Els motius del gran enriquiment

 A Culture of Growth: The Origins of the Modern Economy

Mokyr ha rebut també el Nobel, veig molta coincidència amb l'aportació de McCloskey a qui no li han donat cap Nobel ni res que s'hi assembli.

El llibre, titulat "A Culture of Growth: The Origins of the Modern Economy", de Joel Mokyr, explora els orígens de l'economia moderna. L'autor analitza el canvi cultural i institucional que va tenir lloc a Europa entre el 1500 i el 1700, des del primer viatge de Colom fins a la publicació dels Principia Mathematica de Newton, per entendre com es van crear les condicions per al creixement econòmic modern.

La tesi central del llibre és que la cultura i les institucions europees durant aquest període es van configurar per ser més propícies a les activitats que finalment van conduir als grans canvis econòmics que van crear les economies modernes. Mokyr proposa una nova explicació per al "Gran Enriquiment" (o Gran Divergència), que es basa en un concepte de "cultura" circumscrit i definit amb precisió.

Estructura i Contingut Clau del Llibre:

El llibre està dividit en cinc parts principals:

Part I: Evolució, Cultura i Història Econòmica Aquesta secció introdueix l'enfocament de Mokyr. L'autor assenyala que, tot i que es coneix molt sobre la transformació econòmica des del 1800 (el creixement econòmic modern), el perquè va passar continua sent un misteri. S'emfatitza la importància central de l'emergència de la Il·lustració. S'utilitza una perspectiva evolutiva per a la cultura, que Mokyr defineix com un conjunt de creences i preferències individuals, transmeses socialment i que són compartides. Aquesta evolució cultural es modela mitjançant el concepte de l'evolució cultural basada en l'elecció (choice-based cultural evolution), que examina com les idees noves substitueixen les antigues. La creença en el progrés futur, que va emergir al segle XVII a Europa, esdevé una força important en l'era de la Il·lustració.

Part II: Emprenedors Culturals i Canvi Econòmic, 1500–1700 Aquesta part se centra en el paper d'individus clau, anomenats "emprenedors culturals", que van ser capaços d'alterar les creences o preferències dels altres proposant un conjunt d'elements culturals més compacte i comprensible.

• Francis Bacon és considerat un emprenedor cultural d'importància única. La seva visió va preparar el món occidental per al "Programa Baconiano": l'assoliment del progrés material mitjançant el coneixement proposicional i el coneixement prescriptiu que s'alimenten mútuament. Bacon va defensar la complementarietat fonamental entre la "veritat" i la "utilitat" (la ciència i la tecnologia), i la integració del coneixement dels tècnics a la ciència. La seva influència va ser immesurable en el segle i mig posterior a la seva mort (1626).
• Isaac Newton va exercir un paper diferent; si el missatge de Bacon era d'esperança, el de Newton era afirmatiu. Newton va demostrar que les lleis de la natura podien ser desxifrades mitjançant la raó i l'observació. El seu triomf va elevar l'estatus social i el prestigi de la filosofia natural (ciència).

Part III: Innovació, Competència i Pluralisme a Europa, 1500–1700 Aquesta secció analitza els factors ambientals i institucionals que van facilitar el canvi cultural a Europa. Mokyr destaca la importància de la fragmentació política europea (states system), que va promoure la competència i va debilitar les forces de la reacció (com l'Orde Jesuïta).

El desenvolupament clau va ser la "República de les Lletres" (Respublica Literaria), una comunitat transnacional d'intel·lectuals i erudits. Aquesta institució operava amb un conjunt de regles, com la llibertat d'entrada, la contestabilitat (el dret a desafiar qualsevol forma de coneixement), la transnacionalitat i un compromís de posar el nou coneixement en el domini públic (ciència oberta). Aquest sistema proporcionava un mecanisme de recompensa (fama i reputació) als innovadors. La combinació de fragmentació política amb unitat cultural va ser la clau de l'èxit d'Europa.

A més, el llibre tracta:

• Canvi Cultural i Creixement del Coneixement Útil (1500–1700): La contestabilitat i l'escepticisme cap a la saviesa rebuda van ser elements distintius. L'expansió geogràfica i els nous instruments (com el telescopi) van revelar errors en el cànon clàssic, creant un escepticisme creixent.
• Capital Humà i Religió: Es discuteix la relació entre les creences religioses i el desenvolupament econòmic, especialment l'efecte de la competència religiosa en la millora de l'educació (com el paper del protestantisme).

Part IV: Preludi a la Il·lustració Aquesta part examina la gènesi de la Il·lustració. Un dels conceptes més crucials debatuts en el mercat d'idees va ser la idea de progrés. La visió dominant que va sorgir va ser que la cerca de coneixement útil seria un projecte col·laboratiu dins d'un sistema competitiu, beneficiant tota la raça humana. Aquesta creença en el progrés continu (científic, tecnològic i social) va ser el llegat de Bacon i Galileu. La Il·lustració va ser un moviment intel·lectual que va sorgir de la República de les Lletres, els missatges centrals de la qual eren la creença en el progrés i la convicció que la raó i el coneixement útil podien millorar la condició material humana.

Part V: Canvi Cultural a Orient i Occident Finalment, Mokyr compara Europa amb la Xina. Argumenta que la Xina va patir d'una cultura que inhibia el canvi (la Llei de Cardwell), on el camí cap a l'èxit personal (el Mandarinat) estava lligat a l'experiència no crítica del coneixement existent (basat en el cànon clàssic, com els Quatre Llibres). Encara que la Xina tenia una rica vida intel·lectual, la manca de competència en el seu mercat d'idees, a causa de l'estructura política unificada, i la restricció en la disseminació de coneixement (per exemple, les enciclopèdies no es distribuïen àmpliament) van fer que no pogués sortir del patró d'estancament tecnològic a llarg termini.

Epíleg: Coneixement Útil i Creixement Econòmic El llibre conclou reafirmant que el canvi cultural va ser el motor fonamental que va permetre a Europa escapar del paradigma de l'estancament. La República de les Lletres, que combinava pluralisme i competència amb un mecanisme de coordinació per compartir el coneixement, va ser essencial per trencar la "Llei de Cardwell". La trajectòria de creixement no va ser inevitable, sinó un resultat molt disputat.

Economia del creixement

 The Economics of Growth

Ara que li han donat el Nobel, recupero el llibre The Economics of Growth de Philippe Aghion i Peter W. Howitt, i en faig el resum amb IA.

El propòsit principal del llibre és oferir la teoria formal necessària per entendre el creixement econòmic de manera accessible per a estudiants de postgrau i grau avançat, així com per a responsables polítics. Els autors argumenten que cal un marc teòric clar per organitzar els fets, clarificar les relacions causals i extreure'n implicacions.

Visió General i Paradigmes Clau

El llibre és un intent d'oferir una visió exhaustiva que connecta la teoria formal amb les aplicacions empíriques i les implicacions polítiques. Està estructurat en tres parts principals:

1. Fonaments del Creixement: Presenta els quatre paradigmes principals del creixement.
2. Comprensió del Procés de Creixement: Analitza la dinàmica del creixement i el desenvolupament.
3. Política de Creixement: Se centra en el disseny de polítiques.

Els autors assenyalen que, tot i la cobertura àmplia, el llibre expressa una preferència pel model Schumpeterià a l'hora d'analitzar el procés de creixement i dissenyar polítiques, tot i que utilitzen els altres models repetidament.

Introducció (I.1-I.4)

La Introducció subratlla la importància d'estudiar el creixement econòmic, ja que determina el benestar material de milers de milions de persones, explicant la gran riquesa dels països avançats i la desigualtat global.

Alguns fets i qüestions clau analitzats inclouen: la relació entre creixement i reducció de la pobresa, la convergència, el creixement i la desigualtat, la transició de l'estancament al creixement, i la relació entre finances i creixement.

Es presenten quatre paradigmes fonamentals:

1. Model de Creixement Neoclàssic (Solow-Swan): Es basa en una funció de producció amb rendiments decreixents al capital ($\alpha < 1$) i acumulació de capital dependent de l'estalvi. Prediu la convergència condicional i assumeix el canvi tecnològic com a exogen.
2. Model AK: Primera versió del creixement endogen. No distingeix explícitament entre acumulació de capital i progrés tecnològic, agrupant-los. Permet el creixement sostingut a llarg termini ja que no hi ha rendiments decreixents a l'acumulació agregada de capital.
3. Model de Varietat de Productes (Romer): El creixement es deu a l'expansió d'una varietat de productes intermedis especialitzats (innovacions horitzontals). Les idees són no rivals i excloïbles, i la promesa de rendes monopolístiques motiva la recerca.
4. Model Schumpeterià: Es basa en innovacions que milloren la qualitat (innovacions verticals) i impliquen destrucció creativa, ja que les noves tecnologies fan obsoletes les anteriors.

Part I: Paradigmes Bàsics de la Teoria del Creixement (Capítols 1-5)

• Capítol 1 (Neoclàssic): Desenvolupa el model Solow-Swan (amb creixement de la població i canvi tecnològic exogen) i el model Cass-Koopmans-Ramsey (amb optimització intertemporal del consumidor). Tots dos prediuen que les polítiques només afecten el creixement a curt termini, i a llarg termini el creixement per càpita convergeix a la taxa exògena de progrés tecnològic a causa dels rendiments decreixents del capital.
• Capítol 2 (Model AK): Explica com el model AK, mitjançant externalitats de coneixement entre empreses, pot generar creixement sostingut a llarg termini sense la necessitat d'un progrés tecnològic exogen. El model prediu que la taxa de creixement depèn de factors econòmics com la taxa d'estalvi. Es discuteix el debat amb el model Neoclàssic, assenyalant que l'AK no ofereix una explicació convincent per a la convergència.
• Capítol 3 (Varietat de Productes): Explica com el progrés tecnològic s'endogenitza a través d'innovacions que augmenten la varietat d'inputs. El creixement és impulsat per l'especialització creixent i les externalitats de la recerca. Es destaca la limitació del model en no capturar el paper de la sortida o la destrucció creativa.
• Capítol 4 (Schumpeterià): Desenvolupa el model basat en la competència mitjançant innovacions verticals (millora de la qualitat). La taxa mitjana de creixement és igual a la freqüència d'innovacions multiplicada per la mida de les innovacions. També analitza el problema dels efectes d'escala (la predicció que una població més gran implica un creixement més ràpid).
• Capítol 5 (Capital, Innovació i Comptabilitat del Creixement): Examina la comptabilitat del creixement (inventada per Solow) per mesurar la contribució del capital i de la productivitat al creixement. Es qüestiona la distinció entre relació comptable i relació causal. S'introdueix el capital en el model Schumpeterià per crear un model híbrid consistent amb els resultats de la comptabilitat del creixement.

