Macchina della verità

És necessari mentir per fer de polític?. Ahir veient les notícies observava una ministra que no mirava als ulls (de la càmara), s'entrebancava en les seves paraules. Just per dir que la decisió de reforma constitucional era autònoma, que no li havien imposat des de fora. Jo desconec si mentia i no faré conjectures, només observo i llegeixo. Cadascú que arribi a la conclusió per ell mateix. La primera pista me la donava Garicano  amb la hipòtesi de la carta secreta similar a la italiana  si bé encara ningú n'ha dit res. Per a mi, la de la carta és l'única explicació possible per ara del que està succeint. Costa de creure que un president es lleva de bon matí i quan posa el peu a terra decideix canviar la constitució, després de 32 anys dient tots plegats que no s'havia de reformar. I a més de pressa i corrents perquè ha convocat eleccions i es troba en temps de descompte. Si a més a més es per introduir una norma d'equilibri pressupostari aleshores ja ho podem considerar una broma de mal gust. En Jordi Galí ho va dir ahir magistralment amb paraules més fines al 3/24: "auto-engany". El seu candidat a substituir-lo ha acceptat que hi ha un dèficit sanitari de més de 8.000 milions i per tant que hi ha factures al calaix no comptabilitzades. D'altres parlen de 15.000 milions, qui en dona més?.
Té sentit canviar la constitució quan les lleis pressupostàries actuals ja no es compleixen?. Algú creu realment en "l'imperi de la llei", frase que agrada tant als constitucionalistes?. Si posem límits a la despesa, també els podem posar a la solidaritat, oi, o tenim amnèsia selectiva?
La macchina de la verità no sé pas si els detectaria a tots plegats, mentrestant la controvèrsia segueix.

PS. En un altre ordre de coses, em costa comprendre que els fiscals no actuïn d'ofici davant les informacions de frau en la renda mínima d'inserció. Debat innecessari, que actuïn els tribunals i fora. Per altra banda és necessari desdibuixar la realitat al TN? Ahir quan es referien a un testimoni de la rmi van posar un altre cognom perquè semblés català.

 

Català-Roca

Ciutats bessones

Exploring Alternative Approaches to Valuing Physician Services

Minneapolis-St Paul a Minessota són conegudes com Twin cities. Avui m'interessa referir-m'hi perquè la revisió publicada sobre les formes de pagament als metges privats d'allà és il.lustrativa de que això es pot canviar. En Christianson et al. Han documentat les diferents opcions en detall. En un quadre a l'annex final il.lustren de la qüestió i s'observa la gran creativitat al respecte. Sobre els resultats no hi ha massa detalls, però tot plegat confirma que hi ha vida intel.ligent més enllà del pagament per acte mèdic.
Coincideix en el temps amb l'anunci d'ahir d'en Berwick d'impulsar el "bundled payment" a Medicare amb 4 models. Observo pressa en la seva adopció perquè per una banda demanen que els hospitals sol.licitin ja la participació a l'esquema i per l'altra encara no hi ha un agrupador d'episodis i faran servir el MS-DRG. Des de la distància, no ho entenc gaire. Crec que estan cremant etapes, potser massa ràpid i quan hi hagi el nou agrupador d'episodis potser ja s'hauran socarrimat.

PS. Pel cap de setmana, 3 suggeriments contrastats. Recomanació 1. Exposició al Museu Picasso a Barcelona. Recomanació 2. Josep Pla, al Palau Robert. Recomanació 3. Català-Roca a La Pedrera.

Decisions públiques amb fonament

Medicare and the Health Care Delivery System

Repasso habitualment els informes de Medpac, la Medicare Payment Advisory Commission. Malgrat la distància, aquests documents són l'expressió pràctica de com el coneixement acadèmic de l'economia de la salut pot acabar sent d'utilitat per a la presa de decisions públiques. El mes de juny surt l'informe clau, i el mes de març un altre, enmig hi ha documents diversos. Del darrer informe m'ha interessat un capítol dedicat a les proves complementàries, com es poden compensar millor i augmentar l'adeqüació. En un entorn de pagament per acte mèdic, l'informe fa referència obligada a les limitacions a l'"auto-derivació". És a dir, a que un metge prescrigui una prova diagnòstica i la realitzi en un centre de la seva propietat.

