Health Technology Assessment, Courts, and the Right to Healthcare
Aquesta obra, titulada Health Technology Assessment, Courts, and the Right to Healthcare (Avaluació de la Tecnologia Sanitària, Tribunals i el Dret a l'Atenció Sanitària), escrita per Daniel Wei Liang Wang, ofereix una perspectiva poc habitual sobre la interacció entre el poder judicial i les institucions responsables de prendre decisions sobre inversions en salut.
El llibre analitza l'impacte dels tribunals i els litigis (l'anomenada "judicialització del dret a l'atenció sanitària") en la manera com els sistemes de salut estableixen prioritats i prenen decisions de racionament. Es basa en l'estudi detallat de tres jurisdiccions: Brasil, Colòmbia i Anglaterra.
La tesi central del treball és que el control judicial d'aquestes decisions genera paradoxes: pot promoure la rendició de comptes (accountability) alhora que la perjudica, i pot exigir competència administrativa alhora que soscava les capacitats burocràtiques. El llibre se centra en com la protecció judicial del dret a l'atenció sanitària afecta la institucionalització i la centralitat de l'Avaluació de la Tecnologia Sanitària (ATS/HTA) en les decisions de finançament de tractaments.
Manca de Recursos i Racionament de l'Atenció Sanitària
El punt de partida és la realitat de la manca de recursos en l'atenció sanitària, que genera dilemes i reptes per a la realització del dret a la salut. Aquesta escassetat obliga a tots els sistemes de salut, fins i tot els més ben finançats, a limitar o denegar el finançament de tractaments (racionament). Aquest racionament és ineludible.
L'ATS és l'eina utilitzada per a avaluar sistemàticament les tecnologies sanitàries (principalment fàrmacs, que són un motor clau de l'augment de la despesa) per informar les decisions de finançament. L'ATS busca garantir alts estàndards científics, transparència i imparcialitat.
ATS i el Dret a la Salut en el Camí cap a la Cobertura Sanitària Universal (CSU)
El llibre discuteix la relació entre la CSU, que és un objectiu clau de les Nacions Unides (ODS 3.8), i el dret a la salut. La CSU (que implica universalitat, serveis integrals de qualitat i protecció financera) i el dret a la salut es reforcen mútuament, però la CSU requereix necessàriament l'establiment de prioritats (priority-setting).
Hi ha tres enfocaments sobre la tensió entre el dret a la salut justiciable i l'establiment de prioritats justes:
- Compatibilitat: El dret a la salut és compatible amb l'establiment just de prioritats i serveix per exigir transparència i rendició de comptes.
- Dret com a 'Trump Card': El dret a la salut, en algunes circumstàncies, hauria de garantir l'accés a l'atenció independentment de les decisions de priorització, invalidant consideracions econòmiques.
- Tensions Negatives: La protecció judicial d'un dret substantiu a l'atenció soscava o limita l'establiment just de prioritats. L'autor es decanta cap a aquesta última perspectiva, argumentant que les bones intencions judicials poden resultar en "resultats perversos per als més pobres i malalts" si ignoren les compensacions (opportunity costs).
L'ATS, que incorpora l'avaluació de l'evidència científica, l'anàlisi econòmica (com l'anàlisi de cost-efectivitat o ICER), i els valors ètics i socials, es presenta com un instrument per promoure un racionament explícit i just.
ATS i el Racionament: La Regla del Rescat
L'ATS actua com a contrapès de la "regla del rescat" (rule of rescue), l'impuls humà de fer tot el possible per salvar una persona identificada en perill imminent, independentment del cost. Aquesta regla és cega als costos d'oportunitat, beneficiant una petita part de la població amb més veu a costa de serveis de salut pública més amplis i efectius.
Estudis de Casos Jurisdiccionals
1. Brasil (Capítol 4): Limitar i Circumvenir l'ATS
- Context: Augment exponencial de reclamacions judicials basades en el dret constitucional a la salut (social rights constitutionalism). Els pacients tenen una taxa d'èxit molt alta (92% a 98% en apel·lació).
- Problema: Els tribunals ignoren l'evidència científica i l'impacte econòmic, sovint ordenant fàrmacs no incorporats en el SUS (Sistema Único de Saúde), usats "off-label" o fins i tot sense autorització de l'ANVISA. Aquesta despesa consumeix una part significativa del pressupost públic, reassignant recursos basant-se en la capacitat de litigar, generant ineficiència i desigualtat.
