Judicis de valor

En David Eddy va explicar molt bé al JAMA les dues parts d'una decisió clínica: conèixer l'evidència sobre l'efectivitat d'un tractament i establir les preferències. I deia, la medicina basada en l'evidència no fa judicis de valor, només tracta de la primera part. El NICE tracta de mostrar quin és el cost efectivitat dels tractaments i recomana o denega accés a prestacions, aleshores inevitablement entra en el domini de les preferències. La qüestió és si s'han definit prou bé socialment per tal que pugui dur a terme la tasca amb comoditat.
Ara en un paper recent de York podeu trobar quins són els judicis de valor subjacents en el NICE. S'analitza la preocupació per l'equitat -en relació a l'accés basat en la necessitat, com a no discriminació, i com contribueix a la reducció de les desigualtats-.
El resum:

Our central finding is that, although NICE advisory bodies are authorised to depart from the social value judgement that „a QALY is a QALY is a QALY‟ on grounds of equity, they have in practice been extremely reluctant to do so explicitly except in the special case of life-extending end of life treatments. However, advisory bodies have taken into account a range of equity considerations in more implicit ways, without explicitly setting additional weight on QALY gains arising in particular circumstances to individuals with particular characteristics.

PS. A ISPOR es va mostrar el que alguns sabíem. Tots aquells que s'emmirallen en el NICE haurien de saber que hi ha fins a tres opcions des del 2009 per a resoldre l'accés a una prestació denegada i passar de llarg: Patient access schemes, Cancer Drug Funds i End of life treatment. Algú s'ho hauria de fer mirar tot plegat. A qué juguem?

A ratlla

Individual Responsibility or a Policy Solution — Cap and Trade for the U.S. Diet?

Si l'obesitat és una "epidèmia", aleshores ens cal comprendre millor els motius i les intervencions. Sobre els motius estic llegint Gary Taubes que en el seu darrer llibre  Why We Get Fat: And What to Do About It fa una exposició molt aclaridora. Com en d'altres casos no es troba exempt de controvèrsia (els de la SEEDO dirien coses diferents). Però jo el trobo interessant. El seu missatge se centra en la dieta en pocs hidrats de carboni, però el llibre conté molt material científic de primer ordre.
Sobre les intervencions trobo suggeriments innovadors al NEJM. Es proposen límits globals als ingredients que impulsen l'obesitat i alhora que es pugui comerciar entre les empreses per complir amb aquest límits. El mètode cap-and trade s'ha aplicat a les emissions de diòxid de sulfur, però sempre ho he vist complicat de verificar. Aquest mètode s'hauria d'estudiar amb molt de detall, però com idea jo no la rebutjaria pas. A més a més, vist el poc compliment dels acords voluntaris de reducció de sal a l'estratègia NAOS, potser algú s'hauria d'aplicar una mica i posar a ratlla la indústria alimentària en aquelles qüestions que hi ha evidència contrastada..

PS. Sobre la dieta òptima recomanada, també al NEJM.

PS. Si voleu comprendre perquè la quitança del deute grec perilla, ho trobareu ben explicat a NEG. D'aquí a unes setmanes veureu que el que es va acordar era fum (una altra volta).

PS. Em costa entendre com es pot donar receptes per a la fi de la pobresa, quan ho fa qui va assessorar Yeltsin amb la teràpia de xoc a Rússia amb un resultat com a mínim controvertit. I a més a més acaba de ser reconegut com llibre de l'any. Això si que és xocant. Crec que s'ho mereix molt més el llibre d'Esther Duflo: Poor Economics, pendent de llegir. FT el considera el llibre de l'any.

PS. Andorra 1992€ de despesa sanitària pública per habitant (2010). Catalunya 1207€.  El cost real de ser espanyols és aquest: un finançament indigne dels serveis públics.

El valor d'un any de vida

Searchers vs surveyors in estimating the monetary value of a QALY: resolving a nasty dilemma for NICE

Al Regne Unit hi ha estudis que identifiquen el que costa un any de vida ajustat per qualitat:

The most rigorous valuations from the searchers to date are those of Martin et al. (2008) who attempted to estimate what it costs the NHS in England to produce a QALY in the programme areas of cancer and circulatory disease; arriving at values of £11,960 and £19,070, respectively.

