una orientación al corto plazo. Aparecen dos cuestiones clave: distribución y mejora en la prescripción.
En lugar de plantear recortes en los márgenes, lo que conviene es una reflexión serena sobre la estructura que queremos para distribuir los fármacos. Hay múltiples voces que por una parte señalan la contribución de los farmacéuticos a la calidad de la dispensación, pero por otra también hay múltiples economías de escala desaprovechadas. Sólo un profundo cambio en la forma de retribución de esta actividad forzará a su vez a un cambio estructural.
La diversidad de fórmulas para conseguir mejorar la prescripción en distintos Servicios de Salud necesitan una evaluación. Algunas experiencias han tratado de fijar presupuestos de farmacia ambulatoria, pero sabemos que al mismo tiempo hay un gasto hospitalario que crece a un ritmo muy superior. Quizás ha llegado el momento de conocer la magnitud del gasto farmacéutico público. En cualquier caso es superior a 1,11 billones que citaba al principio, porque las cifras que manejamos no incorporan el gasto farmacéutico hospitalario.
3 de abril de 2001
El organista y los 10 hijos
Todo empezó cuando un organista de la población alemana de Trier y padre de 10 hijos no entendía por qué debía pagar de su salario lo mismo que un ciudadano soltero para el seguro social de dependencia. Él consideraba que ya había pagado con creces tratando de cuidar a sus hijos, que son el sustento del mañana. Puso un recurso que llegó hasta el Tribunal Constitucional de Karlsruhe, la máxima instancia judicial. El martes 3 de abril, el Tribunal declaró parcialmente inconstitucional la Ley de Seguro de Dependencia, vigente en Alemania desde el 1995. Y además la sentencia ponía deberes al gobierno. Antes de 2004 debe modificarse la financiación con el objetivo de reducir la contribución de las familias. El conflicto intrageneracional está servido, entre solteros y familias. Hasta ahora nos fijábamos tan sólo en el conflicto intergeneracional, entre jóvenes y ancianos.
Esta decisión judicial no hace sino complicar aún más la situación financiera del Seguro de Dependencia en Alemania, donde el crecimiento del gasto ha sido constante desde su inicio mientras que los ingresos se han mantenido equilibrados mediante la aportación del 1,7% del salario de cada trabajador.
La financiación de la dependencia necesita una consideración a largo plazo. Si no se plantea como un seguro de capitalización no hay posibilidad de hacer frente a él. Pero, al mismo tiempo, debe resolverse la transición. Y aquí aparece el conflicto, la generación trabajadora actual está pagando por la ya jubilada y además necesita constituir reservas para cuando la citada generación se jubile. Además, como los gastos son expansivos, ni con la financiación actual se puede hacer frente a los costes y crear reservas en el caso del seguro social. Mientras que para el seguro privado obligatorio de dependencia en Alemania, los resultados son inversos.
Y éste puede ser un buen aviso para navegantes próximos. Esta misma semana se ha decidido la creación de una Comisión de las Administraciones Públicas para diseñar la protección social de la dependencia. Sus tareas deben finalizar antes de junio de 2002. El debate no ha hecho más que empezar. Si algo podemos aprender de los ejemplos existentes, aprovechémoslo.
17 de abril
Barra libre
Ahora que ya empezamos a disponer de estadísticas del año 2000 podemos encontrar datos sugerentes. Se acaba de conocer que España se ha convertido en el segundo país del mundo en consumo de whisky escocés, después del Reino Unido. Hemos superado incluso a Estados Unidos. Las ventas aumentaron un 20% respecto al año anterior y llegaron a la cifra de 158 millones de botellas. Los productores de cognac del Penedés han aumentado las ventas como nunca y han superado los 5 millones de botellas. Éste sí que es un efecto 2000 que no estaba previsto. Y en medio de todo ello la regulación de la publicidad de la adicción avanza muy lentamente en Europa.
El debate es siempre el mismo: si la publicidad afecta al consumo total o a la elección de una marca. La industria considera que la publicidad sólo influye en la marca que se compra, pero múltiples expertos señalan que afecta a las convenciones sociales y a la cantidad consumida.
A lo largo de los últimos 25 años, la mayoría de estudios habían concluido que no podía probarse el efecto de la publicidad en el aumento del consumo. Pero curiosamente en un artículo reciente del economista Henry Saffer , uno de los mayores expertos internacionales en la cuestión, muestra exactamente lo contrario. Mediante un análisis de 20 países a lo largo de 26 años demuestra claramente que la prohibición de publicidad sobre el alcohol disminuye su consumo. Además muestra las limitaciones de los estudios anteriores sobre los que se habían basado múltiples decisiones (o “indecisiones”) regulatorias.
Por supuesto el problema del consumo excesivo de alcohol y los efectos sobre la salud y la sociedad va mucho más allá del impacto que tenga la publicidad. Por este motivo, cada día es más necesario comprender el fenómeno de la adicción desde la interdisciplinariedad y la coherencia de múltiples medidas regulatorias. El aumento en la edad de consumo puede ser una medida cosmética y de difícil cumplimiento. Hay otras como la prohibición de la publicidad que sin duda hay evidencia de que son más efectivas.
24 de abril de 2001
Tenemos un problema
No se puede pedir mayor claridad a un portavoz gubernamental. Ante la enésima minicrisis del copago en medicamentos, dijo: "estamos ante un problema que necesita una solución".
A nadie le escapa un hecho. El copago farmacéutico actual es inequitativo porque el hecho de ser pensionista por sí mismo no indica menor nivel de renta. Además es inequitativo porque para enfermedades agudas persistentes y de alto coste, los gastos en copago para un activo pueden ser considerables. Por otra parte la incapacidad de rediseñar el copago ha dado lugar a considerar medicamentos ambulatorios como de uso hospitalario, a modificar los circuitos de distribución de medicamentos, a una fijación de precios dispar.
En un estudio sobre una población de 32.000 usuarios pude constatar como el 1% cargaba con el 22% del total de copagos, o cómo el 5% de los usuarios acumulaba el 53% del total de copagos. No pude distinguir si eran los más enfermos, pero de lo que no hay duda es que muy pocos cargan con la mayor parte de los copagos, y me atrevo a aventurar que se trataba de los más enfermos.
Un copago sin techo anual máximo no es concebible en el contexto actual de los precios de los medicamentos. Un copago que modulara en función de la utilidad terapéutica y de la elasticidad de la demanda sería excelente pero es complejo de aplicar. Un énfasis en el copago como mecanismo dirigido únicamente a una mayor recaudación no lleva a ninguna parte, porque el exceso de consumo a evitar es el de medicamentos innecesarios y un copago mayor puede limitar también acceso a medicamentos necesarios.
El problema que requiere una solución tendrá que esperar. Se decía claramente "el copago no está en la mesa del Consejo de Ministros". Y yo me pregunto ¿dónde está? ¿qué está pasando realmente con el copago?.
8 de mayo de 2001
Iguales pero no tanto
Cuando las empresas contratan seguros sanitarios privados para sus empleados, estas prestaciones no están sujetas al impuesto de la renta. Este es el caso español, pero asimismo el de Estados Unidos. La magnitud global de este "gasto fiscal" para el gobierno norteamericano supera los 100.000 millones de dólares, una cifra nada desdeñable que no ingresa en sus arcas. Y además esto muestra que la magnitud de la financiación "pública" del sistema sanitario es muy superior a lo que señalan las estadísticas. Aquellos ciudadanos que adquieren su seguro sanitario directamente no se benefician de este subsidio, y de hecho están pagando más. Por otra parte esta subvención varía significativamente según niveles de renta de los trabajadores y entre zonas geográficas.
En un artículo reciente de Jonathan Gruber y Michel Lettau , se formulan la pregunta siguiente ¿cuál sería el efecto de un cambio en la magnitud de esta subvención o "gasto fiscal" desde la perspectiva del presupuesto público?. Tratan pues de estimar la elasticidad de la demanda de seguros a través de empresas para el entorno estadounidense. Sus resultados clave son que un aumento del 10% en la magnitud del subsidio, aumentaría en un 3% el número de empresas que lo ofrecen. Si desapareciera este subsidio y se vieran obligado a tributar por renta, el 60% de las empresas que lo tienen, dejarían de contratar este seguro.
Más allá de los resultados obtenidos en este estudio, empieza a ser hora de preguntarnos en nuestro entorno inmediato porqué sólo los trabajadores por cuenta ajena pueden acceder a este trato fiscal favorable y en cambio ciudadanos en otras situaciones no pueden acceder a ello. Los impuestos distorsionan toda actividad económica. Nadie duda de su necesidad para determinados fines, pero cuando no se calibra el efecto dan lugar no sólo a distorsión sino a desigualdad de trato fiscal entre ciudadanos. Este es el punto donde nos encontramos, la redefinición de la fiscalidad de los seguros de salud es necesaria. No hay motivos para persistir en el error.
16 de mayo de 2001
E pur si muove!
En nuestra era, donde lo que triunfa es lo políticamente correcto, dar un paso adelante en firme tiene un gran mérito. Incluso aunque sea a nivel de una propuesta ya merece un reconocimiento. Este es el caso de la política sanitaria en Holanda. Acaba de publicarse el informe del Consejo Económico y Social sobre la reforma del sistema sanitario y ciertamente supone un avance significativo en el panorama estacionario de la política sanitaria europea.
Los pilares sobre los que se sustenta la reforma es la obligatoriedad de asegurarse, la competencia entre aseguradoras y la definición de una cobertura estándar. Mediante esta propuesta quieren solucionar el sistema de opt-out existente por el cual los ciudadanos de rentas elevadas salían del sistema general. Esto había generado críticas suficientes como para que fuera necesaria una profunda reforma.
La capacidad de los holandeses en definir con claridad las condiciones para que la competencia entre aseguradoras pueda funcionar es admirable. Algunas medidas que se señalan son las siguientes: obligatoriedad de aceptar cualquier ciudadano, no diferenciación en la prima por edad, compensación entre aseguradoras por grandes riesgos y posibilidad de cambio de aseguradora cada año. Pero además proponen que el organismo supervisor de seguros establezca los criterios para la inclusión en la cobertura de aquellas prestaciones que sean coste-efectivas.
Se trata sin duda de una apuesta política de nivel. Por una parte enfatiza la cobertura universal obligatoria y por otra la competencia. Dos conceptos que tradicionalmente se han mantenido alejados en los sistemas sanitarios públicos. Para que la competencia entre aseguradoras sea efectiva necesita profunda regulación y no descuidan ningún detalle.
Ahora empezará el debate de este informe y tendremos ocasión de ver hasta donde se llega en la práctica, pero se considera que hay muchas posibilidades de avance. En nuestro caso, después de los informes de la Comisión Abril del 91 y de la Subcomisión Parlamentaria del 1997, empieza a ser necesaria una reflexión profunda al estilo holandés. Aquellos informes quedaron en papel mojado, pero las dificultades subsisten y hay motivos para generar un nuevo consenso colectivo para la reforma sanitaria.
22 de mayo de 2001
El valor de la publicidad de los medicamentos
El mercado de medicamentos en los Sistemas Nacionales de Salud es particular. Quien finalmente paga la mayor parte no consume, y quien decide qué y cuánto consumir tampoco paga. Así pues, los incentivos a la eficiencia, propios de todo mercado, que la demanda determina por la disponibilidad a pagar, desaparecen. Y aquí empieza todo. Los consumidores confían a los médicos la decisión de prescripción y al estar asegurados no existe la barrera del precio.
Estas particularidades se agudizan todavía más cuando se trasladan al ámbito de la publicidad y la acción comercial. Las compañías farmacéuticas actúan fundamentalmente en cuatro frentes: contactos individuales y colectivos con médicos, conferencias y eventos, publicidad en revistas y publicidad directa a los consumidores. Mientras que en España esta última opción está limitada a las especialidades farmacéuticas publicitarias, en Estados Unidos se abrió la veda en el año 1997. El resultado ha sido contundente. La expansión de la publicidad directa ha llegado a límites inusuales para lo que son los demás países occidentales. El año pasado, las compañías farmacéuticas norteamericanas se gastaron 4.500 millones de dólares en anuncios a los consumidores (864.000 millones de pesetas). Es una cifra realmente impresionante pero además necesitamos añadirle los 6.200 millones de dólares en actividad comercial directa con médicos, 1.900 millones en conferencias y 527 millones en anuncios en revistas médicas. A todas estas cifras tan sólo cabe añadirle un hecho, el gasto farmacéutico aumentó en Estados Unidos un 18% el año pasado y que las dificultades de los ciudadanos para acceder a los medicamentos esenciales aumentan considerablemente.
La reflexión se impone. Los consumidores tienen derecho a la información sobre los medicamentos, pero fundamentalmente lo que preocupa es su efectividad, no tanto si es una marca u otra, confían en el médico. Los médicos necesitan información sobre los medicamentos, pero lo que desean es contrastar la seguridad y eficacia comparándolos con las demás opciones. Hay motivos para que Europa no copie semejante desarreglo. La publicidad de medicamentos de prescripción a los consumidores sólo nos llevaría a mayor gasto farmacéutico y agravaría todavía más la crisis presupuestaria.
29 de mayo de 2001
El tabaco mata
Esta es la frase que previsiblemente deberán incluir los paquetes de tabaco en la Unión Europea. Para algunos, esta frase parece exagerada, mientras que para otros es insuficiente en comparación con otras medidas a adoptar. Pero en cualquier caso podemos preguntarnos sobre su impacto potencial.
La cuestión de fondo es ¿cuál es el valor que otorga a la vida un fumador?. Si este valor es inferior al de la población no fumadora entonces este anuncio no hace sino confirmarle precisamente de lo que ya está convencido, de que morirá antes.
Kip Viscusi, profesor de Economía en la Universidad de Harvard, ha revisado el conjunto de estimaciones existentes sobre el valor de la vida . Entre los múltiples estudios revisados ha encontrado que, en general, los humanos ponemos un valor a la vida entre 3 y 9 millones de dólares. El motivo de un rango tan amplio se debe al valor en distintos países y muestras de población.
Uno de los hallazgos interesantes a destacar es que en un estudio dirigido específicamente a una muestra de fumadores se encontró un valor implícito de la vida mucho menor a este rango general. Los fumadores situaban el valor de la vida en 0,8 millones de dólares.
De confirmarse tal valoración, el esfuerzo para frenar el consumo de tabaco no puede resolverse tan sólo mediante frases como esta. La influencia que pueden ejercer las convenciones sociales es seguramente mayor y para ello se requieren políticas multisectoriales. Así por ejemplo, no sólo es necesario prohibir la publicidad del tabaco sino también impedir la utilización de las mismas marcas en cualquier tipo de comercio más allá del tabaco.
Al igual que con el alcohol, estamos ante un riesgo que provoca externalidades, es decir impone costes a toda la sociedad. Es por este motivo que se justifica un esfuerzo regulatorio mayor.
5 de junio de 2001
El saber ocupa lugar
La importancia y el valor de los intangibles crece. Todos lo sabemos y es reconocido. Sin embargo, en el ámbito de la salud nos encontramos ante una importante encrucijada. A pesar de tener excelentes investigadores capacitados, hay una dificultad profunda para que se aproveche el talento y que éste posteriormente se convierta en valor y riqueza. Muchos investigadores que desean avanzar en sus programas de investigación necesitan de recursos e infraestructuras a las que no pueden acceder.
El desarrollo de las tecnologías de la información ha tenido un impacto decisivo en el crecimiento de la productividad de los años ’90 y se sugiere que será la aplicación de la biotecnología y especialmente la proteómica la que impulsará de nuevo el crecimiento en nuestra década. Hay dos implicaciones inmediatas para la política sanitaria: epidemiológica y de costes. Por una parte interesa que el esfuerzo investigador y de aplicación permita nuevas salidas a enfermedades altamente prevalentes y por otra que las nuevas alternativas terapéuticas sean asequibles.
Tal como Herbert Pardes y colaboradores señalaban en 'Science' en enero del 99 , "la solución de los problemas al crecimiento de costes y el envejecimiento de la población reclama la comprensión de la relación cambiante entre las nuevas tecnologías sanitarias y la economía". Así pues no se trata tan sólo de extremar nuestra atención (y recursos) sobre la investigación básica y aplicada, también necesitamos aumentar nuestro conocimiento sobre el impacto en las políticas sociales. Y aquí es donde también vamos escasos. Mientras a menudo las ciencias experimentales capturan la atención de los medios y los fondos públicos, las ciencias sociales requieren de un apoyo superior. Los dilemas y cuestiones a las que se enfrentan los que deben tomar decisiones ante estos cambios lo van a necesitar. El saber definitivamente permitirá ocupar un lugar determinante en el mundo global para aquellos países que lo hayan sabido aprovechar.
12 de junio de 2001
Epidemia transferencial y déficit financiero
Como si de un contagio se tratara, el Gobierno italiano acaba de anunciar que va a transferir las competencias exclusivas en sanidad y la educación a las regiones. Esta semana, el ministro Umberto Bossi llevará a aprobación, al Consejo de Ministros, la propuesta de reforma para que se aplique “in tempi brevissimi”, en palabras del propio ministro.
Las implicaciones de este anuncio son similares a las de aquí; ciertas regiones no asumirán las competencias en una primera fase. Pero sorprende la fuerza con la que se realiza un anuncio como este a tan pocos días del nuevo Gobierno. Habrá que ver la evolución política y parlamentaria. En nuestro caso esta evolución hacia la transferencia de competencias a todas las comunidades habrá tenido una duración ligeramente superior a 20 años, suponiendo que finalice el próximo año.
El mismo día de este anuncio, se publicaba el informe del Tribunal de Cuentas italiano sobre el gasto sanitario de las regiones 1999-2000. Los resultados no podían ser más preocupantes, más de 40.000 millones de euros de deuda acumulada hasta 1999, 15.000 millones más que hace tres años. Pero los crecimientos no son iguales en toda la geografía, las comunidades más ricas han generado mayor déficit.
Toda esta música suena familiar. ¿Hay algún motivo de fondo o simple casualidad? Por supuesto hay unas tendencias en las políticas públicas que se replican en la medida que hay necesidad de atender de otra forma las necesidades ciudadanas. Pero también convendría que en el debate sobre las transferencias no acabáramos en los tópicos de siempre. El problema no es ofrecer la competencia sanitaria a las Comunidades Autónomas, la cuestión esencial es si el ejercicio de esta competencia permitirá una mayor eficiencia, una mejor satisfacción de las necesidades de los ciudadanos. Las estrategias de café para todos o centrifugación del déficit pueden tener consecuencias preocupantes (algunas irreversibles).
Y más allá de las transferencias, ¿hay alguien que se pregunte si este es el modelo sanitario a transferir? ¿Será más difícil todavía una reforma sanitaria con toda la sanidad transferida a las Comunidades Autónomas?
19 de junio de 2001
Algo inusual
Si en alguna ocasión, después de visitar un país, me ha quedado una sensación de preocupación, ésta fue en Bulgaria. Un país europeo que mantiene unos niveles de vida al margen del continente en el que se encuentra. Tienen un PIB per cápita de 1.390 dólares, que supone una décima parte del español. Tienen un gasto sanitario per cápita de 230 dólares, lo que significa una quinta parte de lo que nos gastamos en España. Tienen una esperanza de vida al nacer de 69 años, un 11% inferior a la nuestra.
El año pasado se generalizó la cobertura universal para determinadas prestaciones sanitarias, pero las dificultades de acceso a medicamentos esenciales y a prestaciones clave para mejorar el estado de salud es general. El Banco Mundial está ayudando decisivamente al sistema sanitario búlgaro con ayudas financieras para invertir en centros de salud y en formación de especialistas. Sin embargo, las dificultades políticas habían llevado a compases de espera e incertidumbres.
El cambio político de la última semana, en la que el rey en el exilio puede llegar a convertirse en primer ministro, supone igualmente algo inusual en el panorama de las democracias. En Bulgaria ahora se dan las condiciones para una reforma política y económica que no ha sido posible durante los doce años de post-comunismo. El sistema sanitario búlgaro saldrá favorecido de cualquier avance en el desarrollo económico. Sin aumentar la capacidad de generar riqueza, los recursos para la sanidad seguirán siendo limitados. El racionamiento y las listas de espera serán lo habitual, así como las oportunidades para algunos para saltárselas.
El sistema sanitario se inserta pues en una realidad institucional que, si se modifica, va a salir claramente favorecido. Si el cambio de rumbo democrático de la semana pasada en Bulgaria confirma estas expectativas, los búlgaros lo agradecerán pero también nos congratularemos todos porque permitirá disminuir las condiciones de pobreza y acceder a las condiciones de vida más generalizadas en el continente europeo.
26 de junio de 2001
Adivinar el precio
El precio de los medicamentos sigue siendo tema de controversia y va para largo. Hace unos meses, el debate se propagó desde Sudáfrica hacia el conjunto de países pobres. La cuestión parecía elemental pero la solución era compleja. Por una parte era necesario garantizar el acceso a medicamentos para los enfermos de SIDA, y por otra una disminución de precios de medicamentos en estos países debía evitar un aumento del comercio paralelo. Es decir, el conocido conflicto entre acceso a medicamentos y cómo proteger la propiedad intelectual mediante patentes.
Los estadounidenses comentaban con agrias críticas cómo cualquier reducción de precios daría lugar a una falta de compensación a las inversiones en innovación, pero el problema parecía lejos de su entorno geográfico. Ahora ya empiezan a difundirse las noticias que expresan cómo los ciudadanos estadounidenses tratan de reducir su factura farmacéutica comprando en Canadá o México, ya sea directamente o por internet. El descuento sobre un mismo medicamento puede llegar al 35%. Si tenemos en cuenta que los mayores de 65 años no tienen cobertura farmacéutica pública, ya podemos concluir que el problema de los precios de los medicamentos va adquiriendo un alcance internacional. No es que Sudáfrica pida mejor acceso a los medicamentos para el SIDA, es que también en Estados Unidos muchos ciudadanos no tienen garantizado este acceso.
Así pues la reflexión sobre cómo regular los precios y el acceso los medicamentos va a presidir la agenda política de muchos gobiernos en los próximos años. Pero no tan sólo para los medicamentos que podemos encontrar hoy en la farmacia, el futuro nos depara nuevas incertidumbres.
Por cierto, ¿alguien es capaz de sugerir el precio del nuevo biochip que se ha presentado para la detección de cáncer y que incorpora 6.514 genes de cada individuo?.
10 de Julio de 2001
Nadar contra corriente
Estoy convencido de que si preguntamos al ciudadano medio cuánto representa el gasto público per cápita en Sanidad, nos llevaremos sorpresas. Tan sólo una minoría se acercaría a la cifra de 127.000 pesetas/año. También estoy convencido de que, si comparamos esta cifra con el valor que otorgan los ciudadanos a su salud, una mayoría puede considerar que es baja. Lo que todos sabemos es que un discurso a favor de una mayor presión fiscal no se sostiene en la era de lo políticamente correcto, a pesar de que en la práctica sea posible por la vía de los hechos.
Hay un ejemplo singular de un país que decidió impulsar una reforma sanitaria con un ingrediente inusual: un impuesto finalista para financiar la sanidad. Israel decidió en 1995 impulsar la reforma con tres elementos clave: un sistema con cobertura universal, capacidad de elección de aseguradora y financiación por impuesto finalista en un 40%.
Muchos expertos de las finanzas públicas se resisten a tal iniciativa, pero en Israel avanzó. Y como en todo hay ventajas e inconvenientes. Lo cierto es que el gasto sanitario crece a un ritmo superior al PIB y que las fuentes de financiación de este gasto, sin aumento de presión fiscal, pueden suponer detracción progresiva de otras partidas gubernamentales. A medio plazo, nos enfrentaremos ante la cruda realidad de decidir cómo modificar las fuentes de financiación de la sanidad. Un impuesto finalista parcial permite visualizar la contribución al sistema de salud y necesita establecerse en el marco del IRPF. Pero si tan sólo esto sirviera como excusa para un aumento de presión fiscal sería un error. Por otro lado, a pesar del impuesto finalista, el gobierno israelí ha sido incapaz de evitar los “deslizamientos presupuestarios” y el sistema está generando déficits. Nadar contra corriente tiene sus riesgos.
17 de Julio de 2001
La ceremonia de la distracción
La prensa internacional ha reflejado esta semana con titulares sensacionalistas un estudio de una empresa consultora contratada por una tabaquera y realizado en Chequia. Algunos ejemplos de titulares: “Las muertes por tabaco pueden ayudar la economía” (‘Daily Telegraph’), “Fumar es coste-efectivo, señala un informe” (‘BBC’), “Fumar puede ayudar seriamente la economía” (‘Guardian’), “Los checos debaten acerca de los beneficios de una muerte prematura de los fumadores” (‘New York Times’). La ceremonia de la confusión y la distracción organizada aumenta peligrosamente.
Y señalo precisamente este peligro porque no hay otra forma más elemental de distraer a los ciudadanos que ofreciéndoles información sesgada proveniente de investigaciones financiadas con conflictos de interés evidentes. Las conclusiones del estudio reflejadas en la prensa señalan que las muertes tempranas de los fumadores compensan con creces los costes de si hubieran seguido en vida.
La debilidad fundamental del estudio es haber considerado los impuestos sobre el tabaco como un beneficio. Si leemos el trabajo detenidamente podremos observar como los costes sanitarios del tabaco suponen trece veces los “beneficios” de muerte prematura.
Este conjunto de informaciones que aparecen en la prensa no hacen sino contribuir a desconfiar del análisis coste-efectividad como una de las herramientas clave de los economistas de la salud y por supuesto desacredita a quien lo utiliza sesgadamente. Es cierto que no estamos ante una ciencia exacta, pero también existe un consenso internacional sobre cómo aplicar este tipo de análisis y puede validarse su adecuación.
Por otra parte no vayamos lejos. Las estimaciones sobre los efectos del tabaquismo también han tenido perspectivas diversas en nuestro país, aunque los titulares no han llegado al extremo de este caso. Y en medio de la ceremonia de la distracción no olvidemos lo fundamental, el tabaco daña a la salud e impone costes a la sociedad. Es por este motivo que los gobiernos deben actuar limitando la publicidad, realizando campañas de deshabituación y disuadiendo su consumo mediante impuestos.
24 de Julio de 2001
Tiempo es todo lo que tienes
Más de uno puede oír estos días los buenos propósitos para la época estival. Tendré tiempo para esto o lo otro. En realidad, tiempo es todo lo que tenemos y el resultado final depende de cómo lo utilicemos, tanto en vacaciones como en cualquier otro momento.
La vida de Artie Shaw, el famoso clarinetista de Jazz, quedó reflejada precisamente en un documental bajo este título. La fuerza de la expresión artística de Artie y su capacidad intelectual le llevaron a las más altas cotas de popularidad. Observó que para aumentar el nivel de interpretación musical era mejor que hubiera un competidor, Benny Goodman, y que no tan sólo él monopolizara los éxitos del momento (recordad por ejemplo "Beguin the beguine", o "Frenesí"). Y cuando Benny Goodman le felicitó por haber ganado el premio al mejor intérprete, bromeó, "No me interesan los premios. Además el país es muy grande, así que podemos repartírnoslo, yo me quedo con el Oeste y tu con el Este, hay sitio para todos". Afortunadamente el duopolio continuó en todos los Estados Unidos y expandió internacionalmente la música de jazz y swing.
Un amigo me pregunta acerca de mis recomendaciones para la lectura estival. Asumo el riesgo. Y lo primero que le digo es que las claves de la política sanitaria también pasan por entender lo que sucede más allá de la sanidad. Así que lo primero que le sugiero es el libro semi-biográfico "The trouble with Cinderella", escrito por el propio Artie Shaw en el 52, poco antes de su llegada a Begur y que acaba de reeditarse. También le digo, Mancur Olson "Poder y prosperidad", donde se expone qué tipo de instituciones son las más apropiadas para estimular el crecimiento económico. Un buen antídoto para aquellos que les preocupa tan sólo el dilema público-privado. Y finalmente le sugiero un libro sobre sanidad, más allá de nuestras fronteras, James C. Robinson "The corporate practice of medicine", aunque tiene dos años resulta oportuno para el debate sobre el profesionalismo en nuestro país.
Tiempo es todo lo que tenemos, así que debemos aprovecharlo. Carpe Diem.
31 de Julio de 2001
Riesgo y responsabilidad
Hace unas semanas se celebraron en Barcelona los European Extreme Games, competición de juegos de riesgo. Asimismo tuvo lugar unos días antes la competición mundial de deportes de aventura en el Pirineo de Lleida. El énfasis publicitario y periodístico de la adopción de riesgos está llegando a unos niveles excepcionales. Si observamos la edad de los asistentes, no me extrañaría que a largo plazo tengan más peso que deportes tradicionales como el fútbol. Es cierto que tienen atractivo, tanto para el que lo practica como para el espectador. Pero no es menos cierto que estos riesgos pueden tener consecuencias negativas en la salud de los que los practican.
Por una parte enfatizamos el valor de la libertad. Pero por otra preocupa quién asume los costes de la “reparación de los daños”. Si los que asumen este riesgo, también cargaran plenamente con los costes, entonces este artículo de opinión no sería necesario. El problema aparece cuando las prácticas de riesgo imponen costes a toda la sociedad. Cuando hay externalidades, se impone la necesidad de regulación. Lo que no es de recibo es que paguen los demás por este tipo de riesgos. Del mismo modo que cuando voy a un restaurante espero no tener que pagar la cena de la mesa de al lado, no deseo pagar mediante mis impuestos parte de la entrada a las corridas de toros (como acaba de suceder recientemente). Este es otro ejemplo preocupante de riesgos que se trasladan a la sociedad fruto de decisiones individuales. Esperemos que por parte de Bruselas se consideren ayudas de Estado y deban cancelarse próximamente.
La Generalitat acaba de aprobar una ley que expone el deber por parte de los ciudadanos de cuidar de la propia salud. Y es que la libertad supone derechos pero también deberes. Tengo el convencimiento de que la segunda parte de la ecuación se está deliberadamente diluyendo. ¿Hasta cuándo?
4 de septiembre de 2001
Si Hipócrates levantara la cabeza
El proceso de destrucción creativa mostrado de forma excelente por Schumpeter no para. La supervivencia de los adaptados al medio como idea clave de Darwin permanece. El Colegio de Médicos de Barcelona está modificando el Código Deontológico para incorporar el fenómeno internet. Lo curioso es que mientras que la revisión del Código anterior tardó 20 años, (de 1978 a 1998), ahora escasamente han pasado tres años y ya se necesita cambiarlo aunque sea levemente. La velocidad del cambio social es creciente y es un buen síntoma que las instituciones profesionales sean capaces de debatirlo e incorporarlo a sus normas.
Sería erróneo pensar que la modificación es tan sólo por Internet. En realidad hay otros elementos remarcables. Destacaré el que se refiere a las relaciones con la industria farmacéutica. Siempre ha sido motivo de suspicacia, y de algún que otro despropósito, las relaciones entre la industria y los médicos. El Colegio aborda el tema tratándolo con cautela y suavidad. No se podrá aceptar financiación de la industria si ello puede conllevar pérdida de independencia. Es aceptable la financiación de congresos pero no de las actividades lúdicas y otros. Los colegios de médicos americanos y especialmente el canadiense tienen unos “position papers” excelentes sobre la cuestión. Los revisan periódicamente y llegan a un nivel de detalle mayor que el del Colegio de Barcelona. En cualquier caso bienvenida sea la propuesta, y habrá que esperar su aprobación.
La capacidad de adaptación de las instituciones profesionales es un síntoma de una sociedad que avanza. En muchas ocasiones la “autoregulación” mejora la “regulación” por decreto, y en el caso de las ayudas de la industria farmacéutica es claro que necesita ser así.
Si Hipócrates levantara la cabeza observaría un mundo complejo, donde a pesar de tratar de intentar adaptarnos a los cambios, aparecen free-riders que lo complican todavía más. Es difícil encontrar mecanismos que penalicen seriamente las conductas contrarias al Código, pero son la clave para su credibilidad futura.
11 de septiembre de 2001
Diez años sin reforma
El informe Abril vio la luz en Julio de 1991. Hace diez años, después de una propuesta de un diputado del CDS, Carlos Revilla, se constituyó una comisión no parlamentaria de expertos para analizar la sanidad española. Los que participamos por aquel entonces en la comisión recordamos que las expectativas eran altas al principio, pero se diluyeron de golpe justo en el momento de la presentación del informe. Fue una lástima, el esfuerzo realizado se merecía un mejor resultado.
Es inútil debatir sobre lo que pudo haber sido y no fue, no lleva a ninguna parte. Próximamente hará 5 años que albergábamos nuevas expectativas los que fuimos comparecientes en la Comisión Parlamentaria creada para el mismo efecto. Muchas propuestas, esta vez el debate no era entre expertos sino ante parlamentarios, pero un informe ligero que no tuvo impacto decisivo en la reforma estructural necesaria de la sanidad española. Muchas de las propuestas lanzadas en aquel momento podrían ser reevaluadas. Muy pocas han llegado a tener un desarrollo legislativo. Pero las presiones y dificultades subsisten o incluso son mayores.
No es ningún consuelo, pero por estas mismas fechas de hace diez años el grupo Jackson Hole lanzaba las propuestas de reforma sanitaria en Estados Unidos que sirvieron de apoyo a Hillary Clinton en su cometido fallido. Jackson Hole es un pueblecito de Wyoming donde Paul Elwood invitaba a un grupo selecto de 12 expertos para debatir el futuro. Allá se reunían los fines de semana en un entorno apetecible. Estaban las personas clave que fundamentaban una reforma en cobertura universal y a la vez competencia. Todo el esfuerzo quedó en nada, o muy poco, como en la Comisión Abril. Aquellos eran seguramente malos tiempos para la reforma sanitaria, pero ¿alguien tiene idea de cuándo llegarán?
18 de septiembre de 2001
El precio justo
Los gobiernos siempre andan preocupados con la inflación, los ciudadanos también. A la mayoría de ciudadanos les preocupa que los precios suban más que el valor de lo que obtienen. A menudo, a los gobiernos les preocupa tan sólo el indicador de inflación. Es normal. En una economía interrelacionada aumentos en el diferencial de inflación tienen consecuencias negativas en la competitividad de una economía. Pero esto es a nivel general, pero ¿qué sucede en Sanidad?. El papel de los precios en el sector salud es limitado. El seguro público –Sistema Nacional de Salud- y los seguros privados tienen un papel clave en la relación con los prestadores de servicios finales. Y dentro del gasto sanitario privado, los seguros tan sólo representan poco menos de una quinta parte del gasto de las familias. Los costes en el seguro público han aumentado más que el PIB nominal, a pesar del interés del gobierno de buscar un patrón de crecimiento externo. Y también las primas del seguro privado han aumentado por encima de la inflación general.
Curiosamente la evolución experimentada en nuestro país es similar a la que ha sucedido en Gran Bretaña. El informe acabado de publicar por Datamonitor refleja un crecimiento medio de las primas de seguro privado en los últimos 5 años del 6,9%. La prima media se ha situado en 2000 en 934 libras. Y esto nos lleva necesariamente a una reflexión. ¿Lo que crece es tan sólo la prima? ¿O también están aumentando las prestaciones que incorpora, o también aumenta la utilización, o...?
En definitiva no podemos fijarnos tan sólo en la prima sino en cuál es la prestación y el valor que se obtiene. Y aquí precisamente entramos en una dificultad profunda de cálculo. No hay métodos homogéneos que permitan incorporar dimensiones cualitativas al cálculo de la inflación. Nadie duda que los coches hoy incorporan más prestaciones que antes y los precios no han subido a la par. Lo mismo en sanidad, lo que nos gastamos ahora incorpora más prestaciones y mayor calidad. Dilucidar si es pura inflación de precios o si es un aumento de valor deseado por los ciudadanos no lo reflejan los Institutos de Estadística.
25 de septiembre de 2001
Una dosis de incentivos
En pleno verano el 'Wall Street Journal' ofrecía en su portada un relato interesante. Un farmacéutico de la India sorprendió a su mujer con un nuevo y extraordinario televisor cortesía de un laboratorio farmacéutico británico líder. Tan sólo había solicitado un número determinado de cajas de antibióticos, 10 veces más del stock normal. Los incentivos para comprar grandes cantidades de medicamentos en la India son habituales. Mientras en la mayoría de países occidentales, los farmacéuticos han tenido poca influencia en el volumen de ventas de medicamentos bajo receta, quizás esta práctica se “globalice”. El motivo son los medicamentos genéricos. El acceso a medicamentos genéricos depende de su disponibilidad por parte de los farmacéuticos. La cuestión no es la competencia en precios sino en acceso a información y almacenaje. Sin información suficiente, los incentivos no funcionan necesariamente en el sentido adecuado.
En la India se ha llegado a un extremo, 20.000 empresas farmacéuticas luchan por un mercado de 600.000 millones, y los incentivos han llegado a un extremo. Lo del televisor es la anécdota aunque hay otras más sorprendentes.
El problema del exceso de incentivos en las prácticas comerciales no preocupa tan sólo a los gobiernos, o a la Organización Mundial de la Salud, también a la propia industria farmacéutica. La International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations tiene establecido un Código de Prácticas de Marketing Farmacéutico donde se fijan los estándares para las prácticas promocionales. El código pretende ser una forma de auto-regulación de la industria, sin embargo para muchos es considerado solamente como referente porque no es tan fácil de vigilar su cumplimiento. Es reconocido que en muchos sectores la auto-regulación ofrece mejores resultados que la regulación gubernamental, pero todo depende de la asociación empresarial de cada país. Como señalan los folletos, ¡atención a la dosis y los efectos secundarios!
2 de octubre de 2001
El dato
Durante muchos años he estado firmemente convencido que el debate sobre el gasto farmacéutico en los sistemas de salud necesita ser evaluado en el fondo y en la forma. Ahora, a las vísperas de un nuevo pacto farmacéutico conviene retomar la cuestión, aunque sea brevemente.
El primer dato procede de la presentación que realicé en las Jornadas de Economía de la Salud de 1999: el 1% de la población consume el 17 % del gasto farmacéutico ambulatorio público, y el 5% consume el 45%.
El segundo dato (ídem): el 1% de la población asume el 22% de los copagos farmacéuticos, el 5% asume el 53% del total de copagos.
El tercer dato, recientemente publicado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: El gasto farmacéutico hospitalario ascendió a 315.670 millones de pesetas en 2000, un crecimiento del 14,5% respecto al año anterior. El gasto farmacéutico ambulatorio aumentó un 7,4% (1,1 billones).
El cuarto dato, de la Agencia Española del Medicamento: de los 26 nuevos principios activos registrados en 2000, 6 son novedad terapéutica excepcional o importante y 14 se clasifican como nula o muy pequeña mejora terapéutica.
Y quinto, la industria farmacéutica es la más rentable de los Estados Unidos, y su rentabilidad es 4 veces la media de las empresas de Fortune 500 (Fortune, abril 2001). Adicionalmente anotemos tan sólo que el sueldo medio del consejero delegado (sin opciones sobre acciones) en las 9 compañías líderes norteamericanas es de 19 millones de dólares (rango 6-40) (Memorias de las compañías).
Hay más datos sorprendentes. Pero los dejamos para otro día. Tan sólo nos muestra que hay mucho por hacer en todos los frentes: el político, el empresarial y el ciudadano. La reflexión se impone: copagos, consumo adecuado, patentes efectivas, etc. No nos preocupemos tan sólo del crecimiento del gasto y cómo atenuarlo, preguntémonos el porqué y actuemos sobre las causas.
9 de octubre de 2001
El túnel del tiempo
Me llega a las manos la proposición de ley sobre ordenación del medicamento que por iniciativa popular acaba de entrar en el Congreso. El ejercicio de la iniciativa popular resulta inusual en nuestro país y permite recabar la opinión frente a un tema que preocupa a la ciudadanía. Como ejercicio democrático es de agradecer que se impulsen estas iniciativas.
Leo con detención el documento y mi preocupación aumenta. Señala que el “medicamento es un bien esencial de interés universal”, que es de exclusiva dispensación en las farmacias, que sólo los farmacéuticos pueden ser propietarios de una y sólo una farmacia, que los aumentos de precios no podrán ser superiores al IPC, que no pueden existir descuentos, que el margen comercial es fijo y proporcional al precio, que todas las farmacias harán el mismo horario, y que la facturación a la sanidad pública la harán los Colegios de Farmacéuticos. Cuando termino me pregunto, ¿dónde estoy?. Afortunadamente el mundo avanza, pero parece que la propuesta presentada va en dirección opuesta a la evolución que observo y deseo.
No sé si los que han firmado el documento son conscientes de las implicaciones de tal propuesta. Creo que a todos sorprendería que el maquinista de un tren para ejercer su profesión tuviera que ser su propietario. Exigir que el margen sea proporcional al precio significa que la retribución del acto de dispensación no se relaciona con los costes de distribución. A todos nos satisface que se retribuya nuestro esfuerzo equitativamente y no en función de factores ajenos a nuestro control.
Claramente, el medicamento es un bien privado que requiere regulación gubernamental pero no veo por ningún lado el interés universal. Bienvenida sea la iniciativa popular, pero asimismo seamos conscientes de lo que supone, puede que estemos proponiendo entrar en el túnel del tiempo y algunos no se hayan dado cuenta.
16 de octubre de 2001
Niente sarà più come prima
Hemos oído repetida esta frase múltiples veces desde hace poco más de un mes. Esta semana el periódico italiano 'La Republica' empezaba la entrevista a Anthony Giddens y Ralph Dahrendorf con la misma frase. Entre las reflexiones de interés aparece el cruce de opiniones sobre el nuevo papel del Estado y de la globalización. Dahrendorf muestra su posición favorable a un mayor protagonismo del Estado mientras que Giddens señala que no podemos volver a un mundo donde el Estado carga con todo, y se necesita intervención para equilibrar el mercado.
La confusión del momento la marca las supuestas políticas keynesianas impulsadas por Estados Unidos. Para unos representa un golpe al liberalismo mientras que en realidad se trata tan sólo de políticas de ajuste ante una crisis donde lo que hace falta es aumentar el gasto público y mantener el déficit.
Francis Fukuyama señalaba en Financial Times que el mundo del "tecno-libertarianismo" de los 90 había sufrido un severo golpe. La consideración de que la tecnología y el capital no tenían fronteras y que el papel del Estado debía reducirse a la mínima expresión ya no podría afirmarse por igual.
Sin embargo, cuando observamos las políticas concretas de los gobiernos no podemos confirmar una atenuación del papel de los Estados, sino que en Europa ha existido tan sólo un mantenimiento de su papel como proporción de la actividad económica global. En Sanidad, las proporciones de gasto público se mantienen o incluso aumentan en relación a décadas anteriores. Así pues, es conveniente separar las grandes afirmaciones de la letra pequeña de las políticas.
Nada será como antes resulta una afirmación excesivamente comprometida. Lo que ha sucedido desde el 11 de septiembre ha llevado a una revisión del papel del mundo occidental y de la necesidad de una mayor comprensión de la realidad multicultural del mundo. En definitiva que conviene resituar a los ciudadanos como lo que son y no tan sólo como consumidores en el mercado. Visto así, lo que nos ha impuesto es una visualización de un cambio de tendencia que ya se estaba gestando desde hace cierto tiempo.
23 de octubre de 2001
Ensayos organizativos
La atención sanitaria es un bien privado al que los ciudadanos le otorgamos uno de los mayores valores en nuestro ranking de preferencias. Las políticas públicas en relación a la sanidad han priorizado una visión territorial y desde la perspectiva de los proveedores de servicios más que desde la posición de los ciudadanos que reciben la atención. Esta posición planificadora territorial se muestra en las formas de asignación de recursos y presupuestos. En la actualidad el dinero difícilmente sigue al paciente. En el Sistema Nacional de Salud, los proveedores reciben la financiación que en el mejor de los casos se relaciona con la actividad realizada.
Esta semana la Generalitat de Catalunya ha dado un paso decisivo en la configuración de una nueva forma de organizar y financiar la asistencia sanitaria. En lugar de compensar a los proveedores hospitalarios y de atención primaria por separado, ha promovido la creación de organizaciones sanitarias integradas y ha introducido un pago capitativo por los servicios recibidos por los ciudadanos. El cambio tiene un valor esencial porque no se trata de un cambio puramente financiero, organización y financiación necesitan modificarse al mismo tiempo. Y por otra parte se sitúa el énfasis en el ciudadano, se refuerza el criterio poblacional en lugar del criterio territorial o de proveedor.
El valor de esta decisión reside al mismo tiempo en que se trata de un experimento en cinco organizaciones sanitarias integradas. En sanidad es complejo innovar y al mismo tiempo comprender el valor de tal innovación. Experimentar es costoso y arriesgado. Sin embargo, en este caso se han sentado las bases para poder avanzar hacia un nuevo sistema de salud una vez evaluados los resultados de las experiencias. La decisión denota valentía y deberemos estar atentos a los resultados. Como en todo ensayo conviene observar éxitos y fracasos, pero el sólo hecho de proponer el experimento ya puede considerarse un avance.
30 de octubre de 2001
Juegos de suma cero
El bipartidismo en política acostumbra a generar situaciones complejas. Un entorno preocupante es aquel en que lo que gana uno, lo deja de ganar el otro. Estos juegos de suma cero son muy deseados por parte de quien está en la capacidad de fijar las reglas de juego. En la práctica lo que sucede es que cuando no se tienen en cuenta múltiples perspectivas en las interacciones sociales, políticas y de los negocios, todas los participantes pierden.
La conferencia que ofreció Paul Elwood en la Universidad de California hace unas semanas muestra precisamente que, además de las dificultades propias de cualquier reforma, la política sanitaria norteamericana ha adolecido de las dificultades propias de los regímenes bipartisanos. El relato vale la pena, sinceramente. Se trata de un médico que ha sido altamente influyente en el desarrollo de ideas clave en la política sanitaria (HMO y managed competition por ejemplo). Pero precisamente de las luces y sombras de la aplicación de sus propias ideas trata de aprender y señalar el camino para el futuro.
El futuro que dibuja Elwood pasa por un mayor énfasis en la calidad y resultados en salud, a cambio de modificar el impacto de los incentivos financieros. La necesidad de mayor transparencia informativa, empresas y ciudadanos responsables, medicina basada en la evidencia y tecnologías de la información al servicio de la productividad son los ingredientes adicionales.
El conjunto de su propuesta lo centra el compromiso para un acceso a la atención sanitaria para todos los ciudadanos a lo largo de su vida. Elwood se muestra especialmente crítico con el sistema sanitario norteamericano y se muestra su disgusto con la situación y tendencias actuales.
Recuerdo la analogía que hacía un ministro español entre la política y el fútbol. Afortunadamente muchos pensamos que la reforma sanitaria no es un juego de suma cero como el fútbol. Pero para que esto sea así hace falta integrar todas las opiniones que pueden suponer mejoras reales y no limitar las políticas a un juego bipartidista.
6 de noviembre de 2001
Busque y compare
Esta semana pasada tuvo lugar en Canadá un encuentro de la OCDE sobre el sector salud en el que el tema de debate principal fue la medida de los resultados de los sistemas sanitarios. Después de la aparición del informe de la Organización Munidal de la Salud y las controversias que generó el ranking de los mejores sistemas sanitarios, la OCDE ha tratado de desarrollar un planteamiento alternativo.
El interés del tema de la conferencia es indudable . Mientras que los retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios de los países desarrollados son parecidos, la forma de afrontarlos es diversa. Así pues conviene conocer lo que funciona y lo que no.
En la presentación de Jeremy Hurst, el responsable de política sanitaria en la OCDE, se mostró el proyecto que se está llevando a cabo en base a cuatro factores principales: medida del nivel de salud, capacidad de respuesta, eficiencia y equidad. Teniendo en cuenta las diferencias en la configuración de los sistemas sanitarios y el papel de los distintos actores, la OCDE trata de recabar la información que permita comparar de forma homogénea.
Por su parte, David Evans de la Organización Mundial de la Salud ofreció su propio proyecto, que pretende abarcar a los 191 países de la organización. Después de la controversia generada el año pasado están tratando de conseguir información fiable sobre el nivel de salud en los distintos países del mundo.
Seguramente, antes que preguntarnos por lo que dan de sí los sistemas sanitarios es conveniente saber un poco más acerca del nivel de salud de la población. Así pues el esfuerzo en este sentido permitirá avanzar más por la senda de la comparación que la simple utilización de indicadores de salud genéricos como los que se utilizaron la primera vez. Por cierto, la última encuesta de salud disponible en España es del 1997, pronto hará 5 años y quizás lleguemos a compararnos con otros países del mundo y no podamos comparar entre Comunidades Autónomas con datos actualizados.
13 de noviembre de 2001
Madurez social
La forma como se asumen los grandes retos por una sociedad es una muestra de su madurez. Pero al mismo tiempo no sólo la forma sino también el fondo es lo que preocupa. Ante el reto de la dependencia en las personas mayores podemos observar nuevamente los comportamientos tradicionales de las políticas públicas. Ante un problema de largo plazo, las legislaturas de 4 años no le otorgan la prioridad suficiente.
Hemos visto cómo, en diciembre 99, el Parlamento encargó un informe que se preveía debía mostrar las características sobre un seguro de dependencia. La elaboración corrió a cargo del Ministerio de Economía y no tuvo el efecto previsto. Otros Ministerios solicitaron mayor protagonismo y surgió una nueva oportunidad. En la Comisión del Pacto de Toledo se establece un grupo de trabajo entre empresarios, sindicatos y Administración que preparará un nuevo informe antes de Junio 2002.
El pasado mes de Junio, el Ministerio de Sanidad presenta al Consejo Interterritorial una propuesta de atención a la dependencia sin un desarrollo explícito de su financiación. La propuesta no es aprobada. Y en medio de todo ello aparece un nuevo sistema de financiación autonómica para el 2002, transferencias sanitarias para todos y algunas comunidades autónomas como Cantabria que aprueban su Ley de Dependencia. Con los servicios sociales y sanitarios transferidos y con la nueva financiación autonómica cabe preguntarnos sobre qué horizonte regulatorio le espera a la dependencia.
La madurez social se mide por la capacidad para afrontar estos grandes retos y tengo la impresión que conviene una reflexión serena sobre los fundamentos del problema de la dependencia. En muchas ocasiones una buena definición del problema nos lleva a medio camino de la solución. Una reflexión serena requiere su tiempo, pero también un marco y unos actores que sean los responsables de llevarlo a cabo desde un principio. Observo que no sólo no se ha acertado todavía en la forma sino que queda mucho por recorrer en el fondo.
20 de noviembre de 2001
Prescripciones inciertas
Durante esta semana leo dos titulares parecidos que me muestran dos mundos opuestos: un futuro para la farmacia y la farmacia del futuro.
El primero se refiere a las ventajas que aportará el Pacto Farmacéutico recientemente firmado entre los Colegios de Farmacéuticos y el Gobierno. Se considera en los ambientes profesionales que el Pacto reconoce la aportación profesional y económica de la oficina de farmacia y frena el deterioro provocado por la ley 5/2000 que supuso aportaciones adicionales y reducción del margen. Según el Pacto, si el gasto farmacéutico supera el PIB nominal incrementado, entonces habrá nuevas aportaciones de los farmacéuticos. Pero la citada aportación se descontaría de la que se ha realizado desde la ley 5/2000. A esto sólo cabe el calificativo de acuerdo reversible.
El segundo titular me explica como una farmacia por correo es capaz de vender hasta 6.700 prescripciones en una hora. Se trata de la mayor del momento (es la decimotercera de la compañía en cuestión), emplea a 800 profesionales y espera llegar a los 40 millones de recetas al año.
Y para terminar, un anuncio. La primera máquina dispensadora de medicamentos ya se encuentra en el mercado norteamericano (en Minnessota para ser precisos). Un médico escribe una receta electrónica, el usuario se queda con una copia impresa y un código de barras, la máquina lee la receta y los datos de la aseguradora del paciente, si hay copagos lee la tarjeta y finalmente dispensa el medicamento.
Desconozco a cual de los futuros nos enfrentamos. Posiblemente ni lo uno, ni lo otro. Pero en cualquier caso preservar el inmovilismo no es una muestra de adaptación al mundo cambiante que vivimos.
27 de noviembre de 2001
Competencia por comparación
Un año más se ha publicado la lista de hospitales TOP 20. Unos han entrado a formar parte de ella, otros han permanecido, unos cuantos han salido, y finalmente, algunos se han descolgado de ella. Las dificultades metodológicas de esta lista ya fueron objeto de un comentario anterior. Algo se ha mejorado pero los problemas subsisten.
Empieza a ser necesario que nos preguntemos sobre qué motiva a estar en la lista y las ventajas de ser galardonado. De forma elemental podemos considerar que participar en una iniciativa de este tipo permite salir en la foto de los mejores y este solo hecho ya mueve a los gerentes de los hospitales.
Pero, ¿de que sirve salir en la foto si finalmente no mueve a mejorar a los que no han salido?. No podemos caer en la complacencia de los mejores.
Si en lugar de quedarnos en una lista anual se consiguiera introducir mecanismos de competencia por comparación entonces avanzaríamos por una vía más enriquecedora a medio plazo. En 1985 el profesor de Harvard, A. Shleifer , propuso un sistema por el cual el pago de los servicios se relacionara con los resultados obtenidos por entidades similares. La posibilidad de destinar los excedentes obtenidos por los mas eficientes, entre otras condiciones, promovería una competencia entre organizaciones. Shleifer señaló que esto sería posible si había información comparable, y ahora empezamos ya a tener algo en este sentido.
Así pues nos queda "tan solo" que más allá de la información, los compradores de servicios hospitalarios pasen a la acción.
4 de diciembre de 2001
A puerta cerrada
Una nueva preocupación acecha para la industria farmacéutica norteamericana: Michigan se propone introducir una regulación equivalente a los precios de referencia. Para nosotros no resulta ninguna novedad, pues desde hace un año ya contamos con ellos. Pero para la industria estadounidense sí, puesto que la libre fijación de los precios es considerada como un valor en sí mismo. Por supuesto no va a afectar a toda la población porque no hay un sistema de cobertura universal, pero muchos coinciden en señalar que va a afectar decisivamente a cómo las compañías aseguradoras entienden la prestación farmacéutica y su coste.
La forma como han tenido que preparar la nueva regulación sorprende a más de uno. La potente máquina de presión de la industria ha obligado a reunirse a puerta cerrada. Los funcionarios que participaban en los grupos de trabajo no han podido asistir durante 3 meses a reuniones con la industria ni atenderles telefónicamente. El motivo que ha llevado a esta y otras restricciones es la voluntad de cerrar la propuesta sin fracasar a causa de presiones, como había sucedido en otros Estados como Florida.
En España tardamos 4 años aproximadamente, desde el anuncio de los precios de referencia a su regulación final. Por supuesto, este tiempo prudencial ha permitido comportamientos estratégicos por todas partes. Ahora está a punto de salir la nueva regulación, que supondrá una disminución del precio medio en torno al 10%. Algunos medicamentos como el omeprazol llegan a reducir su precio un 40% para el año que viene. En Michigan, sitúan en 21$ el naproxeno, mientras que el Celebrex está en 151$, una reducción del 86%.
No nos tienen que sorprender en absoluto estas diferencias de precio. Cuando un medicamento ha perdido la patente, el coste marginal de producción es reducido y es a partir de este momento en el que la competencia es efectiva. Pero para que tenga éxito, las aseguradoras deben actuar como compradores expertos y conseguir el mayor valor para el dinero: los precios de referencia son una herramienta para ello. Sin embargo, en todo mercado los precios tienen su dinamismo, ¿cómo es posible que tengamos que esperar un año más a conocer los nuevos precios de referencia?.
11 de diciembre de 2001
El día de los inocentes
Sin duda debemos achacarlo a una casualidad, pero que después de 15 años de la ley General de Sanidad se decida que éste será el día clave para cerrar el proceso de descentralización sanitaria merece un comentario.
La velocidad de las reformas las imponen las condiciones del entorno y la voluntad política. Ahora hay voluntad política, pero desconozco si se dan las condiciones para tal carrera. Lo fundamental no es la velocidad sino la consecución de los resultados en el tiempo esperado. Y para conseguir resultados hacen falta recursos y no sólo los económicos.
El talento es un recurso escaso y como tal es necesario asignarlo de forma eficiente. El sector público en comparación con el privado tiene dificultades de atraer y retener talento, así me lo indican los demandantes de empleo cualificado. Y precisamente ahora, que es un momento clave para empezar a tomar decisiones descentralizadas, es cuando se requiere que el talento también se "descentralice", o sea que se aprovechen las capacidades individuales y colectivas presentes en las Comunidades Autónomas.
Observo una excesiva preocupación por los recursos económicos en este momento y una menor ocupación en los asuntos organizativos. El café para todos tan sólo lo encontraremos en un bar. Si deseamos que la descentralización sanitaria redunde en un mejor nivel de salud para los ciudadanos, es preciso que se tomen las decisiones adecuadas por parte de quienes tienen capacidad para ello. Y esto significa asimismo admitir desde los organismos centrales que la diversidad es necesaria y beneficiosa.
En medio de este momento estelar, cabe preguntarnos sobre el horizonte regulatorio de la sanidad y el nuevo papel del Ministerio de Sanidad. Por ahora, pocos detalles nos aparecen en la agenda pero seguro que no podrán dilatarse por más tiempo. De no ser así más de uno pensaría en la descentralización como una inocentada más.
18 de diciembre de 2001
Invertir en salud
Sin duda no es noticia del día que los 640 millones de personas que viven en los países menos desarrollados tienen una esperanza de vida de 51 años, en comparación a los 900 millones de los países más desarrollados que gozan de una media de 78 años. Pero precisamente conviene recordarlo de vez en cuando.
El nivel de desarrollo de un país ha llevado a un mejor nivel de salud y calidad de vida. Pero, al mismo tiempo, la mayor esperanza de vida y mejor salud han revertido en la productividad y creación de riqueza. Este es precisamente el círculo virtuoso de la salud.
El informe que se ha presentado por la Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS hace pocas semanas incide precisamente en ello. Invertir en salud es invertir en desarrollo. Pero la pregunta clave es quién va a invertir en estos países. La Comisión ha estimado cuáles serían los recursos necesarios y los programas a realizar en los países en desarrollo. Se ha considerado que los países deberían incrementar el gasto en Sanidad en un 1% del PIB pero que asimismo los países desarrollados deberían aportar 27.000 millones de dólares en ayudas. La cuantificación realizada puede ser discutible pero la han planteado más como guía de actuación que como objetivo. La dificultad mayor reside en cómo garantizar que la ayuda se dirige a mejorar la salud y no se pierde en el entramado de corrupción. No es fácil dar una respuesta a ello, pero tampoco es excusa para que los países desarrollados no dediquen el 0,1% de su PIB a invertir en la salud de los más pobres.
Sólo queda remitirnos a una frase clave del informe: "la lucha contra las enfermedades será la prueba fundamental de nuestra capacidad de establecer una verdadera comunidad global".
15 de enero de 2002
Retención adversa
Todos los mercados tienen sus características singulares. Los consumidores son sensibles al precio pero no siempre del mismo modo. El mercado de seguros acumula algunas singularidades notables. Una de ellas es la selección adversa, los consumidores mejor informados que la aseguradora aprovechan esta ventaja informativa a su favor en el momento de la contratación. En el extremo, el uso de esta ventaja informativa daría lugar a que el mercado se vaciara antes de crearse. El profesor Stiglitz, premio Nobel de este año, junto con Rotschild, estableció en 1976 la teoría al respecto. La respuesta natural a la selección adversa es que distintos grupos de riesgo llevaran asignados distintos tipos de contrato para mitigar las citadas ventajas informativas. En el último ejemplar del Journal of Health Economics aparece un artículo de Strombom, Buchmueller y Feldstein que incide en un nuevo término: retención adversa. Una cuestión diferente de la anterior, pero que muestra una singularidad adicional del mercado de seguros. Mediante una base de datos amplia, han estimado cuál es el efecto de un aumento de las primas de las aseguradoras. El primer resultado no extraña, un aumento de 5$ supone una disminución de la cuota de mercado del 5%. Pero, al mismo tiempo, observaron que la edad media de todos los asegurados aumentaba un 1%, y que los de mayor riesgo aumentaban también en un 2%. Conclusión: aquellas aseguradoras que aumentan sus primas más que los competidores, no sólo pueden perder cuota de mercado sino que retienen aquellos asegurados de mayor coste. El motivo de la retención adversa no es otro que los costes de cambiar de compañía, que siempre son mayores en los asegurados de mayor riesgo. La teoría subyacente en este efecto estaba trazada de hace años, lo interesante de este artículo reciente es que comprueba que realmente se cumple.
22 de enero de 2002
Alguien en quien confiar
Tom Plate, catedrático de la Universidad de California, escribía hace unos días acerca de la quiebra de la empresa Enron y señalaba que lo difícil no era afrontar su crisis en términos económicos, sino que se había abierto una brecha difícil de cerrar. Esta brecha era la falta de confianza en el capitalismo moderno. Las instituciones económicas necesitan de alguien en quien confiar, y uno de ellos son los auditores, y cuando este valor se rompe resulta difícil restablecerlo. Incluso apuntaba que ello daría un rebrote mayor a la crisis económica del momento. Coincidiendo en el tiempo, se acaba de publicar, en el último ejemplar de 'The Milbank Quarterly', un artículo excelente sobre la confianza en los médicos y las instituciones sanitarias. Se trata de un esfuerzo singular de revisar los estudios empíricos que miden el nivel de confianza. No es una reflexión teórica más sobre el particular. Los autores tratar de definir el concepto en términos de unos atributos medibles. Para ello han creado unas escalas relacionadas con el médico y la aseguradora relativas a dimensiones como fidelidad, competencia, honestidad, confidencialidad y un componente global. Contrariamente a lo que pudiera parecer para el entorno americano, la confianza en los médicos es alta (cercana a 4, en una escala de 1 a 5). Demasiado a menudo la información periodística sesga a la baja la realidad. Los autores van más allá y establecen cuáles son los predictores que dan lugar a mayor confianza: características del paciente, del médico, de la relación o situación. Estos últimos aspectos son los más relevantes. Los mayores predictores de la generación de confianza se encuentran en la libertad de elección de médico y el motivo de la elección (recomendación versus conveniencia). Si estamos de acuerdo que la confianza es básica para el desarrollo de las instituciones sociales (y sanitarias), cada vez será más relevante medirla y entender sus implicaciones. Porque en el fondo los directivos públicos y privados también "gestionan" la confianza.
