El capítol 24 del Krankenhaus-Report 2025, escrit per Reinhard Busse i Christian Karagiannidis, analitza la reforma de l'atenció hospitalària a Alemanya a través de la Llei de millora de l'atenció hospitalària (KHVVG), que va entrar en vigor el 12 de desembre de 2024. Aquest capítol detalla què ha quedat de la proposta original del 2022 i quins són els passos següents per a la seva implementació.
El canvi fonamental en el sistema de finançament hospitalari, impulsat per la Llei de millora de l’atenció hospitalària (KHVVG), és la transició d'un sistema basat gairebé exclusivament en el volum de casos (DRG) cap a un model de dues columnes que introdueix el finançament per disponibilitat (Vorhaltefinanzierung),.
Aquest nou model presenta les següents característiques clau segons les fonts:
- Reducció d'incentius per volum: L'objectiu principal és eliminar la pressió per augmentar artificialment el nombre de tractaments per sobreviure econòmicament, combatent així el sobretractament i garantint que els hospitals puguin oferir serveis necessaris de manera rendible,.
- Proporció del finançament fix: A partir de l'any 2029, quan el sistema estigui totalment implementat, aproximadament el 60% del finançament (incloent-hi els pressupostos d'infermeria i després de deduir els costos variables de subministraments) serà independent del nombre de pacients atesos,.
- Calendari d'implementació: El canvi no és immediat; s'ha previst una fase de convergència durant els anys 2027 i 2028, on la proporció de la remuneració fixa anirà augmentant fins a arribar a la implementació total el 2029,.
- Vinculació a la qualitat: El finançament per disponibilitat estarà lligat a l'assignació de grups de serveis (Leistungsgruppen), els quals exigeixen el compliment de criteris de qualitat uniformes a tot el país, com ara la dotació de personal especialitzat i equipament tècnic,.
- Aparició de les Hybrid-DRG: S'ha establert un sistema de tarifes sectorials iguals per a determinats procediments que poden realitzar-se tant de manera ambulatòria com hospitalària, buscant una major eficiència i reduint la dependència de l'hospitalització completa,.
- Suport a la reestructuració: Per facilitar la transició cap a aquest nou model, s'ha creat un Fons de Transformació de 50.000 milions d'euros (operatiu entre 2026 i 2035), finançat a parts iguals pels estats federals i el fons de salut de l'assegurança pública, destinat a finançar fusions o canvis estructurals en els hospitals,.
Aquest canvi busca que el finançament s'orienti més cap a la necessitat real de serveis de la població i la qualitat del servei, en lloc de la simple quantitat de procediments realitzats,.
A continuació es detallen els eixos principals del capítol:
1. Els tres pilars de la reforma
L'objectiu de la reforma és resoldre problemes crònics com la qualitat deficient, la manca de planificació estructural i els incentius econòmics que fomenten el sobretractament. La proposta es basa en tres elements clau:
- Nivells assistencials (Level): Classificació dels hospitals segons la seva dotació.
- Grups de serveis (Leistungsgruppen): Definició de l'oferta mèdica amb requisits de qualitat específics.
- Finançament per disponibilitat (Vorhaltefinanzierung): Un nou model de pagament que redueix la dependència del volum de casos.
2. Canvis respecte a la proposta original
El capítol destaca que la llei final ha sofert modificacions significatives en comparació amb el projecte inicial de la Comissió de Govern:
- Nivells assistencials: Inicialment, es pretenia que els nivells (III, II, In, Ii) fossin vinculants per a la planificació estatal. En la llei final, aquests nivells s'utilitzen principalment per a la transparència pública (a través de l'Atles de Clíniques Federals), tot i que als hospitals de nivell III i IIIU (universitaris) se'ls poden assignar tasques de coordinació regional.
- Grups de serveis (LG): La proposta original preveia 128 grups vinculats als nivells assistencials. Finalment, s'ha optat per començar amb 65 grups de serveis basats en el model de Rin del Nord-Westfàlia. Els requisits tècnics i de personal es definiran mitjançant ordenances durant el 2025.
- Finançament: S'introdueix un sistema de dues columnes. A partir del 2029, el 60% del finançament (incloent-hi els pressupostos d'infermeria) serà independent del nombre de pacients atesos, reduint així la pressió per augmentar l'activitat de manera artificial.
3. Calendari d'implementació (2025-2029)
La reforma no té un efecte immediat, sinó que es desplegarà en diverses fases:
- 2025: S'aprovaran les ordenances que definiran els criteris de qualitat dels grups de serveis i els nombres mínims de casos. El personal mèdic s'haurà de registrar per grup de serveis.
- 2026: Les autoritats estatals assignaran els grups de serveis als hospitals i es començaran a calcular els volums de finançament.
- 2027-2028 (Fase de convergència): Els hospitals només podran facturar serveis per als quals tinguin assignat un grup. El nou pressupost de disponibilitat s'introduirà gradualment (començant pel 66% el 2027 i baixant al 33% el 2028).
- 2029: Implementació total del finançament per disponibilitat.
4. Nous models i fons de suport
- Centres transversals (§ 115g SGB V): Els antics "Level Ii" passen a ser centres que combinen serveis ambulatoris i hospitalització bàsica, pensats per garantir la cobertura en zones rurals.
- Fons de Transformació: Es preveu un fons de 50.000 milions d'euros entre 2026 i 2035 (finançat al 50% pels estats i al 50% per les assegurances de salut) per donar suport a la reestructuració o fusió d'hospitals.
5. Valoració dels autors
Busse i Karagiannidis conclouen que, tot i que la reforma va en la direcció correcta per reduir l'excés de llits i la ineficiència del sistema, la proposta original ha quedat "aigualida". Especialment, consideren que la falta de vinculació estricta entre nivells i grups de serveis, així com uns requisits de personal que consideren insuficients i podrien necessitar ajustos en el futur.
PS. «El món està enmig d’una ruptura, no d’una transició». Molt interessant, i probablement històric, el discurs que ahir va fer a Davos el primer ministre de Canadà, Mark Carney.
PS. I el comentari de Adam Tooze
