Pharma, big pharma (24)

 Drug Wars: How Big Pharma Raises Prices and Keeps Generics Off the Market

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Drug Wars: How Big Pharma Raises Prices and Keeps Generics Off the Market" de Robin Feldman i Evan Frondorf examina detalladament les estratègies que utilitza la indústria farmacèutica per augmentar els preus dels medicaments i evitar que els genèrics entrin al mercat. 

El "Pròleg: Grans escàndols, preus més alts" introdueix la "Pharma sota foc" i assenyala que, malgrat els excessos i les preocupacions detallades al llibre, els productes farmacèutics han contribuït immensament a millorar la salut i la qualitat de vida a tot el món. Es destaca que la investigació i el desenvolupament són costosos i que els sistemes de propietat intel·lectual són essencials per incentivar la despesa i la innovació, tot i les controvèrsies sobre els preus. Es menciona Sovaldi com una cura essencialment miraculosa per a l'hepatitis C. També es descriu l'"estranya economia dels productes farmacèutics" i es proporciona un breu resum dels medicaments genèrics.

La "Introducció: El camí sinuós cap a l'entrada de genèrics" assenta les bases per entendre la complexa regulació i els incentius que regeixen l'entrada de medicaments genèrics al mercat. Es menciona la Llei Hatch-Waxman, que ofereix diversos incentius als genèrics per entrar al mercat el més ràpidament possible, creant una complexa xarxa de regulació. També es defineixen termes clau com a ingredient actiu i via d'administració. La introducció explica que la Llei Hatch-Waxman requereix que les empreses de medicaments de marca llistin totes les patents que "podrien ser raonablement reivindicades" contra un sol·licitant de genèrics, les quals es registren en un document de la FDA conegut com a "Llibre Taronja". Es detalla el procés de la certificació de "Paràgraf IV", que al·lega que la patent llistada és invàlida o no seria infringida per la sol·licitud del medicament genèric. Aquesta certificació es considera un acte "artificial" d'infracció de patent, permetent a l'empresa de marca iniciar un litigi en un termini de 45 dies.

El Capítol 1, “Generation 1.0”: The Rise and Fall of Traditional Pay-for-Delay, se centra en la pràctica del "pagament per retard", on les companyies de marca paguen a les companyies de genèrics per retardar l'entrada dels seus productes al mercat. Es descriuen els contorns bàsics del pagament per retard i com aquest actua com un "coll d'ampolla" per a l'entrada. S'aborda si el pagament per retard és realment incorrecte des del punt de vista de les farmacèutiques.

Capítol 2: “Generació 2.0”: Complicant el Pagament per Retard. Aquest capítol explora com les companyies farmacèutiques van evolucionar les seves estratègies per retardar l'entrada de medicaments genèrics després d'una major escrutini dels acords tradicionals de "pagament per retard" ("pay-for-delay"). Aquestes noves tàctiques es denominen "Generació 2.0" i es caracteritzen per acords més complexos que inclouen disposicions no monetàries, amb l'objectiu d'obscurir el valor intercanviat a canvi del retard en l'entrada dels genèrics.

• S'introdueixen exemples d'aquests acords de la Generació 2.0, com ara acords laterals ("side deals") que van més enllà dels pagaments en efectiu directes.
• Es discuteix el cas In re K-Dur, considerat generalment el primer acord de la Generació 2.0 que va enfrontar un important desafiament judicial, i com va portar a una sentència que els pagaments per retard podien abastar més que pagaments directes en efectiu.
• El capítol també analitza el cas In re Lipitor de Pfizer contra Ranbaxy, que il·lustra la complexitat d'analitzar múltiples acords en casos de la Llei Hatch-Waxman i la dificultat de definir l'abast d'un pagament per retard.
• S'introdueix el concepte de "clàusules d'escolta" ("boy scout clauses"), on les companyies de marca prometen un bon comportament, però d'una manera que té efectes anticompetitius.
• Es detalla el cas King Drug de Glaxo contra Teva, on un acord de "no genèric autoritzat" ("no-authorized-generic") es va considerar un possible "transferiment invers inusual i inexplicable de valor considerable" sota la doctrina Actavis.
• Es menciona com, després de la decisió Actavis, els acords amb disposicions no monetàries es van convertir en una manera per a les companyies de marca d'intentar eludir la creixent escrutini antimonopoli sobre els pagaments purs en efectiu per retard.

Capítol 3: “Generació 3.0”: Noves Tàctiques per a l'Obstrucció Activa de Genèrics. Aquest capítol se centra en les estratègies de la "Generació 3.0", on les companyies de marca deixen de banda la col·lusió amb els fabricants de genèrics i passen a obstaculitzar activament l'entrada d'aquests al mercat. Aquestes tàctiques utilitzen processos administratius, esquemes reguladors relacionats amb la Llei Hatch-Waxman i modificacions de medicaments.

• Es descriu l'estratègia del "salt de producte" ("product hopping"), on una companyia de marca retira del mercat la seva versió original d'un medicament i la substitueix per una versió lleugerament modificada just abans que els genèrics de la versió original puguin entrar al mercat (per exemple, el pas d'AstraZeneca de Prilosec a Nexium, el de Warner Chilcott d'Asacol a Delzicol i el d'Actavis de Namenda a Namenda XR). S'explora com aquestes modificacions sovint tenen un benefici clínic mínim o nul.
• Es torna a mencionar l'ús de clàusules d'escolta en el context del salt de producte, on una companyia de marca es compromet a no utilitzar tàctiques antagonistes després d'haver-les desenvolupat inicialment (com en el cas d'Endo i Opana ER).
• El capítol destaca la "multiplicitat de tàctiques", on les companyies combinen diverses estratègies d'obstrucció per maximitzar el retard en l'entrada de genèrics.

Capítol 4: “Generació 3.0”: Obstrucció Contínua de les Vies Reguladores. Aquest capítol continua examinant les tàctiques de la Generació 3.0, centrant-se específicament en la distorsió de les vies d'aprovació reguladores.

• Es detalla l'estratègia del retard basat en REMS (Estratègies d'Avaluació i Mitigació de Riscos), on els programes REMS requerits per la FDA per a medicaments amb riscos greus s'utilitzen presumptament per retardar l'entrada de genèrics, dificultant que aquests obtinguin les mostres necessàries per a les proves (per exemple, els casos d'Actelion i Suboxone).
• El capítol explora el retard mitjançant peticions ciutadanes, on les companyies de marca presenten peticions a la FDA sol·licitant que es retardi o s'impedeixi l'aprovació de les sol·licituds de medicaments genèrics, sovint plantejant preocupacions sobre la seguretat o la bioequivalència (per exemple, la petició de Mutual Pharmaceuticals sobre el suc de taronja i la felodipina, les peticions de Warner Chilcott sobre Doryx i les accions de Reckitt Benckiser amb Suboxone).
• Finalment, es discuteix l'estratègia per prevenir l'"etiqueta prima" ("skinny label") bloquejant les excepcions ("carve-outs"). Les companyies de marca intenten evitar que les etiquetes dels genèrics ometin usos del medicament que encara estan protegits per patents, mitjançant petits canvis en l'etiquetatge i la presentació de peticions ciutadanes (com en els casos de Skelaxin, Crestor i Abilify).

En conjunt, aquests capítols il·lustren la creixent sofisticació de les tàctiques utilitzades per les grans farmacèutiques per mantenir els preus elevats dels medicaments i evitar la competència dels genèrics, utilitzant tant acords complexos com la manipulació de vies reguladores.

El Capítol 5, Empirical Evidence of a Citizen’s Pathway Gone Astray, presenta evidències empíriques de com la via de les peticions ciutadanes s'ha desviat del seu propòsit. Es descriu la metodologia utilitzada per analitzar aquestes peticions. Es presenten els resultats de l'estudi i es discuteix el camí a seguir. Una taula mostra totes les peticions relacionades amb retards per any (2000-2012). Les figures il·lustren els mesos des de la presentació de la petició ciutadana fins a l'aprovació del genèric en diferents períodes.

La "Conclusió: Una crida a la reforma sistemàtica" examina els danys socials causats per aquestes pràctiques i proposa sistemes, simplificació, transparència i doctrines basades en estàndards com a vies per a la reforma.

