Atenció integrada

Handbook Integrated Care

El Handbook Integrated Care,  és una obra editada per Volker Amelung, Viktoria Stein, Esther Suter, Nicholas Goodwin, Ellen Nolte, i Ran Balicer.

L'objectiu de la segona edició era tancar llacunes percebudes a la primera edició, ja que el camp de recerca havia canviat dràsticament. Temes importants com els ecosistemes de cures (Integrated Care Ecosystems) i la gestió de la salut poblacional (population health management) havien evolucionat intensament. A més, la pandèmia de COVID-19 va subratllar la necessitat fonamental de pensar estratègicament sobre el disseny del sistema sanitari.

Aquesta edició va incorporar capítols nous sobre l'orientació a la persona (people-centredness), les teories de la complexitat i els mètodes d'avaluació, a més d'eines de gestió addicionals i experiències de diversos països. Si bé hi ha una comprensió comuna dels blocs fonamentals de la cura integrada, el focus principal s'ha desplaçat del "què és la cura integrada" al "com" implementar-la.

A continuació, es presenta una síntesi detallada dels temes clau tractats en les diferents parts del llibre, basant-nos en els fragments proporcionats:

Part I: Fonaments de la Cura Integrada

Aquesta secció estableix les bases conceptuals:

• Definició i Propòsit: La cura integrada es pot entendre com una eina de disseny del sistema de salut per respondre a reptes específics del context. L'objectiu de la cura integrada és, principalment, millorar la qualitat de l'atenció, no necessàriament reduir costos. Un element clau del moviment de Cures Primàries (PHC) ha estat promoure el lliurament de cures més integrades, millorant les "quatre C" de l'atenció primària: contacte accessible, coordinació de serveis, exhaustivitat i continuïtat de l'atenció.
• Orientació a la Persona (People-Centredness): El Capítol 2 tracta el concepte de l'atenció centrada en la persona, destacant les moltes possibilitats per involucrar pacients, famílies i comunitats en el disseny, implementació i lliurament de la cura integrada.
• Evidència: L'evidència dels impactes de la cura integrada en conjunt és difícil d'obtenir a causa de la seva naturalesa complexa i polimorfa. Per als responsables, pot ser més instructiu basar-se en l'evidència dels elements centrals que ajuden a assolir la cura integrada, com ara la coordinació de l'atenció, que inclou l'ús de la gestió de casos (case management), la co-ubicació i els equips multidisciplinaris. L'evidència d'aquests elements sobre els processos i la qualitat de l'atenció i els resultats de salut és més forta que l'evidència sobre l'impacte en els costos.

Govern, Responsabilitat i Lideratge

Diversos capítols aborden com estructurar i gestionar l'atenció integrada:

• Governança de Xarxes: S'analitza la governança de les xarxes de cura integrada des de tres perspectives: "governança-com-a-estructura" (determinada per estructures contingents), "governança-com-a-procés" (resultant de les activitats i habilitats dels actors individuals), i "governança-com-a-pràctica" (que combina les dues anteriors).
• Responsabilitat (Accountability): Acceptar ser responsable d'objectius que només es poden assolir en col·laboració amb altres organitzacions és una estratègia potent per fomentar la cura integrada.
• Regulació i Avaluació: Es diferencia entre l'avaluació (avaluar la qualitat i recomanar millores) i la inspecció (comprovar l'obediència a les normes i l'acceptació dels estàndards, amb poders d'aplicació).
• Lideratge Estratègic: El lideratge en xarxes o ecosistemes es diferencia fonamentalment del lideratge en jerarquies tradicionals. La gestió i el lideratge han d'estar equilibrats i sintetitzats. La cura integrada es pot utilitzar com una estratègia de diferenciació per a qualsevol actor del sistema.

Part III: Eines i Instruments

Aquesta part se centra en mètodes i instruments pràctics:

• Gestió de Malalties (Disease Management): S'ha suggerit com una eina per millorar la qualitat i reduir el cost de l'atenció per a malalties cròniques. Els programes varien en amplitud i enfocament, i han demostrat millores en la qualitat de l'atenció.
• Gestors de Casos (Case Managers): Són professionals que tenen contacte regular amb persones en situacions complexes. Les seves funcions inclouen: avaluar totes les necessitats de cura i socials, cooperar amb professionals, elaborar un pla de vida/cura, organitzar l'atenció formal i informal, i treballar dins d'un programa. Són crucials per a aquelles persones que no poden organitzar el seu propi pla de vida/cura i manquen d'una xarxa de familiars suficient.
• Gestió de l'Alta i la Transició: Aquest concepte engloba qualsevol transferència de pacients entre sectors de lliurament de cures, cuidadors o entorns. És un procés multidisciplinari que pot cobrir sis àrees principals: medicina, rehabilitació, cures d'infermeria, ajudes mèdiques, assistència social i familiars. Per garantir la continuïtat de l'atenció, és fonamental l'intercanvi d'informació.
• Aspectes Legals de Protecció de Dades (Context Europeu): Es detallen les definicions del GDPR, com a "dades personals", i les obligacions administratives, com mantenir un registre de les activitats de processament i dur a terme una Avaluació d'Impacte de Protecció de Dades (DPIA) abans de començar el processament.

Part IV: Avaluació i Recerca de Serveis de Salut

L'avaluació de la cura integrada es tracta amb profunditat, reconeixent la seva complexitat:

• Marcs i Models de Mesura: Es presenten diversos marcs per mesurar la integració del sistema de salut:
  • Model de l'Arc de Sant Martí de la Cura Integrada (RMIC): Basat en les funcions integradores de l'atenció primària, organitza característiques clau en sis dimensions d'integració (clínica, professional, organitzativa, sistèmica, funcional i normativa).
  • Model de Maduresa B3 (B3-MM / SCIROCCO): Mesura la maduresa de la cura integrada a través de 12 dimensions, incloent preparació pel canvi, estructura i governança, informació i eHealth, finançament, enfocament poblacional, i apoderament ciutadà.
  • Marc del Projecte INTEGRATE: Avalua els processos de cura integrada centrada en la persona (PCIC) mitjançant set dimensions d'integració.
  • Model de Desenvolupament de la Cura Integrada (DMIC): Concep i defineix com es desenvolupen els processos de cura integrada al llarg del temps, identificant quatre fases de desenvolupament.
• Dades de Reclamacions (Claims Data) per a l'Avaluació: Aquestes dades administratives, generades principalment per al pagament de serveis mèdics, són útils per a la recerca d'avaluació perquè es refereixen a una població definida i són gairebé 100% completes pel que fa als serveis coberts. No obstant això, tenen limitacions com la validesa de la informació diagnòstica i la transferibilitat dels resultats.
• Avaluació Econòmica: S'esmenten mètodes com l'Anàlisi de Decisions Multicriteri (MCDA) per incloure criteris de decisió rellevants més enllà dels beneficis de salut (com els costos), especialment en intervencions complexes.
• Sistemes Adaptatius Complexos (CAS): La cura integrada es pot veure a través de la lent dels CAS, definits com a sistemes amb un gran nombre de components (agents) que interactuen, aprenen i s'adapten.
• Avaluació Realista (Realist Evaluation): Aquesta metodologia posa èmfasi en l'explicació de com i per a qui funciona una intervenció i per què, més que no pas només si funciona. Utilitza la configuració Context-Mecanisme-Resultat (CMO) i la filosofia del realisme crític, que sosté que la realitat és estratificada (Dominis Real, Actual i Empíric). L'avaluació del procés és tan important com l'avaluació dels resultats per entendre els mecanismes causals i els factors contextuals.

Parts V i VI: Aplicacions Específiques i Estudis de Casos

El llibre cobreix diversos camps d'aplicació i exemples pràctics:

• Malalties Rares (Rare Diseases, RD): La raresa i la complexitat de les RD generen reptes significatius en l'atenció holística. La cura integrada és essencial per garantir la transferència de l'escassa experiència i informació disponible, i per reduir la càrrega de les famílies. Les estratègies inclouen Centres d'Expertesa, Centres de Recursos (com NoRo, Frambu i Ågrenska), i Gestors de Casos.
• Discapacitat Intel·lectual (ID): Es considera una àrea interessant per explorar la cura integrada centrada en la persona a causa de la seva complexitat en l'avaluació i les intervencions. Aquests pacients sovint presenten una àmplia gamma de problemes físics coexistents.
• Cures Pal·liatives i de Final de Vida: L'atenció pal·liativa és un element clau en qualsevol estratègia de gestió de malalties cròniques, ja que el 40% de la despesa sanitària d'un pacient crònic es concentra al final de la vida.
• Pacients Grans Fràgils: Requereixen intervencions adaptades individualment. L'èxit dels programes de cures integrades per a adults majors amb necessitats complexes depèn de la confiança en les relacions dels equips multidisciplinaris i el compromís dels proveïdors, amb el suport d'un lideratge fort i estructures de governança conjuntes.
• Medicina de Trasplantament: Aquest camp presenta camins complicats sense un "propietari del procés" clar. L'intercanvi d'informació (per exemple, mitjançant registres nacionals o registres electrònics de salut) és fonamental.
• Estudis de Casos Regionals: S'il·lustra la implementació a nivell de sistema en regions com Escòcia, el País Basc, Singapur, i Canterbury (Nova Zelanda), així com altres exemples a Suïssa, Noruega, Gal·les, Portugal, Israel, Catalunya i Alemanya (Healthy Kinzigtal).

El llibre, per tant, ofereix una visió completa que abasta des dels fonaments teòrics i les eines de gestió fins a models d'avaluació complexos i la seva aplicació pràctica en diverses poblacions i contextos geogràfics.

Resum del capítol dedicat a Catalunya

Capítol 67, titulat "The Journey from a Chronic Care Program as a Model of Vertical Integration to a National Integrated Health and Care Strategy in Catalonia".

Aquest capítol, escrit per Sebastià Santaeugènia, Joan Carles Contel, i Jordi Amblàs, examina l'evolució de la implementació de la cura integrada a Catalunya, passant d'un programa inicial de malalties cròniques centrat en la integració vertical a una estratègia nacional més àmplia de salut i atenció social.

El trajecte de Catalunya cap a la Cura Integrada

El capítol 67 es presenta com un estudi de cas dins la Part VI del llibre ("Case Studies").

1. Contextualització del Model Català (Implícit en altres capítols)

Catalunya ha estat reconeguda en altres parts del llibre per les seves iniciatives en cura integrada, especialment en l'àmbit de la cronicitat i l'ús de sistemes digitals de salut:

• Estratègia Nacional i Sistemes Digitals: El Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (Chronicity Prevention and Care Program) de Catalunya, establert com a part del Pla de Salut de Catalunya 2011–2015, va impulsar el desenvolupament d'un model de cura integrada.
• Aquesta estratègia se centra en l'ús d'un sistema d'informació de salut interactiu i interoperable. Això inclou una Història Clínica Electrònica (EHR) compartida entre tots els proveïdors i un Sistema de Registre Personal de Salut (PHR) orientat al pacient.
• Els proveïdors van ser obligats pel finançador a utilitzar l'EHR compartida com a part dels seus informes clínics, registre i mesures de rendiment.
• El sistema EHR compartit va ser implementat explícitament per donar suport al Pla de Salut, que tenia com a objectiu millorar l'atenció integrada amb una acció específica sobre "compartir informació, transparència i avaluació".
• Per assolir això, la regió va consolidar múltiples sistemes EMR dispars mitjançant el desenvolupament d'una infraestructura que extreia dades cap a un repositori central propietat del Departament de Salut de Catalunya.
• Aquest repositori va permetre als clínics connectar-se mitjançant un navegador web i una aplicació mòbil.
• El sistema va ser clau per impulsar el canvi de comportament dels proveïdors, proporcionant la informació necessària per modificar els fluxos de treball. També va incloure etiquetes explícites de "condició crònica complexa" i "malaltia crònica avançada" en els fitxers dels pacients, oferint informació sobre diagnòstic, farmàcia, serveis utilitzats, recomanacions de resposta a crisi i directives anticipades.
• A nivell organitzatiu i de sistema, l'EHR compartida va donar suport a les prioritats d'eficiència, continuïtat i integració mitjançant un mètode estandarditzat per a l'intercanvi d'informació, amb els proveïdors subjectes als mateixos indicadors de rendiment.
• Respecte als pacients, es va desenvolupar el PHR (anomenat Cat@-Salut La Meva Salut) per donar suport a la transició cap a un model integrat.

