La necessària redefinició de les competències dels professionals de la salut (2)

How AI will redefine care delivery: the rise of the generalist-specialist 

L'article "How AI will redefine care delivery: the rise of the generalist-specialist", publicat el març de 2026 a Health Affairs Scholar, proposa una transformació radical de la força de treball clínica gràcies a la intel·ligència artificial (IA). Els autors argumenten que la IA permetrà passar d'un model d'especialitats fragmentades a un nou tipus de metge: el "generalista-especialista".

A continuació, es presenta un resum detallat dels punts clau de l'article:

1. La fi de la "necessitat cognitiva" de les especialitats

Històricament, la medicina s'ha dividit en especialitats molt estretes per una necessitat cognitiva: el volum de coneixement mèdic era massa vast perquè una sola persona el pogués dominar tot. Tanmateix, la IA generativa està desafiant aquesta estructura, ja que els sistemes actuals poden superar exàmens de diverses especialitats i oferir recomanacions alineades amb les guies clíniques. Això permet democratitzar el coneixement expert i posar-lo a l'abast de més professionals.

2. El model del "Generalista-Especialista"

Els autors proposen reorganitzar la medicina en dominis amplis basats en la biologia de les malalties en lloc d'especialitats centrades en òrgans concrets. Els nous grups podrien incloure:

• Malalties cardiometabòliques: Fusionant cardiologia, endocrinologia i nefrologia.
• Malalties infeccioses i inflamatòries: Agrupant reumatologia, malalties infeccioses i gastroenterologia.
• Salut mental i neurològica: Unificant neurologia i psiquiatria.
• Altres dominis: Oncologia integral, cures intervencionistes (cirurgia, anestesiologia) i atenció primària (incloent-hi pediatria i obstetrícia/ginecologia).

En aquest model, un sol metge augmentat per la IA podria gestionar tota la constel·lació de patologies d'un pacient; per exemple, un sol especialista cardiometabòlic portaria el control de la diabetis, la hipertensió i la malaltia renal d'un pacient, evitant la fragmentació actual.

3. Beneficis per al sistema i el pacient

L'adopció d'aquest model oferiria avantatges significatius:

• Millor experiència del pacient: Menys traspassos entre metges, diagnòstics més ràpids, menys fricció administrativa i copagaments més baixos.
• Major capacitat del sistema: En derivar la càrrega de pacients de complexitat moderada als generalistes-especialistes, s'allibera espai perquè els subespecialistes tradicionals es concentrin en casos ultra-complexos, diagnòstics rars o procediments invasius.
• Coordinació: Es redueix la necessitat de coordinar múltiples doctors que sovint tenen una visió limitada de la salut total del pacient.

4. Consideracions econòmiques i reptes

L'article adverteix que el model requereix una reforma en els sistemes de pagament:

• Riscos del pagament per servei: Sense canvis, aquest model podria augmentar el volum total de serveis facturables i la despesa.
• Models de valor: L'article proposa evolucionar cap a pagaments capitats per domini de malaltia (per exemple, una quota mensual per gestionar tota l'àrea cardiometabòlica d'un pacient) o codis ambulatoris globals que agrupis l'avaluació de condicions relacionades.

5. Implicacions per a les institucions i la formació

Per realitzar aquesta visió, calen canvis estructurals profunds:

• Centres Mèdics Acadèmics (AMC): Hauran de decidir si es concentren exclusivament en l'atenció "ultra-complexa" o si es reorganitzen com a nuclis de generalistes-especialistes que ofereixen un servei integral de diagnòstic i tractament.
• Educació mèdica: La formació ha d'incorporar la IA com a eina bàsica per expandir l'abast de la pràctica i crear noves certificacions per dominis (com el certificat en cardiometabolisme).
• Seguretat i malpraxi: Caldrà evolucionar els estàndards legals per acceptar l'atenció guiada per IA i establir protocols clars per evitar errors derivats d'al·lucinacions de la IA o de l'excessiva confiança del metge.

L'article conclou que el major impacte de la IA no serà fer les coses de sempre de manera més eficient, sinó permetre una reorganització total de l'atenció clínica centrada en les necessitats reals del pacient i la biologia de les malalties.