Diverses tàctiques per retardar l'entrada de genèrics es detallen al llarg del llibre:

• Pagament per retard (Pay-for-Delay): Les empreses de marca arriben a acords amb les empreses de genèrics, pagant-los per retardar la introducció de versions genèriques més barates. Aquests acords poden adoptar diverses formes, inclosos els "acords laterals". El cas Actavis és mencionat en relació amb la il·legalitat potencial d'aquests pagaments enrere. El cas In re K-Dur va trobar que un acord de llicència era un "pagament enrere" per al retard genèric. El cas Teva també va implicar un pagament per resoldre una disputa per retardar el medicament per a la narcolèpsia Provigil.
• Ús estratègic de la Llei Hatch-Waxman: Les complexitats de la llei són explotades per les empreses de marca per allargar la protecció de les patents. La certificació de Paràgraf IV i el període d'exclusivitat de 180 dies per al primer genèric que desafia una patent són àrees on es produeixen moltes "guerres". La possibilitat de "parar" el període d'exclusivitat de 180 dies per part del primer sol·licitant genèric es menciona com un "coll d'ampolla".
• Product Hopping: Les companyies de marca modifiquen lleugerament un medicament (per exemple, una nova formulació o via d'administració) i intenten que els pacients canviïn al nou producte abans que el genèric del producte original pugui entrar al mercat. Exemples inclouen el canvi d'AstraZeneca de Prilosec a Nexium i el canvi d'Endo d'Opana ER a Opana ER CRF. El concepte de "boy scout clauses" es relaciona amb aquestes tàctiques.
• Abús de REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategies): Els programes REMS, dissenyats per garantir un ús segur de medicaments amb riscos elevats, es poden utilitzar per bloquejar o retardar l'entrada de genèrics, per exemple, negant mostres del medicament de marca necessàries per a les proves de bioequivalència. El cas d'Actelion es menciona com un exemple d'una empresa farmacèutica que es va negar a vendre mostres del seu medicament Tracleer a una empresa de genèrics. El cas In re Suboxone il·lustra com les companyies de marca poden utilitzar els REMS i les peticions ciutadanes en un intent de retardar l'entrada de genèrics.
• Peticions Ciutadanes: Les companyies de marca presenten peticions a la FDA, de vegades sense mèrit substancial, per intentar retardar l'aprovació de les sol·licituds de medicaments nous abreujades (ANDA) per a genèrics. L'anàlisi empírica del llibre mostra que aquestes peticions s'utilitzen com un esforç d'últim recurs per retardar l'entrada de genèrics. Exemples inclouen la petició de Mutual Pharmaceuticals relacionada amb el felodipina i el suc de taronja, i les peticions d'Endo relacionades amb Opana ER i de Reckitt Benckiser relacionades amb Suboxone. El cas de Skelaxin (metaxalona de King Pharmaceuticals) il·lustra com l'addició de patents de mètode d'ús i un etiquetatge intel·ligent, juntament amb peticions ciutadanes, poden conduir a anys de retard. La tàctica de prevenir l'"etiqueta magra" (skinny label) mitjançant peticions ciutadanes també es discuteix. Els casos de Crestor (AstraZeneca) i Abilify (Otsuka) mostren intents de bloquejar els genèrics mitjançant qüestions d'etiquetatge pediàtric i la Llei de Medicaments Orfes.

El llibre també assenyala la importància de la transparència i la necessitat de reformes per evitar aquestes pràctiques i garantir que els medicaments genèrics assequibles estiguin disponibles per als consumidors.

Què cal fer per acabar amb el trilerisme pressupostari a sanitat? (3)

 How Economists Could Help Inform Economic and Budget Analysis Used by the US Congress

Una opció per acabar amb el trilerisme pressupostari és revisar que han fet altres països i aprendre dels millors. Avui s'explica el cas nord-americà pel que fa a la informació i anàlisi pressupostària.

Resumit amb IA

Aquest article del Journal of Economic Perspectives detalla la feina de l'Oficina de Pressupost del Congrés dels EUA (CBO) i explora com els economistes podrien contribuir a millorar la qualitat de les anàlisis econòmiques i pressupostàries utilitzades pel Congrés. L'article, escrit pel personal de la CBO, ofereix un context general i exemples específics en set àrees on la investigació econòmica podria ser especialment útil: crèdit i assegurances, energia i medi ambient, salut, mercats laborals, macroeconomia, seguretat nacional, i impostos i transferències.

La Feina de l'Oficina de Pressupost del Congrés

Des de 1975, la CBO ha proporcionat anàlisis no partidistes i independents sobre qüestions pressupostàries i econòmiques per donar suport al procés pressupostari del Congrés. Cada any, l'agència produeix previsions econòmiques i projeccions de referència d'ingressos i despeses que generalment segueixen la legislació actual, així com centenars d'estimacions de costos per a diversos tipus de legislació [4, CBO 2023b]. El personal que prepara les anàlisis pressupostàries es basa en les contribucions d'altres economistes i investigadors, que també produeixen desenes d'anàlisis relacionades per al Congrés.

L'anàlisi de la CBO sobre la legislació proposada se centra principalment en les implicacions pressupostàries federals, especialment en l'estimació dels efectes sobre les despeses. L'equip del Comitè Mixt de Tributació (JCT) del Congrés elabora estimacions de costos per als canvis legislatius en els impostos sobre la renda, el patrimoni i les donacions, els impostos especials i els impostos sobre la nòmina. Per a les polítiques que afecten tant les despeses com els ingressos, la CBO col·labora amb el JCT. El procés per desenvolupar una estimació de costos implica quatre passos: revisar la proposta, desenvolupar una estratègia de modelització, modelar els efectes de la proposta i revisar i redactar l'estimació. La CBO pretén que la base de les seves estimacions sigui transparent i sovint informa sobre estimacions d'efectes que són elements constitutius de l'anàlisi pressupostària. La CBO no realitza anàlisis de cost-benefici ni fa recomanacions polítiques.

L'anàlisi de la CBO se centra generalment en projeccions durant els deu anys vinents [9, CBO 2023c]. Quan és factible, la CBO proporciona informació addicional sobre els efectes pressupostaris a llarg termini. Les estimacions de costos de la CBO per a la legislació tenen en compte els canvis en la producció total de l'economia —mitjançant l'anomenada anàlisi dinàmica— en circumstàncies limitades. Les estimacions de costos convencionals de la CBO reflecteixen l'expectativa que la producció econòmica total mesurada en dòlars de l'any en curs no canviaria. El Congrés ha indicat a la CBO que inclogui anàlisis dinàmiques en les seves estimacions de costos, si és factible, quan els efectes pressupostaris bruts d'un projecte de llei siguin iguals o superiors al 0,25 per cent de la producció de l'economia en qualsevol any.

Com els Economistes Podrien Ajudar a Informar l'Anàlisi Utilitzada pel Congrés dels EUA

L'article identifica set àrees específiques on la investigació econòmica podria millorar les anàlisis de la CBO:

• Crèdit i Assegurances: Es necessita investigació sobre com els prestadors i els patrocinadors de plans de pensions responen als canvis en les polítiques federals. Per exemple, es necessita més recerca sobre com els canvis en els plans de pagament de préstecs estudiantils afectarien les decisions dels prestatari i les quantitats manllevades. També seria útil investigar els factors que porten a la congelació dels plans de pensions de benefici definit i els incentius per als empresaris per romandre o retirar-se dels plans de pensions multiempresa. A més, es necessita investigació sobre com els administradors de plans gestionen el risc en resposta als preus i al nivell de l'assegurança federal de pensions.

• Energia i el Medi Ambient: Es requereix investigació sobre com els canvis en el procés de permisos federal afectarien els mercats energètics, les emissions de CO2 i la macroeconomia. També és important investigar com els canvis en la despesa federal en adaptació al canvi climàtic afectarien els danys causats per desastres naturals. Es necessiten estudis que cobreixin més programes federals de mitigació de desastres i diversos tipus de desastres, i programes que promoguin l'adaptació més enllà dels danys a la propietat.

