En la Salud y en la Enfermedad
Reflexiones críticas sobre la economía de la salud y la política sanitaria
Pere Ibern
La decisión del Viernes 13
No podemos augurar todavía el impacto del proyecto sobre el Genoma
Humano en nuestra sociedad, pero lo que es cierto es que va a provocar
una reflexión ética al máximo nivel. Y en el caso de los Seguros de
Salud en Europa ya ha empezado. La decisión del 'viernes 13' tomada por
una comisión independiente nombrada por el Gobierno Británico supone un
punto de inflexión considerable. La Comisión considera que la prueba
genética para la detección de la enfermedad de Huntington es
suficientemente fiable para que se utilice por las aseguradoras
británicas.
En EE.UU., el comité creado por el National Institute of Health ya
sugirió en 1993 que la contratación de seguros sanitarios se realizara
sin solicitar ningún tipo de información genética. Pero la realidad va
en otro sentido. En una encuesta a personas con una enfermedad
hereditaria conocida en la familia, se concluyó que hasta un 22% habían
sido rechazadas por motivos genéticos. El dilema al que nos enfrentamos
es que si personas con enfermedades hereditarias son excluidas
sistemáticamente de los seguros voluntarios, entonces no solamente se
producirá una discriminación sino que se desaprovechará el mayor
descubrimiento científico del final de siglo, el proyecto Genoma Humano.
Este proyecto debe servir precisamente para poder mejorar la salud y
calidad de vida de los ciudadanos mediante la utilización de la
información genética.
La definición del acceso y la utilización de la información genética
sobre individuos y poblaciones es necesario sistematizarla en el
contexto de la Unión Europea. De no existir tal consenso, no sólo habrá
una Europa dual en términos monetarios -los que utilizan el euro y los
que no-, sino que también se consolidará una diversidad de Seguros de
Salud en cada país sin ninguna convergencia posible en el futuro. El
viernes 13 fue un mal día para tomar tal decisión.
17 de octubre de 2000
Cruzar el Niágara en bicicleta
La sorpresa política de la semana la ha ofrecido el Ministerio de
Sanidad con su firme voluntad de aparcar la transformación de los
hospitales públicos del Insalud en fundaciones. A pesar del esfuerzo
político realizado en esta dirección durante toda la legislatura pasada,
los hospitales públicos sólo se transformarán en fundaciones si así lo
deciden las comunidades autónomas, una vez dispongan de las
transferencias sanitarias. La cuestión a debatir no es tanto un posición
favorable o no a las fundaciones públicas. Lo que necesita revisarse es
cómo conseguir una mejor eficiencia en los hospitales públicos y hasta
ahora la propuesta de las fundaciones suponía tan sólo un limitado nivel
de descentralización.
Sabemos que la propiedad privada supone un incentivo muy fuerte para
conseguir el mayor valor para el dinero, pero bajo ciertas
circunstancias. Solamente si quienes pueden tomar decisiones sobre los
recursos son recompensados por los rendimientos obtenidos entonces el
incentivo es elevado. No siempre sucede esta situación y menos ante la
complejidad de la empresa moderna. El gerente toma decisiones y los
accionistas reciben dividendos. Pero afortunadamente hay tres mercados
que 'disciplinan' a los directivos cuando la propiedad no impulsa
fuertemente la eficiencia. Estos son: el mercado de bienes y servicios,
el mercado de capitales y el mercado de directivos.
En sanidad, y por ahora, los tres mercados señalados se distinguen
precisamente por sus fallos. Hace falta una dosis imaginativa que
permita la introducción de los incentivos que ofrece la propiedad
privada con las condiciones del sector sanitario. Y para ello es
necesario mejorar antes la organización interna y las relaciones
laborables. El compromiso de aprobar un nuevo estatuto marco en esta
legislatura podría contribuir a ello. Conseguir una mayor eficiencia en
el sector hospitalario público se está convirtiendo en algo tan difícil
como 'cruzar el Niágara en bicicleta', como reza la canción de Juan Luis
Guerra. Para aquellos que no la conozcan les sugiero que la escuchen
con atención.
24 de octubre de 2000
Convergencia en derechos
La Unión Europea está impulsando la carta de derechos para los
ciudadanos y está prevista su aprobación en la reunión de Niza del
próximo mes de diciembre . El texto, cuyo borrador fue conocido la
semana pasada, constituye la referencia clave de los valores que
sustentan la Unión pero además es la base de partida para la aceptación
de nuevos países que han solicitado su próxima adhesión o incluso el
germen de una futura constitución europea.
La carta incluye dos artículos relevantes para la sanidad. El artículo
34 se refiere a la Seguridad Social y reconoce el derecho de acceso a
las prestaciones garantizando una protección para enfermedad,
maternidad, accidentes de trabajo y dependencia. En el artículo
siguiente se señala el derecho de acceso a la prevención y a los
tratamientos médicos.
A pesar de que se hace mención explícita de que las prestaciones se
definirán según las regulaciones de cada país, deja espacio a las
directivas comunitarias. Es conocido que la actual Comisión ya ha
empezado a desarrollar una estrategia en el ámbito de la salud pública
que se presentó en mayo pasado, y que además supone un coste de 300
millones de euros para los próximos seis años. Pero la aprobación de
esta carta de derechos va a abrir el debate sobre unas prestaciones de
asistencia sanitaria equivalentes en toda la Unión. Nos encontramos en
un momento en el que la Europa que ha buscado la convergencia en lo
económico, está tratando de convergir en los social. Posiblemente, la
carta europea de derechos sea un paso clave que impulse la convergencia
europea de sistemas de salud.
31 de octubre de 2000
Los 20 Principales
La publicación por primera vez de la lista de los 20 mejores hospitales
públicos españoles ha causado controversia. Sólo hace falta mirar la
prensa y escuchar los comentarios en los pasillos de los hospitales.
Para unos se trata de un ejercicio valioso, mientras que otros lo
consideran innecesario.
Por supuesto la metodología puede ser objeto de discusión. Tan sólo con
seis indicadores, aquellos 4 hospitales de cada grupo que se sitúan en
la mejor posición relativa han sido los seleccionados. En este sentido,
algunos pueden considerar que el índice de mortalidad ajustada por
riesgo o de complicaciones debería ponderar más que los de costes. Pero
el ranking pondera por un igual cada indicador y tan sólo 2 se refieren a
calidad. Por otra parte, la utilización de la versión avanzada APR-DRGs
para clasificar pacientes habría permitido mejoras notables en el
ajuste por mortalidad.
Pero el estudio debe servir para preguntarnos ¿y para qué?. En cualquier
mercado estamos acostumbrados a comparar precio y calidad, esto permite
visualizar la posición relativa e impulsa a la mejora. Sin embargo, en
los hospitales públicos conviene un estímulo adicional, no hay tal
mercado que empuje. Si la lista sirve para romper inercias, bienvenida
sea. Si sirve sólo para autocomplacencia de los premiados, que sea la
última. En cualquier caso lo importante es que provoque un análisis
pormenorizado de las causas del éxito o fracaso. Un hospital lo componen
muchos servicios distintos, y no todos se encuentran al mismo nivel.
Por otra parte el mercado recompensa a los que lo hacen mejor, pero en
la sanidad pública, ¿tendrán los hospitales premiados alguna
compensación mayor?
7 de noviembre de 2000
La Europa que envejece
La reunión de los ministros de Economía europeos ha analizado el informe
del Comité sobre Envejecimiento . En su primer documento se ofrecen
estimaciones demográficas oficiales para el conjunto de la Unión
Europea. Pasaremos de un ratio de dependencia (población mayor de 64
años respecto población ocupada) del 27% en el año 2000 al 53% en el año
2050. Para España esta estimación es todavía muy preocupante, porque
del 27% actual nos situaremos en el 66% en el año 2050. Junto con Italia
nos situaríamos en las poblaciones más envejecidas de Europa. Este
escenario responde a un conjunto de hipótesis y como tales pueden ser
objeto de discusión. En cualquier caso, los resultados publicados
requieren de un profundo análisis.
El impacto del envejecimiento en los sistemas de protección social es el
motivo de preocupación del momento en la Unión Europea; y las pensiones
han sido el primer foco de interés. Pero, el mismo grupo de trabajo ya
ha anunciado que va a analizar el impacto en la atención sanitaria y la
dependencia. Sabemos que en 1995 los países de la OCDE gastaban en
atención a la dependencia entre el 0,4% del PIB (Portugal) y 2,8% del
PIB (Noruega). La estimación del gasto total en España era del 0,56% del
PIB. Un nivel bajo en el gasto junto con proyecciones demográficas
críticas pueden desembocar en colapso. La cuestión es, ¿existe en España
una sensibilidad respecto a las políticas relativas al envejecimiento
semejante a la que está mostrando la Unión Europea?. En mi opinión
solamente ha habido una reflexión sincera respecto a las pensiones,
¿para cuándo la misma reflexión fundada respecto a sanidad y
dependencia?
14 de noviembre de 2000
Satisfacción Garantizada
Una mirada al último Eurobarómetro que publica la Unión Europea nos
refleja que tan sólo el 31% de los españoles están satisfechos con el
sistema sanitario, un 29% están insatisfechos y el resto se muestra
indiferente o no contesta. La comparación con otros países no es fácil
porque deberíamos ajustar por las diferencias entre países, algo que
resulta impracticable por ahora.
Para algunos comentaristas la conclusión inmediata es que el bajo nivel
de satisfacción es el resultado de un bajo nivel de gasto público
sanitario. Pero la cuestión fundamental a tener en cuenta es que el
nivel de satisfacción depende de las expectativas de los ciudadanos. Y
que, además, hay dos tipos de expectativas, las normativas –aquello que
debería ser- y las reales – aquello que esperamos que sucederá, es
decir, adaptamos las expectativas a lo plausible-. La dificultad es que
en la actualidad no disponemos de modelos y cuestionarios que sepan
identificar de forma dinámica la formación de expectativas y la
satisfacción final con los servicios.
De este modo, la precaución se impone. En lugar de conclusiones
apresuradas sobre cómo mejorar la satisfacción, es conveniente una
reflexión profunda sobre qué esperan los ciudadanos del sistema
sanitario. Con un 40% de indiferentes, conviene preguntar ahora más qué
nunca cómo desean el sistema sanitario del futuro, preguntar lo que en
su opinión debería ser –es decir, la expectativa normativa-.
Curiosamente, los resultados del Eurobarómetro contrastan con los de
otras encuestas que se publican, en las que resulta un nivel de
satisfacción "garantizado" (¡al nivel de la encuesta por supuesto!).
Sólo un mayor rigor en la formulación de la pregunta y en la metodología
de análisis nos conducirá a una mejor medición de la satisfacción.
21 de noviembre de 2000
El Imparable Gasto Sanitario
Siempre podemos encontrar alguien a quien las cosas le vayan peor. Y en
el gasto sanitario también sucede. Podemos observar como países que
gastan más dinero en Sanidad no consiguen niveles de salud similares o
superiores al nuestro.
El reciente artículo de Paul Ginsburg en Health Affairs es toda una
muestra de un cambio de tendencia y de escalada de gasto sanitario en
Estados Unidos. Durante el año pasado el gasto privado aumentó un 6,6% y
el gasto farmacéutico subió un 18,4%. Sólo un tercio del aumento en
gasto farmacéutico se debía a aumentos de precio; en su mayoría el
aumento era por volumen y nuevos medicamentos.
El gasto farmacéutico ha contribuido al aumento total en un 44%, los
servicios ambulatorios y hospitalarios en el 56% restante. Por otra
parte las primas de seguros subieron un 8,3%. El control del crecimiento
de los costes está convirtiéndose en una prioridad puesto que de 1994
al 1998 habían crecido por debajo del PIB.
A los gobiernos les preocupa el aumento del déficit público y el impacto
en la inflación que todo este crecimiento ocasiona. Pero esta visión es
de un corto plazo exasperante. El problema de la salud está por encima
de los indicadores macroeconómicos. Y dicho esto, es conveniente
reclamar que con los recursos disponibles se consiga el mayor valor; no
por ello disponemos de un pozo sin fondo. Es decir, la eficiencia en
algunos casos nos lleva a gastar más y en otros a gastar menos. Lo
relevante es dedicar recursos en aquello que la sociedad más valora y
dejar de dedicarlos a lo superfluo e innecesario.
28 de noviembre de 2000
Patata caliente
La continuidad de las empresas colaboradoras de la Seguridad Social está
pendiente de un hilo. Desde que en 1986 se aprobara la Ley General de
Sanidad y que en 1998 se dejara de aplicar la reducción del 9% a las
cotizaciones sociales de las 36 grandes empresas afectadas, nos
encontramos ante una anomalía dentro de la cobertura sanitaria
obligatoria.
Por una parte, estas grandes empresas reciben de los fondos públicos
unas 28.000 pesetas por afiliado y por otra complementan esta cifra con
otras 21.000 pesetas que corren a su cargo. Es decir, entorno a 50.000
pesetas por afiliado son los costes directos. Pero además existen los
costes indirectos, los que surgen de recibir prestaciones y servicios
con cargo al Sistema Nacional de Salud. No hay una estimación precisa de
ello.
No estamos hablando de una anomalía que afecte a un número limitado de
ciudadanos. Afecta a 713.000 personas y las soluciones propuestas hasta
el momento son elementales, el traspaso al Sistema Nacional de Salud.
El sistema no puede continuar más tiempo pendiente de un crédito
extraordinario del Parlamento por importe de 20.000 millones de pesetas.
Una alternativa sugerente y transitoria pasa por incorporar el conjunto
de los afiliados a una aseguradora sanitaria ya existente, de propiedad
pública, que recibiría por una parte los fondos a los que actualmente
contribuyen las empresas, los subsidios públicos y trataría de ordenar y
estructurar las prestaciones que reciben. Otra alternativa pasa por
aprovechar la experiencia de los funcionarios del Estado para replicar
el mismo esquema con el conjunto de afiliados que podrían escoger entre
una aseguradora privada o pública.
Sea cual sea la salida, lo importante es que a medida que va pasando la
patata caliente de unas manos a otras hay una elevada probabilidad de
que la patata caiga al suelo. En lugar de satisfacer las necesidades de
los afectados de forma imaginativa podemos encontrarnos ante la
imposición de una visión uniforme. Estamos ante una oportunidad de
experimentar un modelo sanitario alternativo y puede que no la
aprovechemos.
5 de diciembre de 2000
Más dinero o mejor gestión (I)
Esta es precisamente la pregunta. Precisamente ahora que los
presupuestos públicos para el próximo año se van a aprobar es oportuno
preguntarnos de nuevo si es necesario dedicar más recursos al sistema
sanitario o por el contrario conviene introducir instrumentos para
mejorar la eficiencia. Aunque la respuesta no es fácil ni válida para
toda la geografía, voy a aventurar que en mi opinión necesitamos ambas
cosas.
En primer lugar necesitamos mejorar la eficiencia del Sistema Nacional
de Salud. Debemos conseguir el mayor valor por peseta que nos gastamos
con nuestros impuestos. Las medidas estrictas de gestión interna de
centros sanitarios no son suficientes, es conveniente afrontar una
reforma estructural a un nivel superior. Una reforma estructural que
permitiría una mayor capacidad de respuesta a las necesidades de los
ciudadanos. Para ello se necesita superar la actual fragmentación de la
atención primaria y atención especializada. Más allá de preconizar la
coordinación, los incentivos actuales no facilitan que los recursos se
utilicen adecuadamente. Un esfuerzo para conseguir que las Áreas de
Salud funcionen tal como prevé la Ley General de Sanidad todavía está
pendiente. Las Áreas de Salud operarían precisamente como organizaciones
que garantizan la cobertura de una determinada población a cambio de
una prima capitativa. El Área de Salud sería responsable de conseguir el
mayor nivel de salud para su población con los recursos asignados. La
adecuada combinación del nivel de atención y la evaluación de la calidad
serían sus misiones esenciales. Asignar los presupuestos en función de
la población afiliada permite visualizar la restricción presupuestaria.
Este es el primer efecto. El segundo efecto a conseguir sería conseguir
la mayor eficiencia y esto no sería posible en un entorno monopolístico.
En un estadio posterior, la competencia entre distintos operadores
(públicos y privados) en áreas densamente pobladas permitiría la
elección por parte de los usuarios y estimularía la eficiencia. Las
condiciones para que el resultado fuera satisfactorio dependerían de la
regulación gubernamental, tema que dejamos para la semana que viene.
12 de diciembre de 2000
Más dinero o mejor gestión (y 2)
La introducción de competencia en sanidad está condicionada al
desarrollo de una capacidad regulatoria por el gobierno. La elección de
los ciudadanos entre distintas aseguradoras públicas y privadas en una
misma área de salud llevaría a una competencia en dimensiones distintas
del precio. Las aseguradoras competirían por atraer el mayor número de
pacientes y recibirían una misma prima ajustando por el riesgo de los
afiliados. La tarea del regulador en este nuevo entorno se situaría
precisamente en: (1) garantizar que todos los ciudadanos están afiliados
a una aseguradora después del proceso anual de elección, (2) definir
las prestaciones incluidas en la cobertura y garantizar el acceso en la
calidad adecuada, (3) establecer el mecanismo de compensación capitativo
y del “pool” de grandes riesgos, y (4) supervisar el nivel de
competencia.
No estamos ante una situación equivalente a la Comisión del Mercado de
las Telecomunicaciones o la de la Energía. Pero en cualquier caso se
trataría de algo similar. No es lo mismo, en la medida que el ciudadano
no efectúa un pago directo, la financiación es por la vía fiscal
mediante un “cheque” que sigue al paciente y que se abona en la
aseguradora elegida. Pero es similar en la medida que hay una
competencia en un servicio esencial como es la sanidad y que es
necesario supervisar.
Estamos hablando de una capacidad regulatoria que no se ha desarrollado y
es precisamente ésta la primera función a promover ante una potencial
reforma estructural. Sin que se visualice la restricción presupuestaria,
mayor transparencia informativa y se modifiquen los incentivos
existentes, las mejoras de eficiencia siempre tendrán alcance limitado.
Pero citaba en mi anterior artículo que hacían falta más recursos. Las
desigualdades de salud y de acceso necesitan corregirse. El cambio
tecnológico en sanidad obliga a nuevas inversiones que se están
dilatando en el tiempo. Es por este motivo que al lado de una reforma
estructural como la propuesta conviene impulsar el ajuste en la
capacidad instalada. Este sería el momento propicio.
19 de diciembre de 2000
Más servicios o mejor salud
Dos noticias de actualidad me llegan al mismo tiempo. La primera se
refiere a que el estado de salud de los ciudadanos españoles progresa
año tras año. Un 66% afirma que tiene una salud buena o muy buena y esto
supera la anterior estadística del panel de hogares que había
presentado el INE de forma homogénea con otras instituciones europeas.
La segunda es de un estudio aparecido en Gaceta Sanitaria , que afirma
que la lista de espera para exploraciones como TAC o Resonancia
Magnética Nuclear es directamente proporcional a los recursos o
servicios disponibles en el INSALUD. Cuantos más servicios hay, mayor
demanda. No sorprende este resultado puesto que nos encontramos en un
entorno donde el usuario desconoce el valor que aporta la exploración,
no paga por ello y delega la decisión de demanda en el médico.
Pero lo que sorprende todavía más es la cuantía de la variación per
cápita. La tasa de utilización por 10.000 habitantes a nivel provincial
se situaba entre 135 y 424 en TAC y entre 13 y 151. Lo importante no es
conocer la variabilidad sino cómo esto afecta a los resultados en salud.
¿Cuál fue el impacto de los que no recibieron la prestación y la
necesitaban? ¿Cuál fue el resultado clínico de aquellos que la
recibieron y no la necesitaban?. Dos preguntas tan sólo de las muchas
que podríamos formular y que no puede aclarar el estudio. Si como señala
el panel de hogares cada vez tenemos una percepción subjetiva de un
mejor estado de salud, ¿cómo podemos conseguir que aquellos que más se
pueden beneficiar de un tratamiento lo consigan y además se preste de
forma eficiente?. Vistas las variaciones en la práctica médica
existentes, hay un largo camino por explorar en la utilización
inadecuada de prestaciones, pero esto no será suficiente si no somos
capaces de identificar necesidad y resultados en salud conseguidos.
16 de enero de 2001
Acceso Universal
Los sistemas sanitarios de la Unión Europea han convergido claramente en
una cuestión: los ciudadanos tienen acceso universal a la asistencia.
La modalidad de financiación difiere (más o menos pública) pero a nivel
general se considera que el acceso no tiene por qué depender de la
disponibilidad a pagar. En esto nos alejamos de los Estados Unidos,
donde el acceso universal es posible tan sólo para algunos colectivos
(ancianos, pobres o pacientes con enfermedades concretas). Allá, en
general, la cobertura sanitaria depende del contrato de trabajo al que
uno puede acceder o de la disponibilidad a pagar por un seguro.
Sabemos por el estudio de la consultora W Mercer que los costes
sanitarios por empleado en una empresa norteamericana han sido en el
2000 de 4.430 dólares, un 8% más que el año anterior. Además, hay un
tercio de empresas que se gastan en pensiones unos 5.537 dólares
adicionales al año. Y además, el empleado tiene que hacer frente a un
conjunto de copagos que por ejemplo en el caso de medicamentos genéricos
es de 8 dólares o de 16 para los de marca.
El resultado es preocupante, más allá del elevado coste sanitario (cerca
del 14% del PIB), hay 40 millones de ciudadanos que no disponen de
cobertura aseguradora, lo que se traduce en dificultades de acceso. Y es
en este punto donde se ha producido recientemente un paso
significativo. La Asociación Médica Americana ha propuesto recientemente
cambiar su código ético de tal forma que los médicos se vean obligados a
atender a las personas enfermas independientemente de sus recursos. Los
médicos tan sólo quieren establecer un principio, sobre el que el
sistema sanitario debe desarrollarse pero no cual debe ser la fuente de
financiación. Consideran que acceso para todos no equivale
necesariamente a un sistema nacional de salud o de financiación pública.
Piensan que es necesario garantizar el acceso pero no defienden un
sistema sanitario en particular, esto es tarea para los políticos.
Quizás esta sea la ocasión para que los estadounidenses converjan hacia
Europa.
23 de enero de 2001
Las cifras de dependencia
Después de buscar y no encontrar datos actualizados sobre la
discapacidad y dependencia en España, ahora podemos estar más
tranquilos. El Instituto Nacional de Estadística acaba de publicar un
avance de la Encuesta sobre Discapacidades , deficiencias y estado de
salud. A pesar de que deberemos esperar un poco más para resultados
detallados, la Encuesta nos indica las personas de más de 65 años que
son dependientes en alguna de sus actividades de la vida diaria:
representan el 15 % de la población española. Esta cifra es aproximativa
tan sólo en la medida que la encuesta se ha realizado en hogares y no
hay información por ahora sobre dependientes internados en
instituciones. Esta es una de las limitaciones principales que en el
futuro se tendrá que subsanar.
Conocer con precisión el nivel de dependencia de la población española
es una necesidad fundamental para poder estimar las necesidades de
recursos actuales y futuras. El esfuerzo realizado para conocer las
discapacidades mediante esta encuesta ha sido muy elevado y sin duda
contribuye a mejorar nuestra perspectiva. Sin embargo, distintos países
se han planteado la realización de encuestas específicas para medir la
dependencia en los ancianos a lo largo del tiempo. Esta es la opción a
escoger si realmente nos interesa profundizar en el impacto del
envejecimiento. El ejemplo del National Long Term Care Survey
norteamericano es una guía a tener en cuenta. Si no somos capaces de
incorporar a los residentes en instituciones a la encuesta y no seguimos
la evolución de las mismas cohortes en el tiempo difícilmente
averiguaremos la relación cambiante entre envejecimiento y dependencia.
Nos hallamos ante un fenómeno dinámico donde la estimación de
previsiones puede sesgarse en cualquier sentido si no se dispone de
información adecuada y además el efecto de decisiones equivocadas va a
soportarse por varias generaciones. Tomemos precauciones.
30 de enero de 2001
Equilibrio inestable
Encontrar el punto de equilibrio siempre resulta difícil. Si se trata de
equilibrio presupuestario público todavía más. Y si además nos
referimos a la Sanidad, entonces ya va por nota. El gobierno acaba de
aprobar precisamente una regulación de equilibrio presupuestario y
sorprende el escaso debate sobre la cuestión. Los presupuestos públicos
en Sanidad han sido erráticos en los últimos años. De una fase de
"deslizamientos" presupuestarios continuados hemos pasado a otra donde
los criterios de asignación se han clarificado, pero donde la reflexión
sobre qué hacer para mejorar con los recursos disponibles es
inexistente. En medio de esto podemos observar que las inversiones
públicas en Sanidad han sido limitadas y muchos hospitales y centros
requieren una profunda reinversión y remodelación. ¿Será posible cambiar
la tendencia de la falta de inversión de los últimos años ante esta
nueva regulación de equilibrio presupuestario o seguiremos primando el
gasto corriente?. Otros países como Inglaterra desde hace años han
confiado en la iniciativa privada en la provisión de infraestructuras y
en especial en Sanidad. En España, la experiencia pionera de Alzira ha
sido la excepción por ahora. En el ámbito sociosanitario, la Comunidad
de Madrid está proponiendo un sistema parecido para resolver la escasez
de plazas. Pero, estas iniciativas pueden ser de interés tan sólo para
nuevos centros, la pregunta es qué hacemos con los que ya existen y se
encuentran descapitalizados. La necesidad de reformular la gestión de
los proveedores del sistema sanitario público va a ser imprescindible
después del parón de las fundaciones. Y en este entorno, porqué no
aprovechar de la experiencia de otros países y comunidades autónomas en
lo que ha significado la iniciativa de financiación privada de
infraestructuras, o los contratos de gestión adecuadamente diseñados. Es
cierto que buscamos el equilibrio pero también que sea sostenible a
largo plazo. Tal como estamos ahora, el sistema actual de financiación
pública de la Sanidad no es sostenible y la descapitalización de los
centros representa un riesgo adicional de inestabilidad.
6 de febrero de 2001
Protección del consumidor y supervisión de los mercados
Si hay algún tema en la agenda política que va a requerir más tiempo del
que viene siendo habitual es precisamente la protección del consumidor.
El asunto de las vacas locas lo ha puesto de relieve, pero es tan sólo
un síntoma. Los mercados necesitan supervisión y en algunos, como los
relacionados con la salud, esto se convierte en crucial para la
credibilidad de la política.
En los últimos quince días hemos podido observar cómo los gobiernos
alemán y francés han elaborado propuestas para regular la supervisión de
forma distinta a como se venía realizando hasta ahora en el sector de
seguros. La opción alemana es similar a la británica y propone una sola
agencia de supervisión para mercados financieros, bancarios y de
seguros. Los franceses por su parte proponen mantener tres agencias
distintas para los tres mercados, al mismo tiempo que reagrupan las dos
entidades que vigilaban los mercados financieros.
Nadie duda que la transformación de los mercados financieros y de
seguros requiere una aproximación diferente a su regulación actual. El
problema es determinar cual. El sector bancario y asegurador están cada
vez más entrelazados, lo que obliga a que las condiciones en las que se
operan en los mercados sean de máxima transparencia. En especial la
regulación de los seguros de salud requiere que los requisitos y
condiciones para operar en estos mercados sean equivalentes, tanto si se
trata de sociedades anónimas como de mutuas. En cualquier caso, el
debate no debería centrarse estrictamente en si es mejor una agencia o
tres, lo importante y clave para una adecuada supervisión es la
especialización en cada subsector. Es decir, que la agencia sea capaz de
regular las particularidades del seguro de salud. El nuevo regulador
necesita ser capaz de combinar habilidad en vigilar al mismo tiempo
cuestiones financieras y cuestiones operativas.
13 de febrero de 2001
Paradojas y sorpresas
En más de una ocasión hemos podido observar que la justificación
fundamental para que dos compañías se fusionen se argumenta en base a la
generación de sinergias y ahorro en investigación y desarrollo. Este
argumento contrasta a menudo con la dura realidad, que no siempre
corrobora este supuesto. A pesar de que se trata de una evidencia
anecdótica, hace pocos días me sorprendió profundamente la noticia de
que Glaxo-SmithKline va a desarrollar la vacuna de la meningitis B a
partir de una licencia de un producto de la industria farmacéutica
cubana inventado hace más de 10 años .
Los esfuerzos realizados a mediados de los 80 por Concepción Campa y su
equipo dieron su fruto y en el año 90 la población cubana ya estaba
vacunada y la enfermedad había desaparecido prácticamente. Curiosamente
para poder aprovecharse de esta licencia, debe aprobarse como excepción
al embargo que Estados Unidos mantiene sobre la isla y les deberán pagar
a los cubanos en dinero, alimentos y medicinas. Glaxo-SmithKline espera
que pueda estar disponible en los países occidentales en los próximos
dos años. Pero esta realidad va seguida de otras. Una compañía
canadiense ya ha solicitado ensayos clínicos de una vacuna terapéutica
contra el cáncer desarrollada en Cuba para ser probada en los hospitales
británicos.
Para muchos observadores el sector sanitario de Cuba siempre ha sido una
singularidad digna de análisis por la capacidad de consecución de
resultados. Pero la paradoja máxima se da cuando grandes compañías
occidentales necesitan acudir a Cuba para resolver una línea de
investigación en la que han estado atascados durante años. Para algunos
resulta inexplicable porque precisamente si en algo destaca Cuba es por
la “inadecuada” protección de patentes, algo que también se argumenta
que es el incentivo a innovar.
Así pues, ¿cómo se explica?. Cuba es un país vital, que ama la vida. Los
incentivos para tal innovación surgen de los valores sociales,
profesionales y de las reglas de juego tan singulares que se han dotado.
Estemos atentos, quizás sólo es el principio y haya más evidencia
anecdótica cubana que nos obligue a reflexionar más profundamente sobre
los incentivos a la investigación y desarrollo en medicamentos.
20 de febrero de 2001
El día después del genoma
La semana pasada fuimos testigos de un avance excepcional en la
ciencia: la publicación de los resultados del proyecto genoma humano.
Sin duda se trata de un acontecimiento excepcional que nadie hubiera
considerado posible tan pronto. Ninguno de los mejores pronósticos de
hace unos años pensaba que lo tendríamos a nuestro alcance en febrero de
2001. Y lo que nadie imaginaba es que un proyecto privado iniciado en
1998 fuera capaz de publicar los datos del genoma humano al mismo tiempo
que el consorcio público iniciado a principios de los 90.
Pero ¿cuál es la gran pregunta para los científicos ahora? La cuestión
fundamental es cómo surgió el código genético universal, es decir el
diccionario que traduce el lenguaje de los genes al lenguaje de las
proteínas. Ni los genes ni las proteínas sirven de nada sin ese
diccionario y la paradoja es que el propio diccionario está hecho de
genes y proteínas.
El impacto verdadero para el sector sanitario se producirá el día en que
seamos capaces de encontrar cuáles son los genes que producen proteínas
que permitan curar enfermedades al igual a como lo hacen los
medicamentos efectivos en determinadas enfermedades.
Los desarrollos de la empresa privada Celera han sido objeto de
controversia. En realidad, Celera forma parte de Applera Corporation,
quien ha decidido extender su actividad a la producción de medicamentos.
De esta forma se pretende cerrar el círculo. Con la genómica no nos
llegarán todavía los nuevos medicamentos, será la proteómica la que
transformará la producción de medicamentos y a su vez cómo conocemos la
medicina y la asistencia sanitaria. No será sólo la genómica la que
permitirá descubrir nuevos medicamentos sino aquellos esfuerzos que
sepan aprovechar los nuevos conocimientos de la proteómica y lo
transformen en aplicaciones concretas. Este es el nuevo horizonte de los
medicamentos personalizados en el que entramos en el nuevo milenio. La
gran duda es cómo podremos financiarlos. Si ahora ya tenemos una
tendencia expansiva de gasto farmacéutico, no es aventurado pensar que
esta tendencia será todavía mayor.
27 de febrero de 2001
Década prodigiosa
Empezamos la década de los 90 gastando en España un 6,9% del PIB en
Sanidad. En el año 98 estábamos gastando el 7,1% del PIB (datos OCDE),
con un crecimiento de dos décimas. Acaban de aparecer dos informes de
interés. El estudio 'La renta Nacional de España y su distribución
provincial' nos muestra que el PIB en el 1998 tuvo un crecimiento del
3,82% en lugar del 3,16% que señaló el Instituto Nacional de
Estadística. El segundo en 'The Economist', que muestra cómo estamos a
la cabeza de los países desarrollados en economía sumergida después de
Grecia e Italia. Las cifras de la economía sumergida para España se
situaron en torno al 22% en 1999.
Estas dos observaciones son claves para relativizar cualquier comentario
en relación con lo que nos gastamos en Sanidad respecto al PIB. Primero
tenemos que verificar que lo que es oficial se contabiliza
adecuadamente, y en este sentido el estudio de la Fundación BBVA nos
sugiere problemas de la estadística oficial. Pero, en un segundo caso,
la observación es tanto más importante cuando queremos comparar lo que
nos gastamos en España respecto a otros países. Si todos los países
registraran y contabilizaran el mismo nivel de economía sumergida no
habría problema. Pero el gasto del 7,1% del PIB en la estadística
oficial correspondería al 5,8 % del PIB si la base no fuera 100 sino
122, en el supuesto extremo, es decir, considerando que no se registra
la economía sumergida.
Así pues se imponen las precauciones y la reflexión. En primer lugar
porque en relación a la economía sumergida parece ser que la tendencia
es a crecer; y las cifras se van a tambalear mucho más. Y, por otra
parte, el crecimiento en el nivel de renta en España no se ha
correspondido con un aumento del peso del gasto sanitario en el PIB,
algo que era de esperar que sucediera de la misma forma que ha ocurrido
en los países desarrollados.
6 de marzo de 2001
Lo que cuesta la innovación farmacéutica
En mercados convencionales, las empresas innovan para poder conseguir
una ventaja competitiva mediante productos, tecnología y organización.
Pero todos sabemos que en sanidad, los mercados fallan. Y también sucede
en el mercado farmacéutico. Los consumidores no compran directamente,
sólo cuando se automedican. Los consumidores no pagan la factura
directamente, el copago sólo para los activos. Los consumidores no
disponen de información sobre lo que les conviene y delegan en un
tercero para que prescriba.
El precio de los medicamentos es regulado y en su mayoría financiado
públicamente. Una vez sacado al mercado, un medicamento no tendrá
competencia durante 20 años. Después de este período aparecerán
genéricos, pero la competencia en precios puede ser débil, todo depende
de la regulación de precios de referencia. Y la pregunta es: ¿qué
sentido tiene que siempre todo medicamento tenga 20 años de patente? Las
patentes estimulan la innovación, pero ¿por qué durante 20 años? Es una
convención, sin duda. Aunque quizá podríamos pagarlo todo de golpe y
empezar la competencia en genéricos en un plazo más breve. Hay
medicamentos que en 20 años retribuyen en exceso y otros lo contrario.
Todo depende de la epidemiología y la demanda. El profesor de Harvard,
Michael Kremer , ha propuesto en 'Quarterly Journal of Economics' un
mecanismo de subastas de patentes, precisamente, para poder retribuir la
innovación y, al mismo tiempo, evitar los efectos negativos del
monopolio temporal que suponen.