Part II: Comprensió del Procés de Creixement (Capítols 6-11)

• Capítol 6 (Finances i Creixement): Analitza com les restriccions financeres afecten la innovació i el creixement, especialment en el marc Schumpeterià. Es presenten models on els bancs proporcionen serveis de cribratge (screening) o monitorització (moral hazard). S'explora la relació entre restriccions de crèdit, desigualtat de riquesa i creixement, ja sigui a través de rendiments decreixents del capital o diferències de productivitat.
• Capítol 7 (Transferència de Tecnologia i Convergència Transnacional): Aborda el fenomen de la "convergència de clubs" (alguns països convergeixen, altres divergeixen). El model Schumpeterià explica això mitjançant la transferència de tecnologia i la distància a la frontera tecnològica. Les restriccions de crèdit poden ser una font de divergència, ja que un menor multiplicador de crèdit pot conduir a taxes de creixement permanentment inferiors.
• Capítol 8 (Mida del Mercat i Canvi Tècnic Dirigit): Explora l'efecte de la mida del mercat en la direcció de les innovacions. Mostra com el canvi tècnic es dirigeix cap a sectors més grans, citant l'exemple de la indústria farmacèutica. S'aplica aquest concepte per explicar l'augment de la desigualtat salarial i les diferències persistents de productivitat entre països (tecnologia "apropiada").
• Capítol 9 (Tecnologies de Propòsit General - GPTs): S'analitza com l'arribada d'una nova GPT (com l'electricitat o la tecnologia de la informació) pot explicar desacceleracions temporals de la productivitat i alhora un augment de la desigualtat salarial (Prima de qualifiació/experiència). Es descriu el model d'ones Schumpeterianes amb GPTs.
• Capítol 10 (Etapes de Creixement): Examina les transicions estructurals en el desenvolupament: 1) de l'estancament malthusià (on la productivitat creixent només augmenta la població) al creixement sostingut; 2) de l'acumulació de capital a la innovació com a motor de creixement; i 3) de la manufactura als serveis.
• Capítol 11 (Institucions i Trampes de No-Convergència): Es pregunta sobre el paper causal de les institucions (orígens legals o colonials) en el creixement. S'introdueix la noció d'institucions apropiades (adaptades a la distància a la frontera tecnològica) per explicar les trampes de no-convergència: un país es pot quedar atrapat amb institucions que van ser útils en etapes primerenques (per imitació) però que dificulten el creixement a prop de la frontera (per innovació).

Part III: Política de Creixement (Capítols 12-17)

• Capítol 12 (Foment de la Competència i l'Entrada): Examina l'efecte de la competència i l'entrada en la innovació. Es prediu una relació en forma de "U invertida" entre competència i innovació, resultat de dos efectes contraposats: l'efecte Schumpeterià (més competència redueix les rendes) i l'efecte "escapar de la competència" (les empreses innoven per restaurar el seu avantatge tecnològic). L'efecte d'escapament domina a prop de la frontera tecnològica.
• Capítol 13 (Inversió en Educació): Analitza les polítiques educatives. Els models d'acumulació de capital (MRW, Lucas) se centren en la quantitat de capital humà. L'enfocament Schumpeterià/Nelson-Phelps se centra en el vincle entre educació i progrés tecnològic. Es defensa que la composició de la despesa en educació ha de ser apropiada: l'educació superior (postgrau) és més important per a la innovació a prop de la frontera, mentre que la primària/secundària és crucial per a l'absorció de tecnologia lluny de la frontera.
• Capítol 14 (Reducció de la Volatilitat i el Risc): S'explora la relació negativa entre volatilitat macroeconòmica i creixement. El model Schumpeterià, incorporant restriccions financeres (AABM), prediu que la volatilitat és més perjudicial per al creixement en països amb menor desenvolupament financer, ja que dificulta les inversions a llarg termini (R+D). També es tracta el model de diversificació de riscos d'Acemoglu i Zilibotti.
• Capítol 15 (Liberalització del Comerç): Discuteix com el comerç obert afecta el creixement. La liberalització pot augmentar el creixement mitjançant l'augment de la mida del mercat (efecte d'escala) i l'augment de la competència (efecte d'escapament de l'entrada). No obstant això, pot reduir el creixement en alguns països a causa de l'efecte desincentivador de l'entrada estrangera.
• Capítol 16 (Preservació del Medi Ambient): Argumenta que el creixement no pot ser sostingut en el model AK quan hi ha un recurs exhaurible. Però en el model Schumpeterià amb innovació endògena i canvi tècnic dirigit, es pot mantenir el creixement si les innovacions es dirigeixen a sectors "nets". Una política de taxa a la producció contaminant pot induir aquest canvi tècnic cap a tecnologies més netes.
• Capítol 17 (Foment de la Democràcia): Investiga la relació entre democràcia i creixement. Tot i que les dades transnacionals no mostren una correlació clara, el model Schumpeterià prediu que la democràcia fomenta el creixement, especialment en sectors més avançats tecnològicament, ja que facilita l'entrada de noves empreses. També analitza la interacció entre democràcia, desigualtat i creixement.

Conclusió (Capítol 18)

Es resumeixen les conclusions principals i es tracten temes emergents:

• Cultura i Creixement: S'analitza el paper de la cultura (com la confiança o la paciència) en el desenvolupament econòmic. Per exemple, la paciència (preferències intertemporals) es pot modelar com un actiu heretat que influeix en l'acumulació de capital.
• Creixement i Desenvolupament: Es revisa la teoria del creixement a través de la lent de l'economia del desenvolupament, subratllant la importància de l'heterogeneïtat de les empreses i les reassignacions sectorials. Es defensa el cas de la política de creixement dirigida (targeted growth policy) que utilitza mecanismes de mercat per fomentar l'experimentació en sectors adjacents.

L'esfondrament d'USAID i la mortalitat que genera

 Evaluating the impact of two decades of USAID interventions and projecting the effects of defunding on mortality up to 2030: a retrospective impact evaluation and forecasting analysis

Aquest article titulat "Evaluating the impact of two decades of USAID interventions and projecting the effects of defunding on mortality up to 2030: a retrospective impact evaluation and forecasting analysis" (Avaluació de l'impacte de dues dècades d'intervencions de l'USAID i projecció dels efectes de la reducció de fons sobre la mortalitat fins al 2030: una avaluació d'impacte retrospectiva i anàlisi de previsió), examina l'efecte del finançament total de l'Agència dels Estats Units per al Desenvolupament Internacional (USAID) sobre la mortalitat d'adults i nens durant dues dècades (2001–2021) i projecta les conseqüències d'una retallada dràstica d'aquest finançament fins al 2030.

Context i Metodologia

USAID és l'agència de finançament governamental líder mundial en ajuda humanitària i al desenvolupament. L'agència, establerta el 1961, té l'objectiu dual de proporcionar assistència humanitària i donar suport al creixement econòmic i l'autosuficiència dels països en desenvolupament.

Tot i que els EUA són el donant governamental més gran en termes absoluts (més de 55.000 milions de dòlars en assistència oficial al desenvolupament (AOD) el 2023), representant aproximadament el 30% del total de l'AOD dels països del CAD, només es classifiquen en la posició 25a de 30 membres del CAD en termes d'AOD relativa a la renda nacional (0,24% del PNB, lluny de l'objectiu de l'ONU del 0,7%).

Disseny de l'Estudi: L'estudi combina una avaluació d'impacte retrospectiva (ex-post) del període 2001–2021 amb una anàlisi de previsió (ex-ante) que projecta els efectes de les retallades de fons del 2022 al 2030.

Mostra: Es van utilitzar dades de panell de 133 països i territoris, inclosos tots els països d'ingressos baixos i mitjans (LMICs), que van rebre suport de l'USAID amb nivells variables (de nul a molt alt). El finançament de l'USAID es dirigeix principalment als LMICs, especialment als països africans.

Mètodes:

• Avaluació Retrospectiva (2001–2021): Es van utilitzar models multivariables de Poisson amb efectes fixos (per controlar les característiques no observades del país que es mantenen constants en el temps) per estimar l'impacte del finançament de l'USAID sobre la mortalitat ajustada per edat (ASMR) i la mortalitat per causes i edats específiques.
• Mesura de l'Exposició: El finançament de l'USAID es va mesurar com a finançament per càpita i es va categoritzar en quatre nivells (línia base, baix, intermedi i alt) segons els quartils de la seva distribució en països d'ingressos baixos. El nivell alt es defineix com 7,10 $ per càpita o més.
• Anàlisi de Previsió (2025–2030): Es van utilitzar models de microsimulació dinàmica validats per projectar els efectes de les retallades de finançament. Es van comparar dos escenaris: un d'activitat normal (business-as-usual) i un altre amb la retallada del 83% anunciada per al 2025 i la possible terminació total del finançament del 2026 al 2030.

2. Conclusions de l'Avaluació Retrospectiva (2001–2021)

El finançament de l'USAID ha contribuït significativament a la reducció de la mortalitat en adults i nens als països d'ingressos baixos i mitjans durant el període d'estudi.

Impacte General i per Edat:

• Els nivells alts de finançament de l'USAID es van associar amb una reducció del 15% en la mortalitat per totes les causes ajustada per edat (RR 0,85, IC 95% 0,78–0,93).
• La reducció més pronunciada es va observar en la mortalitat de menors de cinc anys, amb una reducció del 32% (RR 0,68, 0,57–0,80).
• L'USAID va prevenir aproximadament 91,8 milions de morts per totes les causes i edats durant el període 2001–2021.
  • D'aquestes, 30,4 milions de morts es van prevenir en nens menors de 5 anys.

