Receptes per al regulador (abans de la propera crisi econòmica)

 Crisis Cycle: Challenges, Evolution, and Future of the Euro

Aquest llibre, "Crisis Cycle: Challenges, Evolution, and Future of the Euro" (Cicle de Crisi: Reptes, Evolució i Futur de l'Euro), escrit per John H. Cochrane, Luis Garicano i Klaus Masuch, i publicat per Princeton University Press el 2025, examina la història, l'evolució i la fragilitat de l'arquitectura de l'euro, especialment a través de la lent de la interacció constant entre les polítiques monetàries, fiscals i financeres.

El llibre argumenta que, tot i que l'euro ha sobreviscut a diverses crisis, les solucions ad hoc aplicades durant aquestes crisis han erosionat els límits institucionals inicials, creant un sistema insostenible que corre el risc d'un fracàs caòtic en futures crisis. El propòsit dels autors és contribuir al debat de la reforma institucional per tal de preservar, mantenir i millorar l'euro i la Unió Europea (UE).

I. Introducció i Arquitectura Fundacional (Capítols 1–3)

A. La Fundació i l'Erosió

L'euro va ser establert amb una arquitectura triple (el triple lock) dissenyada per controlar la temptació dels estats membres d'endeutar-se excessivament i comptar amb un rescat monetari o fiscal. Aquests tres pilars eren:

1. Regles Fiscals Estrictes: Límits de deute i dèficit (com el 60% del PIB i el 3% del PIB respectivament) per evitar problemes fiscals en primer lloc.
2. Prohibició de Finançament Monetari (Article 123): Prohibició que el Banc Central Europeu (BCE) comprés directament deute sobirà dels estats membres i els concedís préstecs, evitant així la monetització de deutes.
3. Clàusula de No Rescat (No-Bail-Out, Article 125): Especificació que ni la Unió ni altres estats membres serien responsables dels compromisos d'un estat membre en problemes.

Aquesta arquitectura va ser ràpidament soscavada. Ja el 2003, França i Alemanya van violar les regles de dèficit i van bloquejar les sancions prescrites, afeblint la credibilitat de les promeses.

B. La Peça Faltant

L'arquitectura fundacional era incompleta. No es van crear mecanismes per abordar problemes fiscals si es presentaven:

• Manca de Mecanisme de Resolució: No hi havia un mecanisme per a la reestructuració ordenada del deute sobirà (com fan les empreses), ni un cos de resolució de crisi (a diferència del règim de Bretton Woods, que va crear l'FMI).
• Nexes Banc-Sobirà: No es van prendre mesures per aïllar els bancs del risc de l'estat sobirà, la qual cosa va portar els bancs a acumular grans quantitats de deute sobirà, creant una vulnerabilitat sistèmica.

II. L'Evolució a través de les Crisis

El llibre narra l'evolució institucional sota la pressió de quatre crisis: la Crisi Financera Global (Capítol 4), la Crisi del Deute Sobirà (Capítol 5), la Crisi del Límit Zero (Zero Bound, Capítol 7) i la Pandèmia (Capítol 8).

A. Crisi del Deute Sobirà (2009–2012)

La Crisi del Deute Sobirà (Grècia, Irlanda, Portugal, Espanya, Itàlia i Xipre) va lligar inextricablement els deutes sobirans i les institucions financeres.

• El Nexes Banc-Sobirà: En alguns països (Grècia, Portugal), una crisi sobirana va provocar una crisi bancària. En d'altres (Irlanda, Espanya), una crisi bancària va afectar l'Estat sobirà com a garant dels bancs. El cas d'Irlanda és particular, ja que la garantia de l'Estat als bancs va convertir la seva insolvència en una responsabilitat massiva per a l'Estat irlandès.
• La Intervenció del BCE i el Risc Moral (Moral Hazard): Davant la manca d'un mecanisme de suport fiscal, el BCE es va sentir obligat a intervenir ràpidament.
  • Securities Market Program (SMP): Introduït el 2010 per comprar deute sobirà de països amb problemes, justificant-ho com a remei per al "mal funcionament del mercat" i per a la "transmissió de la política monetària".
  • "Whatever It Takes" (2012): La famosa promesa de Mario Draghi es va percebre com un compromís per tallar un possible equilibri d'autocompliment de crisi de deute, neutralitzant el risc de re-denominació i la sortida de l'euro.
  • Outright Monetary Transactions (OMT): Anunciat el 2012, el programa OMT permetia al BCE comprar bons sota la condició que el país s'acollís a un programa d'ajustament amb el Mecanisme Europeu d'Estabilitat (ESM). Això va vincular per primera vegada la intervenció del BCE a la condicionalitat fiscal.
• Lliçons d'Emergència: La crisi grega va demostrar que la reestructuració sobirana i les pèrdues de creditors (el haircut) són possibles, contràriament al "dogma" que el deute sobirà no es podia tocar. Xipre va demostrar que les pèrdues dels dipositants (el bail-in) també eren possibles. No obstant això, aquestes lliçons es van oblidar ràpidament.

B. La Crisi del Límit Zero i l'Expansió del Balanç (2014–2019)

Amb la inflació per sota de l'objectiu, el BCE va recórrer a polítiques no convencionals.

• Quantitative Easing (QE): El BCE va iniciar el Public-Sector Purchase Program (PSPP) el 2015 per comprar deute sobirà per estimular l'economia i augmentar la inflació, més que per preocupacions de fragmentació. Això va provocar un augment persistent del balanç del BCE.
• Préstecs Subvencionats (TLTROs): El BCE va oferir préstecs a llarg termini als bancs amb taxes molt favorables. Això equivalia indirectament a una subvenció o recapitalització dels bancs, violant la separació inicial entre política monetària i fiscal, tot i que Draghi va argumentar que era necessari per a la transmissió de la política monetària.

C. La Pandèmia (2020) i la Inflació (2021–2023)

La pandèmia va conduir a respostes fiscals massives finançades per deute, amb el BCE actuant com a principal catalitzador.

• Pandemic Emergency Purchase Program (PEPP): Aquest programa de compra de bons va oferir una flexibilitat significativament més gran que els anteriors, incloent-hi la possibilitat de desviar-se del capital key (la clau de capital del BCE) i de les regles d'emissió per ajudar a països amb alts spreads.

• Retorn de la Inflació: L'augment del deute fiscal (aproximadament un 20% del PIB agregat de l'Eurozona entre 2019 i 2023) i l'acomodació monetària van contribuir a la inflació. El llibre discuteix la inflació a través de dues òptiques:

  • Keynesiana: La despesa per dèficit genera excés de demanda.
  • Teoria Fiscal del Nivell de Preus (FTPL): La inflació es produeix quan el govern emet deute sense un pla creïble per pagar-lo, devaluació que es pot produir mitjançant una "retallada del 12% del deute públic a llarg termini" (inflacionant el valor real del deute).

• Transmission Protection Instrument (TPI): Anunciat el 2022 quan el BCE va començar a pujar els tipus, el TPI va ser un nou instrument que liberalitzava encara més la capacitat del BCE per comprar deute sobirà, amb condicions d'elegibilitat àmplies i políticament discrecionals.

III. L'Estat Insostenible i les Reformes Urgents (Capítols 10 i 11)

A. La Fragilitat del Present

El statu quo actual és insostenible, ja que les intervencions ad hoc han creat desincentius a llarg termini per a governs, bancs i inversors.

• Política Fiscal Insostenible: La majoria dels estats membres mantenen nivells de deute superiors al 60% del PIB (Grècia 164%, Itàlia 135%, França 110%). Els països europeus s'enfronten a pressions de despesa creixents (pensions, sanitat, defensa) combinades amb un creixement anèmic.
• Paràlisi de la Reforma: L'expectativa que el BCE intervindrà en futures crisis (l'equilibri manipulatiu) fa que els responsables polítics tinguin menys incentius per aprovar reformes fiscals o completar l'arquitectura de l'euro.

B. Propostes de Reforma

Els autors proposen un conjunt de reformes interconnectades per restablir la separació de polítiques i descarregar la responsabilitat del BCE:

1. Creació d'una Institució Fiscal Europea (EFI): Una institució amb mandat polític clar per oferir suport fiscal temporal i condicional. L'EFI hauria de poder imposar una reestructuració ordenada del deute i assumir la responsabilitat política dels rescats, la qual cosa evitaria que el BCE hagi de fer judicis polítics (com ara decidir sobre la "sostenibilitat" del deute).
2. Trencament del Nexes Banc-Sobirà:
   • Eliminar el Risc Zero: Cal modificar la regulació bancària i del BCE per reconèixer que el deute sobirà no és lliure de risc.
   • Càrrecs de Concentració: Els bancs haurien de tenir un límit sobre la quantitat de deute sobirà concentrat d'un sol país, i haurien de finançar les inversions de deute sobirà mitjançant capital propi (equity) i no deute a curt termini. Això impedeix que els bancs esdevinguin "ostatges" del deute sobirà.
   • Completar la Unió Bancària: Cal completar els pilars pendents, especialment el Fons Únic de Resolució i el Sistema Únic d'Assegurança de Dipòsits, per evitar que els governs nacionals rescatin els bancs.
3. Reestructuració Ordenada del Deute Sobirà: La reestructuració ha de ser una opció realista i previsible, mitjançant un mecanisme clar i conegut amb antelació per evitar el caos d'una resolució improvisada.
4. Limitar l'Exposició del BCE: El balanç del BCE hauria de ser alliberat dels riscos de deute sobirà. El BCE hauria de:
   • Comprar Eurobons: Limitar la compra de bons a actius diversificats o bons emesos o garantits per institucions de la UE (European Safe Assets).
   • Qualitat del Col·lateral: Només acceptar col·lateral de mercat d'alta qualitat per als seus préstecs a bancs i eliminar els préstecs amb taxes subvencionades, ja que això beneficia els bancs més febles i viola la separació monetària-fiscal.

Els autors conclouen que aquestes reformes, preses com a paquet, farien el sistema més resistent i reduirien els incentius perversos que han sorgit durant un quart de segle de crisis. El moment de reformar és ara, abans que la pròxima crisi, inevitable, superi la capacitat del BCE de contenir-la.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (13)

 Left Behind: A New Economics for Neglected Places

El llibre "Left Behind: A New Economics for Neglected Places" (Els Oblidats: Una Nova Economia per a Llocs Negligits), escrit per l'economista Paul Collier, examina per què regions i països que abans eren pròspers han caigut en un declivi persistent i proposa una nova economia basada en la transformació local per ajudar-los a recuperar-se. El llibre és fruit d'una reavaluació de les ideologies econòmiques dominants.

El llibre s'estructura en dues parts principals: Part I: Spiralling Down (Com la Caiguda s'Accela) i Part II: Spiralling Up (Com la Recuperació es Pot Impulsar).

