Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health
El llibre "Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health", editat per Peter P. Groenewegen, Ilmo Keskimäki i Alastair H. Leyland, i publicat com a part de la sèrie SpringerBriefs in Public Health , aborda la qüestió del paper que tenen el disseny dels sistemes de salut i la provisió de serveis sanitaris en la creació, el manteniment o la reducció de les desigualtats en la salut de la població.
Aquest treball sorgeix de la constatació que la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població s'ha desenvolupat en àrees separades (silos), dificultant la col·laboració multidisciplinària necessària per entendre les complexitats de les desigualtats sanitàries.
El llibre no està pensat com a llibre de text, sinó com a lectura addicional per a cursos en disciplines com la política social i sanitària i la recerca en sistemes de salut.
Tesi Central i Objectius
La tesi principal és que, tot i que les desigualtats sanitàries són universals, la seva magnitud varia entre països. L'objectiu és oferir una visió general de les relacions entre el disseny dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població. El focus se centra principalment en països d'ingressos alts.
El llibre persegueix dos objectius principals:
- Donar una visió general del que se sap a la literatura científica sobre les relacions entre el disseny i l'estructura dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població.
- Mostrar el valor afegit científic i polític de la combinació de la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població, i explorar maneres de superar els "silos" acadèmics.
Estructura i Contingut Detallat per Capítols
El llibre utilitza un esquema heurístic (model de Coleman), que analitza les relacions a través de diferents nivells (macro, meso i micro), per estructurar els capítols del 3 al 7.
Capítol 1: Recerca en Sistemes de Salut, Recerca en Serveis de Salut i Recerca en Salut de la Població
Aquest capítol introdueix les tres àrees de recerca i la necessitat d'integrar-les, ja que les desigualtats en salut sovint ignoren el paper dels sistemes i serveis de salut.
- Desigualtats en Salut: Es defineixen com les diferències sistemàtiques, evitables i injustes en els resultats de salut.
- Recerca en Sistemes de Salut (Macro nivell): Busca entendre com s'organitzen les societats per assolir els objectius col·lectius de salut i se centra en l'estructura i el finançament dels sistemes.
- Recerca en Serveis de Salut (Meso/Micro nivell): S'ocupa de la utilització dels serveis, els factors que l'influeixen i el seu impacte en els resultats de salut dels individus i les poblacions.
- Recerca en Salut de la Població (Macro nivell): Estudia els resultats de salut d'un grup d'individus, inclosa la distribució d'aquests resultats dins del grup, i es vincula estretament amb la recerca en equitat sanitària.
- La Siloització: Les tres àrees s'han aïllat a causa de l'especialització, revistes especialitzades i conferències separades.
Capítol 2: Vies entre Sistemes de Salut, Serveis de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població
S'estableix el marc analític:
- Nivells d'Anàlisi: La influència del sistema sanitari (Macro) en les desigualtats en salut (Macro) es produeix a través de passos intermedis: la provisió de serveis (Meso) i la utilització (Micro).
- Interaccions a Micro Nivell: Les interaccions entre proveïdors i usuaris, influenciades pels seus recursos, actituds i creences, donen lloc a decisions que poden estar pautades per les característiques socioeconòmiques.
- Determinants Socials de la Salut: El sistema sanitari és en si mateix un determinant social de la salut, ja que és una construcció social que afecta la salut i les desigualtats. La major part de les desigualtats són causades per determinants socials més amplis (ingressos, habitatge, educació).
- Llaços de Retroalimentació (Feedback Loops): Les desigualtats no són estàtiques. El coneixement dels resultats desiguals pot canviar el comportament dels proveïdors i pacients (canvis de primer ordre) o influir en les decisions polítiques (canvis de segon ordre).
Capítol 3: Valors, Estructures i Institucions Socials, i el seu Impacte en el Disseny del Sistema de Salut
Aquest capítol analitza com els valors socials influeixen en l'estructura del sistema sanitari.
- Tipologies Històriques: Es distingeixen quatre tipus principals de sistemes de salut:
- Assegurança Social de Salut (SHI): Basat en la solidaritat, amb cobertura inicialment restringida als treballadors (Exemple: Alemanya). La possible exclusió de no assegurats planteja un risc d'inequitat.
- Servei Nacional de Salut (NH): Finançat per impostos, més universal en la seva cobertura, valora l'equitat per a tothom (Exemple: Regne Unit).
