Dos segles enfrontats amb la malaltia

The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine

Aquesta setmana el NEJM ens ofereix un article excepcional tot commemorant els 200 anys de la revista. El califico a la categoria "el millor dels millors", a l'estil APM. Es tracta d'una visió breu sobre com ha canviat la medicina i les malalties en els darrers dos segles mirant la revista. Evitaré fer-ne un resum, cal llegir-lo sencer i guardar-lo. Destacaré alguns paràgrafs com aquest:

Disease is always generated, experienced, defined, and ameliorated within a social world. Patients need notions of disease that explicate their suffering. Doctors need theories of etiology and pathophysiology that account for the burden of disease and inform therapeutic practice. Policymakers need realistic understandings of determinants of disease and medicine's impact in order to design systems that foster health. The history of disease offers crucial insights into the intersections of these interests and the ways they can inform medical practice and health policy.

I un podria pensar, però si això és elemental!. Doncs precisament, perquè ho és cal dir-ho novament i posar-ho en context. O aquest:

We must continue to adapt health systems and health policy as the burden of disease evolves. But we must also do more. Diseases can never be reduced to molecular pathways, mere technical problems requiring treatments or cures. Disease is a complex domain of human experience, involving explanation, expectation, and meaning. Doctors must acknowledge this complexity and formulate theories, practices, and systems that fully address the breadth and subtlety of disease.

És aquesta subtilesa de la malaltia la que ens ha de fer recordar que al darrera hi ha malalts, més enllà de mol·lècules.

PS. Comparteixo l'opinió d'en Quim Monzó a LV sobre la coca de llardons. I afegeixo que el problema es troba a la matèria primera. Afortunadament, cercant s'acaba trobant,, però sempre lluny de la corona metropolitana. El to de l'article magnífic, al més gran estil del més gran entre tots, Josep Pla. La seva vida de cada dia explicada aquí.

PS. Un gran moment emotiu al que no vaig poder assistir.

Ara mateix enfilo aquesta agulla

amb el fil d'un propòsit que no dic

i em poso a apedaçar. Cap dels prodigis

que anunciaven taumaturgs insignes

no s'ha complert, i els anys passen de pressa.

De res a poc, i sempre amb vent de cara,

quin llarg camí d'angoixa i de silencis.

I som on som; més val saber-ho i dir-ho

i assentar els peus en terra i proclamar-nos

hereus d'un temps de dubtes i renúncies

en què els sorolls ofeguen les paraules

i amb molts miralls mig estrafem la vida.

De res no ens val l'enyor o la complanta,

ni el toc de displicent malenconia

que ens posem per jersei o per corbata

quan sortim al carrer. Tenim a penes

el que tenim i prou: l'espai d'història

concreta que ens pertoca, i un minúscul

territori per viure-la. Posem-nos

dempeus altra vegada i que se senti

la veu de tots solemnement i clara.

Cridem qui som i que tothom ho escolti.

I en acabat, que cadascú es vesteixi

com bonament li plagui, i via fora!,

que tot està per fer i tot és possible

Ara Mateix, de Miquel Martí i Pol

PS Els de FT han anat a Santa Pau, Rupit i Besalú i han quedat meravellats. Del paisatge, dels fesols, del pa amb tomaquet i dels Fogons de Can Llaudes.

Estem perduts

A Singulars, el programa d'en Jaume Barberà hi va passar l'Emilio Lledó, catedràtic de filosofia. Avui toca veure'l, clar i contundent. Diu que només es rescata a qui està perdut.

Plató als Diàlegs: Com s'ha de viure?. Per a Lledó: l'educació en la llibertat, combatre el sectarisme i el fanatisme, aquesta és la resposta.