Segons les fonts, la implementació del model de "generalista-especialista" requeriria una transformació profunda de la formació i certificació dels metges per adaptar-se a una pràctica augmentada per la intel·ligència artificial (IA).

Els principals canvis en la formació serien:

• Integració de la IA en el currículum: L'educació mèdica hauria de pivotar per ensenyar als metges com incorporar la IA en l'atenció clínica. L'objectiu és que la IA serveixi per expandir l'abast de la seva pràctica, democratitzant el coneixement expert que abans estava reservat a subespecialitats molt estretes.
• Certificats per "dominis" de malaltia: En lloc de les especialitats tradicionals basades en òrgans, es crearien noves oportunitats de formació com els "certificats de domini" (per exemple, un certificat en malalties cardiometabòliques) que permetrien als metges gestionar de manera integral condicions complexes i cròniques que actualment estan fragmentades entre diversos especialistes.
• Enfocament en competències i resultats: Les vies de manteniment de la certificació evolucionarien per centrar-se en la competència i els resultats dels pacients, en lloc del mètode tradicional basat en el "temps de permanència" (time-in-seat) o el nombre d'anys de residència.
• Reorientació de les habilitats:
  • Alguns especialistes haurien de formar-se o reciclar-se per assumir aquesta nova capa intermèdia de generalistes-especialistes que gestionen pacients de complexitat moderada a alta de forma longitudinal.
  • Altres especialistes haurien d'augmentar el seu nivell de formació cap a l'atenció "ultra-complexa", procediments invasius o diagnòstics rars que superen les capacitats actuals de la IA.
• Modernització dels marcs reguladors: Els organismes reguladors haurien d'actualitzar els marcs de privilegis i acreditacions per permetre una expansió de la pràctica basada en la competència adquirida en aquests nous dominis de malalties.

En definitiva, la formació deixaria d'estar limitada per la capacitat cognitiva humana de memoritzar grans volums de dades i passaria a centrar-se en el raonament clínic, l'ús efectiu de la tecnologia i la biologia de les malalties organitzada al voltant de les necessitats del pacient.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (15)

Private Equity Acquisitions In Primary Care: Changes In Utilization, Spending, And Workforce 

L'article titulat "Private Equity Acquisitions In Primary Care: Changes In Utilization, Spending, And Workforce", publicat a Health Affairs el 2026, examina l'impacte de les adquisicions de pràctiques d'atenció primària per part de fons de capital privat (Private Equity, PE) als Estats Units entre 2016 i 2022.

Objectiu i Metodologia

L'estudi té com a objectiu entendre com l'entrada de capital privat —un model centrat en la rendibilitat a curt termini— afecta els patrons de pràctica mèdica, l'ús de serveis i la composició de la força de treball. Els autors van utilitzar un disseny de "stacked difference-in-differences" comparant 225 adquisicions de pràctiques d'atenció primària amb 1.125 controls de pràctiques no adquirides, utilitzant dades de reclamacions de Medicare.

Principals Resultats

1. Augment de la Productivitat i Activitat del Metge L'adquisició per part de PE va comportar un increment significatiu en l'activitat mesurada a nivell de metge individual:

• El nombre de reclamacions facturades (serveis) per metge va augmentar un 30,5%.
• El nombre de pacients únics vistos per cada metge va créixer un 11,1%.
• La despesa de Medicare per metge (trimestral) va augmentar un 14,9% (uns 846 dòlars).

2. Canvis en els Serveis Rebuts pels Pacients Els pacients de pràctiques adquirides per PE van rebre un 12,9% més de serveis totals. Aquest augment va estar impulsat principalment per:

• Proves de laboratori: Increment de l'11,1%.
• Visites anuals de benestar de Medicare (Annual Wellness Visit): Increment del 21% en les visites inicials.
• Per contra, les visites d'oficina rutinàries van disminuir lleugerament un 1,3%.
• No es va observar un canvi significatiu en la despesa de Medicare per pacient individual.

