La salut poblacional 101

Population Health: An Introduction

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Population Health: An Introduction" de Richard K. Thomas, publicat el 2023, serveix com a text instruccional d'alta qualitat per a estudiants de postgrau i investigadors en ciències socials. Richard K. Thomas és un expert reconegut en investigació de serveis de salut i demografia de la salut.

El llibre aborda la creixent ineficàcia del sistema de salut dels EUA per millorar la salut de la comunitat, argumentant que cal un enfocament diferent per revertir el declivi de l'estat de salut de la població i contenir els costos creixents. Gran part del llibre es va escriure durant la pandèmia de COVID-19, que va posar de manifest les deficiències del sistema sanitari existent.

A continuació, es presenta un resum detallat dels temes principals del llibre:

• Definició de la Salut de la Població (Capítol 1):

  • Concepte Central: La salut de la població es defineix amb una doble dimensió: com a substantiu (un estat o condició, és a dir, l'estat de salut agregat d'una població) i com a verb (un procés o mètode per millorar l'estat de salut de la comunitat). Ambdues perspectives emfatitzen la importància de les dades a nivell comunitari, ja que la salut sorgeix independentment de la mera agregació d'estats de salut individuals.
  • Distinció de Conceptes: El llibre aclareix que la salut de la població no és salut pública (tot i que s'inspira en ella), gestió de malalties, gestió de pacients, gestió de casos o gestió de la salut de la població (malgrat la similitud del nom). 
  • Dimensions Micro i Macro: El model de salut de la població es pot aplicar a un nivell micro (grups d'individus dins d'un sistema de salut, com ara empleats o pacients d'una ACO) o a un nivell macro (poblacions o subpoblacions definides geogràficament o demogràficament).
  • Atributs Clau: Inclouen el reconeixement dels determinants socials de la salut, el focus en poblacions, l'abordatge dels problemes (causes arrel) en lloc dels símptomes, la geografia com a predictor de la salut, la definició de l'estat de salut a nivell comunitari, el paper limitat de l'atenció mèdica, la influència del grup en les decisions de comportament de salut, i la necessitat de maneres innovadores de mesurar l'estat de salut amb participació comunitària.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Una Societat Canviant (Capítol 2):

  • L'aparició de la salut de la població no va sorgir del no-res, sinó que es va desenvolupar en el context d'una societat en canvi.
  • Canvis Demogràfics Clau: Aquests inclouen l'envelliment de la població dels EUA, la creixent "feminització", l'augment de la diversitat racial i ètnica, i la modificació de les estructures familiars i matrimonials.
  • Transició Epidemiològica: Aquests canvis han conduït a una transició epidemiològica, amb un canvi del predomini de les malalties agudes al de les malalties cròniques. Això ha fet que les "malalties de la civilització" (com les malalties cardíaques, el càncer, la diabetis) i les "malalties de la desesperació" (com l'abús de substàncies, la dependència de l'alcohol i la depressió) siguin més comunes.
  • Rol dels Estils de Vida: Els estils de vida, tot i que es consideren eleccions individuals, estan molt influenciats pels grups socials i l'entorn. L'adopció d'estils de vida "americans" ha estat perjudicial per a la salut dels immigrants al llarg de les generacions.
  • Canvi en l'Etiologia de la Malaltia: L'etiologia de les malalties modernes s'ha tornat més complexa, amb un paper reduït dels factors genètics i un paper creixent de l'entorn físic i social, així com dels estils de vida. Els determinants socials associats als entorns socials i físics s'han convertit en els factors primaris de la distribució de la mala salut.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Un Sistema Sanitari Canviant (Capítol 3):

  • El sistema sanitari dels EUA s'ha desviat del seu objectiu principal de millorar l'estat de salut de la població, amb interessos particulars que influeixen en la medicina.
  • Deficiències del Sistema Actual: El sistema es va dissenyar per tractar malalties agudes, però ara predominen les malalties cròniques, creant una desconnexió entre les necessitats de salut de la població i la capacitat del sistema per abordar-les.
  • Costos Creixents i Ineficàcia: Els costos sanitaris són extremadament elevats als EUA (més del 20% del PIB), però això no es tradueix en una millora de l'estat de salut. De fet, s'ha suggerit que l'atenció mèdica podria estar contribuint al declivi de la salut, amb errors mèdics com la tercera causa principal de mort.
  • Prioritats Desplaçades: El sistema prioritza el "malestar" per sobre de la "salut", l'atenció més cara sobre la menys cara, l'atenció especialitzada sobre l'atenció primària, i el tractament sobre la prevenció. També hi ha una èmfasi excessiva en la tecnologia i una inversió limitada en recerca preventiva.
  • Impacte en la Salut de la Població: Els problemes de salut de la societat estan impulsats per factors fora de l'àmbit del sistema sanitari. L'enfocament tradicional de "un pacient a la vegada" és ineficaç per als problemes de salut actuals que afecten grups de persones.

• Estat de Salut i Com Mesurar-lo (Capítol 4):

  • Definició Ampliada de "Salut": La salut de la població requereix la definició més àmplia possible de salut, com un estat dinàmic de benestar físic, mental, emocional, intel·lectual, espiritual i social que persisteix al llarg de la vida, incloent condicions de suport com la seguretat personal, l'estabilitat de l'habitatge i la seguretat alimentària.
  • Definició de "Estat de Salut": Es proposa com el nivell de salut d'un grup o població, avaluat subjectivament pels membres del grup i/o objectivament mitjançant mesures que descriuen la salut col·lectiva.
  • Crítica a les Mesures Tradicionals: Les mesures epidemiològiques bàsiques (com les taxes de mortalitat i morbiditat) són criticades per centrar-se en el "estat de malaltia" en lloc del "estat de salut" i per no reflectir la perspectiva de la comunitat.
  • Indicadors Alternatius i No Tradicionals: S'inclouen mesures d'autoavaluació de la salut, morbiditat (especialment malalties cròniques i condicions que reflecteixen circumstàncies socials com l'abús de substàncies o la violència domèstica), i la qualitat de vida. Es fa èmfasi en la importància de dades sobre factors no relacionats amb la salut com ara l'entorn físic i social, factors socioeconòmics, i circumstàncies de vida (habitatge, seguretat alimentària, transport).
  • Impact de l'ACA: La Llei d'Atenció assequible (ACA) de 2010 va obligar els hospitals sense ànim de lucre a realitzar avaluacions de les necessitats de salut comunitària (CHNA) que consideressin les necessitats de salut de tota la comunitat, no només dels seus pacients, i a tenir en compte les perspectives dels membres de la comunitat.

• Els Determinants Socials de la Salut i la Malaltia (Capítol 5):

  • La mala salut es veu cada cop més com un símptoma de problemes subjacents arrelats en condicions socials, no tant en la patologia biològica o la genètica.
  • Causes Intermèdies: Inclouen les circumstàncies de vida (p. ex., inseguretat alimentària, inestabilitat de l'habitatge, barris insegurs, experiències adverses a la infància - ACEs) i les influències dels estils de vida (dieta, exercici, consum de substàncies, etc.), que sovint estan determinades per les condicions socials i la capacitat de resistència de l'individu. La falta de recursos financers té un efecte multiplicador en la mala salut. L'estrès constant experimentat per les poblacions desfavorides és un factor important.
  • Causes Arrel (Determinants Socials): Són les condicions estructurals en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen.
    • Inestabilitat Econòmica: La situació financera (ingressos, riquesa, pobresa) té un impacte desproporcionat en la salut, amb taxes de malaltia més altes a mesura que disminueix l'ingrés.
    • Barri i Entorn Físic: El codi postal d'una persona és un fort predictor de la salut. L'entorn construït (p. ex., proximitat a supermercats, disseny urbà) i l'exposició a contaminants ambientals afecten directament la salut.
    • Accés i Qualitat de l'Habitatge: L'habitatge inadequat o inestable contribueix a l'exposició a perills (al·lèrgens, plom, tabac) i afecta la salut física i mental.
    • Transport: Els sistemes de transport que afavoreixen l'automòbil contribueixen a la contaminació de l'aire, accidents i manca d'activitat física. La manca d'accés al transport pot dificultar l'atenció mèdica.
    • Educació: Un nivell educatiu més baix s'associa directament amb una pitjor salut, més malalties cròniques i taxes de mortalitat més altes.
    • Seguretat Alimentària: La incapacitat d'accedir a aliments nutritius i assequibles (sovint a "deserts alimentaris") contribueix a l'obesitat i altres problemes de salut.
    • Comunitat i Context Social: Els entorns socials del barri (confiança mútua, cohesió social) influeixen en la salut. Una major desigualtat d'ingressos porta a una menor cohesió social i a estils de vida menys saludables.
    • Segregació Residencial: És una causa fonamental de les disparitats de salut, especialment entre afroamericans i blancs, ja que afecta les condicions socioeconòmiques i crea riscos socials i físics en els entorns residencials.
    • Justícia Criminal: L'empresonament massiu, especialment de persones de color, perpetua les disparitats de salut a través de condicions de salut deficients a la presó, la pèrdua de suport familiar i l'impacte en les comunitats. La violència també és un determinant social important.

• Disparitats de Salut (Capítol 6):

  • Definició: Són les diferències en la incidència, prevalença, mortalitat i càrrega de malaltia entre poblacions específiques. Aquestes diferències esdevenen "disparitats" quan reflecteixen desavantatges inherents o són conseqüència d'un sistema inequitatiu o discriminatori.
  • Tipus de Disparitats: Inclouen disparitats en l'estat de salut (morbilitat i mortalitat), en el comportament de salut (estils de vida no saludables), en l'accés als recursos sanitaris (falta d'assegurança, barreres geogràfiques o financeres), i en el tractament per part del sistema sanitari (discriminació en el triatge, diagnòstic, proves i teràpies).
  • Causes de les Disparitats: Són nombroses i complexes, incloent la diversitat poblacional, els estils de vida, l'estat econòmic, l'alfabetització en salut, les creences culturals, les situacions socials i familiars, l'exposició a amenaces de salut i el paper del propi sistema sanitari.
  • Grups Afectats:
    • Afroamericans: Presenten un pitjor estat de salut en gairebé tots els indicadors, amb taxes més altes de malalties cròniques i mortalitat a gairebé totes les edats. La mortalitat materna i la discapacitat també són més altes.
    • Hispanos: Malgrat un nivell socioeconòmic més baix, sovint tenen resultats de salut comparables o millors que els blancs no hispans (la "paradoxa hispana"), atribuïda a la migració selectiva i a factors socioculturals protectors.
    • Indis Amerindis/Nadius d'Alaska: Exhibeixen el pitjor estat de salut de qualsevol grup racial, amb taxes més altes de malalties cròniques, discapacitat, problemes de salut mental i mortalitat infantil.
    • Immigrants: Els immigrants recentment arribats solen ser més sans que els nascuts al país, però la seva salut es deteriora amb el temps a causa de l'assimilació dels estils de vida americans i les barreres d'accés a l'atenció.
    • Treballadors Migrants: Són particularment vulnerables a causa de la naturalesa perillosa del seu treball, l'habitatge inadequat i la falta d'assegurança mèdica.
    • Presos: Aquesta població vulnerable presenta una càrrega més alta de malalties cròniques, trastorns per ús de substàncies, malalties mentals i malalties infeccioses, que s'exacerben per l'entorn carcerari.
  • Responsabilitat Individual vs. Social: El llibre argumenta que culpar l'individu per les seves "males eleccions" de salut ignora les barreres estructurals i els determinants socials que limiten les opcions de les poblacions desfavorides. La salut de la població busca solucions a nivell de grup, abordant les causes arrel de la mala salut.