Material fresc

Addressing the Challenge of Global Ageing—Funding Issues and Insurance Solutions

Sobre l'impacte de l'envelliment s'ha escrit molt. Des de visions catastrofistes a visions optimistes. El que ens convé és comprendre'l de forma dinàmica. Miro els Geneva Papers i trobo un informe de qualitat. S'ha escrit tant que trobar material fresc s'agraeix.
Al capítol 4 sobre l'efecte de la crisi econòmica hi trobo aquesta frase:

We must ask ourselves seriously how have developed economies arrived at this crisisin such a vulnerable situation that as a result of this sudden blow all four pillars of ourretirement systems have been painfully weakened by the crisis. We must not allowsuch vulnerability to happen again. As we celebrate the 25th anniversary of The GenevaAssociation’s Four Pillars Programme, we find ourselves looking into the future with concern. The constant theme for political and business decision-makers thinking aboutretirement systems should be that all of the four pillars must be reinforced, strengthened, rebuilt.

L'autor és pregunta com hem arribat fins aquí. I els quatre pilars als que fa referència són Seguretat Social, Estalvis, Assegurança i Ocupació. Enmig del capítol hi ha un quadre que explica com el 80% dels ingressos del jubilat mitjà provenen del sector públic, el nivell més alt junt amb Polònia.
Tot d'una això em fa pensar que la gran tensió que s'aproxima és a la Tresoreria de la Seguretat Social, que s'està assecant a marxes forçades. A la crisi econòmica, financera, i del deute sobirà s'hi afegirà la de la Seguretat Social. Aquesta darrera té uns efectes més rellevants del que poguem imaginar i em preocupa.

PS. Sobre teràpia genètica a The Economist. 

Lee Fields, a la Sala Apolo el dimarts passat

Aquesta era la situació

Faig un cop d'ull ràpid a les dades de la Central de Balanços 2010. El temps passa volant i potser no recordeu on éreu i què feieu aleshores. Però bé, ara ja les podeu consultar..
Miro què passa amb la farmàcia hospitalària de dispensació ambulatòria i observo un creixement del 3,65%, arribem així als 654 milions.(p.102). Destaco aquesta dada perquè quan apareix a la premsa que la despesa farmacèutica baixa, no acostuma a sortir aquesta informació que contradiu la tendència. Recordem que la despesa farmacèutica ambulatòria general va baixar un 7,8%
La despesa de personal que menys creix és la del personal de direcció, 0,10%. El personal assistencial segueix augmentant en quantitat, un 3,03% (un any amb 4 hospitals nous, i un 5% de reducció a les retribucions). La productivitat assistencial s'estanca, i fins i tot retrocedeix lleguerament (p.47) -tot i sabent que cal millorar la forma com es mesura.
El resultat de l'exercici mostra 175 milions de pèrdues, molt superior al de l'any anterior que van ser només 30 milions. El motiu es detalla a la p.31. Recordeu que el 2011, el dèficit total va ser de 850 milions.
Aquesta és la situació de la xarxa d'hospitals d'aguts finançada públicament. Millor dit, era al 2010, el temps passa volant.

PS. Recordeu que l'any 2010 hi havia un desgavell pressupostari total. Vaig explicar-ho en aquesta entrada del blog, la més exitosa en visites. Aquell any, els hospitals concertats autèntics només haurien tingut pèrdues per import 9 milions, dels 175 que hi va haver en total.

PS. Kahneman a LV .

PS. XSM a LV. Imprescindible

PS. El cost de seguir sent espanyols a Catalunya, a LV.

PS. La Montserrat Nebrera s'ha afegit als que ens volem donar de baixa i ho explica aquí. I cada dia som més els que busquem l'oficina i els impresos. Si la trobeu, aviseu-nos si us plau.