Part I: Spiralling Down (Com la Caiguda s'Accela)

Aquesta part argumenta que el declivi de les regions marginades no és un fenomen temporal que el mercat solucioni, sinó una fallada estructural causada per ideologies errònies.

1. Crítica a l'Ortodòxia Econòmica (Capítol 2)

Collier critica l'escola de pensament angloamericana dominant (l'economia de Milton Friedman) i les polítiques de la Tresoreria britànica, que assumeixen que els mercats automàticament corregiran els xocs adversos i restabliran la prosperitat ("l'economia del Dr. Pangloss"). Aquesta creença promou una política pública "cega al lloc" (place-blind).

• Síndrome de Fragilitat: L'ortodòxia és "equivocada". La realitat és que, un cop un lloc perd les seves indústries centrals, la norma és un declivi auto-perpetuador, un fenomen anomenat "síndrome de fragilitat". Les expectatives adverses es converteixen en profecies auto-complertes, i la inversió es desplaça als llocs que no han patit el xoc.
• Psicologia Disruptiva: La psicologia social evolutiva revela que els humans són mamífers excepcionalment pro-socials. Però la pèrdua d'indústries i la seva substitució per feines poc qualificades ("jerarquies d'humiliació") genera individus egoistes, atrapats en l'anomia. Això condueix a la fragmentació social, la culpa mútua, i la "indefensió apresa" (learnt dependency).
• Mutinies de Desesperació: La humiliació de les comunitats desencadena "rebel·lions contra l'autoritat: motins". El vot del Brexit al Regne Unit (un motí contra el pròsper Londres) i l'elecció de Donald Trump als EUA (un motí de les regions oblidades) en són exemples d'actes d'autolesió.
• Justícia Contributiva: La responsabilitat d'aquests motins recau en els poderosos que han permès que les desigualtats s'ampliïn. La Justícia Contributiva (conceptualitzada per Michael Sandel) exigeix que tothom tingui el deure de contribuir al propòsit comú, i que els febles tinguin l'agència suficient per fer-ho.

2. Desigualtat Global i Privilegi Ocult (Capítols 3 i 4)

El llibre exposa com la desigualtat s'ha concentrat geogràficament.

• Pobresa Global: La recerca revela que els països més pobres (l'anomenat "bilió inferior", concentrat a Àfrica i Àsia Central) continuen divergint de la resta del món. Aquesta tendència, si es manté, revertiria la disminució global de la pobresa a partir del 2035.
• Fracàs Institucional: El Banc Mundial (World Bank), en lloc d'abordar el problema de creixement lent a Àfrica, va optar per canviar la seva missió i les seves mètriques per evitar informar sobre l'augment de la pobresa global.
• La Nova Aristocràcia (Regne Unit): L'anàlisi de les "oportunitats de vida" (life chances o mobilitat social intergeneracional) mostra que el Regne Unit té un dels índexs més desiguals entre els països d'ingressos alts.
  • L'avantatge de ser home, blanc, amb estudis universitaris i residir/treballar a Londres ("Lord Lucky") és tan gran que es considera que ha nascut en una nova casta hereditària anàloga a una aristocràcia.
  • La persona més desfavorida ("Miss Misfortune," una dona blanca criada en un barri pobre de Yorkshire) té una probabilitat 6 vegades inferior de ser entre el 40% amb ingressos més alts als 28 anys que "Lord Lucky".

Part II: Spiralling Up (Com la Recuperació es Pot Impulsar)

Aquesta secció detalla els principis i els passos pràctics (sovint incompatibles amb l'ortodòxia econòmica) per revertir la divergència.

3. El Rols dels Lideratge i l'Agència Local (Capítol 5)

El lideratge pot ser transformador.

• Lideratge Sacrificat: Líders com Lee Kuan Yew (Singapur) i Sir Seretse Khama (Botswana) van utilitzar el sacrifici personal i la modèstia per guanyar-se la confiança i persuadir la població de fer sacrificis per a un propòsit comú. Khama va evitar la "maledicció dels recursos" (resource curse) de Botswana assegurant que els beneficis dels diamants fossin nacionals.
• Aprenentatge Ràpid i Devolució d'Agència: Deng Xiaoping (Xina) va impulsar la transformació creant una capacitat per a l'aprenentatge ràpid. Va establir objectius i va delegar l'agència als caps de partit regionals, obligant-los a experimentar i escalar els èxits.
• Exemples d'Èxit: L'enfocament d'Volodímir Zelenski a Ucraïna, utilitzant les milícies locals i la seva familiaritat amb el terreny, va funcionar perquè va combinar confiança i la modèstia de reconèixer la necessitat d'aprendre ràpidament de les tàctiques locals. L'èxit de Paul Kagame a Rwanda (triplicant la renda) es va basar a construir una identitat compartida abans de la democràcia multipartidista, un enfocament validat pel fracàs de Burundi.

4. Transformació des de la Base (Capítol 6)

El canvi pot venir d'iniciatives des de la base (grassroots) que esdevenen catalitzadors.

• Capital Social: Aquests processos es basen en el capital social (Robert Putnam), que és un actiu acumulat per "hàbits de sociabilitat".
• Comunitats d'Emprenedoria: La Regió Basca (Espanya) es va transformar a través del model cooperatiu de Mondragón, fundat pel Pare José. Mondragón manté una bretxa salarial estreta (actualment per sota d'1:5) i inverteix en centres d'entrenament per mantenir la competitivitat.
• Organitzacions No Governamentals (ONG): L'ascens de Bangladesh es va aconseguir malgrat un lideratge polític feble gràcies a ONG nacionals com el Grameen Bank (microfinances recolzades per la pressió de grup) i BRAC (que utilitza la recerca empírica en contextos locals per a les seves intervencions).
• Aprendre de la Diàspora: La Youth Policy Forum (YPF) a Bangladesh (fundada per Abir Hasan) utilitza xarxes temàtiques i l'aprenentatge mutu per influir en la política, replicant l'expansió orgànica del Rotary Club.

5. Reptes i Solucions Tècniques (Capítols 7, 8, 9, 10)

El llibre aborda els reptes macroestructurals que requereixen polítiques de transformació.

• L'Estat Gros i Inclusiu: L'"èxit del miracle de la productivitat" sense el "miracle de la prosperitat inclusiva" no és sostenible. Per aconseguir la inclusió (com a Dinamarca), es necessita un "Estat gros" (thick state) que recapti grans ingressos i utilitzi aquests recursos per a polítiques inclusives i la igualtat d'oportunitats.
• Urbanització: L'urbanització és un canvi estructural vital, especialment a l'Àfrica, però pot esdevenir una "trampa mortal" si és prematura. Les ciutats han de ser productives i habitables. L'experiència mostra que les ciutats pobres han d'evitar els models d'alt cost com Los Angeles o Nova York i, en canvi, centrar-se en els "gadgets" de la provisió de sòl registrat i serveis bàsics.
• Recursos Naturals: La gestió de recursos és crucial. La mala gestió fiscal (exemplificada per la Tresoreria Britànica, que va recaptar només $11 per barril de petroli del Mar del Nord enfront dels $33 de Noruega) i el fenomen de la "maledicció de la pre-font" (pre-source curse) –on la mera expectativa d'ingressos futurs genera cobdícia, malbaratament i corrupció– s'han d'evitar mitjançant institucions fortes i la gestió de la volatilitat dels preus (com el model de Xile).
• Els Sinus de l'Estat: Els estats pobres necessiten construir un nucli irreducible de funcions (els "sinus de l'estat") que no es poden importar. Els dos pilars són la capacitat de recaptació d'impostos (per augmentar l'agència de l'Estat) i el monopoli de la violència (seguretat). L'èxit en la seguretat (com a Rwanda, utilitzant una cadena de comandament responsable) depèn de l'accountability jeràrquica.

6. Moralitat i Suport (Capítols 11 i 12)

El llibre conclou amb un enfocament en la moralitat i la necessitat que els països rics actuïn com a "suport, no salvadors".

• Justícia Contributiva i Moralitat: La moralitat es basa en la Justícia Contributiva. És immoral que les elits no canviïn les polítiques que generen desavantatge hereditari (com la desigualtat educativa a Gran Bretanya). Les normes morals dels països rics (com a Amèrica, la Gran Bretanya i França) van ser trencades durant les seves pròpies transicions (incloent-hi l'explotació colonial) i, per tant, no s'han d'aplicar com a judici moral als països en transició.
• El Fracàs dels DFIs: Les institucions de finançament al desenvolupament (DFIs) sovint fracassen perquè estan paralitzades per les condicions "moralment exigents" (i sovint contradictòries) imposades pels donants. Aquestes condicions dificulten la inversió en projectes petits i arriscats necessaris per al creixement local a llocs fràgils com el Sahel.
• Acció Local i Imantatge: La recuperació s'ha de liderar des de dins, donant agència a les comunitats. El model d'èxit és el "sacrifici inesperat" dels reeixits cap als oblidats, una acció que pot sorprendre la comunitat desconfiada i trencar el cicle de la desesperació (com el suport alemany a l'Alemanya de l'Est després de la caiguda del Mur).
• Imatges Clau: El llibre rebutja el model de la "arpa" de Friedman i l'autorecuperació, utilitzant en canvi la imatge de les "piragües bolcades" per a la síndrome de fragilitat i l'"escala de caragol" per a la recuperació, on cada pas dona una perspectiva nova dels desavantatges anteriors, percebent-los ara com a avantatges.

Eines de persuassió

Supercomunicadores: Cómo desbloquear el lenguaje secreto de la conexión

 Aquest llibre, "Supercomunicadores: Cómo desbloquear el lenguaje secreto de la conexión" (títol original: Supercommunicators), escrit per Charles Duhigg—periodista d'investigació guanyador del Premi Pulitzer i autor de El poder de los hábitos—, examina per què algunes converses funcionen bé mentre que d'altres fallen, i ofereix un conjunt d'habilitats per millorar la connexió i la claredat en la comunicació.

El llibre s'estructura al voltant d'una idea central: qualsevol persona pot aprendre a ser un supercomunicador. Duhigg combina investigació exhaustiva amb narrativa de casos reals, des de reclutadors de la CIA i psicòlegs de la NASA fins a executius de Netflix i guionistes de The Big Bang Theory, per identificar les capes ocultes de la conversa.

Tesi Central: Les Tres Converses i el Principi d'Acoblament

El llibre argumenta que la comunicació significativa requereix reconèixer el tipus de conversa que s'està produint i acoblar-se a l'interlocutor.