29 de enero de 2002
Globalización y salud
Esta semana dos reuniones han capitalizado la atención de los medios: el Forum Económico y el Forum Social Mundial. La evolución de estos dos lugares de encuentro y debate nos expresan hacia dónde se dirige el fenómeno de la globalización. Y si hay algo que va surgiendo con mayor precisión en ambos foros es que hablar de globalización es hablar de creación de riqueza y de su distribución. En este sentido, la cuestión no es ya enfrentar el mundo desarrollado con el mundo en desarrollo sino encontrar mecanismos que permitan algo fundamental en toda sociedad, que es el progreso material y el progreso humano. Volvemos pues a los orígenes de la economía. Adam Smith ya se preocupaba de ello. Pero el mundo es mucho más complejo ahora y precisamente es la complejidad la que nos dificulta comprender la realidad y nos impide "procesar" alternativas de solución, más allá de la defensa de los intereses. Si todos nosotros supiéramos todas la ventajas e inconvenientes de la globalización, pudiéramos negociar libremente las soluciones y como diría Coase "en ausencia de efectos de riqueza", sólo aquellas opciones que fueran eficientes para todos serían las que interesarían y aplicaríamos. Este hipotético mundo Coasiano está muy lejano de la realidad. La globalización no afecta a todos por igual. El hecho de que el comercio internacional haya aumentado cerca de un 9% anual en la última década, no significa necesariamente que a los países en desarrollo les haya permitido despegar proporcionalmente a la riquezacreada. En algún momento debemos preguntarnos además cómo esto afecta al nivel de salud de la población. Desde la OMS se está trabajando en una comisión sobre el particular. En un boletín reciente de la OMS, Woodward y colaboradores han presentado un esquema de análisis y acción. De su lectura se desprende que queda mucho por hacer, pero que las líneas de actuación ya están trazadas. El reto es
definir claramente un liderazgo global en las políticas de salud que sea creíble para todos los países, tanto los desarrollados como los que están en el camino de serlo.
5 de febrero de 2002
El conflicto está servido
A ambos lados del Pacífico, en Japón y en Estados Unidos, suena la misma música. A la cabeza de la lista de los temas más escuchados en política sanitaria, hay un título "Más copago". Nada nuevo bajo el sol. Ante la crisis financiera del seguro universal japonés y de los seguros públicos y privados en Estados Unidos, la respuesta es conocida, además de un aumento proporcional en las primas hay que aumentar la proporción del pago por parte de aquellos que reciben las prestaciones. Repasemos la lógica de los copagos. Los individuos plenamente asegurados modifican su comportamiento de consumo. Desean recibir prestaciones más allá de las que estarían adquiriendo en un mercado con un pago directo por los servicios. El problema que aparece no es solamente de mayor coste. También cabe pensar en términos agregados. Sin copagos, la sociedad está consumiendo unos recursos cuyo valor (sea cual sea) se recibe por el consumidor a un coste marginal cero. Si estas prestaciones generan mejor nivel de salud y bienestar no habría motivos para una preocupación adicional. Pero un copago que pretenda limitar el consumo, es decir cuya proporción sea significativa, puede afectar tanto a prestaciones adecuadas como inadecuadas. En Japón están hablando de pasar de un copago del 20% al 30% en la mayoría de prestaciones. No se trata de algo anecdótico. El estudio sobre el impacto que tiene el copago no es tarea fácil. Sin embargo acaba de publicarse en el 'American Journal of Public Health' un artículo que ofrece luz al respecto. En sus conclusiones leemos lo siguiente: en una población con enfermedades crónicas, el copago reduce la utilización tanto para síntomas leves como graves. Aunque no pudieron mostrarse efectos sobre el nivel de salud, es conveniente analizar con detalle si la reducción en el consumo afecta a prestaciones necesarias y adecuadas.
Sólo una palabra lo resume todo: precaución.
12 de febrero de 2002
Interés universal
Hace dos años David Putnam nos ofrecía un libro sugerente para comprender la realidad social de Estados Unidos: Bowling alone (Jugando sólo a los bolos). Su argumento era muy preciso: la sociedad norteamericana está perdiendo los vínculos de la vida colectiva. Constató hechos conocidos, como que se vota menos, se reúne menos, se confía menos, se invierte menos tiempo en asuntos públicos e incluso hay menos relación con amigos, vecinos y familias. En su libro incluso señalaba que, en su opinión, la restauración de la implicación de la sociedad civil sólo podría conseguirse con una catástrofe. Esta semana escribe en 'American Prospect' un artículo titulado "Bowling Together" (Jugando juntos a los bolos). Se trata de un análisis de las implicaciones sociales después del 11-S. Mediante múltiples datos de encuesta, observa que algunas cosas ya están cambiando en una dirección que sin la catástrofe de aquel día serían difíciles de explicar. Seguramente todo sigue tan complejo antes como ahora. Y la implicación ciudadana en los asuntos públicos es algo difícil de articular. Pero no siempre. Esta semana ha entrado en el Congreso de los Diputados una Proposición de Ley de Medicamento surgida de la iniciativa popular. El Colegio de Farmacéuticos de Valencia promovió la recogida de firmas, a la que se adhirieron 1.300.000 ciudadanos a través de 4.000 farmacias. Esta ley considera el medicamento como un bien de interés universal y concentra todo su esfuerzo en mantener la situación actual de la distribución farmacéutica e incluso trata de hacer marcha atrás en temas como el de los horarios. Desconozco el significado del carácter universal de un bien, no sé si existen bienes de este tipo en el planeta en que nos encontramos. Me preocupa que alguien promueva una ley para que no pueda haber opciones de mejora. Y me pregunto si los ciudadanos que han firmado son conocedores de ello. Una mayor implicación ciudadana en los asuntos públicos requiere información y compromiso. Al contrario de Putnam, estoy convencido que no hay que esperar a un desastre pero sí un esfuerzo leal y constante por parte de todos.
19 de febrero de 2002
Una oferta que no pudieron rechazar
De los políticos y de la política nos gustaría observar, entre otras, dos características: la coherencia y la credibilidad. A menudo se trata de unas cualidades escasas y la pregunta que podemos hacernos es si hay motivos que expliquen este comportamiento. Esta semana pasada hemos sido testigos de un debate singular en el Senado. Se trataba de una discusión contable sobre cómo asignar el gasto farmacéutico del mes de diciembre. Nunca hubiera imaginado tal escena si no fuera porque ha coincidido con el traspaso de Competencias a las Comunidades Autónomas y esto permitido visualizar el desajuste anual de las cuentas públicas por no hacer provisiones. Lo más curioso ha sido el origen de la controversia. Una Comunidad Autónoma cuyo partido en el gobierno es el mismo que en Madrid se queja seriamente del despropósito. Desde Murcia se argumenta que han recibido las transferencias el 1 de enero y no tienen porqué cargar con los gastos de diciembre. Curiosamente quien defiende una moción en el Senado, es una senadora socialista. Y finalmente en la votación gana la posición del Gobierno Central, por lo que de momento Murcia paga la factura farmacéutica de un período en el que no era responsable de ella. No sólo es una equivocación contable, es la pérdida del sentido común. Este hecho nos muestra cómo es importante leer la letra pequeña. Se ha argumentado que el acuerdo de traspaso de competencias contenía tal previsión. Pero traspasar estos flecos supone riesgos innecesarios en los presupuestos públicos. También nos muestra la dificultad de mantener la coherencia política entre Administraciones distintas. Y finalmente nos enseña sobre el funcionamiento francamente mejorable del Senado. Algo que está repetidamente en la agenda política. Más de uno piensa que después de la farmacia vendrán otras facturas y esto puede ser el cuento de nunca acabar. Las experiencias de traspasos competenciales siempre han estado llenas de agujeros negros. Se trata de una negociación desigual, en la que una parte tiene más información que la otra, pero que ésta última tiene un interés extraordinario para ejercer sus funciones y además ¡hacía 16 años que lo estaba esperando! Todo coincidió con una oferta que no pudieron rechazar. Ahora se ha quejado Murcia, porque ha sido la más atrevida y no ha accedido a la tutela transitoria que ofreció el INSALUD. Pero esto sólo es el principio, seguirá.
26 de febrero de 2002
Riesgos e incentivos a la prevención
El énfasis en estrategias de prevención de enfermedades nunca es suficiente. El problema fundamental es siempre de incentivos ¿qué es lo que mueve a los individuos y a las instituciones a prevenir?. Si analizamos profundamente los intereses en juego, tanto individuales como colectivos, nos encontraremos con la sorpresa de que es más "costoso" -en el sentido del esfuerzo a realizar- desplazar el enfoque de la salud hacia comportamientos saludables y de prevención que simplemente tratar enfermedades. A todos nos satisfacen más los resultados positivos de alta probabilidad a corto plazo que los inciertos a largo.
Por otra parte, las estrategias de prevención no están exentas de controversia. El caso del cribaje del cáncer de mama es la expresión más reciente de todo ello. El pasado mes de octubre, Gotzche y Olsen publicaron en 'The Lancet' un artículo que mostraba que los estudios realizados en los últimos treinta y cinco años contenían sesgos importantes y que no probaban necesariamente que la detección temprana de un cáncer de mama rebajase la probabilidad de que fuera fatal. El cribaje de cáncer de mama se ha extendido ampliamente y se observa que las mamografías detectan tumores y bultos que después resultan benignos entre un 85% y un 97% de los casos. Su sugerencia era que debía revisarse la recomendación de la mamografía periódica a partir de los 50 años. El National Cancer Institute estadounidense confirmó tales apreciaciones el pasado mes de enero.
El problema de fondo es hasta qué punto estamos dispuestos a aceptar "falsas alarmas" o incurrir en "exceso de confianza" mediante el cribaje de cáncer de mama. Como en cualquier técnica diagnóstica, puede que la prueba dé positiva sin fundamento (error tipo 1) o que dé negativa cuando no lo es (error tipo 2).
Sabemos que la mortalidad por cáncer de mama supone una quinta parte de todas las muertes por cáncer en mujeres y que la incidencia del cáncer de mama en España varía muchísimo entre los 37,4 casos por 100.000 mujeres en Granada y los 61,7 casos por 100.000 mujeres en Navarra.
Todo ello nos pone en una encrucijada compleja, también las estrategias de prevención introducen riesgos, aunque hay motivos suficientes para asumirlos adecuadamente.
5 de marzo de 2002
Derecho de acceso
La lista de espera en el Sistema Nacional de Salud ha sido motivo de debate político continuado. Es normal que así sea porque hay un problema pendiente, pero al entrar en la controversia política se debate poco sobre el fundamento de tales listas. Dado que la asistencia sanitaria ofrece unos beneficios tangibles, aquellos que tengan una mayor necesidad de ser intervenidos deberían atenderse primero, si mantenemos lo demás igual. La probabilidad de que miles de decisiones no coordinadas en el sistema lleve a que el criterio de necesidad sea el de aplicación no es tan elevada como desearíamos. Los límites de espera en medicina son altamente variables. En la práctica algunos países ya han tratado de poner remedio a ello, desde el sistema de reservas de Nueva Zelanda o de las prioridades para enfermedades de Canadá. En España se anuncia que el estándar de espera máxima para cada proceso se situaría en 180 días en intervenciones quirúrgicas y en 60 a lo referente a consultas externas y pruebas. No sabemos con precisión qué va a suceder si se supera este límite. Lo que sí sabemos es que estamos definiendo un derecho de acceso que va a tener consecuencias en muchos ámbitos tanto por pacientes, médicos como hospitales. En la era internet y de las nuevas tecnologías, aumentar la transparencia en la capacidad hospitalaria disponible y en las reservas para intervenciones necesarias parece algo elemental y de una complejidad asumible. No estoy convencido de que se hayan evaluado con plenitud las implicaciones de fijar unos límites a la espera. Precisamente, a lo que puede inducir es a incentivos sesgados en el sistema y a una justificación para aumentar la inversión en capacidad cuando no sabemos con claridad si hay exceso de ella.
12 de marzo de 2002
La contribución del Dr. John M. Eisenberg
En los Estados Unidos, John M. Eisenberg era uno de los profesionales de la Medicina más reconocidos. Sería difícil encontrar alguien con un liderazgo equivalente en Europa o en España. Esta semana pasada nos ha dejado, pero queda entre nosotros un legado amplio de su trabajo. En su último cargo como Director de la Agency for Health Research and Quality, donde llevaba 5 años, había conseguido promover unas líneas ejemplares de investigación sobre la calidad, adecuación, efectividad, acceso y coste de los servicios sanitarios. Para muchos, su esfuerzo ha conseguido capturar la atención de la sociedad americana por el problema de la calidad y frenar los excesos del managed care.
Pero en realidad la trayectoria de Eisenberg es lo fundamental. Se trata de un médico que se graduó en Princeton, hizo su residencia en Medicina Interna en Pensylvania y obtuvo su Master of Business Administration en Wharton. Ha publicado más de 250 artículos.
Destacaré especialmente dos contribuciones suyas. La primera es la relativa a cómo cambiar el comportamiento de los médicos hacia unas decisiones coste efectivas. En su artículo en el New England Journal of Medicine de 1993, explicaba las seis aproximaciones para ello: formación, feedback, participación, normas, incentivos y penalizaciones financieras. Se trata de un artículo clásico de obligada lectura porque su aproximación resulta plenamente actual. Nos queda mucho por hacer en el sentido que señalaba Eisenberg.
La segunda contribución que quiero destacar es una comparecencia suya en la Comisión de Sanidad del Congreso Norteamericano en 1997 donde les explicaba el significado de la calidad y las políticas a desarrollar para mejorarla. Hacía poco tiempo que se había incorporado a la Administración después de haber ejercido de clínico y profesor en Georgetown. Se trata de una comparecencia magistral donde explica de forma muy clara lo que es la calidad y lo que hay que hacer para conseguirla. Es precisamente esta facilidad para comunicar fácilmente los conceptos difíciles lo que le permitió un amplio reconocimiento dentro y fuera de la profesión médica. Un liderazgo clínico y profesional difícil de replicar.
19 de marzo de 2002
Algunos detalles sobre la longevidad
Hay una tendencia general a enfatizar el aumento en la esperanza de vida de la población pero muy poco a entender lo que el descenso de la mortalidad esconde. Cada día es más necesario darse cuenta que no es tan importante conocer la media de una variable como la variación que incorpora. Por esto nos es útil un breve repaso a la mortalidad en España en la última década que acaba de publicar el Boletín Epidemiológico del Ministerio de Sanidad. Vemos que la mortalidad de los hombres de 25 a 34 años en 1998 era un 14% superior a la que tuvieron en 1980-82. La mortalidad por accidentes de tráfico, que tuvo un descenso a mediados de los noventa, volvió a aumentar y en 1998 se situó a niveles de hacía 20 años.
La mortalidad por demencia fue una de las causas que más aumentó en ambos sexos a partir de los 65 años pero sobre todo en mujeres.
Y al lado de estas malas noticias también las hay de buenas. La mortalidad por cáncer de mama tuvo una disminución del 8%. En general, disminuyó asimismo la mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares y la causada por EPOC.
Hay algunas condiciones que explican esta evolución. Por supuesto el sistema sanitario juega un papel en ello, pero hay mucho más. A la vista de estos datos observo como la mejora de la salud y la esperanza de vida tiene mucho que ver también con la seguridad vial. No se trata tan sólo de endurecer las normas, como ha sucedido recientemente, o crear una cultura de responsabilidad en la conducción. Nunca he comprendido porqué la publicidad enfatiza la potencia y velocidad de los vehículos. Y todavía comprendo menos porqué se fabrican coches que pueden llegar a duplicar la máxima velocidad permitida en las autopistas, o videojuegos que promueven la conducción temeraria e irresponsable. Son cuestiones elementales en las que o se impone la autoregulación de la industria o los gobiernos tendrán que incidir. De no ser así, quizás dentro de diez años tendremos un panorama más desolador que el actual, que nos sitúa en las posiciones de cabeza de la Unión Europea en accidentes de tráfico.
26 de marzo de 2002
Buscando una guía para perplejos
El sistema sanitario estadounidense mantiene singularidades notables en el mundo occidental. El gasto público en Sanidad se dice que es del 44%, mientras que en la mayoría de los países occidentales se sitúa entre el 70% y el 80%. Este dato, sin embargo, esconde una realidad más compleja que son los subsidios fiscales a la compra de seguros por parte de empresas. Si
incorporásemos los gastos fiscales del gobierno al gasto público sanitario (100.000 millones de dólares en 1998) nos encontraríamos con una cifra cercana al 54%. Mientras tanto la política norteamericana sigue preocupada porque hay más de 40 millones de personas sin cobertura y se pregunta si con otra política fiscal podría reducir tal fiasco.
En el último ejemplar del International Journal of Health Care Financing and Economics se publican un conjunto de estudios de interés sobre la cuestión. Desde la teoría económica se considera que son los trabajadores quienes pagan finalmente los seguros de salud mediante unos niveles salariales más bajos. Aunque es la empresa quien los contrata, es el trabajador quien "paga". Esta perspectiva es conocida como los diferenciales de compensación. Las empresas sólo ofrecen la prestación en la medida que los trabajadores la valoran y están dispuestos a pagar por ella.
Los artículos de la revista pretenden aportar luz sobre la teoría pero acaban provocando perplejidad al lector. Resulta complejo probar la teoría de los diferenciales de compensación y determinar cuál es el impacto de la fiscalidad en la contratación de seguros y sin tal confirmación no hay prescripciones posibles para la política. Los estudios son del más alto nivel, con los mejores especialistas, pero no permiten indicar una pauta para una nueva política fiscal que hiciera desaparecer el fenómeno de los no asegurados. La sugerencia final de Mark Pauly es sorprendente: un experimento social permitiría conocer cómo funcionan los incentivos fiscales en la práctica. Sugerencia arriesgada que no va al corazón del problema. En demasiadas ocasiones se olvida que más subsidios fiscales suponen más gasto "público".
2 de abril de 2002
Chubascos en el horizonte
Y quizás también haya un riesgo de temporal. Esto es lo que observo a nivel internacional con el sector farmacéutico. Con pocos días de diferencia leo las siguientes noticias.
Noticia 1. Se inicia el proceso Distilbène en Francia. Más de 160.000 mujeres fueron tratadas entre 1947 y 1977 con una hormona de síntesis -dietilestilbestrol- para prevenir el aborto espontáneo. El resultado es conocido: ha provocado malformaciones genitales a algunas hijas de quienes tomaron el medicamento que les ha dificultado a su vez tener hijos, así como una mayor propensión al cáncer de útero. Desde 1953 se sabía que el medicamento era ineficaz, inseguro y peligroso pero hasta 1977 no cesó su comercialización.
Noticia 2. Prisión para un médico y un boticario por estafa. El número de sentencias similares ha crecido singularmente este año.
Noticia 3. Un representante de un laboratorio y dos farmacéuticos manipularon 1.116 recetas en Andalucía, petición de prisión por delito continuado de estafa.
Noticia 4. El fraude en el medicamento para el Sida limita el crecimiento de los beneficios de Serono. Pacientes americanos con sida han revendido los envases cobrando dos veces por lo mismo con cargo a los presupuestos públicos.
Algo no funciona. Seguro que hay motivos para cambiar sustancialmente las reglas de juego en un sector que está a la cabeza de los sectores de mayor rentabilidad (entorno al 25%), que genera valor en algo tan fundamental como la salud, y que tiene ante sí una amenaza de caducidad de patentes en muy pocos años. Hay nerviosismo y hay un interés por mantener un statu quo en un entorno que ya no es el que era. Los incentivos para sacar productos nuevos son muy elevados, y los riesgos que se incurren para sacarlos también. Los mecanismos de venta y promoción necesitan una revisión en profundidad. Y, finalmente, estas noticias tan sólo nos enseñan lo que resultan casos flagrantes, el control del fraude farmacéutico en los sistemas de salud necesita ir más lejos.
9 de abril de 2002
Agujeros contables
No tenemos que cruzar el Atlántico y referirnos al caso Enron para observar dificultades en la contabilidad de algunas empresas. También tenemos ejemplos cercanos. La intervención de la mutualidad L'Aliança por segunda vez por parte de la Generalitat es un ejemplo más de ello. El motivo es grave, en la medida que se ha señalado que se facturaba dos veces por la misma actividad, y el volumen implicado de 18 millones de euros es tan sólo aproximado.
En realidad antes que un agujero contable ha habido un problema clásico de supervisión y vigilancia de la gestión de la empresa. A simple vista y por la información periodística, el papel de los socios mutualistas y de sus representantes fue minimizada y las funciones de control se diluyeron. Pero hay también otro aspecto fundamental. Alguien era responsable de hacer las auditorías que precisamente hubieran permitido verificar entre otros aspectos las prácticas de facturación. Sorprende que después de tantos años no se hubieran introducido las salvedades y rectificaciones oportunas.
La generación de confianza por parte de las empresas es clave para poder ejercer en un mercado. Los gobiernos deben velar para que la solvencia de las entidades aseguradoras esté garantizada. En el caso de l'Aliança, a finales de 2001 este margen ya era negativo y se encontraba en situación de "quiebra técnica". Pero también los gobiernos deben tratar de evitar que se llegue a tal extremo. Se intentó hace unos años con una primera intervención pero no fue suficiente.
El último ejemplar de la revista de la Federació de Mutualitats de Catalunya reflexiona sobre el "buy-out" mutual o la "compra supuestamente democrática" de la entidad por sus profesionales, de aventuras absolutistas y de falta de participación de los mutualistas. Al final se pregunta, ¿quién controlará a quién si los consejeros dependen laboral y jerárquicamente de la dirección?. Nada más que añadir, parece escrito especialmente para el caso.
16 de abril de 2002
“El hospital cambia de director”
“Y a partir de ahora asistencia gratis para todos”. Estas son las palabras de “John Q.” después de encerrarse en urgencias del Hospital de la Esperanza y junto con él y a punta de pistola mantener unos cuantos rehenes durante unas horas. El motivo: intentar que su hijo ingrese en la lista de trasplantes de corazón a pesar de no disponer de cobertura de seguro para una operación de 250.000 dólares.
Esto es Hollywood, ¡por supuesto!. Pero, dejando aparte las vicisitudes propias de una película y de las perspectivas particulares del guionista y director, hay un mensaje profundo: los recursos son escasos y cada sociedad decide cómo asignarlos. En Estados Unidos, la inexistencia de cobertura universal para el conjunto de la población da lugar a un nivel de inequidad extraordinario dado que el acceso a la sanidad depende de la disponibilidad a pagar.
La película nos muestra la debilidad de la sociedad norteamericana por articular un sistema sanitario bajo unos principios distintos. Pero también entra en terrenos extremos, como el suicidio para la extracción del corazón para su hijo. Es conocido que la escasa disponibilidad de órganos para trasplante obliga a decisiones de racionamiento pero la creación de valor no implica necesariamente la destrucción de otros valores preexistentes. La desesperación personal lleva a John Q. más allá de lo imaginable, quizás por la falta de referentes morales.
Lo que le tendremos que recordar a John Q. es que la asistencia no es gratis nunca, como tampoco lo fue el trasplante de su hijo. Y si no que se lo pregunte a los británicos, que, a pesar de tener cobertura universal, han
decidido esta semana aumentar las contribuciones de trabajadores y empresarios para que el gasto sanitario aumente hasta el 9,4% del PIB en el 2008, lo que supone incrementar el gasto en un 43%.
23 de abril de 2002
Fingir la muerte
El comportamiento humano discurre por caminos inesperados y además la expectativa de dinero "fácil" facilita actividades impensables. El caso del murciano residente en Francia supera lo imaginable. Esta semana se juzga nuevamente a un ciudadano que simuló su muerte y su invalidez varias veces y además consiguió cobrar por ello. Dicen que llegó a inyectarse anestesia epidural para fingir una tetraplegia con el fin de estafar a ocho compañías de seguros.
Desde que Gary Becker publicara en 1968 su artículo sobre economía del delito ha llovido mucho, pero los fundamentos del problema planteado se mantienen o incluso aumentan. Más allá del hecho de defraudar a una compañía de seguros interesa conocer el porqué y lo que puede hacerse para resolverlo. Las dos teorías complementarias que explican el fraude se basan en la dificultad de verificar el acto fraudulento (que implica costes para la aseguradora) o en la dificultad de falsificar el acto (que supone costes para el asegurado). Las conclusiones a las que se llega es que para limitar el alcance del fraude debe actuarse en distintos frentes: mejoras en el contrato de seguro, cooperación entre aseguradoras (listas negras) y vigilancia de terceros implicados en fraude.
En España el fraude a la aseguradoras cuesta cerca de 750 millones de euros y al año se detectan más de 25.000 casos de fraude. En Estados Unidos se ha estimado por parte del Departamento de Sanidad que el fraude en sanidad alcanza cerca del 10% del gasto, o sea más 100.000 millones de dólares.
Estamos ante una realidad compleja donde a pesar de mayores gastos en detectar fraude por parte de las aseguradoras no se ha conseguido limitar el crecimiento anual en número de casos. El mercado no lo resuelve todo y este es un ejemplo más. Para limitar el nivel de fraude se requeriría un esfuerzo mayor de todas las aseguradoras, pero el coste de la iniciativa recaería en unas pocas mientras que el beneficio sería de todas. Estamos ante un problema clásico de "free-rider".
30 de abril de 2002
Todavía no somos humanos
Este título tampoco es original. Se trata de un libro de dos arqueólogos, Eudald Carbonell i Robert Sala. Su argumento condensado es que utilizamos la tecnología, que es exclusivamente humana, para satisfacer instintos básicos heredados de primates no humanos. La humanización, según ellos, sólo culminará si se superan los instintos primates y los avances tecnológicos benefician la humanidad entera. Interesante reflexión que pone el énfasis en redefinir nuestra relación con la tecnología.
Al mismo tiempo, acaba de aparecer otro libro sugerente de Cindy Engel, una profesora de la Open University, con el título “Salud salvaje”. Su argumento condensado es que los animales salvajes pueden autocuidarse de sus enfermedades mientras que los que están en cautividad no. A partir de la observación del comportamiento animal han registrado las conductas de “automedicación”. Los gorilas de montaña de Ruanda, por ejemplo, ingieren un tipo de arcilla similar a caolinita, un ingrediente que aparece en medicamentos patentados para el dolor de estómago en humanos.
Los comportamientos antisaludables en humanos tienen su espacio de desarrollo natural, lo sabemos. Desconozco si también lo tienen en los primates. En cualquier caso, los comportamientos antisaludables pasan factura, que no necesariamente cargan aquellos que los ejercen. Podríamos repasar los motivos de la efervescencia de comportamientos antisaludables, pero nos quedamos con uno. La falta de autocuidado también tiene que ver con la cobertura aseguradora. Si alguien asume plenamente los costes generados por comportamientos antisaludables no habrá motivos “económicos” para limitarlos. La ingestión de drogas de diseño es un ejemplo de comportamiento antisaludable creciente. Se desconocen sus efectos a largo plazo pero podemos temer lo peor. A corto plazo sabemos que han causado la muerte, ingresos hospitalarios y en urgencias, más allá de otros efectos indirectos múltiples. Alguien tendrá que explicar quién asume el coste sanitario ahora y quién tendría que asumirlo en el futuro. El copago, que significa reducir el nivel de cobertura aseguradora, tiene su sentido también en la promoción del autocuidado. Sólo hay que poner un precio a los comportamientos antisaludables, quizás los primates no tuvieran que pagarlo y quizás algunos humanos sí.
14 de mayo de 2002
En la salud y en la enfermedad
Cuando un problema lo arrastramos durante mucho tiempo se cronifica y ya no nos sorprende que vaya a peor. Algo de esto sucede al gasto farmacéutico. No es tan sólo un problema de nuestro país, es un problema general. El crecimiento del gasto del mes de abril ha sido superior al 20%.
En algunos ámbitos de la actividad económica, los economistas han podido aportar conocimiento que se ha traducido en decisiones públicas que han permitido mejorar el bienestar de las poblaciones. En otros, a pesar de
producir conocimiento, no hay manera de trasladarlo a la realidad. Siempre me acuerdo de la política agraria de la Unión Europea como un ejemplo de un desorden calculado de antemano. Pero hay otros.
La política farmacéutica requiere de decisiones públicas profundas sobre cómo debe estructurarse el mercado atendiendo al bien que se produce. No tiene sentido que seis años después de anunciar la introducción de precios de referencia en medicamentos, o dos años después de su efectiva entrada en vigencia se consuma tan sólo el 3,5% de fármacos genéricos. Tampoco tiene sentido que a un 44% de los pacientes nunca les hayan recetado un genérico. Lo que sí tiene sentido en cambio es que la mayoría de los farmacéuticos no sean partidarios de los genéricos porque piensan que su bajo precio les perjudica. Por este motivo, muchos no lo promocionan. Después de tantos años de proclamar a favor de los genéricos como solución al gasto farmacéutico se impone una reflexión.
La lectura del capítulo sobre precios de referencia en el libro "Análisis económico de la financiación pública de medicamentos" que ha coordinado Jaume Puig, nos ofrece luz al respecto. En él, Guillem López-Casasnovas repasa las contribuciones teóricas existentes, anuncia que tendrá un efecto limitado y considera que se necesita "una perspectiva más global sobre el papel del medicamento y no dar por hecho que con este tipo de medidas parciales, los temas de fondo quedarán resueltos". Una asignatura pendiente para los políticos que puede comportar algún disgusto a todos si no la aprueban satisfactoriamente.
21 de mayo de 2002
La miopía de las decisiones
Siempre es difícil encontrar una vara de medir las decisiones políticas y económicas. Casi nunca disponemos de toda la información necesaria para tomar decisiones adecuadas y por ello asumimos riesgos. Sin embargo, cuando las decisiones ya se han tomado no se observa el esfuerzo que sería deseable para evaluar sus resultados. Afortunadamente no siempre es así.
Veamos un ejemplo. El gobierno británico empezó hace 10 años lo que se conoce como Private Financial Initiative o iniciativa de financiación privada de infraestructuras públicas. Según este esquema grupos empresariales privados han construido y luego gestionan hospitales mientras dure la concesión administrativa. El National Health Service por su parte paga una cuantía anual que cubre tanto el coste del capital necesario para la inversión como el coste de explotación.
Un caso similar en España sería el del Hospital de Alzira. Se trata de un caso aislado en el que después de la controversia inicial se ha mostrado interés en replicarlo. En el Reino Unido pasados los años y con casos suficientes de financiación pública de infraestructuras hospitalarias ya se dispone de evaluación de los resultados económicos. El caso de Alzira es más reciente y único. De él sabemos que hasta ahora los ingresos no cubren los costes.
Para conocer si la financiación privada consigue más valor que la financiación pública, Pollock y colaboradores acaban de publicar en el British Medical Journal los resultados de la experiencia británica. En primer lugar muestran la metodología gubernamental sobre la que se apoya la iniciativa. Hay dos cuestiones básicas: la tasa de descuento (que estiman en el 6% para los proyectos públicos) y la transferencia de riesgo al sector privado. Para comparar lo público y lo privado, habría que "añadir" a los presupuestos públicos estos dos componentes que habitualmente no se visualizan. El trabajo es detallado y requiere atención.
La conclusión a la que llegan es que la iniciativa de financiación privada británica no consigue lo que pretendía. Los costes de capital son prácticamente el doble de lo que hubieran sido bajo financiación pública, después de introducir una tasa de descuento inusualmente alta. Los británicos tienen algunos motivos para revisar su iniciativa. Afortunadamente tienen los datos para evaluarlo, su visión ha mejorado.
28 de mayo de 2002
El futuro poshumano
En “Mis dobles, mi mujer y yo” le dicen a Michael Keaton: “Tenemos lo que necesitas. El proceso es rápido, dura unas dos horas”. Y él pregunta: ¿Qué es lo que necesito?. El genetista le responde: “Tiempo, por supuesto!”. Y se convence rápidamente de que necesita someterse a clonación varias veces para hacer frente a múltiples tareas. El experimento va degenerando progresivamente. Lo que podía ser inicialmente una comedia acaba con altas probabilidades de tragedia.
El cine nos ha ofrecido múltiples historias sobre clonación, que en principio nos parecen inverosímiles. Recordemos por ejemplo a Woody Allen en “El Dormilón” que intenta preservar su nariz para poder ser clonado posteriormente. Pero no sería la primera vez que la realidad supere la ficción. Esta semana se han iniciado las investigaciones para reproducir el tigre de Tasmania, una especie extinguida hace décadas.
Las promesas de la biotecnología y la genómica son muchas y en general se enfatizan las positivas. Sin embargo, hay otra cara preocupante. Es la cara que nos expone Francis Fukuyama en su nuevo libro: “Our posthuman future”.
Contrapone las contribuciones de la genómica a la curación de enfermedades con los peligros sutiles que representa. Las posibilidades de comprender las causas biológicas del comportamiento humano han aumentado y las capacidades para manipularlo mediante dispositivos biotecnológicos pueden llevarnos a trasladarlos a generaciones futuras.
El problema de cómo regular la producción y difusión de estas nuevas tecnologías es de envergadura. Seguramente, uno de los mayores retos que nos viene encima porque estamos en un mundo globalizado, y no es tan importante lo que hagamos nosotros como lo que hagan los demás. Si un país impone límites éticos podrá ver cómo un flujo de investigadores y dinero se va hacia otros países más permisivos. En el Xiangya Medical College de China se anunció este año que se había clonado un embrión humano. Y aquí es donde Fukuyama pide una reflexión. El debate no se encuentra entre si hace falta legislar minuciosamente o no en relación con estos experimentos. Fukuyama pide una prohibición total de todo experimento de clonación humana y de cualquier técnica no específicamente curativa que apunte al diseño de niños o elección de sexo. Hay que preservar la esencia de la naturaleza humana.
Llegados aquí, volvemos al inicio del comentario semanal. La ilusión de Michael Keaton es falsa. La clonación no podrá multiplicarle el tiempo porque es limitado. Conviene evitar expectativas infundadas sobre las aportaciones de la biotecnología y la genómica, y empieza a ser hora de preguntarnos si habrá suficientes recursos económicos para compensar las inversiones multimillonarias realizadas.
4 de junio de 2002
El futuro poshumano (2)
Ya no es ninguna novedad. Algunos ciudadanos han recibido la noticia de que desarrollarán la enfermedad del Alzheimer con cierta probabilidad. Después de someterse a pruebas genéticas en un estudio científico, se ha podido determinar que la presencia de determinados genes, junto con antecedentes familiares en dos generaciones anteriores les predispondrá a desarrollar la enfermedad.
El futuro poshumano del que nos habla Fukuyama cada día está más cerca. Y puede que esto desarrolle comportamientos inesperados. No sé si los que han recibido la noticia desagradable calcularon a priori que esto podía suceder. Tampoco sé cómo va a afectar a su comportamiento vital a medida que envejezcan. Lo que sí sabemos hoy es que para el Alzheimer no hay curación posible. Por consiguiente, les han creado un problema sin solución.
Tampoco es ninguna novedad. En China ya nacen 117 niños por cada 100 niñas. Los demógrafos se preguntan a qué se debe esta situación, que tiene una evolución creciente desde hace 20 años. Las regiones más prósperas, como Hainan, llegan a la cifra de 135 niños por 100 niñas. No hay todavía selección genética de sexo pero el resultado es equivalente. Parece que el efecto de las ecografías y el acceso al aborto es fundamental para explicar esta tendencia que, no es exclusiva de China sino que se reproduce en distintos países asiáticos. Las perspectivas de esta situación son sombrías y recientemente se han observado los primeros secuestros de mujeres para ser "vendidas" para el matrimonio en aquellas zonas donde escasean.
La pregunta de quiénes somos y hacia dónde vamos siempre es actualidad, pero ahora más que nunca. En el hacia adónde vamos tienen mucho que ver las ciencias de la vida y la actitud de los científicos. Pero no podemos hacer recaer toda la responsabilidad sobre ellos. Hay una responsabilidad ciudadana que debe permitir valorar cuáles son las tecnologías deseables para preservar la esencia de la naturaleza humana. Y, al final, el comportamiento social es algo más que la suma de comportamientos individuales, por acción y omisión.
11 de junio de 2002
El futuro poshumano (y 3)
Quedan todavía muchos flecos pendientes para entender cómo funciona nuestro cerebro. Si, como hemos visto, los avances en la genética y la proteómica suponen retos científicos y sociales de magnitud incalculable, los hallazgos de las neurociencias se merecen tanta o más atención.
Mientras nos preocupamos relativamente de la regulación de la utilización indeseable de los nuevos conocimientos genéticos, nos olvidamos de que la neurobiología y la neurotecnología pueden proporcionarnos tantos o más quebraderos de cabeza. Los instrumentos de medida de la actividad cerebral han avanzado considerablemente y, al mismo tiempo, las capacidades para desarrollar medicamentos para enfermedades mentales son muy superiores a las de antes.
La Sociedad Española de Neurología indicaba en un informe reciente que hay más de 7 milllones de personas afectadas de enfermedades neurológicas. Parece un número elevado y convendría ver el detalle de la estimación, en cualquier caso la atención que se presta a las enfermedades mentales requiere una evaluación precisa.
Al lado de estas realidades complejas de las enfermedades mentales, ha habido y previsiblemente habrá otras más preocupantes. Los medicamentos para enfermedades mentales también pueden utilizarse para la "psicofarmacología cosmética", los llamados "super-Prozacs". Muchos de ellos se encuentran en este momento en fases avanzadas de ensayos clínicos, otros ya están disponibles. Y aquí las cosas se complican porque en el fondo podríamos confundir lo que es terapéutico con lo que es discrecional. Personas sanas consumirían estos nuevos medicamentos para dejar de parecer como son y al mismo tiempo afectar a las decisiones y a su voluntad como individuos. El catedrático de Fisiología de la Universidad Complutense advirtió en una entrevista en ‘La Vanguardia’: "Le adelanto que dentro de 50 años, a raíz de lo que estamos aprendiendo sobre cómo funciona nuestro cerebro, cambiarán nuestros conceptos sociales, nuestra jurisprudencia, nuestra educación y nuestra concepción religiosa del mundo." Casi nada.
Y aquí cerramos los tres comentarios, con la genética podríamos actuar sobre las bases profundas que constituyen el cuerpo humano, con la neurobiología podríamos actuar sobre las bases de nuestro cerebro, e incluso sin ambas los humanos estamos cambiando los fundamentos de la evolución natural de la especie.
18 de junio de 2002
Conocer la vida
Esto es precisamente los que significa el término en sánscrito Ayurveda, una palabra que nos remite a la medicina tradicional hindú. Con un origen remoto en Kerala hace 5000 años, la medicina ayurvédica se basa en afrontar la enfermedad mediante el equilibrio de distintas partes del cuerpo con el uso de la dieta, hierbas medicinales, yoga y técnicas de respiración. Pone énfasis igual en cuerpo, mente y espíritu y procura restablecer la armonía natural de individuo, condición indispensable de la salud global. La acupuntura nos suena más familiar y a menudo pensamos en la medicina alternativa como algo lejano. Lo cierto es que está entre nosotros.
La Organización Mundial de la Salud acaba de publicar su estrategia sobre medicina tradicional( http://www.who.int/medicines/library/trm/trm_strat_span.pdf ) y esto es motivo para comprender mejor su alcance en Oriente y Occidente. Se dice que el mundo gasta 60.000 millones de dólares en medicina alternativa, una cifra difícil de calcular y modesta si la comparamos a los presupuestos de la medicina occidental. Pero una cifra significativa que nos ayuda a comprender que la medicina alternativa tiene su papel en el mundo, tanto occidental como oriental.
Resulta curioso que tan sólo 25 de los 191 países de la OMS tengan una política sobre medicina tradicional y que sólo China, las Coreas y Vietnam la tengan plenamente incorporada en sus sistemas sanitarios. Hay motivos para que todos los países regulen y promuevan aquellas medicinas alternativas que se demuestran efectivas. Y aquí es donde nos aparece una de las dificultades principales. Los estudios sobre la efectividad de la medicina tradicional son pocos y se requiere una mayor profundización en este sentido. Su utilización crece pero no somos capaces de separar aquello que funciona de lo que no. Los consumidores requieren protección y conviene dársela cuanto antes. El mercado aumenta constantemente y las ocasiones para los oportunistas también. Hay motivos para que los gobiernos adopten políticas sanitarias que tengan en cuenta la medicina alternativa, esto es lo que pide la OMS.
25 de junio de 2002
Coordinar o ser coordinado, ésta es la cuestión
El proceso que está siguiendo el borrador de Ley de Coordinación Sanitaria es errático. En diciembre pasado hubo una primera versión conocida. Para muchos sorprendió el tono y el espíritu. Se pasó a una nueva elaboración más precisa de la que a fecha de hoy se sabe poco, a pesar de anuncios diversos de inminente aprobación del proyecto por el Gobierno.
Al final y pasados 15 años se ha puesto en marcha una parte de lo que la Ley General de Sanidad había previsto. Ahora que ya están descentralizados los servicios sanitarios surge el temor de la fragmentación del Sistema Nacional de Salud y por ello se argumenta la necesidad de coordinación.
Nadie duda de que la descentralización admite necesariamente la diversidad.
Y si alguien dudara de ello puede consultar las múltiples sentencias del Tribunal Constitucional al respecto. A lado de esta diversidad, es necesario que el sistema sanitario muestre la coherencia y eficiencia necesaria para que se consigan los objetivos fundamentales. El problema reside en cómo estructurar el ejercicio de esta coherencia. Aquí es donde aparecen las dificultades. La mayor dificultad es la confusión entre el Sistema Nacional de Salud y la Seguridad Social. A nadie le es extraño que el sistema sanitario público se financia vía impuestos. A nadie excepto al Gobierno, que insiste que se trata de asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Hay una incongruencia que tiene seguramente su justificación subliminal para algunos. Lo cierto es que tenemos una Ley de Seguridad Social que no se ha actualizado conforme a los cambios sucedidos en la asistencia sanitaria durante los últimos 25 años. Y tenemos una Ley General de Sanidad donde quedan distintos aspectos pendientes de aplicación.
Ante esta realidad, quizás convendría más pensar en revisar lo que tenemos, que en crear algo nuevo, que tiene todas las probabilidades de generar recelos innecesarios.
2 de julio de 2002
Precios por las nubes
No hay cenas gratis, ni café para todos sin que nadie lo pague. Con los medicamentos sucede igual, tienen un precio y alguien paga por ellos. Lo que sucede es que con algunos medicamentos las cosas se complican hasta niveles insospechados hace poco tiempo.
Mientras que en Barcelona tiene lugar esta semana la conferencia mundial sobre SIDA, en Estados Unidos se anuncia la aparición del nuevo medicamento que evitará la mayor parte de las resistencias de los actuales cocktails de fármacos. Hay una pequeña novedad. El nuevo tratamiento es aditivo, añade, no sustituye a los actuales. Actualmente el cocktail de 3 o más fármacos cuesta entre 10.000 y 16.000 € al año. Se espera que el nuevo medicamento tenga un precio alrededor de 15.000 €. Lo que significa que la introducción del T-20 supondrá que el coste farmacéutico anual para tratar el SIDA se duplicará previsiblemente a partir del año que viene cuando los gobiernos norteamericanos y europeos lo registren y acepten.
Un cálculo rápido del acceso universal a estos medicamentos de forma global en todo el planeta nos lleva a la impresionante cifra de 2,1 billones de € (68 millones de personas infectadas a 31.000 € año). Algo no funciona en los que discuten sobre la cobertura universal de estos medicamentos a nivel global, o en los que fijan los precios y las patentes.
Por una parte, no hay posibilidades reales en la economía mundial de dedicar semejante cantidad de dinero anualmente sin generar conflictos de todo tipo.
Y por otra, las compañías farmacéuticas calculan el precio en base a los mercados occidentales que tienen capacidad para pagar, que precisamente son pocos y tienen patentes que protegen la innovación. En resumen, estamos a las puertas de una urgencia para adaptar las patentes y precios al mundo global. Iremos de uno u otro modo a patentes que no protejan por años tan sólo, sino que se relacionen con los retornos necesarios para seguir innovando en tecnologías efectivas. Y nos encontraremos con precios que se relacionen con la morbilidad real global.
La cifra de beneficios de la industria farmacéutica resultaría inimaginable si hubiera acceso universal global, precios y patentes “occidentales”. Este sí que sería un cocktail explosivo.
9 de Julio de 2002
Turismo sanitario
Definitivamente el National Health Service británico se ha dado cuenta de sus similitudes con el sector turístico. Durante años ha estado impulsando el sistema de reservas, y ahora está decidido a garantizar el trayecto en una compañía distinta si hay retrasos.
No son los primeros, tanto Nueva Zelanda como algunos países nórdicos ya hace años que llevan a cabo programas de garantía máxima de espera en cirugía electiva.
Los médicos británicos están sorprendidos y así lo ha declarado su presidente a la vista de la encuesta que revela que 4 de cada 10 personas desearía viajar al extranjero para ser tratado. Y más de la mitad dicen que la incorporación de proveedores privados mejoraría la asistencia en el NHS.
El proceso ha empezado ya con la consulta a pacientes en lista de espera. Si desean mantenerse en su distrito tendrán tratamiento garantizado antes de 12 meses, si no, deberán viajar por el Reino Unido o a países europeos.
Ante esta propuesta uno puede tener como mínimo dos impresiones. La primera es que el gobierno está haciendo lo que debe: garantizar el tratamiento en una fecha admisible. La segunda es que el gobierno muestra su fracaso en la gestión de la capacidad del NHS. Mientras que garantizar el tratamiento es un objetivo loable, el fracaso en la gestión del acceso es tan sólo el principio de un proceso que puede llevar al colapso al NHS tal como lo conocemos.
Cualquiera puede darse cuenta de que mientras el acceso garantizado fuera del sistema sea algo ocasional, la contratación externa es la salida lógica. Pero si esto se convierte en algo permanente lo que indica es que el NHS carece de la capacidad necesaria para producir. Y de forma iterativa cada vez puede ir a más.
En lugar de plantear abiertamente un esquema donde la provisión del servicio pueda ser realizada por entidades de distinta propiedad, ofrecen un parche ocasional que puede llegar a ser permanente. Solución conocida y replicada también en otros países.
16 de julio de 2002
El mundo que nos rodea
Un buen amigo ya muy mayor me ha repetido una y otra vez: Esto sólo puede arreglarlo una catástrofe. A veces se refiere al mundo político, otras al económico y social. Hoy más que nunca podemos afirmar que el mundo discurre por derroteros imprevisibles y que no sabemos qué otra catástrofe puede cambiar las cosas. Este comentario apocalíptico puede sorprender a más de uno. Es cierto que terminamos curso, pero lo que no sabemos es cómo nos los encontraremos al empezar. Este ha sido un año complejo en lo económico, político y social. Algunas catástrofes han cambiado el rumbo de las cosas, pero la mayor dificultad en este momento es la falta de confianza en las instituciones económicas. Los escándalos de auditoras, bancos, empresas diversas,. son de una magnitud desconocida. La proporción de los descalabros y engaños contables que empiezan a conocerse no tiene igual. Han sido quizás demasiados años conduciendo sin semáforos ni señales de tráfico, lo que tanto deseaban los ultraliberales. Los liberales de verdad siempre han reservado un papel a las instituciones y a la regulación. Ahora llega el momento de recapitular. Que nadie piense que el sector sanitario está al margen de esta crisis económica. El gasto sanitario sigue también el ritmo del crecimiento económico pero con un cierto retraso. Vamos a enfrentarnos a años difíciles. Mi comentario de septiembre decía que nada sería como antes y pasados unos meses está claro que no lo es. A lo largo de los comentarios semanales he podido tener más o menos aciertos. Recuerdo ahora un error de magnitud de mi comentario sobre el Sida de hace pocas semanas. Hablaba de 68 millones de afectados, cuando esta cifra es la estimación del número de muertes en los próximos 20 años. Pero más allá de todos ellos, sí que desearía recuperar sugerencias de los lectores de esta columna de opinión del Boletín Sanitario Semanal. Podéis enviarlas a mi dirección electrónica: ibern@upf.es. Gracias, seguro que serán de ayuda para mejorar en el nuevo curso. Felices vacaciones.
23 de Julio de 2002
Agua y jabón
De la cumbre de Johannesburg, más allá del fracaso, me he quedado con una aportación singular. La necesidad de impulsar el uso de agua y jabón en los países en desarrollo. Las experiencias e investigaciones recientes muestran cómo lavarse las manos permitiría disminuir la mortalidad por enfermedades gastrointestinales de hasta un millón de personas al año. La experiencia se promovió inicialmente por parte del Banco Mundial, junto con otras instituciones en Kerala y en Ghana. Sus resultados han sido tan concluyentes que se pidió, en la cumbre de la semana pasada, un amplio acuerdo público-privado entre gobiernos de países en desarrollo y fabricantes de jabón. Lo cierto es que hay más problema de abastecimiento de agua que de jabón, y lo uno va con lo otro.
El tiempo discurre y cambia los esquemas radicalmente, aunque no siempre. Hace 20 años el Banco Mundial estaba preocupado en conocer la rentabilidad de la inversión de un centro de salud o una clínica antes de prestar dinero.
Para ello hacían ejercicios de cálculo del valor actual neto y tasas diversas. Pasaron los años y se observó cómo aquella orientación financiera no daba los resultados previstos. Los problemas persistían y el dinero no generaba el valor esperado. Se pensó que la infraestructura del sistema sanitario se resolvía con inversiones cuantiosas financiadas desde el sector público. Ya hace un tiempo hemos entrado en una nueva dimensión, quizás hayamos tardado demasiado. Hemos vuelto a lo básico, conocer la morbilidad y entender cuáles son las prioridades para mejorar el estado de salud.
Pero, además, lo básico también va más allá de lo propiamente sanitario. El Informe Anual del Banco Mundial de este año requiere una lectura pausada. El tema coincide con el Johannesburg. El crecimiento económico ya no es suficiente para superar la pobreza, es necesario un equilibrio del ecosistema y de las instituciones sociales que fundamentan el desarrollo y bienestar humano a lo largo del tiempo. Es el énfasis en la protección de activos sociales (como la confianza) y activos medioambientales lo que más pone de relieve el informe.
Aviso: algunas de estas reflexiones no son para países en desarrollo; en países desarrollados existen bolsas de pobreza y desequilibrios importantes.
Así que las recomendaciones son válidas para casi todos.
10 de septiembre de 2002
Cooperación
Nueve meses después de que empezara a circular el primer borrador de Ley de Coordinación Sanitaria, ha surgido uno nuevo. Los cambios en relación al anterior son notables. Sin embargo, no llego a comprender el objetivo que se persigue con esta Ley. En el enunciado lo dice, pero el texto es redundante en relación con la regulación existente. Hay una mezcla de preocupaciones diversas, por la información, por las prestaciones, por el funcionamiento del Consejo Interterritorial... Está claro que hay fundamentos para mejorar la regulación existente. Pero, cabe preguntarse, ¿porqué con una nueva Ley?.
En un comentario anterior expliqué la necesidad de revisar la Ley General de Sanidad en su conjunto. La sociedad, la medicina y la economía ha cambiado lo suficiente como para que afrontemos los retos con una regulación básica sólida y moderna.
La mayor novedad respecto a la Ley del año 86 es que el proceso de transferencias se ha culminado y que los organismos previstos de coordinación tienen que adaptarse a esta realidad. La cooperación entre distintas Administraciones se considera necesaria por parte de todos, sin embargo la práctica es compleja y el conflicto entre cooperar o adoptar comportamientos interesados está en la base de la biología humana y animal.
En la revista Neuron, Greg Berns y colaboradores han publicado este verano un artículo que muestra cómo el cuerpo humano está preparado de alguna manera para asumir la cooperación como una recompensa, y esto es beneficioso para la persona como ser social. Pero no todo es tan fácil, Joel Cohen escribió en el 98 en los Proceedings de la National Academy of Sciences cómo la cooperación era en general ventajosa comparada con el comportamiento interesado, pero un comportamiento interesado podía conseguir lo mismo que la cooperación en múltiples ocasiones. La literatura es muy amplia y no corresponde aquí entrar en el detalle.
Lo fundamental es que surja la necesidad de cooperación porque significa que se esperan más ventajas que inconvenientes, y que una vez se haya cooperado aparezcan compromisos a largo plazo.
17 de septiembre de 2002
Alzheimer, un riesgo a asegurar
Si hay una enfermedad que afecta a cerca de medio millón de españoles, que uno puede observar claramente el deterioro progresivo que produce y que al mismo tiempo somos incapaces de ofrecerle un tratamiento efectivo, esta es el Alzheimer. Sabemos que el pasado familiar y el envejecimiento son dos factores que disparan la probabilidad de padecer esta enfermedad. Pero poco podemos hacer ante la pérdida de memoria, desorientación y otros síntomas de la demencia.
La estimación de los costes anuales de tratar el paciente con Alzheimer en España se sitúa 21.100 €, con datos actualizados a 2001. Se trata de una cuantía significativa. El estudio lo realizó la Dra. Boada y colaboradores y se publicó en ‘Medicina Clínica’. A diferencia de otras patologías, el mayor coste es el indirecto, el de los cuidados informales. Sólo el 23% son costes directos que representan hospitalizaciones, visitas, atención domiciliaria, residencias y otros. Esto nos muestra el patrón medio existente de la atención al Alzheimer en este momento. La familia asume la mayor parte de la atención.
El equilibrio entre cuidados formales e informales es inestable. Mientras que es deseable que la familia contribuya directamente a la atención y se evite la institucionalización como primera opción, hay dos cuestiones relevantes a tener en cuenta: el coste de oportunidad y el nivel de cuidados necesarios. Por el coste de oportunidad me refiero a la dificultad de compaginar trabajo y cuidados informales. Mientras que el nivel de cuidado depende de la gravedad del estadio de la enfermedad, que en determinados niveles requiere una atención intensiva.
Cuando en muchas ocasiones debatimos acerca del envejecimiento y la dependencia, necesitamos tener en mente que lo primero a enfocar es cómo tratamos el Alzheimer de forma eficiente. Encontrando la combinación adecuada de atención familiar y residencial a unos costes asumibles. Y para ello no hay recetas pero sí que hay una prescripción clara: a pesar de que todos envejecemos, sólo una minoría estará afectada por este riesgo, que de producirse supone un coste elevado durante un conjunto de años. La forma como socialmente decidamos protegernos ante este riesgo requiere una decisión política.
24 de septiembre de 2002
Destruyendo el futuro
Si bien es cierto que el progreso humano nos ha ofrecido niveles de salud y bienestar incomparables con generaciones anteriores, también es cierto que no siempre la evolución es hacia mejor. Los humanos tenemos la capacidad también de tomar riesgos que a primera vista parecen inocuos pero que se demuestran letales a medio plazo.
El consumo de drogas de síntesis como el éxtasis ha tomado un rumbo expansivo y preocupante. Las alertas sobre efectos indeseables eran conocidas en dosis elevadas. Pero se desconocía el impacto de una dosis moderada, de tan sólo tres pastillas. Esta semana, el profesor Ricaurte y colaboradores de la Universidad Johns Hopkins acaban de publicar en ‘Science ’ el estudio experimental más amplio.
La conclusión es contundente: el éxtasis en dosis moderadas causa daños irreversibles en el cerebro. La novedad del estudio reside en que se ha identificado con precisión las partes del cerebro que quedan dañadas de forma permanente: las neuronas que regulan el estado de ánimo, la dopamina. Precisamente estas neuronas son las que quedan dañadas cuando se sufre Parkinson, con sus efectos conocidos de temblores, rigidez y dificultades para hablar y andar.
La preocupación por los resultados de este estudio ha llevado a una amplia difusión de la noticia en todo el mundo. Los que semanalmente toman estas drogas muestran su indiferencia ante lo que para ellos se ha convertido en un fenómeno habitual y generalizado. Dentro de 20 o 30 años se nos puede presentar un panorama desolador cuando esta generación empiece a observar en sus cuerpos la rigidez y temblores del Parkinson. Si pensamos que en lo que llevamos de año ya se ha incautado más de un millón de pastillas, las cifras de consumo final seguro son alarmantes.
Es responsabilidad de los gobernantes el informar de los riesgos, hacer cumplir la ley y tomar las medidas apropiadas. Es responsabilidad de la sociedad en su conjunto el establecer un compromiso para un futuro saludable, porque la salud contribuye al bienestar y al desarrollo.
Finalmente convendrá recordar que quienes asumen riesgos de resultado conocido también algún día tendrían que asumir el coste de tratar estas enfermedades.
1 de octubre de 2002
Queda mucho por hacer
Los motivos de las desigualdades en salud han preocupado y preocupan. Si los conociéramos mejor nos permitiría saber cuáles son las estrategias a adoptar en el ámbito público y privado. Hace 25 años el gobierno laborista británico encargó un estudio a Nicholas Black acerca de porqué el NHS había supuestamente fracasado en reducir las desigualdades en salud. La respuesta de Black fue un informe que mostraba las correlaciones entre indicadores de estado de salud y clase social. Su argumento era que las diferencias observadas no se debían tan sólo a diferencias de renta, educación, o estilo de vida, también había una falta de coordinación en las políticas de acceso a la asistencia sanitaria. Al gobierno conservador de Margaret Tatcher no le gustó y no lo publicó. No se sabe si lo que no gustaba era la pregunta, la respuesta o las dos cosas a la vez. El resultado inmediato fueron 260 fotocopias que circulaban y que tuvieron un impacto decisivo en el debate político y científico.
La preocupación de los británicos por la cuestión ha continuado y en 1998 salió el informe Achenson, que muestra un marco conceptual de los determinantes de la salud y establece recomendaciones relativas a reducir las desigualdades. Sus recomendaciones se incorporaron en parte en el documento clave de la política sanitaria británica de los últimos años "Saving Lives, our healthier nation" .
Nick Black falleció de cáncer el 13 de septiembre pasado. Su legado es más amplio que su informe, por supuesto. Fue profesor de Medicina en la Universidad de Manchester y presidente del Royal College of Physicians. Pero más que todo fue un personaje popular y médico apreciado por la profesión .
Su legado ha estimulado múltiples estudios observacionales en un campo que todavía hay lagunas pero en el que cada día hay más investigadores interesados. Por ejemplo, el último número de la revista ‘Hacienda Pública Española’ publica un artículo de Guillem López-Casasnovas y Berta Rivera que revisan ampliamente las políticas de equidad en salud y las relaciones entre renta y salud. Es altamente recomendable su lectura en un momento de énfasis exclusivo en la redistribución territorial de la financiación sanitaria y en una preocupación por las rentas medias de los territorios más que en la distribución personal. También aquí disponemos de estudios al respecto, pero queda mucho por hacer.
8 de octubre de 2002
El Homo Economicus se acerca al Homo Sapiens
Resulta sorprendente para algunos que esta semana hayan dado el Premio Nobel de Economía a alguien que no es economista. El psicólogo Daniel Kahneman, junto con el economista Vernon Smith, ha sido galardonado por sus contribuciones a la economía experimental. Durante el siglo pasado se pensó que la economía era una ciencia social. A finales de los 70, Daniel Kahneman junto con Amos Tversky (ya fallecido) publicaron un artículo que supuso un cambio radical en la forma de pensar la teoría económica. En esencia lo que señalaban es que el comportamiento racional y maximizador que habían supuesto los economistas no se sostenía. En esencia nos decían que las pérdidas nos afectan negativamente, cerca del doble, en comparación con la satisfacción que derivamos de las ganancias. Esto tiene efectos decisivos en cómo tomamos decisiones en la vida y en la política y los negocios.
Mediante el impulso de la psicología, se consideró que para entender la economía tenía que situarse a individuos en un laboratorio y experimentar acerca de qué decisiones tomaban. Hace 20 años que se inició y todavía continúa en las Universidades más avanzadas. Ahora les ha llegado el momento del reconocimiento.
Alguien puede pensar que poco tiene que decir Kahneman con la asistencia sanitaria. Pues no tanto. Por ejemplo, tomemos el ejercicio que sugieren en el capítulo 37 del libro “Choices, Values and Frames”. En su experimento tomaron dos pacientes sometidos a colonoscopia y les preguntaban cada minuto acerca del dolor que experimentaban. Estos valores permitieron construir lo que llaman la utilidad momentánea. Luego les preguntaron acerca de la utilidad recordada, o sea una valoración del procedimiento. Esto les sirvió para identificar los componentes de la utilidad real que obtienen los individuos y cómo se modifica temporalmente y esto afecta a la toma de decisiones.
Al final, las decisiones sobre el cumplimiento de una terapia tienen que ver con la utilidad esperada y la aversión a las pérdidas, el fondo de la cuestión que han estudiado Kahneman y Tversky. Comprender la forma como el hombre toma las decisiones realmente ayuda más que trabajar con suposiciones. A ello han contribuido los galardonados con el Premio Nobel.
15 de octubre de 2002
China avanza
En el año 1994 el gobierno chino inició un proyecto piloto de reforma sanitaria para las ciudades de Zhenjiang y Jiujiang. El objetivo era conseguir cobertura sanitaria para empleados. La financiación corría a cargo de empresarios en un 4%-6% del salario, según edad para el fondo social.
Además, había una cuenta de ahorro sanitario a la que contribuía el trabajador con un 1% de salario y el empresario con un 4%. Cuando un trabajador requería servicios sanitarios utilizaba inicialmente su cuenta de ahorro sanitario y cuando se superaba un tope preestablecido, el fondo social cubría los costes.
El año 1996 ya se había extendido el modelo a 57 ciudades, y dos años después se proclamaba como modelo genérico para China. Sin embargo, el tiempo ha pasado y la divergencia entre la China rural y la China urbana se ha acrecentado. Mientras que el acceso a los servicios sanitarios en las zonas urbanas ha mejorado sensiblemente, no ha sido este el caso en las rurales.
El equilibrio es cada día más inestable. El gobierno chino duda ante las alternativas disponibles, y sabe que extender el modelo que progresa en las zonas urbanas requiere gasto público directo en las rurales porque no hay un tejido empresarial suficiente para afrontar las cotizaciones. Por otra parte, las cuentas de ahorro sanitario también han mostrado dificultades de aplicación en la medida que el fondo social asume costes en función del salario declarado, lo que no es necesariamente el ingresado.