La qüestió és: quin és el valor? I no només en aquestes dues àrees sino en les 23 per exemple que són el pressupost per programes del govern britànic. Per a estimar el valor dels QALYs hi ha dues perspectives, des de la demanda (preguntant la disponibilitat a pagar) i des de l'oferta (observant el que el govern està disposat a pagat). Els llindars de valor dels QALYs és objectiu de debat i especialment més des que en JL Pinto et al. va publicar a JHE: Trying to estimate a monetary value for the QALY el 2009. Jo pensava que llegint el títol de l'article al HEPL tindria la solució, però no encara, caldrà esperar. Tot i així paga la pena llegir-lo.
La qüestió que resta oberta és: com podem fer tant d'èmfasi en l'avaluació econòmica si encara no ho tenim resolt?

Cercant el millor sistema de salut

Which is the best health system in the world?

Evito llegir els rankings de tota mena, sempre he pensat que reduir en una dimensió de forma ordinal la complexitat d'un fenòmen, és una pèrdua de temps. I encara pitjor, ajuda a la confusió ciutadana. La realitat d'un sistema de salut és multidimensional i capturar aquesta realitat en un índex obliga a ponderar entre els factors. Una tasca difícil i com sabem, cadascú de nosaltres té prioritats diferencials. Recordeu la meva entrada de comentari a la mesura del benestar.
Al BMJ, l'article d'en John Appleby esdevé oportú perquè reflexiona sobre aquesta i altres qüestions. Al final conclou:

Perhaps the best that can be said for many comparative ranking exercises is that they provoke a ready headline and can generate debate but fail to provide definitive answers

Queda clar, seguirem cercant el millor sistema de salut passant de llarg dels rankings.

PS. Abstracts del congrés ISPOR de la setmana que ve a Value in Health

Hi ha impunitat pels reguladors?

La mateixa companyia farmacèutica que fa dos anys va pagar la segona multa més gran de la història  per comercialització il.legal d'un medicament (1.415 milions de dòlars) acaba de retirar-ne un altre que va introduir al mercat ara fa una dècada. Es treu del mercat el drotrecogin alfa tot dient que no és efectiu, i un ha de preguntar-se necessàriament per què es va aprovar la seva comercialització. La responsabilitat és doble, per part del fabricant i per part del regulador. Mentre que el fabricant podrà estar sotmés a la responsabilitat per danys, del regulador no se'n parla. Hi ha impunitat pels reguladors, tant FDA com EMA i AEMPS? Més enllà dels potencials problemes de salut, que és el primer, algú respondrà per haver llençat més de 1.000 milions de dòlars a la clavaguera global durant aquesta dècada?
El que trobo més vergonyant és que podeu consultar el llibre de Marcia Angell del 2004 on a la p. 167 trobareu una descripció que ja podia fer preveure aquest desenllaç. El regulador també el podia haver llegit i prendre mesures fa anys. Evito repetir el que es diu allà, és prou explícit i ha estat contrastat. Si algú vol un cas vergonyant, aquest n'és un (i dels més grossos).

PS. El conseller delegat va dir als accionistes quan es va introduir al mercat el medicament que acaben de retirar:

"No medicine better symbolizes our mission. It is one of our industry's genuine breakthroughs".

Pot descansar tranquil, no s'haurà d'empassar aquestes paraules perquè ja s'ha jubilat. La retribució que ha rebut són 13 milions de dòlars.

PS. Miquel Roca ho diu clar: FEM NOSA.

Els horitzons del professionalisme en medicina

Almenys hi ha dos autors clau, al meu entendre, per a iniciar-se en la comprensió del fenòmen del professionalisme mèdic: Paul Starr i Eliot Freidson. El primer ho tracta a: The Social Transformation of American Medicine, i el segon a Professionalism: The Third Logic. 

Més enllà d'altres consideracions, m'ha interessat la qüestió des de fa temps en la mesura que massa gent contraposa amb lleugeresa Estat i Mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s'enroca en una o altra opció i no en surt d'aquí. Malauradament aquesta forma de pensar oblida el professionalisme, al que Freidson li atribueix "la tercera lògica", més enllà de l'Estat i el Mercat. 

En David Blumenthal escrivia precisament sobre això el 1994 a HA, en ple debat de la reforma sanitària d'en Clinton, destaco:

In most national health care debates the topic has been raised principally by opponents of reform–often organized medicine–and has been used for the explicit purpose of obstructing progress and protecting the self-interested prerogatives of the medical profession. Whatever the reform proposal, it is decried as a threat to medical professionalism and implicitly, therefore, a threat to the quality of care and the satisfaction of patients. This use of the professionalism issue is a great misfortune whose dimensions become apparent if one examines the true role and significance of professionalism in health care reform. The simple fact is that health care reform cannot succeed-politically or substantively–unless it preserves and bolsters the professionalism of physicians and other health care providers.

It should be clear that I am defining professionalism somewhat differently than it is defined in much political discourse. Many doctors equate professionalism with autonomy-to be left alone to do what they want, not only medically but financially. Autonomy, however, is not a divine right of medical or other professionals. Rather, as Paul Starr and Paul Friedson have pointed out, it is a legal, institutional, and moral privilege that is granted by society and that must be earned by health care providers through observing certain standards of behavior, including at least the following.1 (1) Altruism: Professionals are expected to resolve conflicts between their interests and their patients’ interests in favor of the patients. (2) A commitment to self Improvement: Professionals are expected to master new knowledge about their trade and to incorporate it continually into their practice. They also are expected to contribute individually to the knowledge base that informs their discipline. (3) Peer review: Because of their specialized knowledge, professionals are uniquely positioned to supervise the work of their peers, to protect consumers against failures of professionalism.

Aquesta referència hauria d'obligar a pensar a més d'un. Fer les coses bé, és la primera de les exigències, i això obliga a un marc ètic que cal refermar. Però també hi ha més coses a tenir en compte en el professionalisme.
En un article crític, Arnold Relman explicava a JAMA la seva visió sobre la decadença del professionalisme als USA:

This undermining of professional values was an inevitable result of the change in the scientific, economic, legal, and social environment in which medicine is now being practiced. A major reason for the decline of medical professional values is the growing commercialization of the US health care system.

Endangered are the ethical foundations of medicine, including the commitment of physicians to put the needs of patients ahead of personal gain, to deal with patients honestly, competently, and  compassionately, and to avoid conflicts of interest that could undermine public trust in the altruism of medicine.

Si us interessa aprofundir més en el tema, acaba de publicar-se per part del consell britànic de les professions sanitàries un informe que mostra les perspectives de la qüestió mitjançant focus grups amb estudiants. Hi ha detalls suggerents, però l'abast de l'estudi és limitat. Trobo interessant que obrissin el ventall de professions analitzades.
Mentrestant, ara com ara i aquí, el professionalisme és una matèria optativa a la carrera de medicina.
Quant sonen vents de reforma, alguns ho consideren una amenaça al professionalisme mèdic, una amenaça a la qualitat, com deia Blumenthal. Res més lluny quan es fan bé les coses, convé resituar el professionalisme en el seu lloc amb una perspectiva oberta.

PS. Per cert, en Paul Starr acaba de publicar: Remedy and Reaction The Peculiar American Struggle over Health Care Reform. Must-read.

PS. Per a conèixer el sistema sanitari suís aneu a OECD. I sobre Canadà, Indicadors de Salut.

La retallada tràgica

L'autèntica retallada, la més tràgica de totes, és aquella que no es veu. Imagineu per un moment que aneu a treballar i us diuen que del vostre sou us treuran a més dels impostos, un 8,4% per a pagar a un treballador  a un país foraster. Ho acceptaríeu? O dit d'una altra manera que un govern carrega un 34% d'impostos sobre cada hora treballada i de la totalitat que en recapta, als veïns els dona un 8,4% del que has aportat i no t'ho torna amb serveis. Ho acceptaríeu? Quants anys?
Doncs bé. Ara imagineu que aquest país al qual a tots els seus ciutadans se'ls fa això amb els seus impostos (directes i indirectes, tant si treballen com si no), acaba tenint una despesa sanitària pública que és inferior en 1,5 punts percentuals del PIB que el veí a qui ha donat tots aquests diners un any rera l'altre. I a més imagineu que en aquest país hi ha hagut un govern que s'ha gastat el que no tenia i obliga al que arriba a reduir un 10% el pressupost per poder assumir obligacions que es puguin pagar després i no entrar en l'espiral de dèficit-deute.
Suposo que sabeu del país que estic parlant. Un país on cada any s'esvaeixen 17.407 milions d'euros, això vol dir 1,9 vegades el pressupost del Departament de Salut.
Es dona la paradoxa que hi ha ex-governants d'aquest país que encara justifiquen aquest disbarat i aprofiten les retallades per carregar contra el govern actual i impedir un pacte fiscal. Ha arribat l'hora de dir-los una vegada més que si tenim retallades sanitàries és només perquè algú va negociar de forma errònia el finançament autonòmic i no vol reconèixer-ho. I com que ja en van moltes vegades i correspon amb tres dècades de desgavell ha arribat l'hora de dir adeu quan més aviat millor. És aquesta miopia la que ens convé curar quan abans millor, que tots plegats ens adonem que som en temps de descompte per l'adeu definitiu, pel bé de la cohesió social i dels serveis públics de qualitat, i especialment dels serveis de salut, el més valorat de tots.

PS. Determinades consideracions metodològiques sobre l'estimació del dèficit fiscal ens portarien a dir que és realment un 9,2% del PIB català enlloc del 8,4%, això vol dir 18.190 milions el 2008.

PS. En aquest país,  i després que se n'enduguin el 8,4% del PIB, els trens descarrilen perquè qui està obligat a fer-ne el manteniment fa anys que ha decidit reduir-ne la despesa mentre segueix disposant dels nostres ingressos.

PS. Miquel de Palol explica la seva visió de l'actualitat al nou llibre "Meditacions des de Catalunya". Clar, precís, incòmode només per als conformistes, observador fi i desinhibit de la realitat:

Amb un equip de futbol, un cuiner i dos o tres humoristes mediocres no es posa en marxa cap imaginari capaç de subsistir al costat dels que ja hi ha al món, i que Catalunya importa pel consum quotidià sense consciència del tòxic que es fica a les venes

 PS. Van sorgint aliats forasters i que això no s'aturi, en necessitem més. Ells volen una Espanya independent de Catalunya, quan abans ho assoleixin millor. Serà un gran motiu de satisfacció. Hem d'encoratjar-los en aquesta escomesa i com que saben canviar constitucions en 15 dies, només cal que un dels pares de la constitució els prepari el text en un tovalló de paper.

Passar pel sedàs

Estem exposats a un conjunt d'informacions periodístiques i científiques que hem de garbellar cada dia. Sabem que n'hi ha de certes i d'altres que són interessades, unes que són ambdues coses, i algunes no són ni una cosa ni l'altre. Les notícies sobre associació genètica són constants els darrers temps. El que fa poca gent és revisar el que queda d'aquesta informació, és a dir si és confirma la troballa o no. Si tenim en compte que s'ha estimat que només un 1,2% del estudis confirmen la relació entre un gen i una malaltia , ja ens podem adonar del disbarat on es trobem immersos. Podem preguntar-nos el perquè. Des del meu punt de vista, té a veure (entre d'altres coses) amb els incentius a publicar. Els centres de recerca tenen condicionat el seu finançament i subsistència a aquest fet, i els gabinets de premsa treballen molt eficaçment en l'objectiu. El resultat és que cal visibilitat encara que sigui innecesària (socialment). Si a aquest fet hi afegim que 1 de cada 10 articles (un 12% per ser exactes) en les "més prestigioses revistes mèdiques" està escrit per un fantasma, aleshores cal que ens preocupem encara més. Jo n'estic i quan llegeixo tracto de passar pel sedàs tot el que puc.

PS. Error. Algú ha de recordar que la sanitat pública rep els recursos des del sistema de finançament autonòmic. Demanar més recursos al marge és una mostra de desconeixement que no ajuda a la solució i provoca confusió.

PS. S'ha obert la capsa dels trons al Banc d'Espanya. Ja era hora. Era un secret vox populi.