• Salut de la Població i Política Pública (Capítol 7):

  • La salut de la població requereix un entorn polític que afavoreixi les iniciatives dirigides a les poblacions, cosa que sovint es veu obstaculitzada per les polítiques existents als EUA.
  • Esferes de Desenvolupament de Polítiques: Les polítiques poden ser macro (impacte social ampli, com la Llei d'Atenció assequible - ACA), públiques (adrecen un tema específic), organitzacionals (afecten les accions de les organitzacions sanitàries), i professionals (normes ètiques).
  • "Salut en Totes les Polítiques" (HiAP): Aquest moviment promou la incorporació de consideracions de salut en la presa de decisions de tots els sectors (educació, justícia criminal, desenvolupament econòmic, transport, etc.), no només en el sector sanitari.
  • Avaluació de l'Impacte en la Salut (HIA): És una eina per analitzar les conseqüències per a la salut i les disparitats de les polítiques proposades en diversos àmbits (transport, habitatge, educació, fiscalitat).
  • Importància de les Polítiques no Sanitàries: Es destaca que les polítiques en sectors com l'educació, l'habitatge i el desenvolupament comunitari, el transport, el benestar econòmic (ocupació, pobresa), l'accés i seguretat alimentària (deserts alimentaris), i la justícia criminal (empresonament massiu, violència) són més impactants en la salut de la població que els esforços del sistema sanitari.

• De la CHNA a la PHA (Capítol 8):

  • Avaluacions de Necessitats de Salut Comunitària (CHNA): Històricament realitzades per hospitals sense ànim de lucre per complir amb l'ACA. Les CHNA se centren en les deficiències del sistema de salut i les "necessitats" des d'una perspectiva biomèdica.
  • Avaluacions de Salut de la Població (PHA): Representen un enfocament innovador que se centra en la patologia social en lloc de la biològica, abordant les condicions de l'entorn i les polítiques.
  • Similituds: Ambdues són exhaustives, consideren tota la població i les subpoblacions, desagreguen dades, i fan inventaris de recursos relacionats amb la salut.
  • Diferències Clau:
    • Focus: Les CHNA se centren en l'"estat de malaltia" (taxa de mortalitat, morbiditat), mentre que les PHA se centren en l'"estat de salut" (què és saludable de la població).
    • Recursos Sanitaris: Les CHNA donen importància als recursos formals de salut; les PHA reconeixen el seu paper limitat i consideren els "actius de salut" de la comunitat (organitzacions socials, esglésies).
    • Horitzó Temporal: Les CHNA són reactives i busquen solucions a curt termini; les PHA són proactives, busquen canviar l'entorn a llarg termini, identificant les "causes de les causes".
    • Granularitat Geogràfica: Les CHNA sovint es limiten a àrees geogràfiques grans (comtats); les PHA busquen dades més granulars per a comunitats més coherents.
    • Tipus de Dades: Les CHNA es basen en dades epidemiològiques; les PHA inclouen dades sobre determinants socials i molts temes no relacionats amb la salut.
    • Recomanacions: Les CHNA solen recomanar més serveis de salut; les PHA se centren en solucions orientades a la població i en canvis de política en diversos sectors.

• Necessitats de Dades per a la Salut de la Població (Capítol 9):

  • Un enfocament de salut de la població requereix un ampli rang de dades i una comprensió profunda dels atributs de la població de l'àrea de servei.
  • Atributs de les Dades:
    • Perspectiva: Es prefereix la perspectiva dels residents de la comunitat (enfocament "de baix a dalt"), ja que sovint identifiquen problemes de salut diferents dels professionals (violència domèstica, entorns tòxics).
    • Individual vs. Comunitat: Les dades han de reflectir els atributs de la comunitat independentment dels individus que la componen, ja que la salut de la població no és només la suma de les parts.
    • Horitzó Temporal: Les PHA se centren en l'impacte a llarg termini (3-5 anys o més) dels determinants socials actuals, no en la projecció de tendències passades de morbiditat i mortalitat.
    • Nivell de Recollida de Dades (Granularitat): Es necessiten dades més granulars que les típiques dades a nivell de comtat, incloent-hi dades a nivell de bloc censal o fins i tot dades individuals/familiars agregades que reflecteixin les "circumstàncies de vida".
    • Qualitativa vs. Quantitativa: Ambdós tipus de dades són valuosos per complementar-se i triangular els resultats.
  • Dades de Salut No Tradicionals: Són crucials per a una PHA, incloent la salut dental, la discapacitat, la malaltia mental, l'abús de substàncies, i la violència.
  • Categories de Dades No Relacionades amb la Salut: Imprescindibles per entendre els determinants socials, com ara la inestabilitat econòmica (ingressos, pobresa, ocupació), l'entorn del barri i físic (accés a espais verds, qualitat de l'aire/aigua, contaminació), l'accés i qualitat de l'habitatge, l'educació (assoliment educatiu, rendiment escolar), el transport (accés, impacte en l'activitat física), la inseguretat alimentària (deserts alimentaris), el context comunitari i social (cohesió social, xarxes), la segregació residencial, i el crim i la justícia criminal.
  • Actius de Salut de la Comunitat: Identificar els recursos no formals de salut que la comunitat percep com a contribuents al benestar (agències de serveis socials, esglésies, perruqueries).
  • Reptes de les Dades: La infraestructura de dades és feble, amb fragmentació, manca d'actualització i, sobretot, manca de granularitat geogràfica, cosa que dificulta una anàlisi detallada a nivell comunitari.

• El Paper de la Comunitat en la Millora de la Salut de la Població (Capítol 10):

  • Per què la Comunitat, no l'Atenció Sanitària: Els problemes de salut contemporanis tenen les seves arrels a la comunitat i, per tant, la solució també hi ha de ser. El sistema sanitari té una visió limitada, no està format per abordar qüestions no mèdiques i se centra en problemes individuals en lloc de factors socials. S'estima que el 80% dels factors que influeixen en la salut de la població es troben fora de l'àmbit de l'atenció clínica.
  • Cadena de Causalitat: És imperatiu que la comunitat sigui capaç de rastrejar les causes dels problemes de salut fins a les seves arrels (p. ex., diabetis > obesitat > dieta > inseguretat alimentària > pobresa > manca d'oportunitats laborals > discriminació institucional).
  • Avantatge de la Comunitat: La comunitat té una visió més àmplia dels problemes de salut i les seves agències (habitatge, escoles, empresaris) tenen un coneixement directe dels factors que afecten la salut dels residents.
  • Superació de la Fragmentació: Tot i la fragmentació de recursos i dades entre els diferents sectors comunitaris, els líders cívics poden connectar els punts i fomentar la col·laboració intersectorial per a un impacte col·lectiu.
  • Model de Negoci de Salut Comunitària: Es proposa com un marc per promoure la salut de la població, que implica la participació de tots els actors rellevants, la transparència, el lideratge, un propòsit comú, la identificació de recursos, intervencions basades en l'evidència i la monitorització. Això inclou moviments com la inversió d'impacte social.
  • Polítiques i Salut de la Població: La formulació de polítiques és crucial i sovint es descuida en àrees fora de l'atenció sanitària. Les polítiques poden ser àmplies (com "Salut en Totes les Polítiques") o específiques per a un sector (p. ex., polítiques escolars sobre alimentació saludable).
  • Barreres al Lideratge Comunitari: Inclouen els reptes de les dades (fragmentació, manca de granularitat, manca d'actualització), la manca d'investigació avaluativa sobre l'eficàcia dels enfocaments, i la manca de responsabilitat unificada, ja que molts actors estan implicats.

En resum, el llibre de Richard K. Thomas defensa un canvi de paradigma fonamental cap a un enfocament de salut de la població, impulsat per les complexes realitats de la malaltia crònica i les disparitats de salut, i subratlla el paper indispensable de la comunitat per abordar les causes socials de la mala salut mitjançant la col·laboració intersectorial i les polítiques transformadores.

PS. El desordre o la llei de la selva, Gutierrez-Rubí.

Allò que no saps

 The Certainty Illusion: What You Don't Know and Why It Matters

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Certainty Illusion: What You Don't Know and Why It Matters" de Timothy Caulfield explora una paradoxa central de l'era actual: tot i tenir un accés sense precedents a la informació i el coneixement, la nostra certesa sobre els temes importants és cada cop menor. L'autor argumenta que l'entorn de la informació està "completament i veritablement fotut" per una "tempesta de mentides, distorsions i diatribes plenes de ràbia", i que hem arribat a un punt on un adagi més adequat que el "Penso, per tant existeixo" de Descartes seria "Busco a Google, per tant estic segur".

El llibre s'estructura en tres parts principals: "La il·lusió de la ciència", "La il·lusió de la bondat" i "La il·lusió de l'opinió", cadascuna explorant com les nostres principals "guies" de coneixement s'estan degradant.

Introducció: Caulfield destaca que, tot i el gran nombre d'investigadors, veus diverses i investigacions en curs amb fàcil accés, ens trobem en una "crisi de coneixement". La pandèmia de COVID-19 va accelerar l'escepticisme cap a la ciència, tot i que els "incentius pervertidors" com els algorismes de clickbait, els titulars sensacionalistes i les càmeres de ressonància ideològiques ja estaven presents. Assenyala que una gran part del contingut en plataformes com TikTok conté desinformació, i que la desinformació està contribuint a l'erosió de l'esperança de vida als EUA. La tesi és que, com més desitgem informació fiable, més l'economia de la informació és incentivada a manipular-la, fent que les nostres "guies" perdin valor precisament perquè són tan necessàries.

Part I: La il·lusió de la ciència. Aquesta secció analitza com la ciència, que hauria de ser una "espelma en la foscor", és manipulada i explotada.

