Resum exhaustiu de l'informe del Banc Mundial titulat "Improving Health Service Delivery: Volume 2: An Introduction to Patient Pathway Analysis and Practical Examples from the Field and Published Literature".
Aquest recurs pràctic, elaborat per personal del Banc Mundial, introdueix el mètode d'Anàlisi de Vies del Pacient (PPA) com una eina innovadora i centrada en la persona per avaluar i millorar els sistemes de salut. L'objectiu final del PPA és generar coneixement que pugui informar la reestructuració de la prestació de serveis per millorar l'accés, la qualitat i l'eficiència.
1. Introducció i Marc Conceptual del PPA
Objectiu del PPA
L'objectiu principal és ajudar els sistemes de salut a adaptar-se a les necessitats dels pacients. El PPA és un mètode de recerca de camp centrat en el pacient que descriu i analitza com els pacients interactuen amb el sistema de salut en diversos "punts de contacte" (touchpoints) a nivell poblacional. Avalua el flux de pacients per informar la reestructuració de la prestació de serveis de salut, analitzant on, quan i com s'han de proporcionar els serveis.
Distinció entre PPA i Altres Anàlisis
Aquesta guia és el Volum 2, complementant la guia anterior (Volum 1) sobre l'Anàlisi de Cascades d'Atenció (Cascade Analytics). Totes dues anàlisis es poden utilitzar conjuntament per avaluar el sistema de salut des de la perspectiva de l'oferta i la demanda.
| Característica | Cascade Analytics (Volum 1) | Patient Pathway Analysis (PPA) (Volum 2) |
|---|---|---|
| Objectiu | Captura l'avanç sumatori dels clients a través de diferents etapes d'atenció, centrant-se en resultats del programa. | Captura com els clients es mouen per les etapes d'atenció, caracteritzant el flux individual a través de diferents punts de contacte. |
| Focus | Quantifica la cobertura del servei i les pèrdues (attrition). | Se centra en el viatge d'atenció, incloent preferències, barreres d'accés, costos i potencialment informació espacial. |
La Via del Pacient ("Patient Pathway")
La via del pacient es refereix a una sèrie de contactes (touchpoints) al llarg del continu d'atenció, des de la recerca inicial d'atenció fins al diagnòstic, el tractament i el manteniment continuat de l'atenció crònica. Els touchpoints són interaccions clau entre el pacient i el sistema de salut, com la visita inicial, el diagnòstic, l'inici del tractament, les derivacions i el manteniment.
- Via Clínica ("Clinical Pathway," CPW): Es refereix als processos d'atenció estandarditzats basats en evidències que els professionals sanitaris s'esforcen a seguir. Aquests s'utilitzen per estandarditzar l'atenció per a un problema o procediment específic.
2. Els Components Fonamentals del Disseny d'un Estudi PPA
Un estudi PPA reeixit es basa en la recopilació de dos grans tipus de dades: la demanda i l'oferta.
A. Dades de Demanda (Demand-side data)
Aquestes dades reflecteixen l'experiència i la perspectiva del pacient o client que busca atenció. Es subagrupen en:
- Característiques Socio-demogràfiques: Edat, gènere, ocupació, nivell educatiu, ingressos familiars, etc..
- Comportament Bàsic de Recerca d'Atenció: Raó per buscar atenció, on i quan va ocórrer la primera visita i les visites posteriors, a quins proveïdors es van consultar i per què, quan es va arribar al diagnòstic i es va iniciar el tractament.
- Detalls Addicionals:
- Temporització de Punts de Contacte: Dates de símptomes, visites, diagnòstic, tractament, que s'utilitzen per avaluar els retards en l'atenció.
- Costos d'Atenció: Despeses directes mèdiques (consultes, proves, medicaments) i no mèdiques (transport, menjar, allotjament) i costos indirectes (pèrdua de productivitat).
- Ubicacions i Moviments: Ubicacions geogràfiques (GPS o aproximades) de la residència i dels proveïdors, la durada i el mode de transport.