Impacte per Causa de Mort: Les reduccions més fortes es van observar en malalties relacionades amb la pobresa i les prioritats de l'USAID:

• VIH/SIDA: Reducció del 65% (RR 0,35, 0,29–0,42), la qual cosa representa 25,5 milions de morts previngudes.
• Malària: Reducció del 51% (RR 0,49, 0,39–0,61), la qual cosa representa 8,0 milions de morts previngudes.
• Malalties tropicals desateses (NTDs): Reducció del 50% (RR 0,50, 0,40–0,62), la qual cosa representa 8,9 milions de morts previngudes.
• També es van observar disminucions significatives en la mortalitat per tuberculosi (14% de reducció), deficiències nutricionals (26% de reducció), malalties diarreiques (24% de reducció), infeccions de les vies respiratòries inferiors (16% de reducció), i condicions maternes i perinatals (11% de reducció).
• No es va observar cap associació estadísticament significativa amb la mortalitat per lesions, que es va utilitzar com a control negatiu, la qual cosa reforça la confiança en la inferència causal dels resultats.

Mecanismes d'Impacte: L'impacte de l'USAID sobre la reducció de la mortalitat s'estén més enllà del finançament directe de programes de salut (com PEPFAR per al VIH/SIDA o PMI per a la malària) i inclou el seu suport als determinants socials de la salut. L'ajuda de l'USAID en l'alleujament de la pobresa, l'educació, i les intervencions en aigua i sanejament han demostrat efectes substancials en la reducció de la mortalitat.

3. Projeccions de Futur i Conseqüències de la Reducció de Fons

El 20 de gener de 2025, es va emetre una Ordre Executiva que suspenia els programes d'ajuda exterior dels EUA, excepte l'ajuda alimentària d'emergència i l'ajuda militar. El 10 de març de 2025, es va anunciar la cancel·lació del 83% dels programes gestionats per l'USAID.

Conseqüències Projectades:

• Els models de previsió suggereixen que les retallades de finançament abruptes i implementades durant el 2025 podrien provocar un nombre alarmant de morts evitables.
• Les retallades de fons podrien resultar en més de 14,05 milions de morts addicionals per totes les edats (amb un interval d'incertesa de 8,48 milions a 19,66 milions) per al 2030.
• Aquestes morts inclouen 4,54 milions de morts addicionals en nens menors de 5 anys.
• Això representa una mitjana de més de 2,4 milions de morts addicionals per any entre totes les edats fins al 2030.
• La interrupció de l'ajuda amenaça amb aturar i revertir dècades de progrés en la salut i el desenvolupament socioeconòmic dels LMICs.

L'informe assenyala que, a diferència de les pandèmies o els conflictes armats, aquesta crisi potencial sorgeix d'una elecció política conscient i evitable, amb una càrrega que recaurà desproporcionadament sobre els nens i les poblacions més joves. Les retallades anunciades inclouen una possible reducció del 88% en l'ajuda a la salut materna i infantil i un 94% en la planificació familiar.

4. Fortaleses i Limitacions

Fortaleses: L'estudi destaca com a fortalesa principal el fet de ser el primer a avaluar l'impacte total del finançament de l'USAID (incloent-hi salut, nutrició, ajuda humanitària, desenvolupament i educació) sobre la mortalitat en LMICs i a integrar avaluacions retrospectives amb models de previsió per projectar els efectes de les retallades. La robustesa dels resultats es va confirmar mitjançant una àmplia gamma d'anàlisis de sensibilitat i triangulació.

Limitacions:

• La interpretació causal de les associacions estadístiques ha de ser prudent, ja que el disseny de l'estudi no pot eliminar completament el potencial de confusió residual a causa de variables omeses, tot i que l'ús d'efectes fixos bidireccionals i anàlisis de triangulació augmenten la confiança en la interpretació causal.
• L'anàlisi de nivell agregat (a nivell de país) està subjecta a la fal·làcia ecològica (les inferències vàlides a nivell de país no són necessàriament vàlides a nivell individual), tot i que l'enfocament de disseny longitudinal és beneficiós per capturar els efectes indirectes (spillover effects) de les intervencions socioeconòmiques.
• L'estudi no pot desentranyar els mecanismes causals o les intervencions específiques de l'USAID que produeixen els efectes observats.
• Els escenaris de previsió comporten incerteses inherents, impulsades per la dificultat de predir quins programes s'eliminaran exactament i la impossibilitat de comptabilitzar xocs exògens futurs (clima, conflicte). L'objectiu era comparar els escenaris relatius (el pitjor escenari de retallades enfront de l'activitat normal).

Una crítica als que mouen els fils de la tecnologia (2)

 L’heure des prédateurs

Resum amb IA del llibre "L’heure des prédateurs" (L'Hora dels Predadors) de Giuliano da Empoli, publicat el 2025, basat en la perspectiva de l'autor com a "escriba asteca" i observador privilegiat dels cercles de poder.

L'obra de Da Empoli analitza la nova era política mundial marcada pel caos, la violència creixent i la irrupció de líders disruptius —els "borgians"— i els "conqueridors de la tecnologia", els quals han pres el relleu de les antigues elits democràtiques.

Tesi Central: La Conquesta Asteca Repetida

El llibre s’inicia amb una potent analogia històrica: la reacció de Moctezuma II davant l'arribada d'Hernán Cortés al segle XVI. L'emperador asteca, incapaç de decidir entre repel·lir els invasors immediatament o creure que eren déus, va optar per l'ambigüitat. El resultat va ser que "volgué evitar la guerra a preu del deshonor, [i] Moctezuma tingué tant el deshonor com la guerra".

L'autor argumenta que, durant les últimes tres dècades, els líders de les democràcies occidentals s'han comportat exactament igual davant els conqueridors de la tecnologia (Internet, xarxes socials, IA), sotmetent-se a ells amb l'esperança d'obtenir algun benefici, només per veure's deshonrats i conquerits.

I. El Declivi de les Velles Formes de Poder (L'ONU)

Gran part del relat se centra en l'Assemblea General de les Nacions Unides a Nova York, descrita com un escenari on els líders perden la seva aura:

• La Perspectiva Física: En els espais claustrofòbics del Palau de Vidre (un nom que, segons l'autor, li queda molt malament), els líders, acostumats a la fastuositat i la distància que converteixen el seu "cos" en un símbol abstracte, es redueixen a simples cossos físics que corren, s'amunteguen en ascensors i xoquen als passadissos. La mateixa noció de "perímetre de seguretat" esdevé utòpica.
• La Realitat Política: La política es resumeix a l'espera o a la cursa; el 90% de l'èxit és "ser-hi". L'autor i el seu portaveu van fer servir el "joc estúpid" de classificar els esdeveniments en 10% West Wing (heròic), 20% House of Cards (maquiavèl·lic) i un aclaparador 70% Veep (comèdia dels errors).
• La Impotència de la Diplomàcia: Tot i que l'ONU és l'últim lloc on els enemics parlen, el seu impacte real és qüestionable. L'autor relata l'esforç de la delegació francesa per obtenir una resolució d'alto el foc a la guerra del Líban (un rar "moment West Wing"). No obstant això, aquest èxit diplomàtic es trenca de forma brutal: es descobreix que el primer ministre israelià, Netanyahou, només va fer creure que viatjaria a l'ONU per induir a l'enemic a baixar la guàrdia i llançar un atac massiu tan bon punt va acabar el seu discurs. L'ONU s'ha convertit en un simple "esquer" per colpejar els enemics.

II. L'Hora dels Borgians

L'autor defineix els nous líders com a figures que actuen amb una lucidesa maquiavèl·lica i una aversió a les regles, inspirades en la figura de Cèsar Borja (d'aquí el terme "borgians"). El seu poder es fonamenta en l'acció irreflexiva que provoca la sidèria dels adversaris.

1. Mohammed Bin Salman (MBS)

El príncep hereu saudita és presentat com la reencarnació de Cèsar Borja, un gegant amb un somriure "desarmador, gairebé infantil", però amb el codi moral del príncep de Maquiavel.

• L'Incident del Ritz-Carlton: El 2017, MBS va convocar 350 dels homes més rics del regne (prínceps, ministres) al luxós hotel Ritz-Carlton sota pretext d'una reunió. Allà van ser empresonats durant tres mesos, sotmesos a interrogatoris "músculats" (amb l'ajuda de mercenaris de Blackwater), i alliberats només després de lliurar col·lectivament més de cent mil milions de dòlars a l'Estat. Aquesta "festa" va permetre a MBS tallar els caps que amenaçaven el seu domini, generant una por profunda en l'antiga elit.

2. Nayib Bukele

El jove president d'El Salvador, autodenominat "el dictador més cool de la Terra" o el "Caudillo millennial", basa el seu poder en l'espectacle i l'acció expedita.

• El Miracle Bukele: Bukele va dividir per deu la taxa d'homicidis d'El Salvador, convertint-lo en el país més segur de l'hemisferi occidental, mitjançant la proclamació de l'estat d'emergència i l'empresonament de 80.000 persones tatuades (pandillers i fans de rock).
• El seu èxit es basa a trencar les regles democràtiques, presentar-se amb l'exèrcit davant el Parlament i reelegir-se mitjançant una nova interpretació constitucional, tot i obtenir la certificació de la regularitat electoral amb un 84% dels vots.

III. La Convergència amb els Conqueridors de la Tecnologia

Els "borgians" polítics s'alien amb els "senyors de la tecnologia", ja que tots dos comparteixen un menyspreu per les regles i un interès pel caos.

• Elon Musk i la Disrupció Política: Musk (l'home més ric del món) dóna suport obertament a partits d'extrema dreta a Europa (AfD, Brexit) i a figures com Donald Trump, Bukele i Milei, amb l'objectiu de desfer-se de les antigues elits polítiques que defensen el consens de Davos i la gestió prudent. La seva filosofia és "anar ràpid i trencar coses".

• L'Estratègia de Calefacció Social: Les plataformes en línia (Facebook, Instagram) i les empreses d'anàlisi de dades com Cambridge Analytica es basen en un principi simple: augmentar la temperatura per multiplicar el compromís dels usuaris. Això es fa identificant fractures, empenyent posicions extremes i projectant l'enfrontament a tot el públic, convertint el debat públic en un "Somalí digital".

• L'IA com a Poder Autoritari: Henry Kissinger, poc abans de morir, va entendre que la IA no és només un accelerador, sinó una nova forma de poder borgià.

  • L'IA, que "emet judicis estratègics sobre el futur", opera sense regles, opacament, i ningú, ni tan sols els seus dissenyadors, sap com pren les decisions. Només importa el resultat.
  • Aquesta tecnologia és una "intel·ligència autoritària" que centralitza les dades en mans d'unes poques empreses, substituint el coneixement per la fe.

