Medicina, màgia i religió

Un llibre clàssic traduït al català i l'abast de tothom.

Companys de viatge

La relació entre proves diagnòstiques i medicaments ha esdevingut una qüestió crucial davant les innovacions terapèutiques que s'apropen Al NYT hi dediquen un article on ho deixen ben clar. Evito de repetir-ho i us convido a la lectura.

Només comparant aprenem

Més enllà dels costos d’oferir uns serveis de salut concrets, organitzar l’activitat econòmica té també uns costos. Malauradament sovint passen desapercebuts i es coneixen com a costos de transacció. Diferents formes organitzatives assoleixen costos de producció i de transacció diferencials. Si tenim només un monopoli mai no sabrem si hi ha una forma alternativa més eficient d’oferir serveis d’atenció primària. L’eficiència és un concepte relatiu, només comparant diferents organitzacions aprenem. Les Entitats de Base Associativa són organitzacions que han permès comprendre que més enllà de l’ICS també es poden oferir serveis d’atenció primària de qualitat amb finançament públic. La diversitat en els nivells d’eficiència assolits ben segur que hi és dins l’ICS i dins les EBAs. A data d’avui ens falta comprendre millor quins són els factors que la determinen. Crec que l’element crucial a tenir en compte és que el metge dins l’EBA és capaç d’assumir risc i responsabilitat en un marc diferent del de la funció pública. Aquest és un tret diferencial que afegeix valor al model i previsiblement uns costos de transacció inferiors.

Publicat al diari ARA

PS. Ahir al 60 minuts, bon reportatge "Malalts de comprar". El podeu veure només fins el 3 de gener.

La tragèdia grega

Al NYT trobem l'explicació de la situació actual de la sanitat a Grècia. Destaco:

In just two years, the government has cut spending on health care to $17 billion from $19.5 billion — a 13 percent decrease. And under its agreement with its creditors, Greece must find even more health care savings next year — as much as $915 million, government officials said.

Si els grecs han fet retallades del 13% en dos anys, a Catalunya les fem del 14,33% en un any. Pressupost 2010+ desviament= 9875+850=10725 m€. Pressupost 2011= 9188 m€. Reducció pressupostària de 1.537 milions d'euros. I a més a més cal tenir en compte l'impacte de la centrifugadora: entre 2004-2009 ha augmentat l'endeutament financer dels hospitals concertats en un 114%.
L'any 2012 es prepara una nova reducció del 4,7%, que pot situar-nos en -19% respecte 2010 i a una despesa per càpita de 1.150 € a nivells de fa cinc anys. Definitivament, això no és Grècia, però és igualment tràgic!
Venen corbes, agafeu-vos fort.

PS. Tragèdia. 1 1 f. [LC] [JE] Gènere dramàtic que presenta una acció seriosa i greu, generalment entre personatges importants i en què el protagonista és emmenat per una passió o la fatalitat a una catàstrofe. La tragèdia grega.
1 2 f. [JE] [FLL] Obra teatral, literària o cinematogràfica pròpia d’aquest gènere. Les tragèdies de Sòfocles.
2 f. [LC] Esdeveniment funest. La seva vida fou una tragèdia darrere l’altra.

PS. L'escàndol de les pròtesis mamàries il.lustra clarament el descontrol regulatori de la qualitat en el subministraments mèdics. A LM trobareu dades. Des de fa 10 anys hi ha una alerta de la FDA i ningú se n'ha adonat?.

PS. Màrius Carol, els remeis de la política a LV.

PS. La part dels àngels no al·ludeix cap equívoc. Exactament són els líquids que s'evaporen dins la bóta. I en Philip Lavil ho ha trobat suggerent com a títol pel nou disc.


