Squeezing the lemon

Now we know that 5% of population has paid one third of pharmaceutical copayments that  started six months ago (one euro per prescription). About 45 m € have been collected. Just now, when a court from outside says that we have to withdraw such a measure. The issue is not about copayment, that is really working as expected, it's about power, about who sets the rules.
From the begining I considered that was a controversial measure. However, my impression is that it's effects will last. The decline in consumption, number of prescriptions, is a historical achievement: 21% in six months!. The question is, has this lower consumption had an impact on health?, if not, we have a serious problem of not taken such a measure before. Nowadays we don't know wether there were fewer prescriptions or less medicines dispensed. This fact is crucial and requires further scrutiny.
Up to now, over six months the top 5% consuming population has paid 36 € per person, it seems a very reasonable amount. The lemon has been squeezed reasonably.

A musical break with Caravan Palace

Road safety at the top of Health in All Policies

Cost savings associated with 10 years of road safety policies in Catalonia

You can get a clear understanding of the impressive results of road safety policies with a quick look at this excellent article. The summary:

A substantial reduction in deaths from road traffic collisions was observed between 2000 and 2010. Between 2001 and 2010, with the implementation of new road safety policies, there were 26 063 fewer road traffic collisions with victims than expected, 2909 fewer deaths (57%) and 25 444 fewer hospitalizations. The estimated total cost savings were around €18 000 million. Of these, around 97% resulted from reductions in lost productivity. Of the remaining cost savings, 63% were associated with specialized health care, 15% with adapting to disability and 8.1% with hospital care.

In my opinion, next steps for additional reductions  in traffic accidents should be adressed with investment in renovation of roads. A clear example of such need is this recent demonstration or the current and tragic situation of N-II and other roads in Girona. You can follow it by twitter at  #VergonyaN2. Otherwise, you can watch this documentary, and you'll confirm how politicians can neglect citizens for years. After a decade, Catalonia is still waiting for public  investment coming from neighbouring country. Hopefully we will not have to wait for another decade. Soon we'll just keep our taxes and we'll belong to a new State. I't just a compelling argument to prevent mortality.

PS. WHO on Health in All Policies.

PS. On Moisés Broggi death. An interview included in the book "What Catalans want".

Beware of the framing effect

Inevitably the debates over health reform are rooted in what we currently observe. And our perception is subject to be selected according to our preferences. Decision making under uncertainty has explained how individuals depart from rationality towards multiple biases and this is present everyday in health policy debates.
Currently, the demonstrations against what is called privatization of health services have achieved a difficult tipping point. Both parts, those that are in favour and those that are against are subject to framing effects. In simplest terms, a frame is a model, or lens, for understanding, interpreting, and solving a problem. Politicians have a number of frames that they use to judge people, simplify problems, and make decisions. While framing a concern represents the initial step toward a successful resolution, it is also the first place a decision can go wrong. Because most problems can be framed, or looked at, in more than one way, the lens politicians employ to define an issue can significantly influence how they respond.
And this is exactly what is happening. The frame under the current proposals is that "private management is cheaper". We are not discussing efficiency, lens are focusing on implicitly saving money. Unfortunately this frame should be confronted with the reality. Is it really cheaper? Is being cheaper enough?. Data is scarce and evidence is pending to be provided.
Therefore the recommendation would be: frame the problem from a larger number of reference points and perspectives. A variety of frames allows the decision maker to evaluate the goodness of fit with the specific context. And this is what nobody wants to talk about, about the context. Different ownership alternatives may contribute to efficiency in different ways according to context and the behaviour of the regulator.

PS. On framing bias in medicine and how to tackle it.

Una vida en bona salut

Saber de què emmalalteixen i de què moren les poblacions, és la primera preocupació de l'epidemiologia. I també ho ha de ser per a un economista de la salut. La millor forma a data d'avui de saber-ho,  és llegir sencer el Lancet del 15 de desembre passat. La publicació del Global Burden of Disease (GBD) per a 2010 ofereix informació detallada sobre la qüestió. M'he guardat especialment l'article referit a l'esperança de vida en bona salut, que confirma allò que sabem: "la geografia forma part també del teu destí". Les diferències són notables, podeu consultar les taules completes. Veureu Andorra i Espanya al top 10 mundial en esperança de vida. Aquest fet hauria de fer-nos reflexionar sobre les causes i les conseqüències que se'n deriven, què cal preservar i què cal millorar. I especialment convindria fer-ho en aquest moment convuls que vivim, on moltes qüestions pengen d'un fil molt prim que es pot trencar en qualsevol moment.