Las opciones no son muchas, o el gobierno chino considera mayor gasto público para las zonas rurales o difícilmente se generarán los recursos necesarios para mejorar el acceso. Otra cosa distinta es cómo se organice la gestión de las prestaciones que puede ser pública o privada.
En la medida que el crecimiento de la renta china es impresionante año tras año en las zonas urbanas, no le queda demasiado tiempo al gobierno para dilatar su decisión.
22 de octubre de 2002
Asignatura pendiente
Hace 5 años empezó a gestarse el Plan Nacional de Alzheimer en el que participan los Ministerios de Sanidad y de Trabajo y Asuntos Sociales. Esta semana pasada se ha anunciado, en el marco del congreso internacional de Alzheimer, que antes de fin de año estará finalizado. Estamos ante una de las enfermedades que afecta al 6% de la población mayor de 65 años y cuyos costes anuales actualizados se sitúan en torno a 21.000 euros anuales. La estimación realizada por Boada y colaboradores en ‘Medicina Clínica’ en el 99 es la referencia habitual, pero es cierto que desde entonces las cosas han cambiado, convendría recalcularlo y que detrás de esta media se esconde una elevada variación.
Hay muchas probabilidades de que el Plan se quede precisamente en esto un plan, pero que su ejecución sea desigual. El motivo es que hace falta un marco en el que se desarrolle la atención sociosanitaria.
El problema del Alzheimer es la muestra más clara de que un porcentaje relativamente pequeño de la población anciana va a verse expuesta a un riesgo, cuyos costes no puede afrontar para recibir una atención digna. En estas situaciones la respuesta natural es crear un seguro. Una perspectiva que enfatice tan sólo en los servicios es equivocada. Es necesario antes crear un marco asegurador para que luego se presten los servicios de acuerdo con la necesidad.
Precisamente, Edad y Vida, una asociación de empresas preocupada por el fenómeno del envejecimiento trazó una propuesta muy precisa en este sentido.
Consideraba que los grandes riesgos de dependencia debían tener una cobertura obligatoria, el Alzheimer es el caso paradigmático de ello.
Solamente con un marco regulatorio que garantice la cobertura de los riesgos de dependencia mediante financiación pública y privada será posible hacer frente al reto del Alzheimer.
29 de octubre de 2002
Escoger la opción equivocada
La globalización de la enfermedad también está llegando. Hasta hace poco pensábamos que determinadas enfermedades estaban asociadas al desarrollo económico. El nuevo informe anual de la Organización Mundial de la Salud alerta que los países en desarrollo con niveles medios de renta presentan los mismos riesgos de salud que los ricos. En la cabeza se sitúa el alcohol, tabaco e hipertensión.
La frase lanzada por la directora general de la OMS, Gro Hartlem Brundtland, en la presentación lo resume todo: "Una gran parte de la población se enfrenta a riesgos sanitarios porque no tiene elección, pero otra gran parte también lo hace porque está escogiendo la opción equivocada".
La dirección emprendida por la OMS ha cambiado significativamente desde la entrada del nuevo equipo directivo. Sus informes anuales son el resultado de un amplio y profundo análisis. Pero no se quedan ahí, introducen recomendaciones para los gobiernos. Son informes dirigidos a la acción. La OMS ha venido señalando que los gobiernos por sí solos poco pueden hacer ante las estrategias comerciales relativas al alcohol y el tabaco, por ello ha propuesto acciones concertadas entre gobiernos para hacer frente a esta realidad. Algunos se esfuerzan precisamente por esto en desacreditar a la OMS. Ante evidencias como las del informe no cabe sino elogiar sus propuestas. Hoy hay 5 millones de muertes anuales relacionadas con el tabaco; en el 2020 habrá 9 millones sin una acción concertada gubernamental.
Tampoco debemos olvidar la desnutrición que ha supuesto la mitad de las muertes en los países en desarrollo. A diferencia de la OMS, la FAO no es precisamente un ejemplo, como ha reflejado la prensa en diversas ocasiones.
Tan sólo recordar la última conferencia anual en Roma, el pasado junio, donde no había posibilidad de reserva en ningún restaurante lujoso, que estaban precisamente ocupados por sus delegados.
La OMS ha puesto deberes a los gobiernos, ninguno se salva. Pero también pone deberes a los ciudadanos, hay riesgos para la salud que son evitables y depende de todos nosotros.
5 de noviembre de 2002
The party is over
Muchos creían que no llegaría el momento. Otros dudaban. Lo cierto es que los médicos que cada año acuden al torneo de golf de la American Academy of Family Physicians Foundation se han encontrado este año con novedades.
Habitualmente las compañías farmacéuticas patrocinaban generosamente el evento. Una ponía el desayuno, otra el almuerzo, otra la cena, asimismo cada hoyo tenía su patrocinio particular. Poco ha quedado de aquellos tiempos.
Dicen que las compañías tan sólo han repartido algunas pelotas de golf con su logo. En el mes de abril pasado, el sector estableció una autorregulación de las prácticas comerciales con el fin de limitar los excesos y mejorar la reputación. Este mes de octubre el gobierno norteamericano publicó unos criterios sobre cómo los visitadores debían interactuar con los médicos. En los últimos cinco años, el gasto promocional se ha duplicado en Estados Unidos, hasta alcanzar los 19.000 millones de dólares, del que un tercio se dedica a “patrocinios” como el indicado al principio. Ahora se va a atenuar esta presión, limitándola a cuestiones de formación.
Esta realidad no ocurre tan sólo al otro lado del Atlántico. Algo está sucediendo también aquí. Después de que entrara en vigor el Código de Buenas Prácticas Comerciales de Farmaindustria, se ha impuesto esta semana la primera multa de 6.000 euros a un laboratorio por regalar medicamentos. Se trata del primer caso con carácter más que simbólico. En Estados Unidos TAP Pharmaceutical acordó pagar una multa de 875 millones de dólares después de haber “promocionado” inadecuadamente su medicamento contra el cáncer de próstata.
No podemos confirmar que la fiesta haya terminado, pero algo relevante está sucediendo. Es el propio sector que se está autorregulando y es mejor que así sea para el bien de todos.
12 de noviembre de 2002
Probando, probando
Existen más de 800 pruebas genéticas basadas en la tecnología del ADN, algunas ya disponibles y otras en desarrollo. Aunque la mayoría de las pruebas se dirigen a enfermedades inusuales, hay otras que permiten identificar el riesgo de enfermedades comunes tales como cáncer de mama o de colon, Alzheimer, o insuficiencia cardiaca. Las decisiones sobre cuándo conviene usar estas pruebas de laboratorio generan las incertidumbres propias de toda nueva tecnología.
El Center for Disease Control and Prevention norteamericano ha sido uno de los primeros en iniciar un debate amplio sobre el particular (publicado en el ‘American Journal of Epidemiology’ de agosto pasado). En un workshop reciente se consideró que hay tres factores a tener en cuenta en la decisión de utilizar tales pruebas: validez analítica, validez clínica y utilidad clínica. Por el primero se busca que exista precisión para identificar una característica genética. Por el segundo se pretende conocer la adecuación de la prueba relativa a su predicción de un resultado clínico. Y el tercero nos refiere a la probabilidad de que nos permita una mejora de los resultados de salud.
Los expertos pretendían de esta forma comprender mejor las implicaciones de la adopción generalizada de estas pruebas genéticas.
Es cierto que nos encontramos en los inicios de esta cuestión, pero no observo con claridad ninguna referencia a costes, ni coste-efectividad. Es cierto que es complejo calcularlo, pero tal esfuerzo merece la pena en los momentos iniciales donde se establecen las recomendaciones para la práctica clínica. Si en Estados Unidos no han empezado todavía el análisis coste-efectividad de las pruebas genéticas, en Europa creo que ni se ha planteado.
Intuyo que estamos ante la aparición de un abanico de tecnologías en el que los intereses industriales pueden no coincidir con los de la sociedad en su conjunto, especialmente porque no hay suficientes recursos para satisfacer las expectativas de los inversores. En situaciones como esta, los conflictos tienden a perdurar, de no ser que la afrontemos desde un inicio.
19 de noviembre de 2002
La salud como prioridad
En medio de debates sobre la financiación sanitaria, la coordinación y las transferencias sanitarias, uno puede tener la sensación de que los problemas de salud están en un segundo plano en la política sanitaria. El fracaso en la elaboración de los Planes Integrados de Salud, tan sólo ha podido suplirse por enfoques precisos en algunas Comunidades Autónomas. Ahora parece que la nueva Ley de Coordinación Sanitaria va a retomar la iniciativa. Esperemos que en esta ocasión se llegue hasta el final.
Pero no hay motivos para esperar a que dispongamos de los Planes de Salud.
Hay algunas cuestiones regulatorias que pueden ser objeto de legislación a corto plazo. El gobierno ha anunciado desde hace meses una ley para prevenir el consumo excesivo de alcohol, pero nada se ha concretado. Hace años se está tratando de atajar la publicidad del tabaco a nivel europeo y, a pesar de un tímido avance esta semana, su aplicación va a tardar años. ¿Por qué se anuncia si no se lleva a cabo?. Todo tiene su explicación. A nadie sorprenden las noticias de cómo los grupos industriales relacionados con estos sectores, junto con los publicitarios, tratan de frenar esta regulación y lo consiguen.
En España, los hombres pasan un 8,8% de los años de su vida con algún problema de salud o discapacidad, según los datos últimos de la OMS. Un buen dato. Esta situación tan sólo es superada por Dinamarca y Grecia. Para las mujeres, los datos no son tan satisfactorios, 11,6% de sus años los pasan con baja salud y 12 países superan a España. Estos datos deben motivar un esfuerzo continuado para mejorarlos. Pensemos que lo que hoy vemos es el resultado de los riesgos para la salud acumulados durante años precedentes.
Y de la misma forma que algunos países mejoran en el tiempo, otros empeoran.
Y precisamente el desarrollo económico no es la única causa de ello. Hay motivos para actuar hoy.
26 de noviembre de 2002
La justicia según Rawls
Siempre me han interesado aquellas aportaciones intelectuales que en el debate político provocan críticas desde posiciones conservadoras y progresistas al mismo tiempo. Las tres ideas básicas de la concepción rawlsiana de la justicia provocan controversia. Tres principios: ciudadanía, principio de diferencia e igualdad de oportunidades, que han dejado un poso fundamental en la filosofía de nuestro tiempo.
Esta semana pasada nos ha dejado John Rawls, autor en 1971 de “Teoría de la Justicia”, pero su aportación persiste y se considera clave para entender la política, la economía y la justicia. Rawls también ha sido un referente para dilucidar el problema de la equidad en salud. Ante la necesidad de priorizar los recursos sanitarios conviene tener una vara de medir; siguiendo a Rawls podemos introducir el criterio de otorgar mayor beneficio para los menos favorecidos en salud. Pero este criterio no resulta del todo práctico si consideramos a todos los ciudadanos por igual. En la medida que los resultados de las decisiones de tratamiento pueden manifestarse a lo largo del ciclo vital o tan sólo en un momento podríamos equivocar la opción que genera mayor bienestar. Llegamos entonces a la necesidad de encontrar criterios más adaptados a la realidad sanitaria, como el de ponderar más una ganancia de salud de un individuo que parta de situaciones inferiores.
Coincide esta semana con la presentación en Consejo de Ministros de cómo se asignará el Fondo de Cohesión dentro del actual sistema de financiación de la Sanidad. Según parece, los recursos a repartir son pocos y el criterio para repartirlos no refleja la existencia de un techo máximo.
Los problemas siempre tienen esta vertiente práctica, que hace que teorías como las de Rawls se queden en un segundo plano. Sin embargo, ¿porqué no hacer una apuesta para que el fondo citado vaya dirigido a acciones específicas que mejoren calidad de vida y reduzcan mortalidad en aquellas zonas que sabemos que están en la cola de todos los indicadores? Algo para aprender de Rawls.
3 de diciembre de 2002
El racionamiento por colas
Una vez más , el informe del Defensor del Pueblo ha puesto encima de la mesa el debate sobre las listas de espera. Periódicamente la cuestión aparece en los medios y da margen para opiniones encontradas de los políticos. Sin embargo esta ocasión puede ser distinta.
En primer lugar, el informe identifica los pacientes en lista de espera a final del año pasado, o sea antes de las transferencias sanitarias. Por consiguiente, permite conocer la lista de espera traspasada a los nuevos servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Y dado que la responsabilidad se centra en cada uno de los Consejeros de Sanidad, el debate tiene más posibilidades de situarse en cada Comunidad Autónoma que en la totalidad.
La segunda cuestión que se observa es las importantes diferencias entre zonas geográficas. El País Vasco o La Rioja no tienen pacientes con espera superior a 6 meses, mientras que en Canarias llega a 217 días o Galicia a 85 días de demora media.
En el conjunto del antiguo INSALUD debemos observar que el 79% de la lista se concentra en 0-3 meses y el 20% en 3-6 meses. Se ha mejorado sin duda respecto a años anteriores.
La dificultad se plantea ahora en qué hacer para mejorar todavía más. Algunas Comunidades Autónomas están proponiendo ya esperas máximas garantizadas, o de otro modo serán tratados en hospitales alternativos y privados. Pero , tal y como analiza Enrique Bernal en el último número de 'Gaceta Sanitaria', no pueden esperarse reducciones duraderas del tamaño de la lista mediante esta estrategia a no ser que se den determinadas condiciones.
Sin embargo, el riesgo mayor de esta estrategia es que los mismos médicos autoderiven lista de espera hacia otro centro. Algo que resulta habitual en algunos países, hasta el punto que ha llegado a institucionalizarse. Este es el caso de Chile, por ejemplo, donde han creado la modalidad de medicina libre dentro del sistema público de salud que es utilizada precisamente para autoderivarse pacientes. No hace falta comentar sus resultados, cualquier lector los puede inferir. Un callejón de difícil salida.
10 de diciembre de 2002
Plazo para enmiendas
A nadie le ha sido ajeno el debate que se ha producido en los últimos años sobre el Estado del Bienestar. En un momento donde había economías sólidas se sugería redefinir el papel del Estado en determinados ámbitos. Se llevaron a cabo algunas reformas políticas cuyo impacto ha sido necesario revisar a los pocos años. Éste ha sido el caso del Pacto de Toledo con las pensiones. Ni las previsiones demográficas, ni las económicas han sido corroboradas por los hechos.
Ahora estamos ya en un nuevo contexto económico, de crisis y alta volatilidad de los mercados, en el que si hay alguna noticia en algún sentido es sólo para mantener la incertidumbre. En este contexto surgen nuevas necesidades y nuevos objetivos a satisfacer. Existe la tentación de olvidar un aspecto clave del debate sobre el Estado del Bienestar, que se concentra en la cuestión sobre cuáles son los derechos y garantías a preservar para todos los ciudadanos. En lugar de pensar en un Estado proveedor de servicios y prestaciones públicas, pensar en un Estado que protege y garantiza derechos básicos a los ciudadanos.
La Ley de Cohesión y Calidad entrada esta semana en el Parlamento introduce nuevas prestaciones de gran calado que van más allá de la asistencia sanitaria. La garantía de cobertura de las prestaciones sociosanitarias es necesaria, pero seguramente introducirlo como una prestación en el marco del Sistema Nacional de Salud es excesivo. El Estado debería garantizar la cobertura adecuada, pero incorporándola al Sistema Nacional de Salud se está asumiendo indirectamente los mecanismos de financiación y prestación propios de los servicios sanitarios. Seguramente era mejor esperar una Ley como la que está proponiendo la Comisión del Pacto de Toledo que permitiera reflejar mejor la totalidad de los cuidados para la atención a la dependencia y la forma de financiarlos.
Parece que hemos olvidado el debate sobre el Estado del Bienestar, cuando tenemos una nueva prestación aplicamos la lógica del pasado. Estamos a tiempo para enmendarlo.
17 de diciembre de 2002
Retos del momento
Acaba de aparecer el informe 2002 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Como siempre un documento de referencia, obligada consulta y recomendable lectura. Mediante las aportaciones de un nutrido grupo de profesionales de distintas disciplinas se abordan las grandes cuestiones de la Salud Pública y la Política Sanitaria.
No es posible ofrecer un comentario aquí del conjunto de materiales que se incluyen los dos volúmenes. Tan sólo me concentraré en la aportación de Beatriz González y Rosa María Urbanos. Su capítulo se titula Prioridades en la organización de la atención de la salud en España. Señalan que el principal reto organizativo del sistema de salud son los recursos humanos.
Comparto plenamente su apreciación. Demasiados años sin abordar la cuestión desde una perspectiva organizativa. Si el futuro de la organización de las empresas pasa fundamentalmente por la gestión del talento, nos queda mucho por hacer en el ámbito del sistema sanitario público y privado.
Por una parte interesa atraer y retener a los mejores profesionales. Por la otra interesa motivarlos adecuadamente para que ejerzan su profesión con el nivel de calidad y productividad deseable.
La existencia de problemas de oferta limita las oportunidades para seleccionar los mejores. Hay especialidades médicas con déficit crónico y otras con excesos de oferta según zona geográfica. Y en lo que se refiere a la calidad, los mecanismos de vigilancia otorgados a los propios médicos no siempre son suficientes.
En lo que respecta a la motivación, la consideración del médico como asalariado puro (en el sector público) o el pago por acto médico (en el sector privado) introduce distorsiones en el esfuerzo o productividad óptima. No ha habido una reflexión sobre alternativas factibles y deseables para superar la situación y cada día que pasa las dificultades son mayores.
Así pues, aparecen previsiblemente nuevos deberes en la agenda de políticos y gestores. Este tema no puede relegarse indefinidamente.
14 de enero de 2003
Las nuevas enfermedades
Desde una perspectiva histórica observamos cómo las enfermedades aparecen y desaparecen. Los motivos son múltiples: comportamientos individuales, el entorno social, la asistencia sanitaria o la innovación tecnológica. Sin embargo, las causas por las que aparecen nuevas enfermedades a menudo no están claras. Recordemos tan sólo el nacimiento del SIDA, que tanto ha dado que hablar y publicar.
Hace unas semanas el ‘British Medical Journal’ explicó los detalles de cómo se está creando una nueva enfermedad. No es que haya aparecido la enfermedad, cosa que atribuiríamos a la naturaleza. Se trata de una creación humana. Ray Moynihan explica cómo determinadas compañías farmacéuticas, a la vista del potencial de mercado del Viagra, han considerado que convenía crear mercados similares para las mujeres. Para ello lo primero era definir el diagnóstico con unas características medibles que permitieran ensayos clínicos. De este modo, en los últimos 6 años determinadas compañías han promovido encuentros con el objetivo de definir la disfunción sexual femenina.
En ausencia de la definición médica, la campaña de medicalización de la sexualidad femenina ha tenido aportaciones de la Sociología. Para ello, un sociólogo de Chicago hizo una encuesta y concluyó que el 43% de prevalencia de la disfunción sexual femenina. Sorprendente pero cierto, así apareció en la revista médica ‘JAMA’.
Ante tales datos se impone una reflexión serena, pero contundente. La ciencia médica no está en su mejor momento. Los conflictos de interés han llegado a extremos imprevisibles hace unos años. La National Academy of Sciences norteamericana ha dedicado recientemente un libro entero a este problema. Lo más complejo es que no se observa forma alguna de frenarlo. La última noticia preocupante es que algunas de las agencias de publicidad más importantes del mundo ya han empezado a crear empresas dedicadas a ensayos clínicos que son contratadas por las compañías farmacéuticas.
La industria farmacéutica tampoco está en su mejor momento. No es de recibo promover la ética empresarial o responsabilidad social si los hechos no confirman el discurso.
21 de enero de 2003
Liderazgo renovador
La transformación del sistema sanitario para adaptarlo a las nuevas realidades necesita de líderes. Esta frase es un tópico. Y seguramente no es
suficiente. Para que haya líderes, también se necesita crear las condiciones.
En muchas ocasiones la transformación de la Sanidad se sitúa en el plano tecnológico o financiero. El papel de los propulsores de cambios profundos y estratégicos queda relegado. El Institute of Medecine norteamericano señaló en su libro “Crossing the Quality Chasm” los seis retos organizativos del sistema de salud: rediseño de proceso según mejor práctica, uso de tecnologías de información para acceso y toma de decisiones, gestión de conocimiento y habilidades, desarrollo de equipos efectivos, coordinación asistencial e incorporación de medidas para la mejora de resultados y rendición de cuentas.
Sin duda, una lista de 6 grandes cuestiones que no son fáciles de abordar.
Stephen Shortell, profesor de la Universidad de California-Berkeley en su artículo en el “Journal of Health Services Research and Policy”, ha situado el énfasis en la necesidad de promover el entrenamiento en el liderazgo. Y en esto siempre hay el debate de si se nace o se hace.
En cualquier caso, lo relevante es que los líderes de hoy requieren de una cantidad de información mucho mayor para procesar y para ejercer como tales; no son suficientes las intuiciones, es importante un poso de realidad contrastada. Para ello hace falta dedicación y formación. Lo que Stephen Shortell considera es que a ambos lados del Atlántico conviene impulsar el intercambio entre equipos de líderes clínicos y no-clínicos, observar cambios de pequeña escala y compartir los resultados. En definitiva, un proceso de aprendizaje compartido.
Hay liderazgos que mantienen el statu quo, pero, entendido de esta forma, a la Shortell, el liderazgo puede pasar a tener visos de renovación. Algo muy recomendable para el momento.
28 de enero de 2003
Triunfo y fracaso de la racionalidad humana
“El hombre de Chicago es una especie amenazada”. Frase clave de las conclusiones del artículo sobre “Rationality for economists” escrita por Daniel McFadden, premio Nobel de Economía en 2000.Su argumento es elemental si lo vemos con ojos de fino analista. McFaden además, añade la evidencia experimental. La capacidad de los humanos en obtener y procesar información es limitada. Los fallos en la percepción y en el razonamiento dan lugar a un comportamiento tan errático que incluso las preferencias individuales pueden ser irrelevantes para explicar el comportamiento observado. Para McFadden el “hombre de Chicago” es aquel individuo que se ajusta al modelo estándar de comportamiento económico maximizador. Esta es la posición que él critica ampliamente.
Esta semana dos noticias muestran la realidad evolutiva de los mercados. En Estados Unidos y Japón ya se han cerrado 600 restaurantes de comida rápida.
Esta es una buena noticia para todos aquellos que estamos convencidos de la importancia de la alimentación sana y equilibrada. Muchos compartimos la preocupación por la obesidad que la OMS expone en su informe último, y también pensamos que hay espacio para ofrecer comida de calidad a precios adecuados, pero quizás el mercado tarda en reaccionar. El mercado también son personas. Y en este caso la racionalidad aunque limitada de los humanos va por el camino esperable, aunque no sea todavía el caso de nuestro país.
La otra noticia son los casos lamentables de malpraxis en las clínicas de cirugía estética. La calidad no es observable a priori, y difícilmente a posteriori. Las inyecciones de silicona aplicadas para aumentar los senos han sido un auténtico calvario para las pacientes, quienes en algunos casos les han tenido que extirpar los pechos. Los disparates en este sentido son crecientes y sólo podemos reclamar una actitud vigilante y sancionadora de la Administración y de la Justicia. De no ser así, veremos como la racionalidad humana, “el hombre de Chicago” en busca de beneficio provoca nuevos fracasos. Quizás todavía queda tiempo hasta que veamos esta especie amenazada, definitivamente extinta.
4 de febrero de 2003
El caso de Lorenzo y la investigación médica
Hay películas que privan a uno del sueño. El interés del relato “El aceite de la vida/Lorenzo’s Oil” es excepcional. Se dice que la ficción supera a la realidad en muchas ocasiones, pero también sucede a la inversa. La historia trata de un caso real en el que unos padres intentan encontrar un tratamiento para su hijo Lorenzo afectado de adrenoleucodistrofia. Una enfermedad poco común de carácter hereditario que provoca una degeneración neurológica que llevaba al estado vegetativo y en menos de 10 años ocasionaba la muerte.
El reto de los padres era extraordinario, la ciencia médica no ofrecía salida a su situación. El tenaz esfuerzo les lleva a establecer hipótesis sobre la introducción de ciertos ácidos grasos en la dieta pare reducir precisamente los ácidos grasos de cadena larga que son los que provocan daños irreversibles. Le suministran una combinación de aceites, oleico y erúcico, lo que ahora se llama aceite de Lorenzo, y observan cómo retornan los niveles normales.
Veinte años después, la ciencia médica confirmó en un simposio el pasado mes de septiembre que el aceite de Lorenzo reduce las posibilidades de desarrollar los síntomas, aunque no elimina el riesgo.
Los diálogos de la película introducen múltiples dilemas acerca del papel de la medicina, de los médicos, de los dilemas éticos, etc. Algunas frases del padre: “un lego motivado puede volverse tan experto como el que más”, “no es cuestión de inteligencia, sino de agallas, de determinación”.
La tensión es notable cuando la hermana de la madre, también afectada por la enfermedad, se ofrece voluntaria para probar el aceite, cuando les han indicado que puede ser dañino para su salud. Un contraste entre riesgos y beneficios que a priori se desconocen y que acepta de buen grado.
Y en mi opinión la frase más remarcable del padre de Lorenzo: ”Vengo de una familia en la que nunca aceptamos lo que todo el mundo cree que es cierto” , “No era que nuestros esfuerzos obedecieran a una curiosidad intelectual o que quisiéramos demostrar a los médicos que estaban equivocados.
Sencillamente pensamos: Amamos a nuestro hijo y no queremos perderlo”.
11 de febrero de 2003
Los daños colaterales de la guerra
Las implicaciones de una guerra para la salud de la población son mayores de lo que nos imaginamos. Si además se trata de un país pobre, la desgracia es aún mayor. Iraq dispone de ricas reservas de petróleo y al mismo tiempo más de la mitad de la población está en la pobreza y un 20% en la pobreza extrema, según el Informe de Desarrollo Humano de las Naciones Unidas.
Cualquier guerra no sólo provoca muertos sino que trata de destruir al adversario en la creación de valor futuro. Así, por ejemplo, en la Guerra del Golfo se bombardearon instalaciones eléctricas, los depósitos de agua, hospitales y 650 de los 1.330 pozos de petróleo. La contaminación química resultante de tales incendios y explosiones incorporaba agentes cancerígenos probados. Las muertes que se sucedieron en niños, así como el panorama de los refugiados, es desolador todavía hoy.
Una nueva guerra contra Iraq no haría sino aumentar el daño sobre la población civil una década después. El informe que acaba de publicarse de International Physicians for Prevention of Nuclear War “Daños colaterales” (http://www.ippnw.org/CollateralDamage.html )resulta de especial interés en este momento, después de un fin de semana de manifestaciones masivas contra la guerra de Iraq en todo el planeta.
En este excelente informe, más allá de las estimaciones de muertes en el combate, se prevén además las muertes posteriores por enfermedades y privaciones de acceso a servicios esenciales. Hay muchos datos y en mi opinión hay uno de especialmente claro. Del año 60 al año 90, la esperanza de vida pasó de 48 a 66 años. Después de la guerra cambió la tendencia y se situó en 1998 en 63 años. Se trata de esperanza de vida sin ajustar por discapacidad, que seguramente todavía nos ofrecería un dato peor.
La población civil sufre la brutalidad de un dictador y es quien va a sufrir más todavía en el caso de una nueva guerra. La salud de la población empeoró después del anterior conflicto, la comunidad internacional está a tiempo de evitar el desastre.
18 de febrero de 2003
Peligro de colapso
Floyd Bloom es el presidente de la American Association for the Advancement of Science, la mayor sociedad científica generalista del mundo, y además un prestigioso neurofarmacólogo. En la conferencia anual de la asociación, su discurso mostró la urgente necesidad de salvar del colapso al sistema de salud norteamericano. En su opinión, la existencia de primas de seguro inasequibles, acceso desigual según grupo social, escasez de profesionales, exceso de litigios por malpraxis y sistemas de información arcaicos, son algunos de los factores que obligan a replantear la situación.
Lo de los 41 millones de estadounidenses sin seguro sanitario es conocido suficientemente. Sus causas también. Pero no hay consenso político para remediarlo. Una década después de los intentos de cambio, todo sigue igual, seguramente peor.
Una sociedad tan dinámica como la norteamericana no ha sido capaz de remediar tal fiasco en una cuestión como la salud que está en la cabecera de la preocupación ciudadana. Y el Dr. Bloom en su discurso añadió otro riesgo adicional para el futuro, por si no fuera poco. Indicó que las ventajas de la nueva medicina genómica no podrían aprovecharse si antes no se reformaba el sistema de salud.
El argumento es sencillo. Para poder aplicar ampliamente la medicina genómica se requiere aún más que los “buenos” riesgos compensen los “malos” riesgos. Es decir, que haya un “pool” lo suficientemente grande para que puedan tratarse enfermedades adicionales que afectan a un número limitado de personas y cuyo tratamiento es costoso. Si todos los ciudadanos no están asegurados, las limitaciones al acceso actual para los no asegurados serán todavía mayores. Así pues intuyo que algún tipo de obligatoriedad de aseguramiento será necesaria en los Estados Unidos.
El coste de la medicina genómica es una gran incógnita y también aquí vamos a tener las tensiones propias de un cambio tecnológico en la atención sanitaria. El aprovechamiento de esta tecnología tiene que ver en cómo la sociedad es capaz de promover la utilización adecuada con los recursos disponibles. ¡Que no nos coja por sorpresa!.
25 de febrero de 2003
Transparencia informativa
Estoy convencido de que cada día nos fijamos más en sólo aquello que puede divulgarse mediante un dato. El mundo en el que vivimos lo requiere, los periodistas lo necesitan. Pero la realidad es otra. Hay datos muy importantes que no podemos medir fácilmente y a los que no prestamos ni un minuto de nuestra atención. Hay otros datos fundamentales que se nos ofrecen y no podemos contrastar con facilidad.
El consumo farmacéutico es un ejemplo paradigmático. La facilidad en medir cuánto se ha gastado nos lleva a conocer que el aumento del año pasado fue del 9,89%. Si luego este aumento viene por cambios en el coste por receta o por aumentos en el volumen por receta ya se le presta menor atención. Por otra parte, desconocemos la calidad de la prescripción farmacéutica mientras que hay evidencia ocasional y amplia de consumo inadecuado pero no tenemos la cifra que nos indique qué parte de la factura farmacéutica puede evitarse.
Leo en la prensa que la investigación para desarrollar un nuevo fármaco cuesta entre 600 y 1.000 millones de dólares. Un dato difícil de conocer con precisión. No hay información pública disponible sobre el coste de investigación y desarrollo de fármacos. ¿De dónde sale este dato?. Pues de la proyección discutible de un estudio de DiMasi publicado en el 'Journal of Health Economics' que, con datos de 1987, daba un coste de 231 millones de dólares. En la misma revista se acaba de estimar el coste actualizado al año 2000: 403 millones de dólares. El baile de cifras es notorio y comprenderlas cuesta lo suyo.
Nadie duda que investigar es costoso, la pregunta es quién carga con este coste. Pues resulta que, debido a la deducción fiscal de la investigación, la Office of Technology Assessment redujo el coste de investigación en un 34%. Resulta que las subvenciones públicas a la investigación se sitúan en torno al 7%. Y además resulta que los fondos de investigación públicos han aportado el 55% de las investigaciones publicadas en las que se basaron los nuevos fármacos.
No es suficiente explicar lo que cuesta un fármaco nuevo y la importancia de las patentes; también conviene explicar quién lo está pagando realmente y cuántas veces.
4 de marzo de 2003
La medida de todas las medidas
En un artículo de 'Financial Times', titulado "¿Cómo ser feliz?", Richard Tomkins explica que el Producto Interior Bruto a menudo cuenta como ganancias cosas que provocan pérdidas a la gente. Interesante y conocido de antemano. Pero no por ello conviene dejar de insistir en la cuestión. Dice que un mayor gasto en seguridad personal, en abogados para divorcios, y tratamientos para la depresión son ejemplos que reducen el Producto Interior Bruto.
Una carta de un lector señala posteriormente que los recursos para aliviar estos problemas podrían gastarse o invertirse en otras cosas, por tanto donde va a parar el dinero no tiene efecto en el PIB. Sin embargo, continúa, los males sociales reducen la productividad y complican la economía, lo que al fin también reduce el PIB. Más delincuencia y tristeza supone menos capacidad de crecimiento de PIB.
La idea de Tomkins es elemental por supuesto. El dinero no nos hace más felices necesariamente. Y si por riqueza tomamos como medida el PIB entramos en un terreno pantanoso. Lo importante es conocer los estándares de vida y especialmente cómo se relacionan con la productividad.
Robert Gordon, de la Northwestern University, ha explicado que un tercio de la diferencia entre la productividad europea y su PIB en relación a la norteamericana se relaciona con tiempo libre disponible. Visto así, la renta europea no sería el 77% de la norteamericana sino el 82%. El tiempo libre tiene un valor que el PIB no puede registrar. Lo mismo en el tema de la salud. El valor que se crea cuando se mejora la salud y sus efectos no se incorporan plenamente en el PIB. Cada día hay más voces críticas y será imprescindible resolverlo en el futuro. Más salud también implica más capacidad de crecimiento del PIB en el futuro.
18 de marzo de 2003
Una vida tormentada
La pasión y el dolor de Frida Kahlo no han sido del agrado de la Academia. Los oscar de este año han pasado de largo de esta magnífica historia de amor y pasión entre una joven y el consumado artista Diego Rivera. Es amor y pasión, pero también dolor profundo. La misma Frida dijo un día: "He sufrido dos grandes accidentes en mi vida. Uno el autobús en cuando chocó con un tranvía, el otro fue Diego". Del accidente a los 18 años se resentiría toda su vida. Las 30 operaciones a las que fue sometida no pudieron devolverle plenamente la movilidad perdida ya afectada anteriormente por la polio.
El interés de la película es múltiple. Narra una vida conflictiva donde hay ingredientes de todo tipo: cultura, política y medicina. Pero fundamentalmente, Frida y Diego fueron almas rebeldes de su tiempo. Y en el caso de Diego su pintura reflejó más que nadie el momento histórico del pensamiento revolucionario de entonces.
Más allá de la narración, la vida de Frida también nos refleja la dificultad de convivir con el dolor cuando no hay curación posible. Es éste el ámbito de las curas paliativas, aquel tipo de asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias cuando no hay expectativa médica de curación. Este tipo de atención integrada es en muchas ocasiones desconocido por el público, pero altamente apreciado por aquellos que se encuentran en esta determinada situación.
En Catalunya hay una mortalidad anual por cáncer de 235 por 100.000 habitantes. Esta es una de las mayores poblaciones diana de los cuidados paliativos, pero hay otras. En el año 90 la Generalitat impulsó el programa que ha tenido una evolución altamente satisfactoria. Y sus resultados son elocuentes en relación con la atención domiciliaria, los enfermos tratados por el programa consumen menos recursos hospitalarios, causan menos consultas de urgencias, ambulatorias que aquellos que no son tratados por el programa. El estudio de Picaza y colaboradores muestra cómo, de no existir este apoyo, el coste domiciliario se multiplicaría por 2,5. Pero fijarse en el coste tan sólo, sería inadecuado e inoportuno. Es precisamente la capacidad que tiene la sociedad para organizar la atención en estos momentos difíciles en los que se demuestra su madurez.
1 de abril de 2003
Cumplir y hacer cumplir la ley
El trámite de enmiendas en el Senado es un mecanismo legislativo que permite introducir cambios de última hora en la elaboración de las leyes. La semana pasada se introdujo una disposición que sanciona al personal sanitario (médicos o farmacéuticos) que acepte, aunque sea a través de familiares, "cualquier tipo de bonificación, descuento [...], incentivo, primas u obsequios" de la industria por favorecer la prescripción de productos que costee el Sistema Nacional de Salud. Los laboratorios que ofrezcan estas primas o regalos podrán ser multados con hasta 600.000 euros si reinciden.
Aunque la Ley del Medicamento ya incorporaba sanciones, su efecto había sido mínimo. Por la vía penal se llegó a presentar el caso extremo de hace poco más de un año cuando el Tribunal Supremo condenó a prisión a un médico, a un visitador médico y a un administrador de un laboratorio.
Esta nueva disposición, que previsiblemente será aprobada, coincide en el tiempo con una resolución de la Dirección General de Tributos, que considera prestaciones en especie las ayudas que reciben los médicos para asistir a congresos por parte de laboratorios farmacéuticos. Se trata pues de ingresos sujetos a IRPF por parte del médico, y además tributan por IVA porque según la Administración Tributaria lo considera atenciones a terceras personas.
De tenerse que cumplir plenamente tales previsiones, intuyo que habrá más de un susto. Hay motivos para que cada palo aguante su vela. El sistema de salud tendrá que preocuparse por financiar la formación de sus profesionales y no tendrá que confiar en que sean los proveedores los que lo hagan. En el fondo, todo se acaba pagando en el precio del producto. La dificultad está en la transición y en el oportunismo potencial. Una práctica establecida de hace años no se limitará de la noche al día, como tampoco aparecerán los fondos necesarios sin más.
Esperemos pues que la ley se cumpla y se haga cumplir porque hay múltiples aspectos de la promoción de medicamentos que lo requieren y ya hay legislación promulgada sobre la cuestión.
15 de abril de 2003
La marea
"Subiendo mamá, va subiendo, ay qué marea!". Y Manu Chao, al final de la canción, nos dice "nada es para siempre". Cierto, pero hay cosas que cuestan tanto cambiar!. En política el dominio de la agenda es fundamental. Y la agenda significa sacar hacia delante las cuestiones en el momento y lugar oportunos. Para ello es necesaria una capacidad de escuchar las preocupaciones, anhelos e intereses de las partes y pensar en términos del interés general, del bienestar para la mayoría.
El momento político requiere una nueva reflexión. Sabemos que los objetivos fijados por el Ministerio de Sanidad para media legislatura son muy amplios y de gran calado. Somos muchos los que pensamos que la lista es la adecuada, pero el tiempo también es un recurso escaso. Y cuando la Ley de Cohesión y Calidad del SNS está finalizando el trámite parlamentario, ya circula el borrador de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Y además se anuncian nuevas iniciativas legislativas.
En cualquier mercado competitivo es conocido el concepto de cadena de valor que definió Michael Porter hace dos décadas. Las empresas producen un conjunto de actividades y cada una de ellas añade valor. Si una empresa es capaz de identificarlas y comprender sus propios costes y los de la competencia, estará capacitada para elaborar una estrategia exitosa en el mercado.
En la política (o actividades de no-mercado), el concepto de cadena de rentas que propuso David Baron resulta de interés. Uno tiene que comprender cómo determinadas medidas afectan a las rentas de distintos actores en un proceso legislativo. El motivo es obvio, son justamente aquellos que más vean afectadas sus rentas los que más incentivos tienen para luchar por mantenerlas. Si demasiados grupos ven afectadas sus rentas al mismo tiempo, mayor probabilidad de que la medida no pueda llevarse a cabo.
Observo que la marea está subiendo; los más afectados se han dado cuenta. Pero en política casi nada es para siempre y el consenso puede obtenerse sin renunciar a lo que favorece el interés general.
29 de abril de 2003
Marathon
Hace unos años, y mientras estaba en un conferencia europea sobre políticas sanitarias en Marathon (Grecia), se me acercó el autor del Eurobarómetro Sanitario de la Unión y me preguntó: Pere, ¿qué ha sucedido en España que haya cambiado tanto el nivel de satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario?. Estaba comparando los resultados con los de la encuesta Blendon encargada por la Comisión Abril en 1991 y las preguntas no eran exactamente las mismas. Las encuestas se prestan a lecturas interesadas y mi sugerencia siempre es ir a la fuente y leer el detalle.
La capacidad para distinguir entre lo que funciona y lo que no es fundamental. Si además de lo que se trata es de entender si funciona la asistencia sanitaria en un país, todavía es más importante. Los ciudadanos otorgan el mayor grado de preocupación a la Sanidad por encima de la educación, seguridad ciudadana o vivienda. La idea fundamental que percibo es que, comparando la encuesta del CIS de 1997 con la de 2002 que acaba de publicarse, disminuyen los que consideran que el sistema sanitario funciona bastante bien (de 21,2% a 18,4%) y aumentan los que consideran que indican que va bien pero necesita cambios (de 44,3% a 47,7%). No son unos cambios de opinión repentinos, pero pueden mostrar la tendencia hacia una mayor insatisfacción relativa que se está produciendo en estos años.
En cualquier caso, debemos tener en cuenta que entre los que piensan que se necesitan algunos cambios, los que solicitan cambios fundamentales y los que consideran necesario rehacer el sistema completamente suman el 80% de la población.
La satisfacción podemos entenderla como una carrera sin fin, cambian las expectativas, cambian las percepciones, pero la capacidad de acercar expectativas a percepciones es limitada, porque también lo son los recursos.
El reto es tratar de satisfacer al máximo con los recursos disponibles y al mismo tiempo evitar crear expectativas infundadas (sin fondos). Las dos cuestiones son importantes.
13 de mayo de 2003
Comprar la muerte
Los negocios son los negocios. Y la función de arbitraje entre oferta y demanda es ancestral. Ahora uno de los mercados en expansión del momento es la reventa de seguros de vida. En este mercado, las empresas compran pólizas de vida, mayoritariamente de gente mayor, a un precio inferior a su valor actual. A partir ahí, pagan las primas y recuperan los ingresos resultantes a la muerte del tomador o finalización de la póliza. No se trata de algo ocasional; en Estados Unidos se trata de un mercado con un valor actual de 2.000 millones de dólares y se ha multiplicado por 10 en cinco años. El potencial del sector todavía es mayor en la medida que el valor total del mercado de vida es 250 veces lo que ha entrado en este mercado secundario.
Habitualmente cuando hay dificultades para pagar las primas se cancelaría la póliza, pero ahora muchos ven con buenos ojos buscar a un comprador alternativo. Cabe decir que la reputación de este sector, “viatical industry”, deja mucho que desear. Los casos de fraude no son la excepción.
Ha nacido pues un mercado potencial que para estimarlo toma dos variables cruciales: probabilidad de dejar de pagar la prima de seguros de vida y expectativa de años de vida. Dos variables altamente sensibles para cualquier humano: la riqueza y la vida.
Lo nuevo es que este mercado haya adquirido esta magnitud considerable. Antes, cuando no existía la reventa, las compañías emisoras de la póliza recompraban a la cancelación. Ahora con un nuevo mercado hay quien es capaz de ofrecer una compensación mayor que la compañía emisora y esto erosiona su rentabilidad. El paso siguiente es que para mantenerla puede que aumenten las primas, y el siguiente puede que el tamaño del mercado se estanque. Este es el ciclo preocupante que muchos piensan que sucederá. Visto así quizás el negocio lo sea tan sólo para algunos.
27 de mayo de 2003
Sin novedad
Cada mes la noticia aparece en los periódicos: el gasto farmacéutico ha subido más o menos de lo esperado, pero ha subido y siempre más que la inflación general. La primera observación elemental es que no tendría que preocuparnos que gastásemos más en aquello que nos añade mayor valor y por lo que estamos dispuestos a pagar, por ejemplo más años de vida ajustados por calidad. Pero detrás de la publicación de este dato confluyen muchas más cosas que no podemos comprender mensualmente. Por supuesto, no sólo el gasto farmacéutico sube, también lo hace el gasto sanitario. Desgraciadamente, no disponemos de indicadores mensuales y por Comunidad Autónoma del cambio mensual en gasto sanitario.
De esta forma, los periódicos sólo recogen aquello que es fácil de medir. Y muchos se preocupan tan sólo por aquello que sale en los periódicos. Lo que los periódicos no pueden explicar cada mes son los motivos por los que aumenta la factura farmacéutica.
Afortunadamente tenemos una nueva contribución realizada en el reciente congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), que arroja luz al respecto. Zara y colaboradores han analizado el impacto de los nuevos medicamentos registrados entre 1998-2001 en la prescripción farmacéutica en Catalunya. Los resultados son elocuentes. Los nuevos fármacos son tres veces superiores al coste medio de las prescripciones. Y lo más interesante, tan sólo un 25% representan una importante o modesta mejora terapéutica, mientras que los demás no.
Ante tal evidencia, que es contrastable y se corresponde con otros estudios internacionales, no hay más que preguntarse acerca de la financiación selectiva de medicamentos. O la clasificación de utilidad terapéutica debe revisarse, o la financiación selectiva en función de la utilidad terapéutica tiene amplias posibilidades de mejora.
Visto así quizás sí que hay alguna novedad. Una de las causas del aumento del gasto farmacéutico son los nuevos medicamentos, lo que no necesariamente significa innovaciones valiosas a la vista del sistema actual de calificación. Un motivo más para preocuparnos sobre en qué gastamos el dinero.
10 de junio de 2003
Sin novedad (2)
Cada semana tenemos ocasión de observar numerosas ofertas de trabajo de visitadores médicos en los periódicos del fin de semana. Nada nuevo, desde hace tiempo la tendencia a aumentar el número de representantes de la industria farmacéutica ante los médicos es una constante. Sin embargo, algunos cambios recientes conviene tenerlos en cuenta. En Estados Unidos, en tan solo una década se han multiplicado por tres y se gastan al año 12.000 millones de dólares en ellos, un 7,5% de las ventas totales.
En el ‘Wall Street Journal’ leemos que el presidente de Merck, Raymond Gilmartin, afirma “tener más representantes de ventas no es una fuente de ventaja competitiva...”. Pero al mismo tiempo todos los laboratorios están aumentando su tropa como si de una carrera armamentista se tratara. Ahora las fuerzas de ventas de cada compañía actúan superpuestas sobre la misma zona geográfica y sobre los mismos médicos. El objetivo es multiplicar los contactos incluso para los mismos medicamentos y grupos terapéuticos.
El argumento usual de visita es que conviene ofrecer la necesaria información de nuevos medicamentos. Pero esto pierde sentido cuando no hay tales nuevos medicamentos o cuando hay tres visitas de tres representantes distintos para el mismo medicamento. Un estudio de la consultora McKinsey indica que los médicos solo recuerdan un 8% de las conversaciones mantenidas con los visitadores.
Hay motivos para preguntarse sobre el valor de la visita médica. Y, al igual que en la guerra fría, ninguna compañía farmacéutica quiere ser la primera en desarmarse. Nuevamente regulación o auto-regulación son las salidas posibles. Regulación sin consenso por las partes no lleva a ningún sitio.
Auto-regulación sin amenazas de penalización creíbles , tampoco.
Y si tener más visitadores médicos no es una fuente de ventaja competitiva, ¿qué es entonces?. Pues simplemente un juego tipo dilema del prisionero, donde cada uno responde a la estrategia del otro sin preocuparse de cuál es el valor que crea para la sociedad en su conjunto.
24 de junio de 2003
Causa y efecto
Sabemos que cuanto más estamos asegurados en salud más se utilizan los servicios sanitarios. Incluso algunos llegan a afirmar que lo que se contrata no es la cobertura de un riesgo sino la expectativa de utilizar el servicio.
Sin embargo, si observamos una correlación positiva entre la utilización de servicios sanitarios y la cobertura aseguradora no sabemos con precisión el motivo. ¿Es simplemente porque se está asegurado o hay otros motivos?. Puede que sea porque se contrata voluntariamente un seguro cuando hay un bajo nivel de salud o porque el seguro disminuye los costes de la asistencia, lo que a su vez conlleva una mayor demanda de servicios.
Por otra parte, una mayor cobertura aseguradora, con una asistencia adecuada y de calidad, nos llevaría a un mejor nivel de salud. Dejemos sin embargo, esta última cuestión y centrémonos ahora en la relación seguro-utilización de servicios.
En un artículo acabado de publicar por Meer y Rosen aparece más luz al respecto para el caso de Estados Unidos. Mediante un análisis econométrico detallado muestran con claridad el impacto del seguro en una mayor utilización. Y señalan que, de extenderse estos resultados a otros países, una mayor cobertura aseguradora daría lugar a unos mayores costes. Pero a su vez esto no implica necesariamente que conlleve mejor nivel de salud.
Los mismos autores hicieron un estudio para desentrañar las relaciones entre salud percibida y cobertura aseguradora. Encontraron una relación positiva a corto plazo pero que no era significativa estadísticamente cuando se tenía en cuenta la causalidad con precisión. Lo importante sería ahora investigar en las relaciones a largo plazo entre cobertura, utilización y nivel de salud. Esta es la agenda de investigación que proponen y que sin duda representa un reto de envergadura.
8 de julio de 2003
Elogio de la distracción
El contexto político del momento me lleva necesariamente a una reflexión de fin de curso un tanto distinta de la habitual. La utilización de la mentira, la distorsión de la información, la difamación y el insulto al adversario se han consolidado en la escena política de las últimas semanas como si de una epidemia sin fronteras se tratara. Tratando de comprender el fenómeno, recupero de nuevo el excelente libro de Neil Postman Divirtámonos hasta morir. El discurso público en la época del "show-business". Resulta especialmente sugerente su comparación entre Orwell y Huxley. Mientras Orwell advertía que seríamos vencidos por una opresión impuesta externamente, para Huxley no hacía falta ningún Gran Hermano para privar a las personas de su autonomía madurez e historia. Él consideraba que las personas llegarían a amar su opresión, a adorar las tecnologías que anulan las capacidades de pensar.
El apetito de los humanos por la distracción nos lleva a que los medios de comunicación enfaticen lo breve, la variedad, la novedad y la acción. Los matices ya no son necesarios, la estimulación visual es el sustituto del razonamiento y la precisión verbal ya es un anacronismo. Según su visión, solo lo que entretiene acaba siendo noticia.
Si trasladamos esta perspectiva a la política, el resultado observable es que hemos conseguido situar en Europa lo que venía siendo habitual en Estados Unidos cuando Postman escribía el libro hace 18 años. Una muestra más de dominio cultural subliminal, cuyo resultado nos acerca a lo que el gran columnista Walter Lippmann escribió en 1920: "No puede existir libertad para una comunidad que no tiene los medios de detectar mentiras".
Para Postman la prescripción de Huxley sigue vigente. Lo que afligía a las personas de Un mundo feliz no era que estaban riendo en lugar de pensar, sino que ya no sabían de qué reían ni por qué habían dejado de pensar.
22 de julio de 2003
Una décima parte del problema
Alrededor de dos terceras partes de los infectados por SIDA en el mundo vive en el África Subsahariana. Sabemos que cada año mueren de esta enfermedad 2 millones y medio de africanos y que, de todos los países, tan sólo Botswana tiene un programa amplio de suministro de medicamentos antirretrovirales. La efectividad del tratamiento es conocida en los países desarrollados, pero el acceso a una prestación tan efectiva es prohibitivo para los países pobres.
El drama está servido. El círculo pobreza-mala salud-más pobreza-peor salud... va centrifugándose y hay motivos más que suficientes para pasar a la acción. Esta semana pasada, el Comisario Europeo de Comercio, Pascal Lamy, ha afirmado "hemos resuelto alrededor del diez por ciento del problema del acceso a los fármacos por parte de los países en vías de desarrollo". Se refería al preacuerdo en la Organización Mundial de Comercio, que debe ratificarse esta semana, que permite que los países pobres puedan seguir importando copias de medicamentos patentados, entre otros aspectos.
Un acuerdo que llega tarde porque a finales del año pasado se sometió a votación un acuerdo similar que bloqueó Estados Unidos y que supone todavía incertidumbres sobre su aplicación. La más importante es que los medicamentos no lo son todo. La mayoría de países carecen de un acceso a los servicios de salud adecuado.
El Fondo Global para SIDA, malaria y tuberculosis va tomando velocidad de crucero y, aunque algunos discuten su aproximación de corto plazo, nadie duda de que hay recursos que bien empleados pueden dar lugar a un cambio radical. Su director ejecutivo, Richard Feachem tiene todas las credenciales para poder llevar a cabo la tarea y lo que se desconoce es cómo cada país será capaz de aprovechar este esfuerzo.
Por ahora se nos dice que se ha resuelto tan sólo alrededor del 10% del problema, nos queda el 90% por resolver. Me quedo con este dato
9 de septiembre de 2003
Tonto el último
La acumulación de noticias sobre fraude en el sector salud noteamericano ha aumentado notablemente durante este año. Empecemos por el gran dato. La Asociación anti-fraude sanitario ha estimado que un 3% del gasto total corresponde a fraude. Estamos hablando de 42 mil millones de dólares, una cifra considerable para un país que tiene 40 millones de personas sin cobertura.
Hace unos años todo empezó con los laboratorios clínicos, y algunos de ellos después de ser cazados por facturas falsas desaparecieron. Después fueron los hospitales. El caso de Columbia fue el más conocido. También desapareció. Luego las residencias geriátricas, y ahora los laboratorios farmacéuticos. La telaraña de fraude se extiende en todos los ámbitos, especialmente defraudando a Medicare, el programa público de seguros para ancianos.
Lo interesante de la cuestión ahora es que las compañías ya no desaparecen como hace unos años. La estrategia se ha sofisticado hasta niveles sorprendentes. GlaxoSmithKline y Bayer decidieron pagar 345 millones de dólares para que fuera anulada la denuncia de precios excesivos en medicamentos facturados al gobierno. Algunos más que salen en la lista son Tenet, Pfizer, Abbot, AstraZeneca, Aventis y Shering Plough. Uno de los últimos casos de conciliación es el del fabricante de prótesis y material médico Guidant. Ha pagado cerca de 100 millones de dólares tras aceptar que no informó de los daños y muertes acaecidos después de aplicar sus prótesis cardiovasculares.
La pregunta, ¿por qué ahora hay más que antes?. Parece ser que el problema no es tanto la cantidad de fraude, sino el mecanismo para detectarlo. Según la legislación, los delatores pueden conseguir hasta el 20% de la multa impuesta a la compañía en cuestión. Y la otra pregunta, ¿todo ello lleva a que haya menos fraude en el futuro?. Mi impresión es que no, que va a sofisticarse todavía más, mientras el beneficio esperado de provocar fraude sea superior a sus costes y mientras las reglas de juego sean las mismas. Por cierto, mientras tanto algunas de las compañías citadas muestran un elevado compromiso por la responsabilidad social de la empresa.
25 de septiembre de 2003
Septiembre en los viñedos de Marta
Debo confesar que hubiera deseado asistir a la conferencia que se celebró en Martha's Vineyard en Massachussets. Bajo el título "Neuroeconomics 2003" se reunieron economistas y médicos para comprender mejor cómo los humanos tomamos decisiones. En el fondo interesaba entender las causas de la "irracionalidad" de algunas decisiones. Cuestiones como el papel de la confianza o el nacimiento de conductas altruistas tienen impacto en las decisiones, pero desconocemos cómo y cuándo
Y aquí entra la neurología. Si estudiamos el cerebro, entenderemos mejor cuáles son las condiciones que generan satisfacción. El profesor Vernon Smith, uno de los que recibieron el premio Nobel del año 2002, explicó cómo a distintas personas sometidas a un juego experimental se les aplicó la resonancia magnética funcional para conocer qué áreas del cerebro se activaban cuando mostraban comportamientos cooperativos. El resultado es que las áreas 8 y 10 de Brodman se utilizaban más por unas personas que por otras y estas áreas se asocian con las motivaciones de los demás y el retraso en la gratificación para recibir mayor compensación después.
No hay conclusiones apresuradas, tan sólo el mensaje es que la observación de estas realidades puede llevarnos a comprender mejor las motivaciones de base fisiológica de los humanos. Interesa comprender el paso del intercambio personal al intercambio impersonal y en este último la confianza debe sustituirse por un entorno institucional adecuado. Este es el reto que planteó Vernon Smith en la conferencia.
La apuesta es sugerente y si alguien dijo que en este siglo el estudio del cerebro sería el protagonista, aquí tiene un ejemplo. Lo que no pensaba seguramente es que neurólogos y economistas trabajaran juntos tan pronto y con resultados tan inmediatos. A pesar de que hay quien duda de si ello nos llevará a alguna implicación práctica, es recomendable observar con atención los próximos pasos. Ahora me viene una pregunta a la cabeza, ¿alguien sabe por qué algunas personas donan sangre y otras no? ¿hay algo que incida directamente en ello?.
7 de octubre de 2003
Banana Republic
Paseando por Georgetown a principios de los 90 me encontré con una tienda original. Vendía ropa con aspecto de safari/aventura con una relación calidad-precio satisfactoria. Un gran rótulo en la entrada me identificaba la marca "Banana Republic". Ahora ya no es lo mismo, entré nuevamente no hace mucho y me encontré algo distinto. No quedaba nada del espíritu aventurero, se trataba de ropa con un aspecto destacable de modernidad y diseño. La marca seguía siendo la misma, la investigación de mercado sugería no modificarla.
En plena campaña electoral, leo en los periódicos las ofertas que el partido en el gobierno de Madrid lanza para poder continuar en él. Mediante una reducción en la cuota patronal, estas entidades prestaban parcialmente servicios sanitarios a sus empleados utilizando al mismo tiempo recursos privados y públicos. Cuando el Sistema Nacional de Salud pasó a financiarse por impuestos, tal reducción de la cuota patronal desapareció y empezaron a pedir subvenciones que a su vez el gobierno no podía presupuestar. Algunos años aparecían aprobaciones de créditos extraordinarios y desde hace 5 años dejaron de aprobarse.
La carta enviada por Esperanza Aguirre a las grandes empresas colaboradoras de la Seguridad Social situadas en aquella Comunidad preocupa. La promesa es clara, si ella accede a la Presidencia de la Comunidad, apoyará la continuidad de las empresas colaboradoras. Una medida que afectaría a los casi 300.000 empleados de 36 empresas entre las que se encuentran los grandes bancos, las empresas reguladas (antiguos monopolios de gas, electricidad o telefonía), empresas públicas (como RTVE), y casualmente la propia Comunidad de Madrid.
No comprendo cómo puede mantenerse un modelo de asistencia sanitaria financiado públicamente y que esté ligado a la situación laboral del ciudadano. No encuentro ningún párrafo de la Ley General de Sanidad que lo prevea. Ni por qué unos sí y otros no. Del mismo modo que no entiendo la existencia de incentivos fiscales al seguro privado ligadas a la situación laboral.
La asistencia sanitaria se relaciona con la persona y mezclarlo con su situación laboral supone un regreso al siglo XIX, a Bismarck. Ahora alguien está interesado en mantener la marca y financiar el contenido, los intereses creados lo aconsejan.
21 de octubre de 2003
Somos lo que comemos
La célebre frase ya tiene su confirmación científica. Ahora que la genética ocupa una parcela destacada en los desarrollos del momento, conviene nuevamente recordar la importancia del entorno y los hábitos de comportamiento en la aparición de enfermedades.
Este verano aparecía un estudio crucial de unos investigadores de la Universidad de Duke en la revista 'Molecular and Celular Biology'. Los científicos probaron cómo la dieta materna puede alterar de forma permanente el funcionamiento de los genes de sus crías, sin que cambien sus propios genes. Cuando a ratones obesos embarazados y de pelo claro les suministraron suplementos vitamínicos, llegaron a nacer ratones de pelo castaño que han crecido sanos y delgados. Todo ello porque estaban afectando a unos genes relacionados con la obesidad, diabetes, cáncer y color del pelo.
Estos estudios ayudan a ponderar el alcance de la genética en el desarrollo de las enfermedades. Forman parte de lo que se ha venido a llamar Epigenética, una nueva disciplina que estudia cómo los factores ambientales cambian la función de los genes sin alterar la secuencia de ADN. Más de uno está convencido que el desarrollo de la epigenética será más relevante incluso que la propia genética o la proteómica. Yo me apunto a esta idea, aunque me genera dudas.
Mientras están muy claros los incentivos a desarrollar kits diagnósticos y terapéuticos basados en el genoma (biochips y medicamentos personalizados), no hay nada similar para los "factores ambientales". Mientras la industria puede patentar estos desarrollos para generar una significativa rentabilidad a largo plazo, no hay algo equivalente por ahora que permita incluir en la cartera de prestaciones sanitarias algo como "factores ambientales". Si algunos de estos factores ambientales dependen de los hábitos saludables de cada ciudadano, hay además motivos suficientes para la reflexión en clave generacional. No sólo somos lo que comemos, sino que somos lo que ha comido la generación precedente, tal como han mostrado los ratones embarazados de Carolina del Norte.
11 de noviembre de 2003
Cargar la batería
Los avances científicos obligan a cambios en la regulación. Pero para ello debemos estar preparados. No hay peor momento que aquel que nos coge por sorpresa. Y en el caso de la biotecnología y los tests genéticos no habrá excusa. Sabemos que los tenemos a la esquina.
Hay muchas cuestiones genéricas de carácter ético, legal o político en relación con la utilización de tests genéticos, pero hay tres preguntas prácticas que necesitan una respuesta:
1) ¿En qué medida el test genético ofrece información adecuada sobre el estado de salud del paciente? ¿Cuál es su utilidad?
2) ¿En qué medida se ha realizado el test adecuadamente? ¿Cuál es la fiabilidad e independencia del laboratorio clínico?
3) ¿Existe información comprensible que permita aconsejar a los pacientes sobre el significado del test genético?. Hay por supuesto más cuestiones, pero la dificultad de estas tres reside en quién debe decidir, en quién debe dar respuesta a ellas
La Food and Drug Administration acaba de publicar una guía para que los que desarrollan tests genéticos suministren datos farmacogenómicos a la agencia. El objetivo de la FDA es garantizar que la capacidad de individualizar una terapia mediante la predicción del riesgo o beneficio potencial no se base en una caja negra en manos de la industria. El regulador y los ciudadanos tienen derecho a la información.
Desconozco si en nuestro entorno hay algo similar. Lo único que sé es que antes de verano se anunció que en noviembre saldría al mercado español el primer biochip para detectar la hipercolesterolemia familiar.
Estoy convencido que estamos ante un desarrollo científico que requiere nuevos esfuerzos reguladores para las próximas semanas. Prefiero pensar que nos pondremos las pilas pronto, que nos cogerá con la batería cargada, porque de otro modo podría salir un contestador indicando: "este regulador está apagado o fuera de cobertura; deje su mensaje después de oír la señal".
25 de noviembre de 2003
Nacidos en la cara buena del mundo
En nuestro mundo acomodado, una pequeña sacudida nos conviene de vez en cuando. La historia que nos cuenta la película "Amar peligrosamente" tiene interés. La vida de Angelina Jolie, una ingenua americana residente en Londres, cambia repentinamente cuando el médico protagonista del film se cuela en un baile para recaudar fondos y hace un apasionado alegato en favor de los niños hambrientos de África. Es entonces cuando ella abandona su entorno y viaja hacia Etiopía. La película refleja una historia de ayuda humanitaria y de pasión con elementos de acción que mantienen la tensión del espectador. Las cosas no son fáciles para ambos y volverán más tarde a encontrarse en Camboya y Chechenia. El riesgo les une y desune al mismo tiempo.