Picasso a Christie's, la setmana que ve

Atureu el tràfic

Pharmaceutical industry: Murky medicines

L'arbitratge és una activitat econòmica prou coneguda als mercats financers. Tracta d'explotar diferències de preu en un actiu, i en el fons es basa en: comprar barat i vendre car, això és tot.
Ara bé què passa quan els governs europeus decideixen crear un "mercat d'arbitratge" per import 5.000 milions d'euros?. Doncs que apareixen traficants, en el sentit literal del terma. Tracten d'aprofitar una oportunitat que per ara és legal però no legítima, al meu entendre. I això fa anys i anys que dura. Una activitat d'alt valor afegit!. Dic que els polítics creen el mercat en la mesura que defensen un mercat únic europeu de medicaments, i una regulació de preus governamental. Un disbarat descomunal.
Ja fa molts anys em vaig posicionar en contra el comerç paral.lel, vaig escriure sobre la qüestió al Boletín ICE (que no el veig disponible a la xarxa). Ara en un especial a FT podeu revisar-ho de bell nou i veure'n les propostes.
El problema creix i la responsabilitat d'haver creat una xarxa d'aquest tipus és dels polítics europeus. Quin és el valor que creen els arbitratgistes? Des del meu punt de vista i en aquest cas, cap. Només fan que posar en evidència que el mercat farmacèutic no és un "mercat" i encara menys únic. Quin és el valor que destrueixen? Molt, en la mesura que acceptem el criteri de discriminació de preus en funció de la renda de diferents països, ells tracten d'aprofitar-se'n.
I ara FT ens explica que tothom ja vol sucar-ne. Que molts farmacèutics europeus ja han començat a dedicar-se al comerç entre països, ja no és només una qüestió de majoristes.
On anirem a parar? Que algú ho aturi, ho vaig demanar fa 15 anys!

PS. Definició de tràfic, al DIEC.

PS.Un llibre sobre comerç paral.lel, i un article 


PS. Per a comprendre el rescat a NEG

Inversemblant

La evaluación de impacto en la práctica

Aquests dies al Banc Mundial es tanca el:

generoso Fondo Español de Evaluación de Impacto (SIEF). El SIEF, establecido en 2007 con una donación de US$14,9 millones de España, y ampliado gracias a una donación de US$2,1 millones del Departamento de Desarrollo Internacional (DfID) del Reino Unido, es el fondo fiduciario más cuantioso centrado en la evaluación de impacto establecido hasta ahora en el seno del Banco Mundial. Su principal objetivo es ampliar la base documental sobre lo que funciona para mejorar los resultados en el terreno de la salud, la educación y la protección social, y así informar las políticas de desarrollo.

Les paraules precedents són al principi del llibre  La evaluación de impacto en la práctica. Per un moment trobo inversemblant la incapacitat d'avaluar els serveis de salut d'aquí i en canvi destinar aquestes quanties a fer-ho fora i on cap investigador del país hi participi. Sóc incapaç de trobar altres països que facin coses similars.

El camí cap a la integració assistencial

Enablers and barriers to integrated care and implications for Monitor

Des de Monitor, el regulador sanitari britànic dels Foundation Trusts ens arriba aquest informe que ha produit un equip encapçalat per Frontier Economics. El tema de la integració assistencial ocupa i preocupa. I encara que fa molts dies que això és així, ara el que cal és veure què funciona, què facilita que funcioni millor i què ho impedeix. A totes aquestes qüestions s'enfoca el document. És una revisió i prou, no cal que hi dipositeu més expectatives. Les referències bibliogràfiques són per guardar i tenir en compte. Malauradament no hi ha cites a experiències properes encara que n'hi ha de molt exitoses. Confirmo el que vaig dir fa mesos, sota el paraigua de la integració assistencial hi ha moltes perspectives diferents.

De Joan Miró. Naltros ja fa temps que l'ajudem, però ni aixina se n'ha sortit. La línia de crèdit de diumenge passat equival a 6 anys de dèficit fiscal a fons perdut, del 2003 al 2009.

