Lawfare (3)

 Lawfare. Law as a Weapon of War

"Lawfare: Law as a Weapon of War" d'Orde F. Kittrie és considerat la primera anàlisi exhaustiva del concepte de 'lawfare' en anglès. El llibre, publicat el 2016 per Oxford University Press, explora com el dret s'ha convertit en una arma estratègica important.

A continuació es detalla el contingut del llibre amb IA:

• Definició de Lawfare:

  • Kittrie adopta la definició de Dunlap, que descriu el 'lawfare' com "l'estratègia d'utilitzar –o mal utilitzar– el dret com a substitut dels mitjans militars tradicionals per assolir un objectiu bèl·lic".
  • El llibre atribueix connotacions neutres al terme, una postura coherent amb el terme xinès falu zhan (guerra legal), que és un component important de la doctrina estratègica de la República Popular de la Xina (RPC).

• Propòsit i Objectius del Llibre:

  • L'objectiu principal és il·luminar el fenomen del 'lawfare', un camp poderós però poc estudiat.
  • El llibre vol fomentar el diàleg i la recerca addicional sobre el tema.
  • Kittrie, com a antic funcionari del govern dels EUA, pretén alertar la comunitat legal i de seguretat nacional dels EUA sobre les oportunitats perdudes i les vulnerabilitats creixents a causa de la manca d'un enfocament sistemàtic i coordinat del 'lawfare' per part del govern estatunidenc.

• Tipologies del Lawfare:

  • Lawfare instrumental: L'ús de mecanismes legals per aconseguir efectes similars als de l'acció militar cinètica tradicional. Aquesta forma és molt variada, permet una creativitat excepcional i és la més comuna entre actors estatals i no estatals occidentals.
  • Lawfare de disparitat de compliment i palanca: Dissenyat per obtenir avantatge de la major influència que el dret (especialment el dret dels conflictes armats) i els seus processos exerceixen sobre un adversari. Els factors que hi contribueixen inclouen els riscos de violacions objectives i subjectivament percebudes, els costos dels processos legals i les possibles sancions.

• Estructura i Estudis de Cas (Capítols clau): El llibre examina el 'lawfare' mitjançant estudis de cas de diferents actors:

  • ONG i particulars dels EUA (Capítol 2):

    • Descriu com advocats del sector privat i ONG han utilitzat la litigació civil contra organitzacions terroristes i els seus patrocinadors.
    • Exemples notables inclouen la victòria judicial de les famílies dels marines morts a l'atemptat de Beirut de 1983 contra l'Iran, que va portar a la confiscació de 2.000 milions de dòlars en actius iranians.
    • El cas Boim v. Holy Land Foundation va establir precedents importants en responsabilitat civil per finançament del terrorisme, amb una sentència de 156 milions de dòlars contra proveïdors de suport material a Hamàs.
    • S'explica com Raphael Lemkin, un ciutadà privat, va impulsar amb èxit l'adopció de la Convenció sobre el Genocidi a l'ONU, actuant com una "campanya unipersonal".
    • Es detalla com l'autor, Orde F. Kittrie, va utilitzar informació pública per pressionar empreses estrangeres (com Reliance Industries de l'Índia i Vitol de Suïssa) perquè deixessin de subministrar gasolina a l'Iran, amb el suport de membres del Congrés dels EUA.
    • La revolució de la tecnologia de la informació ha millorat la capacitat dels actors no governamentals per recopilar i utilitzar informació en el 'lawfare'.

  • Govern dels EUA (Capítol 3):

    • Se centra en el 'lawfare' financer dels EUA contra l'Iran, una campanya sistemàtica i d'alt impacte destinada a interrompre el programa nuclear i el suport al terrorisme de l'Iran.
    • Aquesta estratègia difereix de les sancions econòmiques tradicionals.
    • La implementació inclou la designació d'entitats iranianes (incloent bancs), l'exigència als bancs dels EUA de tallar la relació amb bancs estrangers que tracten amb entitats designades, i la pressió a governs i bancs estrangers a través de resolucions del Consell de Seguretat de l'ONU i directrius del FATF.
    • El llibre destaca que els EUA estan "molt endarrerits" en l'aplicació del 'lawfare' en comparació amb les seves eines convencionals, tot i el seu potencial com a "superpotència del lawfare".
    • També assenyala les tensions entre la branca executiva i el Congrés dels EUA respecte al 'lawfare' del sector privat.

  • República Popular de la Xina (Capítol 4):

    • La RPC ha adoptat el 'lawfare' com un component important de la seva doctrina estratègica, coneguda com les "tres guerres" (guerra d'opinió pública, guerra psicològica i guerra legal), i l'està aplicant de manera agressiva i sistemàtica en àmbits marítims, aeris, espacials, cibernètics i de no proliferació.
    • Es fa referència a llibres xinesos com Anàlisi de 100 Casos de Guerra Legal (2004) i Guerra Legal en la Guerra Moderna (2005).
    • Un exemple de lawfare de disparitat de compliment és la història de la RPC de "jugar" amb el sistema legal internacional en no proliferació nuclear, violant secretament les obligacions mentre altres països les compleixen.

  • Autoritat Palestina (AP) (Capítol 5):

    • La campanya de 'lawfare' de l'AP contra Israel ha tingut un impacte notable. Per exemple, Israel va acordar l'alliberament de terroristes a canvi d'una treva de nou mesos del 'lawfare' de l'AP.
    • L'adhesió de l'AP a la Cort Penal Internacional (CPI) el 2015 es presenta com una "opció nuclear" amb un impacte potencialment significatiu en diversos aspectes del conflicte israeliano-palestí.
    • El principi de complementarietat és fonamental per a la CPI, on un cas és inadmissible si un estat té jurisdicció i és capaç i desitjós d'investigar-lo o perseguir-lo genuïnament, o si el cas no és de gravetat suficient.

  • ONG palestines i els seus aliats (Capítol 6):

    • Explora el moviment Boicot, Desinversió i Sancions (BDS) contra Israel, que ha afectat empreses que fan negocis amb Israel.
    • També es discuteix la jurisdicció universal, que permet a països com el Regne Unit, Bèlgica i Espanya perseguir delictes contra la humanitat o crims de guerra independentment d'on es van cometre o la nacionalitat de l'agressor o la víctima.

  • Hamàs (Capítol 7):

    • Examina el 'lawfare' al camp de batalla de Hamàs contra Israel, que cerca obtenir avantatge de la major influència de la llei sobre l'adversari.
    • Hamàs utilitza tàctiques com ara amagar-se entre la població civil, utilitzar instal·lacions civils (hospitals, mesquites, escoles de l'ONU) per a fins militars i disparar coets des de zones densament poblades, la qual cosa viola el dret internacional humanitari, inclosos els principis de distinció, proporcionalitat i precaucions.

  • Israel (Capítol 8):

    • El govern d'Israel rarament ha liderat el 'lawfare' ofensiu per evitar precedents en contra seva, però ha proporcionat informació crucial a litigantes del sector privat i a fiscals dels EUA.
    • El Centre Legal Shurat HaDin, una ONG israeliana, ha liderat accions ofensives de 'lawfare', incloent el cas contra la flotilla de Gaza (que va aconseguir que la seva asseguradora retirés la cobertura) i litigis contra bancs.
    • El llibre descriu l'ús de la guerra cinètica per obtenir documents d'intel·ligència financera (com els de les incursions israelianes als bancs del Banc Àrab) que després es van utilitzar en litigis civils als EUA i investigacions del Tresor dels EUA.
    • També s'analitzen les respostes sistemàtiques d'Israel al 'lawfare' de l'AP i les ONG aliades, incloent la creació del Mecanisme d'Avaluació de Recerca de Fets (FFAM) i esforços de diplomàcia pública legal.

• Conclusions i Recomanacions Generals:

  • El llibre anticipa un augment del nombre, la varietat i l'impacte de les accions de 'lawfare' en el futur.
  • La investigació i l'aplicació d'un enfocament sistemàtic al 'lawfare' per part dels EUA i els seus aliats no implica violar el dret (domestic o internacional), sinó utilitzar-lo de manera intel·ligent per assolir objectius polítics.
  • Es ressalta el potencial de la col·laboració entre el sector públic i el privat en el 'lawfare', tot reconeixent les seves complexitats i avantatges.
  • La naturalesa transparent de gran part del 'lawfare' (litigis, legislació) genera dades valuoses per a la investigació acadèmica.
  • Finalment, subratlla la importància d'un compromís més sistemàtic amb el 'lawfare' per part del govern dels EUA per evitar oportunitats perdudes i mitigar els perills creixents.

Prou pseudoteràpies

 El lado oculto de la farmacia

Rresum del llibre  amb IA.

El llibre "El lado oculto de la farmacia: Las medias verdades y mentiras que se esconden entre sus estanterías", escrit per la Dra. Esther Samper i publicat per Editorial Planeta el 2022, és una defensa contundent del pacient davant la multitud de productes que es poden trobar a les farmàcies i que, segons l'autora, no cuiden realment la nostra salut. L'objectiu principal de Samper és il·luminar, a la llum de la ciència, aquest "costat fosc de la farmàcia" per tal que les decisions del consumidor siguin informades i lliures, i no preses a cegues o per desinformació.

L'obra es presenta com una eina verídica per conèixer els productes sense eficàcia demostrada i les pseudoteràpies que es venen en aquests establiments, als quals se'ls suposa rigor científic, però que sovint no el tenen. La Dra. Samper aclareix que el llibre no és un atac generalitzat a les farmàcies o al col·lectiu farmacèutic, sinó una denúncia dels productes que comprometen la reputació de les oficines de farmàcia perquè no han demostrat cap benefici en assajos clínics o no ofereixen garanties per a les indicacions que publiciten, venent-se a través de l'engany o la desinformació. La responsabilitat de la venda d'aquests productes és compartida per autoritats sanitàries, legisladors, polítics, científics, metges, farmacèutics i empreses del sector. L'autora declara no tenir cap conflicte d'interessos que pugui afectar el contingut de l'obra, ja que totes les seves fonts d'ingressos són alienes al món de la farmàcia i productes de salut.

El llibre s'estructura en sis parts principals:

Part I. Del «¡A mí me funciona!» a la verdadera eficacia de los tratamientos Aquesta secció introdueix un concepte fonamental: la distinció entre eficàcia i efectivitat. L'eficàcia clínica es refereix al benefici d'un tractament en condicions controlades d'assaig clínic, mentre que l'efectivitat és el benefici en el món real, després de la comercialització. L'autora argumenta que la frase "¡A mí me funciona!" és enganyosa en el camp de la salut, ja que l'experiència personal és una guia poc fiable per determinar la veritable efectivitat d'un tractament.