1. Les Tres Converses

Molts diàlegs significatius són, en realitat, tres converses diferents que s'entrellacen constantment:

Tipus de Conversa	Pregunta Clau	Mentalitat (Capítol 2, 43, 44, 46)	Objectiu (Capítol 15, 67, 154)
Pràctica	"¿De qué va esto realmente?"	Presa de decisions (Lògica de costos i beneficis)	Afrontar decisions, plans, costos i beneficis, i acordar com prendre decisions conjuntament.
Emocional	"¿Cómo nos sentimos?"	Emocional (Lògica de similituds)	Revelar estats mentals, valors, esperances i pors, i alinear-se emocionalment.
Social	"¿Quiénes somos?"	Social	Parlar sobre relacions, identitats, orígens familiars, comunitats i prejudicis.

El fracàs en la comunicació sovint es produeix quan els interlocutors mantenen diferents tipus de converses simultàniament (p. ex., un vol parlar de solucions pràctiques i l'altre, d'empatia emocional).

2. El Principi d'Acoblament (Principio de Encaje)

L'acoblament (o sincronització) neuronal i fisiològica (sincronización neuronal) es produeix quan es connecta amb algú, i el pols, les expressions facials i les emocions comencen a coincidir. L'acoblament no és imitació, sinó comprensió sincera.

• Supercomunicadors: Faciliten l'acoblament. No parlen més ni menys que els altres, sinó que guien el grup amb suavitat. Els participants d'alta centralitat (supercomunicadors) en experiments tendien a fer entre deu i vint vegades més preguntes que la resta.
• Connexió al Cervell: Quan els cervells de l'emissor i el receptor s'alineen (sincronización neuronal), la comunicació té més èxit.

Les Quatre Regles per a una Conversa d'Aprenentatge

Per convertir-se en un supercomunicador, Duhigg proposa centrar-se en una "conversación de aprendizaje" que segueix quatre regles bàsiques:

Regla 1: Parar atenció al tipus de conversa que s'està produint

• Negociació Silenciosa: Tota conversa és una negociació subtil sobre els temes que es tractaran i les normes de com es parlarà i s'escoltarà. Aquesta negociació té dos objectius: determinar què vol tothom i com es prendran les decisions conjuntament.
• Lògica Pràctica vs. Lògica Empàtica: En les converses pràctiques, la lògica de costos i beneficis (basada en dades i raonament) és més persuasiva. En les converses emocionals, la lògica de similituds (basada en històries i compassió) és més efectiva. Utilitzar la lògica equivocada pot descarrilar el diàleg.

Regla 2: Compartir objectius i preguntar què busquen els altres

• Preguntes Obertes: Cal fer preguntes que revelin els valors, creences i experiències dels altres. El Dr. Behfar Ehdaie (cirurgià) va aprendre que l'error més gran era assumir els desitjos del pacient; només fent preguntes obertes va descobrir les seves veritables ansietats (família, mortalitat), cosa que va reduir en un 30% les cirurgies innecessàries.
• Preparació: Abans d'una conversa, cal preparar-se mentalment, descrivint els propis objectius i les preguntes clau que es faran per revelar el que vol l'altre.

Regla 3: Preguntar pels sentiments dels altres i compartir els propis

• Vulnerabilitat Recíproca: Parlar sobre emocions és crucial perquè revela allò que importa. El Procediment d'Amistat Ràpida demostra que fer preguntes profundes i íntimes de forma recíproca pot generar connexions ràpides entre desconeguts.
• Escoltar i Acoblar-se Emocionalment: Cal escoltar activament les expressions emocionals no verbals (to de veu, gestos, ritme). L'acoblament emocional és essencial.
• Bucle de Comprensió (Bucle de Comprensión): En situacions de conflicte, es demostra que s'està escoltant repetint amb les pròpies paraules el que l'altre ha dit, fins que ambdós estiguin d'acord que l'enteniment és correcte. Aquesta tècnica és poderosa per neutralitzar conflictes i generar confiança, ja que atorga control a l'altre sobre la conversa.
• Conflicte: En el conflicte, el focus ha de ser el control d'un mateix, de l'entorn i dels límits del desacord, en lloc d'intentar controlar l'altra persona.

Regla 4: Explorar si les identitats tenen importància en aquesta conversa

• Identitats Múltiples: Tothom posseeix múltiples identitats (pare, expert, veí, etc.). Centrar-se en una sola pot portar a estereotips i dificultar la connexió.
• Amenaça de l'Estereotip (Amenaza del Estereotipo): El rendiment i la seguretat emocional poden veure's compromesos quan una persona tem ser jutjada pel seu grup social. L'estudi de Stanford sobre estudiants de matemàtiques va mostrar que l'activació de múltiples identitats mitiga aquest efecte.
• Igualtat de Condicions: Les converses "Qui Som" (sobre raça, religió, gènere) funcionen millor quan tothom se situa en peu d'igualtat.
• Creació de Grups Comuns: És útil trobar similituds socials i utilitzar-les per crear una identitat de grup comuna (per exemple, la lliga de futbol a Qaraqosh, Iraq, que va unir jugadors cristians i musulmans amb l'objectiu compartit de guanyar).
• Converses Difícils (Netflix): Per abordar temes de diversitat i prejudicis, és crucial crear un marc segur. La incomoditat (incomodidad) ha de ser anticipada i acceptada com un mitjà per perseverar i aprendre.

Epíleg: El Poder de la Connexió

El llibre conclou citant l'Estudi de Desenvolupament Adult de Harvard, que va seguir participants durant dècades. La variable més important per predir la felicitat, la salut i la satisfacció vital no era l'èxit professional ni la riquesa, sinó la qualitat de les relacions socials i l'amor. Aquestes relacions, i la seva cura, es basen en converses íntimes i significatives.

La mesura de l'eficiència

Measuring Efficiency in Health Care: Analytic Techniques and Health Policy 

El llibre, titulat "Measuring Efficiency in Health Care: Analytic Techniques and Health Policy" (Mesurant l'Eficiència en l'Atenció Sanitària: Tècniques Analítiques i Política Sanitària), editat per Rowena Jacobs, Peter C. Smith i Andrew Street, i publicat per Cambridge University Press el 2006, ofereix una avaluació crítica de les fortaleses i limitacions de l'anàlisi de l'eficiència aplicada al sector de la salut.

Atès que el sector sanitari consumeix una proporció considerable de la despesa nacional, la recerca de l'eficiència s'ha convertit en un objectiu central dels responsables polítics en la majoria dels sistemes de salut. No obstant això, mesurar l'eficiència és una tasca complexa a causa dels múltiples objectius de les organitzacions sanitàries i les llacunes en els sistemes d'informació. El llibre examina les tècniques més importants disponibles actualment per mesurar l'eficiència, incloent l'Anàlisi d'Envolupament de Dades (DEA) i l'Anàlisi de Frontera Estocàstica (SFA).

L'anàlisi del llibre es basa en l'experiència dels autors en estudis de cas al Regne Unit, amb l'objectiu d'oferir als analistes i responsables polítics una visió coherent dels punts forts i les limitacions de les tècniques des d'una perspectiva tant tècnica com política.

I. Conceptes Fonamentals i Racionalitat (Capítol 1 i 2)

1. La Demanda i la Definició d'Eficiència

L'interès creixent en l'eficiència es deu al fet que la despesa sanitària representa una porció considerable del PIB en els països desenvolupats. La definició bàsica d'eficiència d'una organització (anomenada Unitat de Presa de Decisions o DMU) és la relació entre la suma ponderada dels seus outputs valorats i la suma ponderada dels inputs consumits.

• Tipus d'Eficiència:
  • Eficiència Tècnica (TE): Aconseguir la màxima producció amb una determinada combinació d'inputs.
  • Eficiència Assignativa (AE): Utilitzar la combinació d'inputs (o outputs) que minimitza el cost total (o maximitza els ingressos) donats els preus relatius.
  • Ineficiència d'Escala (SE): Ocorre quan la producció no es realitza en el punt òptim on la ràtio output/ input és màxima.

2. Components del Model d'Eficiència (Capítol 2)

Un model d'eficiència operatiu en l'atenció sanitària ha de resoldre cinc qüestions complexes:

1. Unitat d'Anàlisi (DMU): Les DMU (com hospitals, sistemes de salut o pràctiques mèdiques) han de ser comparables i capturar la totalitat del procés de producció d'interès, tot i que això pot entrar en conflicte amb la variació en la integració vertical.
2. Outputs: El mesurament ideal hauria de basar-se en els resultats de salut (health outcomes). No obstant això, sovint s'han d'utilitzar les activitats sanitàries. El concepte de "valor afegit" és crucial per aïllar l'efecte de la intervenció sanitària dels factors previs del pacient.
3. Valoració dels Outputs: A diferència dels mercats competitius, els preus dels outputs sanitaris (el seu valor social) no s'observen. La valoració sovint es basa en els objectius explícits dels sistemes de salut.
4. Inputs: El cost total agregat es pot utilitzar si se suposa un comportament de minimització de costos. No obstant això, es pot optar per desagregar els inputs (com treball, capital) per analitzar l'eficiència assignativa.
5. Restriccions Ambientals (Environmental Constraints): Són factors fora del control directiu (com l'epidèmia del VIH/sida o la complexitat del cas) que influeixen en l'eficiència. Es poden tractar agrupant organitzacions (anàlisi de clústers), incorporant-los com a variables explicatives o mitjançant l'ajust de risc dels outputs.

II. Tècniques Paramètriques: Anàlisi de Frontera Estocàstica (SFA) (Capítols 3 i 4)

L'SFA és un mètode paramètric que utilitza tècniques economètriques per estimar els paràmetres d'una funció de cost o de producció.

1. SFA amb Dades de Secció Creuada (Capítol 3)

L'SFA es diferencia de la regressió convencional (OLS) perquè l'error residual es descompon en dos components:

• $v_i$ (Error Estocàstic/Aleatori): Esdeveniments no controlats per l'organització (p. ex., fallada d'equip).
• $u_i$ (Terme d'Ineficiència): Un terme no negatiu que captura el cost de la ineficiència.

Decisions clau en l'SFA:

• Funció de Cost vs. Producció: La funció de cost és generalment més convenient quan hi ha múltiples outputs.
• Forma Funcional: Pot ser lineal, logarítmica (Cobb-Douglas), o translog, la qual cosa afecta la interpretació dels coeficients.
• Distribució de l'Error d'$u_i$: Cal imposar una distribució a $u_i$ (com la semi-normal, la normal truncada o l'exponencial).

En contrast, el mètode COLS (Corregit per Mínims Quadrats Ordinaris) assumeix que tot l'error residual és ineficiència.

2. SFA amb Dades de Panell (Capítol 4)

Observar una organització diverses vegades permet relaxar algunes de les fortes suposicions de l'anàlisi de secció creuada.

• Eficiència Invariant en el Temps (FE/RE): S'assumeix que l'eficiència de l'organització es manté constant al llarg del temps. El model d'Efectes Fixos (FE) tracta el terme d'ineficiència com una intercepció específica de l'organització. El model d'Efectes Aleatoris (RE) assumeix que els termes d'ineficiència es distribueixen aleatòriament.
• Eficiència Variant en el Temps: Models com el de Battese i Coelli permeten que l'eficiència canvïi segons una funció exponencial del temps.
• Heterogeneïtat No Observada: Desenvolupaments recents, com el model "true" FE de Greene, intenten separar la ineficiència de la heterogeneïtat no observada.

