L'espai públic-privat al sector salut

 Public-Private Partnerships in Health: Improving Infrastructure and Technology

Resum del llibre sobre Col·laboracions Publico-privades (PPP) en el sector de la salut. L'obra, titulada "Public-Private Partnerships in Health: Improving Infrastructure and Technology", ha estat editada per Veronica Vecchi i Mark Hellowell.

El llibre ofereix una guia clara per a tots els actors (polítics, gestors i empreses privades) implicats en les PPP sanitàries, sintetitzant coneixement arrelat en la teoria, l'evidència i la pràctica. L'objectiu és afrontar la complexitat d'aquest model de contractació, especialment en un context on les competències públiques sovint són inadequades per a dissenyar i implementar PPP que salvaguardin el benestar general.

Context i Introducció

Les PPP són un mecanisme creixent pel qual els responsables polítics del sector sanitari compleixen els seus objectius. Tot i que el seu ús es va originar en economies avançades (com Austràlia, el Canadà, França, Itàlia i el Regne Unit), s'ha estès a països amb experiència més limitada. El model de PPP és la forma de transacció contractual més complexa sorgida fins ara en el sector sanitari a causa del seu caràcter a llarg termini, la seva complexitat financera i els seus mecanismes d'assignació de riscos.

Capítol 1: Col·laboracions Publico-privades i Qualitat i Eficiència dels Serveis Sanitaris (Mark Hellowell)

Aquest capítol analitza els beneficis, els costos addicionals i els factors determinants per a l'èxit de les PPP.

Beneficis de les PPP: L'argument econòmic central per a les PPP es basa en la seva capacitat per a assignar els riscos de manera més efectiva que altres enfocaments, cosa que pot conduir a millors decisions d'inversió i a reduir els costos totals al llarg de la vida útil del projecte. La transferència de risc s'aconsegueix principalment de dues maneres:

1. Pagament condicional al rendiment: El pagament a l'operador privat és retrospectiu i depèn que els actius i serveis contractats estiguin disponibles i siguin de la qualitat acordada. Això incentiva l'operador a evitar pèrdues i a complir amb les seves obligacions.
2. Agrupació d'activitats (Bundling): L'agrupació de disseny, construcció, operació i manteniment en un únic contracte incentiva l'explotació d'economies d'abast i la minimització de costos de producció.

Fonts de Costos Addicionals: El model d'APP pot generar costos addicionals, principalment costos de transacció i costos financers.

• Costos de Transacció: Són alts a causa de l'elevada especificitat dels actius i la incertesa inherent als contractes de llarga durada en un sector canviant com la salut. Aquests costos pre-contractuals poden arribar al 10% del valor de la despesa de capital per a les autoritats contractants i els licitadors preferents.
• Costos Financers: Inclouen tarifes de finançament més altes i taxes de rendiment sobre el deute comercial i el capital, que normalment són un múltiple del que paga el govern.

Perquè les APP siguin eficients, qualsevol estalvi obtingut mitjançant els incentius ha de ser suficient per compensar aquests costos de transacció i financers més elevats, cosa que s'ha d'establir mitjançant l'anàlisi de Valor per Diner (VfM).

Decisions d'Inversió i Asequibilitat: Les PPP s'han relacionat amb problemes financers per a les organitzacions contractants, portant sovint a la inassequibilitat (affordability) dels projectes. Aquesta situació pot ser causada per errors tècnics (mala previsió) o per factors psicosocials com l'optimisme miòpic dels directius, o per pressions polítiques i marcs fiscals que fan que l'APP sigui l'"única opció disponible".

Requisits per a l'Èxit: L'èxit de les PPP depèn de la capacitat de l'administració pública per:

1. Identificar els requisits de servei a llarg termini.
2. Codificar-los en indicadors mesurables.
3. Supervisar els resultats d'acord amb aquests indicadors.
4. Pagar només quan els resultats siguin acceptables.

Capítol 2: Elecció del Model d'PPP Adequat (Veronica Vecchi i Niccolò Cusumano)

Aquest capítol analitza els diferents models contractuals d'PPP utilitzats al sector sanitari.

Elements Clau dels Models: Els models es defineixen per l'objecte (Inversió: infraestructura, equipament; Serveis: no-clínics, clínics) i les tasques assignades (Finançar, Dissenyar, Construir, Mantenir, Operar, Gestionar). Els mecanismes de pagament més estesos són:

• Pagament global (Lump sum): per fites de lliurament.
• Pagament per disponibilitat (Availability payment): lligat a la disponibilitat de l'actiu.
• Tarifa per servei (Service fee): pagament per servei realitzat.
• Tarifa per càpita (Capitation fee): pagament fix per pacient tractat.

Models d'PPP detallats:

1. Contractes Clau en Mà (DBF, BF, BLT): L'empresa privada (EPC) s'encarrega del finançament, el disseny i la construcció/remodelació. El pagament és generalment un pagament global un cop finalitzada l'obra (DBF/BF), o en terminis de lísing (BLT).
2. Contractes d'Operació i Manteniment (O&M): Se centren en la gestió i el manteniment (preventiu, predictiu, correctiu), amb una inversió negligible. El pagament sol ser un càrrec per disponibilitat o una tarifa per servei.
3. Serveis d'Equipament Gestionat (MES): Contractes de subministrament, instal·lació, gestió, manteniment i actualització (refresh) d'equipament mèdic (típicament de 9 a 15 anys). Es distingeixen per la "compra basada en resultats" i la planificació tecnològica a mig termini. El pagament és un càrrec per disponibilitat amb deduccions si no es compleixen els nivells de rendiment (temps d'activitat i temps de resolució d'avaries).
4. Contractes Basats en la Disponibilitat (DBFMO/DBFM): El sector privat assumeix la responsabilitat de Dissenyar, Construir, Finançar i Mantenir (DBFM) l'actiu, i en molts casos, operar una gamma de serveis no bàsics (DBFMO). El pagament per disponibilitat remunera la inversió i els costos d'operació/manteniment. La tendència recent, notable al Regne Unit (PFI2) i Itàlia, és cap a models "més lleugers" (DBFM) que limiten els serveis inclosos a aquells que generen economies d'abast (com el manteniment i la gestió energètica), deixant fora serveis "tous" (soft services).
5. Contractes de Concessió (BOT): El soci privat té plena responsabilitat sobre el disseny, el finançament, la construcció i l'operació dels serveis clínics i no clínics. Generalment assumeixen totalment o parcialment el risc de la demanda. El pagament pot ser una tarifa per càpita o una tarifa per serveis clínics. Exemples inclouen l'Hospital Alzira a Espanya i el Queen 'Mamohato Memorial Hospital a Lesotho.

Capítol 3: L'Element Clau de l'PPP: El Risc (Veronica Vecchi)

L'avaluació objectiva i precisa del risc és fonamental per assegurar la promesa econòmica del model d'PPP.

Classificació del Risc: Els riscos es classifiquen segons el seu origen:

• Riscos Polítics i Regulatoris: Depenen de les activitats de l'Estat (canvis legals, canvis de política). Com que estan fora del control de l'operador privat, s'han de mantenir principalment per l'autoritat contractant.
• Riscos Macroeconòmics i de Mercat: Sorgeixen de la variació de l'entorn econòmic (inflació, risc de finançament, volatilitat de la demanda). En les APP basades en disponibilitat, la incertesa sobre l'ús futur la suporta l'autoritat pública.
• Riscos Tècnics: Influenciats pel coneixement de l'operador i les característiques del projecte (risc de disseny, d'escalada de costos en construcció, d'operació/manteniment).

Qualificació Contractual i Tractament Comptable (UE):

• Directiva de Concessions de la UE: Un contracte es qualifica com a concessió quan transfereix a la contrapart el risc operatiu. Aquest risc ha de derivar de les "volatilitats del mercat" i pot consistir en risc de demanda o risc de subministrament/disponibilitat (o ambdós).
• Eurostat: Per a ser comptabilitzat com a transacció fora de balanç (sense associar un deute a la nova inversió), cal que es transfereixin almenys dos dels tres riscos rellevants: Construcció, Disponibilitat i Demanda. A més, la subvenció o garantia de deute públic ha de ser inferior al 50% del valor de capital del projecte (20% en cas de deute subordinat).

Risc i Valor per Diner (VfM): L'anàlisi VfM és un requisit per a la decisió de dur a terme un projecte APP. Compara el cost d'una APP (oferta ombra o shadow bid) amb un projecte equivalent finançat i gestionat de manera tradicional (el Public Sector Comparator - PSC). Els inputs clau en l'anàlisi VfM inclouen:

• Cost base (disseny, construcció, operació).
• Costos financers.
• Ajustos per neutralitat competitiva (impostos).
• Valor dels riscos retinguts pel sector públic. La selecció de la taxa de descompte és crucial.

Capítol 4: Principis de Pressupostos de Capital per a l'Avaluació de Projectes PPP (Veronica Vecchi i Francesca Casalini)

El pressupost de capital (o avaluació d'inversions) és el procés de planificació per determinar la rendibilitat d'una inversió a llarg termini. Des de la perspectiva del sector públic, ajuda a definir el punt d'equilibri econòmic i financer que sigui assequible per a l'autoritat i remuneri adequadament els inversors privats.