Algunas compañías farmacéuticas han reducido significativamente los
costes de los medicamentos para el SIDA en Sudafrica. Y el argumento es
que de esta manera se reducirá la barrera financiera al acceso para el
10% de la población afectada de la enfermedad. Lo que en el fondo está
en cuestión no son los medicamentos para el SIDA en Sudáfrica. El
mecanismo de patentes actual no se ajusta a la realidad de los problemas
epidemiológicos y tampoco permite retribuir los costes de innovación
que los países en desarrollo pueden pagar.
13 de marzo de 2001
Lo que cuesta la innovación tecnológica
En el discurso de la política sanitaria abundan las referencias a hechos
inexorables. Así por ejemplo, se dice que el gasto sanitario crece
porque la sociedad envejece o que la nueva tecnología empuja la
expansión de costes. Sin duda es cierto. Pero cuando se plantea esta
realidad como algo inevitable se traslada la responsabilidad sobre el
crecimiento de los costes a factores “indomables”. Una cuestión clave
para deshacer el entuerto pasa por saber en qué proporción cada uno de
los factores que determinan el crecimiento de los costes sanitarios.
Para el caso norteamericano resulta de interés repasar el reciente
informe de Gail Wilesky y colaboradores de Project Hope para la Health
Insurance Association of America.
En este informe se muestra la descomposición del crecimiento del gasto
para el período 1960-1998. Para el año 1998, por ejemplo, el gasto
creció un 5,2%. El 20% de este crecimiento se debió a la inflación
general, el 23% a la inflación sanitaria, el 18% al cambio poblacional y
el 39% al factor intensidad. El factor intensidad se obtiene como
residual y en él se albergan los cambios fruto de diferencias en
volumen, intensidad y tecnología de tratamiento. Así pues, este factor
acumula los cambios que suceden en la tecnología médica.
Estas estimaciones confirman el papel de la innovación tecnológica en el
crecimiento de los costes, y que es responsable de más de un tercio del
aumento. Lo que nos lleva necesariamente a preguntarnos, ¿es
inevitable?.
Hay una prescripción clara para la política sanitaria: conviene adoptar
una actitud proactiva de promoción de las tecnologías efectivas, las que
añaden años de vida ajustados por calidad, y de bloqueo de las que su
efectividad no está probada. Y cuando una tecnología es efectiva,
conviene estar convencido que su aplicación es la adecuada. El
crecimiento de los costes no es inevitable, por algo podemos empezar.
20 de marzo de 2001
Política generacional
Toda sociedad dispone de mecanismos para redistribuir recursos entre
generaciones y asignar a ciertas generaciones la carga financiera. La
política fiscal y de Seguridad Social es uno de los instrumentos clave
para ello. Las decisiones en este campo no son fáciles y entrañan
múltiples implicaciones éticas y económicas.
Las necesidades de avance en este campo han obligado a crear la
contabilidad generacional y superar de este modo las limitaciones de
considerar el déficit público como medida de política generacional. Así
por ejemplo la Unión Europea está impulsando este tipo de contabilidad
en los países miembros, pero todavía tendremos que esperar para sus
resultados.
Lo que no espera es el crecimiento de los costes sanitarios y sociales
del envejecimiento. Un estudio reciente aparecido en la Revista de
Gerontología sitúa en 8,7 billones el volumen de gasto público en
protección social a los mayores en 1999. Un 79% va destinado a
pensiones, un 19 % a sanidad, y un 2% a otros. Esto significa el 10% del
PIB. El estudio realizado por José Barea en 1993 situaba este gasto en
6,9 billones.
El envejecimiento de la población no es un problema económico en sí
mismo. Lo que sí es motivo de preocupación es la política generacional,
cómo somos capaces de resolver la protección social de los mayores con
el nivel de riqueza disponible y el nivel de redistribución deseable.
Y mientras que en el ámbito de las pensiones todos somos conscientes de
que necesitamos acumular fondos a lo largo de la vida laboral para
cuando nos jubilemos, en la asistencia sanitaria no ha llegado todavía
esta reflexión. Dado que los costes sanitarios de los mayores de 65 años
son más de tres veces superiores a los que no lo son, conviene pensar
en la oportunidad de que en Sanidad acumulemos reservas al igual que con
las pensiones. Sin embargo, este no es un tema fácil y el ciclo
electoral no favorece su resolución. Aparece pues un nuevo reto para los
políticos.
27 de marzo de 2001
El pacto farmacéutico: la hora de la verdad
Los datos oficiales de gasto público en prestación farmacéutica del
pasado año son singulares. Mientras que la tasa de crecimiento medio
anual, para el período 1986-1999, llegó al 12,91%, el crecimiento del
año 2000 ha sido del 5,4%. Los motivos de esta cifra son múltiples.
El consumo de fármacos genéricos es todavía sólo el 5,6 % del total. Los
precios de referencia no fueron efectivos hasta diciembre. Así pues, ni
genéricos ni precios de referencia son los factores clave. Tanto la
regulación como los cambios en las pautas de prescripción, entre otras
cuestiones, han sido los elementos que han permitido conseguir este
nivel. Pero, ¿podemos bajar la guardia?.
Todos somos conscientes de las elevadas oportunidades que existen para
una mejor prescripción farmacéutica. Ahora se abre un período de pocos
meses en los que el gobierno deberá presentar una propuesta de pacto
farmacéutico ante el Parlamento. Se trata de una oportunidad única para
realizar una reflexión seria sobre la política farmacéutica. Las medidas
tomadas hasta el momento han tenido una orientación al corto plazo.
Aparecen dos cuestiones clave: distribución y mejora en la prescripción.
En lugar de plantear recortes en los márgenes, lo que conviene es una
reflexión serena sobre la estructura que queremos para distribuir los
fármacos. Hay múltiples voces que por una parte señalan la contribución
de los farmacéuticos a la calidad de la dispensación, pero por otra
también hay múltiples economías de escala desaprovechadas. Sólo un
profundo cambio en la forma de retribución de esta actividad forzará a
su vez a un cambio estructural.
La diversidad de fórmulas para conseguir mejorar la prescripción en
distintos Servicios de Salud necesitan una evaluación. Algunas
experiencias han tratado de fijar presupuestos de farmacia ambulatoria,
pero sabemos que al mismo tiempo hay un gasto hospitalario que crece a
un ritmo muy superior. Quizás ha llegado el momento de conocer la
magnitud del gasto farmacéutico público. En cualquier caso es superior a
1,11 billones que citaba al principio, porque las cifras que manejamos
no incorporan el gasto farmacéutico hospitalario.
3 de abril de 2001
El organista y los 10 hijos
Todo empezó cuando un organista de la población alemana de Trier y padre
de 10 hijos no entendía por qué debía pagar de su salario lo mismo que
un ciudadano soltero para el seguro social de dependencia. Él
consideraba que ya había pagado con creces tratando de cuidar a sus
hijos, que son el sustento del mañana. Puso un recurso que llegó hasta
el Tribunal Constitucional de Karlsruhe, la máxima instancia judicial.
El martes 3 de abril, el Tribunal declaró parcialmente inconstitucional
la Ley de Seguro de Dependencia, vigente en Alemania desde el 1995. Y
además la sentencia ponía deberes al gobierno. Antes de 2004 debe
modificarse la financiación con el objetivo de reducir la contribución
de las familias. El conflicto intrageneracional está servido, entre
solteros y familias. Hasta ahora nos fijábamos tan sólo en el conflicto
intergeneracional, entre jóvenes y ancianos.
Esta decisión judicial no hace sino complicar aún más la situación
financiera del Seguro de Dependencia en Alemania, donde el crecimiento
del gasto ha sido constante desde su inicio mientras que los ingresos se
han mantenido equilibrados mediante la aportación del 1,7% del salario
de cada trabajador.
La financiación de la dependencia necesita una consideración a largo
plazo. Si no se plantea como un seguro de capitalización no hay
posibilidad de hacer frente a él. Pero, al mismo tiempo, debe resolverse
la transición. Y aquí aparece el conflicto, la generación trabajadora
actual está pagando por la ya jubilada y además necesita constituir
reservas para cuando la citada generación se jubile. Además, como los
gastos son expansivos, ni con la financiación actual se puede hacer
frente a los costes y crear reservas en el caso del seguro social.
Mientras que para el seguro privado obligatorio de dependencia en
Alemania, los resultados son inversos.
Y éste puede ser un buen aviso para navegantes próximos. Esta misma
semana se ha decidido la creación de una Comisión de las
Administraciones Públicas para diseñar la protección social de la
dependencia. Sus tareas deben finalizar antes de junio de 2002. El
debate no ha hecho más que empezar. Si algo podemos aprender de los
ejemplos existentes, aprovechémoslo.
17 de abril
Barra libre
Ahora que ya empezamos a disponer de estadísticas del año 2000 podemos
encontrar datos sugerentes. Se acaba de conocer que España se ha
convertido en el segundo país del mundo en consumo de whisky escocés,
después del Reino Unido. Hemos superado incluso a Estados Unidos. Las
ventas aumentaron un 20% respecto al año anterior y llegaron a la cifra
de 158 millones de botellas. Los productores de cognac del Penedés han
aumentado las ventas como nunca y han superado los 5 millones de
botellas. Éste sí que es un efecto 2000 que no estaba previsto. Y en
medio de todo ello la regulación de la publicidad de la adicción avanza
muy lentamente en Europa.
El debate es siempre el mismo: si la publicidad afecta al consumo total o
a la elección de una marca. La industria considera que la publicidad
sólo influye en la marca que se compra, pero múltiples expertos señalan
que afecta a las convenciones sociales y a la cantidad consumida.
A lo largo de los últimos 25 años, la mayoría de estudios habían
concluido que no podía probarse el efecto de la publicidad en el aumento
del consumo. Pero curiosamente en un artículo reciente del economista
Henry Saffer , uno de los mayores expertos internacionales en la
cuestión, muestra exactamente lo contrario. Mediante un análisis de 20
países a lo largo de 26 años demuestra claramente que la prohibición de
publicidad sobre el alcohol disminuye su consumo. Además muestra las
limitaciones de los estudios anteriores sobre los que se habían basado
múltiples decisiones (o “indecisiones”) regulatorias.
Por supuesto el problema del consumo excesivo de alcohol y los efectos
sobre la salud y la sociedad va mucho más allá del impacto que tenga la
publicidad. Por este motivo, cada día es más necesario comprender el
fenómeno de la adicción desde la interdisciplinariedad y la coherencia
de múltiples medidas regulatorias. El aumento en la edad de consumo
puede ser una medida cosmética y de difícil cumplimiento. Hay otras como
la prohibición de la publicidad que sin duda hay evidencia de que son
más efectivas.
24 de abril de 2001
Tenemos un problema
No se puede pedir mayor claridad a un portavoz gubernamental. Ante la
enésima minicrisis del copago en medicamentos, dijo: "estamos ante un
problema que necesita una solución".
A nadie le escapa un hecho. El copago farmacéutico actual es
inequitativo porque el hecho de ser pensionista por sí mismo no indica
menor nivel de renta. Además es inequitativo porque para enfermedades
agudas persistentes y de alto coste, los gastos en copago para un activo
pueden ser considerables. Por otra parte la incapacidad de rediseñar el
copago ha dado lugar a considerar medicamentos ambulatorios como de uso
hospitalario, a modificar los circuitos de distribución de
medicamentos, a una fijación de precios dispar.
En un estudio sobre una población de 32.000 usuarios pude constatar como
el 1% cargaba con el 22% del total de copagos, o cómo el 5% de los
usuarios acumulaba el 53% del total de copagos. No pude distinguir si
eran los más enfermos, pero de lo que no hay duda es que muy pocos
cargan con la mayor parte de los copagos, y me atrevo a aventurar que se
trataba de los más enfermos.
Un copago sin techo anual máximo no es concebible en el contexto actual
de los precios de los medicamentos. Un copago que modulara en función
de la utilidad terapéutica y de la elasticidad de la demanda sería
excelente pero es complejo de aplicar. Un énfasis en el copago como
mecanismo dirigido únicamente a una mayor recaudación no lleva a ninguna
parte, porque el exceso de consumo a evitar es el de medicamentos
innecesarios y un copago mayor puede limitar también acceso a
medicamentos necesarios.
El problema que requiere una solución tendrá que esperar. Se decía
claramente "el copago no está en la mesa del Consejo de Ministros". Y yo
me pregunto ¿dónde está? ¿qué está pasando realmente con el copago?.
8 de mayo de 2001
Iguales pero no tanto
Cuando las empresas contratan seguros sanitarios privados para sus
empleados, estas prestaciones no están sujetas al impuesto de la renta.
Este es el caso español, pero asimismo el de Estados Unidos. La magnitud
global de este "gasto fiscal" para el gobierno norteamericano supera
los 100.000 millones de dólares, una cifra nada desdeñable que no
ingresa en sus arcas. Y además esto muestra que la magnitud de la
financiación "pública" del sistema sanitario es muy superior a lo que
señalan las estadísticas. Aquellos ciudadanos que adquieren su seguro
sanitario directamente no se benefician de este subsidio, y de hecho
están pagando más. Por otra parte esta subvención varía
significativamente según niveles de renta de los trabajadores y entre
zonas geográficas.
En un artículo reciente de Jonathan Gruber y Michel Lettau , se formulan
la pregunta siguiente ¿cuál sería el efecto de un cambio en la magnitud
de esta subvención o "gasto fiscal" desde la perspectiva del
presupuesto público?. Tratan pues de estimar la elasticidad de la
demanda de seguros a través de empresas para el entorno estadounidense.
Sus resultados clave son que un aumento del 10% en la magnitud del
subsidio, aumentaría en un 3% el número de empresas que lo ofrecen. Si
desapareciera este subsidio y se vieran obligado a tributar por renta,
el 60% de las empresas que lo tienen, dejarían de contratar este seguro.
Más allá de los resultados obtenidos en este estudio, empieza a ser hora
de preguntarnos en nuestro entorno inmediato porqué sólo los
trabajadores por cuenta ajena pueden acceder a este trato fiscal
favorable y en cambio ciudadanos en otras situaciones no pueden acceder a
ello. Los impuestos distorsionan toda actividad económica. Nadie duda
de su necesidad para determinados fines, pero cuando no se calibra el
efecto dan lugar no sólo a distorsión sino a desigualdad de trato fiscal
entre ciudadanos. Este es el punto donde nos encontramos, la
redefinición de la fiscalidad de los seguros de salud es necesaria. No
hay motivos para persistir en el error.
16 de mayo de 2001
E pur si muove!
En nuestra era, donde lo que triunfa es lo políticamente correcto, dar
un paso adelante en firme tiene un gran mérito. Incluso aunque sea a
nivel de una propuesta ya merece un reconocimiento. Este es el caso de
la política sanitaria en Holanda. Acaba de publicarse el informe del
Consejo Económico y Social sobre la reforma del sistema sanitario y
ciertamente supone un avance significativo en el panorama estacionario
de la política sanitaria europea.
Los pilares sobre los que se sustenta la reforma es la obligatoriedad de
asegurarse, la competencia entre aseguradoras y la definición de una
cobertura estándar. Mediante esta propuesta quieren solucionar el
sistema de opt-out existente por el cual los ciudadanos de rentas
elevadas salían del sistema general. Esto había generado críticas
suficientes como para que fuera necesaria una profunda reforma.
La capacidad de los holandeses en definir con claridad las condiciones
para que la competencia entre aseguradoras pueda funcionar es admirable.
Algunas medidas que se señalan son las siguientes: obligatoriedad de
aceptar cualquier ciudadano, no diferenciación en la prima por edad,
compensación entre aseguradoras por grandes riesgos y posibilidad de
cambio de aseguradora cada año. Pero además proponen que el organismo
supervisor de seguros establezca los criterios para la inclusión en la
cobertura de aquellas prestaciones que sean coste-efectivas.
Se trata sin duda de una apuesta política de nivel. Por una parte
enfatiza la cobertura universal obligatoria y por otra la competencia.
Dos conceptos que tradicionalmente se han mantenido alejados en los
sistemas sanitarios públicos. Para que la competencia entre aseguradoras
sea efectiva necesita profunda regulación y no descuidan ningún
detalle.
Ahora empezará el debate de este informe y tendremos ocasión de ver
hasta donde se llega en la práctica, pero se considera que hay muchas
posibilidades de avance. En nuestro caso, después de los informes de la
Comisión Abril del 91 y de la Subcomisión Parlamentaria del 1997,
empieza a ser necesaria una reflexión profunda al estilo holandés.
Aquellos informes quedaron en papel mojado, pero las dificultades
subsisten y hay motivos para generar un nuevo consenso colectivo para la
reforma sanitaria.
22 de mayo de 2001
El valor de la publicidad de los medicamentos
El mercado de medicamentos en los Sistemas Nacionales de Salud es
particular. Quien finalmente paga la mayor parte no consume, y quien
decide qué y cuánto consumir tampoco paga. Así pues, los incentivos a la
eficiencia, propios de todo mercado, que la demanda determina por la
disponibilidad a pagar, desaparecen. Y aquí empieza todo. Los
consumidores confían a los médicos la decisión de prescripción y al
estar asegurados no existe la barrera del precio.
Estas particularidades se agudizan todavía más cuando se trasladan al
ámbito de la publicidad y la acción comercial. Las compañías
farmacéuticas actúan fundamentalmente en cuatro frentes: contactos
individuales y colectivos con médicos, conferencias y eventos,
publicidad en revistas y publicidad directa a los consumidores. Mientras
que en España esta última opción está limitada a las especialidades
farmacéuticas publicitarias, en Estados Unidos se abrió la veda en el
año 1997. El resultado ha sido contundente. La expansión de la
publicidad directa ha llegado a límites inusuales para lo que son los
demás países occidentales. El año pasado, las compañías farmacéuticas
norteamericanas se gastaron 4.500 millones de dólares en anuncios a los
consumidores (864.000 millones de pesetas). Es una cifra realmente
impresionante pero además necesitamos añadirle los 6.200 millones de
dólares en actividad comercial directa con médicos, 1.900 millones en
conferencias y 527 millones en anuncios en revistas médicas. A todas
estas cifras tan sólo cabe añadirle un hecho, el gasto farmacéutico
aumentó en Estados Unidos un 18% el año pasado y que las dificultades de
los ciudadanos para acceder a los medicamentos esenciales aumentan
considerablemente.
La reflexión se impone. Los consumidores tienen derecho a la información
sobre los medicamentos, pero fundamentalmente lo que preocupa es su
efectividad, no tanto si es una marca u otra, confían en el médico. Los
médicos necesitan información sobre los medicamentos, pero lo que desean
es contrastar la seguridad y eficacia comparándolos con las demás
opciones. Hay motivos para que Europa no copie semejante desarreglo. La
publicidad de medicamentos de prescripción a los consumidores sólo nos
llevaría a mayor gasto farmacéutico y agravaría todavía más la crisis
presupuestaria.
29 de mayo de 2001
El tabaco mata
Esta es la frase que previsiblemente deberán incluir los paquetes de
tabaco en la Unión Europea. Para algunos, esta frase parece exagerada,
mientras que para otros es insuficiente en comparación con otras medidas
a adoptar. Pero en cualquier caso podemos preguntarnos sobre su impacto
potencial.
La cuestión de fondo es ¿cuál es el valor que otorga a la vida un
fumador?. Si este valor es inferior al de la población no fumadora
entonces este anuncio no hace sino confirmarle precisamente de lo que ya
está convencido, de que morirá antes.
Kip Viscusi, profesor de Economía en la Universidad de Harvard, ha
revisado el conjunto de estimaciones existentes sobre el valor de la
vida . Entre los múltiples estudios revisados ha encontrado que, en
general, los humanos ponemos un valor a la vida entre 3 y 9 millones de
dólares. El motivo de un rango tan amplio se debe al valor en distintos
países y muestras de población.
Uno de los hallazgos interesantes a destacar es que en un estudio
dirigido específicamente a una muestra de fumadores se encontró un valor
implícito de la vida mucho menor a este rango general. Los fumadores
situaban el valor de la vida en 0,8 millones de dólares.
De confirmarse tal valoración, el esfuerzo para frenar el consumo de
tabaco no puede resolverse tan sólo mediante frases como esta. La
influencia que pueden ejercer las convenciones sociales es seguramente
mayor y para ello se requieren políticas multisectoriales. Así por
ejemplo, no sólo es necesario prohibir la publicidad del tabaco sino
también impedir la utilización de las mismas marcas en cualquier tipo de
comercio más allá del tabaco.
Al igual que con el alcohol, estamos ante un riesgo que provoca
externalidades, es decir impone costes a toda la sociedad. Es por este
motivo que se justifica un esfuerzo regulatorio mayor.
5 de junio de 2001
El saber ocupa lugar
La importancia y el valor de los intangibles crece. Todos lo sabemos y
es reconocido. Sin embargo, en el ámbito de la salud nos encontramos
ante una importante encrucijada. A pesar de tener excelentes
investigadores capacitados, hay una dificultad profunda para que se
aproveche el talento y que éste posteriormente se convierta en valor y
riqueza. Muchos investigadores que desean avanzar en sus programas de
investigación necesitan de recursos e infraestructuras a las que no
pueden acceder.
El desarrollo de las tecnologías de la información ha tenido un impacto
decisivo en el crecimiento de la productividad de los años ’90 y se
sugiere que será la aplicación de la biotecnología y especialmente la
proteómica la que impulsará de nuevo el crecimiento en nuestra década.
Hay dos implicaciones inmediatas para la política sanitaria:
epidemiológica y de costes. Por una parte interesa que el esfuerzo
investigador y de aplicación permita nuevas salidas a enfermedades
altamente prevalentes y por otra que las nuevas alternativas
terapéuticas sean asequibles.
Tal como Herbert Pardes y colaboradores señalaban en 'Science' en enero
del 99 , "la solución de los problemas al crecimiento de costes y el
envejecimiento de la población reclama la comprensión de la relación
cambiante entre las nuevas tecnologías sanitarias y la economía". Así
pues no se trata tan sólo de extremar nuestra atención (y recursos)
sobre la investigación básica y aplicada, también necesitamos aumentar
nuestro conocimiento sobre el impacto en las políticas sociales. Y aquí
es donde también vamos escasos. Mientras a menudo las ciencias
experimentales capturan la atención de los medios y los fondos públicos,
las ciencias sociales requieren de un apoyo superior. Los dilemas y
cuestiones a las que se enfrentan los que deben tomar decisiones ante
estos cambios lo van a necesitar. El saber definitivamente permitirá
ocupar un lugar determinante en el mundo global para aquellos países que
lo hayan sabido aprovechar.
12 de junio de 2001
Epidemia transferencial y déficit financiero
Como si de un contagio se tratara, el Gobierno italiano acaba de
anunciar que va a transferir las competencias exclusivas en sanidad y la
educación a las regiones. Esta semana, el ministro Umberto Bossi
llevará a aprobación, al Consejo de Ministros, la propuesta de reforma
para que se aplique “in tempi brevissimi”, en palabras del propio
ministro.
Las implicaciones de este anuncio son similares a las de aquí; ciertas
regiones no asumirán las competencias en una primera fase. Pero
sorprende la fuerza con la que se realiza un anuncio como este a tan
pocos días del nuevo Gobierno. Habrá que ver la evolución política y
parlamentaria. En nuestro caso esta evolución hacia la transferencia de
competencias a todas las comunidades habrá tenido una duración
ligeramente superior a 20 años, suponiendo que finalice el próximo año.
El mismo día de este anuncio, se publicaba el informe del Tribunal de
Cuentas italiano sobre el gasto sanitario de las regiones 1999-2000. Los
resultados no podían ser más preocupantes, más de 40.000 millones de
euros de deuda acumulada hasta 1999, 15.000 millones más que hace tres
años. Pero los crecimientos no son iguales en toda la geografía, las
comunidades más ricas han generado mayor déficit.
Toda esta música suena familiar. ¿Hay algún motivo de fondo o simple
casualidad? Por supuesto hay unas tendencias en las políticas públicas
que se replican en la medida que hay necesidad de atender de otra forma
las necesidades ciudadanas. Pero también convendría que en el debate
sobre las transferencias no acabáramos en los tópicos de siempre. El
problema no es ofrecer la competencia sanitaria a las Comunidades
Autónomas, la cuestión esencial es si el ejercicio de esta competencia
permitirá una mayor eficiencia, una mejor satisfacción de las
necesidades de los ciudadanos. Las estrategias de café para todos o
centrifugación del déficit pueden tener consecuencias preocupantes
(algunas irreversibles).
Y más allá de las transferencias, ¿hay alguien que se pregunte si este
es el modelo sanitario a transferir? ¿Será más difícil todavía una
reforma sanitaria con toda la sanidad transferida a las Comunidades
Autónomas?
19 de junio de 2001
Algo inusual
Si en alguna ocasión, después de visitar un país, me ha quedado una
sensación de preocupación, ésta fue en Bulgaria. Un país europeo que
mantiene unos niveles de vida al margen del continente en el que se
encuentra. Tienen un PIB per cápita de 1.390 dólares, que supone una
décima parte del español. Tienen un gasto sanitario per cápita de 230
dólares, lo que significa una quinta parte de lo que nos gastamos en
España. Tienen una esperanza de vida al nacer de 69 años, un 11%
inferior a la nuestra.
El año pasado se generalizó la cobertura universal para determinadas
prestaciones sanitarias, pero las dificultades de acceso a medicamentos
esenciales y a prestaciones clave para mejorar el estado de salud es
general. El Banco Mundial está ayudando decisivamente al sistema
sanitario búlgaro con ayudas financieras para invertir en centros de
salud y en formación de especialistas. Sin embargo, las dificultades
políticas habían llevado a compases de espera e incertidumbres.
El cambio político de la última semana, en la que el rey en el exilio
puede llegar a convertirse en primer ministro, supone igualmente algo
inusual en el panorama de las democracias. En Bulgaria ahora se dan las
condiciones para una reforma política y económica que no ha sido posible
durante los doce años de post-comunismo. El sistema sanitario búlgaro
saldrá favorecido de cualquier avance en el desarrollo económico. Sin
aumentar la capacidad de generar riqueza, los recursos para la sanidad
seguirán siendo limitados. El racionamiento y las listas de espera serán
lo habitual, así como las oportunidades para algunos para saltárselas.
El sistema sanitario se inserta pues en una realidad institucional que,
si se modifica, va a salir claramente favorecido. Si el cambio de rumbo
democrático de la semana pasada en Bulgaria confirma estas expectativas,
los búlgaros lo agradecerán pero también nos congratularemos todos
porque permitirá disminuir las condiciones de pobreza y acceder a las
condiciones de vida más generalizadas en el continente europeo.
26 de junio de 2001
Adivinar el precio
El precio de los medicamentos sigue siendo tema de controversia y va
para largo. Hace unos meses, el debate se propagó desde Sudáfrica hacia
el conjunto de países pobres. La cuestión parecía elemental pero la
solución era compleja. Por una parte era necesario garantizar el acceso a
medicamentos para los enfermos de SIDA, y por otra una disminución de
precios de medicamentos en estos países debía evitar un aumento del
comercio paralelo. Es decir, el conocido conflicto entre acceso a
medicamentos y cómo proteger la propiedad intelectual mediante patentes.
Los estadounidenses comentaban con agrias críticas cómo cualquier
reducción de precios daría lugar a una falta de compensación a las
inversiones en innovación, pero el problema parecía lejos de su entorno
geográfico. Ahora ya empiezan a difundirse las noticias que expresan
cómo los ciudadanos estadounidenses tratan de reducir su factura
farmacéutica comprando en Canadá o México, ya sea directamente o por
internet. El descuento sobre un mismo medicamento puede llegar al 35%.
Si tenemos en cuenta que los mayores de 65 años no tienen cobertura
farmacéutica pública, ya podemos concluir que el problema de los precios
de los medicamentos va adquiriendo un alcance internacional. No es que
Sudáfrica pida mejor acceso a los medicamentos para el SIDA, es que
también en Estados Unidos muchos ciudadanos no tienen garantizado este
acceso.
Así pues la reflexión sobre cómo regular los precios y el acceso los
medicamentos va a presidir la agenda política de muchos gobiernos en los
próximos años. Pero no tan sólo para los medicamentos que podemos
encontrar hoy en la farmacia, el futuro nos depara nuevas
incertidumbres.
Por cierto, ¿alguien es capaz de sugerir el precio del nuevo biochip que
se ha presentado para la detección de cáncer y que incorpora 6.514
genes de cada individuo?.
10 de Julio de 2001
Nadar contra corriente
Estoy convencido de que si preguntamos al ciudadano medio cuánto
representa el gasto público per cápita en Sanidad, nos llevaremos
sorpresas. Tan sólo una minoría se acercaría a la cifra de 127.000
pesetas/año. También estoy convencido de que, si comparamos esta cifra
con el valor que otorgan los ciudadanos a su salud, una mayoría puede
considerar que es baja. Lo que todos sabemos es que un discurso a favor
de una mayor presión fiscal no se sostiene en la era de lo políticamente
correcto, a pesar de que en la práctica sea posible por la vía de los
hechos.
Hay un ejemplo singular de un país que decidió impulsar una reforma
sanitaria con un ingrediente inusual: un impuesto finalista para
financiar la sanidad. Israel decidió en 1995 impulsar la reforma con
tres elementos clave: un sistema con cobertura universal, capacidad de
elección de aseguradora y financiación por impuesto finalista en un 40%.
Muchos expertos de las finanzas públicas se resisten a tal iniciativa,
pero en Israel avanzó. Y como en todo hay ventajas e inconvenientes. Lo
cierto es que el gasto sanitario crece a un ritmo superior al PIB y que
las fuentes de financiación de este gasto, sin aumento de presión
fiscal, pueden suponer detracción progresiva de otras partidas
gubernamentales. A medio plazo, nos enfrentaremos ante la cruda realidad
de decidir cómo modificar las fuentes de financiación de la sanidad. Un
impuesto finalista parcial permite visualizar la contribución al
sistema de salud y necesita establecerse en el marco del IRPF. Pero si
tan sólo esto sirviera como excusa para un aumento de presión fiscal
sería un error. Por otro lado, a pesar del impuesto finalista, el
gobierno israelí ha sido incapaz de evitar los “deslizamientos
presupuestarios” y el sistema está generando déficits. Nadar contra
corriente tiene sus riesgos.
17 de Julio de 2001
La ceremonia de la distracción
La prensa internacional ha reflejado esta semana con titulares
sensacionalistas un estudio de una empresa consultora contratada por una
tabaquera y realizado en Chequia. Algunos ejemplos de titulares: “Las
muertes por tabaco pueden ayudar la economía” (‘Daily Telegraph’),
“Fumar es coste-efectivo, señala un informe” (‘BBC’), “Fumar puede
ayudar seriamente la economía” (‘Guardian’), “Los checos debaten acerca
de los beneficios de una muerte prematura de los fumadores” (‘New York
Times’). La ceremonia de la confusión y la distracción organizada
aumenta peligrosamente.
Y señalo precisamente este peligro porque no hay otra forma más
elemental de distraer a los ciudadanos que ofreciéndoles información
sesgada proveniente de investigaciones financiadas con conflictos de
interés evidentes. Las conclusiones del estudio reflejadas en la prensa
señalan que las muertes tempranas de los fumadores compensan con creces
los costes de si hubieran seguido en vida.
La debilidad fundamental del estudio es haber considerado los impuestos
sobre el tabaco como un beneficio. Si leemos el trabajo detenidamente
podremos observar como los costes sanitarios del tabaco suponen trece
veces los “beneficios” de muerte prematura.
Este conjunto de informaciones que aparecen en la prensa no hacen sino
contribuir a desconfiar del análisis coste-efectividad como una de las
herramientas clave de los economistas de la salud y por supuesto
desacredita a quien lo utiliza sesgadamente. Es cierto que no estamos
ante una ciencia exacta, pero también existe un consenso internacional
sobre cómo aplicar este tipo de análisis y puede validarse su
adecuación.
Por otra parte no vayamos lejos. Las estimaciones sobre los efectos del
tabaquismo también han tenido perspectivas diversas en nuestro país,
aunque los titulares no han llegado al extremo de este caso. Y en medio
de la ceremonia de la distracción no olvidemos lo fundamental, el tabaco
daña a la salud e impone costes a la sociedad. Es por este motivo que
los gobiernos deben actuar limitando la publicidad, realizando campañas
de deshabituación y disuadiendo su consumo mediante impuestos.
24 de Julio de 2001
Tiempo es todo lo que tienes
Más de uno puede oír estos días los buenos propósitos para la época
estival. Tendré tiempo para esto o lo otro. En realidad, tiempo es todo
lo que tenemos y el resultado final depende de cómo lo utilicemos, tanto
en vacaciones como en cualquier otro momento.
La vida de Artie Shaw, el famoso clarinetista de Jazz, quedó reflejada
precisamente en un documental bajo este título. La fuerza de la
expresión artística de Artie y su capacidad intelectual le llevaron a
las más altas cotas de popularidad. Observó que para aumentar el nivel
de interpretación musical era mejor que hubiera un competidor, Benny
Goodman, y que no tan sólo él monopolizara los éxitos del momento
(recordad por ejemplo "Beguin the beguine", o "Frenesí"). Y cuando Benny
Goodman le felicitó por haber ganado el premio al mejor intérprete,
bromeó, "No me interesan los premios. Además el país es muy grande, así
que podemos repartírnoslo, yo me quedo con el Oeste y tu con el Este,
hay sitio para todos". Afortunadamente el duopolio continuó en todos los
Estados Unidos y expandió internacionalmente la música de jazz y swing.
Un amigo me pregunta acerca de mis recomendaciones para la lectura
estival. Asumo el riesgo. Y lo primero que le digo es que las claves de
la política sanitaria también pasan por entender lo que sucede más allá
de la sanidad. Así que lo primero que le sugiero es el libro
semi-biográfico "The trouble with Cinderella", escrito por el propio
Artie Shaw en el 52, poco antes de su llegada a Begur y que acaba de
reeditarse. También le digo, Mancur Olson "Poder y prosperidad", donde
se expone qué tipo de instituciones son las más apropiadas para
estimular el crecimiento económico. Un buen antídoto para aquellos que
les preocupa tan sólo el dilema público-privado. Y finalmente le sugiero
un libro sobre sanidad, más allá de nuestras fronteras, James C.
Robinson "The corporate practice of medicine", aunque tiene dos años
resulta oportuno para el debate sobre el profesionalismo en nuestro
país.
Tiempo es todo lo que tenemos, así que debemos aprovecharlo. Carpe Diem.
31 de Julio de 2001
Riesgo y responsabilidad
Hace unas semanas se celebraron en Barcelona los European Extreme
Games, competición de juegos de riesgo. Asimismo tuvo lugar unos días
antes la competición mundial de deportes de aventura en el Pirineo de
Lleida. El énfasis publicitario y periodístico de la adopción de riesgos
está llegando a unos niveles excepcionales. Si observamos la edad de
los asistentes, no me extrañaría que a largo plazo tengan más peso que
deportes tradicionales como el fútbol. Es cierto que tienen atractivo,
tanto para el que lo practica como para el espectador. Pero no es menos
cierto que estos riesgos pueden tener consecuencias negativas en la
salud de los que los practican.