PS. No he trobat per ara cap estimació de l'esperança de vida en bona salut dels catalans més actualitzada.
La darrera és del 2005, 63 anys per als homes (81,5% de la vida), 60,6 per les dones (72,3% de la vida). Algú la deu tenir però al Pla de Salut només surt aquesta i si no hi és potser que algú s'afanyi. Convindria tenir la del 2010 perquè malauradament aquesta vegada no hi és al GBD, però estic convençut que a la propera edició ja hi serà.

PS. Els 18 factors per construir el GBD en un gràfic i la base de dades sencera.

PS. La salut dels palestins també al Lancet,  on també trobareu la carta del bon amic Norbert que explica el que fa Healing across the divides.

PS. Per cert, els de TV3 s'ho han de fer mirar novament. L'enaltiment i l'apologia del risc contrari a la salut hauria d'evitar-se amb diners públics. Em refereixo al reportatge en hora punta de Kilian Jornet. Desconec on és el CAC, però si algú vol emprendre tals aventures que ho faci pel seu propi compte, el pitjor és difondre-les amb recursos públics. Cal rebutjar aquest tipus de promoció de riscos innecessaris per la salut i la vida.

PS. Bon comentari de Sergi Pàmies sobre la qüestió.

PS. Aquí us deixo en David Cutler i la seva lliçó inaugural del curs a la UPF. Haureu de dedicar-hi una hora i mitja del vostre temps.

Ensucrats fins al capdamunt (2)

La novetat del moment és que s'ha anunciat la introducció d'un impost sobre begudes ensucrades en excés i es recaptarien uns 22 milions. El recent informe de la CAREC (p.34) ja recollia aquesta possibilitat que s'ha incorporat al programa de govern. Amb aquesta decisió ens situem propers a les experiències als Estat Units i França. La qüestió clau és com es concretarà aquesta taxa per tal que pugui recaptar aquesta quantitat. A Health Affairs explicaven que una taxa reduïda podria tenir un impacte molt limitat i per altra banda posar una taxa elevada obligaria a moltes cautel.les. En especial perquè el comerç paral.lel dels llauners faria el seu agost.
Fa poques setmanes en parlava des d'aquí i aquesta setmana The Economist dedica una secció especial a l'obesitat, d'obligada lectura. A l'article sobre la intervenció de l'Estat hi trobareu referències a aquests tipus d'impostos i al següent sobre l'empenta necessària per a uns hàbits saludables (nudge).
Ja sabeu que des d'aquí segueixo l'evolució d'aquestes qüestions de forma preferent. Seria un error pensar només en impostos al marge d'una estratègia global enfront l'obesitat. I per això avui m'agradaria saber quins han estat per exemple els resultats de les recomanacions sobre màquines expenedores de begudes i aliments a les escoles i que no ho he sabut trobar. Deu ser que encara està per fer.

Sine die

Una tercera part de la mortalitat en homes i una cinquena part en dones és deguda al càncer. I si ho posem en context, el càncer representa el 47% dels anys potencials de vida perduts en les dones, i el 35% en els homes.
Hi ha molta feina per fer, però afortunadament tenim un Pla director de càncer que és exemplar, la mostra d'un treball ben fet. El que convé és aplicar-lo acuradament. A data d'avui encara que observem taxes d'incidència creixents en determinats càncers mentre que les taxes de mortalitat es redueixen. En el conjunt, en homes s'ha disminuit la mortalitat en un 1,3% anual des del 1993 i en dones un 2,1%. Anualment esmercem un 10% dels recursos públics sanitaris per a tumors.
L'any passat en va fer 40 de l'inici de la "guerra al càncer". Es diu que en Nixon és qui la va declarar i va promoure una llei en aquest sentit. S'ha progressat força però encara som lluny del final i necessitem més munició.
En David Cutler es va preguntar amb més precisió si finalment estem aprop de guanyar la guerra al càncer. Des de la vessant clínica dona una perspectiva esperançadora, des de la vessant del cost veu dificultats. I aquesta és la qüestió fonamental. En primer lloc separar allò que és significativament efectiu del que no ho és en la vessant clínica. I quan hi ha una efectivitat incremental demostrada analitzar fins a on podem assumir-ho amb els recursos disponibles (vessant del cost). Aquest és el punt delicat, el que es perd deliberadament un un núvol de confusió i que els poder públics deixen pendent sine die.

