L'economia de la seguretat diagnòstica

The Economics of Diagnostic Safety

Resum de l'informe amb IA.

La diagnosi és un procés complex i iteratiu, inherentment propens a errors en la identificació precisa i oportuna dels problemes de salut subjacents, així com en la comunicació d'aquests als pacients. S'estima que fins a un 15% de les diagnosi són inexactes, endarrerides o errònies. Aquests errors diagnòstics tenen un impacte negatiu en els resultats dels pacients i augmenten l'ús dels recursos sanitaris. La càrrega financera directa de les diagnosi errònies, les subdiagnosi i les sobrediagnosi combinades s'estima en un 17,5% de la despesa sanitària total, o un 1,8% del PIB en un país típic de l'OCDE que destina una desena part del seu PIB a l'atenció sanitària. Reduir l'error diagnòstic té el potencial d'estalviar grans costos mitjançant la millora de l'eficiència sanitària i la reducció dels danys al pacient. Es calcula que una reducció a la meitat de les taxes d'error diagnòstic podria generar un estalvi del 8% de la despesa sanitària, la qual cosa equivaldria a 676.000 milions de dòlars anuals en els països de l'OCDE.

L'informe aborda quatre punts principals:

1. Defineix l'abast de l'error diagnòstic.
2. Il·lustra la càrrega de l'error diagnòstic en condicions comunament diagnosticades.
3. Estima els costos directes de l'error diagnòstic.
4. Ofereix opcions polítiques per millorar la seguretat diagnòstica.

Conceptes Clau i Dades Importants

• Definició d'Error Diagnòstic: Es defineix com la incapacitat de proporcionar una explicació precisa i oportuna del problema de salut del pacient o de comunicar-la al pacient. Inclou la diagnosi errònia (wrong diagnosis), la diagnosi retardada (delayed diagnosis) i la diagnosi perduda (missed diagnosis). L'informe també inclou la sobrediagnosi i la subdiagnosi dins l'abast de l'error diagnòstic.
• Diagnosi vs. Diagnòstics: La diagnosi és el procés d'identificació d'una malaltia, que implica la recollida d'informació (símptomes, històries, proves) i el raonament clínic. Els diagnòstics es refereixen a les eines, mètodes i procediments utilitzats per determinar una diagnosi, com ara anàlisis de sang o imatges.
• Exactitud Diagnòstica: La capacitat d'una prova per identificar correctament qui té o no una diagnosi particular, impactada per la fiabilitat (consistència) i la validesa (sensibilitat i especificitat). Les proves de baixa precisió poden conduir tant a l'atenció innecessària (falsos positius) com a la diagnosi tardana i la progressió de la malaltia (falsos negatius).
• Incidència i Càrrega: La majoria de les persones experimentaran almenys un error diagnòstic al llarg de la seva vida. S'estima que 2,6 milions d'errors diagnòstics es produeixen anualment als Estats Units, resultant en aproximadament 371.000 morts i 424.000 discapacitats permanents. El 80% dels danys causats per una mala pràctica diagnòstica es consideren prevenibles.
• Costos Directes i Indirectes:
  • Els costos directes de la càrrega financera dels errors diagnòstics s'estimen en el 17,5% de la despesa sanitària total.
  • La subdiagnosi i la sobrediagnosi generen costos innecessaris. Per exemple, la sobrediagnosi de càncer de pròstata pot representar fins al 40% dels costos totals de la detecció. La sobrediagnosi de càncer de tiroides a França es va estimar en 60-160 milions d'euros entre 2011 i 2015.
  • La subdiagnosi de malalties mentals no tractades a Indiana va costar 4.200 milions de dòlars anuals, principalment en costos indirectes per desocupació i baixa productivitat.
  • Els costos indirectes dels errors diagnòstics poden ser comparables al 0,7% del PIB anual.
  • A més, els errors diagnòstics, especialment la sobrediagnosi, contribueixen a la petjada de carboni de la salut, ja que generen emissions sense millorar la salut.

Causes de l'Error Diagnòstic

L'error diagnòstic té nombroses causes a nivell micro (individual), meso (organitzatiu) i macro (sistema):

• Biaixos Cognitius i Comportament: Els professionals sanitaris poden veure's afectats per biaixos cognitius (excés de confiança, baixa tolerància al risc, emmarcament, ancoratge, disponibilitat, tancament prematur) que afecten la precisió. Més del 80% dels esdeveniments adversos diagnòstics identificats als Països Baixos eren prevenibles i relacionats amb errors humans.
• Deficiències Sistèmiques: Mala comunicació entre l'atenció primària i secundària, tecnologia de la informació deficient (històries clíniques electròniques mal dissenyades).
• Subdiagnosi: Principalment per la falta d'accés a l'atenció sanitària i el biaix implícit per part del diagnòstic (per exemple, basat en l'origen ètnic del pacient).
• Sobrediagnosi: Impulsada per l'avanç de la tecnologia (que detecta anomalies més petites), l'expansió contínua de les definicions de malaltia, els llaços financers amb les empreses de tecnologia biomèdica, els incentius financers (per exemple, el pagament per serveis) i la cultura mèdica (excés de precaució, pressió dels companys). L'exemple de la sobrediagnosi de càncer de tiroides a Corea il·lustra com els canvis en la remuneració van disparar les diagnosi.
• Tecnologia Digital: Els dispositius de monitorització portàtils (wearables) poden contribuir a la medicalització de la vida quotidiana i a la sobrediagnosi, ja que els metges de capçalera no estan preparats per gestionar tantes dades.
• Proves Genòmiques: Tot i millorar la precisió, la seva complexitat i la manca de formació dels metges per interpretar-les poden portar a errors o proves incorrectes. La comunicació dels resultats genètics als pacients també comporta riscos d'ansietat.
• Medicina Defensiva i Pressió del Pacient: Es creu que contribueixen a la sobrediagnosi, però les proves suggereixen que el seu impacte podria ser sobreestimat.

Opcions Polítiques per Millorar la Seguretat Diagnòstica

L'informe proposa un conjunt de palanques polítiques per abordar les causes de l'error diagnòstic:

• Mesura i Retroalimentació:

  • La mesura de l'error diagnòstic és difícil i s'ha subestimat.
  • Cal definir indicadors centrats en estructures, processos i resultats.
  • L'ús d'Històries Clíniques Electròniques (HCE) és fonamental, permetent la detecció d'errors (per exemple, eines de Safer Dx) i la vigilància contínua.
  • L'enllaç de dades (linking data) de diferents fonts (atenció primària, hospital, registres, mortalitat) és crucial per obtenir una imatge longitudinal de la trajectòria del pacient i identificar errors. El model SPADE (Symptom-Disease Pair Analysis of Diagnostic Error) és un exemple que utilitza aquesta vinculació de dades.
  • La mesura ha d'incloure tots els tipus d'errors, amb un enfocament inicial en les condicions que causen més danys (malalties cardiovasculars, infeccions, càncer).
  • La infraestructura d'informació ha de millorar per permetre la governança de les dades sanitàries i la recopilació rutinària de PREMs i PROMs (mesures d'experiència i resultats reportades pels pacients).
  • Tot i que la documentació de diagnòstics i resultats de proves en HCE és alta (96-97% a l'atenció primària), l'intercanvi electrònic de proves de laboratori i diagnòstics amb professionals externs és només del 61%.

• Entorn Polític i Regulador:

  • Introducció de polítiques que promoguin la diagnosi oportuna. Alguns països monitoritzen els temps d'espera (Eslovènia) o tenen estàndards de rapidesa (Austràlia, Colòmbia, França).
  • Actualització de guies clíniques i protocols per incloure la seguretat diagnòstica i la gestió de les expectatives dels pacients.
  • La regulació dels dispositius mèdics ha de ser més robusta, especialment per als productes directes al consumidor, amb una vigilància posterior a la comercialització més sòlida.
  • Reformes dels models de finançament per passar de pagaments per servei a pagaments agrupats basats en cicles d'atenció i resultats, incentivant l'eficiència i l'accés basat en la necessitat.
  • Cooperació Nacional i Internacional: Desenvolupar estratègies nacionals de seguretat del pacient que incloguin la seguretat diagnòstica, amb compromís de líders, proveïdors i la societat civil. L'exemple de Corea amb el càncer de tiroides demostra com la pressió interna dels metges pot canviar les polítiques.

• Reorientació de la Pràctica Mèdica i els Comportaments:

  • Cultura de Treball i Treball en Equip: Fomentar una cultura de consulta entre iguals i discussió multidisciplinària per a la revisió diagnòstica. Les dades mostren que la qualitat de les transicions d'atenció i l'intercanvi d'informació entre unitats hospitalàries podria millorar.
  • Implicació Activa del Pacient: Els pacients són membres clau de l'equip de salut i poden detectar errors. Proporcionar als pacients accés als resultats de les seves proves els capacita. La comunicació clara i documentada de la diagnosi per part dels professionals sanitaris és essencial, amb formació en comunicació sanitària.
  • Tecnologia Digital i IA: Millorar les interfícies de les tecnologies d'informació sanitària (HCE) per donar suport a la presa de decisions diagnòstiques. L'ús de la intel·ligència artificial (IA) pot ajudar a millorar la diagnosi, però cal ser cautelós amb els errors i biaixos dels algorismes. La IA ha de ser validada clínicament i els professionals han de rebre formació per integrar-la al flux de treball. El coneixement tàcit dels metges, que la IA no pot replicar, és crucial.
  • Desenvolupament de Coneixements i Habilitats:
    • Calibració Diagnòstica: Equilibrar la manca de proves (que podria perdre una diagnosi) amb l'excés de proves (perjudicial i costós). La confiança dels metges en la seva capacitat diagnòstica ha d'alinear-se amb la qualitat objectiva de la diagnosi.
    • La formació universitària ha d'incloure habilitats transversals com els biaixos cognitius, la reflexió, la comunicació i el treball en equip.
    • La retroalimentació sobre el rendiment diagnòstic hauria de ser una norma.

En conclusió, l'informe destaca que la seguretat diagnòstica és un pilar fonamental de l'atenció sanitària de qualitat. Abordar els errors diagnòstics (diagnosi errònies, retardades, subdiagnosi i sobrediagnosi) no només reduirà el sofriment dels pacients, sinó que també generarà un estalvi econòmic substancial als sistemes sanitaris. Això requereix un esforç coordinat que inclogui canvis en la cultura mèdica, la millora de la recollida i anàlisi de dades, la regulació adequada de les tecnologies i la formació contínua dels professionals.