• Salut: La investigació sobre com els proveïdors d'assistència sanitària responen a les variacions en els ingressos o els costos seria molt útil. Això inclou comprendre la seva adaptabilitat, els costos fixos i variables, i les respostes als canvis de pagament. També es necessita més evidència sobre com la reducció de les càrregues administratives afecta la quantitat d'atenció que proporcionen els proveïdors. A més, es requereix investigació sobre com els canvis en el benefici de Medicaid per als serveis i suports a llarg termini afectarien el pressupost federal i la distribució de les persones que utilitzen atenció institucional o serveis basats en la comunitat.

• Mercats Laborals: Es necessita més investigació sobre com la immigració afecta la productivitat, incloent-hi com varia l'efecte segons la composició d'habilitats dels immigrants i la seva evolució temporal. També seria útil investigar com els canvis en el finançament federal per a la cura infantil afectarien les famílies amb fills i la indústria de la cura infantil, incloent-hi la participació laboral dels pares i l'oferta i la demanda de serveis de cura infantil.

• Macroeconomia: La CBO busca investigació sobre tendències en el creixement de la productivitat i sobre els tipus d'interès dels bons del Tresor. Es necessita més investigació que identifiqui com les lliçons del passat es poden aplicar a les projeccions del creixement futur de la productivitat. També és important comprendre els factors que influeixen en la magnitud i la persistència dels tipus d'interès reals i els seus vincles amb els rendiments dels actius de risc.

• Seguretat Nacional: Seria valuosa més informació sobre les conseqüències del sistema de compensació militar, especialment pel que fa a la compensació en espècie. Per exemple, quant valoren els civils en edat militar la compensació directa en efectiu en comparació amb la compensació en espècie? També es necessita investigació sobre les causes i les tendències futures de la inflació específica del sector, especialment en l'adquisició de sistemes d'armes complexos.

• Impostos i Transferències: La investigació que proporcioni més informació sobre l'impacte de les polítiques federals en els recursos nets de les llars seria útil per a l'anàlisi de la distribució de la renda. Això inclou la manera d'assignar els costos de recursos de programes com Medicaid a les llars. També es necessita investigació sobre com els impostos federals afecten l'estructura legal de les empreses, ja que això té implicacions per a la recaptació d'impostos i l'anàlisi de la distribució.

Conclusió

La CBO interactua amb la comunitat investigadora de diverses maneres per obtenir informació per a les seves anàlisis. Aquestes interaccions, juntament amb la voluntat dels investigadors de proporcionar aportacions adaptades a les preguntes del Congrés, beneficien enormement la feina de la CBO.

Selecció de risc (4)

 Scope and Incentives for Risk Selection in Health Insurance Markets With Regulated Competition: A Conceptual Framework and International Comparison

La competència entre asseguradores de salut esdevé problemàtica en la mesura que malgrat l'intent d'assolir més eficiència, els incentius a la selecció de risc augmenten i el resultat final és controvertit.  La competència porta a més eficiència o més selecció de risc? Com cal atenuar la selecció de risc?. Doncs suposadament amb més regulació. Però en aquest article es mostra que això és complicat, hi ha molts tipus de selecció de risc i per la banda de les tarifes, quan s'ajusten per risc generen inequitat. Resum, només obligatorietat de cobertura i finançador únic poden resoldre l'enigma.

Resumit amb IA.

L'article analitza l'abast i els incentius per a la selecció de risc en els mercats d'assegurances mèdiques amb competència regulada. La competència regulada combina la competència entre asseguradores amb la regulació governamental per millorar la justícia i l'eficiència del finançament sanitari. Un repte clau en aquests mercats és evitar la selecció de risc.

L'article presenta un marc conceptual que descriu quatre tipus de selecció de risc:

• Selecció per part dels consumidors dins i fora del mercat: decisions dels consumidors de comprar o no una assegurança mèdica.
• Selecció per part dels consumidors entre plans de valor alt i baix: elecció dels consumidors entre diferents plans d'assegurança amb diferents nivells de cobertura i costos compartits.
• Selecció per part de les asseguradores mitjançant el disseny del pla: disseny de plans d'assegurança per atraure consumidors rendibles i dissuadir els no rendibles.
• Selecció per part de les asseguradores mitjançant altres canals: accions de les asseguradores com ara màrqueting, servei al client i assegurances complementàries per seleccionar riscos.

El marc conceptual explora com les característiques del sistema de salut afecten l'abast (accions potencials) i els incentius (heterogeneïtat de risc no preuada) per a cadascun d'aquests tipus de selecció. L'abast de la selecció es relaciona amb les accions que poden realitzar les asseguradores i els consumidors. Els incentius estan impulsats per la "heterogeneïtat de risc no preuada", que té significats diferents per als consumidors i les asseguradores.

L'article aplica aquest marc conceptual a una comparació internacional de nou mercats d'assegurances mèdiques amb competència regulada a Austràlia, Europa, Israel i els Estats Units. Aquesta comparació revela diferències substancials en l'abast i els incentius entre sistemes i entre tipus de selecció. Per exemple, la selecció de consumidors dins i fora del mercat és més problemàtica en sistemes sense un mandat fort com els Marketplaces dels EUA, Irlanda i Austràlia. En canvi, en sistemes amb un mandat fort com Bèlgica, Israel, els Països Baixos i Suïssa, la principal preocupació és la selecció de risc per part de les asseguradores.

L'article destaca la importància de distingir entre l'abast i els incentius per a la selecció de risc, ja que tots dos són necessaris perquè la selecció potencial esdevingui una realitat. Les característiques del sistema afecten l'abast i els incentius de manera diferent per a cada tipus de selecció.

Es discuteixen remeis polítics per a la selecció de risc. La tarificació de risc (risk rating) podria mitigar tots quatre problemes simultàniament en teoria, però planteja problemes de justícia i pot fer que les primes siguin inaccessibles per a persones amb mala salut. Per tant, els sistemes analitzats depenen en gran mesura de la regulació de les primes. En presència de restriccions a les primes, la compensació de risc (risk equalization), possiblement complementada amb la participació en el risc (risk sharing), esdevé necessària per mitigar els incentius de selecció per a les asseguradores i compensar els plans per la distribució de tipus de risc. Tot i això, fins i tot els models de compensació de risc sofisticats no compensen completament la variació previsible en la despesa sanitària.

L'article conclou que no hi ha una mètrica única per mesurar la selecció de risc, i que les mesures específiques han de dependre de l'abast de la selecció en el sistema d'interès. Finalment, assenyala que factors com el comportament del consumidor també influeixen en la selecció de risc i mereixen més investigació.

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

• Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
• Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
• Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

• Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
• A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
• Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

• Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
• Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
• Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

• Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
• American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
• Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
• Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
• Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
• Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
• Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
• Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
• Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
• Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
• Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
• Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
• Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
• Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
• Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
• Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
• Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
• Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
• Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
• Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
• Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
• Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
• Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
• Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
• Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
• Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
• Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
• Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
• García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
• Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
• Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
• Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
• Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
• Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
• Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
• Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
• Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
• Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
• Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
• Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
• Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
• Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
• Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
• Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
• Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
• Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
• Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
• Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
• Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
• Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
• Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
• Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
• Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
• Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
• Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
• McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
• McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
• McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
• McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
• Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
• Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
• Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
• Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
• Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
• Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
• Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
• Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
• Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
• Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
• van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
• van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
• van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
• van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
• van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
• van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
• van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
• Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
• Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
• Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
• Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.

Pharma, big pharma (23)

Les travailleurs du médicament. L'industrie pharmaceutique sous observation

Resumit amb IA.

Aquest llibre, "Les travailleurs du médicament" de Pierre Fournier, Cédric Lomba, Séverin, presenta una investigació exhaustiva sobre la indústria farmacèutica des de la perspectiva dels treballadors i les dinàmiques laborals, amb l'objectiu de desvetllar les realitats concretes d'un sector sovint considerat opac. El llibre busca posar sota observació aquesta indústria, obrint la seva "caixa negra" i documentant un element clau dels controvertits sistemes de salut dels països industrialitzats. També es proposa caracteritzar l'«economia del coneixement i de la qualitat» a partir d'un dels seus sectors capdavanters, examinant l'organització del treball més enllà de la seva alta rendibilitat.