III. Tècniques No Paramètriques: DEA i l'Índex de Malmquist (Capítols 5 i 6)

1. Anàlisi d'Envolupament de Dades (DEA) (Capítol 5)

La DEA utilitza mètodes de programació lineal per inferir una frontera de possibilitat de producció lineal per segments. No requereix suposicions sobre la forma funcional.

• Metodologia: La DEA identifica les observacions eficients que "embolcallen" (envelop) les altres. Els outputs de les organitzacions ineficients es comparen amb una combinació lineal de les DMU eficients.
• Orientació: L'eficiència es pot mesurar amb orientació a l'Input (recollint la reducció proporcional d'inputs mantenint l'output fix) o amb orientació a l'Output (recollint l'expansió proporcional de l'output mantenint l'input fix).
• Rendiments a Escala (CRS vs. VRS): Sota l'assumpció de Rendiments a Escala Constants (CRS), els resultats de les dues orientacions són els mateixos. Sota els Rendiments Variables a Escala (VRS), la frontera s'ajusta més a les dades, i els resultats no són generalment equivalents, fent important l'elecció d'orientació.
• Ponderacions Implícites: La DEA busca el conjunt de ponderacions d'inputs i outputs que maximitza el rati d'eficiència d'una DMU en particular.

2. L'Índex de Malmquist (Capítol 6)

Quan es disposa de dades de panell, l'Índex de Malmquist és l'enfocament dominant dins la literatura DEA per mesurar el canvi en la Productivitat Total dels Factors (TFP).

• Descomposició de la TFP: L'índex de Malmquist ($M$) es pot descompondre en dos components principals:
  • Canvi d'Eficiència ($E$): Mesura com l'organització es mou cap o s'allunya de la frontera de producció.
  • Canvi Tècnic ($T$): Mesura el desplaçament de la frontera de producció de la indústria, reflectint el progrés tecnològic.
• Càlcul: El Malmquist es formula com la mitjana geomètrica de dos índexs de productivitat.

IV. Comparació i Desafiaments (Capítols 7 i 8)

1. Comparació SFA vs. DEA (Capítol 7)

Els dos mètodes sovint produeixen estimacions d'eficiència diferents.

• SFA: És paramètric i assumeix que les desviacions de la frontera es deuen a l'error aleatori i a la ineficiència. És menys sensible als valors atípics.
• DEA: És no paramètric i atribueix totes les desviacions de la frontera observada a la ineficiència. És molt sensible als valors atípics (outliers) i a la selecció de variables.

La conclusió de l'anàlisi empírica és que les estimacions d'eficiència són altament sensibles a les decisions de modelització, inclosa la forma funcional (lineal, log-log), la distribució de l'error i el conjunt de variables escollides.

2. Qüestions No Resoltes i Desafiaments (Capítol 8)

• Ponderació dels Outputs: La selecció de ponderacions per als outputs sanitaris (que reflecteixen els valors socials) és un problema polític, no analític. L'SFA utilitza les ponderacions implícites en el cost mitjà de la producció; la DEA troba el conjunt de ponderacions que fa que l'organització sembli més eficient (la "millor llum possible").
• Restriccions Ambientals: És crucial incorporar factors no controlables. L'SFA té dificultats per distingir els factors ambientals de la ineficiència si no s'observen.
• Modelització del Procés de Producció: L'elecció del model (i la seva especificació) pot ser arbitrària, i els resultats poden no ser sòlids davant canvis modestos en el disseny.
• Efectes Dinàmics: Molts processos de salut tenen caràcter dinàmic (p. ex., la inversió de capital o els resultats de programes preventius), que fan que l'anàlisi de secció creuada sigui inadequada i requereixin models dinàmics.

V. Enfocaments Alternatius (Capítol 9)

El llibre proposa tècniques complementàries per abordar la complexitat dels sistemes de salut i els seus múltiples objectius.

1. Modelització Multinivell (Multilevel Modelling): Permet analitzar la jerarquia dels sistemes sanitaris (p. ex., districte dins de la regió dins del petit territori). Descompon la variació de la performance en parts atribuïbles a cada nivell, la qual cosa pot revelar canvis significatius en els rànquings d'eficiència en funció de l'estructura jeràrquica.
2. Regressions Aparentment No Relacionades (SUR): Permet modelar simultàniament un conjunt d'indicadors de performance individuals. El SUR "purga" els errors de les seves correlacions creuades, revelant si els indicadors estan correlacionats a causa de factors no observats (com la competència directiva o l'entorn). Aquesta tècnica és útil quan no es volen ponderar els objectius i es prefereix centrar-se en els indicadors de performance individual. Aquesta metodologia pot ser integrada amb la modelització multinivell.

VI. Conclusions

El llibre conclou que, malgrat els desafiaments, l'anàlisi quantitativa de l'eficiència és un requisit previ essencial per a una regulació adequada de l'atenció sanitària. Les tècniques d'eficiència, com la SFA i la DEA, ofereixen un suport important per a la funció reguladora, especialment per gestionar grans volums de dades i ajustar les influències exògenes. No obstant això, es requereix un examen metodològic continu i els usuaris han de ser conscients de les limitacions i l'arbitrarietat inherent a moltes decisions de modelització.

La tirania de la mediocritat

 La tiranía de la mediocridad: Por qué debemos salvar el mérito

El llibre, titulat "La tiranía de la mediocridad: Por qué debemos salvar el mérito" (La tiranía de la mediocridad: Por qué debemos salvar el mérito), escrit per l'assagista Sophie Coignard, és una defensa del concepte de mèrit davant l'augment de la seva crítica i devaluació en les societats contemporànies, particularment a França.

L'autora argumenta que el mèrit, un valor fonamental i consubstancial a la República des de la Il·lustració i la Revolució Francesa, que va defensar la virtut de l'esforç contra els privilegis de naixement, està sent atacat des de tots els fronts. Coignard afirma que els detractors del mèrit són els principals culpables del seu mal ús.

La tesi central és que la promoció d'unes elits virtuoses no és incompatible amb l'equitat i la justícia social, sempre que es garanteixi la igualtat d'oportunitats per accedir-hi. El llibre és un "toc d'atenció" a favor de repensar el sistema de valors de les societats occidentals, que, influenciades per la ideologia woke i altres moviments, castiguen l'excel·lència en nom de la igualtat o la discriminació positiva de les minories.

Introducció: El Mèrit i la seva Caiguda en Desgràcia

El mèrit, històricament l'eina per lluitar contra la nostàlgia aristocràtica i el destí forjat pel naixement, s'ha transformat en un objecte de menyspreu.

1. Orígens de la Crítica: El descrèdit del mèrit es remunta al neologisme "meritocràcia", inventat pel sociòleg britànic Michael Young en la dècada de 1950 en una novel·la distòpica (The triumph of the meritocracy) per desqualificar una societat regida només pels "millors". Young veia la meritocràcia com un malson en què les elits, convençudes de la seva legitimitat, esdevenien arrogants i menyspreaven els marginats.
2. La Doble Evidència Enganyosa: La paraula "mèrit" és enganyosa, un calaix de sastre sense tenir en compte la realitat històrica. A més, els seus detractors han decidit rebutjar el concepte en la seva totalitat.
3. L'Ambigüitat Política: Tot i que Emmanuel Macron i Marine Le Pen alaben la "meritocràcia republicana", Coignard critica l'ambivalència del president Macron, qui, per una paradoxa estranya, va eliminar pilars de la meritocràcia francesa com l'ENA (Escola Nacional d'Administració) i va privar els instituts d'elit (com Henri-IV) de la seva autonomia d'admissió.
4. La Reconstitució de la Societat d'Hereus: El qüestionament del mèrit coincideix amb un fort retorn de l'herència en el patrimoni total, que a França va passar del 35% a principis dels 70 al 60% actualment. Aquesta situació reforça la sensació que la meritocràcia és només una façana que oculta la reproducció hereditària dels privilegis.

Primera Part: Els Enemics del Mèrit

Aquesta secció identifica els qui ataquen el mèrit, sovint des de la mateixa elit que se n'ha beneficiat.

1. L'Escàndol de les Beques al Mèrit (Capítol 1): L'autora va prendre consciència del descrèdit del mèrit el 2014, quan el govern socialista, sota la ministra Najat Vallaud-Belkacem, va decidir suprimir les beques de 1.800 euros anuals per als estudiants modestos amb "matrícula d'honor". La justificació era que es preferia ampliar el nombre de becats sense fer distinció entre "mals estudiants i els excel·lents". Coignard considera incomprensible aquesta obstinació de l'esquerra a no ajudar els més mereixedors, assenyalant que la supressió només va servir per atomitzar el pressupost i castigar l'esforç.
2. Crítics Distingits (Capítol 2, 3):
   • Filòsofs i Sociòlegs: Intel·lectuals com Chantal Jaquet i Michael Sandel (professor de Harvard) rebutgen el mèrit. Sandel, autor de La tiranía del mérito, argumenta que la meritocràcia és "mortífera" i que només serveix per amagar la confiscació dels llocs de poder pels privilegiats. Sandel segueix la tesi de Young, advertint que la recompensa de l'esforç porta implícit el germen del populisme i del desordre social, ja que els "perdedors" s'odien a si mateixos o detesten les elits.
   • Daniel Markovits (Yale): Desenvolupa la teoria de la "trampa de la meritocràcia" (The meritocracy trap), on el conflicte social ja no és entre capital i treball, sinó que fractura el món professional en una minoria de super-executius molt ben pagats i la resta de treballadors mal remunerats. A més, els elegits del sistema esdevenen "esclaus ben pagats" i els seus fills són sotmesos a una pressió extrema des de petits per adaptar-se als desitjos de les universitats d'elit.
   • Populisme: Figures com Donald Trump i l'extrema dreta francesa han adoptat una retòrica contra l'elit titulada.

Segona Part: Qüestió de Diners o Qüestió d'Època?

Aquesta secció analitza els factors econòmics i socials que soscaven la creença en el mèrit.

