Tants caps, tants barrets (2)

Vaig dir-ho el mes d'abril de l'any passat, amb el mateix títol  :

Oferim més barrets que caps hi ha. Atorgar drets sense obligacions ciutadanes esdevé arriscat i per tant caldrà corregir-ho ben aviat. Malauradament d'això no s'en parla i es troba a l'origen de les responsabilitats públiques que generen cost.

Doncs bé, ahir es va canviar aquesta situació. I això obligarà a modificar la Llei 21/2010, perquè estableix un nivell de generositat desconegut a Europa, fins i tot més enllà d'estar empadronat legalment. Ara diuen que estar empadronat no atorgarà dret a tarja sanitària, però resulta que nosaltres fins i tot vam establir que no calia estar empadronat, i d'això tot just fa un any i mig. No correspon al sector salut resoldre qüestions del departament d'interior i seguretat. Si ens creiem això d'Europa hem d'aplicar els criteris comuns, i si no ens ho creiem ens anem i fora.

PS. Per cert, també caldrà modificar la situació de la farmàcia gratuita que en algunes àrees del país pot arribar fins al 33% de la població (un terç dels quals fruit de resolució administrativa, no pas per ser pensionista, p.41 de l'informe) .

PS. Entrevista a Singulars d'en Guillem López-Casasnovas, tot el que necessiteu saber sobre el dèficit fiscal ho teniu a l'abast aquí:

La improvisació en política sanitària

Estic convençut que els costos d'improvisar en política sanitària, i en molts altres àmbits, són superiors als seus beneficis. Malgrat que no hi ha disponible una comptabilitat fina, no en dubto.
El diccionari em recorda el que és Improvisar 1 v. tr. [LC] [JE] Fer (quelcom) sense estudi ni preparació, en el moment que se’n presenta la necessitat. 
Després de llegir aquesta notícia, tot apunta que el copagament anunciat ha estat una maniobra d'improvisació notòria. Estava preparat un copagament del 10% per als pensionistes, i si gastaven més de 30 euros en tres mesos se'ls retornaria la quantitat pagada.
Davant decisions d'aquesta magnitud convé en primer lloc comprendre l'abast del problema, i generar coneixement suficient sobre l'impacte previsible que pot tenir cada alternativa. Avui he recordat que l'any 1999 a les Jornades d'Economia de la Salut, vaig presentar una comunicació breu decisiva:"Copago farmacéutico: nivel de concentración en pocos usuarios y diseño de alternativas" Allà explicava com el 5% de la població (actius) acabaven assumint el 53,4% del copagament total existent. Ja fa tretze anys d'això i el copagament anunciat no és capaç de corregir-ho i deixa als actius sense límit anual en copagaments.

Aquestes eren les dades que he recuperat avui: 
 

Població	Copagament
amb més despesa	acumulat
1%	21,90%
2%	33,00%
5%	53,40%
10%	72,50%
30%	98,00%
50%	Resta

Però tal com vaig explicar ahir, no crec que haguem de lluitar per tal que es millori la proposta presentada, simplement a Catalunya no s'ha d'aplicar aquesta mesura perquè el Parlament ja ha decidit un copagament que es posa en marxa el proper mes de juny. A més a més si amb això és cert que volen estalviar 165 milions, i que serien un 32 milions a Catalunya, crec que és massa soroll per a no res. Voleu dir que més enllà d'una gran improvisació no es tracta també d'una maniobra de distracció?. Mentre parlem de copagament no es van aprovar els criteris de llistes d'espera i el decret català es manté retingut i intervingut a data d'avui.

PS: Aquells que no vau poder veure el 324  d'ahir, ara teniu l'ocasió a  Focus 3/24: La sanitat, retallada ,

PS. Els meus alumnes del Master de Health Economics and Policy tenen un blog molt interessant. Us el recomano també avui.

PS. Sobre la presa de decisions, bon programa a COM Radio.

Doble copagament

L'anunci d'un nou sistema de copagament on els pensionistes també hauran de contribuir representa un canvi substancial que s'afegeix a l'euro per recepta acordat fa poques setmanes. En alguna ocasió ja he dit que el copagament actual és altament inequitatiu i calia revisar-lo. I alhora també he dit i repetit que podem parlar de posar-hi ordre l'endemà que l'estat hagi fet el pagament dels deutes que té amb Catalunya, mentrestant, no toca. I el motiu pel que no toca és perquè tenim els impostos directes dels més elevats (només ens supera Suècia) i en canvi tenim la despesa sanitària pública per càpita atès el nivell de renda de les més baixes d'Europa (només en té menys Hongria). La pregunta en aquests casos és què en fan dels nostres impostos? . I la resposta la sabem, és tant perversa que fins i tot àrees amb renda per càpita inferior aprofiten els nostres diners i gaudeixen d'un sistema de salut més finançat que el nostre. Catalunya podria augmentar la seva despesa per càpita aquest 2012 en un 35% si disposés de concert econòmic. No hauria fet falta cap retallada, no hauria fet falta endeutar-nos. No faria falta aquest doble copagament.
Arribats aquí, que els catalans tinguem una taxa per recepta aprovada pel Parlament, i alhora s'hi afegeixi un copagament com el que s'ha anunciat, esdevé altament injust. Hi ha motius per anar més enllà de l'enuig i impulsar la insubmissió. Simplement, tant sols cal reproduir el seu comportament, ells no paguen el deute, nosaltres no introduim el seu copagament.
Per als catalans, el cost de ser espanyol augmenta cada dia que passa. La responsabilitat de corregir-ho és nostra.