L'obra s'estructura en tres parts principals:

• Primera part: «Les mondes pharmaceutiques» (Els mons farmacèutics). Aquesta secció introductòria qüestiona les divisions, fronteres i jerarquies dins del sector farmacèutic. Examina la terminologia específica que tendeix a singularitzar la indústria i a amagar la seva dimensió de producció en massa. També destaca la manca d'investigació en ciències socials sobre les activitats de producció i distribució i posa èmfasi en la producció industrial del medicament i el marc regulador que l'envolta. Explora la diversitat de tècniques i processos de fabricació i distribució, així com el concepte de «constricció sanitària integrada». Finalment, analitza les diferents valors que els diversos agents professionals atribueixen al medicament en funció del seu rol en el procés de treball i considera la producció pública de medicaments com una alternativa al sector privat.

• Segona part: «Produire sous contraintes» (Produir sota restriccions). Aquesta part s'endinsa en les modalitats concretes de fabricació dels principis actius i dels medicaments a les fàbriques, analitzant les tensions entre les exigències de producció en massa i de productivitat amb les de subministrament continu de productes d'alta qualitat sota un estricte control regulador. Inclou estudis de cas de diversos centres de producció, com ara l'impacte de la reorganització i l'aparició de nous rols com els "experts", l'experimentació constant amb els principis actius i els mètodes de treball, i l'evolució d'una planta de Sanofi a Sisteron dins del marc de la renda regulatòria. També examina la naturalesa formal de la protecció regulatòria i la seva possible instrumentalització per les empreses, l'ús de treballadors temporals («intérimaires») i els reptes per als farmacèutics industrials, la harmonització dels estàndards reguladors i el seu impacte en la producció, la transició a la subcontractació farmacèutica («façonnage»), les incerteses diàries dels treballadors en una planta de producció d'anticoagulants, i finalment, la producció farmacèutica a l'Alemanya de l'Est sota una economia planificada i amb problemes de subministrament.

• Tercera part: «Acteurs de la promotion et de la distribution» (Actors de la promoció i de la distribució). Aquesta secció se centra en les restriccions específiques de la comercialització del medicament i els seus efectes en la mà d'obra involucrada en la distribució a l'engròs i al detall (farmàcies) i en la promoció. Mostra que la distribució de medicaments a França mobilitza més personal que la producció i analitza l'organització particular de la distribució, amb els mayoristes proveint les farmàcies diverses vegades al dia. Examina el paper dels representants farmacèutics («visiteurs médicaux») en les seves interaccions amb metges i farmacèutics. També investiga les condicions de treball als dipòsits de medicaments a l'engròs i l'estructura jeràrquica on els farmacèutics tenen un paper dominant. Analitza les tensions a les farmàcies entre la seva funció comercial i la sanitària, l'impacte de la targeta Sesam-Vitale en les pràctiques de les farmàcies i la potencial influència de la indústria farmacèutica, i la delegació de tasques de dispensació de medicaments dins de les farmàcies. El capítol final examina la història industrial, regulatòria i comercial del Subutex® i els seus genèrics, il·lustrant els processos comuns per als medicaments que afronten la competència dels genèrics.

La metodologia emprada en la investigació inclou observació directa del treball (en alguns casos participant), entrevistes amb diverses categories d'actors, i anàlisi de documents d'empresa i d'arxius públics i privats. S'adopta un enfocament etnogràfic que contextualitza els fenòmens estudiats en les seves dinàmiques i negociacions regulatòries, i també s'incorporen perspectives històriques.

El llibre conclou reflexionant sobre la doble naturalesa del sector farmacèutic com a «economia de la salut» i «economia del coneixement», justificant el suport i la regulació pública. Tot i que la producció pública de medicaments és marginal, el seu estudi revela aspectes del funcionament del sector en general, com els privilegis de la indústria privada, les necessitats no cobertes, el paper supletori del sector públic per als medicaments orfes, la temor a la competència pública i la necessitat d'estandardització de la producció. En definitiva, l'obra busca reconsiderar la qüestió dels mons farmacèutics examinant el treball i les constriccions dels diversos actors implicats en el cicle de vida del medicament.

Pharma, big pharma (22)

Prescription Games: Money, Ego, and Power Inside the Global Pharmaceutical Industry 

Resumit amb IA

Aquest llibre, "Prescription Games: Money, Ego, and Power Inside the Global Pharmaceutical Industry" de Jeffrey Robinson, ofereix una visió crítica i detallada del funcionament intern de la indústria farmacèutica global, a la qual l'autor es refereix amb el terme propi de la indústria: "Big Pharma", definida com un col·lectiu mundial d'entre 75 i 100 companyies farmacèutiques centrades en la recerca.

El llibre explora les dinàmiques de poder, els interessos econòmics i els egos que influeixen en el desenvolupament, la comercialització i la regulació dels medicaments. A través de diversos casos concrets i capítols temàtics, Robinson exposa pràctiques qüestionables i conflictes d'interès que poden posar en risc la salut pública i distorsionar la informació mèdica.

La estructura del llibre, tal com es desprèn de la taula de continguts, inclou:

• Una introducció al concepte de Big Pharma i al context de la indústria farmacèutica [Capítol 1]. Es presenta un cas inicial sobre la dificultat d'accedir a medicaments costosos que podrien salvar vides.
• Una anàlisi de la "tercera onada" en la indústria, que podria referir-se a noves tendències o desafiaments [Capítol 2].
• L'exploració dels motius centrals que impulsen la indústria: diners, ego i poder [Capítol 3].
• Una visió d'un "món perfecte" en la indústria farmacèutica, possiblement contrastant-lo amb la realitat que es descriu [Capítol 4].
• Una investigació sobre la "ciència secreta", on es tracta la manipulació i ocultació de dades científiques [Capítol 5]. Aquest capítol inclou la qüestió del control de la publicació dels assajos clínics per part de les empreses i la selectivitat en la publicació de resultats favorables, amb l'exemple d'un medicament per a la grip on un assaig negatiu als Estats Units i Canadà no va ser publicat. També es tracta la divulgació d'interessos financers dels investigadors en publicacions mèdiques i com sovint no es realitza de manera completa. S'examina la creació de revistes científiques per la pròpia indústria per promoure la seguretat dels seus compostos. A més, es discuteixen les clàusules de confidencialitat ("gag clauses") en els contractes de recerca, que limiten la capacitat dels investigadors de publicar resultats adversos. Es presenten casos com el del Dr. David Kern amb Microfibers Inc. per la publicació de riscos laborals i el de Betty Dong amb Synthroid, on es va intentar suprimir una investigació negativa sobre el medicament.
• Una discussió sobre les pràctiques empresarials habituals ("Just Taking Care of Business") [Capítol 6].
• La presentació de "dues històries de dos fàrmacs més" [Capítol 7], que inclou el cas del Taxol i el seu desenvolupament amb finançament públic i la col·laboració amb Bristol-Myers Squibb, destacant una clàusula de "preu just". També s'explica la història del Mectizan de Merck, donat gratuïtament per tractar la ceguesa dels rius a l'Àfrica, una decisió de Roy Vagelos.
• El relat de "Nancy O talks fast", que se centra en la controvèrsia al voltant de la Dra. Nancy Olivieri i els seus estudis sobre el deferiprona (L1) per a la talassèmia major, i el conflicte amb Apotex Research Inc. sobre la seguretat i eficàcia del fàrmac, així com les clàusules de confidencialitat [Capítol 8, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77]. Es menciona la intervenció del Dr. Drummond Rennie en defensa d'Olivieri.
• La "lamentació del lluitador de carrer", possiblement referint-se a les dificultats per desafiar les pràctiques de la indústria, on es presenta la perspectiva de Barry Sherman d'Apotex sobre la relació entre governs i companyies farmacèutiques [Capítol 9, 80, 81]. També es descriuen activitats d'investigació per possible infracció de patents per part de companyies farmacèutiques, com el cas de Carratu International per a Bristol-Myers Squibb.
• Una anàlisi sobre "Playing Hardball", que podria tractar sobre tàctiques agressives de la indústria [Capítol 10].
• L'exploració de la idea de "Whatever It Takes", suggerint una mentalitat sense límits per assolir els objectius [Capítol 11].
• L'estudi de com es "Taking Aim at the Doctors", referint-se a les estratègies de màrqueting dirigides als metges [Capítol 12]. Aquest capítol aborda la publicitat directa al consumidor (DTCA) i la seva regulació, especialment als Estats Units, i la seva possible arribada al Canadà. Es descriuen les pràctiques dels representants de vendes farmacèutics ("detailers") i la seva influència en la prescripció mèdica. També es parla de la formació mèdica continuada (CME) finançada per la indústria i el seu potencial biaix.
• Un epíleg amb reflexions finals [Epilogue 216].
• Agraïments, bibliografia i un índex [Acknowledgements 221, Selected Bibliography 225, Index 255]. La bibliografia és extensa i inclou llibres, diaris, revistes i informes de diverses organitzacions i governs.