3. Transformació de la Força de Treball Les pràctiques sota propietat de PE van mostrar un canvi en la seva composició de personal:

• El nombre total de metges d'atenció primària va augmentar un 16,9%.
• L'augment més dràstic va ser en els proveïdors de pràctica avançada (APP), com infermers (nurse practitioners) i assistents mèdics, que van créixer un 40,1%.

Mecanismes i Implicacions

L'article proposa dos mecanismes per explicar aquest augment de la intensitat:

• Delegació de tasques: Una major dependència dels APP, que sovint facturen sota el número d'identificació (NPI) del metge supervisor, permetent veure més pacients i facturar més serveis.
• Objectius de productivitat: Els inversors corporatius poden imposar objectius de rendiment per maximitzar els ingressos.

Conclusions dels autors: Tot i que el capital privat pot millorar l'accés a l'atenció primària i facilitar l'adopció de tecnologies de la informació i contractes basats en el valor, també genera preocupacions sobre la pressió assistencial. Aquesta pressió podria derivar en burnout dels metges, pèrdua d'autonomia i la realització de serveis de poc valor que responen més a incentius financers que a necessitats clíniques reals. L'estudi subratlla la necessitat d'una major transparència en la propietat per monitoritzar els efectes a llarg termini sobre la qualitat i l'equitat de l'atenció.

L'afectació del capital privat (PE) a la qualitat de l'atenció es pot resumir en els següents punts:

• Augment de la pressió i el desgast professional: L'entrada de capital privat s'associa amb un increment del 30,5% en els serveis facturats i un 11,1% en el nombre de pacients vistos per cada metge. Aquesta major càrrega de treball pot provocar burnout (desgast professional) i una pèrdua d'autonomia del personal mèdic, cosa que podria reduir el temps i la qualitat de la interacció amb el pacient.
• Riscos de serveis de "baix valor": Les pràctiques sota control de fons de capital privat tendeixen a augmentar certs serveis com les proves de laboratori (11,1%) i les visites anuals de benestar (21%). L'estudi suggereix que aquests increments podrien respondre més a incentius financers i objectius de productivitat corporatius que no pas a una necessitat clínica real.
• Canvi en la composició de l'equip: S'ha observat un augment del 40,1% en els proveïdors de pràctica avançada (com infermers i assistents mèdics) en comparació amb un creixement menor dels metges. Tot i que això pot millorar l'eficiència, canvia la dinàmica de l'atenció tradicional i planteja preguntes sobre la continuïtat i el nivell d'especialització de l'atenció rebuda.
• Possibles beneficis en infraestructura: D'altra banda, el capital privat pot millorar la qualitat en aspectes operatius, com ara facilitar la inversió en tecnologies de la informació i l'adopció de models de gestió més eficients.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (23)

The New Global Economic Order 

El llibre "The New Global Economic Order" (2026), editat pels reconeguts economistes Lili Yan Ing i Dani Rodrik, és una obra col·lectiva fonamental que analitza la profunda transformació, fragmentació i reconfiguració de l'economia mundial en la dècada actual. El llibre s'allunya de la visió tradicional de l'hiperglobalització (l'anomenat Consens de Washington) per explorar un nou paradigma marcat per la geopolítica, la seguretat nacional i el retorn de les polítiques industrials.

1. La fi de l'Hiperglobalització i el naixement del Nou Ordre

Els editors i col·laboradors argumenten que l'era de la globalització sense restriccions —que va dominar les dècades de 1990 i 2000— ha arribat al seu fi. Aquest col·lapse o transformació ha estat impulsat per tres factors principals:

• La rivalitat geopolítica: Especialment les tensions comercials i tecnològiques entre els Estats Units i la Xina.

• La resiliència sobre l'eficiència: Després de la pandèmia de la COVID-19 i la guerra a Ucraïna, les nacions prioritzen la seguretat de les cadenes de subministrament (nearshoring o friendshoring) per sobre de buscar els costos de producció més baixos possibles.

• Desigualtat interna: Els efectes negatius de la globalització en els mercats laborals de molts països occidentals han impulsat el descontentament social i polítiques més proteccionistes.

2. El retorn de la Política Industrial

Un dels nuclis del llibre (on la influència de Dani Rodrik és molt evident) és la legitimació i el retorn de la intervenció de l'Estat en l'economia.