Retallada innòcua

En la mesura que ens cal revisar a què es dediquen els nostres impostos i què en treiem a canvi, avui podem fer una proposta de retallada que no escapçarà la salut ni els serveis.
Cal que ens preguntem què en vam treure a canvi els catalans l'any 2010 de pagar una quota de més de 4 milions d'euros a l'OMS. Vull assenyalar que no tenim seient a l'assemblea i que la seva aportació és una oficina que des del 1999 hi ha a Barcelona que destaca pel desconeixement general de la seva existència. Deixo de banda els collaborating centres, que són una altra cosa i si hi ha altres qüestions que en treiem a canvi les desconec. Per altra banda l'objectiu de publicar dades comparades dels sistemes de salut on aparegui Catalunya s'ha incomplert i per tant ja no cal esperar a que es publiquin.
Doncs bé, mentre restem pendents de la desconnexió i per tant fins el dia que la OMS es vegi obligada a donar-nos un seient, crec que podem estalviar-nos 4 milions, perquè per ara amb els nostres impostos estem pagant la quota dues vegades. Per tant ens donem de baixa sense cap dificultat i sense repercusions.

PS. Nota posterior. L'any 2011 es va reduir a 2,2 milions, (p.35) i tant de bo que al pressupost del 2012 no hi hagi la quota OMS, però no ho he sabut trobar. Em temo que a data d'avui podem estalviar-nos més de dos milions, a què esperem?

PS. Aquí trobareu més motius per donar-nos de baixa de l'OMS.

PS. Sobre el rescat. L'article foraster que més m'ha interessat és a la contraportada del WSJ. Aquesta és la qüestió:

But simply by asking for external assistance, Spain has admitted it has lost market access. For many months, domestic banks and institutions have been pretty much the only buyers of its sovereign bonds. Last week's downgrades of Spanish government debt will have further hit appetite for the bonds. If the banks use the euro-zone bailout cash to increase their exposure to sovereign bonds, doubts over their solvency might soon re-emerge. That would put the banking system back where it started—still reliant on the European Central Bank for funding and under pressure to deleverage.
Madrid's fear has been that the moment it seeks assistance for its banks, its own debt will be stigmatized. If this happens, a much bigger bailout will be needed to cover the government's own funding needs.

PS. Consulteu una forma acurada de mesurar l'eficiència dels metges aquí.

PS. El país veí ens deu 2.658 milions €. Aquest és un cost addicional de ser català i tenir uns veïns morosos.L'incompliment de la llei és habitual.Ningú no és jutjat, ni imputat, ni inhabilitat per fer-ho.Mentre seguim pagant impostos, ells seguiran incomplint la llei.

PS.  FT com l'asfixia premeditada ens porta a la independència:

Another reason is that Catalonia transfers, by its own estimates, 8-9 per cent of its annual gross domestic product, or roughly €17bn a year, to poorer regions of Spain such as Andalusia – a much greater share of wealth than is conceded by Germany’s richer regions, for example, to other parts of the country. “With 9 per cent we are condemned to ruin,” says Pujol

En Victor Mallet, periodista de FT, acaba omplint una pàgina d'entrevista justificant la independència de Catalunya. Precisament ell que s'ha mostrat tantes vegades contrari... Alguna cosa està succeïnt i cal estar alerta. L'entrevista apareix el mateix dia del rescat i no ha de passar per alt.

El teu genoma és teu

Avui convé llegir l'entrada del blog de Health Affairs, Your Genome Belongs To You . En alguna ocasió anterior ja he parlat sobre la propietat de la informació genètica, i avui ells posen l'èmfasi precisament en el mateix. Es tracta d'un tema fosc en el marc regulatori actual i molts polítics volen passar-hi de puntetes. Caldria aprofitar el moment per revisar les implicacions que té per aquí aprop.

PS. Una al altre lectura de cap de setmana Health systems, health, wealth and societal well-being. Assessing the case for investing in health systems. Un llibre de 330 pàgines!

PS. Ben mirat, amb el bon dia que fa potser és millor gaudir-ne fent esport. La decisió ja està presa. La lectura pot esperar per un altre moment. M'en vaig.

Si s'aixeca definitivament el vent...

i si no...

Autor: Carlescat

El rescat, propera estació

El llarg viatge de la crisi econòmica, financera, social i de valors té la propera parada a una estació anomenada "Rescat". Finalment s'ha acceptat que el forat financer de la banca no pot ser cobert amb deute públic intern i caldrà ajuda des de fora. A data d'avui sorprén quan dic que ja ens rescaten malgrat que encara que no sabem la quantia. La informació que circula per aquí s'ha treballat acuradament per tal d'introduir la necessària dosi de confusió. Miro FT i en especial el seu Brussels blog  i m'informa de molts detalls.
Finalment hem arribat a l'estació, i ara molts s'han empassar les seves pròpies paraules. És massa tard, i s'ha fet massa malament. La cura serà més feixuga i lenta.
La pregunta del moment és: quina serà la propera estació?. Doncs bé, jo no sé quin serà el futur i encara menys al sector salut. El que si podem saber és què passa a un país rescatat com Grècia, que ja duen dos rescats i es pot preparar un tercer. És ben cert que es tracta d'un país totalment diferent, però veig a WSJ  com els farmacèutics ja no donen medicines a la població si no paguen en efectiu, el sistema públic els deu 762 milions € (82 euros per càpita) i per tant si el ciutadà no paga, aleshores no hi ha medicament. Hi ha quatre farmàcies que el sistema públic ha assenyalat com servei d'emergència per als 9,2 milions de ciutadans , i hi ha milers de ciutadans fent cua. La situació és crítica.
Aquesta emergència sanitària té lloc en un país de l'UE, país proper i de l'OCDE. Ningú no hauria pogut imaginar una cosa semblant fa cinc anys quan va començar la crisi. Molts pensen que tot plegat pot empitjorar perquè les bases per canviar la tendència encara s'han de posar. Mentrestant el ministre de salut ha demanat calma a la població. Per aquí aprop no ha sortit la ministra a fer el mateix, però enlloc d'obligar a pagar als ciutadans, els farmacèutics valencians fan vaga, digue-m'ho millor han tancat la paradeta, lock-out ,perquè els deuen 480 milions € (94 euros per càpita).
I jo que deia abans que Grècia era un país totalment diferent... resulta que si només prenem la dada del deute farmacèutic per càpita, la situació és pitjor.

PS. Per saber més sobre Grècia, llegeixo a Lycurgus Liaropoulos .

Obsessió

Personal genome testing: Test characteristics to clarify the discourse on ethical, legal and societal issues

Algú hauria de dir-los qualque cosa. Dia si i dia també ens despertem amb una notícia que han seqüenciat un tros d'ADN i això ens permetrà predir el risc de malalties futures. En general, el periodisme s'alimenta de fonts que necessiten alhora més capital i més recursos per generar més cash-flow. El periodisme seriós ha de ser capaç de separar allò que té fonament i utilitat per a tots, d'allò que és pur interès de part. Si algú es llegeix l'entrada que vaig fer al blog fa uns dies, entendrà que les coses són més complicades, que el genoma és tant sols una part. Però això no es vol veure perquè es desmuntaria el paradigma de la predestinació en el que alguns es troben immersos i en el que d'altres tant sols n'esperen cash-flow.
Tot això ho dic a la vista del que llegeixo al diari i que sembla que hi hagi una obsessió per confondre deliberadament a la població. El que no diu el diari és que el cost d'una prova genómica prenatal com aquesta al mercat és de 3.916 euros (no pas el preu) i el que pretén és aplanar el camí.
Cal dir que a la vista de la gravetat de la crisi actual, totes aquestes innovacions poden restar en un calaix. I lluny de pensar-ho com un error, és una gran oportunitat per revisar el valor que aporten.
És per tot això que convé llegir l'article que cito al principi per tal de clarificar el discurs. La ciència és ciència, la seva aplicació depèn de molts factors, però en l'ambit que estem parlant, bàsicament cal que afegeixi salut i qualitat de vida a un cost assumible. Avui, tal com ho veig a la premsa, sembla que algú vol canviar l'ordre de les coses.

PS. Suposo que a aquestes alçades no us ha passat per alt que les proves genètiques "predictives" s'enfoquen a dos moments de la vida especialment vulnerables, al principi i al final; diagnòstic prenatal i alzheimer, per exemple. Per què serà?

PS. El cost de ser català a Espanya té a veure també amb la inspecció fiscal. Vergonyant. Més raons per fugir corrents.