• Ciència-explotació (Scienceploitation): Es refereix a l'ús de llenguatge amb sonoritats científiques per vendre productes i idees sense fonament.
  • Exemples: L'ús sense sentit de la paraula "quàntica" en productes de salut, l'explotació del magnetisme i l'electricitat en el segle XVIII i XIX, i el cas més "dramàtic i escandalós" de la radioactivitat en el segle XX, amb productes com l'aigua radioactiva Radithor que va causar la mort d'Eben Byers.
  • Aquest cicle de "ciència-explotació" es repeteix amb noves àrees científiques com la genètica, les cèl·lules mare, la nanotecnologia i el microbioma.
  • L'ús de terminologia científica dona una "aparença de credibilitat" i "il·lusió de certesa", fins i tot per a temes pseudocientífics. Paradoxalment, un excés de jargon pot desinteressar els no experts. El màrqueting busca la "impenetrabilitat i el razzle-dazzle sintàctic".
  • L'autor il·lustra amb el cas de les teràpies amb cèl·lules mare no provades, on clíniques de medicina alternativa usen un llenguatge científicament buit per promocionar tractaments ineficaços per a una gran varietat de malalties, tot i que gairebé cap teràpia amb cèl·lules mare està validada clínicament. La indústria de la bellesa també abusa d'aquest llenguatge ("xampú genòmic", "crema anti-envelliment amb cèl·lules mare").
  • Consell: S'ha de ser molt escèptic amb el llenguatge excessivament "científic" sense una explicació clara.
• La Ciència i l'Espant: La combinació de llenguatge científic i retòrica alarmista és molt efectiva.
  • El cas de la dieta sense gluten, popularitzada per llibres com Wheat Belly, és un exemple clar; tot i la manca d'evidència científica que sigui inherentment més saludable per a la majoria de la població, la seva popularitat continua creixent a causa de la "retòrica de la por".
  • La negativitat intrínseca de la informació alarmant fa que sigui més memorable i es propagui més fàcilment. Qui propaga desinformació utilitza un "balbuceig que sona a ciència" per legitimar les seves posicions sense base.
• Certesa, Ciència Falsa i Efecte Dunning-Kruger: Les persones que creuen i propaguen desinformació sovint tenen una "certesa injustificada" en el seu coneixement.
  • Existeix una associació entre el narcisisme i la creença en teories de la conspiració, ja que això els fa sentir "especials" i amb accés a un coneixement "únic".
  • L'efecte Dunning-Kruger explica com una manca de coneixement pot impedir reconèixer aquesta mateixa manca de coneixement, portant a una sobreestimació de les pròpies habilitats (per exemple, els opositors extrems als OMG saben menys però creuen saber més).
  • Consell: Cal ser humil intel·lectualment, sospitar de les afirmacions "Galileo-esque" (la idea de ser l'únic que veu la veritat contra la majoria) i aplicar el "estàndard de Sagan": "afirmacions extraordinàries requereixen proves extraordinàries".
• Bullshit amb certesa (Certainly Bullshit): Es refereix al "bullshit pseudoprofund", un llenguatge que sembla impressionant i profund però que és "amanida de paraules sense sentit", usat per confondre i vendre. Un estudi va demostrar que la gent troba aquestes afirmacions "almenys una mica profundes".
  • Consell: Si sona a "tripe pretensiós", probablement ho és. La ciència ben feta sol poder comunicar-se de manera digerible. La "paradoxa de la profunditat" és que la il·lusió de ciència i profunditat s'utilitza per crear la il·lusió de claredat i certesa.
• La Màquina del Hype: L'exageració ("hype") prové de la mateixa comunitat de recerca legítima.
  • Les expectatives inflades sobre els beneficis econòmics i socials de la recerca (per exemple, el Projecte Genoma Humà, la recerca amb cèl·lules mare) són sovint "ridículament exagerades" i no es materialitzen.
  • El sistema de finançament de la recerca és "ridículament competitiu" i genera pressió per "sensacionalitzar i embellir" les sol·licituds de subvenció, amb augments massius del "hype" observats en subvencions del NIH (1400%).
  • La concessió de subvencions sovint és "arbitrària" i no discrimina per qualitat. Es suggereix un sistema de loteria per a la distribució de fons de recerca per ser més eficient i reduir el "hype".
  • La premsa universitària i els mitjans de comunicació amplifiquen aquest "hype". La cobertura mediàtica s'associa negativament amb la replicació de la recerca.
  • El catastrofisme (exagerar els possibles danys de la ciència emergent, com els "exèrcits de clons") també contribueix a la desinformació.
  • Consell: Els investigadors han de ser modestos. Una "veritable innovació" serà reconeguda per nombroses fonts fiables.
• El Problema dels Depredadors: Revistes acadèmiques de baixa qualitat o "depredadores" que cobren per publicar sense un procés de revisió per parells adequat.
  • Utilitzen "experts" qüestionables en els seus consells editorials (com la Dra. Olivia Doll, un gos).
  • Publiquen articles sense cap mena de rigor (com l'article de Caulfield: "La homeopatia és pseudociència de merda").
  • Això es deu a la "intensa pressió per publicar" ("publish or perish") sobre els acadèmics.
  • Els fons públics (impostos) s'utilitzen per pagar aquestes publicacions fraudulentes, constituint un "desaprofitament triple" de recursos.
  • Aquestes revistes es fan servir per legitimar desinformació i teories de la conspiració (com ara articles sobre el COVID-19 i la tecnologia 5G). Les seves conclusions es colen en guies clíniques i polítiques governamentals.
  • El cas de l'"O-Shot®", un procediment estètic no provat, il·lustra com un estudi de baixa qualitat publicat en una revista depredadora s'utilitza per normalitzar i promoure una teràpia costosa i possiblement perjudicial.
  • Consell: Cal estar "totalment furiós" i exigir que es prohibeixi l'ús de fons públics per a aquestes publicacions. Es suggereix que publicar en revistes depredadores es consideri "mala conducta acadèmica".
• Revistes Segrestades: Operacions criminals que creen llocs web falsos de revistes legítimes per enganyar els acadèmics. Aquestes publicacions no revisades poden influir en la política i contaminar bases de dades de recerca fiables (com la biblioteca de publicacions de l'OMS sobre COVID-19).
• Crear la Teva Pròpia Revista "Científica": Els promotors d'agendes particulars (per exemple, anti-vacunes) creen revistes que semblen legítimes per difondre la seva desinformació. Aquestes revistes solen estar plenes de retòrica desmentida i els editors sovint publiquen la seva pròpia feina sense un veritable procés de revisió.
  • Consell: Si una afirmació contradiu el coneixement establert i recolza una agenda controvertida, cal verificar la legitimitat de la font i com altres acadèmics de la comunitat científica la referencien.
• IA... Ai: La intel·ligència artificial (IA) pot escriure resums científics creïbles que els experts no poden detectar. Això complicarà enormement el problema de la desinformació, augmentant exponencialment el volum de contingut fals.
• Ciència Zombi: Les dades falses i els estudis retractats continuen circulant i influint en el discurs científic i públic.
  • El cas més "notori" és l'estudi d'Andrew Wakefield de 1998 que vinculava les vacunes (MMR) amb l'autisme. Tot i ser "escandalosament deficient", retractat el 2010 per frau, distorsió de dades i conflictes d'interès, i haver perdut Wakefield la seva llicència mèdica, aquest "zombi segueix viu". La desconfiança que va generar persisteix a la percepció pública, i els activistes anti-vacunes el segueixen utilitzant per "sembrar dubtes".
  • Molts estudis retractats continuen sent citats en la literatura acadèmica, sovint sense que es reconegui la seva retractació. Aquests articles retractats reben més atenció que els no retractats, possiblement perquè el seu contingut és "més emocionant" o recolza posicions controvertides. La "raó motivada" permet que els qui s'alineen amb les conclusions d'un estudi el mantinguin viu malgrat la seva invalidesa.
  • Consell: Les retractacions han de ser ràpides (idealment en menys de dos mesos) i clarament visibles en totes les bases de dades i motors de cerca. Els periodistes no haurien de referenciar estudis retractats. La "síndrome de l'estudi únic" és perillosa: mai s'ha de confiar en un sol estudi, especialment si ha estat retractat. Cal considerar sempre el "conjunt de l'evidència".

Part II: La il·lusió de la bondat Aquesta part explora com el nostre desig de "fer el bé" és explotat amb finalitats comercials i polítiques.

• Aurèoles de Salut (Health Halos): Paraules o frases que indueixen a creure que un producte és millor, més segur o més saludable del que realment és.
  • Són "dreceres cap a una mena de certesa". Paradoxalment, poden portar a menjar més quantitat de productes percebuts com saludables. Fins i tot marques de tabac utilitzen aquestes aurèoles ("100% lliure d'additius natural") per enganyar els consumidors.
  • La Dotzena Diabòlica (The Devious Dozen) d'aurèoles de salut comunes:
    1. "Natural": La "mare de totes les aurèoles de salut", sense una definició consistent. S'aprofita de la fal·làcia lògica de "l'apel·lació a la natura" (el que és natural és inherentment bo). Utilitzat per sembrar dubtes sobre vacunes, medicaments o aliments segurs.
    2. "Holístic": Gairebé sense sentit en l'àmbit de la salut, s'utilitza per suggerir que es considera la "persona sencera" a diferència dels proveïdors de salut convencionals, sovint per promocionar pseudociències.
    3. "Saludable": Encara que important, la seva definició és un "objectiu en moviment". Un sol aliment no és "saludable" per si mateix; importa el patró alimentari general. Es pot convertir en una eina de màrqueting.
    4. "Orgànic": Tot i tenir regulacions de producció, "no significa necessàriament que el producte sigui més saludable". Estudis han mostrat que els productes orgànics no són necessàriament millors en termes de pesticides o contaminació microbiana. El sucre orgànic segueix sent sucre.
    5. "No-OMG": La creença que és més saludable és el principal motor del seu interès. El consens científic global és que els OMG aprovats són segurs i fins i tot poden oferir beneficis. És la qüestió amb la "bretxa més gran entre el consens científic (segur) i la percepció pública (perillós)".
    6. "Sense Gluten": No hi ha proves que sigui inherentment més saludable per a la majoria, i els productes sense gluten sovint són menys saludables que els equivalents amb gluten.
    7. "Sense Químics": Lligat a la quimiofòbia (por als químics). Tota la Terra està composta de químics, i la "dosi fa el verí".
    8. "Sense Toxines": Un "terme de por sense contingut", utilitzat per vendre productes i pràctiques absurdes com desintoxicacions i neteges.
    9. "Cultivat Localment": Tot i tenir objectius lloables (gust, suport local), l'evidència sobre els seus beneficis ambientals o per a la salut és "mixta". La percepció (l'aurèola de salut) pot influir en el gust percebut.
    10. El Color Verd: L'embalatge verd fa que els consumidors tendeixin a pensar que un aliment és saludable.
    11. "Estimulant del Sistema Immunitari" (Immune-Boosting): No es pot "estimular" el sistema immunitari; és un sistema complex. La majoria d'informació sobre aquest tema en línia és inexacta. Fins i tot fonts respectades utilitzen aquest terme en titulars, legitimant-lo i dificultant la desinformació.
    12. "Personalitzat": Explota el desig de singularitat. La ciència darrere de les dietes i programes personalitzats (basats en genètica o microbioma) és "tremendament decebedora", sense demostrar una major eficàcia. Aquesta èmfasi desvia l'atenció de canvis socials més impactants en salut cap a la responsabilitat individual.
  • Aquestes tàctiques de màrqueting simplifiquen qüestions complexes, exploten biaixos cognitius (negativitat, culpa) i impedeixen debats basats en evidència.
• Masclets (Manly Men): Una tendència creixent en el benestar masculí que combina ideologia amb normes arcaiques de masculinitat ("optimització de la masculinitat", "impuls de testosterona").
  • Exemples com el "Liver King" (que promou la "vida ancestral" i dietes de carn crua mentre usa esteroides) o el "Bronzejat Testicular" promogut per Tucker Carlson. No hi ha evidència científica que el bronzejat testicular augmenti la testosterona, i pot ser perjudicial.
  • Ser "més masculí" es presenta com una aurèola de salut. Aquesta ideologia té implicacions negatives per a la salut mental (depressió, ideació suïcida) i socials (abús, violència amb armes).
  • La nostra receptivitat a aquests missatges està influenciada per la nostra ideologia i inseguretats. La desinformació sol ser "més fàcil de processar, més emocional, més alarmista i centrada en la moralitat".
• Una Bona Història: La ment humana és un "processador d'històries, no un processador de lògica". Els documentals tenen un poder immens per persuadir, i la qualitat de producció augmenta la força persuasiva, creant una "il·lusió dramàtica de certesa".
  • What the Health, un documental que distorsiona la ciència nutricional, va canviar la percepció de la nutrició fins i tot en estudiants de ciències de la salut.
  • Les anècdotes, tot i no ser dades científiques, són molt persuasives i es poden utilitzar per distorsionar la realitat científica (per exemple, el vincle del talc amb el càncer d'ovari en el documental Toxic Beauty, que científicament és incert). Les anècdotes poden convertir un "tòpic en una muntanya".
• Fer el Bé i el Engany de la Certesa: La "il·lusió de la bondat" ofereix una "falsa sensació de certesa" sobre els objectius i com assolir-los, explotant el nostre desig de fer el correcte mitjançant aurèoles de salut, pensament desitjós i històries alarmistes.

Part III: La il·lusió de l'opinió Aquesta secció examina com la nostra recerca d'opinions autèntiques s'ha convertit en una "economia de l'opinió" massiva i manipulada.