Más allá de la cruda realidad que expone la película, es también un momento para una reflexión próxima. Esta misma semana se ha propuesto financiar con cargo a fondos públicos un conjunto de tratamientos para la obesidad. Un problema inexistente en la película que comentamos. Allá ni hay suficiente alimentación, ni atención sanitaria financiada públicamente.
Leo en la prensa que la obesidad debe afrontarse como una enfermedad y no como algo estético. Y al mismo tiempo observo en Time un especial con una lista interminable de recomendaciones sobre comida saludable. Decididamente, la propuesta gubernamental parece considerarlo una enfermedad. Hace unos 3 años empezó el esfuerzo de la industria farmacéutica para que sus medicamentos antiobesidad se incluyeran en las prestaciones públicas. Para ello financió estudios y promovió encuentros. Ahora este esfuerzo toca a su fin y la inclusión en la cartera de servicios cierra el ciclo.
O quizás no, algún día deberemos nuevamente recordar que ante todo conviene empezar aludiendo a qué es obesidad y hasta dónde llega la responsabilidad individual en los hábitos saludables, también en la alimentación.
9 de diciembre de 2003
Pienso, digo, hago
El año que ha terminado nos ha traído de todo, como siempre. Noticias mejores y peores, emociones, expectativas satisfechas o no. Para aquellos que padecen enfermedades crónicas, han convivido un año más con ellas. Pero no todos.
Entre los que nos han dejado está el poeta Miquel Martí i Pol. Afectado de esclerosis múltiple durante más de 30 años, ha dedicado este tiempo a una producción poética de primer nivel. Su capacidad de persuadir al lector ha llevado a personas alejadas habitualmente de la poesía a leerlo profusamente. Empecé a leerlo hace unos 25 años y siempre hay motivo para reencontrarse con su poesía. Hoy también es uno de ellos, he seleccionado para la ocasión uno de mis preferidos. Nuestro mejor recuerdo es releerlo.
PENSO, DIC, FAIG...
Penso
que res no és en va;
que res d'allò que dic
ni d'allò que faig
no es perd,
si en el joc hi arrisco
tot el que tinc,
sense temor de perdre.
Dic
ben poca cosa.
Que ja ha arribat el temps d'alçar-nos
i sortir a ple carrer
i acollir tota
la gent com a germans.
Faig
tot el que puc per adaptar-me al ritme
de tots els que conec,
un per un i amb esforç,
perquè la meva veu els sigui
com un indret comú,
com una taula.
*********
PIENSO, DIGO, HAGO...
Pienso que nada es en vano;
que nada de aquello que digo
ni de lo que hago
se pierde,
si en el juego arriesgo
todo lo que tengo,
sin temor de perder.
Digo
pocas cosas.
Que ya ha llegado el tiempo de levantarnos
y salir a plena calle
y acoger toda
la gente como hermanos.
Hago
todo lo que puedo para adaptarme al ritmo
de todos los que conozco,
uno por uno y con esfuerzo,
para que mi voz les sea
como un espacio común
como una mesa.
13 de enero de 2004
Historias interminables
Érase una vez un país rico en el todos sus ciudadanos estaban asegurados en un sistema de salud financiado públicamente. El país observaba con sorpresa, año tras año, que el gasto por persona aumentaba más que la riqueza del país. Unos pensaban que esto era bueno porque suponían que se curaban más y mejor las enfermedades. Otros pensaban que había gasto innecesario e inadecuado y que cuanto más se gastaba mayor era la proporción de este último. Nadie pensaba por el momento que había un límite; lo que se gastaba en servicios de salud se dejaba de gastar en otras partidas.
Al final del año, los periódicos explicaron que los ciudadanos se gastaban de media 923 €, pero que según la zona geográfica podía aumentar o disminuir la cifra en un 20%. El gasto farmacéutico había sido de 209 € por habitante, un aumento cercano al 12% respecto al año anterior. Algunas empresas farmacéuticas estaban molestas con la nueva regulación de precios del gobierno. Otras decían que se amenazaba el futuro de la investigación en nuevos medicamentos.
Nadie hablaba sin embargo de la financiación pública de la investigación clínica y de las desgravaciones fiscales a las empresas privadas por este motivo. Dos investigadores, Cockburn y Henderson tuvieron que explicar que de las mayores innovaciones terapéuticas entre 1965-1992, el 76% no hubieran surgido sin los laboratorios y fondos públicos de investigación. Muchos recordaban que las patentes de medicamentos eran un gran incentivo a investigar, y se olvidaban que a veces se acierta y en otras se fracasa. Nadie daba crédito a que desde 1996 el gasto en investigación reportado por las compañías se había disparado, al mismo tiempo que la consecución de nuevos medicamentos aprobados se había hundido. Mientras unos decían que eran las inversiones en biotecnología y había que esperar, unos científicos solicitaban en la revista 'Science' que pararan algunos ensayos clínicos que no conducían a ningún resultado.
El ciudadano de la calle miraba atónito sin comprender lo que sucedía, observaba que sus impuestos seguirían subiendo para sufragarlo, o que sacrificarían infraestructuras públicas por sanidad. Nadie explicaba con precisión lo que estaba sucediendo y menos aún las posibilidades de remediarlo.
27 de enero de 2004
La moda que viene
Más de uno no ve la luz al final del túnel. El que ciertos gastos, como el farmacéutico, suban el doble del gasto sanitario les lleva a pensar que esta tendencia no tiene fin. Por supuesto lo tiene. No es posible pensar en que el peso del gasto farmacéutico en el gasto total siga subiendo indefinidamente. Por consiguiente, hay que entender cuáles son las estrategias del momento de la industria farmacéutica y del Gobierno.
La estrategia de la industria farmacéutica reside en encontrar fórmulas que protejan la generación de beneficios ante una situación en la que las nuevas patentes se han estancado. Hay estrategias que pueden ser promovidas y otras simplemente fruto de las contingencias del momento. Una primera estrategia es la de nuevos mercados. En lugar de que determinados medicamentos se apliquen sobre personas enfermas, aplicarlas sobre personas sanas que desean aumentar su rendimiento deportivo. El tenista McEnroe anunciaba hace unos días que le dopaban como a un caballo, que no era consciente de que le daban esteroides utilizados para caballos. No hay que extenderse sobre el particular; el tema del dopaje y sus efectos tiene unas connotaciones delicadas y preocupantes.
La segunda estrategia es el 2 por uno. Si tienes que disminuir tu colesterol y tu tensión arterial a la vez, en lugar de tomar dos pastillas te tomas una. A esto se le llama "bundling", empaquetar, y es una forma fina de disminuir la competencia en el mercado. Solo algunas compañías muy expertas están preparadas para hacerlo.
La tercera es impedir el desarrollo de mercados genéricos. Más allá de las cuestiones legales, ampliamente conocidas, en determinados países las compañías innovadoras están comprando las compañías de genéricos con el objetivo de limitar el desarrollo del mercado.
La cuarta es encontrar nuevas indicaciones para un medicamento existente. Esto otorga mayor protección y rentabilidad a la patente existente.
Y finalmente los gobiernos, que actúan sobre una base local, no pueden compararse a las estrategias globales, y piden limosna para investigación o para hacer tests antidoping. Esto es lo que hay, y lo que viene, al menos por ahora.
10 de febrero de 2004
Piratas del viejo continente
Mark McClellan, director de la Food and Drug Administration estadounidense, se despachó a gusto con una audiencia proclive a oír mensajes contundentes. Fue el pasado noviembre cuando comparó las políticas de control de precios de los medicamentos de los gobiernos europeos a la violación de patentes, como si se tratara de licencias obligatorias para hacer copias de medicamentos. Esteve Forbes lo recogió en la columna de su revista y sin ningún escrúpulo les tildó de "freeloaders", uno de los calificativos usado para la piratería musical por internet. Al mismo tiempo que se preguntaba si las compañías americanas deberían dejar de vender a estos países ricos, afirmaba tajantemente que los americanos estaban subsidiando el resto del mundo.
Era solo el principio de una tonadilla perfectamente orquestada ahora en los medios. Davos fue la puesta en escena del mensaje en Europa. La estrategia es fácil. Se encarga un informe a una consultora como Bain, se presenta en el World Economic Forum y se distribuye a los medios. El primer párrafo es claro: los europeos son unos aprovechados, el resto del documento sigue un argumento infundado y a la vez sesgado. En ningún párrafo encuentro una información contrastada en la revista 'Fortune' como la siguiente: entre los años 1994 y 2001, la rentabilidad del sector farmacéutico se ha situado entre el 14% y el 19%, y que en 2002 fue la primera en las tres medidas habituales de rentabilidad sobre ventas (18,5%), rendimiento de los activos (16,3%) y rentabilidad sobre el capital (33,2%).
Sorprende que ningún gobernante europeo haya contestado tales acusaciones. Sorprende que alguien quiera imponer libertad de precios en situaciones de monopolio bilateral. Cuando hay un sólo comprador (el gobierno) y un sólo vendedor (el laboratorio con medicamentos patentados) hay necesidad expresa de regulación, por un motivo obvio y es que no se puede promover la competencia. Alguien dirá que la competencia se establece dentro de cada grupo terapéutico, pero para innovaciones verdaderamente efectivas lo que hay es un monopolio. ¿No hay nadie que pueda explicarlo llanamente sin necesidad de ser acusado de pirata institucional?
24 de febrero de 2004
Compromiso imperfecto
Bajo este concepto, Robert Milgrom y John Roberts describen en su libro clásico de economía de la organización todos aquellos comportamientos que tienen que ver con el interés por incumplir una promesa una vez realizada. El concepto se utiliza en el marco de las relaciones contractuales y puede aplicarse a múltiples entornos. Por supuesto no sería aplicable plenamente a la política si consideráramos que no media contrato explícito entre votante y político electo, pero el concepto está pensado para una perspectiva económica que va más allá que la legal. Entre un votante y un político hay un contrato implícito, un contrato que no podremos denunciar su incumplimiento en los tribunales, pero que implica sobreentendidos entre las partes. Así pues deberíamos interpretar las promesas electorales, como algo que el votante espera que se realice, ya que de otro modo tan sólo convendría la adhesión a la persona.
La noticia del momento acaba de producirse cuando una presidenta de comunidad autónoma reniega de sus promesas electorales a los 100 días de salir elegido. Sorprendentemente ha tenido un eco menor en medio del ruido electoral del momento. Resulta que la promesa de dimitir del cargo si no se resolvían las listas de espera ya no se producirá. El motivo: en las listas de espera hay muchos extranjeros. La culpa la tiene otro, fácil. Lo que se olvida es que lo relevante es si hay derecho o no a la cobertura por la sanidad pública. Si hay derecho a ello, no cabe distinción. Tal conducta política tiene todas las características propias del nacionalismo provinciano excluyente.
Llegados a este punto, lo del compromiso imperfecto queda en un segundo plano. La propia dinámica política conlleva que el compromiso sea difuso y cuando es concreto se reniegue de él si resulta complejo satisfacerlo. Una cuestión compleja a la que la ciencia política dedica buena parte de sus esfuerzos.
9 de marzo de 2004
Desclasificando
El tabaco es la primera causa de mortalidad evitable en nuestro entorno. Lo sabemos y persistimos en el mensaje. El consumo tabáquico se mantiene en el 34% de la población y cada vez en edades más tempranas.
Por su parte, en JAMA se nos informa de la epidemia del nuevo siglo, la dieta desequilibrada y la inactividad física, que produjo 400.000 muertes en Estados Unidos, un 16,6% del total del año 2000. De esta forma el sobrepeso va acercándose al tabaco como primera causa de mortalidad evitable en aquel país. Lo que es peor es que los investigadores señalan la elevada probabilidad de que aumente este porcentaje en el futuro.
En cualquier caso, el énfasis de todos los informes de este tipo que aparecen se sitúa en la necesidad de modificar los comportamientos antisaludables desde una perspectiva individual. Evidente y necesario, nada que objetar.
La cuestión está en qué pueden hacer los gobiernos para evitar que estas epidemias continúen su expansión. Después de leer el artículo aparecido en Gaceta Sanitaria sobre los documentos desclasificados de la industria tabaquera norteamericana que afectan a España, se me ocurre que desclasificar es una estrategia muy sana. Te permite observar cómo funciona (en parte) la jerarquía de valores, cómo el beneficio de las empresas puede situarse por encima de la vida y cuáles son las acciones para conseguirlo. Los documentos accesibles por internet permiten conocer la estrategia de penetración de la industria tabaquera norteamericana, las estrategias de manipulación política, de los medios de comunicación, y de la comunidad científica. Nombres y apellidos, por supuesto no salen todos retratados, y aunque tengo mis dudas de hasta dónde ha llegado la aplicación de la sentencia del 98 que les obligaba a ello, lo cierto es que tiene un elevado interés porque estamos a tiempo de que la sociedad y sus gobiernos se blinden ante tales prácticas, que quizás dentro de unos años descubriremos que realizaron las compañías de comida basura o los promotores de dudosas dietas saludables.
23 de marzo de 2004
Yo quiero más y más
Por pedir que no quede. Los vientos del cambio gubernamental alimentan expectativas de aumento del gasto público en Sanidad. Y muchos ya están entonando el mantra del momento: el sistema de salud funciona bien pero necesita más dinero. Algunos van a lo concreto y precisan que lo que se necesita es un aumento en la proporción de gasto público en el Producto Interior Bruto equivalente al 1%. El motivo es que debemos acercarnos a la media europea. Se olvidan que les quedan pocos meses para su argumento. Con la entrada de nuevos países estaremos por encima de la media y como si de un boomerang se tratara se les volverá en contra. ¿Habrá alguien entonces que diga que debemos disminuir el gasto sanitario público para acercarnos a la media europea?.
Hay todavía un estadio adicional. Dan sugerencias sobre cómo gastar el dinero que todavía no se dispone. Con el 1% adicional se puede pagar más y mejor a los profesionales e invertir en investigación. Sugerencias no faltan. Este rumbo no nos va a llevar a ningún buen puerto. No discutiré aquí si los médicos deben ser pagados más o menos. La generalización esconde la realidad, que siempre es diversa. La compensación necesita ligarse al esfuerzo, -productividad y resultados- y precisamente el que se hayan creado este año 7.000 nuevos médicos funcionarios no ayuda. No he visto hasta el día de hoy en el sector público las herramientas efectivas que permitan la introducción de evaluación del rendimiento y que discriminen positivamente a los que más se esfuerzan. La tendencia igualitarista pervive y pervivirá por razones institucionales. Y los médicos que se esfuerzan deberían retribuirse mejor, pero los que no, al revés. El café para todos lo acabará pagando un tercero al que cada día le saldrá más caro.
Así pues, un 1% más para hacer más de lo mismo no va a redundar en mayor bienestar social. Si fuéramos capaces de que las preferencias sociales en salud se satisfagan mejor con este 1% de gasto público, entonces sería otro cantar. Mientras no sea así, la cautela se impone ¿y si los ciudadanos desean gastar más privadamente?. Revisar si con cada euro que nos gastamos conseguimos el mayor valor, es el punto previo.
6 de abril de 2004
La libertad de contratar
Hace unos años cuando leí el libro "Los límites de la libertad contractual", de Michael Trebilcock, me pareció sugerente su planteamiento. Indicaba que nuestro sistema legal está basado en la idea que los mercados y los contratos son las instituciones básicas para la asignación de bienes y servicios en una economía moderna. Hasta aquí nada nuevo, Coase lo había indicado en un artículo en 1937 pero tuvo que esperar para el Nobel hasta 1991. El argumento esencial de Trebilcock era que el paradigma del mercado da lugar a determinados retos, existen límites a la libertad de establecer contratos. Así por ejemplo, si una persona tiene información limitada sobre una transacción y sus consecuencias, ¿será preciso protegerla o ayudarla con expertos para evitar el oportunismo de la otra parte?
Es evidente que la libertad de contratación tiene límites y por ello la regulación, los mercados y las personas lo toman en consideración. Ahora bien, no nos confundamos. Caer en un exceso de regulación es una tentación fácil, en el extremo precisamente acabaría limitando los efectos de los contratos -coordinación e incentivos- como uno de los pilares del funcionamiento de la economía de mercado.
En la sanidad privada, las propuestas recientes de contratos homogéneos para todos los médicos podría limitar precisamente la libertad contractual con un exceso de regulación. No debería confundirse la necesidad de que exista un contrato escrito o el cumplimiento de las leyes vigentes, con un clausulado que limitara las posibilidades de definir relaciones específicas entre aseguradoras y médicos. Unas relaciones que son fruto de la voluntad de las partes en el mercado y que no se establecen dentro de una empresa. Asimilarlas a una negociación empresario-sindicatos sería equivocarse de terreno de juego.
20 de abril de 2004
Pagar para callar
Los acuerdos extra-judiciales para frenar una denuncia ante los tribunales son una práctica conocida en Estados Unidos. La legislación lo permite e incluso lo promueve.
Esta semana se publican dos nuevos casos. En el primero, Medco, una compañía dedicada a la distribución de medicamentos ha acordado pagar 5,5 millones de dólares al Estado de Masssachussets para evitar que la denuncia de apropiación indebida de descuentos recibidos de las farmacéuticas. Estas cantidades, según el contrato, deberían haber sido pagadas por Medco al Estado de Massachussets en el marco del programa de atención a 200.000 funcionarios y sus familias. En otros 25 Estados han empezado investigaciones similares y por consiguiente puede ser tan sólo el inicio de una bola de nieve que puede ir aumentando su tamaño.
En el segundo caso, Bayer ya ha pagado 872 millones de dólares por 2.312 casos de afectados por su medicamento para reducir el colesterol que se mostró inseguro. La diferencia entre el primer caso y el segundo ha sido la estrategia adoptada. En lugar de acumular todos los casos y resolverlos de golpe, han tratado caso por caso. De esta forma Bayer ha tratado de limitar las expectativas trazadas por los abogados que señalaban que ascendería a 50.000 millones de dólares. El negocio para los abogados que generan tales acuerdos extrajudiciales conjuntos llega a cifras de escándalo; rompiendo en trozos esperan disminuir la concentración de tales ganancias.
La impresión que merecen tales situaciones son diversas. Mientras que el primer caso obedece a cuestiones de incumplimiento contractual y presunto fraude, el segundo se refiere a problemas de inseguridad e ineficacia en medicamentos. En este último caso, los organismos reguladores necesitarían asumir también su responsabilidad, ya que se comprometen ante la sociedad verificando los datos aportados por las compañías farmacéuticas. Pero mientras que el acuerdo extrajudicial es posible con una empresa privada, resulta extraño para la Administración Pública. Y no por ello su responsabilidad se desvanece.
4 de mayo de 2004
Voy a morir
Precisamente esto le dice Eva Mendes a Denzel Washington en "A Contrarreloj", una película de intriga donde se finge deliberadamente la posibilidad de morir de cáncer a cambio de conseguir una suma de dinero para un tratamiento experimental, de resultado incierto y carísimo, por supuesto. La trama está bien construida: el médico resulta no serlo, una relación amorosa enturbia la percepción de la realidad, un cambio en el beneficiario del seguro de vida, una pandilla de delincuentes perfectamente orquestada casi llega a conseguir lo que desea.
Los meses antes de la muerte generan múltiples decisiones médicas, algunas de ellas controvertidas éticamente, otras altamente costosas. En el debate sobre los costes sanitarios del envejecimiento solo uno de los muchos estudios que han analizado los gastos en países desarrollados ha encontrado un impacto con la estructura de edad. La mayoría en cambio tienden a asociarlos con el fin de la vida. Así se constata repetidamente que un 6% de pacientes del programa norteamericano Medicare que mueren en un año representan el 28% de los gastos. Visto así, la proximidad a la muerte condiciona más el gasto que la edad en sí misma. El último ejemplar del Journal of Health Economics muestra nuevamente resultados al respecto que confirman esta perspectiva.
En este esfuerzo por la supervivencia hay decisiones complejas, pero también hay algunas reglas a preservar y oportunismos a vigilar. La regla de decisión que toma el fundamento en la medicina basada en pruebas no hay que olvidarla en estos momentos difíciles. El supuesto médico de "A Contrarreloj" consigue atraer la atención y el dinero para un tratamiento experimental. Aprovechando las diferencias de información a su favor, hace gala de un oportunismo reprochable.
18 de mayo de 2004
La capacidad de sorpresa
Nuestra capacidad de sorpresa se reduce paulatinamente. Llegamos a aceptar con resignación, como habitual, hechos que merecen reprobación, o como mínimo corrección de tendencia.
Cuando no hay información nos quejamos, pero cuando la hay puede quedar en el cajón. Algo de esto le puede pasar al informe británico del equivalente a nuestros tribunales de cuentas. El Parlamento (y la ciudadanía) han tenido ocasión de conocer que la mitad de las intervenciones de prótesis de cadera se realizan por médicos que sólo hacen una a la semana y que el 11% se realiza con prótesis de las que se desconoce su efectividad. Lo más anómalo es que los británicos cuentan con el National Institute for Clinical Excellence, que hace 4 años estableció los estándares para tales prótesis en el NHS, pero que desde la agencia de compras nadie hizo ninguna lista sobre los que se ajustaban a los criterios.
No hay que buscar sólo las justificaciones en el gobierno. El informe explica cuál es el papel de los incentivos económicos que reciben médicos y hospitales cuando deciden tal o cual prótesis. La mitad de los hospitales indican que, sin ellos, no habrían comprado el modelo finalmente escogido.
Los mercados de bienes de confianza, donde el comprador desconoce la calidad a priori y es difícil de verificar a posteriori, requieren de intervención gubernamental, alguien independiente que emita señales independientes sobre los resultados. Pero, al mismo tiempo, la teoría sugiere que quien realiza el diagnóstico no sea el mismo que "venda" el tratamiento. En la prescripción farmacéutica se entiende bien tal postulado. El médico no debe vender fármacos. Aquellos países que lo han probado, como Japón y Corea, han llegado al máximo desorden.
Con los suministros médicos debería suceder lo mismo, pero se trata de una prestación aún menos observable, donde la prescripción se convierte en consumo inmediato y ciego por el paciente. El informe británico es una llamada de urgencia a su gobierno y una muestra de que hay deberes pendientes sobre el particular. De no realizarse, nuestra capacidad de sorpresa aún se verá disminuida y consideraremos como normal algo que no lo debería ser.
1 de junio de 2004
Dos por uno
Nadie discute el liderazgo del Massachussets Institute of Technology en aquellos ámbitos de la ciencia con mayores expectativas. Esta semana pasada han dado el golpe nuevamente en la revista 'Nature'. El anuncio del descubrimiento de una proteína que alarga la vida hasta el 50% no puede pasar desapercibido por nadie.
Los científicos sabían que la restricción calórica alarga la vida, ahora han llegado a lo crucial, identificar el gen y la proteína que están involucrados. Lo sugerente es que este hallazgo podría dar lugar a nuevos medicamentos contra la obesidad; supuestamente evitaría tediosas dietas.
Una compañía denominada "Elixir", bonito nombre para tal cometido, ya ha decidido que el tratamiento antiobesidad tiene que ser el objetivo del nuevo fármaco; lo de la longevidad vendrá de más. Dicen que por ahora el envejecimiento no es una enfermedad y sería difícil hacer un ensayo clínico tan largo, con personas que llegan a los 120 ó 180 años.
Más allá de lo que se ha publicado, uno necesita establecer las precauciones ordinarias, quizás tardemos en verlo mucho más de lo que nadie se imagine ahora. El que consigamos aumentar la duración de la vida con una dieta normal, añadiendo un suplemento que fingiría que estamos pasando hambre, nos acerca a un mundo de ficción, donde nuestra dependencia de la biotecnología sería increíble.
Olvidémoslo por un momento. Si bajamos al terreno de la actualidad publicitaria, el anuncio "Pierde peso, gana vida" es una provocación en el mismo sentido, si no fuera porque la compañía farmacéutica que dispone de un medicamento para adelgazar se ha olvidado que una de cada cinco anoréxicas fallece.
Se impone una dosis de sentido común. Estoy convencido que la medicalización excesiva de la vida nos llevará a anomalías difíciles de corregir.
15 de junio de 2004
El argumento psicosocial de la salud y la longevidad
Después de estudiar durante treinta años una población de funcionarios británicos, Michael Marmot, profesor de Epidemiología en el University College of London, ha tratado de relacionar estado de salud, renta y longevidad. Al principio se sorprendió que los funcionarios de niveles más bajos tenían mayor riesgo de enfermedades cardíacas que los de niveles altos. Ahora, su aportación se ha publicado en un libro titulado "Status syndrome", donde indica entre otros aspectos que el estrés a largo plazo daña la salud y limita la duración de la vida.
Otros estudios habían llegado a conclusiones semejantes; sin embargo este caso merece especial atención por el tipo de análisis longitudinal realizado. Marmot combina múltiples disciplinas y permite relacionar la vida sociolaboral y la longevidad. Es capaz de mostrar el impacto que provocan las jerarquías o el aislamiento social sobre las personas y va más allá del típico argumento porqué los pobres tiene más problemas de salud que los ricos relacionado con la desigualdad. La renta no es precisamente lo que distingue el nivel de salud y longevidad, lo fundamental es la capacidad de control sobre nuestra vida y las oportunidades de participación social, entre otros factores.
Un mensaje complejo de asumir para aquellos que confían sólo en que más servicios sanitarios y más tecnología resolverán las desigualdades de salud. Pero también para aquellos que se olvidaron de leer la publicación de 1999 de la OMS "Los determinantes sociales de la salud", donde 22 expertos trazaban con claridad un argumento semejante.
En cualquier caso pongamos una sensata precaución, el argumento psicosocial no lo es todo, los problemas de medida son importantes y quedan flecos por resolver.
29 de junio de 2004
Mirar al otro lado
Definitivamente los gobiernos no prestan la misma atención a las políticas de salud pública relacionadas con el alcoholismo que con el tabaquismo. Mientras que para el tabaco se observa una actitud beligerante de las autoridades -aunque no sea necesariamente efectiva en la práctica-, en el alcohol se observa una actitud mayormente pasiva.
No soy aficionado a los cálculos que contienen hipótesis no verificables, pero los datos que incluye la Guía Práctica de Prevención del Alcoholismo nos dicen que las más de 13.000 muertes atribuidas al alcohol etílico representan unos 224.000 años potenciales de vida perdidos y que el coste económico del alcoholismo se sitúa en 3.832 millones de euros.
El problema se sitúa en los extremos, como siempre. Las media de litros de alcohol por persona al año se sitúa en 10, pero lo que tendríamos que analizar es si el porcentaje de bebedores de riesgo ha aumentado, que todo indica que así es.
El World Drink Trends, con datos de 2002, sitúa España en la octava posición mundial. No es por casualidad que este informe se realice para las agencias de publicidad y sea el más consultado. Y tampoco debería ser extraño que los políticos lo leyeran con atención. Algunos países como Francia han disminuido el 30% su consumo entre 1980 y 2002 y conviene preguntarse sobre si se debe a alguna estrategia o al azar.
Resultará controvertida una estrategia genérica contra el alcohol, al estilo del tabaco. Entre otros motivos por lo arraigado de su consumo y su aceptación social. Sin embargo, una de las cuestiones clave reside en modular el inicio en el consumo y la promoción del consumo extremo, la disminución del porcentaje de bebedores potenciales que entran en el mercado y de los de riesgo. Es en este aspecto donde la limitación de la publicidad tiene un papel clave a jugar, ¿a qué esperamos?
13 de julio de 2004
Vuelos gratis
El director de una compañía aérea de bajo coste se levanta por la mañana y tiene la ocurrencia del día: "en una década volar saldrá gratis". Según él, esto sería posible porque el coste del alojamiento pagaría el coste del vuelo. Con esta forma de integración en el negocio turístico no estaba inventando nada especialmente nuevo. Lo que al final reflejaba es que había subsidios entre actividades relacionadas, lo que no pagas por una actividad lo pagas con creces por otra.
Leo en 'Financial Times' que el vicepresidente de la compañía Ford está preocupado porque los costes sanitarios de sus empleados en Estados Unidos suponen 1.000 dólares por coche, mucho más que el acero que llevan incorporado. Lo que más le preocupa es que sus competidores extranjeros no tienen este problema. La Sanidad no la paga el Gobierno y la pagan en buena parte las empresas; al final alguien la paga pero no de la misma manera. Si una empresa es más intensiva en trabajo habrá un mayor coste relativo en el producto y si un competidor está en un país con cobertura universal el impacto será distinto.
Me llega el informe sobre seguros privados de asistencia sanitaria en España y veo que el 20% de los asegurados provienen de seguros colectivos de empresa, aunque sólo suponen el 12,7% de los ingresos por primas. Suponiendo que las prestaciones fueran equivalentes entre las pólizas individuales y colectivas, el resultado es que la póliza individual estaría subsidiando la póliza colectiva. Además, conviene recordar que éstas se benefician de la bonificación fiscal máxima por ser prestación en especie que no se incorpora a la declaración del impuesto de la renta.
La regulación distorsiona las decisiones individuales y empresariales. El directivo de la Ford se pregunta hasta cuándo deberá soportar un coste superior que sus competidores. La fiscalidad puede favorecer decisiones de compra de seguros colectivos pero olvida que también distorsiona el mercado, disminuye la competencia entre aseguradoras y a medio plazo puede provocar desequilibrios sectoriales. Los vuelos gratis, o la bonificación fiscal, puede al final resultar muy cara. La salida natural al problema es que cada palo aguante su vela y cuanto más pronto mejor.
27 de julio de 2004
Ideas y contradicciones postvacacionales
En la prensa económica se preguntan cómo aprovechar las ideas postvacacionales en la empresa. Hay varias respuestas. La primera es que no hay que acudir a después de las vacaciones para aprovechar o desaprovechar ciertas ideas. Algunos las tienen todo el año y otros durante las vacaciones tan sólo.
Las ideas sobre la financiación del gasto sanitario público han vuelto a estallar en medio de vacaciones. Tienen su ciclo político y su ciclo económico. El ciclo económico es el del presupuesto público, y los mensajes necesitan llegar al receptor antes que se cierre la propuesta de presupuesto a principios de septiembre. El ciclo político es el que se relaciona con las expectativas post-electorales.
Ahora estamos en ambos, pero especialmente en el ciclo económico. Los políticos se han dado cuenta que la Sanidad representa un tercio del gasto de las Comunidades Autónomas y que pedir más dinero para ellas no tendrá buena acogida. La Sanidad se ha convertido en la herramienta para pedir mayor financiación autonómica.
A los políticos les podemos pedir que cumplan y hagan cumplir la ley. Pero ante todo, que la conozcan y reconozcan. O que conociéndola no introduzcan maniobras oportunistas de distracción ciudadana. Si se decidió en su momento, y lo acordaron todas las Comunidades Autónomas, que la Sanidad no se financiaba al margen sino de forma integral en el sistema de financiación autonómica, y ahora no se está de acuerdo, no cabe otra discusión que cambiar la ley, algo que no puede hacerse en medio del debate presupuestario. Pero el problema es otro y no se está explicando con claridad a la ciudadanía: el gasto sanitario en el mundo desarrollado está correlacionado con el nivel de renta. La proclama de aportar al Estado recursos en función del nivel de renta y recibir según población no se sostiene si todas las Comunidades Autónomas no tienen una renta similar. Aquí está la gran contradicción postvacacional de los gobernantes del momento. Algo que no quieren reconocer ni explicar.
14 de septiembre de 2004
El coste psiquiátrico de la guerra
En marzo de 2003 escribí una columna titulada "Los daños colaterales de la guerra" (http://www.inese.es/bss/b180203.htm#opinion). Aquellos eran momentos decisivos en los que se iniciaba una andadura que ha llevado a Iraq y a la humanidad a unos derroteros preocupantes. Sin necesidad de enfatizar en el conocido desastre, explicaba entonces el impacto en la salud de una guerra, pero seguramente me quedé corto. Después de una guerra ilegítima surgió un combate civil imparable. Y los daños colaterales cada día suman más y más.
Este verano he visto en Fahrenheit 9/11 cómo Michael Moore le preguntaba a los congresistas estadounidenses si estaban dispuestos a alistar en la tropa a sus hijos y entendí que la hipocresía política tiene su espacio natural en aquel entorno. Coincidió que aquellos mismos días leía el editorial del 'New England Journal of Medicine' sobre los costes psiquiátricos de la guerra y pensé que la reflexión valía la pena. La tropa que vuelve viene cargada con una epidemia silente, la de las enfermedades mentales. El estudio de los soldados procedentes de Afganistán e Iraq muestra que hasta el 17% de ellos presenta depresión, ansiedad generalizada o trastorno de tensión postraumático. Pero que, según los casos, solo entre un 23% y un 40% acude al médico en busca de atención.
Los soldados no acuden al médico por que piensan que dañaría a su carrera, porque se pensarían que son débiles, porque tendrían menos confianza en ellos, en definitiva están marcados, llevan un estigma encima.
Hay unos cuantos soldados que no llevarán el estigma; me refiero a los más de 1.000 muertos por el momento. Estoy convencido que ningún congresista de los que votaron a favor de la guerra tenía a su hijo entre ellos.
28 de septiembre de 2004
Perdona nuestras deudas
Hay millones de euros en juego. Me refiero a las deudas de algunos hospitales del Sistema Nacional de Salud con la Seguridad Social, que podemos situarlas fácilmente en torno a los 500 millones de euros en cuotas patronales pendientes de liquidar. Una moratoria de hace nueve años a los que se añade un año más.
En medio del debate sobre la financiación sanitaria pública ésta es una mala noticia. Indica la falta de cumplimiento de las leyes, una salida por la puerta de atrás. Y en lugar de reconocer el incumplimiento y satisfacer la deuda, se solicita más moratoria.
Alguien dirá que si se ha llegado al incumplimiento de las obligaciones es por la falta de financiación. Excusa inadmisible donde las haya, empresas públicas y privadas tienen un presupuesto al que ajustarse y unas obligaciones a satisfacer. Cuando esta regla se rompe, entramos en el terreno donde casi todo vale.
La falta de transparencia que rodea la cuestión añade aún más un ambiente enrarecido. No es posible pedir más financiación sanitaria y saltarse las reglas de juego a las que se somete cualquier empresa. Alguien olvida que lo que unos dejan de pagar, acaba saliendo a cargo de los demás.
La responsabilidad última no reside tan sólo en el gerente de hospital sino también en los órganos de gobierno o interventores que han admitido tal práctica. Probablemente este es el trasfondo del problema: intentar esconder bajo la alfombra de forma conjunta las limitaciones del sistema. Mejor hubiera sido explicar con claridad desde un primer momento que el sistema es insostenible y haber frenado este tipo de prácticas desde su nacimiento.
12 de octubre de 2004
Resultados peores que la muerte
La tecnología médica ha permitido superar barreras infranqueables hace pocos años. Si a alguien le hubieran asegurado hace unos años que de un embarazo de menos de 26 semanas puede llegar un recién nacido no se lo hubiera creído. Lo que sucede es que no está claro si el recién nacido será sano, con sus facultades físicas y mentales equivalentes a las de un recién nacido a término.
Ahora que un juez británico ha autorizado a los médicos a no prolongar artificialmente la vida de un neonato en contra de la opinión de los padres, el tema ha saltado a la luz pública. El criterio de mientras hay vida hay esperanza -la posición de los padres- necesita matizarse. ¿Qué calidad de vida le espera? Esta es la cuestión.
Pues para saberlo la BBC buscó en un reportaje los niños que nacieron en 1995 con menos de 26 semanas y analizó su estado de salud 9 años después. Mientras que algunos médicos indican que ya ha llegado la hora de limitar los esfuerzos heroicos mediante los cuidados intensivos neonatales, otros todavía insisten en ello.
El que estas decisiones se dejen a los tribunales es una muestra de la incapacidad de crear consensos sociales sobre el valor de la tecnología médica que incorpore las preferencias de los ciudadanos. Cuando las preferencias que se tienen en cuenta son únicamente las de los “tecnólogos”, el sesgo hacia más tecnología puede llevar a consecuencias indeseables por todos.
Un recién nacido al límite de la viabilidad puede desarrollar discapacidades físicas y dificultades para el aprendizaje en una proporción muy superior a cualquier otro niño normal. El reportaje da muestras de ello, muestras por cierto muy difíciles de asumir incluso para los propios padres que explican con claridad que el resultado de la intervención de la medicina ha sido peor que la propia muerte.
9 de noviembre de 2004
Gira il mondo, gira
Pronto hará 4 años. Mi columna semanal de 5 de diciembre de 2000 iba dedicada a las empresas colaboradoras. Ahora el tema ha resucitado y se ha cerrado nuevamente en falso. La Comunidad de Madrid ha decidido compensar con 600€ por titular a cada una de las empresas que asumen la cobertura aseguradora de salud de sus empleados. Las empresas en cuestión son bancos (Santander, Banesto, Urquijo, BBVA, Banco de España, de Crédito Local) la empresa tabacalera Altadis, Fábrica de Moneda y Timbre y RTVE. En total 221.000 personas que gozarán de un sistema de salud financiado públicamente más allá de la cobertura que ya gozan por ley como todo ciudadano. En definitiva, doble cobertura pública.
El acuerdo que la Comunidad de Madrid ha establecido con las empresas ya muestra la incertidumbre jurídica al indicar en la estipulación primera que "se adoptará la medida legislativa oportuna que permita a la Consejería de Sanidad y Consumo proceder al pago de las cantidades". O sea que no hay por el momento ninguna legislación a la que acudir. Algo que por otra parte ya se sabía.
El despropósito en el tema de las colaboradoras ha sido continuado desde que en 1998 se dejara de descontar el 9% de cotizaciones empresariales porque la legislación indicaba con claridad que la financiación del sistema público es por vía fiscal.
No tiene sentido nuevamente insistir en despropósitos, pero parece que algunos están empeñados en ello. La salida no es pagar 600 € por titular, a los que por cierto la Comunidad de Madrid supone que tienen cada uno 3,4 beneficiarios, un dato que no se corresponde con la media habitual.
A estas alturas la salida que se diseñó legislativamente fue su integración en el Sistema Nacional de Salud. Existían otras posibilidades que había propuesto hace cuatro años, ahora seguramente ya no son vigentes. Gira el mundo, aunque para algunos parece estar quieto y parado mientras satisfaga los intereses.
23 de noviembre de 2004
El responsable último
Es conocida la complejidad de atribuir responsabilidades por daños. Los tribunales de justicia parece que cada vez van ampliando el ámbito de actores implicados. Así, por ejemplo, en la Audiencia de Barcelona se ha declarado que la aseguradora de asistencia sanitaria responde de los daños ocasionados por los médicos de su cuadro. Hay contradicciones constantes en distintas instancias, aunque el Tribunal Supremo ha señalado que la existencia de cuadro médico no invalida la responsabilidad directa de las compañías aseguradoras.
La extensión de la responsabilidad tiene sentido si quien debe ejercerla tiene información y capacidad para controlar los actos en el marco del contrato. La atención médica privada se desarrolla en un entorno autónomo donde el médico organiza su actividad. Resulta obvio que cualquier aseguradora necesita garantizar unas condiciones a sus clientes, condiciones que tienen que ver con la calidad de la infraestructura, lo que comúnmente indicamos como acreditación. Ahora bien, la calidad del proceso y del resultado se relaciona más con el proveedor de los servicios que con la aseguradora. De no verse de este modo, entramos en un contexto de difícil manejo por las aseguradoras. Los tribunales les obligarían a involucrarse en la actividad de los hospitales y clínicas, lo que desde mi punto de vista no les corresponde ejercer. El control de calidad ex-post por la aseguradora es conveniente y necesario; ahora bien con los sistemas de información actuales resulta mejor ser prudente en ir más lejos por el momento.
14 de diciembre de 2004
Midiariomedico.com
Subvenciones al humo
Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72 millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un 80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros, un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil argumento, por no decir imposible.
28 de febrero de 2005
Economía clínica
Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón de la política militar estadounidense gobierne una institución que está destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de 1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.
Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes. Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.
La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado "economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo, la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos. Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.
14 de marzo de 2005
La vida y nada más
En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos. Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido. Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada "Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood. Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo, no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla. En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla en algo peor que la aniquilación". Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.
21 de marzo de 2005
Tsunami farmacéutico
Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10% de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos países.
Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que el problema crece en extensión y magnitud.
Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra si no hay instituciones que velen por la protección de los consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a la seguridad y eficacia.
En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.
28 de marzo de 2005
Los días contados de la PCR
Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.
Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las que van caducando son las primeras patentes de medicamentos biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la tiene la regulación.
Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.
11 de abril de 2005
La disputa de mil millones de euros
Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto. Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías de suministros médicos para cirugía espinal.
Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está convencida que recuperará en el futuro con creces.
Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes. El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.
25 de abril de 2005
Matusalem podría haber sido dependiente
Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.
Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing. Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para Medicare, o un 14% de sus gastos.
Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando envejecemos. La veremos pasar.
9 de mayo de 2005
¿Qué tal vas de cortisol?
La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.
Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.
Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.
23 de mayo de 2005
¿Cómo estás de oxitocina?
Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada una asimetría informativa.
Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.
Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas. Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina disparaba realmente la interacción social.
La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo todos querrán dedicar recursos.
Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven comportamientos.
20 de junio de 2005
Promover el culto al cuerpo
Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo 50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y aprovechando este tirón sale a bolsa.
Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van destinados a ello.
Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de financiación.
A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y satisfacción de los pacientes.
El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el restablecimiento de la salud.
4 de julio de 2005
¿Qué pasó con tu dopamina?
Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior: comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.
Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación, tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos solo al principio de otro torbellino.
Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación. Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.
18 de julio de 2005
Cuando el palo no aguanta su vela
En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones de traslado de costes entre productos, saldrán productores especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la anomalía puede continuar indefinidamente.
En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y presupuestos entre actividades.
Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16 % de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español. Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.
5 de septiembre de 2005
Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los turistas británicos.
Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también, pero las razones van más allá.
Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos, no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita. De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá escribir un artículo similar.
19 de septiembre de 2005
Encefalograma plano o algo se mueve
En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma, siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor eficiencia.
En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo: queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de control sólo está subfinanciado", etc...
Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo. Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.
3 de octubre de 2005
Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho, gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi cantado, iba demasiado rápido.
Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4 años más tarde.
El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.
Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la vía excepcional conocida como uso compasivo.
No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.
Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.
24 de octubre de 2005
El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata. Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.
21 de noviembre de 2005
Infodemias
El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras actitudes.
David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las "infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses establecidos.
Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis. Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.
Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del medio ha quedado marcada seriamente
19 de diciembre de 2005
Reflexiones críticas sobre la economía de la salud y la política sanitaria
Pere Ibern
La decisión del Viernes 13
No podemos augurar todavía el impacto del proyecto sobre el Genoma Humano en nuestra sociedad, pero lo que es cierto es que va a provocar una reflexión ética al máximo nivel. Y en el caso de los Seguros de Salud en Europa ya ha empezado. La decisión del 'viernes 13' tomada por una comisión independiente nombrada por el Gobierno Británico supone un punto de inflexión considerable. La Comisión considera que la prueba genética para la detección de la enfermedad de Huntington es suficientemente fiable para que se utilice por las aseguradoras británicas.
En EE.UU., el comité creado por el National Institute of Health ya sugirió en 1993 que la contratación de seguros sanitarios se realizara sin solicitar ningún tipo de información genética. Pero la realidad va en otro sentido. En una encuesta a personas con una enfermedad hereditaria conocida en la familia, se concluyó que hasta un 22% habían sido rechazadas por motivos genéticos. El dilema al que nos enfrentamos es que si personas con enfermedades hereditarias son excluidas sistemáticamente de los seguros voluntarios, entonces no solamente se producirá una discriminación sino que se desaprovechará el mayor descubrimiento científico del final de siglo, el proyecto Genoma Humano. Este proyecto debe servir precisamente para poder mejorar la salud y calidad de vida de los ciudadanos mediante la utilización de la información genética.
La definición del acceso y la utilización de la información genética sobre individuos y poblaciones es necesario sistematizarla en el contexto de la Unión Europea. De no existir tal consenso, no sólo habrá una Europa dual en términos monetarios -los que utilizan el euro y los que no-, sino que también se consolidará una diversidad de Seguros de Salud en cada país sin ninguna convergencia posible en el futuro. El viernes 13 fue un mal día para tomar tal decisión.
17 de octubre de 2000
Cruzar el Niágara en bicicleta
La sorpresa política de la semana la ha ofrecido el Ministerio de Sanidad con su firme voluntad de aparcar la transformación de los hospitales públicos del Insalud en fundaciones. A pesar del esfuerzo político realizado en esta dirección durante toda la legislatura pasada, los hospitales públicos sólo se transformarán en fundaciones si así lo deciden las comunidades autónomas, una vez dispongan de las transferencias sanitarias. La cuestión a debatir no es tanto un posición favorable o no a las fundaciones públicas. Lo que necesita revisarse es cómo conseguir una mejor eficiencia en los hospitales públicos y hasta ahora la propuesta de las fundaciones suponía tan sólo un limitado nivel de descentralización.
Sabemos que la propiedad privada supone un incentivo muy fuerte para conseguir el mayor valor para el dinero, pero bajo ciertas circunstancias. Solamente si quienes pueden tomar decisiones sobre los recursos son recompensados por los rendimientos obtenidos entonces el incentivo es elevado. No siempre sucede esta situación y menos ante la complejidad de la empresa moderna. El gerente toma decisiones y los accionistas reciben dividendos. Pero afortunadamente hay tres mercados que 'disciplinan' a los directivos cuando la propiedad no impulsa fuertemente la eficiencia. Estos son: el mercado de bienes y servicios, el mercado de capitales y el mercado de directivos.
En sanidad, y por ahora, los tres mercados señalados se distinguen precisamente por sus fallos. Hace falta una dosis imaginativa que permita la introducción de los incentivos que ofrece la propiedad privada con las condiciones del sector sanitario. Y para ello es necesario mejorar antes la organización interna y las relaciones laborables. El compromiso de aprobar un nuevo estatuto marco en esta legislatura podría contribuir a ello. Conseguir una mayor eficiencia en el sector hospitalario público se está convirtiendo en algo tan difícil como 'cruzar el Niágara en bicicleta', como reza la canción de Juan Luis Guerra. Para aquellos que no la conozcan les sugiero que la escuchen con atención.
24 de octubre de 2000
Convergencia en derechos
La Unión Europea está impulsando la carta de derechos para los ciudadanos y está prevista su aprobación en la reunión de Niza del próximo mes de diciembre . El texto, cuyo borrador fue conocido la semana pasada, constituye la referencia clave de los valores que sustentan la Unión pero además es la base de partida para la aceptación de nuevos países que han solicitado su próxima adhesión o incluso el germen de una futura constitución europea.
La carta incluye dos artículos relevantes para la sanidad. El artículo 34 se refiere a la Seguridad Social y reconoce el derecho de acceso a las prestaciones garantizando una protección para enfermedad, maternidad, accidentes de trabajo y dependencia. En el artículo siguiente se señala el derecho de acceso a la prevención y a los tratamientos médicos.
A pesar de que se hace mención explícita de que las prestaciones se definirán según las regulaciones de cada país, deja espacio a las directivas comunitarias. Es conocido que la actual Comisión ya ha empezado a desarrollar una estrategia en el ámbito de la salud pública que se presentó en mayo pasado, y que además supone un coste de 300 millones de euros para los próximos seis años. Pero la aprobación de esta carta de derechos va a abrir el debate sobre unas prestaciones de asistencia sanitaria equivalentes en toda la Unión. Nos encontramos en un momento en el que la Europa que ha buscado la convergencia en lo económico, está tratando de convergir en los social. Posiblemente, la carta europea de derechos sea un paso clave que impulse la convergencia europea de sistemas de salud.
31 de octubre de 2000
Los 20 Principales
La publicación por primera vez de la lista de los 20 mejores hospitales públicos españoles ha causado controversia. Sólo hace falta mirar la prensa y escuchar los comentarios en los pasillos de los hospitales. Para unos se trata de un ejercicio valioso, mientras que otros lo consideran innecesario.
Por supuesto la metodología puede ser objeto de discusión. Tan sólo con seis indicadores, aquellos 4 hospitales de cada grupo que se sitúan en la mejor posición relativa han sido los seleccionados. En este sentido, algunos pueden considerar que el índice de mortalidad ajustada por riesgo o de complicaciones debería ponderar más que los de costes. Pero el ranking pondera por un igual cada indicador y tan sólo 2 se refieren a calidad. Por otra parte, la utilización de la versión avanzada APR-DRGs para clasificar pacientes habría permitido mejoras notables en el ajuste por mortalidad.
Pero el estudio debe servir para preguntarnos ¿y para qué?. En cualquier mercado estamos acostumbrados a comparar precio y calidad, esto permite visualizar la posición relativa e impulsa a la mejora. Sin embargo, en los hospitales públicos conviene un estímulo adicional, no hay tal mercado que empuje. Si la lista sirve para romper inercias, bienvenida sea. Si sirve sólo para autocomplacencia de los premiados, que sea la última. En cualquier caso lo importante es que provoque un análisis pormenorizado de las causas del éxito o fracaso. Un hospital lo componen muchos servicios distintos, y no todos se encuentran al mismo nivel. Por otra parte el mercado recompensa a los que lo hacen mejor, pero en la sanidad pública, ¿tendrán los hospitales premiados alguna compensación mayor?
7 de noviembre de 2000
La Europa que envejece
La reunión de los ministros de Economía europeos ha analizado el informe del Comité sobre Envejecimiento . En su primer documento se ofrecen estimaciones demográficas oficiales para el conjunto de la Unión Europea. Pasaremos de un ratio de dependencia (población mayor de 64 años respecto población ocupada) del 27% en el año 2000 al 53% en el año 2050. Para España esta estimación es todavía muy preocupante, porque del 27% actual nos situaremos en el 66% en el año 2050. Junto con Italia nos situaríamos en las poblaciones más envejecidas de Europa. Este escenario responde a un conjunto de hipótesis y como tales pueden ser objeto de discusión. En cualquier caso, los resultados publicados requieren de un profundo análisis.
El impacto del envejecimiento en los sistemas de protección social es el motivo de preocupación del momento en la Unión Europea; y las pensiones han sido el primer foco de interés. Pero, el mismo grupo de trabajo ya ha anunciado que va a analizar el impacto en la atención sanitaria y la dependencia. Sabemos que en 1995 los países de la OCDE gastaban en atención a la dependencia entre el 0,4% del PIB (Portugal) y 2,8% del PIB (Noruega). La estimación del gasto total en España era del 0,56% del PIB. Un nivel bajo en el gasto junto con proyecciones demográficas críticas pueden desembocar en colapso. La cuestión es, ¿existe en España una sensibilidad respecto a las políticas relativas al envejecimiento semejante a la que está mostrando la Unión Europea?. En mi opinión solamente ha habido una reflexión sincera respecto a las pensiones, ¿para cuándo la misma reflexión fundada respecto a sanidad y dependencia?
14 de noviembre de 2000
Satisfacción Garantizada
Una mirada al último Eurobarómetro que publica la Unión Europea nos refleja que tan sólo el 31% de los españoles están satisfechos con el sistema sanitario, un 29% están insatisfechos y el resto se muestra indiferente o no contesta. La comparación con otros países no es fácil porque deberíamos ajustar por las diferencias entre países, algo que resulta impracticable por ahora.
Para algunos comentaristas la conclusión inmediata es que el bajo nivel de satisfacción es el resultado de un bajo nivel de gasto público sanitario. Pero la cuestión fundamental a tener en cuenta es que el nivel de satisfacción depende de las expectativas de los ciudadanos. Y que, además, hay dos tipos de expectativas, las normativas –aquello que debería ser- y las reales – aquello que esperamos que sucederá, es decir, adaptamos las expectativas a lo plausible-. La dificultad es que en la actualidad no disponemos de modelos y cuestionarios que sepan identificar de forma dinámica la formación de expectativas y la satisfacción final con los servicios.
De este modo, la precaución se impone. En lugar de conclusiones apresuradas sobre cómo mejorar la satisfacción, es conveniente una reflexión profunda sobre qué esperan los ciudadanos del sistema sanitario. Con un 40% de indiferentes, conviene preguntar ahora más qué nunca cómo desean el sistema sanitario del futuro, preguntar lo que en su opinión debería ser –es decir, la expectativa normativa-. Curiosamente, los resultados del Eurobarómetro contrastan con los de otras encuestas que se publican, en las que resulta un nivel de satisfacción "garantizado" (¡al nivel de la encuesta por supuesto!). Sólo un mayor rigor en la formulación de la pregunta y en la metodología de análisis nos conducirá a una mejor medición de la satisfacción.
21 de noviembre de 2000
El Imparable Gasto Sanitario
Siempre podemos encontrar alguien a quien las cosas le vayan peor. Y en el gasto sanitario también sucede. Podemos observar como países que gastan más dinero en Sanidad no consiguen niveles de salud similares o superiores al nuestro.
El reciente artículo de Paul Ginsburg en Health Affairs es toda una muestra de un cambio de tendencia y de escalada de gasto sanitario en Estados Unidos. Durante el año pasado el gasto privado aumentó un 6,6% y el gasto farmacéutico subió un 18,4%. Sólo un tercio del aumento en gasto farmacéutico se debía a aumentos de precio; en su mayoría el aumento era por volumen y nuevos medicamentos.
El gasto farmacéutico ha contribuido al aumento total en un 44%, los servicios ambulatorios y hospitalarios en el 56% restante. Por otra parte las primas de seguros subieron un 8,3%. El control del crecimiento de los costes está convirtiéndose en una prioridad puesto que de 1994 al 1998 habían crecido por debajo del PIB.
A los gobiernos les preocupa el aumento del déficit público y el impacto en la inflación que todo este crecimiento ocasiona. Pero esta visión es de un corto plazo exasperante. El problema de la salud está por encima de los indicadores macroeconómicos. Y dicho esto, es conveniente reclamar que con los recursos disponibles se consiga el mayor valor; no por ello disponemos de un pozo sin fondo. Es decir, la eficiencia en algunos casos nos lleva a gastar más y en otros a gastar menos. Lo relevante es dedicar recursos en aquello que la sociedad más valora y dejar de dedicarlos a lo superfluo e innecesario.
28 de noviembre de 2000
Patata caliente
La continuidad de las empresas colaboradoras de la Seguridad Social está pendiente de un hilo. Desde que en 1986 se aprobara la Ley General de Sanidad y que en 1998 se dejara de aplicar la reducción del 9% a las cotizaciones sociales de las 36 grandes empresas afectadas, nos encontramos ante una anomalía dentro de la cobertura sanitaria obligatoria.
Por una parte, estas grandes empresas reciben de los fondos públicos unas 28.000 pesetas por afiliado y por otra complementan esta cifra con otras 21.000 pesetas que corren a su cargo. Es decir, entorno a 50.000 pesetas por afiliado son los costes directos. Pero además existen los costes indirectos, los que surgen de recibir prestaciones y servicios con cargo al Sistema Nacional de Salud. No hay una estimación precisa de ello.
No estamos hablando de una anomalía que afecte a un número limitado de ciudadanos. Afecta a 713.000 personas y las soluciones propuestas hasta el momento son elementales, el traspaso al Sistema Nacional de Salud.
El sistema no puede continuar más tiempo pendiente de un crédito extraordinario del Parlamento por importe de 20.000 millones de pesetas. Una alternativa sugerente y transitoria pasa por incorporar el conjunto de los afiliados a una aseguradora sanitaria ya existente, de propiedad pública, que recibiría por una parte los fondos a los que actualmente contribuyen las empresas, los subsidios públicos y trataría de ordenar y estructurar las prestaciones que reciben. Otra alternativa pasa por aprovechar la experiencia de los funcionarios del Estado para replicar el mismo esquema con el conjunto de afiliados que podrían escoger entre una aseguradora privada o pública.
Sea cual sea la salida, lo importante es que a medida que va pasando la patata caliente de unas manos a otras hay una elevada probabilidad de que la patata caiga al suelo. En lugar de satisfacer las necesidades de los afectados de forma imaginativa podemos encontrarnos ante la imposición de una visión uniforme. Estamos ante una oportunidad de experimentar un modelo sanitario alternativo y puede que no la aprovechemos.
5 de diciembre de 2000
Más dinero o mejor gestión (I)
Esta es precisamente la pregunta. Precisamente ahora que los presupuestos públicos para el próximo año se van a aprobar es oportuno preguntarnos de nuevo si es necesario dedicar más recursos al sistema sanitario o por el contrario conviene introducir instrumentos para mejorar la eficiencia. Aunque la respuesta no es fácil ni válida para toda la geografía, voy a aventurar que en mi opinión necesitamos ambas cosas.
En primer lugar necesitamos mejorar la eficiencia del Sistema Nacional de Salud. Debemos conseguir el mayor valor por peseta que nos gastamos con nuestros impuestos. Las medidas estrictas de gestión interna de centros sanitarios no son suficientes, es conveniente afrontar una reforma estructural a un nivel superior. Una reforma estructural que permitiría una mayor capacidad de respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Para ello se necesita superar la actual fragmentación de la atención primaria y atención especializada. Más allá de preconizar la coordinación, los incentivos actuales no facilitan que los recursos se utilicen adecuadamente. Un esfuerzo para conseguir que las Áreas de Salud funcionen tal como prevé la Ley General de Sanidad todavía está pendiente. Las Áreas de Salud operarían precisamente como organizaciones que garantizan la cobertura de una determinada población a cambio de una prima capitativa. El Área de Salud sería responsable de conseguir el mayor nivel de salud para su población con los recursos asignados. La adecuada combinación del nivel de atención y la evaluación de la calidad serían sus misiones esenciales. Asignar los presupuestos en función de la población afiliada permite visualizar la restricción presupuestaria. Este es el primer efecto. El segundo efecto a conseguir sería conseguir la mayor eficiencia y esto no sería posible en un entorno monopolístico. En un estadio posterior, la competencia entre distintos operadores (públicos y privados) en áreas densamente pobladas permitiría la elección por parte de los usuarios y estimularía la eficiencia. Las condiciones para que el resultado fuera satisfactorio dependerían de la regulación gubernamental, tema que dejamos para la semana que viene.
12 de diciembre de 2000
Más dinero o mejor gestión (y 2)
La introducción de competencia en sanidad está condicionada al desarrollo de una capacidad regulatoria por el gobierno. La elección de los ciudadanos entre distintas aseguradoras públicas y privadas en una misma área de salud llevaría a una competencia en dimensiones distintas del precio. Las aseguradoras competirían por atraer el mayor número de pacientes y recibirían una misma prima ajustando por el riesgo de los afiliados. La tarea del regulador en este nuevo entorno se situaría precisamente en: (1) garantizar que todos los ciudadanos están afiliados a una aseguradora después del proceso anual de elección, (2) definir las prestaciones incluidas en la cobertura y garantizar el acceso en la calidad adecuada, (3) establecer el mecanismo de compensación capitativo y del “pool” de grandes riesgos, y (4) supervisar el nivel de competencia.
No estamos ante una situación equivalente a la Comisión del Mercado de las Telecomunicaciones o la de la Energía. Pero en cualquier caso se trataría de algo similar. No es lo mismo, en la medida que el ciudadano no efectúa un pago directo, la financiación es por la vía fiscal mediante un “cheque” que sigue al paciente y que se abona en la aseguradora elegida. Pero es similar en la medida que hay una competencia en un servicio esencial como es la sanidad y que es necesario supervisar.
Estamos hablando de una capacidad regulatoria que no se ha desarrollado y es precisamente ésta la primera función a promover ante una potencial reforma estructural. Sin que se visualice la restricción presupuestaria, mayor transparencia informativa y se modifiquen los incentivos existentes, las mejoras de eficiencia siempre tendrán alcance limitado.
Pero citaba en mi anterior artículo que hacían falta más recursos. Las desigualdades de salud y de acceso necesitan corregirse. El cambio tecnológico en sanidad obliga a nuevas inversiones que se están dilatando en el tiempo. Es por este motivo que al lado de una reforma estructural como la propuesta conviene impulsar el ajuste en la capacidad instalada. Este sería el momento propicio.
19 de diciembre de 2000
Más servicios o mejor salud
Dos noticias de actualidad me llegan al mismo tiempo. La primera se refiere a que el estado de salud de los ciudadanos españoles progresa año tras año. Un 66% afirma que tiene una salud buena o muy buena y esto supera la anterior estadística del panel de hogares que había presentado el INE de forma homogénea con otras instituciones europeas. La segunda es de un estudio aparecido en Gaceta Sanitaria , que afirma que la lista de espera para exploraciones como TAC o Resonancia Magnética Nuclear es directamente proporcional a los recursos o servicios disponibles en el INSALUD. Cuantos más servicios hay, mayor demanda. No sorprende este resultado puesto que nos encontramos en un entorno donde el usuario desconoce el valor que aporta la exploración, no paga por ello y delega la decisión de demanda en el médico.
Pero lo que sorprende todavía más es la cuantía de la variación per cápita. La tasa de utilización por 10.000 habitantes a nivel provincial se situaba entre 135 y 424 en TAC y entre 13 y 151. Lo importante no es conocer la variabilidad sino cómo esto afecta a los resultados en salud. ¿Cuál fue el impacto de los que no recibieron la prestación y la necesitaban? ¿Cuál fue el resultado clínico de aquellos que la recibieron y no la necesitaban?. Dos preguntas tan sólo de las muchas que podríamos formular y que no puede aclarar el estudio. Si como señala el panel de hogares cada vez tenemos una percepción subjetiva de un mejor estado de salud, ¿cómo podemos conseguir que aquellos que más se pueden beneficiar de un tratamiento lo consigan y además se preste de forma eficiente?. Vistas las variaciones en la práctica médica existentes, hay un largo camino por explorar en la utilización inadecuada de prestaciones, pero esto no será suficiente si no somos capaces de identificar necesidad y resultados en salud conseguidos.