El nou disc de música de les antilles amb Philippe Lavil - La part des anges a RTL

Som allò que pensam

Aforismes de Joan Mascaró
Sobre el silenci:
La ment mortal observa els esdeveniments en el temps, la ment immortal observa els esdeveniments en l'Eternitat.
L'home que està despert té la joia d'un infant i el pensament d'un home. Veure la grandesa en les coses petites. "Veure un món en un gra d'arena".
Sobre la poesia:
Els nostres èxits intel·lectuals tenen a veure amb la perifèria de la vida.  La poesia és més veritat que la ciència, perquè tracta amb unitats i no amb divisions.
Sobre la bondat:
La sinceritat és la veritat de la ment. Concentra la teva ment en el teu treball: no li permetis mai que vagui ociosa.
Sobre l'alliberació:
Una fe basada en l'experiència real és lliure dels dubtes i de les falses creences. En cada moment de la nostra vida som allò que pensam. L'amor és una nova dimensió de la consciència. L'essència és més enllà del temps i de l'espai.
Sobre la senzillesa:
No hi ha actor, només acció. No hi ha pensador, només pensament. Sempre som lliures, però sempre ens lligam nosaltres mateixos Tenir la ment tranquil·la vol dir tenir-la silenciosa, mai espantada ni enfadada ni pertorbada.
Publicats a La creació de la fe / The creation of faith (1993)

Irracionalitat rellevant

La lectura del blog de Forbes m'ha posat la pista d'un article de JAMA. El resum que en fa ho diu tot:

So what do patients really want from health care, anyway?  In a recent issue of JAMA, Dr. Allan Detsky, an internist and health policy expert at the University of Toronto tackled this question, based on his years of clinical and research experience.  It’s a terrific, and sobering, piece, as highlighted below.
Highest priority:

• Restoring health when ill – “the majority of patients focus on relieving illness and symptoms rather than disease prevention”
• Timeliness – care is wanted “immediately”
• Kindness – “in the days before health insurance, patients paid for care that consisted primarily of kindness”
• Hope and certainty – even in dire situations, patients “want to have hope and be offered options that might help”
• Continuity, choice, coordination – care from “same person or team” important
• Private room – including “their own bathroom and no roommate”
• No out-of-pocket costs – “patients want to pay as little as possible” themselves and to know that “insurance or third-party coverage is always available to them”
• The best medicine – patients want to know their doctors are “highly qualified” but do not want this information “to be statistical.  They prefer testimonials from other patients or clinicians they trust”
• Medications and surgery – treatments that patients “perceive will require little effort” are strongly preferred, as are “medications and surgical procedures” compared to “clinical strategies that involve behavior changes.”

Lower priority:

• Efficiency – patients only modestly interested in care that delivers “the most value with the least resources”
• Aggregate-level statistics – far less important to patients than treatments are likely to work “in their specific case.”  Also, as before, “testimonials trump scientific evidence.”
• Equity – patients are more concerned with whether “they are receiving adequate health care services” than whether “all members of society should have a right to it, regardless of income”
• Conflicts of interest – patients are less concerned about motivation of provider in prescribing particular treatments “as long as the service helps make them better without increasing the costs they have to bear”

Lowest priority:

• Real costs – “individual patients have virtually no interest in costs they do not bear”
• Percent GNP devoted to healthcare – “just a number and has absolutely no relevance for individual patients”

Implications:
Detsky comments, “Some might say that the consumers’ preferences described in this article are irrational and unrealistic; that may be true…. However, the lack of rationality does not render these preferences irrelevant.”

 

Josep Maria de Sagarra, escrivint La ruta blava.

Altruisme recíproc

El conseller Mas-Colell ha decidit passar a l'acció i deixar d'ingressar diners a l'Estat. Em recorda un joc del tipus "tit-for-tat". El trobareu explicat als llibres de teoria de jocs i en textos com aquest:. 

En la teoria de jocs tradicional, l'estratègia anomenada tit for tat («tal faràs tal trobaràs») es resumeix en: «només coopero si l'altre coopera». És també la més simple; es comença cooperant en la primera jugada i després simplement es copia el moviment previ de l'altre jugador. Els teòrics de jocs consideren que el tit for tat reuneix quatre trets que identifiquen les estratègies guanyadores i que juntes la fan guanyar en totes les proves fetes pels experts contra estratègies molt més sofisticades i més «brutes» (egoisme no cooperatiu): és amable, clement, no envejosa i és compassiva.
Una estratègia amable és la que mai no és la primera a ser l'egoista. Una estratègia clement és la que pot venjar-se però té mala memòria, és a dir, tendeix a passar per alt antigues ofenses (es venja immediatament d'un traïdor o egoista, però després oblida el passat). Cal no oblidar que és amable en sentit tècnic, no moral, ja que no perdona en absolut.
L'estratègia tit for tat tampoc no és envejosa, en el sentit que l'individu no vol més recompensa que la dels altres i se sent feliç si l'altre té el mateix premi que un mateix (de fet, amb tit for tat, no guanya mai ningú un joc, com a màxim empata amb el seu oponent)

