El gran engany

L'oportunisme és propi de tot animal. L'home com animal polític -Aristòtil dixit-, també mostra aquesta característica. Ramon Llull al Llibre de les Bèsties ens descriu la metàfora a la perfecció. I tota forma d'oportunisme pot i ha de tenir els seus límits en una societat avançada. En general, i encara més quan parlem de la cosa pública, interessa que l'aprofitament d'avantatges informatius per part de qui governa sigui limitat mitjançant unes regles de joc net. Les lleis han de procurar garantir la transparència de la informació als ciutadans, i per tant al parlament.
Doncs bé, una de les maniobres properes més grans d'hipocresia política va tenir lloc a la llum de tots. I tant sols alguns vam ser capaços de copsar-ho passats uns dies.
Quan el parlament va aprovar el pressupost de 2010, resulta que es va considerar que estratègicament era millor presentar un suplement de crèdit per a la despesa sanitària del 2009 al marge i en una llei específica. Això què vol dir? Doncs que a primers de desembre s'aprovaven 759,3 milions d'euros addicionals per poder pagar les factures del 2009 perquè altrament no hi havia pressupost per pagar-les (BOPC de 3 de desembre 2009 p.7 i llei 21/2009). Els parlamentaris no governamentals es van oposar al suplement de crèdit, però la llei va prosperar. Resultat: el pressupost del 2010 va quedar infradotat com a mínim per l'import del suplement de crèdit esmentat i aprovat els dies posteriors. I el 2011 tenim el pressupost del 2010 prorrogat i a més a més els compromisos de despesa adquirits que ens porten a un desviament proper als 1.000 milions. No ens trobem davant cap retallada, no han existit aquests diners en el pressupost ni en el govern anterior ni en l'actual.
Per tant si ara hi ha aquest pressupost limitat i menor que la despesa real de 2009, és perquè qui està a l'oposició va decidir que calia aprovar un pressupost insuficient (voldria pensar que no era un càlcul estratègic de que perdrien les eleccions, i cadascú és lliure de pensar el contrari). Resultat: la decisió del tripartit d'aleshores els ha permès carregar contra el govern actual i deslegitimar les accions necessàries per tal que la despesa s'ajusti al pressupost i es respectin les lleis.
Aquesta és la història maleïda dels nostres dies que no s'ha explicat bé i s'ha amagat potser de forma interessada per part dels protagonistes d'aquell moment. Ens trobem davant la incapacitat de la democràcia per tal que la ciutadania entengui el que passa i sancioni l'oportunisme d'alguns polítics. Aquell dia de desembre on es va aprovar el suplement de crèdit al parlament, -que no va ser només de 759 milions, sino que n'hi van haver 1.851 addicionals d'anys anteriors- va quedar demostrat el fracàs en la gestió d'un pressupost de forma creïble i qualsevol democràcia hauria de ser capaç d'impedir aquestes situacions. Resum: hem de procurar dissenyar unes noves regles de joc que permetin una forma de fer política que penalitzi i descarti als oportunistes. En altres paraules, inhabilitació per a l'exercici en el futur -la infàmia que deia Foucault tot recuperant el dret romà- i així evitar que els beneficis de les decisions se'ls emportin uns i els costos uns altres.
Un suggeriment, eviteu fixar-vos en les anècdotes i aneu als fets profunds. Deixem aparcada uns dies la discussió sobre l'impacte del pressupost en la qualitat assistencial, i reflexionem sobre les regles de joc de la feble democràcia que tenim per tal de canviar-les quan més aviat millor.

PD. En Francesc-Marc Álvaro garbella el delicat moment que vivim. El seu comentari a LV és el millor del dia.

PD. Suposo que tothom és conscient que estem parlant de dificultats pressupostàries perquè encara som dependents. I si algú no n'és conscient ja va sent hora que ho sigui. N'hi ha d'altres que aprofitant l'espoli fiscal de Catalunya i tenint un nivell de renda inferior gaudeixen d'una despesa sanitària superior i ni es plantegen retallar res de res. Encara no hem calculat el que ens estem perdent i potser ja n'hi ha prou de rucades.