Es detallen les raons per les quals l'experiència personal ens enganya:

• La il·lusió de la causalitat: El cervell tendeix a relacionar esdeveniments que ocorren en seqüència com a causa-efecte, ignorant altres factors.
• La remissió natural o espontània de les malalties: Un percentatge significatiu de malalties es curen per si mateixes gràcies a la capacitat del cos humà (per exemple, la grip dura "set dies amb medicació i una setmana sense res").
• La regressió a la mitjana: Les persones busquen tractament quan els símptomes són més aguts, però moltes malalties tendeixen a millorar naturalment amb el temps.
• Els canvis de comportament o l'augment del suport familiar i social: L'inici d'un tractament pot coincidir amb millores en l'estil de vida o suport social que contribueixen a la recuperació.
• L'efecte placebo: Una substància o intervenció sense efecte farmacològic pot generar una millora en la salut si la persona espera beneficis. Aquest efecte pot ser potent, especialment en símptomes com el dolor. S'ha observat en nadons, nens i mascotes.
• L'autoengany (pur i dur): Les persones poden estar convençudes que milloren, fins i tot quan els marcadors objectius indiquen el contrari, mostrant una gran capacitat per ignorar la realitat i dipositar "fe cega" en tractaments inútils. Un estudi sobre la calvície és un exemple d'això.

Per saber si un tractament és eficaç, el llibre destaca la importància de la Medicina Basada en l'Evidència (MBE) i els assaigs clínics rigorosos: sistematitzats, aleatoritzats i "a doble cec" (ni el pacient ni el metge saben si reben el tractament actiu o un placebo). Les revisions sistemàtiques o metaanàlisis de múltiples assaigs clínics són encara més fiables. Aquests estudis permeten comparar l'efecte d'un tractament amb un placebo i descartar altres factors de confusió com la remissió natural o l'autoengany. Es recomana consultar professionals sanitaris de confiança que defensin la MBE o bases de dades científiques per a informació fiable.

Part II. Homeopatía Aquesta secció comença amb la frase "Hecha la ley, hecha la trampa". Es destaca que, tot i que els medicaments convencionals estan subjectes a exigents requisits de qualitat, seguretat i eficàcia demostrada en assaigs clínics per part d'agències reguladores com l'AEMPS o l'EMA, els medicaments homeopàtics són una "excepció". Aquests últims estan exempts de demostrar eficàcia en assaigs clínics i de tenir un sistema de farmacovigilància, amb la seva seguretat pressuposada a la pràctica.

El llibre revela que, malgrat que gairebé totes les farmàcies a Espanya venen homeopatia, cap compost homeopàtic ha estat autoritzat per l'AEMPS ni té registre sanitari. Això és degut a que les autoritats sanitàries han "mirat cap a un altre costat durant dècades", permetent que els productes homeopàtics es venguin disfressats de fàrmacs. La legislació prohibeix les al·legacions terapèutiques sense base científica, però si no les inclouen, poden continuar venent-se com a "placebos privilegiats". Aquesta situació és qualificada d'"absurda i surrealista" i només s'explica des d'un punt de vista econòmic.

Afortunadament, des del "Plan para la protección de la salud frente a las pseudoterapias" (2018), la impunitat de l'homeopatia ha disminuït. L'AEMPS ha retirat milers de productes, i la majoria de laboratoris homeopàtics han renunciat a demostrar l'eficàcia dels seus productes, acollint-se a un procediment simplificat que exigeix incloure un missatge que indiqui la manca d'eficàcia terapèutica en els seus envasos. Dels milers de productes, només una dotzena van intentar el procés de reconeixement d'utilitat, i set d'aquests ja han estat retirats. Malgrat això, molts productes homeopàtics encara insinúen indicacions terapèutiques il·legalment.

L'autora descriu el terme "medicament homeopàtic" com un oxímoron, ja que combina "medicament" (que requereix rigor científic) amb "homeopàtic" (un placebo que no el necessita). És un negoci molt lucratiu per a la indústria perquè les "píndoles de sucre" tenen marges de benefici molt elevats i la inversió en R+D és "irrisòria". Boiron, el fabricant més gran, destina molt més a màrqueting que a R+D.

A nivell global, diversos països (França, Regne Unit, Estats Units) han pres mesures contra l'homeopatia. A Espanya, ha desaparegut de les aules universitàries des del curs 2018-2019, i moltes institucions mèdiques i farmacèutiques que abans eren tolerants ara la critiquen o han eliminat les seves seccions d'homeopatia. Malgrat això, molts col·legis de metges i farmacèutics segueixen tolerant o fins i tot promocionant pseudoteràpies entre els seus col·legiats, per corporativisme i interessos econòmics. Les vendes de productes homeopàtics han disminuït dràsticament en els últims anys.

El llibre aprofundeix en els principis de l'homeopatia i la seva contradicció amb la ciència:

• La malaltia és un desequilibri de la "força vital": Un concepte filosòfic sense cap demostració ni detecció científica.
• La llei dels infinitesimals: Com més diluïda una substància, més potent és el seu efecte. Això contradiu la farmacologia, ja que la majoria de compostos homeopàtics no contenen "literalment res o gairebé res" de la substància original, només excipients com sacarosa o lactosa. La teoria de la "memòria de l'aigua" és la justificació per a la seva suposada eficàcia, una idea "rocambolesca" i sense base científica. S'han realitzat "suïcidis col·lectius" amb productes homeopàtics, sense més efecte que l'augment de glucosa per l'azucre.
• La llei de la similitud o dels semblants ("lo similar cura lo similar"): Una substància que a dosis normals provoca uns símptomes pot curar-los a dosis infinitesimals. Aquest principi no té validesa en la medicina moderna.

L'autora afirma que si l'homeopatia funcionés realment, la medicina l'abraçaria, però no s'ha observat cap efecte actiu més enllà del placebo en assaigs clínics rigorosos. L'homeopatia és "molt segura" per la manca de principis actius, per això els laboratoris no l'indiquen per a problemes greus, sinó per a símptomes o malalties lleus que remeten de forma natural, confiant en l'efecte placebo o l'autoengany. Hi ha premis econòmics (com el de James Randi) per a qui demostri la seva eficàcia sota condicions controlades, però romanen sense guanyador. Algunes excepcions de productes venuts com homeopàtics que podrien tenir alguna eficàcia contenen en realitat substàncies de plantes poc diluïdes.

Es detalla el naixement de l'homeopatia a finals del segle XVIII amb el metge alemany Samuel Hahnemann, qui, desil·lusionat amb les pràctiques mèdiques de l'època (com les sagnies), va desenvolupar l'homeopatia basant-se en una errònia interpretació de la seva pròpia reacció al·lèrgica a l'escorça de quina. Hahnemann oferia "placebos inofensius i inútils" en una època on la medicina era sovint més perjudicial que beneficiosa. Avui dia, l'homeopatia "no té absolutament cap sentit" i la seva continuïtat s'explica per la fal·làcia de la tradició.

El procés de fabricació homeopàtica implica la selecció de matèries primeres, la creació d'una "tintura mare", i una sèrie de dilucions i agitacions vigoroses (sucusió) amb l'afirmació que l'agitació transmet l'efecte curatiu a l'aigua tot i que la substància original ja no hi sigui. Es citen exemples de productes homeopàtics absurdos venuts en farmàcies:

• Apis mellifica 30 CH: A partir d'una abella sencera, diluïda fins a la inexistència de molècules, publicitada per picades, cremades, etc., sense evidència científica.
• Yersin serum 30 CH (pestinum): Fet amb la bacteri de la pesta (Yersinia pestis) injectada en un ocell i diluïda infinitesimalment, sense molècules originals, sense evidència.
• Oscillococcinum 200 K: Un dels productes estrella de Boiron. Fabricat a partir d'una bacteri que no existeix, l'Oscillococcinum, suposadament observada per un metge francès el 1918 i relacionada amb el cor i el fetge de l'ànec de Barbaria. La seva dilució extrema (200 K) fa que sigui pràcticament impossible trobar una molècula original, requerint un volum d'universos descomunal. A partir d'un sol ànec, es pot garantir la producció mundial d'Oscillococcinum per a tota la humanitat durant milions d'anys, convertint-lo en el "sucre més car del món". No hi ha evidència científica més enllà del placebo.

Les conseqüències de l'homeopatia no són gracioses, ja que moltes persones han posat la seva salut en risc o han mort per confiar-hi. Tot i la suposada innocuïtat (degut a la dilució), hi ha efectes adversos rars, principalment reaccions al·lèrgiques a excipients o intoxicacions per metalls pesants o substàncies tòxiques degudes a males pràctiques de fabricació. El major perill és quan l'homeopatia substitueix el tractament mèdic convencional. S'han documentat milers de casos de morts o perjudicis greus per aquesta raó, en malalties com l'asma, càncer o otitis bacteriana. Les víctimes sovint no eren suïcides, sinó persones enganyades per la desinformació i la tolerància social cap a l'homeopatia.

Part III. Medicamentos El llibre destaca que els medicaments aprovats per les agències reguladores són, de lluny, els productes més fiables que es troben a les farmàcies, sotmesos a un alt nivell d'exigència en termes de qualitat, seguretat i eficàcia. No obstant això, es reconeix que el mercat farmacèutic no és "immaculat". Existeixen els anomenats "medicaments dinosaures", aprovats fa dècades amb requisits menys estrictes que els actuals, que han romàs al mercat tot i que la seva eficàcia real pugui ser dubtosa o nul·la (com la d'un placebo), i sense interès per part de les farmacèutiques per reavaluar-los.

El llibre també assenyala que, de vegades, fàrmacs que inicialment prometen en assaigs clínics resulten decebedors en el món real a causa d'efectes adversos no detectats prèviament o ocultats deliberadament, o perquè estudis independents posteriors revelen una menor eficàcia. Entre les males pràctiques en assaigs clínics, es destaca:

• Mostres de pacients "ideals": Selecció de participants que maximitzin els resultats positius.
• Resultats centrats en paràmetres biològics: Ignorant paràmetres clínics més rellevants (supervivència, qualitat de vida).
• Biaix de publicació (o publicació selectiva): Un percentatge considerable d'assaigs amb resultats negatius no es publiquen, distorsionant la percepció de l'eficàcia i seguretat dels medicaments. Això és més freqüent en assaigs finançats per la indústria.
• Ocultació de dades o selecció de resultats més favorables: "Maquillatge" de resultats o "frau científic", incloent l'ocultació de suïcidis en assaigs d'antidepressius.
• Difusió d'informació científica enganyosa: Màrqueting disfressat de ciència, amb afirmacions no basades en l'evidència.
• Suborns i corrupció: Farmacèutiques pagant a metges per promocionar els seus fàrmacs, fins i tot per a indicacions no aprovades.

Es defensa la necessitat de promoure assaigs clínics públics i independents per reavaluar la seguretat i efectivitat dels fàrmacs ja comercialitzats.