Com que s'ha començat al revés, de forma no amable i no pagant els 759 milions, el resultat és incert i algú dirà que potser no és d'aplicació, ja veurem. 
Cal dir ara que no ens trobem necessàriament d'un tancament de caixes, perquè el 1899 eren els  ciutadans i no el govern qui ho feia. Però és un primer pas, tot arribarà.
Sens dubte, en la complexa situació actual, hem de confirmar que el vaixell pot anar escorat però el timoner sap quin és el rumb i com mantenir l'embranzida. Això em tranquil.litza.

PS. Podeu jugar al joc aquí mateix i veure quin pot ser el resultat segons la personalitat de l'oponent.
PS. Confirmat, si fa no fa, el que deia ahir, Catalunya recupera 21 milions dels 432 que juga a la grossa, el 4,8%. S'han llençat el 95,2% dels diners, som més pobres exactament per aquest import: 411 milions.

PS. El 2010 les visites van baixar un 5,5%, la dissuassió esdevé innecessària. Només cal mantenir la tendència.

Pharmafoundations

Podeu imaginar per un moment que les empreses farmacèutiques catalanes fossin fundacions?. Sona estrany oi? . Doncs això és el que succeeix majoritàriament a Dinamarca. Els marmessors han de respectar les voluntats del fundador, normalment garantir la seva independència. Això els aporta estabilitat i immunitat respecte a fusions i adquisicions. I fins ara se n'han sortit, malgrat les veus que apuntaven dubtes. El seu èxit es basa en que han estat capaces de competir en el mercat global amb productes innovadors i alhora han evitat la pressió trimestral dels analistes borsaris. Això els ha permès treballar a més llarg termini. Podeu conèixer més detalls a FT

PS. Article de Chandra et al. a JEP i explicat planerament per l'Incidental Economist.

PS. Reaccions a la regulació de la Medical Loss Ratio, a Reason.

PS. Els catalans destinen a la Grossa, l'equivalent a la meitat de la retallada pressupostària de salut d'aquest any. Si la gent sap que la probabilitat de guanyar és 5,8%, això vol dir que prefereixen llençar els diners amb una probabilitat del 94,2% (que anirà a pagar l'"impost" del 30% i a redistribució 70%) . I si destinen tants diners amb la probabilitat de perdre'ls, jo em pregunto, no seria millor dedicar-los a crear valor o enfadar-se un 94,2% menys amb les retallades?

Una sacsejada considerable

Les companyies asseguradores de salut als USA ja saben que a partir del gener han de dedicar a despesa en prestacions assistencials el 80% de la prima (pòlissa individual). A la pòlissa col.lectiva (>50 membres) caldrà que sigui 85%. La regulació recent així ho acaba de fixar. Aquelles asseguradores que no ho facin hauran de fer un descompte directe a la prima.L'objectiu és forçar que es dediquin la major part dels recursos a l'assistència i a la millora de la qualitat.
Miro per aquí aprop i veig que la xifra mitjana és 73% per als 6,7 milions d'assegurats privats d'assistència sanitària. Afegint-hi la despesa per gestió de prestacions, aprox. 4%, arribaríem al 77%. La xifra mitjana de despesa en prestacions sobre primes combinant prima individual i col.lectiva seria de 82% aproximadament. El diferencial amb la xifra de la regulació als USA és mantindria en 5 punts percentuals, 500 punts bàsics que diuen ara.
Salvant les distàncies -que són moltes-, si apliquéssim demà la regulació d'Obama es produiria una sacsejada considerable.

PS. Per a consultar el context de la regulació aneu a HA

Ens hem begut l'enteniment

Si aneu a l'hospital docent més reconegut de Barcelona i pregunteu quants metges estrangers estan fent l'especialitat us trobareu amb una xifra colpidora, el 57%!!! (p.176 de l'informe). Aclareixo que són metges que financem amb els impostos dels ciutadans d'aquí i que alhora no permeten que els nostres alumnes d'aquí, amb les notes més excel.lents puguin entrar a estudiar medicina. Així és com un país es queda sense metges del seu propi país. Ha desaparegut el sentit comú, ens hem begut l'enteniment.
Aquesta és una estratègia forastera perfectament calculada i que demostra que les lleis catalanes actuals no permeten decidir sobre un dels aspectes essencials de la política sanitària, la regulació de les professions sanitàries. I a hores d'ara això només es resol amb la desconnexió, i quan més aviat millor.