PS. Eviteu quedar atrapats al núvol de confusió. Els propers dies sentireu parlar de posicionament terapèutic dels medicaments. Si en voleu un exemple, el trobareu aquí. Recordeu que posicionament és un "frame" (Lakoff) propi del marketing. El llenguatge ens pot portar males passades. Demaneu informes d'efectivitat comparada, i després cost-efectivitat. Poseu barreres a la propaganda interessada, no us deixeu engatussar. L'economia de la salut ha estat massa anys demanant-ho com perquè acabi d'aquesta manera.

PS. Pagar per callar al NYT (again).

La confiança en l'atenció primària

Central de Resultats de l'atenció primària 2011

De la tricotomía de la política sanitaria: llistes d'espera, copagament i privatització, el tema del moment és el darrer. Es parla força de privatització de la gestió motivat per l'adjudicació de la gestió d'un centre d'atenció primària a una empresa de serveis (de neteja, majoritàriament).
Alhora que alguns n'estem preocupats i així ho he mostrat anteriorment des d'aquí, també és cert que si mirem el panorama de l'atenció primària en el seu conjunt mostra aspectes altament positius. S'acaba de presentar l'informe de la Central de Resultats 2011 i podem observar com s'ha assolit un elevat nivell d'accés a l'atenció primària, el 72,5% de la població. S'ha convertit doncs en allò que es pretenia, el punt d'accés als serveis de salut. Si mirem amb detall observarem que va del 65% al 90% i per tant hi ha motius per cercar una resposta.
De tot plegat hi ha resultats altament positius, aquells que no expliquen els diaris perquè estan més interessats en el marro. Malgrat les retallades, l'índex de reclamacions és inferior al 2007. L'índex de satisfacció amb l'atenció primària és més alt que mai. L'índex de fidelitat també ho és. I el que més ha de millorar és la facilitat per accedir al dia de visita (així ho pensen el 60%).
Al costat d'això observem que el nombre de visites ha disminuit en valor absolut en 3,6 milions en 3 anys!. Ha disminuit en una les visites anuals per pacient atès , se sitúa ara en 8,6 a l'any, al mateix temps que ha dismimuit la proporció de pacients atesos en 1,4 punts percentuals, per situar-se en el 72,5%. Els 5.600 metges fan 25 visites cada dia.
A hores d'ara no sabem el perquè de la reducció del nombre de visites, la recepta electrònica és un factor explicatiu però n'hi ha d'altres. No he sabut veure cap informe al respecte. Tots aquells que volen posar copagament s'ho haurien de fer mirar perquè es poden reduir les visites canviant l'organització. A més a més cal tenir en compte que el gruix fort de la disminució va passar abans de fer-se efectives les retallades.
Feu-hi un cop d'ull i guardeu-lo. A tots aquells que diuen que el sistema de salut és poc transparent, els contesteu amb els informes de la Central de Balanços. I aquells que diuen que el sistema s'enfonsa, digueu-los que l'esforç que fa l'atenció primària és notori, molts països voldrien mostrar aquestes dades malgrat algunes mancances que coneixem i que trobareu a l'informe. La ciutadania confia amb l'atenció primària i que així sigui per molts anys.