16 de enero de 2001
Acceso Universal
Los sistemas sanitarios de la Unión Europea han convergido claramente en una cuestión: los ciudadanos tienen acceso universal a la asistencia. La modalidad de financiación difiere (más o menos pública) pero a nivel general se considera que el acceso no tiene por qué depender de la disponibilidad a pagar. En esto nos alejamos de los Estados Unidos, donde el acceso universal es posible tan sólo para algunos colectivos (ancianos, pobres o pacientes con enfermedades concretas). Allá, en general, la cobertura sanitaria depende del contrato de trabajo al que uno puede acceder o de la disponibilidad a pagar por un seguro.
Sabemos por el estudio de la consultora W Mercer que los costes sanitarios por empleado en una empresa norteamericana han sido en el 2000 de 4.430 dólares, un 8% más que el año anterior. Además, hay un tercio de empresas que se gastan en pensiones unos 5.537 dólares adicionales al año. Y además, el empleado tiene que hacer frente a un conjunto de copagos que por ejemplo en el caso de medicamentos genéricos es de 8 dólares o de 16 para los de marca.
El resultado es preocupante, más allá del elevado coste sanitario (cerca del 14% del PIB), hay 40 millones de ciudadanos que no disponen de cobertura aseguradora, lo que se traduce en dificultades de acceso. Y es en este punto donde se ha producido recientemente un paso significativo. La Asociación Médica Americana ha propuesto recientemente cambiar su código ético de tal forma que los médicos se vean obligados a atender a las personas enfermas independientemente de sus recursos. Los médicos tan sólo quieren establecer un principio, sobre el que el sistema sanitario debe desarrollarse pero no cual debe ser la fuente de financiación. Consideran que acceso para todos no equivale necesariamente a un sistema nacional de salud o de financiación pública. Piensan que es necesario garantizar el acceso pero no defienden un sistema sanitario en particular, esto es tarea para los políticos. Quizás esta sea la ocasión para que los estadounidenses converjan hacia Europa.
23 de enero de 2001
Las cifras de dependencia
Después de buscar y no encontrar datos actualizados sobre la discapacidad y dependencia en España, ahora podemos estar más tranquilos. El Instituto Nacional de Estadística acaba de publicar un avance de la Encuesta sobre Discapacidades , deficiencias y estado de salud. A pesar de que deberemos esperar un poco más para resultados detallados, la Encuesta nos indica las personas de más de 65 años que son dependientes en alguna de sus actividades de la vida diaria: representan el 15 % de la población española. Esta cifra es aproximativa tan sólo en la medida que la encuesta se ha realizado en hogares y no hay información por ahora sobre dependientes internados en instituciones. Esta es una de las limitaciones principales que en el futuro se tendrá que subsanar.
Conocer con precisión el nivel de dependencia de la población española es una necesidad fundamental para poder estimar las necesidades de recursos actuales y futuras. El esfuerzo realizado para conocer las discapacidades mediante esta encuesta ha sido muy elevado y sin duda contribuye a mejorar nuestra perspectiva. Sin embargo, distintos países se han planteado la realización de encuestas específicas para medir la dependencia en los ancianos a lo largo del tiempo. Esta es la opción a escoger si realmente nos interesa profundizar en el impacto del envejecimiento. El ejemplo del National Long Term Care Survey norteamericano es una guía a tener en cuenta. Si no somos capaces de incorporar a los residentes en instituciones a la encuesta y no seguimos la evolución de las mismas cohortes en el tiempo difícilmente averiguaremos la relación cambiante entre envejecimiento y dependencia.
Nos hallamos ante un fenómeno dinámico donde la estimación de previsiones puede sesgarse en cualquier sentido si no se dispone de información adecuada y además el efecto de decisiones equivocadas va a soportarse por varias generaciones. Tomemos precauciones.
30 de enero de 2001
Equilibrio inestable
Encontrar el punto de equilibrio siempre resulta difícil. Si se trata de equilibrio presupuestario público todavía más. Y si además nos referimos a la Sanidad, entonces ya va por nota. El gobierno acaba de aprobar precisamente una regulación de equilibrio presupuestario y sorprende el escaso debate sobre la cuestión. Los presupuestos públicos en Sanidad han sido erráticos en los últimos años. De una fase de "deslizamientos" presupuestarios continuados hemos pasado a otra donde los criterios de asignación se han clarificado, pero donde la reflexión sobre qué hacer para mejorar con los recursos disponibles es inexistente. En medio de esto podemos observar que las inversiones públicas en Sanidad han sido limitadas y muchos hospitales y centros requieren una profunda reinversión y remodelación. ¿Será posible cambiar la tendencia de la falta de inversión de los últimos años ante esta nueva regulación de equilibrio presupuestario o seguiremos primando el gasto corriente?. Otros países como Inglaterra desde hace años han confiado en la iniciativa privada en la provisión de infraestructuras y en especial en Sanidad. En España, la experiencia pionera de Alzira ha sido la excepción por ahora. En el ámbito sociosanitario, la Comunidad de Madrid está proponiendo un sistema parecido para resolver la escasez de plazas. Pero, estas iniciativas pueden ser de interés tan sólo para nuevos centros, la pregunta es qué hacemos con los que ya existen y se encuentran descapitalizados. La necesidad de reformular la gestión de los proveedores del sistema sanitario público va a ser imprescindible después del parón de las fundaciones. Y en este entorno, porqué no aprovechar de la experiencia de otros países y comunidades autónomas en lo que ha significado la iniciativa de financiación privada de infraestructuras, o los contratos de gestión adecuadamente diseñados. Es cierto que buscamos el equilibrio pero también que sea sostenible a largo plazo. Tal como estamos ahora, el sistema actual de financiación pública de la Sanidad no es sostenible y la descapitalización de los centros representa un riesgo adicional de inestabilidad.
6 de febrero de 2001
Protección del consumidor y supervisión de los mercados
Si hay algún tema en la agenda política que va a requerir más tiempo del que viene siendo habitual es precisamente la protección del consumidor. El asunto de las vacas locas lo ha puesto de relieve, pero es tan sólo un síntoma. Los mercados necesitan supervisión y en algunos, como los relacionados con la salud, esto se convierte en crucial para la credibilidad de la política.
En los últimos quince días hemos podido observar cómo los gobiernos alemán y francés han elaborado propuestas para regular la supervisión de forma distinta a como se venía realizando hasta ahora en el sector de seguros. La opción alemana es similar a la británica y propone una sola agencia de supervisión para mercados financieros, bancarios y de seguros. Los franceses por su parte proponen mantener tres agencias distintas para los tres mercados, al mismo tiempo que reagrupan las dos entidades que vigilaban los mercados financieros.
Nadie duda que la transformación de los mercados financieros y de seguros requiere una aproximación diferente a su regulación actual. El problema es determinar cual. El sector bancario y asegurador están cada vez más entrelazados, lo que obliga a que las condiciones en las que se operan en los mercados sean de máxima transparencia. En especial la regulación de los seguros de salud requiere que los requisitos y condiciones para operar en estos mercados sean equivalentes, tanto si se trata de sociedades anónimas como de mutuas. En cualquier caso, el debate no debería centrarse estrictamente en si es mejor una agencia o tres, lo importante y clave para una adecuada supervisión es la especialización en cada subsector. Es decir, que la agencia sea capaz de regular las particularidades del seguro de salud. El nuevo regulador necesita ser capaz de combinar habilidad en vigilar al mismo tiempo cuestiones financieras y cuestiones operativas.
13 de febrero de 2001
Paradojas y sorpresas
En más de una ocasión hemos podido observar que la justificación fundamental para que dos compañías se fusionen se argumenta en base a la generación de sinergias y ahorro en investigación y desarrollo. Este argumento contrasta a menudo con la dura realidad, que no siempre corrobora este supuesto. A pesar de que se trata de una evidencia anecdótica, hace pocos días me sorprendió profundamente la noticia de que Glaxo-SmithKline va a desarrollar la vacuna de la meningitis B a partir de una licencia de un producto de la industria farmacéutica cubana inventado hace más de 10 años .
Los esfuerzos realizados a mediados de los 80 por Concepción Campa y su equipo dieron su fruto y en el año 90 la población cubana ya estaba vacunada y la enfermedad había desaparecido prácticamente. Curiosamente para poder aprovecharse de esta licencia, debe aprobarse como excepción al embargo que Estados Unidos mantiene sobre la isla y les deberán pagar a los cubanos en dinero, alimentos y medicinas. Glaxo-SmithKline espera que pueda estar disponible en los países occidentales en los próximos dos años. Pero esta realidad va seguida de otras. Una compañía canadiense ya ha solicitado ensayos clínicos de una vacuna terapéutica contra el cáncer desarrollada en Cuba para ser probada en los hospitales británicos.
Para muchos observadores el sector sanitario de Cuba siempre ha sido una singularidad digna de análisis por la capacidad de consecución de resultados. Pero la paradoja máxima se da cuando grandes compañías occidentales necesitan acudir a Cuba para resolver una línea de investigación en la que han estado atascados durante años. Para algunos resulta inexplicable porque precisamente si en algo destaca Cuba es por la “inadecuada” protección de patentes, algo que también se argumenta que es el incentivo a innovar.
Así pues, ¿cómo se explica?. Cuba es un país vital, que ama la vida. Los incentivos para tal innovación surgen de los valores sociales, profesionales y de las reglas de juego tan singulares que se han dotado. Estemos atentos, quizás sólo es el principio y haya más evidencia anecdótica cubana que nos obligue a reflexionar más profundamente sobre los incentivos a la investigación y desarrollo en medicamentos.
20 de febrero de 2001
El día después del genoma
La semana pasada fuimos testigos de un avance excepcional en la ciencia: la publicación de los resultados del proyecto genoma humano. Sin duda se trata de un acontecimiento excepcional que nadie hubiera considerado posible tan pronto. Ninguno de los mejores pronósticos de hace unos años pensaba que lo tendríamos a nuestro alcance en febrero de 2001. Y lo que nadie imaginaba es que un proyecto privado iniciado en 1998 fuera capaz de publicar los datos del genoma humano al mismo tiempo que el consorcio público iniciado a principios de los 90.
Pero ¿cuál es la gran pregunta para los científicos ahora? La cuestión fundamental es cómo surgió el código genético universal, es decir el diccionario que traduce el lenguaje de los genes al lenguaje de las proteínas. Ni los genes ni las proteínas sirven de nada sin ese diccionario y la paradoja es que el propio diccionario está hecho de genes y proteínas.
El impacto verdadero para el sector sanitario se producirá el día en que seamos capaces de encontrar cuáles son los genes que producen proteínas que permitan curar enfermedades al igual a como lo hacen los medicamentos efectivos en determinadas enfermedades.
Los desarrollos de la empresa privada Celera han sido objeto de controversia. En realidad, Celera forma parte de Applera Corporation, quien ha decidido extender su actividad a la producción de medicamentos. De esta forma se pretende cerrar el círculo. Con la genómica no nos llegarán todavía los nuevos medicamentos, será la proteómica la que transformará la producción de medicamentos y a su vez cómo conocemos la medicina y la asistencia sanitaria. No será sólo la genómica la que permitirá descubrir nuevos medicamentos sino aquellos esfuerzos que sepan aprovechar los nuevos conocimientos de la proteómica y lo transformen en aplicaciones concretas. Este es el nuevo horizonte de los medicamentos personalizados en el que entramos en el nuevo milenio. La gran duda es cómo podremos financiarlos. Si ahora ya tenemos una tendencia expansiva de gasto farmacéutico, no es aventurado pensar que esta tendencia será todavía mayor.
27 de febrero de 2001
Década prodigiosa
Empezamos la década de los 90 gastando en España un 6,9% del PIB en Sanidad. En el año 98 estábamos gastando el 7,1% del PIB (datos OCDE), con un crecimiento de dos décimas. Acaban de aparecer dos informes de interés. El estudio 'La renta Nacional de España y su distribución provincial' nos muestra que el PIB en el 1998 tuvo un crecimiento del 3,82% en lugar del 3,16% que señaló el Instituto Nacional de Estadística. El segundo en 'The Economist', que muestra cómo estamos a la cabeza de los países desarrollados en economía sumergida después de Grecia e Italia. Las cifras de la economía sumergida para España se situaron en torno al 22% en 1999.
Estas dos observaciones son claves para relativizar cualquier comentario en relación con lo que nos gastamos en Sanidad respecto al PIB. Primero tenemos que verificar que lo que es oficial se contabiliza adecuadamente, y en este sentido el estudio de la Fundación BBVA nos sugiere problemas de la estadística oficial. Pero, en un segundo caso, la observación es tanto más importante cuando queremos comparar lo que nos gastamos en España respecto a otros países. Si todos los países registraran y contabilizaran el mismo nivel de economía sumergida no habría problema. Pero el gasto del 7,1% del PIB en la estadística oficial correspondería al 5,8 % del PIB si la base no fuera 100 sino 122, en el supuesto extremo, es decir, considerando que no se registra la economía sumergida.
Así pues se imponen las precauciones y la reflexión. En primer lugar porque en relación a la economía sumergida parece ser que la tendencia es a crecer; y las cifras se van a tambalear mucho más. Y, por otra parte, el crecimiento en el nivel de renta en España no se ha correspondido con un aumento del peso del gasto sanitario en el PIB, algo que era de esperar que sucediera de la misma forma que ha ocurrido en los países desarrollados.
6 de marzo de 2001
Lo que cuesta la innovación farmacéutica
En mercados convencionales, las empresas innovan para poder conseguir una ventaja competitiva mediante productos, tecnología y organización. Pero todos sabemos que en sanidad, los mercados fallan. Y también sucede en el mercado farmacéutico. Los consumidores no compran directamente, sólo cuando se automedican. Los consumidores no pagan la factura directamente, el copago sólo para los activos. Los consumidores no disponen de información sobre lo que les conviene y delegan en un tercero para que prescriba.
El precio de los medicamentos es regulado y en su mayoría financiado públicamente. Una vez sacado al mercado, un medicamento no tendrá competencia durante 20 años. Después de este período aparecerán genéricos, pero la competencia en precios puede ser débil, todo depende de la regulación de precios de referencia. Y la pregunta es: ¿qué sentido tiene que siempre todo medicamento tenga 20 años de patente? Las patentes estimulan la innovación, pero ¿por qué durante 20 años? Es una convención, sin duda. Aunque quizá podríamos pagarlo todo de golpe y empezar la competencia en genéricos en un plazo más breve. Hay medicamentos que en 20 años retribuyen en exceso y otros lo contrario. Todo depende de la epidemiología y la demanda. El profesor de Harvard, Michael Kremer , ha propuesto en 'Quarterly Journal of Economics' un mecanismo de subastas de patentes, precisamente, para poder retribuir la innovación y, al mismo tiempo, evitar los efectos negativos del monopolio temporal que suponen.
Algunas compañías farmacéuticas han reducido significativamente los costes de los medicamentos para el SIDA en Sudafrica. Y el argumento es que de esta manera se reducirá la barrera financiera al acceso para el 10% de la población afectada de la enfermedad. Lo que en el fondo está en cuestión no son los medicamentos para el SIDA en Sudáfrica. El mecanismo de patentes actual no se ajusta a la realidad de los problemas epidemiológicos y tampoco permite retribuir los costes de innovación que los países en desarrollo pueden pagar.
13 de marzo de 2001
Lo que cuesta la innovación tecnológica
En el discurso de la política sanitaria abundan las referencias a hechos inexorables. Así por ejemplo, se dice que el gasto sanitario crece porque la sociedad envejece o que la nueva tecnología empuja la expansión de costes. Sin duda es cierto. Pero cuando se plantea esta realidad como algo inevitable se traslada la responsabilidad sobre el crecimiento de los costes a factores “indomables”. Una cuestión clave para deshacer el entuerto pasa por saber en qué proporción cada uno de los factores que determinan el crecimiento de los costes sanitarios. Para el caso norteamericano resulta de interés repasar el reciente informe de Gail Wilesky y colaboradores de Project Hope para la Health Insurance Association of America.
En este informe se muestra la descomposición del crecimiento del gasto para el período 1960-1998. Para el año 1998, por ejemplo, el gasto creció un 5,2%. El 20% de este crecimiento se debió a la inflación general, el 23% a la inflación sanitaria, el 18% al cambio poblacional y el 39% al factor intensidad. El factor intensidad se obtiene como residual y en él se albergan los cambios fruto de diferencias en volumen, intensidad y tecnología de tratamiento. Así pues, este factor acumula los cambios que suceden en la tecnología médica.
Estas estimaciones confirman el papel de la innovación tecnológica en el crecimiento de los costes, y que es responsable de más de un tercio del aumento. Lo que nos lleva necesariamente a preguntarnos, ¿es inevitable?.
Hay una prescripción clara para la política sanitaria: conviene adoptar una actitud proactiva de promoción de las tecnologías efectivas, las que añaden años de vida ajustados por calidad, y de bloqueo de las que su efectividad no está probada. Y cuando una tecnología es efectiva, conviene estar convencido que su aplicación es la adecuada. El crecimiento de los costes no es inevitable, por algo podemos empezar.
20 de marzo de 2001
Política generacional
Toda sociedad dispone de mecanismos para redistribuir recursos entre generaciones y asignar a ciertas generaciones la carga financiera. La política fiscal y de Seguridad Social es uno de los instrumentos clave para ello. Las decisiones en este campo no son fáciles y entrañan múltiples implicaciones éticas y económicas.
Las necesidades de avance en este campo han obligado a crear la contabilidad generacional y superar de este modo las limitaciones de considerar el déficit público como medida de política generacional. Así por ejemplo la Unión Europea está impulsando este tipo de contabilidad en los países miembros, pero todavía tendremos que esperar para sus resultados.
Lo que no espera es el crecimiento de los costes sanitarios y sociales del envejecimiento. Un estudio reciente aparecido en la Revista de Gerontología sitúa en 8,7 billones el volumen de gasto público en protección social a los mayores en 1999. Un 79% va destinado a pensiones, un 19 % a sanidad, y un 2% a otros. Esto significa el 10% del PIB. El estudio realizado por José Barea en 1993 situaba este gasto en 6,9 billones.
El envejecimiento de la población no es un problema económico en sí mismo. Lo que sí es motivo de preocupación es la política generacional, cómo somos capaces de resolver la protección social de los mayores con el nivel de riqueza disponible y el nivel de redistribución deseable.
Y mientras que en el ámbito de las pensiones todos somos conscientes de que necesitamos acumular fondos a lo largo de la vida laboral para cuando nos jubilemos, en la asistencia sanitaria no ha llegado todavía esta reflexión. Dado que los costes sanitarios de los mayores de 65 años son más de tres veces superiores a los que no lo son, conviene pensar en la oportunidad de que en Sanidad acumulemos reservas al igual que con las pensiones. Sin embargo, este no es un tema fácil y el ciclo electoral no favorece su resolución. Aparece pues un nuevo reto para los políticos.
27 de marzo de 2001
El pacto farmacéutico: la hora de la verdad
Los datos oficiales de gasto público en prestación farmacéutica del pasado año son singulares. Mientras que la tasa de crecimiento medio anual, para el período 1986-1999, llegó al 12,91%, el crecimiento del año 2000 ha sido del 5,4%. Los motivos de esta cifra son múltiples.
El consumo de fármacos genéricos es todavía sólo el 5,6 % del total. Los precios de referencia no fueron efectivos hasta diciembre. Así pues, ni genéricos ni precios de referencia son los factores clave. Tanto la regulación como los cambios en las pautas de prescripción, entre otras cuestiones, han sido los elementos que han permitido conseguir este nivel. Pero, ¿podemos bajar la guardia?.
Todos somos conscientes de las elevadas oportunidades que existen para una mejor prescripción farmacéutica. Ahora se abre un período de pocos meses en los que el gobierno deberá presentar una propuesta de pacto farmacéutico ante el Parlamento. Se trata de una oportunidad única para realizar una reflexión seria sobre la política farmacéutica. Las medidas tomadas hasta el momento han tenido una orientación al corto plazo. Aparecen dos cuestiones clave: distribución y mejora en la prescripción.
En lugar de plantear recortes en los márgenes, lo que conviene es una reflexión serena sobre la estructura que queremos para distribuir los fármacos. Hay múltiples voces que por una parte señalan la contribución de los farmacéuticos a la calidad de la dispensación, pero por otra también hay múltiples economías de escala desaprovechadas. Sólo un profundo cambio en la forma de retribución de esta actividad forzará a su vez a un cambio estructural.
La diversidad de fórmulas para conseguir mejorar la prescripción en distintos Servicios de Salud necesitan una evaluación. Algunas experiencias han tratado de fijar presupuestos de farmacia ambulatoria, pero sabemos que al mismo tiempo hay un gasto hospitalario que crece a un ritmo muy superior. Quizás ha llegado el momento de conocer la magnitud del gasto farmacéutico público. En cualquier caso es superior a 1,11 billones que citaba al principio, porque las cifras que manejamos no incorporan el gasto farmacéutico hospitalario.
3 de abril de 2001
El organista y los 10 hijos
Todo empezó cuando un organista de la población alemana de Trier y padre de 10 hijos no entendía por qué debía pagar de su salario lo mismo que un ciudadano soltero para el seguro social de dependencia. Él consideraba que ya había pagado con creces tratando de cuidar a sus hijos, que son el sustento del mañana. Puso un recurso que llegó hasta el Tribunal Constitucional de Karlsruhe, la máxima instancia judicial. El martes 3 de abril, el Tribunal declaró parcialmente inconstitucional la Ley de Seguro de Dependencia, vigente en Alemania desde el 1995. Y además la sentencia ponía deberes al gobierno. Antes de 2004 debe modificarse la financiación con el objetivo de reducir la contribución de las familias. El conflicto intrageneracional está servido, entre solteros y familias. Hasta ahora nos fijábamos tan sólo en el conflicto intergeneracional, entre jóvenes y ancianos.
Esta decisión judicial no hace sino complicar aún más la situación financiera del Seguro de Dependencia en Alemania, donde el crecimiento del gasto ha sido constante desde su inicio mientras que los ingresos se han mantenido equilibrados mediante la aportación del 1,7% del salario de cada trabajador.
La financiación de la dependencia necesita una consideración a largo plazo. Si no se plantea como un seguro de capitalización no hay posibilidad de hacer frente a él. Pero, al mismo tiempo, debe resolverse la transición. Y aquí aparece el conflicto, la generación trabajadora actual está pagando por la ya jubilada y además necesita constituir reservas para cuando la citada generación se jubile. Además, como los gastos son expansivos, ni con la financiación actual se puede hacer frente a los costes y crear reservas en el caso del seguro social. Mientras que para el seguro privado obligatorio de dependencia en Alemania, los resultados son inversos.
Y éste puede ser un buen aviso para navegantes próximos. Esta misma semana se ha decidido la creación de una Comisión de las Administraciones Públicas para diseñar la protección social de la dependencia. Sus tareas deben finalizar antes de junio de 2002. El debate no ha hecho más que empezar. Si algo podemos aprender de los ejemplos existentes, aprovechémoslo.
17 de abril
Barra libre
Ahora que ya empezamos a disponer de estadísticas del año 2000 podemos encontrar datos sugerentes. Se acaba de conocer que España se ha convertido en el segundo país del mundo en consumo de whisky escocés, después del Reino Unido. Hemos superado incluso a Estados Unidos. Las ventas aumentaron un 20% respecto al año anterior y llegaron a la cifra de 158 millones de botellas. Los productores de cognac del Penedés han aumentado las ventas como nunca y han superado los 5 millones de botellas. Éste sí que es un efecto 2000 que no estaba previsto. Y en medio de todo ello la regulación de la publicidad de la adicción avanza muy lentamente en Europa.
El debate es siempre el mismo: si la publicidad afecta al consumo total o a la elección de una marca. La industria considera que la publicidad sólo influye en la marca que se compra, pero múltiples expertos señalan que afecta a las convenciones sociales y a la cantidad consumida.
A lo largo de los últimos 25 años, la mayoría de estudios habían concluido que no podía probarse el efecto de la publicidad en el aumento del consumo. Pero curiosamente en un artículo reciente del economista Henry Saffer , uno de los mayores expertos internacionales en la cuestión, muestra exactamente lo contrario. Mediante un análisis de 20 países a lo largo de 26 años demuestra claramente que la prohibición de publicidad sobre el alcohol disminuye su consumo. Además muestra las limitaciones de los estudios anteriores sobre los que se habían basado múltiples decisiones (o “indecisiones”) regulatorias.
Por supuesto el problema del consumo excesivo de alcohol y los efectos sobre la salud y la sociedad va mucho más allá del impacto que tenga la publicidad. Por este motivo, cada día es más necesario comprender el fenómeno de la adicción desde la interdisciplinariedad y la coherencia de múltiples medidas regulatorias. El aumento en la edad de consumo puede ser una medida cosmética y de difícil cumplimiento. Hay otras como la prohibición de la publicidad que sin duda hay evidencia de que son más efectivas.
24 de abril de 2001
Tenemos un problema
No se puede pedir mayor claridad a un portavoz gubernamental. Ante la enésima minicrisis del copago en medicamentos, dijo: "estamos ante un problema que necesita una solución".
A nadie le escapa un hecho. El copago farmacéutico actual es inequitativo porque el hecho de ser pensionista por sí mismo no indica menor nivel de renta. Además es inequitativo porque para enfermedades agudas persistentes y de alto coste, los gastos en copago para un activo pueden ser considerables. Por otra parte la incapacidad de rediseñar el copago ha dado lugar a considerar medicamentos ambulatorios como de uso hospitalario, a modificar los circuitos de distribución de medicamentos, a una fijación de precios dispar.
En un estudio sobre una población de 32.000 usuarios pude constatar como el 1% cargaba con el 22% del total de copagos, o cómo el 5% de los usuarios acumulaba el 53% del total de copagos. No pude distinguir si eran los más enfermos, pero de lo que no hay duda es que muy pocos cargan con la mayor parte de los copagos, y me atrevo a aventurar que se trataba de los más enfermos.
Un copago sin techo anual máximo no es concebible en el contexto actual de los precios de los medicamentos. Un copago que modulara en función de la utilidad terapéutica y de la elasticidad de la demanda sería excelente pero es complejo de aplicar. Un énfasis en el copago como mecanismo dirigido únicamente a una mayor recaudación no lleva a ninguna parte, porque el exceso de consumo a evitar es el de medicamentos innecesarios y un copago mayor puede limitar también acceso a medicamentos necesarios.
El problema que requiere una solución tendrá que esperar. Se decía claramente "el copago no está en la mesa del Consejo de Ministros". Y yo me pregunto ¿dónde está? ¿qué está pasando realmente con el copago?.
8 de mayo de 2001
Iguales pero no tanto
Cuando las empresas contratan seguros sanitarios privados para sus empleados, estas prestaciones no están sujetas al impuesto de la renta. Este es el caso español, pero asimismo el de Estados Unidos. La magnitud global de este "gasto fiscal" para el gobierno norteamericano supera los 100.000 millones de dólares, una cifra nada desdeñable que no ingresa en sus arcas. Y además esto muestra que la magnitud de la financiación "pública" del sistema sanitario es muy superior a lo que señalan las estadísticas. Aquellos ciudadanos que adquieren su seguro sanitario directamente no se benefician de este subsidio, y de hecho están pagando más. Por otra parte esta subvención varía significativamente según niveles de renta de los trabajadores y entre zonas geográficas.
En un artículo reciente de Jonathan Gruber y Michel Lettau , se formulan la pregunta siguiente ¿cuál sería el efecto de un cambio en la magnitud de esta subvención o "gasto fiscal" desde la perspectiva del presupuesto público?. Tratan pues de estimar la elasticidad de la demanda de seguros a través de empresas para el entorno estadounidense. Sus resultados clave son que un aumento del 10% en la magnitud del subsidio, aumentaría en un 3% el número de empresas que lo ofrecen. Si desapareciera este subsidio y se vieran obligado a tributar por renta, el 60% de las empresas que lo tienen, dejarían de contratar este seguro.
Más allá de los resultados obtenidos en este estudio, empieza a ser hora de preguntarnos en nuestro entorno inmediato porqué sólo los trabajadores por cuenta ajena pueden acceder a este trato fiscal favorable y en cambio ciudadanos en otras situaciones no pueden acceder a ello. Los impuestos distorsionan toda actividad económica. Nadie duda de su necesidad para determinados fines, pero cuando no se calibra el efecto dan lugar no sólo a distorsión sino a desigualdad de trato fiscal entre ciudadanos. Este es el punto donde nos encontramos, la redefinición de la fiscalidad de los seguros de salud es necesaria. No hay motivos para persistir en el error.
16 de mayo de 2001
E pur si muove!
En nuestra era, donde lo que triunfa es lo políticamente correcto, dar un paso adelante en firme tiene un gran mérito. Incluso aunque sea a nivel de una propuesta ya merece un reconocimiento. Este es el caso de la política sanitaria en Holanda. Acaba de publicarse el informe del Consejo Económico y Social sobre la reforma del sistema sanitario y ciertamente supone un avance significativo en el panorama estacionario de la política sanitaria europea.
Los pilares sobre los que se sustenta la reforma es la obligatoriedad de asegurarse, la competencia entre aseguradoras y la definición de una cobertura estándar. Mediante esta propuesta quieren solucionar el sistema de opt-out existente por el cual los ciudadanos de rentas elevadas salían del sistema general. Esto había generado críticas suficientes como para que fuera necesaria una profunda reforma.
La capacidad de los holandeses en definir con claridad las condiciones para que la competencia entre aseguradoras pueda funcionar es admirable. Algunas medidas que se señalan son las siguientes: obligatoriedad de aceptar cualquier ciudadano, no diferenciación en la prima por edad, compensación entre aseguradoras por grandes riesgos y posibilidad de cambio de aseguradora cada año. Pero además proponen que el organismo supervisor de seguros establezca los criterios para la inclusión en la cobertura de aquellas prestaciones que sean coste-efectivas.
Se trata sin duda de una apuesta política de nivel. Por una parte enfatiza la cobertura universal obligatoria y por otra la competencia. Dos conceptos que tradicionalmente se han mantenido alejados en los sistemas sanitarios públicos. Para que la competencia entre aseguradoras sea efectiva necesita profunda regulación y no descuidan ningún detalle.
Ahora empezará el debate de este informe y tendremos ocasión de ver hasta donde se llega en la práctica, pero se considera que hay muchas posibilidades de avance. En nuestro caso, después de los informes de la Comisión Abril del 91 y de la Subcomisión Parlamentaria del 1997, empieza a ser necesaria una reflexión profunda al estilo holandés. Aquellos informes quedaron en papel mojado, pero las dificultades subsisten y hay motivos para generar un nuevo consenso colectivo para la reforma sanitaria.
22 de mayo de 2001
El valor de la publicidad de los medicamentos
El mercado de medicamentos en los Sistemas Nacionales de Salud es particular. Quien finalmente paga la mayor parte no consume, y quien decide qué y cuánto consumir tampoco paga. Así pues, los incentivos a la eficiencia, propios de todo mercado, que la demanda determina por la disponibilidad a pagar, desaparecen. Y aquí empieza todo. Los consumidores confían a los médicos la decisión de prescripción y al estar asegurados no existe la barrera del precio.
Estas particularidades se agudizan todavía más cuando se trasladan al ámbito de la publicidad y la acción comercial. Las compañías farmacéuticas actúan fundamentalmente en cuatro frentes: contactos individuales y colectivos con médicos, conferencias y eventos, publicidad en revistas y publicidad directa a los consumidores. Mientras que en España esta última opción está limitada a las especialidades farmacéuticas publicitarias, en Estados Unidos se abrió la veda en el año 1997. El resultado ha sido contundente. La expansión de la publicidad directa ha llegado a límites inusuales para lo que son los demás países occidentales. El año pasado, las compañías farmacéuticas norteamericanas se gastaron 4.500 millones de dólares en anuncios a los consumidores (864.000 millones de pesetas). Es una cifra realmente impresionante pero además necesitamos añadirle los 6.200 millones de dólares en actividad comercial directa con médicos, 1.900 millones en conferencias y 527 millones en anuncios en revistas médicas. A todas estas cifras tan sólo cabe añadirle un hecho, el gasto farmacéutico aumentó en Estados Unidos un 18% el año pasado y que las dificultades de los ciudadanos para acceder a los medicamentos esenciales aumentan considerablemente.
La reflexión se impone. Los consumidores tienen derecho a la información sobre los medicamentos, pero fundamentalmente lo que preocupa es su efectividad, no tanto si es una marca u otra, confían en el médico. Los médicos necesitan información sobre los medicamentos, pero lo que desean es contrastar la seguridad y eficacia comparándolos con las demás opciones. Hay motivos para que Europa no copie semejante desarreglo. La publicidad de medicamentos de prescripción a los consumidores sólo nos llevaría a mayor gasto farmacéutico y agravaría todavía más la crisis presupuestaria.
29 de mayo de 2001
El tabaco mata
Esta es la frase que previsiblemente deberán incluir los paquetes de tabaco en la Unión Europea. Para algunos, esta frase parece exagerada, mientras que para otros es insuficiente en comparación con otras medidas a adoptar. Pero en cualquier caso podemos preguntarnos sobre su impacto potencial.
La cuestión de fondo es ¿cuál es el valor que otorga a la vida un fumador?. Si este valor es inferior al de la población no fumadora entonces este anuncio no hace sino confirmarle precisamente de lo que ya está convencido, de que morirá antes.
Kip Viscusi, profesor de Economía en la Universidad de Harvard, ha revisado el conjunto de estimaciones existentes sobre el valor de la vida . Entre los múltiples estudios revisados ha encontrado que, en general, los humanos ponemos un valor a la vida entre 3 y 9 millones de dólares. El motivo de un rango tan amplio se debe al valor en distintos países y muestras de población.
Uno de los hallazgos interesantes a destacar es que en un estudio dirigido específicamente a una muestra de fumadores se encontró un valor implícito de la vida mucho menor a este rango general. Los fumadores situaban el valor de la vida en 0,8 millones de dólares.
De confirmarse tal valoración, el esfuerzo para frenar el consumo de tabaco no puede resolverse tan sólo mediante frases como esta. La influencia que pueden ejercer las convenciones sociales es seguramente mayor y para ello se requieren políticas multisectoriales. Así por ejemplo, no sólo es necesario prohibir la publicidad del tabaco sino también impedir la utilización de las mismas marcas en cualquier tipo de comercio más allá del tabaco.
Al igual que con el alcohol, estamos ante un riesgo que provoca externalidades, es decir impone costes a toda la sociedad. Es por este motivo que se justifica un esfuerzo regulatorio mayor.
5 de junio de 2001
El saber ocupa lugar
La importancia y el valor de los intangibles crece. Todos lo sabemos y es reconocido. Sin embargo, en el ámbito de la salud nos encontramos ante una importante encrucijada. A pesar de tener excelentes investigadores capacitados, hay una dificultad profunda para que se aproveche el talento y que éste posteriormente se convierta en valor y riqueza. Muchos investigadores que desean avanzar en sus programas de investigación necesitan de recursos e infraestructuras a las que no pueden acceder.
El desarrollo de las tecnologías de la información ha tenido un impacto decisivo en el crecimiento de la productividad de los años ’90 y se sugiere que será la aplicación de la biotecnología y especialmente la proteómica la que impulsará de nuevo el crecimiento en nuestra década. Hay dos implicaciones inmediatas para la política sanitaria: epidemiológica y de costes. Por una parte interesa que el esfuerzo investigador y de aplicación permita nuevas salidas a enfermedades altamente prevalentes y por otra que las nuevas alternativas terapéuticas sean asequibles.
Tal como Herbert Pardes y colaboradores señalaban en 'Science' en enero del 99 , "la solución de los problemas al crecimiento de costes y el envejecimiento de la población reclama la comprensión de la relación cambiante entre las nuevas tecnologías sanitarias y la economía". Así pues no se trata tan sólo de extremar nuestra atención (y recursos) sobre la investigación básica y aplicada, también necesitamos aumentar nuestro conocimiento sobre el impacto en las políticas sociales. Y aquí es donde también vamos escasos. Mientras a menudo las ciencias experimentales capturan la atención de los medios y los fondos públicos, las ciencias sociales requieren de un apoyo superior. Los dilemas y cuestiones a las que se enfrentan los que deben tomar decisiones ante estos cambios lo van a necesitar. El saber definitivamente permitirá ocupar un lugar determinante en el mundo global para aquellos países que lo hayan sabido aprovechar.
12 de junio de 2001
Epidemia transferencial y déficit financiero
Como si de un contagio se tratara, el Gobierno italiano acaba de anunciar que va a transferir las competencias exclusivas en sanidad y la educación a las regiones. Esta semana, el ministro Umberto Bossi llevará a aprobación, al Consejo de Ministros, la propuesta de reforma para que se aplique “in tempi brevissimi”, en palabras del propio ministro.
Las implicaciones de este anuncio son similares a las de aquí; ciertas regiones no asumirán las competencias en una primera fase. Pero sorprende la fuerza con la que se realiza un anuncio como este a tan pocos días del nuevo Gobierno. Habrá que ver la evolución política y parlamentaria. En nuestro caso esta evolución hacia la transferencia de competencias a todas las comunidades habrá tenido una duración ligeramente superior a 20 años, suponiendo que finalice el próximo año.
El mismo día de este anuncio, se publicaba el informe del Tribunal de Cuentas italiano sobre el gasto sanitario de las regiones 1999-2000. Los resultados no podían ser más preocupantes, más de 40.000 millones de euros de deuda acumulada hasta 1999, 15.000 millones más que hace tres años. Pero los crecimientos no son iguales en toda la geografía, las comunidades más ricas han generado mayor déficit.
Toda esta música suena familiar. ¿Hay algún motivo de fondo o simple casualidad? Por supuesto hay unas tendencias en las políticas públicas que se replican en la medida que hay necesidad de atender de otra forma las necesidades ciudadanas. Pero también convendría que en el debate sobre las transferencias no acabáramos en los tópicos de siempre. El problema no es ofrecer la competencia sanitaria a las Comunidades Autónomas, la cuestión esencial es si el ejercicio de esta competencia permitirá una mayor eficiencia, una mejor satisfacción de las necesidades de los ciudadanos. Las estrategias de café para todos o centrifugación del déficit pueden tener consecuencias preocupantes (algunas irreversibles).
Y más allá de las transferencias, ¿hay alguien que se pregunte si este es el modelo sanitario a transferir? ¿Será más difícil todavía una reforma sanitaria con toda la sanidad transferida a las Comunidades Autónomas?
19 de junio de 2001
Algo inusual
Si en alguna ocasión, después de visitar un país, me ha quedado una sensación de preocupación, ésta fue en Bulgaria. Un país europeo que mantiene unos niveles de vida al margen del continente en el que se encuentra. Tienen un PIB per cápita de 1.390 dólares, que supone una décima parte del español. Tienen un gasto sanitario per cápita de 230 dólares, lo que significa una quinta parte de lo que nos gastamos en España. Tienen una esperanza de vida al nacer de 69 años, un 11% inferior a la nuestra.
El año pasado se generalizó la cobertura universal para determinadas prestaciones sanitarias, pero las dificultades de acceso a medicamentos esenciales y a prestaciones clave para mejorar el estado de salud es general. El Banco Mundial está ayudando decisivamente al sistema sanitario búlgaro con ayudas financieras para invertir en centros de salud y en formación de especialistas. Sin embargo, las dificultades políticas habían llevado a compases de espera e incertidumbres.
El cambio político de la última semana, en la que el rey en el exilio puede llegar a convertirse en primer ministro, supone igualmente algo inusual en el panorama de las democracias. En Bulgaria ahora se dan las condiciones para una reforma política y económica que no ha sido posible durante los doce años de post-comunismo. El sistema sanitario búlgaro saldrá favorecido de cualquier avance en el desarrollo económico. Sin aumentar la capacidad de generar riqueza, los recursos para la sanidad seguirán siendo limitados. El racionamiento y las listas de espera serán lo habitual, así como las oportunidades para algunos para saltárselas.
El sistema sanitario se inserta pues en una realidad institucional que, si se modifica, va a salir claramente favorecido. Si el cambio de rumbo democrático de la semana pasada en Bulgaria confirma estas expectativas, los búlgaros lo agradecerán pero también nos congratularemos todos porque permitirá disminuir las condiciones de pobreza y acceder a las condiciones de vida más generalizadas en el continente europeo.
26 de junio de 2001
Adivinar el precio
El precio de los medicamentos sigue siendo tema de controversia y va para largo. Hace unos meses, el debate se propagó desde Sudáfrica hacia el conjunto de países pobres. La cuestión parecía elemental pero la solución era compleja. Por una parte era necesario garantizar el acceso a medicamentos para los enfermos de SIDA, y por otra una disminución de precios de medicamentos en estos países debía evitar un aumento del comercio paralelo. Es decir, el conocido conflicto entre acceso a medicamentos y cómo proteger la propiedad intelectual mediante patentes.
Los estadounidenses comentaban con agrias críticas cómo cualquier reducción de precios daría lugar a una falta de compensación a las inversiones en innovación, pero el problema parecía lejos de su entorno geográfico. Ahora ya empiezan a difundirse las noticias que expresan cómo los ciudadanos estadounidenses tratan de reducir su factura farmacéutica comprando en Canadá o México, ya sea directamente o por internet. El descuento sobre un mismo medicamento puede llegar al 35%. Si tenemos en cuenta que los mayores de 65 años no tienen cobertura farmacéutica pública, ya podemos concluir que el problema de los precios de los medicamentos va adquiriendo un alcance internacional. No es que Sudáfrica pida mejor acceso a los medicamentos para el SIDA, es que también en Estados Unidos muchos ciudadanos no tienen garantizado este acceso.
Así pues la reflexión sobre cómo regular los precios y el acceso los medicamentos va a presidir la agenda política de muchos gobiernos en los próximos años. Pero no tan sólo para los medicamentos que podemos encontrar hoy en la farmacia, el futuro nos depara nuevas incertidumbres.
Por cierto, ¿alguien es capaz de sugerir el precio del nuevo biochip que se ha presentado para la detección de cáncer y que incorpora 6.514 genes de cada individuo?.
10 de Julio de 2001
Nadar contra corriente
Estoy convencido de que si preguntamos al ciudadano medio cuánto representa el gasto público per cápita en Sanidad, nos llevaremos sorpresas. Tan sólo una minoría se acercaría a la cifra de 127.000 pesetas/año. También estoy convencido de que, si comparamos esta cifra con el valor que otorgan los ciudadanos a su salud, una mayoría puede considerar que es baja. Lo que todos sabemos es que un discurso a favor de una mayor presión fiscal no se sostiene en la era de lo políticamente correcto, a pesar de que en la práctica sea posible por la vía de los hechos.
Hay un ejemplo singular de un país que decidió impulsar una reforma sanitaria con un ingrediente inusual: un impuesto finalista para financiar la sanidad. Israel decidió en 1995 impulsar la reforma con tres elementos clave: un sistema con cobertura universal, capacidad de elección de aseguradora y financiación por impuesto finalista en un 40%.
Muchos expertos de las finanzas públicas se resisten a tal iniciativa, pero en Israel avanzó. Y como en todo hay ventajas e inconvenientes. Lo cierto es que el gasto sanitario crece a un ritmo superior al PIB y que las fuentes de financiación de este gasto, sin aumento de presión fiscal, pueden suponer detracción progresiva de otras partidas gubernamentales. A medio plazo, nos enfrentaremos ante la cruda realidad de decidir cómo modificar las fuentes de financiación de la sanidad. Un impuesto finalista parcial permite visualizar la contribución al sistema de salud y necesita establecerse en el marco del IRPF. Pero si tan sólo esto sirviera como excusa para un aumento de presión fiscal sería un error. Por otro lado, a pesar del impuesto finalista, el gobierno israelí ha sido incapaz de evitar los “deslizamientos presupuestarios” y el sistema está generando déficits. Nadar contra corriente tiene sus riesgos.
17 de Julio de 2001
La ceremonia de la distracción
La prensa internacional ha reflejado esta semana con titulares sensacionalistas un estudio de una empresa consultora contratada por una tabaquera y realizado en Chequia. Algunos ejemplos de titulares: “Las muertes por tabaco pueden ayudar la economía” (‘Daily Telegraph’), “Fumar es coste-efectivo, señala un informe” (‘BBC’), “Fumar puede ayudar seriamente la economía” (‘Guardian’), “Los checos debaten acerca de los beneficios de una muerte prematura de los fumadores” (‘New York Times’). La ceremonia de la confusión y la distracción organizada aumenta peligrosamente.
Y señalo precisamente este peligro porque no hay otra forma más elemental de distraer a los ciudadanos que ofreciéndoles información sesgada proveniente de investigaciones financiadas con conflictos de interés evidentes. Las conclusiones del estudio reflejadas en la prensa señalan que las muertes tempranas de los fumadores compensan con creces los costes de si hubieran seguido en vida.
La debilidad fundamental del estudio es haber considerado los impuestos sobre el tabaco como un beneficio. Si leemos el trabajo detenidamente podremos observar como los costes sanitarios del tabaco suponen trece veces los “beneficios” de muerte prematura.
Este conjunto de informaciones que aparecen en la prensa no hacen sino contribuir a desconfiar del análisis coste-efectividad como una de las herramientas clave de los economistas de la salud y por supuesto desacredita a quien lo utiliza sesgadamente. Es cierto que no estamos ante una ciencia exacta, pero también existe un consenso internacional sobre cómo aplicar este tipo de análisis y puede validarse su adecuación.
Por otra parte no vayamos lejos. Las estimaciones sobre los efectos del tabaquismo también han tenido perspectivas diversas en nuestro país, aunque los titulares no han llegado al extremo de este caso. Y en medio de la ceremonia de la distracción no olvidemos lo fundamental, el tabaco daña a la salud e impone costes a la sociedad. Es por este motivo que los gobiernos deben actuar limitando la publicidad, realizando campañas de deshabituación y disuadiendo su consumo mediante impuestos.
24 de Julio de 2001
Tiempo es todo lo que tienes
Más de uno puede oír estos días los buenos propósitos para la época estival. Tendré tiempo para esto o lo otro. En realidad, tiempo es todo lo que tenemos y el resultado final depende de cómo lo utilicemos, tanto en vacaciones como en cualquier otro momento.
La vida de Artie Shaw, el famoso clarinetista de Jazz, quedó reflejada precisamente en un documental bajo este título. La fuerza de la expresión artística de Artie y su capacidad intelectual le llevaron a las más altas cotas de popularidad. Observó que para aumentar el nivel de interpretación musical era mejor que hubiera un competidor, Benny Goodman, y que no tan sólo él monopolizara los éxitos del momento (recordad por ejemplo "Beguin the beguine", o "Frenesí"). Y cuando Benny Goodman le felicitó por haber ganado el premio al mejor intérprete, bromeó, "No me interesan los premios. Además el país es muy grande, así que podemos repartírnoslo, yo me quedo con el Oeste y tu con el Este, hay sitio para todos". Afortunadamente el duopolio continuó en todos los Estados Unidos y expandió internacionalmente la música de jazz y swing.
Un amigo me pregunta acerca de mis recomendaciones para la lectura estival. Asumo el riesgo. Y lo primero que le digo es que las claves de la política sanitaria también pasan por entender lo que sucede más allá de la sanidad. Así que lo primero que le sugiero es el libro semi-biográfico "The trouble with Cinderella", escrito por el propio Artie Shaw en el 52, poco antes de su llegada a Begur y que acaba de reeditarse. También le digo, Mancur Olson "Poder y prosperidad", donde se expone qué tipo de instituciones son las más apropiadas para estimular el crecimiento económico. Un buen antídoto para aquellos que les preocupa tan sólo el dilema público-privado. Y finalmente le sugiero un libro sobre sanidad, más allá de nuestras fronteras, James C. Robinson "The corporate practice of medicine", aunque tiene dos años resulta oportuno para el debate sobre el profesionalismo en nuestro país.
Tiempo es todo lo que tenemos, así que debemos aprovecharlo. Carpe Diem.
31 de Julio de 2001
Riesgo y responsabilidad
Hace unas semanas se celebraron en Barcelona los European Extreme Games, competición de juegos de riesgo. Asimismo tuvo lugar unos días antes la competición mundial de deportes de aventura en el Pirineo de Lleida. El énfasis publicitario y periodístico de la adopción de riesgos está llegando a unos niveles excepcionales. Si observamos la edad de los asistentes, no me extrañaría que a largo plazo tengan más peso que deportes tradicionales como el fútbol. Es cierto que tienen atractivo, tanto para el que lo practica como para el espectador. Pero no es menos cierto que estos riesgos pueden tener consecuencias negativas en la salud de los que los practican.
Por una parte enfatizamos el valor de la libertad. Pero por otra preocupa quién asume los costes de la “reparación de los daños”. Si los que asumen este riesgo, también cargaran plenamente con los costes, entonces este artículo de opinión no sería necesario. El problema aparece cuando las prácticas de riesgo imponen costes a toda la sociedad. Cuando hay externalidades, se impone la necesidad de regulación. Lo que no es de recibo es que paguen los demás por este tipo de riesgos. Del mismo modo que cuando voy a un restaurante espero no tener que pagar la cena de la mesa de al lado, no deseo pagar mediante mis impuestos parte de la entrada a las corridas de toros (como acaba de suceder recientemente). Este es otro ejemplo preocupante de riesgos que se trasladan a la sociedad fruto de decisiones individuales. Esperemos que por parte de Bruselas se consideren ayudas de Estado y deban cancelarse próximamente.
La Generalitat acaba de aprobar una ley que expone el deber por parte de los ciudadanos de cuidar de la propia salud. Y es que la libertad supone derechos pero también deberes. Tengo el convencimiento de que la segunda parte de la ecuación se está deliberadamente diluyendo. ¿Hasta cuándo?
4 de septiembre de 2001
Si Hipócrates levantara la cabeza
El proceso de destrucción creativa mostrado de forma excelente por Schumpeter no para. La supervivencia de los adaptados al medio como idea clave de Darwin permanece. El Colegio de Médicos de Barcelona está modificando el Código Deontológico para incorporar el fenómeno internet. Lo curioso es que mientras que la revisión del Código anterior tardó 20 años, (de 1978 a 1998), ahora escasamente han pasado tres años y ya se necesita cambiarlo aunque sea levemente. La velocidad del cambio social es creciente y es un buen síntoma que las instituciones profesionales sean capaces de debatirlo e incorporarlo a sus normas.
Sería erróneo pensar que la modificación es tan sólo por Internet. En realidad hay otros elementos remarcables. Destacaré el que se refiere a las relaciones con la industria farmacéutica. Siempre ha sido motivo de suspicacia, y de algún que otro despropósito, las relaciones entre la industria y los médicos. El Colegio aborda el tema tratándolo con cautela y suavidad. No se podrá aceptar financiación de la industria si ello puede conllevar pérdida de independencia. Es aceptable la financiación de congresos pero no de las actividades lúdicas y otros. Los colegios de médicos americanos y especialmente el canadiense tienen unos “position papers” excelentes sobre la cuestión. Los revisan periódicamente y llegan a un nivel de detalle mayor que el del Colegio de Barcelona. En cualquier caso bienvenida sea la propuesta, y habrá que esperar su aprobación.
La capacidad de adaptación de las instituciones profesionales es un síntoma de una sociedad que avanza. En muchas ocasiones la “autoregulación” mejora la “regulación” por decreto, y en el caso de las ayudas de la industria farmacéutica es claro que necesita ser así.
Si Hipócrates levantara la cabeza observaría un mundo complejo, donde a pesar de tratar de intentar adaptarnos a los cambios, aparecen free-riders que lo complican todavía más. Es difícil encontrar mecanismos que penalicen seriamente las conductas contrarias al Código, pero son la clave para su credibilidad futura.
11 de septiembre de 2001
Diez años sin reforma
El informe Abril vio la luz en Julio de 1991. Hace diez años, después de una propuesta de un diputado del CDS, Carlos Revilla, se constituyó una comisión no parlamentaria de expertos para analizar la sanidad española. Los que participamos por aquel entonces en la comisión recordamos que las expectativas eran altas al principio, pero se diluyeron de golpe justo en el momento de la presentación del informe. Fue una lástima, el esfuerzo realizado se merecía un mejor resultado.
Es inútil debatir sobre lo que pudo haber sido y no fue, no lleva a ninguna parte. Próximamente hará 5 años que albergábamos nuevas expectativas los que fuimos comparecientes en la Comisión Parlamentaria creada para el mismo efecto. Muchas propuestas, esta vez el debate no era entre expertos sino ante parlamentarios, pero un informe ligero que no tuvo impacto decisivo en la reforma estructural necesaria de la sanidad española. Muchas de las propuestas lanzadas en aquel momento podrían ser reevaluadas. Muy pocas han llegado a tener un desarrollo legislativo. Pero las presiones y dificultades subsisten o incluso son mayores.
No es ningún consuelo, pero por estas mismas fechas de hace diez años el grupo Jackson Hole lanzaba las propuestas de reforma sanitaria en Estados Unidos que sirvieron de apoyo a Hillary Clinton en su cometido fallido. Jackson Hole es un pueblecito de Wyoming donde Paul Elwood invitaba a un grupo selecto de 12 expertos para debatir el futuro. Allá se reunían los fines de semana en un entorno apetecible. Estaban las personas clave que fundamentaban una reforma en cobertura universal y a la vez competencia. Todo el esfuerzo quedó en nada, o muy poco, como en la Comisión Abril. Aquellos eran seguramente malos tiempos para la reforma sanitaria, pero ¿alguien tiene idea de cuándo llegarán?
18 de septiembre de 2001
El precio justo
Los gobiernos siempre andan preocupados con la inflación, los ciudadanos también. A la mayoría de ciudadanos les preocupa que los precios suban más que el valor de lo que obtienen. A menudo, a los gobiernos les preocupa tan sólo el indicador de inflación. Es normal. En una economía interrelacionada aumentos en el diferencial de inflación tienen consecuencias negativas en la competitividad de una economía. Pero esto es a nivel general, pero ¿qué sucede en Sanidad?. El papel de los precios en el sector salud es limitado. El seguro público –Sistema Nacional de Salud- y los seguros privados tienen un papel clave en la relación con los prestadores de servicios finales. Y dentro del gasto sanitario privado, los seguros tan sólo representan poco menos de una quinta parte del gasto de las familias. Los costes en el seguro público han aumentado más que el PIB nominal, a pesar del interés del gobierno de buscar un patrón de crecimiento externo. Y también las primas del seguro privado han aumentado por encima de la inflación general.
Curiosamente la evolución experimentada en nuestro país es similar a la que ha sucedido en Gran Bretaña. El informe acabado de publicar por Datamonitor refleja un crecimiento medio de las primas de seguro privado en los últimos 5 años del 6,9%. La prima media se ha situado en 2000 en 934 libras. Y esto nos lleva necesariamente a una reflexión. ¿Lo que crece es tan sólo la prima? ¿O también están aumentando las prestaciones que incorpora, o también aumenta la utilización, o...?
En definitiva no podemos fijarnos tan sólo en la prima sino en cuál es la prestación y el valor que se obtiene. Y aquí precisamente entramos en una dificultad profunda de cálculo. No hay métodos homogéneos que permitan incorporar dimensiones cualitativas al cálculo de la inflación. Nadie duda que los coches hoy incorporan más prestaciones que antes y los precios no han subido a la par. Lo mismo en sanidad, lo que nos gastamos ahora incorpora más prestaciones y mayor calidad. Dilucidar si es pura inflación de precios o si es un aumento de valor deseado por los ciudadanos no lo reflejan los Institutos de Estadística.
25 de septiembre de 2001
Una dosis de incentivos
En pleno verano el 'Wall Street Journal' ofrecía en su portada un relato interesante. Un farmacéutico de la India sorprendió a su mujer con un nuevo y extraordinario televisor cortesía de un laboratorio farmacéutico británico líder. Tan sólo había solicitado un número determinado de cajas de antibióticos, 10 veces más del stock normal. Los incentivos para comprar grandes cantidades de medicamentos en la India son habituales. Mientras en la mayoría de países occidentales, los farmacéuticos han tenido poca influencia en el volumen de ventas de medicamentos bajo receta, quizás esta práctica se “globalice”. El motivo son los medicamentos genéricos. El acceso a medicamentos genéricos depende de su disponibilidad por parte de los farmacéuticos. La cuestión no es la competencia en precios sino en acceso a información y almacenaje. Sin información suficiente, los incentivos no funcionan necesariamente en el sentido adecuado.
En la India se ha llegado a un extremo, 20.000 empresas farmacéuticas luchan por un mercado de 600.000 millones, y los incentivos han llegado a un extremo. Lo del televisor es la anécdota aunque hay otras más sorprendentes.
El problema del exceso de incentivos en las prácticas comerciales no preocupa tan sólo a los gobiernos, o a la Organización Mundial de la Salud, también a la propia industria farmacéutica. La International Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations tiene establecido un Código de Prácticas de Marketing Farmacéutico donde se fijan los estándares para las prácticas promocionales. El código pretende ser una forma de auto-regulación de la industria, sin embargo para muchos es considerado solamente como referente porque no es tan fácil de vigilar su cumplimiento. Es reconocido que en muchos sectores la auto-regulación ofrece mejores resultados que la regulación gubernamental, pero todo depende de la asociación empresarial de cada país. Como señalan los folletos, ¡atención a la dosis y los efectos secundarios!
2 de octubre de 2001
El dato
Durante muchos años he estado firmemente convencido que el debate sobre el gasto farmacéutico en los sistemas de salud necesita ser evaluado en el fondo y en la forma. Ahora, a las vísperas de un nuevo pacto farmacéutico conviene retomar la cuestión, aunque sea brevemente.
El primer dato procede de la presentación que realicé en las Jornadas de Economía de la Salud de 1999: el 1% de la población consume el 17 % del gasto farmacéutico ambulatorio público, y el 5% consume el 45%.
El segundo dato (ídem): el 1% de la población asume el 22% de los copagos farmacéuticos, el 5% asume el 53% del total de copagos.
El tercer dato, recientemente publicado por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: El gasto farmacéutico hospitalario ascendió a 315.670 millones de pesetas en 2000, un crecimiento del 14,5% respecto al año anterior. El gasto farmacéutico ambulatorio aumentó un 7,4% (1,1 billones).
El cuarto dato, de la Agencia Española del Medicamento: de los 26 nuevos principios activos registrados en 2000, 6 son novedad terapéutica excepcional o importante y 14 se clasifican como nula o muy pequeña mejora terapéutica.
Y quinto, la industria farmacéutica es la más rentable de los Estados Unidos, y su rentabilidad es 4 veces la media de las empresas de Fortune 500 (Fortune, abril 2001). Adicionalmente anotemos tan sólo que el sueldo medio del consejero delegado (sin opciones sobre acciones) en las 9 compañías líderes norteamericanas es de 19 millones de dólares (rango 6-40) (Memorias de las compañías).
Hay más datos sorprendentes. Pero los dejamos para otro día. Tan sólo nos muestra que hay mucho por hacer en todos los frentes: el político, el empresarial y el ciudadano. La reflexión se impone: copagos, consumo adecuado, patentes efectivas, etc. No nos preocupemos tan sólo del crecimiento del gasto y cómo atenuarlo, preguntémonos el porqué y actuemos sobre las causas.
9 de octubre de 2001
El túnel del tiempo
Me llega a las manos la proposición de ley sobre ordenación del medicamento que por iniciativa popular acaba de entrar en el Congreso. El ejercicio de la iniciativa popular resulta inusual en nuestro país y permite recabar la opinión frente a un tema que preocupa a la ciudadanía. Como ejercicio democrático es de agradecer que se impulsen estas iniciativas.
Leo con detención el documento y mi preocupación aumenta. Señala que el “medicamento es un bien esencial de interés universal”, que es de exclusiva dispensación en las farmacias, que sólo los farmacéuticos pueden ser propietarios de una y sólo una farmacia, que los aumentos de precios no podrán ser superiores al IPC, que no pueden existir descuentos, que el margen comercial es fijo y proporcional al precio, que todas las farmacias harán el mismo horario, y que la facturación a la sanidad pública la harán los Colegios de Farmacéuticos. Cuando termino me pregunto, ¿dónde estoy?. Afortunadamente el mundo avanza, pero parece que la propuesta presentada va en dirección opuesta a la evolución que observo y deseo.
No sé si los que han firmado el documento son conscientes de las implicaciones de tal propuesta. Creo que a todos sorprendería que el maquinista de un tren para ejercer su profesión tuviera que ser su propietario. Exigir que el margen sea proporcional al precio significa que la retribución del acto de dispensación no se relaciona con los costes de distribución. A todos nos satisface que se retribuya nuestro esfuerzo equitativamente y no en función de factores ajenos a nuestro control.
Claramente, el medicamento es un bien privado que requiere regulación gubernamental pero no veo por ningún lado el interés universal. Bienvenida sea la iniciativa popular, pero asimismo seamos conscientes de lo que supone, puede que estemos proponiendo entrar en el túnel del tiempo y algunos no se hayan dado cuenta.
16 de octubre de 2001
Niente sarà più come prima
Hemos oído repetida esta frase múltiples veces desde hace poco más de un mes. Esta semana el periódico italiano 'La Republica' empezaba la entrevista a Anthony Giddens y Ralph Dahrendorf con la misma frase. Entre las reflexiones de interés aparece el cruce de opiniones sobre el nuevo papel del Estado y de la globalización. Dahrendorf muestra su posición favorable a un mayor protagonismo del Estado mientras que Giddens señala que no podemos volver a un mundo donde el Estado carga con todo, y se necesita intervención para equilibrar el mercado.
La confusión del momento la marca las supuestas políticas keynesianas impulsadas por Estados Unidos. Para unos representa un golpe al liberalismo mientras que en realidad se trata tan sólo de políticas de ajuste ante una crisis donde lo que hace falta es aumentar el gasto público y mantener el déficit.
Francis Fukuyama señalaba en Financial Times que el mundo del "tecno-libertarianismo" de los 90 había sufrido un severo golpe. La consideración de que la tecnología y el capital no tenían fronteras y que el papel del Estado debía reducirse a la mínima expresión ya no podría afirmarse por igual.
Sin embargo, cuando observamos las políticas concretas de los gobiernos no podemos confirmar una atenuación del papel de los Estados, sino que en Europa ha existido tan sólo un mantenimiento de su papel como proporción de la actividad económica global. En Sanidad, las proporciones de gasto público se mantienen o incluso aumentan en relación a décadas anteriores. Así pues, es conveniente separar las grandes afirmaciones de la letra pequeña de las políticas.