• El Gust Terrenal!: L'autor il·lustra la manipulació de les opinions amb la seva broma del restaurant fictici "The Shed at Dulwich", que va esdevenir el número u a Londres a TripAdvisor basant-se en ressenyes falses i estrategies enganyoses.
• Per què confiem en les ressenyes en línia? Es basa en cinc tendències humanes:
  1. Confiem en la gent que creiem que és com nosaltres.
  2. Les anècdotes i testimonis són molt persuasius.
  3. L'aura de ser "real, cru i independent".
  4. La creença en la "saviesa de la multitud" (la idea que la mitjana de moltes opinions s'acosta a la veritat).
  5. La nostra cerca de respostes ràpides i fàcils en un entorn d'informació caòtic.
• Falsificar-ho fins... per sempre: Moltes ressenyes en línia són directament falses, comprades, generades per IA o escrites amb motivacions ocultes. Afecten les valoracions. La indústria de les ressenyes falses és massiva (milions de publicacions de reclutament a Facebook) i "cada cop són millors a l'hora de fer-les semblar reals". Els incentius econòmics fan que els proveïdors i les plataformes facin la vista grossa.
• Biaixos a la Màquina:
  • Ressenyes incentivades: Les ressenyes pagades o incentivades augmenten el nombre i la valoració mitjana (fins a un 40-70% més positives), tot i que els clients hi confien menys si saben que són incentivades.
  • Biaix cultural: La distància cultural pot fer que les ressenyes siguin més baixes.
  • Biaix de viatger: Les parelles deixen valoracions més altes que els viatgers de negocis.
  • Nom de marca i preu: Els productes més cars o de marques conegudes reben millors ressenyes. El "efecte placebo de màrqueting".
  • Biaix d'influència social (mentalitat de ramat): Les ressenyes positives anteriors influeixen en les noves ressenyes.
  • Biaix de suport a l'elecció: Les persones tendeixen a dir que els va agradar un producte en el qual ja han invertit.
  • La majoria de revisors són extrems: Només un petit percentatge de clients escriu ressenyes, i solen ser els que tenen experiències molt positives o molt negatives. Els "super-col·laboradors" escriuen per auto-expressió o construcció de marca.
  • Ressenyes negatives falses: Els anti-vacunes, per exemple, fan "spam" a negocis pro-vacunes amb ressenyes d'una estrella, que poden ser fatals per a petites empreses.
• Conclusió: Sovint Errat: Les ressenyes en línia són "sovint (molt sovint) falses, esbiaixades, polaritzades i influenciades per tot". Un estudi va trobar una "manca significativa d'acord" entre les ressenyes en línia i les avaluacions d'experts (Consumer Reports), amb només un 57% de coincidència. La quantitat de ressenyes no corregeix la qualitat.
• Ressenyes de Professionals? Encara Pitjor: Les ressenyes en línia de metges no correlacionen amb la qualitat real de l'atenció mèdica o l'avaluació dels companys. Hi ha una "gran asimetria de coneixement". Les experiències dels pacients no reflecteixen la qualitat clínica. L'autor dona un exemple personal de com la seva mare gairebé mor per un error mèdic que ell no hauria detectat en una ressenya. Els metges "odien" les ressenyes en línia perquè augmenten l'estrès i són inexactes. Les ressenyes de professionals estan encara més polaritzades (64% cinc estrelles, 194% una estrella).
  • Consell: Cal ser conscient de les "profundes limitacions" d'aquestes ressenyes i utilitzar-les "amb precaució".
• Cinc Estrelles per Bullshit Fals, Nociu i Explotador? Les clíniques de càncer de medicina alternativa reben valoracions altes (4.4 estrelles) per teràpies "completament no provades", sovint de pacients terminals, la qual cosa és "criminal" i ofereix "falsa esperança". Els motors de cerca han de responsabilitzar-se d'això.
• No els pots detectar. De debò, no pots: La gent creu erròniament que pot detectar la desinformació ("superioritat il·lusòria", "efecte Dunning-Kruger"). Fins i tot els investigadors que estudien la fiabilitat de les ressenyes les utilitzen.
• L'Impacte de la IA: La IA farà que les ressenyes falses siguin més fàcils de crear i que l'ecosistema d'opinions sigui "encara més caòtic i poc fiable".
• Un Pla d'Escapada Recomanat? Els experts són pessimistes sobre la capacitat dels consumidors individuals de filtrar el soroll.
  • Consell: Buscar avaluacions d'experts independents (com Consumer Reports) que facin anàlisis comparatives. "Sigues molt escèptic amb les ressenyes en línia".
  • Les plataformes i els reguladors han de fer més, però els incentius econòmics ho fan difícil. Les ressenyes manipulades són "la norma i probablement han vingut per quedar-se".
• Enquestes d'Opinió: Sovint són problemàtiques (metodologia, biaixos) i "falses investigacions" que busquen influir en l'opinió pública.
• Creadors de Gust o Agregadors?: Les ressenyes i els serveis d'agregació d'opinions influencien els nostres gustos (música, cinema). L'èxit dels artistes pot dependre més de la "iconografia i el simbolisme" que del contingut real. Els algorismes de streaming són "més socials que musicològics".
• Qui Revisa els Revisors?: Els crítics mateixos estan influenciats. El món de les ressenyes de pel·lícules està dominat per la perspectiva masculina.
  • Consell: Preguntar-se sempre qui fa la revisió i si és rellevant per als propis gustos.
• T'agrada el que t'agrada?: Els nostres gustos (musicals, etc.) estan modelats per la identitat personal, la ideologia i la pertinença a un grup. Ser conscient d'aquests biaixos pot ser alliberador i ampliar les nostres experiències.
• Construir Ponts: La música pot ser un "pont per a temes polaritzats". L'exposició a perspectives diferents pot canviar opinions fins i tot en qüestions divisòries (estudi de Fox News i CNN). La polarització política pot fins i tot influir en les creences sobre consells mèdics.

Conclusió: Un camí a seguir? El llibre tanca amb la idea que el caos de la informació és estressant i que els nostres "fars" (ciència, opinions autèntiques) han estat "cooptats, explotats i degradats". Cal una acció valenta a nivell individual i social per arreglar aquesta situació.

• La Solució Fonamental: La prioritat màxima és "arreglar la manera com la ciència és finançada, feta i comunicada". El sistema actual fomenta el "hype" i la "ciència de salami" (dividir la recerca en moltes publicacions petites per augmentar la productivitat). S'ha de canviar a un sistema que valori la qualitat i l'impacte per sobre de la quantitat.
• Altres Reformes: Identificar i tancar revistes acadèmiques falses; agilitzar les retractacions i fer-les clarament visibles; finançar la recerca de replicació i els resultats negatius; fer les dades de recerca accessibles; fomentar la integritat de la recerca; i que els científics i les institucions corregeixin activament la desinformació sobre la seva feina.
• Els Sis Punts per la Certesa (Consells Personals):
  1. Pausa: Abans de compartir informació, pregunta't si és precisa.
  2. Vigila la ciència-explotació: Sigues escèptic amb el llenguatge "científic" utilitzat per al màrqueting.
  3. Observa quan la "bondat" s'utilitza com a estratègia de màrqueting: Molts productes etiquetats com a "naturals" són altament processats i la terminologia "neta", "local", "sense OMG", "saludable" és sovint enganyosa. Centra't en els aliments "reals".
  4. Considera sempre el conjunt de l'evidència existent: No caiguis en la "síndrome de l'estudi únic". Reconeix els teus biaixos personals. Si una afirmació és extraordinària o contrària al consens, verifica la seva legitimitat i com és referenciada. Busca fonts fiables que agreguin el consens científic.
  5. Busca avaluacions d'experts independents: Són les més fiables.
  6. T'agrada el que t'agrada: Sigues escèptic amb l'economia de l'opinió. Parla amb persones reals i mantén la ment oberta per provar coses noves.

Caulfield conclou que, tot i el gran accés al coneixement, estem en risc d'una nova "edat fosca paradoxal" de desinformació i engany. Cal reconstruir i protegir els "fars" del coneixement per trobar el camí.

Els determinants polítics de la salut

The Political Determinants of Health 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Political Determinants of Health" de Daniel E. Dawes és una obra innovadora que reestructura la comprensió dels factors que influeixen en la salut i el benestar, argumentant que els determinants polítics de la salut són fonamentals i més impactants que els determinants socials. Dawes, amb la seva profunda comprensió de les operacions governamentals i els moviments històrics del sistema de salut dels EUA, presenta un marc detallat per abordar les inequitats en salut.

La tesi central del llibre és que, si bé els determinants socials (com l'educació, l'habitatge i l'ocupació) són crucials, els determinants polítics són les "causes de les causes". Aquests configuren sistemàticament les relacions, distribueixen recursos i administren el poder, reforçant mútuament les oportunitats que promouen l'equitat en salut o exacerben les inequitats.

El llibre s'estructura al voltant d'un model que examina tres aspectes principals dels determinants polítics:

• Votació
• Govern
• Política

L'al·legoria de l'hort (Capítol 1): Dawes comença el llibre amb una paràbola que serveix com a al·legoria de la història de les inequitats en salut als Estats Units. Un agricultor, que representa el govern, adquireix una terra amb diferents tipus de sòl: ric, pobre i rocós. Planta llavors, que simbolitzen les comunitats o persones, amb diferents nivells d'atenció i recursos en cada tipus de sòl.

• Les llavors en sòl ric (comunitats privilegiades) reben atenció i prosperen.
• Les llavors en sòl pobre i rocós (comunitats desfavorides, incloent persones de baix estatus socioeconòmic, amb discapacitats, minories racials i ètniques, LGBTQ+, veterans, nens, dones i immigrants) reben recursos insuficients i un tractament negligent.
• El sòl representa l'habitatge, un factor crucial però subestimat que afecta la salut, amb barreres estructurals com el racisme i els biaixos implícits que es manifesten en la segregació residencial.
• El fertilitzant simbolitza l'educació, amb una distribució inequitativa per part del govern.
• L'aigua representa les oportunitats econòmiques i laborals.
• El pesticida representa l'atenció sanitària.
• Una tempesta que elimina un arbre feble simbolitza forces externes com la violència o els desastres naturals, la gravetat dels quals pot ser mitigada o agreujada pels sistemes polítics.
• Un arborista que experimenta amb l'arbre que lluita representa individus i grups privats que aprofiten el sistema polític per a les seves agendes sense escrúpols o amb afany de lucre, incloses investigacions mèdiques poc ètiques en poblacions vulnerables.
• El fong que s'estén als arbres simbolitza els efectes insidiosos i persistents del racisme estructural, la misogínia, l'homofòbia i l'ablisme que afecten diverses comunitats durant generacions.

La lliçó de l'al·legoria és que la planificació, els recursos i l'atenció inadequats porten a resultats desfavorables, mentre que la cura adequada en el moment i la quantitat correctas fomenta la prosperitat. Les accions i inaccions polítiques han perpetuat i exacerbat les disparitats en salut des de la fundació dels EUA, soscavant la fortalesa de la nació.

Components Clau del Model de Determinants Polítics de la Salut (Capítol 3):

1. Votació: És el determinant polític més important, ja que permet seleccionar els responsables de les polítiques i abordar directament les solucions. No obstant això, els EUA queden enrere en la participació electoral en comparació amb altres països desenvolupats. Factors com la manipulació de districtes electorals (gerrymandering), les lleis restrictives d'identificació de votants i la neteja de censos electorals han suprimit la participació de minories racials, ètniques i persones de baix estatus socioeconòmic. La quantitat il·limitada de diners en el finançament de campanyes i el lobbying també influeixen en la política.
2. Govern: Actua com a mecanisme perquè els responsables de les decisions mantinguin, facin complir, o canviïn l'estat actual mitjançant la política. Dawes destaca barreres estructurals, institucionals, interpersonals i intrapersonals que són sancionades pel govern. La majoria dels responsables polítics provenen d'entorns privilegiats i sovint no aborden les preocupacions de les comunitats amb inequitats. El llibre utilitza exemples històrics del Tribunal Suprem dels EUA, com el cas Dred Scott i les sentències sobre les lleis de drets civils, per il·lustrar com el sistema legal ha perpetuat la discriminació. També s'esmenten la discriminació institucionalitzada en l'habitatge (redlining), l'educació i el sistema de justícia penal (lleis sobre l'opi, el crack i els opioides).
3. Política: És la codificació de les decisions governamentals en lleis, regulacions o pràctiques. La probabilitat d'èxit de les polítiques depèn sovint de si s'alineen amb interessos comercials i tenen un "valor d'inversió" per al govern. Per exemple, l'atenció sanitària als mariners es va aprovar per protegir el comerç, i la investigació en salut mental per preocupacions de seguretat nacional.

Intents Històrics per Abordar els Determinants Polítics de la Salut (Capítols 2, 4, 5, 6):

• Primer Intent (Benjamin Franklin, 1790): La petició de Franklin al Congrés per abolir l'esclavitud i millorar el benestar dels esclaus va ser rebutjada. Tanmateix, el Congrés va aprovar la Llei d'Ajuda als Mariners Malalts i Discapacitats el 1798, demostrant la disposició del govern a actuar quan hi havia una amenaça directa per al comerç.
• Segon Intent (Dorothea Dix i el Freedmen's Bureau): Els esforços de Dix a mitjans del 1800 per reformar la salut mental van ser vetats pel president Franklin Pierce. Després de la Guerra Civil, es va crear el Freedmen's Bureau (1865) per ajudar els antics esclaus i els blancs pobres, però es va desmantellar set anys després a causa de la política racial, reflectint una oportunitat perduda per a l'equitat en salut.
• Tercer Intent ("La Gran Despertada" i la Decepció): Després de la Segona Guerra Mundial, l'administració Truman va veure la Llei Hill-Burton i la Llei Nacional de Salut Mental de 1946 (impulsada per arguments de seguretat nacional). Martin Luther King Jr. va emfatitzar la necessitat d'un lideratge federal fort en la lluita pels drets civils. Les administracions Johnson (Medicare/Medicaid) i Carter (Llei de Sistemes de Salut Mental) van fer progressos, però les polítiques de Carter van ser ràpidament derogades per Reagan.
• Quart Intent (Llei d'Atenció assequible - ACA): L'elecció d'Obama el 2008 va obrir la porta a una reforma integral de la salut. Els defensors de l'equitat en salut, aprenent de la història, van utilitzar arguments morals, econòmics i de seguretat nacional per impulsar l'ACA. La National Working Group on Health Disparities and Health Reform (Grup de Treball Nacional sobre Disparitats en Salut i Reforma de la Salut) va coordinar els esforços d'advocacia, proporcionant una veu unificada per a la inclusió de provisions d'equitat en salut. Malgrat la forta oposició (per exemple, el moviment Tea Party i les "death panels"), l'ACA es va aprovar el 2010. No obstant això, l'administració Trump (2016) va intentar deroga-la i va soscavar les seves disposicions administrativament, demostrant la lluita contínua i cíclica per l'equitat en salut.

Advocacia i Acció: El llibre emfatitza que l'advocacia és un procés continu i multifacètic. Basant-se en Martin Luther King Jr., es descriuen quatre fases:

1. Due Diligence: Avaluar si existeixen inequitats de manera sistemàtica, si són evitables i injustes.
2. Investigació i Negociació: Explorar solucions possibles, considerant interessos comercials i el valor d'inversió del govern.
3. Introspecció: Determinar fortaleses i febleses personals/organitzacionals i crear un pla d'acció.
4. Acció Directa: Dirigir intervencions i recursos a poblacions en situacions desfavorables, aprofitant la votació, el govern i les polítiques per aconseguir canvis amb força legal i assignar recursos.

Estudis de Casos i Exemples Il·lustratius:

• La Història de Jessica: Un exemple hipotètic que revela com una combinació de determinants socials, ambientals, de salut i de comportament, tots ells arrelats en determinants polítics, van conduir a resultats de salut desastrosos per a Jessica i la seva família. Això inclou decisions polítiques que van conduir al tancament de centres de salut mental, la manca d'assegurances, les males condicions d'habitatge, l'exposició a toxines ambientals i la manca d'accés a aliments nutritius i serveis de transport.
• La Crisi de l'Aigua a Flint, Michigan: Un cas real que il·lustra l'impacte del racisme estructural i la incompetent administració governamental. Les decisions polítiques de canviar la font d'aigua, ignorar les queixes dels residents i l'ús de gerents d'emergència no responsables van provocar la contaminació per plom i greus problemes de salut.
• La Politització de l'Alimentació: El govern dels EUA, des del rebuig inicial de proporcionar aliments als esclaus fins a la creació de programes de dinars escolars i la posterior influència de la indústria alimentària (per exemple, el xarop de blat de moro d'alta fructosa), ha modelat les inequitats en salut mitjançant decisions polítiques sobre la distribució d'aliments i el suport a indústries específiques.

En conclusió, Dawes argumenta que l'equitat en salut és una "qüestió inacabada" als EUA, obstaculitzada pels determinants polítics. Per a un progrés significatiu, la societat ha d'anar "més enllà de simplement picar als marges del problema" i abordar les causes arrels polítiques d'aquestes inequitats, educant-se sobre la història i mobilitzant-se per a una acció audaç. El llibre és una crida a l'acció per reconèixer la interconnexió dels éssers humans i la necessitat que els sistemes polítics es facin càrrec de les seves accions per construir una societat més forta i equitativa.

El valor de la salut a la pràctica

 Valuing Health in Practice: Priorities, QALYs, and Choice

Malgrat la meva posició eclèctica sobre la qüestió, un repàs a aquest llibre és convenient.

Resum amb IA.

El llibre "Valuing Health in Practice: Priorities, QALYs, and Choice" de Douglas McCulloch explora la complexitat de la valoració de la salut i la presa de decisions en el sector sanitari, especialment davant l'escassetat de recursos.

Tema Central: Valoració de la Salut i Escassetat McCulloch argumenta que, donada l'escassetat de recursos, les decisions en el sector sanitari impliquen inevitablement una valoració de la salut. L'objectiu és aconseguir el màxim impacte possible en la salut amb els recursos disponibles. El llibre se centra principalment en el Quality-Adjusted Life Year (QALY) com a mesura fonamental per a aquesta valoració.

Capítol 1: Prioritats, QALYs i Elecció El capítol comença amb un exemple real d'un pacient en llista d'espera que va rebre una cirurgia de bypass després que un investigador notés el seu estat de salut crític. Aquest cas il·lustra la necessitat d'avaluar la qualitat de vida i les expectatives de supervivència de manera rutinària.

El llibre explora tres mètodes principals per a la presa de decisions en salut:

• Programmed Budgeting and Marginal Analysis (PBMA): Un enfocament no prescriptiu que implica identificar programes, establir pressupostos, decidir canvis (introduir, expandir, contractar serveis), mesurar costos i beneficis d'aquests canvis i fer recomanacions basades en el judici.
• Cost-Effectiveness Analysis (CEA): Un model que compara alternatives en termes de cost per unitat de resultat (p. ex., cost per QALY o per any de supervivència) amb l'objectiu de maximitzar l'impacte en la salut. Les anàlisis de cost-eficàcia que utilitzen QALYs com a mesura de resultat s'anomenen "Anàlisis de Cost-Utilitat". S'emfatitza la importància de les suposicions, la distinció entre costos mitjans i marginals, i la necessitat d'especificar clarament les intervencions, costos i resultats rellevants, a més de tenir en compte les incerteses mitjançant l'anàlisi de sensibilitat.
• Cost-Benefit Analysis (CBA): La tècnica preferida pels economistes per avaluar projectes des d'un punt de vista comunitari, aplicant l'economia del benestar. Implica mesurar tots els efectes (positius i negatius) en el benestar individual en termes monetaris. Tot i la seva base teòrica, s'enfronta a la reticència a posar valor monetari a la salut i es critica per valorar més altament les intervencions desitjades per aquells amb major riquesa. En l'àmbit sanitari, suposicions com la competència perfecta del mercat i la informació completa dels consumidors no solen ser vàlides, la qual cosa limita la seva aplicació.

Capítol 2: El Quality-Adjusted Life Year (QALY) El QALY es defineix com el valor d'una intervenció en salut, calculat multiplicant el canvi en el valor de l'estat de salut (en una escala de 0 a 1) pel canvi en els anys de supervivència. L'enfocament QALY és ambiciós, ja que busca comparar intervencions en totes les especialitats. La seva sensibilitat depèn del nombre d'estats de salut identificats.

Es discuteixen els criteris generals per a les mesures de qualitat de vida relacionada amb la salut (hrqol):

• Fiabilitat: Un instrument fiable ha de produir resultats similars en administracions repetides o per diferents observadors. La subjectivitat de la valoració dels estats de salut pot presentar problemes.
• Validesa: Un instrument és vàlid si mesura allò que pretén mesurar. Com que no hi ha un "estàndard d'or" per a la hrqol, es recorre a la "validació de constructe", que busca relacions sistemàtiques amb altres mesures.

El llibre aborda els problemes intrínsecs de l'enfocament QALY:

• Maximització de la Salut: L'objectiu de maximitzar la salut en termes de QALY implica que cada individu compta per igual, independentment dels seus ingressos. Això pot generar controvèrsia entre els metges, que prioritzen l'atenció individual.
• Equitat: L'enfocament QALY és igualitari, tractant la salut i cada any de vida per igual per a tots. No obstant això, se l'ha criticat per "ignorar la igualtat" (no tenir en compte la distribució preexistent de QALYs) i per ser "edatisme" (donar més importància a les intervencions en persones joves amb més anys de vida potencial).
• Valoració de l'Estat de Salut: Es qüestiona si els enquestats entenen adequadament la tasca de comparar estats de salut amb la mort. No obstant això, es considera un intent necessari per estructurar el problema de la priorització de l'atenció sanitària.
• Treball Empíric de Nord: Destaca que l'objectiu simple de "minimitzar el cost per QALY" entra en conflicte amb el "principi de rescat" (prioritzar els pitjors) i la idea que els igualment malalts tenen iguals drets a tractament.

Finalment, es descriuen els principals enfocaments per determinar els valors QALY:

• Escala de Puntuació (Rating Scale) i Estimació de Magnitud (Magnitude Estimation): Mètodes més senzills, encara que manquen d'una base teòrica explícita i la interpretació dels valors pot ser difícil. L'Estimació de Magnitud es va utilitzar en el desenvolupament del QALY de Rosser-Kind.
• Intercanvi de Temps (Time Trade-Off): L'individu valora quants anys de salut plena serien equivalents a un cert nombre d'anys en un estat de salut determinat.
• Intercanvi de Persones (Person Trade-Off): Es demana als enquestats que triïn entre curar un grup de 'n' persones en un estat de salut P o un nombre diferent de persones en un estat de salut Q. Aquest mètode s'acosta més a les decisions de política sanitària.
• Apuesta Estàndard (Standard Gamble): Basat en la teoria de la utilitat, implica que l'individu tria entre viure en un estat de salut H amb certesa o una aposta que pot resultar en salut plena o mort immediata. Tot i ser teòricament sòlid, pot ser difícil d'entendre pels enquestats i es centra en el valor individual, no social.