2. Polifarmàcia i Cura Crònica (Detall de Programes Específics)

El model català també va abordar directament la gestió de la polifarmàcia:

• A Catalunya (Espanya), es van identificar dos models diferents de gestió de polifarmàcia:
  1. Un programa finançat pel govern dirigit a pacients crònics complexos en atenció primària.
  2. Un programa de xarxa institucional dirigit a adults majors ingressats a l'hospital, atenció a llarg termini o residències.
• El model patrocinat pel govern va utilitzar un enfocament d'implementació vertical, centrant-se principalment en la seguretat del pacient i la prescripció mèdica individual. L'objectiu era implementar el programa de manera estandarditzada en tot el sistema d'atenció primària.
• En canvi, el model de xarxa institucional va utilitzar una estratègia d'implementació horitzontal, liderada per clínics i gestors al Consorci Hospitalari de Vic. L'èmfasi es va posar a proporcionar una atenció holística centrada en el pacient mitjançant un equip multidisciplinari, amb la gestió de la polifarmàcia com un component addicional.
• Aquest component, anomenat model de prescripció centrada en el pacient (PCP), incloïa una avaluació geriàtrica multidimensional dels indicadors clínics, funcionals, cognitius i socials, amb l'objectiu de guiar l'establiment d'objectius terapèutics.

En resum, el Capítol 67, tal com es descriu a les seves referències, il·lustra l'evolució de l'atenció integrada a Catalunya des d'un enfocament inicial basat en programes de malalties cròniques (integració vertical) fins a una estratègia de salut més àmplia que depèn fortament de la integració de dades i sistemes digitals per facilitar la coordinació entre múltiples nivells d'atenció i assolir objectius de salut poblacional.

Hipòcrates, sempre Hipòcrates

Hippocrates’ Oath and Asclepius’ Snake: The Birth of the Medical Profession

El llibre de T.A. Cavanaugh, "Hippocrates’ Oath and Asclepius’ Snake: The Birth of the Medical Profession" (El Jurament d'Hipòcrates i la Serp d'Asclepi: El Naixement de la Professió Mèdica), va ser publicat per Oxford University Press el 2018.

Aquesta obra magistral articula com el Jurament d'Hipòcrates va establir l'ètica mèdica interna i única de la professió. Aquesta ètica, en la seva forma més bàsica i inqüestionable, exigeix que els metges ajudin i no danyin els malalts. L'autor rebutja la visió que la medicina és purament una tècnica que manca de la seva pròpia ètica interna.

Tesi Central i Fons Conceptual (Introducció)

El llibre sosté que l'ètica mèdica va sorgir de la reflexió sobre el problema medicoètic més angoixant: la lesió causada per un metge (el dany iatrogènic).

• Dany Iatrogènic: Aquest es manifesta de tres formes principals: 1) ferides ineliminables de la teràpia (com la cauterització); 2) errors nocius comesos durant la cura; i 3) el que l'autor anomena ferides de confusió de rols (role-conflation).
• Confusió de Rols: Aquesta és la forma més problemàtica de dany iatrogènic. Succeeix quan un metge adopta el rol de feridor, abandonant així la pràctica de la medicina com una activitat exclusivament terapèutica.
• Rebuig de la Mort Deliberada: L'autor argumenta que el dany iatrogènic deliberat, especialment triar matar (suïcidi assistit per metge, eutanàsia, avortament i participació en la pena capital), equival a un abandonament de la professió mèdica.
• Norma Fundacional: La norma bàsica i indiscutible de la pràctica mèdica s'aproxima a l'aforisme: "quant a les malalties, practiqueu dues coses: ajudeu o no danyeu". Això és sinònim del conegut proverbi llatí: primum, non nocere ("primer, no danyar").

Capítol 1: La Serp d'Asclepi (El Problema Ètic)

Aquest capítol analitza el símbol d'Asclepi: una única serp enrotllada al voltant d'un bastó, que és l'icona històricament correcta de la medicina (a diferència del caduceu de Hermes).

• La Serp com a Feridora i Sanadora: La serp simbolitza la medicina precisament com a feridora. La seva paradoxa és que la serp (perillosa i verinosa) representa la curació.
• Principi Homeopàtic: Aquesta connexió es basa en l'antiga dita (atribuïda a l'oracle de Delfos) que "el feridor cura" (ho trōsas iasetai).
• La Qüestió Ètica: Aquesta veritat paradoxal condueix a la qüestió fonamental que el Jurament respon: "feu ferides?". El Jurament, com a ètica mèdica, respon enfàticament, "No".

Capítol 2: El Jurament d'Hipòcrates (L'Estructura i Compromís)

L'autor considera Hipòcrates (c. 434 a.C.) com l'autor. El Jurament respon a la profunda amenaça que la confusió de rols (ser sanador i feridor alhora) representa per a la pràctica mèdica.

El Jurament es divideix en dues parts principals:

1. El Contracte (Sungraphē): Aquesta part s'ocupa principalment de les obligacions de l'alumne cap al seu mestre, establint que el mestre ha de ser tractat com un pare i els seus fills mascles han de ser instruïts sense pagar matrícula ni contracte. Aquesta clàusula va permetre a Hipòcrates (segons el testimoni de Plató) estendre l'ensenyament mèdic a homes no emparentats a canvi d'una tarifa, un trencament amb la tradició de llinatge exclusiu.
2. L'Jurament Pròpiament Dit (Oath-Proper): Aquesta és la part que conté els compromisos ètics amb els malalts.

Compromisos Clau de l'Oath-Proper:

• Regimen i Benefici: El jurant promet utilitzar "règims" (diaitēmata) per al benefici dels malalts segons la seva habilitat i judici, i "mantenir allunyat" el dany i la injustícia.
• Rebuig de la Mort i l'Avortament: El jurant jura no donar "una droga mortal a ningú, encara que li hagin demanat", ni suggerir tal consell. A més, "de manera similar, a una dona un pessari destructiu [abortiu] no donaré". Aquest rebuig és fonamental per custodiar la vida i l'art "purament i piadosament" (hagnōs de kai hosiōs), evitant la culpa de sang.
• Prohibició de la Cirurgia: L'abstenció de "tallar, de fet, ni tan sols en els que pateixen de càlcul" (cirurgia) és present, però l'autor la considera una "interpolació tardana" a causa de la seva naturalesa discordant amb la pràctica mèdica grega.
• Injustícia i Corrupció: El metge ha d'entrar a les cases per "beneficiar el malalt", lliure de tota injustícia voluntària i corrupció. Això inclou l'abstenció de "actes sexuals amb els cossos de dones i homes, de lliures i d'esclaus".
• Confidencialitat: El jurant promet callar sobre tot allò que vegi o senti, tant en la teràpia com "també fora de la teràpia", sobre la vida de les persones que "no ha de ser parlat en veu alta".

Capítol 3: El Dany (Wounding)

Aquest capítol examina per què el Jurament se centra en el dany, especialment la mort, com el problema ètic fonamental.

• Ferides vs. Lesions (Wounds vs. Injuries): El tractament pot implicar ferides (com una amputació per gangrena), que són necessàries i serveixen al bé del tot (l'organisme). En canvi, una lesió (injury), com la mort, deixa l'organisme pitjor.
• El Rebuig a la Mort:
  • Contra la visió Asclepià: La visió que la mort pot beneficiar el pacient és incorrecta. La mort sempre lesiona qui mor, ja que constitueix el final de totes les malalties. Un sanador no pot cuidar destruint l'altre; per tant, "el matar realitzat per un metge és oximorònic".
  • Contra la visió Apol·lonià (Reducció del Dany): Aquesta visió reconeix que matar lesiona, però suggereix que pot ser la lesió "menys lesiva" disponible (per exemple, per evitar una mort més dolorosa).
  • El Cas de Dr. Guillotin: El Dr. Guillotin exemplifica l'error apol·lonià en defensar el "mecanisme simple" de la guillotina per fer la pena capital més humana. En involucrar-se en la perfecció de l'acte de matar, el metge es desorienta de la seva vocació exclusiva de curar.
• Raons Addicionals Contra el Metge que Mata:
  • Soscava la confiança indispensable del pacient en el metge.
  • Medicalitza l'angoixa existencial (la manca de control sobre la pròpia mort) com si fos una malaltia, quan tractar la mortalitat és un error fonamental.
  • Posa en perill altres pacients vulnerables o suïcides, donant a entendre que la seva condició és una raó justificable per morir.
  • Retarda el desenvolupament de la medicina. Si matar és una resposta acceptable a la malaltia, es redueix la necessitat de desenvolupar noves teràpies.
• No "Esforçar-se Oficiosament a Mantenir Viu": El Jurament no requereix fer-ho tot per prolongar la vida. Fora de la intenció de matar, és permissible forjar o retirar intervencions mèdiques. La sedació terminal és èticament acceptable si la intenció és pal·liativa (alleujar el dolor), fins i tot si la mort és una conseqüència prevista (no buscada).

Capítol 4: Jurament, Professió i Autonomia

El capítol final examina la transcendència del Jurament com a fonament de la professió mèdica.

• El Naixement de la Professió: El Jurament va transformar la pràctica mèdica en una professió (professio) que implica un compromís ètic públic i obert.
• Autonomia Professional: Un jurament fonamenta l'autonomia mèdica, que és l'habilitat d'una pràctica per imposar-se a si mateixa la seva pròpia llei (autos nomos, d'on prové autonomia). Aquesta autonomia és un privilegi reservat als professionals, reconegut per la societat.
• L'Ètica Com a Llei: La norma interna més bàsica de la medicina ("ajudeu o no danyeu") serveix com a "primera llei pràctica terapèutica". Això vol dir que la pràctica mèdica es defineix per la recerca deliberada de la salut del pacient i l'evitació de qualsevol dany electiu.
• Reclamacions d'Autonomia: L'autonomia professional requereix que els metges es governin a si mateixos i als seus parells, i que eduquin el públic sobre els seus compromisos. La objecció de consciència professional (per exemple, per negar-se a participar en la pena capital) s'ha d'honorar, ja que la professió es protegeix d'objectius aliens.
• Llegat Final: La cerimònia del Batí Blanc (White Coat Ceremony) testimonia el ressorgiment de la jura mèdica, tot i que ara amb vots diversos. El llegat perdurable d'Hipòcrates és la concepció de la medicina com una pràctica exclusivament terapèutica. El Jurament il·lumina el camí segur per als qui es dediquen exclusivament a la curació: ajudar els malalts amb destresa, no lesionar, i especialment, no matar, no explotar sexualment ni xafardejar.

Història de l'assegurança de salut

El seguro de salud privado y público en España: Su análisis en perspectiva histórica

"El seguro de salud privado y público en España: Su análisis en perspectiva histórica" és un llibre escrit per Jerónia Pons Pons i Margarita Vilar Rodríguez que ofereix una anàlisi exhaustiva de la cobertura del risc de malaltia a Espanya des de 1880 fins a 2012.

La contribució principal del llibre rau a aplicar el model de la "economia mixta del benestar" (que inclou l'Estat, el mercat, la família i la societat civil) al cas espanyol. A més, l'obra analitza la trajectòria històrica del segur de salut públic i privat de manera paral·lela, demostrant la "línia difusa de separació" que sovint ha existit entre aquests dos àmbits a llarg termini.

El llibre s'estructura en quatre capítols principals que segueixen les etapes històriques clau del desenvolupament del segur de salut espanyol:

1. La Cobertura del Risc de Malaltia Abans de l'Assegurança Obligatòria (1880–1939): L'Economia Mixta del Benestar

Aquesta primera etapa es caracteritza per la manca d'intervenció estatal i per la cobertura procedent de diverses fonts.

• El Risc de Malaltia: Històricament, la cobertura de la salut, juntament amb l'alimentació, ha estat essencial. L'ètica dels serveis sanitaris imposa que no es poden proveir exclusivament pel mercat per raons d'eficiència i equitat.
• Beneficència i Estalvi: L'Estat va proposar la beneficència (mesura de reparació) i l'estalvi (mesura de previsió) per atendre la demanda de les classes populars. La beneficència, tant pública com privada, va ser limitada i es va concentrar geogràficament.
• Societats de Socors Mutus: Van ser la font de cobertura sanitària més important d'aquest període. La seva funció prioritària era protegir contra la pèrdua d'ingressos durant la malaltia. Tot i reforçar la dignitat obrera evitant la caritat, el seu èxit era limitat als treballadors amb feines estables. Catalunya va ser la regió amb més entitats registrades, mantenint-hi el lideratge regional. Aquestes societats van patir per la falta de rigor actuarial i l'impacte dels avenços mèdics i farmacèutics (legalitzats pel Reglament de 1924) en els seus pressupostos precaris.
• Assegurança Privada i Demanda Estatal: El sector privat estava fragmentat i tenia una petita escala, amb baixes exigències de capital, i tenia dificultats per créixer. La manca d'implantació d'una assegurança obligatòria de malaltia va ser deguda al desinterès polític i a les dificultats financeres. Tot i els intents d'introducció i la ratificació de convenis durant la Segona República (1931), la Guerra Civil va frenar l'objectiu d'una assegurança estatal unificada.

