L'anàlisi de polítiques públiques

Does Policy Analysis Matter? Exploring Its Effectiveness in Theory and Practice

Resum del llibre amb IA. 

El llibre, "Does Policy Analysis Matter? Exploring Its Effectiveness in Theory and Practice," editat per Lee S. Friedman, explora la influència i l'eficàcia de l'anàlisi de polítiques en diversos contextos governamentals i institucionals. El volum, que va originar-se al 20è Fòrum Anual d'Aaron Wildavsky per a la Política Pública, analitza com el coneixement i l'experiència dels analistes de polítiques s'incorporen en la presa de decisions democràtiques.

Principals temes i arguments:

● L'origen i la professió de l'anàlisi de polítiques: El llibre traça el desenvolupament de la professió de l'anàlisi de polítiques, que va créixer significativament a partir de la dècada de 1960. Aquest creixement es veu com un indicador de la seva utilitat i valor.

● Diferents definicions d'anàlisi de polítiques: El llibre destaca que existeixen diferents definicions d'anàlisi de polítiques, des de qualsevol estudi de ciències socials sobre política fins a anàlisis detallades d'alternatives de polítiques amb criteris d'interès públic que condueixen a recomanacions específiques. L'eficàcia també es pot mesurar de diverses maneres, des de qualsevol ús de la recerca fins a la millora dels resultats del procés de presa de decisions.

● L'ús de l'anàlisi de polítiques en diferents institucions:

○Branques executives: L'anàlisi de polítiques sol ser més efectiva a la branca executiva, on els valors polítics estan més alineats, permetent donar més pes al treball analític.

○Òrgans legislatius: La utilització de l'anàlisi de polítiques en les legislatures pot ser més complexa a causa de la varietat de valors i prioritats. Es demostra que els efectes del procés democràtic són importants en aquest context. Els comitès legislatius utilitzen l'anàlisi per augmentar la seva percepció d'experiència i poder influir en el procés legislatiu.

○Regulació federal: En aquest àmbit, l'anàlisi d'impacte regulador (RIA) requereix l'ús de recerca de ciències socials per justificar les decisions polítiques, però l'eficàcia pot variar depenent de les forces polítiques. Es detecta que la recerca de més qualitat publicada en revistes destacades s'utilitza més extensament.

○Legislatures estatals: Les organitzacions de recerca de polítiques no partidistes a nivell estatal solen proporcionar informació amb poca anàlisi, i la seva influència és limitada. Aquests organismes contribueixen a la informació i anàlisis a curt termini, però rares vegades a anàlisis polítiques clàssiques. L'anàlisi de polítiques en les legislatures estatals encaixa millor com una eina del procés democràtic que com un enfocament desinteressat de resolució de problemes.

● El paper dels analistes de polítiques: Els analistes de polítiques actuen com a traductors, intermediaris, pragmàtics i oportunistes que utilitzen el coneixement científic. Tot i que és difícil separar els efectes dels analistes formats en polítiques públiques d'altres professionals, la majoria d'estudis no fan aquesta distinció.

● La importància de les proves: Els analistes de polítiques, especialment en les RIA, seleccionen evidències i estudis de alta qualitat per justificar les seves decisions reguladores. Les citacions de revistes amb alt factor d'impacte són més freqüents en les RIA.

● L'anàlisi de polítiques en el Congrés: El llibre investiga si el Congrés pot realitzar anàlisi de polítiques eficaç. La informació disponible per als membres del Congrés és abundant, però la seva utilització es veu influenciada per les seves preferències polítiques i les necessitats dels constituents. Tot i el paper dels organismes de suport analític del Congrés (CBO, CRS, GAO), la influència de la informació analítica pot ser limitada si desafia els punts de vista dels constituents o els interessos especials.

● Limitacions de l'anàlisi de polítiques clàssica: El llibre examina com la idea clàssica de l'anàlisi de polítiques, que inclou recomanacions polítiques i dimensions polítiques i organitzatives per a la implementació, és sovint absent de informes d'organismes com la CBO.

● El paper de les narratives causals: El llibre destaca com la construcció de narratives causals és essencial per a l'aprovació de la legislació. La capacitat dels membres del Congrés per explicar les seves accions als votants és fonamental.

● El rol dels experts i la comprensió pública: Tot i que els experts són essencials, els analistes de polítiques han de ser capaços de comunicar les seves idees de manera comprensible per al públic, superant el "test del taxista de Nova York".

● Els problemes complexos i el disseny centrat en l'usuari: S'argumenta que els problemes complexos, com l'educació pública, requereixen un enfocament d'anàlisi de polítiques que superi la definició tradicional del problema, centrant-se també en la capacitat per al canvi. El disseny centrat en l'usuari, que eleva les motivacions dels afectats per la política a un paper central en el disseny de solucions, s'ofereix com a via per millorar l'eficàcia de les polítiques públiques.

● La necessitat d'explorar la representació del problema: El llibre suggereix que cal explorar més profundament els desafiaments de la representació del problema i el seu paper en les solucions.

En resum, "Does Policy Analysis Matter?" ofereix una anàlisi exhaustiva de la importància i la complexitat de l'anàlisi de polítiques, mostrant que, tot i ser una professió valuosa, hi ha reptes importants per millorar la seva efectivitat i influència en el procés democràtic

La sanitat com a tercer principal problema dels catalans

10 primeres línies d’acció. Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) 

El Comitè d'Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) que va crear el govern ha presentat en poc més de dos mesos, els reptes i les reformes inicials per al sistema de salut de Catalunya.

Li demano a la IA un resum del document i surt això,

Situació del Sistema de Salut de Catalunya:

● El sistema de salut és considerat un patrimoni de tots, però mostra signes de deteriorament.

● Malgrat tenir bons resultats en esperança de vida, hi ha una preocupació per la mortalitat per causes prevenibles i tractables.

●El sistema de salut és un factor econòmic important, ocupant la tercera posició en valor i ocupació.

● La recaptació d'IRPF és pràcticament equivalent a la despesa pública en salut i dependència.

S'identifiquen tres grans reptes: demogràfic, professional i organitzatiu.

○El repte demogràfic es caracteritza per l'envelliment de la població, amb un augment significatiu de persones majors de 65 i 85 anys. 

○El 5% de la població gasta la meitat del pressupost sanitari.

○El repte professional inclou un dèficit de professionals i una alta incorporació de metges extracomunitaris.

○El repte organitzatiu es manifesta en la grandària dels serveis, el nombre de professionals, l'especialització i l'ús de tecnologies, amb un model de gestió que necessita millores. A l'Hospital Vall d'Hebron, per exemple, hi ha aproximadament 10.000 professionals i 1.000 milions d'euros de despesa, i al conjunt del sistema hi ha 150.000 professionals en 2063 centres, amb un pressupost de 14.000 M€.

●Hi ha signes de deteriorament com la falta d'accessibilitat (llistes d'espera), la disminució de l'acceptació social i l'augment del doble assegurament.