Por una parte enfatizamos el valor de la libertad. Pero por otra
preocupa quién asume los costes de la “reparación de los daños”. Si los
que asumen este riesgo, también cargaran plenamente con los costes,
entonces este artículo de opinión no sería necesario. El problema
aparece cuando las prácticas de riesgo imponen costes a toda la
sociedad. Cuando hay externalidades, se impone la necesidad de
regulación. Lo que no es de recibo es que paguen los demás por este tipo
de riesgos. Del mismo modo que cuando voy a un restaurante espero no
tener que pagar la cena de la mesa de al lado, no deseo pagar mediante
mis impuestos parte de la entrada a las corridas de toros (como acaba de
suceder recientemente). Este es otro ejemplo preocupante de riesgos que
se trasladan a la sociedad fruto de decisiones individuales. Esperemos
que por parte de Bruselas se consideren ayudas de Estado y deban
cancelarse próximamente.
La Generalitat acaba de aprobar una ley que expone el deber por parte de
los ciudadanos de cuidar de la propia salud. Y es que la libertad
supone derechos pero también deberes. Tengo el convencimiento de que la
segunda parte de la ecuación se está deliberadamente diluyendo. ¿Hasta
cuándo?
4 de septiembre de 2001
Si Hipócrates levantara la cabeza
El proceso de destrucción creativa mostrado de forma excelente por
Schumpeter no para. La supervivencia de los adaptados al medio como idea
clave de Darwin permanece. El Colegio de Médicos de Barcelona está
modificando el Código Deontológico para incorporar el fenómeno internet.
Lo curioso es que mientras que la revisión del Código anterior tardó 20
años, (de 1978 a 1998), ahora escasamente han pasado tres años y ya se
necesita cambiarlo aunque sea levemente. La velocidad del cambio social
es creciente y es un buen síntoma que las instituciones profesionales
sean capaces de debatirlo e incorporarlo a sus normas.
Sería erróneo pensar que la modificación es tan sólo por Internet. En
realidad hay otros elementos remarcables. Destacaré el que se refiere a
las relaciones con la industria farmacéutica. Siempre ha sido motivo de
suspicacia, y de algún que otro despropósito, las relaciones entre la
industria y los médicos. El Colegio aborda el tema tratándolo con
cautela y suavidad. No se podrá aceptar financiación de la industria si
ello puede conllevar pérdida de independencia. Es aceptable la
financiación de congresos pero no de las actividades lúdicas y otros.
Los colegios de médicos americanos y especialmente el canadiense tienen
unos “position papers” excelentes sobre la cuestión. Los revisan
periódicamente y llegan a un nivel de detalle mayor que el del Colegio
de Barcelona. En cualquier caso bienvenida sea la propuesta, y habrá que
esperar su aprobación.
La capacidad de adaptación de las instituciones profesionales es un
síntoma de una sociedad que avanza. En muchas ocasiones la
“autoregulación” mejora la “regulación” por decreto, y en el caso de las
ayudas de la industria farmacéutica es claro que necesita ser así.
Si Hipócrates levantara la cabeza observaría un mundo complejo, donde a
pesar de tratar de intentar adaptarnos a los cambios, aparecen
free-riders que lo complican todavía más. Es difícil encontrar
mecanismos que penalicen seriamente las conductas contrarias al Código,
pero son la clave para su credibilidad futura.
11 de septiembre de 2001
Diez años sin reforma
El informe Abril vio la luz en Julio de 1991. Hace diez años, después de
una propuesta de un diputado del CDS, Carlos Revilla, se constituyó una
comisión no parlamentaria de expertos para analizar la sanidad
española. Los que participamos por aquel entonces en la comisión
recordamos que las expectativas eran altas al principio, pero se
diluyeron de golpe justo en el momento de la presentación del informe.
Fue una lástima, el esfuerzo realizado se merecía un mejor resultado.
Es inútil debatir sobre lo que pudo haber sido y no fue, no lleva a
ninguna parte. Próximamente hará 5 años que albergábamos nuevas
expectativas los que fuimos comparecientes en la Comisión Parlamentaria
creada para el mismo efecto. Muchas propuestas, esta vez el debate no
era entre expertos sino ante parlamentarios, pero un informe ligero que
no tuvo impacto decisivo en la reforma estructural necesaria de la
sanidad española. Muchas de las propuestas lanzadas en aquel momento
podrían ser reevaluadas. Muy pocas han llegado a tener un desarrollo
legislativo. Pero las presiones y dificultades subsisten o incluso son
mayores.
No es ningún consuelo, pero por estas mismas fechas de hace diez años el
grupo Jackson Hole lanzaba las propuestas de reforma sanitaria en
Estados Unidos que sirvieron de apoyo a Hillary Clinton en su cometido
fallido. Jackson Hole es un pueblecito de Wyoming donde Paul Elwood
invitaba a un grupo selecto de 12 expertos para debatir el futuro. Allá
se reunían los fines de semana en un entorno apetecible. Estaban las
personas clave que fundamentaban una reforma en cobertura universal y a
la vez competencia. Todo el esfuerzo quedó en nada, o muy poco, como en
la Comisión Abril. Aquellos eran seguramente malos tiempos para la
reforma sanitaria, pero ¿alguien tiene idea de cuándo llegarán?
18 de septiembre de 2001
El precio justo
Los gobiernos siempre andan preocupados con la inflación, los ciudadanos
también. A la mayoría de ciudadanos les preocupa que los precios suban
más que el valor de lo que obtienen. A menudo, a los gobiernos les
preocupa tan sólo el indicador de inflación. Es normal. En una economía
interrelacionada aumentos en el diferencial de inflación tienen
consecuencias negativas en la competitividad de una economía. Pero esto
es a nivel general, pero ¿qué sucede en Sanidad?. El papel de los
precios en el sector salud es limitado. El seguro público –Sistema
Nacional de Salud- y los seguros privados tienen un papel clave en la
relación con los prestadores de servicios finales. Y dentro del gasto
sanitario privado, los seguros tan sólo representan poco menos de una
quinta parte del gasto de las familias. Los costes en el seguro público
han aumentado más que el PIB nominal, a pesar del interés del gobierno
de buscar un patrón de crecimiento externo. Y también las primas del
seguro privado han aumentado por encima de la inflación general.
Curiosamente la evolución experimentada en nuestro país es similar a la
que ha sucedido en Gran Bretaña. El informe acabado de publicar por
Datamonitor refleja un crecimiento medio de las primas de seguro privado
en los últimos 5 años del 6,9%. La prima media se ha situado en 2000 en
934 libras. Y esto nos lleva necesariamente a una reflexión. ¿Lo que
crece es tan sólo la prima? ¿O también están aumentando las prestaciones
que incorpora, o también aumenta la utilización, o...?
En definitiva no podemos fijarnos tan sólo en la prima sino en cuál es
la prestación y el valor que se obtiene. Y aquí precisamente entramos en
una dificultad profunda de cálculo. No hay métodos homogéneos que
permitan incorporar dimensiones cualitativas al cálculo de la inflación.
Nadie duda que los coches hoy incorporan más prestaciones que antes y
los precios no han subido a la par. Lo mismo en sanidad, lo que nos
gastamos ahora incorpora más prestaciones y mayor calidad. Dilucidar si
es pura inflación de precios o si es un aumento de valor deseado por los
ciudadanos no lo reflejan los Institutos de Estadística.
25 de septiembre de 2001
Una dosis de incentivos
En pleno verano el 'Wall Street Journal' ofrecía en su portada un relato
interesante. Un farmacéutico de la India sorprendió a su mujer con un
nuevo y extraordinario televisor cortesía de un laboratorio farmacéutico
británico líder. Tan sólo había solicitado un número determinado de
cajas de antibióticos, 10 veces más del stock normal. Los incentivos
para comprar grandes cantidades de medicamentos en la India son
habituales. Mientras en la mayoría de países occidentales, los
farmacéuticos han tenido poca influencia en el volumen de ventas de
medicamentos bajo receta, quizás esta práctica se “globalice”. El motivo
son los medicamentos genéricos. El acceso a medicamentos genéricos
depende de su disponibilidad por parte de los farmacéuticos. La cuestión
no es la competencia en precios sino en acceso a información y
almacenaje. Sin información suficiente, los incentivos no funcionan
necesariamente en el sentido adecuado.
En la India se ha llegado a un extremo, 20.000 empresas farmacéuticas
luchan por un mercado de 600.000 millones, y los incentivos han llegado a
un extremo. Lo del televisor es la anécdota aunque hay otras más
sorprendentes.
El problema del exceso de incentivos en las prácticas comerciales no
preocupa tan sólo a los gobiernos, o a la Organización Mundial de la
Salud, también a la propia industria farmacéutica. La International
Federation of Pharmaceutical Manufacturers Associations tiene
establecido un Código de Prácticas de Marketing Farmacéutico donde se
fijan los estándares para las prácticas promocionales. El código
pretende ser una forma de auto-regulación de la industria, sin embargo
para muchos es considerado solamente como referente porque no es tan
fácil de vigilar su cumplimiento. Es reconocido que en muchos sectores
la auto-regulación ofrece mejores resultados que la regulación
gubernamental, pero todo depende de la asociación empresarial de cada
país. Como señalan los folletos, ¡atención a la dosis y los efectos
secundarios!
2 de octubre de 2001
El dato
Durante muchos años he estado firmemente convencido que el debate sobre
el gasto farmacéutico en los sistemas de salud necesita ser evaluado en
el fondo y en la forma. Ahora, a las vísperas de un nuevo pacto
farmacéutico conviene retomar la cuestión, aunque sea brevemente.
El primer dato procede de la presentación que realicé en las Jornadas de
Economía de la Salud de 1999: el 1% de la población consume el 17 % del
gasto farmacéutico ambulatorio público, y el 5% consume el 45%.
El segundo dato (ídem): el 1% de la población asume el 22% de los
copagos farmacéuticos, el 5% asume el 53% del total de copagos.
El tercer dato, recientemente publicado por la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria: El gasto farmacéutico hospitalario ascendió a
315.670 millones de pesetas en 2000, un crecimiento del 14,5% respecto
al año anterior. El gasto farmacéutico ambulatorio aumentó un 7,4% (1,1
billones).
El cuarto dato, de la Agencia Española del Medicamento: de los 26 nuevos
principios activos registrados en 2000, 6 son novedad terapéutica
excepcional o importante y 14 se clasifican como nula o muy pequeña
mejora terapéutica.
Y quinto, la industria farmacéutica es la más rentable de los Estados
Unidos, y su rentabilidad es 4 veces la media de las empresas de Fortune
500 (Fortune, abril 2001). Adicionalmente anotemos tan sólo que el
sueldo medio del consejero delegado (sin opciones sobre acciones) en las
9 compañías líderes norteamericanas es de 19 millones de dólares (rango
6-40) (Memorias de las compañías).
Hay más datos sorprendentes. Pero los dejamos para otro día. Tan sólo
nos muestra que hay mucho por hacer en todos los frentes: el político,
el empresarial y el ciudadano. La reflexión se impone: copagos, consumo
adecuado, patentes efectivas, etc. No nos preocupemos tan sólo del
crecimiento del gasto y cómo atenuarlo, preguntémonos el porqué y
actuemos sobre las causas.
9 de octubre de 2001
El túnel del tiempo
Me llega a las manos la proposición de ley sobre ordenación del
medicamento que por iniciativa popular acaba de entrar en el Congreso.
El ejercicio de la iniciativa popular resulta inusual en nuestro país y
permite recabar la opinión frente a un tema que preocupa a la
ciudadanía. Como ejercicio democrático es de agradecer que se impulsen
estas iniciativas.
Leo con detención el documento y mi preocupación aumenta. Señala que el
“medicamento es un bien esencial de interés universal”, que es de
exclusiva dispensación en las farmacias, que sólo los farmacéuticos
pueden ser propietarios de una y sólo una farmacia, que los aumentos de
precios no podrán ser superiores al IPC, que no pueden existir
descuentos, que el margen comercial es fijo y proporcional al precio,
que todas las farmacias harán el mismo horario, y que la facturación a
la sanidad pública la harán los Colegios de Farmacéuticos. Cuando
termino me pregunto, ¿dónde estoy?. Afortunadamente el mundo avanza,
pero parece que la propuesta presentada va en dirección opuesta a la
evolución que observo y deseo.
No sé si los que han firmado el documento son conscientes de las
implicaciones de tal propuesta. Creo que a todos sorprendería que el
maquinista de un tren para ejercer su profesión tuviera que ser su
propietario. Exigir que el margen sea proporcional al precio significa
que la retribución del acto de dispensación no se relaciona con los
costes de distribución. A todos nos satisface que se retribuya nuestro
esfuerzo equitativamente y no en función de factores ajenos a nuestro
control.
Claramente, el medicamento es un bien privado que requiere regulación
gubernamental pero no veo por ningún lado el interés universal.
Bienvenida sea la iniciativa popular, pero asimismo seamos conscientes
de lo que supone, puede que estemos proponiendo entrar en el túnel del
tiempo y algunos no se hayan dado cuenta.
16 de octubre de 2001
Niente sarà più come prima
Hemos oído repetida esta frase múltiples veces desde hace poco más de un
mes. Esta semana el periódico italiano 'La Republica' empezaba la
entrevista a Anthony Giddens y Ralph Dahrendorf con la misma frase.
Entre las reflexiones de interés aparece el cruce de opiniones sobre el
nuevo papel del Estado y de la globalización. Dahrendorf muestra su
posición favorable a un mayor protagonismo del Estado mientras que
Giddens señala que no podemos volver a un mundo donde el Estado carga
con todo, y se necesita intervención para equilibrar el mercado.
La confusión del momento la marca las supuestas políticas keynesianas
impulsadas por Estados Unidos. Para unos representa un golpe al
liberalismo mientras que en realidad se trata tan sólo de políticas de
ajuste ante una crisis donde lo que hace falta es aumentar el gasto
público y mantener el déficit.
Francis Fukuyama señalaba en Financial Times que el mundo del
"tecno-libertarianismo" de los 90 había sufrido un severo golpe. La
consideración de que la tecnología y el capital no tenían fronteras y
que el papel del Estado debía reducirse a la mínima expresión ya no
podría afirmarse por igual.
Sin embargo, cuando observamos las políticas concretas de los gobiernos
no podemos confirmar una atenuación del papel de los Estados, sino que
en Europa ha existido tan sólo un mantenimiento de su papel como
proporción de la actividad económica global. En Sanidad, las
proporciones de gasto público se mantienen o incluso aumentan en
relación a décadas anteriores. Así pues, es conveniente separar las
grandes afirmaciones de la letra pequeña de las políticas.
Nada será como antes resulta una afirmación excesivamente comprometida.
Lo que ha sucedido desde el 11 de septiembre ha llevado a una revisión
del papel del mundo occidental y de la necesidad de una mayor
comprensión de la realidad multicultural del mundo. En definitiva que
conviene resituar a los ciudadanos como lo que son y no tan sólo como
consumidores en el mercado. Visto así, lo que nos ha impuesto es una
visualización de un cambio de tendencia que ya se estaba gestando desde
hace cierto tiempo.
23 de octubre de 2001
Ensayos organizativos
La atención sanitaria es un bien privado al que los ciudadanos le
otorgamos uno de los mayores valores en nuestro ranking de preferencias.
Las políticas públicas en relación a la sanidad han priorizado una
visión territorial y desde la perspectiva de los proveedores de
servicios más que desde la posición de los ciudadanos que reciben la
atención. Esta posición planificadora territorial se muestra en las
formas de asignación de recursos y presupuestos. En la actualidad el
dinero difícilmente sigue al paciente. En el Sistema Nacional de Salud,
los proveedores reciben la financiación que en el mejor de los casos se
relaciona con la actividad realizada.
Esta semana la Generalitat de Catalunya ha dado un paso decisivo en la
configuración de una nueva forma de organizar y financiar la asistencia
sanitaria. En lugar de compensar a los proveedores hospitalarios y de
atención primaria por separado, ha promovido la creación de
organizaciones sanitarias integradas y ha introducido un pago capitativo
por los servicios recibidos por los ciudadanos. El cambio tiene un
valor esencial porque no se trata de un cambio puramente financiero,
organización y financiación necesitan modificarse al mismo tiempo. Y por
otra parte se sitúa el énfasis en el ciudadano, se refuerza el criterio
poblacional en lugar del criterio territorial o de proveedor.
El valor de esta decisión reside al mismo tiempo en que se trata de un
experimento en cinco organizaciones sanitarias integradas. En sanidad es
complejo innovar y al mismo tiempo comprender el valor de tal
innovación. Experimentar es costoso y arriesgado. Sin embargo, en este
caso se han sentado las bases para poder avanzar hacia un nuevo sistema
de salud una vez evaluados los resultados de las experiencias. La
decisión denota valentía y deberemos estar atentos a los resultados.
Como en todo ensayo conviene observar éxitos y fracasos, pero el sólo
hecho de proponer el experimento ya puede considerarse un avance.
30 de octubre de 2001
Juegos de suma cero
El bipartidismo en política acostumbra a generar situaciones complejas.
Un entorno preocupante es aquel en que lo que gana uno, lo deja de ganar
el otro. Estos juegos de suma cero son muy deseados por parte de quien
está en la capacidad de fijar las reglas de juego. En la práctica lo que
sucede es que cuando no se tienen en cuenta múltiples perspectivas en
las interacciones sociales, políticas y de los negocios, todas los
participantes pierden.
La conferencia que ofreció Paul Elwood en la Universidad de California
hace unas semanas muestra precisamente que, además de las dificultades
propias de cualquier reforma, la política sanitaria norteamericana ha
adolecido de las dificultades propias de los regímenes bipartisanos. El
relato vale la pena, sinceramente. Se trata de un médico que ha sido
altamente influyente en el desarrollo de ideas clave en la política
sanitaria (HMO y managed competition por ejemplo). Pero precisamente de
las luces y sombras de la aplicación de sus propias ideas trata de
aprender y señalar el camino para el futuro.
El futuro que dibuja Elwood pasa por un mayor énfasis en la calidad y
resultados en salud, a cambio de modificar el impacto de los incentivos
financieros. La necesidad de mayor transparencia informativa, empresas y
ciudadanos responsables, medicina basada en la evidencia y tecnologías
de la información al servicio de la productividad son los ingredientes
adicionales.
El conjunto de su propuesta lo centra el compromiso para un acceso a la
atención sanitaria para todos los ciudadanos a lo largo de su vida.
Elwood se muestra especialmente crítico con el sistema sanitario
norteamericano y se muestra su disgusto con la situación y tendencias
actuales.
Recuerdo la analogía que hacía un ministro español entre la política y
el fútbol. Afortunadamente muchos pensamos que la reforma sanitaria no
es un juego de suma cero como el fútbol. Pero para que esto sea así hace
falta integrar todas las opiniones que pueden suponer mejoras reales y
no limitar las políticas a un juego bipartidista.
6 de noviembre de 2001
Busque y compare
Esta semana pasada tuvo lugar en Canadá un encuentro de la OCDE sobre el
sector salud en el que el tema de debate principal fue la medida de los
resultados de los sistemas sanitarios. Después de la aparición del
informe de la Organización Munidal de la Salud y las controversias que
generó el ranking de los mejores sistemas sanitarios, la OCDE ha tratado
de desarrollar un planteamiento alternativo.
El interés del tema de la conferencia es indudable . Mientras que los
retos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios de los países
desarrollados son parecidos, la forma de afrontarlos es diversa. Así
pues conviene conocer lo que funciona y lo que no.
En la presentación de Jeremy Hurst, el responsable de política sanitaria
en la OCDE, se mostró el proyecto que se está llevando a cabo en base a
cuatro factores principales: medida del nivel de salud, capacidad de
respuesta, eficiencia y equidad. Teniendo en cuenta las diferencias en
la configuración de los sistemas sanitarios y el papel de los distintos
actores, la OCDE trata de recabar la información que permita comparar de
forma homogénea.
Por su parte, David Evans de la Organización Mundial de la Salud ofreció
su propio proyecto, que pretende abarcar a los 191 países de la
organización. Después de la controversia generada el año pasado están
tratando de conseguir información fiable sobre el nivel de salud en los
distintos países del mundo.
Seguramente, antes que preguntarnos por lo que dan de sí los sistemas
sanitarios es conveniente saber un poco más acerca del nivel de salud de
la población. Así pues el esfuerzo en este sentido permitirá avanzar
más por la senda de la comparación que la simple utilización de
indicadores de salud genéricos como los que se utilizaron la primera
vez. Por cierto, la última encuesta de salud disponible en España es del
1997, pronto hará 5 años y quizás lleguemos a compararnos con otros
países del mundo y no podamos comparar entre Comunidades Autónomas con
datos actualizados.
13 de noviembre de 2001
Madurez social
La forma como se asumen los grandes retos por una sociedad es una
muestra de su madurez. Pero al mismo tiempo no sólo la forma sino
también el fondo es lo que preocupa. Ante el reto de la dependencia en
las personas mayores podemos observar nuevamente los comportamientos
tradicionales de las políticas públicas. Ante un problema de largo
plazo, las legislaturas de 4 años no le otorgan la prioridad suficiente.
Hemos visto cómo, en diciembre 99, el Parlamento encargó un informe que
se preveía debía mostrar las características sobre un seguro de
dependencia. La elaboración corrió a cargo del Ministerio de Economía y
no tuvo el efecto previsto. Otros Ministerios solicitaron mayor
protagonismo y surgió una nueva oportunidad. En la Comisión del Pacto de
Toledo se establece un grupo de trabajo entre empresarios, sindicatos y
Administración que preparará un nuevo informe antes de Junio 2002.
El pasado mes de Junio, el Ministerio de Sanidad presenta al Consejo
Interterritorial una propuesta de atención a la dependencia sin un
desarrollo explícito de su financiación. La propuesta no es aprobada. Y
en medio de todo ello aparece un nuevo sistema de financiación
autonómica para el 2002, transferencias sanitarias para todos y algunas
comunidades autónomas como Cantabria que aprueban su Ley de Dependencia.
Con los servicios sociales y sanitarios transferidos y con la nueva
financiación autonómica cabe preguntarnos sobre qué horizonte
regulatorio le espera a la dependencia.
La madurez social se mide por la capacidad para afrontar estos grandes
retos y tengo la impresión que conviene una reflexión serena sobre los
fundamentos del problema de la dependencia. En muchas ocasiones una
buena definición del problema nos lleva a medio camino de la solución.
Una reflexión serena requiere su tiempo, pero también un marco y unos
actores que sean los responsables de llevarlo a cabo desde un principio.
Observo que no sólo no se ha acertado todavía en la forma sino que
queda mucho por recorrer en el fondo.
20 de noviembre de 2001
Prescripciones inciertas
Durante esta semana leo dos titulares parecidos que me muestran dos
mundos opuestos: un futuro para la farmacia y la farmacia del futuro.
El primero se refiere a las ventajas que aportará el Pacto Farmacéutico
recientemente firmado entre los Colegios de Farmacéuticos y el Gobierno.
Se considera en los ambientes profesionales que el Pacto reconoce la
aportación profesional y económica de la oficina de farmacia y frena el
deterioro provocado por la ley 5/2000 que supuso aportaciones
adicionales y reducción del margen. Según el Pacto, si el gasto
farmacéutico supera el PIB nominal incrementado, entonces habrá nuevas
aportaciones de los farmacéuticos. Pero la citada aportación se
descontaría de la que se ha realizado desde la ley 5/2000. A esto sólo
cabe el calificativo de acuerdo reversible.
El segundo titular me explica como una farmacia por correo es capaz de
vender hasta 6.700 prescripciones en una hora. Se trata de la mayor del
momento (es la decimotercera de la compañía en cuestión), emplea a 800
profesionales y espera llegar a los 40 millones de recetas al año.
Y para terminar, un anuncio. La primera máquina dispensadora de
medicamentos ya se encuentra en el mercado norteamericano (en Minnessota
para ser precisos). Un médico escribe una receta electrónica, el
usuario se queda con una copia impresa y un código de barras, la máquina
lee la receta y los datos de la aseguradora del paciente, si hay
copagos lee la tarjeta y finalmente dispensa el medicamento.
Desconozco a cual de los futuros nos enfrentamos. Posiblemente ni lo
uno, ni lo otro. Pero en cualquier caso preservar el inmovilismo no es
una muestra de adaptación al mundo cambiante que vivimos.
27 de noviembre de 2001
Competencia por comparación
Un año más se ha publicado la lista de hospitales TOP 20. Unos han
entrado a formar parte de ella, otros han permanecido, unos cuantos han
salido, y finalmente, algunos se han descolgado de ella. Las
dificultades metodológicas de esta lista ya fueron objeto de un
comentario anterior. Algo se ha mejorado pero los problemas subsisten.
Empieza a ser necesario que nos preguntemos sobre qué motiva a estar en
la lista y las ventajas de ser galardonado. De forma elemental podemos
considerar que participar en una iniciativa de este tipo permite salir
en la foto de los mejores y este solo hecho ya mueve a los gerentes de
los hospitales.
Pero, ¿de que sirve salir en la foto si finalmente no mueve a mejorar a
los que no han salido?. No podemos caer en la complacencia de los
mejores.
Si en lugar de quedarnos en una lista anual se consiguiera introducir
mecanismos de competencia por comparación entonces avanzaríamos por una
vía más enriquecedora a medio plazo. En 1985 el profesor de Harvard, A.
Shleifer , propuso un sistema por el cual el pago de los servicios se
relacionara con los resultados obtenidos por entidades similares. La
posibilidad de destinar los excedentes obtenidos por los mas eficientes,
entre otras condiciones, promovería una competencia entre
organizaciones. Shleifer señaló que esto sería posible si había
información comparable, y ahora empezamos ya a tener algo en este
sentido.
Así pues nos queda "tan solo" que más allá de la información, los compradores de servicios hospitalarios pasen a la acción.
4 de diciembre de 2001
A puerta cerrada
Una nueva preocupación acecha para la industria farmacéutica
norteamericana: Michigan se propone introducir una regulación
equivalente a los precios de referencia. Para nosotros no resulta
ninguna novedad, pues desde hace un año ya contamos con ellos. Pero para
la industria estadounidense sí, puesto que la libre fijación de los
precios es considerada como un valor en sí mismo. Por supuesto no va a
afectar a toda la población porque no hay un sistema de cobertura
universal, pero muchos coinciden en señalar que va a afectar
decisivamente a cómo las compañías aseguradoras entienden la prestación
farmacéutica y su coste.
La forma como han tenido que preparar la nueva regulación sorprende a
más de uno. La potente máquina de presión de la industria ha obligado a
reunirse a puerta cerrada. Los funcionarios que participaban en los
grupos de trabajo no han podido asistir durante 3 meses a reuniones con
la industria ni atenderles telefónicamente. El motivo que ha llevado a
esta y otras restricciones es la voluntad de cerrar la propuesta sin
fracasar a causa de presiones, como había sucedido en otros Estados como
Florida.
En España tardamos 4 años aproximadamente, desde el anuncio de los
precios de referencia a su regulación final. Por supuesto, este tiempo
prudencial ha permitido comportamientos estratégicos por todas partes.
Ahora está a punto de salir la nueva regulación, que supondrá una
disminución del precio medio en torno al 10%. Algunos medicamentos como
el omeprazol llegan a reducir su precio un 40% para el año que viene. En
Michigan, sitúan en 21$ el naproxeno, mientras que el Celebrex está en
151$, una reducción del 86%.
No nos tienen que sorprender en absoluto estas diferencias de precio.
Cuando un medicamento ha perdido la patente, el coste marginal de
producción es reducido y es a partir de este momento en el que la
competencia es efectiva. Pero para que tenga éxito, las aseguradoras
deben actuar como compradores expertos y conseguir el mayor valor para
el dinero: los precios de referencia son una herramienta para ello. Sin
embargo, en todo mercado los precios tienen su dinamismo, ¿cómo es
posible que tengamos que esperar un año más a conocer los nuevos precios
de referencia?.
11 de diciembre de 2001
El día de los inocentes
Sin duda debemos achacarlo a una casualidad, pero que después de 15 años
de la ley General de Sanidad se decida que éste será el día clave para
cerrar el proceso de descentralización sanitaria merece un comentario.
La velocidad de las reformas las imponen las condiciones del entorno y
la voluntad política. Ahora hay voluntad política, pero desconozco si se
dan las condiciones para tal carrera. Lo fundamental no es la velocidad
sino la consecución de los resultados en el tiempo esperado. Y para
conseguir resultados hacen falta recursos y no sólo los económicos.
El talento es un recurso escaso y como tal es necesario asignarlo de
forma eficiente. El sector público en comparación con el privado tiene
dificultades de atraer y retener talento, así me lo indican los
demandantes de empleo cualificado. Y precisamente ahora, que es un
momento clave para empezar a tomar decisiones descentralizadas, es
cuando se requiere que el talento también se "descentralice", o sea que
se aprovechen las capacidades individuales y colectivas presentes en las
Comunidades Autónomas.
Observo una excesiva preocupación por los recursos económicos en este
momento y una menor ocupación en los asuntos organizativos. El café para
todos tan sólo lo encontraremos en un bar. Si deseamos que la
descentralización sanitaria redunde en un mejor nivel de salud para los
ciudadanos, es preciso que se tomen las decisiones adecuadas por parte
de quienes tienen capacidad para ello. Y esto significa asimismo admitir
desde los organismos centrales que la diversidad es necesaria y
beneficiosa.
En medio de este momento estelar, cabe preguntarnos sobre el horizonte
regulatorio de la sanidad y el nuevo papel del Ministerio de Sanidad.
Por ahora, pocos detalles nos aparecen en la agenda pero seguro que no
podrán dilatarse por más tiempo. De no ser así más de uno pensaría en la
descentralización como una inocentada más.
18 de diciembre de 2001
Invertir en salud
Sin duda no es noticia del día que los 640 millones de personas que
viven en los países menos desarrollados tienen una esperanza de vida de
51 años, en comparación a los 900 millones de los países más
desarrollados que gozan de una media de 78 años. Pero precisamente
conviene recordarlo de vez en cuando.
El nivel de desarrollo de un país ha llevado a un mejor nivel de salud y
calidad de vida. Pero, al mismo tiempo, la mayor esperanza de vida y
mejor salud han revertido en la productividad y creación de riqueza.
Este es precisamente el círculo virtuoso de la salud.
El informe que se ha presentado por la Comisión de Macroeconomía y Salud
de la OMS hace pocas semanas incide precisamente en ello. Invertir en
salud es invertir en desarrollo. Pero la pregunta clave es quién va a
invertir en estos países. La Comisión ha estimado cuáles serían los
recursos necesarios y los programas a realizar en los países en
desarrollo. Se ha considerado que los países deberían incrementar el
gasto en Sanidad en un 1% del PIB pero que asimismo los países
desarrollados deberían aportar 27.000 millones de dólares en ayudas. La
cuantificación realizada puede ser discutible pero la han planteado más
como guía de actuación que como objetivo. La dificultad mayor reside en
cómo garantizar que la ayuda se dirige a mejorar la salud y no se pierde
en el entramado de corrupción. No es fácil dar una respuesta a ello,
pero tampoco es excusa para que los países desarrollados no dediquen el
0,1% de su PIB a invertir en la salud de los más pobres.
Sólo queda remitirnos a una frase clave del informe: "la lucha contra
las enfermedades será la prueba fundamental de nuestra capacidad de
establecer una verdadera comunidad global".
15 de enero de 2002
Retención adversa
Todos los mercados tienen sus características singulares. Los
consumidores son sensibles al precio pero no siempre del mismo modo. El
mercado de seguros acumula algunas singularidades notables. Una de ellas
es la selección adversa, los consumidores mejor informados que la
aseguradora aprovechan esta ventaja informativa a su favor en el momento
de la contratación. En el extremo, el uso de esta ventaja informativa
daría lugar a que el mercado se vaciara antes de crearse. El profesor
Stiglitz, premio Nobel de este año, junto con Rotschild, estableció en
1976 la teoría al respecto. La respuesta natural a la selección adversa
es que distintos grupos de riesgo llevaran asignados distintos tipos de
contrato para mitigar las citadas ventajas informativas. En el último
ejemplar del Journal of Health Economics aparece un artículo de
Strombom, Buchmueller y Feldstein que incide en un nuevo término:
retención adversa. Una cuestión diferente de la anterior, pero que
muestra una singularidad adicional del mercado de seguros. Mediante una
base de datos amplia, han estimado cuál es el efecto de un aumento de
las primas de las aseguradoras. El primer resultado no extraña, un
aumento de 5$ supone una disminución de la cuota de mercado del 5%.
Pero, al mismo tiempo, observaron que la edad media de todos los
asegurados aumentaba un 1%, y que los de mayor riesgo aumentaban también
en un 2%. Conclusión: aquellas aseguradoras que aumentan sus primas más
que los competidores, no sólo pueden perder cuota de mercado sino que
retienen aquellos asegurados de mayor coste. El motivo de la retención
adversa no es otro que los costes de cambiar de compañía, que siempre
son mayores en los asegurados de mayor riesgo. La teoría subyacente en
este efecto estaba trazada de hace años, lo interesante de este artículo
reciente es que comprueba que realmente se cumple.
22 de enero de 2002
Alguien en quien confiar
Tom Plate, catedrático de la Universidad de California, escribía hace
unos días acerca de la quiebra de la empresa Enron y señalaba que lo
difícil no era afrontar su crisis en términos económicos, sino que se
había abierto una brecha difícil de cerrar. Esta brecha era la falta de
confianza en el capitalismo moderno. Las instituciones económicas
necesitan de alguien en quien confiar, y uno de ellos son los auditores,
y cuando este valor se rompe resulta difícil restablecerlo. Incluso
apuntaba que ello daría un rebrote mayor a la crisis económica del
momento. Coincidiendo en el tiempo, se acaba de publicar, en el último
ejemplar de 'The Milbank Quarterly', un artículo excelente sobre la
confianza en los médicos y las instituciones sanitarias. Se trata de un
esfuerzo singular de revisar los estudios empíricos que miden el nivel
de confianza. No es una reflexión teórica más sobre el particular. Los
autores tratar de definir el concepto en términos de unos atributos
medibles. Para ello han creado unas escalas relacionadas con el médico y
la aseguradora relativas a dimensiones como fidelidad, competencia,
honestidad, confidencialidad y un componente global. Contrariamente a lo
que pudiera parecer para el entorno americano, la confianza en los
médicos es alta (cercana a 4, en una escala de 1 a 5). Demasiado a
menudo la información periodística sesga a la baja la realidad. Los
autores van más allá y establecen cuáles son los predictores que dan
lugar a mayor confianza: características del paciente, del médico, de la
relación o situación. Estos últimos aspectos son los más relevantes.
Los mayores predictores de la generación de confianza se encuentran en
la libertad de elección de médico y el motivo de la elección
(recomendación versus conveniencia). Si estamos de acuerdo que la
confianza es básica para el desarrollo de las instituciones sociales (y
sanitarias), cada vez será más relevante medirla y entender sus
implicaciones. Porque en el fondo los directivos públicos y privados
también "gestionan" la confianza.
29 de enero de 2002
Globalización y salud
Esta semana dos reuniones han capitalizado la atención de los medios: el
Forum Económico y el Forum Social Mundial. La evolución de estos dos
lugares de encuentro y debate nos expresan hacia dónde se dirige el
fenómeno de la globalización. Y si hay algo que va surgiendo con mayor
precisión en ambos foros es que hablar de globalización es hablar de
creación de riqueza y de su distribución. En este sentido, la cuestión
no es ya enfrentar el mundo desarrollado con el mundo en desarrollo
sino encontrar mecanismos que permitan algo fundamental en toda
sociedad, que es el progreso material y el progreso humano. Volvemos
pues a los orígenes de la economía. Adam Smith ya se preocupaba de ello.