Physician self-referral of ancillary services leads to higher volume when combined with fee-for-service payment systems, which reward higher volume, and the mispricing of individual services, which makes some services more profitable than others. The Ethics in Patient Referrals Act, also known as the Stark law, prohibits physicians from referring Medicare patients for designated health services (DHS)—such as imaging, radiation therapy, home health care, durable medical equipment, clinical laboratory tests, and physical therapy—to entities with which they have a financial relationship.

Però aquesta llei va permetre excepcions i per aquí se n'ha anat la mà, amb unes inversions fortes fetes per grups de metges i una preocupació pública creixent pel volum i l'adeqüació de les proves.
Observo que per aquí aprop i en l'àmbit privat hi ha poca preocupació sobre aquests temes. I encara menys preocupació per que un Parlament es doti de comissions a l'estil de Medpac que ajudarien a formular les polítiques fonamentades en el coneixement.

Nirvis

Operationalising Value Based Pricing of Medicines: A Taxonomy of Approaches

Observo un nerviosisme farmacèutic intens. Farmàcies que diuen que no els surten els números, farmacèutiques que diuen que no podran investigar. No discutiré en detall cap dels arguments. Només hi ha una qüestió fonamental: fer els deures en cada moment, ho he dit en altres ocasions. Els farmacèutics han tingut ocasió de plantejar reformes i han preferit l'statu quo. Algunes farmacèutiques s'han oblidat intencionadament que amb els medicaments genèrics l'argument de la incapacitat de recerca s'ha esvaït fa dies, i si no perquè hi ha patents?. Alhora miro la darrera dècada d'innovació farmacèutica al NRD de juliol i no sé veure res d'origen proper en molècules first in class. I si algú vol saber el motiu perquè la R&D ha disminuït, només ha de llegir en LaMattina a NRD d'agost. Més clar impossible, res a veure amb els preus. Sap del que parla, va ser un insider fins que es va torçar Torcetrapib i aquell matí fatídic tot s'en va anar en orris. I si encara voleu comprovar com el líder del mercat disminuirà 2.400 milions de dolars en recerca en dos anys aneu a l'epíleg d'aquest article, res a veure amb els preus.
Els deures passen per comprendre que el mercat farmacèutic ha sofert una transformació fonamental i alhora previsible. I tant previsible com era que tothom mirava a una altra banda.
Els que si fan els deures al mes d'agost són els d'OHE que acaben de publicar un informe sobre "value-based pricing" dels medicaments. A la p.23 i 24 trobareu el resum del que està passant al món.
Mentrestant per aquí veig molta gent de vacances i al regulador potser li hauria calgut allargar-les, llegir aquest informe i comprendre millor els problemes abans d'oferir la solució, com deia diumenge.

PS. Aprofiteu que Cambridge Journals és obert fins a finals de mes (accés lliure els anys 2009 i 2010). Podeu consultar per exemple el HEPL.

PS. Recupero una nota escrita el 2007 sobre Torcetrapib. El 30-N (de 2006) marca un punt d'inflexió, un abans i un després en pharma quan LaMattina es va aixecar al matí i en roda de premsa va dir als inversors interessats pel futur de Pfizer: Torcetrapib: The Most Important New Development in Cardiovascular Medicine in Years. We Are We Are  First- n-Class and Best-In-Class (http://media.pfizer.com/pfizer/download/investors/presentations/LaMattina_Intro_112906_part1.pdf) (com us podeu imaginar, a hores d'ara aquest link no porta enlloc, si voleu el pdf podeu demanar-me'l). Era un dijous i van faltar dos dies per reconèixer que havien mort 83 persones en l'assaig clínic (un 60% més de morts respecte atorvastatina). El president de la companyia va anunciar que Pfizer abandonava la investigació sobre Torcetrapib. La importància de la qüestió és perquè aquest medicament havia de substituir a Lipitor, el de major facturació. El que esperava ser una facturació anual de 3 miliards, es va convertir en una caiguda en borsa de 25 miliards de $. En David Cutler ho ha explicat prou a NEJM.

PS. Recomanable. Post sobre metàfores en medicina.