- Sistema Soviètic (Semashko): Tot i la ideologia d'igualtat, va desenvolupar sistemes paral·lels per a les elits.
- Sistemes Sanitaris Privats: Basats en la capacitat de pagament (Exemple: Estats Units).
- Welfare i Salut: El disseny del sistema sanitari no sempre coincideix amb el tipus de sistema de benestar més ampli (liberal, socialdemòcrata, conservador).
- Elements Centrals del Disseny: Regulació (governança), Finançament (fonts i fluxos) i Recursos (humans i físics).
- Influència Política: La participació en el govern de partits d'esquerra es relaciona amb el desenvolupament d'una atenció primària forta i sistemes més equitatius. S'assenyala la manca d'evidència empírica sobre l'impacte dels partits de dreta radical populista (PRR) en la salut, tot i que això és una prioritat de recerca futura.
- Prioritats Implícites: La major part del finançament es destina a l'atenció hospitalària, reflectint prioritats implícites en el sistema.
Capítol 4: Disseny del Sistema de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població
S'examina la relació macro entre el disseny del sistema sanitari i les desigualtats en salut.
- Contribució Sanitària: S'estima que un 10% de les desigualtats en salut autoinformada i un 11% en salut mental són atribuïbles als sistemes i serveis de salut a la regió europea de l'OMS. L'impacte de l'atenció sanitària en la salut de la població ha augmentat amb el temps.
- Finançament i Equitat: Una despesa sanitària més alta i uns menors pagaments de la butxaca (out-of-pocket) es relacionen amb una major igualtat. El moviment cap a la Cobertura Universal de Salut (UHC) és crucial per a l'equitat en l'accés.
- Complexitat del Sistema: Els sistemes de salut complexos i fragmentats dificulten la navegació per a les persones amb menys recursos, la qual cosa pot augmentar les desigualtats. El concepte de Health Insurance Literacy (Alfabetització en Assegurança Sanitària) es relaciona amb aquesta complexitat.
- Elements de Mercat: La incorporació d'elements de mercat i competència pot conduir a un augment de les desigualtats en la salut de la població. La Llei de l'Atenció Inversa (inverse care law) afirma que la disponibilitat d'atenció és menor on les necessitats són més grans.
- Atenció Primària (AP): Un sistema d'AP fort es relaciona amb menys desigualtat en l'accés. L'evidència que relaciona directament l'AP forta amb la reducció de les desigualtats en els resultats de salut encara és feble, però l'AP té el potencial de ser un mitjà per abordar les desigualtats.
Capítol 5: Disseny del Sistema de Salut i Provisió de Serveis
Aquest capítol se centra en com el disseny del sistema (Macro) influeix en la provisió de serveis (Meso) utilitzant l'accessibilitat com a principi organitzador. L'accessibilitat és un concepte multidimensional (Aproximació, Acceptabilitat, Disponibilitat, Assequibilitat, Adequació).
- Aproximació (Approachability): Relacionat amb la disponibilitat d'informació.
- Disponibilitat i Acomodació: La distribució geogràfica dels proveïdors de serveis, influenciada per la política, afecta l'accessibilitat. Els sistemes amb llistes de pacients definides i una forta AP faciliten les activitats d'abast (outreach) i cribratge.
- Acceptabilitat: Es refereix a la qualitat de l'atenció i la manca de prejudicis per part dels proveïdors. Els pacients amb menys educació, menys ingressos o antecedents migratoris tenen experiències menys positives.
- Assequibilitat (Affordability): Es relaciona amb la cobertura de la població, els serveis coberts i la proporció de costos coberts. Els pagaments elevats de la butxaca poden tenir conseqüències catastròfiques per a les llars més pobres. Evitar exclusió i càrregues a l'usuari sense mecanismes de protecció és crucial.
Capítol 6: Provisió de Serveis de Salut i Utilització, Tractament i Beneficis Diferencials
Aquest capítol es mou al nivell micro, examinant com la interacció entre proveïdors i pacients genera desigualtats. Les desigualtats es manifesten en tres passos:
- Utilització Diferencial (Accés): L'accés depèn de la interacció entre la provisió de serveis i les habilitats dels pacients (Abilities) per percebre la necessitat, buscar, arribar, pagar i involucrar-se en l'atenció. La manca d'habilitat per percebre necessitat i buscar atenció (relacionada amb l'alfabetització sanitària) resulta en necessitats no satisfetes més altes en grups socioeconòmics baixos.