Pero el mundo es mucho más complejo ahora y precisamente es la
complejidad la que nos dificulta comprender la realidad y nos impide
"procesar" alternativas de solución, más allá de la defensa de los
intereses. Si todos nosotros supiéramos todas la ventajas e
inconvenientes de la globalización, pudiéramos negociar libremente las
soluciones y como diría Coase "en ausencia de efectos de riqueza", sólo
aquellas opciones que fueran eficientes para todos serían las que
interesarían y aplicaríamos. Este hipotético mundo Coasiano está muy
lejano de la realidad. La globalización no afecta a todos por igual. El
hecho de que el comercio internacional haya aumentado cerca de un 9%
anual en la última década, no significa necesariamente que a los países
en desarrollo les haya permitido despegar proporcionalmente a la
riquezacreada. En algún momento debemos preguntarnos además cómo esto
afecta al nivel de salud de la población. Desde la OMS se está
trabajando en una comisión sobre el particular. En un boletín reciente
de la OMS, Woodward y colaboradores han presentado un esquema de
análisis y acción. De su lectura se desprende que queda mucho por hacer,
pero que las líneas de actuación ya están trazadas. El reto es
definir claramente un liderazgo global en las políticas de salud que sea
creíble para todos los países, tanto los desarrollados como los que
están en el camino de serlo.
5 de febrero de 2002
El conflicto está servido
A ambos lados del Pacífico, en Japón y en Estados Unidos, suena la misma
música. A la cabeza de la lista de los temas más escuchados en política
sanitaria, hay un título "Más copago". Nada nuevo bajo el sol. Ante la
crisis financiera del seguro universal japonés y de los seguros públicos
y privados en Estados Unidos, la respuesta es conocida, además de un
aumento proporcional en las primas hay que aumentar la proporción del
pago por parte de aquellos que reciben las prestaciones. Repasemos la
lógica de los copagos. Los individuos plenamente asegurados modifican su
comportamiento de consumo. Desean recibir prestaciones más allá de las
que estarían adquiriendo en un mercado con un pago directo por los
servicios. El problema que aparece no es solamente de mayor coste.
También cabe pensar en términos agregados. Sin copagos, la sociedad está
consumiendo unos recursos cuyo valor (sea cual sea) se recibe por el
consumidor a un coste marginal cero. Si estas prestaciones generan mejor
nivel de salud y bienestar no habría motivos para una preocupación
adicional. Pero un copago que pretenda limitar el consumo, es decir cuya
proporción sea significativa, puede afectar tanto a prestaciones
adecuadas como inadecuadas. En Japón están hablando de pasar de un
copago del 20% al 30% en la mayoría de prestaciones. No se trata de algo
anecdótico. El estudio sobre el impacto que tiene el copago no es tarea
fácil. Sin embargo acaba de publicarse en el 'American Journal of
Public Health' un artículo que ofrece luz al respecto. En sus
conclusiones leemos lo siguiente: en una población con enfermedades
crónicas, el copago reduce la utilización tanto para síntomas leves como
graves. Aunque no pudieron mostrarse efectos sobre el nivel de salud,
es conveniente analizar con detalle si la reducción en el consumo afecta
a prestaciones necesarias y adecuadas.
Sólo una palabra lo resume todo: precaución.
12 de febrero de 2002
Interés universal
Hace dos años David Putnam nos ofrecía un libro sugerente para
comprender la realidad social de Estados Unidos: Bowling alone (Jugando
sólo a los bolos). Su argumento era muy preciso: la sociedad
norteamericana está perdiendo los vínculos de la vida colectiva.
Constató hechos conocidos, como que se vota menos, se reúne menos, se
confía menos, se invierte menos tiempo en asuntos públicos e incluso hay
menos relación con amigos, vecinos y familias. En su libro incluso
señalaba que, en su opinión, la restauración de la implicación de la
sociedad civil sólo podría conseguirse con una catástrofe. Esta semana
escribe en 'American Prospect' un artículo titulado "Bowling Together"
(Jugando juntos a los bolos). Se trata de un análisis de las
implicaciones sociales después del 11-S. Mediante múltiples datos de
encuesta, observa que algunas cosas ya están cambiando en una dirección
que sin la catástrofe de aquel día serían difíciles de explicar.
Seguramente todo sigue tan complejo antes como ahora. Y la implicación
ciudadana en los asuntos públicos es algo difícil de articular. Pero no
siempre. Esta semana ha entrado en el Congreso de los Diputados una
Proposición de Ley de Medicamento surgida de la iniciativa popular. El
Colegio de Farmacéuticos de Valencia promovió la recogida de firmas, a
la que se adhirieron 1.300.000 ciudadanos a través de 4.000 farmacias.
Esta ley considera el medicamento como un bien de interés universal y
concentra todo su esfuerzo en mantener la situación actual de la
distribución farmacéutica e incluso trata de hacer marcha atrás en temas
como el de los horarios. Desconozco el significado del carácter
universal de un bien, no sé si existen bienes de este tipo en el planeta
en que nos encontramos. Me preocupa que alguien promueva una ley para
que no pueda haber opciones de mejora. Y me pregunto si los ciudadanos
que han firmado son conocedores de ello. Una mayor implicación ciudadana
en los asuntos públicos requiere información y compromiso. Al contrario
de Putnam, estoy convencido que no hay que esperar a un desastre pero
sí un esfuerzo leal y constante por parte de todos.
19 de febrero de 2002
Una oferta que no pudieron rechazar
De los políticos y de la política nos gustaría observar, entre otras,
dos características: la coherencia y la credibilidad. A menudo se trata
de unas cualidades escasas y la pregunta que podemos hacernos es si hay
motivos que expliquen este comportamiento. Esta semana pasada hemos sido
testigos de un debate singular en el Senado. Se trataba de una
discusión contable sobre cómo asignar el gasto farmacéutico del mes de
diciembre. Nunca hubiera imaginado tal escena si no fuera porque ha
coincidido con el traspaso de Competencias a las Comunidades Autónomas y
esto permitido visualizar el desajuste anual de las cuentas públicas
por no hacer provisiones. Lo más curioso ha sido el origen de la
controversia. Una Comunidad Autónoma cuyo partido en el gobierno es el
mismo que en Madrid se queja seriamente del despropósito. Desde Murcia
se argumenta que han recibido las transferencias el 1 de enero y no
tienen porqué cargar con los gastos de diciembre. Curiosamente quien
defiende una moción en el Senado, es una senadora socialista. Y
finalmente en la votación gana la posición del Gobierno Central, por lo
que de momento Murcia paga la factura farmacéutica de un período en el
que no era responsable de ella. No sólo es una equivocación contable, es
la pérdida del sentido común. Este hecho nos muestra cómo es importante
leer la letra pequeña. Se ha argumentado que el acuerdo de traspaso de
competencias contenía tal previsión. Pero traspasar estos flecos supone
riesgos innecesarios en los presupuestos públicos. También nos muestra
la dificultad de mantener la coherencia política entre Administraciones
distintas. Y finalmente nos enseña sobre el funcionamiento francamente
mejorable del Senado. Algo que está repetidamente en la agenda política.
Más de uno piensa que después de la farmacia vendrán otras facturas y
esto puede ser el cuento de nunca acabar. Las experiencias de traspasos
competenciales siempre han estado llenas de agujeros negros. Se trata de
una negociación desigual, en la que una parte tiene más información que
la otra, pero que ésta última tiene un interés extraordinario para
ejercer sus funciones y además ¡hacía 16 años que lo estaba esperando!
Todo coincidió con una oferta que no pudieron rechazar. Ahora se ha
quejado Murcia, porque ha sido la más atrevida y no ha accedido a la
tutela transitoria que ofreció el INSALUD. Pero esto sólo es el
principio, seguirá.
26 de febrero de 2002
Riesgos e incentivos a la prevención
El énfasis en estrategias de prevención de enfermedades nunca es
suficiente. El problema fundamental es siempre de incentivos ¿qué es lo
que mueve a los individuos y a las instituciones a prevenir?. Si
analizamos profundamente los intereses en juego, tanto individuales como
colectivos, nos encontraremos con la sorpresa de que es más "costoso"
-en el sentido del esfuerzo a realizar- desplazar el enfoque de la salud
hacia comportamientos saludables y de prevención que simplemente tratar
enfermedades. A todos nos satisfacen más los resultados positivos de
alta probabilidad a corto plazo que los inciertos a largo.
Por otra parte, las estrategias de prevención no están exentas de
controversia. El caso del cribaje del cáncer de mama es la expresión más
reciente de todo ello. El pasado mes de octubre, Gotzche y Olsen
publicaron en 'The Lancet' un artículo que mostraba que los
estudios realizados en los últimos treinta y cinco años contenían sesgos
importantes y que no probaban necesariamente que la detección temprana
de un cáncer de mama rebajase la probabilidad de que fuera fatal. El
cribaje de cáncer de mama se ha extendido ampliamente y se observa que
las mamografías detectan tumores y bultos que después resultan benignos
entre un 85% y un 97% de los casos. Su sugerencia era que debía
revisarse la recomendación de la mamografía periódica a partir de los 50
años. El National Cancer Institute estadounidense confirmó tales
apreciaciones el pasado mes de enero.
El problema de fondo es hasta qué punto estamos dispuestos a aceptar
"falsas alarmas" o incurrir en "exceso de confianza" mediante el cribaje
de cáncer de mama. Como en cualquier técnica diagnóstica, puede que la
prueba dé positiva sin fundamento (error tipo 1) o que dé negativa
cuando no lo es (error tipo 2).
Sabemos que la mortalidad por cáncer de mama supone una quinta parte de
todas las muertes por cáncer en mujeres y que la incidencia del cáncer
de mama en España varía muchísimo entre los 37,4 casos por 100.000
mujeres en Granada y los 61,7 casos por 100.000 mujeres en Navarra.
Todo ello nos pone en una encrucijada compleja, también las estrategias
de prevención introducen riesgos, aunque hay motivos suficientes para
asumirlos adecuadamente.
5 de marzo de 2002
Derecho de acceso
La lista de espera en el Sistema Nacional de Salud ha sido motivo de
debate político continuado. Es normal que así sea porque hay un problema
pendiente, pero al entrar en la controversia política se debate poco
sobre el fundamento de tales listas. Dado que la asistencia sanitaria
ofrece unos beneficios tangibles, aquellos que tengan una mayor
necesidad de ser intervenidos deberían atenderse primero, si mantenemos
lo demás igual. La probabilidad de que miles de decisiones no
coordinadas en el sistema lleve a que el criterio de necesidad sea el de
aplicación no es tan elevada como desearíamos. Los límites de espera en
medicina son altamente variables. En la práctica algunos países ya han
tratado de poner remedio a ello, desde el sistema de reservas de Nueva
Zelanda o de las prioridades para enfermedades de Canadá. En España se
anuncia que el estándar de espera máxima para cada proceso se situaría
en 180 días en intervenciones quirúrgicas y en 60 a lo referente a
consultas externas y pruebas. No sabemos con precisión qué va a suceder
si se supera este límite. Lo que sí sabemos es que estamos definiendo un
derecho de acceso que va a tener consecuencias en muchos ámbitos tanto
por pacientes, médicos como hospitales. En la era internet y de las
nuevas tecnologías, aumentar la transparencia en la capacidad
hospitalaria disponible y en las reservas para intervenciones necesarias
parece algo elemental y de una complejidad asumible. No estoy
convencido de que se hayan evaluado con plenitud las implicaciones de
fijar unos límites a la espera. Precisamente, a lo que puede inducir es a
incentivos sesgados en el sistema y a una justificación para aumentar
la inversión en capacidad cuando no sabemos con claridad si hay exceso
de ella.
12 de marzo de 2002
La contribución del Dr. John M. Eisenberg
En los Estados Unidos, John M. Eisenberg era uno de los profesionales de
la Medicina más reconocidos. Sería difícil encontrar alguien con un
liderazgo equivalente en Europa o en España. Esta semana pasada nos ha
dejado, pero queda entre nosotros un legado amplio de su trabajo. En su
último cargo como Director de la Agency for Health Research and Quality,
donde llevaba 5 años, había conseguido promover unas líneas ejemplares
de investigación sobre la calidad, adecuación, efectividad, acceso y
coste de los servicios sanitarios. Para muchos, su esfuerzo ha
conseguido capturar la atención de la sociedad americana por el problema
de la calidad y frenar los excesos del managed care.
Pero en realidad la trayectoria de Eisenberg es lo fundamental. Se trata
de un médico que se graduó en Princeton, hizo su residencia en Medicina
Interna en Pensylvania y obtuvo su Master of Business Administration en
Wharton. Ha publicado más de 250 artículos.
Destacaré especialmente dos contribuciones suyas. La primera es la
relativa a cómo cambiar el comportamiento de los médicos hacia unas
decisiones coste efectivas. En su artículo en el New England Journal of
Medicine de 1993, explicaba las seis aproximaciones para ello:
formación, feedback, participación, normas, incentivos y penalizaciones
financieras. Se trata de un artículo clásico de obligada lectura porque
su aproximación resulta plenamente actual. Nos queda mucho por hacer en
el sentido que señalaba Eisenberg.
La segunda contribución que quiero destacar es una comparecencia suya en
la Comisión de Sanidad del Congreso Norteamericano en 1997 donde les
explicaba el significado de la calidad y las políticas a desarrollar
para mejorarla. Hacía poco tiempo que se había incorporado a la
Administración después de haber ejercido de clínico y profesor en
Georgetown. Se trata de una comparecencia magistral donde explica de
forma muy clara lo que es la calidad y lo que hay que hacer para
conseguirla. Es precisamente esta facilidad para comunicar fácilmente
los conceptos difíciles lo que le permitió un amplio reconocimiento
dentro y fuera de la profesión médica. Un liderazgo clínico y
profesional difícil de replicar.
19 de marzo de 2002
Algunos detalles sobre la longevidad
Hay una tendencia general a enfatizar el aumento en la esperanza de vida
de la población pero muy poco a entender lo que el descenso de la
mortalidad esconde. Cada día es más necesario darse cuenta que no es tan
importante conocer la media de una variable como la variación que
incorpora. Por esto nos es útil un breve repaso a la mortalidad en
España en la última década que acaba de publicar el Boletín
Epidemiológico del Ministerio de Sanidad. Vemos que la mortalidad de los
hombres de 25 a 34 años en 1998 era un 14% superior a la que tuvieron
en 1980-82. La mortalidad por accidentes de tráfico, que tuvo un
descenso a mediados de los noventa, volvió a aumentar y en 1998 se situó
a niveles de hacía 20 años.
La mortalidad por demencia fue una de las causas que más aumentó en
ambos sexos a partir de los 65 años pero sobre todo en mujeres.
Y al lado de estas malas noticias también las hay de buenas. La
mortalidad por cáncer de mama tuvo una disminución del 8%. En general,
disminuyó asimismo la mortalidad causada por enfermedades
cardiovasculares y la causada por EPOC.
Hay algunas condiciones que explican esta evolución. Por supuesto el
sistema sanitario juega un papel en ello, pero hay mucho más. A la vista
de estos datos observo como la mejora de la salud y la esperanza de
vida tiene mucho que ver también con la seguridad vial. No se trata tan
sólo de endurecer las normas, como ha sucedido recientemente, o crear
una cultura de responsabilidad en la conducción. Nunca he comprendido
porqué la publicidad enfatiza la potencia y velocidad de los vehículos. Y
todavía comprendo menos porqué se fabrican coches que pueden llegar a
duplicar la máxima velocidad permitida en las autopistas, o videojuegos
que promueven la conducción temeraria e irresponsable. Son cuestiones
elementales en las que o se impone la autoregulación de la industria o
los gobiernos tendrán que incidir. De no ser así, quizás dentro de diez
años tendremos un panorama más desolador que el actual, que nos sitúa en
las posiciones de cabeza de la Unión Europea en accidentes de tráfico.
26 de marzo de 2002
Buscando una guía para perplejos
El sistema sanitario estadounidense mantiene singularidades notables en
el mundo occidental. El gasto público en Sanidad se dice que es del 44%,
mientras que en la mayoría de los países occidentales se sitúa entre el
70% y el 80%. Este dato, sin embargo, esconde una realidad más compleja
que son los subsidios fiscales a la compra de seguros por parte de
empresas. Si
incorporásemos los gastos fiscales del gobierno al gasto público
sanitario (100.000 millones de dólares en 1998) nos encontraríamos con
una cifra cercana al 54%. Mientras tanto la política norteamericana
sigue preocupada porque hay más de 40 millones de personas sin
cobertura y se pregunta si con otra política fiscal podría reducir tal
fiasco.
En el último ejemplar del International Journal of Health Care Financing
and Economics se publican un conjunto de estudios de interés sobre la
cuestión. Desde la teoría económica se considera que son los
trabajadores quienes pagan finalmente los seguros de salud mediante unos
niveles salariales más bajos. Aunque es la empresa quien los contrata,
es el trabajador quien "paga". Esta perspectiva es conocida como los
diferenciales de compensación. Las empresas sólo ofrecen la prestación
en la medida que los trabajadores la valoran y están dispuestos a pagar
por ella.
Los artículos de la revista pretenden aportar luz sobre la teoría pero
acaban provocando perplejidad al lector. Resulta complejo probar la
teoría de los diferenciales de compensación y determinar cuál es el
impacto de la fiscalidad en la contratación de seguros y sin tal
confirmación no hay prescripciones posibles para la política. Los
estudios son del más alto nivel, con los mejores especialistas, pero no
permiten indicar una pauta para una nueva política fiscal que hiciera
desaparecer el fenómeno de los no asegurados. La sugerencia final de
Mark Pauly es sorprendente: un experimento social permitiría conocer
cómo funcionan los incentivos fiscales en la práctica. Sugerencia
arriesgada que no va al corazón del problema. En demasiadas ocasiones se
olvida que más subsidios fiscales suponen más gasto "público".
2 de abril de 2002
Chubascos en el horizonte
Y quizás también haya un riesgo de temporal. Esto es lo que observo a
nivel internacional con el sector farmacéutico. Con pocos días de
diferencia leo las siguientes noticias.
Noticia 1. Se inicia el proceso Distilbène en Francia. Más de 160.000
mujeres fueron tratadas entre 1947 y 1977 con una hormona de síntesis
-dietilestilbestrol- para prevenir el aborto espontáneo. El resultado es
conocido: ha provocado malformaciones genitales a algunas hijas de
quienes tomaron el medicamento que les ha dificultado a su vez tener
hijos, así como una mayor propensión al cáncer de útero. Desde 1953 se
sabía que el medicamento era ineficaz, inseguro y peligroso pero hasta
1977 no cesó su comercialización.
Noticia 2. Prisión para un médico y un boticario por estafa. El número
de sentencias similares ha crecido singularmente este año.
Noticia 3. Un representante de un laboratorio y dos farmacéuticos
manipularon 1.116 recetas en Andalucía, petición de prisión por delito
continuado de estafa.
Noticia 4. El fraude en el medicamento para el Sida limita el
crecimiento de los beneficios de Serono. Pacientes americanos con sida
han revendido los envases cobrando dos veces por lo mismo con cargo a
los presupuestos públicos.
Algo no funciona. Seguro que hay motivos para cambiar sustancialmente
las reglas de juego en un sector que está a la cabeza de los sectores de
mayor rentabilidad (entorno al 25%), que genera valor en algo tan
fundamental como la salud, y que tiene ante sí una amenaza de caducidad
de patentes en muy pocos años. Hay nerviosismo y hay un interés por
mantener un statu quo en un entorno que ya no es el que era. Los
incentivos para sacar productos nuevos son muy elevados, y los riesgos
que se incurren para sacarlos también. Los mecanismos de venta y
promoción necesitan una revisión en profundidad. Y, finalmente, estas
noticias tan sólo nos enseñan lo que resultan casos flagrantes, el
control del fraude farmacéutico en los sistemas de salud necesita ir más
lejos.
9 de abril de 2002
Agujeros contables
No tenemos que cruzar el Atlántico y referirnos al caso Enron para
observar dificultades en la contabilidad de algunas empresas. También
tenemos ejemplos cercanos. La intervención de la mutualidad L'Aliança
por segunda vez por parte de la Generalitat es un ejemplo más de ello.
El motivo es grave, en la medida que se ha señalado que se facturaba
dos veces por la misma actividad, y el volumen implicado de 18
millones de euros es tan sólo aproximado.
En realidad antes que un agujero contable ha habido un problema clásico
de supervisión y vigilancia de la gestión de la empresa. A simple
vista y por la información periodística, el papel de los socios
mutualistas y de sus representantes fue minimizada y las funciones de
control se diluyeron. Pero hay también otro aspecto fundamental.
Alguien era responsable de hacer las auditorías que precisamente
hubieran permitido verificar entre otros aspectos las prácticas de
facturación. Sorprende que después de tantos años no se hubieran
introducido las salvedades y rectificaciones oportunas.
La generación de confianza por parte de las empresas es clave para poder
ejercer en un mercado. Los gobiernos deben velar para que la
solvencia de las entidades aseguradoras esté garantizada. En el caso
de l'Aliança, a finales de 2001 este margen ya era negativo y se
encontraba en situación de "quiebra técnica". Pero también los
gobiernos deben tratar de evitar que se llegue a tal extremo. Se
intentó hace unos años con una primera intervención pero no fue
suficiente.
El último ejemplar de la revista de la Federació de Mutualitats de
Catalunya reflexiona sobre el "buy-out" mutual o la "compra
supuestamente democrática" de la entidad por sus profesionales, de
aventuras absolutistas y de falta de participación de los mutualistas.
Al final se pregunta, ¿quién controlará a quién si los consejeros
dependen laboral y jerárquicamente de la dirección?. Nada más que
añadir, parece escrito especialmente para el caso.
16 de abril de 2002
“El hospital cambia de director”
“Y a partir de ahora asistencia gratis para todos”. Estas son las
palabras de “John Q.” después de encerrarse en urgencias del Hospital
de la Esperanza y junto con él y a punta de pistola mantener unos
cuantos rehenes durante unas horas. El motivo: intentar que su hijo
ingrese en la lista de trasplantes de corazón a pesar de no disponer de
cobertura de seguro para una operación de 250.000 dólares.
Esto es Hollywood, ¡por supuesto!. Pero, dejando aparte las vicisitudes
propias de una película y de las perspectivas particulares del guionista
y director, hay un mensaje profundo: los recursos son escasos y cada
sociedad decide cómo asignarlos. En Estados Unidos, la inexistencia de
cobertura universal para el conjunto de la población da lugar a un nivel
de inequidad extraordinario dado que el acceso a la sanidad depende de
la disponibilidad a pagar.
La película nos muestra la debilidad de la sociedad norteamericana por
articular un sistema sanitario bajo unos principios distintos. Pero
también entra en terrenos extremos, como el suicidio para la extracción
del corazón para su hijo. Es conocido que la escasa disponibilidad de
órganos para trasplante obliga a decisiones de racionamiento pero la
creación de valor no implica necesariamente la destrucción de otros
valores preexistentes. La desesperación personal lleva a John Q. más
allá de lo imaginable, quizás por la falta de referentes morales.
Lo que le tendremos que recordar a John Q. es que la asistencia no es
gratis nunca, como tampoco lo fue el trasplante de su hijo. Y si no que
se lo pregunte a los británicos, que, a pesar de tener cobertura
universal, han
decidido esta semana aumentar las contribuciones de trabajadores y
empresarios para que el gasto sanitario aumente hasta el 9,4% del PIB en
el 2008, lo que supone incrementar el gasto en un 43%.
23 de abril de 2002
Fingir la muerte
El comportamiento humano discurre por caminos inesperados y además la
expectativa de dinero "fácil" facilita actividades impensables. El caso
del murciano residente en Francia supera lo imaginable. Esta semana se
juzga nuevamente a un ciudadano que simuló su muerte y su invalidez
varias veces y además consiguió cobrar por ello. Dicen que llegó a
inyectarse anestesia epidural para fingir una tetraplegia con el fin de
estafar a ocho compañías de seguros.
Desde que Gary Becker publicara en 1968 su artículo sobre economía del
delito ha llovido mucho, pero los fundamentos del problema planteado se
mantienen o incluso aumentan. Más allá del hecho de defraudar a una
compañía de seguros interesa conocer el porqué y lo que puede hacerse
para resolverlo. Las dos teorías complementarias que explican el fraude
se basan en la dificultad de verificar el acto fraudulento (que implica
costes para la aseguradora) o en la dificultad de falsificar el acto
(que supone costes para el asegurado). Las conclusiones a las que se
llega es que para limitar el alcance del fraude debe actuarse en
distintos frentes: mejoras en el contrato de seguro, cooperación entre
aseguradoras (listas negras) y vigilancia de terceros implicados en
fraude.
En España el fraude a la aseguradoras cuesta cerca de 750 millones de
euros y al año se detectan más de 25.000 casos de fraude. En Estados
Unidos se ha estimado por parte del Departamento de Sanidad que el
fraude en sanidad alcanza cerca del 10% del gasto, o sea más 100.000
millones de dólares.
Estamos ante una realidad compleja donde a pesar de mayores gastos en
detectar fraude por parte de las aseguradoras no se ha conseguido
limitar el crecimiento anual en número de casos. El mercado no lo
resuelve todo y este es un ejemplo más. Para limitar el nivel de fraude
se requeriría un esfuerzo mayor de todas las aseguradoras, pero el coste
de la iniciativa recaería en unas pocas mientras que el beneficio sería
de todas. Estamos ante un problema clásico de "free-rider".
30 de abril de 2002
Todavía no somos humanos
Este título tampoco es original. Se trata de un libro de dos
arqueólogos, Eudald Carbonell i Robert Sala. Su argumento condensado es
que utilizamos la tecnología, que es exclusivamente humana, para
satisfacer instintos básicos heredados de primates no humanos. La
humanización, según ellos, sólo culminará si se superan los instintos
primates y los avances tecnológicos benefician la humanidad entera.
Interesante reflexión que pone el énfasis en redefinir nuestra relación
con la tecnología.
Al mismo tiempo, acaba de aparecer otro libro sugerente de Cindy Engel,
una profesora de la Open University, con el título “Salud salvaje”. Su
argumento condensado es que los animales salvajes pueden autocuidarse de
sus enfermedades mientras que los que están en cautividad no. A partir
de la observación del comportamiento animal han registrado las conductas
de “automedicación”. Los gorilas de montaña de Ruanda, por ejemplo,
ingieren un tipo de arcilla similar a caolinita, un ingrediente que
aparece en medicamentos patentados para el dolor de estómago en humanos.
Los comportamientos antisaludables en humanos tienen su espacio de
desarrollo natural, lo sabemos. Desconozco si también lo tienen en los
primates. En cualquier caso, los comportamientos antisaludables pasan
factura, que no necesariamente cargan aquellos que los ejercen.
Podríamos repasar los motivos de la efervescencia de comportamientos
antisaludables, pero nos quedamos con uno. La falta de autocuidado
también tiene que ver con la cobertura aseguradora. Si alguien asume
plenamente los costes generados por comportamientos antisaludables no
habrá motivos “económicos” para limitarlos. La ingestión de drogas de
diseño es un ejemplo de comportamiento antisaludable creciente. Se
desconocen sus efectos a largo plazo pero podemos temer lo peor. A corto
plazo sabemos que han causado la muerte, ingresos hospitalarios y en
urgencias, más allá de otros efectos indirectos múltiples. Alguien
tendrá que explicar quién asume el coste sanitario ahora y quién tendría
que asumirlo en el futuro. El copago, que significa reducir el nivel de
cobertura aseguradora, tiene su sentido también en la promoción del
autocuidado. Sólo hay que poner un precio a los comportamientos
antisaludables, quizás los primates no tuvieran que pagarlo y quizás
algunos humanos sí.
14 de mayo de 2002
En la salud y en la enfermedad
Cuando un problema lo arrastramos durante mucho tiempo se cronifica y ya
no nos sorprende que vaya a peor. Algo de esto sucede al gasto
farmacéutico. No es tan sólo un problema de nuestro país, es un problema
general. El crecimiento del gasto del mes de abril ha sido superior al
20%.
En algunos ámbitos de la actividad económica, los economistas han podido
aportar conocimiento que se ha traducido en decisiones públicas que han
permitido mejorar el bienestar de las poblaciones. En otros, a pesar de
producir conocimiento, no hay manera de trasladarlo a la realidad.
Siempre me acuerdo de la política agraria de la Unión Europea como un
ejemplo de un desorden calculado de antemano. Pero hay otros.
La política farmacéutica requiere de decisiones públicas profundas sobre
cómo debe estructurarse el mercado atendiendo al bien que se produce.
No tiene sentido que seis años después de anunciar la introducción de
precios de referencia en medicamentos, o dos años después de su efectiva
entrada en vigencia se consuma tan sólo el 3,5% de fármacos genéricos.
Tampoco tiene sentido que a un 44% de los pacientes nunca les hayan
recetado un genérico. Lo que sí tiene sentido en cambio es que la
mayoría de los farmacéuticos no sean partidarios de los genéricos porque
piensan que su bajo precio les perjudica. Por este motivo, muchos no lo
promocionan. Después de tantos años de proclamar a favor de los
genéricos como solución al gasto farmacéutico se impone una reflexión.
La lectura del capítulo sobre precios de referencia en el libro
"Análisis económico de la financiación pública de medicamentos" que ha
coordinado Jaume Puig, nos ofrece luz al respecto. En él, Guillem
López-Casasnovas repasa las contribuciones teóricas existentes, anuncia
que tendrá un efecto limitado y considera que se necesita "una
perspectiva más global sobre el papel del medicamento y no dar por hecho
que con este tipo de medidas parciales, los temas de fondo quedarán
resueltos". Una asignatura pendiente para los políticos que puede
comportar algún disgusto a todos si no la aprueban satisfactoriamente.
21 de mayo de 2002
La miopía de las decisiones
Siempre es difícil encontrar una vara de medir las decisiones políticas y
económicas. Casi nunca disponemos de toda la información necesaria para
tomar decisiones adecuadas y por ello asumimos riesgos. Sin embargo,
cuando las decisiones ya se han tomado no se observa el esfuerzo que
sería deseable para evaluar sus resultados. Afortunadamente no siempre
es así.
Veamos un ejemplo. El gobierno británico empezó hace 10 años lo que se
conoce como Private Financial Initiative o iniciativa de financiación
privada de infraestructuras públicas. Según este esquema grupos
empresariales privados han construido y luego gestionan hospitales
mientras dure la concesión administrativa. El National Health Service
por su parte paga una cuantía anual que cubre tanto el coste del capital
necesario para la inversión como el coste de explotación.
Un caso similar en España sería el del Hospital de Alzira. Se trata de
un caso aislado en el que después de la controversia inicial se ha
mostrado interés en replicarlo. En el Reino Unido pasados los años y con
casos suficientes de financiación pública de infraestructuras
hospitalarias ya se dispone de evaluación de los resultados económicos.
El caso de Alzira es más reciente y único. De él sabemos que hasta ahora
los ingresos no cubren los costes.
Para conocer si la financiación privada consigue más valor que la
financiación pública, Pollock y colaboradores acaban de publicar en el
British Medical Journal los resultados de la experiencia británica. En
primer lugar muestran la metodología gubernamental sobre la que se apoya
la iniciativa. Hay dos cuestiones básicas: la tasa de descuento (que
estiman en el 6% para los proyectos públicos) y la transferencia de
riesgo al sector privado. Para comparar lo público y lo privado, habría
que "añadir" a los presupuestos públicos estos dos componentes que
habitualmente no se visualizan. El trabajo es detallado y requiere
atención.
La conclusión a la que llegan es que la iniciativa de financiación
privada británica no consigue lo que pretendía. Los costes de capital
son prácticamente el doble de lo que hubieran sido bajo financiación
pública, después de introducir una tasa de descuento inusualmente alta.
Los británicos tienen algunos motivos para revisar su iniciativa.
Afortunadamente tienen los datos para evaluarlo, su visión ha mejorado.
28 de mayo de 2002
El futuro poshumano
En “Mis dobles, mi mujer y yo” le dicen a Michael Keaton: “Tenemos lo
que necesitas. El proceso es rápido, dura unas dos horas”. Y él
pregunta: ¿Qué es lo que necesito?. El genetista le responde: “Tiempo,
por supuesto!”. Y se convence rápidamente de que necesita someterse a
clonación varias veces para hacer frente a múltiples tareas. El
experimento va degenerando progresivamente. Lo que podía ser
inicialmente una comedia acaba con altas probabilidades de tragedia.
El cine nos ha ofrecido múltiples historias sobre clonación, que en
principio nos parecen inverosímiles. Recordemos por ejemplo a Woody
Allen en “El Dormilón” que intenta preservar su nariz para poder ser
clonado posteriormente. Pero no sería la primera vez que la realidad
supere la ficción. Esta semana se han iniciado las investigaciones para
reproducir el tigre de Tasmania, una especie extinguida hace décadas.
Las promesas de la biotecnología y la genómica son muchas y en general
se enfatizan las positivas. Sin embargo, hay otra cara preocupante. Es
la cara que nos expone Francis Fukuyama en su nuevo libro: “Our
posthuman future”.
Contrapone las contribuciones de la genómica a la curación de
enfermedades con los peligros sutiles que representa. Las posibilidades
de comprender las causas biológicas del comportamiento humano han
aumentado y las capacidades para manipularlo mediante dispositivos
biotecnológicos pueden llevarnos a trasladarlos a generaciones futuras.
El problema de cómo regular la producción y difusión de estas nuevas
tecnologías es de envergadura. Seguramente, uno de los mayores retos que
nos viene encima porque estamos en un mundo globalizado, y no es tan
importante lo que hagamos nosotros como lo que hagan los demás. Si un
país impone límites éticos podrá ver cómo un flujo de investigadores y
dinero se va hacia otros países más permisivos. En el Xiangya Medical
College de China se anunció este año que se había clonado un embrión
humano. Y aquí es donde Fukuyama pide una reflexión. El debate no se
encuentra entre si hace falta legislar minuciosamente o no en relación
con estos experimentos. Fukuyama pide una prohibición total de todo
experimento de clonación humana y de cualquier técnica no
específicamente curativa que apunte al diseño de niños o elección de
sexo. Hay que preservar la esencia de la naturaleza humana.
Llegados aquí, volvemos al inicio del comentario semanal. La ilusión de
Michael Keaton es falsa. La clonación no podrá multiplicarle el tiempo
porque es limitado. Conviene evitar expectativas infundadas sobre las
aportaciones de la biotecnología y la genómica, y empieza a ser hora de
preguntarnos si habrá suficientes recursos económicos para compensar las
inversiones multimillonarias realizadas.
4 de junio de 2002
El futuro poshumano (2)
Ya no es ninguna novedad. Algunos ciudadanos han recibido la noticia de
que desarrollarán la enfermedad del Alzheimer con cierta probabilidad.
Después de someterse a pruebas genéticas en un estudio científico, se ha
podido determinar que la presencia de determinados genes, junto con
antecedentes familiares en dos generaciones anteriores les predispondrá a
desarrollar la enfermedad.
El futuro poshumano del que nos habla Fukuyama cada día está más cerca. Y
puede que esto desarrolle comportamientos inesperados. No sé si los que
han recibido la noticia desagradable calcularon a priori que esto podía
suceder. Tampoco sé cómo va a afectar a su comportamiento vital a
medida que envejezcan. Lo que sí sabemos hoy es que para el Alzheimer no
hay curación posible. Por consiguiente, les han creado un problema sin
solución.