Al llarg del llibre, es destaquen diversos casos que il·lustren les pràctiques de la indústria, com el del Rezulin, un fàrmac per a la diabetis, on es van qüestionar la seva seguretat i el procés d'aprovació per part de la FDA. També es menciona el cas del Fen-Phen i els problemes de salut associats, així com les estratègies de les companyies per gestionar la informació sobre els riscos.

El llibre també ofereix una perspectiva sobre la influència política de la indústria farmacèutica, amb exemples de connexions entre companyies i figures polítiques.

Pel que fa al context canadenc, el llibre esmenta la forta presència de MaLaM (Medical Lobby for Appropriate Marketing) al Canadà, una organització crítica amb Big Pharma. També es fa referència a reguladors canadencs en el cas del Rezulin, que no va ser distribuït al Canadà, i a la participació canadenca en assajos clínics no publicats. La història de la Dra. Nancy Olivieri, una investigadora canadenca, i el seu conflicte amb Apotex, una companyia amb seu al Canadà, és un cas central en el llibre. A més, la nota sobre el suport financer del Govern del Canadà per a les activitats editorials del llibre subratlla la rellevància del tema per al país.

En resum, "Prescription Games" sembla ser una investigació exhaustiva i crítica sobre la indústria farmacèutica, que utilitza estudis de cas detallats, anècdotes i anàlisis del context regulador i comercial per exposar les complexitats i els possibles conflictes ètics dins d'aquest poderós sector, amb una considerable atenció a casos i perspectives canadenques.

Pharma, big pharma (21)

La vérité sur les médicaments _ comment l'industrie pharmaceutique joue avec notre santé 

Els escèptics desconfiaven de la capacitat de la raó per a descobrir la veritat, ja que les sensacions per les quals es percep la realitat només mostren l'aparença de les coses. El títol del llibre ens diu que ens ofereix la veritat, jo mentrestant us recomano una dosi d'escepticisme i alhora de lectura atenta.

Resumit amb IA

Aquest llibre, "La vérité sur les médicaments, comment l'industrie pharmaceutique joue avec notre santé", coordinat per Mikkel Borch-Jacobsen, és una obra que no es presenta com un llibre contra els medicaments en si, sinó contra la indústria farmacèutica que en desvia l'ús per obtenir beneficis, amb el risc de posar en perill la salut i de canviar profundament la naturalesa de la medicina.

El llibre comença amb un pròleg sobre grans escàndols farmacèutics, continua amb una descripció de l'immens imperi de Big Pharma i les múltiples tècniques utilitzades per sobre vendre medicaments, i finalitza amb el desviament de la "medicina basada en proves" en benefici de la indústria. L'epíleg reflexiona sobre la desaparició de la medicina a l'època del "tot-farmacèutic" i crida a resistir-s'hi.

Una de les raons per les quals pacients i ciutadans estan indefensos davant del desviament de la medicina per la indústria farmacèutica és la seva complexitat, que normalment es deixa als experts. No obstant això, els experts formen part del problema i no es pot comptar amb ells per donar la solució; és a la ciutadania a qui correspon posar-s'hi. Per això, el llibre proposa un estat de la qüestió de la medicina i els sistemes de salut a l'era de Big Pharma, amb un llenguatge senzill per tal que tothom pugui esdevenir un expert i formar-se una opinió informada sobre els debats al voltant dels beneficis i els riscos dels medicaments. El llibre també inclou un glossari i índexs per facilitar la comprensió.

El volum compta amb la contribució de metges, un antropòleg mèdic, un psicòleg, un filòsof, un expert en salut pública, un ex-director de comunicació de Sanofi i un periodista mèdic, que s'han convertit en aliats per ajudar a prendre consciència de la crisi que afecta els sistemes de salut per la influència de la indústria farmacèutica. Els autors només són responsables dels textos que han signat.

El llibre aborda temes com la metodologia dels assajos clínics, la formació dels metges, el paper dels experts i de les agències sanitàries, i la manera com es defineixen les malalties.

Es destaca que des de fa mig segle es repeteix la mateixa història: es senyalen casos aïllats d'efectes tòxics d'un medicament, la companyia farmacèutica produeix estudis que confirmen la gravetat del problema (però amb distribució interna confidencial), s'engagen experts per negar el vincle causa-efecte i demanar més estudis, es difonen rumors per deslegitimar científics o periodistes crítics, i es pressiona les famílies de les víctimes per silenciar-les.

El llibre il·lustra aquestes pràctiques amb diversos casos concrets:

• El cas del MER/29 de Merrell, on l'empresa coneixia els efectes secundaris abans de la sol·licitud d'autorització de comercialització (AMM) i va manipular les dades per ocultar-los. Fins i tot van instruir els visitadors mèdics per desviar la culpa cap a altres medicaments que prengués el pacient en cas d'efecte secundari.
• El cas de la talidomida, on Grünenthal va negar tenir coneixement dels efectes indesitjables (nevritis perifèriques) mentre n'enterrava els senyalaments en un "búnker" secret, fins que el 1961 va haver d'admetre el problema.
• El cas del Prozac, on un director de Lilly-Alemanya va expressar els seus escrúpols per dissimular els casos de suïcidis provocats pel medicament. Finalment, va obtenir l'AMM amb un advertiment sobre la possibilitat de suïcidi.
• El cas del cisapride (Prépulsid®) de Johnson & Johnson, on malgrat les preocupacions sobre la seva potencialitat per causar la mort (fins i tot per al reflux gàstric nocturn), la companyia es va resistir a retirar-lo del mercat i només va acceptar mencionar a la prospecte casos de problemes cardíacs o morts sense establir una relació causa-efecte. Finalment, el medicament va ser retirat, però ni la companyia ni els seus directius van ser sancionats.
• El cas del Premarin (THS - tractament hormonal substitutiu) de Wyeth, on malgrat la relació entre els estrògens i el càncer d'endometri, la companyia va promoure la combinació amb progesterona per contrarestar aquest risc, tot i que aquesta combinació contribuïa a augmentar el risc de càncer de mama. Wyeth va posar en marxa una estratègia per limitar els danys mediàtics i "desviar l'atenció cap a altres càncers", i va contractar una agència de comunicació mèdica per "preparar" una trentena d'articles sobre els beneficis del THS i col·locar-los en revistes científiques, on els autors suposats només enviaven un fax per aprovar un text que havia estat "preparat" per a ells. Això creava una impressió de consens científic sobre els beneficis i la innocuïtat dels THS de Wyeth.
• El cas del Rezulin, un antidiabètic de Warner-Lambert, on funcionaris de la FDA ("Termites") eren conscients dels riscos hepàtics i volien blocar la seva autorització. Un d'ells va ser despedït per alertar sobre la toxicitat hepàtica, i el seu informe negatiu va ser apartat del dossier final. Es van produir morts abans que la FDA acceptés una reevaluació. Fins i tot es va iniciar una investigació administrativa contra un funcionari que va alertar el Congrés sobre els riscos del medicament.
• El cas del Redux, un anorexigen de Wyeth, on un funcionari de la FDA ("Termite") no estava convençut de la seva eficàcia i s'inquietava pels seus efectes neurotòxics. Wyeth va ocultar una llista de casos d'hipertensió arterial pulmonar i va "maquillar" els resultats d'un estudi animal que mostrava un augment de la fibrosi cardíaca.
• El cas de l'Avandia de GSK, on la companyia va intentar silenciar una estudi negativa sobre el medicament i va pressionar els investigadors que alertaven sobre els seus riscos cardíacs.

El llibre també denuncia com la indústria farmacèutica influeix en organitzacions com l'OMS i com se centra cada cop més en els medicaments de "qualitat de vida" (com el Viagra), amb mercats prometedors en àrees com la depressió, la contracepció, la disfunció sexual, el tabaquisme, l'obesitat, l'alopècia i l'envelliment de la pell.