2. L'Assegurança en el Primer Franquisme (1940–1959)

Aquesta etapa ve marcada per la creació de l'assegurança obligatòria en el context de la dictadura.

• Creació del SOE: La Llei de 14 de desembre de 1942 va crear el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE). La dictadura el va utilitzar per legitimar el seu poder i com a propaganda de "justícia social". El SOE es va configurar com una assegurança social obligatòria, contributiva i tècnica, basat en la solidaritat nacional.
• Implementació i Gestió Mixta: La implementació, iniciada el setembre de 1944, va ser ràpida malgrat la manca d'infraestructures. El finançament inicial es va obtenir dels excedents d'altres assegurances socials (com la de Maternitat).
• Entitats Col·laboradores: El SOE es va sostenir mitjançant un sistema de concerts amb entidades colaboradoras, les quals podien ser mútues, montepios, empreses o societats mercantils. Aquestes entitats cobrien el 75% de la cobertura inicial i tendien a agrupar els sectors amb salaris més alts i menor sinistralitat.
• Decadència de Mútues i Ascens de les Mutualitats Laborals: Les societats de socors mutus van retrocedir a causa dels requisits de la nova legislació, tot i que Catalunya va aconseguir participar col·lectivament en la gestió del SOE a través de la seva federació. El règim va impulsar les Mutualidades Laborales com a previsió paral·lela i complementària per als treballadors. Aquestes oferien prestacions molt generoses amb un cost menor que el sistema estatal.
• Liquidació del Rètol Col·laborador (1955): A mitjans dels anys cinquanta, davant els desequilibris financers del SOE, el Ministeri de Treball va donar per acabats els convenis amb moltes entitats col·laboradores, forçant la seva liquidació (incloent-hi Mapfre), un procés que va augmentar l'afiliació a l'assegurança directe de la Caja Nacional.
• Influència Iberoamericana: El franquisme va utilitzar el SOE per projectar una imatge de "model digne d'exportar" a Llatinoamèrica, creant l'Organització Iberoamericana de Seguretat Social (OISS). Espanya va col·laborar tècnicament amb països com Bolívia per implantar els seus sistemes de seguretat social.

3. La Llei de Bases de la Seguretat Social (1963): L'Impacte en el Sector Públic

Aquesta etapa busca la racionalització del sistema, però manté la inestabilitat financera.

• La Llei de Bases (1963): Va establir l'objectiu de la plena sistematització dels règims socials. Va mantenir el caràcter contributiu, tot i que es va declarar la intenció de l'Estat de fer una aportació financera per a la redistribució, sovint incomplerta.
• Centralització de la Gestió: La llei va eliminar progressivament les entitats col·laboradores amb ànim de lucre. Això va generar fortes crítiques per part del mutualisme tradicional, especialment el català, que denunciava la pèrdua de la gestió privada i la manca de solidaritat social que implicava centralitzar els sectors de cotització més elevats. El procés de liquidació es va estendre fins al 1965 i més enllà.
• El Rètol Agrari: El règim agrari, a causa de la seva complexitat (treball eventual, baixos salaris), va patir un gran retard. La Mutualidad Nacional de Previsión Agraria (MNPA), creada per intentar cobrir la malaltia, va tenir un finançament insuficient, depenent de subvencions estatals i afectada per un elevat frau en les cotitzacions.
• La Sanitat: La Llei de Bases va mantenir criteris limitats d'assistència, excloent la psiquiàtrica o geriàtrica. Espanya es trobava entre els països europeus amb la taxa de llits hospitalaris més baixa.
• Assegurança Privada: La retirada de les entitats col·laboradores del SOE va aclarir la divisió, però el sector privat (encara minifundista) va continuar cobrint exclusivament la demanda de les classes altes i mitjanes altes.

4. La Cobertura de Salut en el Sector Públic i Privat (1976–2012): La Transició i la Crisi

Aquesta darrera etapa abasta la transició democràtica i l'establiment del sistema sanitari actual.

• Desaparició de l'INP i LGS (1986): L'INP, qüestionat pel seu passat franquista i acusat de corrupció, va ser dissolt el 1978. El Real Decreto-Ley 36/1978 va crear noves entitats gestores i va posar les bases per unificar competències de salut a l'INSALUD. Després d'anys de debats polítics, la Llei General de Sanitat (LGS) de 1986 es va aprovar, consolidant el dret a la protecció de la salut com a dret universal finançat per impostos generals (model Beveridge).
• Problemes Estructurals: Durant la transició, el pressupost d'INSALUD era opac i amb dèficit no confessat. La LGS va obrir el camí a la descentralització sanitària a les comunitats autònomes.
• Informe Abril (1991): Aquest informe, encarregat per experts, criticava durament el Sistema Nacional de Salut (SNS) i proposava 64 recomanacions que afavorien la gestió privada, la limitació de prestacions, i el copagament (com que els pensionistes paguessin el 40% dels medicaments). Aquestes propostes van provocar una gran crispació social i l'informe va ser finalment paralitzat pel Govern.
• Noves Formes de Gestió i Descentralització: La Ley 15/97 i la creació de les Fundacions Públiques Sanitàries van impulsar models de gestió més flexibles i autònoms, que permetien la participació d'entitats privades en la gestió de centres públics (com els hospitals de Manacor o Alcorcón). 
• Assegurança Privada i Concentració: La Llei d'Assegurances Privades de 1984 va incrementar les exigències de solvència, conduint a la reducció del nombre de mutualitats de previsió social i a un procés de concentració d'empreses. L'asssegurança privada es va expandir, cobrint principalment funcionaris (MUFACE) i oferint serveis complementaris (evitar llistes d'espera, accés a especialistes). La línia entre públic i privat es va tornar a difuminar amb la participació de companyies privades (com DKV o Asisa) en la gestió i explotació d'hospitals públics (com a Dènia o Elx).

En resum, l'obra il·lustra que el desenvolupament del sistema de salut espanyol ha estat un procés complex i conflictiu, marcat pel xoc constant entre la tradició de la beneficència i el mutualisme, la influència política de la dictadura, l'evolució cap a la universalització democràtica, i la persistent tensió entre la gestió pública i la iniciativa privada.

Opcions per la reforma sanitària als USA

The Economics of US Health Care Policy 

"The Economics of US Health Care Policy", escrit per Charles E. Phelps i Stephen T. Parente,  explora el sistema de salut dels Estats Units (EUA) i defensa la seva reforma.

L'objectiu principal dels autors és trobar i corregir els incentius distorsionadors que alteren negativament el comportament dels participants en el sistema d'atenció mèdica. El llibre utilitza eines d'economia clàssica però està escrit per al lector general (no economista) interessat a entendre el predicament de l'economia de la salut actual.

Els autors tracen les bases del sistema actual de salut dels EUA i mostren com es podrien corregir les distorsions en els incentius que afronten els participants en el mercat de la salut per tal d'aconseguir:

• Costos més baixos.
• Una qualitat d'atenció superior.
• Un major nivell de seguretat del pacient.
• Una assignació més eficient dels recursos de salut.

El llibre no és una enquesta general d'Economia de la Salut, sinó una exposició intensa i brillant dels incentius distorsionadors i les propostes per solucionar-los.

Estructura del Llibre (Tres Parts Principals)

El llibre s'estructura en tres parts, cadascuna centrada en un segment diferent, però interconnectat, del sistema de salut dels EUA:

1. Part I: El mercat d'assegurances de salut privades.
2. Part II: Medicare i Medicaid.
3. Part III: Qüestions que afecten tothom.

---

Part I: El Mercat d'Assegurances de Salut Privades

El problema central i "pecat original" del finançament de la salut als EUA és la dependència d'un sistema d'assegurança de salut proporcionada per l'ocupador i subvencionada fiscalment. Aquesta subvenció va sorgir durant la Segona Guerra Mundial per atraure treballadors en una època de controls de salaris i preus.

L'acció legislativa fonamental va ser la disposició simple del codi fiscal de 1954, que va fer permanent i sense límit l'exclusió de les primes d'assegurança de salut pagades per l'ocupador de la definició d'ingressos imposables (tant impostos personals com impostos sobre la nòmina).

Conseqüències Negatives del Sistema Actual Subvencionat Fiscalment

Aquesta subvenció té un efecte d'apalancament en el mercat de la salut:

• Excessiva despesa en salut: El subsidi fa que la cobertura sigui massa generosa per als treballadors amb accés, cosa que redueix el preu real de l'atenció mèdica per als consumidors i, per tant, augmenta l'ús de serveis sanitaris. El RAND Health Insurance Experiment va mostrar que la despesa total en atenció mèdica era aproximadament un 40% superior en plans amb cobertura gratuïta en comparació amb plans amb deducció alta.
• Redistribució regressiva de riquesa: El sistema beneficia sistemàticament els rics a costa dels pobres, ja que els tipus d'impostos marginals (i, per tant, el subsidi) augmenten amb els ingressos.
• "Job Lock" i "Entrepreneurship Lock": La vinculació de l'assegurança a la feina redueix la mobilitat laboral i la creació de noves empreses.
• Manca de mercats rics fora de l'ocupador: El subsidi ha "eixugat" (crowding out) el mercat d'assegurances individual i no basat en l'ocupador.

Proposta Principal per a la Reforma (Proposta 1)

Els autors proposen revertir aquesta distorsió fiscal mitjançant l'eliminació completa del tractament fiscal favorable per a les primes d'assegurança de salut pagades per l'ocupador, juntament amb reduccions proporcionals i generals en l'estructura de l'impost marginal sobre la renda i els impostos sobre la nòmina (Seguretat Social i Medicare).

• Mecanisme: S'afegirien més de 600.000 milions de dòlars (dades de 2016) a la base imposable, i tots els tipus d'impostos marginals es reduirien en el mateix percentatge per assegurar la neutralitat fiscal inicial.
• Benefici econòmic: Aquesta mesura generaria un estímul permanent a l'economia en reduir els tipus impositius marginals sobre l'esforç laboral. Les estimacions de l'augment anual del Producte Interior Brut (PIB) se situen entre el 0,3% i el 2,4%.

Altres Reformes al Mercat Privat (Propostes 2–4)

• Eliminar el mandat de l'ocupador (Proposta 2): Un cop eliminat el tractament fiscal favorable, ja no hi ha lògica per mantenir el mandat d'oferir cobertura per part de les empreses.
• Eliminar el sistema de classificació "metalls preciosos" (Proposta 3): El sistema (Platí, Or, Plata, Bronze) se centra en l'objectiu equivocat (el percentatge de factures cobertes), cosa que fomenta una cobertura excessiva i ineficient. Els sistemes de classificació haurien de centrar-se en la protecció del risc, l'accés i l'eficiència.
• Arreglar els intercanvis d'assegurances (HIXs) (Proposta 4): Es proposen cinc millores per fer els HIXs més eficients i competitius, incloent-hi permetre la licitació dinàmica (subhastes), la licitació i competència nacional, la venda d'assegurances entre estats, i la gestió passiva del mercat.

---

Part II: Medicare i Medicaid

Medicare i Medicaid, que representen gairebé el 40% de tota la despesa sanitària, també estan plens d'incentius distorsionadors. Els autors ofereixen deu propostes específiques per racionalitzar aquests programes.

Defectes d'Estructura de Costos i Incentius

• Deduïbles desajustats: El deduïble de la Part A (hospitalització) és massa alt (1.316 $ el 2017), cosa que imposa un gran risc financer als beneficiaris. El deduïble de la Part B (serveis mèdics) és massa baix (183 $ el 2017), ja que no ha seguit el ritme de la inflació des de 1965 (el valor ajustat per l'IPC hauria de ser al voltant de 390 $).
  • Propostes 1 i 2: Reajustar els deduïbles de la Part B a 350 $–400 $ i Part A a prop de 700 $, i indexar-los anualment per l'IPC. Això redistribuiria la càrrega del risc financer dels hospitalitzats a tota la població de Medicare.
• Inequitats Regionals (Proposta 3): El sistema actual ignora les grans diferències en el cost regional de l'atenció, transferint ingressos de les àrees de baix cost (més "acurades") a les regions d'alta despesa (més "malbaratadores"), sense efectes mesurables en els resultats de salut.
  • Proposta 3: Ajustar les primes de la Part B i els impostos sobre la nòmina per a la Part A segons els costos regionals.