• Més enllà dels mercats lliures: El text descriu com governs de tot el món (incloent-hi els EUA amb la Inflation Reduction Act i la CHIPS Act) tornen a subvencionar sectors estratègics com els semiconductors, les energies renovables i la intel·ligència artificial.

• Justificació econòmica: Aquesta política industrial ja no es veu com un error que distorsiona el mercat, sinó com una eina necessària per liderar la transició verda, garantir la seguretat nacional i crear llocs de treball estables.

3. El Comerç Internacional i la Fragmentació de Blocs

El llibre analitza la transició d'un sistema comercial multilateral (regulat per l'Organització Mundial del Comerç - OMC) cap a un sistema de blocs regionals o ideològics.

• La paràlisi de l'OMC: S'explica com les regles multilaterals clàssiques estan en crisi a causa de la negativa dels països a sotmetre els seus interessos de "seguretat nacional" a tribunals internacionals.

• Armamentisme econòmic (Economic Weaponization): Les sancions econòmiques, els controls d'exportació de tecnologia i els aranzels s'utilitzen cada vegada més com a eines de política exterior i dissuasió militar.

4. La Transició Verda i el Repte Climàtic

El nou ordre econòmic està intrínsecament lligat a la descarbonització, un procés que genera tant cooperació com nous conflictes econòmics.

• Proteccionisme verd: L'obra detalla iniciatives com el mecanisme d'ajustament de carboni a les fronteres (CBAM) de la Unió Europea, advertint que les polítiques climàtiques dels països rics poden funcionar com a barreres comercials encobertes per als països en desenvolupament.

• La cursa per les matèries primeres: S'analitza la competència ferotge pel control dels minerals crítics (liti, cobalt, terres rares) necessaris per a les bateries i les tecnologies netes.

5. El paper dels Països en Desenvolupament i el Sud Global

Com a coeditora lligada al context asiàtic (Lili Yan Ing), l'obra posa un èmfasi especial en com aquest nou ordre afecta el Sud Global, especialment les economies de l'ASEAN, l'Amèrica Llatina i l'Àfrica.

• El perill de quedar atrapats: Es descriu el risc que corren aquests països en ser obligats a "triar un bàndol" en la disputa entre Washington i Pequín.

• Noves oportunitats: No obstant això, també s'explica com algunes economies (com Mèxic, el Vietnam o Indonèsia) s'estan beneficiant de la reconfiguració de les cadenes de subministrament globals gràcies al desig de les multinacionals de diversificar la seva producció fora de la Xina.

6. Conclusions i Propostes per a un Coexistència Sostenible

El llibre no conclou amb una visió apocalíptica, sinó amb un marc de propostes sobre com gestionar aquest nou ordre econòmic perquè no desemboqui en un conflicte obert o en una autarquia pobra:

• Un multilateralisme flexible: Acceptar que els països tenen dret a protegir la seva seguretat nacional i els seus teixits socials, sempre que els danys col·laterals cap a altres països es minimitzin.

• Regles de coexistència: En lloc d'intentar forçar tots els països a seguir exactament les mateixes regles de mercat lliure, el futur dependrà de crear acords que permetin la convivència de diferents sistemes econòmics (com el capitalisme d'estat de la Xina i el capitalisme regulat d'Occident).

En resum, l'obra d'Ing i Rodrik és una guia intel·lectual imprescindible per entendre l'economia del 2026 en endavant, oferint un mapa clar de com el poder polític ha tornat a prendre el control sobre les forces del mercat globalitzat.

PS. Mentrestant, aquí aprop, milers de morts esperant ajuda pública essent dependents.

Framing (5)

 Why We Think What We Think: The Rise and Fall of Western Thought

El llibre "Why We Think What We Think: The Rise and Fall of Western Thought" (2024), de Dan LeRoy, és una crònica del pensament occidental que argumenta que la societat moderna es troba en una crisi intel·lectual i moral a causa d'un "detall" filosòfic que va ocórrer fa gairebé mil anys. L'autor traça l'evolució de les idees des de la Grècia clàssica fins a l'actualitat, centrant-se en com la pèrdua de la certesa metafísica ha portat a l'alienació actual.

