Les desigualtats justes

What does the empirical evidence tell us about the injustice of health inequalities?

En alguna ocasió he comentat que hi ha una indústria en l'anàlisi de les desigualtats en salut. Hi ha una producció continuada que no se sap ben bé on va ni quines implicacions pràctiques aporta, fins i tot és desconeix el consumidor de la recerca.
Hi ha una part necessària i fonamental de l'anàlisi que passa per la descripció, però el salt entre saber i què fer amb el que sabem és crucial. I aquí entren els mecanismes de causalitat, quines d'aquelles desigualtats són "injustes" i cal corregir. L'Angus Deaton ha fet un paper per posar ordre a les idees, cosa que s'agraeix, i diu:

Facts and correlations, without an understanding of causation, are neither sufficient to guide policy nor to make ethical judgments. Without getting causation right, there is no guarantee that interventions will not be harmful. It is also possible that an inequality that might seem to be prima facie unjust might actually be the consequence of a deeper mechanism that is in part benevolent, or that is unjust in a different way.

Després repassa diferents factors, origen, edat, sexe, raça, status socioeconòmic, etc. Destaco, especialment per a entusiastes:

The health inequalities literature frequently argues that differences in incomes cause health differences, a position that I have argued is largely mistaken. A related but different view is that differences in income are themselves a risk factor for the level of health (as well as for the levels of other good social outcomes), so that the rich as well as the poor are hurt by large income differences

I la seva conclusió:

Health inequalities are a matter of great moral concern. But whether we see them as an injustice, and whether and how we design policy to correct them, depends on how they come about. In this essay, I have argued that childhood inequalities are the key to understanding much of the evidence, and that public interventions would do well to focus on breaking or weakening the injustice of parental circumstances determining child outcomes. Among adults, the main priority should be the design of schemes that prevent the impoverishment that can come from ill-health, through loss of the ability to work, or through the costs of treatment.

Resta molt per fer i encara més per reconduir.

PS. Podeu consultar el Martmot Indicators aquí

Tirar pel dret

El desgavell en la regulació de subministraments mèdics és monumental a Europa. Ho sabem també des de fa dies, i ara ho ha reconegut la pròpia Unió Europea. Massa tard, el mal ja està fet. Al NYT expliquen com tampoc se n'escapen els USA, on una pròtesi de maluc (ASR) es va seguir venent i utilitzant encara que no va aprovar-se per la FDA. Tot llegint l'article un pot observar que a Europa encara va tenir millor acollida i no sabem l'abast del problema de seguretat i els els riscos precisos que comporta. L'empresa ja ha provisionat 3.000 milions de dòlars per tal de fer front a les sentències que li poden caure per haver tirat pel dret. Però és el de sempre, el cost de "l'operació" li acaba sortint a compte pels beneficis obtinguts a costa de la salut i benestar dels ciutadans.
Esdevé necessari recordar avui, que a LV ja vam poder llegir que aquest problema existia a Catalunya el 2010. I després què ha passat? Algú ha demanat responsabilitats?

PS. A GCS blog més sobre el mateix tema.

PS. A FT Martin Wolf magistral com sempre, sobre Grècia.

PS. La comunitat internacional mira cap una altra banda davant el genocidi de Síria. El blog de BMJ n'ofereix detalls esgarrifosos.El clam de MSF:

For several months we have prioritised a secretive operation, limited in scale, but in solidarity with our Syrian colleagues. Finally the accumulated weight and nature of our patients’ experiences compelled us to speak. These patients and the Syrian doctors we are working with have supported our public protest. Healthcare is under attack. The Syrian authorities must protect health facilities and access to emergency care for wounded in accordance with international humanitarian law.
A final curious twist in this story is the professional background of President Assad. He is an ophthalmologist, a doctor bound by the same professional oath as the rest of us. He has broken his contract with society and betrayed his medical colleagues. Perhaps we should all send a letter of complaint.

PS. Nou llibre sobre la reforma sanitària als USA en còmic, per Jonathan Gruber. Promet, caldrà fer-hi un cop d'ull.