• El Desafiament de Waze (Lieusaint): L'autor il·lustra la tirania algorítmica amb el cas de Lieusaint, una ciutat francesa. L'aplicació Waze, dissenyada per estalviar temps, desvia milers de cotxes a través de barris residencials, escoles i llars d'infants, sense tenir en compte cap factor humà o de seguretat. L'alcalde local no troba cap ésser humà a qui dirigir-se dins l'empresa ("el Château") per introduir paràmetres de sentit comú, demostrant la incapacitat de les antigues regles per contenir el poder de la tecnologia.

IV. La Derrota de les Elits Democràtiques

L'autor assenyala la submissió de les elits liberals davant els nous mestres.

• El Partit dels Juristes: Els demòcrates estatunidencs són el "partit dels advocats". Aquesta classe es concentra excessivament en les formes, les regles, els procediments i la defensa de les minories (el wokisme), renunciant a abordar els problemes econòmics i socials subjacents.
• El Combustible del Wokisme: Els borgians aprofiten el wokisme com a "pa beneït". El rebuig de la gent cap als advocats (la professió més odiada, només superada pels polítics) explica per què el partit que es basa en la defensa de les regles ha estat escombrat per les queixes dels borgians sobre la vida cara i la immigració.
• La Naivetat Post-Obama: Malgrat l'evidència que les plataformes tecnològiques (com Google, que va ajudar Obama a guanyar amb el "Projecte Narval," una operació massiva de segmentació dades) distorsionaven la democràcia, els demòcrates van oblidar imposar cap regla als gegants tecnològics. Aquesta submissió va permetre als nerds transformar-se en "molocs" sense control.

V. La Naturalesa de la Nova Violència

El llibre conclou que l'augment de la violència global respon a una lògica militar clàssica: vivim en una fase històrica on atacar és molt més barat que defensar.

• Els atacs terroristes costen menys d'un milió de dòlars. Un portaavions de deu mil milions pot ser enfonsat per míssils hipersònics de quinze milions. Un drone de dos-cents dòlars s'abat amb un míssil Patriot de tres milions.
• La IA i els sintetitzadors d'ADN (que costen com un cotxe de segona mà) posen el poder de crear noves armes químiques o biològiques a l'abast d'individus, augmentant el risc a un nivell inaudit.

L'autor subratlla que l'hora dels predadors no és una anomalia, sinó un retorn a la normalitat. L'anomalia va ser el breu període en què es va creure que la recerca de poder es podia refrenar amb un sistema de regles. L'única salvació rau a reconèixer la realitat i la naturalesa violenta i caòtica del poder, com ja ho van fer Maquiavel i els vells "savis" de la realpolitik (com Kissinger o Francesco Cossiga).

L'avaluació econòmica, on són?, on van?

 Exploring the uptake of economic evaluation in Spanish reports positioning medicines for public reimbursement

Aquest article, titulat  "Exploring the uptake of economic evaluation in Spanish reports positioning medicines for public reimbursement" (Explorant l'adopció de l'avaluació econòmica en els informes de posicionament de medicaments espanyols per al reemborsament públic), escrit per Laura Vallejo-Torres, Juan Oliva-Moreno i Félix Lobo, examina l'aplicació de l'Avaluació Econòmica (AE) en els Informes de Posicionament Terapèutic (IPTs) a Espanya després de la reforma del 2020.

L'AE és una eina crucial per a la presa de decisions informades sobre la fixació de preus i el reemborsament públic de les innovacions mèdiques, ja que té com a objectiu maximitzar els guanys generals de salut en una població, donats els fons disponibles.

1. Context i Motivació de la Reforma

El context global d'augment dels costos sanitaris ha impulsat molts governs a confiar en l'anàlisi de cost-efectivitat (ACE) per a decisions de reemborsament. Espanya ha estat un país d'adopció tardana de l'AE en l'avaluació de medicaments.

Antecedents a Espanya:

• Malgrat tenir investigadors competents i agències d'ATS (Avaluació de Tecnologia Sanitària) a nivell central i regional (RedETS), el procés d'avaluació de medicaments va mancar de la claredat regulatòria i el desenvolupament organitzacional comparable a l'avaluació d'altres tecnologies no farmacològiques.
• Tot i que les regulacions generals espanyoles emfatitzaven l'eficiència, les directrius específiques per a l'avaluació de fàrmacs no es van desenvolupar. Una esmena del 2011 a la Llei de Medicaments va incloure l'AE com un criteri de reemborsament, però no es van proporcionar els reglaments detallats, l'organització i els recursos necessaris per a la seva incorporació.
• La resistència a incorporar l'AE es va deure a barreres com la naturalesa controvertida del racionament, la reticència dels polítics a perdre el control total de les decisions i una història d'una provisió farmacèutica "extraordinàriament generosa".

La Reforma del 2020:

• En anys recents, s'han dut a terme accions per canviar la situació, incloent la creació del Comitè Assessor per al Finançament de la Prestació Farmacèutica (CAPF) el 2019.
• El 2020, el Ministeri de Sanitat (MoH) va aprovar el Pla per a la consolidació dels Informes de Posicionament Terapèutic (IPTs), que per primera vegada va establir explícitament la necessitat d'incorporar avaluacions econòmiques (cost-utilitat, cost-efectivitat o anàlisi de minimització de costos) en els IPTs. Aquesta acció va marcar una fita.
• Els IPTs, creats el 2013, serveixen com a eina de referència per a la fixació de preus i decisions de reemborsament. Abans del 2020, només determinaven la utilitat terapèutica (eficàcia, seguretat i tolerabilitat), però no el valor terapèutic i social afegit del medicament en comparació amb les alternatives.

2. Anul·lació Judicial i Marc Regulatori Futur

L'aplicació d'AE als IPTs va començar amb un projecte pilot el 2021. No obstant això, el 2023, l'Audiència Nacional va anul·lar el Pla del 2020 per motius formals, incloent la incompetència de l'òrgan que el va dissenyar, la necessitat de processar-lo com un reglament formal de l'Estat, la dubtosa base legal per incloure avaluacions econòmiques en els IPTs i el fet que REvalMed (la xarxa d'avaluació de medicaments creada pel Pla) no era un òrgan legalment reconegut. Després d'aquesta sentència, els IPTs han tornat a l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) i no s'han publicat més IPTs que incorporin una AE.

Aquesta anul·lació ha impulsat el MoH a desenvolupar una nova regulació integral per a l'ATS. La recent Regulació (UE) 2021/2282 sobre ATS ofereix una oportunitat per al desenvolupament d'aquesta nova legislació nacional, que s'espera que inclogui l'AE de medicaments dins del seu marc. Un esborrany de Reial Decret per regular l'ATS a Espanya es va sotmetre a consulta pública el setembre del 2024, que preveu la creació d'una nova organització per desenvolupar la Regulació de la UE i incorporar sistemàticament les AEs en les decisions tant de fàrmacs com de tecnologies no farmacològiques.

3. Anàlisi del Projecte Pilot (Juny 2021 – Juliol 2023)

L'estudi se centra en l'anàlisi de l'adopció i la metodologia utilitzada durant el projecte pilot de dos anys, des del juny del 2021 fins al juliol del 2023.

Adopció de l'AE (Uptake):

• Durant el període d'estudi, es van publicar un total de 181 IPTs, dels quals 19 (10,5%) van incorporar una secció d'Avaluació Econòmica.
• La majoria dels IPTs (60% del total i 63% dels que incloïen AE) eren sobre medicaments del Grup ATC L (agents antineoplàstics i immunomoduladors).

Metodologia i Heterogeneïtat:

• De les 19 IPTs amb secció d'AE, sis no van dur a terme una AE de novo. En dos casos, es van utilitzar AEs ja publicades (per l'empresa farmacèutica o per agències internacionals com NICE o CADTH). Les altres quatre es van justificar per la manca de dades de comparació directa.
• Les 13 IPTs que van realitzar una AE de novo van mostrar una heterogeneïtat significativa:
  • Tipus d'AE: Quatre es van limitar a una Anàlisi de Minimització de Costos (AMC), quatre a una Anàlisi de Cost-Efectivitat (ACE) (utilitzant mesures com la supervivència global, anys de vida guanyats o supervivència lliure de progressió), i cinc a una Anàlisi de Cost-Utilitat (ACU) (utilitzant QALYs).
  • Perspectiva: Només la meitat dels estudis van indicar clarament una perspectiva del sistema de salut. Sis no van especificar la perspectiva, i diversos només van considerar els costos del medicament, fins i tot quan afirmaven adoptar una perspectiva del sistema de salut.
  • Descompte i Horitzó Temporal: Només quatre IPTs van informar la taxa de descompte (consistentment 3% per costos i resultats). Es van utilitzar horitzons temporals curts en diversos casos.
  • Modelling: Sis IPTs van utilitzar models, sent l'anàlisi de supervivència per particions el mètode més comú.
  • Incertesa: Set estudis van manejar la incertesa mitjançant l'anàlisi de sensibilitat determinista (SA), i només tres també van realitzar SA probabilístic.
  • Llindars de Cost-Efectivitat (LCE): Només tres IPTs van fer referència als valors llindar utilitzats. Dos van considerar xifres de 25.000, 30.000 i 60.000 €/QALY en les seves SA, i un altre va utilitzar 30.000 i 40.000 €/QALY. Els ACUs restants simplement van concloure que el cost per QALY estimat estava "per sobre de qualsevol llindar acceptable als països veïns" o que el medicament no era "una alternativa econòmicament competitiva".
  • Resultats (ICER): En les ACUs, la ràtio cost-efectivitat incremental (ICER) va superar els 100.000 €/QALY en tots els casos excepte un.

Relació amb la Decisió de Finançament:

• Tots els IPTs analitzats van incloure també una Anàlisi d'Impacte Pressupostari (AIP).
• No es va observar una relació clara entre els resultats de l'AE i la decisió final de finançament. Diversos medicaments amb resultats d'ACE desfavorables van ser finançats.

4. Lliçons i Recomanacions

L'experiència del pilot es considera insuficientment reeixida a causa del baix ritme d'incorporació de l'AE (menys de l'11%) i l'alta heterogeneïtat metodològica. Les mancances inclouen la limitació de recursos, la falta d'avaluadors i els terminis clarament insuficients (10 dies per a l'avaluació farmacoeconòmica).