Van Gogh

L'art de ser humans

 L'art de ser humans

Llibre resumit amb IA.

"L'art de ser humans" de David Bueno és un llibre que explora la profunda i intrínseca relació entre les arts, la neurociència i l'educació, redefinint la manera com percebem el món i a nosaltres mateixos. L'obra argumenta que les arts, enteses en un sentit ampli que inclou la música, la poesia, la ciència i la filosofia, són una expressió única de la humanitat i un motor fonamental per al nostre creixement cognitiu, emocional i social.

El llibre s'estructura com una "miscel·lània prolífica", abordant temes diversos que tenen un fil conductor comú: l'art. L'autor es planteja objectius ambiciosos: introduir el paper crucial de les arts en l'educació i en la vida diària, generar canvis productius i ser un "revulsiu crític" que convidi a qüestionar allò establert i a explorar amb ment oberta, especialment aquelles temàtiques "prohibides" en clau educativa.

A continuació, es detallen els punts clau i les idees principals del llibre:

I. El Nucli de la Tesi: Les Arts en Sentit Ampli com a Fonament Humà

• Definició Ampliada d'Art: Per a David Bueno, les arts no es limiten a les manifestacions convencionals (plàstiques, escèniques, musicals, literàries) sinó que també inclouen la ciència i la filosofia. Aquesta visió és central per a la seva tesi.
• Essència Humana i Humanització: Les arts són una "expressió del sentir profund humà davant la realitat". Són una característica central de les societats humanes, servint com a sistema de cohesió per transmetre idees, normes culturals, història, emocions i significats vitals. A més, les arts són "producte de la humanitat, i al mateix temps ens humanitzen". Humanitzar implica fer que alguna cosa o algú adquireixi qualitats humanes, tractar les persones amb dignitat i respecte, i transformar sistemes per fer-los més accessibles i empàtics, fomentant una "humanitat compartida des del respecte i l'aprofitament de la diversitat".
• Capacitats Cognitives Fonamentals: Totes les arts estan profundament lligades a tres capacitats mentals úniques de l'ésser humà:
  • Creativitat: La capacitat d'imaginar, idear i generar solucions o expressions noves. No sorgeix del no-res, sinó que es basa en experiències i informacions acumulades que el cervell recombina de manera inesperada. Està vinculada al pensament divergent i a l'activació de la xarxa neuronal per defecte. Neurotransmissors com la dopamina i la serotonina hi estan implicats.
  • Abstracció: La facultat de pensar en conceptes generals i intangibles més enllà de les experiències concretes, permetent crear idees, categories i símbols universals (bellesa, justícia, temps). És fonamental en el llenguatge (metàfores, poesia), la música, la ciència i la filosofia. També s'alimenta de l'experiència i el coneixement previs.
  • Autoconeixement i Metacognició: L'autoconeixement és la capacitat de comprendre els propis pensaments, emocions, valors i debilitats. La metacognició és la capacitat de reflexionar sobre els propis processos de pensament i aprenentatge. Ambdues són essencials per a l'autoregulació i el creixement personal, ajudant a prendre decisions informades i a adaptar les estratègies d'aprenentatge.

II. El Cervell Artístic: Mecanismes Neurobiològics

• Cervell Plàstic i Malleable: El cervell humà és un òrgan "extraordinàriament mal·leable", que es construeix i reconstrueix constantment a través de sensacions, percepcions, accions i pensaments. La plasticitat neuronal, la capacitat de les neurones d'establir noves connexions (sinapsis), és la base de l'aprenentatge i la memòria. Un cervell cultivat i estimulat pot tenir fins a 1.000 bilions de connexions.
• Importància de la Sensorialitat: Els sentits són la "via que l'exterior té per entrar dins nostre". La informació sensorial es processa i s'integra per formar una percepció unificada de l'entorn. L'obra destaca no només els cinc sentits "clàssics" (vista, oïda, tacte, olfacte, gust), sinó també la propiocepció (percepció de la posició del cos) i la interocepció (estat intern del cos). La correcta interpretació de les sensacions internes es correlaciona amb l'estat d'ànim i el benestar.
• Memòria i Aprenentatge: La memòria és una habilitat cognitiva complexa, que inclou memòria sensorial, a curt termini (de treball) i a llarg termini. La memòria és necessària per a la flexibilitat cognitiva i la creativitat. Les emocions, l'atenció, el son, l'alimentació i l'estrès influeixen en la memòria.
• Xarxa Neuronal per Defecte (Default Mode Network): Aquesta xarxa s'activa quan la ment està en repòs o divagant ("somiem desperts"). És fonamental per al pensament divergent, la creativitat, la introspecció, l'autoreflexió, la construcció de la narrativa personal i la planificació de futurs possibles.

III. Manifestacions Artístiques Específiques i el seu Impacte

El llibre dedica capítols aprofundits a diverses formes d'art:

1. L'Art de Parlar (Llenguatge Oral):

   • El llenguatge humà és intrínsecament creatiu, ple de matisos i significats ocults, a diferència de la comunicació animal.
   • L'humor i les metàfores activen circuits cerebrals de creativitat i abstracció.
   • Aprendre a comunicar-se és instintiu; els infants inventen noves formes de comunicació si no hi ha models, com el cas dels nens sords de Nicaragua.
   • Les àrees de Broca i Wernicke són clau per a la producció i comprensió del llenguatge.
   • La necessitat de "tafaneria" i cohesió social va ser un factor evolutiu principal en el desenvolupament del llenguatge complex.
   • La llengua materna activa més intensament els circuits emocionals del cervell.
   • L'idioma que parlem condiciona la nostra percepció del món i la flexibilitat cognitiva.
   • La "vocalització quàntica" (pronunciació de vocals discretament però encadenades) és possible gràcies a una disposició anatòmica única de l'aparell fonador humà modern, que va aparèixer fa només entre 60.000 i 80.000 anys. Això va coincidir amb la sortida dels Homo sapiens d'Àfrica i les primeres manifestacions clares d'art simbòlic.
   • Parlar també és l'art d'escoltar i d'imitar, elements crucials per al desenvolupament del llenguatge.

2. Les Arts Plàstiques:

   • Engloben pintura, escultura, fotografia, dibuix, ceràmica, entre altres.
   • Ajuden a observar el món d'una altra manera i ofereixen coneixement, convidant a la reflexió i fins i tot a la "saviesa" (què val la pena fer).
   • Poden comunicar emocions i significats sense paraules, fomentant l'ambigüitat i l'exploració de la incertesa.
   • Les pintures rupestres més antigues (51.200 anys) i les figures de Venus (35.000-40.000 anys) mostren l'arrelament de l'art en l'evolució humana.
   • L'art abstracte activa tot el cervell excepte l'amígdala, impulsant-lo a buscar explicacions globals i estimular mecanismes creatius.
   • La creació o observació d'arts plàstiques potencia la motivació, l'atenció, la resolució de conflictes, el raonament lògic-matemàtic i redueix l'estrès.

3. Les Arts Musicals:

   • La música és instintiva i universal, augmenta la producció de dopamina i serotonina, i disminueix el cortisol (estrès).
   • Millora les habilitats cognitives i motores, l'aprenentatge espaciotemporal i la plasticitat neuronal.
   • Estudis amb rates han demostrat que les arrels de la universalitat de la música tenen una base evolutiva, tot i que els humans som superiors en la percepció de mètriques musicals.
   • La música provoca interpretacions emocionals comunes entre cultures (ex: cançons de bressol, de ball, sanadores). El cant dels ocells redueix l'ansietat i la paranoia.
   • La música activa nombrosos processos cognitius i està estretament connectada amb el llenguatge, les arts plàstiques i les matemàtiques en el cervell.
   • L'escolta o interpretació musical, especialment la pràctica, activa una àmplia gamma de regions cerebrals (auditiva, motora, de memòria, d'atenció, prefrontal, cerebel) i fomenta la creativitat a través de l'estat de "flow".

4. Les Arts Escèniques, Esportives i Lúdiques:

   • Teatre i dansa: Permeten viure altres ments, augmentant l'autoconeixement, l'empatia, la confiança, l'autoestima i les habilitats de resolució de problemes i pensament crític. Afecten la plasticitat neuronal i l'activitat cerebral.
   • Esport i Psicomotricitat: L'activitat física regular incideix positivament en el desenvolupament físic, cognitiu, social i emocional, especialment en la infantesa i adolescència. L'exercici moderat produeix BDNF, que activa la plasticitat neuronal i la formació de coneixements.
   • Corporalitat: És un "eix vertebrador de la nostra cognició i dels aprenentatges". El cos proporciona informació crucial (propiocepció, interocepció) per a la percepció unificada de l'entorn i l'autoconeixement.
   • El Joc: Especialment el joc lliure i espontani, és considerat un art. Estimula la curiositat, la plasticitat neuronal, allibera dopamina (recompensa), i fomenta la resolució de problemes, la creativitat, el pensament divergent i la col·laboració. És crucial per a la resiliència i la gestió de l'ansietat i l'estrès. L'ús excessiu de la tecnologia digital es critica per limitar la integració sensorial i la percepció corporal.

5. L'Art de Fer Ciència i de Filosofar:

   • L'autor trenca amb la idea que són activitats exclusives de ments adultes.
   • Filosofia: És l'amor per la saviesa, implica creativitat, expressió personal, interpretació i reflexió crítica d'idees abstractes. Té la capacitat de provocar respostes cognitives i emocionals profundes. Activa diverses zones cerebrals relacionades amb el pensament complex i abstracte, incloent-hi la teoria de la ment.
   • Ciència: Requereix un alt grau de creativitat per formular hipòtesis, dissenyar experiments i trobar solucions. Implica intuïció, experiència i una "certa estètica" en la presentació de resultats. La bellesa d'una fórmula matemàtica o d'una teoria elegant pot ser vista com una obra d'art. La inspiració científica és una "drecera" de les xarxes neuronals.
   • Els infants tenen l'instint innat de fer servir el mètode científic i de filosofar. Ho fan a través de l'observació, l'experimentació, la comprovació i raonaments lògics simples (com el sil·logisme disjuntiu). La curiositat és el motor d'aquest procés. La pèrdua d'aquestes capacitats en l'edat adulta es deu a la comoditat de no qüestionar l'existent i a la possible mutilació de la curiositat per part dels adults.
   • El llibre defensa que ciència i humanitats (totes les arts) no són oposades, sinó que formen un tàndem indissociable, amb un mateix objectiu: contribuir al benestar i la dignitat humana a través de l'autoconeixement i el coneixement de l'entorn.