1. El Retorn dels Hereus (Capítol 4): L'augment de la desigualtat de patrimoni fa que l'herència sigui divuit vegades més desigual que la remuneració del treball. Aquest capitalisme de rendistes (o rentistas), com el d'abans de la Primera Guerra Mundial, és incompatible amb el respecte al mèrit, que exigeix que l'ascensor social funcioni en ambdós sentits. Es necessiten sis generacions a França perquè una família pobre assoleixi un nivell de vida mitjà. A més, l'estancament del creixement salarial des de 1975 ha generat una manca de futur i grans frustracions en la classe mitjana, que ha vist créixer el seu poder adquisitiu a un ritme ínfim.
2. La Infermera i el Trader (Capítol 5): Es denuncia el triomf exclusiu de la "classe cognitiva" i la jerarquia de valors que ha devaluat altres tipus de mèrit.
   • Utilitat Social vs. Recompensa: Es qüestiona que un trader (que pot guanyar més d'un milió d'euros anuals) tingui més mèrit que una infermera (30.000 euros de mitjana), la professió de la qual va ser essencial durant la COVID-19.
   • Desconnexió de Salaris: Aquesta disparitat es deu a la llei de la winner-takes-all society (la societat on el guanyador s'ho queda tot).
   • Contribució Social: La teoria econòmica que recompensa segons la contribució a la societat (Mankiw) falla, ja que la remuneració individual de moltes activitats financeres no té relació amb la seva productivitat social.
3. El Regne Irritant de l'Aristocràcia Cognitiva (Capítol 6): El discurs dominant ha establert la capacitat cognitiva analítica (el talent per aprovar exàmens) com el "patró d'or del valor humà". Això genera ressentiment en els qui treballen amb les "mans" (artesans) o el "cor" (infermers, cuidadors). El personal d'infermeria a França està entre els pitjor pagats de l'OCDE. El llibre denuncia la distància entre els polítics i la població i l'auge dels bullshit jobs (treballs de merda), inútils però ben remunerats, que proliferen en llocs com el màrqueting o les finances, mentre els treballs amb valor social (com els de cura) són mal pagats.
4. El Crepuscle de l'Ambició (Capítol 7): S'observa una menor linealitat en les trajectòries professionals de les noves generacions, que busquen la "sobrietat professional" i rebutgen el camí regi de l'èxit a qualsevol preu. La pandèmia i l'angoixa climàtica han accelerat aquest moviment, portant a la "Gran Dimissió" (The Big Quit) i la "deserció" en grans escoles com AgroParisTech.

Tercera Part: Traïcions en Sèrie (La Fallida del Sistema)

Aquesta secció documenta com les institucions encarregades de promoure el mèrit han fallat.

1. La Idea que Ve de Lluny (Capítol 8): El mèrit es fonamenta en la llibertat d'anar tan lluny com ho permetin el talent i l'esforç, amb igualtat d'oportunitats, un principi de la Il·lustració. La Revolució Francesa va abolir els privilegis, però la idea que el destí escolar es fonamentés en l'origen social va persistir, tot i els intents de Jules Ferry i el CNR (Consell Nacional de la Resistència), que defensaven la promoció d'una "elit veritable, no de naixement, sinó de mèrit".
2. La Paraula Trampa (Capítol 9): Mèrit és una paraula camaleònica que necessita un adjuvant: la igualtat d'oportunitats. La seva definició inclou talent, esforç i utilitat social.
3. El Final de la Promesa Escolar (Capítol 10): L'escola pública, el principal instrument d'emancipació, està fallant a les noves generacions. En lloc de transmetre coneixements, es valoren les "competències" i "habilitats socials", un procés de "nivelació a la baixa". Això agreuja les desigualtats: el 93,7% dels fills de mares amb títol superior obtenen el batxillerat, enfront del 58,1% dels que tenen mares sense títol.
   • Reforma i Engany: Es critica la "masificació" de l'ensenyament (com l'objectiu de Jean-Pierre Chevènement que el 80% de la franja d'edat obtingués el batxillerat) sense garantir la qualitat, així com els mètodes pedagògics relativistes ("pedagogia oberta") que perjudiquen els alumnes desfavorits.
   • Els Atacs de Najat Vallaud-Belkacem: La ministra va dur a terme la supressió de les beques al mèrit i va reduir les hores de les llengües antigues (llatí i grec), que un estudi de la DEPP havia demostrat que actuaven com a accelerador d'igualtat per als alumnes desfavorits.
4. La Universitat de la Pobra (Capítol 13): La universitat francesa pateix una finançament insuficient, sobretot en el primer cicle, malgrat l'augment massiu d'estudiants (multiplicats per vuit des de 1960).
   • Fracàs del Model No Selectiu: La universitat francesa, en la seva majoria, és no selectiva. Això condueix a un fracàs massiu: menys d'un terç dels estudiants obté el títol de llicenciatura en tres anys. La "perversitat suprema" d'aquest model és que, en no seleccionar, es menysprea la igualtat social, ja que el finançament públic beneficia més els privilegiats, que tenen més probabilitats de graduar-se.
   • La Resposta de l'Excel·lència: Les universitats i escoles que ofereixen una ensenyança de qualitat (com la Sorbona o la Toulouse School of Economics) lluiten per obtenir autonomia de reclutament i finançament.
5. La Tirania de la Mediocritat a l'Escola (Capítol 17, 18): L'aplicació de l'algoritme Affelnet a París per assignar alumnes als instituts exemplifica la traïció al mèrit.
   • Manipulació de l'Algoritme: Affelnet, promogut pel rectorat de París per forçar la barreja social, està dissenyat per "empetitir els resultats dels alumnes amb els millors rendiments". Utilitza l'Índex de Posició Social (IPS) dels col·legis d'origen, atorgant punts de bonificació als alumnes procedents de centres desfavorits, i dilueix el pes de les notes escolars. Un 15,1 val tant com un 19,9.
   • Castigar l'Excel·lència: L'algoritme no té en compte les notes ni l'esforç. El capítol critica que Affelnet estigui especialment dissenyat per "no recompensar els alumnes que se situen per sobre de la mitjana".
   • Louis-le-Grand i Henri-IV: La decisió del rectorat d'obligar els dos instituts d'elit a seleccionar els seus alumnes exclusivament mitjançant Affelnet és vista com una "operació de comunicació" que no millorarà l'ascensor social, sinó que contribuirà a empitjorar la fractura social en permetre que només els "iniciats" amb mitjans financers puguin evitar l'algoritme i optar per l'escola privada.
6. La ENA i la Traïció dels Clergues (Capítol 19): L'ENA (Escola Nacional d'Administració), tot i ser creada per promoure el talent després de la Segona Guerra Mundial, va degenerar ràpidament. L'autora critica el tancament de l'ENA per part d'Emmanuel Macron, ja que la seva substitució per l'INSP (Institut Nacional del Servei Públic) és vista com un canvi de façana. El problema principal és el "saqueig" (saqueo) de l'alta funció pública, on els alts funcionaris amb un "assegurança a tot risc" passen al sector privat per guanyar més, sense risc.
7. El Wokisme i l'Odi a l'Universal (Capítol 14): El moviment woke i l'obsessió identitària amenacen de manera creixent el mèrit i l'universalitat heretada de la Il·lustració.
   • Activisme Acadèmic: La influència del wokisme, especialment en humanitats, promou la mediocritat i l'activisme per sobre de la recerca intel·lectual. Conceptes com el decolonialisme, la interseccionalitat i el racialitzat guanyen terreny.
   • El Rebuig a la Meritocràcia: El wokisme desconfia del mèrit, assignant l'èxit o el fracàs basant-se en la pertinença a una identitat (raça, gènere). El professor de biologia Bret Weinstein il·lustra l'hostilitat que reben els qui defensen el mèrit i l'objectivitat.
   • Despreci per l'Excel·lència: Aquest pensament condueix a qüestionar l'excel·lència en les arts (com la polèmica sobre el blackface al teatre) i en la música (on hi ha veus que demanen acabar amb les audicions a cegues a orquestres, per augmentar la diversitat ètnica, tot i que es seleccioni als millors). El nomenament de Pap Ndiaye com a ministre d'Educació, conegut per haver criticat el terme "islamoesquerranisme" i haver defensat la affirmative action, genera la por que es prefereixi la "igualtat de places" a la "igualtat d'oportunitats".

Conclusió: El Mèrit Ben Temperat

El mèrit ha esdevingut "vergonyós", atacat tant pels qui el fan servir de "pantalla" per als privilegis com pels qui volen un món lliure de desigualtat a qualsevol preu.

1. Mèrit Insubstituïble: El mèrit és insubstituïble, però ha de ser "ben temperat" (bien temperado). El mèrit ben temperat és aquell que no només beneficia al guanyador i que dona la seva oportunitat a tothom, reverenciant per igual la "cap, cor i mà" (el tríptic de David Goodhart).
2. Solucions Alternatives: Els detractors del mèrit no ofereixen solucions convincents. L'alternativa de Sandel i Le Mouël de substituir parcialment la selecció per la sort (sorteo de los cualificados) per tal de reduir la humiliació dels perdedors es considera absurda i poc motivadora.
3. Els Vertaders Enemics: Els veritables enemics del mèrit són:
   • La perpetuació dels privilegis.
   • La desigualtat d'oportunitats.
   • L'immobilisme social.
   • El qüestionament dels valors republicans.
4. Reforma Necessària: Cal corregir els errors d'una escola que ha oblidat els fonaments (la transmissió de coneixements i la justa gratificació dels professors) i canviar la jerarquia de valors de la societat. S'ha de protegir el mèrit, que és una de les criatures més belles de la Il·lustració.

Les diferències de salut a la població

Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health 

El llibre "Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health", editat per Peter P. Groenewegen, Ilmo Keskimäki i Alastair H. Leyland, i publicat com a part de la sèrie SpringerBriefs in Public Health , aborda la qüestió del paper que tenen el disseny dels sistemes de salut i la provisió de serveis sanitaris en la creació, el manteniment o la reducció de les desigualtats en la salut de la població.

Aquest treball sorgeix de la constatació que la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població s'ha desenvolupat en àrees separades (silos), dificultant la col·laboració multidisciplinària necessària per entendre les complexitats de les desigualtats sanitàries.

El llibre no està pensat com a llibre de text, sinó com a lectura addicional per a cursos en disciplines com la política social i sanitària i la recerca en sistemes de salut.

Tesi Central i Objectius

La tesi principal és que, tot i que les desigualtats sanitàries són universals, la seva magnitud varia entre països. L'objectiu és oferir una visió general de les relacions entre el disseny dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població. El focus se centra principalment en països d'ingressos alts.

El llibre persegueix dos objectius principals:

1. Donar una visió general del que se sap a la literatura científica sobre les relacions entre el disseny i l'estructura dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població.
2. Mostrar el valor afegit científic i polític de la combinació de la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població, i explorar maneres de superar els "silos" acadèmics.

Estructura i Contingut Detallat per Capítols

El llibre utilitza un esquema heurístic (model de Coleman), que analitza les relacions a través de diferents nivells (macro, meso i micro), per estructurar els capítols del 3 al 7.

Capítol 1: Recerca en Sistemes de Salut, Recerca en Serveis de Salut i Recerca en Salut de la Població

Aquest capítol introdueix les tres àrees de recerca i la necessitat d'integrar-les, ja que les desigualtats en salut sovint ignoren el paper dels sistemes i serveis de salut.

