El llibre "Health Insurance" (Quarta edició) de Michael A. Morrisey és un tractat exhaustiu sobre l'economia i el funcionament del sistema d'assegurances de salut als Estats Units. L'obra analitza des de les bases teòriques de la demanda d'assegurances fins a les complexitats del mercat actual, marcat per la Llei de Cures Assequibles (ACA) i la consolidació dels proveïdors.
A continuació es presenta un resum detallat estructurat per blocs temàtics:
1. Fonaments Històrics i Teòrics
- Història: L'assegurança de salut moderna va néixer arran de la Gran Depressió dels anys 30. Els hospitals van crear el pla Blue Cross per garantir el pagament dels serveis, mentre que els metges van respondre amb el pla Blue Shield. Posteriorment, la Segona Guerra Mundial i els incentius fiscals van fomentar el creixement de l'assegurança a través de l'empresa.
- Teoria de la Demanda: Es basa en l'aversió al risc; els individus prefereixen pagar una prima petita i segura per evitar una pèrdua gran i incerta. El llibre estableix que la voluntat de pagar (prima de risc) augmenta amb el grau d'aversió al risc i la magnitud de la pèrdua potencial, però disminueix amb la riquesa de l'individu.
2. Els Reptes de l'Asseguradora: Selecció Adversa i Risc Moral
- Selecció Adversa: Ocorre quan els consumidors tenen més informació sobre la seva salut que l'asseguradora. Les persones malaltes tendeixen a buscar cobertures més generoses, fet que pot fer pujar les primes i expulsar les persones sanes del mercat. Les asseguradores ho combaten mitjançant la subscripció (underwriting) i l'ajust de riscos.
- Risc Moral (Moral Hazard): És la tendència a utilitzar més serveis de salut quan el cost per a l'usuari és baix a causa de la cobertura. Per gestionar-ho, s'utilitzen el copagament i les deduccionals (incentius de preu) o la gestió de la utilització (utilization management), com les autoritzacions prèvies o els metges de capçalera que actuen com a filtres.
3. El Mercat de la Gestió de la Cura (Managed Care)
- Contractació Selectiva: Aquesta és la innovació clau del managed care. Les asseguradores negocien preus més baixos amb un grup limitat de proveïdors a canvi de garantir-los volum de pacients.
- Consolidació de Proveïdors: El llibre documenta com la fusió d'hospitals i la compra de consultoris mèdics per part de sistemes hospitalaris han reduït la competència. Aquesta major concentració de mercat ha permès als proveïdors negociar preus més alts, augmentant les primes d'assegurança.
4. L'Assegurança a través de l'Ocupador (ESHI)
- Diferencials Compensatoris: El llibre afirma que els treballadors paguen la seva pròpia assegurança en forma de salaris més baixos. Si el cost de l'assegurança puja, el creixement dels salaris es frena.
- Subsidi Fiscal: L'assegurança de salut proporcionada per l'empresa no està subjecta a impostos sobre la renda ni a la seguretat social. Això suposa un subsidi enorme que fomenta que la gent prefereixi rebre compensació en forma de beneficis de salut en lloc de diners en efectiu.
- L'Empresa com a Agent: Els ocupadors actuen com a representants dels seus treballadors, triant plans que s'ajustin a les seves preferències i facilitant la creació de grups de risc més grans i estables.
5. Programes Públics i l'ACA
- L'Affordable Care Act (ACA): L'ACA va prohibir denegar la cobertura per condicions preexistents, va crear mercats d'intercanvi amb subsidis per a la classe mitjana i va ampliar Medicaid per als ciutadans amb ingressos baixos.
- Medicare: Dividit en la Part A (hospitalització), la Part B (serveis mèdics), la Part C (Medicare Advantage/assegurances privades) i la Part D (medicaments). Enfronta reptes de solvència a causa de l'envelliment de la població.
- Medicaid i CHIP: Programes finançats conjuntament pels estats i el govern federal per a persones amb necessitats econòmiques, infants i discapacitats.