El llibre analitza quatre grups de medicaments amb eficàcia dubtosa o nul·la:

• Condroprotectors (SYSADOA): Suposadament protegeixen el cartílag articular en l'artrosi i alleugen el dolor. Malgrat ser finançats públicament a Espanya, molts estudis independents mostren que actuen com a placebos, amb beneficis clínics ínfims o nuls. El cartílag no es regenera, i aportar molècules com la glucosamina és inútil si les cèl·lules responsables de reparar-lo estan danyades. La decisió del Ministeri de Sanitat de deixar de finançar-los (suspès cautelarment) ha provocat intenses campanyes mediàtiques per part de farmacèutiques i fundacions amb interessos econòmics. Molts altres països ja els consideren complements dietètics sense eficàcia demostrada o han retirat el seu finançament.
• Fàrmacs per a grips i refredats: Tot i ser malalties molt comunes, no existeix cap medicament que curi la grip o el refredat. L'autora afirma que una grip "dura set dies sense medicaments i una setmana amb ells". Els medicaments actuals només poden alleujar alguns símptomes. Milions d'euros es gasten anualment en productes inútils, sovint publicitats de forma enganyosa. Es destaquen tres grups:
  • Mucolítics-expectorants (per als mocs): Fàrmacs com N-acetilcisteïna (Fluimucil) o ambroxol (Mucosan). Es venen per fluidificar i expulsar mocs, però no hi ha proves concloents de la seva eficàcia en humans per a grips i refredats, i poden tenir efectes adversos. Es recomana la hidratació amb aigua o irrigació nasal amb solució salina.
  • Antitusígens (per a la tos): Jarbets com dextrometorfan o codeïna. La tos és un mecanisme de defensa, i la majoria d'aquests medicaments no han demostrat superioritat respecte al placebo en nens. El Vicks VapoRub només provoca una falsa sensació de respirar millor. Es desaconsella el seu ús en menors de dos anys per efectes adversos greus. La codeïna té restriccions importants d'ús.
  • Descongestionants (per a la congestió nasal): Com la fenilefrina o pseudoefedrina. Els tòpics són eficaços per hores, però amb risc d'efecte rebot (rinitis medicamentosa) si s'usen excessivament. La fenilefrina en molts anticatarals no té concentració suficient per a cap efecte. La congestió nasal és benigna i passa sola, i els beneficis d'aquests fàrmacs són dubtosos i amb possibles efectes adversos.
• Tovalloletes antibiòtiques contra l'acne (Eridosis): S'ha produït una polèmica per la seva promoció per part d'influencers, com si fossin cosmètics. Són un medicament amb eritromicina que requereix recepta mèdica i la seva publicitat està prohibida. El seu ús injustificat potencia les resistències bacterianes, un problema de salut pública molt greu. Les farmàcies sovint les venen sense recepta. La Dra. Samper argumenta que els metges no haurien de receptar Eridosis per a l'acne en monoterapia (sense altres fàrmacs) perquè la seva eficàcia és dubtosa o nul·la i ha contribuït a l'alta resistència bacteriana (C. acnes).
• Antidepressius: La depressió afecta a milions, però el seu mecanisme és "desconegut". La hipòtesi del desequilibri de neurotransmissors (promoguda per farmacèutiques com Eli Lilly i Pfizer) és una simplificació sense evidència científica sòlida. L'augment del consum d'antidepressius a Espanya es deu en part a la seva prescripció excessiva en atenció primària (sovint off-label o per a sofriments normals medicalitzats), i a la manca de psicòlegs i psiquiatres a la sanitat pública. Els antidepressius no són la primera opció per a depressions lleus i el seu ús és controvertit en moderades, malgrat que la majoria de casos són lleus o moderats. Poden ser útils en depressions greus (aproximadament un 20% de benefici addicional respecte al placebo), però no obren miracles i tenen efectes adversos.

Part IV. Plantas medicinales La medicina ha utilitzat plantes des dels seus orígens, però avui dia la medicina moderna prefereix els medicaments amb principis actius aïllats per la seva major seguretat, precisió i qualitat. Es desmenteixen diversos mites sobre les plantes medicinals:

• "Són inofensives perquè són naturals": Fals. Contenen molècules actives i poden causar efectes adversos importants, incloses interaccions amb medicaments.
• "Es diuen així perquè han demostrat els seus beneficis terapèutics": Fals. Legalment, la seva definició es basa en la "llarga tradició d'ús", no en l'evidència científica. Els medicaments tradicionals a base de plantes no necessiten estudis d'eficàcia, només proves d'ús durant un mínim de trenta anys.
• "Per tractar una dolència, només importen el tipus de planta i la forma de preparació": Fals. La dosi del principi actiu és fonamental, i en les preparacions tradicionals és impossible conèixer la concentració exacta o dosificar correctament.
• "No hi ha interès en realitzar estudis clínics": Fals. Tot i que les empreses no tenen interès a invertir en assaigs clínics per la falta de patentabilitat i el risc de no demostrar eficàcia, hi ha investigació finançada públicament.

El llibre examina l'evidència científica de plantes populars com l'equinàcia, l'àloe vera, la valeriana, la camamilla, el ginkgo biloba, el te verd, la lavanda, l'arrel de regalèssia, l'hipèric (herba de Sant Joan), el palmito americà i l'all, revelant que la majoria tenen una evidència limitada, contradictòria o nul·la per a les seves indicacions populars, i algunes presenten riscos o interaccions.

La picaresca en el negoci dels remeis vegetals és constant: farmàcies i parafarmàcies fan "declaracions molt positives o suggeridores" que vulneren la llei i la fisiopatologia elemental, atribuint propietats terapèutiques no demostrades a complements dietètics amb plantes. Molts medicaments a base de plantes no complien la legislació europea i van ser reclassificats com a complements dietètics amb una regulació més laxa.

Part V. Complementos dietéticos o nutricionales Els complements dietètics són un "calaix de sastre" de productes diversos. L'autora els anomena "timolents", ja que la major part del seu consum és innecessària i fruit de l'engany i la desinformació. La seva regulació és molt més laxa que la dels medicaments, ja que estan sota la legislació alimentària. Teòricament, només haurien de complementar la dieta en casos de dèficits nutricionals reals o necessitats especials (embaràs, esportistes d'elit, etc.), però mai substituir una dieta equilibrada.

Es desmunten diversos missatges enganyosos comuns en els complements dietètics:

• "Ajuda, reforça o potencia les teves defenses": L'autora considera el sistema immunitari "tergiversat i prostituït" pel màrqueting. En una persona sana, el sistema immunitari no necessita "ajuda" o "reforç", i els complements no tenen un efecte actiu sobre ell. Les "declaracions de propietats saludables" com "contribueix al funcionament normal del sistema immunitari" són obvietats nutricionals que s'exageren amb missatges il·legals com "potencia les defenses". La pandèmia de COVID-19 va veure un augment de la venda de complements que insinuaven protecció contra el virus, sense base científica, com el cas de Sesderma amb la lactoferrina.
• "Recarrega les teves energies i combat el cansament": El cansament és medicalitzat. Els complements que prometen "recuperar energies" o "combatre el cansament" són inútils en la majoria dels casos, ja que el cansament no sol ser per dèficits nutricionals en persones sanes, sinó per activitat intensa o malalties. Les afirmacions legals com "contribueix al metabolisme energètic normal" o "ajuda a disminuir el cansament i la fatiga" són també "perogrulladas nutricionales" que s'embelleixen amb paraules com "vitalitat" per atraure clients.
• "Reforça la teva concentració i la teva memòria": Les empreses publiciten complements per millorar el rendiment intel·lectual, però són inútils en persones sanes sense dèficits, ja que els problemes de concentració solen ser per manca de son, ansietat, etc..
• "Ajuda al cor": Els complements no poden afirmar que prevenen o tracten malalties cardiovasculars, però utilitzen il·lustracions subtils o frases vagues com "dóna suport a la salut del cor" per suggerir beneficis. L'evidència científica sobre els complements d'omega 3 en la prevenció de malalties cardiovasculars és limitada o contradictòria.
• "Alleuja l'acufen": El tinnitus (brunzits a les orelles) sovint no té cura i en el 75% dels casos desapareix sol. No hi ha medicaments amb eficàcia demostrada. Malgrat això, es venen complements que fan al·legacions il·legals i falses sobre la millora de la salut auditiva o el tinnitus.
• "Combat les malalties associades a l'envelliment i el càncer": Una dieta saludable amb antioxidants és beneficiosa. No obstant això, prendre suplements amb antioxidants si ja es té una dieta sana no aporta cap protecció addicional i, de fet, alguns estudis suggereixen que podria augmentar el risc de certs càncers (per exemple, vitamina E i càncer de pròstata, betacarotè i càncer de pulmó).
• "Enforteix el cabell i evita la seva caiguda": La caiguda del cabell sol ser fisiològica (calvície comuna). Els dèficits nutricionals que la causen són rars i solen tenir altres símptomes. No hi ha evidència científica que els complements combatin la caiguda del cabell sense dèficits. Els excessos de seleni o vitamina A poden causar caiguda.
• "Ajuda a perdre pes i cremar greixos": L'obesitat és un problema seriós sense solucions fàcils. Els complements tenen un paper "pràcticament irrellevant" en la pèrdua de pes, excepte algunes excepcions molt concretes (substitutius de menjars, glucomanà). Molts es publiciten il·legalment com a "cremagreixos". Alguns fins i tot es comercialitzen com a "productes sanitaris" per eludir la legislació més estricta d'aliments i medicaments.

El llibre denuncia la total impunitat amb què actuen moltes empreses de complements dietètics a Espanya, ja que les autoritats sanitàries sovint "miren cap a un altre costat" i les sancions són rares o tardanes.

Pel que fa als perills inadvertits dels complements, tot i que generalment es consideren segurs, hi ha riscos. A més de la negligència de fabricants que afegeixen intencionadament fàrmacs no declarats o contaminants, estudis suggereixen que el consum a llarg termini en població sana pot ser més perjudicial que beneficiós. Aquests productes no tenen l'obligació d'indicar efectes secundaris o contraindicacions a l'etiquetatge. S'han documentat casos greus de danys, hospitalitzacions i morts relacionades amb el seu consum, especialment amb suplements per guanyar múscul, perdre pes o potenciar la vitalitat, i per hipervitaminosis (excés de vitamines solubles en greix). El llibre destaca la mort d'una infermera a Espanya per intoxicació d'àcid lipoic (ALA), una substància sense eficàcia demostrada per a la pèrdua de pes.

L'AEMPS i l'Aecosan han publicat decàlegs per al consum responsable de complements, que inclouen no usar-los com a substituts de la dieta, desconfiar de "productes miracle", i informar al metge del seu ús. En definitiva, per a una persona sana sense necessitats nutricionals especials, els complements dietètics són una pèrdua de diners i no hi ha garanties que beneficiïn la salut, amb indicis que podrien perjudicar-la.