Reformes del Sistema de Salut:

●Es mostren reformes a nivell internacional, com l'informe Lord Darzi al NHS (Regne Unit), la Health Policy Commission (Massachusetts, USA), i les reformes a Irlanda del Nord (Regne Unit).

●S'estableix el CAIROS com a organisme independent amb determinació política, amb un equip de 12 membres.

●El model operatiu del CAIROS es basa en premisses de determinació política i independència, i claredat de rol, amb la participació de la Consellera de Salut i altres direccions generals.

●La selecció de mesures es realitza a través de la revisió d'informes, la participació oberta i la priorització.

●Es defineix un perímetre d'acció que inclou macrogestió (principis bàsics i finançament), mesogestió (model de gestió de centres, compra de serveis, polítiques de RRHH i organització dels serveis) i microgestió (gestió clínica, right care i seguretat clínica).

●S'estableix un mètode d'actuació amb equips de transformació operativa (ETO), governança, gestió de projectes i una acceleradora.

Línies d'acció i mesures de reforma (10 línies i 25 mesures):

Les mesures es focalitzen en tres objectius principals: centrar l’atenció en les necessitats de les persones, cuidar els professionals de la salut i optimitzar el funcionament de les institucions.

Les línies d'acció inclouen:

●Simplificació administrativa i de gestió: reducció de tràmits, automatització de processos, ús eficient de dades i descentralització.

●Incorporació de noves tecnologies i IA al sistema: desplegament d'assistent digital i la nova estació clínica HES Ambulatori.

●Adopció de la innovació i suport a la recerca: reforçar el PERIS i accelerar el programa PASS, creant un programa d'intensificació per professionals.

●Impuls al desenvolupament de competències professionals: revisió de rols per a un entorn interdisciplinari.

●Millora de l’organització dels equips d’atenció primària: extensió del model UBA3+ i desburocratització de tràmits.

●Anàlisi de necessitats i suport als professionals: anàlisi prospectiu i identificació de bones pràctiques.

●Més preventiu i predictiu: desplegament de l'Agència de Salut Pública, la Xarxa d'Intel·ligència Epidemiològica i la Taula Una Sola Salut.

●Més integrat i orientat a la cronicitat: integració de nivells d'atenció i desplegament del Pla d'integració de l'Atenció Primària - Residències.

●Més orientat a resultats, incorporant la veu de la ciutadania: implantació de la mesura de satisfacció dels usuaris i la introducció de resultats que importen als pacients en el sistema de pagament.

●Creació dels Centres de Salut Integrals de Referència (CSIR): prova de concepte en 10 CSIR amb modificacions en el sistema de compra i atenció integrada.

Properes passes:

●Constitució dels Equips de Transformació Operativa (ETO), elaboració dels projectes d'implantació i inici de l'avaluació basal.

●S'estableix un cronograma per al 2025-2026 amb dos cicles de mesures centrats en la salut pública i l'atenció primària, i posteriorment en l'atenció hospitalària, intermèdia i salut mental

Aprofito per revisar el diari de sessions del Parlament on la Consellera el 18 de setembre presenta el seu pla d'acció i el resumeixo en IA:

El document és la transcripció d'una sessió informativa de la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya, celebrada el 18 de setembre de 2024, amb la consellera de Salut, Olga Pané Mena. La sessió se centra en els objectius i les actuacions del departament en la legislatura actual.

Context i Benvinguda:

● La sessió comença amb la benvinguda del president de la comissió a la consellera. S'indica que aquesta és la seva primera compareixença i que es vol que sigui exhaustiva, amb flexibilitat en els temps de les intervencions.

● La consellera agraeix l'oportunitat de participar en el diàleg i debat, expressant el seu desig de trobar espais de cooperació i consens per millorar el sistema de salut.

Presentació de la Consellera:

●La consellera presenta un powerpoint per guiar la seva presentació.

●Identifica els principals reptes de la legislatura, alguns dels quals transcendeixen aquesta legislatura i requereixen adaptació.

●Presenta dades que contextualitzen els reptes, destacant que el 32% dels ciutadans de Catalunya tenen pòlissa privada per millorar l'accés, i a Barcelona un 40%.

●A nivell europeu, Espanya té un dels finançaments de la butxaca dels ciutadans més alts, amb un 30% addicional a través de diversos formats.

●Catalunya és un referent en tecnologies de la informació i comunicació en salut, però cal treure'n més rendiment.

●Després de la COVID, han emergit moltes necessitats en els sistemes sanitaris europeus, que han iniciat reformes.

●La consellera assenyala que, malgrat tenir un bon sistema sanitari, no es pot mantenir sense reformes per afrontar els reptes.

Principals Línies d'Actuació:

●Atenció integrada social i sanitària: Cal recuperar la llei de l'Agència d'Atenció Integrada Social i Sanitària per millorar la coordinació i el compartiment de dades.

●Atenció domiciliària: El focus ha de ser el domicili per atendre l'envelliment, amb un paper clau de l'atenció primària, els serveis socials i els ajuntaments.

●Atenció primària: L'atenció primària ha de ser enfortida amb eines com la longitudinalitat, la coordinació i la integració, donant continuïtat als pacients i una resposta en 48 hores.

●Salut pública: És un pilar clau juntament amb l'atenció primària, amb la necessitat d'incorporar els acords de París en les polítiques de prevenció, protecció i descarbonització.

●Salut bucodental: Desenvolupar la llei de salut bucodental i posar en marxa prestacions odontològiques per a persones vulnerables.

●Salut mental: Prioritzar l'atenció a la salut mental infantil i juvenil, amb centres de salut mental que vagin a la comunitat.

●Àmbit rural: Cal retenir professionals i talent a l'àmbit rural.

●Lideratges: Revisar els perfils i la pràctica dels lideratges, i feminitzar-los per fer més efectiva la cura dels professionals.

●Llengua: Els professionals han de poder-se dirigir en català als pacients, ja que els pacients tenen dret a parlar català.

●Agenda verda: El sector sanitari també ha de reduir les emissions de gasos d'efecte hivernacle, revisant l'ús de materials plàstics.

●Transformació digital: La intel·ligència artificial, els sensors i els sistemes integrats són solucions per millorar l'eficiència del sistema.

●Avaluació i rendiment de comptes: Qualsevol canvi ha de basar-se en l'evidència científica i s'ha d'avaluar per després explicar-ho als ciutadans.

●Finançament: Volen arribar al 7% del PIB per finançar la salut a Catalunya, revisant el sistema de finançament actual.

●No més documents: Cal deixar d'elaborar documents que repeteixen les mateixes propostes sense implementar-les.

●Any Lluch: La conselleria convoca a celebrar l'any que ve l'Any Lluch per commemorar la Llei General de Sanitat i millorar-la.

Torns dels Grups Parlamentaris:

●Els grups parlamentaris expressen les seves opinions i preocupacions sobre les propostes de la consellera, destacant temes com el finançament, les llistes d'espera, la salut mental, l'atenció primària, la gestió dels recursos, la defensa del model sanitari català a Madrid, la pediatria a l'atenció primària i la importància de la llengua catalana en el sistema sanitari.