L'anàlisi d'aquesta primera experiència ofereix diverses lliçons i recomanacions per al desenvolupament de la nova regulació d'ATS:

1. Marcs Regulators i Recursos: La voluntat política ambiciosa no és suficient. És essencial implementar un marc regulador, organitzacional i de governança adequat, així com recursos humans especialitzats i suficients.
2. Criteris de Priorització: S'han d'establir regulacions i directrius clares per identificar els criteris de priorització d'AE entre els nombrosos medicaments que sol·liciten reemborsament anualment. L'AE s'hauria de prioritzar quan un fàrmac té un alt impacte pressupostari i/o un alt valor terapèutic afegit.
3. Participació de la Indústria: Considerar un procés on les empreses farmacèutiques proporcionin les AEs (com es fa en altres països) que després serien avaluades per les agències o experts externs. El CAPF ja ha emès una recomanació en aquest sentit.
4. Coherència Metodològica: Calen directrius explícites sobre la metodologia requerida, especialment quan no hi ha comparacions directes disponibles. L'ús injustificat de l'AMC, els horitzons temporals curts i la manca d'anàlisis de sensibilitat (probabilístiques) van ser deficiències comunes.
5. Coordinació Institucional: Cal millorar la coordinació i aprofitar les sinergies entre l'AEMPS (per a fàrmacs) i la RedETS (per a tecnologies no farmacològiques), que ja té una experiència ben establerta en la realització d'AEs. Malgrat això, la proposta actual de Reial Decret manté la separació de l'avaluació en dues agències diferents.

En resum, malgrat els inicis prometedors, el projecte pilot per incorporar l'AE en els IPTs espanyols va destacar la baixa velocitat d'implementació i l'alta heterogeneïtat metodològica. Aquesta experiència proporciona lliçons valuoses per guiar les futures millores en el nou marc regulatori d'ATS d'Espanya.

L'atenció primària a l'Amèrica Llatina

 No time to wait: resilience as a cornerstone for primary health care across Latin America and the Caribbean

Aquest article liderat per Cristian Herrera és un informe de la Comissió World Bank-PAHO Lancet Regional Health Americas titulat "No time to wait: resilience as a cornerstone for primary health care across Latin America and the Caribbean" (No hi ha temps per esperar: la resiliència com a pedra angular de l'atenció primària de salut a Amèrica Llatina i el Carib - ALC), publicat el 2025. L'informe té l'objectiu d'avançar en el coneixement i informar la presa de decisions per al futur desenvolupament de sistemes basats en l'Atenció Primària de Salut (APS) a la regió d'ALC, fent èmfasi en la resiliència.

La tesi central de la Comissió és que la regió d'ALC és particularment vulnerable a múltiples xocs (naturals, antropogènics i relacionats amb el canvi climàtic) que amenacen la salut i el benestar. Davant l'elevat cost de la inacció i el perfil d'alt risc de la regió, la Comissió afirma que és urgent situar la resiliència com a pedra angular dels sistemes basats en l'APS.

Contribucions i Tesi Central

El treball de la Comissió fa tres contribucions originals a la literatura i al diàleg polític:

1. Vinculació Explícita de Conceptes: Per primera vegada, es vinculen explícitament els conceptes d'APS (Primary Health Care - PHC) i resiliència, que fins fa poc s'havien analitzat majoritàriament per separat.
2. Marc d'Acció per a ALC: Es produeix un marc de polítiques i opcions d'acció de polítiques que vinculen l'APS i la resiliència específicament per a ALC, tot i que també es podria considerar en altres llocs.
3. Modelització del Cost de la Inacció: Es modela el cost per a la salut de la població i l'economia de la inacció respecte a l'APS i la resiliència a ALC.

La Comissió subratlla que no hi ha cap compensació (trade-off) entre el desenvolupament de sistemes basats en l'APS i la resiliència del sistema de salut; de fet, són sinèrgics i es reforcen mútuament. En enfortir els sistemes basats en l'APS, la resiliència del sistema de salut es reforça, i viceversa.

I. Xocs i el Cost de la Inacció

La regió d'ALC ha avançat considerablement en la millora dels resultats de salut (el 2019, el 77% de la població tenia cobertura sanitària, enfront del 65% el 2000), però continua sense assolir la salut universal i la garantia d'una atenció de qualitat per a tothom. ALC s'enfronta a desastres naturals i onades de crisis (patògens, conflictes, canvi climàtic, envelliment).

El Cost Econòmic i de Salut de la Inacció

Els models de la Comissió mostren que els xocs que causen una reducció del 25% al 50% en la cobertura d'atenció primària amb un període de recuperació d'un a cinc anys tindrien conseqüències greus:

• Cost Econòmic: Els costos econòmics per a la societat oscil·larien entre 7.000 milions de dòlars EUA i més de 37.000 milions de dòlars EUA per cada xoc, depenent de l'escenari. Brasil, Mèxic, Veneçuela i Argentina suportarien la major part d'aquests costos.
• Morts Addicionals: Les estimacions conservadores mostren que aquesta interrupció podria causar entre 32.100 i 164.800 morts addicionals. Aquesta xifra inclou entre 2.200 i 11.300 morts maternes, 600–3.100 morts fetals, 300–1.400 morts neonatals, 2.000–10.000 morts infantils i 29.000–149.000 morts relacionades amb malalties no transmissibles (MNT). També es projecten entre 2,7 i 14,1 milions d'embarassos no desitjats.

Aquestes xifres es consideren conservadores, ja que l'anàlisi se centra en un sol xoc, mentre que en realitat és probable que es produeixin múltiples xocs al llarg del temps, amb un possible efecte multiplicador.

Impacte dels Xocs Passats (COVID-19 i Canvi Climàtic)

• COVID-19: ALC va representar aproximadament el 8,5% de la població mundial, però va reportar aproximadament el 13% dels casos globals i el 30% del total de morts per COVID-19 a partir del 2022. La regió va experimentar la caiguda més gran en l'esperança de vida entre el 2019 i el 2021 en comparació amb altres regions (una reducció mitjana de 2,5 anys), amb països com Bolívia, Perú, Saint Lucia i Mèxic que van experimentar una reducció de cinc anys o més.
• Canvi Climàtic: El canvi climàtic i els esdeveniments extrems (onades de calor, huracans, inundacions, incendis forestals) tenen un impacte creixent. Les onades de calor han provocat un augment del 144% en el nombre de morts anuals mitjanes relacionades amb la calor en adults majors de 65 anys entre 1990–99 i 2020–23.

II. Reptes Sistèmics que Obstaculitzen la Resiliència de l'APS

La Comissió identifica reptes estructurals persistents a ALC que directament debiliten els pilars de la resiliència de l'APS.

Limitacions en la Integració de Serveis i EPHF

• Fragmentació i Desigualtat: Els sistemes de salut estan fragmentats entre múltiples subsistemes (públics, privats, diferents esquemes d'assegurança). Aquesta fragmentació perpetua les desigualtats en l'accés i obstaculitza la coordinació de l'atenció.
• Despesa de la Butxaca (OOP): La despesa OOP representa el 30% de la despesa sanitària actual a ALC, limitant la capacitat de la gent per accedir a l'atenció necessària.
• Funcions Essencials de Salut Pública (EPHF) Subdesenvolupades: Les capacitats per executar les EPHF (com vigilància, promoció de la salut) estan subdesenvolupades a ALC. Cap EPHF va obtenir un nivell de capacitat "avançat" i moltes tenen mancances en l'aplicació en totes les etapes del cicle de polítiques (Avaluació, Desenvolupament de Polítiques, Assignació de Recursos, Accés).

Barreres a la Participació Comunitària i l'Empoderament

• Manca d'Igualtat: ALC és la regió més desigual del món. Les diferències en l'accés i la qualitat de l'atenció primària estan profundament influenciades per la geografia, l'etnicitat, el gènere i l'edat.
• Exclusió de Grups Marginats: Els pobles indígenes, els afrodescendents, els migrants i les comunitats LGBTIQ+ s'enfronten a barreres culturals, lingüístiques i d'estigma que limiten l'accés a l'atenció primària.
• Participació Simbòlica: Tot i que moltes polítiques fan referència a la importància de la participació comunitària, els marcs institucionals sovint manquen de mecanismes clars i sostinguts per a una participació inclusiva.

Desafiaments en el Finançament i la Força Laboral

• Finançament Crònicament Baix: La despesa pública en salut segueix sent crònicament baixa, amb una mitjana de només el 3,6% del PIB, en comparació amb el 6,6% als països de l'OCDE. Aquesta xifra es veu agreujada per una subexecució persistent, una capacitat d'absorció limitada i cicles pressupostaris curts.
• Escassetat de Treballadors Sanitaris: ALC té una mitjana de 2 metges per cada 1.000 persones, significativament inferior a la mitjana de l'OCDE (3,5 per 1.000). La regió també té un dèficit d'infermeres (3,6 per 1.000 enfront de 10,3 a l'OCDE). La majoria dels professionals es concentren en centres urbans.

Economia Política com a Barrera Central

La implementació inconsistent de l'APS a ALC es deu a limitacions institucionals, econòmiques i polítiques més profundes.

• Inestabilitat Política: Els canvis de govern i la competència electoral sovint condueixen a la inestabilitat i la discontinuïtat de les polítiques sanitàries, ja que els líders prioritzen l'avantatge electoral a curt termini.
• Corrupció i Manca de Confiança: La corrupció és un repte estructural significatiu a ALC. El 77% dels enquestats a la regió expressen una confiança limitada en les institucions governamentals. La freqüència de pagaments informals (suborns o favors) per accedir a l'atenció en centres públics arriba a més del 30% en alguns països (com Veneçuela).

III. Marc Conceptual i Recomanacions Clau

La Comissió proposa un marc conceptual (Fig. 12) guiat per les quatre fases del cicle de resiliència:

1. Preparació (Anticipació i planificació).
2. Xoc i Alerta (Identificació de l'emergència).
3. Capacitat de Resposta i Impacte (Execució de plans i adaptacions).
4. Recuperació i Aprenentatge (Extracció de lliçons i reconstrucció).