1. La base grega: L'encert dels clàssics

L'autor comença defensant que els "Tres Grans" (Sòcrates, Plató i Aristòtil) van establir les bases correctes del pensament.

• Aristòtil i el realisme: LeRoy destaca la importància de la visió d'Aristòtil sobre el món material i la lògica, que permetia comprendre la realitat a través de la raó i l'experiència.

• L'harmonia inicial: Aquesta etapa es caracteritza per la creença que el món té un ordre racional i que els éssers humans poden conèixer les "essències" de les coses.

2. El cim de la síntesi cristiana: Agustí i Tomàs d'Aquino

Aquesta secció explora com el cristianisme va adoptar i perfeccionar la filosofia grega.

• Sant Agustí (354-430): Va ser la figura dominant durant 1.600 anys. LeRoy explica com Agustí va integrar el platonisme en el cristianisme, posant èmfasi en l'ànima i la gràcia de Déu. També aborda temes controvertits com la predestinació i el pecat original.

• Sant Tomàs d'Aquino (1225-1274): Considerat per l'autor com el punt més alt del pensament occidental. Aquino va aconseguir harmonitzar la fe cristiana amb el racionalisme d'Aristòtil. La seva tesi principal era que "la gràcia no destrueix la natura, sinó que la perfecciona", establint que la raó i la fe no estan en conflicte.

3. El punt d'inflexió: L'abandonament i la caiguda

LeRoy identifica el començament de la "caiguda" en la reacció contra Aquino per part de certs sectors de l'Església que temien que la seva filosofia donés massa poder a la raó humana.

• Guillem d'Ockham i el Nominalisme: Aquest és el moment crític. Ockham va proposar que les "essències" o "universals" no existeixen a la realitat, sinó que són només noms o conceptes en la ment.

• Conseqüències del Nominalisme: En negar que puguem conèixer la naturalesa real de les coses, es va crear una esquerda entre Déu i la raó. Déu va passar de ser el "Ser Pur" a ser un "espectador extern" amb una voluntat arbitrària. Això va sembrar les llavors de l'escepticisme modern.

4. El món modern: El lliure albir en caiguda lliure

El llibre analitza com els filòsofs moderns van intentar construir sistemes sense la base d'Aquino, sovint amb resultats desastrosos segons l'autor.

• René Descartes: Va marcar el trencament definitiu amb el passat en afirmar que tota la filosofia anterior estava equivocada.

• John Locke: LeRoy critica com Locke va prioritzar l'alliberament de l'individu de qualsevol limitació natural o obligació divina, convertint la llibertat en un pur exercici de desig personal.

• Friedrich Nietzsche: Representa el final lògic d'aquest camí: la mort de Déu i la substitució de la moral per la "voluntat de poder".

5. Conclusió: El "Suïcidi" de l'Home Occidental

En l'epíleg, LeRoy conclou que el projecte modern d'intentar trobar sentit i moralitat sense Déu ha estat una "victòria pírrica".

• Alienació: El resultat d'aquesta "màquina del hype" filosòfica ha estat més llibertat nominal, però més aïllament i desolació real.

• Esperança: L'autor suggereix que l'única sortida és recuperar les idees de Sòcrates, Plató, Aristòtil i, especialment, la síntesi de Tomàs d'Aquino, que encara avui ofereixen la millor explicació "de sentit comú" de la nostra existència.

El llibre acaba citant que, tot i que l'home occidental ha decidit "abolir-se a si mateix", la veritat és tossuda i sempre hi ha senyals de retorn cap a la racionalitat i la fe.

Pharma, big pharma (65)

 Cost-Effectiveness Thresholds: Overvaluing Innovation, Undervaluing Health

L'article titulat "Cost-Effectiveness Thresholds: Overvaluing Innovation, Undervaluing Health", publicat a Health Affairs el maig de 2026, examina críticament com els llindars utilitzats en l'anàlisi de cost-efectivitat (CEA) sovint inflen el preu dels medicaments nous a costa de la salut general de la població.