6. L'Art d'Escriure i de Fer Poesia:

   • La poesia se sustenta en la metàfora, els implícits, el ritme i la bellesa del llenguatge.
   • Llegir i escriure no són habilitats innates; són invencions molt recents (cuneïforme fa 5000 anys) que requereixen aprenentatge i esforç.
   • La lectoescriptura, tot i no ser innata, és fonamental per al desenvolupament cognitiu, estimulant el pensament crític, la resolució de problemes i la creativitat.
   • La lectura i l'escriptura (especialment l'escriptura a mà amb lletra lligada) reconfiguren el cervell i influeixen en la percepció del món, millorant la discriminació visual, l'atenció i la comprensió del llenguatge oral.
   • Llegir en paper facilita una millor comprensió, memorització i reflexió crítica que llegir en suport digital, degut a la menor distracció i la fixació del text.
   • La poesia activa regions del cervell implicades en la memòria autobiogràfica, les emocions i la xarxa neuronal per defecte, augmentant la dopamina, la serotonina i l'oxitocina, fet que millora el benestar i redueix l'aïllament.

IV. L'Art d'Educar i l'Homo Artisticus

• Educar és un art en si mateix. El llibre qüestiona els sistemes educatius actuals i defensa un model que no separi artificialment les ciències i les humanitats.
• La incorporació de les arts, en el sentit més ampli, no és una proposta innovadora, sinó que té arrels en pedagogies històriques (Aristòtil, Comenius, Froebel, Montessori, Steiner, Dewey, Sensat, Ferrer i Guàrdia, Freire).
• L'objectiu de l'educació ha de ser "contribuir conjuntament al benestar i a la dignitat humana" a través de l'autoconeixement i del coneixement dels altres i de l'entorn.
• L'educació ha de fomentar la creativitat, el pensament abstracte, la reflexivitat i la crítica, basant-se en coneixements i experiències flexibles i dinàmics.
• La perfecció en educació "consisteix, precisament, a no ser perfectes", permetent l'assaig i l'error per aprendre i innovar, fomentant la resiliència i la persistència.
• El llibre conclou amb la proposta de concebre l'ésser humà com a "Homo artisticus", un nom apòcrif que emfatitza la importància de totes les arts en la construcció de les persones i la societat, per fer-nos humans i humanitzar-nos. L'art ens ajuda a despertar el sentit crític, a escoltar la nostra pròpia veu, a descobrir qui som i què volem, i a exercir el lliure albir.

En definitiva, "L'art de ser humans" és una obra que convida a reflexionar sobre la nostra pròpia naturalesa i el potencial infinit del cervell humà quan es nodreix de la sinergia de totes les formes d'expressió artística, incloent-hi la ciència i la filosofia, per construir una societat més rica, plena i lliure.

PS. El fiasco de l'ensenyament té responsables.

La salut poblacional 101

Population Health: An Introduction

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Population Health: An Introduction" de Richard K. Thomas, publicat el 2023, serveix com a text instruccional d'alta qualitat per a estudiants de postgrau i investigadors en ciències socials. Richard K. Thomas és un expert reconegut en investigació de serveis de salut i demografia de la salut.

El llibre aborda la creixent ineficàcia del sistema de salut dels EUA per millorar la salut de la comunitat, argumentant que cal un enfocament diferent per revertir el declivi de l'estat de salut de la població i contenir els costos creixents. Gran part del llibre es va escriure durant la pandèmia de COVID-19, que va posar de manifest les deficiències del sistema sanitari existent.

A continuació, es presenta un resum detallat dels temes principals del llibre:

• Definició de la Salut de la Població (Capítol 1):

  • Concepte Central: La salut de la població es defineix amb una doble dimensió: com a substantiu (un estat o condició, és a dir, l'estat de salut agregat d'una població) i com a verb (un procés o mètode per millorar l'estat de salut de la comunitat). Ambdues perspectives emfatitzen la importància de les dades a nivell comunitari, ja que la salut sorgeix independentment de la mera agregació d'estats de salut individuals.
  • Distinció de Conceptes: El llibre aclareix que la salut de la població no és salut pública (tot i que s'inspira en ella), gestió de malalties, gestió de pacients, gestió de casos o gestió de la salut de la població (malgrat la similitud del nom). 
  • Dimensions Micro i Macro: El model de salut de la població es pot aplicar a un nivell micro (grups d'individus dins d'un sistema de salut, com ara empleats o pacients d'una ACO) o a un nivell macro (poblacions o subpoblacions definides geogràficament o demogràficament).
  • Atributs Clau: Inclouen el reconeixement dels determinants socials de la salut, el focus en poblacions, l'abordatge dels problemes (causes arrel) en lloc dels símptomes, la geografia com a predictor de la salut, la definició de l'estat de salut a nivell comunitari, el paper limitat de l'atenció mèdica, la influència del grup en les decisions de comportament de salut, i la necessitat de maneres innovadores de mesurar l'estat de salut amb participació comunitària.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Una Societat Canviant (Capítol 2):

  • L'aparició de la salut de la població no va sorgir del no-res, sinó que es va desenvolupar en el context d'una societat en canvi.
  • Canvis Demogràfics Clau: Aquests inclouen l'envelliment de la població dels EUA, la creixent "feminització", l'augment de la diversitat racial i ètnica, i la modificació de les estructures familiars i matrimonials.
  • Transició Epidemiològica: Aquests canvis han conduït a una transició epidemiològica, amb un canvi del predomini de les malalties agudes al de les malalties cròniques. Això ha fet que les "malalties de la civilització" (com les malalties cardíaques, el càncer, la diabetis) i les "malalties de la desesperació" (com l'abús de substàncies, la dependència de l'alcohol i la depressió) siguin més comunes.
  • Rol dels Estils de Vida: Els estils de vida, tot i que es consideren eleccions individuals, estan molt influenciats pels grups socials i l'entorn. L'adopció d'estils de vida "americans" ha estat perjudicial per a la salut dels immigrants al llarg de les generacions.
  • Canvi en l'Etiologia de la Malaltia: L'etiologia de les malalties modernes s'ha tornat més complexa, amb un paper reduït dels factors genètics i un paper creixent de l'entorn físic i social, així com dels estils de vida. Els determinants socials associats als entorns socials i físics s'han convertit en els factors primaris de la distribució de la mala salut.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Un Sistema Sanitari Canviant (Capítol 3):

  • El sistema sanitari dels EUA s'ha desviat del seu objectiu principal de millorar l'estat de salut de la població, amb interessos particulars que influeixen en la medicina.
  • Deficiències del Sistema Actual: El sistema es va dissenyar per tractar malalties agudes, però ara predominen les malalties cròniques, creant una desconnexió entre les necessitats de salut de la població i la capacitat del sistema per abordar-les.
  • Costos Creixents i Ineficàcia: Els costos sanitaris són extremadament elevats als EUA (més del 20% del PIB), però això no es tradueix en una millora de l'estat de salut. De fet, s'ha suggerit que l'atenció mèdica podria estar contribuint al declivi de la salut, amb errors mèdics com la tercera causa principal de mort.
  • Prioritats Desplaçades: El sistema prioritza el "malestar" per sobre de la "salut", l'atenció més cara sobre la menys cara, l'atenció especialitzada sobre l'atenció primària, i el tractament sobre la prevenció. També hi ha una èmfasi excessiva en la tecnologia i una inversió limitada en recerca preventiva.
  • Impacte en la Salut de la Població: Els problemes de salut de la societat estan impulsats per factors fora de l'àmbit del sistema sanitari. L'enfocament tradicional de "un pacient a la vegada" és ineficaç per als problemes de salut actuals que afecten grups de persones.

• Estat de Salut i Com Mesurar-lo (Capítol 4):

  • Definició Ampliada de "Salut": La salut de la població requereix la definició més àmplia possible de salut, com un estat dinàmic de benestar físic, mental, emocional, intel·lectual, espiritual i social que persisteix al llarg de la vida, incloent condicions de suport com la seguretat personal, l'estabilitat de l'habitatge i la seguretat alimentària.
  • Definició de "Estat de Salut": Es proposa com el nivell de salut d'un grup o població, avaluat subjectivament pels membres del grup i/o objectivament mitjançant mesures que descriuen la salut col·lectiva.
  • Crítica a les Mesures Tradicionals: Les mesures epidemiològiques bàsiques (com les taxes de mortalitat i morbiditat) són criticades per centrar-se en el "estat de malaltia" en lloc del "estat de salut" i per no reflectir la perspectiva de la comunitat.
  • Indicadors Alternatius i No Tradicionals: S'inclouen mesures d'autoavaluació de la salut, morbiditat (especialment malalties cròniques i condicions que reflecteixen circumstàncies socials com l'abús de substàncies o la violència domèstica), i la qualitat de vida. Es fa èmfasi en la importància de dades sobre factors no relacionats amb la salut com ara l'entorn físic i social, factors socioeconòmics, i circumstàncies de vida (habitatge, seguretat alimentària, transport).
  • Impact de l'ACA: La Llei d'Atenció assequible (ACA) de 2010 va obligar els hospitals sense ànim de lucre a realitzar avaluacions de les necessitats de salut comunitària (CHNA) que consideressin les necessitats de salut de tota la comunitat, no només dels seus pacients, i a tenir en compte les perspectives dels membres de la comunitat.