Aquest marc es basa en quatre pilars interdependents que es reforcen mútuament:

1. Serveis de Salut Integrats i EPHF (Recomanació 1 i 2)

Es requereixen models d'atenció integral i equitativa que es basin en l'enrolament geogràfic de la població (assignació de persones a un equip o centre d'atenció concret), amb equips multiprofessionals i culturalment sensibles que es puguin mantenir durant els xocs.

Opcions Polítiques Clau:

• Models d'Atenció Comprensius: Mecanismes per identificar poblacions vulnerables i realitzar abast comunitari.
• Integració de les EPHF: Integrar les funcions de vigilància, prevenció de malalties i promoció de la salut en l'APS. Això inclou formar equips de primària en anàlisi de dades i utilitzar els centres de primària com a llocs sentinella per a la detecció primerenca de brots.
• Manteniment de Serveis Essencials: Plans de resposta d'emergència per garantir l'accés a l'atenció primària, fins i tot mitjançant serveis digitals adaptats.

2. Empoderament i Confiança Comunitària (Recomanació 3)

Cal institucionalitzar la participació significativa, respectar la diversitat cultural i garantir la comunicació transparent per enfortir la capacitat de l'APS.

Opcions Polítiques Clau:

• Participació Institucionalitzada: Crear espais permanents per al diàleg regular, l'intercanvi de coneixement i la presa de decisions entre comunitats i proveïdors d'APS.
• Interculturalitat: Desenvolupar polítiques de salut interculturals que promoguin la medicina tradicional i els professionals sanitaris de diferents ètnies, reflectint la diversitat local.
• Comunicació i Confiança: Co-crear missatges de salut i de risc amb representants comunitaris de confiança, utilitzant materials multilingües i canals múltiples per combatre la desinformació i la "crisi d'informació" (infodemic) que acompanya els xocs.

3. Acció Multisectorial (Recomanació 4)

Establir accions i polítiques multisectorials, incloent la col·laboració públic-privada, per abordar els determinants socials de la salut i donar suport al lliurament efectiu de serveis essencials.

Opcions Polítiques Clau:

• Entitats Intersectorials: Crear entitats per integrar la salut i altres sectors (com educació, medi ambient, seguretat) en la preparació i resposta a xocs.
• Compromís del Sector Privat: Establir instruments reguladors per a la col·laboració público-privada en la provisió de serveis.
• Governança de Dades: Ecosistemes de dades amb anàlisi en temps real. Eines com els mapes de risc i vulnerabilitat utilitzant dades multisectorials són essencials per a la presa de decisions locals.

4. Finançament Resilient (Recomanació 5)

Assegurar un finançament de l'APS sostenible i resilient, principalment mitjançant fons públics, enfortint la governança, agregant recursos eficientment i construint mecanismes adaptables per a la ràpida (re)assignació i pagament.

Opcions Polítiques Clau:

• Govern financer: Redactar decrets financers d'emergència amb antelació amb protocols clars per a la mobilització ràpida de fons.
• Recaptació i Agregació de Fons: Diversificar les fonts de finançament mitjançant impostos relacionats amb la salut i reduir la dependència de les poblacions vulnerables.
• Mecanismes de Compra i Pagament: Proporcionar pagament de risc (hazard pay) i compensació per hores extres als treballadors sanitaris. Fomentar els acords de compra centralitzada (com el Fons Estratègic de l'OPS/PAHO) per a subministraments essencials.

L'informe conclou amb la necessitat d'abordar l'economia política, desenvolupar factors clau habilitadors (com la tecnologia digital i el pilotatge d'intervencions) i millorar la investigació i el seguiment per omplir les llacunes existents en l'APS resilient. La conclusió és clara: "El temps d'actuar és ara".

Els preus dels medicaments (2)

How should medicines reimbursement work? The views of Spanish experts

 Aquest article, titulat "How should medicines reimbursement work? The views of Spanish experts" (Com hauria de funcionar el reemborsament de medicaments? Les opinions d'experts espanyols), escrit per Juan Carlos Rejon-Parrilla, David Epstein, Daniel Pérez-Troncoso i Jaime Espin, presenta els resultats d'una enquesta a especialistes sobre com s'haurien de mesurar i ponderar els criteris que informen les decisions de fixació de preus i reemborsament (P&R) dels medicaments a Espanya.

Context i Objectiu

A Espanya, la legislació estableix sis criteris per a les decisions de reemborsament de nous medicaments dins del Sistema Nacional de Salut (SNS), però manca un desenvolupament normatiu que defineixi i mesuri aquests criteris. Aquesta manca ha generat preocupacions sobre la manca de transparència, predictibilitat i coherència metodològica de les decisions.

L'objectiu de l'estudi va ser obtenir les opinions d'una mostra d'especialistes tècnics espanyols (que treballen en l'avaluació de tecnologia sanitària (ATS), farmàcia hospitalària, ministeri de salut i indústria) sobre la manera òptima de mesurar els criteris legals, la seva ponderació i l'adequació de la llista actual.

Metodologia

Es va distribuir una enquesta a membres d'organitzacions científiques, professionals, acadèmiques i industrials que participen en el procés d'ATS a nivell nacional o regional a Espanya. Es van rebre 90 respostes, principalment d'experts amb 8 o més anys d'experiència (80%).

L'enquesta constava de quatre blocs de preguntes, que preguntaven sobre:

1. Característiques del respondent.
2. Adequació de les opcions de mesura per a cada criteri legal.
3. Ponderació relativa de cada criteri (la suma de pesos havia de ser 100).
4. Adequació dels criteris i inclusió de la perspectiva del pacient.

Resultats per Criteri

La legislació espanyola exigeix que les decisions de P&R tinguin en compte sis criteris.

1. Severitat, Duració i Seqüeles de les Diferents Patologies

• Mesures Preferides: El 68% dels enquestats van votar el QALY (Anys de Vida Ajustats per Qualitat) i l'ús de marcadors clínics de severitat, duració i seqüeles com a instruments per mesurar la severitat basal.
• Context: L'estimació del QALY basal permet la comparació de la severitat a través de totes les poblacions, mentre que les unitats clíniques són més senzilles per a la comparació dins d'una malaltia donada.

2. Necessitats Específiques de Certs Grups

La llei espanyola exigeix considerar les necessitats específiques de certs grups sense especificar-los.

• Grups que Reben Més Suport per a Consideració Especial: La majoria dels enquestats van considerar que els pacients amb necessitat mèdica no coberta (unmet need) (91%) i les malalties rares/medicaments orfes (71%) haurien de tenir una consideració especial en les decisions de reemborsament.
• Grups amb Menys Suport: Hi va haver menys suport per donar consideració especial a les poblacions pediàtriques (47%) i als pacients al final de la vida (36%).
• Observacions Específiques: Els acadèmics van ser menys propensos a pensar que la designació de medicament orfe mereix consideració especial. Una de les respostes del text lliure va suggerir que qualsevol consideració especial s'hauria de basar en evidència empírica de preferències socials.

3. Valor Terapèutic i Social del Medicament i el seu Benefici Clínic Incremental, Tenint en Compte la seva Cost-Efectivitat

Aquest criteri es va dividir en tres àmbits: valor terapèutic, cost-efectivitat i valor social.

Valor Terapèutic i Benefici Clínic:

• El QALY va ser la mesura més votada per al benefici terapèutic (80%).
• Aproximadament la meitat va considerar apropiat l'ús de variables clíniques o un sistema de qualificació similar a l'enfocament francès (ASMR/SMR).
• Diferències Institucionals: El personal tècnic de l'Agència Espanyola de Medicaments (AEMPS) va ser menys procliu a acceptar el QALY que el personal de les agències d'ATS regionals.

Cost-Efectivitat i Llindar:

• La majoria dels enquestats va preferir la ràtio cost-utilitat incremental (ICUR) (78%) en lloc de la ràtio cost-efectivitat incremental (ICER) (67%) per mesurar l'eficiència.
• Una àmplia majoria (93%) va considerar necessari l'ús d'un llindar de cost-utilitat (CUT) a Espanya.
• Dels que van considerar necessari un llindar, el 78% va preferir un llindar explícit.
• El 82% de la mostra total va considerar apropiat aplicar llindars diferencials per a situacions o grups poblacionals particulars.
• Diferències Institucionals: El personal de l'AEMPS va ser menys propens a afavorir l'anàlisi de cost-utilitat incremental i l'ús d'un CUT explícit que els respondents de les agències d'ATS regionals.

Valor Social:

• La mesura més votada (97%) per al valor social va ser la millora de la productivitat (o el retorn anticipat a la feina) del pacient i dels seus cuidadors informals.
• També es va votar molt (81%) la mesura de la millora de la qualitat de vida dels cuidadors informals.
• L'opció menys votada (28%) va ser la consideració de l'impacte econòmic potencial de l'empresa farmacèutica (com la generació d'ocupació o els beneficis econòmics amplis).

4. Racionalització de la Despesa Pública i Impacte Pressupostari

• El 87% dels enquestats va considerar que l'anàlisi d'impacte pressupostari (BIA) hauria de mesurar tots els costos rellevants per al sistema sanitari (i no només els costos del sector farmacèutic) dins d'un horitzó de 3 a 5 anys.
• El personal de les agències reguladores (AEMPS) va ser menys propens a incloure costos al SNS més enllà dels costos farmacèutics que el personal d'ATS regional.

5. Disponibilitat de Medicaments o Altres Alternatives Terapèutiques

• El 66% va indicar que la metodologia d'"equivalència terapèutica" seria apropiada per informar aquest criteri.
• Els grups ATC (Anatomical, Therapeutic, and Chemical Classification) de nivell 5 (38%) i de nivell 4 (12%) van rebre menys atenció.
• El personal de les agències reguladores va ser menys propens a considerar l'ATC5 com a alternativa equivalent que el personal d'ATS regional.

6. Grau d'Innovació del Nou Medicament

• Atès que només es permetia una resposta, la més votada (54%) va ser l'ús d'una "checklist" (llista de verificació) dissenyada per mesurar el grau d'innovació.
• L'anàlisi de decisió multicriteri (MCDA) va rebre menys suport (36%).
• Proporcionar una definició clara del grau d'innovació, que actualment gairebé no s'invoca a la pràctica, afegiria robustesa i transparència al procés de P&R.