1. L'Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA) i els Llindars

L'anàlisi de cost-efectivitat és una eina que ajuda a determinar si el benefici per a la salut que proporciona un medicament està alineat amb el seu cost. El resultat s'expressa generalment com una ràtio (cost per unitat de salut guanyada), utilitzant sovint els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALY).

• El llindar: És la quantitat màxima de diners per unitat de benefici que es considera "cost-efectiva".
• Impacte en la salut neta: Si un medicament costa més que el llindar per cada QALY guanyat, la seva introducció pot provocar una pèrdua neta de salut en el sistema, ja que els diners utilitzats es deixen d'invertir en altres serveis més eficients.

2. El concepte fonamental del Cost d'Oportunitat

L'argument central dels autors és que els llindars haurien de reflectir el cost d'oportunitat: el fet que els recursos destinats a un medicament car no estaran disponibles per a altres necessitats, com ara contractar més infermeres, finançar l'educació o altres programes socials.

• Nivell ideal del llindar: Idealment, el llindar hauria de basar-se en el "cost marginal de la salut", és a dir, la quantitat que un sistema pot gastar per crear nova salut sense desplaçar o destruir la salut existent en altres parts del sistema.

3. La "Deriva" dels Llindars i l' "Innovation Premium"

L'article documenta com els llindars han anat augmentant sense una base empírica sòlida.

• Evolució als EUA: Als anys 90, la recerca es movia al voltant dels 50.000 $/QALY, però actualment organismes com l'ICER utilitzen un rang de 100.000 a 150.000 $/QALY.
• La bretxa (Innovation Premium): Hi ha una diferència significativa entre els llindars oficials (de guies) i el cost real marginal de la salut (cost d'oportunitat). Aquesta diferència és el que els autors anomenen "prima a la innovació" (innovation premium): un preu extra que els pagadors accepten pagar per la "novetat" del producte, tot i que això resulti en una pèrdua de salut per a la resta de la població.

Dades destacades de la Figura 1 (Exhibit 1) sobre el cost marginal real vs. el llindar de les guies:

• Estats Units: El llindar de les guies és de 100.000-150.000 $, mentre que el cost marginal estimat és d'uns 104.000 $ (o fins i tot tan baix com 24.283 $ en alguns estudis), cosa que representa una prima a la innovació d'entre el 30% i el 73%.
• Anglaterra i Gal·les: Tenen una prima a la innovació d'entre el 55% i el 73%.

4. Conseqüències per a la Salut Pública i l'Equitat

L'ús de llindars artificialment alts per afavorir els preus dels medicaments nous té un impacte negatiu real:

• Pèrdua neta de salut: Es gasta més del que el sistema pot absorbir sense retallar en altres llocs.
• Inequitat: Aquesta pèrdua de salut sol afectar els pacients més vulnerables, com els que no tenen assegurança o tenen cobertures insuficients, que veuen com els recursos es desvien o les primes de les assegurances pugen.

5. Recomanacions dels Autors

L'article conclou que no s'ha d'abandonar el mètode de cost-efectivitat, sinó fer-lo més rigorós:

1. Investigar el cost marginal real: Cal identificar clarament quant costa realment produir una unitat de salut en cada sistema sanitari.
2. Transparència en les decisions: Si un govern decideix pagar una "prima" per un medicament nou per sobre del seu valor de salut, ha de ser una decisió conscient i política, no un biaix ocult dins dels llindars de cost-efectivitat.
3. Qüestionar les afirmacions de la indústria: Els autors conviden a dubtar de l'argument que els mètodes actuals no recompensen la innovació, ja que els llindars inflats ja estan oferint preus molt per sobre del seu valor real de salut.

Exhibit 1: Cost-effectiveness thresholds used in guidelines and estimated opportunity-cost thresholds