Part VI. Batiburrillo de productos de la farmacia Aquesta secció analitza productes diversos presents a les farmàcies que no encaixen en les categories anteriors, però que també són problemàtics:

• Gels hidroalcohòlics d'eficàcia desconeguda: Durant la pandèmia de COVID-19, molts gels comercialitzats com a "higienitzants" (cosmètics) no tenien l'eficàcia viricida demostrada ni l'autorització com a "biocides" (desinfectants). La majoria de la població desconeixia aquesta diferència crucial. Molts gels higienitzants no indicaven el percentatge d'alcohol o la seva concentració era insuficient per ser efectius. Les farmàcies, com a establiments sanitaris, van oferir gels sense garanties sanitàries mínimes.
• Repel·lents de mosquits sense eficàcia demostrada: Malgrat el perill dels mosquits com a transmissors de malalties (com la febre del Nil Occidental o el mosquit tigre a Espanya), diverses empreses comercialitzen productes ineficaços.
  • Repel·lents per ultrasons: Tant dispositius com aplicacions mòbils són una "estafa" sense cap eficàcia demostrada científicament, basats en teories "peregrines" falses. Grans empreses com Chicco els comercialitzen i farmàcies els promocionen.
  • Pulseres i braçalets repel·lents: Es divideixen en aromàtiques (simples ambientadors sense eficàcia) i amb número de registre (biocides amb substància activa). No obstant això, cap polsera biocida ha estat autoritzada com a repel·lent a Europa. Els estudis científics independents han demostrat el "fracàs estrepitós" d'aquestes polseres per repel·lir els mosquits, oferint una protecció mínima o nul·la més enllà de la zona d'aplicació. Malgrat això, es continuen venent a les farmàcies amb declaracions enganyoses.

Epíleg. Lee siempre la letra pequeña, por muy pequeña que sea L'autora conclou que molts productes a les farmàcies no compleixen el que prometen i es venen de forma enganyosa. Espera que el llibre contribueixi a la conscienciació i indignació, i a reduir la venda de productes enganyosos. Aconsella al lector llegir sempre la lletra petita dels productes, ja que conté la informació més important i la que pot evitar compres inútils. La frase final és "¡SALUD, CONOCIMIENTO Y PENSAMIENTO CRÍTICO!".

La captura del regulador i com aturar-la

 Preventing Regulatory Capture: Special Interest Influence and How to Limit It

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Preventing Regulatory Capture: Special Interest Influence and How to Limit It", editat per Daniel Carpenter i David A. Moss, tots dos professors de la Universitat de Harvard, és una anàlisi exhaustiva de la captura regulatòria, una condició on les regulacions (o la seva absència) semblen desviar-se del bé comú per beneficiar interessos especials.

Propòsit i Enfocament del Llibre:

• El volum desafia la noció comuna que la captura regulatòria és inevitable i inaturable, suggerint que pot ser prevenible i manejable.
• Avança un estàndard empíric més rigorós per diagnosticar i mesurar la captura, obrint el camí per a noves línies de recerca acadèmica i reformes més precises i matisades.
• Es va concebre com a part d'un projecte més ampli del Tobin Project, una organització de recerca sense ànim de lucre, amb l'objectiu de repensar l'acadèmia regulatòria i entendre tant els fracassos com els èxits governamentals. La crisi financera de 2007-2009 va donar una urgència palpable a aquesta iniciativa.

Afirmacions Principals del Llibre: El llibre presenta tres afirmacions clau:

• La captura sovint es diagnostica erròniament a causa d'estàndards probatoris febles utilitzats en diverses ciències socials.
• La desregulació no és una panacea per a la captura; de fet, la desregulació mateixa pot reflectir la influència d'interessos especials a través d'un procés anomenat captura corrosiva.
• La captura és prevenible, almenys als marges, i l'anàlisi i la defensa de mesures preventives haurien de centrar-se en els graus de captura en lloc d'una dicotomia improductiva de regulació "pura" versus "capturada".

Estructura del Llibre i Temes Clau per Seccions: El volum s'estructura en quatre seccions principals:

I. Fracassos en l'Estudi de la Captura (Failures of Capture Scholarship):

• Aquesta secció reexamina la teoria de la captura, qüestionant la seva precisió i la seva base històrica.
• S'argumenta que les afirmacions anteriors sobre la captura sovint exageraven l'evidència i mancaven de la matisació necessària per descriure com i en quin grau funcionava la captura en entorns específics.
• Es proposen estàndards empírics rigorosos per al diagnòstic de la captura: s'ha de proporcionar un model del bé públic, demostrar un canvi de política cap a l'interès especial (i lluny del bé públic), i mostrar acció i intenció de l'interès especial per causar aquest canvi.
• William J. Novak ofereix una "Història Revisionista de la Captura Regulatòria" que argumenta que la història de la regulació econòmica als Estats Units és molt més llarga i pervasiva del que els teòrics de la captura solen reconèixer, i que els reformadors progressistes ja eren conscients dels problemes d'influència privada.
• Richard A. Posner revisa "El Concepte de Captura Regulatòria: Una Història Breu i Poc Gloriosa", assenyalant que la teoria de la captura ha estat sovint oblidada o mal utilitzada en la literatura moderna.
• Daniel Carpenter a "Detectar i Mesurar la Captura" proposa els estàndards empírics esmentats per a una diagnosi més rigorosa.

II. Noves Concepcions de la Captura: Mecanismes i Resultats (New Conceptions of Capture – Mechanisms and Outcomes):

• Aquesta secció explora mecanismes més amplis pels quals els interessos especials influeixen en la regulació.
• Captura Cultural (Cultural Capture), de James Kwak. Analitza com el sector financer va guanyar la cooperació de les agències reguladores no només a través d'interessos materials, sinó també convencent-los que els seus interessos eren els públics. La "porta giratòria" (revolving door) i els avantatges de status ajuden a consolidar aquesta influència.
• Complexitat, Capacitat i Captura (Complexity, Capacity, and Capture), de Nolan McCarty. Demostra com, en entorns regulatoris complexos, la política i la presa de decisions poden semblar afavorir la indústria, fins i tot quan els reguladors busquen l'interès públic, a causa de la seva necessitat d'obtenir informació especialitzada de les empreses.
• Prevenció de la Captura dels Economistes (Preventing Economists’ Capture), de Luigi Zingales. Examina com els incentius professionals, la dependència de dades corporatives i el procés de publicació acadèmica poden fer que els economistes acadèmics siguin susceptibles a la captura per part d'interessos empresarials.
• Captura Corrosiva? (Corrosive Capture?), de Daniel Carpenter. Descriu com les empreses busquen evitar la regulació o pressionar per la seva eliminació, una forma de captura que pot ser tan o més perillosa que la captura tradicional.

III. Estudis de Casos Regulatoris (Regulatory Case Studies):

• Aquesta secció analitza casos reals de regulació per il·luminar la captura i les seves limitacions, sovint mostrant que la captura ha estat sobrediagnosticada en el passat.
• Capturant la Història: El Cas de la Federal Radio Commission el 1927 (Capturing History: The Case of the Federal Radio Commission in 1927), de David A. Moss i Jonathan B. L. Decker. Reexaminant una suposada història de captura, mostren que la decisió de la FRC de no expandir la banda de ràdio el 1927 va ser àmpliament recolzada per tots els grups d'interès principals i que la història tradicional de captura era una "inferència fàcil" més que una prova fefaent.
• Tolerància Condicionada com a Alternativa a la Captura: Evidència de la Regulació de la Seguretat a les Mines de Carbó (Conditional Forbearance as an Alternative to Capture: Evidence From Coal Mine Safety Regulation), de Sanford C. Gordon i Catherine Hafer. Demostren que l'agència de Seguretat i Salut a les Mines (MSHA) respon a la publicitat dels accidents, sent més estricta després de desastres molt coberts pels mitjans, el que suggereix una dinàmica més complexa que la simple captura.
• Capturat pel Desastre? Reinterpretant el Comportament Regulatori a l'Ombra del Vessament de Petroli del Golf (Captured by Disaster? Reinterpreting Regulatory Behavior in the Shadow of the Gulf Oil Spill), de Christopher Carrigan. Examina el cas del Minerals Management Service (MMS) després del desastre de Deepwater Horizon. Tot i les acusacions generalitzades de captura, Carrigan troba que la influència pro-indústria també provenia de votants i legisladors electes que afavorien el desenvolupament de petroli i gas, i que la captura era menys pervasiva del que es creia.
• Reconsiderant la Captura de les Agències durant la Formulació de Polítiques Regulatòries (Reconsidering Agency Capture During Regulatory Policymaking), de Susan Webb Yackee. A través d'un estudi empíric de les regles del Departament de Transport dels EUA, troba que els interessos empresarials són els més actius i influents, però la seva influència es mitiga per la participació activa de funcionaris governamentals estatals i locals.
• Coalitions, Autonomy, and Regulatory Bargains in Public Health Law (Coalitions, Autonomia i Negociacions Regulatòries en el Dret de la Salut Pública), de Mariano-Florentino Cuéllar. Presenta casos en què les agències de salut pública (com la FDA i el CDC) van aconseguir avançar l'interès públic malgrat la resistència d'interessos concentrats, aprofitant la seva autoritat legal, la seva experiència científica i la seva capacitat per mobilitzar coalicions i el suport públic.

IV. La Possibilitat de Prevenir la Captura (The Possibility of Preventing Capture):

• Aquesta secció explora mecanismes existents i nous per mitigar la influència d'interessos especials.
• Prevenció de la Captura a través dels Programes d'Empoderament del Consumidor (Preventing Capture Through Consumer Empowerment Programs), de Daniel Schwarcz. Examina programes d'empoderament del consumidor en la regulació d'assegurances a Texas i Califòrnia, trobant que poden ser un contrapès valuós a la influència de la indústria.
• Tribunals i Captura Regulatòria (Courts and Regulatory Capture), de M. Elizabeth Magill. Analitza el paper dels tribunals com a mecanisme de prevenció de la captura, tot i les seves limitacions com la seva naturalesa passiva i les dificultats per desafiar la inacció de les agències.
• Pot la Revisió Executiva Ajudar a Prevenir la Captura? (Can Executive Review Help Prevent Capture?), de Michael A. Livermore i Richard L. Revesz. Argumenten que l'Oficina d'Informació i Afers Regulatoris (OIRA) de la Casa Blanca pot servir com a salvaguarda contra la captura de la indústria en totes les agències executives, gràcies a la seva perspectiva generalista, funció de coordinació, ús de l'anàlisi cost-benefici i la tradició de nomenar administradors independents.

Conclusió: El llibre conclou que la captura regulatòria, tot i ser una amenaça real i un fet de la vida moderna, és sovint una qüestió de graus i pot ser mitigada o previnguda. Subratlla la necessitat d'una comprensió més profunda i matisada de la captura per desenvolupar remeis més eficaços. El sistema regulatori ja posseeix "sistemes immunològics" contra la captura, un fet sovint no reconegut. La investigació del volum convida a una nova orientació empírica en l'estudi de la captura, centrant-se en la seva variància i les condicions que permeten o impedeixen la seva prevalença.

Economia del menjar (2)

 Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet

El llibre "Food Fight: From Plunder and Profit to People and Planet" de Stuart Gillespie argumenta que el sistema alimentari actual, dissenyat inicialment per a la producció massiva de calories barates, ara està "matant-nos" i necessita una transformació fonamental per nodrir els vuit mil milions de persones i el planeta.

L'autor estructura la seva anàlisi en quatre parts principals:

I. Cascade: La situació actual (Sobreengreixats, Desnodrits i Danys) L'article comença amb una instantània de la situació alimentària, nutricional i sanitària global, abordant els reptes, les seves manifestacions, causes i conseqüències. L'autor es va interessar per la nutrició per entendre el desnodriment, però vint anys després es va adonar de l'emergència de la "doble càrrega de malnutrició", la coexistència de desnutrició amb sobrepès i obesitat. Actualment, la malnutrició en totes les seves formes afecta una de cada tres persones a tot el món i és la principal causa de malalties. S'observa una interconnexió on un nen amb retard de creixement pot tenir un risc més gran de sobrepès en l'adultesa a causa d'entorns alimentaris disfuncionals.

La malnutrició té implicacions intergeneracionals: la desnutrició materna pot comprometre el desenvolupament fetal. La "hipòtesi de Barker" i els estudis sobre la "Fam Holandesa" (1944-1945) han confirmat que la desnutrició en l'úter augmenta el risc de malalties cròniques com l'obesitat i la diabetis tipus 2 en l'edat adulta. De la mateixa manera, el sobrepès matern augmenta el risc d'obesitat en la descendència. El període de "mil dies" (concepció fins als dos anys del nen) és crucial. Gillespie critica la idea de "petit però sa" proposada per economistes, ja que el retard de creixement té costos a llarg termini per al desenvolupament cognitiu i l'ocupabilitat. El dany de la malnutrició és "massiu i omnipresent", afectant la supervivència, la salut, i tenint efectes socials i econòmics.

II. Regime: Transformacions històriques dels sistemes alimentaris Aquesta secció analitza tres "règims alimentaris" que han estructurat els sistemes alimentaris actuals, impulsats pel poder.

• Règim Colonial (1655-1943): El sucre va ser el motor inicial, vinculat al comerç triangular, l'esclavitud de milions d'africans i la destrucció de vides indígenes, transformant el paisatge planetari. L'abolició de l'esclavitud no va posar fi al treball no lliure. La Companyia Britànica de les Índies Orientals va ser un exemple de "capitalisme pur desencadenat", buscant només el benefici. Les fams a Irlanda i l'Índia van ser causades per sequeres prolongades i una "governança fallida pel poder colonial". La ciència de la nutrició va sorgir amb una motivació utilitària: mantenir els treballadors colonials productius, influïda per creences racistes i eugenèsiques. L'exemple del "pishtaco" al Perú il·lustra l'extracció brutal de valor, inclòs el cos humà.
• Règim de la Guerra Freda (1943-1976): Impulsat per la política dels EUA de subvencionar la producció d'aliments bàsics per evitar aixecaments comunistes i per la "Revolució Verda" (noves tecnologies agrícoles, fertilitzants químics) que va beneficiar grans empreses com Bayer i Dupont. Les Nacions Unides (FAO, UNICEF, OMS) es van establir amb l'objectiu de la "llibertat de la fam". Es va fixar l'atenció en la "bretxa de proteïnes", descuidant la diversitat de nutrients i augmentant les desigualtats i els perills ambientals. El moviment de sobirania alimentària (La Via Campesina) va sorgir com a resposta a la mercantilizació dels aliments. Cap al 1970, es va reconèixer la necessitat de centrar-se en l'accés als aliments, no només en la producció. El llibre de Susan George How the Other Half Dies va ser influent per denunciar la responsabilitat de les multinacionals i els governs occidentals en la fam.
• Règim Corporatiu (1976-present): Caracteritzat pel neoliberalisme (liberalització comercial, desregulació, primacia de la propietat privada i el benefici). L'excés de producció subvencionada es "descarregava" en mercats de països en desenvolupament, soscavant els productors locals. La indústria làctia, per exemple, va promoure el consum malgrat les proves de danys a la salut, dirigida a poblacions desfavorides que no podien digerir els productes. L'article destaca l'augment de l'obesitat i l'ús de "tàctiques de caixes de trucs" per part de les multinacionals per "embadalir-nos". L'objectiu de les empreses és augmentar els beneficis entrant en nous mercats i desplaçant els aliments tradicionals. Nestlé, en particular, va ser criticada per la seva agressiva comercialització de llet de fórmula, causant milions de morts infantils en països de baixos ingressos per falta d'aigua neta i preparació inadequada, tot i el Codi Internacional de Comercialització de Substituts de la Llet Materna. La política de nutrició, tot i iniciatives com el "Cicle Triple A" d'Iringa, ha estat sovint capturada per la "nutricionisme", que afavoreix solucions biomèdiques i "tocs tecnològics" en lloc d'abordar els impulsors estructurals.

III. Unravelling: Desembolicant els impulsors estructurals Aquesta part analitza en profunditat els impulsors estructurals de la crisi, incloent productes, entorns, xocs i estructures de poder.

• Aliments Ultraprocessats (AUPs): Es defineixen segons el sistema NOVA, com formulacions industrials amb molts ingredients (sucre, greixos, sal, additius) que no es troben a casa. No estan fets per nodrir, sinó per maximitzar els beneficis, explotant la biologia humana del desig. La indústria crea un "Cicle de Menjar Ferralla" addictiu, on les empreses competeixen per crear productes més desitjables. S'han demostrat nombroses associacions entre el consum d'AUPs i malalties cròniques, obesitat, ansietat i diabetis tipus 2, fins i tot danys cerebrals i cognitius. Són perjudicials per la seva densitat energètica, baixa fibra, absorció ràpida i additius no metaboizables. La indústria fins i tot ven "la cura" per l'obesitat i crea nous mercats amb fàrmacs per a la pèrdua de pes.
• Entorns Alimentaris: Els supermercats ofereixen una "paradoxa de l'elecció" i concentren el poder, pagant menys als agricultors. Els "deserts alimentaris" (manca d'aliments saludables) i "pantans alimentaris" (abundància d'aliments no saludables) són més comuns en zones desfavorides, exacerbant les desigualtats. La cultura de la "conveniència" (menjar preparat, serveis de lliurament) augmenta el consum d'AUPs. La indústria "manufactura el desig" mitjançant una publicitat omnipresent i dirigida.
• Implicacions Ambientals: La producció de carn, oli de palma i soja té un impacte devastador en el medi ambient (emissions de gasos d'efecte hivernacle, desforestació, pèrdua de biodiversitat, resistència a antibiòtics). Grans empreses com Coca-Cola privatitzen l'aigua i generen contaminació plàstica, tot evitant pagar els costos.
• Desigualtats i Xocs (Pandèmies): L'augment de la riquesa extrema i la pobresa extrema simultàniament. Les desigualtats no són accidentals sinó "manufacturades" i "intencionades". Les pandèmies, com la SIDA i la COVID-19, s'estenen per les "línies de falla" de la societat, on la privació i la injustícia les amplifiquen. La "violència" en el sistema alimentari inclou el dany corporal, la discriminació, la violència ecològica i l'esborrament cultural. S'utilitzen termes com "apartheid alimentari" per subratllar la injustícia estructural. L'explotació de treballadors migrants indocumentats és un exemple dels "costos ocults" dels aliments barats. La noció de "tirania del mèrit" i la responsabilitat individual soscaven la solidaritat.
• El Poder (Corporacions i Governs): Un grapat d'empreses domina els mercats ("Barons de l'Alimentació"), exercint un "poder econòmic immens". Les fusions i adquisicions busquen augmentar els beneficis sufocant la competència. Els marges de benefici s'han triplicat, actuant com un "impost privat". El concepte de "multistakeholderism" (col·laboració público-privada) és vist com una "il·lusió" i un "passaport per a la captura corporativa".
  • Les "Arts Fosques" (Tàctiques de la Indústria): La indústria alimentària ha adaptat el manual de la indústria del tabac.
    1. Disputa i dubte: Sembrar dubtes sobre la ciència, finançar investigacions esbiaixades, culpar l'individu.
    2. Distorisió i engany: Reenquadrar l'obesitat com a responsabilitat individual ("exercici és medicina"), utilitzar llenguatge enganyós ("estil de vida") i pressió política ("lobbying"). La "porta giratòria" entre governs i empreses (ex-polítics treballant per empreses) reforça la influència corporativa.
    3. Distracció i desviació: Ús de la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com a "amanides perilloses" per desviar l'atenció de les pràctiques perjudicials. L'autoregulació voluntària és un "engany dins d'un engany", dissenyat per retardar la regulació governamental.
    4. Disfressa: Amagar-se darrere d'organitzacions frontals "sense ànim de lucre" i associacions comercials (ex: ILSI, Infant Feeding Association) per influir en les polítiques. L'"astroturfing" crea una falsa imatge de suport a nivell de base.
    5. Evasió (Dodge): Evitar impostos mitjançant l'evasió fiscal legal (avoidance) o il·legal (evasion) i el trasllat d'operacions a paradisos fiscals, com ara el model de franquícia de McDonald's.
  • Política de No Fer Res: La malnutrició és inherentment política. La "tragèdia dels comuns" i la "explotació estimulada" porten a una cursa cap a fons on la salut pública pateix. Els polítics eviten actuar a causa dels beneficis a llarg termini de la nutrició, la falta de dades, i la "caixa negra" de l'economia política. L'argument de l'"estat mainadera" és una arma utilitzada per la indústria per protegir els seus marges de benefici.

IV. Transformation: Com podem transformar el sistema alimentari Aquesta última part explora els camins cap a un futur alimentari millor.

• Regulació: Els governs han de prioritzar la salut pública mitjançant impostos sobre productes nocius, regulacions de màrqueting, etiquetatge i ingredients. Es destaquen accions de "doble deure" que aborden la desnutrició i la sobrealimentació simultàniament, com els programes d'alimentació escolar (Ghana, Kenya, Índia, Brasil). La campanya de Marcus Rashford al Regne Unit és un exemple d'activisme exitós. Xile lidera amb mesures integrals com etiquetes d'advertència ("segells negres") i impostos sobre begudes ensucrades. Mèxic i Sud-àfrica també han implementat impostos sobre les begudes ensucrades amb èxit. Colòmbia ha introduït un impost sobre els AUPs.
• Integració en els Sistemes de Salut: Les intervencions en el sistema de salut, especialment durant els "mil dies" de vida, són crucials (suport a la lactància materna, suplements de micronutrients). Els fàrmacs per a la pèrdua de pes no redueixen la necessitat de prevenir l'obesitat a la població.
• Protecció Social: Les transferències de diners o aliments, com la Bolsa Família al Brasil, són fonamentals per a la seguretat alimentària. Els bancs d'aliments, tot i ser una mostra de solidaritat, també revelen el "fracàs dels governs" a l'hora de garantir el dret a l'alimentació.
• Govern i Responsabilitat: La malnutrició és multicausal i requereix acció multisectorial. La "governanta" és fonamental, exigint transparència i evitant els conflictes d'interès en els comitès assessors. L'aplicació de lleis antimonopoli és necessària per trencar la concentració de poder.
• Històries d'èxit locals ("A Tale of Four Cities"): Es presenten exemples de ciutats que han implementat amb èxit polítiques alimentàries progressives (Brighton, Londres amb la prohibició d'anuncis d'aliments no saludables al transport públic, Niterói i Rio de Janeiro amb la prohibició d'AUPs a les escoles, Curitiba amb programes d'aliments frescos assequibles).
• Activació (Activate): Els ciutadans han de ser més actius i activistes, exposant els danys, desafiant els governs i generant consciència pública. Les campanyes han de centrar-se en la injustícia i les tàctiques corporatives. Es citen exemples d'activisme reeixit contra McDonald's (McLibel Two), la globalització (José Bové) i Coca-Cola (Cristiano Ronaldo). La vigilància corporativa i les sol·licituds d'informació (FOI) són eines clau. L'"organització" i la "mobilització" de moviments socials són essencials per generar poder col·lectiu. L'activisme accionarial també pot influir en les empreses des de dins.
• Descolonització: La disciplina de la nutrició internacional té arrels colonials profundes. La "capacitat inadequada" és un símptoma, no la causa, del fracàs, arrelada en la injustícia intergeneracional. Cal una reavaluació proactiva del passat a través d'una lent de justícia. L'"objectiu" hauria de ser la "justícia internacional i intergeneracional", no el "desenvolupament" o la "caritat".
• Il·luminació: La investigació ha de canviar, passant de la "investigació paracaigudista" a la liderada localment i centrada en els impulsors estructurals i els problemes del món real. Cal tancar la "bretxa entre el saber i el fer" mitjançant el coneixement experiencial i les històries de canvi. La transparència en la investigació i la col·laboració amb el periodisme són crucials per il·luminar la política i els determinants comercials de la malnutrició.
• Innovació: La "veritable innovació" implica nous models de negoci que prioritzen el benefici públic, no només el lucre (ex: Tony's Chocolonely enfront de Nestlé pel treball infantil). Els governs han de donar suport a aquestes empreses amb regulació ambiciosa. La transparència de les dades de les empreses és clau per a la rendició de comptes en salut humana i planetària.
• Unió: El futur dels nens ha de ser la "pedra angular" de l'activisme en alimentació i salut. El dret a l'alimentació no és el dret a ser alimentat, sinó el dret a tenir accés a aliments adequats. La Convenció Marc de l'OMS per al Control del Tabac és un model per protegir les polítiques de salut pública dels interessos comercials, i es proposa una Convenció Marc per als Sistemes Alimentaris similar. Els governs nacionals tenen el poder de prioritzar la salut de la seva població malgrat els acords internacionals. Les Nacions Unides han de tornar als seus principis fonamentals de drets humans i revertir la "captura corporativa".
• Habilitació (Enable): La transformació requereix un sector públic ben finançat. Cal repensar el capitalisme cap a models que prioritzin l'equitat i el benestar humà ("Economia de la Missió", "De-Growth", "post-creixement"). El "Càlcul del Cost Real" (True Cost Accounting, TCA) dels aliments és una eina per internalitzar les "externalitats negatives" (costos sanitaris i ambientals) i revelar el veritable preu dels aliments. Es proposa una "reorientació radical" de les subvencions agrícoles. Gravar la riquesa pot generar fons per combatre la pobresa i finançar serveis socials. L'alliberament del deute és un pas cap a la "justícia intergeneracional". La "Gran Filantropia" ("Big Phil") és vista amb escepticisme, ja que sovint perpetua els desequilibris de poder i "s'assembla a la responsabilitat social corporativa a gran escala".

Conclusió final: El llibre reitera que el sistema alimentari actual no està trencat, sinó que funciona com va ser dissenyat per a la producció massiva de calories barates. La transformació requereix una reorientació radical cap a un sistema que prioritzi la salut de les persones i del planeta per sobre del benefici. L'autor proposa un manifest basat en la responsabilitat compartida, els drets humans, l'intercanvi de coneixements, la diversitat, l'acció sinèrgica, la perspectiva intergeneracional i la recuperació de la "llibertat". El missatge final és una crida a l'acció col·lectiva: "La lluita que tenim ara mateix: transformar el nostre sistema alimentari per portar salut per a tots, no riquesa per a uns pocs".

Els grans conglomerats sanitaris

 What is corporatization in health care?

A continuació, es presenta un resum amb IA de l'article "What is corporatization in health care?" publicat al The New England Journal of Medicine:

L'article aborda el concepte de corporatització en l'atenció sanitària, basant-se en l'obra seminal de Paul Starr de 1982, The Social Transformation of American Medicine, i l'actualitza per reflectir les tendències dels darrers 40 anys.

1. Definició de Corporatització:

• Starr va predir que l'atenció sanitària es transformaria cap a un futur dominat per "grans conglomerats sanitaris".
• La definició actualitzada del terme "corporatització" es refereix a la tendència general dins de la indústria de l'atenció sanitària cap a nivells més alts de control integrat per part d'empreses consolidats que busquen beneficis.

2. Dimensions de la Corporatització (segons Starr i la seva evolució): Starr va observar la corporatització avançant en cinc dimensions, i el sistema de salut dels EUA ha progressat en totes elles:

• Canvi d'organitzacions sense ànim de lucre i governamentals a empreses amb ànim de lucre: La proporció d'hospitals comunitaris amb ànim de lucre va augmentar del 13,1% el 1983 al 23,7% el 2023.
• Consolidació horitzontal: Entitats controlades localment esdevenen corporacions controlades a nivell nacional o regional. El percentatge d'hospitals propietat d'empreses que controlen tres o més hospitals va augmentar de l'11,6% als anys 80 al 56,1% actualment, amb nou megacadenes hospitalàries que posseeixen més de 50 hospitals cadascuna.
• Canvi d'empreses d'una sola unitat i un sol mercat a empreses conglomerades.
• Consolidació vertical: Consolidació entre nivells de prestació de serveis i pagadors. Conglomerats d'assegurances com UnitedHealthcare i CVS-Aetna ara controlen metges, atenció domiciliària, farmàcies i gestors de beneficis farmacèutics (PBMs). Aquesta consolidació vertical va ser impulsada per l'augment de l'atenció gestionada i els seus programes basats en el valor.
• Augment de la concentració, mida i abast de les organitzacions. Al principi dels anys 80, tres quartes parts dels metges dels EUA eren propietaris de les seves consultes; el 2023, una proporció similar de metges estava empleada per hospitals o entitats corporatives, inclosos fons de capital privat.

3. Elements Clau de la Corporatització Actual:

• L'elevació de la generació de beneficis: El concepte de primacia de l'accionista postula que el deure principal de la corporació és maximitzar els beneficis dels accionistes. Això subordina els interessos d'altres parts interessades com pacients, la força laboral sanitària o la comunitat. La conversió a propietat amb ànim de lucre permet que la primacia de l'accionista desplaqui el benefici comunitari com a deure principal de l'hospital. Fins i tot hospitals sense ànim de lucre poden corporatitzar-se en créixer en mida i escala organitzacional, prioritzant els ingressos per sobre del benestar del pacient i la comunitat, manifestat en preus inflats, exclusions de la xarxa d'assegurances, accions de cobrament de deutes mèdics contra pacients, tancaments d'instal·lacions en zones de baixos ingressos i retallades en els nivells de personal i salaris.
• La consolidació: Ha augmentat la mida de les empreses i ha desplaçat el poder de decisió dels productors locals de béns i serveis cap als directius i inversors de la matriu corporativa. El domini del mercat dels conglomerats, la diversificació entre plataformes i el canvi en el locus de control els aïllen de la disciplina reputacional o del mercat. La gran mida de les entitats de salut conglomerades els fa crítiques sistèmicament i "massa grans per caure".

4. Context Històric i Fenòmens Relacionats: L'article connecta la corporatització amb advertències anteriors:

• Arnold Relman (editor en cap de la revista el 1980) va advertir sobre el "complex mèdic-industrial", que podria influir indegudament en la política sanitària i subvertir l'interès públic.
• Altres han denunciat una "comercialització" de la professió mèdica, on els motius de benefici corporatiu han erosionat la relació metge-pacient.
• Més recentment, el terme "financiarització" s'ha utilitzat per descriure la creixent implicació d'institucions financeres, com ara firmes de capital privat, que utilitzen tàctiques financeres per extreure riquesa de les empreses de salut per als inversors.
• Tots aquests fenòmens s'alineen amb la concepció de corporatització de Starr i presenten preocupacions de política pública similars.

5. Conseqüències de la Corporatització:

• El sistema sanitari actual, arran de la corporatització, és "increïblement rendible per als inversors".
• Però és "cada vegada més inassequible, inaccessible i descuidat per a tothom", creant una "Edat Daurada de la medicina".
• Les grans empreses que prioritzen els beneficis sobre els pacients han passat a dominar el sistema de salut, acumulant poder polític i esquivant la rendició de comptes.
• La centralització de la governança sanitària lluny de les localitats redueix el compromís dels hospitals amb les seves comunitats, particularment els pacients i treballadors de baixos ingressos, permetent el tancament d'instal·lacions o serveis menys rendibles en zones pobres o rurals.
• El control corporatiu sobre les pràctiques mèdiques i la recerca de beneficis han soscavat el professionalisme, l'autonomia, la confiança i la moral de molts clínics.
• Exemples recents inclouen el col·lapse financer de sistemes hospitalaris recolzats per capital privat com Steward Health Care, que va provocar danys als pacients i tancaments d'hospitals, i l'ascens de UnitedHealth Group, un conglomerat verticalment consolidat, que ha atret investigacions governamentals i accions antimonopoli.