PS. Marro.  2 m. [LC] Embolic, rerefons tèrbol en un afer o una situació. Aquí hi ha marro! El volien enredar, però va descobrir el marro

Els fonaments hormonals de la crisi

The Hour Between Dog and Wolf
Risk Taking, Gut Feelings and the Biology of Boom and Bust

Acabo d'enllestir la lectura d'un llibre singular de John Coates. L'autor ha tractat de crear una hipòtesi biològica per explicar com hem arribat fins aquí.  La proposta és elemental, un excés de testosterona als intermediaris financers els ha portat a assumir més riscos financers dels que caldria en una anàlisi més "racional". El meu desconeixement de la neurociència m'invalida per rebatre en profunditat l'argument. He de dir que he après molt, però que també m'ha introduit dubtes raonables sobre en quina proporció la biologia humana ens fa prendre riscos excessius.
Per això, el que us puc dir és que si us ve de gust, el llegiu vosaltres i arribeu a les vostres conclusions personals. De la mateixa manera que em preocupa el paradigma de la predestinació (genètica) en medicina, a hores d'ara se n'obre un altre que també em preocuparà, la predestinació hormonal del comportament. I si bé és cert que hi ha influència, també ho és que la nostra responsabilitat és modular-ho. El com fer-ho, és una altra història.

PS. Si no voleu llegir el llibre, el paper inicial el va publicar a PNAS i n'hi ha un altre de més recent. I si voleu un comentari, mireu The Economist.

PS. El títol fa referència al crepuscle. A l'hora on el bé i el mal es confonen.

L'expression «entre chien et loup» montrait l'heure et bien autre chose. La couleur grise, comme il y eut la chanson grise, l'heure que la nuit s'approche aussi inexorable que le sommeil, le périodique et l'éternel, en ville l'heure qui allume les lampadaires, que les enfants veulent faire durer ou seulement traîner pour jouer alors que leurs yeux, brusquement actifs, se ferment, l'heure où - j'emploie ici l'adverbe de lieu parce que cette heure désigne plus un espace qu'un temps -, où n 'importe quel être devient sa propre ombre donc autre chose que lui-même, l'heure qui ne permet guère de distinguer le chien du loup, l'heure des métamorphoses quand le chien sera loup, craint-on en l'espérant, l'heure qui, pour ainsi dire, revient de loin, au moins du haut Moyen Âge, que les loups dans les campagnes étaient sur le point de remplacer les chiens [...] Contrairement a l'heure crépusculaire, l'expression «entre chien et loup» signifiait ici et pour moi - n 'importe quel moment. Tout était constamment dans cette heure nommée, au moins dans les campagnes françaises, «entre chien et loup».
(Jean Genêt, Un captif amoureux)

 PS. Aquí s'explica com una asseguradora valora la qualitat dels metges.I aquí com els paga una altra.

Evitar un món pitjor

LA REFORMA SANITARIA

Convindria aturar-nos un moment i analitzar què hem de fer per tal que la salut dels ciutadans no empitjori o què hem de fer per tal que el sistema sanitari doni una resposta eficient davant els problemes de salut. Com que veig que col.lectivament aquest esforç es deixa per un altre dia, el millor que podeu fer és llegir l'article de V. Ortún i M. Callejón. Comparteixo plenament tot el seu diagnòstic i les seves prescripcions. Malauradament he de dir que els seus articles de fa una dècada ja assenyalaven algunes de les tasques que a dia d'avui estan pendents. Ara la urgència del moment reclama més atenció que mai, no podem deixar passar una altra dècada. Tal com diuen,  ara és més convenient evitar un món pitjor que pensar en móns millors. La dificultat rau en saber on som i cap on anem.

Tot recordant el visionari Beveridge

Health insurance: the influence of the Beveridge Report

La setmana passada es van complir 70 anys de l'informe Beveridge: Social insurance and allied services. La rellevància que ha tingut ha traspassat les fronteres britàniques. Durant molts anys, els sistemes de salut europeus van classificar-se entre els fonaments de Bismark o de Beveridge. Ara sabem que la classificació és una mica més complicada.
La contribució de Beveridge va ser explicada amb tot detall per Phil Musgrove, malauradament traspassat. El seu article és un clàssic i avui convé rellegir-lo. Convé especialment a tots aquells que volen tornar als sistemes de salut basats en les cotitzacions o en la disponibilitat a pagar. Tant aquells que ho fan explícitament com d'altres que ho fan amb interessos ocults - ja sabeu a què em refereixo-.
Bismark va ser qui proposant una cobertura universal va permetre que els sistemes de salut públics s'allunyessin del concepte de beneficència. Han passat 7 dècades i molts dies quan sentim les notícies i llegim els diaris, molts tenim la impressió que els sistema de salut està navegant sense rumb. Tornar a l'essència, reelaborar els conceptes, adaptar-los al moment és el que convindria. Em desconcerta observar autocomplaença al costat de passivitat. Si en Beveridge aixequés el cap...