PS. El món financer també fa dies que s'ha begut l'enteniment. Ho sabem prou bé. El que no resulta tan habitual és que un insider expliqui la seva visió autocrítica. Llegeixo la crítica de Burton Malkiel a WSJ sobre el llibre Models behaving badly. Altament recomanable. El seu autor va escriure el Financial Modellers Manifesto i crec que a hores d'ara ningú no li ha fet cas i això ens porta a les alarmes del BCE pel proper trimestre.

Tal faràs, tal trobaràs

The Fragmentation of U.S. Health Care Causes and Solutions

 El disseny organitzatiu dels sistemes de salut és tant "acurat" com ho són les conseqüències que observem. Obtenim allò que ens proposem, i algunes vegades ni tant sols això. Just després de llegir el llibre The Fragmentation of U.S. Health Care. Causes and Solutions n'he quedat novament convençut. L'arrel de la fragmentació assistencial als USA cal trobar-la en el disseny dels incentius, en especial dels que provenen del pagament per acte mèdic. Al capítol 2 en Hyman ho explica bé. Proposa tres vies de sortida: pagar per coordinar, pagar per rendiment, pagar per episodis de malaltia. (pros and cons). Destaco la seva conclusió:

In health care, we get what we pay for—and what we pay for is the provision of specific services—virtually irrespective of whether they are provided efficiently, or even needed. Because payment is conditioned on the laying of hands (or eyes) upon a patient, time spent coordinating care doesn’t create a billing opportunity. When we don’t pay for something, it generally doesn’t get done. Similarly, providing integrated care doesn’t pay better than fragmented care—and in some instances, it pays worse. The results are entirely predictable—and until the incentives created by the payment system are modified, we will continue to get what we’ve already got: a fragmented non-system for delivering care of highly variable quality at high cost.

 Ben segur que direu que no afegeix res que no sapiguem. Cert, és així tant als USA com al sector privat proper, i tots plegats sabent-ho, no es modifica. Potser serà que els costos immediats de canviar són superiors als beneficis incerts futurs. Només cal esperar que la balança s'inclini definitivament i tinc la impressió que cada dia hi som més aprop.

PS. El llibre conté molts capítols d'interès, en especial el d'Alan Enthoven, més endavant en parlaré.

PS. El llibre és el resultat d'una conferència feta a Harvard fa temps. Podeu consultar-ne els papers i presentacions. I fins i tot el primer capítol del llibre.

PS. en Robert Skidelky a LV. Del tot encertat.

PS. Els de WSJ envien un reporter de Nova York a Barcelona i escriu Christmas, and Caganers, in Catalonia  

Sixeart, ho trobareu a la galeria N2

Comorbiditat

Health Reform Meeting the Challenge of Ageing and Multiple Morbidities

L'OCDE va celebrar el juny passat els seus 50 anys. I ho va fer amb una conferència sobre el tema del moment: envelliment i morbiditat. Ara acaben de publicar-ne el llibre. Hi ha una mica de tot i alhora trobo a faltar polítiques per afrontar-lo que no signifiquin despesa pels governs. Tot el que diu el capítol 2 significa gastar més, i jo no tinc gens clar d'on sortiran aquests doblers. El risc és que es converteixi una vegada més en parlar per parlar. Potser convindria que es tornessin a reunir i fessin una pluja d'idees sotmesa a restricció d'austeritat.

 

PS. Repasso una mica i entenc que totes les polítiques busquin gastar més. Al final observo que la conferència l'ha patrociant BIAC. Queda clar.

Observació

The Politics of Emergency Contraception

Al NEJM ens mostren l'enrenou que s'ha produit amb l'anticoncepció d'emergència i el requisit que siguin més grans de 16 anys. Miro les darreres dades properes (consum anual registrat 68.000 aprox.) i observo que el 37% del total són menors de 19 anys (d'11 a 14 anys representen l'1,6%), i el 25% el fan servir més d'una vegada. Avortaments, 24.300 anuals,  gairebé el doble que fa una dècada. La taxa ha passat del 9 al 14,7 per mil de les dones en edat 14-45. Gairebé la meitat dels avortaments (13.000) costa 3,5 milions, i alhora observo que la meitat dels casos són residents amb origen no estranger i el 4,1% dels casos es tracta de residents a l'estranger. I no dic res més, avui només observo i escric.