Millora de les Opcions del Pla

• Pla d'Assegurança de Salut amb Deduïble Alt (HDHP) en Medicare Advantage (MA) (Proposta 4): Els plans HDHP en MA estan "encadenats" perquè legalment no poden cobrir medicaments de prescripció (Part D separada) i els individus no poden afegir fons als seus Comptes d'Estalvi Mèdic (MSA).
  • Proposta 4: Eliminar les restriccions als plans HDHP de MA i permetre als individus afegir fons als MSA. Es proposa sembrar els comptes MSA dels beneficiaris de baixos ingressos amb fons públics per fomentar-ne l'adopció.
• Plans HDHP per a Medicaid (Proposta 5): Es requereix que els estats ofereixin HDHP/MSA als beneficiaris de Medicaid, ja que els plans estàndard tenen taxes de reemborsament tan baixes que els beneficiaris sovint no troben proveïdors que els tractin.

Incentius a Proveïdors i Ús de Recursos

• Oblit de Deduïbles per a Tractaments Efectius (Proposta 6): En condicions cròniques, l'ús de medicaments (sovint genèrics) o el monitoratge redueix el cost total de l'atenció.
  • Proposta 6: Crear mecanismes per evitar deduïbles i copagaments per a tractaments que demostrin raonablement reduir el cost global i/o crear millores de salut a baix cost.
• Taxació de Plans Medigap (Proposta 8): Els plans Medigap (assegurança suplementària) eliminen els copagaments i deduïbles de Medicare, cosa que augmenta l'ús de serveis (augmentant els costos de Medicare).
  • Proposta 8: Gravar els plans Medigap per recuperar els costos addicionals imposats al programa Medicare.
• Inclusió de l'Anàlisi de Costos (Proposta 7): L'actual legislació de Medicare requereix cobrir serveis "necessaris i raonables" sense considerar formalment el cost.
  • Proposta 7: Modificar el mandat legislatiu de CMS perquè les determinacions de cobertura es facin basant-se en seguretat, eficàcia, cost-efectivitat i altres atributs rellevants.
• Innovació en Pagament Mèdic (Proposta 10): Accelerar la investigació per passar del Fee For Service (FFS) a mètodes de pagament basats en el valor.

---

Part III: Qüestions que Afecten Tothom

Aquesta part aborda problemes universals, incloent-hi malalties cròniques, frau, i tecnologia d'informació.

Malalties Cròniques i Envelliment

L'envelliment de la població (el "tsunami gris") i l'augment de la prevalença de les condicions cròniques (que representen el 83% dels costos de salut) amenacen les finances públiques, ja que la ràtio treballadors/jubilats disminueix. La despesa mèdica augmenta exponencialment amb el nombre de condicions cròniques.

• Orígens: Les condicions cròniques es veuen fortament influenciades per eleccions d'estil de vida (tabac, obesitat, alcohol) i també per riscos genètics.
• Propostes per a Malalties Cròniques (Propostes 1–4):
  • Incentius d'estil de vida (Proposta 1): En ambdues assegurances (privades i públiques), reforçar les recompenses per adoptar estils de vida saludables (p. ex., descomptes per a no fumadors).
  • Reestructuració de la recerca (Proposta 2): Canviar les prioritats de recerca de l'NIH per centrar-se més en les causes reals de la càrrega de salut i la mort prematura (tabac, obesitat, manca d'exercici) en lloc només de la biologia de les malalties. La despesa de l'NIH està mal alineada amb les causes reals de mort.
  • Atenció coordinada (Proposta 3): Canviar els incentius financers per als proveïdors cap a una atenció coordinada, especialment per a pacients amb múltiples condicions cròniques.
  • Cobertura total de medicaments de manteniment (Proposta 4): Proporcionar cobertura total per a medicaments de manteniment per a malalties cròniques (particularment genèrics), ja que l'adherència redueix el cost total de l'atenció.

Frau, Abús i Tecnologia

• Detecció de Frau (Proposta 5): La solució ha de ser basada en transaccions, en temps real, i prèvia al pagament, seguint el model del sector de serveis financers (detecció de frau amb targetes de crèdit).

  • Proposta 5: Crear nova legislació que requereixi a CMS i a totes les asseguradores privades compartir totes les dades de reclamacions en un banc de dades central per a la detecció activa de frau i abús.

• Registres de Salut Electrònics (EHRs) Funcionals (Proposta 6): Els EHRs tenen el potencial d'unificar els registres per millorar l'atenció.

  • Proposta 6: Crear legislació que requereixi als proveïdors amb EHRs proporcionar i mantenir una còpia actualitzada de tots els registres a un "Tercer de Confiança" (Trusted Third Party - TTP) designat pel pacient. Això permetria al pacient tenir un control total sobre el seu historial clínic.

Factures Mèdiques Inflades (Proposta 8, Capítol 14)

Les factures mèdiques exageradament altes (sense relació amb els costos reals o els reemborsaments) són un problema real que porta a fallides personals.

• Proposta 8 (Capítol 14): Limitar la deducció caritativa o la despesa per deute incobrable reclamada per qualsevol proveïdor al més gran de: (a) la quantitat que pagaria Medicare; o (b) la quantitat que pagaria el programa Medicaid de l'estat. Això eliminaria l'incentiu de publicar preus inflats.

IA pertot arreu (7)

The Thinking Machine: Jensen Huang, Nvidia, and the World's...

 Aquest llibre, "The Thinking Machine: Jensen Huang, Nvidia, and the World's..." de Stephen Witt, relata la història de com Nvidia, un proveïdor especialitzat en maquinari per a videojocs, es va convertir en l'empresa més valuosa del món. La narrativa se centra en la figura de Jensen Huang, un empresari i inventor visionari que va impulsar una revolució en el silici durant trenta anys, culminant en el naixement d'una nova i potent categoria d'intel·ligència artificial (IA).

Part I: Orígens i Revolució en el Silici

Infància i Caràcter

Huang, nascut a Taipei, Taiwan el 1963, va emigrar als Estats Units amb deu anys. La seva estada inicial en un internat rural de Kentucky (Oneida Baptist Institute) va ser marcada per l'assetjament, però va demostrar una gran tenacitat, excel·lint acadèmicament malgrat ser petit i parlar un anglès imperfecte. Aquesta dedicació es va reflectir en la seva vida posterior; va ser cambrer en un restaurant Denny's i va esdevenir un jugador de tennis de taula classificat a nivell nacional, caracteritzat per la seva concentració i ètica de treball.

Després de graduar-se en enginyeria elèctrica per la Universitat Estatal d'Oregon (OSU), va treballar a Advanced Micro Devices (AMD) i després a LSI Logic, on va dominar el disseny de circuits i va conèixer els seus futurs cofundadors.

La Fundació de Nvidia i el "Pecat Original"

Huang va cofundar Nvidia (el nom prové del llatí invidia, enveja) l'abril de 1993, després de desenvolupar el pla de negoci en un Denny's.

El seu primer producte, l'NV1, destinat a gràfics de videojocs d'alta gamma, va resultar ser un "desastre" perquè utilitzava la tècnica de mapatge de textures quadràtiques, que era incompatible amb el nou estàndard DirectX de Microsoft.

Enfrontat a la fallida, Huang va prendre decisions radicals: va acomiadar la majoria de la plantilla, va abandonar l'arquitectura NV1/NV2, i va comprar un costós emulador de maquinari per saltar-se el prototipat físic. Aquesta aposta desesperada va portar a la creació del mantra corporatiu: "La nostra empresa és a trenta dies de tancar". A més, Huang va forçar la sortida del lideratge tècnic del cofundador Curtis Priem a causa de la seva intransigència.

El Triomf del Processament Paral·lel

El següent xip, el Riva 128 (NV3), va ser un èxit el 1997. Huang va absorbir i aixafar rivals, utilitzant el llibre "The Innovator’s Dilemma" de Clayton Christensen per guiar la seva estratègia: servir clients de nínxol (jugadors) que les grans empreses ignoraven per desmantellar-les des de baix.

El 1998, Nvidia va fer la seva aposta radical: el xip TNT va introduir el "processament paral·lel". Aquest enfocament, que permetia resoldre múltiples problemes alhora, tenia una taxa d'èxit del zero per cent abans de Nvidia. Huang va persistir perquè va veure que només el paral·lelisme podia satisfer la demanda infinita de potència de càlcul dels gràfics 3D.

El llançament de la línia GeForce (NV10), que utilitzava múltiples pipelines de renderització en un sol xip, va consolidar el lideratge de Nvidia. Per motius de màrqueting, van encunyar el terme "Graphics Processing Unit" (GPU). El 2000, Huang va guanyar la "batalla a mort" (death struggle) contra el seu principal rival, 3dfx, comprant els seus actius i assimilant els seus enginyers.

L'Aprenentatge d'AMD i la Creació de CUDA

El 1999, Nvidia va sortir a borsa amb una valoració de 600 milions de dòlars. Tot i el creixement, l'empresa va patir un daltabaix borsari del 90% entre el 2000 i el 2002 (a causa de la bombolla dot-com i l'escàndol de comptabilitat Bumpgate), que va alimentar la paranoia de Huang.

La gran aposta de la dècada de 2000 va ser el projecte CUDA (Compute Unified Domain Architecture).

• Impulsat per l'enginyer John Nickolls, que va predir el col·lapse de la Llei de Moore (l'augment exponencial de la velocitat dels xips Intel), CUDA pretenia utilitzar els circuits paral·lels de les GPU per a la ciència.
• Huang va apostar pel que ell anomenava el "mercat del zero bilions de dòlars": un producte sense clients evidents (com investigadors de càncer de mama o astrofísics) que els competidors no gosarien a perseguir.
• CUDA (llançat el 2006) va imposar una "taxa CUDA" als clients de jocs, ja que finançaven una inversió que Wall Street considerava innecessària i de "valor negatiu".

Part II: El Triomf de la Màquina Pensant

AlexNet i l'Oportunitat Única

El punt d'inflexió va arribar el 2012. Investigadors de la Universitat de Toronto, liderats per Geoffrey Hinton (un pioner de les xarxes neuronals), van utilitzar dues targetes gràfiques de consum (GeForce GTX 580) per entrenar AlexNet, una xarxa neuronal per al reconeixement d'imatges.

• AlexNet va aconseguir més del 80% d'encert, superant la resta de mètodes convencionals.
• La GPU era essencial, ja que accelerava la multiplicació de matrius (l'operació central del deep learning) centenars de vegades més ràpid que una CPU.
• Huang va tenir una "epifania de Damasc", identificant el deep learning com el "O.I.A.L.O." ("Once in a Lifetime Opportunity") de l'empresa. Va anunciar una aposta total, transformant Nvidia en una "empresa d'IA" d'un dia per l'altre.

L'Era de la Hiperescala

El llibre descriu l'èxit massiu que va seguir. El 2017, la companyia va triplicar els seus beneficis. Huang va consolidar el seu domini a través de:

1. Integració Vertical: El 2019, Nvidia va adquirir Mellanox ($7 mil milions), el principal fabricant de tecnologia de xarxes (Infiniband). Huang va veure el centre de dades com "un sol xip" i Infiniband com el "sistema nerviós" que connectava milers de GPU.
2. Maquinari Dedicat: Va crear el DGX-1 (un ordinador accelerat per IA de $129,000), que va lliurar la primera unitat a Elon Musk a OpenAI el 2016.
3. Monopoli de Programari: Nvidia va aconseguir una velocitat mil vegades superior en el rendiment d'IA entre 2012 i 2022, principalment gràcies a l'optimització del programari (com la biblioteca cuDNN, creada per Bryan Catanzaro) en lloc de la millora del transistor. Aquest programari lliure crea un "bloqueig del venedor" (vendor lock) que fa que els clients prefereixin esperar pel maquinari de Nvidia que canviar a competidors.

El Transformer i ChatGPT

L'arquitectura Transformer (inventada a Google el 2017) va millorar AlexNet, ja que la seva lògica senzilla (predir una paraula a la vegada basant-se en el context, self-attention) era perfecta per al processament paral·lel de la GPU.

OpenAI va adoptar els Transformers per crear el GPT (Generative Pre-Trained Transformer). El llançament de ChatGPT el 2022 (amb un model d'aproximadament un bilió de paràmetres) va impactar el món, demostrant capacitats com la resolució de problemes de lògica i la redacció de codi funcional.