Ponderació dels Criteris i Adequació de la Llei

• Ponderació: Els experts van assignar el major pes (mitjana de 100) al Valor terapèutic i social, benefici incremental i cost-efectivitat (26), seguit per la Severitat (21). El Grau d'innovació va rebre el pes més baix (10).
• Criteris Addicionals: Només el 44% dels enquestats va considerar que els criteris actuals de la llei són adequats. El 77% va pensar que s'haurien d'afegir altres criteris, i el 74% va considerar que la perspectiva dels pacients hauria de ser un criteri addicional. Això s'alinea amb les reformes en curs a Espanya per incorporar representants de grups de pacients en els processos de decisió.

Conclusions i Implicacions

L'informe subratlla la necessitat que Espanya desenvolupi guies més clares i predictibles per prendre decisions de reemborsament, promovent una major coherència i legitimitat.

Recomanacions Clau (Taula 3):

• QALY i Llindar Explícit: Es recomana el QALY com a mesura de salut en les avaluacions econòmiques i l'adopció d'un llindar de cost-utilitat explícit (CUT) que es pugui modular per a grups particulars, com aquells amb necessitats mèdiques no cobertes.
• Impacte Pressupostari: El BIA hauria de capturar tots els costos rellevants per al sistema sanitari dins d'un horitzó de 3–5 anys.
• Equivalència Terapèutica: Cal desenvolupar el concepte d'"equivalència terapèutica" per a situacions on el nou medicament no és millor que una alternativa existent.
• Innovació: Es recomana el desenvolupament d'una checklist per capturar el grau d'innovació.
• Perspectiva del Pacient: S'ha d'incorporar de manera sistemàtica i robusta.
• Investigació Addicional: Els experts van suggerir realitzar un gran estudi per obtenir les preferències de la societat espanyola sobre quins grups mereixen consideració especial, en línia amb la necessitat d'una major participació pública.

L'estudi es realitza en un moment favorable per a Espanya, ja que el Ministeri de Sanitat va anunciar una reforma de la llei que regula l'arquitectura del sistema d'ATS i s'espera una nova llei que reformi la regulació de P&R de medicaments, en part a causa dels desafiaments legals i la necessitat d'adaptació al nou reglament europeu d'ATS.

Cartilla de racionament (7)

 Open and Inclusive: Fair Processes for Financing Universal Health Coverage

Aquest document és un informe d'abast del Banc Mundial titulat "Open and Inclusive: Fair Processes for Financing Universal Health Coverage" (Obert i Inclusiu: Processos Justos per al Finançament de la Cobertura Sanitària Universal - CSU), publicat el 2023. L'objectiu principal de l'informe és donar suport als països en el desenvolupament d'un procés més just al voltant de les decisions de finançament de la salut per a la CSU.

L'informe està dirigit a responsables polítics, experts en finançament de la salut, organitzacions de la societat civil i investigadors interessats a millorar la justícia procedimental.

I. Fonaments i Beneficis de la Justícia Procedimental

L'informe argumenta que la justícia procedimental és vital per a les decisions de finançament de la salut. Sosté que la CSU és fonamentalment una qüestió d'equitat, i en un context de reptes econòmics globals, les decisions de finançament han de ser justes.

La Justícia Procedimental aporta quatre beneficis clau:

1. Contribueix a resultats més equitatius: Ajuda a abordar les fonts habituals d'inequitat, com ara prevenir que els stakeholders poderosos configurin el procés de decisió per als seus propis interessos i ajuda a promoure les veus dels pobres i marginats.
2. Enforteix la legitimitat: Fomenta la presa de decisions que segueix procediments acceptats i requereix que les autoritats justifiquin les eleccions polítiques mitjançant el raonament públic i l'intercanvi racional d'idees.
3. Construeix confiança (trust): Es construeix tractant les persones afectades amb respecte, explicant el rationale de les decisions i assegurant que totes les circumscripcions afectades siguin escoltades.
4. Promou la implementació i sostenibilitat de les reformes: En crear espai perquè totes les circumscripcions expressin la seva veu i donin suport a la decisió, fins i tot aquelles les solucions preferides de les quals no s'adopten, s'incrementa el suport per dur a terme les decisions.

Fonament en Drets Humans: L'esforç per enfortir la justícia en el finançament de la salut es fonamenta en l'enfocament basat en els drets humans. El dret a la salut requereix una realització progressiva i posa èmfasi en els processos mitjançant els quals es prenen les decisions (inclosos la participació, la igualtat, la no-discriminació i la rendició de comptes).

II. Decisions Clau de Finançament amb Implicacions d'Equitat (Capítol 2)

L'informe organitza les decisions de finançament que impacten significativament en l'equitat en tres funcions principals, que són les candidates prioritàries per aplicar els criteris de justícia procedimental:

Funció de Finançament	Tipus de Decisions Clau amb Implicacions d'Equitat	Exemples d'Impacte
1. Mobilització d'Ingressos	Canvis en els tipus d'impostos, taxes de contribució i qui ha de pagar. Qui és elegible per rebre transferències públiques (en efectiu o en espècie) i la seva mida. Canvis en les assignacions pressupostàries per a la salut a tots els nivells de govern.	Determina les diferències en les contribucions netes al sistema. Afecta la disponibilitat de serveis de salut i el nivell de protecció financera.
2. Agregació de Fons (Pooling)	Canvis en qui està cobert pels fons agregats. Canvis a les lleis sobre pagaments de la butxaca (out-of-pocket payments - OOPs) per a serveis garantits. Canvis que modifiquen les diferències entre múltiples fons existents. Decisions de desenvolupar nous fons amb diferents beneficis o contribucions.	Afecta la cobertura de serveis i l'abast de la protecció financera. La desagregació de fons pot reduir la capacitat de subvenció creuada (del ric al pobre, del sa al malalt).
3. Compra de Serveis (Purchasing)	Decisions sobre quins serveis personals s'especifiquen i s'ofereixen en el paquet garantit. Decisions que modifiquen l'abast, la ubicació o la qualitat dels serveis essencials de salut pública. Decisions que modifiquen els mètodes i tarifes de contractació i pagament dels proveïdors.	Afecta la cobertura efectiva i la qualitat dels serveis, incloent-hi la capacitat de la població de mantenir o protegir la seva pròpia salut.

III. Principis i Criteris de la Justícia Procedimental (Capítol 3)

L'informe distingeix entre tres principis rectors fonamentals i set criteris operacionals organitzats en tres dominis, derivats d'una àmplia literatura interdisciplinària.

A. Principis Fonamentals

1. Igualtat (Equality): Requereix que les persones tinguin igualtat d'accés a la informació i igual oportunitat d'influir en les decisions, independentment del seu estatus social, gènere, ètnia o poder. Implica respecte mutu.
2. Imparcialitat (Impartiality): Exigeix que les decisions no estiguin esbiaixades, ni impulsades per l'autointrès, ni influenciades indegudament per stakeholders amb interessos creats (incloent-hi els poders corporatius).
3. Consistència en el temps (Consistency over time): Requereix que les regles i procediments per prendre decisions siguin estables i predictibles, i que no es modifiquin de manera ad hoc sense justificació.

B. Criteris Operacionals (Set Criteris en Tres Dominis)

Domini	Criteri	Explicació Breu
Informació	Donar Raons (Reason-giving)	Justificar les decisions als afectats mitjançant l'intercanvi mutu i públic de raons i explicacions.
	Transparència (Transparency)	Fer accessible la informació sobre el procés, les justificacions durant les deliberacions i el raonament de les decisions preses.
	Exactitud de la Informació (Accuracy of Information)	Les decisions han de basar-se en un conjunt complet de fonts d'informació, evidència, perspectives i opinions diverses i de confiança.
Veu (Voice)	Participació Pública (Public participation)	Crear oportunitats perquè els membres del públic accedeixin a la informació i s'impliquin directament en el procés de decisió.
	Inclusivitat (Inclusiveness)	Assegurar que una àmplia gamma de punts de vista i preocupacions estiguin representats i considerats, incloent mecanismes per involucrar individus que normalment no contribueixen a la política pública.
Supervisió (Oversight)	Revisabilitat (Revisability)	Acceptar que noves raons o evidències (p. ex., nova evidència) poden justificar decisions revisades en el futur. Han d'existir mecanismes perquè aquells que discrepen puguin desafiar la decisió.
	Aplicació (Enforcement)	L'existència de mecanismes per assegurar que (1) els criteris de justícia procedimental es compleixen i que (2) els resultats de les decisions es porten a terme (lleis, regulacions, supervisió).

Distinció entre Decisions Direccionals i Tècniques: El nivell de participació pública varia segons el tipus de decisió.

• Decisions Direccionals: Aquelles que estableixen les direccions clau per al finançament de la salut. Són més adequades per a mètodes participatius ambiciosos (com ara panells de ciutadans o diàlegs nacionals) per abordar qüestions divisives i que impliquen valors en conflicte.
• Decisions Tècniques: Decisions més especialitzades (com ara l'establiment de taxes de pagament a proveïdors o la presa de decisions sobre vacunes). L'abast per a la participació directa del públic tendeix a ser més limitat. La legitimitat d'aquestes decisions depèn molt de la qualitat del raonament públic, la transparència i l'exactitud de la informació.

IV. Instruments i Experiències Nacionals (Capítol 4)

L'informe identifica quatre tipus amplis d'instruments que els països utilitzen per desenvolupar o enfortir la justícia procedimental en les funcions de finançament de la salut [31, 141, 145, Table 6]:

Tipus d'Instrument	Exemples Nacionals i Criteris Promoguts
1. Instruments Legislatius i Regulatoris	Constitucions: Sud-àfrica exigeix la participació pública en la preparació de les "Lleis de diners" (Money Bills), com la introducció de l'Impost de Promoció de la Salut (HPL) sobre les begudes ensucrades. Lleis d'Accés a la Informació: La llei d'Ucraïna (2011) va ser fonamental per promoure la transparència en la reforma del finançament de la salut. Legislació Sectorial: La Llei de Seguretat Sanitària Nacional de Tailàndia (2002) exigeix la representació ciutadana i les audiències públiques en el seu consell de govern.
2. Arranjaments Organitzatius	Creació de Nous Organismes: Institucions d'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA) com el NICE (Regne Unit) o el HITAP (Tailàndia), que cerquen la transparència, la inclusió d'stakeholders i mecanismes de revisió. Representació en Consells de Supervisió: Inclusió de la societat civil en els consells de l'entitat compradora (e.g., Servei Nacional de Salut d'Ucraïna - NHSU). Mecanismes Deliberatius: Jurats de Ciutadans (utilitzats a Austràlia per deliberar sobre la fiscalitat del SSB) o Enquestes Deliberatives (utilitzades a Xile per a la reforma sanitària i de pensions), que utilitzen la selecció aleatòria per garantir la inclusió i la legitimitat.
3. Finançament i Enfortiment de Capacitats	Pressupostos Dedicats: Finançament adequat i estable, incloent-hi estipendis per als participants (e.g., Austràlia, Tailàndia) per eliminar barreres econòmiques. Capacitat Tècnica: Formació en ètica, economia de la salut i ATS dins dels ministeris de salut (e.g., Etiòpia, IHPP de Tailàndia), essencial per a l'exactitud de la informació.
4. Gestió i Seguiment de la Informació	Pressupostos Ciutadans: Documents simplificats que resumeixen les característiques principals del pressupost anual per promoure la transparència (e.g., Gàmbia). Enquestes i Scorecards Comunitaris: Eines per monitoritzar el rendiment dels proveïdors i la qualitat dels serveis (e.g., a Uganda). Bases de Dades Públiques: Com la Base de Dades Nacional de Costos de l'Índia, crucial per a l'exactitud de la informació en les decisions de compra.