• Els Determinants Socials de la Salut i la Malaltia (Capítol 5):

  • La mala salut es veu cada cop més com un símptoma de problemes subjacents arrelats en condicions socials, no tant en la patologia biològica o la genètica.
  • Causes Intermèdies: Inclouen les circumstàncies de vida (p. ex., inseguretat alimentària, inestabilitat de l'habitatge, barris insegurs, experiències adverses a la infància - ACEs) i les influències dels estils de vida (dieta, exercici, consum de substàncies, etc.), que sovint estan determinades per les condicions socials i la capacitat de resistència de l'individu. La falta de recursos financers té un efecte multiplicador en la mala salut. L'estrès constant experimentat per les poblacions desfavorides és un factor important.
  • Causes Arrel (Determinants Socials): Són les condicions estructurals en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen.
    • Inestabilitat Econòmica: La situació financera (ingressos, riquesa, pobresa) té un impacte desproporcionat en la salut, amb taxes de malaltia més altes a mesura que disminueix l'ingrés.
    • Barri i Entorn Físic: El codi postal d'una persona és un fort predictor de la salut. L'entorn construït (p. ex., proximitat a supermercats, disseny urbà) i l'exposició a contaminants ambientals afecten directament la salut.
    • Accés i Qualitat de l'Habitatge: L'habitatge inadequat o inestable contribueix a l'exposició a perills (al·lèrgens, plom, tabac) i afecta la salut física i mental.
    • Transport: Els sistemes de transport que afavoreixen l'automòbil contribueixen a la contaminació de l'aire, accidents i manca d'activitat física. La manca d'accés al transport pot dificultar l'atenció mèdica.
    • Educació: Un nivell educatiu més baix s'associa directament amb una pitjor salut, més malalties cròniques i taxes de mortalitat més altes.
    • Seguretat Alimentària: La incapacitat d'accedir a aliments nutritius i assequibles (sovint a "deserts alimentaris") contribueix a l'obesitat i altres problemes de salut.
    • Comunitat i Context Social: Els entorns socials del barri (confiança mútua, cohesió social) influeixen en la salut. Una major desigualtat d'ingressos porta a una menor cohesió social i a estils de vida menys saludables.
    • Segregació Residencial: És una causa fonamental de les disparitats de salut, especialment entre afroamericans i blancs, ja que afecta les condicions socioeconòmiques i crea riscos socials i físics en els entorns residencials.
    • Justícia Criminal: L'empresonament massiu, especialment de persones de color, perpetua les disparitats de salut a través de condicions de salut deficients a la presó, la pèrdua de suport familiar i l'impacte en les comunitats. La violència també és un determinant social important.

• Disparitats de Salut (Capítol 6):

  • Definició: Són les diferències en la incidència, prevalença, mortalitat i càrrega de malaltia entre poblacions específiques. Aquestes diferències esdevenen "disparitats" quan reflecteixen desavantatges inherents o són conseqüència d'un sistema inequitatiu o discriminatori.
  • Tipus de Disparitats: Inclouen disparitats en l'estat de salut (morbilitat i mortalitat), en el comportament de salut (estils de vida no saludables), en l'accés als recursos sanitaris (falta d'assegurança, barreres geogràfiques o financeres), i en el tractament per part del sistema sanitari (discriminació en el triatge, diagnòstic, proves i teràpies).
  • Causes de les Disparitats: Són nombroses i complexes, incloent la diversitat poblacional, els estils de vida, l'estat econòmic, l'alfabetització en salut, les creences culturals, les situacions socials i familiars, l'exposició a amenaces de salut i el paper del propi sistema sanitari.
  • Grups Afectats:
    • Afroamericans: Presenten un pitjor estat de salut en gairebé tots els indicadors, amb taxes més altes de malalties cròniques i mortalitat a gairebé totes les edats. La mortalitat materna i la discapacitat també són més altes.
    • Hispanos: Malgrat un nivell socioeconòmic més baix, sovint tenen resultats de salut comparables o millors que els blancs no hispans (la "paradoxa hispana"), atribuïda a la migració selectiva i a factors socioculturals protectors.
    • Indis Amerindis/Nadius d'Alaska: Exhibeixen el pitjor estat de salut de qualsevol grup racial, amb taxes més altes de malalties cròniques, discapacitat, problemes de salut mental i mortalitat infantil.
    • Immigrants: Els immigrants recentment arribats solen ser més sans que els nascuts al país, però la seva salut es deteriora amb el temps a causa de l'assimilació dels estils de vida americans i les barreres d'accés a l'atenció.
    • Treballadors Migrants: Són particularment vulnerables a causa de la naturalesa perillosa del seu treball, l'habitatge inadequat i la falta d'assegurança mèdica.
    • Presos: Aquesta població vulnerable presenta una càrrega més alta de malalties cròniques, trastorns per ús de substàncies, malalties mentals i malalties infeccioses, que s'exacerben per l'entorn carcerari.
  • Responsabilitat Individual vs. Social: El llibre argumenta que culpar l'individu per les seves "males eleccions" de salut ignora les barreres estructurals i els determinants socials que limiten les opcions de les poblacions desfavorides. La salut de la població busca solucions a nivell de grup, abordant les causes arrel de la mala salut.

• Salut de la Població i Política Pública (Capítol 7):

  • La salut de la població requereix un entorn polític que afavoreixi les iniciatives dirigides a les poblacions, cosa que sovint es veu obstaculitzada per les polítiques existents als EUA.
  • Esferes de Desenvolupament de Polítiques: Les polítiques poden ser macro (impacte social ampli, com la Llei d'Atenció assequible - ACA), públiques (adrecen un tema específic), organitzacionals (afecten les accions de les organitzacions sanitàries), i professionals (normes ètiques).
  • "Salut en Totes les Polítiques" (HiAP): Aquest moviment promou la incorporació de consideracions de salut en la presa de decisions de tots els sectors (educació, justícia criminal, desenvolupament econòmic, transport, etc.), no només en el sector sanitari.
  • Avaluació de l'Impacte en la Salut (HIA): És una eina per analitzar les conseqüències per a la salut i les disparitats de les polítiques proposades en diversos àmbits (transport, habitatge, educació, fiscalitat).
  • Importància de les Polítiques no Sanitàries: Es destaca que les polítiques en sectors com l'educació, l'habitatge i el desenvolupament comunitari, el transport, el benestar econòmic (ocupació, pobresa), l'accés i seguretat alimentària (deserts alimentaris), i la justícia criminal (empresonament massiu, violència) són més impactants en la salut de la població que els esforços del sistema sanitari.

• De la CHNA a la PHA (Capítol 8):

  • Avaluacions de Necessitats de Salut Comunitària (CHNA): Històricament realitzades per hospitals sense ànim de lucre per complir amb l'ACA. Les CHNA se centren en les deficiències del sistema de salut i les "necessitats" des d'una perspectiva biomèdica.
  • Avaluacions de Salut de la Població (PHA): Representen un enfocament innovador que se centra en la patologia social en lloc de la biològica, abordant les condicions de l'entorn i les polítiques.
  • Similituds: Ambdues són exhaustives, consideren tota la població i les subpoblacions, desagreguen dades, i fan inventaris de recursos relacionats amb la salut.
  • Diferències Clau:
    • Focus: Les CHNA se centren en l'"estat de malaltia" (taxa de mortalitat, morbiditat), mentre que les PHA se centren en l'"estat de salut" (què és saludable de la població).
    • Recursos Sanitaris: Les CHNA donen importància als recursos formals de salut; les PHA reconeixen el seu paper limitat i consideren els "actius de salut" de la comunitat (organitzacions socials, esglésies).
    • Horitzó Temporal: Les CHNA són reactives i busquen solucions a curt termini; les PHA són proactives, busquen canviar l'entorn a llarg termini, identificant les "causes de les causes".
    • Granularitat Geogràfica: Les CHNA sovint es limiten a àrees geogràfiques grans (comtats); les PHA busquen dades més granulars per a comunitats més coherents.
    • Tipus de Dades: Les CHNA es basen en dades epidemiològiques; les PHA inclouen dades sobre determinants socials i molts temes no relacionats amb la salut.
    • Recomanacions: Les CHNA solen recomanar més serveis de salut; les PHA se centren en solucions orientades a la població i en canvis de política en diversos sectors.

• Necessitats de Dades per a la Salut de la Població (Capítol 9):

  • Un enfocament de salut de la població requereix un ampli rang de dades i una comprensió profunda dels atributs de la població de l'àrea de servei.
  • Atributs de les Dades:
    • Perspectiva: Es prefereix la perspectiva dels residents de la comunitat (enfocament "de baix a dalt"), ja que sovint identifiquen problemes de salut diferents dels professionals (violència domèstica, entorns tòxics).
    • Individual vs. Comunitat: Les dades han de reflectir els atributs de la comunitat independentment dels individus que la componen, ja que la salut de la població no és només la suma de les parts.
    • Horitzó Temporal: Les PHA se centren en l'impacte a llarg termini (3-5 anys o més) dels determinants socials actuals, no en la projecció de tendències passades de morbiditat i mortalitat.
    • Nivell de Recollida de Dades (Granularitat): Es necessiten dades més granulars que les típiques dades a nivell de comtat, incloent-hi dades a nivell de bloc censal o fins i tot dades individuals/familiars agregades que reflecteixin les "circumstàncies de vida".
    • Qualitativa vs. Quantitativa: Ambdós tipus de dades són valuosos per complementar-se i triangular els resultats.
  • Dades de Salut No Tradicionals: Són crucials per a una PHA, incloent la salut dental, la discapacitat, la malaltia mental, l'abús de substàncies, i la violència.
  • Categories de Dades No Relacionades amb la Salut: Imprescindibles per entendre els determinants socials, com ara la inestabilitat econòmica (ingressos, pobresa, ocupació), l'entorn del barri i físic (accés a espais verds, qualitat de l'aire/aigua, contaminació), l'accés i qualitat de l'habitatge, l'educació (assoliment educatiu, rendiment escolar), el transport (accés, impacte en l'activitat física), la inseguretat alimentària (deserts alimentaris), el context comunitari i social (cohesió social, xarxes), la segregació residencial, i el crim i la justícia criminal.
  • Actius de Salut de la Comunitat: Identificar els recursos no formals de salut que la comunitat percep com a contribuents al benestar (agències de serveis socials, esglésies, perruqueries).
  • Reptes de les Dades: La infraestructura de dades és feble, amb fragmentació, manca d'actualització i, sobretot, manca de granularitat geogràfica, cosa que dificulta una anàlisi detallada a nivell comunitari.

• El Paper de la Comunitat en la Millora de la Salut de la Població (Capítol 10):

  • Per què la Comunitat, no l'Atenció Sanitària: Els problemes de salut contemporanis tenen les seves arrels a la comunitat i, per tant, la solució també hi ha de ser. El sistema sanitari té una visió limitada, no està format per abordar qüestions no mèdiques i se centra en problemes individuals en lloc de factors socials. S'estima que el 80% dels factors que influeixen en la salut de la població es troben fora de l'àmbit de l'atenció clínica.
  • Cadena de Causalitat: És imperatiu que la comunitat sigui capaç de rastrejar les causes dels problemes de salut fins a les seves arrels (p. ex., diabetis > obesitat > dieta > inseguretat alimentària > pobresa > manca d'oportunitats laborals > discriminació institucional).
  • Avantatge de la Comunitat: La comunitat té una visió més àmplia dels problemes de salut i les seves agències (habitatge, escoles, empresaris) tenen un coneixement directe dels factors que afecten la salut dels residents.
  • Superació de la Fragmentació: Tot i la fragmentació de recursos i dades entre els diferents sectors comunitaris, els líders cívics poden connectar els punts i fomentar la col·laboració intersectorial per a un impacte col·lectiu.
  • Model de Negoci de Salut Comunitària: Es proposa com un marc per promoure la salut de la població, que implica la participació de tots els actors rellevants, la transparència, el lideratge, un propòsit comú, la identificació de recursos, intervencions basades en l'evidència i la monitorització. Això inclou moviments com la inversió d'impacte social.
  • Polítiques i Salut de la Població: La formulació de polítiques és crucial i sovint es descuida en àrees fora de l'atenció sanitària. Les polítiques poden ser àmplies (com "Salut en Totes les Polítiques") o específiques per a un sector (p. ex., polítiques escolars sobre alimentació saludable).
  • Barreres al Lideratge Comunitari: Inclouen els reptes de les dades (fragmentació, manca de granularitat, manca d'actualització), la manca d'investigació avaluativa sobre l'eficàcia dels enfocaments, i la manca de responsabilitat unificada, ja que molts actors estan implicats.

En resum, el llibre de Richard K. Thomas defensa un canvi de paradigma fonamental cap a un enfocament de salut de la població, impulsat per les complexes realitats de la malaltia crònica i les disparitats de salut, i subratlla el paper indispensable de la comunitat per abordar les causes socials de la mala salut mitjançant la col·laboració intersectorial i les polítiques transformadores.

PS. El desordre o la llei de la selva, Gutierrez-Rubí.

Els llibres més inspiradors per aquest estiu

 Avui toca mostrar la selecció d'aquells llibres que són del meu interès i poden ser un bon suggeriment per a l'estiu. Alguns ja els he resumit amb IA al blog, d'altres els he fullejat, uns altres els he escoltat (audiollibres) i alguns els tinc pendents encara. Alguns d'ells són imprescindibles per anar pel món.  La lectura enriqueix l'esperit i ens reconforta.

Ara que FT ha publicat la seva selecció, trobo coincidències amb la meva llista de la part d'economia, no ficció, ciència i medicina. N'he seleccionat només 10, n'hi hauria molts més, però tot té un límit.

The Measure of Progress: Counting What Really Matters, on s'expliquen les dificultats i la importància de mesurar el progrés econòmic en un món en ràpida evolució, especialment amb la creixent digitalització. El llibre argumenta que els marcs de mesura actuals són inadequats per capturar la complexitat de l'economia moderna i fa una crida a un nou marc. Resum amb IA.

The Age of Diagnosis: How Our Obsession with Medical Labels Is Making Us Sicker, un llibre que explora l'obsessió amb les denominacions mèdiques i com està impactant negativament la nostra salut. El resum amb IA.

The Forgotten Sense, The New Science of Smell—and the Extraordinary Power of the Nose. Un llibre sobre l'olfacte, del que en sabem tant poc i que tant va afectar i encara afecta a molta gent que es va quedar sense olorar després de la COVID.

Valuing Health. The Generalized and Risk-Adjusted Cost-Effectiveness (GRACE) Model, Un llibre de Phelps i Lakdawalla que esdevé punt de referència actualitzat per a comprendre el valor de la salut.

Margin over Mission. When Private Equity Owns Your Hospital. Explicació de com el capital-risc als USA entra per la porta dels hospitals sense trucar. Una lectura atenta farà comprendre coses que passen ben aprop.

Super Agers. An Evidence-Based Approach to Longevity Llibre clau per a comprendre la longevitat, què hi contribueix, què l'atura i què es pot fer èticament. El signa Eric Topol, no cal afegir res més. Lectura obligada.

No More Tears: The Dark Secrets of Johnson & Johnson  és investigació exhaustiva sobre les pràctiques internes de Johnson & Johnson (J&J), contrastant la seva imatge pública de confiança i ètica amb una història oculta de pràctiques enganyoses, supressió de dades i priorització dels beneficis sobre la seguretat dels pacients. Resum amb IA 

Rethinking Medications, Truth, Power, and the Drugs You Take. El Dr. Jerry Avorn analitza en profunditat el recorregut dels medicaments des del seu descobriment científic fins al seu ús pels pacients, assenyalant tant els avenços impressionants de la ciència mèdica com les profundes deficiències sistèmiques que impedeixen que aquests medicaments beneficiïn plenament la societat. Resum amb IA.

Els límits de la vida, una novel·la sobre el que som. La seva lectura atrapa. Llegiu sobretot el capítol 5 tantes vegades com calgui, la descripció de la vida cel·lular.  Bona feina de Salvador Macip, i Eduard Martorell i David Bueno. Resum amb IA.

L’art de ser humans és un viatge fascinant a través de les arts, la neurociència i l’educació que redefineix la manera com percebem el món i a nosaltres mateixos. 

Quan la ciència es doblega als interessos

 Bending Science: How Special Interests Corrupt Public Health Research

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Bending Science: How Special Interests Corrupt Public Health Research" de Thomas O. McGarity i Wendy E. Wagner examina en detall com els interessos especials distorsionen la investigació científica relacionada amb la salut pública als Estats Units, especialment en els àmbits legal i regulador. Els autors lamenten la dificultat que jutges i legisladors troben per distingir la ciència fiable de la informació científica manipulada per "experts de lloguer".

El llibre s'organitza al voltant de diverses pràctiques mitjançant les quals s'aconsegueix "doblegar la ciència" (bending science): donar-li forma (shaping), amagar-la (hiding), atacar-la (attacking) i empaquetar-la (packaging).

I. Per què "Doblegar la Ciència"? Els Actors i les Conseqüències

El llibre identifica que el problema de "doblegar la ciència" és prevalent, tot i que difícil de quantificar, ja que els defensors dels interessos especials rarament comparteixen exemples dels seus esforços. Aquesta pràctica sorgeix en entorns de presa de decisions adversaris on la informació tècnica complexa és crucial per resoldre qüestions d'alt risc, creant forts incentius per manipular la informació subjacent. Els actors que participen en aquesta manipulació inclouen una "incòmoda barreja d'indústria, advocats de demandants, grups d'interès públic sense ànim de lucre i funcionaris governamentals".

Un exemple il·lustratiu d'un científic que s'enfronta a la pressió d'interessos econòmics és el cas d'una obra de teatre del segle XIX on un científic és marginat per revelar la contaminació de fonts termals que amenacen l'economia de la ciutat. En el segle XXI, això es manifesta en investigadors del clima assetjats per polítics que exigeixen els seus registres, o toxicòlegs les investigacions dels quals sobre contaminants són "emboscades" per científics pagats per empreses implicades.

Algunes conseqüències i motivacions d'aquesta manipulació inclouen:

• "La ignorància és felicitat": Empreses com R. J. Reynolds van cancel·lar estudis sobre els efectes del tabac per evitar obtenir informació perjudicial, ja que l'augment del risc d'emfisema en conills ja s'havia observat.
• Protecció de la reputació i economia: El govern dels EUA i els seus contractistes van ocultar casos de beril·liosi (malaltia pulmonar) entre els treballadors del Projecte Manhattan per evitar "avergonyir l'AEC i reduir la confiança pública". La Johns-Manville Company va ocultar la relació entre l'amiant i l'asbestosi des de 1930, i va atacar el Dr. Irving Selikoff quan va publicar investigacions que identificaven l'amiant com a carcinogen humà el 1965.
• Avantatge competitiu i aprovació de productes: Mantenir resultats adversos en secret és financerament prudent per a les empreses, ja que la divulgació podria augmentar costos, provocar regulacions o generar demandes. Per exemple, el fabricant de Celebrex va publicar un informe favorable a sis mesos d'un assaig clínic, tot i que les dades de dotze mesos ja mostraven que el fàrmac no tenia avantatge, permetent que les vendes pugessin abans de la publicació de les dades completes.

II. Tècniques per "Doblegar la Ciència"

El llibre desglossa les diferents estratègies per manipular la ciència:

1. Donar Forma a la Ciència (Shaping Science)

Aquesta tècnica implica dissenyar la investigació per obtenir un resultat desitjat, en lloc de provar una hipòtesi de manera independent.