B. Dades d'Oferta (Supply-side data)
Aquesta informació caracteritza el sistema de salut i els proveïdors d'atenció (sectors formal i informal). Es subagrupen en:
- Perfil Bàsic del Proveïdor: Nom, tipus de proveïdor (hospital, clínica, treballador de salut), sector (públic, privat, ONG) i nivell d'atenció (comunitari, primari, secundari, terciari).
- Serveis Sanitaris Disponibles: Tipus de pacients tractats, serveis oferts, disponibilitat d'equipament essencial i sistemes de derivació.
- Ubicacions dels Proveïdors: Coordenades geogràfiques per a l'anàlisi espacial.
- Cost de la Prestació de l'Atenció: Costos directes (temps del proveïdor, medicaments) i indirectes (despeses generals, costos administratius) incorreguts pel sistema de salut.
3. Mòduls d'Anàlisi Pràctica del PPA (Part 3)
La Part 3 de la guia presenta sis mòduls que il·lustren mètodes PPA a través d'exemples pràctics (Case Studies):
Mòdul 1: Mapeig de la Via del Pacient (PPA Bàsic)
Aquest mòdul se centra en la caracterització del comportament de recerca d'atenció mitjançant enquestes domiciliàries (dades primàries) i/o dades secundàries (com HMIS o enquestes poblacionals).
- Exemple (Case Study 1A, Bangladesh): Es va utilitzar una enquesta domiciliària per explorar les vies de pacients amb Malalties No Transmissibles (NCD) i Salut Materna i Neonatal (MNH) en poblacions urbanes de baixos ingressos. Les dades van revelar que les farmàcies i els venedors de drogues eren proveïdors principals per a l'atenció de la hipertensió i el manteniment de la diabetis.
- Visualització: Es poden utilitzar diagrames de Sankey per visualitzar el flux de pacients a través dels punts de contacte (touchpoints).
Mòdul 2: Mapeig i Perfil dels Proveïdors de Salut
Afegeix una capa d'anàlisi de l'oferta per entendre la disponibilitat i accessibilitat dels serveis.
- Alineació Demanda-Oferta: És essencial per avaluar si els pacients busquen atenció on els serveis adequats estan disponibles.
- Exemple (Case Study 2, Pakistan): Va utilitzar només dades secundàries (informes nacionals de salut i registres de tuberculosi, TB) per analitzar l'alineació entre la recerca d'atenció relacionada amb la TB i la disponibilitat de serveis de diagnòstic. Es va trobar que gairebé el 90% dels pacients iniciaven l'atenció al sector privat, que només representava el 15% de les instal·lacions amb capacitat de diagnòstic i tractament de TB.
Mòdul 3: Avaluació dels Retards en l'Atenció
Se centra en la cronologia i els retards excessius entre dos esdeveniments en l'atenció.
- Definició de Retard: Un retard és un lapse de temps excessiu, la definició del qual depèn del context i dels estàndards clínics establerts (p. ex., un retard superior a dues setmanes entre la primera visita i el diagnòstic de TB).
- Intervals examinats: S'analitzen els temps entre l'aparició de símptomes i la visita inicial, la visita inicial i la prova de diagnòstic, el diagnòstic i l'inici del tractament, etc..
- Exemple (Case Study 3, Xina): Un estudi multicèntric va examinar el Retard Diagnòstic Llarg (LDD) per a la TB (més de 2 setmanes des de la visita inicial). Va concloure que més de la meitat dels pacients van experimentar LDD i que la tria d'iniciar l'atenció en centres de nivell L0-L1 (nivell d'atenció primària) era un determinant clau dels retards.
Mòdul 4: Avaluació dels Costos Sanitaris Incurreguts
El cost d'atenció és un determinant important de la recerca d'atenció, i la seva estimació és vital per reduir l'empobriment de les famílies.
- Recollida de Dades: Les dades de costos poden ser quantitatives (enquestes) o qualitatives (entrevistes en profunditat, IDIs). S'han d'incloure costos directes (mèdics i no mèdics) i indirectes (pèrdua de productivitat).