- Diferències en el Tractament i l'Atenció: Els factors socioeconòmics, geogràfics i ètnics influeixen en la qualitat i el contingut de l'atenció rebuda.
- Biaixos del Proveïdor: Els professionals sanitaris poden tenir concepcions esbiaixades sobre els resultats més pobres en grups desfavorits, influint en les decisions mèdiques (p. ex., menys tractaments exigents).
- Documentació i Estigma: Els registres sanitaris electrònics poden traduir el sofriment social (pobresa, sensellarisme) en factors de risc individuals estigmatitzadors, reforçant la desigualtat.
- Algoritmes i IA: L'ús d'algoritmes en la presa de decisions mèdiques pot reproduir o augmentar les disparitats sanitàries existents, ja que les dades utilitzades per entrenar els models sovint reflecteixen iniquitats estructurals.
- Inequitat per Malaltia: La priorització de certs programes o malalties (com el càncer) pot desplaçar recursos d'altres àrees (com la salut mental o la salut oral) i crear desigualtats entre pacients amb un impacte funcional similar.
- Beneficis Diferencials: Fins i tot amb igualtat d'accés i tractament, els pacients poden beneficiar-se de manera diferent segons les seves capacitats (alfabetització sanitària, comorbilitats, estil de vida). Aquest impacte s'acumula al llarg del curs de la vida.
Capítol 7: De l'Accés i la Utilització de Serveis de Salut a l'Equitat en la Salut de la Població
Aquest capítol tracta el desafiament de la transformació d'observacions individuals (utilització i beneficis) al nivell macro de les desigualtats en la salut de la població.
- Complexitat dels Sistemes: Els sistemes de salut són complexos, amb múltiples components interdependents, llaços de retroalimentació i efectes retardats. L'agregació simple de dades individuals no funciona.
- Metodologies de Recerca: S'esmenten solucions parcials:
- Quasi-Experiments i Experiments Naturals: S'utilitzen per avaluar l'impacte d'una intervenció (p. ex., un canvi en el sistema) comparant-la amb països que tenen tendències paral·leles.
- Anàlisi Longitudinal: Permet estudiar els llaços de retroalimentació i els efectes al llarg del temps.
- Models de Microsimulació i Basats en Agents (ABMs): Permeten predir resultats individuals i poblacionals sota condicions específiques, sent els ABMs més útils per incloure la capacitat d'agència i els efectes de desbordament.
- Anàlisi d'Impacte en la Salut (Health Impact Analysis): S'utilitza per predir l'impacte de polítiques o canvis sanitaris en l'equitat.
- Definició de la Població: És crucial definir correctament la població per evitar subestimar les desigualtats (p. ex., si s'exclouen les persones sense papers o les persones sense llar).
Capítol 8: El Valor Afegit d'Integrar les Tres Àrees i el Camí a Seguir
El capítol final reitera les conclusions i proposa una agenda per trencar els "silos".
- Conclusió Principal: El disseny del sistema de salut és relacionat amb les desigualtats en salut de la població. Els factors clau són el finançament, la complexitat, els pagaments de la butxaca i el desenvolupament d'una AP forta.
- Valor Afegit de la Integració: La reducció de les desigualtats sanitàries requereix més que intervencions a nivell poblacional sobre els determinants socials; cal abordar la qualitat del tractament, l'accessibilitat i els beneficis de l'atenció.
- Agenda de Recerca: Es proposa una agenda que inclou:
- Enfocament de Sistema Complet: Cal investigar més la relació entre els valors sociopolítics i el disseny del sistema sanitari.
- Metodologia: Cal desenvolupar més estudis quasi-experimentals i models que transformin els resultats individuals al nivell poblacional.
- Sectors Específics: Prioritzar la investigació en atenció primària (per la seva relació amb l'accessibilitat), salut dental (que mostra grans desigualtats) i salut mental.
- Condicions per a la Col·laboració: Per trencar els silos, cal canviar: l'organització pràctica de la recerca, les revistes i conferències, la capacitació i les oportunitats de carrera, i el finançament de la recerca (ja que els avaluadors sovint prioritzen la recerca biomèdica i els assaigs controlats aleatoritzats, que no són adequats per a aquest tipus d'estudis integrats).