Passem comptes

De la mateixa manera que una economia familiar o una empresa necessiten dur la comptabilitat, als països també convé que la duguin. I posats a fer-ho, fem-ho bé. Si voleu consultar les darreres dades de despesa sanitària de l'OCDE podreu comprovar que al 2008 la despesa sanitària per càpita a Espanya va ser de 2.203 euros, dels quals 1.598 van ser despesa pública i 605 van ser despesa privada. Si enlloc de mirar l'OCDE busquem les dades al ministeri, trobareu que la dada de despesa pública per habitant de les comunitats autònomes és 314 euros menys, o sigui 1.284 euros (Catalunya 1.272). Aquesta diferència ve pel cost dels serveis centrals, el mutualisme administratiu, la seguretat social i els ajuntaments (un total 9.433 milions segons diuen a la p.21). Però això no explica la totalitat de la diferència, poc més d'uns 200 euros dels 314. Jo no he estat capaç per ara d'esbrinar res més.
Novament, com en temps pretèrits, hem d'accedir a l'estranger per saber què passa aquí amb claredat. I per cert, ara que sabem que la ministra és responsable del 20% del pressupost, heu sentit a parlar d'alguna mesura d'ajust? . En canvi es permet opinar tot passant per Sant Feliu de Buixalleu de què fan els altres, i ella com si res. Vergonyant.

PD.  Un bon amic m'informa després d'haver publicat aquest escrit sobre el diferencial inexplicat. Resulta que seria el cost dels serveis assistencials de llarga durada, LTC, que sorgeix a partir d'una estimació del Ministeri.

A empentes i rodolons

Nudge

En Thaler i en Sunstein es pregunten quan necessitem una "empenta". És a dir, tenint en compte que la informació disponible per a prendre decisions és limitada i asimètrica, i que depèn del context on cal prendre-la, mostren una sèrie de situacions interessants. Diuen, la gent necessita "empentes" per a decisions díficils i ocasionals, de les quals no tindran feed-back i que a més a més esdevé complex entendre els termes de la situació. El capítol 4 del llibre Nudge ho explica bé i el 5 mostra com fer-ho. Hi ha qüestions òbvies, per les quals la regulació tracta de contribuir-hi, però n'hi ha d'altres tipus "paternalisme llibertari" que són més complexes d'identificar. Trobem un exemple al capítol 16:

8. Destiny Health Plan. Insurance companies don’t like paying large
medical bills any more than patients do. There is room for some creative
efforts on the part of such companies to work with their customers to improve
people’s health while reducing medical bills for all. Consider here
the Destiny Health Plan now offered in four states (Illinois, Wisconsin,
Michigan, and Colorado). The plan features a Health Vitality Program explicitly
designed to give people an incentive to make healthy choices. A
participant is able to earn “Vitality Bucks” if he works out at a health club
in a particular week, has a child join a soccer league, or completes a bloodpressure check with normal results. Vitality Bucks can be used to obtain
airline tickets, hotel rooms, magazine subscriptions, and electronics. The
Destiny Health Plan is a clever effort to combine health insurance with
nudges designed to get people to live healthier lives

Intueixo que és una mica més complicat, en Thaler i en Sunstein haurien de mostrar-ne els detalls. Mentrestant reflexionem-hi nosaltres.

PD. El termòmetre segueix pujant, però ara ja no fa tanta calor, possiblement és una febre que cal aturar convenientment i després fer el diagnòstic i tractament correcte. A LV trobareu els detalls i aquí el video sencer.