Nada será como antes resulta una afirmación excesivamente comprometida. Lo que ha sucedido desde el 11 de septiembre ha llevado a una revisión del papel del mundo occidental y de la necesidad de una mayor comprensión de la realidad multicultural del mundo. En definitiva que conviene resituar a los ciudadanos como lo que son y no tan sólo como consumidores en el mercado. Visto así, lo que nos ha impuesto es una visualización de un cambio de tendencia que ya se estaba gestando desde hace cierto tiempo.
23 de octubre de 2001
Ensayos organizativos
La atención sanitaria es un bien privado al que los ciudadanos le otorgamos uno de los mayores valores en nuestro ranking de preferencias. Las políticas públicas en relación a la sanidad han priorizado una visión territorial y desde la perspectiva de los proveedores de servicios más que desde la posición de los ciudadanos que reciben la atención. Esta posición planificadora territorial se muestra en las formas de asignación de recursos y presupuestos. En la actualidad el dinero difícilmente sigue al paciente. En el Sistema Nacional de Salud, los proveedores reciben la financiación que en el mejor de los casos se relaciona con la actividad realizada.
Esta semana la Generalitat de Catalunya ha dado un paso decisivo en la configuración de una nueva forma de organizar y financiar la asistencia sanitaria. En lugar de compensar a los proveedores hospitalarios y de atención primaria por separado, ha promovido la creación de organizaciones sanitarias integradas y ha introducido un pago capitativo por los servicios recibidos por los ciudadanos. El cambio tiene un valor esencial porque no se trata de un cambio puramente financiero, organización y financiación necesitan modificarse al mismo tiempo. Y por otra parte se sitúa el énfasis en el ciudadano, se refuerza el criterio poblacional en lugar del criterio territorial o de proveedor.
El valor de esta decisión reside al mismo tiempo en que se trata de un experimento en cinco organizaciones sanitarias integradas. En sanidad es complejo innovar y al mismo tiempo comprender el valor de tal innovación. Experimentar es costoso y arriesgado. Sin embargo, en este caso se han sentado las bases para poder avanzar hacia un nuevo sistema de salud una vez evaluados los resultados de las experiencias. La decisión denota valentía y deberemos estar atentos a los resultados. Como en todo ensayo conviene observar éxitos y fracasos, pero el sólo hecho de proponer el experimento ya puede considerarse un avance.
30 de octubre de 2001
Juegos de suma cero
El bipartidismo en política acostumbra a generar situaciones complejas. Un entorno preocupante es aquel en que lo que gana uno, lo deja de ganar el otro. Estos juegos de suma cero son muy deseados por parte de quien está en la capacidad de fijar las reglas de juego. En la práctica lo que sucede es que cuando no se tienen en cuenta múltiples perspectivas en las interacciones sociales, políticas y de los negocios, todas los participantes pierden.
La conferencia que ofreció Paul Elwood en la Universidad de California hace unas semanas muestra precisamente que, además de las dificultades propias de cualquier reforma, la política sanitaria norteamericana ha adolecido de las dificultades propias de los regímenes bipartisanos. El relato vale la pena, sinceramente. Se trata de un médico que ha sido altamente influyente en el desarrollo de ideas clave en la política sanitaria (HMO y managed competition por ejemplo). Pero precisamente de las luces y sombras de la aplicación de sus propias ideas trata de aprender y señalar el camino para el futuro.
El futuro que dibuja Elwood pasa por un mayor énfasis en la calidad y resultados en salud, a cambio de modificar el impacto de los incentivos financieros. La necesidad de mayor transparencia informativa, empresas y ciudadanos responsables, medicina basada en la evidencia y tecnologías de la información al servicio de la productividad son los ingredientes adicionales.
El conjunto de su propuesta lo centra el compromiso para un acceso a la atención sanitaria para todos los ciudadanos a lo largo de su vida. Elwood se muestra especialmente crítico con el sistema sanitario norteamericano y se muestra su disgusto con la situación y tendencias actuales.
Recuerdo la analogía que hacía un ministro español entre la política y el fútbol. Afortunadamente muchos pensamos que la reforma sanitaria no es un juego de suma cero como el fútbol. Pero para que esto sea así hace falta integrar todas las opiniones que pueden suponer mejoras reales y no limitar las políticas a un juego bipartidista.
6 de noviembre de 2001
Busque y compare
Esta semana pasada tuvo lugar en Canadá un encuentro de la OCDE sobre el sector salud en el que el tema de debate principal fue la medida de los resultados de los sistemas sanitarios. Después de la aparición del informe de la Organización Munidal de la Salud y las controversias que generó el ranking de los mejores sistemas sanitarios, la OCDE ha tratado de desarrollar un planteamiento alternativo.
El interés del tema de la conferencia es indudable . Mientras que los retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios de los países desarrollados son parecidos, la forma de afrontarlos es diversa. Así pues conviene conocer lo que funciona y lo que no.
En la presentación de Jeremy Hurst, el responsable de política sanitaria en la OCDE, se mostró el proyecto que se está llevando a cabo en base a cuatro factores principales: medida del nivel de salud, capacidad de respuesta, eficiencia y equidad. Teniendo en cuenta las diferencias en la configuración de los sistemas sanitarios y el papel de los distintos actores, la OCDE trata de recabar la información que permita comparar de forma homogénea.
Por su parte, David Evans de la Organización Mundial de la Salud ofreció su propio proyecto, que pretende abarcar a los 191 países de la organización. Después de la controversia generada el año pasado están tratando de conseguir información fiable sobre el nivel de salud en los distintos países del mundo.
Seguramente, antes que preguntarnos por lo que dan de sí los sistemas sanitarios es conveniente saber un poco más acerca del nivel de salud de la población. Así pues el esfuerzo en este sentido permitirá avanzar más por la senda de la comparación que la simple utilización de indicadores de salud genéricos como los que se utilizaron la primera vez. Por cierto, la última encuesta de salud disponible en España es del 1997, pronto hará 5 años y quizás lleguemos a compararnos con otros países del mundo y no podamos comparar entre Comunidades Autónomas con datos actualizados.
13 de noviembre de 2001
Madurez social
La forma como se asumen los grandes retos por una sociedad es una muestra de su madurez. Pero al mismo tiempo no sólo la forma sino también el fondo es lo que preocupa. Ante el reto de la dependencia en las personas mayores podemos observar nuevamente los comportamientos tradicionales de las políticas públicas. Ante un problema de largo plazo, las legislaturas de 4 años no le otorgan la prioridad suficiente.
Hemos visto cómo, en diciembre 99, el Parlamento encargó un informe que se preveía debía mostrar las características sobre un seguro de dependencia. La elaboración corrió a cargo del Ministerio de Economía y no tuvo el efecto previsto. Otros Ministerios solicitaron mayor protagonismo y surgió una nueva oportunidad. En la Comisión del Pacto de Toledo se establece un grupo de trabajo entre empresarios, sindicatos y Administración que preparará un nuevo informe antes de Junio 2002.
El pasado mes de Junio, el Ministerio de Sanidad presenta al Consejo Interterritorial una propuesta de atención a la dependencia sin un desarrollo explícito de su financiación. La propuesta no es aprobada. Y en medio de todo ello aparece un nuevo sistema de financiación autonómica para el 2002, transferencias sanitarias para todos y algunas comunidades autónomas como Cantabria que aprueban su Ley de Dependencia. Con los servicios sociales y sanitarios transferidos y con la nueva financiación autonómica cabe preguntarnos sobre qué horizonte regulatorio le espera a la dependencia.
La madurez social se mide por la capacidad para afrontar estos grandes retos y tengo la impresión que conviene una reflexión serena sobre los fundamentos del problema de la dependencia. En muchas ocasiones una buena definición del problema nos lleva a medio camino de la solución. Una reflexión serena requiere su tiempo, pero también un marco y unos actores que sean los responsables de llevarlo a cabo desde un principio. Observo que no sólo no se ha acertado todavía en la forma sino que queda mucho por recorrer en el fondo.
20 de noviembre de 2001
Prescripciones inciertas
Durante esta semana leo dos titulares parecidos que me muestran dos mundos opuestos: un futuro para la farmacia y la farmacia del futuro.
El primero se refiere a las ventajas que aportará el Pacto Farmacéutico recientemente firmado entre los Colegios de Farmacéuticos y el Gobierno. Se considera en los ambientes profesionales que el Pacto reconoce la aportación profesional y económica de la oficina de farmacia y frena el deterioro provocado por la ley 5/2000 que supuso aportaciones adicionales y reducción del margen. Según el Pacto, si el gasto farmacéutico supera el PIB nominal incrementado, entonces habrá nuevas aportaciones de los farmacéuticos. Pero la citada aportación se descontaría de la que se ha realizado desde la ley 5/2000. A esto sólo cabe el calificativo de acuerdo reversible.
El segundo titular me explica como una farmacia por correo es capaz de vender hasta 6.700 prescripciones en una hora. Se trata de la mayor del momento (es la decimotercera de la compañía en cuestión), emplea a 800 profesionales y espera llegar a los 40 millones de recetas al año.
Y para terminar, un anuncio. La primera máquina dispensadora de medicamentos ya se encuentra en el mercado norteamericano (en Minnessota para ser precisos). Un médico escribe una receta electrónica, el usuario se queda con una copia impresa y un código de barras, la máquina lee la receta y los datos de la aseguradora del paciente, si hay copagos lee la tarjeta y finalmente dispensa el medicamento.
Desconozco a cual de los futuros nos enfrentamos. Posiblemente ni lo uno, ni lo otro. Pero en cualquier caso preservar el inmovilismo no es una muestra de adaptación al mundo cambiante que vivimos.
27 de noviembre de 2001
Competencia por comparación
Un año más se ha publicado la lista de hospitales TOP 20. Unos han entrado a formar parte de ella, otros han permanecido, unos cuantos han salido, y finalmente, algunos se han descolgado de ella. Las dificultades metodológicas de esta lista ya fueron objeto de un comentario anterior. Algo se ha mejorado pero los problemas subsisten.
Empieza a ser necesario que nos preguntemos sobre qué motiva a estar en la lista y las ventajas de ser galardonado. De forma elemental podemos considerar que participar en una iniciativa de este tipo permite salir en la foto de los mejores y este solo hecho ya mueve a los gerentes de los hospitales.
Pero, ¿de que sirve salir en la foto si finalmente no mueve a mejorar a los que no han salido?. No podemos caer en la complacencia de los mejores.
Si en lugar de quedarnos en una lista anual se consiguiera introducir mecanismos de competencia por comparación entonces avanzaríamos por una vía más enriquecedora a medio plazo. En 1985 el profesor de Harvard, A. Shleifer , propuso un sistema por el cual el pago de los servicios se relacionara con los resultados obtenidos por entidades similares. La posibilidad de destinar los excedentes obtenidos por los mas eficientes, entre otras condiciones, promovería una competencia entre organizaciones. Shleifer señaló que esto sería posible si había información comparable, y ahora empezamos ya a tener algo en este sentido.
Así pues nos queda "tan solo" que más allá de la información, los compradores de servicios hospitalarios pasen a la acción.
4 de diciembre de 2001
A puerta cerrada
Una nueva preocupación acecha para la industria farmacéutica norteamericana: Michigan se propone introducir una regulación equivalente a los precios de referencia. Para nosotros no resulta ninguna novedad, pues desde hace un año ya contamos con ellos. Pero para la industria estadounidense sí, puesto que la libre fijación de los precios es considerada como un valor en sí mismo. Por supuesto no va a afectar a toda la población porque no hay un sistema de cobertura universal, pero muchos coinciden en señalar que va a afectar decisivamente a cómo las compañías aseguradoras entienden la prestación farmacéutica y su coste.
La forma como han tenido que preparar la nueva regulación sorprende a más de uno. La potente máquina de presión de la industria ha obligado a reunirse a puerta cerrada. Los funcionarios que participaban en los grupos de trabajo no han podido asistir durante 3 meses a reuniones con la industria ni atenderles telefónicamente. El motivo que ha llevado a esta y otras restricciones es la voluntad de cerrar la propuesta sin fracasar a causa de presiones, como había sucedido en otros Estados como Florida.
En España tardamos 4 años aproximadamente, desde el anuncio de los precios de referencia a su regulación final. Por supuesto, este tiempo prudencial ha permitido comportamientos estratégicos por todas partes. Ahora está a punto de salir la nueva regulación, que supondrá una disminución del precio medio en torno al 10%. Algunos medicamentos como el omeprazol llegan a reducir su precio un 40% para el año que viene. En Michigan, sitúan en 21$ el naproxeno, mientras que el Celebrex está en 151$, una reducción del 86%.
No nos tienen que sorprender en absoluto estas diferencias de precio. Cuando un medicamento ha perdido la patente, el coste marginal de producción es reducido y es a partir de este momento en el que la competencia es efectiva. Pero para que tenga éxito, las aseguradoras deben actuar como compradores expertos y conseguir el mayor valor para el dinero: los precios de referencia son una herramienta para ello. Sin embargo, en todo mercado los precios tienen su dinamismo, ¿cómo es posible que tengamos que esperar un año más a conocer los nuevos precios de referencia?.
11 de diciembre de 2001
El día de los inocentes
Sin duda debemos achacarlo a una casualidad, pero que después de 15 años de la ley General de Sanidad se decida que éste será el día clave para cerrar el proceso de descentralización sanitaria merece un comentario.
La velocidad de las reformas las imponen las condiciones del entorno y la voluntad política. Ahora hay voluntad política, pero desconozco si se dan las condiciones para tal carrera. Lo fundamental no es la velocidad sino la consecución de los resultados en el tiempo esperado. Y para conseguir resultados hacen falta recursos y no sólo los económicos.
El talento es un recurso escaso y como tal es necesario asignarlo de forma eficiente. El sector público en comparación con el privado tiene dificultades de atraer y retener talento, así me lo indican los demandantes de empleo cualificado. Y precisamente ahora, que es un momento clave para empezar a tomar decisiones descentralizadas, es cuando se requiere que el talento también se "descentralice", o sea que se aprovechen las capacidades individuales y colectivas presentes en las Comunidades Autónomas.
Observo una excesiva preocupación por los recursos económicos en este momento y una menor ocupación en los asuntos organizativos. El café para todos tan sólo lo encontraremos en un bar. Si deseamos que la descentralización sanitaria redunde en un mejor nivel de salud para los ciudadanos, es preciso que se tomen las decisiones adecuadas por parte de quienes tienen capacidad para ello. Y esto significa asimismo admitir desde los organismos centrales que la diversidad es necesaria y beneficiosa.
En medio de este momento estelar, cabe preguntarnos sobre el horizonte regulatorio de la sanidad y el nuevo papel del Ministerio de Sanidad. Por ahora, pocos detalles nos aparecen en la agenda pero seguro que no podrán dilatarse por más tiempo. De no ser así más de uno pensaría en la descentralización como una inocentada más.
18 de diciembre de 2001
Invertir en salud
Sin duda no es noticia del día que los 640 millones de personas que viven en los países menos desarrollados tienen una esperanza de vida de 51 años, en comparación a los 900 millones de los países más desarrollados que gozan de una media de 78 años. Pero precisamente conviene recordarlo de vez en cuando.
El nivel de desarrollo de un país ha llevado a un mejor nivel de salud y calidad de vida. Pero, al mismo tiempo, la mayor esperanza de vida y mejor salud han revertido en la productividad y creación de riqueza. Este es precisamente el círculo virtuoso de la salud.
El informe que se ha presentado por la Comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS hace pocas semanas incide precisamente en ello. Invertir en salud es invertir en desarrollo. Pero la pregunta clave es quién va a invertir en estos países. La Comisión ha estimado cuáles serían los recursos necesarios y los programas a realizar en los países en desarrollo. Se ha considerado que los países deberían incrementar el gasto en Sanidad en un 1% del PIB pero que asimismo los países desarrollados deberían aportar 27.000 millones de dólares en ayudas. La cuantificación realizada puede ser discutible pero la han planteado más como guía de actuación que como objetivo. La dificultad mayor reside en cómo garantizar que la ayuda se dirige a mejorar la salud y no se pierde en el entramado de corrupción. No es fácil dar una respuesta a ello, pero tampoco es excusa para que los países desarrollados no dediquen el 0,1% de su PIB a invertir en la salud de los más pobres.
Sólo queda remitirnos a una frase clave del informe: "la lucha contra las enfermedades será la prueba fundamental de nuestra capacidad de establecer una verdadera comunidad global".
15 de enero de 2002
Retención adversa
Todos los mercados tienen sus características singulares. Los consumidores son sensibles al precio pero no siempre del mismo modo. El mercado de seguros acumula algunas singularidades notables. Una de ellas es la selección adversa, los consumidores mejor informados que la aseguradora aprovechan esta ventaja informativa a su favor en el momento de la contratación. En el extremo, el uso de esta ventaja informativa daría lugar a que el mercado se vaciara antes de crearse. El profesor Stiglitz, premio Nobel de este año, junto con Rotschild, estableció en 1976 la teoría al respecto. La respuesta natural a la selección adversa es que distintos grupos de riesgo llevaran asignados distintos tipos de contrato para mitigar las citadas ventajas informativas. En el último ejemplar del Journal of Health Economics aparece un artículo de Strombom, Buchmueller y Feldstein que incide en un nuevo término: retención adversa. Una cuestión diferente de la anterior, pero que muestra una singularidad adicional del mercado de seguros. Mediante una base de datos amplia, han estimado cuál es el efecto de un aumento de las primas de las aseguradoras. El primer resultado no extraña, un aumento de 5$ supone una disminución de la cuota de mercado del 5%. Pero, al mismo tiempo, observaron que la edad media de todos los asegurados aumentaba un 1%, y que los de mayor riesgo aumentaban también en un 2%. Conclusión: aquellas aseguradoras que aumentan sus primas más que los competidores, no sólo pueden perder cuota de mercado sino que retienen aquellos asegurados de mayor coste. El motivo de la retención adversa no es otro que los costes de cambiar de compañía, que siempre son mayores en los asegurados de mayor riesgo. La teoría subyacente en este efecto estaba trazada de hace años, lo interesante de este artículo reciente es que comprueba que realmente se cumple.
22 de enero de 2002
Alguien en quien confiar
Tom Plate, catedrático de la Universidad de California, escribía hace unos días acerca de la quiebra de la empresa Enron y señalaba que lo difícil no era afrontar su crisis en términos económicos, sino que se había abierto una brecha difícil de cerrar. Esta brecha era la falta de confianza en el capitalismo moderno. Las instituciones económicas necesitan de alguien en quien confiar, y uno de ellos son los auditores, y cuando este valor se rompe resulta difícil restablecerlo. Incluso apuntaba que ello daría un rebrote mayor a la crisis económica del momento. Coincidiendo en el tiempo, se acaba de publicar, en el último ejemplar de 'The Milbank Quarterly', un artículo excelente sobre la confianza en los médicos y las instituciones sanitarias. Se trata de un esfuerzo singular de revisar los estudios empíricos que miden el nivel de confianza. No es una reflexión teórica más sobre el particular. Los autores tratar de definir el concepto en términos de unos atributos medibles. Para ello han creado unas escalas relacionadas con el médico y la aseguradora relativas a dimensiones como fidelidad, competencia, honestidad, confidencialidad y un componente global. Contrariamente a lo que pudiera parecer para el entorno americano, la confianza en los médicos es alta (cercana a 4, en una escala de 1 a 5). Demasiado a menudo la información periodística sesga a la baja la realidad. Los autores van más allá y establecen cuáles son los predictores que dan lugar a mayor confianza: características del paciente, del médico, de la relación o situación. Estos últimos aspectos son los más relevantes. Los mayores predictores de la generación de confianza se encuentran en la libertad de elección de médico y el motivo de la elección (recomendación versus conveniencia). Si estamos de acuerdo que la confianza es básica para el desarrollo de las instituciones sociales (y sanitarias), cada vez será más relevante medirla y entender sus implicaciones. Porque en el fondo los directivos públicos y privados también "gestionan" la confianza.
29 de enero de 2002
Globalización y salud
Esta semana dos reuniones han capitalizado la atención de los medios: el Forum Económico y el Forum Social Mundial. La evolución de estos dos lugares de encuentro y debate nos expresan hacia dónde se dirige el fenómeno de la globalización. Y si hay algo que va surgiendo con mayor precisión en ambos foros es que hablar de globalización es hablar de creación de riqueza y de su distribución. En este sentido, la cuestión no es ya enfrentar el mundo desarrollado con el mundo en desarrollo sino encontrar mecanismos que permitan algo fundamental en toda sociedad, que es el progreso material y el progreso humano. Volvemos pues a los orígenes de la economía. Adam Smith ya se preocupaba de ello. Pero el mundo es mucho más complejo ahora y precisamente es la complejidad la que nos dificulta comprender la realidad y nos impide "procesar" alternativas de solución, más allá de la defensa de los intereses. Si todos nosotros supiéramos todas la ventajas e inconvenientes de la globalización, pudiéramos negociar libremente las soluciones y como diría Coase "en ausencia de efectos de riqueza", sólo aquellas opciones que fueran eficientes para todos serían las que interesarían y aplicaríamos. Este hipotético mundo Coasiano está muy lejano de la realidad. La globalización no afecta a todos por igual. El hecho de que el comercio internacional haya aumentado cerca de un 9% anual en la última década, no significa necesariamente que a los países en desarrollo les haya permitido despegar proporcionalmente a la riquezacreada. En algún momento debemos preguntarnos además cómo esto afecta al nivel de salud de la población. Desde la OMS se está trabajando en una comisión sobre el particular. En un boletín reciente de la OMS, Woodward y colaboradores han presentado un esquema de análisis y acción. De su lectura se desprende que queda mucho por hacer, pero que las líneas de actuación ya están trazadas. El reto es
definir claramente un liderazgo global en las políticas de salud que sea creíble para todos los países, tanto los desarrollados como los que están en el camino de serlo.
5 de febrero de 2002
El conflicto está servido
A ambos lados del Pacífico, en Japón y en Estados Unidos, suena la misma música. A la cabeza de la lista de los temas más escuchados en política sanitaria, hay un título "Más copago". Nada nuevo bajo el sol. Ante la crisis financiera del seguro universal japonés y de los seguros públicos y privados en Estados Unidos, la respuesta es conocida, además de un aumento proporcional en las primas hay que aumentar la proporción del pago por parte de aquellos que reciben las prestaciones. Repasemos la lógica de los copagos. Los individuos plenamente asegurados modifican su comportamiento de consumo. Desean recibir prestaciones más allá de las que estarían adquiriendo en un mercado con un pago directo por los servicios. El problema que aparece no es solamente de mayor coste. También cabe pensar en términos agregados. Sin copagos, la sociedad está consumiendo unos recursos cuyo valor (sea cual sea) se recibe por el consumidor a un coste marginal cero. Si estas prestaciones generan mejor nivel de salud y bienestar no habría motivos para una preocupación adicional. Pero un copago que pretenda limitar el consumo, es decir cuya proporción sea significativa, puede afectar tanto a prestaciones adecuadas como inadecuadas. En Japón están hablando de pasar de un copago del 20% al 30% en la mayoría de prestaciones. No se trata de algo anecdótico. El estudio sobre el impacto que tiene el copago no es tarea fácil. Sin embargo acaba de publicarse en el 'American Journal of Public Health' un artículo que ofrece luz al respecto. En sus conclusiones leemos lo siguiente: en una población con enfermedades crónicas, el copago reduce la utilización tanto para síntomas leves como graves. Aunque no pudieron mostrarse efectos sobre el nivel de salud, es conveniente analizar con detalle si la reducción en el consumo afecta a prestaciones necesarias y adecuadas.
Sólo una palabra lo resume todo: precaución.
12 de febrero de 2002
Interés universal
Hace dos años David Putnam nos ofrecía un libro sugerente para comprender la realidad social de Estados Unidos: Bowling alone (Jugando sólo a los bolos). Su argumento era muy preciso: la sociedad norteamericana está perdiendo los vínculos de la vida colectiva. Constató hechos conocidos, como que se vota menos, se reúne menos, se confía menos, se invierte menos tiempo en asuntos públicos e incluso hay menos relación con amigos, vecinos y familias. En su libro incluso señalaba que, en su opinión, la restauración de la implicación de la sociedad civil sólo podría conseguirse con una catástrofe. Esta semana escribe en 'American Prospect' un artículo titulado "Bowling Together" (Jugando juntos a los bolos). Se trata de un análisis de las implicaciones sociales después del 11-S. Mediante múltiples datos de encuesta, observa que algunas cosas ya están cambiando en una dirección que sin la catástrofe de aquel día serían difíciles de explicar. Seguramente todo sigue tan complejo antes como ahora. Y la implicación ciudadana en los asuntos públicos es algo difícil de articular. Pero no siempre. Esta semana ha entrado en el Congreso de los Diputados una Proposición de Ley de Medicamento surgida de la iniciativa popular. El Colegio de Farmacéuticos de Valencia promovió la recogida de firmas, a la que se adhirieron 1.300.000 ciudadanos a través de 4.000 farmacias. Esta ley considera el medicamento como un bien de interés universal y concentra todo su esfuerzo en mantener la situación actual de la distribución farmacéutica e incluso trata de hacer marcha atrás en temas como el de los horarios. Desconozco el significado del carácter universal de un bien, no sé si existen bienes de este tipo en el planeta en que nos encontramos. Me preocupa que alguien promueva una ley para que no pueda haber opciones de mejora. Y me pregunto si los ciudadanos que han firmado son conocedores de ello. Una mayor implicación ciudadana en los asuntos públicos requiere información y compromiso. Al contrario de Putnam, estoy convencido que no hay que esperar a un desastre pero sí un esfuerzo leal y constante por parte de todos.
19 de febrero de 2002
Una oferta que no pudieron rechazar
De los políticos y de la política nos gustaría observar, entre otras, dos características: la coherencia y la credibilidad. A menudo se trata de unas cualidades escasas y la pregunta que podemos hacernos es si hay motivos que expliquen este comportamiento. Esta semana pasada hemos sido testigos de un debate singular en el Senado. Se trataba de una discusión contable sobre cómo asignar el gasto farmacéutico del mes de diciembre. Nunca hubiera imaginado tal escena si no fuera porque ha coincidido con el traspaso de Competencias a las Comunidades Autónomas y esto permitido visualizar el desajuste anual de las cuentas públicas por no hacer provisiones. Lo más curioso ha sido el origen de la controversia. Una Comunidad Autónoma cuyo partido en el gobierno es el mismo que en Madrid se queja seriamente del despropósito. Desde Murcia se argumenta que han recibido las transferencias el 1 de enero y no tienen porqué cargar con los gastos de diciembre. Curiosamente quien defiende una moción en el Senado, es una senadora socialista. Y finalmente en la votación gana la posición del Gobierno Central, por lo que de momento Murcia paga la factura farmacéutica de un período en el que no era responsable de ella. No sólo es una equivocación contable, es la pérdida del sentido común. Este hecho nos muestra cómo es importante leer la letra pequeña. Se ha argumentado que el acuerdo de traspaso de competencias contenía tal previsión. Pero traspasar estos flecos supone riesgos innecesarios en los presupuestos públicos. También nos muestra la dificultad de mantener la coherencia política entre Administraciones distintas. Y finalmente nos enseña sobre el funcionamiento francamente mejorable del Senado. Algo que está repetidamente en la agenda política. Más de uno piensa que después de la farmacia vendrán otras facturas y esto puede ser el cuento de nunca acabar. Las experiencias de traspasos competenciales siempre han estado llenas de agujeros negros. Se trata de una negociación desigual, en la que una parte tiene más información que la otra, pero que ésta última tiene un interés extraordinario para ejercer sus funciones y además ¡hacía 16 años que lo estaba esperando! Todo coincidió con una oferta que no pudieron rechazar. Ahora se ha quejado Murcia, porque ha sido la más atrevida y no ha accedido a la tutela transitoria que ofreció el INSALUD. Pero esto sólo es el principio, seguirá.
26 de febrero de 2002
Riesgos e incentivos a la prevención
El énfasis en estrategias de prevención de enfermedades nunca es suficiente. El problema fundamental es siempre de incentivos ¿qué es lo que mueve a los individuos y a las instituciones a prevenir?. Si analizamos profundamente los intereses en juego, tanto individuales como colectivos, nos encontraremos con la sorpresa de que es más "costoso" -en el sentido del esfuerzo a realizar- desplazar el enfoque de la salud hacia comportamientos saludables y de prevención que simplemente tratar enfermedades. A todos nos satisfacen más los resultados positivos de alta probabilidad a corto plazo que los inciertos a largo.
Por otra parte, las estrategias de prevención no están exentas de controversia. El caso del cribaje del cáncer de mama es la expresión más reciente de todo ello. El pasado mes de octubre, Gotzche y Olsen publicaron en 'The Lancet' un artículo que mostraba que los estudios realizados en los últimos treinta y cinco años contenían sesgos importantes y que no probaban necesariamente que la detección temprana de un cáncer de mama rebajase la probabilidad de que fuera fatal. El cribaje de cáncer de mama se ha extendido ampliamente y se observa que las mamografías detectan tumores y bultos que después resultan benignos entre un 85% y un 97% de los casos. Su sugerencia era que debía revisarse la recomendación de la mamografía periódica a partir de los 50 años. El National Cancer Institute estadounidense confirmó tales apreciaciones el pasado mes de enero.
El problema de fondo es hasta qué punto estamos dispuestos a aceptar "falsas alarmas" o incurrir en "exceso de confianza" mediante el cribaje de cáncer de mama. Como en cualquier técnica diagnóstica, puede que la prueba dé positiva sin fundamento (error tipo 1) o que dé negativa cuando no lo es (error tipo 2).
Sabemos que la mortalidad por cáncer de mama supone una quinta parte de todas las muertes por cáncer en mujeres y que la incidencia del cáncer de mama en España varía muchísimo entre los 37,4 casos por 100.000 mujeres en Granada y los 61,7 casos por 100.000 mujeres en Navarra.
Todo ello nos pone en una encrucijada compleja, también las estrategias de prevención introducen riesgos, aunque hay motivos suficientes para asumirlos adecuadamente.
5 de marzo de 2002
Derecho de acceso
La lista de espera en el Sistema Nacional de Salud ha sido motivo de debate político continuado. Es normal que así sea porque hay un problema pendiente, pero al entrar en la controversia política se debate poco sobre el fundamento de tales listas. Dado que la asistencia sanitaria ofrece unos beneficios tangibles, aquellos que tengan una mayor necesidad de ser intervenidos deberían atenderse primero, si mantenemos lo demás igual. La probabilidad de que miles de decisiones no coordinadas en el sistema lleve a que el criterio de necesidad sea el de aplicación no es tan elevada como desearíamos. Los límites de espera en medicina son altamente variables. En la práctica algunos países ya han tratado de poner remedio a ello, desde el sistema de reservas de Nueva Zelanda o de las prioridades para enfermedades de Canadá. En España se anuncia que el estándar de espera máxima para cada proceso se situaría en 180 días en intervenciones quirúrgicas y en 60 a lo referente a consultas externas y pruebas. No sabemos con precisión qué va a suceder si se supera este límite. Lo que sí sabemos es que estamos definiendo un derecho de acceso que va a tener consecuencias en muchos ámbitos tanto por pacientes, médicos como hospitales. En la era internet y de las nuevas tecnologías, aumentar la transparencia en la capacidad hospitalaria disponible y en las reservas para intervenciones necesarias parece algo elemental y de una complejidad asumible. No estoy convencido de que se hayan evaluado con plenitud las implicaciones de fijar unos límites a la espera. Precisamente, a lo que puede inducir es a incentivos sesgados en el sistema y a una justificación para aumentar la inversión en capacidad cuando no sabemos con claridad si hay exceso de ella.
12 de marzo de 2002
La contribución del Dr. John M. Eisenberg
En los Estados Unidos, John M. Eisenberg era uno de los profesionales de la Medicina más reconocidos. Sería difícil encontrar alguien con un liderazgo equivalente en Europa o en España. Esta semana pasada nos ha dejado, pero queda entre nosotros un legado amplio de su trabajo. En su último cargo como Director de la Agency for Health Research and Quality, donde llevaba 5 años, había conseguido promover unas líneas ejemplares de investigación sobre la calidad, adecuación, efectividad, acceso y coste de los servicios sanitarios. Para muchos, su esfuerzo ha conseguido capturar la atención de la sociedad americana por el problema de la calidad y frenar los excesos del managed care.
Pero en realidad la trayectoria de Eisenberg es lo fundamental. Se trata de un médico que se graduó en Princeton, hizo su residencia en Medicina Interna en Pensylvania y obtuvo su Master of Business Administration en Wharton. Ha publicado más de 250 artículos.
Destacaré especialmente dos contribuciones suyas. La primera es la relativa a cómo cambiar el comportamiento de los médicos hacia unas decisiones coste efectivas. En su artículo en el New England Journal of Medicine de 1993, explicaba las seis aproximaciones para ello: formación, feedback, participación, normas, incentivos y penalizaciones financieras. Se trata de un artículo clásico de obligada lectura porque su aproximación resulta plenamente actual. Nos queda mucho por hacer en el sentido que señalaba Eisenberg.
La segunda contribución que quiero destacar es una comparecencia suya en la Comisión de Sanidad del Congreso Norteamericano en 1997 donde les explicaba el significado de la calidad y las políticas a desarrollar para mejorarla. Hacía poco tiempo que se había incorporado a la Administración después de haber ejercido de clínico y profesor en Georgetown. Se trata de una comparecencia magistral donde explica de forma muy clara lo que es la calidad y lo que hay que hacer para conseguirla. Es precisamente esta facilidad para comunicar fácilmente los conceptos difíciles lo que le permitió un amplio reconocimiento dentro y fuera de la profesión médica. Un liderazgo clínico y profesional difícil de replicar.
19 de marzo de 2002
Algunos detalles sobre la longevidad
Hay una tendencia general a enfatizar el aumento en la esperanza de vida de la población pero muy poco a entender lo que el descenso de la mortalidad esconde. Cada día es más necesario darse cuenta que no es tan importante conocer la media de una variable como la variación que incorpora. Por esto nos es útil un breve repaso a la mortalidad en España en la última década que acaba de publicar el Boletín Epidemiológico del Ministerio de Sanidad. Vemos que la mortalidad de los hombres de 25 a 34 años en 1998 era un 14% superior a la que tuvieron en 1980-82. La mortalidad por accidentes de tráfico, que tuvo un descenso a mediados de los noventa, volvió a aumentar y en 1998 se situó a niveles de hacía 20 años.
La mortalidad por demencia fue una de las causas que más aumentó en ambos sexos a partir de los 65 años pero sobre todo en mujeres.
Y al lado de estas malas noticias también las hay de buenas. La mortalidad por cáncer de mama tuvo una disminución del 8%. En general, disminuyó asimismo la mortalidad causada por enfermedades cardiovasculares y la causada por EPOC.
Hay algunas condiciones que explican esta evolución. Por supuesto el sistema sanitario juega un papel en ello, pero hay mucho más. A la vista de estos datos observo como la mejora de la salud y la esperanza de vida tiene mucho que ver también con la seguridad vial. No se trata tan sólo de endurecer las normas, como ha sucedido recientemente, o crear una cultura de responsabilidad en la conducción. Nunca he comprendido porqué la publicidad enfatiza la potencia y velocidad de los vehículos. Y todavía comprendo menos porqué se fabrican coches que pueden llegar a duplicar la máxima velocidad permitida en las autopistas, o videojuegos que promueven la conducción temeraria e irresponsable. Son cuestiones elementales en las que o se impone la autoregulación de la industria o los gobiernos tendrán que incidir. De no ser así, quizás dentro de diez años tendremos un panorama más desolador que el actual, que nos sitúa en las posiciones de cabeza de la Unión Europea en accidentes de tráfico.
26 de marzo de 2002
Buscando una guía para perplejos
El sistema sanitario estadounidense mantiene singularidades notables en el mundo occidental. El gasto público en Sanidad se dice que es del 44%, mientras que en la mayoría de los países occidentales se sitúa entre el 70% y el 80%. Este dato, sin embargo, esconde una realidad más compleja que son los subsidios fiscales a la compra de seguros por parte de empresas. Si
incorporásemos los gastos fiscales del gobierno al gasto público sanitario (100.000 millones de dólares en 1998) nos encontraríamos con una cifra cercana al 54%. Mientras tanto la política norteamericana sigue preocupada porque hay más de 40 millones de personas sin cobertura y se pregunta si con otra política fiscal podría reducir tal fiasco.
En el último ejemplar del International Journal of Health Care Financing and Economics se publican un conjunto de estudios de interés sobre la cuestión. Desde la teoría económica se considera que son los trabajadores quienes pagan finalmente los seguros de salud mediante unos niveles salariales más bajos. Aunque es la empresa quien los contrata, es el trabajador quien "paga". Esta perspectiva es conocida como los diferenciales de compensación. Las empresas sólo ofrecen la prestación en la medida que los trabajadores la valoran y están dispuestos a pagar por ella.
Los artículos de la revista pretenden aportar luz sobre la teoría pero acaban provocando perplejidad al lector. Resulta complejo probar la teoría de los diferenciales de compensación y determinar cuál es el impacto de la fiscalidad en la contratación de seguros y sin tal confirmación no hay prescripciones posibles para la política. Los estudios son del más alto nivel, con los mejores especialistas, pero no permiten indicar una pauta para una nueva política fiscal que hiciera desaparecer el fenómeno de los no asegurados. La sugerencia final de Mark Pauly es sorprendente: un experimento social permitiría conocer cómo funcionan los incentivos fiscales en la práctica. Sugerencia arriesgada que no va al corazón del problema. En demasiadas ocasiones se olvida que más subsidios fiscales suponen más gasto "público".
2 de abril de 2002
Chubascos en el horizonte
Y quizás también haya un riesgo de temporal. Esto es lo que observo a nivel internacional con el sector farmacéutico. Con pocos días de diferencia leo las siguientes noticias.
Noticia 1. Se inicia el proceso Distilbène en Francia. Más de 160.000 mujeres fueron tratadas entre 1947 y 1977 con una hormona de síntesis -dietilestilbestrol- para prevenir el aborto espontáneo. El resultado es conocido: ha provocado malformaciones genitales a algunas hijas de quienes tomaron el medicamento que les ha dificultado a su vez tener hijos, así como una mayor propensión al cáncer de útero. Desde 1953 se sabía que el medicamento era ineficaz, inseguro y peligroso pero hasta 1977 no cesó su comercialización.
Noticia 2. Prisión para un médico y un boticario por estafa. El número de sentencias similares ha crecido singularmente este año.
Noticia 3. Un representante de un laboratorio y dos farmacéuticos manipularon 1.116 recetas en Andalucía, petición de prisión por delito continuado de estafa.
Noticia 4. El fraude en el medicamento para el Sida limita el crecimiento de los beneficios de Serono. Pacientes americanos con sida han revendido los envases cobrando dos veces por lo mismo con cargo a los presupuestos públicos.
Algo no funciona. Seguro que hay motivos para cambiar sustancialmente las reglas de juego en un sector que está a la cabeza de los sectores de mayor rentabilidad (entorno al 25%), que genera valor en algo tan fundamental como la salud, y que tiene ante sí una amenaza de caducidad de patentes en muy pocos años. Hay nerviosismo y hay un interés por mantener un statu quo en un entorno que ya no es el que era. Los incentivos para sacar productos nuevos son muy elevados, y los riesgos que se incurren para sacarlos también. Los mecanismos de venta y promoción necesitan una revisión en profundidad. Y, finalmente, estas noticias tan sólo nos enseñan lo que resultan casos flagrantes, el control del fraude farmacéutico en los sistemas de salud necesita ir más lejos.
9 de abril de 2002
Agujeros contables
No tenemos que cruzar el Atlántico y referirnos al caso Enron para observar dificultades en la contabilidad de algunas empresas. También tenemos ejemplos cercanos. La intervención de la mutualidad L'Aliança por segunda vez por parte de la Generalitat es un ejemplo más de ello. El motivo es grave, en la medida que se ha señalado que se facturaba dos veces por la misma actividad, y el volumen implicado de 18 millones de euros es tan sólo aproximado.
En realidad antes que un agujero contable ha habido un problema clásico de supervisión y vigilancia de la gestión de la empresa. A simple vista y por la información periodística, el papel de los socios mutualistas y de sus representantes fue minimizada y las funciones de control se diluyeron. Pero hay también otro aspecto fundamental. Alguien era responsable de hacer las auditorías que precisamente hubieran permitido verificar entre otros aspectos las prácticas de facturación. Sorprende que después de tantos años no se hubieran introducido las salvedades y rectificaciones oportunas.
La generación de confianza por parte de las empresas es clave para poder ejercer en un mercado. Los gobiernos deben velar para que la solvencia de las entidades aseguradoras esté garantizada. En el caso de l'Aliança, a finales de 2001 este margen ya era negativo y se encontraba en situación de "quiebra técnica". Pero también los gobiernos deben tratar de evitar que se llegue a tal extremo. Se intentó hace unos años con una primera intervención pero no fue suficiente.
El último ejemplar de la revista de la Federació de Mutualitats de Catalunya reflexiona sobre el "buy-out" mutual o la "compra supuestamente democrática" de la entidad por sus profesionales, de aventuras absolutistas y de falta de participación de los mutualistas. Al final se pregunta, ¿quién controlará a quién si los consejeros dependen laboral y jerárquicamente de la dirección?. Nada más que añadir, parece escrito especialmente para el caso.
16 de abril de 2002
“El hospital cambia de director”
“Y a partir de ahora asistencia gratis para todos”. Estas son las palabras de “John Q.” después de encerrarse en urgencias del Hospital de la Esperanza y junto con él y a punta de pistola mantener unos cuantos rehenes durante unas horas. El motivo: intentar que su hijo ingrese en la lista de trasplantes de corazón a pesar de no disponer de cobertura de seguro para una operación de 250.000 dólares.
Esto es Hollywood, ¡por supuesto!. Pero, dejando aparte las vicisitudes propias de una película y de las perspectivas particulares del guionista y director, hay un mensaje profundo: los recursos son escasos y cada sociedad decide cómo asignarlos. En Estados Unidos, la inexistencia de cobertura universal para el conjunto de la población da lugar a un nivel de inequidad extraordinario dado que el acceso a la sanidad depende de la disponibilidad a pagar.
La película nos muestra la debilidad de la sociedad norteamericana por articular un sistema sanitario bajo unos principios distintos. Pero también entra en terrenos extremos, como el suicidio para la extracción del corazón para su hijo. Es conocido que la escasa disponibilidad de órganos para trasplante obliga a decisiones de racionamiento pero la creación de valor no implica necesariamente la destrucción de otros valores preexistentes. La desesperación personal lleva a John Q. más allá de lo imaginable, quizás por la falta de referentes morales.
Lo que le tendremos que recordar a John Q. es que la asistencia no es gratis nunca, como tampoco lo fue el trasplante de su hijo. Y si no que se lo pregunte a los británicos, que, a pesar de tener cobertura universal, han
decidido esta semana aumentar las contribuciones de trabajadores y empresarios para que el gasto sanitario aumente hasta el 9,4% del PIB en el 2008, lo que supone incrementar el gasto en un 43%.
23 de abril de 2002
Fingir la muerte
El comportamiento humano discurre por caminos inesperados y además la expectativa de dinero "fácil" facilita actividades impensables. El caso del murciano residente en Francia supera lo imaginable. Esta semana se juzga nuevamente a un ciudadano que simuló su muerte y su invalidez varias veces y además consiguió cobrar por ello. Dicen que llegó a inyectarse anestesia epidural para fingir una tetraplegia con el fin de estafar a ocho compañías de seguros.
Desde que Gary Becker publicara en 1968 su artículo sobre economía del delito ha llovido mucho, pero los fundamentos del problema planteado se mantienen o incluso aumentan. Más allá del hecho de defraudar a una compañía de seguros interesa conocer el porqué y lo que puede hacerse para resolverlo. Las dos teorías complementarias que explican el fraude se basan en la dificultad de verificar el acto fraudulento (que implica costes para la aseguradora) o en la dificultad de falsificar el acto (que supone costes para el asegurado). Las conclusiones a las que se llega es que para limitar el alcance del fraude debe actuarse en distintos frentes: mejoras en el contrato de seguro, cooperación entre aseguradoras (listas negras) y vigilancia de terceros implicados en fraude.
En España el fraude a la aseguradoras cuesta cerca de 750 millones de euros y al año se detectan más de 25.000 casos de fraude. En Estados Unidos se ha estimado por parte del Departamento de Sanidad que el fraude en sanidad alcanza cerca del 10% del gasto, o sea más 100.000 millones de dólares.
Estamos ante una realidad compleja donde a pesar de mayores gastos en detectar fraude por parte de las aseguradoras no se ha conseguido limitar el crecimiento anual en número de casos. El mercado no lo resuelve todo y este es un ejemplo más. Para limitar el nivel de fraude se requeriría un esfuerzo mayor de todas las aseguradoras, pero el coste de la iniciativa recaería en unas pocas mientras que el beneficio sería de todas. Estamos ante un problema clásico de "free-rider".
30 de abril de 2002
Todavía no somos humanos
Este título tampoco es original. Se trata de un libro de dos arqueólogos, Eudald Carbonell i Robert Sala. Su argumento condensado es que utilizamos la tecnología, que es exclusivamente humana, para satisfacer instintos básicos heredados de primates no humanos. La humanización, según ellos, sólo culminará si se superan los instintos primates y los avances tecnológicos benefician la humanidad entera. Interesante reflexión que pone el énfasis en redefinir nuestra relación con la tecnología.
Al mismo tiempo, acaba de aparecer otro libro sugerente de Cindy Engel, una profesora de la Open University, con el título “Salud salvaje”. Su argumento condensado es que los animales salvajes pueden autocuidarse de sus enfermedades mientras que los que están en cautividad no. A partir de la observación del comportamiento animal han registrado las conductas de “automedicación”. Los gorilas de montaña de Ruanda, por ejemplo, ingieren un tipo de arcilla similar a caolinita, un ingrediente que aparece en medicamentos patentados para el dolor de estómago en humanos.
Los comportamientos antisaludables en humanos tienen su espacio de desarrollo natural, lo sabemos. Desconozco si también lo tienen en los primates. En cualquier caso, los comportamientos antisaludables pasan factura, que no necesariamente cargan aquellos que los ejercen. Podríamos repasar los motivos de la efervescencia de comportamientos antisaludables, pero nos quedamos con uno. La falta de autocuidado también tiene que ver con la cobertura aseguradora. Si alguien asume plenamente los costes generados por comportamientos antisaludables no habrá motivos “económicos” para limitarlos. La ingestión de drogas de diseño es un ejemplo de comportamiento antisaludable creciente. Se desconocen sus efectos a largo plazo pero podemos temer lo peor. A corto plazo sabemos que han causado la muerte, ingresos hospitalarios y en urgencias, más allá de otros efectos indirectos múltiples. Alguien tendrá que explicar quién asume el coste sanitario ahora y quién tendría que asumirlo en el futuro. El copago, que significa reducir el nivel de cobertura aseguradora, tiene su sentido también en la promoción del autocuidado. Sólo hay que poner un precio a los comportamientos antisaludables, quizás los primates no tuvieran que pagarlo y quizás algunos humanos sí.
14 de mayo de 2002
En la salud y en la enfermedad
Cuando un problema lo arrastramos durante mucho tiempo se cronifica y ya no nos sorprende que vaya a peor. Algo de esto sucede al gasto farmacéutico. No es tan sólo un problema de nuestro país, es un problema general. El crecimiento del gasto del mes de abril ha sido superior al 20%.
En algunos ámbitos de la actividad económica, los economistas han podido aportar conocimiento que se ha traducido en decisiones públicas que han permitido mejorar el bienestar de las poblaciones. En otros, a pesar de
producir conocimiento, no hay manera de trasladarlo a la realidad. Siempre me acuerdo de la política agraria de la Unión Europea como un ejemplo de un desorden calculado de antemano. Pero hay otros.
La política farmacéutica requiere de decisiones públicas profundas sobre cómo debe estructurarse el mercado atendiendo al bien que se produce. No tiene sentido que seis años después de anunciar la introducción de precios de referencia en medicamentos, o dos años después de su efectiva entrada en vigencia se consuma tan sólo el 3,5% de fármacos genéricos. Tampoco tiene sentido que a un 44% de los pacientes nunca les hayan recetado un genérico. Lo que sí tiene sentido en cambio es que la mayoría de los farmacéuticos no sean partidarios de los genéricos porque piensan que su bajo precio les perjudica. Por este motivo, muchos no lo promocionan. Después de tantos años de proclamar a favor de los genéricos como solución al gasto farmacéutico se impone una reflexión.
La lectura del capítulo sobre precios de referencia en el libro "Análisis económico de la financiación pública de medicamentos" que ha coordinado Jaume Puig, nos ofrece luz al respecto. En él, Guillem López-Casasnovas repasa las contribuciones teóricas existentes, anuncia que tendrá un efecto limitado y considera que se necesita "una perspectiva más global sobre el papel del medicamento y no dar por hecho que con este tipo de medidas parciales, los temas de fondo quedarán resueltos". Una asignatura pendiente para los políticos que puede comportar algún disgusto a todos si no la aprueban satisfactoriamente.
21 de mayo de 2002
La miopía de las decisiones
Siempre es difícil encontrar una vara de medir las decisiones políticas y económicas. Casi nunca disponemos de toda la información necesaria para tomar decisiones adecuadas y por ello asumimos riesgos. Sin embargo, cuando las decisiones ya se han tomado no se observa el esfuerzo que sería deseable para evaluar sus resultados. Afortunadamente no siempre es así.
Veamos un ejemplo. El gobierno británico empezó hace 10 años lo que se conoce como Private Financial Initiative o iniciativa de financiación privada de infraestructuras públicas. Según este esquema grupos empresariales privados han construido y luego gestionan hospitales mientras dure la concesión administrativa. El National Health Service por su parte paga una cuantía anual que cubre tanto el coste del capital necesario para la inversión como el coste de explotación.
Un caso similar en España sería el del Hospital de Alzira. Se trata de un caso aislado en el que después de la controversia inicial se ha mostrado interés en replicarlo. En el Reino Unido pasados los años y con casos suficientes de financiación pública de infraestructuras hospitalarias ya se dispone de evaluación de los resultados económicos. El caso de Alzira es más reciente y único. De él sabemos que hasta ahora los ingresos no cubren los costes.
Para conocer si la financiación privada consigue más valor que la financiación pública, Pollock y colaboradores acaban de publicar en el British Medical Journal los resultados de la experiencia británica. En primer lugar muestran la metodología gubernamental sobre la que se apoya la iniciativa. Hay dos cuestiones básicas: la tasa de descuento (que estiman en el 6% para los proyectos públicos) y la transferencia de riesgo al sector privado. Para comparar lo público y lo privado, habría que "añadir" a los presupuestos públicos estos dos componentes que habitualmente no se visualizan. El trabajo es detallado y requiere atención.
La conclusión a la que llegan es que la iniciativa de financiación privada británica no consigue lo que pretendía. Los costes de capital son prácticamente el doble de lo que hubieran sido bajo financiación pública, después de introducir una tasa de descuento inusualmente alta. Los británicos tienen algunos motivos para revisar su iniciativa. Afortunadamente tienen los datos para evaluarlo, su visión ha mejorado.
28 de mayo de 2002
El futuro poshumano
En “Mis dobles, mi mujer y yo” le dicen a Michael Keaton: “Tenemos lo que necesitas. El proceso es rápido, dura unas dos horas”. Y él pregunta: ¿Qué es lo que necesito?. El genetista le responde: “Tiempo, por supuesto!”. Y se convence rápidamente de que necesita someterse a clonación varias veces para hacer frente a múltiples tareas. El experimento va degenerando progresivamente. Lo que podía ser inicialmente una comedia acaba con altas probabilidades de tragedia.
El cine nos ha ofrecido múltiples historias sobre clonación, que en principio nos parecen inverosímiles. Recordemos por ejemplo a Woody Allen en “El Dormilón” que intenta preservar su nariz para poder ser clonado posteriormente. Pero no sería la primera vez que la realidad supere la ficción. Esta semana se han iniciado las investigaciones para reproducir el tigre de Tasmania, una especie extinguida hace décadas.
Las promesas de la biotecnología y la genómica son muchas y en general se enfatizan las positivas. Sin embargo, hay otra cara preocupante. Es la cara que nos expone Francis Fukuyama en su nuevo libro: “Our posthuman future”.
Contrapone las contribuciones de la genómica a la curación de enfermedades con los peligros sutiles que representa. Las posibilidades de comprender las causas biológicas del comportamiento humano han aumentado y las capacidades para manipularlo mediante dispositivos biotecnológicos pueden llevarnos a trasladarlos a generaciones futuras.
El problema de cómo regular la producción y difusión de estas nuevas tecnologías es de envergadura. Seguramente, uno de los mayores retos que nos viene encima porque estamos en un mundo globalizado, y no es tan importante lo que hagamos nosotros como lo que hagan los demás. Si un país impone límites éticos podrá ver cómo un flujo de investigadores y dinero se va hacia otros países más permisivos. En el Xiangya Medical College de China se anunció este año que se había clonado un embrión humano. Y aquí es donde Fukuyama pide una reflexión. El debate no se encuentra entre si hace falta legislar minuciosamente o no en relación con estos experimentos. Fukuyama pide una prohibición total de todo experimento de clonación humana y de cualquier técnica no específicamente curativa que apunte al diseño de niños o elección de sexo. Hay que preservar la esencia de la naturaleza humana.
Llegados aquí, volvemos al inicio del comentario semanal. La ilusión de Michael Keaton es falsa. La clonación no podrá multiplicarle el tiempo porque es limitado. Conviene evitar expectativas infundadas sobre las aportaciones de la biotecnología y la genómica, y empieza a ser hora de preguntarnos si habrá suficientes recursos económicos para compensar las inversiones multimillonarias realizadas.
4 de junio de 2002
El futuro poshumano (2)
Ya no es ninguna novedad. Algunos ciudadanos han recibido la noticia de que desarrollarán la enfermedad del Alzheimer con cierta probabilidad. Después de someterse a pruebas genéticas en un estudio científico, se ha podido determinar que la presencia de determinados genes, junto con antecedentes familiares en dos generaciones anteriores les predispondrá a desarrollar la enfermedad.
El futuro poshumano del que nos habla Fukuyama cada día está más cerca. Y puede que esto desarrolle comportamientos inesperados. No sé si los que han recibido la noticia desagradable calcularon a priori que esto podía suceder. Tampoco sé cómo va a afectar a su comportamiento vital a medida que envejezcan. Lo que sí sabemos hoy es que para el Alzheimer no hay curación posible. Por consiguiente, les han creado un problema sin solución.
Tampoco es ninguna novedad. En China ya nacen 117 niños por cada 100 niñas. Los demógrafos se preguntan a qué se debe esta situación, que tiene una evolución creciente desde hace 20 años. Las regiones más prósperas, como Hainan, llegan a la cifra de 135 niños por 100 niñas. No hay todavía selección genética de sexo pero el resultado es equivalente. Parece que el efecto de las ecografías y el acceso al aborto es fundamental para explicar esta tendencia que, no es exclusiva de China sino que se reproduce en distintos países asiáticos. Las perspectivas de esta situación son sombrías y recientemente se han observado los primeros secuestros de mujeres para ser "vendidas" para el matrimonio en aquellas zonas donde escasean.
La pregunta de quiénes somos y hacia dónde vamos siempre es actualidad, pero ahora más que nunca. En el hacia adónde vamos tienen mucho que ver las ciencias de la vida y la actitud de los científicos. Pero no podemos hacer recaer toda la responsabilidad sobre ellos. Hay una responsabilidad ciudadana que debe permitir valorar cuáles son las tecnologías deseables para preservar la esencia de la naturaleza humana. Y, al final, el comportamiento social es algo más que la suma de comportamientos individuales, por acción y omisión.
11 de junio de 2002
El futuro poshumano (y 3)
Quedan todavía muchos flecos pendientes para entender cómo funciona nuestro cerebro. Si, como hemos visto, los avances en la genética y la proteómica suponen retos científicos y sociales de magnitud incalculable, los hallazgos de las neurociencias se merecen tanta o más atención.
Mientras nos preocupamos relativamente de la regulación de la utilización indeseable de los nuevos conocimientos genéticos, nos olvidamos de que la neurobiología y la neurotecnología pueden proporcionarnos tantos o más quebraderos de cabeza. Los instrumentos de medida de la actividad cerebral han avanzado considerablemente y, al mismo tiempo, las capacidades para desarrollar medicamentos para enfermedades mentales son muy superiores a las de antes.
La Sociedad Española de Neurología indicaba en un informe reciente que hay más de 7 milllones de personas afectadas de enfermedades neurológicas. Parece un número elevado y convendría ver el detalle de la estimación, en cualquier caso la atención que se presta a las enfermedades mentales requiere una evaluación precisa.
Al lado de estas realidades complejas de las enfermedades mentales, ha habido y previsiblemente habrá otras más preocupantes. Los medicamentos para enfermedades mentales también pueden utilizarse para la "psicofarmacología cosmética", los llamados "super-Prozacs". Muchos de ellos se encuentran en este momento en fases avanzadas de ensayos clínicos, otros ya están disponibles. Y aquí las cosas se complican porque en el fondo podríamos confundir lo que es terapéutico con lo que es discrecional. Personas sanas consumirían estos nuevos medicamentos para dejar de parecer como son y al mismo tiempo afectar a las decisiones y a su voluntad como individuos. El catedrático de Fisiología de la Universidad Complutense advirtió en una entrevista en ‘La Vanguardia’: "Le adelanto que dentro de 50 años, a raíz de lo que estamos aprendiendo sobre cómo funciona nuestro cerebro, cambiarán nuestros conceptos sociales, nuestra jurisprudencia, nuestra educación y nuestra concepción religiosa del mundo." Casi nada.
Y aquí cerramos los tres comentarios, con la genética podríamos actuar sobre las bases profundas que constituyen el cuerpo humano, con la neurobiología podríamos actuar sobre las bases de nuestro cerebro, e incluso sin ambas los humanos estamos cambiando los fundamentos de la evolución natural de la especie.
18 de junio de 2002
Conocer la vida
Esto es precisamente los que significa el término en sánscrito Ayurveda, una palabra que nos remite a la medicina tradicional hindú. Con un origen remoto en Kerala hace 5000 años, la medicina ayurvédica se basa en afrontar la enfermedad mediante el equilibrio de distintas partes del cuerpo con el uso de la dieta, hierbas medicinales, yoga y técnicas de respiración. Pone énfasis igual en cuerpo, mente y espíritu y procura restablecer la armonía natural de individuo, condición indispensable de la salud global. La acupuntura nos suena más familiar y a menudo pensamos en la medicina alternativa como algo lejano. Lo cierto es que está entre nosotros.
La Organización Mundial de la Salud acaba de publicar su estrategia sobre medicina tradicional( http://www.who.int/medicines/library/trm/trm_strat_span.pdf ) y esto es motivo para comprender mejor su alcance en Oriente y Occidente. Se dice que el mundo gasta 60.000 millones de dólares en medicina alternativa, una cifra difícil de calcular y modesta si la comparamos a los presupuestos de la medicina occidental. Pero una cifra significativa que nos ayuda a comprender que la medicina alternativa tiene su papel en el mundo, tanto occidental como oriental.
Resulta curioso que tan sólo 25 de los 191 países de la OMS tengan una política sobre medicina tradicional y que sólo China, las Coreas y Vietnam la tengan plenamente incorporada en sus sistemas sanitarios. Hay motivos para que todos los países regulen y promuevan aquellas medicinas alternativas que se demuestran efectivas. Y aquí es donde nos aparece una de las dificultades principales. Los estudios sobre la efectividad de la medicina tradicional son pocos y se requiere una mayor profundización en este sentido. Su utilización crece pero no somos capaces de separar aquello que funciona de lo que no. Los consumidores requieren protección y conviene dársela cuanto antes. El mercado aumenta constantemente y las ocasiones para los oportunistas también. Hay motivos para que los gobiernos adopten políticas sanitarias que tengan en cuenta la medicina alternativa, esto es lo que pide la OMS.
25 de junio de 2002
Coordinar o ser coordinado, ésta es la cuestión
El proceso que está siguiendo el borrador de Ley de Coordinación Sanitaria es errático. En diciembre pasado hubo una primera versión conocida. Para muchos sorprendió el tono y el espíritu. Se pasó a una nueva elaboración más precisa de la que a fecha de hoy se sabe poco, a pesar de anuncios diversos de inminente aprobación del proyecto por el Gobierno.
Al final y pasados 15 años se ha puesto en marcha una parte de lo que la Ley General de Sanidad había previsto. Ahora que ya están descentralizados los servicios sanitarios surge el temor de la fragmentación del Sistema Nacional de Salud y por ello se argumenta la necesidad de coordinación.
Nadie duda de que la descentralización admite necesariamente la diversidad.
Y si alguien dudara de ello puede consultar las múltiples sentencias del Tribunal Constitucional al respecto. A lado de esta diversidad, es necesario que el sistema sanitario muestre la coherencia y eficiencia necesaria para que se consigan los objetivos fundamentales. El problema reside en cómo estructurar el ejercicio de esta coherencia. Aquí es donde aparecen las dificultades. La mayor dificultad es la confusión entre el Sistema Nacional de Salud y la Seguridad Social. A nadie le es extraño que el sistema sanitario público se financia vía impuestos. A nadie excepto al Gobierno, que insiste que se trata de asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Hay una incongruencia que tiene seguramente su justificación subliminal para algunos. Lo cierto es que tenemos una Ley de Seguridad Social que no se ha actualizado conforme a los cambios sucedidos en la asistencia sanitaria durante los últimos 25 años. Y tenemos una Ley General de Sanidad donde quedan distintos aspectos pendientes de aplicación.
Ante esta realidad, quizás convendría más pensar en revisar lo que tenemos, que en crear algo nuevo, que tiene todas las probabilidades de generar recelos innecesarios.
2 de julio de 2002
Precios por las nubes
No hay cenas gratis, ni café para todos sin que nadie lo pague. Con los medicamentos sucede igual, tienen un precio y alguien paga por ellos. Lo que sucede es que con algunos medicamentos las cosas se complican hasta niveles insospechados hace poco tiempo.