PS. Per tal de comprendre les implicacions ètiques de les proves prenatals podeu fer un cop d'ull  a aquest llibre Genomics and Public Health. Només cal anar al primer capítol i a la secció de sobrediagnòstic, per entendre les precaucions que cal introduir..

Tossa, de Joaquim Mir. Pot ser vostre a partir de 12k GBP a Sothebys el dilluns. Encara hi sou a temps.

Cercant el sistema de salut eficient (2)

Health care system performance of 27 OECD countries

Veig que hi ha una nova manera de classificar els sistems de salut dels països de l'OCDE: satisfactoris, prometedors, feblement polaritzats, i de resultats limitats. Esquema original en el que passa el de sempre, vol posar en un sac coses que no són el mateix. Intentant minimitzar la variança dins la classe i maximitzar la variança entre classes s'han fet un "emboliu".
Però l'exercici està bé. Feu-hi un cop d'ull, les conclusions són aquestes:

The satisfactory performance profile illustrated by Figure 3 includes six of the 27 countries (22.2%). It is characterized by significantly above-average absolute performance (except for the resource mobilization capacity, which is at an average level) and relative performance. These countries’ health systems, therefore, show satisfactory performance.
The promising performance profile illustrated by Figure 4 includes seven of the 27 countries (25.9%). It is characterized overall by an average or above-average level for both absolute performance and relative performance. Countries with this profile have a health system that is reasonable, acceptable and encouraging.
The weak-polarized performance profile illustrated by Figure 5 includes four of the 27 countries (14.8%). It is characterized overall by below-average absolute performance and above-average relative performance. The countries with these characteristics have an overall level of performance that is polarized.
Finally, the limited performance profile illustrated by Figure 6 includes 10 of the 27 countries (37.0%). It is characterized by a below-average level for both absolute performance and relative performance. The countries with this type of profile have health systems that are limited and perform less well overall

Sempre he pensat que s'hauria d'aplicar l'estadística basada en conjunts difusos per tal de resoldre aquest tipus de problemes. Deixo aquí la referència al llibre per si algú s'hi vol apuntar.

PS. Un altre exemple de la medicina de caixa negra.

Pam a pam

D'ençà que es va aprovar als USA la llei que va crear les Health Insurance Exchanges, s'havien fet moltes especulacions sobre el que seria, vaig explicar-ho aquí. Ara ja hi ha un manual d'instruccions, aquells estats que en vulguin constituir una han de seguir-lo pam a pam.
Si finalment tota aquesta moguda porta a una millor competència entre asseguradores està per veure, però el que si cal tenir en compte és que aquest seria el mètode principal per contractar l'assegurança de salut en el futur. L'expectativa és que disminuirà els costos de transacció i que augmentarà la informació i transparència. Caldrà esperar dos anys per veure si realment és així.

Fallida dels serveis a la dependència (2)

Help Wanted? Fair and Sustainable Financing of Long-term Care Services

Que l''atenció a la dependència és el perfecte disseny d'un fiasco ho vaig explicar fa temps. Que tampoc es veuen iniciatives serioses per canviar-ho és evident. Si algú vol saber què passa al nostre voltant cal llegir el llibre Help Wanted de l'OCDE o un article recent dels que us vull parlar avui.
Colombo i Mercier han fet un resum del llibre i hi trobareu les recomanacions de l'OCDE sobre com cal estructurar l'atenció a la dependència. Són aquestes cinc:

1. Moving towards universal LTC benefits
2. Targeting care benefits where needs are the highest
3. Defining a forward-looking set of policies and seeking innovation in financing
4. Helping users mobilize cash to pay for the hotel costs of institutional care
5. Complementing public LTC coverage with private insurance

De totes elles la darrera és la més inconcreta i crec que tant al llibre Help Wanted com en aquest article cal treballar-ho més, hi ha moltes incerteses sobre què significa complementari.

PS. Podeu consultar altres articles interessants sobre el tema al mateix número de la revista.