S'explora la "prescripció fora AMM", és a dir, la promoció i prescripció de medicaments per a usos no aprovats, amb exemples com el Risperdal. La indústria utilitza la "estratègia de publicació" per estimular la prescripció fora AMM disseminant informació a través de la literatura mèdica.

Un altre tema clau és la "fabricació de malalties", on es creen o s'amplien definicions de malalties per augmentar el mercat de medicaments. Es parla de la medicalització d'esdeveniments "naturals" de la vida i de l'ús de la por per promoure medicaments .

El llibre també critica la influència de la indústria en la informació mèdica a Internet, amb estratègies com la "estratègia Wikipedia" per assegurar que les seves marques es presentin de manera uniforme i que els tractaments indicats a les "entrades malalties" siguin els seus. També es denuncia l'ús d'associacions de pacients sota la seva influència. Es destaca la importància de qüestionar qui hi ha darrere de la informació rebuda.

Es dedica un capítol a esbiaixar les dades, amb l'exemple del colesterol i la prevenció de malalties cardíaques, on les directrius van ser elaborades per experts amb vincles financers amb fabricants d'estatines i ometien informació important sobre el paper de la dieta.

Finalment, es critica la pràctica de retenció de dades dels assajos clínics, que impedeix verificar els resultats publicats i qüestiona la noció de medicina basada en proves. També es denuncia l'ús de "cobais humans" i la deslocalització d'assajos clínics a països amb menys regulacions i amb poblacions vulnerables. El llibre presenta exemples d'investigadors que, per obtenir accés al món de Big Pharma, es fan passar per consultors farmacèutics per revelar les pràctiques internes.

En resum, "La vérité sur les médicaments" és una investigació exhaustiva i crítica sobre les pràctiques de la indústria farmacèutica, que posa en evidència com els interessos econòmics poden prevaler sobre la salut dels pacients i com la informació mèdica es manipula per maximitzar els beneficis. El llibre crida a la conscienciació i a l'empoderament dels ciutadans per tal que puguin prendre decisions informades sobre la seva salut.

Beneficis i riscos de la innovació

You bet your life : from blood transfusions to mass vaccination, the long and risky history of medical innovation

Resumit amb IA

 El llibre "You bet your life : from blood transfusions to mass vaccination, the long and risky history of medical innovation" de Paul A. Offit, MD, explora la història de diverses innovacions mèdiques importants, destacant els riscos inherents i les incerteses que han acompanyat el seu desenvolupament i implementació. El llibre està estructurat en tres parts principals: Risc, Supervisió i Serendipitat.

La Introducció, titulada "You Bet Your Life", estableix el context parlant de l'inici d'una "era meravellosa" amb avanços com la reprogramació del sistema immunitari per atacar el càncer, la modificació genètica d'animals per a trasplantaments, i el desenvolupament de vacunes per a malalties com l'Alzheimer i el Parkinson. L'autor també menciona teràpies amb virus per infeccions resistents a antibiòtics, sang artificial i l'edició genètica amb CRISPR per a malalties genètiques. La introducció emfatitza que les decisions sobre quan valia la pena prendre riscos amb aquestes tecnologies seran examinades a través de les històries presentades al llibre.

La Part I: Risc examina la història de tres innovacions mèdiques primordials a través de relats humans:

• Capítol 1: Louis Washkansky: Trasplantaments de cor. Aquest capítol narra la història del primer trasplantament de cor humà, realitzat per Christiaan Barnard a Louis Washkansky. També es menciona el trasplantament previ d'un cor de ximpanzé realitzat per James Hardy, que va ser rebut amb fredor per la comunitat mèdica. El capítol explora els desafiaments inicials, com la preservació del cor del donant i el rebuig immunològic, que van ser motius de cautela per a figures com Norman Shumway. També es descriu el primer trasplantament de cor en un nen als Estats Units, utilitzant un donant anencefàlic per evitar la qüestió de la mort cerebral. La definició de mort cerebral es va abordar posteriorment per un comitè presidit per Henry Beecher, permetent als cirurgians extreure cors que bategaven sense por a demandes per mort il·legal. Finalment, es menciona el descobriment de la ciclosporina per Jean-François Borel, un immunosupressor específic que va millorar significativament l'èxit dels trasplantaments.
• Capítol 2: Ryan White: Transfusions de sang. Aquest capítol tracta la història de les transfusions de sang i els riscos associats, il·lustrats pel cas de Ryan White, un jove amb hemofília que va resultar infectat amb el VIH a través d'un producte sanguini contaminat. El capítol també podria explorar la història primerenca de les transfusions, incloent els intents inicials al segle XVII amb sang animal per Jean-Baptiste Denis. S'hi destaca la importància del descobriment de Richard Lewisohn el 1914 de l'ús del citrat de sodi per prevenir la coagulació de la sang, permetent-ne l'emmagatzematge. També es menciona l'establiment dels primers centres de transfusió de sang o "bancs de sang" i el treball de Charles Drew en el processament i emmagatzematge de plasma. El capítol segurament aborda els riscos de contaminació viral en el subministrament de sang, com es va evidenciar amb la crisi de la SIDA i el canvi d'acònim de GRID a AIDS després de la mort d'un home que havia rebut un producte sanguini.
• Capítol 3: Hannah Greener: Anestèsia. Aquest capítol explora la història de l'anestèsia i la seva evolució, possiblement començant amb la descripció de la vida abans de l'anestèsia per Fanny Burney durant una mastectomia. Es podria tractar el descobriment de les propietats anestèsiques del òxid nitrós per Humphry Davy, l'ús primerenc de l'èter per Crawford Long el 1842, i el posterior reconeixement de la seva importància.

La Part II: Supervisió se centra en la necessitat de regulació i vigilància en el desenvolupament i ús de productes mèdics, a través de diversos exemples:

• Capítol 4: "Jim": Biològics. Aquest capítol narra la tràgica història de Saint Louis el 1901, on diversos nens van morir per tètanus transmès per antitoxina diftèrica contaminada produïda per un cavall anomenat Jim. El capítol podria explicar el context de la diftèria com una malaltia mortal i el desenvolupament de l'antitoxina per Emil von Behring. La negligència en la manipulació i barreja d'antisèrums per part del personal del laboratori de Saint Louis, incloent Henry Taylor, es va revelar en una investigació. Aquesta tragèdia, juntament amb un incident similar amb una vacuna contra la verola contaminada amb tètanus a Camden, Nova Jersey, va generar una protesta pública i va portar a la promulgació de la Llei de Control de Biològics de 1902 (també coneguda com a Llei de Virus-Toxines), que va establir la llicència anual per als fabricants de vacunes, sèrums i antitoxines i va requerir una supervisió científica qualificada. El capítol també podria mencionar la posterior disponibilitat d'una vacuna contra la diftèria, que va eliminar virtualment la malaltia, i la famosa carrera de gossos amb trineu a Nome, Alaska, el 1925 per lliurar antitoxina diftèrica.
• Capítol 5: Joan Marlar: Antibiotics. Aquest capítol explica la història primerenca dels antibiòtics, centrada en la tragèdia de l'Elixir Sulfanilamida el 1937, que va causar la mort de més de cent persones, inclosa la petita Joan Marlar, per insuficiència renal causada per la utilització de dietilenglicol com a solvent. El capítol podria començar amb el descobriment de les propietats antibacterianes del Prontosil per Gerhard Domagk. Tot i el seu èxit, el sulfanilamida tenia efectes secundaris coneguts. La manca de regulació als Estats Units en aquell moment significava que els medicaments podien vendre's sense proves de seguretat adequades ni llistat d'ingredients. La resposta de la S. E. Massengill Company, fabricant de l'elixir, a la crisi va ser criticada. La investigació posterior va revelar que el dietilenglicol era la causa de la toxicitat, amb estudis previs que ja n'indicaven els efectes nocius als ronyons. La tragèdia de l'Elixir Sulfanilamida va ser un catalitzador per a la promulgació de la Llei d'Aliments, Medicaments i Cosmètics de 1938, que va exigir proves de seguretat per als nous medicaments abans de la seva comercialització i el llistat d'ingredients a l'etiqueta.
• Capítol 6: Anne Gottsdanker: Vacunes. Aquest capítol podria explorar la història de les vacunes i els desafiaments relacionats amb la seva seguretat i regulació, possiblement a través de la perspectiva d'Anne Gottsdanker. Podria incloure incidents com l'Incident Cutter amb la vacuna contra la poliomielitis el 1955, on lots de vacuna inadequatment inactivada van causar casos de poliomielitis.
• Capítol 7: Clarence Dally: Raigs X. Aquest capítol explica la història dels raigs X i els riscos per a la salut associats a l'exposició primerenca, il·lustrats per la vida de Clarence Dally, un assistent de Thomas Edison que va morir per càncer induït per la radiació. El capítol podria començar amb el descobriment dels raigs X per Wilhelm Conrad Röntgen el 1895. Tot i la seva utilitat immediata per a la imatge mèdica, els efectes nocius de la radiació ionitzant no es van entendre inicialment, i molts pioners com Dally van patir greus lesions i mort per exposició. La construcció d'un memorial a Hamburg el 1936 per als pioners dels raigs X que van perdre la vida testimonia els riscos d'aquesta tecnologia primerenca.