6. Limitacions de les Intervencions de Política Sanitària Tradicionals: Les intervencions tradicionals, com l'aplicació de la legislació antimonopoli, els subsidis i exempcions fiscals, les prohibicions de la pràctica corporativa de la medicina i les reformes de pagament, no han pogut frenar l'augment de la corporació en l'atenció sanitària. Això es deu a una aplicació laxa, la "captura política" i les sofisticades "evasions reguladores". A més, l'adopció de l'atenció gestionada per part de la política sanitària, especialment en programes finançats públicament, ha fomentat la consolidació corporativa en nom de la integració.

7. Reorientació Necessària i Reformes Proposades: Enfrontar la corporatització pot requerir una reorientació fonamental de l'organització industrial del sistema de salut. Algunes reformes addicionals podrien implicar:

• Separació estructural ("ruptura") de conglomerats que actuen com a pagadors i proveïdors, per exemple, prohibint que les asseguradores siguin propietàries de consultes mèdiques o que els PBMs siguin propietaris de farmàcies.
• Estandardització de preus per limitar el poder de monopoli i les preferències financeres d'entitats relacionades amb una organització sobre els competidors.
• Expansió de fonts alternatives de capital.
• Modernització de les lleis de pràctica mèdica corporativa.
• Revisar les normes de governança i propietat de les entitats de salut per exigir, per exemple, estàndards més alts per a l'exempció fiscal de les organitzacions sense ànim de lucre, representació clínica i comunitària en les juntes de govern, deures fiduciaris més enllà de la primacia de l'accionista, o una major responsabilitat de la societat matriu o de l'inversor per decisions operatives que perjudiquin els pacients o l'accés de la comunitat a l'atenció.

8. Conclusió: L'article conclou que, tot i que l'interès polític per a aquestes reformes pot ser baix actualment, la satisfacció pública amb el sistema de salut també ho és. El debat fonamental és: "A qui ha de servir el nostre sistema de salut: a gegants corporatius o als membres de la nostra societat en el seu conjunt?".

Per què no hi ha competència en els preus dels medicaments sense patent?

 Pricing and reimbursement of off-patent medicines dispensed in community pharmacies

Resum amb IA.

L'article analitza el sistema de preus i reemborsament de medicaments sense patent dispensats en farmàcies comunitàries, amb un enfocament particular en la comparació entre Espanya i Suècia.

Objectiu de l'estudi: L'objectiu principal és examinar perquè la competència de preus al detall per als medicaments sense patent amb recepta és poc freqüent a Espanya, mentre que es negocien grans descomptes al mercat majorista. L'estudi compara els preus minoristes a Espanya amb els d'altres països i identifica els factors que promouen la competència de preus. També discuteix com el sistema actual a Espanya podria ser millor regulat per al benefici dels pacients i el servei nacional de salut.

Metodologia: L'estudi va realitzar una revisió exhaustiva de la literatura per comparar els preus de medicaments sense patent a Espanya amb altres països i identificar els factors que influeixen en la competència. Es va dur a terme una anàlisi detallada del disseny del mercat a Espanya i Suècia, revisant la legislació i la documentació normativa. A més, es van realitzar entrevistes amb experts d'ambdós països per obtenir interpretacions de primera mà. Els sistemes es van comparar tenint en compte paràmetres clau com:

• La definició dels grups d'intercanvi (grups de medicaments equivalents).
• La prescripció i substitució de medicaments per part del farmacèutic, i la possibilitat de tria del pacient.
• Com es regulen els preus ex-fàbrica i la seva actualització.
• La regulació dels marges de benefici del farmacèutic.
• Les salvaguardes per evitar el risc de desproveïment.

Resultats Principals:

• Comparació de preus: Els preus a Espanya poden ser, de mitjana, entre un 51% i un 109% més alts que a Suècia, depenent de la mostra i la metodologia.
• Comportament dels preus a Espanya:
  • Després de l'entrada del primer genèric o biosimilar, es produeix un descompte del 25-40%.
  • Posteriorment, els preus tendeixen a ser estàtics.
  • La regulació actual a Espanya, un "pseudo-RPS", s'ha transformat en un sistema de control directe de preus. Totes les medicines d'un grup d'intercanvi estan obligades a igualar el preu més baix en un termini de 3 mesos, el que genera incentius tàcits perquè els fabricants no redueixin voluntàriament els preus minoristes.
  • En lloc de competència de preus al detall, els fabricants i distribuïdors negocien descomptes a l'engròs amb les farmàcies minoristes per augmentar la quota de mercat, sovint mitjançant ofertes com "dos per un".
• Comportament dels preus a Suècia:
  • La competència de preus és dinàmica.
  • Les reduccions de preus minoristes són, de mitjana, del 40% després de 3 mesos i del 65% després de 2 anys.
  • Els preus poden augmentar o disminuir mes a mes.
  • Les reduccions són majors en grups amb més competidors, arribant al 70% després de 6 mesos i al 90% després de 2 anys en grups amb 5 o més competidors.
  • Els descomptes confidencials en la cadena de distribució no estan permesos al mercat sense patent.

Similituds i Diferències Clau entre Espanya i Suècia: Ambdós sistemes comparteixen moltes característiques. Els reguladors d'ambdós sistemes defineixen "grups d'intercanvi" de medicaments químicament equivalents, i el farmacèutic sol substituir el producte pel de preu més baix. Tots dos sistemes estableixen un rang màxim i mínim dins del qual els preus poden variar i tenen mecanismes que permeten als fabricants reduir els preus al detall. També regulen el marge de distribució i dispensació.

No obstant això, presenten diferències crucials que expliquen la dinàmica de preus:

1. Diferències de preus entre medicaments:
   • Espanya: Obliga que tots els preus minoristes siguin els mateixos i no es poden augmentar fàcilment.
   • Suècia: Permet diferències de preus entre medicaments, i que els preus puguin pujar i baixar. Aquesta flexibilitat proporciona una salvaguarda contra canvis en els preus de les matèries primeres o els tipus de canvi, i redueix el risc de desproveïment.
2. Procés de licitació (subhasta):
   • Espanya: La licitació centralitzada (com la d'Andalusia entre 2007-2019) va generar estalvis, però va tenir debilitats com la llarga durada dels contractes i l'exclusivitat "el guanyador s'ho emporta tot", que podia expulsar competidors i generar problemes de subministrament.
   • Suècia: Ha implementat sistemes de licitació (subhasta) amb resultats generalment positius, sent un dels països amb els preus més baixos d'Europa. El producte de menor preu pot canviar freqüentment, però això es mitiga amb la possibilitat del metge o farmacèutic de bloquejar la substitució per raons mèdiques, l'assignació de productes de reserva i permetent temps per dispensar l'estoc restant.
3. Elecció del pacient:
   • Espanya: L'elecció del pacient és molt limitada a la pràctica.
   • Suècia: El pacient pot triar un medicament de preu més alt i pagar la diferència. Això suggereix que els genèrics i les marques més cares poden coexistir al mercat.
4. Arquitectura dels grups d'intercanvi:
   • Espanya: Només permet la substitució entre productes pràcticament idèntics (principi actiu, via d'administració, dosi, mida del paquet i forma farmacèutica).
   • Suècia: Els grups es defineixen de manera més flexible, permetent que els productes difereixin en la mida del paquet i la forma farmacèutica (si es considera terapèuticament equivalent). Això fomenta la diferenciació de productes i la innovació galènica.

Incentius per a les Farmàcies: El marge de benefici "oficial" per a les farmàcies està regulat en ambdós països. Mentre que els descomptes privats negociats amb els fabricants no estan permesos a Suècia o estan estrictament limitats a Espanya, aquestes restriccions poden ser eludides. A Espanya, el marge de dispensació augmenta amb el preu ex-fàbrica, la qual cosa ha documentat casos de farmàcies que orienten els pacients cap a productes més cars. A Suècia, per evitar aquest conflicte d'interessos, el marge regulat es va modificar per incloure un element fix per recepta, debilitant l'incentiu de recomanar un producte de preu més alt.

Limitacions de l'Estudi: Les experiències d'altres països poden no ser generalitzables a Espanya, donada la diferència de població (Suècia té aproximadament un quart de la població d'Espanya) i el fet que un terç de les farmàcies a Suècia són de propietat pública.

Recomanacions Polítiques per a Espanya: L'article ofereix sis recomanacions precises per a la reforma del sistema a Espanya:

1. Permetre diferències de preus entre medicaments i que els fabricants puguin augmentar i reduir preus (dins de límits).
2. Establir un procés de licitació (subhasta) que exigeixi als fabricants notificar activament els seus preus regularment, seleccionant medicaments segons el preu més baix i la capacitat de subministrament, i designant productes de reserva.
3. Fomentar l'elecció del pacient amb informació adequada.
4. Modificar l'arquitectura dels grups d'intercanvi per permetre algunes diferències en la mida del paquet i, possiblement, la forma farmacèutica.
5. Dissenyar acuradament els incentius per a les farmàcies basats en els serveis prestats i la dispensació del medicament de preu més baix, en lloc del valor del medicament.
6. Que el regulador supervisi activament el mercat per detectar càrtels, preus per sota del cost i riscos de desproveïment.

En conclusió, l'estudi subratlla que la feble competència de preus minoristes a Espanya es tradueix en preus més alts per a pacients i autoritats sanitàries, afavorint les farmàcies i fabricants a expenses dels pacients i contribuents. La comparació amb el model suec proporciona a Espanya un model possible per aconseguir estalvis significatius i una major competència en el mercat de medicaments sense patent.

PS. Si voleu més informació, aquí.

La ciència de l'addicció

The Science of Addiction: From Neurobiology to Treatment

 A continuació es mostra un resum amb IA del llibre "The Science of Addiction: From Neurobiology to Treatment" de Carlton K. Erickson, 

El llibre, en la seva segona edició actualitzada i ampliada (la primera va ser publicada el 2007), se centra en la ciència de l'addicció. 

L'autor, Carlton K. Erickson, és un científic investigador que ha dedicat més de 45 anys a la recerca en ciència de l'addicció. Malgrat el títol, Erickson expressa la seva aversió al terme "addicció" i prefereix utilitzar una terminologia més precisa.

El propòsit principal del llibre és clarificar què és l'Addicció (amb "A" majúscula) i què no ho és, i com es pot tractar millor. Enfatitza que la neurociència i els estudis genètics estan jugant un paper fonamental per a entendre les causes del consum compulsiu d'alcohol i altres drogues.