Els dos dracs

Hic Sunt Dracones: The Future of Health Technology Assessment—One Economist’s Perspective

El mantra del moment és la necessitat d'avaluació econòmica de les prestacions sanitàries. Ho sabem, res de nou. I jo avui em pregunto si recitar aquest mantra ens durà a l'objectiu esperat que és assolir més valor i millor distribuït amb els recursos disponibles. I aquí és on entren dues variables en joc, l'eficiència i l'equitat. Ara com ara, observo al meu voltant un reduccionisme metodològic excessiu, alhora que un enfoc exclusiu en l'eficiència. Com si això de l'avaluació econòmica es pogués resoldre amb la comptabilitat dels QALYS- anys de vida ajustats per qualitat.
Afortunadament, en Tony Culyer ens recorda les dues Ps:

My concerns about HTA relate to the fact that, when applied, it inevitably has a political context. It is political both with a large ‘‘P’’ and a small one. The large ‘‘P’’ relates to the political ideology of health services and springs from the notion of a public interest element of health services. This is an interest that can be cast in many languages, for example, in political language, ‘‘solidarity’’, or in Marxian language, ‘‘from each according to their ability, to each according to their need’’, or in neoclassical economic language,‘‘public goods’’ and ‘‘caring externalities’’. It finds particular expression in the idea, which I think can be first attributed to Archie Cochrane,4 that the only health care warranting public financing or public delivery is health care that is demonstrably effective. The small ‘‘p’’ political context, is the context in which the political creator of the National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), Frank Dobson, when asked as Secretary of State for Health whether he thought it would work, said ‘‘Probably not, but it’s worth a bloody good try.’’ Applied HTA is political both in the sense that it inherently embodies value judgments, including ones about equity or fairness, and in the sense that the identification and acceptance of value judgments of any kind require a process within the body politic; one, moreover, that needs to have particular characteristics if it is to lead to acceptable decisions

L'article cal llegir-lo sencer, i ens explica la història de dos dracs que si desperten poden ser molt entremaliats, necessiten atacar i matar. El primer drac és l'equitat, i com s'incorpora a l'avaluació de tecnologies sanitàries i el segon és la nostra ignorància del procés sobre com integrar precisament l'equitat en aquesta avaluació de tenologies. La dificultat de combinar evidència per articular conceptes poc evidents com és el cas de l'equitat. Si no som capaços de defensar-nos del segon drac o el desterrem, difícilment ens haurem salvat de l'atac del drac número 1. Sobre aquest complex procés comença amb una cita que comparteixo:

‘‘Arguably the biggest threat to our public health care system is not our ability to pay for the increasing cost of care, but rather a loss of public confidence.’’

L'article dona pistes per superar els dos dracs, però tampoc penseu que siguin definitives. I subscric plenament els paràgrafs de conclusió:

"HTA would be wise to broaden its horizons, turning away from what is largely just an algorithm to find ways to take seriously the myriad value and ethical issues, which currently still have the unfortunate appearance of afterthoughts tacked onto, but essentially excluded from, the core decision logic, and to develop an empirical program to rival, mutatis mutandis, that of CEA and CER. After all, nonmonetary values, although less easily measured perhaps than monetary ones, are still subject to empirical estimation, and the values that individuals actually cherish ought, at the least, to inform decision makers’ values. This is not merely a matter of expanding the algorithm but also, as I have tried to show, a matter of developing suitable processes that generate information through the participation of stakeholders while also facilitating the thoughtful assessment of what is known"

PS. Al mateix número del MDM hi ha molt material, que el deixo per un altre dia. I en especial a online first també  de Culyer. Si algú té dificultat d'accedir, només ha de dir-ho.

PS. Bon article d'en Josep Colomer sobre Europa.

PS. Al blog d'en Jason, sobre el frau a la recerca en càncer. Ell creu que és la punta de l'iceberg. Caldrà seguir-ho. A CBS trobareu un 60 minutes.


'Calgary 88', d'Antònia Font. on Vimeo.

L'estudiant t

The Unreasonable Ineffectiveness of Fisherian 'Tests' in Biology, and Especially in Medicine.

La solidesa d'alguns raonaments científics, en economia i en medicina, acaba necessitant de l'estadística. Ara bé, l'ús que se n'ha fet té forats notables. Això és el que des de fa anys Deirdre McCloskey explica sobre l´ús i abús dels tests estadístics. En aquest article amb el que m'he topat recentment ho exposa de forma senzilla:

Grantors, journal referees, and tenure committees in the statistical sciences had faith that probability spaces can substitute for scientific judgment. A finding of p < .05 is deemed to be “better” for variable X than p < .11 for variable Y. It is not. It depends on the oomph of X and Y —the effect size, size judged in the light of how much it matters for scientific or clinical purposes. In 1995 a Cancer Trialists’ Collaborative roup, for example, came to a rare consensus on effect size: 10 different studies had agreed that a certain drug for treating prostate cancer can increase patient survival by 12%. An 11th study published in the New England Journal in 1998 dismissed the drug. The dismissal was based on a t -test, not on whatWilliam Gosset (the “Student” of Student’s t ) had called, against Ronald A. Fisher’s machinery, “real” error.