La Part III: Serendipitat examina casos on descobriments mèdics importants van sorgir de maneres inesperades:

• Capítol 8: Onze nens sense nom: Quimioteràpia. Aquest capítol narra el desenvolupament primerenc de la quimioteràpia per al càncer, començant per l'observació dels efectes del gas mostassa nitrogenat sobre els limfomes. Investigadors de Yale, Louis Goodman i Alfred Gilman, van convertir el gas en una forma líquida i van trobar que reduïa els tumors en animals. També es menciona el treball de Daniel Laszlo i el seu equip al Mount Sinai Hospital sobre l'àcid fòlic com a inhibidor del creixement tumoral en ratolins. Sidney Farber va seguir aquest treball, però inicialment va administrar àcid fòlic pur a nens amb leucèmia limfoblàstica aguda (LLA), empitjorant la seva condició. Posteriorment, es va descobrir que els antagonistes de l'àcid fòlic eren efectius en el tractament de la LLA, amb Farber i els seus col·legues publicant resultats notables el 1948 amb l'aminopterina.
• Capítol 9: Jesse Gelsinger: Teràpia gènica. Aquest capítol explica la història de Jesse Gelsinger, un jove amb deficiència d'ornitina transcarbamilasa (OTC) que va morir el 1999 durant un assaig de teràpia gènica a la Universitat de Pennsilvània. El capítol podria descriure els intents anteriors de teràpia gènica, com el treball de Jim Wilson en la hipercolesterolèmia familiar i el tractament de la immunodeficiència combinada severa (SCID) per French Anderson. La mort de Gelsinger va resultar d'una resposta immunitària massiva al vector adenoviral utilitzat per introduir el gen correctiu. La tragèdia va generar una revisió important de la regulació i l'ètica de la teràpia gènica. Tot i el revés, la investigació va continuar, i el llibre podria esmentar èxits posteriors com el tractament de l'ELA amb teràpia gènica.

L'Epíleg: Vivint amb Incertesa reflexiona sobre les lliçons apreses de les històries presentades i la necessitat de prendre decisions informades davant la incertesa inherent a la innovació mèdica. Es destaca que tant l'adopció com el rebuig de noves tecnologies comporten riscos.

En resum, "You bet your life" presenta una narrativa detallada i accessible de la història de la innovació mèdica, utilitzant estudis de cas individuals per il·lustrar els riscos, la necessitat de supervisió i el paper de la serendipitat en el progrés de la medicina. El llibre subratlla la importància de sopesar els riscos i els beneficis de les noves tecnologies mèdiques i la necessitat d'una regulació i una vigilància adequades per protegir la salut pública.

L'exhibició de la ignorància

 Ignorancia: Una historia global

Resumit amb IA

El llibre "Ignorancia: Una historia global" de Peter Burke i Cristina Macía Orio explora la ignorància no només com a absència de coneixement, sinó com un fenomen actiu i amb múltiples facetes que ha tingut i continua tenint profundes conseqüències en diversos àmbits de la societat. L'interès creixent en aquest tema es deu, en part, a les "espectaculars exhibicions d'ignorància" per part de figures polítiques contemporànies.

L'autor ha escrit aquest llibre per a lectors en general, ja que cada individu té una combinació única de coneixements i ignoràncies, i per a altres estudiosos de diverses disciplines, amb l'esperança d'animar a la investigació en aquest camp encara no completament definit. L'objectiu és oferir una "imatge general" del que s'ha fet i del que es pot fer en l'estudi de la ignorància.

Donada la "ignorància actual sobre la història de la ignorància", el llibre s'organitza en una sèrie d'assaigs sobre diferents temes en lloc d'una narrativa cronològica tradicional. Tot i que se centra en Occident i els últims cinc-cents anys, també presenta exemples d'Àsia i Àfrica, justificant aquesta concentració per la "pura ignorància" de l'autor sobre altres regions i períodes, tot argumentant que la comparació dins d'Europa en aquest període és il·lustrativa. El llibre busca identificar tendències generals comunes a diferents camps i examinar canvis graduals en allò que no se sabia, sense respectar divisions cronològiques convencionals. Es presenta com un pròleg a una futura història de la ignorància, un "reconeixement del terreny" amb molts "espais en blanc".

El llibre distingeix entre diverses "ignoràncies" en plural, com "saber com" (know-how) i "saber què" (know-what), així com la diferència entre savoir i connaître, wissen i kennen, on el segon es refereix al coneixement adquirit per relació personal. S'assenyala que el llenguatge per descriure la ignorància ha evolucionat d'una pobresa inicial a una "superabundància" actual, amb nombroses variants catalogades, com la ignorància "activa" i "voluntària". La figura de l'astruç amb el cap sota l'ala s'utilitza com a símbol de la ignorància voluntària, que inclou omissions i silencis deliberats.

La ignorància es defineix en aquest llibre de manera "relativament limitada" com a absència de coneixement. No obstant això, s'explora un entramat d'idees relacionades, incloent obstacles, oblits, secrets, negació, incertesa, prejudicis, malentesos i credulitat. Un dels objectius principals és mostrar les connexions entre aquest ventall de conceptes.

El llibre es divideix en dues parts principals: "La ignorància en la societat" i "Conseqüències de la ignorància". La primera part comença amb la pregunta "¿Què és la ignorància?", explorant la seva naturalesa i les seves varietats. Es destaca que, tot i la llarga tradició de denúncia de la ignorància, s'ha escrit poc sobre la ignorància com a tema d'investigació fins fa relativament poc.

La segona part examina les conseqüències de la ignorància en diversos àmbits:

• La guerra: Capítol 9.
• Els negocis: Capítol 10, on es discuteixen activitats clandestines com el contraban i el tràfic de drogues. També s'esmenta el secretisme en els negocis.
• La política: Capítol 11. S'explora la relació entre secretisme i ignorància, així com la negació de fets incòmodes.
• Sorpreses i catàstrofes: Capítol 12, on es discuteix el paper de la ignorància en diversos tipus de desastres.
• Secrets i mentides: Capítol 13, que tracta sobre la ignorància del públic i els mitjans utilitzats per mantenir-lo en la ignorància, incloent la negació, la desinformació i els rumors. S'hi explora el conflicte entre transparència i opacitat, així com els secrets d'estat i les tàctiques d'engany i dissimulació. També es discuteix la censura com a instrument per protegir secrets.
• Futurs incerts: Capítol 14, que s'ocupa dels intents per remediar la nostra ignorància del futur.
• La ignorància del passat: Capítol 15, que gira sobre les "desafortunades conseqüències de la ignorància del passat". S'hi analitza la natura i els límits del coneixement històric, el problema del biaix i l'oblit del passat.

El llibre també explora la representació de la ignorància en la literatura, destacant obres de George Eliot i Henry James que ja al segle XIX s'interessaven pel poder i les manifestacions de la ignorància.

L'interès creixent en l'estudi de la ignorància en les últimes quatre dècades s'atribueix a diversos factors, incloent el desenvolupament intern de la investigació (estudiant un problema des del seu oposat) i l'augment de l'atenció acadèmica al coneixement.