• Manipulació del disseny de l'estudi: Es pot influir en la formulació de la pregunta de recerca i l'estructura de l'estudi.
  • Cas AmBisome: Un assaig clínic va comparar AmBisome (Fujisawa Corporation) amb amfotericina, utilitzant una dosi d'amfotericina considerablement inferior a la recomanada en moltes institucions, cosa que va "biaixar els resultats a favor d'AmBisome". L'FDA va aprovar AmBisome tot i que un estadístic de l'agència va trobar "bases científiques inadequades" per concloure la superioritat.
  • Cas Olestra: Procter & Gamble va presentar estudis a l'FDA per aprovar l'additiu alimentari olestra. Molts estudis eren massa curts per revelar efectes a llarg termini, i la majoria dels articles publicats que donaven suport a l'olestra tenien relacions financeres amb la indústria.
  • Cas formaldehid: Una associació comercial de la indústria del formaldehid va encarregar un estudi "confirmatori" que utilitzava menys rates i menys temps d'exposició que un estudi anterior que havia trobat càncer nasal en rates, reduint la probabilitat de detectar efectes cancerígens.
  • En litigis: Un científic contractat per advocats de demandants per demostrar danys emocionals per un incendi va utilitzar mètodes de reclutament que van biaixar els resultats, ja que els participants eren potencialment els més afectats i disposats a rebre compensació.
• Manipulació de la recollida i anàlisi de dades:
  • En assajos clínics multicèntrics, les empreses farmacèutiques mantenen un control exclusiu sobre com s'analitzen les dades, excloent els investigadors individuals.
  • Cas Actonel: El Dr. Aubrey Blumsohn va recollir dades per a Procter & Gamble, però l'empresa va retenir l'accés a l'anàlisi estadística i va encarregar a un "escriptor mèdic extern" que redactés l'article sota el nom de Blumsohn. Aquesta pràctica és reconeguda per la pròpia empresa com a "pràctica estàndard de la indústria".
  • Cas efedra: Un estadístic consultor va manipular les dades d'un estudi sobre l'efedra per mostrar pèrdua de pes en percentatge en lloc de valors absoluts, tot i que les diferències no eren estadísticament significatives, per afavorir el fabricant.
  • Cas crom: Un consorci de la indústria del crom va dividir les dades d'un estudi que mostrava un augment significatiu de càncer de pulmó per publicar-les en dues parts, una sense augment significatiu i l'altra amb un augment només al nivell d'exposició més alt.
• Manipulació de la interpretació de dades:
  • Cas Vioxx: Merck va interpretar els resultats d'un assaig que mostrava un risc cinc vegades més gran d'atac cardíac amb Vioxx com una reducció del risc del 80% amb naproxèn (un comparador), permetent que Vioxx romangués al mercat cinc anys més i causés entre 80.000 i 139.000 atacs cardíacs segons un científic de l'FDA.
  • Biaix de la notificació de resultats (outcome reporting bias): Els científics publiquen només alguns dels resultats especificats en els protocols de l'estudi, la qual cosa permet la selecció de resultats favorables.
• Ocultació de la procedència de la recerca (Ghostwriting i Publicació Redundant):
  • Ghostwriting: Empreses de redacció fantasma preparen articles per a revistes mèdiques sota la signatura de destacats investigadors, els quals sovint tenen una participació marginal en el disseny o execució de l'estudi i fins i tot no tenen accés a les dades subjacents. Exemples inclouen el fen-fen i l'antidepressiu Efexor, on es van minimitzar els efectes secundaris o es van eliminar referències a la suicidialitat.
  • Publicació redundant: Es publiquen "diversos articles diferents amb dades limitades d'un sol estudi per donar la impressió d'un creixent cos d'evidència". Això pot inflar artificialment el suport científic per a un producte o duplicar dades en meta-anàlisis.
• Captació d'experts i institucions:
  • Centres de recerca "independents": La indústria del tabac va establir el Center for Indoor Air Research (CIAR) per desviar l'atenció dels efectes del tabac en l'aire ambiental, finançant projectes sobre altres temes de qualitat de l'aire interior per diluir les conclusions.
  • Academia i universitats: Les universitats tenen polítiques de conflicte d'interessos sovint vagues, permetent acords que restringeixen la publicació o l'accés a les dades. La Llei Bayh-Dole de 1980 va incentivar la comercialització de la investigació universitària, creant incentius perquè els investigadors tinguin interessos econòmics en els seus resultats.

2. Amagar la Ciència (Hiding Science)

Aquesta estratègia consisteix a evitar que la informació perjudicial arribi a la comunitat científica o al públic.

• Clàusules de confidencialitat: Els contractes laborals i amb empreses de proves privades sovint contenen provisions que prohibeixen als científics divulgar resultats sense l'aprovació del patrocinador.
  • Cas Victor DeNoble (Philip Morris): Després que la investigació de DeNoble demostrés la naturalesa addictiva de la nicotina, Philip Morris va ordenar-li retirar l'article, tancar el laboratori, matar els animals i no publicar ni discutir el seu treball, amenaçant-lo legalment quan va intentar resoldre'l.
  • Cas Dra. Nancy Olivieri (Apotex): Un contracte amb Apotex exigia a la Dra. Olivieri que tota la informació de l'estudi sobre un fàrmac experimental romangués "secreta i confidencial". Quan va observar la pèrdua d'eficàcia i toxicitat del fàrmac en pacients, Apotex va rescindir el seu contracte i la va amenaçar legalment si divulgava els resultats, tot i la seva obligació ètica amb els pacients.
• Secrets comercials i informació confidencial de negocis: Les empreses poden catalogar pràcticament qualsevol informació com a "secret comercial" o "informació comercial confidencial", inclosa la investigació perjudicial per a la salut i la seguretat, evitant així la seva divulgació. Això pot intimidar revistes i mitjans de comunicació perquè no publiquin resultats adversos.
  • Cas de l'stent AneuRx: Un fabricant d'un dispositiu mèdic va amenaçar amb demandar la revista Journal of Vascular Surgery perquè no publiqués un article d'investigadors de la FDA que utilitzava dades d'informes d'esdeveniments adversos del fabricant, al·legant que eren secrets comercials.
• Incompliment de les lleis de divulgació: Encara que les lleis ambientals i de salut exigeixen a les empreses que informin sobre estudis de salut i seguretat amb efectes adversos, el compliment és sovint deficient.
  • Cas del "pulmó de palomites" (diacetil): Una empresa química alemanya havia realitzat un estudi d'inhalació una dècada abans que el NIOSH, on el diacetil va causar la mort de la meitat de les rates. Aquesta informació no es va publicar ni es va incloure en les fitxes de seguretat de materials (MSDS) obligatòries per llei.
  • Baixes sancions i risc de detecció: Les empreses sovint s'enfronten a un càlcul cost-benefici que les inclina a no divulgar resultats adversos, ja que els riscos de detecció són baixos i les sancions modestes.
• Acords de confidencialitat amb les víctimes: Les empreses poden oferir pagaments addicionals als demandants a canvi de segellar (suprimir legalment) documents interns perjudicials revelats durant els litigis, evitant que reguladors i futures víctimes hi tinguin accés.

3. Atacar la Ciència (Attacking Science)

Aquesta tàctica busca desacreditar la investigació que va en contra dels interessos d'un grup, sovint convertint la investigació fiable en "ciència brossa" ("junk science").

• Desacreditació d'estudis fiables:
  • Cas Hirayama (tabac): Quan el Dr. Takeshi Hirayama va publicar un estudi el 1981 que vinculava el tabaquisme passiu amb el càncer de pulmó, la indústria del tabac va llançar una "campanya agressiva de relacions públiques" que al·legava un "error matemàtic fonamental" en l'estudi, tot i que els seus propis consultors van confirmar la validesa de la investigació.
  • Obscuració vs. crítica útil: Els atacs il·legítims solen incloure "desafiaments científicament inadequats, ja sigui perquè no estan fonamentats o perquè s'encarreguen de qüestionar preguntes irresolubles sobre el disseny de la investigació".
• Estratègies de campanya política: Adoptar una "mentalitat de campanya política" per "desacreditar" informes. Això pot incloure:
  • Demandar: "Demandar als cabrons!" (Sue the bastards!) és una tàctica per endarrerir o entorpir accions en contra.
  • Destacar debilitats científiques: Trobar "debilitats científiques" en conclusions i assenyalar "excessos i errors" no relacionats.
  • Reclutar científics: Crear un "cos de científics" per atacar informes.
  • Construir coalicions: Formar aliances amb altres indústries i mobilitzar tercers per atacar el que ells anomenen "ciència brossa".
• Atacs de prepublicació: Intentar evitar que un estudi perjudicial es publiqui en una revista científica.
  • Cas fenoterol (The Lancet): Una empresa farmacèutica va intentar evitar la publicació d'un estudi que vinculava el seu fàrmac per a l'asma, el fenoterol, amb un augment de la taxa de mortalitat en asmàtics. L'empresa va obtenir una còpia de l'article abans de la publicació i va intentar evitar-la.
  • Filtració en la revisió per parells: Els consultors o empleats d'empreses amb interessos poden filtrar esborranys de la revisió per parells a les seves empreses. Això va passar amb l'estudi d'Oscar Auerbach sobre els efectes del tabac en gossos.
• Control de danys postpublicació: Un cop publicat l'estudi, es busquen maneres de minimitzar-ne l'impacte.
  • Cas Chapela (Nature): Després que el Dr. Ignacio Chapela publiqués un estudi a Nature que trobava contaminació genètica en el blat de moro mexicà, va ser objecte d'un "assalt ben orquestrat" amb cartes a l'editor que l'acusaven de recerca poc rigorosa. La pressió va ser tal que la mateixa revista va expressar "lament públic" per haver-lo publicat.
• Legislació d'incerta qualitat de la informació:
  • Information Quality Act (IQA): Impulsada per Philip Morris i el seu consultor Jim Tozzi, aquesta llei permet a "qualsevol persona" presentar una petició per exigir la "correcció" d'informació "difosa" per una agència federal si es considera poc fiable, no objectiva, o esbiaixada. Aquesta llei no preveu cap mecanisme per compensar l'agència per processar les queixes ni limita el tipus o la naturalesa de les queixes, donant a les corporacions un "procediment establert per eliminar o alterar documents governamentals" amb els quals no estan d'acord.
  • Enfocament corpuscular: Convidar a "examinar cada detall de cada estudi epidemiològic" per a possibles falles, especulant sobre factors de confusió o biaixos. Això és especialment efectiu contra estudis epidemiològics, ja que és "pràcticament impossible" dur a terme un estudi perfecte.
• Assetjament de científics:
  • Cas Dr. Herbert Needleman: Va ser objecte d'atacs personals finançats per la indústria després de publicar estudis que vinculaven l'exposició al plom amb un coeficient intel·lectual més baix en nens. Va ser investigat per "mala conducta científica" en un procés que sovint és lent i onerós per als acusats.
  • Campanyes de desprestigi públiques: Campanyes de publicitat orquestrades poden presentar atacs a la veracitat dels investigadors com a desacords científics legítims.
  • Cartes de congressistes: Les cartes de congressistes poderosos a científics o agències de finançament que exigeixen informació o respostes són eines d'assetjament efectives, ja que poden ser recolzades pel poder de citació del Congrés. Per exemple, el cas del congressista Joe Barton amb el climatòleg Michael Mann.
  • SLAPPs (Strategic Lawsuits Against Public Participation): Demandes estratègiques contra la participació pública, com les accions per difamació o les citacions excessives de dades.
  • Cas Joe Camel (RJR): El Dr. Paul Fischer va ser citat judicialment per RJR en un litigi on no tenia cap paper, demanant totes les dades del seu estudi sobre l'atractiu del personatge de Joe Camel per als nens. Això el va portar a dimitir del seu càrrec. Les citacions judicials i les sol·licituds de registres oberts, sovint buscant totes les dades subjacents i notes de laboratori, poden ser una càrrega enorme i dissuadir els científics de realitzar investigacions que puguin implicar interessos privats.

4. Empaquetar la Ciència (Packaging Science)

Aquesta tècnica consisteix a "destil·lar un cos de recerca en un paquet més concís" per influir en la comprensió dels responsables polítics i científics.