PS. Recordant el gran Francesc Pujols als 50 anys de la seva mort, i esperant el compliment de la seva predicció al Concepte General de la Ciència Catalana :

Perquè seran catalans, totes les seves despeses, on vagin, els seran pagades [...] . Al cap i a la fi, i pensant-hi bé, més valdrà ser català que milionari.

La meva eina diagnòstica favorita

Avui toca poesia i medicina, extreta del JAMA,

          My Favorite Diagnostic Tool 

I carry it with me in my white coat

amid reflex hammer and stethoscope,

a tool more potent than an MRI

yet invisible to the human eye.

The basic design of this special tool?

On one end a What, Where, When, Why, or Who.

On the other, to provide detection,

openness and an upward inflection.

It can uncover the diagnosis

while leading to a better prognosis,

encourage patient-centered reflection

rather than health care−acquired infection.

It's easy for any doctor to use,

as long as he remembers this one truth:

what really makes this tool reap the quarry

is letting the patient tell his story.

It does all this without needing consent,

without a patent or profit intent,

which is why the question, simple and true,

is my favorite diagnostic tool.

PS. Demà darrer dia d'exposició dels Impressionistes al Caixaforum.

Tancant la paradeta

Gene Therapy Meets Stem Cells
És prou conegut que cal arriscar en noves opcions per assolir nous resultats a la recerca científica. Ara bé també és ben veritat que portar una bena als ulls davant els riscos o difondre expectatives poc fonamentades ajuda a la confusió dels científics i de la societat.
Sobre les cèl.lules mare embrionàries s'havia obert un debat científic i ètic que encara està pendent d'endreçar. I justament ara, el que he trobat a faltar és més ressò al tancament de la línia d'investigació en cèl.lules mare de l'empresa més important de Califòrnia, Geron. S'ha explicat poc què va passar amb quatre pacients amb lesió de medul.la espinal i perquè no van incorporar nous pacients a l'estudi i van decidir tancar la paradeta. Havia de ser prou gros el que va passar amb el GRNOPC1 (assaig clínic aprovat per FDA) quan feia pocs mesos van rebre un préstec públic de 25 milions de l'agència californiana. I aquest fet ha posat en qüestió fins i tot al California Institute of Regenerative Medicine. Doncs bé, si la dinàmica del mercat de cèl.lules mare ens diu que Geron desapareix i que resta com a referent Advanced Cell Technology, el que hi ha en aquest moment són més ombres que llum en tot plegat.
I per acabar-ho d'adobar, el NEJM ens explica aquesta setmana planerament un article de Nature que combina teràpia genètica amb cèl.lules mare.  El llegeixo i encara m'entren més mostres de preocupació. Es tracta de combinar dues tecnologies incertes, per assolir un resultat exitós. Algú sap on anem? Algú sap si hem encertat el camí que crea valor? O és que potser abans no el trobem ens haurà costat excessivament car i si el trobem ja no el podrem pagar?

PS. Al programa d'en Punset sobre cèl.lules mare embrionàries, bona explicació sobre com no s'ha demostrat efectivitat superior a medicaments en un cas concret. Interessant.

La davallada final

La situació de les mutualitats de previsió social és extraordinàriament delicada, de les de salut i de les que no ho són. També és cert que n'hi ha algunes que són molt solvents. Cal veure el que està succeïnt a dues de les més importants de salut (sota intervenció) com per endevinar que és un sector on hauria calgut prendre decisions urgents fa dies. I si ho situem en el seu context, podem considerar que es tracta d'un model de govern de l'empresa on l'impacte de la forta competència en el mercat ha estat crític. Tinc la impressió que un esforç d'última hora seria possible per evitar la davallada final d'algunes d'elles, però no ho sé pas. El regulador ha mirat cap a una altra banda massa vegades els darrers anys i li ha faltat decisió.
Faig un cop d'ull a les dades 2010  que s'acaben de publicar i em trobo amb la sorpresa que només el 65% de les mutalitats de previsió social han presentat els comptes. El cert és que n'hi ha moltes en liquidació. Aquest és el panorama del moment. Hem de ser conscients que amb això tanquem un cicle històric on el darrer terç del segle XIX vam crear caixes i mútues, i a les primeries del XXI s'està diluïnt bona part del que es va crear. No hem estat capaços d'aprofitar sinèrgies ni donar resposta acurada a la destrucció creativa pròpia del mercat. O dit altrament, veig força destrucció i poca creació.

PS. Avui toca llegir Muir Gray: "Reality is created by the language we use. Language creates reality rather than describing it; that is the consistent message from Ludwig Wittgenstein, Benjamin Lee Whorf, and John R Searle. If we want to change reality one way is to change the language used."

PS. El toro dopat, una altra volta, i van.... Les reaccions als guinyols gavatxos són patètiques.
Algú hauria de recordar el cas de Juanito Muller. Bestial.