• Desigualtats en Salut: Es defineixen com les diferències sistemàtiques, evitables i injustes en els resultats de salut.
• Recerca en Sistemes de Salut (Macro nivell): Busca entendre com s'organitzen les societats per assolir els objectius col·lectius de salut i se centra en l'estructura i el finançament dels sistemes.
• Recerca en Serveis de Salut (Meso/Micro nivell): S'ocupa de la utilització dels serveis, els factors que l'influeixen i el seu impacte en els resultats de salut dels individus i les poblacions.
• Recerca en Salut de la Població (Macro nivell): Estudia els resultats de salut d'un grup d'individus, inclosa la distribució d'aquests resultats dins del grup, i es vincula estretament amb la recerca en equitat sanitària.
• La Siloització: Les tres àrees s'han aïllat a causa de l'especialització, revistes especialitzades i conferències separades.

Capítol 2: Vies entre Sistemes de Salut, Serveis de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població

S'estableix el marc analític:

• Nivells d'Anàlisi: La influència del sistema sanitari (Macro) en les desigualtats en salut (Macro) es produeix a través de passos intermedis: la provisió de serveis (Meso) i la utilització (Micro).
• Interaccions a Micro Nivell: Les interaccions entre proveïdors i usuaris, influenciades pels seus recursos, actituds i creences, donen lloc a decisions que poden estar pautades per les característiques socioeconòmiques.
• Determinants Socials de la Salut: El sistema sanitari és en si mateix un determinant social de la salut, ja que és una construcció social que afecta la salut i les desigualtats. La major part de les desigualtats són causades per determinants socials més amplis (ingressos, habitatge, educació).
• Llaços de Retroalimentació (Feedback Loops): Les desigualtats no són estàtiques. El coneixement dels resultats desiguals pot canviar el comportament dels proveïdors i pacients (canvis de primer ordre) o influir en les decisions polítiques (canvis de segon ordre).

Capítol 3: Valors, Estructures i Institucions Socials, i el seu Impacte en el Disseny del Sistema de Salut

Aquest capítol analitza com els valors socials influeixen en l'estructura del sistema sanitari.

• Tipologies Històriques: Es distingeixen quatre tipus principals de sistemes de salut:
  • Assegurança Social de Salut (SHI): Basat en la solidaritat, amb cobertura inicialment restringida als treballadors (Exemple: Alemanya). La possible exclusió de no assegurats planteja un risc d'inequitat.
  • Servei Nacional de Salut (NH): Finançat per impostos, més universal en la seva cobertura, valora l'equitat per a tothom (Exemple: Regne Unit).
  • Sistema Soviètic (Semashko): Tot i la ideologia d'igualtat, va desenvolupar sistemes paral·lels per a les elits.
  • Sistemes Sanitaris Privats: Basats en la capacitat de pagament (Exemple: Estats Units).
• Welfare i Salut: El disseny del sistema sanitari no sempre coincideix amb el tipus de sistema de benestar més ampli (liberal, socialdemòcrata, conservador).
• Elements Centrals del Disseny: Regulació (governança), Finançament (fonts i fluxos) i Recursos (humans i físics).
• Influència Política: La participació en el govern de partits d'esquerra es relaciona amb el desenvolupament d'una atenció primària forta i sistemes més equitatius. S'assenyala la manca d'evidència empírica sobre l'impacte dels partits de dreta radical populista (PRR) en la salut, tot i que això és una prioritat de recerca futura.
• Prioritats Implícites: La major part del finançament es destina a l'atenció hospitalària, reflectint prioritats implícites en el sistema.

Capítol 4: Disseny del Sistema de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població

S'examina la relació macro entre el disseny del sistema sanitari i les desigualtats en salut.

• Contribució Sanitària: S'estima que un 10% de les desigualtats en salut autoinformada i un 11% en salut mental són atribuïbles als sistemes i serveis de salut a la regió europea de l'OMS. L'impacte de l'atenció sanitària en la salut de la població ha augmentat amb el temps.
• Finançament i Equitat: Una despesa sanitària més alta i uns menors pagaments de la butxaca (out-of-pocket) es relacionen amb una major igualtat. El moviment cap a la Cobertura Universal de Salut (UHC) és crucial per a l'equitat en l'accés.
• Complexitat del Sistema: Els sistemes de salut complexos i fragmentats dificulten la navegació per a les persones amb menys recursos, la qual cosa pot augmentar les desigualtats. El concepte de Health Insurance Literacy (Alfabetització en Assegurança Sanitària) es relaciona amb aquesta complexitat.
• Elements de Mercat: La incorporació d'elements de mercat i competència pot conduir a un augment de les desigualtats en la salut de la població. La Llei de l'Atenció Inversa (inverse care law) afirma que la disponibilitat d'atenció és menor on les necessitats són més grans.
• Atenció Primària (AP): Un sistema d'AP fort es relaciona amb menys desigualtat en l'accés. L'evidència que relaciona directament l'AP forta amb la reducció de les desigualtats en els resultats de salut encara és feble, però l'AP té el potencial de ser un mitjà per abordar les desigualtats.

Capítol 5: Disseny del Sistema de Salut i Provisió de Serveis

Aquest capítol se centra en com el disseny del sistema (Macro) influeix en la provisió de serveis (Meso) utilitzant l'accessibilitat com a principi organitzador. L'accessibilitat és un concepte multidimensional (Aproximació, Acceptabilitat, Disponibilitat, Assequibilitat, Adequació).

• Aproximació (Approachability): Relacionat amb la disponibilitat d'informació.
• Disponibilitat i Acomodació: La distribució geogràfica dels proveïdors de serveis, influenciada per la política, afecta l'accessibilitat. Els sistemes amb llistes de pacients definides i una forta AP faciliten les activitats d'abast (outreach) i cribratge.
• Acceptabilitat: Es refereix a la qualitat de l'atenció i la manca de prejudicis per part dels proveïdors. Els pacients amb menys educació, menys ingressos o antecedents migratoris tenen experiències menys positives.
• Assequibilitat (Affordability): Es relaciona amb la cobertura de la població, els serveis coberts i la proporció de costos coberts. Els pagaments elevats de la butxaca poden tenir conseqüències catastròfiques per a les llars més pobres. Evitar exclusió i càrregues a l'usuari sense mecanismes de protecció és crucial.

Capítol 6: Provisió de Serveis de Salut i Utilització, Tractament i Beneficis Diferencials

Aquest capítol es mou al nivell micro, examinant com la interacció entre proveïdors i pacients genera desigualtats. Les desigualtats es manifesten en tres passos:

1. Utilització Diferencial (Accés): L'accés depèn de la interacció entre la provisió de serveis i les habilitats dels pacients (Abilities) per percebre la necessitat, buscar, arribar, pagar i involucrar-se en l'atenció. La manca d'habilitat per percebre necessitat i buscar atenció (relacionada amb l'alfabetització sanitària) resulta en necessitats no satisfetes més altes en grups socioeconòmics baixos.
2. Diferències en el Tractament i l'Atenció: Els factors socioeconòmics, geogràfics i ètnics influeixen en la qualitat i el contingut de l'atenció rebuda.
   • Biaixos del Proveïdor: Els professionals sanitaris poden tenir concepcions esbiaixades sobre els resultats més pobres en grups desfavorits, influint en les decisions mèdiques (p. ex., menys tractaments exigents).
   • Documentació i Estigma: Els registres sanitaris electrònics poden traduir el sofriment social (pobresa, sensellarisme) en factors de risc individuals estigmatitzadors, reforçant la desigualtat.
   • Algoritmes i IA: L'ús d'algoritmes en la presa de decisions mèdiques pot reproduir o augmentar les disparitats sanitàries existents, ja que les dades utilitzades per entrenar els models sovint reflecteixen iniquitats estructurals.
   • Inequitat per Malaltia: La priorització de certs programes o malalties (com el càncer) pot desplaçar recursos d'altres àrees (com la salut mental o la salut oral) i crear desigualtats entre pacients amb un impacte funcional similar.
3. Beneficis Diferencials: Fins i tot amb igualtat d'accés i tractament, els pacients poden beneficiar-se de manera diferent segons les seves capacitats (alfabetització sanitària, comorbilitats, estil de vida). Aquest impacte s'acumula al llarg del curs de la vida.

Capítol 7: De l'Accés i la Utilització de Serveis de Salut a l'Equitat en la Salut de la Població

Aquest capítol tracta el desafiament de la transformació d'observacions individuals (utilització i beneficis) al nivell macro de les desigualtats en la salut de la població.

• Complexitat dels Sistemes: Els sistemes de salut són complexos, amb múltiples components interdependents, llaços de retroalimentació i efectes retardats. L'agregació simple de dades individuals no funciona.
• Metodologies de Recerca: S'esmenten solucions parcials:
  • Quasi-Experiments i Experiments Naturals: S'utilitzen per avaluar l'impacte d'una intervenció (p. ex., un canvi en el sistema) comparant-la amb països que tenen tendències paral·leles.
  • Anàlisi Longitudinal: Permet estudiar els llaços de retroalimentació i els efectes al llarg del temps.
  • Models de Microsimulació i Basats en Agents (ABMs): Permeten predir resultats individuals i poblacionals sota condicions específiques, sent els ABMs més útils per incloure la capacitat d'agència i els efectes de desbordament.
  • Anàlisi d'Impacte en la Salut (Health Impact Analysis): S'utilitza per predir l'impacte de polítiques o canvis sanitaris en l'equitat.
• Definició de la Població: És crucial definir correctament la població per evitar subestimar les desigualtats (p. ex., si s'exclouen les persones sense papers o les persones sense llar).

Capítol 8: El Valor Afegit d'Integrar les Tres Àrees i el Camí a Seguir

El capítol final reitera les conclusions i proposa una agenda per trencar els "silos".

• Conclusió Principal: El disseny del sistema de salut és relacionat amb les desigualtats en salut de la població. Els factors clau són el finançament, la complexitat, els pagaments de la butxaca i el desenvolupament d'una AP forta.
• Valor Afegit de la Integració: La reducció de les desigualtats sanitàries requereix més que intervencions a nivell poblacional sobre els determinants socials; cal abordar la qualitat del tractament, l'accessibilitat i els beneficis de l'atenció.
• Agenda de Recerca: Es proposa una agenda que inclou:
  • Enfocament de Sistema Complet: Cal investigar més la relació entre els valors sociopolítics i el disseny del sistema sanitari.
  • Metodologia: Cal desenvolupar més estudis quasi-experimentals i models que transformin els resultats individuals al nivell poblacional.
  • Sectors Específics: Prioritzar la investigació en atenció primària (per la seva relació amb l'accessibilitat), salut dental (que mostra grans desigualtats) i salut mental.
• Condicions per a la Col·laboració: Per trencar els silos, cal canviar: l'organització pràctica de la recerca, les revistes i conferències, la capacitació i les oportunitats de carrera, i el finançament de la recerca (ja que els avaluadors sovint prioritzen la recerca biomèdica i els assaigs controlats aleatoritzats, que no són adequats per a aquest tipus d'estudis integrats).