Country	Cost per QALY threshold in guidelines (currency)	Marginal cost per QALY (opportunity cost threshold, year)	% of guideline threshold	Innovation premium (%)
Australia	50,000 AUD*	28,033 AUD (2011/12)	56.1	43.9
Canada	50,000 CAD*	26,221–33,088 CAD (2013)	66.2	33.8
England and Wales	20,000–30,000 GBP	8,000 GBP	26.7	73.3
		12,936 GBP (2008)	43.1	56.9
		13,311 GBP (2013)	44.4	55.6
		15,000 GBP (2012)	50.0	50.0
	25,000–35,000 GBP (new)	15,000 GBP (2012)	42.9	57.1
Netherlands	20,000–80,000 EUR	73,600 EUR	92.0	8.0
	41,000 EUR		21.3	48.8
Norway	500,000 NOK	253,597–550,118 NOK (2013)	110.0	-10.0
Spain	30,000 EUR	22,000–25,000 EUR (2012)	83.3	16.7
Sweden	500,000 SEK*	180,000–430,000 SEK	86.0	14.0
United States	50,000–150,000 USD*; 100,000–150,000 USD (ICER)	104,000 USD (2019)	69.3	30.7
		24,283–40,112 USD (2013)	26.7	73.3

Sources: See links in exhibit. Notes: *Designates an “implicit/informal” threshold that is used by decision makers but is not explicitly stated in a country’s guidance. The Canadian threshold is for price negotiation purposes, not reimbursement decision making. aThe calculated threshold is reported as a percentage of the guideline threshold. Where either number is a range, the larger of each was used to determine the percentage of guideline threshold and corresponding “innovation premium.” bFor marginal cost per quality-adjusted life-year calculations that report a range only (that is, Canada), the higher number was used. For countries with a threshold range (that is, England and Wales), the higher value was reported. cMethod: For studies that used US dollars rather than the currency of the guideline, the amount was converted to the same currency as the guideline using Xe.com historical currency on June 1 of the year of the paper.

Exhibit 2: Cost-effectiveness thresholds and the “innovation premium”

Note: This figure shows a cost-effectiveness plane with incremental costs on the vertical axis and incremental health effects, measured in quality-adjusted life-years (QALYs), on the horizontal axis. Two threshold lines are displayed. One represents a higher cost-effectiveness threshold of 150,000 dollars per QALY. The second represents a lower threshold corresponding to the U.S. opportunity cost of health care spending. A point labeled A lies on the lower threshold line, while a point labeled A-prime lies on the higher threshold line for the same level of health gain. The vertical distance between these two points represents the additional cost that is accepted under the higher threshold. This difference is labeled the “innovation premium,” illustrating the extra amount paid for health gains above the opportunity cost threshold when higher cost-effectiveness thresholds are used.

Source: Authors’ analysis.

Per fixar preus que reflecteixin millor el valor real de la salut i evitin pèrdues netes en el sistema sanitari, els autors de l'article proposen les següents alternatives i millores al sistema actual:

• Identificar i utilitzar el cost marginal real de la salut: Els autors suggereixen que s'ha de dur a terme una recerca continuada per determinar quin és el cost real d'una unitat de salut (com el QALY) dins de cada sistema sanitari específic. Aquest "llindar de cost d'oportunitat" hauria de ser el resultat primari en qualsevol anàlisi de cost-efectivitat per entendre quina salut s'està desplaçant o perdent en altres parts del sistema en finançar un nou medicament.
• Convertir la "prima a la innovació" en una decisió conscient: En lloc de tenir llindars inflats de manera implícita, els autors proposen que qualsevol pagament que superi el cost marginal de la salut sigui una decisió política explícita i transparent. Això implica que els responsables de les polítiques han de decidir conscientment quina recompensa addicional volen donar als nous medicaments o a condicions específiques, tenint en compte els recursos disponibles.
• Rigor en la determinació dels nivells dels llindars: En lloc d'abandonar els llindars de cost-efectivitat, l'article advoca per determinar els seus nivells de manera més rigorosa. Actualment, molts llindars s'utilitzen sense una base empírica sòlida, cosa que resulta en preus que superen el benefici real que aporten als pacients.
• Avaluar l'impacte en l'equitat i les poblacions vulnerables: Les decisions sobre preus han de tenir en compte que els llindars massa alts poden provocar una pèrdua de salut que afecta sovint els pacients més vulnerables (com els no assegurats), a causa de l'augment de les primes o la retallada d'altres serveis essencials.
• Reconèixer el cost d'oportunitat real: Les alternatives de preus han de basar-se en la comprensió que els diners gastats en un nou fàrmac no estan disponibles per a altres serveis crítics, com la contractació d'infermeres o programes d'educació. El llindar ideal hauria de ser aquell que permeti crear nova salut sense destruir la salut existent en la població.