La "futilitat" del assaigs i el valor dels biomarcadors

Valuation of biomarkers

La preocupació de la indústria farmacèutica per tal de trobar noves medicines és màxima. I en aquest procés convé evitar sorpreses. Els biomarcadors "non surrogate" és a dir que són per utilitzar només en el procés de recerca sobre un nou fàrmac per tal d'btenir resultats exitosos de forma més barata i més ràpida, estan de moda. Els surrogate mostren progrés de la malaltia i són considerats per la FDA en el procés d'aprovació, però aquests són pocs per ara. Què costa desenvolupar-ne un i què val? A NRD mostren un model de valoració que indica una xifra de 7,6 milions de dòlars en el cas que tingui 100% de precisió quan les vendes esperades del medicament siguin de 100 milions de dòlars. Si té una taxa d'error del 10% aleshores baixa fins a 7,2 milions (veig poca diferència). Les hipòtesis necessàries són moltes, és clar. M'ha semblat suggerent l'aproximació, encara que no tinc clar si l'objectiu final s'assolirà, assaigs clínics exitosos.

Termòmetres

Els termòmetres assenyalen un augment de les temperatures aquest cap de setmana. A jutjar per l'article d'avui del director de la Vanguardia, el mateix està passant al sector salut. I a Gran Bretanya també puja la temperatura, si tenim en compte el que diu FT i NEJM.

PD. Al cinema, sobre Colom

Ma de McKinsey

El passat mes de febrer hi va haver un col.logui sobre medicina personalitzada a la Fundació Areces. Ara s'ha publicat el contingut de les presentacions a una monografia. Seria preferible el text de les conferències enlloc del relat. En qualsevol cas trobareu un capítol sobre l'impacte econòmic de la medicina personalitzada d'un responsable de McKinsey. Si voleu saber de què va parlar, consulteeu NRD allà ho va explicar millor.
Els que em llegiu sovint, sabeu la meva opinió: molta expectativa i poca realitat. Una vegada més es va demostrar això, malgrat tot cal seguir atents.

PD. Becker-Posner sobre cost-benefici de la prevenció. Super.

L'ètica de l'aquí i ara

Justice and Proximity: Problems for an Ethics of Care

La majoria de proclames i criteris per a una priorització dels recursos en l'àmbit de la salut és fan des d'una posició allunyada de la realitat concreta de cada dia. Quan cal tocar de peus a terra, tot esdevé més complex. I això és el que ens expliquen a HealthCare Analysis. Què passa quan hi ha proximitat relacional amb el metge? Quina actitud s'ha d'adoptar?. Un tema de solució difícil i que després de llegir l'article no sé veure una regla d'aplicació general. I si no és general com es pot preservar la justícia distributiva?. En qualsevol cas les consideracions i reflexions són molt encertades per seguir-hi pensant. El resum:

This paper argues that also a professional ethics must endorse some kind of partiality at the clinical level of health care. In fact, consideration of care for particular patients is a prerequisite for giving proper and attentive care towards the individual patient. This paper will discuss how partial concerns might be balanced against claims of distributive justice within the frame of the formal principle of justice. It is concluded that there is an urgent need for the recognition of the consequences of macro-level decisions for the possibility of the discharge of moral responsibility on a clinical level of health care. This would mean that health care institutions should adapt for the possibility of a basic standard of proper care and attention for the individual patient.

PD. Demano una vegada més que no tornem a parlar de copagament a la sanitat fins que altres sectors de l'economia no tornin els diners defraudats als consumidors. EP ens mostra que l'any passat hi ha hagut un pagament indegut a la tarifa elèctrica de 2.650 milions d'euros. Aquesta quantitat la podem aplicar a la factura farmacèutica i n'haurem finançat el 20%.

Demano també que els que han fet el frau al "mercat" d'emissions de carboni i han deixat d'ingressar a Hisenda 50 milions no només estiguin a la presó sino que tornin els diners defraudats. I que aquells que van rebentar informàticament el mercat al mes de gener siguin processats. Algú sap perquè no s'en parla de tot això?

PD. L'encerta en Màrius Serra a LV reflexionant sobre els Breviari dels polítics del Cardenal Mazzarino. I també La Contra, la frase que m'ha interessat

En Occidente entendemos el triunfo como afirmación: tengo más fuerza y te la impongo. En China, en cambio, la ventaja es –o no es– resultado del balance de contrastes. Nosotros caemos en la ilusión de una victoria efímera; ellos buscan la ventaja que confiere el decantar los hechos con el tiempo.