Aquesta "explosió càmbrica" d'IA va ser possible només per la hiperescala. L'entrenament de GPT-4 (amb un cost estimat de més de 100 milions de dòlars) va requerir la compra massiva de GPU. El 2023, els ingressos del centre de dades de Nvidia van superar per primera vegada els ingressos de jocs.

La Fortuna i la Por

El "Dia del Judici" (febrer de 2024) va veure Nvidia anunciar que els seus ingressos s'havien duplicat a 60 mil milions de dòlars, amb beneficis de gairebé 30 mil milions (més del que havien guanyat en trenta anys). La seva capitalització es va disparar a més de 3 bilions de dòlars, convertint Huang en multimilionari i Nvidia en una de les tres empreses més valuoses del món.

Huang va descriure aquest moment com el principi d'una nova revolució industrial, amb els superordinadors de Nvidia actuant com a "fàbriques de generació d'IA".

No obstant això, el llibre també examina la por (The Fear) expressada per pioners de l'IA com Geoffrey Hinton i Yoshua Bengio, que creuen que la intel·ligència artificial podria representar un risc existencial per a la humanitat. Huang, en canvi, rebutja vocalment aquests temors, als quals es refereix com a "històries de ciència-ficció ridícules". Des de la seva perspectiva d'enginyer, l'IA és només programari i hardware, i els beneficis de reduir el cost marginal de càlcul a zero superen qualsevol risc.

El principal límit de l'IA actual és el consum elèctric, ja que les GPU de nova generació consumeixen una potència exponencialment més gran (la B200 requerirà 1.000 watts).

La trajectòria de Huang (superant els rivals, inclosa la seva cosina i CEO d'AMD, Lisa Su) demostra la seva execució implacable i la seva superioritat intel·lectual, que ha convertit Nvidia en l'únic "proveïdor d'armes" d'una revolució de la intel·ligència.

L'espai públic-privat al sector salut (6)

 GESTIÓ SANITÀRIA PÚBLICA. DISSENY DE CONTRACTES ENTRE ADMINISTRACIONS PÚBLIQUES I ORGANITZACIONS SANITÀRIES PRIVADES A ESPANYA

Aquest article se centra en la recent reforma de la contractació pública a Espanya i en l'evidència disponible sobre l'eficàcia de la col·laboració públicoprivada (CPP) en la gestió sanitària.

L'article analitza el marc normatiu vigent després de la Llei de Contractes del Sector Públic de 2017 (LCSP) i posa en relleu la manca de dades sòlides per justificar la superioritat d'un model de gestió sobre un altre.

1. La Nova Reforma de la Contractació Pública (LCSP 2017)

La recent LCSP de 2017 ha introduït canvis significatius en el marc de contractació de les administracions públiques amb el sector privat sanitari.

• Supressió de Fórmules Antigues: La LCSP suprimeix el contracte de gestió de serveis i el substitueix per dues figures principals: la concessió de serveis i el contracte de serveis a les persones.
• Criteri de Demarcació (Risc Operacional): La diferència clau entre aquestes dues fórmules és la transferència o no del risc operacional al contractista. S’entén que el concessionari assumeix el risc operacional quan no té garantit que recuperarà les inversions i cobrirà els costos en condicions normals de funcionament. Aquest risc ha de suposar una exposició real a les incerteses del mercat, implicant que qualsevol pèrdua potencial no sigui merament nominal o exigua.
• Durada Màxima: La LCSP estableix una durada màxima de 10 anys per a les concessions de serveis la prestació de les quals consisteixi en serveis sanitaris (sempre que no comprenguin l'execució d'obres). Altres concessions de serveis no relacionats amb la sanitat tenen una durada màxima de 25 anys.
• Modalitats No Contractuals: A més dels contractes, existeixen els "contractes de prestacions personals de caràcter sanitari" que poden eludir les regles de concurrència mitjançant figures no contractuals com la reserva i l’acció concertada. La Generalitat Valenciana (Llei 7/2017) ja preveu l'acció concertada amb entitats públiques o privades sense ànim de lucre com a "instruments organitzatius de naturalesa no contractual".

2. Evidència sobre el Rendiment de la Col·laboració Publicoprivada

L’article subratlla que l’absència d’una veritable cultura avaluadora a l’Administració espanyola impedeix disposar d’evidència abundant i rigorosa sobre com han funcionat les diferents fórmules de gestió sanitària, inclosos els concerts i les concessions administratives.

A. Atenció Primària i Especialitzada

• Entitats de Base Associativa (EBA): Els pocs estudis disponibles sobre les EBA a Catalunya (cooperatives de professionals amb contracte per càpita) mostren resultats positius pel que fa a l’estalvi en costos, els indicadors de qualitat i la satisfacció.
• Atenció Especialitzada: No hi ha evidència concloent que inclini la balança de manera sistemàtica cap a les entitats privades. Més que el model (públic o privat), el que importa és la forma concreta en què es gestiona cada centre. Un marc flexible de regulació i gestió hospitalària tendeix a associar-se a una eficiència més gran, tot i que molts d'aquests estudis tenen una orientació excessivament productivista.
• Qualitat i Resultats: Els pocs treballs que incorporen indicadors de resultat final i qualitat indiquen que no hi ha diferències significatives en termes d’adequació, seguretat, eficiència i efectivitat clínica entre els models.

B. Problemes de la CPP d’Alta Complexitat

L'article adverteix sobre els problemes associats als contractes de col·laboració d’alta complexitat (com les concessions administratives):

• Limitacions a la competència efectiva.
• Absència d’objectius de qualitat explícits o deficient supervisió dels aspectes financers i clínics de la relació contractual.
• Riscos de fallida en la integralitat de la prestació sanitària o pèrdua de coneixement clínic a causa de l'externalització.

C. Context Europeu

L'evidència europea tampoc sosté que els centres gestionats privadament siguin sistemàticament superiors als públics. En termes generals, els hospitals públics solen mostrar un millor acompliment que els proveïdors privats sense ànim de lucre, i aquests millor que els proveïdors privats lucratius. En molts països europeus, els hospitals públics són almenys tan eficients (si no més) que els privats, i el creixement de la provisió privada no es relaciona amb millores en l’acompliment.

3. Decisions Polítiques, Ideologia i Risc

El creixement de les fórmules de col·laboració amb el sector privat s'ha fonamentat més en la promesa de potencials millores d’eficiència que en una realitat contrastada. També van ser atractives perquè permetien als governs emprendre inversions importants evitant (inicialment) els límits del deute públic.

L’article conclou que les decisions sobre les relacions entre sector públic i privat han estat més fruit de la ideologia que d'un debat objectiu.

• Ideologia i interessos particulars: Els defensors del paper privat, en ocasions, van pervertir les regles del joc quan els obligats a vigilar l'interès general van prioritzar la defensa d'interessos particulars, ignorant el requisit d'assumpció de riscos per obtenir benefici.
• Pressió Popular: La pressió popular ha estat crucial, condicionant el destí d'alguns contractes. Per exemple, la mobilització de la "Marea Blanca" a Madrid va frenar la intenció de la Comunitat d'externalitzar la gestió de 6 hospitals. A la Comunitat Valenciana, la reversió de concessions (com la no-renovació d'Alzira el 2018) va ser una mesura política clau el 2015.
• Context Institucional: En entorns amb una forta captura regulatòria, els riscos associats a les CPP poden superar fàcilment els avantatges. L'èxit depèn de la seguretat jurídica, la transparència i la responsabilitat.

4. Propostes de Millora i Transparència

L'article ofereix diverses conclusions per millorar el futur de la contractació sanitària:

• Gestió Pública competent: Es requereix una molt bona gestió pública perquè funcionin tant les formes intenses de CPP com les opcions de republificació.
• Justificació Empírica del Rescat: La LCSP de 2017 admet el rescat d'una concessió per interès públic, però exigeix l'acreditació que la gestió directa serà més eficaç i eficient que la concessional (article 279). Es considera que l’exigència d’una justificació raonable i amb base empírica (no apriorística) és sempre preferible.
• Transparència Aclaparadora: La cautela mínima exigeix una transparència aclaparadora en tot el procés contractual per poder detectar i esmenar dissenys a mida o carències punibles.
• Foment de la Competència: L'anàlisi de polítiques ha d'aprofitar l'important marge de millora en el disseny dels plecs i la supervisió per fomentar la competència i la qualitat del servei.
• Competència per Comparació: Més enllà de la competència entre actors privats, és urgent estimular la competència per comparació pel que fa a la gestió dels serveis finançats col·lectivament, tant entre actors privats i ens públics, com dins mateix dels ens públics. Això és possible gràcies a la creixent demanda social de transparència, la possibilitat tècnica de proporcionar dades riques i desglossades (resultats, satisfacció, utilització), i el nou marc normatiu.

L'article emfatitza que els beneficis econòmics del sector privat només seran convenients si premien l'eficiència i la innovació, i no si es basen en la restricció de la competència o la captura regulatòria. El futur passa per la competència per la transparència amb dades i un marc legal modern, començant per donar exemple.

L'espai públic-privat al sector salut (5)

A comparative performance analysis of a renowned public privatepartnership for health care provision in Spain between 2003 and 2015

Aquest article realitza una anàlisi comparativa del rendiment del Model Alzira, un Partenariat Públic-Privat (PPP) molt reconegut dins del Sistema Nacional de Salut Espanyol (SNHS), confrontant-lo amb proveïdors públics similars entre els anys 2003 i 2015.

Aquí teniu un resum detallat dels objectius, la metodologia i les principals conclusions:

1. Context i Objectiu

El Model Alzira, que va ser considerat l'arquetip del PPP a l'SNHS, ha arribat recentment a la seva fi. Els seus defensors argumentaven la superioritat dels PPPs sobre la provisió pública en termes de qualitat i eficiència tècnica.

L'ús d'aquesta mena de PPPs, específicament concessions administratives que ofereixen atenció hospitalària i primària a una població registrada, ha estat promogut especialment per la Comunitat Autònoma de València (AC). El Departament de la Ribera, on es va establir el Model Alzira, va representar la reversió de l'PPP per part de l'Autoritat Sanitària de València a la provisió pública directa l'abril de 2018.

L'objectiu principal de l'estudi era esbrinar si el rendiment d'Alzira havia estat superior al dels seus homòlegs de provisió pública a l'SNHS, comparant-ne l'acompliment amb un conjunt exhaustiu d'indicadors.

2. Metodologia

Disseny i Població L'estudi és de caràcter observacional i utilitza dades secundàries de pràcticament tots els episodis d'atenció hospitalària generats per la mostra de proveïdors. La mostra inclou 51 proveïdors integrats (àrees sanitàries) i 67 hospitals, seleccionats per ser similars a Alzira en termes de mida poblacional i severitat assistida (mesurada per pesos de complexitat APR-DRG).

Es van analitzar dos moments clau: 2003 (quan la concessió administrativa d'Alzira es va expandir als serveis d'atenció primària, convertint-se en un proveïdor integrat comparable) i 2015 (quan es va anunciar la decisió de reversió).

Indicadors de Rendiment El rendiment es va mesurar mitjançant 26 indicadors, que incloïen:

1. Hospitalitzacions Potencialment Evitables (HPE): En pacients crònics amb angina, asma, deshidratació, diabetis, MPOC (COPD) i insuficiència cardíaca congestiva, a més d'un compost de totes aquestes condicions.
2. Procediments Quirúrgics de Baix Valor: Com adenoidectomia, amigdalectomia, cesària en parts de baix risc, i cirurgia de túnel carpià.
3. Utilització de Procediments Ortopèdics: Cirurgia d'esquena, reemplaçament de maluc i reemplaçament de genoll.
4. Mortalitat Hospitalària Ajustada pel Risc: Després d'infart de miocardi, ictus isquèmic, Intervenció Coronària Percutània (PCI) i Empelt de Derivació d'Artèria Coronària (CABG).
5. Despesa Hospitalària i Eficiència Tècnica: Es va estimar la despesa hospitalària per càpita ajustada per severitat i l'eficiència tècnica.

Benchmarking Per comparar, el rendiment d'Alzira el 2015 i la seva variació entre 2003 i 2015 es van comparar amb els seus homòlegs públics. El punt de referència (benchmark) es va establir generalment en el percentil 10 de la distribució per a taxes i mortalitat ajustada, el percentil 90 per a l'eficiència tècnica i la mitjana dels proveïdors per a la despesa i la variació temporal.