- Exemple (Case Study 4, Àfrica): Es va utilitzar una adaptació longitudinal de l'eina d'enquesta de costos de pacients amb TB de l'OMS per capturar els costos directes i indirectes al llarg de múltiples punts de contacte del tractament (Mesos 0, 2, 6, etc.).
Mòdul 5: Avaluació de les Vies del Pacient contra les Vies Clíniques (CPW)
Se centra en comparar la via real del pacient amb la via clínica estandarditzada i basada en evidències (CPW) per a una condició o procediment específic.
- Objectiu: Determinar la desviació (variance) dels pacients respecte al CPW definit.
- Mètodes: El mapeig de processos (incloent mètodes simples basats en Excel fins a anàlisis avançades com Process Mining i Discrete Event Simulation) s'utilitza per identificar passos subòptims i millorar l'eficiència.
- Exemple (Case Study 6, Regne Unit): Es va utilitzar un mètode senzill per comparar els costos i el temps d'una via clínica existent (prova de laboratori estàndard per a clamídia/gonorrea) amb una via nova proposada (prova de Point-of-Care, POC), trobant que la nova via podria estalviar fins a £16 i 10 minuts de temps del proveïdor per pacient.
Mòdul 6: Integració del Mapeig Geoespacial
Afegeix una dimensió física a l'anàlisi, mapejant la distribució geogràfica dels pacients i proveïdors per avaluar l'accessibilitat espacial i les distàncies recorregudes.
- Beneficis: Quantifica distàncies d'atenció, visualitza espacialment els viatges, i identifica barreres geogràfiques i patrons de "saltar" instal·lacions (bypassing).
- Mètode Bàsic (Distància Euclidiana): És la distància en línia recta de l'origen (residència del pacient) a la destinació (proveïdor).
- Exemple (Case Study 1C, Bangladesh): Es van combinar dades de localització GPS dels pacients i dels proveïdors per calcular la distància euclidiana de les dones que buscaven atenció MNH. L'anàlisi va demostrar que la majoria de pacients accedia a serveis NCD i MNH a prop de casa, amb pocs valors atípics.
- Mètodes Avançats: Poden incloure anàlisis de xarxa (que utilitzen rutes de transport reals) i anàlisis de distància de cost (que consideren l'efecte de factors com la pluja o el terreny).
4. Reflexions i Lliçons de l'Experiència al Camp (Part 4)
Els autors van realitzar tres estudis PPA (Bangladesh, Ghana i Gujarat, Índia) centrats en NCD i MNH, confirmant que el PPA és una eina útil per informar el redisseny de la salut primària (PHC).
- PPA vs. Dades Transversals: La metodologia PPA és essencial per recopilar dades longitudinals sobre l'ús del servei i la continuïtat de l'atenció, que sovint falten en les enquestes transversals (com DHS o STEPS).
- Mètodes de Mostreig: Es va preferir l'enquadrament de la mostra a nivell de la llar/comunitat (en lloc de només en centres sanitaris) i es van aplicar criteris d'elegibilitat rigorosos per definir poblacions d'estudi.
- Biaix de Record (Recall Bias): Per equilibrar la capacitat de record i la qualitat de les dades, es va trobar útil no aplicar una finestra de record per a preguntes bàsiques de punts de contacte, però sí utilitzar una finestra d'1 a 2 anys per a detalls addicionals (com ara costos i raons de tria del proveïdor).
- Utilitat Política: L'estudi de cas de Ghana va il·lustrar que el PPA es pot utilitzar per avaluar l'efecte d'una intervenció a nivell de sistema (les Xarxes de Pràctica o NoP), ja que va mostrar un impacte positiu en la descentralització de l'atenció, amb un major ús de centres de salut per sobre dels hospitals en els districtes amb NoP.
En última instància, l'informe conclou que l'ús d'una combinació de fonts de dades i mètodes PPA, des dels bàsics fins als avançats (com la mineria de processos), permet als planificadors sanitaris "posar-se a la pell dels pacients" i dissenyar models de prestació de serveis més equitatius, eficients i centrats en el pacient.