●Els grups també mencionen la necessitat d'un acord per garantir la sostenibilitat del sistema sanitari, l'equitat territorial, i la garantia dels drets lingüístics i sexuals i reproductius.

●Els grups parlamentaris de l'oposició destaquen la necessitat de millores laborals per als professionals, la inversió en infraestructures i tecnologia, i la necessitat d'un pla per a la reducció de les llistes d'espera.

●El grup parlamentari dels Comuns posa en valor la importància de la longitudinalitat en l'atenció i el creixement de les assegurances privades. També destaquen la importància de l'emergència climàtica i la necessitat de vincular la salut pública amb les onades de calor i noves malalties.

●La CUP qüestiona el model de concertació publicoprivada i demana mesures per millorar les condicions laborals dels professionals.

●El grup parlamentari socialista remarca la importància del diàleg i el consens, i destaca la necessitat d'incrementar el finançament i de reforçar l'atenció primària.

Resposta de la Consellera:

●La consellera respon a les preguntes agrupant els temes, prometent més precisions personals als diputats i ofereix enviar les dades sobre les llistes d'espera.

●Reconeix que el focus en les llistes d'espera ha de ser el temps d'espera i no tant el nombre de persones.

●Fa una crida a no oblidar que els ciutadans tenen dret a ser atesos i que no es poden aplicar ideologies en la gestió del sistema sanitari.

●La consellera destaca la dificultat d'importar professionals d'altres països per motius ètics i proposa que s'incentivi l'allargament de la vida laboral dels professionals.

●Pel que fa al tema de la llengua, la consellera destaca que el focus ha d'estar en el dret del pacient a ser atès en la seva llengua.

●La consellera explica que la cobertura de vacances dels professionals s'ha de gestionar de manera que es garanteixi el descans dels treballadors i la cobertura del servei, i es mostra partidària de l'avaluació de resultats tant del sector públic com del privat per aprendre dels que ho fan millor.

●La consellera aclareix que els alts càrrecs no arriben per meritocràcia i que cal canviar la situació, també argumenta que els gerents dels hospitals són alts càrrecs des de fa uns quants anys per una decisió del senyor Montoro.

●La consellera també comenta la situació del dengue, que ha estat controlat, i que l'hospital de la Seu està en el pla funcional, però depèn dels pressupostos, i finalment que la seva posició sobre l'ampliació de l'aeroport és coneguda.

Torn Final dels Grups:

●Els grups parlamentaris tornen a prendre la paraula per fer comentaris finals i preguntes.

●Hi ha referències a salut a totes les polítiques i la llei de formes no contractuals, que la consellera assegura que tiraran endavant.

●La consellera respon que les competències sanitàries estan preservades, que ja estan treballant amb altres departaments i que l'Agència de Salut Pública és un organisme autònom administratiu.

●La consellera indica que el Departament de Salut destina 60 milions a la recerca, que el Centre de Teràpies Avançades té assignats 20 milions i que s'està executant el pla estratègic de recerca.

En resum, la sessió informativa serveix per a presentar les línies mestres de la política de salut per a la legislatura actual, donant veu a tots els grups parlamentaris i creant un espai de diàleg per abordar els reptes del sistema sanitari de Catalunya.

Vist Cairos i vista la compareixença,  cap novetat. La roda del hamster segueix igual, rodant. Amb algunes singularitats, l'ús indiscriminat del powerpoint. En Jeff Bezos va prohibir el powerpoint a Amazon i va dir als seus treballadors que quan tinguessin una idea que vulgués prosperar, l'escrivissin en 6 pàgines i la presentessin als grups de treball, i així ho fan.

El powerpoint és una enumeració d'enunciats, es pot tenir com ajuda per expressar gràfics o taules complexes en un discurs. Però el més important és crear l'argument i això es fa amb eines de persuassió. Un powerpoint és fred, persuadeix poc o gens, pot servir en directe, però no funciona en diferit.

Trobo a faltar un diagnòstic actualitzat del moment. Ens pensem que sabem coses i les donem per fetes, però no és necessàriament així. Convé actualitzar dades i centrar-nos en aquelles tendències que estan canviant de cop. Si busqueu per exemple, una dada fonamental com és la satisfacció dels ciutadans amb el sistema de salut, no la trobareu a la presentació de Cairos. La dada que faig servir és sempre la darrera del baròmetre del CEO i diu coses que no agraden al polític de torn, i és que els ciutadans consideren que el tercer problema més important que té Catalunya és la sanitat (p.13), després de l'habitatge i la inseguretat. (Diu 1 Habitatge car 2.Accés a l'habitatge 3.Inseguretat ciutadana 4 .Sanitat, però clarament 1 i 2 és el mateix, per això ho considero com a tercer problema de Catalunya). Hi ha una dada indirecta que es recull a la presentació i es refereix a que una tercera part dels ciutadans que voten amb els peus i se'n van a contractar una assegurança voluntària quan ja tenen l'obligatòria. Indicador crucial del desori del moment al sistema públic. Per cert a per a Cairos aquesta tercera part de la població és inexistent pel que fa a la necessitat de reformes, es deixa tot al laissez-faire.

Posar-se d'acord amb el diagnòstic és crucial per generar els consensos necessaris per avançar. Aquest és l'esforç que vam fer amb el Pacte Nacional de Salut, ara fa una dècada, i tots els stakeholders van aprovar-lo excepte sindicats i grups polítics de l'oposició. Evidentment utilitzaven la política sanitària com eina de confrontació política i no pretenien resoldre els problemes de país, i així ho van expressar.

Cal tenir el llistat de reformes, cert, però alhora cal persuadir de que la seva aplicació ens portarà millores substancials en la salut poblacional i per això és prioritari posar-se d'acord en el diagnòstic i els factors crítics d'èxit. Veurem quins són els propers passos per ara només hi ha les primeres línies d'acció com diu el títol, anuncis genèrics inconcrets.

PS. I per acabar-ho d'adobar, ahir a la tarda al Parlament diuen des d'ERC (p.49):

Dos, pacte nacional de salut. No pot ser substituït pel CAIROS. El pacte nacional de salut ha d'acabar els seus treballs i el pacte nacional de salut ha de poder tancar definitivament aquells treballs que es van obrir en la passada legislatura i no poden ser substituïts per un grup d'experts que, entre d’altres coses, volen la liberalització del sector.

i li responen que si, des del partit del govern, que al gener en parlem...

Hi ha algú al timó o anem a la deriva? Que triem experts o consens? Quina és la via? O totes dues alhora?

PS. Recordem quines són les entitats que van arribar al consens i van subscriure el Pacte Nacional de Salut de 2014, a més de la coalició de govern: Associacions empresarials - Unió Catalana d’Hospitals - Consorci de Salut i Social de Catalunya - Institut Català de la Salut Corporacions professionals - Consell de Col·legis de Metges de Catalunya - Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya - Consell de Col·legis de Farmacèutics de Catalunya Entitats municipalistes - Associació Catalana de Municipis - Federació de Municipis de Catalunya Entitats científiques - Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears Universitat - Consell Interuniversitari de Catalunya Entitats d’usuaris i pacients - Fòrum Català de Pacients - Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat, Salut, Consum i Alimentació Indústria - Federació Espanyola d’Empreses de Tecnologia Sanitària - Farmaindustria  

Cartier-Bresson al KBR

PS. La creació de riquesa mesurada per PIB al món del G-20

La banalització de l'addicció

 Addiction Becomes Normal: On the Late-Modern American Subject

Dia si, i dia també, observo amb preocupació com els mitjans de comunicació nacionals públics i privats banalitzen el consum de drogues. D'aquesta manera ho normalitzen enmig de programes de pressumpte humor on hi podem trobar còmics de baix perfil. També al Parlament aquests dies podem veure grups polítics que es mostren subtilment a favor d'instal·lar més casinos i impulsar l'addicció al joc, un afer clarament immoral. I d'aquesta maneta s'introdueix un marc mental nou i alhora preocupant sense que molts se n'adonin i que té un impacte social immens.

Just ara s'acaba de publicar un llibre que fa referència a això mateix als Estats Units. No ens trobem només amb un problema de salut pública o de seguretat, això és molt més greu, és la normalització de l'addicció dins la cultura quotidiana. Realment paga la pena fer una ullada al llibre i veure els paral·lelismes amb el que passa aquí aprop i prendre decisions crítiques inajornables.

Resum amb IA:

El llibre "Addiction Becomes Normal: On the Late-Modern American Subject" de Jaeyoon Park examina com la comprensió i el tractament de l'addicció als Estats Units han canviat en les últimes dècades, argumentant que l'addicció s'ha normalitzat. Aquesta normalització no només afecta la manera com es veu l'addicció, sinó que també revela aspectes importants de la constitució del subjecte americà contemporani.

Aquí hi ha un resum dels principals arguments i temes del llibre:

●La normalització de l'addicció: S'argumenta que l'addicció ha passat de ser considerada una desviació de la normalitat a ser vista com un punt extrem d'experiències normals. Aquesta normalització es manifesta en diverses àrees:

○Ciència de l'addicció: L'addicció es considera cada vegada més com una malaltia cerebral, amb un enfocament en la neurobiologia en lloc de les causes psicològiques o morals. La teoria de l'atribució de la importància del incentius explica el desig com un procés que comença amb la interacció entre el subjecte i l'objecte, en lloc d'emanar de l'interior del subjecte.

○Tractament de l'addicció: Les intervencions conductuals, com la teràpia cognitivoconductual (TCC), s'han convertit en el tractament predominant, emfatitzant l'ajustament de l'entorn i els hàbits en lloc de la reforma del caràcter. Els tractaments basats en l'evidència intenten diversificar els motius del subjecte, en lloc de treballar sobre la seva voluntat.

○Sistema de justícia penal: S'ha produït un canvi cap a tractaments en lloc de càstigs per a les persones amb addicció que cometen delictes. Això es veu en la creació dels tribunals de drogues, que prioritzen el tractament sobre la presó.

○Discurs públic: L'addicció s'emmarca cada vegada més com un problema de salut pública en lloc d'un fracàs moral.

●La figura del subjecte modern tardà: El llibre suggereix que la normalització de l'addicció reflecteix una comprensió més àmplia del subjecte en la societat nord-americana contemporània:

○Desconfessionalització del desig: La idea del desig com una expressió interior s'ha desplaçat per la idea del desig com una quantitat mesurable produïda per la estimulació externa. Això es reflecteix en l'auge del seguiment personal i les valoracions.

○La persona: El subjecte és vist com un lloc on les forces competeixen per determinar la conducta, en lloc d'un agent autònom amb voluntat pròpia. La identitat es construeix a través de l'acumulació d'experiències i inversions, en lloc de basar-se en un caràcter o essència interior.

○Benestar: El discurs del benestar promou una manera específica de relacionar-se amb el jo, on la salut i el benestar personal són vistos com a responsabilitats individuals, el que fa que l'addicció sigui un problema per al subjecte del benestar.

● Intervencions conductuals: Les intervencions conductuals es veuen com una manera de modificar el comportament mitjançant la manipulació de les recompenses i l'entorn del subjecte, per diversificar els motius del subjecte. Aquestes intervencions inclouen:

○Estratègies per augmentar la importància de les recompenses naturals i saludables, com el contacte social i l'exercici.

○ Estratègies per ajudar els pacients a canviar el seu cercle d'amics i evitar senyals ambientals associats a les drogues.

○Estratègies per mitigar la reactivitat a l'estrès i millorar la funció executiva.

●Mesurar el desig: S'explora la neurociència del desig i com s'ha convertit en una entitat mesurable i quantitativa. La teoria de l'atribució de la saliència incentiva suggereix que el desig comença amb l'encontre entre el subjecte i l'objecte, i no dins del subjecte.

●La transformació del jo: El llibre analitza com l'addicció es presenta en textos de salut pública, psicologia i manuals de dotze passos, mostrant que la conducta es veu com el resultat de múltiples influències i forces que competeixen per determinar l'acció del subjecte.

● La persona: El llibre conclou argumentant que la normalització de l'addicció reflecteix un canvi més ampli en la manera com es construeix el subjecte en la societat nord-americana moderna tardana. El subjecte ja no es considera com una entitat amb una essència interior, sinó com un lloc d'acumulació d'experiències i forces.

Trobareu una anàlisi exhaustiva de com l'addicció s'ha normalitzat als Estats Units, i com aquesta normalització s'entrellaça amb canvis més amplis en la forma com s'incorpora a la cultura del nostre temps.

PS. Aquí trobareu els materials complementaris a tot això, materials que mostren tendències i realitats on hi ha responsabilitats polítiques que no es volen assumir. Forma part del progressime woke que avança sense que molts se n'adonin.

PS. Qui suposadament ha de protegir missatges cap a menors es troba de vacances.

Les expectatives de CRISPR (2)

 The Genetic Age: Our Perilous Quest to Edit Life

Avui presento una breu recensió amb IA d'un llibre que va del mateix que ahir, edició genètica. Coincideix en el temps amb el cas de 23andme, una empresa pionera que es troba prop de la fallida després de la fuita de dades genètiques més gran que hi ha hagut. Trobareu articles meus sobre l'empresa al blog.

"The Genetic Age: Our Perilous Quest to Edit Life" de Matthew Cobb, explora la història i les implicacions de l'enginyeria genètica, des dels seus orígens fins a les tecnologies més recents com CRISPR. Aquí teniu un resum dels temes clau tractats al llibre:

● Orígens i Descobriments Clau: El llibre comença amb els experiments pioners d'Avery i els seus col·legues que van demostrar que l'ADN és el material genètic. També es discuteixen els descobriments de les endonucleases de restricció, com EcoR1, que permeten tallar i manipular l'ADN, i la tècnica del clonatge gènic.

● Biohazards i Asilomar: Un punt central és la conferència d'Asilomar de 1975, on científics van acordar una moratòria sobre certs experiments de recombinació d'ADN per tal d'avaluar-ne els riscos. El llibre descriu els debats sobre la seguretat i l'ètica d'aquesta tecnologia emergent, així com les tensions entre els científics i la comunitat política. A més, destaca la importància d'establir protocols de bioseguretat per prevenir la propagació de material genètic perillós.

● Desenvolupament de la Biotecnologia: Es mostra el naixement de la biotecnologia comercial a partir de la tècnica del clonatge gènic. S'explora com les universitats i les empreses van començar a col·laborar per desenvolupar productes basats en l'enginyeria genètica, com la insulina. Es menciona que es van patentar processos de clonació de gens i hi va haver batalles legals per aquestes patents.

● Teràpia Gènica: S'analitza el desenvolupament de la teràpia gènica, amb els seus alts i baixos. El llibre aborda els desafiaments i els fracassos, així com els avenços recents que han portat al tractament de certes malalties genètiques .

● CRISPR i Edició Genòmica: El llibre examina la descoberta i el desenvolupament del sistema CRISPR-Cas9 . Es detalla com CRISPR es va convertir en una eina poderosa per a l'edició genètica , i les implicacions ètiques i socials de poder alterar fàcilment l'ADN. També es discuteixen els experiments amb embrions humans utilitzant CRISPR , així com els debats sobre la modificació de la línia germinal.

● Aliments Transgènics: El llibre analitza la controvèrsia al voltant dels organismes modificats genèticament (OMG) o aliments transgènics . Explora els arguments a favor i en contra dels OMG i com la percepció pública va influir en la seva regulació . Es menciona l'interès per cultius modificats genèticament per a regions d'Àfrica que busquen millorar la seguretat alimentària i combatre la desnutrició .

● Bioseguretat i Bioweapons: El llibre aprofundeix en els temes de bioseguretat i l'ús potencial de la tecnologia genètica per a la creació de bioweapons . Explora la història dels programes de bioweapons a la Unió Soviètica i en altres països . També examina els riscos de l'ús malintencionat de tecnologies com CRISPR .

● Aspectes Ètics i Socials: Es discuteixen àmpliament els dilemes ètics i socials que planteja l'edició genètica. El llibre posa èmfasi en la necessitat de considerar no només els beneficis potencials, sinó també els possibles riscos per a la salut humana, la societat i el medi ambient. Hi ha una menció de la importància del diàleg entre científics i el públic .

En resum, "The Genetic Age" és una anàlisi exhaustiva dels avenços i les complexitats de l'enginyeria genètica. El llibre posa de manifest la necessitat d'un debat continu sobre les implicacions d'aquesta tecnologia, així com la importància de la col·laboració entre científics, reguladors i el públic en general per tal de garantir que els avenços genètics s'utilitzin de manera responsable i per al bé comú.

Les expectatives de CRISPR

 Ara fa un any era notícia el primer medicament basat en edició genètica amb CRISPR. La història de 30 anys de recerca està ben explicada per en Lluís Montoliu. Però esperaven més coses i encara no s'han produït. Mentrestant ha sortit un llibre de referència que aprofito avui per resumir amb IA.

El llibre, titulat "La promesa i el perill de CRISPR", editat per Neal Baer, examina les implicacions ètiques i socials de l'eina d'edició genètica CRISPR. El llibre reuneix 16 assaigs de genetistes, bioètics i filòsofs de renom per explorar els desafiaments més urgents que planteja CRISPR en l'actualitat.

Els principals temes abordats al llibre inclouen:

● La promesa de CRISPR: El llibre destaca el potencial de CRISPR per curar malalties genètiques debilitants com l'anèmia falciforme, la fibrosi quística i alhora contribuir a la desparició de la malària fent que els mosquits no puguin propagar-la. S'analitzen exemples concrets de teràpies somàtiques que ja han demostrat èxit en el tractament d'aquestes malalties.

● Els perills de CRISPR: El llibre també adverteix sobre els riscos potencials de l'ús indegut de CRISPR, com ara la creació d'armes biològiques i la possibilitat de l'eugenèsia, on es podria utilitzar CRISPR per "millorar" els trets humans i crear una societat estratificada genèticament.

● L'edició de la línia germinal humana (HGE): El llibre se centra en els debats ètics entorn de l'HGE, que implica modificar els gens de les cèl·lules germinals (espermatozoides i òvuls) i que, per tant, es transmeten a les generacions futures. S'examina el cas de He Jiankui, el científic xinès que va utilitzar CRISPR per editar els gens de dos embrions humans, provocant un debat internacional sobre la necessitat de regulació i governança en aquest camp.

● Diversitat de perspectives: El llibre inclou veus de comunitats tradicionalment marginades en el debat sobre CRISPR, com ara els pobles indígenes i la comunitat transgènere. S'analitzen les preocupacions específiques d'aquests grups i la importància d'assegurar una governança inclusiva i equitativa de CRISPR.

● La necessitat de governança: El llibre emfatitza la importància d'establir normes i regulacions internacionals per a l'ús responsable de CRISPR. S'explora la necessitat d'un diàleg obert i inclusiu que involucri científics, bioètics, responsables polítics i la societat en general per determinar com s'hauria de governar aquesta tecnologia transformadora.

El món quàntic cada dia més aprop

 Quantum Care: A Deep Dive into AI for Health Delivery and Research

Ahir a FT hi havia un editorial enigmàtic. Dipositava grans esperances en la computació quàntica fruit de l'anunci d'aquesta setmana de Google. Deia això:

No tinc criteri i voldria tenir-lo. Intento mirar l'article a Nature, i em supera. Necessito classes particulars. Mentrestant reviso un llibre que es titula assistència sanitària quàntica i en faig el resum amb IA:

Aquest llibre, escrit per Rohit Mahajan, explora el paper transformador de la intel·ligència artificial (IA) en la prestació d'atenció mèdica i la investigació. El llibre s'estructura en dues parts:

Part I: analitza les tendències actuals en IA dins del sector sanitari, incloent:

● El processament del llenguatge natural (PNL) i la seva importància en la gestió de dades no estructurades.

● La computació quàntica com a catalitzador per a la IA, permetent anàlisis més ràpides i complexes de conjunts de dades massives.

● El bessó digital cognitiu (BDC) com a eina per modelar i simular sistemes biològics, revolucionant el diagnòstic, la medicina preventiva i la investigació.

● Internet de les coses (IdC) i la seva capacitat per connectar dispositius mèdics, proporcionant monitoratge en temps real i adquirint dades fisiològiques i clíniques essencials.

● La necessitat d'abordar els biaixos en els sistemes d'IA per garantir una atenció mèdica equitativa i precisa.

● L'impacte de la IA en el descobriment de fàrmacs, accelerant el procés i reduint els costos.

Part II: examina les aplicacions pràctiques de la IA en diversos escenaris d'atenció mèdica, destacant:

● Exemples d'èxit d'empreses emergents d'IA en salut, com ara Overjet i Digital Diagnostics.

● La importància dels incubadors i acceleradors per a les empreses emergents d'IA, proporcionant accés a clients, talent i capital.

● Els reptes en la implementació de la IA, com ara la privacitat de les dades, la interoperabilitat dels sistemes i la resistència al canvi entre els professionals sanitaris.

El llibre conclou amb una visió optimista del futur de la IA en l'atenció mèdica, anticipant:

● Un creixement continu de la inversió en empreses emergents d'IA en salut.

● Avenços tecnològics que superaran els reptes actuals, com la potència de la computació i l'accés a les dades.

● La integració de la IA en la pràctica clínica, transformant la manera com es diagnostiquen, tracten i controlen les malalties.

Mahajan sosté que la IA té el potencial de revolucionar la prestació d'atenció mèdica, millorant els resultats dels pacients, accelerant el descobriment de fàrmacs i creant noves oportunitats per a les empreses emergents.

A la vista de tot aquest resum queda clar que el títol no reflecteix el que diu dins. Parla d'intel·ligència artificial res a veure amb el qubits. Fora.

El trilerisme pressupostari (8)

Informe mensual d'execució. Anàlisi de l’execució del pressupost del sector públic administratiu

Vaig explicar fa mesos que el pressupost públic de salut de l'any 2023 es va acabar a finals de novembre, el de l'any 2024 s'ha acabat a principis de novembre. Cap diari us en parlarà d'això i hauria de preocupar-nos a tots. L'informe d'execució últim diu:

Fins al mes d’octubre el Departament ha disposat el 97,8% del seu pressupost definitiu. El pressupost compromès ha estat superior a l’executat en pràcticament totes les partides, especialment en les transferències i aportacions al CatSalut on en general s’ha compromès el gruix del pressupost previst.

El ritme de despesa és descomunal, 

 El Departament mostra una execució un 14,9% superior a la del mateix període de 2023

I tot això sense pressupost 2024 aprovat, prorrogat per import 11.635,6 M€, però que a hores d'ara ja s'han gastat 15.181 milions d'€. I com es fa això de gastar un 30% més del pressupost? Doncs molt fàcil, fas ampliació de crèdit, el parlament l'aprova i fora, cap problema.

És responsable gastar un 30% més del pressupostat? No, però la mateixa majoria parlamentària que ha aprovat l'ampliació de crèdit evitarà demanar responsabilitats. Ja sabeu que jo he demanat que calen més recursos per a una millor salut poblacional, però això cal fer-ho prioritzant-ho en un pressupost i no per la porta del darrera  i a les fosques. 

I què cal fer doncs?

Jo repeteixo una vegada més que si el pressupost és una ficció, aleshores els interventors dels comptes públics no fan falta. Ha arribat el moment que tot el que es gasta es paga, amb càrrec al pressupost actual, al futur i al servei del deute que acabem sostenint tots els ciutadans. Per tant caldria acabar amb la ficció del control pressupostari, però això no passarà. El pressupost està fora de tot control i per tant fins i tot el polític està encantat que no s'aprovin els pressupostos perquè amb ampliacions de crèdit pot fer i desfer al seu gust.

Ho he demanat altres vegades, vist el que està passant no calen els interventors, només uns comptables que registrin la despesa. I vist el que passa tampoc calen pressupostos, perquè són una simple ficció. Un pressupost hauria de servir per establir prioritats amb transparència i dirigir els recursos cap allà on cal afegir més valor. Tal com va la cosa, res d'això. El pressupost és una eina discrecional al servei del polític de torn.

Abandoneu tota esperança deia la porta de l'infern de la Divina Comèdia, això va a mal borràs.

L'Upton Sinclair va dir que és dificil que un home entengui alguna cosa quan el seu salari depèn de que no ho entengui. Cap majoria parlamentària ho canviarà, ni exigirà responsabilitats d'un fet que ha contribuït a consolidar, els hi va el càrrec, els hi va el sou.

Aquí deixo constància del desgavell, tot queda explicat en un quadre per emmarcar:

 

PS. Pels interessat en la sèrie el trilerisme pressupostari, tots els capítols, aquí.

PS. Aprofito per dir-vos que tot el que llegiu aquests dies sobre despesa per càpita a Catalunya està esbiaixat, ara ja estem gastant 1.881 € de despesa pública del Departament de Salut. Ahir vaig llegir que Catalunya gastaria 1.515 € el 2025, quan ja hem gastat molt més el 2024...

Estratègies cost-efectives per a un pes saludable

Overcoming obesity: An initial economic analysis

Els de Mckinsey van fer una anàlisi fa una dècada sobre quines eren les estratègies més cost-efectives per afrontar l'obesitat. Jo desconec en profunditat com es va arribar a aquestes dades i la dificultat metodològica és molt considerable.

Avui recupero la taula que es refereix al Regne Unit:

Desconec si encara manté la vigència. Tinc la impressió que caldria refer-ho. En una dècada han passat moltes coses, i la més recent és el paper de la semaglutida com opció. Ara estan sortint moltes avaluacions que caldrà repassar properament.

PS L'exemple australià.

PS. Algú hauria de revisar en profunditat això i actualitzar-ho també.

L'estudi crític del discurs de l'obesitat

 Obesity in the News. Language and Representation in the Press

Foucault fa 50 anys va utilitzar el terme discurs per a reflectir tot allò que forma sistemàticament el objectes dels que parlem. Lackoff encara no havia construït els marcs mentals dels que tant n'he parlat en aquest blog. Ara tant aquesta visió lingüística com la construccionista social es mostren en un estudi aplicat al terme obesitat i analitzen com apareix als mitjans de comunicació.

Resum segons IA

El llibre "Obesity in the News: Language and Representation in the Press" de Gavin Brookes i Paul Baker examina com els diaris britànics representen l'obesitat, centrant-se en els discursos i temes que sorgeixen de l'anàlisi lingüística d'un corpus de més de 40.000 articles publicats entre 2008 i 2017. Els autors utilitzen una combinació d'eines de lingüística de corpus i estudis crítics del discurs per identificar patrons lingüístics i interpretar-los en el context social i polític de la representació de l'obesitat.

La investigació es basa en un corpus de tots els articles de la premsa nacional del Regne Unit que contenien almenys una menció d'"obès" o "obesitat" entre 2008 i 2017. Els autors divideixen el corpus en subcorpus segons el format de publicació (diari o tabloide) i la inclinació política (esquerra o dreta) dels diaris. Aquesta estructura permet als autors explorar similituds i diferències en la representació de l'obesitat a través de diferents seccions de la premsa.

Per identificar patrons lingüístics significatius, els autors utilitzen diverses tècniques de lingüística de corpus, incloent:

● Paraules clau: Identifica paraules que apareixen amb una freqüència significativament més alta en un corpus en comparació amb un corpus de referència. Els autors utilitzen aquesta tècnica per identificar els temes i discursos més destacats en la cobertura de l'obesitat.

● Col·locacions: Analitza les paraules que solen aparèixer juntes, proporcionant informació sobre com es construeixen els conceptes i les relacions entre ells.

● Metàfores: Examina l'ús figuratiu del llenguatge per comprendre com es conceptualitza l'obesitat.

L'anàlisi revela una sèrie de temes recurrents en la representació de l'obesitat a la premsa britànica, incloent:

● Responsabilitat personal: La premsa tendeix a emmarcar l'obesitat com un problema individual causat per la manca de control sobre la dieta i l'exercici. Els tabloides, en particular, solen presentar l'obesitat com una qüestió de elecció personal i estil de vida.

● Vergonya i estigmatització: Els diaris sovint utilitzen un llenguatge que avergonyeix i estigmatitza les persones amb obesitat, presentant-les com a mandroses, indisciplinades i una càrrega per a la societat.

● Medicalització: L'obesitat es presenta freqüentment com un problema mèdic, amb un èmfasi en els riscos per a la salut i la necessitat de tractament. Els autors assenyalen que aquesta medicalització pot contribuir a la legitimació de la discriminació i l'estigmatització de les persones amb obesitat.

● Gènere: La representació de l'obesitat difereix segons el gènere. Les dones són més propenses a ser representades com a preocupades per la seva aparença física i a ser jutgades pels seus cossos, mentre que els homes són més sovint representats en termes de riscos per a la salut.

● Classe social: La premsa tendeix a associar l'obesitat amb les classes socials més baixes, reforçant els estereotips i contribuint a la marginalització d'aquests grups.

Els autors conclouen que la representació de l'obesitat a la premsa britànica és problemàtica, ja que sovint perpetua estereotips negatius, avergonyeix i estigmatitza les persones amb obesitat i desvia l'atenció de les causes socials i estructurals de l'obesitat. 

El llibre insta a la premsa a adoptar un enfocament més responsable i ètic en la cobertura de l'obesitat, evitant la culpabilització i l'estigmatització, i tenint en compte els factors socials i estructurals que contribueixen a l'obesitat.

I la conclusió que vull destacar:

If we had to point to just three problematic areas of news reporting on obesity that we found across our analysis they would be (i) the use of explicit and subtle shaming representations of people with obesity while ignoring the voices of such people; (ii) the large amount of confusing and conflicting information regarding weight loss or what counts as a ‘healthy’ weight; and (iii) the over-simplification of obesity in terms of it being presented mostly as a mere matter of personal responsibility, to the detriment of consideration of wider social, political and economic factors.

PS Avui toca llegir també en Vicenç Villatoro, clava el missatge oportú. 

 

El peatge de l'obesitat

 Economic impacts of overweight and obesity: current and future estimates for eight countries

Economic impacts of overweight andobesity: current and future estimates for161 countries

L'impacte econòmic de l'obesitat és d'un 2-3% del PIB, diuen en aquests articles, amb variacions importants:

The economic impact of OAO in 2019 is estimated at 2.19% of global gross domestic product (GDP) ranging on average from US$20 per capita in Africa to US$872 per capita in the Americas and from US$6 in low income countries to US$1110 in HICs

 Aquests estudis consideren aquests costos:

i aquí es poden veure diferències notables en cost per càpita:

i en proporció de PIB:

i el cost total per aquí aprop equivaldria a un terç de la despesa sanitària pública que es fa en un any!

Aquest és un peatge molt fort, any rera any. Cal fer alguna cosa urgent per revertir la tendència. Trobo a faltar un estudi més proper i aprofundit.

L'obesitat com a repte global

 Obesity. Health and Economic Consequences of an Impending Global Challenge

Poc abans de la pandèmia, el Banc Mundial va publicar aquest informe que em va passar per alt. Planteja l'obesitat com a repte global, i posa dades i estratègies per afrontar-lo. Cal llegir-lo, aqeusta és la infografia:

i aquesta és una taula seleccionada del que cal fer:

Ara cal que algú faci alguna cosa...

PS. Resum IA

Aquest llibre, publicat pel Banc Mundial el 2020, examina l'epidemiologia canviant del sobrepès i l'obesitat i les tendències actuals a tot el món. El llibre argumenta que el sobrepès i l'obesitat són una "bomba de rellotgeria" amb enormes impactes econòmics i sanitaris negatius potencials. Aquest problema afecta especialment els pobres i les persones que viuen en països de renda baixa o mitjana. El llibre destaca que el sobrepès i l'obesitat ja no són només un problema dels països d'alts ingressos i de les zones urbanes.

El llibre desmenteix el mite que l'obesitat és un problema només dels països d'alts ingressos i de les zones urbanes. De fet, més del 70% de les persones amb sobrepès o obesitat viuen en països de renda baixa o mitjana. A més, l'ús actual del límit d'índex de massa corporal (IMC) de 25 pot subestimar la càrrega total de sobrepès i obesitat en aquests països.

El llibre presenta una sèrie d'intervencions i polítiques prometedores per abordar el problema, com ara:

● Impostos sobre begudes ensucrades

● Etiquetatge frontal dels envasos

● Controls de màrqueting sobre aliments per a nens

● Millora del disseny urbà i revitalització

● Promoció d'una dieta saludable i activitat física

● Millora de la qualitat del sistema alimentari

● Ampliació de les intervencions prenatals i de la primera infància

El llibre també examina l'experiència de diversos països en la implementació d'aquestes polítiques, com ara Mèxic, Xile, l'Índia, Polònia, Tailàndia, Sud-àfrica, Sri Lanka i Turquia.

El llibre conclou que les institucions de desenvolupament com el Banc Mundial tenen un paper important a jugar en la promoció d'aquestes intervencions a escala mundial. No obstant això, el llibre també adverteix que aquest potencial encara no s'ha maximitzat.

El llibre demana una major investigació i anàlisi sobre:

● L'impacte de les polítiques fiscals i reguladores

● Les intervencions intersectorials

● La millor manera d'adaptar aquestes polítiques a diferents contextos de país

A més de proporcionar un resum detallat del problema de l'obesitat, el llibre ofereix una guia pràctica per als països que busquen abordar aquest repte creixent.

Les dades parlen, qui tingui orelles que escolti

 Health at a Glance: Europe 2024

La mitjana ponderada de despesa sanitària sobre PIB a la Unió Europea és 10,4%. A Catalunya, l'any 2022 va ser 8,3%, sobren paraules. Tot país gasta allò que vol i pot. Nosaltres voldríem, n'estic convençut i no podem, fins a 2 punts del PIB que s'esvaeixen un any més.

La despesa sanitària per càpita a la Unió Europea és 3.533€, a Catalunya la despesa per càpita és 2.629€.

A tots aquells que diuen que la despesa en Atenció Primària ha d'augmentar, cal que sapiguen que la Unió Europea gasta en la mateixa proporció del total de despesa. 

A tots aquells que creuen que la despesa farmacèutica està sota control, cal que sàpiguen que el creixement mitjà anual durant una dècada als hospitals ha estat del 8%!!!

Els metges cobren 2,5-2,8 vegades el salari mitjà...(?)

Les infermeres estan a la capçalera en remuneració relativa al salari mitjà...

A la cua en inversions...

Escassetat de metges i infermeres a tot arreu

Hi ha una secció sobre esperança de vida saludable que no comento perquè els indicadors són febles i donen visions distorsionades de la realitat. Crec que l'OCDE hauria d'apostar per l'esperança de vida en bona salut segons morbiditat i no segons percepció subjectiva. Ho vaig explicar a PLOS.

Hi ha molt més material a la base de dades, per triar i remenar. Vosaltres mateixos.

Som allà mateix que fa 2 anys, 2 punts per sota el que es dedica a despesa sanitària sobre el PIB. No cal afegir res més. Al pas que anem, d'aquí dos any repetiré el mateix que dic avui i que vaig dir fa dos anys, i que vaig dir...que vaig dir. 

Un sistema de pagament hospitalari demodé

The end of an era? Activity-based funding based on diagnosis-related groups: A review of payment reforms in the inpatient sector in 10 high-income countries

Després de dècades compensant als hospitals per casuística hospitalària, ara finalment s'ha tocat de peus a terra. Així ho confirma aquest article on s'explica que pagar per cas no és la forma més desitjable ni eficient de retribuir l'activitat hospitalària. I fa molts anys que ja ho vam dir, tant com tres dècades, i en Guillem López-Casasnovas ho recorda en aquest text.

Cal trobar un equilibri entre els incentius a la productivitat i alhora als resultats en salut. Un incentiu excessiu a la quantitat afecta negativament a la qualitat. Per tant a Catalunya vam proposar el pagament ajustat per l'índex de casuística i no pagar per casuística. D'aquesta manera es compensa la complexitat però no s'incentiva l'activitat tal com fa el pagament per acte mèdic.

El suggeriment d'avui és doncs rellegir aquest article, per veure que el món revisa el que fa i ho corregeix, i per aquí aprop encara queda molt a fer en un sistema de pagament hospitalari desfasat, demodé, que requereix revisió urgent.

Sebastiao Salgado

Vasos comunicants (5)

Els vasos comunicants de l’assegurança de salut

Publicat al Blog del Cercle de Salut

L’obligatorietat de l’assegurança de salut per al conjunt de la població esdevé un requeriment essencial per a evitar restriccions al dret a la protecció de la salut. En el nostre context, aquesta obligatorietat va afegida de finançament públic mitjançant impostos. Per tant, tot ciutadà a Catalunya des que neix fins que traspassa gaudeix de cobertura pública dels serveis de salut.

Com podem explicar doncs que un de cada tres ciutadans comprin una assegurança voluntària de salut (gairebé duplicada)? Pagar dues vegades pel mateix dona pistes de què allò que ja estem obligats a tenir no acaba de satisfer plenament. I fonamentalment cal pagar dues vegades per a saltar-se l’excessiva llista d’espera pública.

En els darrers 15 anys s’ha multiplicat per quatre la llista d’espera. Si agafem l’informe de la Sindicatura de Comptes referit al 2019, hi havia 860.972 pacients pendents de ser atesos, dels quals 210.265 per a intervenció quirúrgica, 136.943 per a una prova diagnòstica, i 513.764 per consultes externes. Repasso les darreres dades d’espera quirúrgica a setembre 2024 i la xifra segueix augmentant, arribem a 215.488 pacients. Per entendre la magnitud d’aquestes xifres, podem imaginar més de vuit estadis com el Camp Nou, amb una capacitat de 104.600 espectadors, plens de persones esperant.

La llista d’espera és un factor clau de deslegitimació del sistema sanitari obligatori finançat amb impostos. Has de poder accedir al servei quan tens necessitat. Si no és així, el sistema perd credibilitat i fa que aquells que poden cerquin alternatives en un context diferent basat en la disponibilitat a pagar.

Alhora cal tenir present que el 40% dels metges que treballen al sector finançat públicament també ho fan al sector privat. La pràctica dual és alhora causa i conseqüència del que estem tractant. Un dels motius el podem atribuir a una compensació esperada insuficient per a la tasca realitzada. El pagament d’un salari fix sense incentius per productivitat i esforç és un factor que també hi contribueix. Caldria una reflexió seriosa sobre el significat i l’impacte d’aquesta pràctica dual.

El context ajuda, per tant, a un augment de la cobertura voluntària i això ha representat un augment d’assegurats en 10 punts percentuals des de l’any 2010, fins a arribar al 32%. Ara bé, no tothom ho paga directament, segons el baròmetre sanitari, la cobertura mitjançant empresa representa el 15% del total de l’assegurança voluntària. La prima mitjana de 2023 va ser de 911 € per càpita. I d’aquesta prima, el sector dedica un 71,4% a prestacions assistencials. La resta va destinat a despeses administratives i resultats de l’exercici. Cal assenyalar que l’any 2023, les asseguradores dins Muface van arribar a dedicar fins al 103% de la prima a prestacions assistencials. És a dir que la prima no va cobrir ni tan sols les despeses sanitàries i, per tant, pèrdues que van ser subsidiades per altres assegurats. També cal considerar que l’assegurança a través d’empresa acaba essent 703 € per càpita, un 23% inferior. Això es deu a la capacitat de negociació de les empreses. I, per tant, d’alguna manera també s’acaba subsidiant per altres assegurats.

Hi ha, per tant, dins el sector tensions importants, tant per la banda dels assegurats (on hi ha un nivell de subsidiació creuada inusual impulsada per la regulació), com per la banda de la provisió assistencial on les tarifes vigents són motiu de controvèrsia per un import que consideren insuficient. Cal destacar també les dificultats relatives a la selecció de risc i prestacions que són conegudes pels usuaris i alhora silenciades al gran públic. Les pràctiques d’excés d’utilització són també sabudes i poc corregides en un entorn de pagament per acte mèdic.

Hi ha dos àmbits on el laissez-faire no hauria de tenir opcions de progressar. En primer lloc, cal afrontar la protecció dels usuaris i de la competència al sector de l’assegurança voluntària. Això cal fer-ho mitjançant una reforma regulatòria que he mostrat en detall en un article a la Revista d'Economia de Catalunya i que en suggereixo la lectura. En segon lloc, cal afrontar la pràctica dual dels metges mitjançant un canvi regulatori i una estratègia que comprometi i fidelitzi els professionals al sector públic que és on recau la cobertura d’assegurança obligatòria.

Per sobre de tot això, cal assenyalar que sense una estratègia que capgiri la tendència de les llistes d’espera, és previsible que l’assegurança voluntària segueixi augmentant a l’ensems que la deslegitimació del sector públic i el rebuig a la fiscalitat. Aquesta estratègia ha de considerar tant mesures conjunturals immediates, com estructurals relatives a l’oferta de serveis i incentius. Sense això, els fets i les dades parlaran per si sols, la gent seguirà “votant amb els peus” com deia Hirschman i un observador de la política sanitària internacional es preguntarà, com és possible que tanta gent pagui dues vegades per les mateixes prestacions? Doncs perquè les coses no funcionen a la primera.

Sebastiao Salgado

Monte Roraima. Estado de Roraima, Brasil, 2018.