Capítol 3: Dues Mesures de QALY S'analitzen dues eines multi-atributs d'utilitat (MAUIs) destacades:

• EQ-5D (EuroQol): Desenvolupat per a la comparació de resultats basats en un conjunt comú de característiques de hrqol. Classifica els estats de salut en cinc dimensions amb tres nivells cadascuna, generant 245 estats. La valoració es va realitzar principalment mitjançant el mètode Time Trade-Off. S'ha demostrat la seva fiabilitat i validesa en diverses aplicacions. Una reserva és que els enquestats van avaluar els estats de salut independentment dels recursos assignats al seu tractament.
• Índex Rosser-Kind (R-K): L'exemple original d'enfocament directe per a QALYs. Es va desenvolupar a partir d'un projecte de mesura de resultats hospitalaris, identificant dues dimensions (discapacitat observada i patiment subjectiu) amb vuit i quatre nivells respectivament. Els estats de salut es van valorar utilitzant l'Estimació de Magnitud, emfatitzant la proporció de recursos que els jutges considerarien apropiada assignar a cada cas. Un aspecte únic va ser la resolució de contradiccions en les valoracions. Tot i que la mostra era petita, les seves valoracions han generat un gran interès. La seva fiabilitat es va demostrar amb una alta taxa d'acord en el test-retest. S'ha trobat validesa convergent amb el Nottingham Health Profile i el mètode Person Trade-Off. Malgrat algunes crítiques, el seu valor rau en l'èmfasi en les eleccions socials i la correcció d'inconsistències.

Capítol 4: Prova d'una Mesura de QALY Aquest capítol distingeix entre perfils de salut (escales ordinals sense punt de partida comú) i mesures QALY (escales cardinals amb un punt zero i un de salut plena comuns). La prova principal de les mesures QALY és la validació de constructe, comparant el rànquing d'estats de salut de pacients amb el que produeixen els perfils de salut. Es descriuen dos perfils de salut:

• Functional Limitations Profile (FLP): Versió del Regne Unit del Sickness Impact Profile (SIP), que mesura la hrqol en diverses dimensions (física, psicosocial, menjar i beure, comunicació, treball) i assigna un valor numèric per a la limitació funcional total.
• Nottingham Health Profile (NHP): Utilitza diverses dimensions separades, produint múltiples puntuacions en lloc d'una sola.

Els estudis de Whynes i Neilsen (1993) i McCulloch (1998) van comparar les dades de Rosser-Kind amb el NHP i el FLP, respectivament, demostrant una validació convergent significativa per a la mesura R-K. S'argumenta que, tot i que les correlacions no són perfectes, l'enfocament QALY és el més raonable per a la determinació de prioritats en salut, ja que encapsula la informació essencial sobre l'impacte en la salut.

Capítol 5: Comparació de Procediments Mitjançant Valors QALY Aquest capítol mostra com es poden utilitzar els valors QALY en anàlisis de cost-eficàcia per comparar intervencions, amb l'objectiu de maximitzar l'impacte sanitari amb un pressupost limitat. Es compara la cirurgia de bypass (CABG) i l'angioplàstia (PTCA) utilitzant dades Rosser-Kind i FLP. S'introdueix una tècnica gràfica per visualitzar la relació cost per QALY entre dos procediments i realitzar anàlisis de sensibilitat per avaluar com els canvis en costos o resultats QALY afecten les conclusions.

Capítol 6: Ús dels QALYs a la Pràctica S'analitzen els reptes pràctics de l'aplicació dels QALYs, basant-se en l'experiència del projecte de recerca de McCulloch (1998).

• Mesura i Responsabilitat: Les definicions de procediments poden canviar i la diagnosi pot ser subjectiva (ex: cirurgia cardíaca), generant incertesa en la recollida de dades i dificultant la predicció de resultats.
• Representativitat de la Mostra: La representativitat pot variar amb el temps degut a canvis en l'opinió clínica, la tecnologia i la definició de la "necessitat del pacient".
• Evidència d'Assaigs Clínics Aleatoritzats (RCT) per a l'Estimació de la Supervivència: Els RCTs tenen limitacions ètiques (no es pot negar un tractament establert a un grup de control) i metodològiques (les mostres són unrepresentatives, els resultats no són fàcilment generalitzables a la pràctica clínica real). Això posa en dubte la fiabilitat de les estimacions de supervivència dels metges per determinar el valor QALY.

Per abordar aquests problemes, el llibre proposa un enfocament alternatiu per a la gestió estratègica d'un sector sanitari, basat en l'Indicador de QALY Esperat Mitjà (MEQI):

• El MEQI es construeix recollint dades QALY i clíniques de cada pacient en un sector (ex: cardíac) a intervals regulars. Permet avaluar el rendiment d'un sector en termes d'impacte en la salut i costos al llarg del temps.
• El Dèficit de QALY Esperat (EQD) es proposa com a mesura de la "necessitat" d'un sector, calculat com la diferència entre el MEQI de la població general i el MEQI del sector, multiplicat pel nombre de pacients. L'EQD pot ser una base més objectiva per a l'assignació de recursos entre sectors, ja que es basa en anàlisis científiques en lloc de judicis mèdics individuals. S'assenten les bases per a una avaluació de la cost-eficàcia basada en el MEQI.

Capítol 7: El Cas de la Malaltia d'Alzheimer S'examina la dificultat de valorar la salut i prendre decisions en el context de la Malaltia d'Alzheimer (MA), donada la seva complexitat, la falta de cura, i els reptes per a la recollida de dades en RCTs.

• L'enfocament de les companyies farmacèutiques: Han justificat l'adopció de fàrmacs per a la MA (donepezil, rivastigmina) demostrant que redueixen els costos dels serveis de salut, basant-se en assajos clínics multinacionals i la relació inversa entre la puntuació de l'MMSE (Mini-Mental State Examination) i els costos d'atenció. No obstant això, es qüestiona la validesa de l'MMSE, la fiabilitat dels models a llarg termini i la valoració del temps de cuidadors informals.
• L'Assaig de Vigilància Post-Comercialització Estesa (EPMST): Es proposa com un mètode millor per a la MA que els RCTs, ja que es dissenya per estar el més a prop possible de la pràctica rutinària i descriure el sector de la malaltia en lloc de provar hipòtesis. L'EPMST podria proporcionar dades per a un PBMA i la implementació del MEQI en el sector de la demència, utilitzant la qualitat de vida del cuidador com a proxy per la del pacient.
• L'enfocament de la Retícula (Lattice Approach): Per a un nombre limitat de pacients, aquest mètode ofereix una manera de prendre decisions transparent sense requerir la mesura formal dels estats de salut o dels impactes econòmics, utilitzant descriptors binaris per preservar la complexitat de cada cas individual.

Capítol 8: L'Evidència ASTEC Aquest capítol examina l'estat actual de l'avaluació d'intervencions sanitàries (EHI) a Europa, segons el projecte ASTEC. L'EHI és més àmplia que la CEA o l'avaluació econòmica.

• El context: Les creixents expectatives, l'envelliment de la població i la pressió per obtenir valor pels diners han impulsat l'EHI. Els governs exigeixen cada cop més evidència de cost-eficàcia ("quart obstacle") per a l'aprovació de nous productes, especialment fàrmacs.
• Directrius Irlandeses Proposades: Es presenten com a exemple de directrius nacionals, que busquen assegurar que només s'adoptin les tecnologies que ofereixen "millor valor" en termes de resultat de salut per unitat de cost, requerint anàlisis econòmiques com CEA, CUA i CBA.
• Activitat EHI No Comercial a la UE: Hi ha una gran variació entre països en la quantitat i tipus d'EHI, amb la majoria centrada en la seguretat, eficàcia i efectivitat de productes individuals, i menys en l'eficàcia comparada o la cost-eficàcia. S'observa una manca general d'incentius i mecanismes per traduir l'evidència robusta a la pràctica.
• EHI Industrial: La indústria farmacèutica té el major pressupost per a EHI, que s'utilitza principalment durant el desenvolupament i llançament de nous fàrmacs. El "quart obstacle" ha influït en els assajos clínics, que ara mesuren resultats de qualitat de vida i costos. L'avaluació de dispositius mèdics és menys freqüent a causa de temps de desenvolupament més curts i menys preocupacions reguladores. Les fortaleses inclouen el rigor i la prevenció de desastres, mentre que les febleses són la curta durada dels assajos, la comparació freqüent amb placebo en lloc d'alternatives, i la manca d'evidència sobre l'ús rutinari.
• Desafiaments: La necessitat de major transparència i la creació de xarxes multi-disciplinàries i multi-nacionals per a l'intercanvi d'informació. Es reconeix que les comparacions de cost-eficàcia són cares i que l'eficàcia pot variar entre països.

Capítol 9: Revisió El llibre conclou que la valoració de la salut és una tasca ineludible i complexa, però necessària per millorar la presa de decisions en el sector sanitari. Reitera que, tot i els problemes de fiabilitat i validesa inherents a la mesura de la hrqol, les mesures QALY (com l'EuroQol) ofereixen la millor base per fer explícites les eleccions sanitàries. El MEQI i l'EQD es presenten com a eines prometedores per a l'anàlisi científica del rendiment del sector i l'assignació de recursos, respectivament, superant les limitacions del judici mèdic individual i els RCTs. La valoració de la salut a la pràctica és variable, i tot i la introducció de directrius, encara hi ha una manca de mecanismes fiables per difondre l'evidència científica.

En definitiva, McCulloch defensa que la valoració de la salut és factible i convincent, i que les mesures QALY són fonamentals per afrontar les futures crisis sanitàries.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (4)

What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries 

Aquí teniu un resum detallat de l'article amb IA:

L'article "What are the policy options for regulating private equity involvement in health care? A review of policies implemented or considered in seven high-income countries" és una revisió narrativa que examina les opcions de política implementades o considerades per regular l'activitat del capital privat (private equity) en l'atenció sanitària en set països d'ingressos alts.

Context:

• En les darreres dues dècades, la inversió de capital privat en l'atenció sanitària ha augmentat substancialment, particularment als Estats Units, i més recentment al Canadà i Europa.
• Els defensors argumenten que el capital privat pot optimitzar i millorar els serveis sanitaris. Afirmen que pot aportar noves fonts de finançament, superar la fragmentació del servei mitjançant economies d'escala, oferir una prestació de serveis més eficient, augmentar la capacitat, aprofitar els efectes de xarxa, adoptar noves tecnologies i reduir el malbaratament. Alguns estudis suggereixen que també podrien ser més eficaços en proporcionar atenció rendible i millorar els resultats dels pacients.
• Els crítics adverteixen que el model de negoci d'aquestes firmes no s'alinea amb els valors socials de la prestació d'atenció i té conseqüències perjudicials per als sistemes de salut i els pacients. Les preocupacions inclouen que l'expansió ràpida per fusions i adquisicions pot augmentar el poder de mercat, que l'ús d'alts nivells de deute pot crear pressió financera sobre les organitzacions adquirides, forçant retallades en despeses essencials, personal i equipament. També es tem que les firmes de capital privat puguin "escollir" serveis rendibles per sobre d'altres menys rendibles, reduint potencialment l'accés a aquests últims (per exemple, atenció primària, serveis de salut mental).
• La recerca en les disciplines de la salut ha produït evidència que sovint la propietat de capital privat pot portar a resultats negatius a nivell de pacient, organització i sistema de salut. Tot i que l'evidència és majoritàriament desfavorable, alguns estudis troben un impacte netament positiu o neutre.
• Malgrat l'evidència, hi ha llacunes: manca informació pública sobre on estan actius els fons de capital privat i quina quota de mercat ocupen. L'adquisició i la propietat poden ser opaques.

Propòsit de l'estudi:

• Identificar exemples d'opcions de política implementades i proposades per regular l'activitat del capital privat en l'atenció sanitària.
• Elucidar les opcions disponibles per als reguladors.