L'article 1

Fa dies que dura l'enrenou britànic entorn el primer article de la nova llei de salut. La qüestió s'ho mereix perquè es tracta de formalitzar un canvi fonamental en la percepció ciutadana. Resum:

In the past, the Secretary of State, or health authorities to which he delegated his functions, have provided hospital or other services directly. But that is no longer the case. The Department of Health is not a provider of NHS services – it has neither the staff nor facilities to make NHS services directly available to the public. The proposed new arrangements set out more clearly where responsibility should lie, rather than relying on a system of delegation. Under the Bill, the function of arranging the provision of NHS services (i.e. commissioning) is given directly to the NHS Commissioning Board (“the Board”) and clinical commissioning groups. Secretary of State’s role is to set objectives for the NHS and to ensure that functions conferred on bodies lower down the system are being carried out effectively so as to meet those objectives. If Secretary of State were to retain those powers in parallel, it would enable him to cut across the Board and clinical commissioning groups, undermining the mandate and the stability of the system and opening the door to political micromanagement.

De fet es tracta de traslladar a les lleis el que ja és una pràctica amb a els Primary Care Trusts. Fa mesos que estan encallats aquí i l'Allison Pollock ahir a The guardian hi tornava a donar voltes sobre el tema.

Reports of drastic cuts to NHS frontline services lie behind the extreme urgency with which the government is pushing its changes. Cuts on the scale envisaged are only possible if the duties laid on government by parliament are abolished.

La discusió que tenen és rellevant, però es troben en un moment delicat. Han de retallar despesa i tenen una llei per debatre al parlament. Veurem si tots dues qüestions són compatibles i se'n surten.

Desmemòria

Escolto a la ràdio comentaris sobre la situació sanitària. Observo amb sorpresa que la percepció selectiva acompanyada de memòria selectiva fa oblidar on som i per què estem vivint aquest convuls moment. Diuen, la crisi de la sanitat és una crisi d'èxit, mentre que la crisi financera és una crisi de fracàs. Aquesta afirmació ajuda a confondre a la ciutadania. Si hem arribat en aquesta situació de dificultats financeres a la sanitat és justament perquè s'ha estirat més el braç que la màniga. I això no és un èxit sino un fracàs descomunal pel qual algú n'hauria de respondre en una democràcia sòlida. Els governants van gastar un pressupost que no tenien i els ciutadans ho han de saber, especialment quan sembla ara que aquells dies no hi eren al govern i que no va passar res de res. Em sorpren que es vulgui passar de llarg d'això, a no ser que es vulgui fer bugada per a les properes eleccions. Atribuir l'augment de despesa a l'allargament de l'esperança de vida i la innovació tecnològica ho trobo interessat en aquest just moment. En Bob Evans deia que sempre es busquen justificacions en elements suposadament fora de control per així esquivar les responsabilitats.Quina afrimació més encertada, amb els anys que han passat i segueix més vigent que mai!

PS. Podeu consultar les dades per a refrescar la memòria en entrades anteriors d'aquest blog, per exemple la de la sindicatura de comptes , pedra paper i tisora o l'entrada líder del blog: El gran engany.

PS. Interpretació colossal. Eulàlia Vilarrasau et al. al Romea: Qui te por de la Virgínia Woolf?

PS. Magistral. Robert Skidelsky a La Vanguardia.

Quan la informació fa nosa

WILLINGNESS-TO-PAY FOR PREDICTIVE TESTS WITH NO IMMEDIATE TREATMENT IMPLICATIONS: A SURVEY OF US RESIDENTS

Imagineu que us pregunten si voleu saber si teniu una malaltia i que encara que us ho confirmin no es podrà fer res perquè no hi ha tractament possible. Val la pena la informació? Fa nosa o afegeix qualque cosa? Això és el que han preguntat uns investigadors nordamericans i arriben a la conclusió que:

The results suggest that most people prefer to take predictive tests even in the absence of direct treatment consequences – and that they are willing to pay reasonably large amounts for the opportunity. The results hold across multiple diseases, whether or not the test is perfectly accurate, and for different ex ante probabilities regarding the risk of developing the disease in the future.

Aquesta resposta era segurament previsible. Però alhora em confirma que s'han begut l'enteniment. Resulta que quan llegiu els detalls, encara que saben que la informació no permetrà un tractament, els enquestats diuen que majoritàriament aniran a buscar una segona opinió i anar a un altre especialista. És a dir, generarà més despesa.
Allà va malament, i aquí segurament podria anar pitjor, perquè pot entrar dins la cartera de prestacions sense que la gent se n'adoni i es finançarà públicament i al final hi haurà retallades però encara se seguiran fent més proves diagnòstiques que no afegeixen valor. I el més greu, a més a més que la informació farà nosa encara generará més cost de serveis innecessaris.
És en aquest moment quan ha d'aparèixer un regulador i ha de dir clarament allò que és efectiu i allò que no ho és a la població. Al final sabem que tothom és lliure de decidir què fa amb els seus diners, però els ciutadans han de tenir informació independent i fonamentada. Des del meu punt de vista, la suposada reducció d'incertesa creant més incertesa, i sabent-ho per endavant, la trobo malaltissa.