Observacions Generals de l'Experiència Nacional:

• Els països utilitzen una combinació d'instruments (per exemple, Tailàndia combina arranjaments organitzatius amb mesures d'enfortiment de la capacitat).
• La disponibilitat i aplicabilitat d'instruments diversos indiquen que tots els països poden avançar cap a decisions més justes per a la CSU.
• Quan la participació pública és limitada (com en les decisions tècniques), la importància de la transparència, l'exactitud de la informació i el donar raons es fa més pronunciada.

V. El Camí a Seguir (Capítol 5)

L'informe conclou que la justícia procedimental no és un complement secundari, sinó un factor fonamental per millorar els resultats de la CSU. Es destaquen oportunitats d'acció per a quatre grups clau:

• Governs: Han d'utilitzar els principis i criteris per revisar regulacions, institucions i processos existents.
• Societat Civil: Pot utilitzar els criteris per monitoritzar la justícia procedimental i exigir la rendició de comptes dels governs.
• Socis Internacionals: Han d'examinar els seus propis processos i proporcionar recursos tècnics i financers per enfortir els marcs nacionals (reconeixent que això pot implicar línies de temps més llargues).
• Acadèmics: Es poden dedicar a una investigació interdisciplinària per comprendre millor com aplicar aquests principis de manera factible i sostenible en diversos contextos.

Es reconeix que l'aplicació d'aquests principis no és uniforme ni fàcil, i que hi ha compensacions (trade-offs), especialment en termes de temps i urgència de la presa de decisions. No obstant això, la inversió en processos oberts i inclusius augmenta les oportunitats d'obtenir els beneficis associats amb la justícia procedimental.

Cartilla de racionament (6)

Criteria for the procedural fairness of health financing decisions: a scoping review

Aquest text és una revisió d'abast (scoping review) titulada "Criteria for the procedural fairness of health financing decisions: a scoping review" (Criteris per a la justícia procedimental de les decisions de finançament de la salut: una revisió d'abast), realitzada per Elina Dale i col·laboradors, amb l'objectiu de sintetitzar la literatura interdisciplinària per crear un conjunt complet de criteris per avaluar la justícia procedimental en el context del finançament de la Cobertura Sanitària Universal (CSU).

La CSU implica decisions polítiques difícils a causa de les restriccions de recursos, la qual cosa ha generat una àmplia tasca intel·lectual en l'avaluació de la justícia substantiva (l'impacte en la distribució de drets, deures, beneficis i càrregues). No obstant això, s'ha dedicat menys atenció a la justícia procedimental.

El Racional de la Justícia Procedimental

La justícia procedimental es refereix a com les persones són incloses, informades i tractades en els processos de presa de decisions. L'atenció a la justícia procedimental es justifica per quatre raons principals:

1. Impacte Positiu en els Resultats: Pot millorar la qualitat de les polítiques, reduir la corrupció o augmentar l'equitat mitjançant una major obertura i inclusió, especialment de les comunitats pobres i marginades.
2. Enfortiment de la Legitimació: Les decisions preses mitjançant procediments on les persones són tractades amb respecte i les autoritats són percebudes com a neutrals són més propenses a ser acceptades, fins i tot quan hi ha desacords.
3. Construcció de Confiança: Augmenta la fiabilitat de la informació utilitzada i permet als ciutadans entendre i comprovar les decisions.
4. Promoció de la Sostenibilitat: L'intercanvi públic de raons pot generar una comprensió de la lògica de la política, contribuint a un suport durador.

Els 10 Criteris Centrals de la Justícia Procedimental

El marc dominant per avaluar la justícia procedimental en salut és l'Accountability for Reasonableness (A4R), que se centra en quatre condicions: rellevància, publicitat, revisions i apel·lacions, i aplicació (enforcement). No obstant això, el text argumenta que l'A4R ha estat principalment utilitzat en les decisions de compra i s'ha qüestionat si els seus criteris són suficients, especialment pel que fa a la participació pública.

Aquesta revisió sintetitza coneixements de la teoria política, l'administració pública, les finances públiques, la gestió ambiental, la psicologia i el finançament de la salut per proposar un conjunt ampliat de 10 criteris fonamentals:

Criteri	Definició Orientada a la Política	Arguments Clau
1. Igualtat (Equality)	Que hi hagi igualtat d'oportunitat d'influir en el procés de decisió, independentment de l'estatus social, gènere, ètnia o poder.	La deliberació genuïna només és possible si els participants es veuen com a iguals i amb respecte mutu. Els mecanismes participatius ben dissenyats poden mitigar les desigualtats preexistents.
2. Imparcialitat (Impartiality)	Els decisors han de produir una avaluació no esbiaixada. Les decisions no han d'estar impulsades per l'autointrès ni influenciades indegudament per stakeholders amb interessos creats.	Limitar els biaixos facilita la identificació de decisions recolzades per les raons més fortes. Les autoritats percebudes com a imparcials generen confiança entre els afectats.
3. Consistència en el Temps (Consistency over time)	Els procediments de decisió han de ser estables i previsibles, especialment a curt termini, per fomentar l'acceptació i la confiança.	La consistència aporta estructura, prevé la influència del favoritisme i promou l'acceptació de les polítiques.
4. Donar Raons (Reason-giving)	Implica abordar els desacords morals mitjançant el raonament públic, on les raons s'intercanvien i s'accepten (o es rebutgen) per persones lliures i iguals.	És essencial per a un procés dialògic i representa una forma de respecte mutu entre els participants com a agents racionals.
5. Transparència (Transparency)	Fer la informació accessible al públic, incloent el procés de decisió i les justificacions del raonament.	És crucial per prevenir la recerca de rendes i la corrupció, i és una precondició per a una participació pública significativa.
6. Exactitud de la Informació (Accuracy of Information)	Les decisions han de basar-se en informació precisa i opinions informades d'alta qualitat, representant l'amplitud i diversitat de punts de vista.	És un habilitador important per a processos participatius significatius.
7. Participació Pública (Public participation)	Crear oportunitats perquè els membres del públic accedeixin a la informació i expressin les seves opinions, involucrant les persones com a agents en el procés de decisió.	Millora l'obertura de les discussions, connecta els decisors amb els valors públics i enforteix la legitimitat.
8. Inclusivitat (Inclusiveness)	Es refereix a l'abast de punts de vista i preocupacions representades i considerades. Requereix mecanismes per incorporar perspectives que normalment no contribueixen a la política pública.	Assegura que qualsevol afectat per la decisió tingui veu i que els seus arguments rebin igual consideració.
9. Revisabilitat (Revisability)	Acceptar que noves raons o evidències poden justificar decisions revisades. S'han de crear mecanismes perquè els qui no estiguin d'acord puguin reptar o apel·lar la decisió.	És important per millorar la qualitat de la política i permet als afectats expressar insatisfacció.
10. Aplicació (Enforcement)	Doble aspecte: (1) l'existència de mecanismes per assegurar que els criteris de justícia procedimental es compleixen (èmfasi A4R); (2) que les lleis i mecanismes de supervisió garanteixin que els resultats de les decisions es porten a terme.	Les condicions processals requereixen ser aplicades mitjançant lleis per influir en els processos de decisió i assegurar el suport continuat del públic.

Relació i Ajust a l'A4R

La revisió d'abast proposa que els 10 criteris serveixen com a ajust (adjustment) al marc A4R, proporcionant suport per a l'atenció a criteris addicionals com l'igualtat, la imparcialitat, la participació i la inclusivitat, que sovint es consideren insuficientment tractats per l'A4R.

El valor de la transparència i la participació es vincula fortament al concepte de donar raons (reason-giving). Per exemple, la transparència que només comunica el resultat d'una decisió, sense la justificació subjacent, no compleix amb el requisit de donar raons de la justícia procedimental.

Aplicació i Implicacions Pràctiques

L'estudi subratlla que la justícia procedimental exigeix un enfocament integral i que els judicis no s'han de basar únicament en un subconjunt dels criteris proposats. A més, es destaquen els reptes i les compensacions (trade-offs) en l'aplicació dels criteris:

• Imparcialitat vs. Inclusió: En decisions àmplies de finançament (com la fusió de fons), exigir una imparcialitat estricta (excloure interessos) pot ser impracticable. Pot ser més raonable relaxar la interpretació estricta per permetre la inclusió de les veus de diversos stakeholders (com els funcionaris afectats per la fusió), assegurant que els seus arguments siguin escoltats i considerats.
• Transparència vs. Qualitat Tècnica: En decisions tècnicament complexes o sensibles (com les decisions sobre vacunes), l'excés de transparència del procés podria limitar la deliberació dels experts, arriscant decisions menys sòlides tècnicament. En aquests casos, la transparència del resultat (donar les raons completes per a la decisió) pot ser una alternativa raonable a la transparència perfecta del procés.

La revisió conclou que l'aplicació d'aquests criteris pot contribuir a l'equitat substantiva, enfortir la legitimitat, construir confiança pública i promoure la sostenibilitat de les reformes sanitàries. La investigació es va basar en l'anàlisi de 266 registres de diverses disciplines, la majoria dels quals es van centrar en el finançament de la salut.