Tampoco es ninguna novedad. En China ya nacen 117 niños por cada 100
niñas. Los demógrafos se preguntan a qué se debe esta situación, que
tiene una evolución creciente desde hace 20 años. Las regiones más
prósperas, como Hainan, llegan a la cifra de 135 niños por 100 niñas. No
hay todavía selección genética de sexo pero el resultado es
equivalente. Parece que el efecto de las ecografías y el acceso al
aborto es fundamental para explicar esta tendencia que, no es
exclusiva de China sino que se reproduce en distintos países
asiáticos. Las perspectivas de esta situación son sombrías y
recientemente se han observado los primeros secuestros de mujeres para
ser "vendidas" para el matrimonio en aquellas zonas donde escasean.
La pregunta de quiénes somos y hacia dónde vamos siempre es actualidad,
pero ahora más que nunca. En el hacia adónde vamos tienen mucho que ver
las ciencias de la vida y la actitud de los científicos. Pero no podemos
hacer recaer toda la responsabilidad sobre ellos. Hay una
responsabilidad ciudadana que debe permitir valorar cuáles son las
tecnologías deseables para preservar la esencia de la naturaleza humana.
Y, al final, el comportamiento social es algo más que la suma de
comportamientos individuales, por acción y omisión.
11 de junio de 2002
El futuro poshumano (y 3)
Quedan todavía muchos flecos pendientes para entender cómo funciona
nuestro cerebro. Si, como hemos visto, los avances en la genética y la
proteómica suponen retos científicos y sociales de magnitud
incalculable, los hallazgos de las neurociencias se merecen tanta o más
atención.
Mientras nos preocupamos relativamente de la regulación de la
utilización indeseable de los nuevos conocimientos genéticos, nos
olvidamos de que la neurobiología y la neurotecnología pueden
proporcionarnos tantos o más quebraderos de cabeza. Los instrumentos de
medida de la actividad cerebral han avanzado considerablemente y, al
mismo tiempo, las capacidades para desarrollar medicamentos para
enfermedades mentales son muy superiores a las de antes.
La Sociedad Española de Neurología indicaba en un informe reciente que
hay más de 7 milllones de personas afectadas de enfermedades
neurológicas. Parece un número elevado y convendría ver el detalle de la
estimación, en cualquier caso la atención que se presta a las
enfermedades mentales requiere una evaluación precisa.
Al lado de estas realidades complejas de las enfermedades mentales, ha
habido y previsiblemente habrá otras más preocupantes. Los medicamentos
para enfermedades mentales también pueden utilizarse para la
"psicofarmacología cosmética", los llamados "super-Prozacs". Muchos de
ellos se encuentran en este momento en fases avanzadas de ensayos
clínicos, otros ya están disponibles. Y aquí las cosas se complican
porque en el fondo podríamos confundir lo que es terapéutico con lo que
es discrecional. Personas sanas consumirían estos nuevos medicamentos
para dejar de parecer como son y al mismo tiempo afectar a las
decisiones y a su voluntad como individuos. El catedrático de Fisiología
de la Universidad Complutense advirtió en una entrevista en ‘La
Vanguardia’: "Le adelanto que dentro de 50 años, a raíz de lo que
estamos aprendiendo sobre cómo funciona nuestro cerebro, cambiarán
nuestros conceptos sociales, nuestra jurisprudencia, nuestra educación y
nuestra concepción religiosa del mundo." Casi nada.
Y aquí cerramos los tres comentarios, con la genética podríamos actuar
sobre las bases profundas que constituyen el cuerpo humano, con la
neurobiología podríamos actuar sobre las bases de nuestro cerebro, e
incluso sin ambas los humanos estamos cambiando los fundamentos de la
evolución natural de la especie.
18 de junio de 2002
Conocer la vida
Esto es precisamente los que significa el término en sánscrito Ayurveda,
una palabra que nos remite a la medicina tradicional hindú. Con un
origen remoto en Kerala hace 5000 años, la medicina ayurvédica se basa
en afrontar la enfermedad mediante el equilibrio de distintas partes del
cuerpo con el uso de la dieta, hierbas medicinales, yoga y técnicas de
respiración. Pone énfasis igual en cuerpo, mente y espíritu y procura
restablecer la armonía natural de individuo, condición indispensable de
la salud global. La acupuntura nos suena más familiar y a menudo
pensamos en la medicina alternativa como algo lejano. Lo cierto es que
está entre nosotros.
La Organización Mundial de la Salud acaba de publicar su estrategia
sobre medicina tradicional(
http://www.who.int/medicines/library/trm/trm_strat_span.pdf ) y esto es
motivo para comprender mejor su alcance en Oriente y Occidente. Se dice
que el mundo gasta 60.000 millones de dólares en medicina alternativa,
una cifra difícil de calcular y modesta si la comparamos a los
presupuestos de la medicina occidental. Pero una cifra significativa que
nos ayuda a comprender que la medicina alternativa tiene su papel en el
mundo, tanto occidental como oriental.
Resulta curioso que tan sólo 25 de los 191 países de la OMS tengan una
política sobre medicina tradicional y que sólo China, las Coreas y
Vietnam la tengan plenamente incorporada en sus sistemas sanitarios. Hay
motivos para que todos los países regulen y promuevan aquellas
medicinas alternativas que se demuestran efectivas. Y aquí es donde nos
aparece una de las dificultades principales. Los estudios sobre la
efectividad de la medicina tradicional son pocos y se requiere una mayor
profundización en este sentido. Su utilización crece pero no somos
capaces de separar aquello que funciona de lo que no. Los consumidores
requieren protección y conviene dársela cuanto antes. El mercado aumenta
constantemente y las ocasiones para los oportunistas también. Hay
motivos para que los gobiernos adopten políticas sanitarias que tengan
en cuenta la medicina alternativa, esto es lo que pide la OMS.
25 de junio de 2002
Coordinar o ser coordinado, ésta es la cuestión
El proceso que está siguiendo el borrador de Ley de Coordinación
Sanitaria es errático. En diciembre pasado hubo una primera versión
conocida. Para muchos sorprendió el tono y el espíritu. Se pasó a una
nueva elaboración más precisa de la que a fecha de hoy se sabe poco, a
pesar de anuncios diversos de inminente aprobación del proyecto por el
Gobierno.
Al final y pasados 15 años se ha puesto en marcha una parte de lo que la
Ley General de Sanidad había previsto. Ahora que ya están
descentralizados los servicios sanitarios surge el temor de la
fragmentación del Sistema Nacional de Salud y por ello se argumenta la
necesidad de coordinación.
Nadie duda de que la descentralización admite necesariamente la diversidad.
Y si alguien dudara de ello puede consultar las múltiples sentencias del
Tribunal Constitucional al respecto. A lado de esta diversidad, es
necesario que el sistema sanitario muestre la coherencia y eficiencia
necesaria para que se consigan los objetivos fundamentales. El problema
reside en cómo estructurar el ejercicio de esta coherencia. Aquí es
donde aparecen las dificultades. La mayor dificultad es la confusión
entre el Sistema Nacional de Salud y la Seguridad Social. A nadie le es
extraño que el sistema sanitario público se financia vía impuestos. A
nadie excepto al Gobierno, que insiste que se trata de asistencia
sanitaria de la Seguridad Social.
Hay una incongruencia que tiene seguramente su justificación subliminal
para algunos. Lo cierto es que tenemos una Ley de Seguridad Social que
no se ha actualizado conforme a los cambios sucedidos en la asistencia
sanitaria durante los últimos 25 años. Y tenemos una Ley General de
Sanidad donde quedan distintos aspectos pendientes de aplicación.
Ante esta realidad, quizás convendría más pensar en revisar lo que
tenemos, que en crear algo nuevo, que tiene todas las probabilidades de
generar recelos innecesarios.
2 de julio de 2002
Precios por las nubes
No hay cenas gratis, ni café para todos sin que nadie lo pague. Con los
medicamentos sucede igual, tienen un precio y alguien paga por ellos. Lo
que sucede es que con algunos medicamentos las cosas se complican hasta
niveles insospechados hace poco tiempo.
Mientras que en Barcelona tiene lugar esta semana la conferencia mundial
sobre SIDA, en Estados Unidos se anuncia la aparición del nuevo
medicamento que evitará la mayor parte de las resistencias de los
actuales cocktails de fármacos. Hay una pequeña novedad. El nuevo
tratamiento es aditivo, añade, no sustituye a los actuales. Actualmente
el cocktail de 3 o más fármacos cuesta entre 10.000 y 16.000 € al año.
Se espera que el nuevo medicamento tenga un precio alrededor de 15.000
€. Lo que significa que la introducción del T-20 supondrá que el coste
farmacéutico anual para tratar el SIDA se duplicará previsiblemente a
partir del año que viene cuando los gobiernos norteamericanos y europeos
lo registren y acepten.
Un cálculo rápido del acceso universal a estos medicamentos de forma
global en todo el planeta nos lleva a la impresionante cifra de 2,1
billones de € (68 millones de personas infectadas a 31.000 € año). Algo
no funciona en los que discuten sobre la cobertura universal de estos
medicamentos a nivel global, o en los que fijan los precios y las
patentes.
Por una parte, no hay posibilidades reales en la economía mundial de
dedicar semejante cantidad de dinero anualmente sin generar conflictos
de todo tipo.
Y por otra, las compañías farmacéuticas calculan el precio en base a los
mercados occidentales que tienen capacidad para pagar, que precisamente
son pocos y tienen patentes que protegen la innovación. En resumen,
estamos a las puertas de una urgencia para adaptar las patentes y
precios al mundo global. Iremos de uno u otro modo a patentes que no
protejan por años tan sólo, sino que se relacionen con los retornos
necesarios para seguir innovando en tecnologías efectivas. Y nos
encontraremos con precios que se relacionen con la morbilidad real
global.
La cifra de beneficios de la industria farmacéutica resultaría
inimaginable si hubiera acceso universal global, precios y patentes
“occidentales”. Este sí que sería un cocktail explosivo.
9 de Julio de 2002
Turismo sanitario
Definitivamente el National Health Service británico se ha dado cuenta
de sus similitudes con el sector turístico. Durante años ha estado
impulsando el sistema de reservas, y ahora está decidido a garantizar el
trayecto en una compañía distinta si hay retrasos.
No son los primeros, tanto Nueva Zelanda como algunos países nórdicos ya
hace años que llevan a cabo programas de garantía máxima de espera en
cirugía electiva.
Los médicos británicos están sorprendidos y así lo ha declarado su
presidente a la vista de la encuesta que revela que 4 de cada 10
personas desearía viajar al extranjero para ser tratado. Y más de la
mitad dicen que la incorporación de proveedores privados mejoraría la
asistencia en el NHS.
El proceso ha empezado ya con la consulta a pacientes en lista de
espera. Si desean mantenerse en su distrito tendrán tratamiento
garantizado antes de 12 meses, si no, deberán viajar por el Reino Unido o
a países europeos.
Ante esta propuesta uno puede tener como mínimo dos impresiones. La
primera es que el gobierno está haciendo lo que debe: garantizar el
tratamiento en una fecha admisible. La segunda es que el gobierno
muestra su fracaso en la gestión de la capacidad del NHS. Mientras que
garantizar el tratamiento es un objetivo loable, el fracaso en la
gestión del acceso es tan sólo el principio de un proceso que puede
llevar al colapso al NHS tal como lo conocemos.
Cualquiera puede darse cuenta de que mientras el acceso garantizado
fuera del sistema sea algo ocasional, la contratación externa es la
salida lógica. Pero si esto se convierte en algo permanente lo que
indica es que el NHS carece de la capacidad necesaria para producir. Y
de forma iterativa cada vez puede ir a más.
En lugar de plantear abiertamente un esquema donde la provisión del
servicio pueda ser realizada por entidades de distinta propiedad,
ofrecen un parche ocasional que puede llegar a ser permanente. Solución
conocida y replicada también en otros países.
16 de julio de 2002
El mundo que nos rodea
Un buen amigo ya muy mayor me ha repetido una y otra vez: Esto sólo
puede arreglarlo una catástrofe. A veces se refiere al mundo político,
otras al económico y social. Hoy más que nunca podemos afirmar que el
mundo discurre por derroteros imprevisibles y que no sabemos qué otra
catástrofe puede cambiar las cosas. Este comentario apocalíptico puede
sorprender a más de uno. Es cierto que terminamos curso, pero lo que no
sabemos es cómo nos los encontraremos al empezar. Este ha sido un año
complejo en lo económico, político y social. Algunas catástrofes han
cambiado el rumbo de las cosas, pero la mayor dificultad en este momento
es la falta de confianza en las instituciones económicas. Los
escándalos de auditoras, bancos, empresas diversas,. son de una magnitud
desconocida. La proporción de los descalabros y engaños contables que
empiezan a conocerse no tiene igual. Han sido quizás demasiados años
conduciendo sin semáforos ni señales de tráfico, lo que tanto deseaban
los ultraliberales. Los liberales de verdad siempre han reservado un
papel a las instituciones y a la regulación. Ahora llega el momento de
recapitular. Que nadie piense que el sector sanitario está al margen de
esta crisis económica. El gasto sanitario sigue también el ritmo del
crecimiento económico pero con un cierto retraso. Vamos a enfrentarnos a
años difíciles. Mi comentario de septiembre decía que nada sería como
antes y pasados unos meses está claro que no lo es. A lo largo de los
comentarios semanales he podido tener más o menos aciertos. Recuerdo
ahora un error de magnitud de mi comentario sobre el Sida de hace pocas
semanas. Hablaba de 68 millones de afectados, cuando esta cifra es la
estimación del número de muertes en los próximos 20 años. Pero más allá
de todos ellos, sí que desearía recuperar sugerencias de los lectores de
esta columna de opinión del Boletín Sanitario Semanal. Podéis enviarlas
a mi dirección electrónica: ibern@upf.es. Gracias, seguro que serán de
ayuda para mejorar en el nuevo curso. Felices vacaciones.
23 de Julio de 2002
Agua y jabón
De la cumbre de Johannesburg, más allá del fracaso, me he quedado con
una aportación singular. La necesidad de impulsar el uso de agua y jabón
en los países en desarrollo. Las experiencias e investigaciones
recientes muestran cómo lavarse las manos permitiría disminuir la
mortalidad por enfermedades gastrointestinales de hasta un millón de
personas al año. La experiencia se promovió inicialmente por parte del
Banco Mundial, junto con otras instituciones en Kerala y en Ghana. Sus
resultados han sido tan concluyentes que se pidió, en la cumbre de la
semana pasada, un amplio acuerdo público-privado entre gobiernos de
países en desarrollo y fabricantes de jabón. Lo cierto es que hay más
problema de abastecimiento de agua que de jabón, y lo uno va con lo
otro.
El tiempo discurre y cambia los esquemas radicalmente, aunque no
siempre. Hace 20 años el Banco Mundial estaba preocupado en conocer la
rentabilidad de la inversión de un centro de salud o una clínica antes
de prestar dinero.
Para ello hacían ejercicios de cálculo del valor actual neto y tasas
diversas. Pasaron los años y se observó cómo aquella orientación
financiera no daba los resultados previstos. Los problemas persistían y
el dinero no generaba el valor esperado. Se pensó que la infraestructura
del sistema sanitario se resolvía con inversiones cuantiosas
financiadas desde el sector público. Ya hace un tiempo hemos entrado en
una nueva dimensión, quizás hayamos tardado demasiado. Hemos vuelto a lo
básico, conocer la morbilidad y entender cuáles son las prioridades
para mejorar el estado de salud.
Pero, además, lo básico también va más allá de lo propiamente sanitario.
El Informe Anual del Banco Mundial de este año requiere una lectura
pausada. El tema coincide con el Johannesburg. El crecimiento económico
ya no es suficiente para superar la pobreza, es necesario un equilibrio
del ecosistema y de las instituciones sociales que fundamentan el
desarrollo y bienestar humano a lo largo del tiempo. Es el énfasis en la
protección de activos sociales (como la confianza) y activos
medioambientales lo que más pone de relieve el informe.
Aviso: algunas de estas reflexiones no son para países en desarrollo; en
países desarrollados existen bolsas de pobreza y desequilibrios
importantes.
Así que las recomendaciones son válidas para casi todos.
10 de septiembre de 2002
Cooperación
Nueve meses después de que empezara a circular el primer borrador de Ley
de Coordinación Sanitaria, ha surgido uno nuevo. Los cambios en
relación al anterior son notables. Sin embargo, no llego a comprender el
objetivo que se persigue con esta Ley. En el enunciado lo dice, pero el
texto es redundante en relación con la regulación existente. Hay una
mezcla de preocupaciones diversas, por la información, por las
prestaciones, por el funcionamiento del Consejo Interterritorial... Está
claro que hay fundamentos para mejorar la regulación existente. Pero,
cabe preguntarse, ¿porqué con una nueva Ley?.
En un comentario anterior expliqué la necesidad de revisar la Ley
General de Sanidad en su conjunto. La sociedad, la medicina y la
economía ha cambiado lo suficiente como para que afrontemos los retos
con una regulación básica sólida y moderna.
La mayor novedad respecto a la Ley del año 86 es que el proceso de
transferencias se ha culminado y que los organismos previstos de
coordinación tienen que adaptarse a esta realidad. La cooperación entre
distintas Administraciones se considera necesaria por parte de todos,
sin embargo la práctica es compleja y el conflicto entre cooperar o
adoptar comportamientos interesados está en la base de la biología
humana y animal.
En la revista Neuron, Greg Berns y colaboradores han publicado este
verano un artículo que muestra cómo el cuerpo humano está preparado de
alguna manera para asumir la cooperación como una recompensa, y esto es
beneficioso para la persona como ser social. Pero no todo es tan fácil,
Joel Cohen escribió en el 98 en los Proceedings de la National Academy
of Sciences cómo la cooperación era en general ventajosa comparada con
el comportamiento interesado, pero un comportamiento interesado podía
conseguir lo mismo que la cooperación en múltiples ocasiones. La
literatura es muy amplia y no corresponde aquí entrar en el detalle.
Lo fundamental es que surja la necesidad de cooperación porque significa
que se esperan más ventajas que inconvenientes, y que una vez se haya
cooperado aparezcan compromisos a largo plazo.
17 de septiembre de 2002
Alzheimer, un riesgo a asegurar
Si hay una enfermedad que afecta a cerca de medio millón de españoles,
que uno puede observar claramente el deterioro progresivo que produce y
que al mismo tiempo somos incapaces de ofrecerle un tratamiento
efectivo, esta es el Alzheimer. Sabemos que el pasado familiar y el
envejecimiento son dos factores que disparan la probabilidad de padecer
esta enfermedad. Pero poco podemos hacer ante la pérdida de memoria,
desorientación y otros síntomas de la demencia.
La estimación de los costes anuales de tratar el paciente con
Alzheimer en España se sitúa 21.100 €, con datos actualizados a 2001. Se
trata de una cuantía significativa. El estudio lo realizó la Dra. Boada
y colaboradores y se publicó en ‘Medicina Clínica’. A diferencia de
otras patologías, el mayor coste es el indirecto, el de los cuidados
informales. Sólo el 23% son costes directos que representan
hospitalizaciones, visitas, atención domiciliaria, residencias y otros.
Esto nos muestra el patrón medio existente de la atención al Alzheimer
en este momento. La familia asume la mayor parte de la atención.
El equilibrio entre cuidados formales e informales es inestable.
Mientras que es deseable que la familia contribuya directamente a la
atención y se evite la institucionalización como primera opción, hay dos
cuestiones relevantes a tener en cuenta: el coste de oportunidad y el
nivel de cuidados necesarios. Por el coste de oportunidad me refiero a
la dificultad de compaginar trabajo y cuidados informales. Mientras que
el nivel de cuidado depende de la gravedad del estadio de la enfermedad,
que en determinados niveles requiere una atención intensiva.
Cuando en muchas ocasiones debatimos acerca del envejecimiento y
la dependencia, necesitamos tener en mente que lo primero a enfocar es
cómo tratamos el Alzheimer de forma eficiente. Encontrando la
combinación adecuada de atención familiar y residencial a unos costes
asumibles. Y para ello no hay recetas pero sí que hay una prescripción
clara: a pesar de que todos envejecemos, sólo una minoría estará
afectada por este riesgo, que de producirse supone un coste elevado
durante un conjunto de años. La forma como socialmente decidamos
protegernos ante este riesgo requiere una decisión política.
24 de septiembre de 2002
Destruyendo el futuro
Si bien es cierto que el progreso humano nos ha ofrecido niveles de
salud y bienestar incomparables con generaciones anteriores, también
es cierto que no siempre la evolución es hacia mejor. Los humanos
tenemos la capacidad también de tomar riesgos que a primera vista
parecen inocuos pero que se demuestran letales a medio plazo.
El consumo de drogas de síntesis como el éxtasis ha tomado un rumbo
expansivo y preocupante. Las alertas sobre efectos indeseables eran
conocidas en dosis elevadas. Pero se desconocía el impacto de una dosis
moderada, de tan sólo tres pastillas. Esta semana, el profesor Ricaurte y
colaboradores de la Universidad Johns Hopkins acaban de publicar en
‘Science ’ el estudio experimental más amplio.
La conclusión es contundente: el éxtasis en dosis moderadas causa
daños irreversibles en el cerebro. La novedad del estudio reside en que
se ha identificado con precisión las partes del cerebro que quedan
dañadas de forma permanente: las neuronas que regulan el estado de
ánimo, la dopamina. Precisamente estas neuronas son las que quedan
dañadas cuando se sufre Parkinson, con sus efectos conocidos de
temblores, rigidez y dificultades para hablar y andar.
La preocupación por los resultados de este estudio ha llevado a una
amplia difusión de la noticia en todo el mundo. Los que semanalmente
toman estas drogas muestran su indiferencia ante lo que para ellos se
ha convertido en un fenómeno habitual y generalizado. Dentro de 20 o 30
años se nos puede presentar un panorama desolador cuando esta generación
empiece a observar en sus cuerpos la rigidez y temblores del Parkinson.
Si pensamos que en lo que llevamos de año ya se ha incautado más de un
millón de pastillas, las cifras de consumo final seguro son alarmantes.
Es responsabilidad de los gobernantes el informar de los riesgos,
hacer cumplir la ley y tomar las medidas apropiadas. Es responsabilidad
de la sociedad en su conjunto el establecer un compromiso para un futuro
saludable, porque la salud contribuye al bienestar y al desarrollo.
Finalmente convendrá recordar que quienes asumen riesgos de
resultado conocido también algún día tendrían que asumir el coste de
tratar estas enfermedades.
1 de octubre de 2002
Queda mucho por hacer
Los motivos de las desigualdades en salud han preocupado y
preocupan. Si los conociéramos mejor nos permitiría saber cuáles son las
estrategias a adoptar en el ámbito público y privado. Hace 25 años el
gobierno laborista británico encargó un estudio a Nicholas Black acerca
de porqué el NHS había supuestamente fracasado en reducir las
desigualdades en salud. La respuesta de Black fue un informe que
mostraba las correlaciones entre indicadores de estado de salud y clase
social. Su argumento era que las diferencias observadas no se debían tan
sólo a diferencias de renta, educación, o estilo de vida, también había
una falta de coordinación en las políticas de acceso a la asistencia
sanitaria. Al gobierno conservador de Margaret Tatcher no le gustó y no
lo publicó. No se sabe si lo que no gustaba era la pregunta, la
respuesta o las dos cosas a la vez. El resultado inmediato fueron 260
fotocopias que circulaban y que tuvieron un impacto decisivo en el
debate político y científico.
La preocupación de los británicos por la cuestión ha continuado y
en 1998 salió el informe Achenson, que muestra un marco conceptual de
los determinantes de la salud y establece recomendaciones relativas a
reducir las desigualdades. Sus recomendaciones se incorporaron en parte
en el documento clave de la política sanitaria británica de los últimos
años "Saving Lives, our healthier nation" .
Nick Black falleció de cáncer el 13 de septiembre pasado. Su
legado es más amplio que su informe, por supuesto. Fue profesor de
Medicina en la Universidad de Manchester y presidente del Royal College
of Physicians. Pero más que todo fue un personaje popular y médico
apreciado por la profesión .
Su legado ha estimulado múltiples estudios observacionales en un
campo que todavía hay lagunas pero en el que cada día hay más
investigadores interesados. Por ejemplo, el último número de la revista
‘Hacienda Pública Española’ publica un artículo de Guillem
López-Casasnovas y Berta Rivera que revisan ampliamente las políticas de
equidad en salud y las relaciones entre renta y salud. Es altamente
recomendable su lectura en un momento de énfasis exclusivo en la
redistribución territorial de la financiación sanitaria y en una
preocupación por las rentas medias de los territorios más que en la
distribución personal. También aquí disponemos de estudios al respecto,
pero queda mucho por hacer.
8 de octubre de 2002
El Homo Economicus se acerca al Homo Sapiens
Resulta sorprendente para algunos que esta semana hayan dado el
Premio Nobel de Economía a alguien que no es economista. El psicólogo
Daniel Kahneman, junto con el economista Vernon Smith, ha sido
galardonado por sus contribuciones a la economía experimental. Durante
el siglo pasado se pensó que la economía era una ciencia social. A
finales de los 70, Daniel Kahneman junto con Amos Tversky (ya fallecido)
publicaron un artículo que supuso un cambio radical en la forma de
pensar la teoría económica. En esencia lo que señalaban es que el
comportamiento racional y maximizador que habían supuesto los
economistas no se sostenía. En esencia nos decían que las pérdidas nos
afectan negativamente, cerca del doble, en comparación con la
satisfacción que derivamos de las ganancias. Esto tiene efectos
decisivos en cómo tomamos decisiones en la vida y en la política y los
negocios.
Mediante el impulso de la psicología, se consideró que para
entender la economía tenía que situarse a individuos en un laboratorio y
experimentar acerca de qué decisiones tomaban. Hace 20 años que se
inició y todavía continúa en las Universidades más avanzadas. Ahora les
ha llegado el momento del reconocimiento.
Alguien puede pensar que poco tiene que decir Kahneman con la
asistencia sanitaria. Pues no tanto. Por ejemplo, tomemos el ejercicio
que sugieren en el capítulo 37 del libro “Choices, Values and Frames”.
En su experimento tomaron dos pacientes sometidos a colonoscopia y les
preguntaban cada minuto acerca del dolor que experimentaban. Estos
valores permitieron construir lo que llaman la utilidad momentánea.
Luego les preguntaron acerca de la utilidad recordada, o sea una
valoración del procedimiento. Esto les sirvió para identificar los
componentes de la utilidad real que obtienen los individuos y cómo se
modifica temporalmente y esto afecta a la toma de decisiones.
Al final, las decisiones sobre el cumplimiento de una terapia
tienen que ver con la utilidad esperada y la aversión a las pérdidas, el
fondo de la cuestión que han estudiado Kahneman y Tversky. Comprender
la forma como el hombre toma las decisiones realmente ayuda más que
trabajar con suposiciones. A ello han contribuido los galardonados con
el Premio Nobel.
15 de octubre de 2002
China avanza
En el año 1994 el gobierno chino inició un proyecto piloto de
reforma sanitaria para las ciudades de Zhenjiang y Jiujiang. El objetivo
era conseguir cobertura sanitaria para empleados. La financiación
corría a cargo de empresarios en un 4%-6% del salario, según edad para
el fondo social.
Además, había una cuenta de ahorro sanitario a la que contribuía el
trabajador con un 1% de salario y el empresario con un 4%. Cuando un
trabajador requería servicios sanitarios utilizaba inicialmente su
cuenta de ahorro sanitario y cuando se superaba un tope preestablecido,
el fondo social cubría los costes.
El año 1996 ya se había extendido el modelo a 57 ciudades, y dos
años después se proclamaba como modelo genérico para China. Sin embargo,
el tiempo ha pasado y la divergencia entre la China rural y la China
urbana se ha acrecentado. Mientras que el acceso a los servicios
sanitarios en las zonas urbanas ha mejorado sensiblemente, no ha sido
este el caso en las rurales.
El equilibrio es cada día más inestable. El gobierno chino duda
ante las alternativas disponibles, y sabe que extender el modelo que
progresa en las zonas urbanas requiere gasto público directo en las
rurales porque no hay un tejido empresarial suficiente para afrontar las
cotizaciones. Por otra parte, las cuentas de ahorro sanitario también
han mostrado dificultades de aplicación en la medida que el fondo social
asume costes en función del salario declarado, lo que no es
necesariamente el ingresado.
Las opciones no son muchas, o el gobierno chino considera mayor
gasto público para las zonas rurales o difícilmente se generarán los
recursos necesarios para mejorar el acceso. Otra cosa distinta es cómo
se organice la gestión de las prestaciones que puede ser pública o
privada.
En la medida que el crecimiento de la renta china es impresionante
año tras año en las zonas urbanas, no le queda demasiado tiempo al
gobierno para dilatar su decisión.
22 de octubre de 2002
Asignatura pendiente
Hace 5 años empezó a gestarse el Plan Nacional de Alzheimer en el
que participan los Ministerios de Sanidad y de Trabajo y Asuntos
Sociales. Esta semana pasada se ha anunciado, en el marco del congreso
internacional de Alzheimer, que antes de fin de año estará finalizado.
Estamos ante una de las enfermedades que afecta al 6% de la población
mayor de 65 años y cuyos costes anuales actualizados se sitúan en torno a
21.000 euros anuales. La estimación realizada por Boada y colaboradores
en ‘Medicina Clínica’ en el 99 es la referencia habitual, pero es
cierto que desde entonces las cosas han cambiado, convendría
recalcularlo y que detrás de esta media se esconde una elevada
variación.
Hay muchas probabilidades de que el Plan se quede precisamente en
esto un plan, pero que su ejecución sea desigual. El motivo es que hace
falta un marco en el que se desarrolle la atención sociosanitaria.
El problema del Alzheimer es la muestra más clara de que un
porcentaje relativamente pequeño de la población anciana va a verse
expuesta a un riesgo, cuyos costes no puede afrontar para recibir una
atención digna. En estas situaciones la respuesta natural es crear un
seguro. Una perspectiva que enfatice tan sólo en los servicios es
equivocada. Es necesario antes crear un marco asegurador para que luego
se presten los servicios de acuerdo con la necesidad.
Precisamente, Edad y Vida, una asociación de empresas preocupada
por el fenómeno del envejecimiento trazó una propuesta muy precisa en
este sentido.
Consideraba que los grandes riesgos de dependencia debían tener una
cobertura obligatoria, el Alzheimer es el caso paradigmático de ello.
Solamente con un marco regulatorio que garantice la cobertura de
los riesgos de dependencia mediante financiación pública y privada será
posible hacer frente al reto del Alzheimer.
29 de octubre de 2002
Escoger la opción equivocada
La globalización de la enfermedad también está llegando. Hasta hace
poco pensábamos que determinadas enfermedades estaban asociadas al
desarrollo económico. El nuevo informe anual de la Organización Mundial
de la Salud alerta que los países en desarrollo con niveles medios de
renta presentan los mismos riesgos de salud que los ricos. En la cabeza
se sitúa el alcohol, tabaco e hipertensión.
La frase lanzada por la directora general de la OMS, Gro Hartlem
Brundtland, en la presentación lo resume todo: "Una gran parte de la
población se enfrenta a riesgos sanitarios porque no tiene elección,
pero otra gran parte también lo hace porque está escogiendo la opción
equivocada".
La dirección emprendida por la OMS ha cambiado significativamente
desde la entrada del nuevo equipo directivo. Sus informes anuales son el
resultado de un amplio y profundo análisis. Pero no se quedan ahí,
introducen recomendaciones para los gobiernos. Son informes dirigidos a
la acción. La OMS ha venido señalando que los gobiernos por sí solos
poco pueden hacer ante las estrategias comerciales relativas al alcohol y
el tabaco, por ello ha propuesto acciones concertadas entre gobiernos
para hacer frente a esta realidad. Algunos se esfuerzan precisamente por
esto en desacreditar a la OMS. Ante evidencias como las del informe no
cabe sino elogiar sus propuestas. Hoy hay 5 millones de muertes anuales
relacionadas con el tabaco; en el 2020 habrá 9 millones sin una acción
concertada gubernamental.
Tampoco debemos olvidar la desnutrición que ha supuesto la mitad de
las muertes en los países en desarrollo. A diferencia de la OMS, la FAO
no es precisamente un ejemplo, como ha reflejado la prensa en diversas
ocasiones.
Tan sólo recordar la última conferencia anual en Roma, el pasado
junio, donde no había posibilidad de reserva en ningún restaurante
lujoso, que estaban precisamente ocupados por sus delegados.
La OMS ha puesto deberes a los gobiernos, ninguno se salva. Pero
también pone deberes a los ciudadanos, hay riesgos para la salud que son
evitables y depende de todos nosotros.
5 de noviembre de 2002
The party is over
Muchos creían que no llegaría el momento. Otros dudaban. Lo cierto es
que los médicos que cada año acuden al torneo de golf de la American
Academy of Family Physicians Foundation se han encontrado este año con
novedades.
Habitualmente las compañías farmacéuticas patrocinaban generosamente el
evento. Una ponía el desayuno, otra el almuerzo, otra la cena, asimismo
cada hoyo tenía su patrocinio particular. Poco ha quedado de aquellos
tiempos.
Dicen que las compañías tan sólo han repartido algunas pelotas de golf
con su logo. En el mes de abril pasado, el sector estableció una
autorregulación de las prácticas comerciales con el fin de limitar los
excesos y mejorar la reputación. Este mes de octubre el gobierno
norteamericano publicó unos criterios sobre cómo los visitadores debían
interactuar con los médicos. En los últimos cinco años, el gasto
promocional se ha duplicado en Estados Unidos, hasta alcanzar los 19.000
millones de dólares, del que un tercio se dedica a “patrocinios” como
el indicado al principio. Ahora se va a atenuar esta presión,
limitándola a cuestiones de formación.
Esta realidad no ocurre tan sólo al otro lado del Atlántico. Algo está
sucediendo también aquí. Después de que entrara en vigor el Código de
Buenas Prácticas Comerciales de Farmaindustria, se ha impuesto esta
semana la primera multa de 6.000 euros a un laboratorio por regalar
medicamentos. Se trata del primer caso con carácter más que simbólico.
En Estados Unidos TAP Pharmaceutical acordó pagar una multa de 875
millones de dólares después de haber “promocionado” inadecuadamente su
medicamento contra el cáncer de próstata.
No podemos confirmar que la fiesta haya terminado, pero algo relevante
está sucediendo. Es el propio sector que se está autorregulando y es
mejor que así sea para el bien de todos.
12 de noviembre de 2002
Probando, probando
Existen más de 800 pruebas genéticas basadas en la tecnología del ADN,
algunas ya disponibles y otras en desarrollo. Aunque la mayoría de las
pruebas se dirigen a enfermedades inusuales, hay otras que permiten
identificar el riesgo de enfermedades comunes tales como cáncer de mama o
de colon, Alzheimer, o insuficiencia cardiaca. Las decisiones sobre
cuándo conviene usar estas pruebas de laboratorio generan las
incertidumbres propias de toda nueva tecnología.
El Center for Disease Control and Prevention norteamericano ha sido uno
de los primeros en iniciar un debate amplio sobre el particular
(publicado en el ‘American Journal of Epidemiology’ de agosto pasado).