3. Resultats Clau

Rendiment Estàtic (2015) En comparació amb els seus homòlegs públics, el rendiment d'Alzira el 2015 va ser estadísticament pitjor que el punt de referència en la majoria dels indicadors (15 de 26).

• Hospitalitzacions Evitables (PAH): L'efectivitat d'Alzira en la prevenció d'HPE va ser bastant deficient per a pacients crònics amb angina, deshidratació, diabetis, insuficiència cardíaca congestiva i MPOC. S'estima que 85 ingressos (el 10,4% del total d'ingressos potencialment evitables) s'haurien pogut evitar si Alzira s'hagués comportat com el punt de referència.
• Qualitat (Mortalitat Ajustada): La mortalitat ajustada pel risc per Infart de Miocardi (AMI), CABG i Ictus Isquèmic (IS) estava lluny dels millors resultats. S'estima que, comportant-se com el punt de referència, Alzira hauria evitat el 50% de les morts per AMI, el 82,6% per CABG i el 46,4% per IS.
• Eficiència Tècnica: L'eficiència tècnica observada va ser baixa (0.54, on 1 és la frontera potencial d'eficiència), allunyada 0.41 punts del punt de referència. Aquesta troballa contradiu l'evidència internacional.

Àrees de Bon Rendiment (2015) No obstant això, Alzira es va comportar com una àrea de referència (benchmark) en alguns indicadors. En particular, va destacar en:

• Mortalitat ajustada després d'Intervenció Coronària Percutània (PCI).
• Baixa despesa per càpita ajustada per severitat en atenció especialitzada.
• Taxes d'ingrés evitable en asma adult, adenoidectomia, grommets i ablació cardíaca.

Variació Temporal (2003–2015) Pel que fa a la millora absoluta durant el període:

• Major Millora: Alzira va mostrar una millora estadísticament superior a la mitjana dels seus homòlegs en onze indicadors. Això inclou les taxes d'hospitalització evitable per angina, diversos procediments de baix valor, reemplaçament de maluc, mortalitat ajustada després de PCI i despesa hospitalària ajustada per severitat.
• Menor Millora: La millora va ser estadísticament inferior a la mitjana en nou indicadors, com ara HPE per asma i deshidratació, histerectomia en condicions benignes, cirurgia d'esquena i reemplaçaments de genoll, mortalitat ajustada després d'AMI, CABG i ictus isquèmic, i eficiència tècnica.
• Rendiment Destacat Consistent: La mortalitat ajustada després de PCI va ser una de les millors del país tant en l'anàlisi estàtica (2015) com en l'anàlisi al llarg del temps (2015–2003).

4. Conclusions i Implicacions Polítiques

En general, en aquest estudi comparatiu exhaustiu, el PPP d'Alzira no ha superat generalment els proveïdors de provisió pública, encara que en algunes àrees d'atenció el seu desenvolupament ha estat excepcional.

Malgrat que el rendiment d'Alzira va ser pitjor que el dels seus homòlegs en la majoria dels indicadors, l'estudi també assenyala que va superar un nombre substancial de proveïdors públics (entre un 25% i un 50%) i va actuar com a referència en algunes dimensions.

Irrellevància del Model de Governança: Aquests resultats inconcloents, tot i que no resolen definitivament el dilema sobre la superioritat d'un model de governança, sí que plantegen la qüestió de la irrellevància del model de governança (sigui públic o PPP) a l'hora d'oferir "atenció altament eficient i de gran qualitat" a l'SNHS.

Canvi d'Enfocament Polític: En lloc de centrar-se en quin model de governança s'hauria d'implementar i expandir, l'anàlisi de polítiques hauria de posar l'accent en la necessitat d'entendre les causes subjacents del bon rendiment. La clau podria residir en com es comporten els microsistemes (com ara els departaments clínics o els equips d'atenció primària) dins de cada organització. Les decisions s'haurien de basar en quins estils de pràctica mèdica, quins incentius organitzacionals i financers, i quin nivell de capacitat professional assegurarien el millor rendiment possible a un nivell micro.

---

Aquesta anàlisi suggereix que avaluar models sanitaris és com jutjar un equip de futbol basant-se només en el seu patrocini. El patrocini (la governança) pot donar suport a l'equip, però el rendiment final (la qualitat i l'eficiència) depèn realment de com juguen els jugadors individualment i de l'estratègia que utilitzen al camp (els microsistemes i les pràctiques clíniques).

L'espai públic-privat al sector salut (4)

 NHS plc: The Privatisation of Our Health Care

L'autora i els col·laboradors sostenen en aquest llibre que el procés al que està sotmès el NHS és profundament antidemocràtic i opac, i que la privatització no és exclusiva del Regne Unit, ja que els sistemes universals de salut estan sent desmantellats i convertits en mercaderia arreu del món seguint prescripcions de la UE, el Banc Mundial i l'FMI.

El llibre té com a objectiu mostrar què hi ha en joc. La tesi central és que el procés de privatització, dissimulat sota lemes com "col·laboracions publicoprivades" (PPP), "modernització", "valor per diner" i "elecció", ha augmentat dràsticament els costos financers de la sanitat i ha comportat pèrdues de serveis, de la universalitat i de l'equitat.

El llibre documenta com s'està erosionant la filosofia fundacional del NHS: convertir l'atenció sanitària d'un producte bàsic que es pot comprar.

1. Prescripcions de Mercat (Market Prescriptions)

Aquest capítol introdueix les forces comercials que impulsen l'acceleració de la privatització i els seus costos reals.

• El Model PPP/PFI: La Private Finance Initiative (PFI), posteriorment reanomenada Public-Private Partnerships (PPP), és un mecanisme pel qual el govern contracta el sector privat per prendre diners en préstec en nom seu, amb una inversió de capital públic i privat per a la construcció i operació d'infraestructures, com ara hospitals.
• Les Finances i el Sector Privat: Els autors destaquen la influència i el moviment constant de personal clau entre el govern (especialment el Tresor) i el sector privat. Adrian Montague, per exemple, va passar d'un banc mercantil a una tasca al Tresor abans de promoure el model PPP a l'estranger.
• Conflictes d'Interessos: Es van revelar casos de límits borrosos entre els sectors, incloent-hi Robert Osborne, en comissió de Tarmac (beneficiari del PFI) per dirigir la unitat PFI del NHS, i Richard Granger, un antic consultor que va ser nomenat director general d'informació tecnològica del NHS amb un sou molt elevat. També s'esmenten figures com Alan Milburn, que va promoure activament l'ús de les finances privades i es va convertir en assessor d'una empresa de capital de risc involucrada en la sanitat privada un cop va deixar el càrrec.
• L'Arribada Global: La privatització es va estendre de la infraestructura als serveis clínics. Consorcis del Regne Unit van començar a associar-se amb corporacions sanitàries multinacionals. El capítol cita exemples de grans corporacions internacionals, incloent-hi Netcare (Sud-àfrica), que van ser convidades a prendre part dels ingressos fiscals del Regne Unit.
• Frau Sanitari: El llibre posa en relleu la història de frau sanitari de les empreses nord-americanes convidades a participar. S'esmenta Columbia/HCA, que va pagar 1.700 milions de dòlars per defraudar el govern nord-americà, i Tenet, que anteriorment havia pagat 379 milions de dòlars per frau.

2. El Cost Real de les Prescripcions de Mercat

Aquest capítol quantifica els danys causats per la introducció de mecanismes de mercat en el NHS.

• Costos del Mercat Intern (Internal Market): La introducció del mercat intern (després de 1991) va substituir la planificació basada en necessitats per la negociació de contractes. Això va requerir una nova burocràcia massiva per a la fixació de preus i la facturació, i va provocar una pèrdua d'integració que anteriorment feia el NHS "excepcionalment econòmic".
• Racionament de l'Atenció: La contractació va portar a la subordinació de la necessitat clínica al rendiment dels pagaments. Els hospitals van passar d'un enfocament en la planificació de serveis a la realització de contractes i, finalment, a la denegació de l'atenció per a condicions complexes i costoses (referències extra-contractuals). Es va crear una "loteria de codi postal" on l'accés a l'atenció depenia de la residència del pacient.
• Costos del PFI: El PFI va ser descrit com el programa de construcció d'hospitals més gran, però també com el programa de tancament de serveis i hospitals més gran de la història del NHS.
  • Augment del Cost: El PFI va resultar ser molt més car que el finançament públic. L'augment dels costos de finançament privat i les despeses legals/de consultoria van afegir un 40% al cost total de cada projecte. Per exemple, el cost del projecte de Worcester va augmentar gairebé 30 milions de lliures a causa del finançament privat.
  • Retallades de Serveis: El PFI es va finançar mitjançant retallades importants en els pressupostos clínics. Els projectes PFI van reduir de mitjana un 30% el nombre de llits i un 25% els pressupostos del personal clínic.

3. Privatització del NHS: Una Visió General

Aquest capítol detalla la fragmentació institucional i els mecanismes introduïts per accelerar la marxa cap al mercat.

• Desmantellament dels Principis: Entre 1980 i 1990, l'estrangulació financera de l'NHS va portar a la fi de la integralitat. La gestió hospitalària es va transformar amb la introducció de gestors generals (segons l'Informe Griffiths) per dirigir els hospitals com a empreses.
• Fragmentació del Sistema:
  • Separació Comprador-Proveïdor (Purchaser-Provider Split): Amb la Llei de 1990, el NHS es va dividir en "compradors" (autoritats sanitàries) i "proveïdors" (hospitals i serveis comunitaris, ara Trusts). Els Trusts es van centrar a augmentar els ingressos venent els seus actius i buscant inversió privada.
  • Cobrament de Capital: Des de 1992, es va exigir als hospitals pagar un "càrrec de capital" del 6% sobre el valor dels seus actius, cosa que va obligar els Trusts a ser "empresarials" i a reduir la despesa en actius.
  • Mercat Intern: Es va impulsar la "quasi-fixació de preus" (quasi-pricing) de les activitats, que va destruir els avantatges d'integració del NHS. Els costos totals es van disparar.
• Erosió de la Planificació: L'externalització de TI i la recollida de dades van fer que la informació per a la planificació i l'avaluació de l'equitat esdevingués menys accessible per als planificadors del NHS i els analistes independents.
• Novetats: Els PCTs i el PFI: Frank Dobson va posar fi al mercat intern (el contracting) però va substituir els fons generals (GP fundholding) per la reorganització dels 30.000 metges de capçalera (GPs) en 480 Grups d'Atenció Primària (PCGs), que es van convertir en Trusts d'Atenció Primària (PCTs). Els PCTs van assumir la responsabilitat de la major part del pressupost del NHS.
• Trusts Fundacionals (Foundation Trusts): El pas més radical va ser la creació dels Trusts Fundacionals (2002-03). Aquests Trusts es van establir com a "corporacions d'interès públic" independents, amb la llibertat d'obtenir préstecs privats i de quedar lliures de la supervisió del NHS. Això es va considerar un pas dràstic cap a un sistema totalment mercantilitzat, ja que restaurava el poder als grans hospitals docents i soscavava la planificació basada en les necessitats.
• El Tarifa Nacional (National Tariff): La introducció de "costos de referència" (reference costs) es va transformar finalment en una "tarifa nacional" fixa (set prices) el 2003, obligant els hospitals a comprar i vendre serveis a preus fixos. Això va incentivar els hospitals amb costos alts a abandonar procediments, fent que les decisions clíniques estiguessin subordinades a les financeres.
• El Model DTC/ITC: La introducció d'hospitals privats per a cirurgia electiva (Independent Treatment Centres - ITCs) va ser un intent clar de fer que el sector privat es fes càrrec dels pacients de baix risc i alt volum, cosa que amenaçava d'inestabilitzar els serveis existents del NHS.

4. Hospitals

El capítol se centra en el sector hospitalari, que va ser el motor de la privatització.

• L'Herència i l'Equitat: El NHS va heretar hospitals vells i desiguals. El Resource Allocation Working Party (RAWP) es va crear per igualar els recursos segons les necessitats, però els seus principis d'equitat van ser desmantellats pels incentius de mercat.
• Reducció de Llits i PFI: El PFI va obligar els hospitals a ser més petits i a preveure una reducció de llits sota l'argument de "nous models d'atenció". Els autors demostren que les reduccions dràstiques de llits (més de 10.000 llits tancats a Anglaterra entre 1997 i 2002) van provocar un deteriorament de l'atenció i una major pressió sobre el personal.
• Pràctica Privada: El dret dels consultors a la pràctica privada paral·lela (als paybeds) va ser una debilitat heretada que la introducció del mercat intern va agreujar. La pràctica privada corroeix el NHS, ja que els pacients privats s'anteposen als pacients del NHS, i les llistes d'espera més llargues tendeixen a ser en les especialitats amb més pràctica privada.
• Nova Mètriques de Negocis: El model de gestió va canviar per centrar-se en els "episodis de consultor acabats" (Finished Consultant Episodes - FCEs), i la legitimitat dels hospitals va passar a basar-se en la conformitat amb els objectius financers, no en les necessitats de la població.