• Panells d'assessorament científic controlats:
  • Cas Plom (CDC): El Secretari de Salut i Serveis Humans (HHS) va reorganitzar el Comitè Assessor sobre Prevenció de l'Enverinament per Plom Infantil del CDC, destituint membres respectats i rebutjant nous nomenaments per tal d'orientar les recomanacions del panell amb les vistes de l'administració.
  • Conflictes d'interès no declarats: Un percentatge considerable de científics que serveixen en comitès d'assessorament de l'EPA han consultat, treballat o posseït accions en indústries afectades, i molts d'aquests conflictes no són registrats ni disponibles al públic.
• Creació i cooptació d'organitzacions "independents":
  • International Life Sciences Institute (ILSI): Va rebre finançament de la indústria del sucre i va situar-se com a consultor de l'OMS, influint en la supressió de declaracions sobre el paper advers del sucre en la dieta.
  • American Council on Science and Health (ACSH): Organització que es presenta com a "educació del consumidor i salut pública" però rep gran part del seu finançament de corporacions regulades, defensant posicions de la indústria en controvèrsies de salut pública.
  • Associacions professionals: Poden ser cooptades per defensors d'interessos, com l'American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM), els documents de posició de la qual sobre el fong tòxic van ser escrits per consultors que treballaven per a la defensa en litigis.
• "Panells de prestigi" (Blue Ribbon Panels): Muntar un panell d'experts "escollits a mà" o "trucats" per arribar a un "consens científic" que recolza les conclusions del patrocinador.
  • Cas beril·li: Brush Wellman va convocar un panell de científics, sis dels quals eren consultors de l'empresa, per criticar estudis sobre el càncer en els quals es basaven la NIOSH i l'OSHA per a la regulació del beril·li. Aquesta acció va posar l'OSHA a la defensiva i l'estàndard de beril·li de 1949 no es va endurir.
  • Cas fen-fen: El fabricant d'un fàrmac per a la dieta va crear un panell d'experts per reavaluar casos que vinculaven el fàrmac amb una malaltia cardíaca greu. Les conclusions del panell van diferir de l'estudi publicat i van tenir un paper prominent en la defensa de l'empresa.
  • Cas DEHP: L'ACSH va convocar un panell encapçalat per l'ex-cirurgià general C. Everett Koop que va concloure que el plastificador DEHP no era perjudicial per a la salut humana, una conclusió molt diferent de la d'un panell del govern federal.
• Simposis patrocinats: Organitzar "simposis" dirigits per consultors o beneficiaris de la indústria, limitant els convidats a científics afins als interessos del patrocinador, per generar "declaracions de consens" favorables.
  • Cas perclorat: El Departament de Defensa i contractistes de municions van patrocinar un simposi sobre perclorat, un contaminant, on els ponents eren majoritàriament científics amb vincles amb el Departament o el patrocinador. Van concloure que les dades de l'EPA sobre la toxicitat del perclorat eren "poc fiables".
  • Simposi sobre la dioxina: Una conferència conjunta de la indústria del clor i l'EPA va ser manipulada per una empresa de relacions públiques per proclamar un "consens" que l'avaluació de riscos de l'EPA sobre la dioxina havia de ser revisada a la baixa, tot i que molts participants estaven indignats per la manipulació.
• Llibres i articles de revisió encarregats: Finançar la creació de llibres i articles de revisió que, sota l'aparença de resumir l'estat de la ciència, ho fan de manera esbiaixada i incompleta.
  • Cas beril·li: Brush Wellman va finançar un llibre sobre el beril·li, escrit principalment pels seus empleats, però publicat sota els auspicis d'una organització sense ànim de lucre. El llibre presentava la "línia de l'empresa" sobre el beril·li.
  • La indústria del tabac pagava a científics fins a 25.000 dòlars per articles de revisió que concloïen que el tabaquisme passiu tenia riscos mínims.
• Equips de "veritat científica" (Truth Squads): Grups de consultors científics amb formació mediàtica que viatgen per difondre un missatge acuradament elaborat.
  • La indústria del tabac va establir un "ETS Academic Scientist Team" i un "B Team" de "soldats de peu" per testificar en audiències i reunir-se amb legisladors en nom de la indústria, "per mantenir un equip de consultors científics ben informats i actualitzats, capaços de dur a terme sessions informatives sobre la recerca d'ETS amb els responsables polítics estatals i locals, de testificar davant els òrgans legislatius estatals i locals, i de dur a terme gires mediàtiques sobre les qüestions científiques".
• Litigis com a relacions públiques: Utilitzar els litigis per aconseguir objectius de relacions públiques. Les demandes legals, fins i tot si tenen poques possibilitats d'èxit en els mèrits, poden transmetre un missatge de rectitud i combativitat, i generar atenció mediàtica.
  • Cas Forbes i EPA: Burson-Marsteller, una empresa de relacions públiques, va proposar a Philip Morris influir en la revista Forbes per publicar un article que ataqués l'EPA, presentant-la com una "agència fora de control". L'article publicat va ser "virtualment idèntic" al que Burson-Marsteller esperava, desacreditant l'agència encara que no mencionés específicament l'ETS.

III. Reformes Proposades per Restaurar la Ciència

El llibre proposa un conjunt de reformes per contrarestar aquestes pràctiques:

1. Requisits de divulgació de la informació

• Divulgació obligatòria de conflictes d'interès: S'hauria d'exigir una divulgació de conflictes de curta durada però obligatòria per a tota la informació o crítiques científiques presentades a tribunals i reguladors, inclosa la investigació post-comercialització. Això hauria d'aplicar-se fins i tot quan la font de finançament sigui desconeguda pel científic, o quan un think tank hi col·labori.
  • Les violacions haurien d'estar subjectes a sancions, incloses les penals.
  • Si un investigador no proporciona informació bàsica sobre la procedència, els reguladors i tribunals haurien de presumir que el patrocinador va dissenyar l'estudi, es va reservar el dret de suprimir resultats adversos i va prendre totes les decisions importants sobre la recollida i interpretació de dades.
• Divulgació de la autoria enganyosa i publicacions redundants: Exigir als autors primaris que certifiquin la seva plena responsabilitat i accés a les dades, i que declarin si els resultats formen part d'un estudi més gran o si hi ha papers relacionats.

2. Accés a les dades subjacents dels estudis

• La resistència a compartir dades impedeix l'avaluació de la investigació controvertida. El Data Access Act (Llei d'accés a les dades), aprovat el 1998 per un canvi en una llei de pressupostos, va donar a les entitats privades accés a les dades finançades federalment. No obstant això, la llei va ser dissenyada de manera massa àmplia i permetia sol·licituds oneroses i injustificades.
• La solució podria ser una presumpció refutable d'accés públic a totes les dades patrocinades de manera privada, tret que es demostri que les dades estan protegides per un secret comercial legítim o preocupacions de privadesa. Les proteccions per a la propietat intel·lectual haurien de ser limitades en el temps (per exemple, tres anys).

3. Desincentivar la supressió d'informació sobre efectes adversos

• La supressió és efectiva i difícil de detectar. Les agències haurien d'implementar programes rigorosos d'aplicació de la llei per detectar i castigar enèrgicament les violacions dels requisits de notificació.
• Registres públics: Congressistes podrien exigir als patrocinadors dels estudis destinats a programes d'aprovació prèvia a la comercialització que registrin els projectes individuals en un registre públic basat en Internet en el moment de la recollida de dades. Això desincentivaria la supressió o terminació prematura dels estudis amb resultats adversos.
• Major responsabilitat de les agències: Les agències reguladores haurien de tenir una major responsabilitat per obtenir informació sobre efectes adversos, reduint la seva dependència dels patrocinadors. La FDA Amendments Act de 2007 (FDAAA) requereix que la FDA recopili i analitzi diverses fonts d'informació sobre esdeveniments adversos, incloent bases de dades públiques.

4. Processos de supervisió més vigorosos

• Panells d'assessorament científic neutral: Establir panells d'assessorament científic neutrals que en gran mesura eludeixin la influència dels interessos. El Health Effects Institute (HEI) serveix de model, ja que els seus científics van confirmar la validesa de l'estudi Six Cities Study, tot i que la indústria qüestionava la seva fiabilitat. Els possibles membres d'aquests comitès haurien de presentar formularis de divulgació de conflictes d'interès detallats.
• Experts nomenats judicialment: En casos complexos amb proves contencioses i incompletes, els jutges podrien nomenar equips científics independents per revisar les proves. Això va ser exitós en els litigis sobre implants mamaris.
• Frenar les eines dels grups d'interès: Exigir una càrrega de prova significativa a aquells que presenten denúncies de mala conducta o sol·licituds de dades, requerint proves objectives de suport i detalls específics.
• Proteccions per a denunciants (whistle-blowers): Els denunciants exerceixen un paper vital en l'exposició de la ciència manipulada. Cal fer els seus informes més senzills i menys arriscats, amb l'establiment d'una agència única per rebre queixes anònimes i proteccions sòlides per a ells.

5. Règim de proves centralitzat

Un pas "molt més ambiciós" seria establir un règim de proves centralitzat, finançat amb avaluacions anuals obligatòries a les entitats que es beneficien de la investigació. Això eliminaria la discreció de les empreses privades en les proves i la traslladaria a agències governamentals que no tinguessin interessos en els resultats de la investigació.

IV. Conclusions

El llibre conclou que la "ciència doblegada" no es limita a casos aïllats, sinó que impregna gairebé tots els aspectes de la ciència i la política de salut i medi ambient. Tot i que la voluntat política i els recursos són essencials per implementar aquestes reformes, l'objectiu final és garantir que la longevitat i la productivitat es maximitzin, i que les decisions es basin en una ciència saludable i no manipulada. La clau és passar d'un model de vida de tres etapes (educació, treball, jubilació) a un model de vida de múltiples etapes per a una vida de 100 anys.

Pharma, big pharma (35)

 No More Tears: The Dark Secrets of Johnson & Johnson

Llibre resumit amb IA.

Aquest llibre, "No More Tears: The Dark Secrets of Johnson & Johnson", de Gardiner Harris, és una investigació exhaustiva sobre les pràctiques internes de Johnson & Johnson (J&J), contrastant la seva imatge pública de confiança i ètica amb una història oculta de pràctiques enganyoses, supressió de dades i priorització dels beneficis sobre la seguretat dels pacients. L'autor, Gardiner Harris, un antic reporter de The New York Times, va passar cinc anys recopilant desenes de milers de documents i transcripcions judicials, incloent arxius secrets de grans jurats, amb fonts que van assumir un risc considerable per revelar la conducta de la companyia.