En un workshop reciente se consideró que hay tres factores a tener en
cuenta en la decisión de utilizar tales pruebas: validez analítica,
validez clínica y utilidad clínica. Por el primero se busca que exista
precisión para identificar una característica genética. Por el segundo
se pretende conocer la adecuación de la prueba relativa a su predicción
de un resultado clínico. Y el tercero nos refiere a la probabilidad de
que nos permita una mejora de los resultados de salud.
Los expertos pretendían de esta forma comprender mejor las
implicaciones de la adopción generalizada de estas pruebas genéticas.
Es cierto que nos encontramos en los inicios de esta cuestión, pero
no observo con claridad ninguna referencia a costes, ni
coste-efectividad. Es cierto que es complejo calcularlo, pero tal
esfuerzo merece la pena en los momentos iniciales donde se establecen
las recomendaciones para la práctica clínica. Si en Estados Unidos no
han empezado todavía el análisis coste-efectividad de las pruebas
genéticas, en Europa creo que ni se ha planteado.
Intuyo que estamos ante la aparición de un abanico de tecnologías
en el que los intereses industriales pueden no coincidir con los de la
sociedad en su conjunto, especialmente porque no hay suficientes
recursos para satisfacer las expectativas de los inversores. En
situaciones como esta, los conflictos tienden a perdurar, de no ser que
la afrontemos desde un inicio.
19 de noviembre de 2002
La salud como prioridad
En medio de debates sobre la financiación sanitaria, la coordinación y
las transferencias sanitarias, uno puede tener la sensación de que los
problemas de salud están en un segundo plano en la política sanitaria.
El fracaso en la elaboración de los Planes Integrados de Salud, tan sólo
ha podido suplirse por enfoques precisos en algunas Comunidades
Autónomas. Ahora parece que la nueva Ley de Coordinación Sanitaria va a
retomar la iniciativa. Esperemos que en esta ocasión se llegue hasta el
final.
Pero no hay motivos para esperar a que dispongamos de los Planes de Salud.
Hay algunas cuestiones regulatorias que pueden ser objeto de legislación
a corto plazo. El gobierno ha anunciado desde hace meses una ley para
prevenir el consumo excesivo de alcohol, pero nada se ha concretado.
Hace años se está tratando de atajar la publicidad del tabaco a nivel
europeo y, a pesar de un tímido avance esta semana, su aplicación va a
tardar años. ¿Por qué se anuncia si no se lleva a cabo?. Todo tiene su
explicación. A nadie sorprenden las noticias de cómo los grupos
industriales relacionados con estos sectores, junto con los
publicitarios, tratan de frenar esta regulación y lo consiguen.
En España, los hombres pasan un 8,8% de los años de su vida con
algún problema de salud o discapacidad, según los datos últimos de la
OMS. Un buen dato. Esta situación tan sólo es superada por Dinamarca y
Grecia. Para las mujeres, los datos no son tan satisfactorios, 11,6% de
sus años los pasan con baja salud y 12 países superan a España. Estos
datos deben motivar un esfuerzo continuado para mejorarlos. Pensemos que
lo que hoy vemos es el resultado de los riesgos para la salud
acumulados durante años precedentes.
Y de la misma forma que algunos países mejoran en el tiempo, otros empeoran.
Y precisamente el desarrollo económico no es la única causa de ello. Hay motivos para actuar hoy.
26 de noviembre de 2002
La justicia según Rawls
Siempre me han interesado aquellas aportaciones intelectuales que
en el debate político provocan críticas desde posiciones conservadoras y
progresistas al mismo tiempo. Las tres ideas básicas de la concepción
rawlsiana de la justicia provocan controversia. Tres principios:
ciudadanía, principio de diferencia e igualdad de oportunidades, que han
dejado un poso fundamental en la filosofía de nuestro tiempo.
Esta semana pasada nos ha dejado John Rawls, autor en 1971 de
“Teoría de la Justicia”, pero su aportación persiste y se considera
clave para entender la política, la economía y la justicia. Rawls
también ha sido un referente para dilucidar el problema de la equidad en
salud. Ante la necesidad de priorizar los recursos sanitarios conviene
tener una vara de medir; siguiendo a Rawls podemos introducir el
criterio de otorgar mayor beneficio para los menos favorecidos en salud.
Pero este criterio no resulta del todo práctico si consideramos a todos
los ciudadanos por igual. En la medida que los resultados de las
decisiones de tratamiento pueden manifestarse a lo largo del ciclo vital
o tan sólo en un momento podríamos equivocar la opción que genera mayor
bienestar. Llegamos entonces a la necesidad de encontrar criterios más
adaptados a la realidad sanitaria, como el de ponderar más una ganancia
de salud de un individuo que parta de situaciones inferiores.
Coincide esta semana con la presentación en Consejo de Ministros de
cómo se asignará el Fondo de Cohesión dentro del actual sistema de
financiación de la Sanidad. Según parece, los recursos a repartir son
pocos y el criterio para repartirlos no refleja la existencia de un
techo máximo.
Los problemas siempre tienen esta vertiente práctica, que hace que
teorías como las de Rawls se queden en un segundo plano. Sin embargo,
¿porqué no hacer una apuesta para que el fondo citado vaya dirigido a
acciones específicas que mejoren calidad de vida y reduzcan mortalidad
en aquellas zonas que sabemos que están en la cola de todos los
indicadores? Algo para aprender de Rawls.
3 de diciembre de 2002
El racionamiento por colas
Una vez más , el informe del Defensor del Pueblo ha puesto encima
de la mesa el debate sobre las listas de espera. Periódicamente la
cuestión aparece en los medios y da margen para opiniones encontradas de
los políticos. Sin embargo esta ocasión puede ser distinta.
En primer lugar, el informe identifica los pacientes en lista de
espera a final del año pasado, o sea antes de las transferencias
sanitarias. Por consiguiente, permite conocer la lista de espera
traspasada a los nuevos servicios de salud de las Comunidades Autónomas.
Y dado que la responsabilidad se centra en cada uno de los Consejeros
de Sanidad, el debate tiene más posibilidades de situarse en cada
Comunidad Autónoma que en la totalidad.
La segunda cuestión que se observa es las importantes diferencias
entre zonas geográficas. El País Vasco o La Rioja no tienen pacientes
con espera superior a 6 meses, mientras que en Canarias llega a 217 días
o Galicia a 85 días de demora media.
En el conjunto del antiguo INSALUD debemos observar que el 79% de la
lista se concentra en 0-3 meses y el 20% en 3-6 meses. Se ha mejorado
sin duda respecto a años anteriores.
La dificultad se plantea ahora en qué hacer para mejorar todavía
más. Algunas Comunidades Autónomas están proponiendo ya esperas máximas
garantizadas, o de otro modo serán tratados en hospitales alternativos y
privados. Pero , tal y como analiza Enrique Bernal en el último número
de 'Gaceta Sanitaria', no pueden esperarse reducciones duraderas del
tamaño de la lista mediante esta estrategia a no ser que se den
determinadas condiciones.
Sin embargo, el riesgo mayor de esta estrategia es que los mismos
médicos autoderiven lista de espera hacia otro centro. Algo que resulta
habitual en algunos países, hasta el punto que ha llegado a
institucionalizarse. Este es el caso de Chile, por ejemplo, donde han
creado la modalidad de medicina libre dentro del sistema público de
salud que es utilizada precisamente para autoderivarse pacientes. No
hace falta comentar sus resultados, cualquier lector los puede inferir.
Un callejón de difícil salida.
10 de diciembre de 2002
Plazo para enmiendas
A nadie le ha sido ajeno el debate que se ha producido en los
últimos años sobre el Estado del Bienestar. En un momento donde había
economías sólidas se sugería redefinir el papel del Estado en
determinados ámbitos. Se llevaron a cabo algunas reformas políticas cuyo
impacto ha sido necesario revisar a los pocos años. Éste ha sido el
caso del Pacto de Toledo con las pensiones. Ni las previsiones
demográficas, ni las económicas han sido corroboradas por los hechos.
Ahora estamos ya en un nuevo contexto económico, de crisis y alta
volatilidad de los mercados, en el que si hay alguna noticia en algún
sentido es sólo para mantener la incertidumbre. En este contexto surgen
nuevas necesidades y nuevos objetivos a satisfacer. Existe la tentación
de olvidar un aspecto clave del debate sobre el Estado del Bienestar,
que se concentra en la cuestión sobre cuáles son los derechos y
garantías a preservar para todos los ciudadanos. En lugar de pensar en
un Estado proveedor de servicios y prestaciones públicas, pensar en un
Estado que protege y garantiza derechos básicos a los ciudadanos.
La Ley de Cohesión y Calidad entrada esta semana en el Parlamento
introduce nuevas prestaciones de gran calado que van más allá de la
asistencia sanitaria. La garantía de cobertura de las prestaciones
sociosanitarias es necesaria, pero seguramente introducirlo como una
prestación en el marco del Sistema Nacional de Salud es excesivo. El
Estado debería garantizar la cobertura adecuada, pero incorporándola al
Sistema Nacional de Salud se está asumiendo indirectamente los
mecanismos de financiación y prestación propios de los servicios
sanitarios. Seguramente era mejor esperar una Ley como la que está
proponiendo la Comisión del Pacto de Toledo que permitiera reflejar
mejor la totalidad de los cuidados para la atención a la dependencia y
la forma de financiarlos.
Parece que hemos olvidado el debate sobre el Estado del Bienestar,
cuando tenemos una nueva prestación aplicamos la lógica del pasado.
Estamos a tiempo para enmendarlo.
17 de diciembre de 2002
Retos del momento
Acaba de aparecer el informe 2002 de la Sociedad Española de Salud
Pública y Administración Sanitaria. Como siempre un documento de
referencia, obligada consulta y recomendable lectura. Mediante las
aportaciones de un nutrido grupo de profesionales de distintas
disciplinas se abordan las grandes cuestiones de la Salud Pública y la
Política Sanitaria.
No es posible ofrecer un comentario aquí del conjunto de
materiales que se incluyen los dos volúmenes. Tan sólo me concentraré en
la aportación de Beatriz González y Rosa María Urbanos. Su capítulo se
titula Prioridades en la organización de la atención de la salud en
España. Señalan que el principal reto organizativo del sistema de salud
son los recursos humanos.
Comparto plenamente su apreciación. Demasiados años sin abordar la
cuestión desde una perspectiva organizativa. Si el futuro de la
organización de las empresas pasa fundamentalmente por la gestión del
talento, nos queda mucho por hacer en el ámbito del sistema sanitario
público y privado.
Por una parte interesa atraer y retener a los mejores profesionales. Por
la otra interesa motivarlos adecuadamente para que ejerzan su profesión
con el nivel de calidad y productividad deseable.
La existencia de problemas de oferta limita las oportunidades para
seleccionar los mejores. Hay especialidades médicas con déficit crónico
y otras con excesos de oferta según zona geográfica. Y en lo que se
refiere a la calidad, los mecanismos de vigilancia otorgados a los
propios médicos no siempre son suficientes.
En lo que respecta a la motivación, la consideración del médico
como asalariado puro (en el sector público) o el pago por acto médico
(en el sector privado) introduce distorsiones en el esfuerzo o
productividad óptima. No ha habido una reflexión sobre alternativas
factibles y deseables para superar la situación y cada día que pasa
las dificultades son mayores.
Así pues, aparecen previsiblemente nuevos deberes en la agenda de
políticos y gestores. Este tema no puede relegarse indefinidamente.
14 de enero de 2003
Las nuevas enfermedades
Desde una perspectiva histórica observamos cómo las enfermedades
aparecen y desaparecen. Los motivos son múltiples: comportamientos
individuales, el entorno social, la asistencia sanitaria o la innovación
tecnológica. Sin embargo, las causas por las que aparecen nuevas
enfermedades a menudo no están claras. Recordemos tan sólo el nacimiento
del SIDA, que tanto ha dado que hablar y publicar.
Hace unas semanas el ‘British Medical Journal’ explicó los detalles
de cómo se está creando una nueva enfermedad. No es que haya aparecido
la enfermedad, cosa que atribuiríamos a la naturaleza. Se trata de una
creación humana. Ray Moynihan explica cómo determinadas compañías
farmacéuticas, a la vista del potencial de mercado del Viagra, han
considerado que convenía crear mercados similares para las mujeres. Para
ello lo primero era definir el diagnóstico con unas características
medibles que permitieran ensayos clínicos. De este modo, en los últimos 6
años determinadas compañías han promovido encuentros con el objetivo de
definir la disfunción sexual femenina.
En ausencia de la definición médica, la campaña de medicalización
de la sexualidad femenina ha tenido aportaciones de la Sociología. Para
ello, un sociólogo de Chicago hizo una encuesta y concluyó que el 43% de
prevalencia de la disfunción sexual femenina. Sorprendente pero cierto,
así apareció en la revista médica ‘JAMA’.
Ante tales datos se impone una reflexión serena, pero contundente.
La ciencia médica no está en su mejor momento. Los conflictos de interés
han llegado a extremos imprevisibles hace unos años. La National
Academy of Sciences norteamericana ha dedicado recientemente un libro
entero a este problema. Lo más complejo es que no se observa forma
alguna de frenarlo. La última noticia preocupante es que algunas de las
agencias de publicidad más importantes del mundo ya han empezado a crear
empresas dedicadas a ensayos clínicos que son contratadas por las
compañías farmacéuticas.
La industria farmacéutica tampoco está en su mejor momento. No es
de recibo promover la ética empresarial o responsabilidad social si los
hechos no confirman el discurso.
21 de enero de 2003
Liderazgo renovador
La transformación del sistema sanitario para adaptarlo a las
nuevas realidades necesita de líderes. Esta frase es un tópico. Y
seguramente no es
suficiente. Para que haya líderes, también se necesita crear las condiciones.
En muchas ocasiones la transformación de la Sanidad se sitúa en el
plano tecnológico o financiero. El papel de los propulsores de cambios
profundos y estratégicos queda relegado. El Institute of Medecine
norteamericano señaló en su libro “Crossing the Quality Chasm” los seis
retos organizativos del sistema de salud: rediseño de proceso según
mejor práctica, uso de tecnologías de información para acceso y toma de
decisiones, gestión de conocimiento y habilidades, desarrollo de equipos
efectivos, coordinación asistencial e incorporación de medidas para la
mejora de resultados y rendición de cuentas.
Sin duda, una lista de 6 grandes cuestiones que no son fáciles de abordar.
Stephen Shortell, profesor de la Universidad de
California-Berkeley en su artículo en el “Journal of Health Services
Research and Policy”, ha situado el énfasis en la necesidad de promover
el entrenamiento en el liderazgo. Y en esto siempre hay el debate de si
se nace o se hace.
En cualquier caso, lo relevante es que los líderes de hoy
requieren de una cantidad de información mucho mayor para procesar y
para ejercer como tales; no son suficientes las intuiciones, es
importante un poso de realidad contrastada. Para ello hace falta
dedicación y formación. Lo que Stephen Shortell considera es que a ambos
lados del Atlántico conviene impulsar el intercambio entre equipos de
líderes clínicos y no-clínicos, observar cambios de pequeña escala y
compartir los resultados. En definitiva, un proceso de aprendizaje
compartido.
Hay liderazgos que mantienen el statu quo, pero, entendido de esta
forma, a la Shortell, el liderazgo puede pasar a tener visos de
renovación. Algo muy recomendable para el momento.
28 de enero de 2003
Triunfo y fracaso de la racionalidad humana
“El hombre de Chicago es una especie amenazada”. Frase clave de las
conclusiones del artículo sobre “Rationality for economists” escrita
por Daniel McFadden, premio Nobel de Economía en 2000.Su argumento es
elemental si lo vemos con ojos de fino analista. McFaden además, añade
la evidencia experimental. La capacidad de los humanos en obtener y
procesar información es limitada. Los fallos en la percepción y en el
razonamiento dan lugar a un comportamiento tan errático que incluso las
preferencias individuales pueden ser irrelevantes para explicar el
comportamiento observado. Para McFadden el “hombre de Chicago” es aquel
individuo que se ajusta al modelo estándar de comportamiento económico
maximizador. Esta es la posición que él critica ampliamente.
Esta semana dos noticias muestran la realidad evolutiva de los
mercados. En Estados Unidos y Japón ya se han cerrado 600 restaurantes
de comida rápida.
Esta es una buena noticia para todos aquellos que estamos
convencidos de la importancia de la alimentación sana y equilibrada.
Muchos compartimos la preocupación por la obesidad que la OMS expone en
su informe último, y también pensamos que hay espacio para ofrecer
comida de calidad a precios adecuados, pero quizás el mercado tarda en
reaccionar. El mercado también son personas. Y en este caso la
racionalidad aunque limitada de los humanos va por el camino esperable,
aunque no sea todavía el caso de nuestro país.
La otra noticia son los casos lamentables de malpraxis en las
clínicas de cirugía estética. La calidad no es observable a priori, y
difícilmente a posteriori. Las inyecciones de silicona aplicadas para
aumentar los senos han sido un auténtico calvario para las pacientes,
quienes en algunos casos les han tenido que extirpar los pechos. Los
disparates en este sentido son crecientes y sólo podemos reclamar una
actitud vigilante y sancionadora de la Administración y de la Justicia.
De no ser así, veremos como la racionalidad humana, “el hombre de
Chicago” en busca de beneficio provoca nuevos fracasos. Quizás todavía
queda tiempo hasta que veamos esta especie amenazada, definitivamente
extinta.
4 de febrero de 2003
El caso de Lorenzo y la investigación médica
Hay películas que privan a uno del sueño. El interés del relato
“El aceite de la vida/Lorenzo’s Oil” es excepcional. Se dice que la
ficción supera a la realidad en muchas ocasiones, pero también sucede a
la inversa. La historia trata de un caso real en el que unos padres
intentan encontrar un tratamiento para su hijo Lorenzo afectado de
adrenoleucodistrofia. Una enfermedad poco común de carácter
hereditario que provoca una degeneración neurológica que llevaba al
estado vegetativo y en menos de 10 años ocasionaba la muerte.
El reto de los padres era extraordinario, la ciencia médica no
ofrecía salida a su situación. El tenaz esfuerzo les lleva a
establecer hipótesis sobre la introducción de ciertos ácidos grasos en
la dieta pare reducir precisamente los ácidos grasos de cadena larga
que son los que provocan daños irreversibles. Le suministran una
combinación de aceites, oleico y erúcico, lo que ahora se llama aceite
de Lorenzo, y observan cómo retornan los niveles normales.
Veinte años después, la ciencia médica confirmó en un simposio el
pasado mes de septiembre que el aceite de Lorenzo reduce las
posibilidades de desarrollar los síntomas, aunque no elimina el riesgo.
Los diálogos de la película introducen múltiples dilemas acerca
del papel de la medicina, de los médicos, de los dilemas éticos, etc.
Algunas frases del padre: “un lego motivado puede volverse tan experto
como el que más”, “no es cuestión de inteligencia, sino de agallas,
de determinación”.
La tensión es notable cuando la hermana de la madre, también
afectada por la enfermedad, se ofrece voluntaria para probar el
aceite, cuando les han indicado que puede ser dañino para su salud. Un
contraste entre riesgos y beneficios que a priori se desconocen y que
acepta de buen grado.
Y en mi opinión la frase más remarcable del padre de Lorenzo:
”Vengo de una familia en la que nunca aceptamos lo que todo el mundo
cree que es cierto” , “No era que nuestros esfuerzos obedecieran a una
curiosidad intelectual o que quisiéramos demostrar a los médicos que
estaban equivocados.
Sencillamente pensamos: Amamos a nuestro hijo y no queremos perderlo”.
11 de febrero de 2003
Los daños colaterales de la guerra
Las implicaciones de una guerra para la salud de la población son
mayores de lo que nos imaginamos. Si además se trata de un país
pobre, la desgracia es aún mayor. Iraq dispone de ricas reservas de
petróleo y al mismo tiempo más de la mitad de la población está en la
pobreza y un 20% en la pobreza extrema, según el Informe de Desarrollo
Humano de las Naciones Unidas.
Cualquier guerra no sólo provoca muertos sino que trata de
destruir al adversario en la creación de valor futuro. Así, por
ejemplo, en la Guerra del Golfo se bombardearon instalaciones
eléctricas, los depósitos de agua, hospitales y 650 de los 1.330 pozos
de petróleo. La contaminación química resultante de tales incendios y
explosiones incorporaba agentes cancerígenos probados. Las muertes
que se sucedieron en niños, así como el panorama de los refugiados, es
desolador todavía hoy.
Una nueva guerra contra Iraq no haría sino aumentar el daño sobre
la población civil una década después. El informe que acaba de
publicarse de International Physicians for Prevention of Nuclear War
“Daños colaterales” (http://www.ippnw.org/CollateralDamage.html )resulta
de especial interés en este momento, después de un fin de semana de
manifestaciones masivas contra la guerra de Iraq en todo el planeta.
En este excelente informe, más allá de las estimaciones de
muertes en el combate, se prevén además las muertes posteriores por
enfermedades y privaciones de acceso a servicios esenciales. Hay
muchos datos y en mi opinión hay uno de especialmente claro. Del año 60
al año 90, la esperanza de vida pasó de 48 a 66 años. Después de la
guerra cambió la tendencia y se situó en 1998 en 63 años. Se trata de
esperanza de vida sin ajustar por discapacidad, que seguramente
todavía nos ofrecería un dato peor.
La población civil sufre la brutalidad de un dictador y es quien
va a sufrir más todavía en el caso de una nueva guerra. La salud de la
población empeoró después del anterior conflicto, la comunidad
internacional está a tiempo de evitar el desastre.
18 de febrero de 2003
Peligro de colapso
Floyd Bloom es el presidente de la American Association for the
Advancement of Science, la mayor sociedad científica generalista del
mundo, y además un prestigioso neurofarmacólogo. En la conferencia anual
de la asociación, su discurso mostró la urgente necesidad de salvar del
colapso al sistema de salud norteamericano. En su opinión, la
existencia de primas de seguro inasequibles, acceso desigual según grupo
social, escasez de profesionales, exceso de litigios por malpraxis y
sistemas de información arcaicos, son algunos de los factores que
obligan a replantear la situación.
Lo de los 41 millones de estadounidenses sin seguro sanitario es
conocido suficientemente. Sus causas también. Pero no hay consenso
político para remediarlo. Una década después de los intentos de cambio,
todo sigue igual, seguramente peor.
Una sociedad tan dinámica como la norteamericana no ha sido capaz
de remediar tal fiasco en una cuestión como la salud que está en la
cabecera de la preocupación ciudadana. Y el Dr. Bloom en su discurso
añadió otro riesgo adicional para el futuro, por si no fuera poco.
Indicó que las ventajas de la nueva medicina genómica no podrían
aprovecharse si antes no se reformaba el sistema de salud.
El argumento es sencillo. Para poder aplicar ampliamente la
medicina genómica se requiere aún más que los “buenos” riesgos compensen
los “malos” riesgos. Es decir, que haya un “pool” lo suficientemente
grande para que puedan tratarse enfermedades adicionales que afectan a
un número limitado de personas y cuyo tratamiento es costoso. Si todos
los ciudadanos no están asegurados, las limitaciones al acceso actual
para los no asegurados serán todavía mayores. Así pues intuyo que algún
tipo de obligatoriedad de aseguramiento será necesaria en los Estados
Unidos.
El coste de la medicina genómica es una gran incógnita y también
aquí vamos a tener las tensiones propias de un cambio tecnológico en la
atención sanitaria. El aprovechamiento de esta tecnología tiene que ver
en cómo la sociedad es capaz de promover la utilización adecuada con los
recursos disponibles. ¡Que no nos coja por sorpresa!.
25 de febrero de 2003
Transparencia informativa
Estoy convencido de que cada día nos fijamos más en sólo aquello
que puede divulgarse mediante un dato. El mundo en el que vivimos lo
requiere, los periodistas lo necesitan. Pero la realidad es otra. Hay
datos muy importantes que no podemos medir fácilmente y a los que no
prestamos ni un minuto de nuestra atención. Hay otros datos
fundamentales que se nos ofrecen y no podemos contrastar con facilidad.
El consumo farmacéutico es un ejemplo paradigmático. La facilidad
en medir cuánto se ha gastado nos lleva a conocer que el aumento del año
pasado fue del 9,89%. Si luego este aumento viene por cambios en el
coste por receta o por aumentos en el volumen por receta ya se le presta
menor atención. Por otra parte, desconocemos la calidad de la
prescripción farmacéutica mientras que hay evidencia ocasional y amplia
de consumo inadecuado pero no tenemos la cifra que nos indique qué parte
de la factura farmacéutica puede evitarse.
Leo en la prensa que la investigación para desarrollar un nuevo
fármaco cuesta entre 600 y 1.000 millones de dólares. Un dato difícil de
conocer con precisión. No hay información pública disponible sobre el
coste de investigación y desarrollo de fármacos. ¿De dónde sale este
dato?. Pues de la proyección discutible de un estudio de DiMasi
publicado en el 'Journal of Health Economics' que, con datos de 1987,
daba un coste de 231 millones de dólares. En la misma revista se acaba
de estimar el coste actualizado al año 2000: 403 millones de dólares. El
baile de cifras es notorio y comprenderlas cuesta lo suyo.
Nadie duda que investigar es costoso, la pregunta es quién carga
con este coste. Pues resulta que, debido a la deducción fiscal de la
investigación, la Office of Technology Assessment redujo el coste de
investigación en un 34%. Resulta que las subvenciones públicas a la
investigación se sitúan en torno al 7%. Y además resulta que los fondos
de investigación públicos han aportado el 55% de las investigaciones
publicadas en las que se basaron los nuevos fármacos.
No es suficiente explicar lo que cuesta un fármaco nuevo y la
importancia de las patentes; también conviene explicar quién lo está
pagando realmente y cuántas veces.
4 de marzo de 2003
La medida de todas las medidas
En un artículo de 'Financial Times', titulado "¿Cómo ser feliz?",
Richard Tomkins explica que el Producto Interior Bruto a menudo cuenta
como ganancias cosas que provocan pérdidas a la gente. Interesante y
conocido de antemano. Pero no por ello conviene dejar de insistir en la
cuestión. Dice que un mayor gasto en seguridad personal, en abogados
para divorcios, y tratamientos para la depresión son ejemplos que
reducen el Producto Interior Bruto.
Una carta de un lector señala posteriormente que los recursos para
aliviar estos problemas podrían gastarse o invertirse en otras cosas,
por tanto donde va a parar el dinero no tiene efecto en el PIB. Sin
embargo, continúa, los males sociales reducen la productividad y
complican la economía, lo que al fin también reduce el PIB. Más
delincuencia y tristeza supone menos capacidad de crecimiento de PIB.
La idea de Tomkins es elemental por supuesto. El dinero no nos
hace más felices necesariamente. Y si por riqueza tomamos como medida el
PIB entramos en un terreno pantanoso. Lo importante es conocer los
estándares de vida y especialmente cómo se relacionan con la
productividad.
Robert Gordon, de la Northwestern University, ha explicado que un
tercio de la diferencia entre la productividad europea y su PIB en
relación a la norteamericana se relaciona con tiempo libre disponible.
Visto así, la renta europea no sería el 77% de la norteamericana sino el
82%. El tiempo libre tiene un valor que el PIB no puede registrar. Lo
mismo en el tema de la salud. El valor que se crea cuando se mejora la
salud y sus efectos no se incorporan plenamente en el PIB. Cada día hay
más voces críticas y será imprescindible resolverlo en el futuro. Más
salud también implica más capacidad de crecimiento del PIB en el futuro.
18 de marzo de 2003
Una vida tormentada
La pasión y el dolor de Frida Kahlo no han sido del agrado de la
Academia. Los oscar de este año han pasado de largo de esta magnífica
historia de amor y pasión entre una joven y el consumado artista Diego
Rivera. Es amor y pasión, pero también dolor profundo. La misma Frida
dijo un día: "He sufrido dos grandes accidentes en mi vida. Uno el
autobús en cuando chocó con un tranvía, el otro fue Diego". Del
accidente a los 18 años se resentiría toda su vida. Las 30 operaciones a
las que fue sometida no pudieron devolverle plenamente la movilidad
perdida ya afectada anteriormente por la polio.
El interés de la película es múltiple. Narra una vida conflictiva donde
hay ingredientes de todo tipo: cultura, política y medicina. Pero
fundamentalmente, Frida y Diego fueron almas rebeldes de su tiempo. Y en
el caso de Diego su pintura reflejó más que nadie el momento histórico
del pensamiento revolucionario de entonces.
Más allá de la narración, la vida de Frida también nos refleja la
dificultad de convivir con el dolor cuando no hay curación posible. Es
éste el ámbito de las curas paliativas, aquel tipo de asistencia total,
activa y continuada de los pacientes y sus familias cuando no hay
expectativa médica de curación. Este tipo de atención integrada es en
muchas ocasiones desconocido por el público, pero altamente apreciado
por aquellos que se encuentran en esta determinada situación.
En Catalunya hay una mortalidad anual por cáncer de 235 por 100.000
habitantes. Esta es una de las mayores poblaciones diana de los cuidados
paliativos, pero hay otras. En el año 90 la Generalitat impulsó el
programa que ha tenido una evolución altamente satisfactoria. Y sus
resultados son elocuentes en relación con la atención domiciliaria, los
enfermos tratados por el programa consumen menos recursos hospitalarios,
causan menos consultas de urgencias, ambulatorias que aquellos que no
son tratados por el programa. El estudio de Picaza y colaboradores
muestra cómo, de no existir este apoyo, el coste domiciliario se
multiplicaría por 2,5. Pero fijarse en el coste tan sólo, sería
inadecuado e inoportuno. Es precisamente la capacidad que tiene la
sociedad para organizar la atención en estos momentos difíciles en los
que se demuestra su madurez.
1 de abril de 2003
Cumplir y hacer cumplir la ley
El trámite de enmiendas en el Senado es un mecanismo legislativo
que permite introducir cambios de última hora en la elaboración de las
leyes. La semana pasada se introdujo una disposición que sanciona al
personal sanitario (médicos o farmacéuticos) que acepte, aunque sea a
través de familiares, "cualquier tipo de bonificación, descuento [...],
incentivo, primas u obsequios" de la industria por favorecer la
prescripción de productos que costee el Sistema Nacional de Salud. Los
laboratorios que ofrezcan estas primas o regalos podrán ser multados con
hasta 600.000 euros si reinciden.
Aunque la Ley del Medicamento ya incorporaba sanciones, su efecto
había sido mínimo. Por la vía penal se llegó a presentar el caso
extremo de hace poco más de un año cuando el Tribunal Supremo condenó a
prisión a un médico, a un visitador médico y a un administrador de un
laboratorio.
Esta nueva disposición, que previsiblemente será aprobada,
coincide en el tiempo con una resolución de la Dirección General de
Tributos, que considera prestaciones en especie las ayudas que reciben
los médicos para asistir a congresos por parte de laboratorios
farmacéuticos. Se trata pues de ingresos sujetos a IRPF por parte del
médico, y además tributan por IVA porque según la Administración
Tributaria lo considera atenciones a terceras personas.
De tenerse que cumplir plenamente tales previsiones, intuyo que
habrá más de un susto. Hay motivos para que cada palo aguante su vela.
El sistema de salud tendrá que preocuparse por financiar la formación de
sus profesionales y no tendrá que confiar en que sean los proveedores
los que lo hagan. En el fondo, todo se acaba pagando en el precio del
producto. La dificultad está en la transición y en el oportunismo
potencial. Una práctica establecida de hace años no se limitará de la
noche al día, como tampoco aparecerán los fondos necesarios sin más.
Esperemos pues que la ley se cumpla y se haga cumplir porque hay
múltiples aspectos de la promoción de medicamentos que lo requieren y ya
hay legislación promulgada sobre la cuestión.
15 de abril de 2003
La marea
"Subiendo mamá, va subiendo, ay qué marea!". Y Manu Chao, al final
de la canción, nos dice "nada es para siempre". Cierto, pero hay cosas
que cuestan tanto cambiar!. En política el dominio de la agenda es
fundamental. Y la agenda significa sacar hacia delante las cuestiones en
el momento y lugar oportunos. Para ello es necesaria una capacidad de
escuchar las preocupaciones, anhelos e intereses de las partes y pensar
en términos del interés general, del bienestar para la mayoría.
El momento político requiere una nueva reflexión. Sabemos que los
objetivos fijados por el Ministerio de Sanidad para media legislatura
son muy amplios y de gran calado. Somos muchos los que pensamos que la
lista es la adecuada, pero el tiempo también es un recurso escaso. Y
cuando la Ley de Cohesión y Calidad del SNS está finalizando el trámite
parlamentario, ya circula el borrador de la Ley de Ordenación de las
Profesiones Sanitarias. Y además se anuncian nuevas iniciativas
legislativas.
En cualquier mercado competitivo es conocido el concepto de cadena
de valor que definió Michael Porter hace dos décadas. Las empresas
producen un conjunto de actividades y cada una de ellas añade valor. Si
una empresa es capaz de identificarlas y comprender sus propios costes y
los de la competencia, estará capacitada para elaborar una estrategia
exitosa en el mercado.
En la política (o actividades de no-mercado), el concepto de cadena
de rentas que propuso David Baron resulta de interés. Uno tiene que
comprender cómo determinadas medidas afectan a las rentas de distintos
actores en un proceso legislativo. El motivo es obvio, son justamente
aquellos que más vean afectadas sus rentas los que más incentivos tienen
para luchar por mantenerlas. Si demasiados grupos ven afectadas sus
rentas al mismo tiempo, mayor probabilidad de que la medida no pueda
llevarse a cabo.
Observo que la marea está subiendo; los más afectados se han dado
cuenta. Pero en política casi nada es para siempre y el consenso puede
obtenerse sin renunciar a lo que favorece el interés general.
29 de abril de 2003
Marathon
Hace unos años, y mientras estaba en un conferencia europea sobre
políticas sanitarias en Marathon (Grecia), se me acercó el autor del
Eurobarómetro Sanitario de la Unión y me preguntó: Pere, ¿qué ha
sucedido en España que haya cambiado tanto el nivel de satisfacción de
los ciudadanos con el sistema sanitario?. Estaba comparando los
resultados con los de la encuesta Blendon encargada por la Comisión
Abril en 1991 y las preguntas no eran exactamente las mismas. Las
encuestas se prestan a lecturas interesadas y mi sugerencia siempre es
ir a la fuente y leer el detalle.
La capacidad para distinguir entre lo que funciona y lo que no es
fundamental. Si además de lo que se trata es de entender si funciona la
asistencia sanitaria en un país, todavía es más importante. Los
ciudadanos otorgan el mayor grado de preocupación a la Sanidad por
encima de la educación, seguridad ciudadana o vivienda. La idea
fundamental que percibo es que, comparando la encuesta del CIS de 1997
con la de 2002 que acaba de publicarse, disminuyen los que consideran
que el sistema sanitario funciona bastante bien (de 21,2% a 18,4%) y
aumentan los que consideran que indican que va bien pero necesita
cambios (de 44,3% a 47,7%). No son unos cambios de opinión repentinos,
pero pueden mostrar la tendencia hacia una mayor insatisfacción relativa
que se está produciendo en estos años.
En cualquier caso, debemos tener en cuenta que entre los que
piensan que se necesitan algunos cambios, los que solicitan cambios
fundamentales y los que consideran necesario rehacer el sistema
completamente suman el 80% de la población.