Embolicar els doblers (2)

Medicare’s Bundled Payment Pilot For Acute And Postacute Care: Analysis And Recommendations On Where To Begin

El pagament per episodi de malaltia és una tendència imparable, del moment i del futur. Si volem més coordinació, ho necessitem. Ara bé, mentrestant sorgeixen els "bundled payments", que no arriben a ser episodis però volen acostar-s'hi. L'article de HA esdevé una referència clau per entendre el moment als USA. Destaco:

Payment bundling has the potential to reduce costs without compromising outcomes. The entity receiving the bundled payment earns a higher margin if a patient is discharged to the community earlier, but it also bears the financial risk of both a readmission and the cost of all postacute care. This arrangement produces a strong incentive for the recipient of the bundled payment to coordinate care across settings and not to discharge patients too early.

Els autors suggereixen que alhora caldria combinar "bundled payment" amb "pay for performance", i això ja és per nota. Mentrestant per aquí som a les antípodes.

Preguntar allò que no se sap

The Evidence Base for Integrated Care slidepack

Quan un govern no sap com afrontar un problema el millor que pot fer és preguntar. Això és el que ha fet el Departament de Salut britànic a la Kings Fund i al Nuffield Trust. El projecte encomanat ha de donar resposta a com estruturar l'atenció integrada en el futur per al NHS. Ho seguirem amb atenció, mentrestant tenim aquesta presentació.
Un exemple també interessant a seguir és el projecte de High Value Care project. Però aquest no tindrà un impacte governamental equivalent, però metodològicament promet.

La magnitud de la tragèdia

Fa dues dècades en Quim Monzó escrivia una novel.la amb aquest títol. Ara diu que no escriu novel.la i ens ofereix op-eds suggerents a La Vanguardia com el diumenge passat. Llegiu-lo, ja cal que ens anem preparant per a la premsa robot. La Carme Rigalt ahir també deia que no escriu novel.la, només articles d'una pàgina i mitja. Això no és equivalent a retallades. Escriure un bon article és complicat.
Del que us vull parlar és precisament de la magnitud de la recessió econòmica i en aquest sentit les entrades al blog Nada es Gratis són claus per entendre millor el que està passant. La pregunta és:¿Está justificada la desconfianza de las extranjeros en la banca española?
Destaco la conclusió:

Llevamos cuatro años en un círculo vicioso dónde las entidades financieras ocultan pérdidas, los inversores les prestan cada vez más caro, el crédito se encarece y su disponibilidad se reduce y la economía crece menos. Las perspectivas son peores y los inversores desconfían de nosotros. Ese círculo vicioso se podría romper si hay valentía por parte del Banco de España y del Gobierno.

La xifra de pèrdua en el mercat immobiliari que no es vol reconèixer és de 150 mil milions d'euros. Això vol dir que cal reconèixer que som un 17% més pobres i anotar-ho a la comptabilitat (considerant una hipòtesi implausible que ho imputem tot a tots i a la renda disponible d'un any, cosa totalment inacurada), estimacions més fines ho situen en el 7% del PIB. Ho sap tothom que ho vulgui saber i mentrestant massa gent mira cap un altre costat.
La Maria Reig a Singulars va dir una obvietat que tots sabem menys uns quants, o potser encara molts, que es pensen que els diners plouen del cel i indueixen al delicte als polítics per tal que incompleixin el pressupost. "El sector públic  no tindrà més diners sino augmenta l'activitat econòmica privada, i mentrestant només pot fer que aprimar-se". La sanitat pública estarà sotmesa a retallades encara més grans. La caixa és buida i no s'omple. És elemental, molta gent no ho vol sentir i el penya-segat es cada dia més aprop.

PS. A PNAS trobareu un article sobre risc sistèmic i el dilema del regulador.