- ATS i Resposta Institucional: La legislació Federal 12.401/11 va crear la CONITEC (Comissió Nacional per a la Incorporació de Tecnologies en el SUS) en part com a resposta a la litigació.
- Paradoxa: Els tribunals utilitzen el dret a la salut per circumvenir el sistema ATS que van ajudar a crear. Fins i tot quan la CONITEC desaconsella un tractament (com la insulina anàloga, per la seva manca de superioritat i alt cost), els tribunals continuen ordenant-ne la provisió.
2. Colòmbia (Capítol 5): Exigir però Soscavar l'ATS
- Context: Colòmbia té un nombre extraordinàriament alt de demandes judicials (tutelas) per atenció sanitària. Els tribunals han reconegut el dret a la salut com a fonamental.
- ATS i Reformes Estructurals: La sentència estructural T-760/2008 del Tribunal Constitucional va reconèixer el dret a la salut, va ordenar l'actualització regular dels paquets de beneficis (POS) amb transparència i evidència, i va impulsar la unificació dels règims (contributiu i subsidiari). També va portar a la creació de l'IETS (Institut per a l'Avaluació de la Tecnologia Sanitària) el 2012.
- Soscavament: Tot i exigir un sistema de priorització més just, el Tribunal Constitucional va insistir que el racionament explícit era il·legal. La decisió C-313/2014 va dictaminar que els plans de salut (PBS) només podien utilitzar una llista negativa (allò que no es cobreix), i que l'ús de raons econòmiques (com cost-efectivitat) per denegar el finançament és inconstitucional.
- Resultat: El tribunal va reforçar el statu quo on la despesa en tractaments no coberts (majoritàriament fàrmacs d'alt cost) es va disparar a causa de les tutelas i els sistemes de reemborsament, forçant la reassignació de recursos. L'ATS (IETS) i la llista de beneficis (PBS) tenen una importància limitada per a l'assignació real de recursos, ja que els jutges continuen ignorant els criteris econòmics.
3. Anglaterra (Capítol 6): Controlar i Reforçar l'ATS
- Context: El sistema legal anglès va passar d'una gran deferència a l'autoritat administrativa (sota la doctrina de la "irraonabilitat de Wednesbury") a un escrutini judicial intensificat de les decisions de racionament.
- Impuls a l'ATS: Casos emblemàtics com Child B i Pfizer van fer que el racionament fos més visible i van crear incentius per a reformes importants en la priorització, inclosa l'adopció gradual de l'ATS i la creació de NICE (National Institute for Health and Care Excellence).
- Enfocament Judicial: Els tribunals anglesos reconeixen que l'establiment de prioritats és inevitable. El seu paper és escrutar que les decisions siguin justificades racionalment, informades per una avaluació adequada de l'evidència, obertes a considerar circumstàncies excepcionals, i que segueixin un procediment just.
- Rendició de Comptes per Raonabilitat: Aquest escrutini elevat va forçar el NHS a incorporar els principis de "rendició de comptes per raonabilitat" (accountability for reasonableness), com la publicitat, la rellevància i la possibilitat de reptar les decisions. El control judicial de les avaluacions de NICE i el compliment de les seves guies reforcen la centralitat de l'ATS en el sistema de priorització.
Conclusió del Llibre
L'ATS és una resposta institucional a la litigació. El factor clau és com el poder judicial tracta les decisions d'ATS. Els casos d'estudi mostren la paradoxa que el control judicial pot ser utilitzat per exigir i controlar l'ATS (Anglaterra), o per limitar-lo i circumvenir-lo (Brasil i Colòmbia).
Quan el dret a l'atenció sanitària s'aplica per limitar l'ATS (per exemple, excloent consideracions econòmiques), es creen obstacles per a l'establiment just de prioritats, cosa que, en última instància, pot allunyar els sistemes de salut de la realització del dret a la salut per a tota la població i generar ineficiències i desigualtats. La qüestió de si els tribunals han de participar en l'establiment de prioritats en l'atenció sanitària depèn en gran mesura de l'impacte esperat dels litigis sobre l'ATS.