La satisfacción podemos entenderla como una carrera sin fin,
cambian las expectativas, cambian las percepciones, pero la capacidad de
acercar expectativas a percepciones es limitada, porque también lo son
los recursos.
El reto es tratar de satisfacer al máximo con los recursos
disponibles y al mismo tiempo evitar crear expectativas infundadas (sin
fondos). Las dos cuestiones son importantes.
13 de mayo de 2003
Comprar la muerte
Los negocios son los negocios. Y la función de arbitraje entre
oferta y demanda es ancestral. Ahora uno de los mercados en expansión
del momento es la reventa de seguros de vida. En este mercado, las
empresas compran pólizas de vida, mayoritariamente de gente mayor, a un
precio inferior a su valor actual. A partir ahí, pagan las primas y
recuperan los ingresos resultantes a la muerte del tomador o
finalización de la póliza. No se trata de algo ocasional; en Estados
Unidos se trata de un mercado con un valor actual de 2.000 millones de
dólares y se ha multiplicado por 10 en cinco años. El potencial del
sector todavía es mayor en la medida que el valor total del mercado de
vida es 250 veces lo que ha entrado en este mercado secundario.
Habitualmente cuando hay dificultades para pagar las primas se
cancelaría la póliza, pero ahora muchos ven con buenos ojos buscar a un
comprador alternativo. Cabe decir que la reputación de este sector,
“viatical industry”, deja mucho que desear. Los casos de fraude no son
la excepción.
Ha nacido pues un mercado potencial que para estimarlo toma dos
variables cruciales: probabilidad de dejar de pagar la prima de seguros
de vida y expectativa de años de vida. Dos variables altamente sensibles
para cualquier humano: la riqueza y la vida.
Lo nuevo es que este mercado haya adquirido esta magnitud
considerable. Antes, cuando no existía la reventa, las compañías
emisoras de la póliza recompraban a la cancelación. Ahora con un nuevo
mercado hay quien es capaz de ofrecer una compensación mayor que la
compañía emisora y esto erosiona su rentabilidad. El paso siguiente es
que para mantenerla puede que aumenten las primas, y el siguiente puede
que el tamaño del mercado se estanque. Este es el ciclo preocupante que
muchos piensan que sucederá. Visto así quizás el negocio lo sea tan sólo
para algunos.
27 de mayo de 2003
Sin novedad
Cada mes la noticia aparece en los periódicos: el gasto
farmacéutico ha subido más o menos de lo esperado, pero ha subido y
siempre más que la inflación general. La primera observación elemental
es que no tendría que preocuparnos que gastásemos más en aquello que nos
añade mayor valor y por lo que estamos dispuestos a pagar, por ejemplo
más años de vida ajustados por calidad. Pero detrás de la publicación de
este dato confluyen muchas más cosas que no podemos comprender
mensualmente. Por supuesto, no sólo el gasto farmacéutico sube, también
lo hace el gasto sanitario. Desgraciadamente, no disponemos de
indicadores mensuales y por Comunidad Autónoma del cambio mensual en
gasto sanitario.
De esta forma, los periódicos sólo recogen aquello que es fácil
de medir. Y muchos se preocupan tan sólo por aquello que sale en los
periódicos. Lo que los periódicos no pueden explicar cada mes son los
motivos por los que aumenta la factura farmacéutica.
Afortunadamente tenemos una nueva contribución realizada en el
reciente congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria (SESPAS), que arroja luz al respecto. Zara y
colaboradores han analizado el impacto de los nuevos medicamentos
registrados entre 1998-2001 en la prescripción farmacéutica en
Catalunya. Los resultados son elocuentes. Los nuevos fármacos son tres
veces superiores al coste medio de las prescripciones. Y lo más
interesante, tan sólo un 25% representan una importante o modesta mejora
terapéutica, mientras que los demás no.
Ante tal evidencia, que es contrastable y se corresponde con
otros estudios internacionales, no hay más que preguntarse acerca de la
financiación selectiva de medicamentos. O la clasificación de utilidad
terapéutica debe revisarse, o la financiación selectiva en función de la
utilidad terapéutica tiene amplias posibilidades de mejora.
Visto así quizás sí que hay alguna novedad. Una de las causas del
aumento del gasto farmacéutico son los nuevos medicamentos, lo que no
necesariamente significa innovaciones valiosas a la vista del sistema
actual de calificación. Un motivo más para preocuparnos sobre en qué
gastamos el dinero.
10 de junio de 2003
Sin novedad (2)
Cada semana tenemos ocasión de observar numerosas ofertas de
trabajo de visitadores médicos en los periódicos del fin de semana. Nada
nuevo, desde hace tiempo la tendencia a aumentar el número de
representantes de la industria farmacéutica ante los médicos es una
constante. Sin embargo, algunos cambios recientes conviene tenerlos en
cuenta. En Estados Unidos, en tan solo una década se han multiplicado
por tres y se gastan al año 12.000 millones de dólares en ellos, un 7,5%
de las ventas totales.
En el ‘Wall Street Journal’ leemos que el presidente de Merck,
Raymond Gilmartin, afirma “tener más representantes de ventas no es una
fuente de ventaja competitiva...”. Pero al mismo tiempo todos los
laboratorios están aumentando su tropa como si de una carrera
armamentista se tratara. Ahora las fuerzas de ventas de cada compañía
actúan superpuestas sobre la misma zona geográfica y sobre los mismos
médicos. El objetivo es multiplicar los contactos incluso para los
mismos medicamentos y grupos terapéuticos.
El argumento usual de visita es que conviene ofrecer la necesaria
información de nuevos medicamentos. Pero esto pierde sentido cuando no
hay tales nuevos medicamentos o cuando hay tres visitas de tres
representantes distintos para el mismo medicamento. Un estudio de la
consultora McKinsey indica que los médicos solo recuerdan un 8% de las
conversaciones mantenidas con los visitadores.
Hay motivos para preguntarse sobre el valor de la visita médica. Y,
al igual que en la guerra fría, ninguna compañía farmacéutica quiere
ser la primera en desarmarse. Nuevamente regulación o auto-regulación
son las salidas posibles. Regulación sin consenso por las partes no
lleva a ningún sitio.
Auto-regulación sin amenazas de penalización creíbles , tampoco.
Y si tener más visitadores médicos no es una fuente de ventaja
competitiva, ¿qué es entonces?. Pues simplemente un juego tipo dilema
del prisionero, donde cada uno responde a la estrategia del otro sin
preocuparse de cuál es el valor que crea para la sociedad en su
conjunto.
24 de junio de 2003
Causa y efecto
Sabemos que cuanto más estamos asegurados en salud más se utilizan
los servicios sanitarios. Incluso algunos llegan a afirmar que lo que
se contrata no es la cobertura de un riesgo sino la expectativa de
utilizar el servicio.
Sin embargo, si observamos una correlación positiva entre la
utilización de servicios sanitarios y la cobertura aseguradora no
sabemos con precisión el motivo. ¿Es simplemente porque se está
asegurado o hay otros motivos?. Puede que sea porque se contrata
voluntariamente un seguro cuando hay un bajo nivel de salud o porque el
seguro disminuye los costes de la asistencia, lo que a su vez conlleva
una mayor demanda de servicios.
Por otra parte, una mayor cobertura aseguradora, con una
asistencia adecuada y de calidad, nos llevaría a un mejor nivel de
salud. Dejemos sin embargo, esta última cuestión y centrémonos ahora en
la relación seguro-utilización de servicios.
En un artículo acabado de publicar por Meer y Rosen aparece más
luz al respecto para el caso de Estados Unidos. Mediante un análisis
econométrico detallado muestran con claridad el impacto del seguro en
una mayor utilización. Y señalan que, de extenderse estos resultados a
otros países, una mayor cobertura aseguradora daría lugar a unos mayores
costes. Pero a su vez esto no implica necesariamente que conlleve mejor
nivel de salud.
Los mismos autores hicieron un estudio para desentrañar las
relaciones entre salud percibida y cobertura aseguradora. Encontraron
una relación positiva a corto plazo pero que no era significativa
estadísticamente cuando se tenía en cuenta la causalidad con precisión.
Lo importante sería ahora investigar en las relaciones a largo plazo
entre cobertura, utilización y nivel de salud. Esta es la agenda de
investigación que proponen y que sin duda representa un reto de
envergadura.
8 de julio de 2003
Elogio de la distracción
El contexto político del momento me lleva necesariamente a una
reflexión de fin de curso un tanto distinta de la habitual. La
utilización de la mentira, la distorsión de la información, la
difamación y el insulto al adversario se han consolidado en la escena
política de las últimas semanas como si de una epidemia sin fronteras se
tratara. Tratando de comprender el fenómeno, recupero de nuevo el
excelente libro de Neil Postman Divirtámonos hasta morir. El discurso
público en la época del "show-business". Resulta especialmente sugerente
su comparación entre Orwell y Huxley. Mientras Orwell advertía que
seríamos vencidos por una opresión impuesta externamente, para Huxley no
hacía falta ningún Gran Hermano para privar a las personas de su
autonomía madurez e historia. Él consideraba que las personas llegarían a
amar su opresión, a adorar las tecnologías que anulan las capacidades
de pensar.
El apetito de los humanos por la distracción nos lleva a que los
medios de comunicación enfaticen lo breve, la variedad, la novedad y la
acción. Los matices ya no son necesarios, la estimulación visual es el
sustituto del razonamiento y la precisión verbal ya es un anacronismo.
Según su visión, solo lo que entretiene acaba siendo noticia.
Si trasladamos esta perspectiva a la política, el resultado
observable es que hemos conseguido situar en Europa lo que venía siendo
habitual en Estados Unidos cuando Postman escribía el libro hace 18
años. Una muestra más de dominio cultural subliminal, cuyo resultado nos
acerca a lo que el gran columnista Walter Lippmann escribió en 1920:
"No puede existir libertad para una comunidad que no tiene los medios de
detectar mentiras".
Para Postman la prescripción de Huxley sigue vigente. Lo que
afligía a las personas de Un mundo feliz no era que estaban riendo en
lugar de pensar, sino que ya no sabían de qué reían ni por qué habían
dejado de pensar.
22 de julio de 2003
Una décima parte del problema
Alrededor de dos terceras partes de los infectados por SIDA en el mundo
vive en el África Subsahariana. Sabemos que cada año mueren de esta
enfermedad 2 millones y medio de africanos y que, de todos los países,
tan sólo Botswana tiene un programa amplio de suministro de medicamentos
antirretrovirales. La efectividad del tratamiento es conocida en los
países desarrollados, pero el acceso a una prestación tan efectiva es
prohibitivo para los países pobres.
El drama está servido. El círculo pobreza-mala salud-más pobreza-peor
salud... va centrifugándose y hay motivos más que suficientes para pasar
a la acción. Esta semana pasada, el Comisario Europeo de Comercio,
Pascal Lamy, ha afirmado "hemos resuelto alrededor del diez por ciento
del problema del acceso a los fármacos por parte de los países en vías
de desarrollo". Se refería al preacuerdo en la Organización Mundial de
Comercio, que debe ratificarse esta semana, que permite que los países
pobres puedan seguir importando copias de medicamentos patentados, entre
otros aspectos.
Un acuerdo que llega tarde porque a finales del año pasado se sometió a
votación un acuerdo similar que bloqueó Estados Unidos y que supone
todavía incertidumbres sobre su aplicación. La más importante es que los
medicamentos no lo son todo. La mayoría de países carecen de un acceso a
los servicios de salud adecuado.
El Fondo Global para SIDA, malaria y tuberculosis va tomando velocidad
de crucero y, aunque algunos discuten su aproximación de corto plazo,
nadie duda de que hay recursos que bien empleados pueden dar lugar a un
cambio radical. Su director ejecutivo, Richard Feachem tiene todas las
credenciales para poder llevar a cabo la tarea y lo que se desconoce es
cómo cada país será capaz de aprovechar este esfuerzo.
Por ahora se nos dice que se ha resuelto tan sólo alrededor del 10% del
problema, nos queda el 90% por resolver. Me quedo con este dato
9 de septiembre de 2003
Tonto el último
La acumulación de noticias sobre fraude en el sector salud noteamericano
ha aumentado notablemente durante este año. Empecemos por el gran dato.
La Asociación anti-fraude sanitario ha estimado que un 3% del gasto
total corresponde a fraude. Estamos hablando de 42 mil millones de
dólares, una cifra considerable para un país que tiene 40 millones de
personas sin cobertura.
Hace unos años todo empezó con los laboratorios clínicos, y algunos de
ellos después de ser cazados por facturas falsas desaparecieron. Después
fueron los hospitales. El caso de Columbia fue el más conocido. También
desapareció. Luego las residencias geriátricas, y ahora los
laboratorios farmacéuticos. La telaraña de fraude se extiende en todos
los ámbitos, especialmente defraudando a Medicare, el programa público
de seguros para ancianos.
Lo interesante de la cuestión ahora es que las compañías ya no
desaparecen como hace unos años. La estrategia se ha sofisticado hasta
niveles sorprendentes. GlaxoSmithKline y Bayer decidieron pagar 345
millones de dólares para que fuera anulada la denuncia de precios
excesivos en medicamentos facturados al gobierno. Algunos más que salen
en la lista son Tenet, Pfizer, Abbot, AstraZeneca, Aventis y Shering
Plough. Uno de los últimos casos de conciliación es el del fabricante de
prótesis y material médico Guidant. Ha pagado cerca de 100 millones de
dólares tras aceptar que no informó de los daños y muertes acaecidos
después de aplicar sus prótesis cardiovasculares.
La pregunta, ¿por qué ahora hay más que antes?. Parece ser que el
problema no es tanto la cantidad de fraude, sino el mecanismo para
detectarlo. Según la legislación, los delatores pueden conseguir hasta
el 20% de la multa impuesta a la compañía en cuestión. Y la otra
pregunta, ¿todo ello lleva a que haya menos fraude en el futuro?. Mi
impresión es que no, que va a sofisticarse todavía más, mientras el
beneficio esperado de provocar fraude sea superior a sus costes y
mientras las reglas de juego sean las mismas. Por cierto, mientras tanto
algunas de las compañías citadas muestran un elevado compromiso por la
responsabilidad social de la empresa.
25 de septiembre de 2003
Septiembre en los viñedos de Marta
Debo confesar que hubiera deseado asistir a la conferencia que se
celebró en Martha's Vineyard en Massachussets. Bajo el título
"Neuroeconomics 2003" se reunieron economistas y médicos para comprender
mejor cómo los humanos tomamos decisiones. En el fondo interesaba
entender las causas de la "irracionalidad" de algunas decisiones.
Cuestiones como el papel de la confianza o el nacimiento de conductas
altruistas tienen impacto en las decisiones, pero desconocemos cómo y
cuándo
Y aquí entra la neurología. Si estudiamos el cerebro,
entenderemos mejor cuáles son las condiciones que generan satisfacción.
El profesor Vernon Smith, uno de los que recibieron el premio Nobel del
año 2002, explicó cómo a distintas personas sometidas a un juego
experimental se les aplicó la resonancia magnética funcional para
conocer qué áreas del cerebro se activaban cuando mostraban
comportamientos cooperativos. El resultado es que las áreas 8 y 10 de
Brodman se utilizaban más por unas personas que por otras y estas áreas
se asocian con las motivaciones de los demás y el retraso en la
gratificación para recibir mayor compensación después.
No hay conclusiones apresuradas, tan sólo el mensaje es que la
observación de estas realidades puede llevarnos a comprender mejor las
motivaciones de base fisiológica de los humanos. Interesa comprender el
paso del intercambio personal al intercambio impersonal y en este último
la confianza debe sustituirse por un entorno institucional adecuado.
Este es el reto que planteó Vernon Smith en la conferencia.
La apuesta es sugerente y si alguien dijo que en este siglo el
estudio del cerebro sería el protagonista, aquí tiene un ejemplo. Lo que
no pensaba seguramente es que neurólogos y economistas trabajaran
juntos tan pronto y con resultados tan inmediatos. A pesar de que hay
quien duda de si ello nos llevará a alguna implicación práctica, es
recomendable observar con atención los próximos pasos. Ahora me viene
una pregunta a la cabeza, ¿alguien sabe por qué algunas personas donan
sangre y otras no? ¿hay algo que incida directamente en ello?.
7 de octubre de 2003
Banana Republic
Paseando por Georgetown a principios de los 90 me encontré con
una tienda original. Vendía ropa con aspecto de safari/aventura con una
relación calidad-precio satisfactoria. Un gran rótulo en la entrada me
identificaba la marca "Banana Republic". Ahora ya no es lo mismo, entré
nuevamente no hace mucho y me encontré algo distinto. No quedaba nada
del espíritu aventurero, se trataba de ropa con un aspecto destacable de
modernidad y diseño. La marca seguía siendo la misma, la investigación
de mercado sugería no modificarla.
En plena campaña electoral, leo en los periódicos las ofertas que
el partido en el gobierno de Madrid lanza para poder continuar en él.
Mediante una reducción en la cuota patronal, estas entidades prestaban
parcialmente servicios sanitarios a sus empleados utilizando al mismo
tiempo recursos privados y públicos. Cuando el Sistema Nacional de Salud
pasó a financiarse por impuestos, tal reducción de la cuota patronal
desapareció y empezaron a pedir subvenciones que a su vez el gobierno no
podía presupuestar. Algunos años aparecían aprobaciones de créditos
extraordinarios y desde hace 5 años dejaron de aprobarse.
La carta enviada por Esperanza Aguirre a las grandes empresas
colaboradoras de la Seguridad Social situadas en aquella Comunidad
preocupa. La promesa es clara, si ella accede a la Presidencia de la
Comunidad, apoyará la continuidad de las empresas colaboradoras. Una
medida que afectaría a los casi 300.000 empleados de 36 empresas entre
las que se encuentran los grandes bancos, las empresas reguladas
(antiguos monopolios de gas, electricidad o telefonía), empresas
públicas (como RTVE), y casualmente la propia Comunidad de Madrid.
No comprendo cómo puede mantenerse un modelo de asistencia
sanitaria financiado públicamente y que esté ligado a la situación
laboral del ciudadano. No encuentro ningún párrafo de la Ley General de
Sanidad que lo prevea. Ni por qué unos sí y otros no. Del mismo modo que
no entiendo la existencia de incentivos fiscales al seguro privado
ligadas a la situación laboral.
La asistencia sanitaria se relaciona con la persona y mezclarlo
con su situación laboral supone un regreso al siglo XIX, a Bismarck.
Ahora alguien está interesado en mantener la marca y financiar el
contenido, los intereses creados lo aconsejan.
21 de octubre de 2003
Somos lo que comemos
La célebre frase ya tiene su confirmación científica. Ahora que la
genética ocupa una parcela destacada en los desarrollos del momento,
conviene nuevamente recordar la importancia del entorno y los hábitos de
comportamiento en la aparición de enfermedades.
Este verano aparecía un estudio crucial de unos investigadores de
la Universidad de Duke en la revista 'Molecular and Celular Biology'.
Los científicos probaron cómo la dieta materna puede alterar de forma
permanente el funcionamiento de los genes de sus crías, sin que cambien
sus propios genes. Cuando a ratones obesos embarazados y de pelo claro
les suministraron suplementos vitamínicos, llegaron a nacer ratones de
pelo castaño que han crecido sanos y delgados. Todo ello porque estaban
afectando a unos genes relacionados con la obesidad, diabetes, cáncer y
color del pelo.
Estos estudios ayudan a ponderar el alcance de la genética en el
desarrollo de las enfermedades. Forman parte de lo que se ha venido a
llamar Epigenética, una nueva disciplina que estudia cómo los factores
ambientales cambian la función de los genes sin alterar la secuencia de
ADN. Más de uno está convencido que el desarrollo de la epigenética será
más relevante incluso que la propia genética o la proteómica. Yo me
apunto a esta idea, aunque me genera dudas.
Mientras están muy claros los incentivos a desarrollar kits
diagnósticos y terapéuticos basados en el genoma (biochips y
medicamentos personalizados), no hay nada similar para los "factores
ambientales". Mientras la industria puede patentar estos desarrollos
para generar una significativa rentabilidad a largo plazo, no hay algo
equivalente por ahora que permita incluir en la cartera de prestaciones
sanitarias algo como "factores ambientales". Si algunos de estos
factores ambientales dependen de los hábitos saludables de cada
ciudadano, hay además motivos suficientes para la reflexión en clave
generacional. No sólo somos lo que comemos, sino que somos lo que ha
comido la generación precedente, tal como han mostrado los ratones
embarazados de Carolina del Norte.
11 de noviembre de 2003
Cargar la batería
Los avances científicos obligan a cambios en la regulación. Pero
para ello debemos estar preparados. No hay peor momento que aquel que
nos coge por sorpresa. Y en el caso de la biotecnología y los tests
genéticos no habrá excusa. Sabemos que los tenemos a la esquina.
Hay muchas cuestiones genéricas de carácter ético, legal o político
en relación con la utilización de tests genéticos, pero hay tres
preguntas prácticas que necesitan una respuesta:
1) ¿En qué medida el test genético ofrece información adecuada sobre el estado de salud del paciente? ¿Cuál es su utilidad?
2) ¿En qué medida se ha realizado el test adecuadamente? ¿Cuál es la fiabilidad e independencia del laboratorio clínico?
3) ¿Existe información comprensible que permita aconsejar a los
pacientes sobre el significado del test genético?. Hay por supuesto más
cuestiones, pero la dificultad de estas tres reside en quién debe
decidir, en quién debe dar respuesta a ellas
La Food and Drug Administration acaba de publicar una guía para que
los que desarrollan tests genéticos suministren datos farmacogenómicos a
la agencia. El objetivo de la FDA es garantizar que la capacidad de
individualizar una terapia mediante la predicción del riesgo o beneficio
potencial no se base en una caja negra en manos de la industria. El
regulador y los ciudadanos tienen derecho a la información.
Desconozco si en nuestro entorno hay algo similar. Lo único que sé
es que antes de verano se anunció que en noviembre saldría al mercado
español el primer biochip para detectar la hipercolesterolemia familiar.
Estoy convencido que estamos ante un desarrollo científico que
requiere nuevos esfuerzos reguladores para las próximas semanas.
Prefiero pensar que nos pondremos las pilas pronto, que nos cogerá con
la batería cargada, porque de otro modo podría salir un contestador
indicando: "este regulador está apagado o fuera de cobertura; deje su
mensaje después de oír la señal".
25 de noviembre de 2003
Nacidos en la cara buena del mundo
En nuestro mundo acomodado, una pequeña sacudida nos conviene de
vez en cuando. La historia que nos cuenta la película "Amar
peligrosamente" tiene interés. La vida de Angelina Jolie, una ingenua
americana residente en Londres, cambia repentinamente cuando el médico
protagonista del film se cuela en un baile para recaudar fondos y hace
un apasionado alegato en favor de los niños hambrientos de África. Es
entonces cuando ella abandona su entorno y viaja hacia Etiopía. La
película refleja una historia de ayuda humanitaria y de pasión con
elementos de acción que mantienen la tensión del espectador. Las cosas
no son fáciles para ambos y volverán más tarde a encontrarse en Camboya y
Chechenia. El riesgo les une y desune al mismo tiempo.
Más allá de la cruda realidad que expone la película, es también
un momento para una reflexión próxima. Esta misma semana se ha propuesto
financiar con cargo a fondos públicos un conjunto de tratamientos para
la obesidad. Un problema inexistente en la película que comentamos. Allá
ni hay suficiente alimentación, ni atención sanitaria financiada
públicamente.
Leo en la prensa que la obesidad debe afrontarse como una
enfermedad y no como algo estético. Y al mismo tiempo observo en Time un
especial con una lista interminable de recomendaciones sobre comida
saludable. Decididamente, la propuesta gubernamental parece considerarlo
una enfermedad. Hace unos 3 años empezó el esfuerzo de la industria
farmacéutica para que sus medicamentos antiobesidad se incluyeran en las
prestaciones públicas. Para ello financió estudios y promovió
encuentros. Ahora este esfuerzo toca a su fin y la inclusión en la
cartera de servicios cierra el ciclo.
O quizás no, algún día deberemos nuevamente recordar que ante todo
conviene empezar aludiendo a qué es obesidad y hasta dónde llega la
responsabilidad individual en los hábitos saludables, también en la
alimentación.
9 de diciembre de 2003
Pienso, digo, hago
El año que ha terminado nos ha traído de todo, como siempre. Noticias
mejores y peores, emociones, expectativas satisfechas o no. Para
aquellos que padecen enfermedades crónicas, han convivido un año más con
ellas. Pero no todos.
Entre los que nos han dejado está el poeta Miquel Martí i Pol. Afectado
de esclerosis múltiple durante más de 30 años, ha dedicado este tiempo a
una producción poética de primer nivel. Su capacidad de persuadir al
lector ha llevado a personas alejadas habitualmente de la poesía a
leerlo profusamente. Empecé a leerlo hace unos 25 años y siempre hay
motivo para reencontrarse con su poesía. Hoy también es uno de ellos, he
seleccionado para la ocasión uno de mis preferidos. Nuestro mejor
recuerdo es releerlo.
PENSO, DIC, FAIG...
Penso
que res no és en va;
que res d'allò que dic
ni d'allò que faig
no es perd,
si en el joc hi arrisco
tot el que tinc,
sense temor de perdre.
Dic
ben poca cosa.
Que ja ha arribat el temps d'alçar-nos
i sortir a ple carrer
i acollir tota
la gent com a germans.
Faig
tot el que puc per adaptar-me al ritme
de tots els que conec,
un per un i amb esforç,
perquè la meva veu els sigui
com un indret comú,
com una taula.
*********
PIENSO, DIGO, HAGO...
Pienso que nada es en vano;
que nada de aquello que digo
ni de lo que hago
se pierde,
si en el juego arriesgo
todo lo que tengo,
sin temor de perder.
Digo
pocas cosas.
Que ya ha llegado el tiempo de levantarnos
y salir a plena calle
y acoger toda
la gente como hermanos.
Hago
todo lo que puedo para adaptarme al ritmo
de todos los que conozco,
uno por uno y con esfuerzo,
para que mi voz les sea
como un espacio común
como una mesa.
13 de enero de 2004
Historias interminables
Érase una vez un país rico en el todos sus ciudadanos estaban asegurados
en un sistema de salud financiado públicamente. El país observaba con
sorpresa, año tras año, que el gasto por persona aumentaba más que la
riqueza del país. Unos pensaban que esto era bueno porque suponían que
se curaban más y mejor las enfermedades. Otros pensaban que había gasto
innecesario e inadecuado y que cuanto más se gastaba mayor era la
proporción de este último. Nadie pensaba por el momento que había un
límite; lo que se gastaba en servicios de salud se dejaba de gastar en
otras partidas.
Al final del año, los periódicos explicaron que los ciudadanos se
gastaban de media 923 €, pero que según la zona geográfica podía
aumentar o disminuir la cifra en un 20%. El gasto farmacéutico había
sido de 209 € por habitante, un aumento cercano al 12% respecto al año
anterior. Algunas empresas farmacéuticas estaban molestas con la nueva
regulación de precios del gobierno. Otras decían que se amenazaba el
futuro de la investigación en nuevos medicamentos.
Nadie hablaba sin embargo de la financiación pública de la investigación
clínica y de las desgravaciones fiscales a las empresas privadas por
este motivo. Dos investigadores, Cockburn y Henderson tuvieron que
explicar que de las mayores innovaciones terapéuticas entre 1965-1992,
el 76% no hubieran surgido sin los laboratorios y fondos públicos de
investigación. Muchos recordaban que las patentes de medicamentos eran
un gran incentivo a investigar, y se olvidaban que a veces se acierta y
en otras se fracasa. Nadie daba crédito a que desde 1996 el gasto en
investigación reportado por las compañías se había disparado, al mismo
tiempo que la consecución de nuevos medicamentos aprobados se había
hundido. Mientras unos decían que eran las inversiones en biotecnología y
había que esperar, unos científicos solicitaban en la revista 'Science'
que pararan algunos ensayos clínicos que no conducían a ningún
resultado.
El ciudadano de la calle miraba atónito sin comprender lo que sucedía,
observaba que sus impuestos seguirían subiendo para sufragarlo, o que
sacrificarían infraestructuras públicas por sanidad. Nadie explicaba con
precisión lo que estaba sucediendo y menos aún las posibilidades de
remediarlo.
27 de enero de 2004
La moda que viene
Más de uno no ve la luz al final del túnel. El que ciertos
gastos, como el farmacéutico, suban el doble del gasto sanitario les
lleva a pensar que esta tendencia no tiene fin. Por supuesto lo tiene.
No es posible pensar en que el peso del gasto farmacéutico en el gasto
total siga subiendo indefinidamente. Por consiguiente, hay que entender
cuáles son las estrategias del momento de la industria farmacéutica y
del Gobierno.
La estrategia de la industria farmacéutica reside en encontrar
fórmulas que protejan la generación de beneficios ante una situación en
la que las nuevas patentes se han estancado. Hay estrategias que pueden
ser promovidas y otras simplemente fruto de las contingencias del
momento. Una primera estrategia es la de nuevos mercados. En lugar de
que determinados medicamentos se apliquen sobre personas enfermas,
aplicarlas sobre personas sanas que desean aumentar su rendimiento
deportivo. El tenista McEnroe anunciaba hace unos días que le dopaban
como a un caballo, que no era consciente de que le daban esteroides
utilizados para caballos. No hay que extenderse sobre el particular; el
tema del dopaje y sus efectos tiene unas connotaciones delicadas y
preocupantes.
La segunda estrategia es el 2 por uno. Si tienes que disminuir
tu colesterol y tu tensión arterial a la vez, en lugar de tomar dos
pastillas te tomas una. A esto se le llama "bundling", empaquetar, y es
una forma fina de disminuir la competencia en el mercado. Solo algunas
compañías muy expertas están preparadas para hacerlo.
La tercera es impedir el desarrollo de mercados genéricos. Más
allá de las cuestiones legales, ampliamente conocidas, en determinados
países las compañías innovadoras están comprando las compañías de
genéricos con el objetivo de limitar el desarrollo del mercado.
La cuarta es encontrar nuevas indicaciones para un medicamento
existente. Esto otorga mayor protección y rentabilidad a la patente
existente.
Y finalmente los gobiernos, que actúan sobre una base local,
no pueden compararse a las estrategias globales, y piden limosna para
investigación o para hacer tests antidoping. Esto es lo que hay, y lo
que viene, al menos por ahora.
10 de febrero de 2004
Piratas del viejo continente
Mark McClellan, director de la Food and Drug Administration
estadounidense, se despachó a gusto con una audiencia proclive a oír
mensajes contundentes. Fue el pasado noviembre cuando comparó las
políticas de control de precios de los medicamentos de los gobiernos
europeos a la violación de patentes, como si se tratara de licencias
obligatorias para hacer copias de medicamentos. Esteve Forbes lo recogió
en la columna de su revista y sin ningún escrúpulo les tildó de
"freeloaders", uno de los calificativos usado para la piratería musical
por internet. Al mismo tiempo que se preguntaba si las compañías
americanas deberían dejar de vender a estos países ricos, afirmaba
tajantemente que los americanos estaban subsidiando el resto del mundo.
Era solo el principio de una tonadilla perfectamente
orquestada ahora en los medios. Davos fue la puesta en escena del
mensaje en Europa. La estrategia es fácil. Se encarga un informe a una
consultora como Bain, se presenta en el World Economic Forum y se
distribuye a los medios. El primer párrafo es claro: los europeos son
unos aprovechados, el resto del documento sigue un argumento infundado y
a la vez sesgado. En ningún párrafo encuentro una información
contrastada en la revista 'Fortune' como la siguiente: entre los años
1994 y 2001, la rentabilidad del sector farmacéutico se ha situado entre
el 14% y el 19%, y que en 2002 fue la primera en las tres medidas
habituales de rentabilidad sobre ventas (18,5%), rendimiento de los
activos (16,3%) y rentabilidad sobre el capital (33,2%).
Sorprende que ningún gobernante europeo haya contestado tales
acusaciones. Sorprende que alguien quiera imponer libertad de precios en
situaciones de monopolio bilateral. Cuando hay un sólo comprador (el
gobierno) y un sólo vendedor (el laboratorio con medicamentos
patentados) hay necesidad expresa de regulación, por un motivo obvio y
es que no se puede promover la competencia. Alguien dirá que la
competencia se establece dentro de cada grupo terapéutico, pero para
innovaciones verdaderamente efectivas lo que hay es un monopolio. ¿No
hay nadie que pueda explicarlo llanamente sin necesidad de ser acusado
de pirata institucional?
24 de febrero de 2004
Compromiso imperfecto
Bajo este concepto, Robert Milgrom y John Roberts describen en
su libro clásico de economía de la organización todos aquellos
comportamientos que tienen que ver con el interés por incumplir una
promesa una vez realizada. El concepto se utiliza en el marco de las
relaciones contractuales y puede aplicarse a múltiples entornos. Por
supuesto no sería aplicable plenamente a la política si consideráramos
que no media contrato explícito entre votante y político electo, pero el
concepto está pensado para una perspectiva económica que va más allá
que la legal. Entre un votante y un político hay un contrato implícito,
un contrato que no podremos denunciar su incumplimiento en los
tribunales, pero que implica sobreentendidos entre las partes. Así pues
deberíamos interpretar las promesas electorales, como algo que el
votante espera que se realice, ya que de otro modo tan sólo convendría
la adhesión a la persona.
La noticia del momento acaba de producirse cuando una
presidenta de comunidad autónoma reniega de sus promesas electorales a
los 100 días de salir elegido. Sorprendentemente ha tenido un eco menor
en medio del ruido electoral del momento. Resulta que la promesa de
dimitir del cargo si no se resolvían las listas de espera ya no se
producirá. El motivo: en las listas de espera hay muchos extranjeros. La
culpa la tiene otro, fácil. Lo que se olvida es que lo relevante es si
hay derecho o no a la cobertura por la sanidad pública. Si hay derecho a
ello, no cabe distinción. Tal conducta política tiene todas las
características propias del nacionalismo provinciano excluyente.
Llegados a este punto, lo del compromiso imperfecto queda en
un segundo plano. La propia dinámica política conlleva que el compromiso
sea difuso y cuando es concreto se reniegue de él si resulta complejo
satisfacerlo. Una cuestión compleja a la que la ciencia política dedica
buena parte de sus esfuerzos.
9 de marzo de 2004
Desclasificando
El tabaco es la primera causa de mortalidad evitable en
nuestro entorno. Lo sabemos y persistimos en el mensaje. El consumo
tabáquico se mantiene en el 34% de la población y cada vez en edades más
tempranas.
Por su parte, en JAMA se nos informa de la epidemia del nuevo
siglo, la dieta desequilibrada y la inactividad física, que produjo
400.000 muertes en Estados Unidos, un 16,6% del total del año 2000. De
esta forma el sobrepeso va acercándose al tabaco como primera causa de
mortalidad evitable en aquel país. Lo que es peor es que los
investigadores señalan la elevada probabilidad de que aumente este
porcentaje en el futuro.
En cualquier caso, el énfasis de todos los informes de este
tipo que aparecen se sitúa en la necesidad de modificar los
comportamientos antisaludables desde una perspectiva individual.
Evidente y necesario, nada que objetar.