Preus pels núvols

Ens trobem en un context de disminució de la despesa farmacèutica com no havíem conegut en dècades. La disminució interanual del 12% en el cost per recepta del primer semestre de 2011, o de l'11% en medicació hospitalària de dispensació ambulatòria (MHDA) és un fet inusual (p.13). Per altra banda segueix creixent el nombre de receptes per persona en un 3% i jo sempre afegeixo: Som més gent? No. Més pensionistes? Alguns. Estem més malalts? Previsiblement no tant com per justificar-ho. Hi ha nous medicaments? Tampoc, perquè la majoria apareixen en MHDA. Doncs la resposta és una altra que té a veure amb qüestions diferents de les anteriors i que ningú pot objectivar amb claredat però convindria fer-ho quan abans millor.
El que m'interessa avui és reflexionar sobre aquesta tendència. Pot seguir disminuint la despesa farmacèutica (MHDA)com ho ha fet fins ara?. La meva impressió és ambivalent a data d'avui. Per una banda estan apareixent nous medicaments amb preus fora mida: Adcetris (per a linfoma Hodgkin i ALCL) a 100.000$ el tractament, Provenge (càncer de pròstata) 93.000$, Celboraf (melanoma) 56.400$, Yervoy (melanoma avançat) 120.000$. I per l'altra en un mercat com els Estats Units alguns d'ells estan punxant. Vull dir que en el cas de Provenge el fracàs en les expectatives de vendes ha fet enfonsar el valor de l'empresa Dendreon en dos terços, segons em diu Reuters.
Aquesta és una novetat que no entrava en el càlcul farmacèutic, un medicament d'alt cost que en un mercat "lliure" els metges decideixen esperar i veure. I cal dir que tots els informes dels analistes hi posaven les màximes esperances. Ben bé no sé perquè els fan cas, perquè ara ells mateixos són els que diuen el contrari i es queden tan amples.
Ja començaria a ser hora de posar una mica de seny en la fixació dels preus per part de la indústria, o altrament sorgiran fets inesperats. Ara bé, no tinc clar que això es produeixi si alhora no hi ha un regulador fort que avaluï el cost i el benefici que s'obté. I aquest regulador hauria de ser multinacional, cosa que tampoc la sé veure a curt termini. En resum, la tensió i el creixement de la despesa en medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria pot continuar si no som capaços d'avançar-nos als esdeveniments i fer els deures abans que sigui massa tard.

PS. Si voleu quedar-vos esfereïts d'un relat excepcional, consulteu Fortune aquesta setmana. El títol de portada ho diu tot "What happened at Pfizer. The inside story of revenge, betrayal and power at the top of the world largest drug company". (En una dècada el valor de l'acció ha passat de 49$ a 17$, el que hi ha al darrera d'aquests números és una història forta). Si ho voleu sentir, ho trobareu aquí.

PS. Carta de lluny. Tot d'una passejant pel carrer Ledra vaig topar amb una frontera. Em trobava a una capital europea, dividida, envaïda. L'illa de Xipre va quedar escapçada el 1974. Aquella invasió va provocar 200.000 desplaçats que van perdre-ho tot fins el dia d'avui. El genocidi cultural i el saqueig posterior encara dura. He tingut ocasió de visitar dues exposicions que mostren l'espoli que s'està produint a la regió de Morphou (pot visitar-se al Banc de Xipre) i el rescat d'algun botí d'antiquari de l'any passat a Alemanya (Makarios Foundation). Vaig quedar tocat en veure-ho. Tresors artístics destruits per tal que la cultura d'altres desaparegui definitivament. Molt fort.
La situació política és delicada després de l'explosió de l'arsenal de Limassol a mitjans de juliol. Vam assistir a concerts on l'electricitat la subministràven amb generadors, i a Limassol moltes  botigues no tenien llum. Tenen una bombolla urbanística com una catedral i està a punt d'esclatar.
L'escapada cap al Nord va tenir tres destins: Salamina, Famagusta i Kyrenia. Arribar a Salamina suposava fer un visat i assegurança del cotxe però el difícil era arribar-hi perquè no hi havia cap cartell. Salamina és un complex interessant però descuidat i menystingut. Famagusta té una mescla que em va sobtar visualment, catedrals gòtiques escapçades amb minarets. Havia de ser extraordinària però s'han encarregat deliberadament de destruir-la, s'observa clarament quan passeges. Kyrenia va ser un descans, lloc acollidor. Al port amb una calor sofocant vam passar una bona estona. Vam oblidar per pocs moments el país envaït on ens trobàvem.
Crec que els governs que faciliten, impulsen o s'inhibeixen davant del genocidi cultural haurien de ser exclosos del circuit, pena d'infàmia, cosa que per ara no fa ningú.
Hem tingut ocasió de visitar Pafos, els Troodos i les esglésies patrimoni de la humanitat, Kourion, i molts altres llocs. El menjar i en especial la qualitat del peix és envejable. Un bon record i una experiència més per a compartir.