Mètodes:

• Es va realitzar una revisió narrativa per identificar instruments de política en set països d'ingressos alts: Canadà, Finlàndia, França, Alemanya, Irlanda, Països Baixos i Estats Units. Aquests països van ser seleccionats per tenir un nivell substancial d'activitat de capital privat en l'atenció sanitària en els últims anys.
• La cerca va incloure literatura acadèmica revisada per parells i literatura grisa (mitjans de comunicació, llocs web governamentals i d'ONG, informes d'empreses legals i de consultoria) publicades entre 2010 i 2024.
• Les polítiques identificades es van agrupar utilitzant un marc conceptual basat en les obres de Milton Friedman i Avedis Donabedian. Aquest marc categoritza les intervencions en tres graus, des del més indulgent al més estricte:
  1. Difusió (Disclosure): Quan els governs requereixen que les organitzacions notifiquin la seva existència o activitat.
  2. Regulació: Basada en gran part en garantir que la qualitat de l'atenció compleixi estàndards mínims i que els preus es justifiquin. Dins d'aquesta categoria, es distingeixen tres subcategories basades en Donabedian (estructura, procés, resultats):
     • Acords financers (Financial arrangements): Regulació de qui pot operar serveis per garantir la qualitat de l'atenció (basat en l'estructura).
     • Procés (Process): Garantir la qualitat de l'atenció regulant com es proporciona i es rep l'atenció.
     • Resultats (Outcomes): Garantir la qualitat de l'atenció regulant els efectes de l'atenció sobre la salut dels pacients i poblacions.
  3. Prohibició (Prohibition): Quan els governs impedeixen que les organitzacions duguin a terme accions específiques.

Resultats:

• Col·lectivament, es van identificar intervencions de política corresponents a les cinc categories del marc: Divulgació, Regulació (Arranjaments financers, Procés, Resultats) i Prohibició.

• Individualment, però, cap dels set països tenia intervencions en totes les categories. Moltes intervencions identificades no apunten específicament al capital privat. A més, moltes estan en fase de proposta.

• La majoria dels exemples identificats cauen en la categoria de regulació (adaptada de la categoria de llicències de Friedman), tot i que l'estudi agrupa la majoria d'exemples a la categoria de divulgació.

• S'han identificat polítiques de divulgació a cadascun dels set països. La intervenció més comuna és el requisit que les empreses notifiquin a les autoritats les fusions i adquisicions per sobre de certs llindars monetaris.

  • Canadà: Notificació prèvia a la fusió si la transacció supera els 93 milions de CAD o si els actius/ingressos superen un cert llindar.
  • Finlàndia: Notificació si la facturació combinada supera els 100 milions d'euros i la de dues parts supera els 10 milions cadascuna. S'ha proposat un "call-in power" per examinar fusions per sota del llindar, particularment adquisicions "roll-up" amb efectes anticompetitius locals.
  • França: Notificació si la facturació mundial supera els 150 milions d'euros i la de França supera els 50 milions per a almenys dues empreses. S'ha adoptat una llei (2023) per augmentar la transparència de la propietat en professions liberals regulades (inclosa la salut). S'ha creat un grup de treball interministerial i s'advoca per un Observatori Nacional de la financiarització de la salut.
  • Alemanya: El llindar de notificació per a l'oficina antimonopoli és de 17.5 milions d'euros de facturació anual per a l'empresa adquirida; la majoria de consultoris d'atenció primària estan per sota d'aquest llindar i les adquisicions passen desapercebudes.
  • Irlanda: Notificació si dues empreses generen més de 10 milions d'euros a Irlanda i tenen una facturació combinada de 60 milions. Des de 2023, es requereix la notificació d'acords per sota del llindar si poden afectar la competència. Els proveïdors de residències de llarga estada han de registrar-se i proporcionar detalls de la propietat i canvis. Els gestors de fons de capital privat han d'estar registrats i autoritzats pel Banc Central.
  • Països Baixos: Notificació si les empreses fusionades tenen una facturació anual global de 150 milions d'euros o més, o si dues tenen una facturació de 30 milions d'euros als Països Baixos. L'Autoritat Sanitària Holandesa ha d'aprovar fusions en atenció sanitària quan una organització adquirida té més de 50 empleats. S'ha indicat el desig de poder examinar fusions per sota del llindar.
  • Estats Units: L'estat de Nova York requereix que les organitzacions sanitàries notifiquin al Departament de Salut les fusions, adquisicions, etc., amb almenys 30 dies d'antelació per a transaccions superiors a 25 milions de dòlars en 12 mesos. El govern federal exigeix a les residències d'avis que accepten pacients de Medicare/Medicaid que informin detalladament sobre la propietat i l'operació.

• La regulació d'arranjaments financers ha estat implementada o proposada en cinc dels set països (Canadà, Alemanya, Finlàndia, França, Estats Units). Les formes inclouen prohibir que no professionals mèdics operin serveis sanitaris, prevenir la propietat total privada de certs proveïdors, i empoderar autoritats per prevenir fusions per sota del llindar en circumstàncies específiques.

  • Canadà: Algunes províncies requereixen que només les corporacions professionals de salut puguin prestar serveis, amb majoria d'accionistes membres d'una professió regulada. Per exemple, les instal·lacions quirúrgiques privades no hospitalàries al Quebec han de ser propietat i controlades per metges practicants. El capital privat pot eludir-ho actuant com a corporació de gestió.
  • Alemanya: La Llei de Seguretat Social Sanitària de 2012 va imposar restriccions a les adquisicions de centres sanitaris ambulatoris (MVZs), limitant la propietat a metges, hospitals i proveïdors de centres de diàlisi. Aquesta legislació no ha dissuadit eficaçment les firmes de capital privat. S'ha anunciat una futura llei que prohibiria les adquisicions de MVZs per part de capital privat, però encara no s'ha presentat.
  • Estats Units: Proposta legislativa a Oregon impediria que els gestors de capital privat tinguessin càrrecs en corporacions mèdiques per garantir que les decisions clíniques les prenguin professionals de la salut. Proposta legislativa a Califòrnia impediria que les firmes de capital privat invertides en pràctiques mèdiques, dentals o psiquiàtriques interfereixin amb els judicis professionals dels metges.
  • Finlàndia: L'FCCA avalua si una transacció proposada afectaria la competència efectiva, podent aprovar amb condicions o proposar la prohibició. S'ha proposat el "call-in power" per escrutinar adquisicions "roll-up" per sota del llindar.
  • França: S'ha introduït legislació específica per a laboratoris mèdics per evitar la consolidació excessiva, permetent a les autoritats regionals bloquejar noves obertures si augmentarien l'oferta de serveis més del 25% per sobre de les necessitats de la població. Les autoritats regionals poden bloquejar fusions/adquisicions si l'empresa adquiridora tindria una quota de mercat del 25% o més. Tot i això, la implementació ha estat difícil per retard en decrets i manca d'informació. La Llei 2013-442 (article 10) requereix que la majoria del capital i drets de vot en biologia mèdica estiguin en mans de metges practicants, limitant la participació externa al 25%. Aquestes regles també s'apliquen a la radiologia des de 1990.

• Les intervencions que regulen el procés de comportament del capital privat existeixen a França, Irlanda i Estats Units.

  • França: La legislació limita la presència i el poder de mercat del capital privat en el sector de laboratoris i radiologia per assegurar el control professional, requerint que la majoria del capital i drets de vot siguin controlats per professionals practicants. No obstant això, les empreses de capital privat poden eludir-ho mitjançant accions preferents o acords d'accionistes secrets. Un informe del Senat francès (Setembre 2024) recomana protegir les decisions dels metges posant fi a la "malversació" dels drets de vot i establint un període mínim d'inversió.
  • Irlanda: Els fons d'inversió alternativa (AIF) Qualifying Investor (QIAIFs) autoritzats pel Banc Central d'Irlanda només poden ser invertits per inversors professionals amb una subscripció mínima inicial de 100.000 €.
  • Estats Units: S'ha proposat legislació federal per castigar executius de capital privat amb penes de presó de fins a 6 anys si "saquegen" entitats sanitàries (com residències d'avis i hospitals) i això resulta en la mort d'un pacient. També permetria la recuperació de tota la compensació als executius durant 10 anys si l'entitat adquirida experimenta dificultats financeres "greus i evitables" a causa d'aquest "saqueig". Aquesta legislació és considerada poc probable que s'aprovi.

• Només es va identificar una instància de regulació que aborda específicament l'impacte del comportament del capital privat sobre els resultats.

  • Països Baixos: La llei obliga les asseguradores sanitàries a garantir la continuïtat de l'atenció als seus clients. Si una asseguradora considera que un proveïdor dóna una atenció inadequada (per exemple, per manca de personal), pot posposar o denegar pagaments. En el cas d'un proveïdor de GP (CoMed), diverses asseguradores van cancel·lar contractes i van denegar pagaments per manca de qualitat, portant a la fallida de l'empresa el 2024.

• La prohibició és la categoria més estricta i es troba en fase incipient. Quatre països mostren activitat reguladora en aquesta categoria (Canadà, Alemanya, Irlanda, Estats Units), però cap ha estat completament implementada a nivell nacional.

  • Canadà: A nivell subnacional (Ontario), s'ha prohibit que entitats sense ànim de lucre transfereixin llicències o llits d'atenció a llarg termini a entitats amb ànim de lucre, o els emetin accions.
  • Alemanya: El Ministre Federal de Salut va demanar una llei que prohibís l'adquisició de centres d'atenció primària per part de capital privat, però no s'ha desenvolupat ni proposat encara.
  • Irlanda: La Llei de Cribratge de Transaccions de Tercers Països de 2023 (que va entrar en vigor el 6 de gener de 2025) permet al Ministre d'Empresa, Comerç i Ocupació prohibir o imposar condicions a transaccions que compleixen certs criteris, incloent que l'adquirent sigui de fora del Mercat Únic Europeu, que el valor de la transacció sigui d'almenys 2 milions d'euros (en 12 mesos), que no sigui una reorganització interna, i que la transacció es relacioni o impacti en sectors crítics com l'atenció sanitària.
  • Estats Units: L'estat de Minnesota va proposar legislació per prohibir que les firmes de capital privat i els fons d'inversió immobiliària adquireixin o augmentin la propietat o el control operatiu sobre entitats i proveïdors d'atenció sanitària. Aquesta proposta no va ser implementada.

Resum de troballes (continuació):

• La majoria de les intervencions polítiques identificades se centren en la divulgació.
• La regulació dels arranjaments financers és el segon tipus més comú.
• Les intervencions per regular el comportament (procés i resultats) són menys prevalents, especialment pel que fa als resultats dels pacients.
• La prohibició de la implicació del capital privat es troba en una fase incipient.
• Moltes de les polítiques estan encara en fase de proposta i la seva efectivitat no ha estat avaluada.

Limitacions:

• L'estudi només examina set països (Europa i Amèrica del Nord) i no pretén ser exhaustiu de totes les polítiques.
• Es va centrar en la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris obligatoris o estatutaris, amb l'excepció de l'atenció a llarg termini/social, i no va cobrir completament el sector privat fora d'aquest àmbit.
• En països descentralitzats, es va centrar principalment en la reforma nacional, excepte als Estats Units (majoritàriament a nivell estatal) i Canadà (ambdues).
• Les subcategories de regulació (arranjaments financers, procés i resultats) poden solapar-se.
• A causa de la novetat de la majoria de les polítiques, no es va poder avaluar el seu impacte en la inversió de capital privat.

Conclusions:

• Els estats estudiats estan actuant per abordar la implicació del capital privat en els sistemes sanitaris.
• La majoria de les polítiques s'adrecen a la divulgació de fusions i adquisicions.
• Menys polítiques aborden qüestions reguladores, i poques són prohibicions directes.
• Poques opcions de política han estat implementades, i cap ha estat avaluada.
• Es necessita investigació futura per entendre millor l'abast de les polítiques i la seva efectivitat.