La cuestión está en qué pueden hacer los gobiernos para evitar
que estas epidemias continúen su expansión. Después de leer el artículo
aparecido en Gaceta Sanitaria sobre los documentos desclasificados de
la industria tabaquera norteamericana que afectan a España, se me ocurre
que desclasificar es una estrategia muy sana. Te permite observar cómo
funciona (en parte) la jerarquía de valores, cómo el beneficio de las
empresas puede situarse por encima de la vida y cuáles son las acciones
para conseguirlo. Los documentos accesibles por internet permiten
conocer la estrategia de penetración de la industria tabaquera
norteamericana, las estrategias de manipulación política, de los medios
de comunicación, y de la comunidad científica. Nombres y apellidos, por
supuesto no salen todos retratados, y aunque tengo mis dudas de hasta
dónde ha llegado la aplicación de la sentencia del 98 que les obligaba a
ello, lo cierto es que tiene un elevado interés porque estamos a tiempo
de que la sociedad y sus gobiernos se blinden ante tales prácticas, que
quizás dentro de unos años descubriremos que realizaron las compañías
de comida basura o los promotores de dudosas dietas saludables.
23 de marzo de 2004
Yo quiero más y más
Por pedir que no quede. Los vientos del cambio gubernamental
alimentan expectativas de aumento del gasto público en Sanidad. Y muchos
ya están entonando el mantra del momento: el sistema de salud funciona
bien pero necesita más dinero. Algunos van a lo concreto y precisan que
lo que se necesita es un aumento en la proporción de gasto público en el
Producto Interior Bruto equivalente al 1%. El motivo es que debemos
acercarnos a la media europea. Se olvidan que les quedan pocos meses
para su argumento. Con la entrada de nuevos países estaremos por encima
de la media y como si de un boomerang se tratara se les volverá en
contra. ¿Habrá alguien entonces que diga que debemos disminuir el gasto
sanitario público para acercarnos a la media europea?.
Hay todavía un estadio adicional. Dan sugerencias sobre cómo
gastar el dinero que todavía no se dispone. Con el 1% adicional se puede
pagar más y mejor a los profesionales e invertir en investigación.
Sugerencias no faltan. Este rumbo no nos va a llevar a ningún buen
puerto. No discutiré aquí si los médicos deben ser pagados más o menos.
La generalización esconde la realidad, que siempre es diversa. La
compensación necesita ligarse al esfuerzo, -productividad y resultados- y
precisamente el que se hayan creado este año 7.000 nuevos médicos
funcionarios no ayuda. No he visto hasta el día de hoy en el sector
público las herramientas efectivas que permitan la introducción de
evaluación del rendimiento y que discriminen positivamente a los que más
se esfuerzan. La tendencia igualitarista pervive y pervivirá por
razones institucionales. Y los médicos que se esfuerzan deberían
retribuirse mejor, pero los que no, al revés. El café para todos lo
acabará pagando un tercero al que cada día le saldrá más caro.
Así pues, un 1% más para hacer más de lo mismo no va a
redundar en mayor bienestar social. Si fuéramos capaces de que las
preferencias sociales en salud se satisfagan mejor con este 1% de gasto
público, entonces sería otro cantar. Mientras no sea así, la cautela se
impone ¿y si los ciudadanos desean gastar más privadamente?. Revisar si
con cada euro que nos gastamos conseguimos el mayor valor, es el punto
previo.
6 de abril de 2004
La libertad de contratar
Hace unos años cuando leí el libro "Los límites de la libertad
contractual", de Michael Trebilcock, me pareció sugerente su
planteamiento. Indicaba que nuestro sistema legal está basado en la idea
que los mercados y los contratos son las instituciones básicas para la
asignación de bienes y servicios en una economía moderna. Hasta aquí
nada nuevo, Coase lo había indicado en un artículo en 1937 pero tuvo que
esperar para el Nobel hasta 1991. El argumento esencial de Trebilcock
era que el paradigma del mercado da lugar a determinados retos, existen
límites a la libertad de establecer contratos. Así por ejemplo, si una
persona tiene información limitada sobre una transacción y sus
consecuencias, ¿será preciso protegerla o ayudarla con expertos para
evitar el oportunismo de la otra parte?
Es evidente que la libertad de contratación tiene límites y
por ello la regulación, los mercados y las personas lo toman en
consideración. Ahora bien, no nos confundamos. Caer en un exceso de
regulación es una tentación fácil, en el extremo precisamente acabaría
limitando los efectos de los contratos -coordinación e incentivos- como
uno de los pilares del funcionamiento de la economía de mercado.
En la sanidad privada, las propuestas recientes de contratos
homogéneos para todos los médicos podría limitar precisamente la
libertad contractual con un exceso de regulación. No debería confundirse
la necesidad de que exista un contrato escrito o el cumplimiento de las
leyes vigentes, con un clausulado que limitara las posibilidades de
definir relaciones específicas entre aseguradoras y médicos. Unas
relaciones que son fruto de la voluntad de las partes en el mercado y
que no se establecen dentro de una empresa. Asimilarlas a una
negociación empresario-sindicatos sería equivocarse de terreno de juego.
20 de abril de 2004
Pagar para callar
Los acuerdos extra-judiciales para frenar una denuncia ante
los tribunales son una práctica conocida en Estados Unidos. La
legislación lo permite e incluso lo promueve.
Esta semana se publican dos nuevos casos. En el primero,
Medco, una compañía dedicada a la distribución de medicamentos ha
acordado pagar 5,5 millones de dólares al Estado de Masssachussets para
evitar que la denuncia de apropiación indebida de descuentos recibidos
de las farmacéuticas. Estas cantidades, según el contrato, deberían
haber sido pagadas por Medco al Estado de Massachussets en el marco del
programa de atención a 200.000 funcionarios y sus familias. En otros 25
Estados han empezado investigaciones similares y por consiguiente puede
ser tan sólo el inicio de una bola de nieve que puede ir aumentando su
tamaño.
En el segundo caso, Bayer ya ha pagado 872 millones de dólares
por 2.312 casos de afectados por su medicamento para reducir el
colesterol que se mostró inseguro. La diferencia entre el primer caso y
el segundo ha sido la estrategia adoptada. En lugar de acumular todos
los casos y resolverlos de golpe, han tratado caso por caso. De esta
forma Bayer ha tratado de limitar las expectativas trazadas por los
abogados que señalaban que ascendería a 50.000 millones de dólares. El
negocio para los abogados que generan tales acuerdos extrajudiciales
conjuntos llega a cifras de escándalo; rompiendo en trozos esperan
disminuir la concentración de tales ganancias.
La impresión que merecen tales situaciones son diversas.
Mientras que el primer caso obedece a cuestiones de incumplimiento
contractual y presunto fraude, el segundo se refiere a problemas de
inseguridad e ineficacia en medicamentos. En este último caso, los
organismos reguladores necesitarían asumir también su responsabilidad,
ya que se comprometen ante la sociedad verificando los datos aportados
por las compañías farmacéuticas. Pero mientras que el acuerdo
extrajudicial es posible con una empresa privada, resulta extraño para
la Administración Pública. Y no por ello su responsabilidad se
desvanece.
4 de mayo de 2004
Voy a morir
Precisamente esto le dice Eva Mendes a Denzel Washington en "A
Contrarreloj", una película de intriga donde se finge deliberadamente
la posibilidad de morir de cáncer a cambio de conseguir una suma de
dinero para un tratamiento experimental, de resultado incierto y
carísimo, por supuesto. La trama está bien construida: el médico resulta
no serlo, una relación amorosa enturbia la percepción de la realidad,
un cambio en el beneficiario del seguro de vida, una pandilla de
delincuentes perfectamente orquestada casi llega a conseguir lo que
desea.
Los meses antes de la muerte generan múltiples decisiones
médicas, algunas de ellas controvertidas éticamente, otras altamente
costosas. En el debate sobre los costes sanitarios del envejecimiento
solo uno de los muchos estudios que han analizado los gastos en países
desarrollados ha encontrado un impacto con la estructura de edad. La
mayoría en cambio tienden a asociarlos con el fin de la vida. Así se
constata repetidamente que un 6% de pacientes del programa
norteamericano Medicare que mueren en un año representan el 28% de los
gastos. Visto así, la proximidad a la muerte condiciona más el gasto que
la edad en sí misma. El último ejemplar del Journal of Health Economics
muestra nuevamente resultados al respecto que confirman esta
perspectiva.
En este esfuerzo por la supervivencia hay decisiones
complejas, pero también hay algunas reglas a preservar y oportunismos a
vigilar. La regla de decisión que toma el fundamento en la medicina
basada en pruebas no hay que olvidarla en estos momentos difíciles. El
supuesto médico de "A Contrarreloj" consigue atraer la atención y el
dinero para un tratamiento experimental. Aprovechando las diferencias de
información a su favor, hace gala de un oportunismo reprochable.
18 de mayo de 2004
La capacidad de sorpresa
Nuestra capacidad de sorpresa se reduce paulatinamente.
Llegamos a aceptar con resignación, como habitual, hechos que merecen
reprobación, o como mínimo corrección de tendencia.
Cuando no hay información nos quejamos, pero cuando la hay
puede quedar en el cajón. Algo de esto le puede pasar al informe
británico del equivalente a nuestros tribunales de cuentas. El
Parlamento (y la ciudadanía) han tenido ocasión de conocer que la mitad
de las intervenciones de prótesis de cadera se realizan por médicos que
sólo hacen una a la semana y que el 11% se realiza con prótesis de las
que se desconoce su efectividad. Lo más anómalo es que los británicos
cuentan con el National Institute for Clinical Excellence, que hace 4
años estableció los estándares para tales prótesis en el NHS, pero que
desde la agencia de compras nadie hizo ninguna lista sobre los que se
ajustaban a los criterios.
No hay que buscar sólo las justificaciones en el gobierno. El
informe explica cuál es el papel de los incentivos económicos que
reciben médicos y hospitales cuando deciden tal o cual prótesis. La
mitad de los hospitales indican que, sin ellos, no habrían comprado el
modelo finalmente escogido.
Los mercados de bienes de confianza, donde el comprador
desconoce la calidad a priori y es difícil de verificar a posteriori,
requieren de intervención gubernamental, alguien independiente que emita
señales independientes sobre los resultados. Pero, al mismo tiempo, la
teoría sugiere que quien realiza el diagnóstico no sea el mismo que
"venda" el tratamiento. En la prescripción farmacéutica se entiende bien
tal postulado. El médico no debe vender fármacos. Aquellos países que
lo han probado, como Japón y Corea, han llegado al máximo desorden.
Con los suministros médicos debería suceder lo mismo, pero se
trata de una prestación aún menos observable, donde la prescripción se
convierte en consumo inmediato y ciego por el paciente. El informe
británico es una llamada de urgencia a su gobierno y una muestra de que
hay deberes pendientes sobre el particular. De no realizarse, nuestra
capacidad de sorpresa aún se verá disminuida y consideraremos como
normal algo que no lo debería ser.
1 de junio de 2004
Dos por uno
Nadie discute el liderazgo del Massachussets Institute of
Technology en aquellos ámbitos de la ciencia con mayores expectativas.
Esta semana pasada han dado el golpe nuevamente en la revista 'Nature'.
El anuncio del descubrimiento de una proteína que alarga la vida hasta
el 50% no puede pasar desapercibido por nadie.
Los científicos sabían que la restricción calórica alarga la
vida, ahora han llegado a lo crucial, identificar el gen y la proteína
que están involucrados. Lo sugerente es que este hallazgo podría dar
lugar a nuevos medicamentos contra la obesidad; supuestamente evitaría
tediosas dietas.
Una compañía denominada "Elixir", bonito nombre para tal
cometido, ya ha decidido que el tratamiento antiobesidad tiene que ser
el objetivo del nuevo fármaco; lo de la longevidad vendrá de más. Dicen
que por ahora el envejecimiento no es una enfermedad y sería difícil
hacer un ensayo clínico tan largo, con personas que llegan a los 120 ó
180 años.
Más allá de lo que se ha publicado, uno necesita establecer
las precauciones ordinarias, quizás tardemos en verlo mucho más de lo
que nadie se imagine ahora. El que consigamos aumentar la duración de la
vida con una dieta normal, añadiendo un suplemento que fingiría que
estamos pasando hambre, nos acerca a un mundo de ficción, donde nuestra
dependencia de la biotecnología sería increíble.
Olvidémoslo por un momento. Si bajamos al terreno de la
actualidad publicitaria, el anuncio "Pierde peso, gana vida" es una
provocación en el mismo sentido, si no fuera porque la compañía
farmacéutica que dispone de un medicamento para adelgazar se ha olvidado
que una de cada cinco anoréxicas fallece.
Se impone una dosis de sentido común. Estoy convencido que la
medicalización excesiva de la vida nos llevará a anomalías difíciles de
corregir.
15 de junio de 2004
El argumento psicosocial de la salud y la longevidad
Después de estudiar durante treinta años una población de
funcionarios británicos, Michael Marmot, profesor de Epidemiología en el
University College of London, ha tratado de relacionar estado de salud,
renta y longevidad. Al principio se sorprendió que los funcionarios de
niveles más bajos tenían mayor riesgo de enfermedades cardíacas que los
de niveles altos. Ahora, su aportación se ha publicado en un libro
titulado "Status syndrome", donde indica entre otros aspectos que el
estrés a largo plazo daña la salud y limita la duración de la vida.
Otros estudios habían llegado a conclusiones semejantes; sin
embargo este caso merece especial atención por el tipo de análisis
longitudinal realizado. Marmot combina múltiples disciplinas y permite
relacionar la vida sociolaboral y la longevidad. Es capaz de mostrar el
impacto que provocan las jerarquías o el aislamiento social sobre las
personas y va más allá del típico argumento porqué los pobres tiene más
problemas de salud que los ricos relacionado con la desigualdad. La
renta no es precisamente lo que distingue el nivel de salud y
longevidad, lo fundamental es la capacidad de control sobre nuestra vida
y las oportunidades de participación social, entre otros factores.
Un mensaje complejo de asumir para aquellos que confían sólo
en que más servicios sanitarios y más tecnología resolverán las
desigualdades de salud. Pero también para aquellos que se olvidaron de
leer la publicación de 1999 de la OMS "Los determinantes sociales de la
salud", donde 22 expertos trazaban con claridad un argumento semejante.
En cualquier caso pongamos una sensata precaución, el
argumento psicosocial no lo es todo, los problemas de medida son
importantes y quedan flecos por resolver.
29 de junio de 2004
Mirar al otro lado
Definitivamente los gobiernos no prestan la misma atención a
las políticas de salud pública relacionadas con el alcoholismo que con
el tabaquismo. Mientras que para el tabaco se observa una actitud
beligerante de las autoridades -aunque no sea necesariamente efectiva en
la práctica-, en el alcohol se observa una actitud mayormente pasiva.
No soy aficionado a los cálculos que contienen hipótesis no
verificables, pero los datos que incluye la Guía Práctica de Prevención
del Alcoholismo nos dicen que las más de 13.000 muertes atribuidas al
alcohol etílico representan unos 224.000 años potenciales de vida
perdidos y que el coste económico del alcoholismo se sitúa en 3.832
millones de euros.
El problema se sitúa en los extremos, como siempre. Las media
de litros de alcohol por persona al año se sitúa en 10, pero lo que
tendríamos que analizar es si el porcentaje de bebedores de riesgo ha
aumentado, que todo indica que así es.
El World Drink Trends, con datos de 2002, sitúa España en la
octava posición mundial. No es por casualidad que este informe se
realice para las agencias de publicidad y sea el más consultado. Y
tampoco debería ser extraño que los políticos lo leyeran con atención.
Algunos países como Francia han disminuido el 30% su consumo entre 1980 y
2002 y conviene preguntarse sobre si se debe a alguna estrategia o al
azar.
Resultará controvertida una estrategia genérica contra el
alcohol, al estilo del tabaco. Entre otros motivos por lo arraigado de
su consumo y su aceptación social. Sin embargo, una de las cuestiones
clave reside en modular el inicio en el consumo y la promoción del
consumo extremo, la disminución del porcentaje de bebedores potenciales
que entran en el mercado y de los de riesgo. Es en este aspecto donde la
limitación de la publicidad tiene un papel clave a jugar, ¿a qué
esperamos?
13 de julio de 2004
Vuelos gratis
El director de una compañía aérea de bajo coste se levanta por
la mañana y tiene la ocurrencia del día: "en una década volar saldrá
gratis". Según él, esto sería posible porque el coste del alojamiento
pagaría el coste del vuelo. Con esta forma de integración en el negocio
turístico no estaba inventando nada especialmente nuevo. Lo que al final
reflejaba es que había subsidios entre actividades relacionadas, lo que
no pagas por una actividad lo pagas con creces por otra.
Leo en 'Financial Times' que el vicepresidente de la compañía
Ford está preocupado porque los costes sanitarios de sus empleados en
Estados Unidos suponen 1.000 dólares por coche, mucho más que el acero
que llevan incorporado. Lo que más le preocupa es que sus competidores
extranjeros no tienen este problema. La Sanidad no la paga el Gobierno y
la pagan en buena parte las empresas; al final alguien la paga pero no
de la misma manera. Si una empresa es más intensiva en trabajo habrá un
mayor coste relativo en el producto y si un competidor está en un país
con cobertura universal el impacto será distinto.
Me llega el informe sobre seguros privados de asistencia
sanitaria en España y veo que el 20% de los asegurados provienen de
seguros colectivos de empresa, aunque sólo suponen el 12,7% de los
ingresos por primas. Suponiendo que las prestaciones fueran equivalentes
entre las pólizas individuales y colectivas, el resultado es que la
póliza individual estaría subsidiando la póliza colectiva. Además,
conviene recordar que éstas se benefician de la bonificación fiscal
máxima por ser prestación en especie que no se incorpora a la
declaración del impuesto de la renta.
La regulación distorsiona las decisiones individuales y
empresariales. El directivo de la Ford se pregunta hasta cuándo deberá
soportar un coste superior que sus competidores. La fiscalidad puede
favorecer decisiones de compra de seguros colectivos pero olvida que
también distorsiona el mercado, disminuye la competencia entre
aseguradoras y a medio plazo puede provocar desequilibrios sectoriales.
Los vuelos gratis, o la bonificación fiscal, puede al final resultar muy
cara. La salida natural al problema es que cada palo aguante su vela y
cuanto más pronto mejor.
27 de julio de 2004
Ideas y contradicciones postvacacionales
En la prensa económica se preguntan cómo aprovechar las ideas
postvacacionales en la empresa. Hay varias respuestas. La primera es que
no hay que acudir a después de las vacaciones para aprovechar o
desaprovechar ciertas ideas. Algunos las tienen todo el año y otros
durante las vacaciones tan sólo.
Las ideas sobre la financiación del gasto sanitario público
han vuelto a estallar en medio de vacaciones. Tienen su ciclo político y
su ciclo económico. El ciclo económico es el del presupuesto público, y
los mensajes necesitan llegar al receptor antes que se cierre la
propuesta de presupuesto a principios de septiembre. El ciclo político
es el que se relaciona con las expectativas post-electorales.
Ahora estamos en ambos, pero especialmente en el ciclo
económico. Los políticos se han dado cuenta que la Sanidad representa un
tercio del gasto de las Comunidades Autónomas y que pedir más dinero
para ellas no tendrá buena acogida. La Sanidad se ha convertido en la
herramienta para pedir mayor financiación autonómica.
A los políticos les podemos pedir que cumplan y hagan cumplir
la ley. Pero ante todo, que la conozcan y reconozcan. O que conociéndola
no introduzcan maniobras oportunistas de distracción ciudadana. Si se
decidió en su momento, y lo acordaron todas las Comunidades Autónomas,
que la Sanidad no se financiaba al margen sino de forma integral en el
sistema de financiación autonómica, y ahora no se está de acuerdo, no
cabe otra discusión que cambiar la ley, algo que no puede hacerse en
medio del debate presupuestario. Pero el problema es otro y no se está
explicando con claridad a la ciudadanía: el gasto sanitario en el mundo
desarrollado está correlacionado con el nivel de renta. La proclama de
aportar al Estado recursos en función del nivel de renta y recibir según
población no se sostiene si todas las Comunidades Autónomas no tienen
una renta similar. Aquí está la gran contradicción postvacacional de los
gobernantes del momento. Algo que no quieren reconocer ni explicar.
14 de septiembre de 2004
El coste psiquiátrico de la guerra
En marzo de 2003 escribí una columna titulada "Los daños
colaterales de la guerra" (http://www.inese.es/bss/b180203.htm#opinion).
Aquellos eran momentos decisivos en los que se iniciaba una andadura
que ha llevado a Iraq y a la humanidad a unos derroteros preocupantes.
Sin necesidad de enfatizar en el conocido desastre, explicaba entonces
el impacto en la salud de una guerra, pero seguramente me quedé corto.
Después de una guerra ilegítima surgió un combate civil imparable. Y los
daños colaterales cada día suman más y más.
Este verano he visto en Fahrenheit 9/11 cómo Michael Moore le
preguntaba a los congresistas estadounidenses si estaban dispuestos a
alistar en la tropa a sus hijos y entendí que la hipocresía política
tiene su espacio natural en aquel entorno. Coincidió que aquellos mismos
días leía el editorial del 'New England Journal of Medicine' sobre los
costes psiquiátricos de la guerra y pensé que la reflexión valía la
pena. La tropa que vuelve viene cargada con una epidemia silente, la de
las enfermedades mentales. El estudio de los soldados procedentes de
Afganistán e Iraq muestra que hasta el 17% de ellos presenta depresión,
ansiedad generalizada o trastorno de tensión postraumático. Pero que,
según los casos, solo entre un 23% y un 40% acude al médico en busca de
atención.
Los soldados no acuden al médico por que piensan que dañaría a
su carrera, porque se pensarían que son débiles, porque tendrían menos
confianza en ellos, en definitiva están marcados, llevan un estigma
encima.
Hay unos cuantos soldados que no llevarán el estigma; me refiero a los
más de 1.000 muertos por el momento. Estoy convencido que ningún
congresista de los que votaron a favor de la guerra tenía a su hijo
entre ellos.
28 de septiembre de 2004
Perdona nuestras deudas
Hay millones de euros en juego. Me refiero a las deudas de
algunos hospitales del Sistema Nacional de Salud con la Seguridad
Social, que podemos situarlas fácilmente en torno a los 500 millones de
euros en cuotas patronales pendientes de liquidar. Una moratoria de hace
nueve años a los que se añade un año más.
En medio del debate sobre la financiación sanitaria pública
ésta es una mala noticia. Indica la falta de cumplimiento de las leyes,
una salida por la puerta de atrás. Y en lugar de reconocer el
incumplimiento y satisfacer la deuda, se solicita más moratoria.
Alguien dirá que si se ha llegado al incumplimiento de las
obligaciones es por la falta de financiación. Excusa inadmisible donde
las haya, empresas públicas y privadas tienen un presupuesto al que
ajustarse y unas obligaciones a satisfacer. Cuando esta regla se rompe,
entramos en el terreno donde casi todo vale.
La falta de transparencia que rodea la cuestión añade aún más
un ambiente enrarecido. No es posible pedir más financiación sanitaria y
saltarse las reglas de juego a las que se somete cualquier empresa.
Alguien olvida que lo que unos dejan de pagar, acaba saliendo a cargo de
los demás.
La responsabilidad última no reside tan sólo en el gerente de
hospital sino también en los órganos de gobierno o interventores que han
admitido tal práctica. Probablemente este es el trasfondo del problema:
intentar esconder bajo la alfombra de forma conjunta las limitaciones
del sistema. Mejor hubiera sido explicar con claridad desde un primer
momento que el sistema es insostenible y haber frenado este tipo de
prácticas desde su nacimiento.
12 de octubre de 2004
Resultados peores que la muerte
La tecnología médica ha permitido superar barreras infranqueables hace
pocos años. Si a alguien le hubieran asegurado hace unos años que de un
embarazo de menos de 26 semanas puede llegar un recién nacido no se lo
hubiera creído. Lo que sucede es que no está claro si el recién nacido
será sano, con sus facultades físicas y mentales equivalentes a las de
un recién nacido a término.
Ahora que un juez británico ha autorizado a los médicos a no prolongar
artificialmente la vida de un neonato en contra de la opinión de los
padres, el tema ha saltado a la luz pública. El criterio de mientras hay
vida hay esperanza -la posición de los padres- necesita matizarse. ¿Qué
calidad de vida le espera? Esta es la cuestión.
Pues para saberlo la BBC buscó en un reportaje los niños que nacieron en
1995 con menos de 26 semanas y analizó su estado de salud 9 años
después. Mientras que algunos médicos indican que ya ha llegado la hora
de limitar los esfuerzos heroicos mediante los cuidados intensivos
neonatales, otros todavía insisten en ello.
El que estas decisiones se dejen a los tribunales es una muestra de la
incapacidad de crear consensos sociales sobre el valor de la tecnología
médica que incorpore las preferencias de los ciudadanos. Cuando las
preferencias que se tienen en cuenta son únicamente las de los
“tecnólogos”, el sesgo hacia más tecnología puede llevar a consecuencias
indeseables por todos.
Un recién nacido al límite de la viabilidad puede desarrollar
discapacidades físicas y dificultades para el aprendizaje en una
proporción muy superior a cualquier otro niño normal. El reportaje da
muestras de ello, muestras por cierto muy difíciles de asumir incluso
para los propios padres que explican con claridad que el resultado de la
intervención de la medicina ha sido peor que la propia muerte.
9 de noviembre de 2004
Gira il mondo, gira
Pronto hará 4 años. Mi columna semanal de 5 de diciembre de
2000 iba dedicada a las empresas colaboradoras. Ahora el tema ha
resucitado y se ha cerrado nuevamente en falso. La Comunidad de Madrid
ha decidido compensar con 600€ por titular a cada una de las empresas
que asumen la cobertura aseguradora de salud de sus empleados. Las
empresas en cuestión son bancos (Santander, Banesto, Urquijo, BBVA,
Banco de España, de Crédito Local) la empresa tabacalera Altadis,
Fábrica de Moneda y Timbre y RTVE. En total 221.000 personas que gozarán
de un sistema de salud financiado públicamente más allá de la cobertura
que ya gozan por ley como todo ciudadano. En definitiva, doble
cobertura pública.
El acuerdo que la Comunidad de Madrid ha establecido con las
empresas ya muestra la incertidumbre jurídica al indicar en la
estipulación primera que "se adoptará la medida legislativa oportuna que
permita a la Consejería de Sanidad y Consumo proceder al pago de las
cantidades". O sea que no hay por el momento ninguna legislación a la
que acudir. Algo que por otra parte ya se sabía.
El despropósito en el tema de las colaboradoras ha sido
continuado desde que en 1998 se dejara de descontar el 9% de
cotizaciones empresariales porque la legislación indicaba con claridad
que la financiación del sistema público es por vía fiscal.
No tiene sentido nuevamente insistir en despropósitos, pero
parece que algunos están empeñados en ello. La salida no es pagar 600 €
por titular, a los que por cierto la Comunidad de Madrid supone que
tienen cada uno 3,4 beneficiarios, un dato que no se corresponde con la
media habitual.
A estas alturas la salida que se diseñó legislativamente fue
su integración en el Sistema Nacional de Salud. Existían otras
posibilidades que había propuesto hace cuatro años, ahora seguramente ya
no son vigentes. Gira el mundo, aunque para algunos parece estar quieto
y parado mientras satisfaga los intereses.
23 de noviembre de 2004
El responsable último
Es conocida la complejidad de atribuir responsabilidades por daños. Los
tribunales de justicia parece que cada vez van ampliando el ámbito de
actores implicados. Así, por ejemplo, en la Audiencia de Barcelona se ha
declarado que la aseguradora de asistencia sanitaria responde de los
daños ocasionados por los médicos de su cuadro. Hay contradicciones
constantes en distintas instancias, aunque el Tribunal Supremo ha
señalado que la existencia de cuadro médico no invalida la
responsabilidad directa de las compañías aseguradoras.
La extensión de la responsabilidad tiene sentido si quien debe
ejercerla tiene información y capacidad para controlar los actos en el
marco del contrato. La atención médica privada se desarrolla en un
entorno autónomo donde el médico organiza su actividad. Resulta obvio
que cualquier aseguradora necesita garantizar unas condiciones a sus
clientes, condiciones que tienen que ver con la calidad de la
infraestructura, lo que comúnmente indicamos como acreditación. Ahora
bien, la calidad del proceso y del resultado se relaciona más con el
proveedor de los servicios que con la aseguradora. De no verse de este
modo, entramos en un contexto de difícil manejo por las aseguradoras.
Los tribunales les obligarían a involucrarse en la actividad de los
hospitales y clínicas, lo que desde mi punto de vista no les corresponde
ejercer. El control de calidad ex-post por la aseguradora es
conveniente y necesario; ahora bien con los sistemas de información
actuales resulta mejor ser prudente en ir más lejos por el momento.
14 de diciembre de 2004
Midiariomedico.com
Subvenciones al humo
Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo
para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de
un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo
un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo
consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que
la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa
pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría
diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que
el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña
publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72
millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las
subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería
máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un
80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su
consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su
máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y
estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa
de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario
equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de
Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros,
un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la
OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al
mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil
argumento, por no decir imposible.
28 de febrero de 2005
Economía clínica
Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la
presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un
nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los
haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón
de la política militar estadounidense gobierne una institución que está
destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz
es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de
Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata
de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de
una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas
que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la
mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de
1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de
personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.
Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes.
Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van
cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en
el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de
gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero
todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.
La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado
"economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del
desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo,
la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a
la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa
en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él
una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre
las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo
de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos.
Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se
suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.
14 de marzo de 2005
La vida y nada más
En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas
con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el
ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos.
Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón
Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras
tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido.
Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada
"Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood. Tampoco encaja
en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien
inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo
terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de
prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de
vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una
buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la
minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables
descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación
iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de
la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió
una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia
desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su
desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la
autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por
encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la
legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo,
no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los
mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla.
En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en
que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo
ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros
mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la
enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla
en algo peor que la aniquilación". Aun hoy algunos parecen pretender que
no podamos morir hasta después de nuestra muerte.
21 de marzo de 2005
Tsunami farmacéutico
Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes
han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos
falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10%
de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en
el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a
todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres
se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos
países.
Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La
estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que
el problema crece en extensión y magnitud.
Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se
desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra
si no hay instituciones que velen por la protección de los
consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos
falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política
sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que
velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el
seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente
costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones
que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio
farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone
el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que
la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a
la seguridad y eficacia.
En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos
también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a
los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas
noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.
28 de marzo de 2005
Los días contados de la PCR
Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha
sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha
podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de
forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es
lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche
como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos
considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa
queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la
técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los
encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la
expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo
son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre
la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el
que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.
Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las
que van caducando son las primeras patentes de medicamentos
biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros
ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la
caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a
competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las
dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la
tiene la regulación.
Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción
de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción
de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el
asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.
11 de abril de 2005
La disputa de mil millones de euros
Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of
Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población
tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de
hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de
cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal
dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas
de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto.
Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud
es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen
productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo
desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías
de suministros médicos para cirugía espinal.
Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un
cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para
instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que
entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En
realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en
un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está
convencida que recuperará en el futuro con creces.
Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La
cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro
momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una
profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que
explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de
compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes.
El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para
la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público
tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las
distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay
un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay
empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.
25 de abril de 2005
Matusalem podría haber sido dependiente
Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que
murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le
atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem
vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que
engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos
los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es
que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la
longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la
realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo
explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.
Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos
asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los
patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es
garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un
nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing.
Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido
una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora
se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado
ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la
dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un
gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para
Medicare, o un 14% de sus gastos.
Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los
años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una
reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y
pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora
bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento
dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión
riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis
dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando
envejecemos. La veremos pasar.
9 de mayo de 2005
¿Qué tal vas de cortisol?
La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.
Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.
Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.
23 de mayo de 2005
¿Cómo estás de oxitocina?
Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado
por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la
profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En
medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza
necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada
una asimetría informativa.
Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la
confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento
sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la
inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.
Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado
que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas.
Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había
oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado
oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los
compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina
disparaba realmente la interacción social.
La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear
mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin
quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el
generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la
producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible
altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo
todos querrán dedicar recursos.
Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va
siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el
que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven
comportamientos.
20 de junio de 2005
Promover el culto al cuerpo
Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del
año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo
50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética
que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia
que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás
procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y
aprovechando este tirón sale a bolsa.
Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que
la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel
decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van
destinados a ello.
Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya
disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la
mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de
financiación.
A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la
estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la
sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en
lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que
conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios
financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y
satisfacción de los pacientes.
El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la
necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta
corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún
caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se
dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el
restablecimiento de la salud.
4 de julio de 2005
¿Qué pasó con tu dopamina?
Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la
felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street
Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos
compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han
empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior:
comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en
que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha
añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto
con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.
Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación,
tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su
patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson
ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples
experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto
a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo
que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos
solo al principio de otro torbellino.
Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario
pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento
comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de
GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a
ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la
enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de
comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si
uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y
beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación.
Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.
18 de julio de 2005
Cuando el palo no aguanta su vela
En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los
incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos
agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y
pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio
del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los
pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones
de traslado de costes entre productos, saldrán productores
especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al
productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la
anomalía puede continuar indefinidamente.
En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no
hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en
tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y
presupuestos entre actividades.
Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial
Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume
riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras
las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el
Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16
% de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el
Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de
Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta
es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás
deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una
anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español.
Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según
el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos
están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La
receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.
5 de septiembre de 2005
Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación
sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis
política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como
obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit
sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran
crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no
sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del
Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen
en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los
turistas británicos.
Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es
cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho
en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también,
pero las razones van más allá.
Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy
no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos,
no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían
contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La
Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que
será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la
sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero
alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad
Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor
déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras
que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público
está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la
presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita.
De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá
escribir un artículo similar.
19 de septiembre de 2005
Encefalograma plano o algo se mueve
En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro
entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La
complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que
pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en
resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría
pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un
breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará
que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma,
siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor
eficiencia.
En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual
Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo:
queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de
Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de
control sólo está subfinanciado", etc...
Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su
momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía
de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella
hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly
Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health
Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al
paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y
mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente
durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo
final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo.
Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.
3 de octubre de 2005
Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho,
gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera
porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi
cantado, iba demasiado rápido.
Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los
medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4
años más tarde.
El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para
contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar
el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.
Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o
rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el
acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la
vía excepcional conocida como uso compasivo.
No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos
necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más
sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de
su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el
imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en
garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de
riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los
pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el
cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.
Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus
indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes
que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a
cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro
de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar
su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.
24 de octubre de 2005
El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de
marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos
implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar
la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en
la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la
eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar
como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la
Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de
detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata.
Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson
que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al
acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por
supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más
allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones
judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para
Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos
implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en
este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los
suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de
los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por
cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El
último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y
calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece
cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente
de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El
caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas
aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a
la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que
Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.
21 de noviembre de 2005
Infodemias
El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es
lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona
con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la
información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras
actitudes.
David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las
"infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear
epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino
deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana
el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en
La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes
imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la
desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses
establecidos.
Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes
de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber
publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre
humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe
nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después
de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis.
Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de
origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski
por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe
nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación
en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño
de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.
Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en
contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude
científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos
nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio
no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del
medio ha quedado marcada seriamente
19 de diciembre de 2005