PS. Si la prescripció d'un medicament cal fer-la seguint en primer lloc un criteri clínic homogeni envers els pacients a tractar. Quan no és aixina, aleshores convé preguntar-nos perquè es recepten medicaments més cars quan no hi ha copagament. Un article recent ho acaba de mostrar, el podeu consultar Biomedcentral. Voldria pensar que és l'atzar, però si no ho és, i es confirma per aquí aprop que no ho és, aleshores algú hauria de fer qualque cosa. La paradoxa resultant seria que posar més copagament, acaba reduint el preu del medicament. Quins disbarats! Per arribar aquí, només cal prescriure bé i fora, i tanmateix arribats aquí podem oblidar el copagament!

PS. Llegiu en Barbeta, un govern que no paga, no és ni socialista ni popular, és un govern que es passa la llei pel forro, ha perdut la credibilitat.

PS. Els equilibris múltiples, explicats amb la metàfora de la piloteta, per XSM. Suggerent.

Deseconomies d'escala organitzatives

Quan una organització creix fins assolir una magnitud considerable, està exposada a deseconomies d'escala organitzatives. Això afecta a empreses públiques i privades, és independent de la propietat. Per tal de resoldre-ho en el cas de l'ICS es proposa una fragmentació en diferents organitzacions hospitalàries i ambulatòries.
Un tema tant rellevant no pot el puc despatxar en les poques paraules del blog. Tant sols oferiré algunes qüestions clau:
- Quan la propietat és pública no hi possibilitat de transferència de risc real, tenir un NIF no vol dir que el dèficit es queda en el NIF sino que consolida amb el del govern,
- Quan fragmentem una organització, vol dir que esperem que els avantatges en termes de coordinació i incentius siguin superiors als inconvenients d'una sola empresa. Què passa quan mantenim els mateixos incentius perquè legalment ens ve obligat, i perdem alguns mecanismes de coordinació?
- Quan fragmentem podem incórrer en altres deseconomies d'escala. Per exemple serem capaços d'aprofitar el poder de compra en subministraments, perquè si es descentralitza es perderà.
Tot plegat fa pensar. En especial perquè durant molts anys vam estar difonent una altra concepció organitzativa a la sanitat pública que després vam saber que era píndola enverinada. Em refereixo a la idea dels consorcis, que podien aplicar el dret privat en entorn públic i tot d'una va venir la normativa SEC i ens va girar la truita.
Ara tenim realment com hospitals concertats el 38% del total del pressupost, i em temo que molta gent no se n'ha adonat (p.65 d'aquest informe).
Voleu dir que no caldria una reflexió mes enllà de l'ICS? Una reflexió que marqués un horitzó de millores en l'eficiència a les entitats de propietat pública. Semblaria que el problema, ara com ara, només és propi de l'ICS.
I finalment, voleu dir que no estem perdent una oportunitat per a configurar organitzacions sanitàries integrades, mentre mantenim un esquema organitzatiu caducat?. Ara com ara les informacions són limitades però amb el que coneixem, crec sincerament que s'està perdent una oportunitat per endreçar organitzativament els proveïdors públics.

PS. Si voleu fer una ullada a la notícia sobre l'ICS, consulteu EP.

PS. Si teniu ganes de llegir sobre "Governing public hospitals" consulteu el llibre de WHO que acaba de sortir. He llegit el capítol proper i veig desajustos.

PS. Fins i tot l'Alain Enthoven va explicar els avantatges de les organitzacions integrades. Convé llegir-lo novament.

PS. En Martin Wolf, els dimecres a FT. sobre la cimera: monstruositat política i econòmica. Magistral.

PS. I ahir al vespre, al Jamboree vam tenir un concert singular, novament Andrea Motis i músics de la Locomotora Negra. Més magistral encara (als seus 16 anys). El dia que va estrenar la seva versió de "In my solitude" (un gran clàssic de Duke Ellington, any 1934). D'Andrea Motis podeu escoltar això: