Open and Inclusive: Fair Processes for Financing Universal Health Coverage
Aquest document és un informe d'abast del Banc Mundial titulat "Open and Inclusive: Fair Processes for Financing Universal Health Coverage" (Obert i Inclusiu: Processos Justos per al Finançament de la Cobertura Sanitària Universal - CSU), publicat el 2023. L'objectiu principal de l'informe és donar suport als països en el desenvolupament d'un procés més just al voltant de les decisions de finançament de la salut per a la CSU.
L'informe està dirigit a responsables polítics, experts en finançament de la salut, organitzacions de la societat civil i investigadors interessats a millorar la justícia procedimental.
I. Fonaments i Beneficis de la Justícia Procedimental
L'informe argumenta que la justícia procedimental és vital per a les decisions de finançament de la salut. Sosté que la CSU és fonamentalment una qüestió d'equitat, i en un context de reptes econòmics globals, les decisions de finançament han de ser justes.
La Justícia Procedimental aporta quatre beneficis clau:
- Contribueix a resultats més equitatius: Ajuda a abordar les fonts habituals d'inequitat, com ara prevenir que els stakeholders poderosos configurin el procés de decisió per als seus propis interessos i ajuda a promoure les veus dels pobres i marginats.
- Enforteix la legitimitat: Fomenta la presa de decisions que segueix procediments acceptats i requereix que les autoritats justifiquin les eleccions polítiques mitjançant el raonament públic i l'intercanvi racional d'idees.
- Construeix confiança (trust): Es construeix tractant les persones afectades amb respecte, explicant el rationale de les decisions i assegurant que totes les circumscripcions afectades siguin escoltades.
- Promou la implementació i sostenibilitat de les reformes: En crear espai perquè totes les circumscripcions expressin la seva veu i donin suport a la decisió, fins i tot aquelles les solucions preferides de les quals no s'adopten, s'incrementa el suport per dur a terme les decisions.
Fonament en Drets Humans: L'esforç per enfortir la justícia en el finançament de la salut es fonamenta en l'enfocament basat en els drets humans. El dret a la salut requereix una realització progressiva i posa èmfasi en els processos mitjançant els quals es prenen les decisions (inclosos la participació, la igualtat, la no-discriminació i la rendició de comptes).
II. Decisions Clau de Finançament amb Implicacions d'Equitat (Capítol 2)
L'informe organitza les decisions de finançament que impacten significativament en l'equitat en tres funcions principals, que són les candidates prioritàries per aplicar els criteris de justícia procedimental:
| Funció de Finançament | Tipus de Decisions Clau amb Implicacions d'Equitat | Exemples d'Impacte |
|---|---|---|
| 1. Mobilització d'Ingressos | Canvis en els tipus d'impostos, taxes de contribució i qui ha de pagar. Qui és elegible per rebre transferències públiques (en efectiu o en espècie) i la seva mida. Canvis en les assignacions pressupostàries per a la salut a tots els nivells de govern. | Determina les diferències en les contribucions netes al sistema. Afecta la disponibilitat de serveis de salut i el nivell de protecció financera. |
| 2. Agregació de Fons (Pooling) | Canvis en qui està cobert pels fons agregats. Canvis a les lleis sobre pagaments de la butxaca (out-of-pocket payments - OOPs) per a serveis garantits. Canvis que modifiquen les diferències entre múltiples fons existents. Decisions de desenvolupar nous fons amb diferents beneficis o contribucions. | Afecta la cobertura de serveis i l'abast de la protecció financera. La desagregació de fons pot reduir la capacitat de subvenció creuada (del ric al pobre, del sa al malalt). |
| 3. Compra de Serveis (Purchasing) | Decisions sobre quins serveis personals s'especifiquen i s'ofereixen en el paquet garantit. Decisions que modifiquen l'abast, la ubicació o la qualitat dels serveis essencials de salut pública. Decisions que modifiquen els mètodes i tarifes de contractació i pagament dels proveïdors. | Afecta la cobertura efectiva i la qualitat dels serveis, incloent-hi la capacitat de la població de mantenir o protegir la seva pròpia salut. |
III. Principis i Criteris de la Justícia Procedimental (Capítol 3)
L'informe distingeix entre tres principis rectors fonamentals i set criteris operacionals organitzats en tres dominis, derivats d'una àmplia literatura interdisciplinària.
A. Principis Fonamentals
- Igualtat (Equality): Requereix que les persones tinguin igualtat d'accés a la informació i igual oportunitat d'influir en les decisions, independentment del seu estatus social, gènere, ètnia o poder. Implica respecte mutu.
- Imparcialitat (Impartiality): Exigeix que les decisions no estiguin esbiaixades, ni impulsades per l'autointrès, ni influenciades indegudament per stakeholders amb interessos creats (incloent-hi els poders corporatius).
- Consistència en el temps (Consistency over time): Requereix que les regles i procediments per prendre decisions siguin estables i predictibles, i que no es modifiquin de manera ad hoc sense justificació.
B. Criteris Operacionals (Set Criteris en Tres Dominis)
| Domini | Criteri | Explicació Breu |
|---|---|---|
| Informació | Donar Raons (Reason-giving) | Justificar les decisions als afectats mitjançant l'intercanvi mutu i públic de raons i explicacions. |
| Transparència (Transparency) | Fer accessible la informació sobre el procés, les justificacions durant les deliberacions i el raonament de les decisions preses. | |
| Exactitud de la Informació (Accuracy of Information) | Les decisions han de basar-se en un conjunt complet de fonts d'informació, evidència, perspectives i opinions diverses i de confiança. | |
| Veu (Voice) | Participació Pública (Public participation) | Crear oportunitats perquè els membres del públic accedeixin a la informació i s'impliquin directament en el procés de decisió. |
| Inclusivitat (Inclusiveness) | Assegurar que una àmplia gamma de punts de vista i preocupacions estiguin representats i considerats, incloent mecanismes per involucrar individus que normalment no contribueixen a la política pública. | |
| Supervisió (Oversight) | Revisabilitat (Revisability) | Acceptar que noves raons o evidències (p. ex., nova evidència) poden justificar decisions revisades en el futur. Han d'existir mecanismes perquè aquells que discrepen puguin desafiar la decisió. |
| Aplicació (Enforcement) | L'existència de mecanismes per assegurar que (1) els criteris de justícia procedimental es compleixen i que (2) els resultats de les decisions es porten a terme (lleis, regulacions, supervisió). |
Distinció entre Decisions Direccionals i Tècniques: El nivell de participació pública varia segons el tipus de decisió.
- Decisions Direccionals: Aquelles que estableixen les direccions clau per al finançament de la salut. Són més adequades per a mètodes participatius ambiciosos (com ara panells de ciutadans o diàlegs nacionals) per abordar qüestions divisives i que impliquen valors en conflicte.
- Decisions Tècniques: Decisions més especialitzades (com ara l'establiment de taxes de pagament a proveïdors o la presa de decisions sobre vacunes). L'abast per a la participació directa del públic tendeix a ser més limitat. La legitimitat d'aquestes decisions depèn molt de la qualitat del raonament públic, la transparència i l'exactitud de la informació.
IV. Instruments i Experiències Nacionals (Capítol 4)
L'informe identifica quatre tipus amplis d'instruments que els països utilitzen per desenvolupar o enfortir la justícia procedimental en les funcions de finançament de la salut [31, 141, 145, Table 6]:
| Tipus d'Instrument | Exemples Nacionals i Criteris Promoguts |
|---|---|
| 1. Instruments Legislatius i Regulatoris | Constitucions: Sud-àfrica exigeix la participació pública en la preparació de les "Lleis de diners" (Money Bills), com la introducció de l'Impost de Promoció de la Salut (HPL) sobre les begudes ensucrades. Lleis d'Accés a la Informació: La llei d'Ucraïna (2011) va ser fonamental per promoure la transparència en la reforma del finançament de la salut. Legislació Sectorial: La Llei de Seguretat Sanitària Nacional de Tailàndia (2002) exigeix la representació ciutadana i les audiències públiques en el seu consell de govern. |
| 2. Arranjaments Organitzatius | Creació de Nous Organismes: Institucions d'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA) com el NICE (Regne Unit) o el HITAP (Tailàndia), que cerquen la transparència, la inclusió d'stakeholders i mecanismes de revisió. Representació en Consells de Supervisió: Inclusió de la societat civil en els consells de l'entitat compradora (e.g., Servei Nacional de Salut d'Ucraïna - NHSU). Mecanismes Deliberatius: Jurats de Ciutadans (utilitzats a Austràlia per deliberar sobre la fiscalitat del SSB) o Enquestes Deliberatives (utilitzades a Xile per a la reforma sanitària i de pensions), que utilitzen la selecció aleatòria per garantir la inclusió i la legitimitat. |
| 3. Finançament i Enfortiment de Capacitats | Pressupostos Dedicats: Finançament adequat i estable, incloent-hi estipendis per als participants (e.g., Austràlia, Tailàndia) per eliminar barreres econòmiques. Capacitat Tècnica: Formació en ètica, economia de la salut i ATS dins dels ministeris de salut (e.g., Etiòpia, IHPP de Tailàndia), essencial per a l'exactitud de la informació. |
| 4. Gestió i Seguiment de la Informació | Pressupostos Ciutadans: Documents simplificats que resumeixen les característiques principals del pressupost anual per promoure la transparència (e.g., Gàmbia). Enquestes i Scorecards Comunitaris: Eines per monitoritzar el rendiment dels proveïdors i la qualitat dels serveis (e.g., a Uganda). Bases de Dades Públiques: Com la Base de Dades Nacional de Costos de l'Índia, crucial per a l'exactitud de la informació en les decisions de compra. |
Observacions Generals de l'Experiència Nacional:
- Els països utilitzen una combinació d'instruments (per exemple, Tailàndia combina arranjaments organitzatius amb mesures d'enfortiment de la capacitat).
- La disponibilitat i aplicabilitat d'instruments diversos indiquen que tots els països poden avançar cap a decisions més justes per a la CSU.
- Quan la participació pública és limitada (com en les decisions tècniques), la importància de la transparència, l'exactitud de la informació i el donar raons es fa més pronunciada.
V. El Camí a Seguir (Capítol 5)
L'informe conclou que la justícia procedimental no és un complement secundari, sinó un factor fonamental per millorar els resultats de la CSU. Es destaquen oportunitats d'acció per a quatre grups clau:
- Governs: Han d'utilitzar els principis i criteris per revisar regulacions, institucions i processos existents.
- Societat Civil: Pot utilitzar els criteris per monitoritzar la justícia procedimental i exigir la rendició de comptes dels governs.
- Socis Internacionals: Han d'examinar els seus propis processos i proporcionar recursos tècnics i financers per enfortir els marcs nacionals (reconeixent que això pot implicar línies de temps més llargues).
- Acadèmics: Es poden dedicar a una investigació interdisciplinària per comprendre millor com aplicar aquests principis de manera factible i sostenible en diversos contextos.
Es reconeix que l'aplicació d'aquests principis no és uniforme ni fàcil, i que hi ha compensacions (trade-offs), especialment en termes de temps i urgència de la presa de decisions. No obstant això, la inversió en processos oberts i inclusius augmenta les oportunitats d'obtenir els beneficis associats amb la justícia procedimental.