El llibre està estructurat en quatre parts principals, cadascuna d'elles detalla la història de diversos productes distintius de J&J:

• Part I: Productes de Consum (Johnson's Baby Powder i Tylenol).
• Part II: Medicaments de Prescripció (Procrit, Risperdal, Duragesic).
• Part III: Dispositius Mèdics (Implant de maluc Pinnacle Metal-on-Metal, Malla Vaginal Prolift).
• Part IV: Vacunació (Vacuna contra la Covid).

A continuació, un resum detallat dels casos presentats al llibre:

I. Productes de Consum

• Johnson's Baby Powder:

  • La companyia va construir la seva imatge de confiança a través de productes infantils icònics com el Baby Powder. No obstant això, el llibre revela que J&J tenia coneixement des de finals dels anys 60 i principis dels 70 de la contaminació per amiant (tremolita i crisòtil) en el seu talc.
  • Malgrat els estudis que vinculaven el talc a càncers (especialment càncer d'ovari) i problemes pulmonars, J&J va iniciar una estratègia per desacreditar científics com el Dr. Arthur Langer i el Dr. Irving Selikoff, suprimir dades negatives, influenciar agències reguladores com la FDA i ocultar els resultats de les seves pròpies proves que mostraven contaminació.
  • Es detallen els nombrosos litigis per càncer d'ovari, inclòs el cas Ingham, on proves van revelar que J&J havia trobat amiant en el seu producte durant dècades.
  • Finalment, el 2020, J&J va anunciar la interrupció de la venda de talc en pols per a nadons amb base de talc als EUA i Canadà.

• Tylenol:

  • La crisi de l'enverinament amb cianur de Tylenol de 1982 a Chicago és àmpliament celebrada com un model de gestió de crisis corporatives per part de J&J. No obstant això, el llibre presenta una narrativa alternativa i problemàtica.
  • Revela que J&J havia rebut centenars de queixes per contaminació prèvies a la crisi de 1982, suggerint que l'enverinament no va ser un "llamp a cel serè".
  • Hi havia proves que el sistema de distribució de J&J podria haver estat compromès, amb caixes a l'engròs de Tylenol contaminat trobades abans de les morts. A més, un principal sospitós, Roger Arnold, va ser en gran part ignorat per l'FBI, que va preferir centrar-se en un altre individu amb motivacions menys clares.
  • El llibre exposa que J&J va ser poc transparent amb els investigadors, ocultant informació crucial.
  • També detalla els perills de l'acetaminofè (el principi actiu del Tylenol), incloent el seu estret marge de seguretat, el risc de dany hepàtic greu fins i tot a dosis recomanades (com en el cas d'Anthony Benedi), i la seva interacció amb l'alcohol. La companyia va resistir les advertències més estrictes sobre el dany hepàtic durant dècades.
  • Es destaca el problema de la formulació concentrada de Tylenol per a nadons, que va provocar nombroses morts i un litigi que J&J va lluitar fins al Tribunal Suprem.

II. Medicaments de Prescripció

• Procrit (Eritropoetina o EPO):

  • Procrit va ser un dels primers "blockbusters" biotecnològics, utilitzat per augmentar els glòbuls vermells en pacients amb anèmia.
  • El llibre al·lega que J&J va tenir coneixement primerenc (dècada de 1980) que l'EPO podria estimular el creixement de tumors i augmentar els riscos d'atacs cardíacs i accidents cerebrovasculars, però va intentar "matar aquesta investigació".
  • J&J i Amgen (soci de J&J) van suprimir i tergiversar els resultats d'estudis clínics com el "Normal Hematocrit Trial", que mostrava un augment de morts en pacients que rebien dosis més altes d'EPO.
  • La companyia va dur a terme una agressiva campanya de màrqueting fora d'etiqueta, que incloïa pagaments en efectiu a metges i la influència en publicacions mèdiques, per promoure l'ús d'EPO per a l'anèmia relacionada amb el càncer, un ús que el llibre descriu com "Miracle-Gro per al càncer".
  • Aquestes pràctiques van contribuir a centenars de milers de morts innecessàries i J&J va ser forçada a afegir una "black box warning" (l'advertència més severa de la FDA) al medicament.

• Risperdal:

  • Malgrat que la FDA va aprovar Risperdal només per a l'esquizofrènia, J&J va llançar una estratègia de màrqueting il·legal anomenada "Sell to the Symptoms" (Vendre als Símptomes) per promoure el seu ús fora d'etiqueta en diverses condicions.
  • La companyia va dirigir-se de forma agressiva a nens i adolescents, pagant a psiquiatres influents com Joseph Biederman de Harvard per realitzar i promocionar estudis esbiaixats. Això va incloure la supressió de dades sobre ginecomàstia (creixement de pits en nens), una condició permanent i desfigurant.
  • També es va promoure per a pacients d'edat avançada amb demència, malgrat els estudis interns que mostraven un augment significatiu de morts, accidents cerebrovasculars i atacs cardíacs. La companyia va intentar retardar les advertències de la FDA sobre aquests riscos.
  • Diversos denunciants (whistleblowers), com Vicki Starr, van presentar demandes al·legant la promoció il·legal de Risperdal. Això va culminar en un acord de 2.200 milions de dòlars amb el govern dels EUA, on J&J es va declarar culpable de delictes menors per frau i ús indegut.

• Duragesic (Pegat de Fentanil):

  • El llibre situa J&J com un contribuent clau a la crisi dels opioides. Malgrat les primeres advertències de la FDA sobre el potencial d'abús del fentanil, J&J va comercialitzar Duragesic com a "menys propens a l'abús" que altres opioides com OxyContin, afirmacions que sabia que eren falses.
  • La companyia va dur a terme una agressiva campanya de màrqueting, incloent la selecció de metges que prescrivien més opioides i l'ús de dades manipulades per promoure l'ús a llarg termini.
  • Es detalla la col·laboració amb Purdue Pharma (creadors d'OxyContin) en la cadena de subministrament d'opioides i les estratègies de màrqueting.

III. Dispositius Mèdics

• Implant de maluc Pinnacle Metal-on-Metal:

  • J&J va adquirir DePuy Orthopaedics i va començar a fabricar implants de maluc metàl·lics sobre metàl·lics, tot i les fallades conegudes d'implants similars en el passat.
  • La companyia va aprofitar una llacuna reguladora de la FDA (la via 510(k)) per evitar assajos clínics en humans, basant-se en "dispositius preexistents" que no eren directament comparables.
  • J&J va presentar informació falsa i inconsistent a la FDA sobre el disseny del producte.
  • Un "estudi" anomenat PIN (Pinnacle Investigator Network) es va utilitzar com a eina de màrqueting, no com a investigació genuïna, amb dades manipulades i pràctiques poc ètiques, inclòs el suborn de metges per participar-hi i la supressió de les altes taxes de revisió.
  • Les conseqüències per als pacients van ser greus, incloent alliberament d'ions metàl·lics, mort de teixits i pseudotumors. J&J fins i tot va veure un augment dels beneficis de les "revisions" (substitució) dels seus propis implants fallits.

• Malla Vaginal Prolift:

  • Dissenyada per tractar el prolapse d'òrgans pèlvics, Prolift va causar dolor crònic sever, erosions i dispareunia (sexe dolorós) en moltes dones.
  • J&J va llançar Prolift sense l'aprovació de la FDA, malgrat que els seus propis inventors francesos i cirurgians que l'utilitzaven van expressar profundes preocupacions sobre la seva seguretat i la necessitat d'un redisseny.
  • La companyia va suprimir i manipular les dades negatives en les publicacions científiques i en les comunicacions amb la FDA, prioritzant els beneficis sobre la seguretat. Per exemple, van triar continuar venent la malla Gynemesh, més rendible però amb porus més petits i major risc, en lloc de la més segura UltraPro.
  • Finalment, J&J va retirar Prolift del mercat, però només després d'anys de lesions, dolor i nombrosos litigis.

• Pegat Anticonceptiu Ortho Evra:

  • El pegat, dissenyat per ser més convenient que la píndola, alliberava nivells d'estrogen significativament més alts, augmentant el risc de coàguls sanguinis, accidents cerebrovasculars i morts.
  • J&J va ocultar i manipular els resultats dels estudis que mostraven aquests riscos de la FDA i dels reguladors europeus.
  • Diversos executius van renunciar a la companyia a causa d'aquestes preocupacions de seguretat.

IV. Vacunació

• Vacuna contra la Covid:
  • Després de dècades de controvèrsies, el desenvolupament d'una vacuna contra la Covid-19 va oferir a J&J una "oportunitat rara de redempció".
  • No obstant això, la producció de la vacuna es va veure afectada per problemes de contaminació importants en una planta d'Emergent BioSolutions, el seu soci de fabricació, que J&J i Emergent coneixien.
  • A més, la vacuna va ser vinculada a efectes secundaris greus i rars com coàguls sanguinis i una síndrome nerviosa. Això va portar el CDC a recomanar altres vacunes i, finalment, la FDA a revocar l'autorització de la vacuna de J&J el 2023.

Temes Recurrents i Conclusió:

El llibre subratlla temes constants a través de la història de J&J:

• La priorització sistemàtica dels beneficis corporatius sobre la seguretat dels pacients [xvii, 116, 297, 301, 317].
• La supressió, manipulació i ocultació de dades i estudis negatius.
• La influència indeguda en metges, societats mèdiques i fins i tot agències reguladores com la FDA mitjançant pagaments, programes "educatius" esbiaixats i ghostwriting.
• La debilitat i la "captura" percebuda de la FDA, que sovint va trigar a actuar, va acceptar les dades de la indústria i va permetre la continuació de pràctiques perilloses.
• El paper crucial dels denunciants per treure a la llum la mala conducta.
• L'ús de tàctiques legals agressives, incloent acords de confidencialitat, purga de documents i maniobres de fallida (com la "Texas two-step" per al·legacions de talc) per limitar la responsabilitat.

En definitiva, el llibre de Harris argumenta que la història de J&J és la història d'una companyia que, sota una màscara de confiança i servei públic, ha actuat repetidament de manera irresponsable i perillosa en la recerca de beneficis, amb conseqüències mortals per a milers de persones. L'autor assenyala que, malgrat les nombroses demandes, multes i admissions de culpabilitat, la reputació de la companyia va romandre en gran part intacta fins fa poc. Recentment, J&J ha iniciat una reestructuració significativa, incloent la separació de la seva divisió de productes de consum en una nova companyia anomenada Kenvue.