Mientras que en Barcelona tiene lugar esta semana la conferencia mundial sobre SIDA, en Estados Unidos se anuncia la aparición del nuevo medicamento que evitará la mayor parte de las resistencias de los actuales cocktails de fármacos. Hay una pequeña novedad. El nuevo tratamiento es aditivo, añade, no sustituye a los actuales. Actualmente el cocktail de 3 o más fármacos cuesta entre 10.000 y 16.000 € al año. Se espera que el nuevo medicamento tenga un precio alrededor de 15.000 €. Lo que significa que la introducción del T-20 supondrá que el coste farmacéutico anual para tratar el SIDA se duplicará previsiblemente a partir del año que viene cuando los gobiernos norteamericanos y europeos lo registren y acepten.
Un cálculo rápido del acceso universal a estos medicamentos de forma global en todo el planeta nos lleva a la impresionante cifra de 2,1 billones de € (68 millones de personas infectadas a 31.000 € año). Algo no funciona en los que discuten sobre la cobertura universal de estos medicamentos a nivel global, o en los que fijan los precios y las patentes.
Por una parte, no hay posibilidades reales en la economía mundial de dedicar semejante cantidad de dinero anualmente sin generar conflictos de todo tipo.
Y por otra, las compañías farmacéuticas calculan el precio en base a los mercados occidentales que tienen capacidad para pagar, que precisamente son pocos y tienen patentes que protegen la innovación. En resumen, estamos a las puertas de una urgencia para adaptar las patentes y precios al mundo global. Iremos de uno u otro modo a patentes que no protejan por años tan sólo, sino que se relacionen con los retornos necesarios para seguir innovando en tecnologías efectivas. Y nos encontraremos con precios que se relacionen con la morbilidad real global.
La cifra de beneficios de la industria farmacéutica resultaría inimaginable si hubiera acceso universal global, precios y patentes “occidentales”. Este sí que sería un cocktail explosivo.
9 de Julio de 2002
Turismo sanitario
Definitivamente el National Health Service británico se ha dado cuenta de sus similitudes con el sector turístico. Durante años ha estado impulsando el sistema de reservas, y ahora está decidido a garantizar el trayecto en una compañía distinta si hay retrasos.
No son los primeros, tanto Nueva Zelanda como algunos países nórdicos ya hace años que llevan a cabo programas de garantía máxima de espera en cirugía electiva.
Los médicos británicos están sorprendidos y así lo ha declarado su presidente a la vista de la encuesta que revela que 4 de cada 10 personas desearía viajar al extranjero para ser tratado. Y más de la mitad dicen que la incorporación de proveedores privados mejoraría la asistencia en el NHS.
El proceso ha empezado ya con la consulta a pacientes en lista de espera. Si desean mantenerse en su distrito tendrán tratamiento garantizado antes de 12 meses, si no, deberán viajar por el Reino Unido o a países europeos.
Ante esta propuesta uno puede tener como mínimo dos impresiones. La primera es que el gobierno está haciendo lo que debe: garantizar el tratamiento en una fecha admisible. La segunda es que el gobierno muestra su fracaso en la gestión de la capacidad del NHS. Mientras que garantizar el tratamiento es un objetivo loable, el fracaso en la gestión del acceso es tan sólo el principio de un proceso que puede llevar al colapso al NHS tal como lo conocemos.
Cualquiera puede darse cuenta de que mientras el acceso garantizado fuera del sistema sea algo ocasional, la contratación externa es la salida lógica. Pero si esto se convierte en algo permanente lo que indica es que el NHS carece de la capacidad necesaria para producir. Y de forma iterativa cada vez puede ir a más.
En lugar de plantear abiertamente un esquema donde la provisión del servicio pueda ser realizada por entidades de distinta propiedad, ofrecen un parche ocasional que puede llegar a ser permanente. Solución conocida y replicada también en otros países.
16 de julio de 2002
El mundo que nos rodea
Un buen amigo ya muy mayor me ha repetido una y otra vez: Esto sólo puede arreglarlo una catástrofe. A veces se refiere al mundo político, otras al económico y social. Hoy más que nunca podemos afirmar que el mundo discurre por derroteros imprevisibles y que no sabemos qué otra catástrofe puede cambiar las cosas. Este comentario apocalíptico puede sorprender a más de uno. Es cierto que terminamos curso, pero lo que no sabemos es cómo nos los encontraremos al empezar. Este ha sido un año complejo en lo económico, político y social. Algunas catástrofes han cambiado el rumbo de las cosas, pero la mayor dificultad en este momento es la falta de confianza en las instituciones económicas. Los escándalos de auditoras, bancos, empresas diversas,. son de una magnitud desconocida. La proporción de los descalabros y engaños contables que empiezan a conocerse no tiene igual. Han sido quizás demasiados años conduciendo sin semáforos ni señales de tráfico, lo que tanto deseaban los ultraliberales. Los liberales de verdad siempre han reservado un papel a las instituciones y a la regulación. Ahora llega el momento de recapitular. Que nadie piense que el sector sanitario está al margen de esta crisis económica. El gasto sanitario sigue también el ritmo del crecimiento económico pero con un cierto retraso. Vamos a enfrentarnos a años difíciles. Mi comentario de septiembre decía que nada sería como antes y pasados unos meses está claro que no lo es. A lo largo de los comentarios semanales he podido tener más o menos aciertos. Recuerdo ahora un error de magnitud de mi comentario sobre el Sida de hace pocas semanas. Hablaba de 68 millones de afectados, cuando esta cifra es la estimación del número de muertes en los próximos 20 años. Pero más allá de todos ellos, sí que desearía recuperar sugerencias de los lectores de esta columna de opinión del Boletín Sanitario Semanal. Podéis enviarlas a mi dirección electrónica: ibern@upf.es. Gracias, seguro que serán de ayuda para mejorar en el nuevo curso. Felices vacaciones.
23 de Julio de 2002
Agua y jabón
De la cumbre de Johannesburg, más allá del fracaso, me he quedado con una aportación singular. La necesidad de impulsar el uso de agua y jabón en los países en desarrollo. Las experiencias e investigaciones recientes muestran cómo lavarse las manos permitiría disminuir la mortalidad por enfermedades gastrointestinales de hasta un millón de personas al año. La experiencia se promovió inicialmente por parte del Banco Mundial, junto con otras instituciones en Kerala y en Ghana. Sus resultados han sido tan concluyentes que se pidió, en la cumbre de la semana pasada, un amplio acuerdo público-privado entre gobiernos de países en desarrollo y fabricantes de jabón. Lo cierto es que hay más problema de abastecimiento de agua que de jabón, y lo uno va con lo otro.
El tiempo discurre y cambia los esquemas radicalmente, aunque no siempre. Hace 20 años el Banco Mundial estaba preocupado en conocer la rentabilidad de la inversión de un centro de salud o una clínica antes de prestar dinero.
Para ello hacían ejercicios de cálculo del valor actual neto y tasas diversas. Pasaron los años y se observó cómo aquella orientación financiera no daba los resultados previstos. Los problemas persistían y el dinero no generaba el valor esperado. Se pensó que la infraestructura del sistema sanitario se resolvía con inversiones cuantiosas financiadas desde el sector público. Ya hace un tiempo hemos entrado en una nueva dimensión, quizás hayamos tardado demasiado. Hemos vuelto a lo básico, conocer la morbilidad y entender cuáles son las prioridades para mejorar el estado de salud.
Pero, además, lo básico también va más allá de lo propiamente sanitario. El Informe Anual del Banco Mundial de este año requiere una lectura pausada. El tema coincide con el Johannesburg. El crecimiento económico ya no es suficiente para superar la pobreza, es necesario un equilibrio del ecosistema y de las instituciones sociales que fundamentan el desarrollo y bienestar humano a lo largo del tiempo. Es el énfasis en la protección de activos sociales (como la confianza) y activos medioambientales lo que más pone de relieve el informe.
Aviso: algunas de estas reflexiones no son para países en desarrollo; en países desarrollados existen bolsas de pobreza y desequilibrios importantes.
Así que las recomendaciones son válidas para casi todos.
10 de septiembre de 2002
Cooperación
Nueve meses después de que empezara a circular el primer borrador de Ley de Coordinación Sanitaria, ha surgido uno nuevo. Los cambios en relación al anterior son notables. Sin embargo, no llego a comprender el objetivo que se persigue con esta Ley. En el enunciado lo dice, pero el texto es redundante en relación con la regulación existente. Hay una mezcla de preocupaciones diversas, por la información, por las prestaciones, por el funcionamiento del Consejo Interterritorial... Está claro que hay fundamentos para mejorar la regulación existente. Pero, cabe preguntarse, ¿porqué con una nueva Ley?.
En un comentario anterior expliqué la necesidad de revisar la Ley General de Sanidad en su conjunto. La sociedad, la medicina y la economía ha cambiado lo suficiente como para que afrontemos los retos con una regulación básica sólida y moderna.
La mayor novedad respecto a la Ley del año 86 es que el proceso de transferencias se ha culminado y que los organismos previstos de coordinación tienen que adaptarse a esta realidad. La cooperación entre distintas Administraciones se considera necesaria por parte de todos, sin embargo la práctica es compleja y el conflicto entre cooperar o adoptar comportamientos interesados está en la base de la biología humana y animal.
En la revista Neuron, Greg Berns y colaboradores han publicado este verano un artículo que muestra cómo el cuerpo humano está preparado de alguna manera para asumir la cooperación como una recompensa, y esto es beneficioso para la persona como ser social. Pero no todo es tan fácil, Joel Cohen escribió en el 98 en los Proceedings de la National Academy of Sciences cómo la cooperación era en general ventajosa comparada con el comportamiento interesado, pero un comportamiento interesado podía conseguir lo mismo que la cooperación en múltiples ocasiones. La literatura es muy amplia y no corresponde aquí entrar en el detalle.
Lo fundamental es que surja la necesidad de cooperación porque significa que se esperan más ventajas que inconvenientes, y que una vez se haya cooperado aparezcan compromisos a largo plazo.
17 de septiembre de 2002
Alzheimer, un riesgo a asegurar
Si hay una enfermedad que afecta a cerca de medio millón de españoles, que uno puede observar claramente el deterioro progresivo que produce y que al mismo tiempo somos incapaces de ofrecerle un tratamiento efectivo, esta es el Alzheimer. Sabemos que el pasado familiar y el envejecimiento son dos factores que disparan la probabilidad de padecer esta enfermedad. Pero poco podemos hacer ante la pérdida de memoria, desorientación y otros síntomas de la demencia.
La estimación de los costes anuales de tratar el paciente con Alzheimer en España se sitúa 21.100 €, con datos actualizados a 2001. Se trata de una cuantía significativa. El estudio lo realizó la Dra. Boada y colaboradores y se publicó en ‘Medicina Clínica’. A diferencia de otras patologías, el mayor coste es el indirecto, el de los cuidados informales. Sólo el 23% son costes directos que representan hospitalizaciones, visitas, atención domiciliaria, residencias y otros. Esto nos muestra el patrón medio existente de la atención al Alzheimer en este momento. La familia asume la mayor parte de la atención.
El equilibrio entre cuidados formales e informales es inestable. Mientras que es deseable que la familia contribuya directamente a la atención y se evite la institucionalización como primera opción, hay dos cuestiones relevantes a tener en cuenta: el coste de oportunidad y el nivel de cuidados necesarios. Por el coste de oportunidad me refiero a la dificultad de compaginar trabajo y cuidados informales. Mientras que el nivel de cuidado depende de la gravedad del estadio de la enfermedad, que en determinados niveles requiere una atención intensiva.
Cuando en muchas ocasiones debatimos acerca del envejecimiento y la dependencia, necesitamos tener en mente que lo primero a enfocar es cómo tratamos el Alzheimer de forma eficiente. Encontrando la combinación adecuada de atención familiar y residencial a unos costes asumibles. Y para ello no hay recetas pero sí que hay una prescripción clara: a pesar de que todos envejecemos, sólo una minoría estará afectada por este riesgo, que de producirse supone un coste elevado durante un conjunto de años. La forma como socialmente decidamos protegernos ante este riesgo requiere una decisión política.
24 de septiembre de 2002
Destruyendo el futuro
Si bien es cierto que el progreso humano nos ha ofrecido niveles de salud y bienestar incomparables con generaciones anteriores, también es cierto que no siempre la evolución es hacia mejor. Los humanos tenemos la capacidad también de tomar riesgos que a primera vista parecen inocuos pero que se demuestran letales a medio plazo.
El consumo de drogas de síntesis como el éxtasis ha tomado un rumbo expansivo y preocupante. Las alertas sobre efectos indeseables eran conocidas en dosis elevadas. Pero se desconocía el impacto de una dosis moderada, de tan sólo tres pastillas. Esta semana, el profesor Ricaurte y colaboradores de la Universidad Johns Hopkins acaban de publicar en ‘Science ’ el estudio experimental más amplio.
La conclusión es contundente: el éxtasis en dosis moderadas causa daños irreversibles en el cerebro. La novedad del estudio reside en que se ha identificado con precisión las partes del cerebro que quedan dañadas de forma permanente: las neuronas que regulan el estado de ánimo, la dopamina. Precisamente estas neuronas son las que quedan dañadas cuando se sufre Parkinson, con sus efectos conocidos de temblores, rigidez y dificultades para hablar y andar.
La preocupación por los resultados de este estudio ha llevado a una amplia difusión de la noticia en todo el mundo. Los que semanalmente toman estas drogas muestran su indiferencia ante lo que para ellos se ha convertido en un fenómeno habitual y generalizado. Dentro de 20 o 30 años se nos puede presentar un panorama desolador cuando esta generación empiece a observar en sus cuerpos la rigidez y temblores del Parkinson. Si pensamos que en lo que llevamos de año ya se ha incautado más de un millón de pastillas, las cifras de consumo final seguro son alarmantes.
Es responsabilidad de los gobernantes el informar de los riesgos, hacer cumplir la ley y tomar las medidas apropiadas. Es responsabilidad de la sociedad en su conjunto el establecer un compromiso para un futuro saludable, porque la salud contribuye al bienestar y al desarrollo.
Finalmente convendrá recordar que quienes asumen riesgos de resultado conocido también algún día tendrían que asumir el coste de tratar estas enfermedades.
1 de octubre de 2002
Queda mucho por hacer
Los motivos de las desigualdades en salud han preocupado y preocupan. Si los conociéramos mejor nos permitiría saber cuáles son las estrategias a adoptar en el ámbito público y privado. Hace 25 años el gobierno laborista británico encargó un estudio a Nicholas Black acerca de porqué el NHS había supuestamente fracasado en reducir las desigualdades en salud. La respuesta de Black fue un informe que mostraba las correlaciones entre indicadores de estado de salud y clase social. Su argumento era que las diferencias observadas no se debían tan sólo a diferencias de renta, educación, o estilo de vida, también había una falta de coordinación en las políticas de acceso a la asistencia sanitaria. Al gobierno conservador de Margaret Tatcher no le gustó y no lo publicó. No se sabe si lo que no gustaba era la pregunta, la respuesta o las dos cosas a la vez. El resultado inmediato fueron 260 fotocopias que circulaban y que tuvieron un impacto decisivo en el debate político y científico.
La preocupación de los británicos por la cuestión ha continuado y en 1998 salió el informe Achenson, que muestra un marco conceptual de los determinantes de la salud y establece recomendaciones relativas a reducir las desigualdades. Sus recomendaciones se incorporaron en parte en el documento clave de la política sanitaria británica de los últimos años "Saving Lives, our healthier nation" .
Nick Black falleció de cáncer el 13 de septiembre pasado. Su legado es más amplio que su informe, por supuesto. Fue profesor de Medicina en la Universidad de Manchester y presidente del Royal College of Physicians. Pero más que todo fue un personaje popular y médico apreciado por la profesión .
Su legado ha estimulado múltiples estudios observacionales en un campo que todavía hay lagunas pero en el que cada día hay más investigadores interesados. Por ejemplo, el último número de la revista ‘Hacienda Pública Española’ publica un artículo de Guillem López-Casasnovas y Berta Rivera que revisan ampliamente las políticas de equidad en salud y las relaciones entre renta y salud. Es altamente recomendable su lectura en un momento de énfasis exclusivo en la redistribución territorial de la financiación sanitaria y en una preocupación por las rentas medias de los territorios más que en la distribución personal. También aquí disponemos de estudios al respecto, pero queda mucho por hacer.
8 de octubre de 2002
El Homo Economicus se acerca al Homo Sapiens
Resulta sorprendente para algunos que esta semana hayan dado el Premio Nobel de Economía a alguien que no es economista. El psicólogo Daniel Kahneman, junto con el economista Vernon Smith, ha sido galardonado por sus contribuciones a la economía experimental. Durante el siglo pasado se pensó que la economía era una ciencia social. A finales de los 70, Daniel Kahneman junto con Amos Tversky (ya fallecido) publicaron un artículo que supuso un cambio radical en la forma de pensar la teoría económica. En esencia lo que señalaban es que el comportamiento racional y maximizador que habían supuesto los economistas no se sostenía. En esencia nos decían que las pérdidas nos afectan negativamente, cerca del doble, en comparación con la satisfacción que derivamos de las ganancias. Esto tiene efectos decisivos en cómo tomamos decisiones en la vida y en la política y los negocios.
Mediante el impulso de la psicología, se consideró que para entender la economía tenía que situarse a individuos en un laboratorio y experimentar acerca de qué decisiones tomaban. Hace 20 años que se inició y todavía continúa en las Universidades más avanzadas. Ahora les ha llegado el momento del reconocimiento.
Alguien puede pensar que poco tiene que decir Kahneman con la asistencia sanitaria. Pues no tanto. Por ejemplo, tomemos el ejercicio que sugieren en el capítulo 37 del libro “Choices, Values and Frames”. En su experimento tomaron dos pacientes sometidos a colonoscopia y les preguntaban cada minuto acerca del dolor que experimentaban. Estos valores permitieron construir lo que llaman la utilidad momentánea. Luego les preguntaron acerca de la utilidad recordada, o sea una valoración del procedimiento. Esto les sirvió para identificar los componentes de la utilidad real que obtienen los individuos y cómo se modifica temporalmente y esto afecta a la toma de decisiones.
Al final, las decisiones sobre el cumplimiento de una terapia tienen que ver con la utilidad esperada y la aversión a las pérdidas, el fondo de la cuestión que han estudiado Kahneman y Tversky. Comprender la forma como el hombre toma las decisiones realmente ayuda más que trabajar con suposiciones. A ello han contribuido los galardonados con el Premio Nobel.
15 de octubre de 2002
China avanza
En el año 1994 el gobierno chino inició un proyecto piloto de reforma sanitaria para las ciudades de Zhenjiang y Jiujiang. El objetivo era conseguir cobertura sanitaria para empleados. La financiación corría a cargo de empresarios en un 4%-6% del salario, según edad para el fondo social.
Además, había una cuenta de ahorro sanitario a la que contribuía el trabajador con un 1% de salario y el empresario con un 4%. Cuando un trabajador requería servicios sanitarios utilizaba inicialmente su cuenta de ahorro sanitario y cuando se superaba un tope preestablecido, el fondo social cubría los costes.
El año 1996 ya se había extendido el modelo a 57 ciudades, y dos años después se proclamaba como modelo genérico para China. Sin embargo, el tiempo ha pasado y la divergencia entre la China rural y la China urbana se ha acrecentado. Mientras que el acceso a los servicios sanitarios en las zonas urbanas ha mejorado sensiblemente, no ha sido este el caso en las rurales.
El equilibrio es cada día más inestable. El gobierno chino duda ante las alternativas disponibles, y sabe que extender el modelo que progresa en las zonas urbanas requiere gasto público directo en las rurales porque no hay un tejido empresarial suficiente para afrontar las cotizaciones. Por otra parte, las cuentas de ahorro sanitario también han mostrado dificultades de aplicación en la medida que el fondo social asume costes en función del salario declarado, lo que no es necesariamente el ingresado.
Las opciones no son muchas, o el gobierno chino considera mayor gasto público para las zonas rurales o difícilmente se generarán los recursos necesarios para mejorar el acceso. Otra cosa distinta es cómo se organice la gestión de las prestaciones que puede ser pública o privada.
En la medida que el crecimiento de la renta china es impresionante año tras año en las zonas urbanas, no le queda demasiado tiempo al gobierno para dilatar su decisión.
22 de octubre de 2002
Asignatura pendiente
Hace 5 años empezó a gestarse el Plan Nacional de Alzheimer en el que participan los Ministerios de Sanidad y de Trabajo y Asuntos Sociales. Esta semana pasada se ha anunciado, en el marco del congreso internacional de Alzheimer, que antes de fin de año estará finalizado. Estamos ante una de las enfermedades que afecta al 6% de la población mayor de 65 años y cuyos costes anuales actualizados se sitúan en torno a 21.000 euros anuales. La estimación realizada por Boada y colaboradores en ‘Medicina Clínica’ en el 99 es la referencia habitual, pero es cierto que desde entonces las cosas han cambiado, convendría recalcularlo y que detrás de esta media se esconde una elevada variación.
Hay muchas probabilidades de que el Plan se quede precisamente en esto un plan, pero que su ejecución sea desigual. El motivo es que hace falta un marco en el que se desarrolle la atención sociosanitaria.
El problema del Alzheimer es la muestra más clara de que un porcentaje relativamente pequeño de la población anciana va a verse expuesta a un riesgo, cuyos costes no puede afrontar para recibir una atención digna. En estas situaciones la respuesta natural es crear un seguro. Una perspectiva que enfatice tan sólo en los servicios es equivocada. Es necesario antes crear un marco asegurador para que luego se presten los servicios de acuerdo con la necesidad.
Precisamente, Edad y Vida, una asociación de empresas preocupada por el fenómeno del envejecimiento trazó una propuesta muy precisa en este sentido.
Consideraba que los grandes riesgos de dependencia debían tener una cobertura obligatoria, el Alzheimer es el caso paradigmático de ello.
Solamente con un marco regulatorio que garantice la cobertura de los riesgos de dependencia mediante financiación pública y privada será posible hacer frente al reto del Alzheimer.
29 de octubre de 2002
Escoger la opción equivocada
La globalización de la enfermedad también está llegando. Hasta hace poco pensábamos que determinadas enfermedades estaban asociadas al desarrollo económico. El nuevo informe anual de la Organización Mundial de la Salud alerta que los países en desarrollo con niveles medios de renta presentan los mismos riesgos de salud que los ricos. En la cabeza se sitúa el alcohol, tabaco e hipertensión.
La frase lanzada por la directora general de la OMS, Gro Hartlem Brundtland, en la presentación lo resume todo: "Una gran parte de la población se enfrenta a riesgos sanitarios porque no tiene elección, pero otra gran parte también lo hace porque está escogiendo la opción equivocada".
La dirección emprendida por la OMS ha cambiado significativamente desde la entrada del nuevo equipo directivo. Sus informes anuales son el resultado de un amplio y profundo análisis. Pero no se quedan ahí, introducen recomendaciones para los gobiernos. Son informes dirigidos a la acción. La OMS ha venido señalando que los gobiernos por sí solos poco pueden hacer ante las estrategias comerciales relativas al alcohol y el tabaco, por ello ha propuesto acciones concertadas entre gobiernos para hacer frente a esta realidad. Algunos se esfuerzan precisamente por esto en desacreditar a la OMS. Ante evidencias como las del informe no cabe sino elogiar sus propuestas. Hoy hay 5 millones de muertes anuales relacionadas con el tabaco; en el 2020 habrá 9 millones sin una acción concertada gubernamental.
Tampoco debemos olvidar la desnutrición que ha supuesto la mitad de las muertes en los países en desarrollo. A diferencia de la OMS, la FAO no es precisamente un ejemplo, como ha reflejado la prensa en diversas ocasiones.
Tan sólo recordar la última conferencia anual en Roma, el pasado junio, donde no había posibilidad de reserva en ningún restaurante lujoso, que estaban precisamente ocupados por sus delegados.
La OMS ha puesto deberes a los gobiernos, ninguno se salva. Pero también pone deberes a los ciudadanos, hay riesgos para la salud que son evitables y depende de todos nosotros.
5 de noviembre de 2002
The party is over
Muchos creían que no llegaría el momento. Otros dudaban. Lo cierto es que los médicos que cada año acuden al torneo de golf de la American Academy of Family Physicians Foundation se han encontrado este año con novedades.
Habitualmente las compañías farmacéuticas patrocinaban generosamente el evento. Una ponía el desayuno, otra el almuerzo, otra la cena, asimismo cada hoyo tenía su patrocinio particular. Poco ha quedado de aquellos tiempos.
Dicen que las compañías tan sólo han repartido algunas pelotas de golf con su logo. En el mes de abril pasado, el sector estableció una autorregulación de las prácticas comerciales con el fin de limitar los excesos y mejorar la reputación. Este mes de octubre el gobierno norteamericano publicó unos criterios sobre cómo los visitadores debían interactuar con los médicos. En los últimos cinco años, el gasto promocional se ha duplicado en Estados Unidos, hasta alcanzar los 19.000 millones de dólares, del que un tercio se dedica a “patrocinios” como el indicado al principio. Ahora se va a atenuar esta presión, limitándola a cuestiones de formación.
Esta realidad no ocurre tan sólo al otro lado del Atlántico. Algo está sucediendo también aquí. Después de que entrara en vigor el Código de Buenas Prácticas Comerciales de Farmaindustria, se ha impuesto esta semana la primera multa de 6.000 euros a un laboratorio por regalar medicamentos. Se trata del primer caso con carácter más que simbólico. En Estados Unidos TAP Pharmaceutical acordó pagar una multa de 875 millones de dólares después de haber “promocionado” inadecuadamente su medicamento contra el cáncer de próstata.
No podemos confirmar que la fiesta haya terminado, pero algo relevante está sucediendo. Es el propio sector que se está autorregulando y es mejor que así sea para el bien de todos.
12 de noviembre de 2002
Probando, probando
Existen más de 800 pruebas genéticas basadas en la tecnología del ADN, algunas ya disponibles y otras en desarrollo. Aunque la mayoría de las pruebas se dirigen a enfermedades inusuales, hay otras que permiten identificar el riesgo de enfermedades comunes tales como cáncer de mama o de colon, Alzheimer, o insuficiencia cardiaca. Las decisiones sobre cuándo conviene usar estas pruebas de laboratorio generan las incertidumbres propias de toda nueva tecnología.
El Center for Disease Control and Prevention norteamericano ha sido uno de los primeros en iniciar un debate amplio sobre el particular (publicado en el ‘American Journal of Epidemiology’ de agosto pasado). En un workshop reciente se consideró que hay tres factores a tener en cuenta en la decisión de utilizar tales pruebas: validez analítica, validez clínica y utilidad clínica. Por el primero se busca que exista precisión para identificar una característica genética. Por el segundo se pretende conocer la adecuación de la prueba relativa a su predicción de un resultado clínico. Y el tercero nos refiere a la probabilidad de que nos permita una mejora de los resultados de salud.
Los expertos pretendían de esta forma comprender mejor las implicaciones de la adopción generalizada de estas pruebas genéticas.
Es cierto que nos encontramos en los inicios de esta cuestión, pero no observo con claridad ninguna referencia a costes, ni coste-efectividad. Es cierto que es complejo calcularlo, pero tal esfuerzo merece la pena en los momentos iniciales donde se establecen las recomendaciones para la práctica clínica. Si en Estados Unidos no han empezado todavía el análisis coste-efectividad de las pruebas genéticas, en Europa creo que ni se ha planteado.
Intuyo que estamos ante la aparición de un abanico de tecnologías en el que los intereses industriales pueden no coincidir con los de la sociedad en su conjunto, especialmente porque no hay suficientes recursos para satisfacer las expectativas de los inversores. En situaciones como esta, los conflictos tienden a perdurar, de no ser que la afrontemos desde un inicio.
19 de noviembre de 2002
La salud como prioridad
En medio de debates sobre la financiación sanitaria, la coordinación y las transferencias sanitarias, uno puede tener la sensación de que los problemas de salud están en un segundo plano en la política sanitaria. El fracaso en la elaboración de los Planes Integrados de Salud, tan sólo ha podido suplirse por enfoques precisos en algunas Comunidades Autónomas. Ahora parece que la nueva Ley de Coordinación Sanitaria va a retomar la iniciativa. Esperemos que en esta ocasión se llegue hasta el final.
Pero no hay motivos para esperar a que dispongamos de los Planes de Salud.
Hay algunas cuestiones regulatorias que pueden ser objeto de legislación a corto plazo. El gobierno ha anunciado desde hace meses una ley para prevenir el consumo excesivo de alcohol, pero nada se ha concretado. Hace años se está tratando de atajar la publicidad del tabaco a nivel europeo y, a pesar de un tímido avance esta semana, su aplicación va a tardar años. ¿Por qué se anuncia si no se lleva a cabo?. Todo tiene su explicación. A nadie sorprenden las noticias de cómo los grupos industriales relacionados con estos sectores, junto con los publicitarios, tratan de frenar esta regulación y lo consiguen.
En España, los hombres pasan un 8,8% de los años de su vida con algún problema de salud o discapacidad, según los datos últimos de la OMS. Un buen dato. Esta situación tan sólo es superada por Dinamarca y Grecia. Para las mujeres, los datos no son tan satisfactorios, 11,6% de sus años los pasan con baja salud y 12 países superan a España. Estos datos deben motivar un esfuerzo continuado para mejorarlos. Pensemos que lo que hoy vemos es el resultado de los riesgos para la salud acumulados durante años precedentes.
Y de la misma forma que algunos países mejoran en el tiempo, otros empeoran.
Y precisamente el desarrollo económico no es la única causa de ello. Hay motivos para actuar hoy.
26 de noviembre de 2002
La justicia según Rawls
Siempre me han interesado aquellas aportaciones intelectuales que en el debate político provocan críticas desde posiciones conservadoras y progresistas al mismo tiempo. Las tres ideas básicas de la concepción rawlsiana de la justicia provocan controversia. Tres principios: ciudadanía, principio de diferencia e igualdad de oportunidades, que han dejado un poso fundamental en la filosofía de nuestro tiempo.
Esta semana pasada nos ha dejado John Rawls, autor en 1971 de “Teoría de la Justicia”, pero su aportación persiste y se considera clave para entender la política, la economía y la justicia. Rawls también ha sido un referente para dilucidar el problema de la equidad en salud. Ante la necesidad de priorizar los recursos sanitarios conviene tener una vara de medir; siguiendo a Rawls podemos introducir el criterio de otorgar mayor beneficio para los menos favorecidos en salud. Pero este criterio no resulta del todo práctico si consideramos a todos los ciudadanos por igual. En la medida que los resultados de las decisiones de tratamiento pueden manifestarse a lo largo del ciclo vital o tan sólo en un momento podríamos equivocar la opción que genera mayor bienestar. Llegamos entonces a la necesidad de encontrar criterios más adaptados a la realidad sanitaria, como el de ponderar más una ganancia de salud de un individuo que parta de situaciones inferiores.
Coincide esta semana con la presentación en Consejo de Ministros de cómo se asignará el Fondo de Cohesión dentro del actual sistema de financiación de la Sanidad. Según parece, los recursos a repartir son pocos y el criterio para repartirlos no refleja la existencia de un techo máximo.
Los problemas siempre tienen esta vertiente práctica, que hace que teorías como las de Rawls se queden en un segundo plano. Sin embargo, ¿porqué no hacer una apuesta para que el fondo citado vaya dirigido a acciones específicas que mejoren calidad de vida y reduzcan mortalidad en aquellas zonas que sabemos que están en la cola de todos los indicadores? Algo para aprender de Rawls.
3 de diciembre de 2002
El racionamiento por colas
Una vez más , el informe del Defensor del Pueblo ha puesto encima de la mesa el debate sobre las listas de espera. Periódicamente la cuestión aparece en los medios y da margen para opiniones encontradas de los políticos. Sin embargo esta ocasión puede ser distinta.
En primer lugar, el informe identifica los pacientes en lista de espera a final del año pasado, o sea antes de las transferencias sanitarias. Por consiguiente, permite conocer la lista de espera traspasada a los nuevos servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Y dado que la responsabilidad se centra en cada uno de los Consejeros de Sanidad, el debate tiene más posibilidades de situarse en cada Comunidad Autónoma que en la totalidad.
La segunda cuestión que se observa es las importantes diferencias entre zonas geográficas. El País Vasco o La Rioja no tienen pacientes con espera superior a 6 meses, mientras que en Canarias llega a 217 días o Galicia a 85 días de demora media.
En el conjunto del antiguo INSALUD debemos observar que el 79% de la lista se concentra en 0-3 meses y el 20% en 3-6 meses. Se ha mejorado sin duda respecto a años anteriores.
La dificultad se plantea ahora en qué hacer para mejorar todavía más. Algunas Comunidades Autónomas están proponiendo ya esperas máximas garantizadas, o de otro modo serán tratados en hospitales alternativos y privados. Pero , tal y como analiza Enrique Bernal en el último número de 'Gaceta Sanitaria', no pueden esperarse reducciones duraderas del tamaño de la lista mediante esta estrategia a no ser que se den determinadas condiciones.
Sin embargo, el riesgo mayor de esta estrategia es que los mismos médicos autoderiven lista de espera hacia otro centro. Algo que resulta habitual en algunos países, hasta el punto que ha llegado a institucionalizarse. Este es el caso de Chile, por ejemplo, donde han creado la modalidad de medicina libre dentro del sistema público de salud que es utilizada precisamente para autoderivarse pacientes. No hace falta comentar sus resultados, cualquier lector los puede inferir. Un callejón de difícil salida.
10 de diciembre de 2002
Plazo para enmiendas
A nadie le ha sido ajeno el debate que se ha producido en los últimos años sobre el Estado del Bienestar. En un momento donde había economías sólidas se sugería redefinir el papel del Estado en determinados ámbitos. Se llevaron a cabo algunas reformas políticas cuyo impacto ha sido necesario revisar a los pocos años. Éste ha sido el caso del Pacto de Toledo con las pensiones. Ni las previsiones demográficas, ni las económicas han sido corroboradas por los hechos.
Ahora estamos ya en un nuevo contexto económico, de crisis y alta volatilidad de los mercados, en el que si hay alguna noticia en algún sentido es sólo para mantener la incertidumbre. En este contexto surgen nuevas necesidades y nuevos objetivos a satisfacer. Existe la tentación de olvidar un aspecto clave del debate sobre el Estado del Bienestar, que se concentra en la cuestión sobre cuáles son los derechos y garantías a preservar para todos los ciudadanos. En lugar de pensar en un Estado proveedor de servicios y prestaciones públicas, pensar en un Estado que protege y garantiza derechos básicos a los ciudadanos.
La Ley de Cohesión y Calidad entrada esta semana en el Parlamento introduce nuevas prestaciones de gran calado que van más allá de la asistencia sanitaria. La garantía de cobertura de las prestaciones sociosanitarias es necesaria, pero seguramente introducirlo como una prestación en el marco del Sistema Nacional de Salud es excesivo. El Estado debería garantizar la cobertura adecuada, pero incorporándola al Sistema Nacional de Salud se está asumiendo indirectamente los mecanismos de financiación y prestación propios de los servicios sanitarios. Seguramente era mejor esperar una Ley como la que está proponiendo la Comisión del Pacto de Toledo que permitiera reflejar mejor la totalidad de los cuidados para la atención a la dependencia y la forma de financiarlos.
Parece que hemos olvidado el debate sobre el Estado del Bienestar, cuando tenemos una nueva prestación aplicamos la lógica del pasado. Estamos a tiempo para enmendarlo.
17 de diciembre de 2002
Retos del momento
Acaba de aparecer el informe 2002 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Como siempre un documento de referencia, obligada consulta y recomendable lectura. Mediante las aportaciones de un nutrido grupo de profesionales de distintas disciplinas se abordan las grandes cuestiones de la Salud Pública y la Política Sanitaria.
No es posible ofrecer un comentario aquí del conjunto de materiales que se incluyen los dos volúmenes. Tan sólo me concentraré en la aportación de Beatriz González y Rosa María Urbanos. Su capítulo se titula Prioridades en la organización de la atención de la salud en España. Señalan que el principal reto organizativo del sistema de salud son los recursos humanos.
Comparto plenamente su apreciación. Demasiados años sin abordar la cuestión desde una perspectiva organizativa. Si el futuro de la organización de las empresas pasa fundamentalmente por la gestión del talento, nos queda mucho por hacer en el ámbito del sistema sanitario público y privado.
Por una parte interesa atraer y retener a los mejores profesionales. Por la otra interesa motivarlos adecuadamente para que ejerzan su profesión con el nivel de calidad y productividad deseable.
La existencia de problemas de oferta limita las oportunidades para seleccionar los mejores. Hay especialidades médicas con déficit crónico y otras con excesos de oferta según zona geográfica. Y en lo que se refiere a la calidad, los mecanismos de vigilancia otorgados a los propios médicos no siempre son suficientes.
En lo que respecta a la motivación, la consideración del médico como asalariado puro (en el sector público) o el pago por acto médico (en el sector privado) introduce distorsiones en el esfuerzo o productividad óptima. No ha habido una reflexión sobre alternativas factibles y deseables para superar la situación y cada día que pasa las dificultades son mayores.
Así pues, aparecen previsiblemente nuevos deberes en la agenda de políticos y gestores. Este tema no puede relegarse indefinidamente.
14 de enero de 2003
Las nuevas enfermedades
Desde una perspectiva histórica observamos cómo las enfermedades aparecen y desaparecen. Los motivos son múltiples: comportamientos individuales, el entorno social, la asistencia sanitaria o la innovación tecnológica. Sin embargo, las causas por las que aparecen nuevas enfermedades a menudo no están claras. Recordemos tan sólo el nacimiento del SIDA, que tanto ha dado que hablar y publicar.
Hace unas semanas el ‘British Medical Journal’ explicó los detalles de cómo se está creando una nueva enfermedad. No es que haya aparecido la enfermedad, cosa que atribuiríamos a la naturaleza. Se trata de una creación humana. Ray Moynihan explica cómo determinadas compañías farmacéuticas, a la vista del potencial de mercado del Viagra, han considerado que convenía crear mercados similares para las mujeres. Para ello lo primero era definir el diagnóstico con unas características medibles que permitieran ensayos clínicos. De este modo, en los últimos 6 años determinadas compañías han promovido encuentros con el objetivo de definir la disfunción sexual femenina.
En ausencia de la definición médica, la campaña de medicalización de la sexualidad femenina ha tenido aportaciones de la Sociología. Para ello, un sociólogo de Chicago hizo una encuesta y concluyó que el 43% de prevalencia de la disfunción sexual femenina. Sorprendente pero cierto, así apareció en la revista médica ‘JAMA’.
Ante tales datos se impone una reflexión serena, pero contundente. La ciencia médica no está en su mejor momento. Los conflictos de interés han llegado a extremos imprevisibles hace unos años. La National Academy of Sciences norteamericana ha dedicado recientemente un libro entero a este problema. Lo más complejo es que no se observa forma alguna de frenarlo. La última noticia preocupante es que algunas de las agencias de publicidad más importantes del mundo ya han empezado a crear empresas dedicadas a ensayos clínicos que son contratadas por las compañías farmacéuticas.
La industria farmacéutica tampoco está en su mejor momento. No es de recibo promover la ética empresarial o responsabilidad social si los hechos no confirman el discurso.
21 de enero de 2003
Liderazgo renovador
La transformación del sistema sanitario para adaptarlo a las nuevas realidades necesita de líderes. Esta frase es un tópico. Y seguramente no es
suficiente. Para que haya líderes, también se necesita crear las condiciones.
En muchas ocasiones la transformación de la Sanidad se sitúa en el plano tecnológico o financiero. El papel de los propulsores de cambios profundos y estratégicos queda relegado. El Institute of Medecine norteamericano señaló en su libro “Crossing the Quality Chasm” los seis retos organizativos del sistema de salud: rediseño de proceso según mejor práctica, uso de tecnologías de información para acceso y toma de decisiones, gestión de conocimiento y habilidades, desarrollo de equipos efectivos, coordinación asistencial e incorporación de medidas para la mejora de resultados y rendición de cuentas.
Sin duda, una lista de 6 grandes cuestiones que no son fáciles de abordar.
Stephen Shortell, profesor de la Universidad de California-Berkeley en su artículo en el “Journal of Health Services Research and Policy”, ha situado el énfasis en la necesidad de promover el entrenamiento en el liderazgo. Y en esto siempre hay el debate de si se nace o se hace.
En cualquier caso, lo relevante es que los líderes de hoy requieren de una cantidad de información mucho mayor para procesar y para ejercer como tales; no son suficientes las intuiciones, es importante un poso de realidad contrastada. Para ello hace falta dedicación y formación. Lo que Stephen Shortell considera es que a ambos lados del Atlántico conviene impulsar el intercambio entre equipos de líderes clínicos y no-clínicos, observar cambios de pequeña escala y compartir los resultados. En definitiva, un proceso de aprendizaje compartido.
Hay liderazgos que mantienen el statu quo, pero, entendido de esta forma, a la Shortell, el liderazgo puede pasar a tener visos de renovación. Algo muy recomendable para el momento.
28 de enero de 2003
Triunfo y fracaso de la racionalidad humana
“El hombre de Chicago es una especie amenazada”. Frase clave de las conclusiones del artículo sobre “Rationality for economists” escrita por Daniel McFadden, premio Nobel de Economía en 2000.Su argumento es elemental si lo vemos con ojos de fino analista. McFaden además, añade la evidencia experimental. La capacidad de los humanos en obtener y procesar información es limitada. Los fallos en la percepción y en el razonamiento dan lugar a un comportamiento tan errático que incluso las preferencias individuales pueden ser irrelevantes para explicar el comportamiento observado. Para McFadden el “hombre de Chicago” es aquel individuo que se ajusta al modelo estándar de comportamiento económico maximizador. Esta es la posición que él critica ampliamente.
Esta semana dos noticias muestran la realidad evolutiva de los mercados. En Estados Unidos y Japón ya se han cerrado 600 restaurantes de comida rápida.
Esta es una buena noticia para todos aquellos que estamos convencidos de la importancia de la alimentación sana y equilibrada. Muchos compartimos la preocupación por la obesidad que la OMS expone en su informe último, y también pensamos que hay espacio para ofrecer comida de calidad a precios adecuados, pero quizás el mercado tarda en reaccionar. El mercado también son personas. Y en este caso la racionalidad aunque limitada de los humanos va por el camino esperable, aunque no sea todavía el caso de nuestro país.
La otra noticia son los casos lamentables de malpraxis en las clínicas de cirugía estética. La calidad no es observable a priori, y difícilmente a posteriori. Las inyecciones de silicona aplicadas para aumentar los senos han sido un auténtico calvario para las pacientes, quienes en algunos casos les han tenido que extirpar los pechos. Los disparates en este sentido son crecientes y sólo podemos reclamar una actitud vigilante y sancionadora de la Administración y de la Justicia. De no ser así, veremos como la racionalidad humana, “el hombre de Chicago” en busca de beneficio provoca nuevos fracasos. Quizás todavía queda tiempo hasta que veamos esta especie amenazada, definitivamente extinta.
4 de febrero de 2003
El caso de Lorenzo y la investigación médica
Hay películas que privan a uno del sueño. El interés del relato “El aceite de la vida/Lorenzo’s Oil” es excepcional. Se dice que la ficción supera a la realidad en muchas ocasiones, pero también sucede a la inversa. La historia trata de un caso real en el que unos padres intentan encontrar un tratamiento para su hijo Lorenzo afectado de adrenoleucodistrofia. Una enfermedad poco común de carácter hereditario que provoca una degeneración neurológica que llevaba al estado vegetativo y en menos de 10 años ocasionaba la muerte.
El reto de los padres era extraordinario, la ciencia médica no ofrecía salida a su situación. El tenaz esfuerzo les lleva a establecer hipótesis sobre la introducción de ciertos ácidos grasos en la dieta pare reducir precisamente los ácidos grasos de cadena larga que son los que provocan daños irreversibles. Le suministran una combinación de aceites, oleico y erúcico, lo que ahora se llama aceite de Lorenzo, y observan cómo retornan los niveles normales.
Veinte años después, la ciencia médica confirmó en un simposio el pasado mes de septiembre que el aceite de Lorenzo reduce las posibilidades de desarrollar los síntomas, aunque no elimina el riesgo.
Los diálogos de la película introducen múltiples dilemas acerca del papel de la medicina, de los médicos, de los dilemas éticos, etc. Algunas frases del padre: “un lego motivado puede volverse tan experto como el que más”, “no es cuestión de inteligencia, sino de agallas, de determinación”.
La tensión es notable cuando la hermana de la madre, también afectada por la enfermedad, se ofrece voluntaria para probar el aceite, cuando les han indicado que puede ser dañino para su salud. Un contraste entre riesgos y beneficios que a priori se desconocen y que acepta de buen grado.
Y en mi opinión la frase más remarcable del padre de Lorenzo: ”Vengo de una familia en la que nunca aceptamos lo que todo el mundo cree que es cierto” , “No era que nuestros esfuerzos obedecieran a una curiosidad intelectual o que quisiéramos demostrar a los médicos que estaban equivocados.
Sencillamente pensamos: Amamos a nuestro hijo y no queremos perderlo”.
11 de febrero de 2003
Los daños colaterales de la guerra
Las implicaciones de una guerra para la salud de la población son mayores de lo que nos imaginamos. Si además se trata de un país pobre, la desgracia es aún mayor. Iraq dispone de ricas reservas de petróleo y al mismo tiempo más de la mitad de la población está en la pobreza y un 20% en la pobreza extrema, según el Informe de Desarrollo Humano de las Naciones Unidas.
Cualquier guerra no sólo provoca muertos sino que trata de destruir al adversario en la creación de valor futuro. Así, por ejemplo, en la Guerra del Golfo se bombardearon instalaciones eléctricas, los depósitos de agua, hospitales y 650 de los 1.330 pozos de petróleo. La contaminación química resultante de tales incendios y explosiones incorporaba agentes cancerígenos probados. Las muertes que se sucedieron en niños, así como el panorama de los refugiados, es desolador todavía hoy.
Una nueva guerra contra Iraq no haría sino aumentar el daño sobre la población civil una década después. El informe que acaba de publicarse de International Physicians for Prevention of Nuclear War “Daños colaterales” (http://www.ippnw.org/CollateralDamage.html )resulta de especial interés en este momento, después de un fin de semana de manifestaciones masivas contra la guerra de Iraq en todo el planeta.
En este excelente informe, más allá de las estimaciones de muertes en el combate, se prevén además las muertes posteriores por enfermedades y privaciones de acceso a servicios esenciales. Hay muchos datos y en mi opinión hay uno de especialmente claro. Del año 60 al año 90, la esperanza de vida pasó de 48 a 66 años. Después de la guerra cambió la tendencia y se situó en 1998 en 63 años. Se trata de esperanza de vida sin ajustar por discapacidad, que seguramente todavía nos ofrecería un dato peor.
La población civil sufre la brutalidad de un dictador y es quien va a sufrir más todavía en el caso de una nueva guerra. La salud de la población empeoró después del anterior conflicto, la comunidad internacional está a tiempo de evitar el desastre.
18 de febrero de 2003
Peligro de colapso
Floyd Bloom es el presidente de la American Association for the Advancement of Science, la mayor sociedad científica generalista del mundo, y además un prestigioso neurofarmacólogo. En la conferencia anual de la asociación, su discurso mostró la urgente necesidad de salvar del colapso al sistema de salud norteamericano. En su opinión, la existencia de primas de seguro inasequibles, acceso desigual según grupo social, escasez de profesionales, exceso de litigios por malpraxis y sistemas de información arcaicos, son algunos de los factores que obligan a replantear la situación.
Lo de los 41 millones de estadounidenses sin seguro sanitario es conocido suficientemente. Sus causas también. Pero no hay consenso político para remediarlo. Una década después de los intentos de cambio, todo sigue igual, seguramente peor.
Una sociedad tan dinámica como la norteamericana no ha sido capaz de remediar tal fiasco en una cuestión como la salud que está en la cabecera de la preocupación ciudadana. Y el Dr. Bloom en su discurso añadió otro riesgo adicional para el futuro, por si no fuera poco. Indicó que las ventajas de la nueva medicina genómica no podrían aprovecharse si antes no se reformaba el sistema de salud.
El argumento es sencillo. Para poder aplicar ampliamente la medicina genómica se requiere aún más que los “buenos” riesgos compensen los “malos” riesgos. Es decir, que haya un “pool” lo suficientemente grande para que puedan tratarse enfermedades adicionales que afectan a un número limitado de personas y cuyo tratamiento es costoso. Si todos los ciudadanos no están asegurados, las limitaciones al acceso actual para los no asegurados serán todavía mayores. Así pues intuyo que algún tipo de obligatoriedad de aseguramiento será necesaria en los Estados Unidos.
El coste de la medicina genómica es una gran incógnita y también aquí vamos a tener las tensiones propias de un cambio tecnológico en la atención sanitaria. El aprovechamiento de esta tecnología tiene que ver en cómo la sociedad es capaz de promover la utilización adecuada con los recursos disponibles. ¡Que no nos coja por sorpresa!.
25 de febrero de 2003
Transparencia informativa
Estoy convencido de que cada día nos fijamos más en sólo aquello que puede divulgarse mediante un dato. El mundo en el que vivimos lo requiere, los periodistas lo necesitan. Pero la realidad es otra. Hay datos muy importantes que no podemos medir fácilmente y a los que no prestamos ni un minuto de nuestra atención. Hay otros datos fundamentales que se nos ofrecen y no podemos contrastar con facilidad.
El consumo farmacéutico es un ejemplo paradigmático. La facilidad en medir cuánto se ha gastado nos lleva a conocer que el aumento del año pasado fue del 9,89%. Si luego este aumento viene por cambios en el coste por receta o por aumentos en el volumen por receta ya se le presta menor atención. Por otra parte, desconocemos la calidad de la prescripción farmacéutica mientras que hay evidencia ocasional y amplia de consumo inadecuado pero no tenemos la cifra que nos indique qué parte de la factura farmacéutica puede evitarse.
Leo en la prensa que la investigación para desarrollar un nuevo fármaco cuesta entre 600 y 1.000 millones de dólares. Un dato difícil de conocer con precisión. No hay información pública disponible sobre el coste de investigación y desarrollo de fármacos. ¿De dónde sale este dato?. Pues de la proyección discutible de un estudio de DiMasi publicado en el 'Journal of Health Economics' que, con datos de 1987, daba un coste de 231 millones de dólares. En la misma revista se acaba de estimar el coste actualizado al año 2000: 403 millones de dólares. El baile de cifras es notorio y comprenderlas cuesta lo suyo.
Nadie duda que investigar es costoso, la pregunta es quién carga con este coste. Pues resulta que, debido a la deducción fiscal de la investigación, la Office of Technology Assessment redujo el coste de investigación en un 34%. Resulta que las subvenciones públicas a la investigación se sitúan en torno al 7%. Y además resulta que los fondos de investigación públicos han aportado el 55% de las investigaciones publicadas en las que se basaron los nuevos fármacos.
No es suficiente explicar lo que cuesta un fármaco nuevo y la importancia de las patentes; también conviene explicar quién lo está pagando realmente y cuántas veces.
4 de marzo de 2003
La medida de todas las medidas
En un artículo de 'Financial Times', titulado "¿Cómo ser feliz?", Richard Tomkins explica que el Producto Interior Bruto a menudo cuenta como ganancias cosas que provocan pérdidas a la gente. Interesante y conocido de antemano. Pero no por ello conviene dejar de insistir en la cuestión. Dice que un mayor gasto en seguridad personal, en abogados para divorcios, y tratamientos para la depresión son ejemplos que reducen el Producto Interior Bruto.
Una carta de un lector señala posteriormente que los recursos para aliviar estos problemas podrían gastarse o invertirse en otras cosas, por tanto donde va a parar el dinero no tiene efecto en el PIB. Sin embargo, continúa, los males sociales reducen la productividad y complican la economía, lo que al fin también reduce el PIB. Más delincuencia y tristeza supone menos capacidad de crecimiento de PIB.
La idea de Tomkins es elemental por supuesto. El dinero no nos hace más felices necesariamente. Y si por riqueza tomamos como medida el PIB entramos en un terreno pantanoso. Lo importante es conocer los estándares de vida y especialmente cómo se relacionan con la productividad.
Robert Gordon, de la Northwestern University, ha explicado que un tercio de la diferencia entre la productividad europea y su PIB en relación a la norteamericana se relaciona con tiempo libre disponible. Visto así, la renta europea no sería el 77% de la norteamericana sino el 82%. El tiempo libre tiene un valor que el PIB no puede registrar. Lo mismo en el tema de la salud. El valor que se crea cuando se mejora la salud y sus efectos no se incorporan plenamente en el PIB. Cada día hay más voces críticas y será imprescindible resolverlo en el futuro. Más salud también implica más capacidad de crecimiento del PIB en el futuro.
18 de marzo de 2003
Una vida tormentada
La pasión y el dolor de Frida Kahlo no han sido del agrado de la Academia. Los oscar de este año han pasado de largo de esta magnífica historia de amor y pasión entre una joven y el consumado artista Diego Rivera. Es amor y pasión, pero también dolor profundo. La misma Frida dijo un día: "He sufrido dos grandes accidentes en mi vida. Uno el autobús en cuando chocó con un tranvía, el otro fue Diego". Del accidente a los 18 años se resentiría toda su vida. Las 30 operaciones a las que fue sometida no pudieron devolverle plenamente la movilidad perdida ya afectada anteriormente por la polio.
El interés de la película es múltiple. Narra una vida conflictiva donde hay ingredientes de todo tipo: cultura, política y medicina. Pero fundamentalmente, Frida y Diego fueron almas rebeldes de su tiempo. Y en el caso de Diego su pintura reflejó más que nadie el momento histórico del pensamiento revolucionario de entonces.
Más allá de la narración, la vida de Frida también nos refleja la dificultad de convivir con el dolor cuando no hay curación posible. Es éste el ámbito de las curas paliativas, aquel tipo de asistencia total, activa y continuada de los pacientes y sus familias cuando no hay expectativa médica de curación. Este tipo de atención integrada es en muchas ocasiones desconocido por el público, pero altamente apreciado por aquellos que se encuentran en esta determinada situación.
En Catalunya hay una mortalidad anual por cáncer de 235 por 100.000 habitantes. Esta es una de las mayores poblaciones diana de los cuidados paliativos, pero hay otras. En el año 90 la Generalitat impulsó el programa que ha tenido una evolución altamente satisfactoria. Y sus resultados son elocuentes en relación con la atención domiciliaria, los enfermos tratados por el programa consumen menos recursos hospitalarios, causan menos consultas de urgencias, ambulatorias que aquellos que no son tratados por el programa. El estudio de Picaza y colaboradores muestra cómo, de no existir este apoyo, el coste domiciliario se multiplicaría por 2,5. Pero fijarse en el coste tan sólo, sería inadecuado e inoportuno. Es precisamente la capacidad que tiene la sociedad para organizar la atención en estos momentos difíciles en los que se demuestra su madurez.
1 de abril de 2003
Cumplir y hacer cumplir la ley
El trámite de enmiendas en el Senado es un mecanismo legislativo que permite introducir cambios de última hora en la elaboración de las leyes. La semana pasada se introdujo una disposición que sanciona al personal sanitario (médicos o farmacéuticos) que acepte, aunque sea a través de familiares, "cualquier tipo de bonificación, descuento [...], incentivo, primas u obsequios" de la industria por favorecer la prescripción de productos que costee el Sistema Nacional de Salud. Los laboratorios que ofrezcan estas primas o regalos podrán ser multados con hasta 600.000 euros si reinciden.
Aunque la Ley del Medicamento ya incorporaba sanciones, su efecto había sido mínimo. Por la vía penal se llegó a presentar el caso extremo de hace poco más de un año cuando el Tribunal Supremo condenó a prisión a un médico, a un visitador médico y a un administrador de un laboratorio.
Esta nueva disposición, que previsiblemente será aprobada, coincide en el tiempo con una resolución de la Dirección General de Tributos, que considera prestaciones en especie las ayudas que reciben los médicos para asistir a congresos por parte de laboratorios farmacéuticos. Se trata pues de ingresos sujetos a IRPF por parte del médico, y además tributan por IVA porque según la Administración Tributaria lo considera atenciones a terceras personas.
De tenerse que cumplir plenamente tales previsiones, intuyo que habrá más de un susto. Hay motivos para que cada palo aguante su vela. El sistema de salud tendrá que preocuparse por financiar la formación de sus profesionales y no tendrá que confiar en que sean los proveedores los que lo hagan. En el fondo, todo se acaba pagando en el precio del producto. La dificultad está en la transición y en el oportunismo potencial. Una práctica establecida de hace años no se limitará de la noche al día, como tampoco aparecerán los fondos necesarios sin más.
Esperemos pues que la ley se cumpla y se haga cumplir porque hay múltiples aspectos de la promoción de medicamentos que lo requieren y ya hay legislación promulgada sobre la cuestión.
15 de abril de 2003
La marea
"Subiendo mamá, va subiendo, ay qué marea!". Y Manu Chao, al final de la canción, nos dice "nada es para siempre". Cierto, pero hay cosas que cuestan tanto cambiar!. En política el dominio de la agenda es fundamental. Y la agenda significa sacar hacia delante las cuestiones en el momento y lugar oportunos. Para ello es necesaria una capacidad de escuchar las preocupaciones, anhelos e intereses de las partes y pensar en términos del interés general, del bienestar para la mayoría.
El momento político requiere una nueva reflexión. Sabemos que los objetivos fijados por el Ministerio de Sanidad para media legislatura son muy amplios y de gran calado. Somos muchos los que pensamos que la lista es la adecuada, pero el tiempo también es un recurso escaso. Y cuando la Ley de Cohesión y Calidad del SNS está finalizando el trámite parlamentario, ya circula el borrador de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Y además se anuncian nuevas iniciativas legislativas.
En cualquier mercado competitivo es conocido el concepto de cadena de valor que definió Michael Porter hace dos décadas. Las empresas producen un conjunto de actividades y cada una de ellas añade valor. Si una empresa es capaz de identificarlas y comprender sus propios costes y los de la competencia, estará capacitada para elaborar una estrategia exitosa en el mercado.
En la política (o actividades de no-mercado), el concepto de cadena de rentas que propuso David Baron resulta de interés. Uno tiene que comprender cómo determinadas medidas afectan a las rentas de distintos actores en un proceso legislativo. El motivo es obvio, son justamente aquellos que más vean afectadas sus rentas los que más incentivos tienen para luchar por mantenerlas. Si demasiados grupos ven afectadas sus rentas al mismo tiempo, mayor probabilidad de que la medida no pueda llevarse a cabo.
Observo que la marea está subiendo; los más afectados se han dado cuenta. Pero en política casi nada es para siempre y el consenso puede obtenerse sin renunciar a lo que favorece el interés general.
29 de abril de 2003
Marathon
Hace unos años, y mientras estaba en un conferencia europea sobre políticas sanitarias en Marathon (Grecia), se me acercó el autor del Eurobarómetro Sanitario de la Unión y me preguntó: Pere, ¿qué ha sucedido en España que haya cambiado tanto el nivel de satisfacción de los ciudadanos con el sistema sanitario?. Estaba comparando los resultados con los de la encuesta Blendon encargada por la Comisión Abril en 1991 y las preguntas no eran exactamente las mismas. Las encuestas se prestan a lecturas interesadas y mi sugerencia siempre es ir a la fuente y leer el detalle.
La capacidad para distinguir entre lo que funciona y lo que no es fundamental. Si además de lo que se trata es de entender si funciona la asistencia sanitaria en un país, todavía es más importante. Los ciudadanos otorgan el mayor grado de preocupación a la Sanidad por encima de la educación, seguridad ciudadana o vivienda. La idea fundamental que percibo es que, comparando la encuesta del CIS de 1997 con la de 2002 que acaba de publicarse, disminuyen los que consideran que el sistema sanitario funciona bastante bien (de 21,2% a 18,4%) y aumentan los que consideran que indican que va bien pero necesita cambios (de 44,3% a 47,7%). No son unos cambios de opinión repentinos, pero pueden mostrar la tendencia hacia una mayor insatisfacción relativa que se está produciendo en estos años.
En cualquier caso, debemos tener en cuenta que entre los que piensan que se necesitan algunos cambios, los que solicitan cambios fundamentales y los que consideran necesario rehacer el sistema completamente suman el 80% de la población.
La satisfacción podemos entenderla como una carrera sin fin, cambian las expectativas, cambian las percepciones, pero la capacidad de acercar expectativas a percepciones es limitada, porque también lo son los recursos.
El reto es tratar de satisfacer al máximo con los recursos disponibles y al mismo tiempo evitar crear expectativas infundadas (sin fondos). Las dos cuestiones son importantes.
13 de mayo de 2003
Comprar la muerte
Los negocios son los negocios. Y la función de arbitraje entre oferta y demanda es ancestral. Ahora uno de los mercados en expansión del momento es la reventa de seguros de vida. En este mercado, las empresas compran pólizas de vida, mayoritariamente de gente mayor, a un precio inferior a su valor actual. A partir ahí, pagan las primas y recuperan los ingresos resultantes a la muerte del tomador o finalización de la póliza. No se trata de algo ocasional; en Estados Unidos se trata de un mercado con un valor actual de 2.000 millones de dólares y se ha multiplicado por 10 en cinco años. El potencial del sector todavía es mayor en la medida que el valor total del mercado de vida es 250 veces lo que ha entrado en este mercado secundario.
Habitualmente cuando hay dificultades para pagar las primas se cancelaría la póliza, pero ahora muchos ven con buenos ojos buscar a un comprador alternativo. Cabe decir que la reputación de este sector, “viatical industry”, deja mucho que desear. Los casos de fraude no son la excepción.
Ha nacido pues un mercado potencial que para estimarlo toma dos variables cruciales: probabilidad de dejar de pagar la prima de seguros de vida y expectativa de años de vida. Dos variables altamente sensibles para cualquier humano: la riqueza y la vida.
Lo nuevo es que este mercado haya adquirido esta magnitud considerable. Antes, cuando no existía la reventa, las compañías emisoras de la póliza recompraban a la cancelación. Ahora con un nuevo mercado hay quien es capaz de ofrecer una compensación mayor que la compañía emisora y esto erosiona su rentabilidad. El paso siguiente es que para mantenerla puede que aumenten las primas, y el siguiente puede que el tamaño del mercado se estanque. Este es el ciclo preocupante que muchos piensan que sucederá. Visto así quizás el negocio lo sea tan sólo para algunos.