PS. El blog ha superat avui les 10.000 pàgines vistes. Aquest és un fet extraordinari que no hauria imaginat pas fa un any. Gràcies a tots els que em seguiu. Moltes gràcies.

Ara toca (prioritzar) (i 3)

El divendres passat, el consell de ministres va aprovar el decret on hi podem trobar canvis rellevants en la política farmacèutica. Ja s'havien anunciat, però ara llegint-ne els detalls convé fer-hi referència. Sabem que el que més s'ha comentat ha estat l'obligatorietat de prescripció per principi actiu, però crec que hi ha un altre apartat que no s'ha divulgat prou. Va sobre finançament selectiu de medicaments:

Siete. Se modifican los apartados 1 y 6 del artículo 89, los cuales tendrán la siguiente redacción: 1. Una vez autorizado y registrado un medicamento, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad mediante resolución motivada decidirá, con carácter previo a su puesta en el mercado, la inclusión o no del mismo en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud. En caso de inclusión se decidirá también la modalidad de dicha inclusión. Del mismo modo se procederá cuando se produzca una modificación de la autorización que afecte al contenido de la prestación farmacéutica, con carácter previo a la puesta en el mercado del producto modificado, bien por afectar la modificación a las indicaciones del medicamento, bien porque, sin afectarlas, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios así lo acuerde por razones de interés público o defensa de la salud o seguridad de las personas. La inclusión de medicamentos en la financiación del Sistema Nacional de Salud se posibilita mediante la financiación selectiva y no indiscriminada teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y concretamente los siguientes: a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicados. b) Necesidades específicas de ciertos colectivos. c) Valor terapéutico y social del medicamento y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste- efectividad. d) Racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica, e impacto presupuestario en el Sistema Nacional de Salud e) Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento. f) Grado de innovación del medicamento. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 24, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, para asegurar el uso racional de los medicamentos podrá someter, de oficio o a solicitud de las Comunidades Autónomas interesadas, a reservas singulares las condiciones específicas de prescripción, dispensación y financiación de los mismos en el Sistema Nacional de Salud. 6. Los productos sanitarios que vayan a ser incluidos en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y que se dispensen, a través de receta oficial, en territorio nacional, seguirán los criterios indicados para los medicamentos. En todo caso, deberán cumplir con las especificaciones y prestaciones técnicas contrastadas que hubiera previamente determinado el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, teniendo en cuenta criterios generales, objetivos y publicados y en concreto los siguientes:a) Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para las que resulten indicadas. b) Necesidades específicas de ciertos colectivos. c) Valor diagnóstico, de control, de tratamiento, prevención, alivio o compensación de una discapacidad. d) Valor social del producto sanitario y beneficio clínico incremental del mismo teniendo en cuenta su relación coste- efectividad. e) Existencia de productos sanitarios u otras alternativas terapéuticas para las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.