PS. Excel.lent article d'Enric Juliana, tempesta més que perfecta.

PS. Aquesta nit a les 10, podreu seguir els meus comentaris sobre el tema del dia i d'aquest post al canal de notícies 324.cat

Breslow, en el record

Si avui situem els hàbits i comportaments saludables a la capçalera dels factors que determinen la qualitat de vida i la longevitat, ho devem en bona part a Lester Breslow que ens ha deixat a l'edat de 97 anys. Ell va ser qui va capgirar l'orientació de la salut pública i va ser capaç de redefinir-ne les prioritats. Tinc la impressió que ha costat molt que féssim cas dels seus missatges, però sens dubte a hores d'ara han calat, i encara han de calar més. Llegeixo al NYT la notícia i destaco:

Dr. Breslow’s most lauded accomplishment was a study of 6,928 people in Alameda County, Calif., that examined their behavior over intervals of up to 20 years. It used quantitative analysis to prove that a 45-year-old with at least six of the seven healthy habits Dr. Breslow chose as important had a life expectancy 11 years longer than someone with three or fewer. Over a 70-year career, Dr. Breslow helped expand the very definition of public health, from the historical concentration on communicable disease to a new concern with individual behavior and the effects of community and environment. As people lived longer and had more cancer and heart attacks, he was a leader in emphasizing the mounting importance of chronic disease.

Ell ens va donar la pista a seguir, i voldria pensar que Kahneman-Thaler-Sunstein han perfilat com. He de dir que ho han fet per ara de forma insuficient. Fa uns dies ja vaig dir que calia tenir en compte el que deia l'Adam Oliver al seu blog. Però també vull recordar que el Behavioural Insight Team ha perdut pistonada, caldrà veure quin és el motiu. Mentrestant rellegir Breslow i un repàs a la seva autobiografia “A Life in Public Health: An Insider’s Retrospective” esdevé clau per comprendre un científic fonamental del segle XX.

Els macacos i les desigualtats de salut

Social environment is associated with gene regulatory variation in the rhesus macaque immune system

La relació entre estatus social y nivell de salut ocupa i preocupa en el marc de la política sanitària. Els estudis existents aprofundeixen fins on permeten les dades disponibles i per això els resultats depenen de la informació inicial i les hipòtesis que es volen contrastar. La hipòtesi de les desigualtats en salut fruit de les diferències en status socioeconòmic esdevé un lloc comú. Massa sovint es vol treure punta a un llapis que ja no dona per a més. El que encara ningú havia posat sobre la taula són els canvis moleculars en relació a l'estatus que un ocupa. L'estudi publicat al PNAS del que se'n fa ressò The Economist explica:

Dr Tung and Dr Gilad took 49 middle-ranking female macaques (females were chosen because a lot of previous work on animal hierarchies has been done on female macaques) and split them into groups of four or five. The researchers were able to control where in a group an individual ranked by the order in which it was introduced into its group (newly introduced monkeys almost always adopt a role subordinate to existing group members). The hierarchies thus established, the team conducted tests on cells in the monkeys’ blood, in an attempt to determine the effect of a macaque’s rank on her biochemistry and, in particular, on how rank influences the activity of various genes.
The answer is, a lot. Dr Tung and Dr Gilad looked at the expression in each animal of 6,097 genes (30% of the total number in a monkey genome—or, for that matter, in a human one). They were searching for correlations between social rank and gene activity, and in 987 genes they found one. Some genes were more active in high-ranking individuals; others were more active in low-ranking ones. The relationship was robust enough to work the other way round, too. Given a blood sample and no other information, it was possible to predict an individual’s status within her group with an accuracy of 80%.

Per tant en aquesta població de macacos femelles queda vist l'impacte epigenètic. Els patrons de metilació eren diferents segons el lloc que s'ocupava en el ranking. Els canvis en l'expressió gènica es produien en ocupar una altra posició a la jerarquia social. Això els fa pensar que la direcció de la causalitat s'origina des d'un estatus social baix, que implica desajustos al sistema immunitari i per tant mala salut.
En paraules dels autors:

Our results reinforce the idea that sensitivity to the social environment is reflected in changes in gene  expression in the immune system, supporting an increasingly widely recognized link between neural,  endocrine, and immune function (30). Moreover, our results demonstrate that these associations also appear to be highly plastic. Not only were gene expression data sufficient to robustly predict relative dominance rank but gene expression profiles also tracked dominance rank shifts closely enough to allow us to predict different rank positions for the same individuals across time. These observations indicate that any causal relationship between dominance rank and gene regulation likely begins with rank, rather than vice versa.

Ens trobem davant un article que impulsarà controvèrsia als que han enfocat la recerca sobre desigualtats en salut per altres camins. Més d'un se n'oblidarà, el passarà de llarg i dirà això només passa als macacos. Mentrestant d'altres direm que l'epigenètica es va obrint pas i cal tenir-la en compte sempre que els estudis siguin sòlids i amb fonament.

PS. I encara més. Si no volíeu caldo, una altra tassa. A PNAS-early view trobareu les bases neuronals de l'igualitarisme.

Cercant un regulador prudent

Pel bé de tots plegats només podem esperar que en afers de salut ens trobem en mans d'un regulador prudent. Vull dir un regulador que sigui capaç d'acceptar només aquelles prestacions que siguin efectives i segures, i que aquesta decisió la prengui estrictament sobre la base del coneixement independent. Quan un llegeix l'article al WSJ de l'anterior director de la FDA, m'entren moments de dubte profund davant les seves afirmacions.
En Tabarrok des de Marginal Revolution ho recull tant bé que el millor que podeu fer és consultar-lo. I sobretot aquesta web que han creat, FDA Review.
Com a ciutadans ens ha de preocupar el que facin en la revisió de la FDA perquè els atorguem una preeminència a les decisions dels nostres reguladors que potser trontollen més del que ens pensem.

Gestionar el declivi

Diagnosing the decline in pharmaceutical R&D efficiency

El nombre de nous medicaments aprovats per la FDA per cada 1000 milions de dòlars gastats, s'ha reduit a la meitat cada 9 anys des de 1950, ajustant per la inflació. Aquesta és la conclusió a la que arriba un article publicat a Nature RDD, . I sabent que això és així, tracta d'explicar el perquè i què cal fer per canviar-ho. L'article esta escrit per profunds coneixedors del sector, i em sorprèn que a la fi les propostes per canviar la tendència siguin tant febles com crear un CDDO, Chief Dead Drug Officer, un gestor del fracàs en investigació i desenvolupament. Si tenim en compte que el cost del fracàs és el 80% de la inversió en R&D fins la fase II (mireu la p. 6 d'aquest informe). Aleshores aquest personatge seria el gestor del 80%!!!, és a dir que el director de recerca gestionaria el 20% de despesa que és la part d'èxit. Lamentable proposta, en un article que comença interessant i acaba amb un declivi, el mateix que el que està succeïnt a la R&D pharma. Sorprèn que no explorin alternatives que ja estant succeïnt com les cooperacions entre empreses o el codi obert en nous medicaments. I encara em preocupa més que no hagin pensat en la reforma de les patents o en com acordar sectorialment prioritats de recerca atenent l'interès general, expressat per governs responsables.
En resum, lectura necessària, referències clau, i passeu de llarg del desvari final. Potser és que han aplicat al peu de la lletra i equivocadament allò de John Kay, quan una indústria com la pharma R&D es troba en declivi el millor que es pot fer és gestionar-lo. Jo afegiria, que caldria que ens preguntéssim si la societat està disposada a pagar el 80% del cost basat en fracàs. Algú s'ho hauria de mirar tant la xifra com que cal fer.

PS. Enmig de la contaminació mediàtica del moment, algú diu per la ràdio que les assegurances de salut privades han crescut un 15% el darrer any. El periodisme s'ha de basar en dades contrastades, i aquest no ha estat el cas. L'augment de les primes al sector ha estat del 3%,  això assenyala un estancament en nous assegurats, però aquesta és una dada que encara no sabem a data d'avui.

PS. La reflexió necessària del moment de XSM.

PS. Garicano, molt oportú a NEG.

PS. Recomanable, el blog de l'Adam Oliver, behavioural economics and health care. 

 Edvard Munch, "The Scream", es pot comprar la setmana que ve a Sotheby's  per uns 80m€

Edvard Munch's The Scream numbers among the most celebrated images in art history. It is one of few masterpieces
that require no introduction, as it has been analyzed, reproduced, referenced, interpreted and commercialized more
often than perhaps any picture bar Leonardo's Mona Lisa. Since its creation in the 1890s The Scream has become of
a cornerstone of our visual culture, burned onto our collective retina as the definitive image of horror at modernity's
core. In one image, Munch initiates the Expressionist gesture which will fuel art history through the twentieth century
and beyond.
The present composition was completed in 1895 and is one of four renditions of The Scream (figs. 1 - 4). The other
three versions are housed in Norwegian museums, leaving this the only Scream in private hands. Munch executed the
prime version, now in the Nasjonalgalleriet, Oslo, in the fall of 1893. The image was conceived as a part of an epic
series, known as the Frieze of Life, exploring the progression of modern emotional life through themes of Love,
Anxiety and Death. The Scream was conceived as the climactic finale of the Love cycle. This narrative explores the
beckoning of love (The Voice), its aspects of pleasure (The Kiss); pain (The Vampire, fig. 5); erotic mystery (Madonna
); guilt (Ashes, fig. 6) and, ultimately, despair (The Scream). Munch's ambition with the Frieze was to create through
deeply-felt personal experience a new kind of history painting for the godless age.