27 de mayo de 2003
Sin novedad
Cada mes la noticia aparece en los periódicos: el gasto farmacéutico ha subido más o menos de lo esperado, pero ha subido y siempre más que la inflación general. La primera observación elemental es que no tendría que preocuparnos que gastásemos más en aquello que nos añade mayor valor y por lo que estamos dispuestos a pagar, por ejemplo más años de vida ajustados por calidad. Pero detrás de la publicación de este dato confluyen muchas más cosas que no podemos comprender mensualmente. Por supuesto, no sólo el gasto farmacéutico sube, también lo hace el gasto sanitario. Desgraciadamente, no disponemos de indicadores mensuales y por Comunidad Autónoma del cambio mensual en gasto sanitario.
De esta forma, los periódicos sólo recogen aquello que es fácil de medir. Y muchos se preocupan tan sólo por aquello que sale en los periódicos. Lo que los periódicos no pueden explicar cada mes son los motivos por los que aumenta la factura farmacéutica.
Afortunadamente tenemos una nueva contribución realizada en el reciente congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), que arroja luz al respecto. Zara y colaboradores han analizado el impacto de los nuevos medicamentos registrados entre 1998-2001 en la prescripción farmacéutica en Catalunya. Los resultados son elocuentes. Los nuevos fármacos son tres veces superiores al coste medio de las prescripciones. Y lo más interesante, tan sólo un 25% representan una importante o modesta mejora terapéutica, mientras que los demás no.
Ante tal evidencia, que es contrastable y se corresponde con otros estudios internacionales, no hay más que preguntarse acerca de la financiación selectiva de medicamentos. O la clasificación de utilidad terapéutica debe revisarse, o la financiación selectiva en función de la utilidad terapéutica tiene amplias posibilidades de mejora.
Visto así quizás sí que hay alguna novedad. Una de las causas del aumento del gasto farmacéutico son los nuevos medicamentos, lo que no necesariamente significa innovaciones valiosas a la vista del sistema actual de calificación. Un motivo más para preocuparnos sobre en qué gastamos el dinero.
10 de junio de 2003
Sin novedad (2)
Cada semana tenemos ocasión de observar numerosas ofertas de trabajo de visitadores médicos en los periódicos del fin de semana. Nada nuevo, desde hace tiempo la tendencia a aumentar el número de representantes de la industria farmacéutica ante los médicos es una constante. Sin embargo, algunos cambios recientes conviene tenerlos en cuenta. En Estados Unidos, en tan solo una década se han multiplicado por tres y se gastan al año 12.000 millones de dólares en ellos, un 7,5% de las ventas totales.
En el ‘Wall Street Journal’ leemos que el presidente de Merck, Raymond Gilmartin, afirma “tener más representantes de ventas no es una fuente de ventaja competitiva...”. Pero al mismo tiempo todos los laboratorios están aumentando su tropa como si de una carrera armamentista se tratara. Ahora las fuerzas de ventas de cada compañía actúan superpuestas sobre la misma zona geográfica y sobre los mismos médicos. El objetivo es multiplicar los contactos incluso para los mismos medicamentos y grupos terapéuticos.
El argumento usual de visita es que conviene ofrecer la necesaria información de nuevos medicamentos. Pero esto pierde sentido cuando no hay tales nuevos medicamentos o cuando hay tres visitas de tres representantes distintos para el mismo medicamento. Un estudio de la consultora McKinsey indica que los médicos solo recuerdan un 8% de las conversaciones mantenidas con los visitadores.
Hay motivos para preguntarse sobre el valor de la visita médica. Y, al igual que en la guerra fría, ninguna compañía farmacéutica quiere ser la primera en desarmarse. Nuevamente regulación o auto-regulación son las salidas posibles. Regulación sin consenso por las partes no lleva a ningún sitio.
Auto-regulación sin amenazas de penalización creíbles , tampoco.
Y si tener más visitadores médicos no es una fuente de ventaja competitiva, ¿qué es entonces?. Pues simplemente un juego tipo dilema del prisionero, donde cada uno responde a la estrategia del otro sin preocuparse de cuál es el valor que crea para la sociedad en su conjunto.
24 de junio de 2003
Causa y efecto
Sabemos que cuanto más estamos asegurados en salud más se utilizan los servicios sanitarios. Incluso algunos llegan a afirmar que lo que se contrata no es la cobertura de un riesgo sino la expectativa de utilizar el servicio.
Sin embargo, si observamos una correlación positiva entre la utilización de servicios sanitarios y la cobertura aseguradora no sabemos con precisión el motivo. ¿Es simplemente porque se está asegurado o hay otros motivos?. Puede que sea porque se contrata voluntariamente un seguro cuando hay un bajo nivel de salud o porque el seguro disminuye los costes de la asistencia, lo que a su vez conlleva una mayor demanda de servicios.
Por otra parte, una mayor cobertura aseguradora, con una asistencia adecuada y de calidad, nos llevaría a un mejor nivel de salud. Dejemos sin embargo, esta última cuestión y centrémonos ahora en la relación seguro-utilización de servicios.
En un artículo acabado de publicar por Meer y Rosen aparece más luz al respecto para el caso de Estados Unidos. Mediante un análisis econométrico detallado muestran con claridad el impacto del seguro en una mayor utilización. Y señalan que, de extenderse estos resultados a otros países, una mayor cobertura aseguradora daría lugar a unos mayores costes. Pero a su vez esto no implica necesariamente que conlleve mejor nivel de salud.
Los mismos autores hicieron un estudio para desentrañar las relaciones entre salud percibida y cobertura aseguradora. Encontraron una relación positiva a corto plazo pero que no era significativa estadísticamente cuando se tenía en cuenta la causalidad con precisión. Lo importante sería ahora investigar en las relaciones a largo plazo entre cobertura, utilización y nivel de salud. Esta es la agenda de investigación que proponen y que sin duda representa un reto de envergadura.
8 de julio de 2003
Elogio de la distracción
El contexto político del momento me lleva necesariamente a una reflexión de fin de curso un tanto distinta de la habitual. La utilización de la mentira, la distorsión de la información, la difamación y el insulto al adversario se han consolidado en la escena política de las últimas semanas como si de una epidemia sin fronteras se tratara. Tratando de comprender el fenómeno, recupero de nuevo el excelente libro de Neil Postman Divirtámonos hasta morir. El discurso público en la época del "show-business". Resulta especialmente sugerente su comparación entre Orwell y Huxley. Mientras Orwell advertía que seríamos vencidos por una opresión impuesta externamente, para Huxley no hacía falta ningún Gran Hermano para privar a las personas de su autonomía madurez e historia. Él consideraba que las personas llegarían a amar su opresión, a adorar las tecnologías que anulan las capacidades de pensar.
El apetito de los humanos por la distracción nos lleva a que los medios de comunicación enfaticen lo breve, la variedad, la novedad y la acción. Los matices ya no son necesarios, la estimulación visual es el sustituto del razonamiento y la precisión verbal ya es un anacronismo. Según su visión, solo lo que entretiene acaba siendo noticia.
Si trasladamos esta perspectiva a la política, el resultado observable es que hemos conseguido situar en Europa lo que venía siendo habitual en Estados Unidos cuando Postman escribía el libro hace 18 años. Una muestra más de dominio cultural subliminal, cuyo resultado nos acerca a lo que el gran columnista Walter Lippmann escribió en 1920: "No puede existir libertad para una comunidad que no tiene los medios de detectar mentiras".
Para Postman la prescripción de Huxley sigue vigente. Lo que afligía a las personas de Un mundo feliz no era que estaban riendo en lugar de pensar, sino que ya no sabían de qué reían ni por qué habían dejado de pensar.
22 de julio de 2003
Una décima parte del problema
Alrededor de dos terceras partes de los infectados por SIDA en el mundo vive en el África Subsahariana. Sabemos que cada año mueren de esta enfermedad 2 millones y medio de africanos y que, de todos los países, tan sólo Botswana tiene un programa amplio de suministro de medicamentos antirretrovirales. La efectividad del tratamiento es conocida en los países desarrollados, pero el acceso a una prestación tan efectiva es prohibitivo para los países pobres.
El drama está servido. El círculo pobreza-mala salud-más pobreza-peor salud... va centrifugándose y hay motivos más que suficientes para pasar a la acción. Esta semana pasada, el Comisario Europeo de Comercio, Pascal Lamy, ha afirmado "hemos resuelto alrededor del diez por ciento del problema del acceso a los fármacos por parte de los países en vías de desarrollo". Se refería al preacuerdo en la Organización Mundial de Comercio, que debe ratificarse esta semana, que permite que los países pobres puedan seguir importando copias de medicamentos patentados, entre otros aspectos.
Un acuerdo que llega tarde porque a finales del año pasado se sometió a votación un acuerdo similar que bloqueó Estados Unidos y que supone todavía incertidumbres sobre su aplicación. La más importante es que los medicamentos no lo son todo. La mayoría de países carecen de un acceso a los servicios de salud adecuado.
El Fondo Global para SIDA, malaria y tuberculosis va tomando velocidad de crucero y, aunque algunos discuten su aproximación de corto plazo, nadie duda de que hay recursos que bien empleados pueden dar lugar a un cambio radical. Su director ejecutivo, Richard Feachem tiene todas las credenciales para poder llevar a cabo la tarea y lo que se desconoce es cómo cada país será capaz de aprovechar este esfuerzo.
Por ahora se nos dice que se ha resuelto tan sólo alrededor del 10% del problema, nos queda el 90% por resolver. Me quedo con este dato
9 de septiembre de 2003
Tonto el último
La acumulación de noticias sobre fraude en el sector salud noteamericano ha aumentado notablemente durante este año. Empecemos por el gran dato. La Asociación anti-fraude sanitario ha estimado que un 3% del gasto total corresponde a fraude. Estamos hablando de 42 mil millones de dólares, una cifra considerable para un país que tiene 40 millones de personas sin cobertura.
Hace unos años todo empezó con los laboratorios clínicos, y algunos de ellos después de ser cazados por facturas falsas desaparecieron. Después fueron los hospitales. El caso de Columbia fue el más conocido. También desapareció. Luego las residencias geriátricas, y ahora los laboratorios farmacéuticos. La telaraña de fraude se extiende en todos los ámbitos, especialmente defraudando a Medicare, el programa público de seguros para ancianos.
Lo interesante de la cuestión ahora es que las compañías ya no desaparecen como hace unos años. La estrategia se ha sofisticado hasta niveles sorprendentes. GlaxoSmithKline y Bayer decidieron pagar 345 millones de dólares para que fuera anulada la denuncia de precios excesivos en medicamentos facturados al gobierno. Algunos más que salen en la lista son Tenet, Pfizer, Abbot, AstraZeneca, Aventis y Shering Plough. Uno de los últimos casos de conciliación es el del fabricante de prótesis y material médico Guidant. Ha pagado cerca de 100 millones de dólares tras aceptar que no informó de los daños y muertes acaecidos después de aplicar sus prótesis cardiovasculares.
La pregunta, ¿por qué ahora hay más que antes?. Parece ser que el problema no es tanto la cantidad de fraude, sino el mecanismo para detectarlo. Según la legislación, los delatores pueden conseguir hasta el 20% de la multa impuesta a la compañía en cuestión. Y la otra pregunta, ¿todo ello lleva a que haya menos fraude en el futuro?. Mi impresión es que no, que va a sofisticarse todavía más, mientras el beneficio esperado de provocar fraude sea superior a sus costes y mientras las reglas de juego sean las mismas. Por cierto, mientras tanto algunas de las compañías citadas muestran un elevado compromiso por la responsabilidad social de la empresa.
25 de septiembre de 2003
Septiembre en los viñedos de Marta
Debo confesar que hubiera deseado asistir a la conferencia que se celebró en Martha's Vineyard en Massachussets. Bajo el título "Neuroeconomics 2003" se reunieron economistas y médicos para comprender mejor cómo los humanos tomamos decisiones. En el fondo interesaba entender las causas de la "irracionalidad" de algunas decisiones. Cuestiones como el papel de la confianza o el nacimiento de conductas altruistas tienen impacto en las decisiones, pero desconocemos cómo y cuándo
Y aquí entra la neurología. Si estudiamos el cerebro, entenderemos mejor cuáles son las condiciones que generan satisfacción. El profesor Vernon Smith, uno de los que recibieron el premio Nobel del año 2002, explicó cómo a distintas personas sometidas a un juego experimental se les aplicó la resonancia magnética funcional para conocer qué áreas del cerebro se activaban cuando mostraban comportamientos cooperativos. El resultado es que las áreas 8 y 10 de Brodman se utilizaban más por unas personas que por otras y estas áreas se asocian con las motivaciones de los demás y el retraso en la gratificación para recibir mayor compensación después.
No hay conclusiones apresuradas, tan sólo el mensaje es que la observación de estas realidades puede llevarnos a comprender mejor las motivaciones de base fisiológica de los humanos. Interesa comprender el paso del intercambio personal al intercambio impersonal y en este último la confianza debe sustituirse por un entorno institucional adecuado. Este es el reto que planteó Vernon Smith en la conferencia.
La apuesta es sugerente y si alguien dijo que en este siglo el estudio del cerebro sería el protagonista, aquí tiene un ejemplo. Lo que no pensaba seguramente es que neurólogos y economistas trabajaran juntos tan pronto y con resultados tan inmediatos. A pesar de que hay quien duda de si ello nos llevará a alguna implicación práctica, es recomendable observar con atención los próximos pasos. Ahora me viene una pregunta a la cabeza, ¿alguien sabe por qué algunas personas donan sangre y otras no? ¿hay algo que incida directamente en ello?.
7 de octubre de 2003
Banana Republic
Paseando por Georgetown a principios de los 90 me encontré con una tienda original. Vendía ropa con aspecto de safari/aventura con una relación calidad-precio satisfactoria. Un gran rótulo en la entrada me identificaba la marca "Banana Republic". Ahora ya no es lo mismo, entré nuevamente no hace mucho y me encontré algo distinto. No quedaba nada del espíritu aventurero, se trataba de ropa con un aspecto destacable de modernidad y diseño. La marca seguía siendo la misma, la investigación de mercado sugería no modificarla.
En plena campaña electoral, leo en los periódicos las ofertas que el partido en el gobierno de Madrid lanza para poder continuar en él. Mediante una reducción en la cuota patronal, estas entidades prestaban parcialmente servicios sanitarios a sus empleados utilizando al mismo tiempo recursos privados y públicos. Cuando el Sistema Nacional de Salud pasó a financiarse por impuestos, tal reducción de la cuota patronal desapareció y empezaron a pedir subvenciones que a su vez el gobierno no podía presupuestar. Algunos años aparecían aprobaciones de créditos extraordinarios y desde hace 5 años dejaron de aprobarse.
La carta enviada por Esperanza Aguirre a las grandes empresas colaboradoras de la Seguridad Social situadas en aquella Comunidad preocupa. La promesa es clara, si ella accede a la Presidencia de la Comunidad, apoyará la continuidad de las empresas colaboradoras. Una medida que afectaría a los casi 300.000 empleados de 36 empresas entre las que se encuentran los grandes bancos, las empresas reguladas (antiguos monopolios de gas, electricidad o telefonía), empresas públicas (como RTVE), y casualmente la propia Comunidad de Madrid.
No comprendo cómo puede mantenerse un modelo de asistencia sanitaria financiado públicamente y que esté ligado a la situación laboral del ciudadano. No encuentro ningún párrafo de la Ley General de Sanidad que lo prevea. Ni por qué unos sí y otros no. Del mismo modo que no entiendo la existencia de incentivos fiscales al seguro privado ligadas a la situación laboral.
La asistencia sanitaria se relaciona con la persona y mezclarlo con su situación laboral supone un regreso al siglo XIX, a Bismarck. Ahora alguien está interesado en mantener la marca y financiar el contenido, los intereses creados lo aconsejan.
21 de octubre de 2003
Somos lo que comemos
La célebre frase ya tiene su confirmación científica. Ahora que la genética ocupa una parcela destacada en los desarrollos del momento, conviene nuevamente recordar la importancia del entorno y los hábitos de comportamiento en la aparición de enfermedades.
Este verano aparecía un estudio crucial de unos investigadores de la Universidad de Duke en la revista 'Molecular and Celular Biology'. Los científicos probaron cómo la dieta materna puede alterar de forma permanente el funcionamiento de los genes de sus crías, sin que cambien sus propios genes. Cuando a ratones obesos embarazados y de pelo claro les suministraron suplementos vitamínicos, llegaron a nacer ratones de pelo castaño que han crecido sanos y delgados. Todo ello porque estaban afectando a unos genes relacionados con la obesidad, diabetes, cáncer y color del pelo.
Estos estudios ayudan a ponderar el alcance de la genética en el desarrollo de las enfermedades. Forman parte de lo que se ha venido a llamar Epigenética, una nueva disciplina que estudia cómo los factores ambientales cambian la función de los genes sin alterar la secuencia de ADN. Más de uno está convencido que el desarrollo de la epigenética será más relevante incluso que la propia genética o la proteómica. Yo me apunto a esta idea, aunque me genera dudas.
Mientras están muy claros los incentivos a desarrollar kits diagnósticos y terapéuticos basados en el genoma (biochips y medicamentos personalizados), no hay nada similar para los "factores ambientales". Mientras la industria puede patentar estos desarrollos para generar una significativa rentabilidad a largo plazo, no hay algo equivalente por ahora que permita incluir en la cartera de prestaciones sanitarias algo como "factores ambientales". Si algunos de estos factores ambientales dependen de los hábitos saludables de cada ciudadano, hay además motivos suficientes para la reflexión en clave generacional. No sólo somos lo que comemos, sino que somos lo que ha comido la generación precedente, tal como han mostrado los ratones embarazados de Carolina del Norte.
11 de noviembre de 2003
Cargar la batería
Los avances científicos obligan a cambios en la regulación. Pero para ello debemos estar preparados. No hay peor momento que aquel que nos coge por sorpresa. Y en el caso de la biotecnología y los tests genéticos no habrá excusa. Sabemos que los tenemos a la esquina.
Hay muchas cuestiones genéricas de carácter ético, legal o político en relación con la utilización de tests genéticos, pero hay tres preguntas prácticas que necesitan una respuesta:
1) ¿En qué medida el test genético ofrece información adecuada sobre el estado de salud del paciente? ¿Cuál es su utilidad?
2) ¿En qué medida se ha realizado el test adecuadamente? ¿Cuál es la fiabilidad e independencia del laboratorio clínico?
3) ¿Existe información comprensible que permita aconsejar a los pacientes sobre el significado del test genético?. Hay por supuesto más cuestiones, pero la dificultad de estas tres reside en quién debe decidir, en quién debe dar respuesta a ellas
La Food and Drug Administration acaba de publicar una guía para que los que desarrollan tests genéticos suministren datos farmacogenómicos a la agencia. El objetivo de la FDA es garantizar que la capacidad de individualizar una terapia mediante la predicción del riesgo o beneficio potencial no se base en una caja negra en manos de la industria. El regulador y los ciudadanos tienen derecho a la información.
Desconozco si en nuestro entorno hay algo similar. Lo único que sé es que antes de verano se anunció que en noviembre saldría al mercado español el primer biochip para detectar la hipercolesterolemia familiar.
Estoy convencido que estamos ante un desarrollo científico que requiere nuevos esfuerzos reguladores para las próximas semanas. Prefiero pensar que nos pondremos las pilas pronto, que nos cogerá con la batería cargada, porque de otro modo podría salir un contestador indicando: "este regulador está apagado o fuera de cobertura; deje su mensaje después de oír la señal".
25 de noviembre de 2003
Nacidos en la cara buena del mundo
En nuestro mundo acomodado, una pequeña sacudida nos conviene de vez en cuando. La historia que nos cuenta la película "Amar peligrosamente" tiene interés. La vida de Angelina Jolie, una ingenua americana residente en Londres, cambia repentinamente cuando el médico protagonista del film se cuela en un baile para recaudar fondos y hace un apasionado alegato en favor de los niños hambrientos de África. Es entonces cuando ella abandona su entorno y viaja hacia Etiopía. La película refleja una historia de ayuda humanitaria y de pasión con elementos de acción que mantienen la tensión del espectador. Las cosas no son fáciles para ambos y volverán más tarde a encontrarse en Camboya y Chechenia. El riesgo les une y desune al mismo tiempo.
Más allá de la cruda realidad que expone la película, es también un momento para una reflexión próxima. Esta misma semana se ha propuesto financiar con cargo a fondos públicos un conjunto de tratamientos para la obesidad. Un problema inexistente en la película que comentamos. Allá ni hay suficiente alimentación, ni atención sanitaria financiada públicamente.
Leo en la prensa que la obesidad debe afrontarse como una enfermedad y no como algo estético. Y al mismo tiempo observo en Time un especial con una lista interminable de recomendaciones sobre comida saludable. Decididamente, la propuesta gubernamental parece considerarlo una enfermedad. Hace unos 3 años empezó el esfuerzo de la industria farmacéutica para que sus medicamentos antiobesidad se incluyeran en las prestaciones públicas. Para ello financió estudios y promovió encuentros. Ahora este esfuerzo toca a su fin y la inclusión en la cartera de servicios cierra el ciclo.
O quizás no, algún día deberemos nuevamente recordar que ante todo conviene empezar aludiendo a qué es obesidad y hasta dónde llega la responsabilidad individual en los hábitos saludables, también en la alimentación.
9 de diciembre de 2003
Pienso, digo, hago
El año que ha terminado nos ha traído de todo, como siempre. Noticias mejores y peores, emociones, expectativas satisfechas o no. Para aquellos que padecen enfermedades crónicas, han convivido un año más con ellas. Pero no todos.
Entre los que nos han dejado está el poeta Miquel Martí i Pol. Afectado de esclerosis múltiple durante más de 30 años, ha dedicado este tiempo a una producción poética de primer nivel. Su capacidad de persuadir al lector ha llevado a personas alejadas habitualmente de la poesía a leerlo profusamente. Empecé a leerlo hace unos 25 años y siempre hay motivo para reencontrarse con su poesía. Hoy también es uno de ellos, he seleccionado para la ocasión uno de mis preferidos. Nuestro mejor recuerdo es releerlo.
PENSO, DIC, FAIG...
Penso
que res no és en va;
que res d'allò que dic
ni d'allò que faig
no es perd,
si en el joc hi arrisco
tot el que tinc,
sense temor de perdre.
Dic
ben poca cosa.
Que ja ha arribat el temps d'alçar-nos
i sortir a ple carrer
i acollir tota
la gent com a germans.
Faig
tot el que puc per adaptar-me al ritme
de tots els que conec,
un per un i amb esforç,
perquè la meva veu els sigui
com un indret comú,
com una taula.
*********
PIENSO, DIGO, HAGO...
Pienso que nada es en vano;
que nada de aquello que digo
ni de lo que hago
se pierde,
si en el juego arriesgo
todo lo que tengo,
sin temor de perder.
Digo
pocas cosas.
Que ya ha llegado el tiempo de levantarnos
y salir a plena calle
y acoger toda
la gente como hermanos.
Hago
todo lo que puedo para adaptarme al ritmo
de todos los que conozco,
uno por uno y con esfuerzo,
para que mi voz les sea
como un espacio común
como una mesa.
13 de enero de 2004
Historias interminables
Érase una vez un país rico en el todos sus ciudadanos estaban asegurados en un sistema de salud financiado públicamente. El país observaba con sorpresa, año tras año, que el gasto por persona aumentaba más que la riqueza del país. Unos pensaban que esto era bueno porque suponían que se curaban más y mejor las enfermedades. Otros pensaban que había gasto innecesario e inadecuado y que cuanto más se gastaba mayor era la proporción de este último. Nadie pensaba por el momento que había un límite; lo que se gastaba en servicios de salud se dejaba de gastar en otras partidas.
Al final del año, los periódicos explicaron que los ciudadanos se gastaban de media 923 €, pero que según la zona geográfica podía aumentar o disminuir la cifra en un 20%. El gasto farmacéutico había sido de 209 € por habitante, un aumento cercano al 12% respecto al año anterior. Algunas empresas farmacéuticas estaban molestas con la nueva regulación de precios del gobierno. Otras decían que se amenazaba el futuro de la investigación en nuevos medicamentos.
Nadie hablaba sin embargo de la financiación pública de la investigación clínica y de las desgravaciones fiscales a las empresas privadas por este motivo. Dos investigadores, Cockburn y Henderson tuvieron que explicar que de las mayores innovaciones terapéuticas entre 1965-1992, el 76% no hubieran surgido sin los laboratorios y fondos públicos de investigación. Muchos recordaban que las patentes de medicamentos eran un gran incentivo a investigar, y se olvidaban que a veces se acierta y en otras se fracasa. Nadie daba crédito a que desde 1996 el gasto en investigación reportado por las compañías se había disparado, al mismo tiempo que la consecución de nuevos medicamentos aprobados se había hundido. Mientras unos decían que eran las inversiones en biotecnología y había que esperar, unos científicos solicitaban en la revista 'Science' que pararan algunos ensayos clínicos que no conducían a ningún resultado.
El ciudadano de la calle miraba atónito sin comprender lo que sucedía, observaba que sus impuestos seguirían subiendo para sufragarlo, o que sacrificarían infraestructuras públicas por sanidad. Nadie explicaba con precisión lo que estaba sucediendo y menos aún las posibilidades de remediarlo.
27 de enero de 2004
La moda que viene
Más de uno no ve la luz al final del túnel. El que ciertos gastos, como el farmacéutico, suban el doble del gasto sanitario les lleva a pensar que esta tendencia no tiene fin. Por supuesto lo tiene. No es posible pensar en que el peso del gasto farmacéutico en el gasto total siga subiendo indefinidamente. Por consiguiente, hay que entender cuáles son las estrategias del momento de la industria farmacéutica y del Gobierno.
La estrategia de la industria farmacéutica reside en encontrar fórmulas que protejan la generación de beneficios ante una situación en la que las nuevas patentes se han estancado. Hay estrategias que pueden ser promovidas y otras simplemente fruto de las contingencias del momento. Una primera estrategia es la de nuevos mercados. En lugar de que determinados medicamentos se apliquen sobre personas enfermas, aplicarlas sobre personas sanas que desean aumentar su rendimiento deportivo. El tenista McEnroe anunciaba hace unos días que le dopaban como a un caballo, que no era consciente de que le daban esteroides utilizados para caballos. No hay que extenderse sobre el particular; el tema del dopaje y sus efectos tiene unas connotaciones delicadas y preocupantes.
La segunda estrategia es el 2 por uno. Si tienes que disminuir tu colesterol y tu tensión arterial a la vez, en lugar de tomar dos pastillas te tomas una. A esto se le llama "bundling", empaquetar, y es una forma fina de disminuir la competencia en el mercado. Solo algunas compañías muy expertas están preparadas para hacerlo.
La tercera es impedir el desarrollo de mercados genéricos. Más allá de las cuestiones legales, ampliamente conocidas, en determinados países las compañías innovadoras están comprando las compañías de genéricos con el objetivo de limitar el desarrollo del mercado.
La cuarta es encontrar nuevas indicaciones para un medicamento existente. Esto otorga mayor protección y rentabilidad a la patente existente.
Y finalmente los gobiernos, que actúan sobre una base local, no pueden compararse a las estrategias globales, y piden limosna para investigación o para hacer tests antidoping. Esto es lo que hay, y lo que viene, al menos por ahora.
10 de febrero de 2004
Piratas del viejo continente
Mark McClellan, director de la Food and Drug Administration estadounidense, se despachó a gusto con una audiencia proclive a oír mensajes contundentes. Fue el pasado noviembre cuando comparó las políticas de control de precios de los medicamentos de los gobiernos europeos a la violación de patentes, como si se tratara de licencias obligatorias para hacer copias de medicamentos. Esteve Forbes lo recogió en la columna de su revista y sin ningún escrúpulo les tildó de "freeloaders", uno de los calificativos usado para la piratería musical por internet. Al mismo tiempo que se preguntaba si las compañías americanas deberían dejar de vender a estos países ricos, afirmaba tajantemente que los americanos estaban subsidiando el resto del mundo.
Era solo el principio de una tonadilla perfectamente orquestada ahora en los medios. Davos fue la puesta en escena del mensaje en Europa. La estrategia es fácil. Se encarga un informe a una consultora como Bain, se presenta en el World Economic Forum y se distribuye a los medios. El primer párrafo es claro: los europeos son unos aprovechados, el resto del documento sigue un argumento infundado y a la vez sesgado. En ningún párrafo encuentro una información contrastada en la revista 'Fortune' como la siguiente: entre los años 1994 y 2001, la rentabilidad del sector farmacéutico se ha situado entre el 14% y el 19%, y que en 2002 fue la primera en las tres medidas habituales de rentabilidad sobre ventas (18,5%), rendimiento de los activos (16,3%) y rentabilidad sobre el capital (33,2%).
Sorprende que ningún gobernante europeo haya contestado tales acusaciones. Sorprende que alguien quiera imponer libertad de precios en situaciones de monopolio bilateral. Cuando hay un sólo comprador (el gobierno) y un sólo vendedor (el laboratorio con medicamentos patentados) hay necesidad expresa de regulación, por un motivo obvio y es que no se puede promover la competencia. Alguien dirá que la competencia se establece dentro de cada grupo terapéutico, pero para innovaciones verdaderamente efectivas lo que hay es un monopolio. ¿No hay nadie que pueda explicarlo llanamente sin necesidad de ser acusado de pirata institucional?
24 de febrero de 2004
Compromiso imperfecto
Bajo este concepto, Robert Milgrom y John Roberts describen en su libro clásico de economía de la organización todos aquellos comportamientos que tienen que ver con el interés por incumplir una promesa una vez realizada. El concepto se utiliza en el marco de las relaciones contractuales y puede aplicarse a múltiples entornos. Por supuesto no sería aplicable plenamente a la política si consideráramos que no media contrato explícito entre votante y político electo, pero el concepto está pensado para una perspectiva económica que va más allá que la legal. Entre un votante y un político hay un contrato implícito, un contrato que no podremos denunciar su incumplimiento en los tribunales, pero que implica sobreentendidos entre las partes. Así pues deberíamos interpretar las promesas electorales, como algo que el votante espera que se realice, ya que de otro modo tan sólo convendría la adhesión a la persona.
La noticia del momento acaba de producirse cuando una presidenta de comunidad autónoma reniega de sus promesas electorales a los 100 días de salir elegido. Sorprendentemente ha tenido un eco menor en medio del ruido electoral del momento. Resulta que la promesa de dimitir del cargo si no se resolvían las listas de espera ya no se producirá. El motivo: en las listas de espera hay muchos extranjeros. La culpa la tiene otro, fácil. Lo que se olvida es que lo relevante es si hay derecho o no a la cobertura por la sanidad pública. Si hay derecho a ello, no cabe distinción. Tal conducta política tiene todas las características propias del nacionalismo provinciano excluyente.
Llegados a este punto, lo del compromiso imperfecto queda en un segundo plano. La propia dinámica política conlleva que el compromiso sea difuso y cuando es concreto se reniegue de él si resulta complejo satisfacerlo. Una cuestión compleja a la que la ciencia política dedica buena parte de sus esfuerzos.
9 de marzo de 2004
Desclasificando
El tabaco es la primera causa de mortalidad evitable en nuestro entorno. Lo sabemos y persistimos en el mensaje. El consumo tabáquico se mantiene en el 34% de la población y cada vez en edades más tempranas.
Por su parte, en JAMA se nos informa de la epidemia del nuevo siglo, la dieta desequilibrada y la inactividad física, que produjo 400.000 muertes en Estados Unidos, un 16,6% del total del año 2000. De esta forma el sobrepeso va acercándose al tabaco como primera causa de mortalidad evitable en aquel país. Lo que es peor es que los investigadores señalan la elevada probabilidad de que aumente este porcentaje en el futuro.
En cualquier caso, el énfasis de todos los informes de este tipo que aparecen se sitúa en la necesidad de modificar los comportamientos antisaludables desde una perspectiva individual. Evidente y necesario, nada que objetar.
La cuestión está en qué pueden hacer los gobiernos para evitar que estas epidemias continúen su expansión. Después de leer el artículo aparecido en Gaceta Sanitaria sobre los documentos desclasificados de la industria tabaquera norteamericana que afectan a España, se me ocurre que desclasificar es una estrategia muy sana. Te permite observar cómo funciona (en parte) la jerarquía de valores, cómo el beneficio de las empresas puede situarse por encima de la vida y cuáles son las acciones para conseguirlo. Los documentos accesibles por internet permiten conocer la estrategia de penetración de la industria tabaquera norteamericana, las estrategias de manipulación política, de los medios de comunicación, y de la comunidad científica. Nombres y apellidos, por supuesto no salen todos retratados, y aunque tengo mis dudas de hasta dónde ha llegado la aplicación de la sentencia del 98 que les obligaba a ello, lo cierto es que tiene un elevado interés porque estamos a tiempo de que la sociedad y sus gobiernos se blinden ante tales prácticas, que quizás dentro de unos años descubriremos que realizaron las compañías de comida basura o los promotores de dudosas dietas saludables.
23 de marzo de 2004
Yo quiero más y más
Por pedir que no quede. Los vientos del cambio gubernamental alimentan expectativas de aumento del gasto público en Sanidad. Y muchos ya están entonando el mantra del momento: el sistema de salud funciona bien pero necesita más dinero. Algunos van a lo concreto y precisan que lo que se necesita es un aumento en la proporción de gasto público en el Producto Interior Bruto equivalente al 1%. El motivo es que debemos acercarnos a la media europea. Se olvidan que les quedan pocos meses para su argumento. Con la entrada de nuevos países estaremos por encima de la media y como si de un boomerang se tratara se les volverá en contra. ¿Habrá alguien entonces que diga que debemos disminuir el gasto sanitario público para acercarnos a la media europea?.
Hay todavía un estadio adicional. Dan sugerencias sobre cómo gastar el dinero que todavía no se dispone. Con el 1% adicional se puede pagar más y mejor a los profesionales e invertir en investigación. Sugerencias no faltan. Este rumbo no nos va a llevar a ningún buen puerto. No discutiré aquí si los médicos deben ser pagados más o menos. La generalización esconde la realidad, que siempre es diversa. La compensación necesita ligarse al esfuerzo, -productividad y resultados- y precisamente el que se hayan creado este año 7.000 nuevos médicos funcionarios no ayuda. No he visto hasta el día de hoy en el sector público las herramientas efectivas que permitan la introducción de evaluación del rendimiento y que discriminen positivamente a los que más se esfuerzan. La tendencia igualitarista pervive y pervivirá por razones institucionales. Y los médicos que se esfuerzan deberían retribuirse mejor, pero los que no, al revés. El café para todos lo acabará pagando un tercero al que cada día le saldrá más caro.
Así pues, un 1% más para hacer más de lo mismo no va a redundar en mayor bienestar social. Si fuéramos capaces de que las preferencias sociales en salud se satisfagan mejor con este 1% de gasto público, entonces sería otro cantar. Mientras no sea así, la cautela se impone ¿y si los ciudadanos desean gastar más privadamente?. Revisar si con cada euro que nos gastamos conseguimos el mayor valor, es el punto previo.
6 de abril de 2004
La libertad de contratar
Hace unos años cuando leí el libro "Los límites de la libertad contractual", de Michael Trebilcock, me pareció sugerente su planteamiento. Indicaba que nuestro sistema legal está basado en la idea que los mercados y los contratos son las instituciones básicas para la asignación de bienes y servicios en una economía moderna. Hasta aquí nada nuevo, Coase lo había indicado en un artículo en 1937 pero tuvo que esperar para el Nobel hasta 1991. El argumento esencial de Trebilcock era que el paradigma del mercado da lugar a determinados retos, existen límites a la libertad de establecer contratos. Así por ejemplo, si una persona tiene información limitada sobre una transacción y sus consecuencias, ¿será preciso protegerla o ayudarla con expertos para evitar el oportunismo de la otra parte?
Es evidente que la libertad de contratación tiene límites y por ello la regulación, los mercados y las personas lo toman en consideración. Ahora bien, no nos confundamos. Caer en un exceso de regulación es una tentación fácil, en el extremo precisamente acabaría limitando los efectos de los contratos -coordinación e incentivos- como uno de los pilares del funcionamiento de la economía de mercado.
En la sanidad privada, las propuestas recientes de contratos homogéneos para todos los médicos podría limitar precisamente la libertad contractual con un exceso de regulación. No debería confundirse la necesidad de que exista un contrato escrito o el cumplimiento de las leyes vigentes, con un clausulado que limitara las posibilidades de definir relaciones específicas entre aseguradoras y médicos. Unas relaciones que son fruto de la voluntad de las partes en el mercado y que no se establecen dentro de una empresa. Asimilarlas a una negociación empresario-sindicatos sería equivocarse de terreno de juego.
20 de abril de 2004
Pagar para callar
Los acuerdos extra-judiciales para frenar una denuncia ante los tribunales son una práctica conocida en Estados Unidos. La legislación lo permite e incluso lo promueve.
Esta semana se publican dos nuevos casos. En el primero, Medco, una compañía dedicada a la distribución de medicamentos ha acordado pagar 5,5 millones de dólares al Estado de Masssachussets para evitar que la denuncia de apropiación indebida de descuentos recibidos de las farmacéuticas. Estas cantidades, según el contrato, deberían haber sido pagadas por Medco al Estado de Massachussets en el marco del programa de atención a 200.000 funcionarios y sus familias. En otros 25 Estados han empezado investigaciones similares y por consiguiente puede ser tan sólo el inicio de una bola de nieve que puede ir aumentando su tamaño.
En el segundo caso, Bayer ya ha pagado 872 millones de dólares por 2.312 casos de afectados por su medicamento para reducir el colesterol que se mostró inseguro. La diferencia entre el primer caso y el segundo ha sido la estrategia adoptada. En lugar de acumular todos los casos y resolverlos de golpe, han tratado caso por caso. De esta forma Bayer ha tratado de limitar las expectativas trazadas por los abogados que señalaban que ascendería a 50.000 millones de dólares. El negocio para los abogados que generan tales acuerdos extrajudiciales conjuntos llega a cifras de escándalo; rompiendo en trozos esperan disminuir la concentración de tales ganancias.
La impresión que merecen tales situaciones son diversas. Mientras que el primer caso obedece a cuestiones de incumplimiento contractual y presunto fraude, el segundo se refiere a problemas de inseguridad e ineficacia en medicamentos. En este último caso, los organismos reguladores necesitarían asumir también su responsabilidad, ya que se comprometen ante la sociedad verificando los datos aportados por las compañías farmacéuticas. Pero mientras que el acuerdo extrajudicial es posible con una empresa privada, resulta extraño para la Administración Pública. Y no por ello su responsabilidad se desvanece.
4 de mayo de 2004
Voy a morir
Precisamente esto le dice Eva Mendes a Denzel Washington en "A Contrarreloj", una película de intriga donde se finge deliberadamente la posibilidad de morir de cáncer a cambio de conseguir una suma de dinero para un tratamiento experimental, de resultado incierto y carísimo, por supuesto. La trama está bien construida: el médico resulta no serlo, una relación amorosa enturbia la percepción de la realidad, un cambio en el beneficiario del seguro de vida, una pandilla de delincuentes perfectamente orquestada casi llega a conseguir lo que desea.
Los meses antes de la muerte generan múltiples decisiones médicas, algunas de ellas controvertidas éticamente, otras altamente costosas. En el debate sobre los costes sanitarios del envejecimiento solo uno de los muchos estudios que han analizado los gastos en países desarrollados ha encontrado un impacto con la estructura de edad. La mayoría en cambio tienden a asociarlos con el fin de la vida. Así se constata repetidamente que un 6% de pacientes del programa norteamericano Medicare que mueren en un año representan el 28% de los gastos. Visto así, la proximidad a la muerte condiciona más el gasto que la edad en sí misma. El último ejemplar del Journal of Health Economics muestra nuevamente resultados al respecto que confirman esta perspectiva.
En este esfuerzo por la supervivencia hay decisiones complejas, pero también hay algunas reglas a preservar y oportunismos a vigilar. La regla de decisión que toma el fundamento en la medicina basada en pruebas no hay que olvidarla en estos momentos difíciles. El supuesto médico de "A Contrarreloj" consigue atraer la atención y el dinero para un tratamiento experimental. Aprovechando las diferencias de información a su favor, hace gala de un oportunismo reprochable.
18 de mayo de 2004
La capacidad de sorpresa
Nuestra capacidad de sorpresa se reduce paulatinamente. Llegamos a aceptar con resignación, como habitual, hechos que merecen reprobación, o como mínimo corrección de tendencia.
Cuando no hay información nos quejamos, pero cuando la hay puede quedar en el cajón. Algo de esto le puede pasar al informe británico del equivalente a nuestros tribunales de cuentas. El Parlamento (y la ciudadanía) han tenido ocasión de conocer que la mitad de las intervenciones de prótesis de cadera se realizan por médicos que sólo hacen una a la semana y que el 11% se realiza con prótesis de las que se desconoce su efectividad. Lo más anómalo es que los británicos cuentan con el National Institute for Clinical Excellence, que hace 4 años estableció los estándares para tales prótesis en el NHS, pero que desde la agencia de compras nadie hizo ninguna lista sobre los que se ajustaban a los criterios.
No hay que buscar sólo las justificaciones en el gobierno. El informe explica cuál es el papel de los incentivos económicos que reciben médicos y hospitales cuando deciden tal o cual prótesis. La mitad de los hospitales indican que, sin ellos, no habrían comprado el modelo finalmente escogido.
Los mercados de bienes de confianza, donde el comprador desconoce la calidad a priori y es difícil de verificar a posteriori, requieren de intervención gubernamental, alguien independiente que emita señales independientes sobre los resultados. Pero, al mismo tiempo, la teoría sugiere que quien realiza el diagnóstico no sea el mismo que "venda" el tratamiento. En la prescripción farmacéutica se entiende bien tal postulado. El médico no debe vender fármacos. Aquellos países que lo han probado, como Japón y Corea, han llegado al máximo desorden.
Con los suministros médicos debería suceder lo mismo, pero se trata de una prestación aún menos observable, donde la prescripción se convierte en consumo inmediato y ciego por el paciente. El informe británico es una llamada de urgencia a su gobierno y una muestra de que hay deberes pendientes sobre el particular. De no realizarse, nuestra capacidad de sorpresa aún se verá disminuida y consideraremos como normal algo que no lo debería ser.
1 de junio de 2004
Dos por uno
Nadie discute el liderazgo del Massachussets Institute of Technology en aquellos ámbitos de la ciencia con mayores expectativas. Esta semana pasada han dado el golpe nuevamente en la revista 'Nature'. El anuncio del descubrimiento de una proteína que alarga la vida hasta el 50% no puede pasar desapercibido por nadie.
Los científicos sabían que la restricción calórica alarga la vida, ahora han llegado a lo crucial, identificar el gen y la proteína que están involucrados. Lo sugerente es que este hallazgo podría dar lugar a nuevos medicamentos contra la obesidad; supuestamente evitaría tediosas dietas.
Una compañía denominada "Elixir", bonito nombre para tal cometido, ya ha decidido que el tratamiento antiobesidad tiene que ser el objetivo del nuevo fármaco; lo de la longevidad vendrá de más. Dicen que por ahora el envejecimiento no es una enfermedad y sería difícil hacer un ensayo clínico tan largo, con personas que llegan a los 120 ó 180 años.
Más allá de lo que se ha publicado, uno necesita establecer las precauciones ordinarias, quizás tardemos en verlo mucho más de lo que nadie se imagine ahora. El que consigamos aumentar la duración de la vida con una dieta normal, añadiendo un suplemento que fingiría que estamos pasando hambre, nos acerca a un mundo de ficción, donde nuestra dependencia de la biotecnología sería increíble.
Olvidémoslo por un momento. Si bajamos al terreno de la actualidad publicitaria, el anuncio "Pierde peso, gana vida" es una provocación en el mismo sentido, si no fuera porque la compañía farmacéutica que dispone de un medicamento para adelgazar se ha olvidado que una de cada cinco anoréxicas fallece.
Se impone una dosis de sentido común. Estoy convencido que la medicalización excesiva de la vida nos llevará a anomalías difíciles de corregir.
15 de junio de 2004
El argumento psicosocial de la salud y la longevidad
Después de estudiar durante treinta años una población de funcionarios británicos, Michael Marmot, profesor de Epidemiología en el University College of London, ha tratado de relacionar estado de salud, renta y longevidad. Al principio se sorprendió que los funcionarios de niveles más bajos tenían mayor riesgo de enfermedades cardíacas que los de niveles altos. Ahora, su aportación se ha publicado en un libro titulado "Status syndrome", donde indica entre otros aspectos que el estrés a largo plazo daña la salud y limita la duración de la vida.
Otros estudios habían llegado a conclusiones semejantes; sin embargo este caso merece especial atención por el tipo de análisis longitudinal realizado. Marmot combina múltiples disciplinas y permite relacionar la vida sociolaboral y la longevidad. Es capaz de mostrar el impacto que provocan las jerarquías o el aislamiento social sobre las personas y va más allá del típico argumento porqué los pobres tiene más problemas de salud que los ricos relacionado con la desigualdad. La renta no es precisamente lo que distingue el nivel de salud y longevidad, lo fundamental es la capacidad de control sobre nuestra vida y las oportunidades de participación social, entre otros factores.
Un mensaje complejo de asumir para aquellos que confían sólo en que más servicios sanitarios y más tecnología resolverán las desigualdades de salud. Pero también para aquellos que se olvidaron de leer la publicación de 1999 de la OMS "Los determinantes sociales de la salud", donde 22 expertos trazaban con claridad un argumento semejante.
En cualquier caso pongamos una sensata precaución, el argumento psicosocial no lo es todo, los problemas de medida son importantes y quedan flecos por resolver.
29 de junio de 2004
Mirar al otro lado
Definitivamente los gobiernos no prestan la misma atención a las políticas de salud pública relacionadas con el alcoholismo que con el tabaquismo. Mientras que para el tabaco se observa una actitud beligerante de las autoridades -aunque no sea necesariamente efectiva en la práctica-, en el alcohol se observa una actitud mayormente pasiva.
No soy aficionado a los cálculos que contienen hipótesis no verificables, pero los datos que incluye la Guía Práctica de Prevención del Alcoholismo nos dicen que las más de 13.000 muertes atribuidas al alcohol etílico representan unos 224.000 años potenciales de vida perdidos y que el coste económico del alcoholismo se sitúa en 3.832 millones de euros.
El problema se sitúa en los extremos, como siempre. Las media de litros de alcohol por persona al año se sitúa en 10, pero lo que tendríamos que analizar es si el porcentaje de bebedores de riesgo ha aumentado, que todo indica que así es.
El World Drink Trends, con datos de 2002, sitúa España en la octava posición mundial. No es por casualidad que este informe se realice para las agencias de publicidad y sea el más consultado. Y tampoco debería ser extraño que los políticos lo leyeran con atención. Algunos países como Francia han disminuido el 30% su consumo entre 1980 y 2002 y conviene preguntarse sobre si se debe a alguna estrategia o al azar.
Resultará controvertida una estrategia genérica contra el alcohol, al estilo del tabaco. Entre otros motivos por lo arraigado de su consumo y su aceptación social. Sin embargo, una de las cuestiones clave reside en modular el inicio en el consumo y la promoción del consumo extremo, la disminución del porcentaje de bebedores potenciales que entran en el mercado y de los de riesgo. Es en este aspecto donde la limitación de la publicidad tiene un papel clave a jugar, ¿a qué esperamos?
13 de julio de 2004
Vuelos gratis
El director de una compañía aérea de bajo coste se levanta por la mañana y tiene la ocurrencia del día: "en una década volar saldrá gratis". Según él, esto sería posible porque el coste del alojamiento pagaría el coste del vuelo. Con esta forma de integración en el negocio turístico no estaba inventando nada especialmente nuevo. Lo que al final reflejaba es que había subsidios entre actividades relacionadas, lo que no pagas por una actividad lo pagas con creces por otra.
Leo en 'Financial Times' que el vicepresidente de la compañía Ford está preocupado porque los costes sanitarios de sus empleados en Estados Unidos suponen 1.000 dólares por coche, mucho más que el acero que llevan incorporado. Lo que más le preocupa es que sus competidores extranjeros no tienen este problema. La Sanidad no la paga el Gobierno y la pagan en buena parte las empresas; al final alguien la paga pero no de la misma manera. Si una empresa es más intensiva en trabajo habrá un mayor coste relativo en el producto y si un competidor está en un país con cobertura universal el impacto será distinto.
Me llega el informe sobre seguros privados de asistencia sanitaria en España y veo que el 20% de los asegurados provienen de seguros colectivos de empresa, aunque sólo suponen el 12,7% de los ingresos por primas. Suponiendo que las prestaciones fueran equivalentes entre las pólizas individuales y colectivas, el resultado es que la póliza individual estaría subsidiando la póliza colectiva. Además, conviene recordar que éstas se benefician de la bonificación fiscal máxima por ser prestación en especie que no se incorpora a la declaración del impuesto de la renta.
La regulación distorsiona las decisiones individuales y empresariales. El directivo de la Ford se pregunta hasta cuándo deberá soportar un coste superior que sus competidores. La fiscalidad puede favorecer decisiones de compra de seguros colectivos pero olvida que también distorsiona el mercado, disminuye la competencia entre aseguradoras y a medio plazo puede provocar desequilibrios sectoriales. Los vuelos gratis, o la bonificación fiscal, puede al final resultar muy cara. La salida natural al problema es que cada palo aguante su vela y cuanto más pronto mejor.
27 de julio de 2004
Ideas y contradicciones postvacacionales
En la prensa económica se preguntan cómo aprovechar las ideas postvacacionales en la empresa. Hay varias respuestas. La primera es que no hay que acudir a después de las vacaciones para aprovechar o desaprovechar ciertas ideas. Algunos las tienen todo el año y otros durante las vacaciones tan sólo.
Las ideas sobre la financiación del gasto sanitario público han vuelto a estallar en medio de vacaciones. Tienen su ciclo político y su ciclo económico. El ciclo económico es el del presupuesto público, y los mensajes necesitan llegar al receptor antes que se cierre la propuesta de presupuesto a principios de septiembre. El ciclo político es el que se relaciona con las expectativas post-electorales.
Ahora estamos en ambos, pero especialmente en el ciclo económico. Los políticos se han dado cuenta que la Sanidad representa un tercio del gasto de las Comunidades Autónomas y que pedir más dinero para ellas no tendrá buena acogida. La Sanidad se ha convertido en la herramienta para pedir mayor financiación autonómica.
A los políticos les podemos pedir que cumplan y hagan cumplir la ley. Pero ante todo, que la conozcan y reconozcan. O que conociéndola no introduzcan maniobras oportunistas de distracción ciudadana. Si se decidió en su momento, y lo acordaron todas las Comunidades Autónomas, que la Sanidad no se financiaba al margen sino de forma integral en el sistema de financiación autonómica, y ahora no se está de acuerdo, no cabe otra discusión que cambiar la ley, algo que no puede hacerse en medio del debate presupuestario. Pero el problema es otro y no se está explicando con claridad a la ciudadanía: el gasto sanitario en el mundo desarrollado está correlacionado con el nivel de renta. La proclama de aportar al Estado recursos en función del nivel de renta y recibir según población no se sostiene si todas las Comunidades Autónomas no tienen una renta similar. Aquí está la gran contradicción postvacacional de los gobernantes del momento. Algo que no quieren reconocer ni explicar.
14 de septiembre de 2004
El coste psiquiátrico de la guerra
En marzo de 2003 escribí una columna titulada "Los daños colaterales de la guerra" (http://www.inese.es/bss/b180203.htm#opinion). Aquellos eran momentos decisivos en los que se iniciaba una andadura que ha llevado a Iraq y a la humanidad a unos derroteros preocupantes. Sin necesidad de enfatizar en el conocido desastre, explicaba entonces el impacto en la salud de una guerra, pero seguramente me quedé corto. Después de una guerra ilegítima surgió un combate civil imparable. Y los daños colaterales cada día suman más y más.
Este verano he visto en Fahrenheit 9/11 cómo Michael Moore le preguntaba a los congresistas estadounidenses si estaban dispuestos a alistar en la tropa a sus hijos y entendí que la hipocresía política tiene su espacio natural en aquel entorno. Coincidió que aquellos mismos días leía el editorial del 'New England Journal of Medicine' sobre los costes psiquiátricos de la guerra y pensé que la reflexión valía la pena. La tropa que vuelve viene cargada con una epidemia silente, la de las enfermedades mentales. El estudio de los soldados procedentes de Afganistán e Iraq muestra que hasta el 17% de ellos presenta depresión, ansiedad generalizada o trastorno de tensión postraumático. Pero que, según los casos, solo entre un 23% y un 40% acude al médico en busca de atención.
Los soldados no acuden al médico por que piensan que dañaría a su carrera, porque se pensarían que son débiles, porque tendrían menos confianza en ellos, en definitiva están marcados, llevan un estigma encima.
Hay unos cuantos soldados que no llevarán el estigma; me refiero a los más de 1.000 muertos por el momento. Estoy convencido que ningún congresista de los que votaron a favor de la guerra tenía a su hijo entre ellos.
28 de septiembre de 2004
Perdona nuestras deudas
Hay millones de euros en juego. Me refiero a las deudas de algunos hospitales del Sistema Nacional de Salud con la Seguridad Social, que podemos situarlas fácilmente en torno a los 500 millones de euros en cuotas patronales pendientes de liquidar. Una moratoria de hace nueve años a los que se añade un año más.
En medio del debate sobre la financiación sanitaria pública ésta es una mala noticia. Indica la falta de cumplimiento de las leyes, una salida por la puerta de atrás. Y en lugar de reconocer el incumplimiento y satisfacer la deuda, se solicita más moratoria.
Alguien dirá que si se ha llegado al incumplimiento de las obligaciones es por la falta de financiación. Excusa inadmisible donde las haya, empresas públicas y privadas tienen un presupuesto al que ajustarse y unas obligaciones a satisfacer. Cuando esta regla se rompe, entramos en el terreno donde casi todo vale.
La falta de transparencia que rodea la cuestión añade aún más un ambiente enrarecido. No es posible pedir más financiación sanitaria y saltarse las reglas de juego a las que se somete cualquier empresa. Alguien olvida que lo que unos dejan de pagar, acaba saliendo a cargo de los demás.
La responsabilidad última no reside tan sólo en el gerente de hospital sino también en los órganos de gobierno o interventores que han admitido tal práctica. Probablemente este es el trasfondo del problema: intentar esconder bajo la alfombra de forma conjunta las limitaciones del sistema. Mejor hubiera sido explicar con claridad desde un primer momento que el sistema es insostenible y haber frenado este tipo de prácticas desde su nacimiento.
12 de octubre de 2004
Resultados peores que la muerte
La tecnología médica ha permitido superar barreras infranqueables hace pocos años. Si a alguien le hubieran asegurado hace unos años que de un embarazo de menos de 26 semanas puede llegar un recién nacido no se lo hubiera creído. Lo que sucede es que no está claro si el recién nacido será sano, con sus facultades físicas y mentales equivalentes a las de un recién nacido a término.
Ahora que un juez británico ha autorizado a los médicos a no prolongar artificialmente la vida de un neonato en contra de la opinión de los padres, el tema ha saltado a la luz pública. El criterio de mientras hay vida hay esperanza -la posición de los padres- necesita matizarse. ¿Qué calidad de vida le espera? Esta es la cuestión.
Pues para saberlo la BBC buscó en un reportaje los niños que nacieron en 1995 con menos de 26 semanas y analizó su estado de salud 9 años después. Mientras que algunos médicos indican que ya ha llegado la hora de limitar los esfuerzos heroicos mediante los cuidados intensivos neonatales, otros todavía insisten en ello.
El que estas decisiones se dejen a los tribunales es una muestra de la incapacidad de crear consensos sociales sobre el valor de la tecnología médica que incorpore las preferencias de los ciudadanos. Cuando las preferencias que se tienen en cuenta son únicamente las de los “tecnólogos”, el sesgo hacia más tecnología puede llevar a consecuencias indeseables por todos.
Un recién nacido al límite de la viabilidad puede desarrollar discapacidades físicas y dificultades para el aprendizaje en una proporción muy superior a cualquier otro niño normal. El reportaje da muestras de ello, muestras por cierto muy difíciles de asumir incluso para los propios padres que explican con claridad que el resultado de la intervención de la medicina ha sido peor que la propia muerte.
9 de noviembre de 2004
Gira il mondo, gira
Pronto hará 4 años. Mi columna semanal de 5 de diciembre de 2000 iba dedicada a las empresas colaboradoras. Ahora el tema ha resucitado y se ha cerrado nuevamente en falso. La Comunidad de Madrid ha decidido compensar con 600€ por titular a cada una de las empresas que asumen la cobertura aseguradora de salud de sus empleados. Las empresas en cuestión son bancos (Santander, Banesto, Urquijo, BBVA, Banco de España, de Crédito Local) la empresa tabacalera Altadis, Fábrica de Moneda y Timbre y RTVE. En total 221.000 personas que gozarán de un sistema de salud financiado públicamente más allá de la cobertura que ya gozan por ley como todo ciudadano. En definitiva, doble cobertura pública.
El acuerdo que la Comunidad de Madrid ha establecido con las empresas ya muestra la incertidumbre jurídica al indicar en la estipulación primera que "se adoptará la medida legislativa oportuna que permita a la Consejería de Sanidad y Consumo proceder al pago de las cantidades". O sea que no hay por el momento ninguna legislación a la que acudir. Algo que por otra parte ya se sabía.
El despropósito en el tema de las colaboradoras ha sido continuado desde que en 1998 se dejara de descontar el 9% de cotizaciones empresariales porque la legislación indicaba con claridad que la financiación del sistema público es por vía fiscal.
No tiene sentido nuevamente insistir en despropósitos, pero parece que algunos están empeñados en ello. La salida no es pagar 600 € por titular, a los que por cierto la Comunidad de Madrid supone que tienen cada uno 3,4 beneficiarios, un dato que no se corresponde con la media habitual.
A estas alturas la salida que se diseñó legislativamente fue su integración en el Sistema Nacional de Salud. Existían otras posibilidades que había propuesto hace cuatro años, ahora seguramente ya no son vigentes. Gira el mundo, aunque para algunos parece estar quieto y parado mientras satisfaga los intereses.
23 de noviembre de 2004
El responsable último
Es conocida la complejidad de atribuir responsabilidades por daños. Los tribunales de justicia parece que cada vez van ampliando el ámbito de actores implicados. Así, por ejemplo, en la Audiencia de Barcelona se ha declarado que la aseguradora de asistencia sanitaria responde de los daños ocasionados por los médicos de su cuadro. Hay contradicciones constantes en distintas instancias, aunque el Tribunal Supremo ha señalado que la existencia de cuadro médico no invalida la responsabilidad directa de las compañías aseguradoras.
La extensión de la responsabilidad tiene sentido si quien debe ejercerla tiene información y capacidad para controlar los actos en el marco del contrato. La atención médica privada se desarrolla en un entorno autónomo donde el médico organiza su actividad. Resulta obvio que cualquier aseguradora necesita garantizar unas condiciones a sus clientes, condiciones que tienen que ver con la calidad de la infraestructura, lo que comúnmente indicamos como acreditación. Ahora bien, la calidad del proceso y del resultado se relaciona más con el proveedor de los servicios que con la aseguradora. De no verse de este modo, entramos en un contexto de difícil manejo por las aseguradoras. Los tribunales les obligarían a involucrarse en la actividad de los hospitales y clínicas, lo que desde mi punto de vista no les corresponde ejercer. El control de calidad ex-post por la aseguradora es conveniente y necesario; ahora bien con los sistemas de información actuales resulta mejor ser prudente en ir más lejos por el momento.
14 de diciembre de 2004
Midiariomedico.com
Subvenciones al humo
Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72 millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un 80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros, un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil argumento, por no decir imposible.
28 de febrero de 2005
Economía clínica
Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón de la política militar estadounidense gobierne una institución que está destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de 1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.
Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes. Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.
La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado "economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo, la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos. Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.
14 de marzo de 2005
La vida y nada más
En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos. Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido. Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada "Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood. Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo, no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla. En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla en algo peor que la aniquilación". Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.
21 de marzo de 2005
Tsunami farmacéutico
Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10% de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos países.
Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que el problema crece en extensión y magnitud.
Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra si no hay instituciones que velen por la protección de los consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a la seguridad y eficacia.
En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.
28 de marzo de 2005
Los días contados de la PCR
Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.
Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las que van caducando son las primeras patentes de medicamentos biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la tiene la regulación.
Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.
11 de abril de 2005
La disputa de mil millones de euros
Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto. Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías de suministros médicos para cirugía espinal.
Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está convencida que recuperará en el futuro con creces.
Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes. El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.
25 de abril de 2005
Matusalem podría haber sido dependiente
Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.
Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing. Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para Medicare, o un 14% de sus gastos.
Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando envejecemos. La veremos pasar.
9 de mayo de 2005
¿Qué tal vas de cortisol?
La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.
Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.
Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.
23 de mayo de 2005
¿Cómo estás de oxitocina?
Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada una asimetría informativa.
Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.
Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas. Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina disparaba realmente la interacción social.
La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo todos querrán dedicar recursos.
Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven comportamientos.
20 de junio de 2005
Promover el culto al cuerpo
Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo 50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y aprovechando este tirón sale a bolsa.
Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van destinados a ello.
Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de financiación.
A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y satisfacción de los pacientes.
El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el restablecimiento de la salud.
4 de julio de 2005
¿Qué pasó con tu dopamina?
Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior: comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.
Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación, tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos solo al principio de otro torbellino.
Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación. Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.
18 de julio de 2005
Cuando el palo no aguanta su vela
En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones de traslado de costes entre productos, saldrán productores especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la anomalía puede continuar indefinidamente.
En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y presupuestos entre actividades.
Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16 % de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español. Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.
5 de septiembre de 2005
Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los turistas británicos.
Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también, pero las razones van más allá.
Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos, no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita. De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá escribir un artículo similar.
19 de septiembre de 2005
Encefalograma plano o algo se mueve
En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma, siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor eficiencia.
En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo: queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de control sólo está subfinanciado", etc...
Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo. Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.
3 de octubre de 2005
Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho, gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi cantado, iba demasiado rápido.
Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4 años más tarde.
El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.
Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la vía excepcional conocida como uso compasivo.
No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.
Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.
24 de octubre de 2005
El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata. Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.
21 de noviembre de 2005
Infodemias
El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras actitudes.
David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las "infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses establecidos.
Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis. Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.
Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del medio ha quedado marcada seriamente
19 de diciembre de 2005
Subscriure's a:
Missatges (Atom)