5. Atenció Primària (Primary Care)

Aquest capítol documenta com el sector de l'atenció primària, tradicionalment dominat pels metges de capçalera (GPs) com a contractistes independents, es va obrir al capital corporatiu.

• De Monopoli a Mercat: El contracte GMS (General Medical Services) de 1948 va eliminar la idea que els pacients tenien un "valor comercial". El nou contracte de GP de 2002 va trencar aquest monopoli.
• Pagament per Rendiment (Pay for Performance): Els pagaments dels GPs es van lligar a l'assoliment d'objectius (p. ex., immunització, cribratge), cosa que va desplaçar els costos i riscos cap a les pràctiques.
• Finançament de LIFT: El model PFI es va estendre a l'atenció primària mitjançant el Local Improvement Finance Trust (LIFT), una societat de risc compartit amb empreses privades per finançar i construir nous centres de salut. Això va suposar la transferència de la propietat dels locals del GP al sector corporatiu, canalitzant els ingressos del NHS a mans corporatives.
• "Care in the Community": Es va impulsar el model walk-in (sense cita prèvia) (basat en el model HMO dels EUA) i els serveis telefònics (NHS Direct), que van actuar com a nous "porters" (gatekeepers) de l'atenció, sovint gestionats per infermeres sense l'historial mèdic complet del pacient.
• Venda de Fons de Comerç (Goodwill): La decisió de 2004 d'aixecar la prohibició de la venda de fons de comerç per a serveis no essencials va ser vista com la introducció de la idea que l'atenció primària pot ser lucrativa.

6. Atenció a Llarg Termini per a Gent Gran

Aquest capítol se centra en la història "plena d'inequitats i injustícies" de l'atenció a llarg termini.

• Erosió de la Responsabilitat del NHS: La responsabilitat de l'atenció a llarg termini es va traslladar a les autoritats locals i, finalment, a familiars i amics no remunerats. Això va ser impulsat per la reclassificació de l'atenció com a "atenció personal" (no gratuïta) en lloc d'"atenció d'infermeria" (gratuïta).
• Creixement del Mercat Privat: Després de la Llei de 1990, les autoritats locals van ser obligades mitjançant subvencions a contractar amb el sector privat. El mercat de la llar d'atenció amb ànim de lucre va créixer enormement, mentre que els llits de llarga estada del NHS es van reduir dràsticament.
• El Retorn del "Poor Law": La gent gran, que havia estalviat i posseïa la seva llar, era forçada a vendre-la (passar pel procés spend down) per pagar l'atenció, un procés importat dels EUA.
• Ignorant el Consens: La Comissió Reial sobre l'Atenció a Llarg Termini (Informe Sutherland) va concloure que l'atenció personal hauria de ser gratuïta i finançada mitjançant impostos per ser equitativa. Tanmateix, el govern de Blair va adoptar les recomanacions de la minoria, que defensava que la responsabilitat principal hauria de recaure en les famílies. Només Escòcia va implementar l'atenció personal gratuïta.

7. Superant l'Oposició

Aquest capítol descriu com l'oposició política, sindical i acadèmica va ser tractada pel govern.

• Supressió de la Crítica: Els arguments contra el PFI/PPP i la privatització es van silenciar mitjançant la denigració del servei com a "monòlit estatal fallit" o mitjançant l'atac directe a crítics i acadèmics.
• Biaix i Falsificació de Dades: Es van utilitzar dades esbiaixades (sovint de fonts de mercat) o es van falsificar per justificar decisions polítiques, com ara la reducció de llits sota el PFI.
• Intimidació Acadèmica: L'autora relata un intent d'intimidació per part d'un funcionari del NHS i, de manera més greu, un atac a la seva unitat de recerca pel Comitè Selectiu de Salut de la Cambra dels Comuns per desacreditar la seva anàlisi que no donava suport a les polítiques del govern. L'objectiu era "silenciar" el treball que s'estava utilitzant internacionalment per oposar-se al PPP.
• El Model Kaiser Permanente: El govern va acceptar i promoure proves científicament defectuoses que mostraven que l'HMO nord-americà Kaiser Permanente era més barat que el NHS.

8. El Mercat Sanitari Emergent

El capítol final resumeix la transformació del NHS en un mercat sanitari i analitza les conseqüències inevitables.

• Desintegració Total: Totes les parts del NHS estan sent "desagregades" i mercantilitzades, des de serveis auxiliars fins a serveis clínics. La sanitat revertirà a la situació anterior al NHS, on una minoria tindrà accés a una atenció superior, i la majoria haurà de conformar-se amb serveis "bàsics" limitats.
• Pèrdua de Transparència: La pèrdua d'un sistema de comptabilitat centralitzat i exemplar fa que sigui pràcticament impossible rastrejar la despesa del NHS, especialment els costos de gestió.
• Incentius Perversos: El nou sistema d'incentius financers obliga els Trusts a enfocar-se en el flux de caixa i en els "pacients rendibles". El pagament per resultats (Payment by Results) i l'ajust de risc del pacient (case-mix adjustment) portarà inevitablement a fraus (DRG drift) i a la selecció de pacients (cream-skimming), cosa que ha estat un problema endèmic als EUA.
• La "Triple A": El mercat requerirà un sistema de preus, de codificació i de facturació que, a l'estil dels EUA, augmentarà els costos de transacció.

Epíleg (Edició de 2005)

L'epíleg confirma que el NHS s'ha convertit en una asseguradora de salut que recapta impostos per pagar una sèrie de proveïdors privats competidors, en lloc de ser un proveïdor integrat.

• Acceleració del Mercat: El govern va avançar l'agenda, destinant 7.000 milions de lliures del pressupost del NHS al sector independent per a cirurgia electiva, i permetent que els Trusts Fundacionals competeixin plenament.
• Conseqüències: Es preveu que la competència portarà a fusions i tancaments d'hospitals, resultant en una inequitat de codi postal a una nova escala. El disseny actual del mercat es va considerar "trucat" (rigged), amb proveïdors privats que reben condicions molt favorables per crear el mercat, incloent-hi exempcions del risc de pacients d'alt cost.

En resum, el llibre funciona com una crònica, amb un to d'alerta, sobre el "projecte polític" de desmantellament del NHS. L'autora espera que en el futur l'obra ajudi a una nova generació a recuperar els drets que el servei va atorgar en el seu moment. Aquesta transformació del NHS en una estructura basada en el mercat, on la "integritat col·lectiva i la compassió estan sent substituïdes per l'individualisme i les tàctiques empresarials dures".

L'espai públic-privat al sector salut (3)

 Public-Private Partnerships for Infrastructure: Principles of Policy and Finance

El llibre està pensat com una guia per a qualsevol persona nova en el tema (en l'àmbit acadèmic, públic, d'inversió o contractual), i com un aide-mémoire per a aquells que desenvolupen polítiques, negocien i gestionen PPP. Els autors recalquen que la política i el finançament estan intrínsecament lligats en les PPP; per això, el sector públic ha de dissenyar polítiques tenint en compte les limitacions financeres i evitar acords les implicacions financeres dels quals no s'entenguin, ja que això podria soscavar el benefici de l'PPP.

Part I: Introducció

Aquesta part estableix les bases de les PPP i la seva anàlisi financera.

Capítol 2: Què són les Col·laboracions Públicoprivades? El capítol defineix les PPP com acords contractuals a llarg termini entre una part del sector públic i una del sector privat per al disseny, la construcció i l'operació d'infraestructura pública (la "instal·lació"). Les PPP s'ubiquen en l'espectre d'infraestructura, entre els projectes totalment públics i els totalment privats.

• Tipus d'Infraestructura: Es distingeix entre infraestructura econòmica (transport, telecomunicacions, energia) i social (hospitals, escoles, presons). La infraestructura pot ser "dura" (edificis, instal·lacions físiques) o "tova" (prestació de serveis).
• Elements Clau: Els elements clau d'una PPP són un contracte a llarg termini, la participació del sector privat en disseny, construcció i operació, i la transferència de riscos.
• Models d'APP: Es revisa el desenvolupament de les PPP a partir de models antics com les concessions. Els models principals són:
  • Concessions (BOT - Build-Operate-Transfer): L'inversor privat cobra dels usuaris mitjançant peatges o tarifes, assumint el risc de la demanda (o ús). S'utilitzen per a infraestructura econòmica.
  • APP Basades en Disponibilitat (DBFO/DBFMO): El sector privat és pagat per l'autoritat contractant (AC) mitjançant un "càrrec unitari" (unitary charge) basat en la disponibilitat de la instal·lació i la qualitat del servei (serveis com manteniment, neteja). Aquest model (també conegut com a PFI) s'utilitza quan el risc d'ús no pot ser transferit al sector privat, com en escoles, hospitals i presons.

Capítol 3: Flux de Caixa i Anàlisi d'Inversió Aquest capítol introdueix conceptes financers essencials:

• Valor Actual (PV) / Flux de Caixa Descomptat (DCF): La DCF calcula el valor actual (NPV) d'un flux de caixa futur, utilitzant una taxa de descompte (interest rate). L'elecció de la taxa de descompte és crucial per determinar l'NPV.
• Taxa Interna de Rendibilitat (IRR): És la taxa de descompte que fa que l'NPV sigui zero.
• Usos en PPP: Aquests càlculs s'utilitzen per a l'anàlisi de Valor per Diner (VfM) i per determinar la rendibilitat dels inversors privats (Equity IRR).

Part II: La Perspectiva del Sector Públic

Aquesta part cobreix el procés de selecció, avaluació i contractació d'PPP des del punt de vista de l'AC.

Capítol 4: Marcs Polítics, Legals i Institucionals Un programa d'PPP d'èxit requereix voluntat política, un marc legal adequat, capacitat institucional pública (incloent-hi Unitats PPP), i un flux consistent de projectes econòmicament justificats.

• Marcs Legals: Les concessions normalment requereixen una llei específica. En molts països de common-law, les PPP de disponibilitat es tracten com a contractació pública. La estandardització de contractes pot millorar la qualitat, la consistència i la velocitat del procés de licitació.
• Unitats APP: Les Unitats PPP són crucials per a desenvolupar el marc legal i polític, publicar guies, oferir formació i suport a la gestió de projectes, especialment en mercats amb capacitat pública limitada.
• Plans d'Infraestructura: Els projectes haurien d'emanar de plans d'inversió més amplis, com els plans nacionals d'infraestructura.

Capítol 5: El Cicle del Projecte El capítol descriu les fases del cicle de vida d'una PPP:

1. Avaluació de Necessitats: Definir els objectius i les necessitats (el "cas per al canvi") que l'AC busca satisfer.
2. Definició del Projecte i Avaluació d'Opcions: Identificar diferents solucions possibles.
3. Avaluació Econòmica i Selecció: Avaluar la viabilitat econòmica de les opcions preseleccionades (Anàlisi Cost-Benefici).
4. Revisió de la Contractació: Avaluar si l'PPP proporciona Valor per Diner (VfM).
5. Preparació de la Contractació: Finalitzar els termes del contracte i la preparació dels documents de licitació.
6. Contractació (Procurement): El procés de licitació i adjudicació.
7. Construcció: Des del tancament financer fins a la data de disponibilitat del servei.
8. Operació: La fase de prestació de serveis.
9. Devolució (Hand-back): El final del contracte i la reversió de l'actiu a l'AC.

Capítol 8: La Decisió de l'PPP: Valor per Diner (VfM) El VfM és el concepte central que justifica l'elecció d'una PPP. Es defineix com la combinació òptima de costos de vida útil i qualitat.

• Avaluació Quantitativa (PSC): Compara el cost ajustat al risc d'una PPP amb el cost d'una contractació pública equivalent, anomenada Public-Sector Comparator (PSC). El PSC inclou els costos base de la contractació tradicional més el valor monetari dels riscos retinguts per l'AC.
• Anàlisi Qualitativa: Avalua si el projecte és apte per a una PPP segons criteris com la capacitat de l'AC per definir els outputs, la demanda prevista i la viabilitat de la transferència de risc.
• Problemes: L'anàlisi quantitativa pot patir de Biaix d'Optimisme (Optimism Bias) i la selecció d'una taxa de descompte incorrecta. El mètode d'avaluació ha de ser proporcional a la importància del projecte.