6. Temes Especials i Regulació
- Plans de Salut dirigits pel Consumidor (CDHP): Combinen una franquícia alta amb un Compte d'Estalvis de Salut (HSA) lliure d'impostos, amb l'objectiu que el pacient sigui més conscient del cost i cerqui preus millors.
- Regulació: L'estat regula la solvència de les asseguradores i pot imposar mandats de cobertura. No obstant això, la llei federal ERISA eximeix els grans plans de les empreses que s'autofinancen de moltes regulacions estatals.
- Transparència de Preus i Facturació Sorpresa: S'analitzen les noves regulacions federals per evitar càrrecs inesperats quan un pacient rep atenció d'un proveïdor fora de xarxa en un hospital dins de xarxa.
En resum, el llibre ensenya que qualsevol qüestió d'assegurança es pot analitzar mitjançant sis conceptes clau: la demanda, la selecció adversa, el risc moral, la contractació selectiva, els diferencials compensatoris i el tractament fiscal.
La selecció adversa i el risc moral són els dos reptes fonamentals que han d'afrontar les asseguradores de salut.
1. Selecció Adversa (Adverse Selection)
La selecció adversa es produeix quan hi ha una asimetria d'informació: el consumidor sap més sobre el seu propi estat de salut i l'ús probable dels serveis mèdics que l'empresa asseguradora.
- El mecanisme: Les persones que estan més malaltes o que tenen condicions cròniques tenen un incentiu més gran per contractar una assegurança o per triar els plans amb les cobertures més generoses. Per contra, les persones sanes poden decidir que l'assegurança no els surt a compte si la prima és massa alta en comparació amb el seu risc.
- Les conseqüències: Si una asseguradora combina riscos molt diferents en un mateix fons, els grans usuaris acabaran pagant una prima massa baixa pel seu cost real, mentre que els usuaris sans pagaran massa. Això pot generar pèrdues econòmiques per a l'asseguradora i provocar que les persones sanes abandonin el mercat.
- Mitigació: Històricament, les asseguradores han utilitzat la subscripció (underwriting) i la creació de classes de risc per agrupar persones amb nivells d'utilització similars i fixar primes en conseqüència. Tot i que la Llei de Cures Assequibles (ACA) prohibeix l'ús de condicions preexistents per fixar preus, el sistema utilitza mecanismes com l'ajust de riscos per transferir fons cap als plans que atenen pacients més costosos.
2. Risc Moral (Moral Hazard)
El risc moral es defineix com la tendència dels individus a utilitzar més serveis de salut pel fet de tenir una assegurança que redueix el cost que han de pagar de la seva butxaca.
- El mecanisme: És essencialment l'aplicació de la llei de la demanda: quan el preu d'un servei baixa per a l'usuari (gràcies a la cobertura), la quantitat demanada augmenta. Els consumidors acaben utilitzant serveis que tenen un valor real per a ells inferior al preu de mercat que l'asseguradora paga al proveïdor.
- Les conseqüències: Això provoca un malbaratament de recursos en serveis de poc valor o consultes mèdiques que l'individu no hauria fet si hagués hagut de pagar el preu complet.
- Mitigació: Per controlar el risc moral, les asseguradores utilitzen dues estratègies principals:
- Incentius de preu: L'ús de copagaments, coinsurances i franquícies (deductibles) per obligar el pacient a assumir una part del cost i fer-lo més conscient del preu.
- Gestió de la utilització (Utilization Management): L'ús del judici clínic per aprovar o denegar serveis, com ara requerir autoritzacions prèvies per a ingressos hospitalaris o utilitzar metges de capçalera com a "filtres" (gatekeepers) cap als especialistes.
En resum, la selecció adversa és un problema que es dona abans o durant la contractació (qui entra al pla), mentre que el risc moral és un comportament que apareix després d'obtenir la cobertura (com s'utilitzen els serveis).