Ocho. Se modifica el apartado 3 del artículo 90, que tendrá la siguiente redacción: 3. La Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos tendrá en consideración los informes de evaluación que elabore la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, así como los informes que pueda elaborar el Comité de Coste- Efectividad de los Medicamentos y Productos Sanitarios. Dicho Comité, presidido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, estará integrado por expertos designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a propuesta de las Comunidades Autónomas, de las Mutualidades de funcionarios y del Ministerio. Las reglas de organización y funcionamiento del citado Comité serán establecidas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

Quan ho acabo de llegir observo una debilitat fonamental. En la mesura que els informes d'avaluació no són independents, ni vinculants per a la comissió de preus, ni apareix l'obligatorietat de transparència, tot plegat pot quedar en foc d'encenalls. I em pregunto,  perquè només el finançament selectiu ha d'afectar als medicaments? Potser caldria que totes les prestacions passessin pel sedàs. La feblesa de les regles de joc resta novament al descobert. El regulador hauria pogut seguir de vacances i pensar-s'ho una mica més.

PS. Mentrestant enmig de tot plegat i el mateix dia, el consell de ministres autoritza la construcció de l'autovia de Zamora i de tres paradors de turisme. Un govern s'ha de dedicar a construir hotels?. Té sentit tot això al mateix temps que es retalla la despesa a la sanitat?  Que algú m'ho expliqui i ja li avanço que no em convencerà. Em molesta profundament com es dilapiden els fons públics en aquest moment.

Ara toca (prioritzar) (2)

La decisió d'ahir del NICE suposa tot un repte per a d'altres governs europeus. Va considerar que el fingolimod per a esclerosi múltiple no havia de ser finançat pel NHS. Destaco dos paràgrafs clau de la resolució:

In summary, the Committee believed that the manufacturer’s base case ICER for fingolimod of £55,600 per QALY gained compared with Avonex for population 1b was subject to considerable uncertainty and an underestimation of the most plausible ICER for the following reasons:

• Avonex is not an appropriate comparator for population 1b. Using more appropriate comparators such as best supportive care or Rebif-44 for population 1b increased the ICERs substantially. To establish the most plausible ICERs for population 2, a comparison with natalizumab would need to be considered.
• More plausible assumptions regarding the long term treatment effectiveness increased the ICERs.
• Inaccuracies in the administration costs employed in the model are likely to have led to an underestimation of the ICERs.
• Data chosen to model the natural history of disease progression were derived from a population that was unrepresentative of the current UK population with multiple sclerosis. This led to uncertainty in the model results.
• Utility data from the clinical trials should have been used in the model and supplemented by published sources only for estimates for higher EDSS scores not represented by the populations in the trials. This led to uncertainty in the model results.

The Committee concluded that an analysis that relied on a combined set of plausible assumptions (see section 4.17) would be certain to produce ICERs that substantially exceed the range it could consider to represent a cost-effective use of NHS resources. The most plausible ICERs for fingolimod for the treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in the base case population (population 1b) is likely to be above £94,000 per QALY gained compared with best supportive care and above £79,000 per QALY gained in the subgroup of population 1b in which people with rapidly evolving severe disease were excluded. Therefore fingolimod cannot be recommended as a cost-effective use of NHS resources.

Cal llegir el document sencer perquè esdevé més interessant comprendre l'avaluació de l'efectivitat abans que el cost-efectivitat. Les notícies que en sorgiran poden contenir biaixos interessats. Observo una preocupació per l'efectivitat que aporta i en canvi les notícies se centraran en el cost-efectivitat. Ara hi ha unes setmanes per avaluar aquesta decisió i després hi haurà la resolució definitiva.
El medicament ja està aprovat al mercat tant a UK com aquí i podria suposar un nou serial com va succeir amb Tysabri, si bé en aquell cas centrat en qüestions de seguretat.
L'esclerosi múltiple és una malaltia que demana noves teràpies però que hi ha dificultats fonamentals per l'abordatge. El NICE va mantenir un conflicte important amb els interferons ja fa uns anys. Ara amb aquesta decisió pot ser un pròleg de nova controvèrsia. Aquest conflicte es podria resoldre en primer lloc aportant dades sobre efectivitat o també canviant el preu, de fet el preu britànic és un terç inferior al dels USA, però no n'hi hauria prou. Podria ser que aquí la propera reunió de la comissió interministerial de preus ho aprovés sense cap anàlisi similar (preu aprox. tractament anual 22.000 euros). En definitiva, ara tocaria prioritzar sobre bases fonamentades i tinc la impressió que ho deixarem per un altre moment. Crec que per al regulador d'aquí tant li fa la decisió del NICE. Ara bé, i als ciutadans?.