Capítol 9: La Decisió de l'APP: Assequibilitat, Pressupost i Informació

• Assequibilitat (Affordability): La capacitat de l'AC per pagar els càrrecs del servei (unitary charge) al llarg de la vida del contracte. Els plans financers han d'incloure avaluacions d'assequibilitat (Affordability Cap o Ceiling) per evitar que l'AC es comprometi a despeses que no pot cobrir.
• Informació Financera i Estadística: La classificació d'un projecte fora de balanç (off-balance sheet) per evitar que s'incorpori al deute públic es basa en el principi de propietat econòmica. A la UE, Eurostat requereix la transferència de la majoria dels riscos de construcció i d'operació/demanda al sector privat per permetre aquest tractament.
• Eines: L'FMI ha desenvolupat el P-FRAM (PPP-Fiscal Risk Assessment Model) per ajudar els governs a avaluar l'impacte fiscal dels compromisos futurs de pagament de les APP.

Part III: Anàlisi i Assignació de Riscos de l'PPP

L'assignació de riscos (Risk Allocation) és l'element central que permet justificar l'ús d'una PPP.

Capítol 11: Anàlisi de Riscos: Teoria i Metodologies

• Teoria: Els riscos s'han d'assignar a la part que millor els pugui gestionar, mitigar o suportar el cost. Si els riscos es transfereixen, els estalvis resultants han de compensar el cost més elevat del finançament privat.
• Identificació: Es poden utilitzar llistes de riscos (Risk Lists) i tallers (Risk Workshops). La matriu de riscos (Risk Matrix) és l'eina principal per a identificar i registrar els riscos i la seva assignació.
• Riscos de Préstec: Els prestadors (lenders) són la part més adversa al risc i la seva percepció sovint es converteix en el mínim comú denominador en l'estructuració financera d'un projecte.

Capítol 12: Assignació de Riscos: Fase de Construcció La fase de construcció (des del tancament financer fins a la data de disponibilitat) es considera generalment la més arriscada.

• Riscos de la Construcció: Inclouen el risc de disseny, el risc d'escalada de costos i el risc de retard en la finalització. Aquests es transfereixen al sector privat mitjançant un subcontracte a preu fix (turnkey contract).
• Liquidated Damages (LDs): Es pacten LDs per compensar el project company per la pèrdua d'ingressos o l'augment de costos causats pel retard del subcontractista.
• Riscos del Lloc (Site Risks): Com ara les condicions del terreny o l'arqueologia, s'han d'assignar explícitament. Si l'AC reté el risc, qualsevol cost resultant es gestiona mitjançant el mecanisme d'Esdeveniment de Compensació (Compensation Event).

Capítol 13: Assignació de Riscos: Fase d'Operació

• Risc de la Demanda: En concessions, aquest risc es transfereix al sector privat, actuant com un fort incentiu per millorar la qualitat del servei.
• Risc de Disponibilitat i Qualitat del Servei: En PPP de disponibilitat, el pagament de la tarifa de servei depèn d'indicadors de rendiment i disponibilitat.
• Risc de Despeses d'Operació (Opex): Els costos de manteniment (FM/O&M costs) solen ser assumits pel sector privat, idealment mitjançant subcontractes a preu fix.
• Riscos d'Interfície (Interface Risks): La capacitat d'una PPP per transferir aquests riscos (com la interacció entre la construcció i els serveis d'operació) és un benefici clau.
• Riscos Polítics: Canvis en la llei o l'entorn regulador.

Capítol 14: El Paper de l'Assegurança Les assegurances s'utilitzen per mitigar els riscos de força major (temporals).

• Assegurances Clau: Inclouen Contractor's All Risks (CAR) i Delay in Start-Up (DSU) per a la construcció, i All-Risks i Business Interruption (BI) per a l'operació.
• Requisits dels Prestamistes i AC: Ambdós requereixen clàusules per protegir els seus interessos, com la clàusula de no-viciació (Non-Vitiation). L'AC pot haver d'indemnitzar l'empresa en cas d'impossibilitat d'assegurar-se (Uninsurability).

Part IV: El Contracte PPP

Aquesta part cobreix l'estructura del contracte i la gestió per part de l'AC.

Capítol 15: Mecanisme de Pagament de la Tarifa de Servei

• Contractació per Outputs: Les PPP defineixen els requisits en termes d'outputs (resultats) en lloc d'inputs (especificacions tècniques), fomentant la innovació.
• Estructura del Pagament: El flux d'ingressos ha de cobrir costos operatius (Opex), servei de deute i rendiment del capital (equity returns). El càrrec de servei és "unitari", és a dir, no es pot dividir en diferents components de cost (com el deute) per preservar els incentius de rendiment.
• Pagaments Basats en Ús (Concessions): El risc de la demanda (ús) es transfereix al sector privat. S'utilitzen mecanismes com la Taxa de Valor Actual Net Mínim d'Ingressos (Least Present Value of Revenues - LPVR).
• Pagaments Basats en Disponibilitat: S'utilitzen deduccions i penalitzacions (performance points) si la instal·lació o els serveis no compleixen els estàndards definits (KPIs).

Capítol 16: Canvis en les Circumstàncies El contracte ha de preveure mecanismes per adaptar-se a canvis.

• Esdeveniments de Compensació (Compensation Events): Canvis iniciats per l'AC o riscos que l'AC ha retingut (per exemple, canvis en la llei). El principi de "balanç econòmic" regeix la compensació, buscant deixar al project company en la mateixa posició financera que abans de l'esdeveniment.
• Esdeveniments d'Alleujament (Relief Events): Esdeveniments de força major temporal (e.g., desastres naturals). L'AC no pot rescindir el contracte per defecte, però el project company no rep compensació per pèrdua d'ingressos, ja que això ha d'estar cobert per l'assegurança.

Capítol 17: Rescissió (Termination) Es descriuen els escenaris de rescissió anticipada:

• Defecte del Project Company: L'AC rescindeix per incompliment del contracte (p. ex., incompliment del rendiment). El pagament de la suma de rescissió (Termination Sum) sol cobrir el deute pendent dels prestadors i una part (o la totalitat) del valor residual del projecte, sovint calculat per valor de mercat just (FMV) o base-case ajustada.
• Defecte de l'AC o Rescissió Voluntària (AVT): L'AC paga una suma que cobreix el deute pendent i el rendiment del capital propi dels inversors, deixant-los en la posició que haurien tingut.
• Força Major Permanent: S'aplica quan és impossible continuar i normalment es cobreix amb una suma de rescissió.

Capítol 18: Suport del Sector Públic als Contractes PPP L'AC pot oferir suport per reduir el cost o el risc del projecte i millorar la seva viabilitat.

• Tipus de Suport: Inclouen garanties de deute, subvencions de capital (Capital Grant) i Garanties Mínimes d'Ingressos (Minimum Revenue Guarantee) per a concessions.
• Implicacions de Balanç: Un suport públic superior al 50% del valor del capex pot fer que el projecte es registri al balanç del govern (Eurostat).

Capítol 19: Gestió de Contractes del Sector Públic Una gestió contractual deficient pot desfer els beneficis de l'PPP. L'AC ha de canviar de l'enfocament d'obres públiques a un de supervisió. La transparència i la divulgació de la informació contractual són importants per a la rendició de comptes.

Part V: La Perspectiva del Sector Privat

Aquesta part analitza l'PPP des del punt de vista dels inversors i els prestadors.

Capítol 20: Promotors i Altres Inversors

• Inversors: Els inversors principals (sponsors) (sovint empreses de construcció o operadores) assumeixen el major risc financer a canvi del major rendiment. Els inversors financers (fons de pensió, fons d'infraestructura) solen ser inversors secundaris, comprant participacions després de la construcció.
• Decisió d'Inversió: Es basa en la Taxa Interna de Rendibilitat del Capital Propi (Equity IRR), que reflecteix el rendiment de la inversió després del servei del deute.

Capítol 21: Finançament de Projectes i APP El finançament de projectes (Project Finance) es caracteritza per un alt nivell d'endeutament (leverage) (60-80% del cost del projecte) amb recursos limitats cap als inversors.

• Avantatges del Project Finance: Permet un major endeutament, la qual cosa redueix el cost total del capital (WACC) i pot resultar en tarifes de servei més baixes per a l'AC. A més, el rigor del finançament de projectes actua com una validació (due diligence) externa del projecte.

Capítol 22: Deute de Finançament de Projectes: Fonts i Procediments

• Fonts de Deute: Bancs comercials i bons (utilitzats principalment als EUA).
• Procediment Bancari: Els bancs principals organitzen el deute (Lead Arrangers) i el distribueixen a altres prestadors mitjançant sindicació.
• Due Diligence del Prestador: El prestador avalua els contractes i el risc per assegurar que el flux de caixa serà suficient per cobrir el servei del deute.

Capítol 23: Estructuració Financera L'estructuració defineix el Pla Financer, que es tradueix en la tarifa de servei.

• Perfil del Deute: Els préstecs d'PP solen tenir venciments llargs (20 anys o més) i utilitzen amortització per anualitats (annuity repayment) per mantenir el servei del deute constant.
• Ràtios de Cobertura de Deute (Cover Ratios): Són la mètrica més important per als prestadors. Les ràtios principals són l'ADSCR (Annual Debt-Service Cover Ratio) i la LLCR (Loan-Life Cover Ratio), que asseguren que el flux de caixa disponible (CADS) superi el servei del deute per un marge còmode (sovint 1.25x - 1.5x).
• Model Financer: És l'eina central utilitzada per tots els actors per calcular els fluxos de caixa, les sensibilitats (riscos) i les mètriques de rendibilitat (IRR i Cover Ratios).

Capítol 24: Riscos Macroeconòmics i Cobertura (Hedging)

• Risc de Tipus d'Interès: Es mitiga gairebé sempre mitjançant swaps de tipus d'interès (interest-rate swaps), que converteixen el tipus d'interès variable del préstec en un de fix per al project company.
• Risc d'Inflació: S'aborda mitjançant la indexació de la tarifa de servei i els costos operatius, sovint utilitzant índexs de preus acordats.

Capítol 25: Controls de Flux de Caixa, Garanties i Execució dels Prestamistes

• Control del Flux de Caixa (Cascade): Els prestadors controlen el flux de caixa mitjançant un ordre de pagament estricte (cascade), on els pagaments al capital propi (distributions) només es fan un cop coberts l'Opex i el servei del deute, i un cop satisfetes les ràtios de cobertura (Distribution Blocks).
• Garanties (Security): Els prestadors no prenen garantia sobre la instal·lació física, sinó sobre els drets contractuals i financers del project company. Els Acords Directes (Direct Agreements) entre prestadors i l'AC són clau per permetre als prestadors la Subrogació (Step-in Rights) i prendre el control de la companyia en cas d'incompliment.

Capítol 26: Refinançament de Deute i Venda de Capital Propi

• Refinançament: Una vegada que es redueixen els riscos (després de la construcció), es pot refinançar el deute en condicions més favorables, resultant en un Guany de Refinançament (Refinancing Gain) per als inversors.
• Compartició dels Guanys: Molts països exigeixen a l'AC compartir el 50% d'aquests guanys per evitar la percepció de beneficis "extraordinaris" per al sector privat.

Part VI: Models Alternatius i Resum

Capítol 27: Models Alternatius Es revisen alternatives al model tradicional d'PPP, com la contractació pública (DBO - Design-Build-Operate), l'ús d'inversió de capital públic, o estructures sense ànim de lucre (Not-for-Profit) com el model NPD d'Escòcia.

Capítol 28: PPP: A Favor i en Contra El capítol resumeix el debat sobre el valor de les PPP:

• Arguments a Favor: Acceleració del lliurament del projecte, transferència de risc al sector privat, eficiència a través de costos de vida útil integrats (Whole-Life Costing), ús d'habilitats del sector privat, i el paper de l'PPP com a catalitzador per a la reforma i la transparència del sector públic.
• Arguments en Contra: El benefici pressupostari (evitar el deute) pot ser un factor determinant pervers, el cost financer privat és més alt que el públic, i la naturalesa complexa de les PPP pot allargar el procés i augmentar els costos de transacció.

Així doncs, el llibre ofereix un examen sistemàtic i exhaustiu de com dissenyar i executar les PPP amb èxit, centrant-se en la gestió del risc i el rigor financer per garantir el Valor per Diner públic.