Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness
El llibre, titulat Global Health Priority-Setting: Beyond Cost-Effectiveness, editat per Ole F. Norheim, Ezekiel J. Emanuel i Joseph Millum, ofereix un marc ètic i econòmic detallat per a l'assignació de recursos escassos en salut global. La premissa fonamental del treball, desenvolupat al llarg de 18 capítols per experts en ètica, economia i polítiques públiques, és que la priorització ha d'anar més enllà de la tradicional anàlisi de cost-efectivitat (CEA) per abordar adequadament les qüestions de justícia i equitat.
Context i Necessitat d’un Marc Compartit
L'obra sorgeix de la realitat que l'assistència al desenvolupament per a la salut s'ha estancat mentre els objectius ambiciosos de l'Agenda 2030 per al Desenvolupament Sostenible (ODS) impulsen la Cobertura Sanitària Universal (CSU). Actualment, l'assignació de recursos sovint es basa en la inèrcia burocràtica, els interessos creats, o l'atenció mediàtica (com va passar amb l'Ebola), i no en l'impacte real en la salut o un marc racional compartit.
Eixos Temàtics i Metodologies Sistemàtiques (Parts I i II)
El llibre examina els desafiaments de la priorització des de diverses perspectives, incloent-hi la importància de la titularitat (ownership) nacional de l'ajuda i la reducció de les càrregues administratives en els països en desenvolupament. També destaca els dilemes morals de la priorització a nivell de llit hospitalari, especialment les despeses sanitàries catastròfiques (CHE), que obliguen les famílies a triar entre la salut d'un membre i el benestar econòmic col·lectiu.
El treball avalua quatre enfocaments sistemàtics per a l'assignació de recursos:
- Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA): Busca maximitzar la salut poblacional (eficiència) sota una restricció pressupostària. Tot i la seva importància, és criticat pels seus fonaments utilitaris que tendeixen a ignorar la distribució dels beneficis.
- Anàlisi de Cost-Efectivitat Ampliada (ECEA): Aquesta metodologia amplia la CEA per incloure explícitament l'avaluació de la distribució dels resultats i els beneficis no sanitaris, principalment la Protecció contra el Risc Financer (PRF) (evitant que les despeses mèdiques causin pobresa).
- Anàlisi de Cost-Benefici (BCA): Compara els costos i els beneficis de les polítiques utilitzant una única mètrica monetària (per exemple, el Valor de la Vida Estadística, VSL). Se centra en l'eficiència econòmica general, tot i que reconeix la necessitat d'incloure informes sobre la distribució.
- Funcions de Benestar Social (SWF): Un enfocament que pretén optimitzar el benestar general i assegurar una distribució justa, aplicant el prioritarisme per donar més pes als beneficis que recauen sobre els individus amb menys benestar. Aquesta funció permet connectar la salut, la longevitat i la renda en l'avaluació de l'impacte d'una política.
Preocupacions Distribucionals (Part III)
La discussió sobre l'equitat esdevé central. El llibre analitza les tensions entre maximitzar els resultats de salut i garantir una distribució justa:
- Igualitarisme: Es distingeixen dues visions. L'Igualitarisme de la Sort Bruta considera injustes només aquelles desigualtats degudes a la mala sort no escollida. L'Igualitarisme Social (o democràtic) condemna les desigualtats que soscaven l'estatus de les persones com a ciutadans iguals.
- ATS i Prioritat als Pitjors Situats: Es proposa la integració de la justícia mitjançant l'aplicació de la prioritat als pitjors situats. Aquesta prioritat es pot quantificar mitjançant llindars de cost-efectivitat diferenciats (com el model proposat a Noruega) que assignen un pes més alt als beneficis de salut per a pacients amb una major pèrdua de salut vitalícia [150-51, 185, 186f, 189f, 196].
- Desigualtat en la Supervivència: Els estudis mostren que la millora de l'esperança de vida i la reducció de la desigualtat en la supervivència (mesurada, per exemple, amb l'índex $r$) solen estar altament correlacionades. Això implica que les polítiques que redueixen la mortalitat prematura (especialment infantil) sovint redueixen també la desigualtat.
Reconceptualització dels Resultats (Part IV)
Aquesta secció qüestiona quins resultats s'han de comptabilitzar més enllà dels QALYs (Anys de Vida Ajustats per Qualitat) i DALYs (Anys de Vida Ajustats per Discapacitat):
- Beneficis No Sanitaris i Indirectes: S'argumenta que les decisions de priorització han de considerar sistemàticament els beneficis no sanitaris (com els guanys econòmics, la protecció financera) i els beneficis indirectes (efectes secundaris en familiars o treballadors). Ignorar-los pot portar a resultats subòptims, especialment per a poblacions econòmicament desfavorides.
- Descompte de la Salut Futura: Es debat si els beneficis de salut futurs haurien de ser "descomptats" (tractats com menys valuosos simplement per ocórrer més tard). Es conclou que una taxa de descompte positiva pot ser apropiada (especialment per incertesa o beneficis instrumentals), però no ha de ser idèntica a la dels béns monetaris.
- Edat i Desvalor de la Mort: Es defensa el gradualisme davant el comparativisme. La pèrdua de salut d'un any no té el mateix valor a qualsevol edat, sinó que s'ha de ponderar segons el desenvolupament cognitiu i la consciència (sentience) de l'individu. S'argumenta que la prevenció de morts perinatals té un valor inferior a la d'adolescents o adults joves. A més, s'insta a integrar els mortinats (morts fetals a partir de les 28 setmanes de gestació) en les mesures de salut poblacional, atorgant-los un valor similar a la mort d'un nounat.
Procés i Pràctica (Part V)
Per garantir que aquests principis s'apliquin, es requereixen marcs de gestió:
- Institucions per a la Priorització (ATS): Es proposa un "marc 7+7" (set principis i set processos) per guiar el desenvolupament de sistemes robustos d'Avaluació de la Tecnologia Sanitària (ATS/HTA) als països d'ingressos baixos i mitjans.
- Participació Pública: La implicació del públic és essencial per garantir la legitimitat de les decisions de racionament, per obtenir informació sobre els valors públics i per millorar la comprensió dels desafiaments de priorització.
Recomanacions Clau (Part VI)
El llibre conclou amb set recomanacions fonamentals per al futur de la priorització en salut global:
- Adoptar un enfocament més sistemàtic i explícit.
- Garantir que la priorització s'orienti a la reducció de les desigualtats.
- Establir criteris clars i operatius que reflecteixin el balanç entre els objectius (per exemple, cost-efectivitat, prioritat als pitjors situats, i PRF).
- Integrar els mortinats en les mesures de salut poblacional.
- Integrar els efectes no sanitaris (especialment la protecció financera).
- Institucionalitzar la participació pública i la rendició de comptes.
- Desenvolupar i utilitzar noves eines i mètodes que puguin integrar tots els criteris rellevants .