PS. En John Kay també hi va dir la seva a FT.

Opacitat i martingales: pharma confidential

Hi ha països que consideren que cal avaluar les innovacions, n'hi ha d'altres que ho diuen i no ho fan -ja sabeu de qui parlo-. Als primers, quan apareix un nou medicament cal mostrar que supera un llindar de cost-efectivitat admisible. Altrament només pot finançar-se pel ciutadà i no pel pressupost públic. La meva hipòtesi és que els llindars de cost-efectivitat pel finançament públic han portat a situar els nous preus en els límits 20.000-30.000 lliures per QALY. En alguns casos les farmacèutiques han intentat sobrepassar-lo i ho han aconseguit amb excepcions, però recentment s'ha complicat.
La novetat és que ara ha començat la carrera pels "descomptes comercials confidencials". A Bloomberg ho expliquen:

Pharmaceutical companies have dropped prices by as much as half to convince the body that advises the U.K. health system that their products help patients enough to justify the cost, the agency’s chairman said.
Companies have offered the state-run National Health Service “commercially confidential” price cuts when the National Institute for Health and Clinical Excellence has considered whether their medicines are cost-effective, NICE Chairman Michael Rawlins said in an interview. The number of treatments discounted in the past few years is in the double- digits, he said.

El que no s'imaginen és que amb això obren la caixa dels trons. Més d'un es pot preguntar si cal que prevalgui la transparència per sobre el descompte confidencial. Personalment encara algú m'ha d'explicar què vol dir descompte confidencial, si algú vol saber el preu final que s'ha pagat amb diners públics ho sabrà. Em temo que l'estratègia va dirigida a aquells països que encara no han introduït mecanismes d'avaluació de medicaments com el nostre. Els preocupa que es faci públic el preu final que es paga a països com el Regne Unit perquè aleshores demanaríem el mateix descompte. Però aquesta és tant sols una hipòtesi entre moltes altres. Prefereixo mercats transparents a opacitat i martingales.

PS. Estigueu atents al darrer moviment d'Amgen. Es mereix una entrada al blog.

Com ho fa el govern (britànic)?

Health policy under the coalition government: a mid-term assessment

Des de la King's Fund ens arriba una revisió de com ho ha fet el govern britànic fins a la meitat de la legislatura. L'informe ens explica diferents dimensions: accés, seguretat del pacient, promoció de la salut, gestió de crònics, efectivitat clínica, l'experiència del pacient, equitat, eficiència. tot això enmig d'un procés de reducció de despesa de 20 mil milions de lliures fins el 2015.
Més enllà dels resultats concrets, el més interessant és l'interès constant per avaluar què està passant.  No es tracta tant de fer un informe modèlic, sino que sigui útil i això ho saben fer-ho bé.

Disbarat consumat: el desnonament de la vida

Enmig d'un decret sobre la Seguretat Social i com aquell qui no fa res, el divendres passat apareix una disposició final que diu:

Disposición final primera. Modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Se modifica el apartado 1 del artículo 94 bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que queda redactado del siguiente modo:
«1. Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente mediante receta médica u orden de dispensación hospitalaria a través de oficinas o servicios de farmacia.»

De la lectura elemental d'aquest article i del tretze del decret del passat mes d'abril:

 Trece. Se añade un nuevo artículo 94 bis, que tendrá la siguiente redacción:
«Artículo 94 bis. Aportación de los beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria.
1. Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente a través de oficina o servicio de farmacia.
2. La prestación farmacéutica ambulatoria estará sujeta a aportación del usuario.
3. La aportación del usuario se efectuará en el momento de la dispensación del medicamento o producto sanitario.

La conclusió a la que arribo és que els medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria s'introdueixen al copagament i això significaria que els serveis de farmàcia hospitalària s'han de preparar per cobrar la taxa i el copagament. Si la meva lectura és correcte, la magnitud del disbarat és tan considerable que tinc la impressió que no han entès que és impossible cobrar un copagament (50% o 40%) sense topall (per als no pensionistes)sobre medicaments de preus astronòmics, per exemple de 3.000, 30.000 o 300.000 euros anuals. Per a la gran majoria, el 40 o 50% de copagament representa més que tot el sou d'un any o molts més!!!. Per als més malalts, això és el desnonament de la vida.
Fugim corrents, hem de marxar urgentment, estan decidits a empitjorar allò que ja no funciona. Ja no cal discutir-ho, deixem-los sols.