En resum, la proposta dels autors no és eliminar l'anàlisi de cost-efectivitat, sinó fer-la més honesta i basada en evidències, assegurant que els preus dels medicaments estiguin realment alineats amb els beneficis que aporten i les limitacions pressupostàries dels sistemes de salut.

David Hockney ha traspassat, la seva obra resta entre nosaltres

Pharma, big pharma (64)

When Cost-Effectiveness Thresholds Drift

Aquest article de Health Affairs analitza com els organismes d'avaluació de tecnologies sanitàries (HTA) estan modificant els llindars de cost-efectivitat i com això afecta els preus dels medicaments a escala global, especialment en relació amb les polítiques dels Estats Units.

1. El canvi en els llindars de cost-efectivitat (Threshold Drift) Tradicionalment, els llindars de cost-efectivitat s'han situat entre els 100.000 i els 150.000 dòlars per any de vida ajustat per qualitat (QALY). No obstant això, per a malalties rares o greus, aquests llindars s'estan relaxant i arriben, en alguns casos, als 500.000 dòlars per QALY. Aquest canvi s'està produint de manera informal, sense un marc empíric unificat que guiï com i quan s'han d'aplicar aquestes variacions.

2. La interconnexió global i la política "Most Favored Nation" (MFN) L'article destaca que les decisions locals d'un país ja no són aïllades. Els Estats Units estan impulsant polítiques de "Nació Més Afavorida" (MFN), que vinculen els preus domèstics dels medicaments amb els preus internacionals. Com que molts d'aquests preus internacionals es basen en els llindars de cost-efectivitat dels organismes d'HTA estrangers, es crea un bucle de retroalimentació: si un organisme d'HTA a Europa apuja el seu llindar, el preu del medicament pot pujar, i aquest preu més alt s'acaba reflectint en els preus de referència que fan servir els EUA.

3. Les limitacions del model convencional L'enfocament tradicional de l'anàlisi de cost-efectivitat tracta tots els guanys de salut com a intercanviables, però a la pràctica, els avaluadors donen més pes a les malalties greus o amb necessitats no cobertes. A més, existeix un límit estructural: fins i tot una teràpia que curés totalment un nen només podria generar uns 30 QALYs de benefici al llarg de la vida. Amb un llindar fix de 100.000 dòlars, cap teràpia podria costar més de 3 milions de dòlars, independentment del seu impacte clínic transformador, cosa que crea un sostre que frena la innovació en teràpies d'alt cost per a malalties rares.

4. Cap a un marc coordinat i transparent L'autor argumenta que, en lloc de fer ajustos ad hoc i informals, els organismes d'HTA haurien de moure's cap a llindars més alts i flexibles, basats en mètodes formals que tinguin en compte la gravetat i les preferències socials. Això no només milloraria la transparència i la credibilitat de les institucions, sinó que també ajudaria a estabilitzar els preus globals i facilitaria l'accés dels pacients a tractaments innovadors.

---

Traducció de gràfic 

L'article  compara dos escenaris sobre la interacció de les polítiques de preus:

Concepte original (Anglès)	Traducció al Català
Fragmented equilibrium	Equilibri fragmentat
Lower U.S. prices	Preus més baixos als EUA
Revenue pressure	Pressió sobre els ingressos
Higher ex-U.S. prices	Preus més alts fora dels EUA
Fixed HTA thresholds	Llindars d'HTA fixos
Restricted access	Accés restringit
Unstable reference pricing feedback	Retroalimentació de preus de referència inestable
Coordinated equilibrium	Equilibri coordinat
Adaptive HTA thresholds	Llindars d'HTA adaptatius
Balanced feedback mechanisms	Mecanismes de retroalimentació equilibrats
Stable global pricing	Preus globals estables

El gràfic il·lustra que, mentre en un equilibri fragmentat la pressió sobre els ingressos condueix a preus inestables i accés restringit, un equilibri coordinat amb llindars adaptatius pot portar a una major estabilitat global malgrat les pressions financeres.