L'estudi proporciona una visió general de les eines de política que els governs estan considerant o utilitzant per gestionar la creixent presència del capital privat en la salut, destacant una tendència cap a una major transparència (divulgació) i algunes mesures reguladores i de prohibició, tot i que moltes d'elles encara no estan plenament operatives o provades.

No és Gaza. És la retirada. Foto de Manuel Moros

La transformació de l'atenció mèdica

 Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations

Llibre resumit amb IA.

Se centra als USA i té uns anys, però val la pena fer-hi una ullada.

Aquest llibre, "Prescription for the Future: The Twelve Transformational Practices of Highly Effective Medical Organizations" d'Ezekiel J. Emanuel, és una guia per a organitzacions mèdiques que volen transformar la seva manera d'atendre els pacients per millorar la qualitat i l'experiència del pacient, alhora que redueixen els costos. El llibre es basa en l'estudi de diverses pràctiques i sistemes de salut que estan implementant canvis per aconseguir una atenció de major valor.

Introducció: És encara rellevant explorar la transformació del sistema de salut?

L'autor argumenta que, malgrat la dinàmica constant del sistema de salut nord-americà, amb canvis polítics i reguladors, s'ha arribat a un punt d'inflexió en la transformació de la prestació d'atenció. Tot i que el ritme del canvi pot variar, la direcció cap a una millor qualitat i un cost més baix és clara. El llibre pretén identificar i sistematitzar les pràctiques transformacionals necessàries per millorar l'atenció al pacient i controlar els costos, per tal que puguin ser detectades, copiades i difoses. Aquest llibre no només està dirigit a professionals de la salut, sinó que també espera donar eines als pacients per reconèixer els punts forts i les mancances dels serveis de salut que troben.

Capítol 1: Fallant la senyoreta Harris

Aquest capítol presenta la història de la senyoreta Paige Harris per il·lustrar les deficiències del sistema de salut actual. La senyoreta Harris, una pacient amb diverses comorbiditats, rep tractaments d'alta tecnologia però manca del suport bàsic que necessita per a les seves activitats diàries, com pujar les escales o banyar-se. La burocràcia per obtenir ajuda a domicili resulta complexa i frustrant. La senyoreta Harris també assisteix a múltiples consultes mèdiques sense entendre completament el propòsit de les proves i els tractaments. Aquest cas posa de manifest la necessitat de transformar el sistema de salut per garantir una atenció consistent de major qualitat i menor cost per a tots els nord-americans. També subratlla la importància que els pacients i els seus familiars puguin distingir una bona pràctica mèdica d'una de deficient.

Capítol 2: L'estímul per al canvi: l'ACA, els pagaments agrupats, MACRA i més enllà

Aquest capítol explora les forces que impulsen la transformació del sistema de salut nord-americà, començant pel Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Contrari a la creença popular, només una petita part de l'ACA es dedica a l'expansió de la cobertura d'assegurança; la llei també inclou disposicions importants per reformar la prestació d'atenció. El capítol també analitza els pagaments agrupats (bundled payments), com el Comprehensive Care for Joint Replacement Model (CJR) i l'Oncology Care Model (OCM), que incentiven la qualitat i l'eficiència en la cura. Es discuteix la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act (MACRA) i el seu impacte en la manera com es paga als metges. El capítol conclou preguntant què signifiquen realment conceptes com "atenció centrada en el pacient" i "atenció basada en el valor" a nivell pràctic.

Capítol 3: Sis elements essencials de la transformació

Aquest capítol identifica sis elements clau per a una transformació exitosa de les organitzacions mèdiques:

• Líders amb habilitats analítiques i intel·ligència emocional (EQ): Els líders transformacionals tenen una visió estratègica a llarg termini i la capacitat de prioritzar. També posseeixen una alta EQ, que inclou motivació per a l'èxit de l'organització, ambició per la institució per sobre d'un mateix i la capacitat de formar i gestionar equips.
• Analítica de dades i mesurament del rendiment: L'accés i l'ús efectiu de dades sobre l'ús de serveis, la utilització de farmàcia i dades clíniques són crucials per mesurar el rendiment dels metges i identificar àrees de millora. La conversió d'aquestes dades en informació útil per als metges és un pas clau.
• Incentius financers: Els incentius alineats amb els objectius de la transformació poden impulsar canvis en el comportament dels proveïdors. Exemples inclouen vincular una part de la remuneració dels metges a mesures de qualitat i eficiència, com ara la durada de l'estada hospitalària i les taxes de reingrés.
• Redisseny dels processos d'atenció: Les organitzacions han de redissenyar els seus processos per oferir una atenció més eficient i centrada en el pacient. Això inclou la implementació de les dotze pràctiques transformacionals que es detallen als capítols 4, 5 i 6.
• Compromís dels metges: El suport i la participació activa dels metges són fonamentals per a l'èxit de qualsevol iniciativa de transformació. La transparència en el rendiment i la possibilitat de compartir millors pràctiques entre col·legues poden fomentar aquest compromís.
• Crisi catalitzadora: Sovint, una crisi financera, un resultat de qualitat deficient o una pressió competitiva pot actuar com a catalitzador per iniciar i mantenir els esforços de transformació.

Capítol 4: Les dotze pràctiques de la transformació: Transformant la infraestructura de la consulta mèdica

Aquest capítol se centra en les primeres cinc pràctiques transformacionals que afecten la infraestructura de la consulta mèdica:

1. Gestió de la programació amb accés obert (Open-Access Scheduling): Permetre als pacients ser vistos el mateix dia que ho necessiten millora l'experiència del pacient i redueix la utilització de les urgències. Implica prendre el control de l'agenda, sovint gestionada històricament pels metges, i centrar-la en la conveniència del pacient.
2. Registre i preparació dels pacients (Registering and Rooming Patients): Simplificar el procés de registre amb tecnologies com targetes intel·ligents o sistemes biomètrics redueix la frustració dels pacients i millora l'eficiència. La fase de preparació a la sala d'espera es transforma en una intervenció mèdica valuosa, on es poden revisar les necessitats de cures preventives i tancar les llacunes en l'atenció.
3. Mesurament del rendiment dels metges (Measuring Physician Performance): Proporcionar als metges dades objectives sobre el seu rendiment en comparació amb els seus col·legues i les normes nacionals impulsa la millora. La compartició de dades identificables facilita l'intercanvi de millors pràctiques.
4. Estandardització de la cura del pacient (Standardizing Patient Care): L'adopció de protocols i conjunts d'ordres estandarditzats redueix la variabilitat innecessària en l'atenció, millora l'eficiència i la seguretat del pacient. Això allibera els metges de tasques rutinàries i permet un enfocament en decisions més complexes.
5. Coordinació de l'atenció crònica (Chronic Care Coordination): Per als pacients amb malalties cròniques, una coordinació proactiva de l'atenció per part de gestors de cures, infermeres i altres professionals ajuda a prevenir les exacerbacions, les visites a urgències i les hospitalitzacions. Això inclou la identificació de pacients d'alt risc, el desenvolupament de plans de cura personalitzats i una comunicació regular amb els pacients.

Capítol 5: Les dotze pràctiques de la transformació: Transformant les interaccions entre proveïdors

Aquest capítol explora les següents quatre pràctiques que se centren en millorar les interaccions entre els diferents proveïdors d'atenció:

6. Presa de decisions compartida (Shared Decision Making): Involucrar els pacients en les decisions sobre el seu tractament, proporcionant-los informació clara sobre les opcions, els riscos i els beneficis, condueix a decisions més informades i alineades amb els seus valors. L'ús d'ajudes per a la decisió i la retroalimentació dels pacients als especialistes facilita aquest procés.
7. Direcció de pacients a especialistes d'alt valor (Steering Patients to High-Value Specialists): Les organitzacions poden utilitzar dades sobre la qualitat i el cost dels serveis dels especialistes per dirigir els pacients a aquells que ofereixen la millor relació qualitat-preu. La creació d'oficines de referència dins de les consultes de metges de capçalera facilita aquest procés i millora la coordinació.
8. Desinstitucionalització de l'atenció (De-institutionalization of Care): Quan és possible i segur, traslladar l'atenció dels hospitals i les residències d'avis a entorns amb menys recursos, com ara la llar, pot millorar els resultats i reduir els costos. Programes com "Hospital a casa" i una gestió activa de la transició de l'hospital a la llar són crucials. La reducció de les taxes de reingrés també és un objectiu clau.
9. Integració de la salut conductual (Integrating Behavioral Health): Abordar les necessitats de salut mental i conductual dels pacients, especialment aquells amb comorbiditats, millora els resultats generals de salut i pot reduir la utilització de serveis d'alt cost. La integració d'especialistes en salut conductual dins dels equips d'atenció primària i hospitalària és una estratègia efectiva.

Capítol 6: Les dotze pràctiques de la transformació: Ampliant l'abast de l'atenció

Aquest capítol examina les tres pràctiques finals que amplien l'abast tradicional de l'atenció mèdica:

10. Cures pal·liatives (Palliative Care): Proporcionar cures especialitzades per alleujar el dolor i altres símptomes greus per a pacients amb malalties greus, fins i tot abans de la fase terminal, millora la qualitat de vida i pot reduir la utilització innecessària de serveis. Les infermeres especialitzades en cures pal·liatives tenen un paper crucial en l'atenció a domicili i en la planificació anticipada de les decisions.
11. Intervencions comunitàries (Community Interventions): La col·laboració amb treballadors de salut comunitària per abordar les necessitats socials i els determinants de la salut dels pacients, com l'habitatge, l'alimentació i el suport social, pot millorar els resultats i reduir la utilització de serveis d'urgència i hospitalització. La contractació i la supervisió adequades d'aquests treballadors són essencials per a l'èxit dels programes.
12. Intervencions en l'estil de vida (Lifestyle Interventions): Oferir programes personalitzats d'exercici, assessorament dietètic i educació per a la salut pot prevenir i gestionar malalties cròniques. Programes com "Nifty after Fifty" i iniciatives per abordar la inseguretat alimentària en pacients amb diabetis il·lustren l'impacte d'aquestes intervencions.

Capítol 7: Medicina virtual: Una pista falsa?

Aquest capítol explora el potencial i les limitacions de la medicina virtual. Tot i la promesa de millorar l'accés i l'eficiència, l'autor argumenta que, actualment, la medicina virtual no és essencial per a la transformació de l'atenció mèdica d'alta qualitat i baix cost. Els estudis sobre la seva efectivitat en la gestió de malalties cròniques han mostrat resultats mixtos. L'interacció humana i la transferibilitat de les pràctiques transformacionals es consideren més importants.

Capítol 8: És transferible l'atenció mèdica transformada?

Aquest capítol aborda la qüestió de si les pràctiques transformacionals reeixides en una organització o ubicació geogràfica es poden transferir a altres. Tot i que alguns argumenten que l'atenció mèdica és inherentment local, l'autor presenta exemples com Kaiser Permanente Mid-Atlantic i CareMore com a casos d'organitzacions que han aconseguit transferir els seus processos d'atenció provats a nous mercats. La clau no és replicar exactament l'estructura organitzativa, sinó implementar els processos d'atenció amb atenció als detalls locals. El capítol també presenta un procés de transformació per fases.

Capítol 9: Com triar el teu metge

Aquest capítol ofereix orientació als pacients sobre com triar un metge i una organització sanitària que ofereixin una atenció de millor qualitat i més centrada en el pacient, utilitzant el marc de les dotze pràctiques transformacionals. Es destaquen dues pràctiques absolutament necessàries a tenir en compte: la programació amb accés obert i un compromís del metge amb la millora del rendiment. També es suggereixen preguntes clau per fer a un metge potencial sobre altres pràctiques transformacionals rellevants per a les necessitats individuals del pacient, com la coordinació de l'atenció crònica, les cures pal·liatives i les intervencions comunitàries.