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (13)

Por qué el liberalismo funciona

En aquest blog he parlat repetidament de Deirdre McCloskey, a qui vaig tenir de professora a les classes de doctorat ja fa molts anys. Va ser per aquí aprop fa uns mesos però no vaig poder veure-la. S'ha fet gran, com tots. La seva perspectiva provoca a tota l'audiència perquè és una lliure pensadora que ja no s'estila al món actual. 

Avui selecciono frases escollides del llibre, que són una invitació a la seva lectura i després en poso un resum breu.

Una objeción práctica a la focalización en la igualdad económica es que no podemos alcanzarla, no en una sociedad grande y no de una manera justa y sensata. Dividir una pizza entre amigos es fácil y justo, sí. Realmente podemos ver la relación entre lo que hacemos en realidad y lo que comemos. Pero la igualdad, más allá de lo básico en el consumo y los derechos políticos, no puede alcanzarse en una economía especializada y dinámica. Para empezar, cortar las cabezas que sobresalen implica coerción, por supuesto. Eso es lo que implica la retórica de la «distribución». Pero también, para alcanzar resultados juiciosos, tienes que saber exactamente qué cabezas cortar. Confiar en que un gobierno de personas que tienen sus propios intereses sabrá cómo redistribuir los bienes y servicios de una manera ética y sensata es, en el mejor de los casos, ingenuo. En la mayoría de los gobiernos esa confianza no pasaría la prueba de la risa.

¿Podemos cuantificar los beneficios del crecimiento económico en comparación con la redistribución en el nivel de vida de los pobres?

MCCLOSKEY: Sí, y los resultados son asombrosos. La redistribución sólo puede coger una parte de la pizza y dársela a otra persona. Pensemos en una pizza que han hecho y dividido el señor Jefe y la señora Trabajadora. Si el señor Jefe empieza teniendo para comer, digamos, el 50 por ciento de la pizza, entonces quitársela y darle toda su porción a la señora Trabajadora aumentará la porción de pizza de ella un ciento por ciento. Está bien, si no te preocupa lo más mínimo la coerción aplicada sobre el señor Jefe, que inaugura la costumbre de la coerción redistributiva que suele metastatizar hasta que todos acabamos incluidos (véase todo régimen socialista de la historia). Vinieron a por el señor Jefe y no hice nada, porque yo no era jefe. Vinieron a por los judíos y yo no hice nada, porque no era judío. Después vinieron a por mí. Y, por supuesto, la coerción distributiva contra el señor Jefe sólo puede tener lugar una vez, porque no puedes esperar que vuelva a aparecer para hacer otra pizza si perdió todas las ganancias de la primera. No es idiota. 

Con todo, el ciento por ciento de esa única vez es algo bueno para la señora Trabajadora. Hurra. Pero en comparación con el 1.900, 3.000 o 10.000 por ciento que se produjo durante los dos siglos pasados, en los que se permitió que funcionara la mejora comercialmente probada, está claro que el ciento por ciento procedente de una redistribución incluso tan extrema como ésta es pequeño. Cierto, si hay una tercera persona implicada, el señor Pobre, que en un principio sólo tenía un 10 por ciento de la pizza, y

éste obtiene toda la porción del señor Jefe, mejora mucho más en términos porcentuales. Pero sigue siendo una sola vez, empequeñecida por el gran enriquecimiento, que hace la pizza treinta o cien veces más grandes, y requiere que el redistribuidor dé todos los impuestos sólo a los pobres, una medida política con la que la clase media no estará de acuerdo. Nunca lo ha estado.

El verdadero hurra es por el gran enriquecimiento. Piketty y otros que comparten su ira contra la gente rica no reconocen que el innovismo, que inspira la mejora comercialmente probada, ha hecho extremadamente rico a todo el mundo en términos históricos. Veinte o treinta veces más rico. Él se centra en el consumo, con frecuencia estúpido, de yates y diamantes de la gente rica, y no observa que —en comparación con el mundo previo al liberalismo y su ideología económica de innovismo— el nivel real de verdadero  confort es radicalmente más igual de lo que fue en el pasado. Una economía libre resulta ser una economía igualitaria en las cosas que importan. Dejemos que la gente coopere y compita liberalmente, y el resultado será una mejora sustancial y enorme para los pobres. 

Forzar de manera iliberal el estilo francés de igualdad de resultados, recortar como he dicho las cabezas que sobresalen, envidiar las tontas fruslerías de los ricos, imaginando que compartir los ingresos es igual de eficaz para el bien de los pobres que las porciones iguales de la proverbial pizza, tratar a los pobres como niños que deben ser empujados o juzgados por expertos de la clerecía, hemos descubierto, a menudo ha tenido un elevado coste en forma de daños a la libertad y de una ralentización de la  mejora. No siempre, pero con frecuencia.

Sería bueno, por supuesto, que una sociedad libre y rica que adoptara el liberalismo smithiano produjera una igualdad francesa y pikettyana. Pero espera. En realidad —viejas noticias, aunque sorprendentes para algunos, y para Piketty—, en gran medida ya lo ha hecho, mediante el único estándar relevante éticamente, el de los derechos humanos básicos y los conforts básicos en antibióticos, vivienda y  educación, lisonjas del plan liberal y escocés. Introducir el plan escocés, como en Hong Kong, Noruega y la propia Francia, ha llevado de manera regular a una asombrosa mejora y una igualdad real de resultados —con los que los pobres adquieren coches y tienen agua caliente, cosas que se les han negado en tiempos anteriores incluso a los ricos, y adquieren derechos políticos y dignidad social,

lo cual se le ha negado en tiempos anteriores a todo el mundo excepto a los viejos ricos.

Resum del llibre amb IA  Por qué el liberalismo funciona de Deirdre Nansen McCloskey.

Introducció: La Tesi del Liberalisme Humà

L'obra de Deirdre N. McCloskey defensa els valors liberals veritables com la solució per vèncer les dues grans amenaces que constrenyen el floriment humà: la tirania i la pobresa. El llibre, que es descriu com a optimista, proposa un liberalisme nou i vell, anomenat liberalisme humà modern o 2.0.

Aquest liberalisme, que es basa en l'ètica i avorreix la coerció, va permetre als humans alliberar-se del sotmetiment i l'endarreriment a partir del segle XVIII, aconseguint una prosperitat sense precedents en els àmbits econòmic, científic i cultural.

I. El Gran Enriquiment: El Món Modern Causat per les Idees

La principal afirmació de McCloskey i el fet més important del món modern és el Gran Enriquiment.

1. Magnitud del Canvi: Des de 1800, el molt denostat «capitalisme» (una paraula que l'autora considera un error científic i enganyosa) ha augmentat els ingressos per cápita reals dels més pobres en més d’un 3.000 per cent. Aquest augment, equivalent a multiplicar per un factor de trenta, va aportar menjar barat, pisos grans, alfabetització, antibiòtics i aviació, entre altres millores.
2. Causa de l'Enriquiment: El Gran Enriquiment no s'explica per causes materialistes com l'acumulació de capital (ladrillos, inversiones) o l'imperialisme, sinó per un canvi en la ideologia i la retòrica. L'element crucial va ser l'emergència d'una igualtat de dignitat i igualtat davant la llei, que va fer la gent prou audaç per buscar millores provades comercialment, un concepte que ella anomena “innovisme”.
3. El Pacte Burgès: Aquesta nova ideologia es basa en el "Pacte Burgès" (Pacto Burgués): permeteu-me obtenir beneficis d'una millora provada comercialment, i en el tercer acte, us faré rics a tots. Els més pobres han estat històricament els majors beneficiaris d'aquesta millora provada comercialment.

II. L'Ètica i la Igualtat Liberal

El liberalisme humà es basa en principis ètics que van més enllà de la simple maximització de la utilitat.

1. Les Dues Regles d'Or: El liberalisme humà té en compte les dues Regles d'Or:
   • La versió negativa de Hillel de Babilònia ("No facis als altres el que no voldries que et fessin a tu"), que corregeix la coerció i el mangoneo.
   • La versió positiva de Jesús de Natzaret ("Fes als altres el que voldries que et fessin a tu"), que corregeix l'egoisme inhumà.
2. La Llibertat Com a No-Coerció: La llibertat (o liberty) que defensa el liberalisme és l'absència de la interferència humana violenta, la llibertat d'actuar sense la coacció física del govern.
3. Igualtat de Dignitat: El liberalisme va substituir la jerarquia antiga per una nova teoria de la justícia basada en la igualtat. L'objectiu èticament rellevant és assegurar la dignitat social i la igualtat d'oportunitats (capacitats) per als pobres. Per contra, l'igualtat de resultats obligatòria (com la justícia com a equitat de John Rawls) és injusta i inhumana.

III. Crítica als Estatismes i les Idees Illiberalistes

McCloskey critica durament els intents d'utilitzar la coerció estatal, tant des de l'esquerra com des de la dreta, per dirigir la societat.

1. L'Error de la Clerecia: La clerecía (intel·lectuals, professors, periodistes) sovint infravalora les habilitats de la gent corrent i defensa un pessimisme ingenu. Moltes vegades, els polítics i els buròcrates es creuen els "pares savis" que han de millorar les vides dels altres.
2. La Tirania i la Pobresa: Els règims que converteixen els humans en clients o esclaus del govern (ja sigui socialisme, nacionalisme o militarisme) han resultat regularment en la pobresa (com la Xina de Mao o la Veneçuela de Maduro). Una multa o una regulació petita pot convertir un comportament no desitjat en un preu o un permís.
3. El Salari Mínim: Aquesta regulació, que els progressistes solen defensar, es va dissenyar històricament als Estats Units per ser una mesura iliberal per perjudicar a la gent pobre i les dones. Es va idear per protegir els treballadors "competents" (blancs i homes) de la competència dels treballadors no sindicats, dones, nens o immigrants amb salaris baixos.

IV. Refutació de Thomas Piketty sobre la Desigualtat

El llibre dedica un espai considerable a la crítica de Thomas Piketty i la seva obra El capital en el siglo XXI.

1. Desigualtat vs. Enriquiment: Piketty se centra en la desigualtat (el segon moment estadístic) i ignora el Gran Enriquiment (el primer moment). La millora del 3.000% per al pobre és molt més important que les pujades i baixades menors del coeficient de Gini (mesura de la desigualtat).
2. L'Error $r>g$: L'argument central de Piketty és que si el retorn del capital ($r$) és superior a la taxa de creixement econòmic ($g$), la desigualtat augmentarà inevitablement. Aquesta tesi falla perquè:
   • Piketty té un concepte de capital "radicalment estret". Ignora el capital humà (habilitats, educació), el capital social i el capital intel·lectual, que en realitat pertanyen majoritàriament als treballadors.
   • Ignora la destrucció creativa (entrada de competidors) i la peresa (regressió a la mitjana), que impedeixen que la riquesa heredada es reprodueixi indefinidament.
3. La Redistribució No Funciona: La redistribució (impostos als rics per ajudar els pobres) només pot augmentar la porció dels pobres una vegada. Aquest augment és insignificant (un 25%, 100% en casos extrems) comparat amb l'augment del 1.900% al 9.900% obtingut gràcies al creixement econòmic sostingut pel liberalisme. La redistribució destrueix els senyals econòmics (els diferencials de beneficis) que guien el treball i la inversió.

V. Confiança en la Gent Comuna i Optimisme

McCloskey es manté ferma en el seu optimisme.

1. El Floriment Humà: El veritable liberalisme humà permet el floriment de la gent corrent, la qual conté "multituds" d'habilitats. El govern iliberal, per contra, tracta els ciutadans com a esclaus o nens.
2. No a la Decadència: Els relats sobre la decadència d'Occident o l'atur tecnològic (per exemple, per l'auge de la intel·ligència artificial) són històricament erronis i alarmistes. La destrucció creativa és un procés constant (1.7 milions de llocs de treball desapareixen i apareixen cada mes als EUA) necessari per al progrés.
3. El Futur del Liberalisme: Si el món evita arruïnar el progrés amb el nacionalisme i el socialisme, s'espera que en el pròxim segle (o cinquanta anys) països com Sud-amèrica i l'Àfrica s'uneixin al Pacte Burgès i aconsegueixin la mateixa opulència que els països rics actuals.

McCloskey conclou exhortant els lectors a reconsiderar les seves idees polítiques i a escoltar de veritat els nous fets i les idees, ja que només la llibertat i la dignitat (el liberalisme humà) han demostrat ser els motors del món modern.

L'evidència clínica a les proves diagnòstiques

 Clinical Evidence Requirements under the EU In Vitro Diagnostics Regulation (IVDR) (EU) 2017/746

Aquest llibre resumit amb IA,  serveix de recurs pràctic per als fabricants de dispositius mèdics de diagnòstic in vitro (IVD). Està dissenyat com una col·lecció de preguntes i respostes (Q&A) per ajudar-los a complir les obligacions d'avaluació del rendiment segons el Reglament de Dispositius Mèdics de Diagnòstic In Vitro (IVDR) (UE) 2017/746. El contingut reflecteix l'experiència col·lectiva de professionals reguladors i clínics, i s'ha enriquit amb la retroalimentació contínua dels Organismes Notificats (Notified Bodies, NB).

Context i Evolució Històrica

La Primera Edició es va publicar el 2020, quan l'experiència pràctica amb l'aplicació de l'IVDR era encara limitada. Des de la seva Segona Edició (novembre de 2021), l'eBook s'ha consolidat com un recurs influent dins la comunitat d'IVD. La Quarta Edició es basa en versions anteriors i incorpora els últims coneixements i desenvolupaments en el camp.

Estructura i Contingut Clau

L'eBook (de 168 pàgines) cobreix els requisits d'evidència clínica per a la certificació CE sota l'IVDR. Els capítols inclouen:

Capítol	Tema	Pàgina
1	Propòsit/Ús Previst (Intended Purpose / Use)	5
2	Evidència Clínica (Clinical Evidence)	22
3	Estat de l'Art (en medicina) (State of the art in medicine)	30
4	Nivells d'Evidència Clínica (Clinical Evidence Levels)	35
5	Demostració d'evidència obtinguda a partir de 'proves rutinàries publicades/documentades'	44
6	Conceptes d'equivalència i similitud en l'IVDR	46
7	Diagnòstics Companys (Companion Diagnostics)	52
8	Documentació dels requisits d'Avaluació del Rendiment	68
9	Resum de seguretat i rendiment (Summary of safety and performance)	73
10	Seguiment del rendiment posterior a la comercialització (Post-market performance follow-up)	75
11	Requisits Benefici-Risc i Enfocaments Potencials sota l'IVDR	87
12	Proves a prop del pacient (Near-Patient Testing - NPT)	107
13	Ús de Dades Clíniques de fora de la Unió Europea	121
14	Evidència clínica per a assajos IVD basats en Next Generation Sequencing (NGS) – enfocament en oncologia	130
15	Evidència del Món Real (Real-World Evidence)	142

Destacats de la Quarta Edició

Aquesta edició inclou actualitzacions significatives:

• El Capítol 7 sobre Diagnòstics Companys (CDx) ha estat revisat, amb noves preguntes que reflecteixen les últimes tendències i la retroalimentació de les parts interessades.
• S'ha afegit el Capítol 14, centrat en l'evidència clínica per a assajos IVD basats en la Seqüenciació de Nova Generació (NGS), amb un enfocament particular en aplicacions d'oncologia.
• S'ha introduït el Capítol 15 sobre Evidència del Món Real (RWE), reconeixent la seva creixent importància en el desenvolupament i l'avaluació d'IVD.

Conceptes Clau Sota l'IVDR

1. Evidència Clínica

L'evidència clínica es defineix com dades i resultats d'avaluació del rendiment suficients i de qualitat per permetre una avaluació qualificada de si el dispositiu és segur i aconsegueix el benefici clínic previst. L'avaluació del rendiment ha de demostrar tres elements:

• Validesa científica: L'associació d'un anàlit amb una condició clínica o un estat fisiològic.
• Rendiment analític: Característiques com la sensibilitat i especificitat analítica, precisió, rang de mesura i cut-off.
• Rendiment clínic: Característiques com la sensibilitat i especificitat diagnòstica, valor predictiu positiu (PPV) i valor predictiu negatiu (NPV).

L'evidència clínica ha de demostrar científicament, fent referència a l'estat de l'art en medicina, que el benefici clínic previst s'aconseguirà i que el dispositiu és segur.

2. Propòsit/Ús Previst (Intended Purpose/Use)

El propòsit previst és fonamental, ja que impulsa directament el nivell d'avaluació del rendiment requerit. El Reglament IVDR va introduir un element nou en la definició en comparació amb la Directiva IVDD: el propòsit previst s'ha d'especificar pel fabricant en l'avaluació del rendiment. El propòsit previst inclou elements com:

• Què es detecta i/o mesura.
• La funció del dispositiu (p. ex., cribratge, monitorització, diagnòstic, pronòstic, predicció, diagnòstics companys).
• La informació específica que es pretén proporcionar (p. ex., estat fisiològic/patològic, predisposició a una malaltia, predicció de la resposta al tractament).

3. Benefici-Risc

El Benefici Clínic per als IVD es defineix de manera diferent que per a altres productes mèdics o farmacèutics. Per als IVD, el benefici es centra principalment en proporcionar informació mèdica precisa sobre els pacients.

• Determinació Benefici-Risc: És l'anàlisi de totes les avaluacions de benefici i risc rellevants per a l'ús del dispositiu segons el propòsit previst pel fabricant.
• Excepció CDx: En el cas dels Diagnòstics Companys (CDx), el benefici clínic inclou explícitament els beneficis potencials que sorgeixen com a resultat del tractament amb el producte terapèutic corresponent, ja que el CDx és essencial per a l'ús segur i efectiu d'aquest medicament.
• Utilitat Clínica: En general, la demostració de l'utilitat clínica (p. ex., resultats finals del pacient, costos) no és un requisit de l'IVDR per a la certificació CE, llevat que el propòsit previst es vinculi a una decisió de gestió específica del pacient (com en els CDx).

4. Diagnòstics Companys (CDx)

Un CDx és un dispositiu essencial per a l'ús segur i efectiu d'un medicament corresponent, ja sigui identificant pacients amb més probabilitats de beneficiar-se o amb més risc de reaccions adverses greus.

• Requisits d'Estudi: Els estudis de rendiment que involucren CDx sovint es consideren estudis de rendiment clínic intervencionals, i generalment han de complir requisits addicionals.
• No CDx: Els dispositius de Monitorització de Fàrmacs Terapèutics (TDM) i els assajos de diagnòstic complementari (que es recomanen però no són essencials) no es consideren CDx segons l'IVDR.
• Transició: Per ser científicament vàlid, el medicament company ha d'estar aprovat a Europa, encara que no es requereix l'aprovació contemporània del medicament i del CDx.

5. Evidència del Món Real (RWE)

L'IVDR no esmenta explícitament RWE, però fa referència a l'"experiència publicada obtinguda mitjançant proves diagnòstiques rutinàries".

• Definició: Les Dades del Món Real (RWD) són dades sanitàries recollides de manera rutinària fora dels assajos controlats tradicionals. RWE és l'evidència derivada de l'anàlisi de RWD.
• Usos: L'RWE es pot utilitzar en fases pre i post-comercialització, per a la generació d'hipòtesis, la descripció de la pràctica clínica, la definició de rangs de referència, i la monitorització de la seguretat a llarg termini, especialment per a poblacions rares o vulnerables.
• Reptes: Els principals reptes a Europa són la manca d'infraestructura robusta per a la recollida de dades a tota la UE, la limitada interoperabilitat i les restriccions de privacitat de dades (GDPR). Iniciatives com l'European Health Data Space (EHDS) estan dissenyades per abordar aquests reptes.

6. Proves a prop del Pacient (NPT)

Un dispositiu NPT és qualsevol dispositiu no destinat a l'autodiagnòstic, sinó a realitzar proves fora d'un entorn de laboratori (com unitats de cures intensives, urgències, o consultoris de metges de capçalera [GP]) per un professional sanitari.

• Rendiment: L'estàndard de rendiment per als NPT no és diferent del dels tests de laboratori; han de complir els mateixos requisits mínims.
• Entorns d'Ús: Les afirmacions de rendiment obtingudes en una ubicació NPT (p. ex., una consulta de GP) no es poden agrupar ni transferir a una altra ubicació NPT (p. ex., una residència d'avis) sense la justificació adequada, ja que la població i les condicions poden diferir.

7. Seguiment del Rendiment Posterior a la Comercialització (PMPF)

El PMPF és un procés continu que forma part del pla de vigilància posterior a la comercialització (PMS).

• Objectiu: Confirmar la seguretat, el rendiment i la validesa científica durant tota la vida útil prevista del dispositiu, i detectar riscos emergents basats en evidència real.
• Freqüència d'Actualització: Per als dispositius de classe C i D, l'informe PMPF s'ha d'actualitzar almenys anualment.

En conjunt, l'eBook serveix com a eina essencial per navegar pels complexos i estrictes requisits de l'IVDR per a la certificació CE dels dispositius de diagnòstic in vitro a la Unió Europea.

El 4 d'octubre de 1922 i per primera vegada a Europa, el metge i fisiòleg Dr. Rossend Carrasco i Formiguera va injectar insulina a un diabètic.