Eines d'Avaluació:

1. Estats Financers Pro-forma: Inclouen el compte de pèrdues i guanys, el balanç i l'estat de fluxos d'efectiu. Aquest últim és l'eina més crítica. Es calculen els fluxos d'efectiu lliures d'operacions (FCFO), utilitzats per cobrir el servei del deute, i els fluxos d'efectiu lliures per a l'equitat (FCFE), utilitzats per remunerar els accionistes.
2. Ràtios de Rendibilitat: Valor Actual Net (VAN/NPV) i Taxa Interna de Rendibilitat (TIR/IRR). El VAN expressa el valor net generat pel projecte (NPV ≥ 0 és acceptable). La TIR és la taxa de descompte que fa que el VAN sigui zero.
3. Cost de Capital: Per calcular el VAN/TIR, cal utilitzar la taxa de descompte correcta. El WACC (Weighted Average Cost of Capital), que combina el cost de l'equitat ($k_e$) i el cost del deute ($k_d$), s'utilitza per descomptar el FCFO, mentre que el cost de l'equitat ($k_e$) s'utilitza per al FCFE.
4. Ràtios de Cobertura: Indicadors de sostenibilitat financera, com el DSCR (Debt Service Cover Ratio), que mesura la capacitat dels fluxos d'operació per cobrir el servei del deute. Generalment s'exigeixen nivells de DSCR entre 1,3x i 1,5x.

Renegociació del Contracte: Molts contractes d'PPP es renegocien a causa de la seva complexitat i durada. L'objectiu de la renegociació és restaurar les condicions econòmiques i financeres originals (el mateix VAN i TIR) si els canvis es deuen a factors exògens o a una sol·licitud d'alteració per part de l'autoritat.

Capítol 5: Avaluació del Cost de Capital per a Contractes PPP (Mark Hellowell i Veronica Vecchi)

Aquest capítol se centra en l'estimació de la taxa de rendiment adequada ($k_e$, cost de l'equitat), ja que afecta directament el preu del contracte.

Marc Conceptual del Risc:

• Riscos Específics/Idiosincràtics: No afecten la cartera diversificada i s'han de modelar en els fluxos d'efectiu esperats, no com una prima en la taxa de rendiment.
• Riscos Sistemàtics/de Mercat: Estan correlacionats amb l'economia general i no es poden eliminar mitjançant la diversificació; es calculen com una prima.

El marc teòric més comú és el CAPM (Capital Asset Pricing Model), que determina el rendiment requerit com a funció de la taxa lliure de risc més una prima per risc sistemàtic.

La Realitat del Mercat vs. Teoria: La majoria d'inversors primaris en PPP (sovint operacionals) no estan ben diversificats, cosa que contradiu la suposició del CAPM. Com a resultat, els inversors perceben que els projectes impliquen un grau de risc més alt que les seves carteres corporatives i sovint apliquen un enfocament de "blocs de construcció" (building blocks) on s'afegeixen primes específiques per a factors de risc individuals.

Aplicació del CAPM a les APP: L'aplicació pràctica requereix ajustar variables:

1. Taxa d'Interès Lliure de Risc: S'utilitza el rendiment dels bons governamentals a llarg termini en la moneda rellevant. En mercats emergents, s'ha de restar el diferencial d'impagament del país per obtenir una taxa "pura".
2. Beta ($\beta$): Com que les SPV (vehicles de propòsit especial) no cotitzen, la Beta es deriva d'indústries comparables (construcció, serveis sanitaris de suport). Aquesta Beta d'Actiu (Asset Beta) s'ha de "desapalancar" i després "reapalancar" segons la ràtio de deute/equitat del projecte.
3. Prima de Risc de Mercat d'Equitat (EMRP): S'utilitza l'enfocament "Mature Market Plus", que afegeix una prima de risc país (calculada a partir del diferencial d'impagament o la volatilitat) a la prima base del mercat madur.

L'avaluació formal de com els riscos afecten el cost de l'equitat és fonamental, ja que els inversors cobraran un preu elevat pel risc assumit.

---

En conjunt, el llibre funciona com un manual exhaustiu que no només descriu la complexitat de les PPP sanitàries, sinó que també proporciona marcs analítics i financers rigorosos (com la matriu de risc, el VfM i el pressupost de capital ajustat al CAPM) per garantir la seva implementació amb èxit i la protecció de l'interès públic. Aquesta rigorositat és essencial, ja que, com demostra el text, les deficiències en l'anàlisi financera poden conduir a la renegociació i a l'excés de rendibilitat per al sector privat, comprometent l'assequibilitat pública.