Aquí teniu una descomposició detallada dels temes principals del llibre:

• L'Addicció com a Malaltia Crònica del Cervell

  • Hi ha una creixent evidència que certes persones (però no totes) que abusen de l'alcohol o les drogues tenen una malaltia cerebral molt difícil de tractar.
  • L'autor afirma categòricament que l'Addicció (amb "A" majúscula) és una malaltia mèdica cerebral crònica. Aquesta conclusió es basa en una excel·lent recerca científica en genètica, neurobiologia i farmacologia dels últims 25 anys.
  • La American Board of Medical Specialties (ABMS) va reconèixer oficialment l'Addiction Medicine com a subespecialitat el 2015, definint-la com la prevenció, avaluació, diagnòstic i tractament de persones amb la malaltia de l'addicció.
  • El llibre compara l'Addicció amb altres malalties ben enteses com la cardiopatia coronària, la hipertensió, la diabetis mellitus, la gota, el càncer, la sífilis, l'artritis reumatoide i l'esquizofrènia. Aquesta comparació mostra que l'Addicció comparteix característiques vitals com una clara base biològica, signes i símptomes identificables, un curs i resultat predecibles, i la incapacitat de controlar la causa de la malaltia.
  • La idea és que classificar l'addicció com una malaltia cerebral crònica mèdica hauria d'ajudar a reduir l'estigma i la discriminació amb el temps, tal com ha passat amb altres malalties com la lepra, l'epilèpsia i la SIDA.

• Terminologia de l'Addicció

  • Per a superar la confusió, el llibre utilitza una terminologia específica:
    • Addicció (amb "A" majúscula): Es refereix al terme utilitzat per molts científics per a descriure la malaltia de l'ús compulsiu de drogues. Gairebé tota la recerca neurobiològica i genètica existent es relaciona amb aquesta "gran A". És intercanviable amb el terme DSM-IV "dependència química" i el terme DSM-5 "trastorn per ús de substàncies sever".
    • addicció (amb "a" minúscula): Es refereix a l'ús col·loquial o mediàtic de la paraula, que relaciona qualsevol cosa que la gent usa o fa massa o massa sovint (com ara addicció al telèfon mòbil o a la llenceria). Aquest ús poques vegades es relaciona amb la literatura revisada per parells, excepte en algunes àrees de recerca no mèdiques. És intercanviable amb el terme DSM-IV "abús de drogues" i el terme DSM-5 "trastorn per ús de substàncies lleu o moderat".
  • El DSM-5 va abandonar les categories d'"abús" i "dependència" en favor d'un conjunt de criteris longitudinals anomenats Trastorns per Ús de Substàncies (TUS). El terme "abús de drogues" ha estat reemplaçat per "mal ús de drogues".

• Diagnòstic de la Malaltia de l'Addicció

  • El DSM-5 classifica els TUS segons la gravetat: lleu (2-3 criteris positius), moderat (4-5 criteris positius) i sever (6 o més criteris positius) dins d'un període de 12 mesos.
  • El diagnòstic precís requereix una avaluació professional per part de diagnostistes qualificats, ja que els criteris del DSM són subjectius i es basen en l'experiència del metge.
  • Es recomana utilitzar una bateria de proves juntament amb els criteris del DSM, incloent preguntes obertes i tancades, historial mèdic, psiquiàtric, i informació col·lateral, a més d'historials complets de consum de drogues i alcohol i antecedents familiars. Eines com l'Addiction Severity Index (ASI) són útils.
  • Els criteris ASAM (American Society of Addiction Medicine) són utilitzats per al diagnòstic i la planificació del tractament, essent reconeguts per la seva comprensió de la recerca més recent en diagnòstic de l'addicció, tractament holístic, risc de recaiguda i recuperació. Inclouen sis dimensions per a l'avaluació: intoxicació/potencial de retirada, condicions biomèdiques, condicions emocionals/cognitives, disposició al canvi, potencial de recaiguda/ús continuat, i entorn de recuperació/vida.

• Neurobiologia de l'Addicció: Com funciona el Cervell

  • La disrupció de l'activitat cel·lular normal és la causa bàsica de cada malaltia, inclosa l'addicció.
  • La Addicció (sever TUS) es produeix al sistema mesolímbic de dopamina (SMD), també conegut com a via de recompensa o plaer, situat al mig del cervell.
  • El SMD conté àrees cerebrals clau com l'àrea tegmental ventral (VTA) i el nucli accumbens (NAcc).
  • Els neurotransmissors són molècules que actuen com a unitat i han de complir tres criteris per a ser considerats com a tals: estar presents al cervell i distribuïts de manera desigual, tenir enzims que els creïn presents al cervell, i el seu alliberament ha de provocar un canvi de funció a la neurona receptora.
  • La dopamina és un neurotransmissor clau en el sistema de recompensa del cervell i un actor principal en la malaltia de l'addicció, essent alliberada al NAcc i produint sensacions de plaer. Totes les drogues addictives estimulen directament l'alliberament de dopamina a la via de recompensa mesolímbica del cervell.
  • El llibre presenta diverses teories neurobiològiques de l'addicció:
    • Patologia de la Motivació i l'Elecció: Emfatitza que els canvis en la funció cerebral deguts a l'ús repetit de drogues, la predisposició genètica i factors ambientals alteren els circuits neuronals, portant a un desig aclaparador i una disminució de la capacitat de controlar la cerca de drogues. La pèrdua de la capacitat de prendre decisions és un efecte secundari d'un problema neuroquímic.
    • Mecanismes d'Aprenentatge i Memòria: L'addicció es veu com una malaltia de l'aprenentatge i la memòria, on els canvis a llarg termini en les neurones del sistema de recompensa condueixen a canvis permanents en la memòria associativa, exacerbant les recaigudes.
    • Sensibilització Incentiva: Aquesta teoria proposa que el consum repetit de drogues sensibilitza la via de recompensa del cervell, augmentant el "voler" la droga (salience) sense augmentar necessàriament el "gust" per ella (hedònia).
    • Al·lòstasi: Descriu un procés patològic on l'homeòstasi (equilibri) es perd, fent que el punt de referència per a l'acció de la droga s'allunyi gradualment del normal, contribuint al cicle d'abús de drogues.
  • Aquestes teories apunten a disregulacions en els sistemes de recompensa i estrès del cervell com a nucli de la malaltia de l'Addicció, incloent canvis permanents en la química i l'anatomia cerebral.

• Genètica: Les Contribucions de Mare i Pare

  • La tendència genètica té un paper important en l'expressió dels símptomes de la dependència química. No obstant això, tenir els gens per a l'Addicció no és destí; es necessita més que gens per a desenvolupar la malaltia, influïda per factors epigenètics.
  • La recerca genètica busca identificar els factors de risc genètics per a l'alcoholisme i altres dependències químiques.
  • El llibre explica conceptes bàsics de genètica com l'ADN, els cromosomes, els gens, les proteïnes i la síntesi de proteïnes.
  • Estudis com el COGA (Collaborative Studies on the Genetics of Alcoholism) han identificat fenotips genèticament determinats, inclosa la presència de dependència de l'alcohol, el nivell de resposta a l'alcohol (LLR) i la presència de depressió concurrent.
  • La recerca futura en genètica de l'addicció podria portar a vacunes o medicaments que alterin objectius genètics específics o l'expressió gènica.

• Drogues que ens Estimulen i Deprimeixen

  • Totes les drogues discutides que tenen potencial d'addicció (estimulants i depressors) tenen un efecte directe en l'estimulació de l'alliberament de dopamina a la via de recompensa mesolímbica del cervell.
  • Estimulants del sistema nerviós central (SNC): Incrementen significativament l'activitat del SNC, manifestant-se com eufòria, augment de l'activitat motora, insomni, etc. Inclouen la cocaïna, les amfetamines i la metanfetamina.
  • Depressors del SNC: Inclouen les benzodiazepines (ansiolítics i hipnòtics com el Xanax i el Valium) i els opioides (morfina, codeïna, heroïna, OxyContin, fentanil).
  • Alcohol: Es classifica com una droga legal, però és el psicoactiu més mal utilitzat. Té efectes específics en òrgans com el fetge i el cervell, podent causar el seu aprimament o contracció, encara que alguns canvis són reversibles amb l'abstinència.
  • Altres drogues: Nicotina (molt tòxica i la més addictiva, causa Addicció, no el tabac en si), marihuana (el seu ingredient actiu és el THC; hi ha debat sobre els seus efectes i usos mèdics), i drogues de club (èxtasi, metanfetamina, ketamina, GHB, etc.).

• Tractament de l'Addicció

  • El tractament pot incloure programes de 12 passos com Alcohòlics Anònims (A.A.) i Narcòtics Anònims (N.A.), que busquen fomentar la salut física, psicològica i espiritual. Malgrat l'anonimat, els estudis han demostrat que són efectius per a molts, i es planteja la necessitat d'estudis neurobiològics per a rastrejar els canvis cerebrals en la recuperació.
  • Les teràpies de consell individuals i de grup, com la teràpia cognitivo-conductual (TCC), la teràpia de millora motivacional (TMM) i la facilitació de 12 passos (TSF), són fonamentals.
  • La entrevista motivacional (EM) és un enfocament de conselleria orientat a objectius que ajuda els clients a superar l'ambivalència cap al canvi de comportament, basat en el model transteòric de canvi de comportament.
  • Medicaments antirecaiguda: Naltrexona (bloqueja els receptors opioides per reduir els efectes eufòrics de l'alcohol o opioides), acamprosato (afecta el sistema del glutamat), Antabuse (causa malestar si es consumeix alcohol), i la buprenorfina (opioide sintètic amb propietats agonistes parcials utilitzat per al tractament de l'Addicció severa a opioides).
  • La cura continuada és un concepte important per al tractament dels TUS, basat en la idea de tractar l'Addicció com una malaltia crònica que requereix un seguiment de per vida i suport amb intervencions primerenques si cal.

• Investigació en Addicció i Direccions Futures

  • El llibre subratlla la importància de la recerca vàlida, replicable i controlada en la ciència de l'addicció, prioritzant els resultats basats en el "pes de l'evidència" de nombrosos estudis convergents per sobre dels resultats d'estudis aïllats.
  • Es destaquen els avenços en la neuroimatge (fMRI, SPECT, PET) que estan ajudant a mesurar els canvis en la funció cerebral i a identificar com i on es produeix l'addicció.
  • La recerca futura inclou la identificació de gens i factors epigenètics implicats en l'addicció, amb el potencial de desenvolupar proves de diagnòstic i teràpies gèniques.
  • També es plantegen preguntes importants sobre el paper de la motivació en el tractament, la relació entre els trastorns mentals co-ocurrents i l'addicció, i el maneig del dolor en pacients addictes en recuperació.

En resum, el llibre de Carlton K. Erickson ofereix una perspectiva profunda i científicament rigorosa sobre l'addicció com una malaltia cerebral mèdica crònica, abordant la seva definició, diagnòstic, bases neurobiològiques i genètiques, els efectes de diverses drogues i les estratègies de tractament actuals i futures, tot amb l'objectiu de reduir l'estigma i promoure una millor atenció.