PS. Coincideix en el temps amb la #Wertgonya. Però més que vergonya és un atac profund a la llibertat i a la dignitat de les persones. Diguem el darrer adeu aviat, ho repeteixo novament.

PS. El gran Miquel Barceló va venir a la UPF per ser investit doctor honoris causa. Més enllà de la pintura gaudiu ara del seu missatge.

PS. El Ministeri ara diu en una nota de premsa que no hi haurà copagament als medicaments hospitalaris. El que oblida d'explicar la nota és que en un Estat de Dret el que prevalen són les lleis i no les notes de premsa. Fins que no canvïin la llei, això és el que hi ha. O es que potser no hi ha Estat de dret?

L'any que viurem perillosament

Els manuals d'escriptura creativa recomanen que no s'utilitzin títols de pel.lícules, ho consideren una mostra de poca creativitat. Jo avui me'ls salto i alhora hi poso un toc d'actualitat. L'any 2013 serà un any que potser viurem perillosament. El motiu és que la situació econòmica empitjora i encara no s'ha resolt el dèficit fiscal, no us descobreixo res de nou que no sapigam.
Coincideix que he anat a veure la pel.lícula d'en Costa-Gavras "El Capital" on es mostra la vida d'un banquer sense pietat. Massa missatges fàcils d'oportunisme demagògic, "enriquim als rics i empobrim als pobres" fins que un dia rebenti tot. He de dir que l'he trobada sense substància, o sense la substància que jo esperava d'un director com ell. Després de tants anys de crisi financera, ja sabem que s'ha incorregut en estratègies de risc excessiu que han beneficiat a uns i empobrit la majoria, que s'han socialitzat les pèrdues i privatitzat els beneficis. Però oblida una qüestió fonamental, els governs han mirat i segueixen mirant cap una altra banda.
Des d'aquest blog he insistit que les estratègies financeres relacionades amb mercats no organitzats, vendes a curt, "naked CDS", instruments especulatius (contractes per diferències) i apalancament desmesurat, havien d'eliminar-se. Alguns països ja ho han fet de forma limitada, però com que el capital es mou a un cop de tecla allò que es coneix com "spread trade" i hedging encara es troba en el fonament de les pràctiques financeres de cada dia i de la mateixa manera que hi ha paradisos fiscals, aviat hi haurà paradisos financers (allà on aquestes pràctiques siguin permeses). Per ara no he vist encara ningú que expliqui prou bé com tallar aquesta sagnia.
Per què parlo de finances si aquest blog va de salut?. Doncs perquè res de tot plegat ens és aliè. La disminució del pressupost públic en 4.000 milions € per l'any 2013 representa una sacsejada més que notable, fins i tot podria ser letal. El que reduim en retallades ens ho gastem en interessos i ens trobem en un cicle pervers. Un terç de 4.000 són 1.320 milions € que caldria previsiblement reduir a salut. Això vol dir passar dels  8.756 milions € actuals a 7.436 milions, una reducció d'un 15%. És a dir, passar dels 1.150 € per càpita a 978 € . Ens situaríem a nivells de pressupost 2004 sense tenir en compte la inflació, si ajustem per prop de 20 punts percentuals d'aquests 8 anys ens anem a 783 € per càpita i per tant ens trobaríem al 2002.
Arribats aquí decideixo aturar-me i no seguir. Només correspon demanar responsabilitat als càrrecs electes per tal que això no passi. Ha arribat el moment de dir prou a l'austericidi. Ens trobem en un país on s'esvaeixen cada any 16.000 milions d'euros per pagar despeses dels veïns. És per això que esdevé inadmisible situar-nos en un nivell de despesa de fa una dècada que imposarà greus riscos per la salut individual i poblacional.

PS. Avui aquest blog assoleix un volum de visites considerable, arriba a 50.000. Gràcies per fer-ho possible, això encoratja a seguir escrivint.