Una idea clau que es desenvolupa al final del llibre, seguint a C. S. Lewis, és que "tot nou aprenentatge s'obre espai creant una nova ignorància". Aquesta noció es combina amb una dimensió social, ja que la ignorància, com el coneixement, està socialment situada.

El llibre examina diverses maneres d'aproximar-se a l'estudi de la ignorància:

• El "mètode retrospectiu", que se centra en el declivi gradual de la ignorància en lloc de l'increment del coneixement.
• L'estudi de les "absències eloqüents", inspirat en Sherlock Holmes, utilitzant el mètode comparatiu per revelar absències significatives. També es parla de la "història nul·la", que tracta la manca de certs materials com un fenomen significatiu.
• La inversió de la narrativa triomfalista tradicional, posant èmfasi en l'avanç de la ignorància, la pèrdua de coneixement i el fracàs.

Es considera la importància de qüestionar allò que no s'ha ensenyat, el "currículum nul", ja que la ignorància té efectes importants en les opcions i perspectives. De manera similar, l'anàlisi de les successives edicions d'enciclopèdies pot revelar allò que s'ha eliminat per deixar de considerar-se correcte o rellevant.

El llibre també aborda la història del secretisme, la censura i la desinformació com a mecanismes per mantenir o crear ignorància. Es discuteixen els secrets d'estat, les pràctiques de dissimulació i engany, i el paper dels rumors en omplir el buit d'informació. També s'explora el paper dels periodistes d'investigació i les filtracions en la revelació de "històries secretes" i la lluita entre transparència i opacitat.

La conclusió del llibre se centra en la nova ignorància que sorgeix amb el nou coneixement.

En resum, "Ignorancia: Una historia global" ofereix una exploració multifacètica de la ignorància des d'una perspectiva històrica i social, destacant la seva complexitat, les seves diverses formes, les seves profundes conseqüències en múltiples àmbits i la seva persistent rellevància en el món contemporani. El llibre convida a una reflexió crítica sobre allò que sabem i allò que no sabem, i sobre com la ignorància modela les nostres societats i la nostra comprensió del món.

En Jay al NIH

 Health Economics

Avui excepcionalment faig referència a un llibre de text de qui han anomenat director del National Instituted of Health. Que un economista de la salut ocupi aquest càrrec és ben inusual, tan inusual com tot el que està passant amb l'administració Trump.

Ha estat un llibre de referència habitual des de fa anys i ho seguirà sent. 

Resumit amb IA.

El llibre "Health Economics" de Jay Bhattacharya, Timothy Hyde i Peter Tu, publicat per Bloomsbury Academic el 2014 , és una introducció exhaustiva al camp de l'economia de la salut. El llibre emfatitza la connexió entre la teoria econòmica i la política sanitària, i abasta tant els models establerts d'assegurança mèdica com les qüestions que afronten diferents països amb models d'atenció mèdica diversos. S'adreça a estudiants d'economia, salut pública i medicina.

El llibre ha rebut elogis de figures destacades en el camp de l'economia. Kenneth J. Arrow el descriu com una introducció molt completa a l'economia de la salut que combina la literatura teòrica important de l'economia amb una explicació dels sistemes reals que distribueixen l'atenció mèdica en les seves diverses dimensions. Alan Garber destaca el seu estil de lectura àgil i amè i la seva capacitat per explicar conceptes sofisticats, abordant la salut i l'atenció mèdica des d'una perspectiva econòmica modern i atractiva. Segons Garber, el llibre té un ampli atractiu i serà gratificant fins i tot per als lectors més ben informats que vulguin entendre els reptes del sistema de salut dels EUA, així com per a qualsevol persona interessada en l'economia aplicada o l'anàlisi de polítiques. Maarten Lindeboom el considera un llibre imprescindible per als cursos d'economia de la salut a tot el món i una recomanació definitiva com a lectura secundària per als cursos sobre l'economia de l'estat del benestar. William Dow el qualifica com un nou llibre de text benvingut que inclou un tractament molt accessible dels temes més importants de l'economia de la salut moderna i prediu que serà un favorit dels estudiants. Finalment, el llibre és descrit com un text excepcionalment ben escrit, ampli en la seva cobertura, refrescantment no tècnic, però alhora erudit i exhaustiu. S'hi destaquen capítols innovadors com l'epidemiologia econòmica i idees reflexives sobre el canvi demogràfic, així com una revisió de nous desenvolupaments en economia de la salut pública i economia del comportament. Fenòmens ben discutits com el risc moral i la selecció adversa es presenten d'una manera molt accessible.

El llibre està estructurat en diverses parts principals:

• DEMANDA DE SALUT I ATENCIÓ MÈDICA: Inclou capítols sobre la demanda d'atenció mèdica, la demanda de salut (el model de Grossman), i les disparitats socioeconòmiques en salut.
• OFERTA D'ATENCIÓ MÈDICA: Conté capítols sobre el mercat laboral dels metges, i la indústria hospitalària.
• ECONOMIA DE LA INFORMACIÓ: Aborda la demanda d'assegurances, la selecció adversa (el mercat de "lemmons" d'Akerlof i el model de Rothschild-Stiglitz), i el risc moral.
• REGULACIÓ DE L'ATENCIÓ MÈDICA: Inclou temes com la propietat intel·lectual i els medicaments, i l'avaluació de tecnologies sanitàries.
• MODELS D'ATENCIÓ MÈDICA A TOT EL MÓN: Examina el model de Beveridge, el model de Bismarck, i el model americà.
• ECONOMIA DE LA SALUT PÚBLICA: Tracta l'economia de les externalitats de la salut, l'epidemiologia econòmica, i l'obesitat.
• ECONOMIA DE LA SALUT DEL COMPORTAMENT: Inclou la teoria de les perspectives i la inconsistència temporal i la salut.

Un dels temes principals del llibre és la idea que la informació és un bé preciós i que la gent (pacients, metges, asseguradors) la utilitza en el seu avantatge quan pot. El llibre també examina les qüestions subjacents al debat polític ferotge sobre l'atenció mèdica a cada país, com si les persones que poden permetre's una millor atenció mèdica són més saludables per rebre més i millor atenció, i què hauria de fer una societat, si cal, en resposta a aquesta possible inequitat.

El llibre inclou diversos recursos pedagògics. Hi ha preguntes de comprensió al final de cada capítol amb respostes disponibles per als estudiants. També s'ofereix una guia de lectura al lloc web complementari, que proporciona una visió general de diversos articles de la literatura rellevants per al contingut de cada capítol, beneficiant els estudiants avançats que vulguin exposar-se al procés de recerca que va fonamentar el llibre de text. Els professors tenen accés a una secció protegida amb contrasenya del lloc web que inclou un conjunt de diapositives de PowerPoint addicional que cobreix amb més detall la reforma sanitària dels EUA del 2010, i un Manual de l'Instructor amb respostes orientatives als problemes analítics i les preguntes d'assaig del llibre. El lloc web per accedir a aquests recursos és www.palgrave.com/economics/bht.

Els autors esperen que tant els professors veterans com els que imparteixen economia de la salut per primera vegada puguin crear ràpidament nous programes per a les seves classes utilitzant aquest llibre. Tot i que potser no hi ha temps per cobrir tot el material en un sol trimestre o semestre, es proposen diversos itineraris diferents a través del llibre, dissenyats amb un curs de 13 setmanes en ment i personalitzats per a cursos amb un enfocament particular (per exemple, salut pública o política sanitària). S'ha procurat que el llibre sigui el més modular possible; els professors poden ometre alguns capítols i passar a la resta del llibre sense problemes.

Pel que fa al nivell de matemàtiques, alguns capítols són més avançats matemàticament que d'altres. No obstant això, el llibre es descriu com refrescantment no tècnic, tot i ser erudit i exhaustiu. El lloc web complementari ofereix moltes suggerències útils per adaptar aquest llibre a estudiants de diferents procedències.

El llibre també inclou exemples i referències a estudis importants en el camp de l'economia de la salut, com el RAND Health Insurance Experiment (HIE) i el model d'Akerlof del mercat de "lemmons". També es mencionen debats de política sanitària arreu del món i material d'actualitat que es pot trobar diàriament a la premsa popular, com les disparitats socioeconòmiques en salut, l'epidèmia d'obesitat i l'economia de la salut del comportament.